Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование методов оперативного лечения наружных кишечных свищей

На правах рукописи

Левчик Евгений Юрьевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НАРУЖНЫХ КИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ

14.00.27 -Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Екатеринбург, 2004 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской федерации" (ректор - член-кор. АМН РФ А. П. Ястребов) и в Государственном учреждении здравоохранения "Свердловская областная клиническая больница №1" Министерства здравоохранения Свердловской области (главный врач - Засл. врач РФ Е.В. Самборский).

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Виктор Андреевич,

доктор медицинских наук, профессор КЕРНЕСЮК Николай Леонтьевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор ЛИСИЕНКО Валентина Михайловна,

доктор медицинских наук, профессор Мохов Евгений Михайлович"

доктор медицинских наук, профессор ХУНАФИН Саубан Нурлыгаянович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации", г. Пермь

совете Д 208.102.01 при ГОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия Минздрава РФ" (620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской академии (г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д.17).

2004 г. в

ч. в Диссертационном

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.102.01 доктор медицинских наук, профессор_В А Руднов

J6 3G3>

//////

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Наружные свищи тонкой и толстой кишок возникают у 0,5-8,7% всех пациентов после операций на органах брюшной полости. Особенно часто (4,5-12%) кишечные свищи образуются или создаются искусственно при неотложных вмешательствах по поводу острых воспалительных заболеваний, травм и опухолей пищеварительного тракта (Т.Н. Богницкая, 1977; Б А Вицын, ЕМ. Благитко, 1983; Э.Н. Ванцян, 1992; А. Clemente, A. Paris, 1975; F.P. Muller et al., 1994). Летальность при консервативном лечении свищей достигает 17-50%, а после восстановительных операций - 2,9-52% (В.М. Лисиенко, В.А Франк, 1987; РА Нихинсон, Г.Н. Филькин, 1997; В.И. Белоконев, Е.П. Измайлов, 2000; НА Никитин и соавт, 2001; JA Graham, 1977).

До 70-95% летальных исходов после восстановительных операций ло поводу свищей кишечника обусловливают возникающие у 15-92,5% больных гнойно-воспалительные осложнения. Большинство хирургов самым опасным т них считают послеоперационный перитонит вследствие несостоятельности кишечных швов (АА Шалимов и соавт., 1981; С.Н. Хунафин и соавт., 2003; t.H Edmunds et al., t960; D. Berger, K. Buttenschoen, 1998). Летальность при этом осложнении достигает 27,5-90% (Т.Н. Богницкая и соавт., 1987; В.М. Лисиенко и соавт., t986; H.H. Каншин, 1997; Е.П. Измайлов, В.И. Белоконев, 1999; В А Овчинников и соавт., 2002; Э.Х. Байчоров и соавт., 2002; В.В. Атаманов, 2003).

Для предупреждения несостоятельности и ее осложнений предложены различные типы наружного укрепления кишечных швов (В.И. Петров, О.Э. Луцевич, 1983; Е.М. Мохов, Е.И. Бредихин, 1990; Ю.В. Истомин, 1994; N. Chahidi et al., 1994, В.В. Дарвин, 2002; ВА Горский, 2003). Основными из них являются леритонизация местными (сероэно-мышечный шов, брыжейка кишки) и отдаленными лоскутами аутоб-рюшины (свободными или на питающей ножке), укрытие линии швов эксплантатами (В.В. Грубник и соавт., 1993; П.Г. Брюсов и соавт., 1996; Г.П. Рычагов и соавт., 2002; D.W. Denton, 1972; ST. Irwin et al., 1990).

В неосложненных условиях перитонизация внутреннего ряда кишечных швов наружными серозно-мышечными и даже широкое сопоставление серозных поверхностей однорядным швом технически просты и достаточны для профилактики несостоятельности (И.Ф. Сырбу, t986; Г.П. Рычагов, 1993; ГЦ. Дамбаев, М.М. Соловьев, 1995; В.Н. Егиев, 2002; А.В. Celicout et al., 1995). При восстановительных операциях по поводу наружных кишечных свищей швы и анастомозы часто приходится накладывать на воспалительно или склеротически измененную стенку кишки (Д.П. Чухри-енко, И.С. Белый, 1975; В.Д. Федоров и соавт., 1994; А.Н. Жариков и соавт., 1999; L. Pearlstejn et al., 1978; R. Golub et al., 1990). Аналогичные патологические изменения в большом сальнике, висцеральной и париетальной брюшине препятствуютих использованию для укрепления швов в хирургии свищей кишечника.

Предложения укреплять кишечные швы синтетическими, биологическими и полубиологическими эксплантатами в форме пленок, пластин, сеток высказываются

хирургами с 40-50-х гг. XX века. Большинство известных материалов длительно пер-систируют в брюшной полости, не имеют антибактериальных свойств, инкапсулируются или могут отторгаться с образованием внутренних и наружных свищей. Инкапсуляция вызывает рубцовые деформации и непроходимость канала кишки, образование внутрибрюшных спаек и повышает риск развития гнойных осложнений (АА Бабанин и соавт., 1984; И.И. Каган и соавт., 1995; ВАГорский и соавт., 2001; ДА Донецкий и соавт., 2001; Г.Т. Мустафина и соавт., 2001; A Angelica et.al., 1989). Это делает известные эксплантаты мало пригодными в хирургии кишечных свищей.

Многие авторы считают перспективным укрепление кишечных швов хирургическими клеями на основе фибрина, полиуретана, цианоакрилатных соединений. Применению последних для предупреждения несостоятельности межкишечных анастомозов посвящено большое количество работ (Т.П. Терещенко, i975; A.R Смирнов и соавт., 1987; В.Д. Федоров и соавт., 1988; А.Г. Хасанов и соавт., 2001; ИА Сухин, 2002). Цианоакрилатные клеи при аппликации на серозную оболочку образуют на них защитную пленку в течение 3-5 суток. Вместе с тем, они обладают выраженными гистотоксическим и провоспалительным эффектами (Н.Г. Стародубцев, 1989; В.В. Плечев и соавт., 2001).

Также эффективное предупреждение несостоятельности швов желудка и кишечника было выявлено при наружном укрытии пленками (О.Э. Луцевич, 1984), а затем - двухслойными компактно-пористыми эксплантатами с антибактериальными свойствами на основе коллагена (Е.Ю. Левчик, 1989, 1996; ВА Горский, 1995; В.В. Дарвин и соавт., 2001; Л.П. Истранов и соавт, 2001). Однако сравнительные данные о морфологических механизмах действия коллагеновых эксплантатов и хирургического цианоакрилатного клея, как наиболее изученного, в предупреждении несостоятельности швов полых органов, в литературе не представлены. Недостаточно показана эффективность укрепления кишечных швов двухслойными коллагеновыми эксплантатами с антибактериальными свойствами у пациентов с наружными свищами кишечника.

Большое значение для неблагоприятных исходов восстановительных операций при свищах кишечника имеет десеромускуляция кишечной стенки, возникающая у 40-60% пациентов при разделении спаек, воспалительных инфильтратов и вскрытии внутрибрюшных гнойников (Э.А. Степанов и соавт., 1985; РА Женчевский, 1989; В. Palmieri et al., 1998). Большинство хирургов считает, что обширные и глубокие повреждения серозной оболочки и мышечного слоя увеличивают ристг перфорации кишки, спаечной кишечной непроходимости, послеоперационного перитонита и требуют оперативного лечения. Для закрытия ран наружного футляра кишечной стенки были предложены их ушивание в поперечном к оси органа направлении, перитони-зация лоскутами аутобрюшины, укрытие эксплантатами, включение поврежденных участков в границы резекции кишки (О.Б. Милонов, 1990; В.В. Жебровский, 2000). Наиболее обоснованной является пластика поврежденных участков стенки кишки эксплантатами (А.Б. Гаврилик и соавт., 2002; Р.Б. Авраам и соавт, 1998). Применение известных эксплантатов на основе политетрафторэтилена, эфиров карбоксиметил-

целлюлозы, твердой мозговой оболочки и ряда других, ограничено необходимостью последующего удаления, длительной персистенцией в брюшной полости и индукцией спаечного процесса и отсутствием доказанной эффективности в профилактике осложнений (Е.П. Отурин и соавт., 1986; В.И. Осипов, 1995; А.Д. Мясников и соавт, 2003; P. Bertram et al., 1999; J.C. Lantis et al., 2000). Это диктует необходимость поиска доступных эксплантатов с более оптимальными свойствами. Перспективным считается применение эксплантатов из коллагена, продукты биодеградации которого стимулируют регенерацию и препятствуют избыточному образованию внутрибрюш-ных спаек (Р.К. Абоянц и соавт., 1999; СЕ. Butler et al., 2001).

Одним из традиционных путей снижения послеоперационной летальности пациентов с наружными кишечными свищами остается применение внебрюшинных операций, почти исключающих развитие внутриполостных осложнений (А.В. Мельников, 1964; Б.А. Вицын, Е.М. Благитко, 1983; И.Ю. Курбанов, 1989; В.Н. Климушев и соавт., 2002). Классические способы внебрюшинных операций заключаются в выделений краев наружного отверстия свища из тканей брюшной стенки на протяжении, достаточном для ушивания многорядным швом илитшастики местными тканями (П.Т. Волков, 1969; М.В. Гринев, 1992). Большинство хирургов в последние десятилетия отказались от внебрюшинных вмешательств из-за высокой (17-50%) частоты рецидивов кишечных свищей и раневых осложнений (АА Шалимов и соавт., 1984; Э.Н. Ванцян, 1990; В/И. Белоконев, Е.П. Измайлов, 2000). В то же время, некоторые исследователи считают, что высокая частота осложнений после внебрюшинных операций обусловлена не только неопределенностью показаний и противопоказаний, но также несовершенной техникой (В.Н. Климушев, 2004). Поэтому оптимизация технических приемов внебрюшинных вмешательств при наружных кишечных свищах могла бы улучшить их результаты.

Таким образом, в проблеме оперативного лечения больных с наружными кишечными свищами остаются нерешенными вопросы профилактики несостоятельности кишечных швов и осложнений десеромускуляции стенки кишки, оптимизации техники их внебрюшинного закрытия.

ЦЕЛЬ работы - улучшение результатов оперативного лечения больных наружными кишечными свищами за счет применения оригинальных коллагеновых эксплантатов, пластики десеромускулированных ран кишечной стенки, усовершенствования техники внебрюшинного закрытия.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Доказать эффективность наружного укрепления швов полых органов пищеварительного тракта двухслойными компактно-пористыми коллагеновыми эксплантатами с антибактериальными свойствами в предупреждении несостоятельности и послеоперационной летальности пациентов с кишечными свищами.

2. Показать преимущества пластики десеромускулированных ран кишечной стенки коллагеновыми пористыми эксплантатами в предупреждении послеоперационных

перфораций, деформаций кишки у больных с наружными кишечными свищами. 3. Разработать в эксперименте и внедрить в клинику рациональные приемы техники внебрюшинного закрытия наружных свищей кишечника.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Предложены двухслойные компактно-пористые коллагеновые эксплантаты с антибактериальными свойствами для наружного укрепления кишечных швов (Патент РФ № 2134068 от 10.08.99), изучены морфологические механизмы их лечебного действия, доказаны преимущества в предупреждении несостоятельности швов, рубцового сужения канала органа и местного спаечного процесса, в сравнении с хирургическим клеем "Сульфакрилат".

2. Доказана эффективность двухслойных компактно-пористых коллагеновых эксплантатов с антибактериальными свойствами в снижении летальности и частоты несостоятельности швов кишки, рецидивов свищей после восстановительных операций по поводу наружных свищей кишечника.

3. Впервые выявлены в эксперименте изолирующее, противовоспалительное, биомеханическое воздействия коллагеновых пористых эксплантатов на заживление де-серомускулированных ран кишечной стенки, обоснована возможность их применения при оперативном лечении наружных кишечных свищей для профилактики послеоперационных перфораций кишки (Патент РФ № 2180528 от 20.03.02).

4. Доказано, что выделение стенки кишки со свищом до париетальной брюшины и имплантация над кишечным швом коллагенового пористого эксплантата с антибактериальными свойствами улучшают регенерацию ушитых ран кишки и прилежащих тканей брюшной стенки, способствуют улучшению послеоперационных исходов вне-брюшинного закрытия наружных свищей кишечника (Патент РФ № 2180529 от 20.03.02).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Наружное укрепление кишечных швов двухслойными компактно-пористыми коллагеновыми эксплантатами с антибактериальными свойствами снижает частоту несостоятельности швов кишки и связанные с ней послеоперационную летальность и осложнения у больных с наружными кишечными свищами.

Пластика десеромускулированных участков кишечной стенки коллагеновыми пористыми эксплантатами уменьшает частоту послеоперационных перфораций кишечника у пациентов с наружными свищами кишечника.

Предложенные рациональные приемы техники внебрюшинного закрытия кишечных свищей улучшают послеоперационные исходы за счет снижения частоты рецидивов свищей и раневых инфекционных осложнений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации отражены в 51 публикации, по теме работы получены 3 Патента РФ.

Основные положения работы доложены и обсуждены на I Белорусском Международном конгрессе хирургов (Витебск, 1996), I и II Международных Конгрессах хирургов северных стран и регионов, II и III научно-практических конференциях хирургов Северо-Запада России (Кондопога, Петрозаводск, 1997, 1999, 2001, 2002), Юбилейной научно-практической конференции врачей I Областной клинической больницы Свердловской области (Екатеринбург, 1998), III и IV Международных конференциях "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов" (Москва, 1998, 2001), Всероссийской научно-практической конференции "Клинический опыт и проблемы коллагенопласти-кЬ" (Москва, 1999), Всероссийской конференции "Современные технологии в общей хирургии" (Москва, 2001), Всероссийской конференции общества герниологов (Москва, 2002), VI конгрессе Международной ассоциации морфологов (Уфа, 2002), Международной научно-прз.тгической конференции "Современные технологии в общей хирургии" (Минск, 2002), Международной научно-практической конференции "Лечение хирургических ран" (Киев, 2002), Всероссийской научно-практической конференции врачей "Успенские чтения" (Тверь, 2003), итоговых научных сессиях Уральской государственной медицинской академии в 1999 и 2000 гг., совместных заседаниях городского и областного хирургических обществ в 1997, 1998, 1999, 2000, 2002 гг., проблемной комиссии "Хирургия" Уральской государственной медицинской академии в 2003 г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 226 страницах текста (без списка литературы), состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных экспериментальных и клинических исследований, "заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 522 отечественных и 213 иностранных источников. Работа иллюстрирована 41 рисунком и фотографией, 61 таблицей.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Укрепление швов полых органов пищеварительного тракта двухслойными компактно-пористыми коллагеновыми эксплантатами с антибактериальными свойствами снижает частоту их несостоятельности и послеоперационную летальность пациентов с наружными кишечными свищами.

2. Пластика десеромускулированных ран кишки коллагеновыми пористыми эксплантатами предупреждает послеоперационные перфорации, рубцовые и спаечные деформации поврежденной кишечной стенки у больных со свищами кишечника.

3. Выделение стенки кишки со свищом до париетальной брюшины и имплантация над кишечным швом коллагенового пористого эксплантата с антибактериальными свойствами улучшают послеоперационные исходы внебрюшинного закрытия наружных свищей кишечника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть работы основана на исследовании морфофункцио-нальных исходов внутрибрюшных операций у 40 половозрелых кроликов-самцов (весом 2,5-3 кг) и 22 взрослых беспородных собак обоего пола (весом 10-15 кг).

Эксперименты выполнены с соблюдением правил использования лабораторных животных (Приказ N755 МЗ СССР от 12.07.77), норм асептики и антисептики, под внутривенным обезболиванием (тиопентал натрия 30-50 мг/кг).

У 40 кроликов изучены сравнительные свойства хирургического клея "Сульфак-рилат" (15) и оригинальных двухслойных компактно-пористых коллагеновых эксплантатов (25) при укреплении однорядных сквозных швов ран желудка. Выбор органа был обусловлен тем, что у кроликов -грызунов с непрерывным циклом питания, желудок постоянно туго заполнен пищевыми массами, имеет небольшую, сравнимую с толстокишечной у человека, толщину стенки (1,5-2 мм), обладает постоянной анатомической формой и является общепринятым экспериментальным объектом.

В эксперименте на 10 собаках исследовали морфофункциональные исходы ушивания десеромускулированных ран тонкой кишки узловыми капроновыми швами (5), в сравнении с пластикой коллагеновыми пористыми эксплантатами (5).

У 12 собак изучили морфофункциональные результаты внебрюшинного ушивания ран левой половины толстой кишки на уровне апоневроза наружной косой мышцы живота (4) и париетальной брюшины (8), в том числе - с помещением в пред-брюшинную клетчатку над швом кишки пластин коллагеновой губки с антибактериальными свойствами (4) (эта часть исследования выполнена совместно с соискателем кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии УГМА В. Н. Климушевым).

Исходы экспериментальных операций изучали клиническими, макроскопическими, биофизическими, гистологическими, морфометрическими методами через 1, 3, 7,14 и 30 (собаки) и 3, 7,10-14, 25-30, 60-90 суток (кролики). Выведение кроликов и собак из опыта осуществляли внутривенным введением летальных доз барбитурата. Патолого-анатомическое, морфометрические и биофизические исследования выполняли сразу после умерщвления животных.

У всех животных выполняли секционное исследование с анализом танатогене-за; отбирали и фиксировали в 10% нейтральном формалине материал для гистологического изучения, выполняли органометрию, определение линейных размеров ран и рубцов, биофизические исследования. Макроскопическое исследование патологических изменений в брюшной полости у кроликов и собак проводили до извлечения органокомплекса: изучали цвет брюшины, наличие и характер выпота, фибринозных наложений и спаек. Оценивали изменение плоскости расположения, анатомической формы и размеров желудка у кроликов, пространственные деформации оперированных отделов тонкой или толстой кишки у собак.

Распространенность спаечного процесса оценивали в условных баллах порядковой шкалы (S.K. Nail et al., 1974). О баллов - когда спайки как париетальной, так и висцеральной брюшины отсутствовали; 1 балл - когда в процесс был вовлечен один орган одного этажа брюшной полости, например, большой сальник или висцеральная поверхность печени; 2 балла - соответствовали вовлечению в спаечный процесс нескольких органов одного этажа, 3 балла - определяли при наличии спаек нескольких органов обоих этажей брюшной полости; 4 балла присваивали в случаях тотальной выраженности сращений как париетальной, так и висцеральной брюшины в обоих этажах. Оценивали также частоту участия в спаечном процессе отдельных органов.

Для оценки сужения канала желудка рубцом у кроликов выполняли измерение in situ поперечных размеров органа на уровнях угловой вырезки и пишеводно-желудочного соединения. Об изменениях канала желудка судили по отношению послеоперационной площади сечения канала к интраоперационной, определенной перед нанесением ран.

По номинальной шкале оценивали особенности заживления ран со стороны канала оперированною органа, изменения рельефа перифокальной слизистой оболочки. У кроликов определяли форму, с помощью циркуля и линейки - ширину дефекта краев слизистой оболочки, длину раны или рубца в стенке желудка (мм). Макроскопически определяли наличие и глубину дефекта в оболочках стенки желудка на поперечном срезе, проведенном через центр раны или рубца.

После извлечения органокомплексов животных, оперированных из внутрибрю-шинных доступов, выполняли исследование физической герметичности и резистентности швов/рубцов или интактной стенки полых органов к внутриканальному давлению модифицированным нами способом гидропрессии (Свидетельство на рационализаторское предложение. № 1480 от 12.01.88, выданное Свердловским государственным медицинским институтом). Для диагностики места разрыва использовали заполнение канала изолированного органа под манометрическим контролем окрашенной жидкостью с помощью аппарата Боброва, в диапазоне измерений от 0 до 300 мм рт. ст. Иссечение участков стенки толстой кишки после внебрюшинного ушивания ран выполняли вместе с прилежащими тканями брюшной стенки.

После внебрюшинного ушивания ран толстой кишки через 14 и 30 суток после операции животным выполнили ирригографию тугим заполнением взвеси сульфата бария в прямой и боковой позициях на рентгеновском аппарате "Арман-Г.

Гистологические исследования выполнили в ЦНИЛ Уральской государственной медицинской академии. Для гистологического изучения секционный материал отбирали до 2 часов после умерщвления животных, фиксировали в 10% нейтральном формалине. Препараты окрашивала гемаюксилином и" эозином (67), по ван Гизону (67), выборочно - резорцин-фуксином Вейгерта (6). Оценку патоморфологических изменений в ранах желудка, тонкой и толстой кишок, брюшной стенки животных проводили на основе формализованных протоколов по номинальной и порядковой шкалам, а также количественными методами медицинской морфометрии.

Так, динамику остроты воспалительной реакции, стадий репаративного процесса в ранах, интенсивности васкуляризации рубцов измеряли методом ранжирования в условных баллах (З.П. Милованова, Б.Ф. Кантемирова, 1981). Оценку количественных морфометрических параметров - размеров зон краевого некроза, ширины и толщины образующихся в оболочках стенки желудка или кишки животных рубцов, выполнили на микропрепаратах, окрашенных по ван Гизону (Г.Г.Автандилов,1990). Ширину рубцов в стенке желудка кроликов измеряли на уровнях подслизистой и мышечной оболочек с помощью окуляр-микрометра при увеличении в 16 {8x2) раз под микроскопом МБС-9 (цена деления линейки окуляра 0,05 мм, абсолютная погрешность измерения 0,025 мм). Толщину рубцов определяли вдоль их оси, в целом для всех оболочек стенки, при том же увеличении. Ширину (отдельно в подслизистой, мышечной и серозной оболочках) и толщину рубцов (в слизисжьтгодслизистом и се-розно-мышечном футлярах и в целом в стенке толстой или тонкой кишки собак) определяли с помощью окуляр-микрометра при увеличении в 75 раз (7x1,5x7) под микроскопом "Виолам" (цена деления линейки окуляра 0,01 мм, абсолютная погрешность измерения 0,005 мм). Другие характеристики раневого процесса в стенке желудка, тонкой и толстой кишки: особенности регенерации слизистой оболочки, динамики качественного состава клеточной инфильтрации, восстановления эластических волокон в рубцах и прилежащих тканях, патоморфологические изменения при лизисе и резорбции коллагеновых эксплантатов, фрагментации клеевой лленки оценивали по номинальной шкале.

Клиническая часть работы основана на одновременно контролируемом ретроспективном анализе историй болезни 485 пациентов со свищами тонкой и толстой кишок, находившихся на лечении в гнойных хирургических отделениях ОКБ №1 Свердловской области в 1990-2002 гг. Внутрибрюшинные восстановительные операции выполнены 234 пациентам с тонкокишечными и 186 - с толстокишечными свищами в возрасте от 15 до 88 лет.

В основную подгруппу больных с тонкокишечными свищами вошли 155 человек, у которых двухрядные узловые кишечные швы укрывали двухслойными компактно-пористыми коллагеновыми эксплантатами с антибактериальными свойствами (Патент РФ № 2134068 от 10.08.99). В контрольную подгруппу вошли 79 пациентов, у которых дополнительных методов укрепления ручного шва не использовали. Основная подгруппа больных со свищами толстой кишки состояла из 104, контрольная - из 82 человек.

Десеромускуляция кишечной стенки до подслизистой основы произошла при 104 (44,44%) из 234 операций по поводу свищей тонкой и только в 15 (8,07%) из 136 наблюдений - толстой кишок.

В основной подгруппе пластику десеромускулированных ран стенки кишки кол-лагеновой губкой "Сангвикол" выполнили у 11 пациентов с тонкокишечными, и 3 с толстокишечными свищами (Патент РФ № 2180528 от 20.03.02). Размеры рантз этой подгруппе больных были сопоставимы или превышали диаметр полого органа. В контрольной подгруппе у 10 больных со свищами тонкой, и 6 - толстой кишок приме-

нили ушивание ран узловыми швами в поперечном направлении по С.С. Гирголаву (1907). Размеры ран в этой подгруппе составляли меньше одного диаметра кишки.

Поврежденные участки включили в границы резекции тонкой кишки у 72 пациентов; еще у 11 пациентов с тонкокишечными, и у 6 - с толстокишечными свищами десеромускулированные участки небольших (до 2 см длиной) размеров иссекли и ушили вместе с внутренними отверстиями свищей.

Внебрюшинные восстановительные операции выполнили 18 пациентам со свищами тонкой и 47 - толстой кишок (1:2,6) в возрасте от 15 до 84 лет. Мужчин было 45 (69,23%), женщин 20 (30,77%) (2,25:1). Основным видом внебрюшинных операций было иссечение наружного отверстия и канала с ушиванием внутреннего отверстия свищей. Выделение стенки кишки со свищом до париетальной брюшины выполнили у 39 (60,00%), укрытие шва коллагеновыми эксплантатами (губка Хангвикол") - у 29 (44,62%); оба приема одновременно применили у 22 (33,85%) пациентов (Патент РФ NB 2180529 от 20.03.02).

Всем пациентам до операции был выполнен комплекс клинических (жалобы, анамнез заболевания и жизни), антропометрических (рост, масса тела, идеальная масса тела - по формуле Брока), физикальных (частота пульса, АД, ЧДД, суточное количество мочи, наличие и характер диспепсических расстройств, регулярное самостоятельное или со стимуляцией отхождение стула и газов), лабораторных (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови - общий белок, мочевина, глюкоза, амилаза, прямой и непрямой билирубин, электролиты сыворотки крови - 1С, Na+, СГ, по показаниям - пробы Нечипоренко, Реберга, концентрация альбумина сыворотки, коагулограмма и т.д.), электрофизиологических (ЭКГ), интраскопических (рентгеноскопия органов грудной полости, фистулография, ирригография, исследование продвижения контраста по кишечнику, по показаниям - фиброгастродуоденоскопия, сонография брюшной полости и забрюшинного пространства, компьютерная рентге-нотомография, ЯМР-томография) исследований. Все больные перед операцией консультированы терапевтом, по показаниям - другими специалистами. В статистических расчетах учитывали лабораторные данные, полученные не ранее, чем за 3 суток до операции. Выраженность свищевого дерматита, эффективность обтурации свищей и некоторые другие показатели оценивали по порядковой шкале. Для характеристики морфологии, происхождения, количества, фона персистенции кишечных свищей использовали номинальную шкалу.

Сравнивали доли послеоперационной летальности пациентов, неудовлетворительных (рецидив или образование новых кишечных свищей), удовлетворительных (внутрибрюшные и другие тяжелые послеоперационные осложнения, купированные к моменту выписки из стационара), хороших (отсутствие осложнений, за исключением поверхностных форм раневой инфекции) исходов вмешательств, частоты отдельных осложнений. В работе использовали классификацию кишечных свищей по Т.П.Макаренко и АБ.Богданову (1986).

Все основные расчеты и анализ цифровых данных выполнили на ПЭВМ с использованием стандартных программ из пакета MS Office XP в операционной среде

Windows XP. Определяли средние величины показателей, их средние стандартные отклонения и ошибки средних. Для выявления различий между переменными использовали как параметрические (t Стьюдента, <р Фишера), так и непараметрические критерии (Колмогорова-Смирнова (А), точный метод Фишера (при р<0,05-0,1). Для выявления силы и знака взаимосвязей применяли линейные парный, множественный, ранговый корреляционные и регрессионный анализы. Доверительные интервалы долей (процентов) вычисляли и сравнения выполняли по критерию Фишера (<р) через аргумент нормального распределения (и). Для определения коррелирующих с изучаемыми послеоперационных исходов и отдельных осложнений вычисляли их дифференциальные информативности (J) по формуле С. Кульбака при р<0,05; значимыми считали J>0,5 (E.B. Гублер, 1978, 1990; С. Гланц, 1998). Для уменьшения систематической ошибки отбора в клинической части исследования использовали приемы ограничения, стратификации и стандартизации сравниваемых подгрупп (А.В. Власов, 2000; Р. Флетчер и соавт., 1998).

УКРЕПЛЕНИЕ ШВОВ ПОЛЫХ ОРГАНОВ ОРИГИНАЛЬНЫМИ КОЛЛАГЕНОВЫМИ ЭКСПЛАНТАТАМИ

1. Сравнительные исходы укрепления швов желудка кроликов хирургическим клеем "Сульфакрилат" и оригинальными коллагено-выми эксплантатами

Ушивание осложненных ран желудка сквозными швами с различными способами наружного укрепления выполнили у 40 кроликов-самцов.

После выполнения верхнесрединной лапаротомии скальпелем наносили проникающие раны передней стенки желудка на уровне угловой вырезки перпендикулярно к его оси, длиной 1/2 поперечного размера органа. Края ран послойно коагулировали, последовательно захватывая 1 мм внутренних и наружных оболочек стенки желудка пинцетом электроножа ЭС-3 при 80-100°С. Раны ушивали одним рядом сквозных узловых швов шелком №1-2, отступая от края 3-4 мм, 15ез вворачивания серозных оболочек, с интервалом 4-5 мм. В зависимости от способа укрепления швов ран желудка, животные были разделены на две опытных группы.

У 15 кроликов однорядные сквозные швы желудка укрепляли хирургическим клеем"Сульфакрилат" (производства АОЗТ "Алтай", г. бийск). Серозную оболочку в окружности шва перед нанесением клея осушали тупфером и обезжиривали марлевым шариком со смесью Никифорова. Клей, из вскрытой перед-использованием канюли стандартного (1,0 мл) полиэтиленового туба, наносили на серозную оболочку вдоль оси ран желудка тонким слоем шириной 8-10 мм с тгомощью полоски рентгеновской пленки (Н.Г. Стародубцев, 1989).

У 25 кроликов однорядный сквозной шов ран желудка укрывали эксплантатами на основе коллагенового препарата "Сангвикол" (Р.У. № 96/399/3, изготовитель -ООО "Коллаген-центр" при ММА им. И.М.Сеченова, г. Москва), содержащего 0,5% природного бактериостатического антисептика сангвиритрина. Эксплантаты имели

двухслойную структуру: внутренний, обращенный к серозной оболочке, слой был представлен крупноячеистой губкой, наружный, обращенный к свободной брюшной полости - уплотненной мелкоячеистой губкой с гладкой поверхностью. Сроки резорбции обоих слоев в брюшной полости, заданные при изготовлении, составляли 15 суток (±1 сутки). Пластины эксплантатов фиксировали к серозной оболочке поверх линии сквозных швов, с отстоянием краев от нее по периметру на 8-10 мм, редкими (через 15-20 мм) узловыми капроновыми (00) швами. Брюшную стенку животных зашивали наглухо.

От послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью швов желудка, погибли 2 животных - по одному в каждой из опытных групп (р>0,2).

Средний балл распространенности спаечного процесса при использовании хирургического клея Хульфакрилат" составил 2,23+/-0,599. Распространенность спаечного процесса после укрытия швов коллагеновыми эксплантатами составила 1,67+/-0,637 условных баллов (р<0,05).

До 10-14 суток после операции, как после укрепления швов желудка хирургическим клеем, так и укрытия их коллагеновыми эксплантатами наблюдали типерсекре-цию слизи, выраженный отек, сглаживание складок, прорезывание сквозных лигатур и расхождение краев слизистой оболочки. К10 суткам после операции дифференцировались две формы заживления ран слизистой оболочки по типу вторичного натяжения - "линейная" и "язвенная". При первой форме дно ран достигало подслизистой основы, миграция лигатур сквозного шва происходила в местах их проведения; при второй - дно язвенных кратеров находилось на уровне мышечной или серозной оболочек, а шелковые нити группировались в центре. "Язвенную" форму заживления ран после укрепления швов желудка хирургическим клеем выявили в 9 опытах из 11 (81,82%), после укрытия коллагеновыми эксплантатами - в 2 из 18 (11,11%) наблюдений (р<0,05).

В 11 (73,33%) наблюдениях из 15 после аппликации хирургического клея при гидропрессии отметили разрывы шва/рубца. У 7 животных дегерметизация швов произошла в сроки от 3 до 14 суток (100%), у 2 - через 25-30 суток (50%), еще в 2 опытах - через 60-90 суток после операции (50%). У 1 животного разрыв стенки желудка (60 суток после операции) произошел по задней стенке пишеводно-желудочного соединения при критическом давлении 270 мм рт.ст. ХЭбщая частота несостоятельности швов, разрывов рубцов или интактной стенки желудка в контрольной фуппе составила 12 (80%) из 15 опытов. После укрепления швов коллагеновыми эксплантатами разрывы швов/рубцов при гидропрессии отметили в 2 (8,7%), а прикрывавшей -зону несостоятельности швов наружной капсулой эксплантата - в 1 (4,35%) из 23 исследований. В 2 (8,7%) наблюдениях -через 10-14 суток, а у 1 (4,35%) кролика - через 25 суток после вмешательств-, произошли разрывы стенки желудка в области пишеводно-желудочного соединения. Частота разрывов швов и рубцов при укреплении соединений хирургическим клеем "Сульфакрилат" была значимо выше, чем после укрытия коллагеновыми эксплантатами (р<0,05).

На 3-7 сутки после операции среднее давление разрыва швов желудка после укрепления хирургическим клеем составило 145+/-5.77 мм рт.ст., через 10-14 суток -265+/-7.07 мм рт.ст. (р<0,05). К 25-30 суткам среднее критическое давление достигло 223,3+/-45,1 мм рт.ст. (р>0,1), а через 60-90 суток после операции - 275+/-7.07 мм рт.ст. (р<0,1). Через 3-7 суток среднее давление разрыва швов после укрытия оригинальными коллагеновыми эксплантатами (2 наблюдения) составило 226,7+/-23,3 мм рт.ст. К 10-14 суткам и позднее величины критического давления у всех животных этой фуппы превышали 300 мм рт.ст. (р<0,05). Через 3-7 суток после операции отметили более высокие значения среднего давления разрыва швов, укрытых оригинальными коллагеновыми эксплантатами, чем хирургическим клеем "Сульфакри-лат"(р<0,05).

Рубцовое сужение канала желудка после укрепления швов хирургическим клеем прогрессировало умеренно. Поперечные размеры желудка на уровне кардиально-го отдела не изменялись, а коэффициенты корреляции между НИМРГ на обоих уровнях измерений имели тенденцию к снижению (с -0,91 до -0,35). Очевидно, что перестройка рубцов и приспособительные изменения в желудочной стенке компенсировали небольшое сужение канала органа на уровне ушивания ран. После укрытия линии швов оригинальными коллагеновыми эксплантатами признаков сужения канала желудка рубцом не обнаружили - взаимосвязи органометрических показателей на уровнях угловой вырезки и кардиального отдела желудка были сильными прямыми они были связаны двусторонней линейной регрессионной зависимостью

(р<0,05).

При изучении гистологических препаратов выявили, что к 3-4 суткам послеоперационного периода клеевая пленка фрагментировалась. Дополнительную герметизацию сквозного шва и иммобилизацию краев раны обеспечивали массы фибрина, образовавшие плоскостные соединения с брюшиной соседних органов (печени, большого сальника, кишечника). В ранах стенки желудка наблюдали картину острого травматического воспаления. В серозной оболочке воспалительная реакция носила характер поверхностного химического ожога - вероятно, обусловленного ингредиентами клея. Внутренний слой коллагеновых эксплантатов, в те же сроки, представлял собой матрицу для выпавших над раневым каналом масс фибрина, а балки губки подвергались активной фрагментации, лизису и резорбции. В серозной оболочке клеточная реакция носила характер первично-хронического воспаления. Над наружным слоем эксплантатов к 3 суткам образовалась гладкая фибринная пленка, покрытая слоем мезотелиоподобных клеток. К 7 суткам после операции, от краев к центру эксплантатов, формировалась капсула из грануляционной ткани, по поверхности которой начиналась пролиферация мезотелия краевым отрастанием. В ранах желудка наблюдали острое травматическое воспаление, более выраженное во внутренних слоях стенки, чем в серозной и мышечной оболочках.

Через 10-14 суток наблюдали секвестрацию части фрагментов клеевой пленки в канал желудка, что поддерживало воспаление и задерживало созревание рубца в стенке органа. В организующихся висцеро-висцеральных сращениях над зоной ап-

пликации клея отметили сохранение воспалительной инфильтрации и интенсивную васкуляризацию тонкостенными сосудами. После укрытия швов коллагеновыми эксплантатами в ранах стенки желудка отметили стихание острого воспаления и возрастание организации волокнистой соединительной ткани рубцов в серозном, мышечном и подслизистом слоях. Дефекты слизистой оболочки сохранялись. Наружная инкапсуляция и полная мезотелизация коллагеновых эксплантатов сопровождались полной утратой ими исходной пространственной структуры, активной резорбцией и замещением волокнистой соединительной тканью со стороны серозной оболочки.

Через 25-30 суток после аппликации хирургического клея "Сульфакрилат" наиболее организованными были рубцы в мышечной оболочке стенки желудка, а также в изолирующих спайках брюшины. В серозной оболочке сохранялись признаки подо-строго воспаления и мелкие фрагменты клеевой пленки. Рубцы ткелудка служили дном широких и глубоких хронических язв. После использования коллагеновых эксплантатов, в те же сроки, организация рубцов в стенке желудка завершалась. Наиболее организованными и интенсивно васкуляризованными были рубцы в подслизи-стой основе и серозной оболочке стенки. Регенерация слизистой оболочки заканчивалась. Субсерозное замещение коллагена в ложе эксплантатов волокнистой соединительной тканью было полным.

Через 60-90 суток после операции степень организации рубцов в стенке желудка в обеих опытных группах становилась более близкой. Но после аппликации хирургического клея в стенке желудка сохранялись хронические язвы. В серозной оболочке наблюдали мелкие фрагменты клеевой пленки, окруженные лимфоплазмоцитар-ными инфильтратами. После применения оригинальных коллагеновых эксплантатов отметили завершение эпителизации ран слизистой желудка. Восстановление серозной оболочки имело характер реституции.

После аппликации хирургического клея "Сульфакрилат" наибольшие средние баллы выраженности воспалительной инфильтрации наблюдали до 30 суток после операции в слизистом и подслизистом слоях стенки желудка (р<0,05). Задержка организации рубцов и рост их васкуляризации, по сравнению с мышечной и подслизи-стой, были сильнее выражены в серозной оболочке с 10 по 30 сутки после операции (р<0,05). Организация рубца быстрее других возрастала в мышечной оболочке (р<0,05). Эти особенности регенерации свидетельствовали о длительном провоспа-лительном влиянии цианоакрилатного клея на заживление ран мышечной и серозной оболочек стенки желудка.

После укрытия швов желудка оригинальными коллагеновыми эксплантатами, наибольшую остроту воспаления в стенках раневого канала обнаружили через 3-7 суток после операции (р<0,05). Организация рубцов увеличивалась в серозном, мышечном и подслизистом слоях до 30 суток после операции. К 90 суткам наблюдали ее уменьшение в серозной оболочке (р<0,05). В то же время, в тарозной оболочке интенсивность васкуляризации рубцов с 25 по 90 сутки наблюдения возрастала быстрее других слоев стенки желудка (р<0,05).

При межгрупповом сравнении средних баллов показателей регенерации выявили, что выраженность острого воспаления в ранах стенки желудка была выше при -аппликации хирургического клея "Сульфакрилат", через 3-14 (р<0,05) и 60-90 суток после операции (р<0,1). Различий в степени организации рубцов не обнаружили. Интенсивность васкуляризации рубцов была выше после укрытия швов оригинальными коллагеновыми эксплантатами с 3 по 14 сутки после операции (р<0,05).

Динамика ширины и толщины рубцов стенки желудка после аппликации хирургического клея "Сульфакрилат" свидетельствовала о слабом биомеханическом влиянии клеевой пленки на заживление ран. После укрытия швов коллагеновыми эксплантатами, наоборот; выявили сильное биомеханическое воздействие на рубцевание ран, наиболее выраженное в наружных оболочках стенки желудка в сроки до 30 суток после операции.

Можно заключить, что механизмы защитного влияния хирургического клея "Сульфакрилат* на швы осложненных ран стенки желудка кроликов состояли в им-мобилизирующем воздействии на фая ушитой раны до срока фрагментации клеевой пленки (3-5 суток), герметизации раневого канала клеевой пленкой и выпадающими вокруг нее массами фибрина, изоляции зоны аппликации клея от свободной брюшной полости плоскостными спайками брюшины.

Лечебное воздействие на швы ран желудка животных коллагеновых эксплантатов заключалось в иммобилизирующем и герметизирующем влиянии пропитанного фибрином - внутреннего, и покрытого фибринной пленкой и мезотелиоподобными клетками - наружного слоев эксплантата, антистенотическом эффекте капсулы и замещающей эксплантат волокнистой соединительной ткани. Поэтому преимуществами укрепления швов полых органов оригинальными коллагеновыми эксплантатами, в сравнении с хирургическим клеем "Сульфакрилат", были:

1) более длительные сроки лечебного действия,

2) иммобилизирующий, герметизирующий и антистенотический эффекты фибринно-го пропитывания, инкапсуляции и соединительнотканного замещения эксплантатов, а не индукция местных внутрибрюшных спаек,

3) противовоспалительное и стимулирующее репаративную регенерацию влияния на раневой процесс в наружных слоях стенки полого органа в ближайшие и ранние послеоперационные сроки.

Поэтому укрепление однорядных сквозных швов осложненных ран желудка животных оригинальными коллагеновыми эксплантатами лучше обеспечивало повышение их прочности и герметичности, предупреждение рубцового сужения канала органа, избыточного образования спаек брюшины, в сравнении с хирургическим клеем "Сульфакрилат".

2. Результаты укрепления кишечных швов оригинальными коллаге-новыми эксплантатами у пациентов с наружными свищами кишечника

Среди больных с тонкокишечными свищами преобладали (2,3:1) мужчины (р<0,01), средний возраст в этой группе составил 46,67±15,04 лет. Несколько меньшим было соотношение мужчин и женщин в группе пациентов с толстокишечными свищами (1,75:1); средний возраст - 46,02±14,66 лет. По демографическим показателям подгруппы пациентов, оперированных с применением (259) тл без применения (161) коллагеновых эксплантатов, были однородны (р>0,2).

Локализации кишечных свищей в сравниваемых подгруппах пациентов представлена в таблице 1.

ТАБЛИЦА 1

Локализация кишечных свищей в подгруппах пациентов (абс. и %).

ЛОКАЛИЗАЦИЯ СВИЩЕЙ/ /ПОДГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ Без применения эксплантатов, п2=161 С применением эксплантатов, п,=259 Всего больных, ^з=420

Тощая кишка 23(14,29%) 48(18,53%) 71(16,90%)

Средний отдел тонкой кишки 26(16,15%) 46(17,76%) 72(17,14%)

Подвздошная кишка 30(18,63%) 61(23,55%) 91(21,67%)

Слепая кишка 14(8,70%) 19(7,34%) 33(7,86%)

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки 8(4,97%) 11(4,25%) 19(4,52%)

Поперечный отдел ободочной кишки 20(12,42%) 36(13,90%) 56(13,33%)

Сигмовидная кишка 40(24,84%) 38(14,67%) 78(18,57%)

Показатели, различия между которыми достоверны при р<0,05, здесь и далее выделены жирным шрифтом, при р<0,1 - курсивом.

Как следует из данных таблицы 1, в контрольной (без укрепления кишечных швов коллагеновыми эксплантатами) подгруппе больных отметили преобладание свищей сигмовидного отдела ободочной кишки (р<0,05). Другие различия отсутствовали (р>0,2).

В таблице 2 представлена характеристика групп и подгрупп пациентов по морфологии, происхождению, количеству, функции, характеру течения, фону персистен-ции кишечных свищей, видам выполненных операций. По большинству классов сравнения подгруппы больных были статистически однородны (р>0,1-0,2).

ТАБЛИЦА2

Характеристика групп и подгрупп пациентов с наружными кишечными свищами (абс. и в %).

ХАРАКТЕРИСТИКА СВИЩЕЙ ПАЦИЕНТЫ С ТОНКОКИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ ПАЦИЕНТЫ С ТОЛСТОКЦШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ |

Без применения эксплантатов, п2=79 С применением эксплантатов, п,=15$ Всего больных, По-234 Без применения эксплантатов, п2=82 С применением эксплантатов, п,=104 Всего больных, По=186

Сформированные свищи В т.ч. - губовидные В т.ч. - трубчатые Несформированные 36 (45,57%) 27 (34,18%) 9(11,39%) 43 (54,43%) 86 (55,48%) 60 (38,71%) 26 (16,77%) 69 (44,52%) 122 (52,14%) 87(37,18%) 35 (14,96%) 112 (47,86%) 76 (92,68%) 55 (67,07%) 21 (25,61%) 6 (7,32%) 98 (94,23%) 77 (74,04%) 21 (20,19%) 6 (5,77%) 174 (93,^5%) 132 (70,р7%) 42 (22,98%) 12 (6,45%)

Послеоперационные Посттравматические Искусственные 59 (74,68%) 2 (2,54%) 18 (22,78%) 113(72,90%) 12(7,75%) 30(19,35%) 172 (>3,5Й%) 14 (5,99%) 48(20,51%) 30 (36,59%) 1 (1,23%) 51 (62,96%) 42 (40,39%) 2(1,92%) 60 (57,69%) 72 (3^,71%) 3 (1,61%) 111 (59,68%)

Одиночные свищи Множественные В т.ч. - смешанные 54 (68,35%) 25 (31,65%) 9(11,39%) 102 (65,81%) 53 (34,19%) 22 (14,19%) 156 (66,67%) 78 (33,33%) 31 (13,25%) 63 (76,83%) 19(23,17%) 7 (8,54%) 95 (91,35%) 9 (8,65%) 2(1,19%) 158 (84,95%) 28(15,05%) 9 (4,84%)

Неполные свищи Полные 50 (63,29%) 29 (36,71%) 103 (66,45%) 52 (33,55%) 153 (65,38%) 81 (34,62%) 36 (43,90%) 46 (56,10%) 53 (50,96%) 51 (49,04%) 89 (47,85%) 97 (52,15%)

Первичные свищи Рецидивные 66 (83,54%) 13 (16,46%) 131 (84,52%) 24(15,48%) 197(84.19%) 37(15,81%) 75 (91,46%) 7 (8,54%) 99 (95,19%) 5 (^,81%) 174 (93,55%) 12 (6,45%)

Эвентрационные раны Абсцессы брюшной полости В т.ч. - множественные Спаечная болезнь брюшины Кишечная непроходимость 25 (31,65%) 29 (36,70%) 11 (13,92%) 40 (50,63%) 66 (83,64%) 37 (23,87%) 48 (30,97%) 21 (13,55%) 77 (49,68%) 112(72,26%) 62 (26,50%) 77 (32,90%) 32(13,68%) 117(50,00%) 178 (76,07%) 3 (3,66%) 11 (13,42%) 3 (3,66%) 8 (9,76%) 43 (52,44) 4 (3,85%) 8 (7,69%) 0(0,00%) 14 (13,46%) 38 (36,54%) 7 (3,76%) 19 (9,6р%) 3 (1,61%) 22 (11,ЙЗ%) 71 (36,17%)

Ушивание свища Ушивание свища в У* анастомоза Резекция кишки со свищом Обходные соустья кишки 21 (26,58%) 13 (16,46%) 44 (55,70%) 1 (1,27%) 34(21,94%) 31 (20,00%) 87 (56,13%) 3(1,94%) 55 (23,50%) 44(18,80%) 131 (55,98%) 4(1,71%) 26(31,71%) 20 (24,39%) 21 (25,61%) 15(18,29%) 41 (39,42%) 26 (25,00%) 26 (25,00%) 11 (10,58%) 67 (36,Р2%) 46 (24,73%) 47 (25,27%) 26 (13,98%)

2.1. Укрепление кишечных швов двухслойными коллагеновыми эксплантатами у пациентов с тонкокишечными свищами

Из 234 оперированных пациентов с тонкокишечными свишами умерли 49 (20,94%), в том числе в контрольной подгруппе - 22 из 79 (27,85%), а в основной - 27 из 155 (17,42%) больных (р<0,05).

Все умершие в течение 48 часов после операции пациенты погибли от причин, явно не связанных с техникой кишечного шва (септического шока, тромбогеморраги-ческих осложнений и т.д.). Поэтому сравнения выполнили в ограниченной группе больных (225 человек), переживших 48 часов после операции, у которых действительно могла развиться несостоятельность кишечных швов и связанные с ней осложнения. После ограничения в контрольной подгруппе остался 71, в основной -154 пациента со свишами тонкой кишки. Ограничение не повлияло на статистическую однородность подфупп по всем основным показателям (р>0,1-0,2).

После такого ограничения достоверного снижения послеоперационной летальности в основной подгруппе пациентов с тонкокишечными свишами (26 из 154 -16,88%), в сравнении с контрольной (14 из 71 -19,72%), не выявили (р>0,2). Основными причинами гибели больных со свишами тонкой кишки были распространенный перитонит (повышение шансов летального исхода 9,5:1) и легочные осложнения (9,5:1). Достоверную корреляцию послеоперационной летальности с частотой несостоятельности швов кишки (повышение шансов летального исхода 4,1:1) отметили только в контрольной подфуппе пациентов. В основной подгруппе значимой связи между несостоятельностью швов кишки и послеоперационной летальностью не выявили (р>0,1).

В то же время, уменьшение летальности в основной подгруппе больных, в сравнении с контрольной, обнаружили при несформированных свишах (с 17 из 69 -40% до 14 из 35 - 24,64%), множественных абсцессах брюшной полости (с 6 из 7 -85,71 % до 11 из 21 - 52,38%), кахексии 1-2 степеней (с 8 из 9 - 88,89% до 10 из 21 -47,62%) (р<0,05-0,1). При гипопротеинемии <57 г/л, длительности восстановительных операций более 4 часов, экстренных и срочных вмешательствах по поводу осложненных свишей (кровотечение из свиша, перитонит, острая кишечная непроходимость) снижения летальности после укрытия кишечных швов коллагеновыми эксплантатами не отметили (р>0,1).

Наружное укрепление оригинальными коллагеновыми эксплантатами, в сравнении с контрольной подгруппой, позволило значительно снизить частоту несостоятельности кишечных швов с 28,17% до 10,39% (р<0,05) (Табл.3).

Высокую эффективность укрепления кишечных швов оригинальными коллагеновыми эксплантатами отметили как при сформированных (2,35% и 16,67%, соответственно), так и несформированных (20,29% и 40,00%) свишах(р<0,05-0,1). Условием предупреждения несостоятельности швов было радикальное устранение механических нарушений проходимости отводяших отделов кишки и предупреждение ее сужения в месте ушивания свиша. При спаечной болезни брюшины, эвентрационных ранах брюшной стенки, внутрибрюшных абсцессах несостоятельность кишечных швов

после применения оригинальных коллагеновых эксплантатов также наблюдали реже, чем в контрольной подгруппе больных с тонкокишечными свищами (р<0,1).

ТАБЛИЦА 3

Частота несостоятельности кишечных швов в подгруппах пациентов со свищами тонкой кишки (абс., в %).

ХАРАКТЕРИСТИКА ПОДГРУПП ПАЦИЕНТОВ Ограниченная группа пациентов, п=225

Без укрепления ручных кишечных швов С применением коллагеновых эксплантатов

Всего больных Несост-стъ швов кишки % Всего больных Несост-стъ швов кишки %

Все свищи тонкой кишки 71 20 28,17 154 16 10,39

Несформированные свищи 35 14 40,00 69 14 20,29

Сформированные свищи 36 6 16,67 85 2 2,35

Спаечная болезнь брюшины 34 15 44,12 77 15 19,48

Эвентрационные раны 20 12 60,00 37 10 27,03

Абсцессы брюшной полости 7 4 57,14 21 4 19,05

Кахексия 1-2 ст. • 9 7 77,78 21 7 33,33

Неотложные операции 49 18 36,73 88 13 14,77

Резекция кишки со свищом 40 16 39,02 86 11 12,22

Радикальные операции Условно-радикальные 33 38 6 14 18,18 36,84 106 48 3 13 2,83 27,08

Наиболее часто с несостоятельностью кишечных швов сочетались рецидивы свищей (77:1), распространенный перитонит (5:1), все формы механической кишечной непроходимости (6,6:1) и инфекции послеоперационных ран (1,9:1). Частота рецидивов тонкокишечных свищей у пациентов без наружной защиты кишечных швов оригинальными коллагеновыми эксплантатами составила 19 из 71 (26,76%), а после применения способа - 11 из 154 (7,14%) (р<0,05). Распространенный перитонит наблюдали, соответственно, у 20 (28,17%) и 29 (18,83%) пациентов (р<0,1). Все формы кишечной непроходимости в контрольной подгруппе выявили у 16 из 71 (22,54%), в основной - у 18 из 154 (11,69%) больных (р<0,1). В то же время, существенной разницы в частоте инфекции ран между подгруппами больных не обнаружили (р>0,2). Вероятно, это объяснялось отсутствием прямой зависимости возникновения раневых осложнений от несостоятельности швов кишки.

Таким образом, наружное укрепление кишечных швов оригинальными двухслойными коллагеновыми эксплантатами с антибактериальными свойствами, в сравнении с ручными швами без дополнительного укрепления, позволило уменьшить частоту их несостоятельности после внутрибрюшинного закрытия тонкокишечных свищей с 28,17% до 10,39%, рецидивов свищей с 26,76% до 7,14% (р<0,05).

2.2. Укрепление кишечных швов двухслойными коллагеновыми эксплантатами у пациентов с толстокишечными свищами

Из 186 оперированных больных со свищами толстой кишки умерли 10 (5,38%) пациентов. Послеоперационная летальность больных, оперированных без дополни-

тельного укрепления кишечных швов, составила 7 из 82 (8,54%), а после укрепления соустий кишки двухслойными компактно-пористыми коллагеновыми эксплантатами с антибактериальными свойствами - 3 из 104 (2,89%) (р<0,05).

Снижение послеоперационной летальности в основной подгруппе пациентов, в сравнении с контрольной, отметили при лечении сформированных (2,04% и 6,58%), особенно - искусственных свищей (0,00% и 9,8%), всех видах восстановительных операций и типах межкишечных анастомозов (р<0,05-0,1) (Табл.4).

ТАБЛИЦА4

Послеоперационная летальность пациентов со свищами толстой кишки (абс. и в %).

ХАРАКТЕРИСТИКА СВИЩЕЙ Без укрытия швов эксплантатами С укрытием кишечных швов эксплантатами

Всего больных Умерли % Всего больных Умерли %

Все свищи толстой кишки 82 7 8,54 104 3 2,89

Несформированные свищи 6 2 33,33 6 1 16,67

Сформированные свищи 76 5 6,58 98 2 2,04

Искусственные свищи 51 5 9,80 60 0 0,00

Все свищи, стандартизация по типам анастомозов В т.ч. • сформированные 90 83 8 5 8,89 6,02 113 108 3 2 2,65 1,85

Резекции кишки со свищами, В т.ч. - сформированными 21 21 2 2 9,52 9,52 26 26 1 1 3,85 3,85

Соустья в обход свищей, В т.ч. - сформированных 15 15 2 2 13,33 13,33 Í1 10 0 0 0 0

Неотложные операции Плановые операции 13 69 3 4 23,08 5,80 10 94 2 1 20,00 1,06

В то же время, после вмешательств по поводу осложненных, несформирован-ных, множественных и одиночных, послеоперационных и тгосттравгоатических свищей различий послеоперационной летальности между контрольной и основной подгруппами больных со свищами толстой кишки не выявили (р>0,1).

Сравнительное изучение частоты несостоятельности кишечных швов в подгруппах пациентов со свищами толстой кишки показало высокую эффективность наружной защиты двухслойными компактно-пористыми коллагеновыми эксплантатами с антибактериальными свойствами в предупреждении этого осложнения (Табл.5).

Так, после укрытия швов кишки оригинальными коллагеновыми эксплантатами несостоятельность наблюдали у 9 из 104 (8,65%), а без дополнительного укрепления - у 21 из 82 (25,61 %) пациентов (р<0,05). Снижение частоты осложнения в основной подгруппе больных отметили как после операций по поводу сформированных (с 23,68% до 8,16%, р<0,05), так и несформированных свищей толстой кишки (с 50,00% до 16,67%, р<0,1). Такие неблагоприятные факторы, как хроническая анемия, повышение СОЭ более 20 мм/час, расположение свищей на сигмовидной кишке, а также срочность выполнения, вид и даже неполная радикальность восстановительной операции не снижали сравнительной эффективности наружной защиты кишечных швов коллагеновыми эксплантатами (р<0,05-0,1). Только несостоятельность межкишечных соустий по типу конец-в-конец наблюдали одинаково часто в основной и контрольной

подгруппах больных (42,86% и 46,15%, р>0,2).

ТАБЛИЦА5

Частота несостоятельности кишечных швов в подгруппах пациентов с толстокишечными свищами (абс., в %).

ПОДГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ Без коллагеновых эксплантатов С применением коллагеновых эксплантатов

Всего Несосг-сть швов кишки % Всего Несост-сть швов кишки %

Все свищи толстой кишки 82 21 25,61 104 9 8,65

Несформированные свищи Сформированные свищи 6 76 3 18 50,00 23,68 6 98 1 8 16,67 8,16

СОЭ >20 мм/ч СС)Э£20 мм/ч 34 38 11 6 32,35 15,79 29 68 5 4 17,24 5,88

Без эритропении>3,5х10"/л Эритропения £3,5х1012/л 53 15 10 8 18,87 53,33 74 8 4 3 5,41 37,5

Свищи ситовидной кишки Других отделов кишки 40 42 12 9 30,00 21,43 38 66 6 3 15,79 4,55

Резекция кишки со свищом Выключение или ушивание свища 2\ 61 9 12 42,86 19,67 26 78 5 4 19,23 5,13

Анастомозы конец-в-конец Другие типы соустий 13 21 6 6 46,15 28,57 7 30 3 2 42,86 6,67

Радикальные операции Условно-радикальные- 45 15 12 7 22,22 46,67 78 15 5 4 6,41 26,67

Неотложные операции Плановые операции 13 69 7 14 53,85 20,29 10 94 2 7 20,00 7,45

Применение наружной защиты кишечных швов оригинальными колпагеновыми эксплантатами в основной подгруппе больных (ш=104), в сравнении с контрольной (п2=82), эффективно предупреждало рецидивы свищей - 5 (4,81%) и 16 (19,51%), механическую толстокишечную непроходимость - 7 (6,73%) и t5 (18,29%), распространенный - 2 (1,92%) и 9 (10,98%), и местный 13 (12,5%) и 16 (19,51%) перитонит (р<0,05). Все эти осложнения имели прямые причинно-следственные связи с несостоятельностью швов кишки. Меньшие различия между подгруппами больных наблюдали в частоте инфекции послеоперационных ран - 40 (38,46%) и 44 (53,66%) (р<0,1). Не выявили различий между подгруппами в долях образования новых кишечных свищей - 11 (10,58%) и 8 (9,76%), неполных лвентраций - 9 (8,65%) и 8 (9,76%), как прямо не зависимых от несостоятельности швов кишки (р>0,2).

Таким образом, наружное укрепление кишечных швов оригинальными коллаге-новыми эксплантатами, в сравнении с ручными швами без дополнительного укрепления, позволило снизить послеоперационную летальность пациентов с тотгстоки-щечными свищами с 8,59% до 2,84%, уменьшить частоту несостоятельности швов кишки с 25,61% до 8,65%, рецидивов свищей с 19,51% до 4,81% (р<0,05).

ПЛАСТИКА ДЕСЕРОМУСКУЛИРОВАННЫХ РАН КИШЕЧНОЙ СТЕНКИ КОЛЛАГЕНОВЫМИ ПОРИСТЫМИ ЭКСПЛАНТАТАМИ

1. Результаты пластики десеромускулированных ран тонкой кишки коллагеновыми пористыми эксплантатами в эксперименте

Ушивание и пластику десеромускулированных ран тонкой кишки коллагеновыми пористыми эксплантатами (Патент РФ № 2180528 от 20.03.02) выполнили у 10 беспородных собак. Из средне-срединного лапаротомного доступа большой сальник отводили кверху, ревизовали тонкую кишку. Выводили в рану петлю тонкой кишки в средней трети, по ее противобрыжеечному краю остроконечным скальпелем выкраивали, отсепаровывали и иссекали участки серозно-мышечного футляра стенки шириной 1 см и длиной около 2 диаметров кишки (3-3,5 см).

В контрольной группе животных раны серозно-мышечного футляра стенки кишки ушивали в продольном направлении отдельными узловыми капроновыми (00) швами без инвагинации краев, с интервалом 4-6 мм и отступом от краев ран 3-4 мм.

В основной фуппе опытов на раневую поверхность подслизистой основы укладывали пластину коллагеновой тубки "Сангвикол" (производства ООО "Коллаген-центр" при ММА им. И.М Сеченова, г. Москва). Эксплантат выкраивали и размещали так, чтобы его фая отстояли кнаружи от краев раны кишки по периметру на 5-10 мм, и фиксировали к серозной оболочке 2 капроновыми (00) швами с интервалом 20-25 мм. Швы проводили над губкой и завязывали, слегка прижимая пластину к раневой поверхности. Брюшную стенку собак послойно ушивали наглухо.

Послеоперационной летальности животных в обеих группах не было.

При секционном исследовании собак контрольной группы у всех 5 животных отметили фиксацию к линии серозно-мышечных швов свободного края большого сальника, у 3 -плоскостные сращения петель тонкой кишки и ее брыжейки. Наиболее грубые спайки обнаружили вокруг узлов капроновых нитей. В 1 наблюдении выявили винтообразную, в 2 - угловую деформации оперированных петель тонкой кишки.

При продольном рассечении макропрепаратов во все сроки обнаруживали ин-вагинаты слизистой и подслизистой оболочек в форме "петушиных гребней". Через 1, 3 и 7 суток инвагинированные ткани были сильно отечны, с очаташг подслизистых кровоизлияний, через 3 и 7 суток - с наложениями слизи и фибрина. К14 суткам отек инвагината и гиперпродукция слизи сохранялись, ширина и высота уменьшились, он стал более плотным при пальпации. Поперечные складки слизистой оболочки вокруг "гребня" были прерваны, а по бокам основания выявили продольные бороздки слизистой оболочки. Через 30 суток инвагинат представлял собой ригидный при пальпации валик, с прерванными поперечными и сформированными у основания - продольными бороздками атрофичной слизистой оболочки. Высота и ширина основания инвагината к 30 суткам наблюдения уменьшались.

При секционном исследовании собак основной группы коллагеновый эксплантат в 1 наблюдении был частично прикрыт свободным краем большого сальника. В контактной с коллагеновой губкой ткани сальника отметили, умеренную гиперемию и инфильтрацию. Объемных деформаций оперированных петель тонкой кишки не вы-

явили. Через 1 и 3 суток после операции коллагеновые эксплантаты были покрыты блестящей пленкой фибрина. На 7 сутки в месте имплантации обнаружили рубцовую капсулу с молкими полнокровными сосудами, ориентированными от периферии к центру эксплантата. К 14 и 30 суткам в месте имплантации губки выявили рубцы упруго-эластической консистенции, не деформировавшие канал органа.

При продольном рассечении оперированных петель тонкой кишки через 1, 3 и 7 суток после операции, в проекции эксплантатов отметили умеренный отек и мелкие очаги кровоизлияний в слизистой оболочке, сглаживание ее поперечных складок, наложения слизи. К14 и 30 суткам после вмешательств отека слизистой оболочки и гиперпродукции слизи не было, а зона сглаживания складок соответствовала прямоугольной форме эксплантатов. При поперечном рассечении тонкой кишки через участок фиксации коллагеновой тубки обнаружили "выпрямление" сегмента ее окружности в зоне имплантации через 3,7 и 14 суток после операции. К 30 суткам кишка восстанавливала исходную форму.

При анализе гистологических препаратов выявили, что через 1 сутки после операции характер воспалительных процессов в ранах и прилежащих к ним тканях стенки тонкой кишки у животных обеих опытных групп был однотипным. Массы фибрина в раневом канале и фибринная пленка над ним - в контрольной, или над коллагено-вой губкой - в основной фуппе опытов, отграничивали раны кишки от свободной брюшной полости. Различия определялись только пространственной конфигурацией раневого канала и имплантированных инородных тел - капроновых лигатур или кол-лагеновой губки.

К 3 суткам после ушивания герметизация раны обеспечивалась склеиванием ее стенок и краев серозной оболочки массами фибрина, более плотными (в виде гладкой пленки) над раневым каналом и прилежащей к нему серозной оболочкой. В основной фуппе животных во внутренней части, контактирующей с раневой поверхностью, балки коллагеновой губки подвергались активному лизису и резорбции. Во внутренних и наружных слоях эксплантата нити фибрина в ячейках и 1яалки губки приобретали продольную ориентацию на поперечном срезе, отражавшую их участие в противодействии нагрузке внутрикишечным давлением. На поверхности губки сформировалась гладкая фибринная пленка, уже покрытая слоем мезотелиоподоб-ных клеток. На границе с серозной оболочкой кишки, от краев эксплантата, начиналась его инкапсуляция и пролиферация мезотелия.

Через 7 суток после операции воспалительные изменения во внутренних оболочках стенки тонкой кишки уменьшились у животных обеих групп. В контрольной группе между инвагинированными поверхностями подслизистой основы, а также сопоставленными швом "фай в край" срезами мышечной и серозной оболочек, сформировался более организованный - в глубоких, и менее - в поверхностных слоях стенки кишки, рубец. В наружных отделах рубца сохранялись очаговые включения масс фибрина. В основной группе от поверхности подслизистой теновы, краев среза мышечной и контактной с краями эксплантата - серозной оболочек, наблюдали замещение губки грануляционной тканью. Снаружи эксплантат был покрыт пленкой

фибрина с мезотелиоподобной выстилкой в центре и мезотелизированной капсулой из фануляционной ткани на периферии. В центральной части коллагеновой губки сохранялись массы фибрина со смешанной лейкоцитарной инфильтрацией. Наиболее интенсивно резорбция эксплантата происходила у поверхности контакта с под-слизистой основой и серозной оболочкой. Волокнистые структуры замещавшего ложе коллагеновой губки рубца приобретали упорядоченную продольную ориентацию.

Через 14 суток в стенке тонкой кишки собаки контрольной группы наиболее организованный рубец наблюдали в основании среза серозной и мышечной оболочек, и менее - в подслизистой основе и поверхностном слое серозной У животного основной фуппы коллагеновая губка полностью замещалась волокнистой соединительной тканью с продольно ориентированными на поперечном срезе коллагеновы-ми волокнами, более организованной в наружных и глубоких, ттрилежащих к подсли-зистой основе отделах. В обеих фуппах отметили восстановление меэотелиального покрова кишки.

К 30 суткам после операции у собаки контрольной фуппы отметили рост организации рубца во всех слоях кишечной стенки, кроме серозной оболочки. В стенке тонкой кишки собаки основной фуппы толщина и организация рубца в подслизистой основе также увеличились. В серозной оболочке, наоборот, рубец стая более нежным. Уменьшение диастаза между краями мышечной оболочки также свидетельствовало о перестройке стенки кишки под влиянием функциональной нафузки.

Средний балл выраженности воспалительной инфильтрации стенки кишки в контрольной фуппе был выше, чем в основной, во все изученные сроки (р<0,05). Очевидно, это было связано как с большей травмой стенки кишки при ушивании ран серозно-мышечными швами, так и с противовоспалительным влиянием коллагеновой губки. У животных контрольной фуппы острота воспалительной реакции оказывала наименьшее воздействие на организацию рубца в подслизистой основе. Изучение корреляционных взаимосвязей выраженности лейкоцитарной инфильтрации, стадий организации рубцов и интенсивности их васкуляризации у собак основной фуппы выявило противовоспалительное, стимулирующее репаративную регенерацию и ан-гиогенеэ влияние коллагеновых пористых эксплантатов в прилежащих к ним подсли-зистой, мышечной и серозной оболочках кишечной стенки с 3 по 14 сутки после операции.

После ушивания ран кишки толщина подлежащей шву подслизистой основы, по отношению к исходной, с 7 по 30 сутки послеоперационного период? возросла в 1,5 раза. Ширина глубокой, наиболее быстро организующейся части рубцов между сопоставленными краями мышечной и серозной оболочек, к 30 суткам после операции, наоборот, сократилась в 10 раз. В то же время, ширина поверхностной части рубца в серозной оболочке к 30 суткам поле операции значительно уменьшилась.

После пластики ран коллагеновыми пористыми эксплантатами толщина под-слизистой основы и среза серозно-мышечного футляра стенки кишки изменялись незначительно, и к 30 послеоперационным суткам приближались к исходным величинам. Это свидетельствовало о сильном биомеханическом воздействии эксплантатов

на стенку кишки в ближайшие, и замещавшей их соединительной ткани - в ранние сроки после вмешательств. Заметно возраставшая, с 1 по 7 сутки после операций, ширина ран оороэно-мышечного футляра, по мере роста организации замещавшего коллагеновые эксплантаты рубца, через 14-30 суток снижалась до величины, меньшей исходной.

Можно заключить, что ушивание капроновыми швами обширных десеромуску-лированных ран стенки тонкой кишки характеризовалось: деформацией и сужением ее канала рубцом, дополнительной травмой стенки кишки при проведении нитей шва и инвагинации ими внутренних слоев стенки кишки, персистенцией на серозной оболочке лигатур, провоцирующих местный спаечный процесс \л длительным сохранением воспалительных изменений в слизистой оболочке и подслизистой основе.

Пластика ран серозно-мышечного футляра тонкой кишки коллагеновыми пористыми эксплантатами обеспечивала удовлетворительные условия их заживления, благодаря изоляции раневой поверхности и эксплантата от свободной брюшной полости фибринной пленкой и предупреждению местного спаечного процесса, отсутствию рубцового сужения канала кишки. Повышение устойчивости -стенки кишки к нагрузке внутриканальным давлением обусловливали механические свойства пропитанной фибрином коллагеновой губки, затем ее капсулы и замещавшего ложе эксплантата рубца.

Таким образом, использование пластики обширных ран серозно-мышечного' футляра тонкой кишки коллагеновыми пористыми эксплантатами, в сравнении с их ушиванием отдельными швами, позволяло избежать деформации и сужения канала органа рубцом, уменьшить выраженность спаечного процесса в зоне вмешательства.

2. Пластика десеромускулированных ран кишечной стенки коллагеновыми пористыми эксплантатами у больных с наружными кишечными свищами

Большую частоту десеромускуляции стенки отметили при свищах тонкой (104 из 234 - 44,44%), меньшую - толстой (15 из 186 - 8,06%) кишок (р<0,05).

Как видно из данных таблицы 6, ранения наружного футляра кишечной стенки были более характерны для послеоперационных, и меньше - для искусственных свищей (р<0,05). Десеромускуляцию достоверно чаще наблюдали при множественных и несформированных тонкокишечных свищах, операциях на фоне внутрибрюш-ных абсцессов, эвентрационных ран, механической тонкокишечной непроходимости (р<0,05).

Послеоперационная летальность пациентов с тонкокишечными фистулами доставила после ушивания ран в контрольной подгруппе - 3 из 10 (30,00%), а после пластики коллагеновыми пористыми эксплантатами - 3 из 11 (27,27%) (р>О,2). Ведущим послеоперационным осложнением десеромускуляции кишечной стенки оказалась перфорация кишки (повышение шансов развития этого осложнения составило 8,7:1).

ТАБЛИЦА6

Зависимость частоты десеромускуляции кишечной стенки от происхождения, количества, типов строения, функции, фона персистенции кишечных свищей (абс. и в %).

ХАРАКТЕРИСТИКИ КИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ Свищи тонкой кишки Свищи толстой кишки

Десер-я, п,=104 Без десер-и, п2=130 Десер-я, Пз=15 Без десер-и, ги=171

Послеоперационные Посттравм этические Искусственные 87 (84,47%) 8(7,77%) 8 (7,77%) 84 (64,62%) 6 (4,62%) 40 (30,77%) 8 (53,33%) 0 (0,00%) 7(46,67%) 63(36,84%) 3(1,75%) 105(61,40%)

Одиночные Множественные 58 (56,31%) 45 (43,69%) 97 (74,62%) 33 (25,39%) 13 (86,67%) 2(13,33%) 146(85,38%) 25 (14,62%)

Несформированные Сформированные 59 (58,25%) 43 (41,75%) 53 (40,77%) 78 (59,23%) 1 (6,67%) 14 (93,33%) 11 (6,43%) 160 (93,57%)

Неполные Полные 64 (62,14%) 39 (37,86%) 89 (68,46%) 41 (31,54%) 6 (40,00%) 9 (60,00%) 83 (48,54%) 88(51,46%)

Внутрибрюшные абсцессы Эвентрационные раны Механические нарушения проходимости: Тонкой кишки Толстой кишки 46(44,66%) 36 (34,95%) 90 (87,38%) 12(11,65%) 31 (23,8$%). 26 (20,00%) 64 (49,23%) 10(7,69%) 2 (13,33%) 1 (6,67%) 4 (26,67%) 4 (26,67%) 19 (10,22%) 6 (3,51%) 20(11,7%) 43(25,15%)

Перфорацию кишечной стенки наблюдали у 3 из 10 (30%) больных после ушивания ран, и у 1 из 11 - 9,09% - после пластики коллагеновыми пористыми эксплантатами (р<0,1). Существенных различий в частоте других послеоперационных осложнений у больных после ушивания ран тонкой кишки или их пластики коллагеновыми эксплантатами не обнаружили (р>0,1-0,2).

Послеоперационной летальности пациентов в подгруппах пациентов с толстокишечными свищами не было. Перфорации кишки (2 из 6 - 33,33% и 0 из 3 - 0,00%) и новообразование кишечных свищей (2 из 6 - 33,33% и 0 из 3 - 0,00%), также чаще происходили после ушивания десеромускулированных участков стенки, чем после пластики коллагеновыми пористыми эксплантатами (р<0,1). Различий в частоте других осложнений между подгруппами больных не обнаружили (р>0,2).

В объединенной контрольной подгруппе больных со свищами всех локализаций (гИ=16), после ушивания десеромускулированных ран стенки кишки отдельными швами, перфорации кишки произошли у 5 (31,25%). В основной подгруппе пациентов со свишами всех отделов кишечника, после пластики десеромускулированных участков кишки коллагеновыми пористыми эксплантатами (п2=14) перфорация кишки развилась у 1 из 14 (7,14%). Частота послеоперационных перфораций кишечной стенки была значимо выше в контрольной, чем в основной подгруппе больных (р<0,05).

Таким образом, применение предложенного способа пластики десеромускули-рованных ран кишечной стенки коллагеновыми пористыми эксплантатами, в сравнении с ушиванием серозно-мышечными швами, позволило снизить частоту послеоперационных перфораций кишечной стенки у больных с наружными кишечными свищами с 31,25% до 7,14% (р<0,05).

РАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРИЕМЫ ВНЕБРЮШИННОГО ЗАКРЫТИЯ НАРУЖНЫХ КИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ

1. Результаты внебрюшинного ушивания ран толстой кишки различными способами в эксперименте

Внебрюшинное ушивание ран толстой кишки выполнили у 12 собак. Из левостороннего параректального доступа находили и выводили в рану участок левой половины толстой кишки в проекции ствола левой толстокишечной артерии.

У 8 животных (первая и вторая группы опытов) округлый участок противобрыже-ечного фая толстой кишки, по площади соответствующий ее сечению на данном уровне, подшивали по периметру к париетальной брюшине узловыми серозно-мышечными капроновыми швами (00). Канал кишки вскрывали поперечным разрезом на 1/3 ее диаметра и ушивали однорядными сквозными внутриузелковыми (в первой группе) и двухрядными узловыми капроновыми (00) швами (во второй), с расположением линии кишечных швов в предбрюшинной клетчатке. У 4 собак первой группы в предбрюшинную клетчатку поверх швов кишки укладывали пластину коллагеновой губки "Сангвикол" (50x50 мм). Над губкой узловыми капроновыми (№3) швами ушивали мышцы и апоневроз брюшной стенки. У 4 животных второй серии мышечный и апоневротический слои брюшной стенки зашивали над швом толстой кишки в пред-брюшинной клетчатке. У 4 собак третьей группы участок стенки толстой кишки узловыми серозно-мышечными швами фиксировали к краям ран париетальной брюшины и апоневроза наружной косой мышцы живота. Аналогично экспериментам первой и второй серий наносили и ушивали рану толстой кишки двухрядным узловым швом. Края апоневроза соединяли отдельными капроновыми (№3) лигатурами над швом толстой кишки. Брюшную стенку собак послойно ушивали наглухо.

Летальных исходов в опытных группах животных не было.

Через 3 суток после операции при секционном исследовании у животного третьей группы, после фиксации стенки кишки к апоневрозу, в мышечной ткани брюшной стенки выявили отек и крупные очаги кровоизлияний. У собакпервой и второй опытных групп в контактирующей с кишечным швом предбрюшинной клетчатке также обнаружили отек, очаги кровоизлияний, уплотнение тканей за счет воспалительной инфильтрации.

К 7 суткам воспалительные проявления в послеоперационных ранах у животных всех серий регрессировали. Прилежащие к кишечным швам мышцы и апоневроз наружной косой мышцы живота (между швами) - в третьей группе опытов, и предбрю-шинная клетчатка - в первой и второй сериях, были хорошо доступны диссекции.

Через 14 суток после операции воспалительные изменения - отек, инфильтрация, очаги кровоизлияний в тканях брюшной стенки были слабо выражены во всех группах экспериментов. В этот период у животного третьей группы отслоение диссектором от кишечной стенки контактных участков мышц брюшной стенки было возможным, но отделение сросшегося с серозной оболочкой апоневроза приходилось осуществлять острым путем. У собак первой и второй групп предбрюшинная клетчатка над швами кишки в этот срок была рыхлой и не связывала кишечную стенку с рубцом

в апоневрозе.

К 30 суткам после операции у животного третьей группы кишечную стенку между фиксирующими швами удалось тупо отделить от мышц и апоневроза без десеро-мускуляции, что свидетельствовало о рыхлом соединении между ними. В опытах первой и второй групп предбрюшинная клетчатка над кишечным швом легко отслаивалась от мышц диссектором.

При секционном исследовании брюшной полости опытных животных местные спайки в зонах фиксации стенки толстой кишки в окнах париетальной брюшины выявили в 2 из 4 опытов первой, 3 из 4 - второй, 2 из 4 - третьей опытных групп (р>0,2). В 6 опытах в спаечном процессе участвовал свободный край большого сальника, в 1 - стенка, и в 1 - брыжейка тонкой кишки. У одной собаки второй группы к стенке толстой кишки на границе с париетальной брюшиной были одновременно фиксированы фай большого сальника и брыжейка тонкой кишки, в остальных наблюдениях спайки были одиночными.

У животных третьей группы, во все изученные сроки, сохранялось соответствие локализации рубцов в тканях брюшной стенки и фиксированных к апоневрозу участков кишки. В первой и второй опытных группах, к 7 суткам после операции, со стороны брюшной полости становилось заметным, а через 14 и 30 суток - явным, смещение брюшинных "окон" с фиксированными в них участками толстой кишки на 2-4 см кнаружи от мышечно-апоневротических рубцов.

При макроскопическом исследовании рассеченных вдоль брыжеечного края отрезков кишки, через 3 суток после операции, у животного третьей группы обнаружили формирование углубления с основанием в форме овала, в дне которого был виден отечный, с очагами ттодспизистых кровоизлияний и шелевидным дефектом слизистой оболочки, кишечный шов. В самом углублении и на отечной, со сглаженными складками, слизистой оболочке отметили наложения вязкой слизи. У собаки второй группы выявили щелевидный дефект, умеренный отек и сглаживание складок перифокапь-ной слизистой оболочки, врезание в нее узлов шовных лигатур, мелкие лодслизи-стые кррвоизлияния. На внутренней поверхности кишки отметили наложения слизи с включениями фибрина и тканевого детрита. Изменения у животного- первой группы были практически аналогичными.

Через 7 суток тгосле операции, в третьей группе опытов со стороны слизистой оболочки отметили углубление в виде усеченного конуса. На дне углубления был виден отечный, с врезавшимися лигатурами и округлым, до 0,3 см в диаметре, язвенным дефектом в центре, шов кишки. Стенки углубления при пальпации были ригидными и не смещались по отношению к тканям брюшной стенки. 6 первой и второй опытных фуппах отметили эпителизацию ран толстой кишки, кроме изъязвлений в области лигатур сквозного шва. Во второй группе сохранялся валик из инвагиниро-ванных двухрядным швом тканей кишечной стенки. У собаки первой опытной группы шовная полоса практически не выступала в канал органа.

У животных третьей группы к 14 и, особенно, к 30 суткам наблюдения, дно углубления уменьшилось в диаметре. Глубина его к 30 суткам также снизилась. В об-

ласти усеченной верхушки "конуса" отметили миграцию и прорезывание лигатур внутреннего ряда швов к центру рубца, с сохранением здесь язвенного дефекта слизистой оболочки. Слизистая оболочка на внутренних стенках углубления была умеренно отечна, с наложениями вязкой слизи, в окружности основания сохранялась зона сглаживания складок. Через 14 суток на макропрепарате толстой кишки собаки второй группы, с предбрюшинным расположением шва кишки, сохранялся валик из инвагинированных тканей кишечной стенки. К 30 суткам высота его уменьшилась. До 30 суток после операции на поверхности слизистой оболочки наблюдали прорезающиеся в канал кишки узелки внутреннего ряда швов. Через 14 и 30 суток после операции у животных первой группы, в которой предбрюшинно расположенный однорядный сквозной шов кишки укрывали коллагеновой губкой с антисептиком, рубцы не выступали в канал кишки. Сглаживания складок слизистой оболочки не наблюдали, а наложения слизи сохранялись только вокруг лигатур шва.

После тугого заполнения толстой кишки контрастной взвесью сульфат? бария в третьей группе животных, через 14 и 30 суток после операции, расширения приводящих к оперированному отделов толстой кишки не обнаружили. В-проекции фиксированного к апоневрозу участка кишки с ушитой раной отметили формирование конусообразного выпячивания стенки наподобие дивертикула. Напротив" выпячивания наблюдали угловую деформацию канала толстой кишки по типу "шпоры". У собак первой и второй опытных групп угловой деформации, расширения приводящих отделов органа и сужения канала толстой кишки на уровне ушивания ран не обнаружили.

При гистологическом исследовании через 3 суток после операций гранах стенки толстой кишки и прилежащих тканях брюшной стенки собак всех опытных групп наблюдали явления острого травматического воспаления и начальные признаки регенераторных процессов. Особенности патоморфологических изменений определялись одно- или двухрядным ушиванием кишечной раны, способом внебрюшинной фиксации стенки толстой кишки, наличием коллагеновой губки в предбрюшинной клетчатке. Ни в одной серии экспериментов над раневым каналом не обнаружили герметизирующей фибринной пленки, характерной для внутрибрюшинного ушивания ран полых органов. Кишечные швы были герметизированы только массами фибрина, расположенными в раневом канале кишечной стенки и над ним, в прилежащих ячейках коллагеновой губки (первая группа), полости на границе с предбрюшинной тотет-чаткой (вторая группа), или под листком апоневроза (третья группа). Мезотелиаль-ный покров серозной оболочки был частично десквамирован у всех трех животных.

Через 7 суток после операции выраженность воспалительной реакции в ранах подслизистой основы, мышечной, серозной и в меньшей степени - слизистой оболочек стенки толстой кишки уменьшалась, преобладали процессы регенерации. Степень инволюции воспалительных и выраженность репаративных реакций в стенке толстой кишки и прилежащих тканях брюшной стенки зависели от способов ушивания ран кишки и экстраперитонизации ее участков. После ушивания раны кишки двухрядным швом и фиксации оперированного участка к апоневрозу наблюдали изъязвление слизистой оболочки с образованием над ним в стенке кишки незрелого

рубца. В серозной оболочке сохранялись признаки острого воспаления. К периферии от раны кишки отметили образование грануляционной ткани на границе контакта лишенной мезотелия серозной оболочки с апоневрозом. Меньшую выраженность воспалительных изменений в кишечной ране и прилежащей предбрюшинной клетчатке отметили у собаки второй группы. У животного первой группы над кишечным швом, наряду с массами фибрина в еще сохранившихся ячейках коллагеновой губки, на поверхности серозной оболочки отметили образование грануляционной ткани.

К 14 суткам после операции у животного третьей группы в основании рубца стенки кишки сформировался язвенный дефект слизистой оболочки. В кишечной стенке и на границе контакта серозной оболочки с апоневрозом образовался широкий, грубый волокнистый рубец. Над раной кишки рубец был менее организованным. В сращенном с апоневрозом участке кишки выявили дезорганизацию и дистрофические изменения поверхностного слоя мышечной оболочки. У животных первой и второй групп к 14 суткам после операции, заживление ран кишки и образование нежного волокнистого рубца между серозной оболочкой и предбрюшинной клетчаткой завершались.

К " О суткам послеоперационного периода в третьей опытной группе продолжалась персистенция язвенного дефекта слизистой оболочки, происходило сращение волокнистым рубцом серозной и поверхностного слоя мышечной оболочек кишки с апоневрозом наружной косой мышцы живота. У собак первой и второй серий отметили соединение рыхлым рубцом серозной и поверхностного слоя - мышечной оболочек кишечной стенки с предбрюшинной клетчаткой.

Средние показатели выраженности лейкоцитарной инфильтрации в ранах кишки и прилежащих тканях брюшной стенки в опытах третьей группы через 14 (р<0,05) и 30 суток (р<0,1) после операций все еще оставались более высокими, чем у животных первой и второй серий.

Корреляционный анализ обнаружил сильные отрицательные взаимосвязи между показателями выраженности лейкоцитарной инфильтрации и организации рубцов, интенсивности их васкуляризации в предбрюшинной клетчатке - в первой, и в серозной оболочке - в третьей сериях опытов (-1,0 <г< -0,94). Наименьшей обратной сопряженностью показателей регенерации ран во всех опытных группах характеризовались рамы слизистой оболочки стенки кишки (-0,56 <г< -0,29). Это объяснялось их постоянным контактом с инфицированным кишечным содержимым и отторжением лигатур. Прямые взаимосвязи большой силы между организацией и интенсивностью васкуляризации рубцов обнаружили во всех трех группах опытов (0,79 <г< 1,0).

Таким образом, жесткая фиксация стенки толстой кишки к апоневрозу наружной косой мышцы живота ограничивала ее функциональную подвижность и в ранние сроки после операции вызывала угловую деформацию и сужение канала органа на уровне ушивания ран. Фиксация стенки кишки к париетальной брюшине и расположение кишечных швов в предбрюшинной клетчатке не нарушали смещаемости органа, обеспечивали рыхлое соединение кишечной стенки с предбрюшинной клетчаткой и предупреждение рубцового сращения с апоневрозом, пространственной деформа-

ции и сужения канала органа. Дополнительная имплантация в предбрюшинную клетчатку над швом толстой кишки коллагеновой губки "Сангвикол" с антибактериальными свойствами обоспомиоало противовоспалительное и стимулирующее влияния на регенерацию ран кишки и прилежащих тканей брюшной стенки, способствовала образованию между ними рыхлого, не ограничивающего функциональной подвижности органа, рубца.

2. Результаты применения рациональных приемов внебрюшинного закрытия .наружных кишечных свищей

Более половины из всех 65 кишечных свищей, оперированных из внебрюшин-ных доступов, и 42 (89,36%) из 47 фистул толстой кишки локализовались в ее слепом, поперечном или сигмовидном отделах.

Как видно из данных таблицы 7, подавляющее большинство наружных кишечных свищей всех локализаций, оперированных из внебрюшинных доступов, были сформированными (92,31%), губовидными (81,54%), неполными (83,08%), одиночными (76,92%), искусственного происхождения (66,15%).

ТАБЛИЦА7

Распределение оперированных из внебрюшинных доступов пациентов по типам строения, происхождению, количеству, функции свищей и видам операций (абс. и в

ХАРАКТЕРИСТИКИ СВИЩЕЙ Тонкокишечные свищи, П1=18 Толстокишечные свищи, пг=47 Всего пациентов, п3=65

Сформированные свищи В т.ч. - губовидные В т.ч. - трубчатые Несформированные свищи 15(83,33%) 13(72,22%) 2(11,11%) 3 (16,67%) 45(95,74%) 40(85,11%) 5 (10,64%) 2 (4,26%) 60 (92,31%) 53(81,54%) 7(10,77%) 5 (7,69%)

Послеоперационные свищи Посттравматические свищи Искусственные свищи 7 (38,89%) 0 (0,00%) 11 (61,11%) 12 (25,53%) 3 (6,38%) 32 (68,09%) 19 (29,23%) 3(4,62%) 43 (66,15%)

Одиночные свищи Множественные свищи 12 (66,67%) 6 (33,33%) 38(80,85%) 9 (19,15%) 50 <76,92%) 15(23,08%)

Неполные свищи Полные свищи 13(72,22%) 5 (2Т,78%) 41 (87,23%) 6 (12,77%) 54 (83,08%) 11 (16,92%)

Первичные свищи Рецидивные свищи 15 (83,33%) 3 (16,67%) 41 (87,23%) 6 (12,77%) 56(86,15%) 9 (13,85%)

Ушивание свища Ушивание в гА анастомоза Резекция кишки с соустьем 14 (77,78%) 2 (11,11%) 2(11,11%) 38 (80,85%) 8 (17,02%) 1(2,13%) 52 (80,00%) 10(15,38%) 3(4,62%)

Основным видом (95,38%) внебрюшинных операций было иссечение наружного отверстия и канала, ушивание внутреннего отверстия свища (в том числе - в У* анастомоза по А В.Мельникову). Среди пациентов с тонкокишечными фистулами чаше, чем с толстокишечными, встречались несформированные и полные свищи (р<0,05-0,1). Резекции кишки с внебрюшинными анастомозами конец-в-конец по Брауну выполнили только у 3 (4,62%) больных (Табл.7).

Летальных исходов в группе больных с наружными кишечными свищами, оперированных из внебрюшинных доступов, не было.

Неудовлетворительные исходы внебрюшинных операций обусловливали такие осложнения, как рецидив кишечного свища (20 из 65 больных - 30,77%), несостоятельность швов кишки (18 из 65 - 27,69%), механические нарушения проходимости канала кишки на уровне ушивания (10 из 65 - 15,38%), или дистальнее свища (8 из 65 -12,31%), острая инфекция операционных ран (27 из 65 наблюдений -41,54%).

Данные о частоте-этих послеоперационных осложнений, Б зависимости от технических приемов внебрюшинных вмешательств, представлены в таблице 8.

ТАБЛИЦА8

Послеоперационные осложнения внебрюшинного закрытия кишечных свищей в зависимости от техники вмешательств (абс. и в %).

Послеоперационные осложнения II Техника операции Мобилизация кишки выше париетальной брюшины, п,=26 Мобилизация кишки до париетальной брюшины, п2=39

Механическая непроходимость дистальнее ушитого свища 4(15,39%) 4(10,26%)

Стенотинеская непроходимость на уровне ушивания свища 10 (38,46%) 0 (0,00%)

Несостоятельность швов кишки 16 (61,54%) 2(5,13%)

Рецидив кишечного свища 17 (65,39%) 3 (7,69%)

Острая раневая инфекция 22 (84,62%) 5 (12,82%)

послеоперационные осложнения //Техника операции Без укрытая коллагеновы-ми эксплантатами, п,=36 С укрытием коплагеновыми эксплантатами, п2=29

Механическая непроходимость дистальнее ушитого свища 6 (16,67%) 2 (6,90%)

Стенотинеская непроходимость на уровне ушивания свища 6 (16,67%) 4(13,79%)

Несостоятельность швов кишки 12 (33,33%) 6 (20,69%)

Рецидив кишечного свища 13 (36,11%) 7(24,14%)

Острая раневая инфекция 18(50,00%) 9(31,03%)

Послеоперационные осложнения // Техника операции Мобилизация кишки выше брюшины, без укрытия швов эксплантатами, п,=19 Мобилизация кишки до брюшины, с укрытием швов эксплантатами, п2=22

Механическая непроходимость дистальнее ушитого свища 3(15,79%) 1 (4,55%)

Стенотическая непроходимость на уровне ушивания свища 6(31,58%) 0 (0,00%)

Несостоятельность швов кишки 10(52,63%)- 0<0ДО%)

Рецидир кишечного свища 11 (57,90%) 1 (4,55%)

Острая раневая инфекция 15 (7»,95%) 2 (9,09%)

После мобилизации кишки со свищом выше уровня париетальной брюшины несостоятельность кишечных швов развилась у 61,54%, рецидивы свищей - у 65,39%, стенотическая непроходимость канала кишки на уровне ушивания свищей - у 38,46%, все формы острой инфекции послеоперационных ран - у 84,62% пациентов. После выделения кишки со свищом до уровня париетальной брюшины эти осложнения наблюдали, соответственно, у 5,13%, 7,69% и 12,82% оперированных больных, а нарушений проходимости кишки на не выявили (р<0,05).

^библиотека •

СПетервург ' 09 МО

Помещение в предбрюшинную клетчатку над швом коллагеновых порис-

тых эксплантатов с антибактериальными свойствами слабо на снижение час-

тоты послеоперационных осложнений (Табл.8). Отметили только неко7°Р°в уменьшение частоты раневой инфекции - с 50% до 31,03% (р<0,1).

Из 19 пациентов, оперироваьных традиционным способом внебрюшинного крытия свищей, несостоятельность кишечных швов развилась у 52,63%, стенотиче-ская кишечная непроходимость на уровне ушивания - у 31,58%, рецидивы свищей у -57,9%, инфекция послеоперационных ран - у 78,95% (Табл 8). Из 22 больных, оперированных с использованием обоих предложенных технических приемов - мобилизацией стенки кишки со свищом до париетальной брюшины и имплантацией в пред-брюшинную клетчатку над швом кишки коллагеновых пористых эксплантатов, несостоятельности швов и механических нарушений проходимости кишки на уровне ушивания свищей не наблюдали. Рецидив свища возник у 1 (4,55%) пациента через 1 месяц после вмешатепьства,.а инфекцию ран выявили у 2 (9,09%) (р<0,05).

Таким образом, применение обоих технических приемов - мобилизации стенки кишки со свищом до париетальной брюшины и помещение в предбрюшинную клетчатку над швом кишки коллагенового пористого эксплантата с антибактериальными свойствами - давала возможность снизить частоту рецидивов кишечных свищей с 57,9% до 4,55%, острой инфекции послеоперационных ран - с 78,95% до 9,09% (р<0,05).

* • *

Предложенные двухслойные компактно-пористые коллапзновые эксплантаты с антибактериальными свойствами для укрепления швов полых органов и способ их применения дали возможность улучшить результаты восстановительного лечения пациентов со свищами тонкой и толстой кишок за счет снижения частоты несостоятельности кишечных швов и других, прямо связанных с ней послеоперационных осложнений и летальности.

Разработанный способ пластики десеромускулированных ран кишечной стенки коллагеновыми пористыми эксплантатами более эффективно, в сравнении с их ушиванием, предупреждая рубцовую деформацию поврежденной кишки и образование внутрибрюшных спаек, позволил снизить частоту послеоперационных перфораций кишечной стенки у пациентов с наружными кишечными свищами.

Предложенные приемы рациональной техники внебрюшинной восстановительной операции при наружных кишечных свищах позволили улучшить исходы лечения больных за счет уменьшения частоты рецидивов свищей и раневых инфекционных осложнений.

ВЫВОДЫ:

1. Наружное укрепление сквозных швов осложненных ран желудка животных оригинальными коллагеновыми эксплантатами эффективнее увеличивает их прочность и герметичность, обеспечивает предупреждение рубцовой деформации органа и местного спаечного процесса, в сравнении с хирургическим клеем "Сульфакрилат".

2. Наружное укрепление кишечных швов двухслойными коллагеновыми эксплантатами с антибактериальными свойствами позволяет снизить послеоперационную летальность пациентов со свищами толстой кишки с 8,54% до 2,89%.

3. Наружное укрепление кишечных швов двухслойными коллагеновыми эксплантатами с антибактериальными свойствами уменьшает частоту несостоятельности швов после внутрибрюшинного закрытия тонкокишечных свищей - с 28,17% до 10,39%, толстокишечных - с 25,61% до 8,65%.

4. Предложенный способ пластики ран серозно-мышечного футляра кишки коллаге-новыми пористыми эксплантатами предупреждает деформацию и сужение канала органа рубцом, а его применение у пациентов с наружными кишечными свищами, в сравнении с ушиванием, позволяет снизить частоту послеоперационных перфораций кишки с 31,25% до 7,14%.

5. Мобилизация стенки кишки со свищом до париетальной брюшины и помещение в предбрюшинную клетчатку над кишечным швом коллагенового пористого эксплантата с антибактериальными свойствами, в сравнении с традиционными методами вне-брюшинного закрытия, позволяет уменьшить частоту рецидивов свищей с 57,9% до 4,55%, острой раневой инфекции с 78,95% до 9,09%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При восстановительном лечении пациентов с наружными кишечными свищами показано укрепление кишечных швов двухслойными компактно-пористыми коллагеновыми эксплантатами с антибактериальными свойствами.

2. При большой площади интраоперационных повреждений серозно-мышечного футляра стенки кишки у больных с кишечными свищами возможно применение пластики ран коллагеновыми пористыми эксплантатами.

3. При внебрюшинном закрытии наружных кишечных свищей стенку кишки со свищом следует выделять до париетальной брюшины, а после ушивания внутреннею отверстия свища в предбрюшинную клетчатку над швом помещать коллагеновый пористый эксплантат с антибактериальными свойствами.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Патент РФ "Способ наружной защиты желудочно-кишечного шва." № 2134068 от 10.00.99(соавторы-Л.П. Истранов, Р.К. Абоянц).

2. Патент РФ "Способ пластики десерозированных участков кишки." № 2180528 от 20.03.02 (соавторы - Н.П. Макарова, О.В. Киршина, БД Мальгин).

3. Патент РФ "Способ внебрюшинного закрытия сформированных кишечных свищей". № 2180529 от 20.03.02 (соавторы - В.Н. Климушев, СА Воробьев).

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Левчик ЕЮ. К совершенствованию техники межкишечного соединения, /без соавторов // Анатомо-хирургическое и экспериментальное обоснование оперативных вмешательств: Межвузовский сборник научных работ. - Саратов, 1996. - С.48-49.

2. Левчик Е.Ю. Способ закрытия сформированных кишечных свищей. /Е.Ю. Левчик,

B.Н. Климушев, А.А. Власов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1996. - № 5. -

C.75.

3. Мальгин Б.Д. Наружная защита кишечного шва в предупреждении послеоперационных осложнений у больных с кишечными свищами. /БД Мальгин, ЕЮ. Левчик, В.Н. Климушев, АА Власов, С.Н. Ушаков, В.М. Байков // Мат-лы 1 Белорусского Международного Конгресса хирургов. - Витебск, 1996, - С.259-261.

4. Мальгин Б.Д. Результаты восстановительных операций у больных пожилою возраста с наружными толстокишечными свищами. /БД Мальгин, ЕЮ. Левчик, В.Н. Климушев, А.А. Власов, В.М. Байков, СА. Воробьев // Мат-лы Международного Конгресса северных стран и регионов по проблемам гериатрической хирургии. - Петрозаводск, Кондопога, 1997. - Вестн. хир. им. И.И. Грекова. -1997. - № 4. - С. 107-108.

5. Levchik E.U. Antimicrobial collagen explants for the intestinal suture protection in prévention of the postoperatve intraabdomirtal complications. /E.U. Levchik, R.K. Aboyanc, LP. Istranoff // Abstracts of 5th scientific meeting of the European Society of Chemotherapy Infectious Diseases. - Saint-Petersburg, 1997. - P.72.

6. Levchik E.U. External protection of the intestine anastomoses by collagen explants. /E.U. Levchik, R.K. Aboyanc, LP. Istranoff, T.G. Rudenko //Abstracts of 13" European Immunology Meeting. -Amsterdam, 1997. - P.94.

7. Левчик Е.Ю. Особенности заживления микрохирургических соустий левой половины толстой кишки в эксперименте. /ЕЮ. Левчик, В.Г. Денисов, СА Воробьев // Тез. Всероссийской конф. научной молодежи. - Санкт-Петербург, 1997. - С.56.

8. Левчик ЕЮ. Экспериментальная оценка эфсрективности методов наружной защиты швов полых органов в предупреждении внутриполостных осложнений. /ЕЮ. Левчик, Р.К. Абоянц, Л.П. Истранов, Т.Г. Руденко, СЮ. Медведева // Мат-лы Всероссийской научно-практической конф. хирургов. - Улан-Удэ, 1997. - С.94-95.

9. Мальгин БД Послеоперационный перитонит после восстановительных вмешательств при толстокишечных свищах. /БД Мальгин, ЕЮ. Левчик, В.Н. Климушев, А А Власов //Там же, - С. 107-108.

10. Левчик Е.Ю. Применение микрохирургической техники в восстановительной хирургии толстой кишки. /Е.Ю. Левчик, В.Н. Климушев, АА Власов, СА Воробьев, В.Г. Денисов // Вопросы оперативной микрохирургии и микрохирургической анатомии: Мат-лы Всероссийской научной конф. - Оренбург, 1997. - С.21-22.

11. Левчик ЕЮ. Наружная защита кишечного шва в предупреждении послеоперационных внутрибрюшинных осложнений у больных с наружными кишечными свищами. /ЕЮ. Левчик, АА Власов, БД Мальгин, В.Н. Климушев, С.Н. Ушаков, В.М. Байков // Тез. докл. Юбилейной научно-практической конф. врачей 1 областной клинической больницы. - Екатеринбург, 1998. - С. 104-106.

12. Левчик ЕЮ. Антибактериальный коллагеновый эксплантат для наружной защиты

кишечного шва. /ЕЮ. Левчик, Л.П. Истранов, Р.К. Абоянц, Б.Д. Мальгин, В.Н. Климу-шев, А.А. Власов, СЮ. Медведева // Мат-лы III Международной конф. "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов". - Москва, 1998. - С. 187-190.

13. Левчик Е.Ю. Динамика толщины и ширины рубца после ушивания ран стенки желудка с различными способами наружной защиты сквозного шва в эксперименте, /без соавторов // Морфология. -1998. - №5. - С. 19-21.

14. Левчик Е.Ю. Одновременные восстановительные операции при кишечных свищах и послеоперационных вентральных грыжах. /Е.Ю. Левчик, БД Мальгин) // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: Мат-лы ежегодной научной конф. Уральской государственной медицинской академии. - Екатеринбург, 1999. -1.2. - С.279-281.

15. Левчик Е.Ю. Сравнительная оценка наружной защиты сквозных однорядных швов осложненных ран желудка хирургическим клеем "Сульфакрилат" и коллагено-вым эксплантатом в эксперименте. /ЕЮ. Левчик, СЮ. Медведева // Актуальные вопросы медицины и экологии: Тез. докл. научной конф., посвященной 35-летию ЦНИЛ УГМА. - Екатеринбург, 1999. - С59-60.

16. Мальгин Б.Д. Объем и техника оперативных вмешательств при формирующихся и сформированных свищах тонкой кишки. /БД. Мальгин, Е.Ю. Левчик, А.А. Власов, В.Н. Климушев // Тез. докл. Всероссийской конф. "Актуальные вопросы инфекции в хирургии". - Москва, 1999. - С.91-94.

17. Левчик Е.Ю. Способ наружной защиты желудочно-кишечного шва. /Е.Ю. Левчик, Л.П. Истранов, Р.К. Абоянц // Хирургия, -1999. - №9. - С.13-15.

18. Левчик Е.Ю. Перспективы развития коллагенопластики в хирургии, /без соавторов // Мат-лы Всероссийской научно-практической конф. "Клинический опыт и проблемы коллагенопластики" - Москва, 1999. - С.12-13.

19. Мальгин БД. Симультанная аллопластика брюшной стенки при кишечных свищах комбинированным антибактериальным аллотрансплантатом. /БД. Мальгин, Е.Ю. Левчик U Там же, - С.81-82.

20. Климушев В.Н. Операция внебрюшинного закрытия кишечных свищей с использованием коллагеновой губки "Сангвикол". /В.Н. Климушев, Е.Ю. Левчик, С.А. Воробьев // Там же, - С83-84.

21. Левчик Е.Ю. Коллагенопластика десерозированных участков кишки при спайках и спаечной болезни брюшной полости. /Е.Ю. Левчик, БД. Мальгин //Там же, - С.85-86.

22. Левчик Е.Ю. Наружная защита кишечного шва коллагеновым эксплантатом. /Е.Ю. Левчик, БД. Мальгин, СЮ. Медведева, В.Н. Климушев, А.А. Власов // Там же, - С.87-88.

23. Левчик Е.Ю. Новый метод и препараты для лечения свищевого дерматита. /Е.Ю. Левчик, Ф.В. Галимзянов, С.Н. Ушаков, Е.Е. Сорокина //Там же, - С.89.

24. Левчик Е.Ю. Способ внебрюшинного закрытия кишечных свищей. /Е.Ю. Левчик, В.Н. Климушев // Мат-лы 2 научно-практической конф. хирургов Северо-Запада России и 23 - Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. проф. И.И. Джанелидзе. - Петрозаводск, 2000. - С.35-36.

25. Мальгин БД. Выбор рационального объема и техники оперативных вмешательств при свищах тощей и подвздошной кишки. /БД. Мальгин, ЕЮ. Левчик В.Н. Климушев, АА Власов //Там же, - С.47-49.

26. Мальгин БД. Оперативное лечение кишечных свищей после операций ло поводу спаечной кишечной непроходимости. /БД Мальгин, Е.Ю. Левчик, В.Н. Климушев, А.А. Власов // Мат-лы 9 Всероссийского съезда хирургов. - Волгоград, 2000. - С. 192193.

27. Левчик Е.Ю. Пластика десеромускулированных участков тонкой кишки коллагеновым пористым эксплантатом. /Е.Ю. Левчик, В.Н. Климушев, БД. Мальгин // Мат-лы

3 научно-практической конф. хирургов Северо-Запада России и 24 научно-практической конф. хирургов Карелии. - Петрозаводск, 2001. - С.106-108.

28. Левчик Е.Ю. Особенности герметизации ушитых ран стенки желудка кроликов в условиях осложненной регенерации в зависимости от типа и способа наружной защиты сквозного шва. /Е.Ю. Левчик, СЮ. Медведева // Тез. 5 Всероссийской конф. "Новые технологии в хирургии" и симпозиума Ассоциации колопроктологов России "Реабилитация стомированных больных". - Уфа, 2001. - С. 79-80.

29. Климушев В.Н. Показания к выполнению и техника внебрюшинных восстановительных операций при кишечных свищах. /В.Н. Климушев, ЕЮ. Левчик, БД Мальгин //Там же,-С. 199-200.

30. Левчик Е.Ю. Оригинальный способ кишечного шва в эксперименте и клинике. /Е.Ю. Левчик, А.В. Гетманова, АА Власов, СЮ. Медведева // Сборник научных трудов ЦНИЛ УГМА. - Екатеринбург, Изд-во Госуниверситета, 2001. - С42-45,

31. Левчик Е.Ю. Протективные механизмы различных типов наружной защиты сквозного шва ран стенки желудка кроликов. /ЕЮ. Левчик, СЮ. Медведева // Там же, -С.45-47.

32. Левчик Е.Ю. Экспериментальное обоснование технических приемов внебрюшин-ного закрытия кишечных фистул. /Е.Ю. Левчик, В.Н. Климушев, Н.Л. Кернесюк // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии: Мат-лы Всероссийской научной конф.. - Санкт-Петербург, 2001. - С72.

33. Левчик Е.Ю. Коллагеновые имплантаты в хирургии полых органов брюшной полости в эксперименте. /ЕЮ. Левчик, Л.П. Истранов, Р.К. Абоянц, Н.Л. Кернесюк, В.Н. Климушев // Мат-лы 4 Международной конф. "Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов" - Москва, 2001. - С. 187-190.

34. Левчик Е.Ю. Опыт и исходы симультанной аллопластики брюшной стенки в комплексе восстановительного оперативного лечения свищей тонкой и толстой кишки. /Е.Ю. Левчик, В.Н. Климушев, Б.Д. Мальгин //Там же, - С.293-296.

35. Левчик Е.Ю. Симультанные операции на брюшной стенке при оперативном лечении тонкокишечных свищей. /Е.Ю. Левчик, Б.Д. Мальгин, В.Н. Климушев // Современные технологии в общей хирургии: Мат-лы Всероссийской конф.. - Москва, 2001. -С.134-136.

36. Климушев В.Н. Способ внебрюшинной восстановительной операции при кишечных свищах и показания к его выполнению. /В.Н. Климушев, Е.Ю. Левчик, Б.Д. Маль-гин//Там же, - С.161-163.

37. Левчик Е.Ю. Укрытие десеромускулированных участков тонкой кишки и швов желудка коллагеновыми пористыми эксплантатами в эксперименте. /Е.Ю/ Левчик, Л.П. Истранов, Р.К. Абоянц, СЮ. Медведева//Там же, - С.165-167.

38. Климушев В.Н. Исходы лечения и факторы риска развития послеоперационного перитонита после восстановительных операций по поводу свищей тонкой кишки. /В.Н. Климушев, ЕЮ. Левчик, Б.Д. Мальгин, О.П. Шаповалова, С.Н. Ушаков, В.М. Байков // Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии: Мат-лы Международного Конгресса хирургов. - Петрозаводск, 2002. - Т.2.- С.76-77.

39. Левчик Е.Ю. Реконструктивные операции на брюшной стенке при оперативном лечении свищей тонкой кишки. /Е.Ю. Левчик, В.Н. Климушев, БД Мальгин, О.П. Шаповалова, С.Н. Ушаков, В.М. Байков//Там же, - С.90-91.

40. Климушев В.Н. Несформированные кишечные свищи: некоторые вопросы профилактики и лечебной тактики. /В.Н. Климушев, БД. Мальгин, Е.Ю. Левчик, О.П. Шаповалова, С.Н. Ушаков, В.М. Байков // Медицинский консультативный журнал. - 2002. -№2.-С93-96.

41. Левчик Е.Ю. Морфологические основы применения коллагеновых эксплантатов в

хирургии органов брюшной полости. /ЕЮ. Левчик, Р.К. Абоянц, Л.П. Истранов, Н.Л. Кернесюк, В.Н. Климушев // Мат-лы 6 Конгресса Международной ассоциации морфологов. - Морфология. - 2002. - № 2-3. - С.91.

42. Левчик Е.Ю. Влияние эвентрационных ран и сопутствующих вентральных грыж на результаты восстановительного оперативного лечения свищей тонкой кишки. (Е.Ю. Левчик, В.Н. Климушев, БД Мальгин, О.П. Шаповалова, АА Власов, В.М. Байков, С.Н. Ушаков // Актуальные вопросы герниологии: Мат-лы Всероссийской конф. общества герниологов. - Москва, 2002. - С.33-34.

43. Климушев В.Н. Внебрюшинные восстановительные вмешательства при свищах тонкой и толстой кишки. /В.Н. Климушев, Е.Ю. Левчик, С.А. Воробьев, С.Н. Ушаков // Современные технологии в хирургии: Мат-лы Международной научно-практической конф.. --Минск, 2002. - С.78-79.

44. Козлов В.А. Аллопластика брюшной стенки в условиях инфицированной операционной раны. /В.А. Козлов, Е.Ю. Левчик, МА Рубинов, СА Воробьев, В.Н. Климушев // Там же, - С.82-84.

45. Мальгин Б.Д. Причинные факторы, осложнения десерозирования полых органов при оперативном лечении тонкокишечных свищей и способ их профилактики. /БД. Мальгин, Е.Ю. Левчик, С А Воробьев//Там же, - С.85-87.

46. Левчик Е.Ю. Эффективность наружной защиты ручных кишечных швов и анастомозов антибактериальными коллагеновыми эксплантатами в предупреждении их несостоятельности при оперативном лечении пациентов со свищами тонкой и толстой кишки. /Е.Ю. Левчик, В.Н. Климушев, БД Мальгин, Л.П. Истранов, Р.К. Абоянц, АА Власов, В.М. Байков, С.Н. Ушаков // Лечение хирургических ран: Мат-лы Международной ,конф.. - Киев, 2002. - С.112-118.

47. Левчик Е.Ю. Эффективность укрепления кишечных швов коллагеновыми эксплантатами в восстановительной хирургии тонкокишечных свищей. /Е.Ю. Левчик, В.Н. Климушев, Л.П. Истранов, Р.К. Абоянц // Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины: Мат-лы 6 Всероссийской конф. с международным участием "Раны и раневая инфекция". - Москва, 2003.-С.63-65.

48. Воробьев С А Прогностические факторы развития распространенного перитонита после восстановительных вмешательств у пациентов со свищами тонкой кишки. /СА Воробьев,. В.Н. Климушев, Е.Ю. Левчик, О.П. Шаповалова, С.Н. Ушаков, В.М. Байков // Там же, - С. 13-15.

49. Климушев В.Н. Экспериментальное обоснование техники и результаты клинического применения нового способа внебрюшинной восстановительной операции при свищах тонкой и толстой кишки. /В.Н. Климушев, Е.Ю. Левчик, Н.Л. Кернесюк // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов, Вып.З. - Оренбург, 2003. - С. 87-100.

50. Левчик Е.Ю. Прогностические факторы развития перитонита после восстановительных вмешательств у пациентов со свищами тонкой кишки. /Е.Ю. Левчик, В.Н. Климушев, СА. Воробьев, О.П. Шаповалова // Мат-лы Всероссийской конф. хирургов, посвященной 75-летию Б.С. Брискина. - Москва, 2003. - С.312-316.

51. Левчик Е.Ю. Коллагеновые эксплантаты с антибактериальными свойствами в профилактике послеоперационных осложнений в хирургии наружных фистул кишечника. /Е.Ю. Левчик, Р.К. Абоянц, Л.П. Истранов, В.Н. Климушев, БД. Мальгин, СА Воробьев // Мат-лы научно-практической конф. врачей России "Успенские чтения". -Тверь, 2003.-С.178-179.

№1814 4

РНБ Русский фонд

2005-4 16363

Изд.лиц. ИД № 00785 от 20.01.2000 г. Подписано в печать 25.08.2004 г. Бумага офсетная. Формат60х841/И Печать офсетная. Усл. пея. л. 2 Заказ 1621. Тирах 150. Отпечатано в ГУП СО "Первоуральска» типография", г. Первоуральск, пр. Ильича, 26-а

Кишечные свищи возникают после 0,5-8,7% полостных операций. Особенно часто (4,5-12%) свищи кишечника образуются или создаются искусственно при неотложных вмешательствах по поводу острых воспалительных заболеваний, травм и опухолей пищеварительного тракта [63, 86, 101, 570, 668]. Летальность при консервативном лечении свищей достигает 17-50%, после восстановительных операций — 2,9-52% [48, 354, 600].

До 95% летальных исходов после восстановительных операций по поводу кишечных свищей обусловливают гнойно-воспалительные осложнения. Большинство хирургов самым опасным из них считают послеоперационный перитонит вследствие несостоятельности кишечных швов [89, 502, 540, 585]. Летальность при этом осложнении достигает 27,5-90% [38, 302]. Высокой частотой несостоятельности швов характеризуются восстановительные операции по поводу тонкокишечных свищей, особенно - несформированных [21, 64, 196, 210; 357].

Для предупреждения несостоятельности кишечных швов предложены различные типы и способы их наружного укрепления [325, 378, 561]. Основными являются перитонизация местными (серозно-мышечный шов, лоскут брыжейки кишки) и отдаленными лоскутами аутобрюшины (свободными или на питающей ножке), укрытие швов эксплантатами [71, 137, 281, 382, 409, 578, 622].

В неосложненных условиях перитонизация внутреннего ряда кишечных швов серозно-мышечными, или широкое сопоставление серозных поверхностей однорядным швом технически просты и достаточны для профилактики несостоятельности [143, 449, 558]. При восстановительных операциях по поводу кишечных свищей швы и анастомозы часто приходится накладывать на воспалительно или склеротически измененную, вследствие вялотекущего перитонита или плоскостных спаек брюшины, стенку кишки [166, 470, 500, 599, 681]. Патологические изменения в большом сальнике, висцеральной и париетальной брюшине также препятствуют их использованию для укрепления кишечных швов.

Предложения укреплять кишечные швы эксплантатами в форме пленок, пластин, сеток высказываются хирургами с 50-х гг. XX века. Большинство известных эксплантатов длительно сохраняются в брюшной полости, не имеют антибактериальной активности. После имплантации они отторгаются в канал или инкапсулируются в стенке кишки на длительный срок. Инкапсуляция вызывает рубцовые деформации органов, образование внутрибрюшных спаек, повышает риск местных осложнений [32, 125, 154, 203, 335, 529]. Эти недостатки делают известные эксплантаты малопригодными для хирургии кишечных свищей.

Многие авторы считают перспективным укрепление кишечных швов хирургическими клеями на основе фибрина, полиуретана и, особенно - циа-ноакрилатных соединений [433, 448, 457, 468, 479]. При аппликации на раневую поверхность или серозную оболочку цианоакрилатные клеи образуют защитную пленку на 3-5 суток. Вместе с тем, применение хирургических клеев имеет ряд побочных эффектов и осложнений [384, 437]. В эксперименте выявили высокую эффективность в предупреждении несостоятельности швов желудка и кишечника при укрытии коллагеновыми пленками [296, 378], а позже - двухслойными компактно-пористыми эксплантатами с антибактериальными свойствами [201, 281]. Сравнительные данные о механизмах профилактического действия коллагеновых эксплантатов и хирургического циано-акрилатного клея, в отношении несостоятельности швов полых органов, в доступной литературе не представлены. Не доказана эффективность укрепления кишечных швов двухслойными компактно-пористыми коллагеновыми эксплантатами у пациентов с кишечными свищами.

Десеромускуляция кишечной стенки, возникающая у 40-60% пациентов при разделении внутрибргошных спаек, воспалительных инфильтратов, вскрытии гнойников значительно ухудшает исходы внутрибрюшных операций [171, 440, 677]. Большинство хирургов считает, что обширные повреждения серозной и мышечной оболочек повышают опасность перфорации стенки кишки, спаечной кишечной непроходимости, перитонита и поэтому требуют оперативного лечения. Для закрытия ран наружного футляра кишечной стенки и предупреждения осложнений предложены поперечное ушивание, пери-тонизация лоскутами аутобрюшины, укрытие эксплантатами, включение поврежденных участков в границы резекции кишки [169, 321]. Из местных методов профилактики осложнений десеромускуляции наиболее обоснованной считается пластика ран стенки кишки эксплантатами [114, 693].

Применение эксплантатов на основе политетрафторэтилена, эфиров карбоксиметилцелшолозы, твердой мозговой оболочки и других ограничено необходимостью последующего удаления или их длительной персистенцией в брюшной полости, не доказанной эффективностью в профилактике осложнений [340, 361, 364, 541, 644]. Это требует поиска эксплантатов с более оптимальными свойствами. Перспективным может быть применение эксплантатов на основе ателопептидного коллагена, сроки резорбции которого хорошо управляемы, а продукты биодеградации препятствуют избыточному образованию внутрибрюшных спаек [2, 201, 552].

Одним из традиционных путей повышения выживаемости пациентов с N кишечными свищами является применение внебрюшинных операций, исключающих развитие тяжелых внутриполостных осложнений [101, 109, 229, 272]. Известные способы внебрюшинных операций заключаются, в основном, в выделении наружного отверстия и свищевого хода из рубцовых сращений на протяжении, достаточном для ушивания или пластики местными тканями брюшной стенки [109, 135]. Большинство хирургов отказались от внебрюшинных вмешательств из-за высокой (17-50%) частоты рецидивов свищей и раневых осложнений [48, 86, 502]. Некоторые исследователи указывают, что высокая частота осложнений зависит, среди других причин, от неопределенности техники внебрюшинных операций [229]. Поэтому обоснование в эксперименте и внедрение в клинику технических приемов внебрюшинных вмешательств при наружных кишечных свищах могли бы улучшить их результаты.

Таким образом, в проблеме оперативного лечения больных с наружными кишечными свищами остаются нерешенными вопросы профилактики несостоятельности кишечных швов и осложнений десеромускушщии кишечной стенки, рациональной техники внебрюшинного закрытия фистул кишечника. Этим вопросам и посвящено данное исследование.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель работы - улучшение результатов оперативного лечения больных наружными кишечными свищами за счет применения оригинальных коллаге-новых эксплантатов, пластики десеромускулированных ран кишечной стенки, усовершенствования техники внебрюшинного закрытия.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Доказать эффективность наружного укрепления швов полых органов пищеварительного тракта двухслойными компактно-пористыми коллагеновыми эксплантатами с антибактериальными свойствами в предупреждении несостоятельности и послеоперационной летальности пациентов с кишечными свищами.

2. Показать преимущества пластики десеромускулированных ран кишечной стенки коллагеновыми пористыми эксплантатами в предупреждении послеоперационных перфораций, деформаций кишки у больных с наружными кишечными свищами.

3. Разработать в эксперименте и внедрить в клинику рациональные приемы техники внебрюшинного закрытия наружных свищей кишечника.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Предложены двухслойные компактно-пористые коллагеновые эксплантаты с антибактериальными свойствами для наружного укрепления кишечных швов (Патент РФ № 2134068 от 10.08.99), изучены морфологические механизмы их лечебного действия, доказаны преимущества в предупреждении несостоятельности швов, рубцового сужения канала органа и местного спаечного процесса, в сравнении с хирургическим клеем "Сульфакрилат".

2. Доказана эффективность двухслойных компактно-пористых коллагеновых эксплантатов с антибактериальными свойствами в снижении летальности и частоты несостоятельности швов кишки, рецидивов свищей после восстановительных операций по поводу наружных свищей кишечника.

3. Впервые выявлены в эксперименте изолирующее, противовоспалительное, биомеханическое воздействия коллагеновых пористых эксплантатов на заживление десеромускулированных ран кишечной стенки, обоснована возможность их применения при оперативном лечении наружных кишечных свищей для профилактики послеоперационных перфораций кишки (Патент РФ № 2180528 от 20.03.02).

4. Доказано, что выделение стенки кишки со свищом до париетальной брюшины и имплантация над кишечным швом коллагенового пористого эксплантата с антибактериальными свойствами улучшают регенерацию ушитых ран кишки и прилежащих тканей брюшной стенки, способствуют улучшению послеоперационных исходов внебрюшинного закрытия наружных свищей кишечника (Патент РФ № 2180529 от 20.03.02).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Наружное укрепление кишечных швов двухслойными компактно-пористыми коллагеновыми эксплантатами с антибактериальными свойствами снижает частоту несостоятельности швов кишки и связанные с ней послеоперационную летальность и осложнения у больных с наружными кишечными свищами.

Пластика десеромускулированных участков кишечной стенки коллагеновыми пористыми эксплантатами уменьшает частоту послеоперационных перфораций кишечника у пациентов с наружными свищами кишечника.

Предложенные рациональные приемы техники внебрюшинного закрытия кишечных свищей улучшают послеоперационные исходы за счет снижения частоты рецидивов свищей и раневых инфекционных осложнений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации отражены в 51 публикации, по теме работы автором получены 3 Патента РФ.

Основные положения работы доложены и обсуждены на I Белорусском Международном конгрессе хирургов (Витебск, 1996), I и II Международных Конгрессах хирургов северных стран и регионов, II и III научно-практических конференциях хирургов Северо-Запада России (Кондопога, Петрозаводск, 1997, 1999, 2000, 2001, 2002), Юбилейной научно-практической конференции врачей I Областной клинической больницы Свердловской области (Екатеринбург, 1998), III и IV Международных конференциях "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов" (Москва, 1998, 2001), Всероссийской научно-практической конференции "Клинический опыт и проблемы коллагенопла-стики" (Москва, 1999), Всероссийской конференции "Современные технологии в общей хирургии" (Москва, 2001), Всероссийской конференции общества герниологов (Москва, 2002), VI Конгрессе Международной ассоциации морфологов (Уфа, 2002), Международной научно-практической конференции "Современные технологии в общей хирургии" (Минск, 2002), Международной научно-практической конференции "Лечение хирургических ран" (Киев, 2002), Всероссийской научно-практической конференции врачей "Успенские чтения" (Тверь, 2003), итоговых научных сессиях Уральской государственной медицинской академии в 1999 и 2000 гг., совместных заседаниях городского и областного хирургических обществ в 1997, 1998, 1999, 2000, 2002 гг., проблемной комиссии "Хирургия" Уральской государственной медицинской академии в 2003 г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 226 страницах текста (без списка литературы), состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 522 отечественных и 213 иностранных источников. Работа иллюстрирована 41 рисунком и фотографией, 61 таблицей.

225 . ВЫВОДЫ:

1. Наружное укрепление сквозных швов осложненных ран желудка животных оригинальными коллагеновыми эксплантатами эффективнее увеличивает их прочность и герметичность, обеспечивает предупреждение рубцовой деформации органа и местного спаечного процесса, в сравнении с хирургическим клеем "Сульфакрилат".

2. Наружное укрепление кишечных швов двухслойными коллагеновыми эксплантатами с антибактериальными свойствами позволяет снизить послеоперационную летальность пациентов со свищами толстой кишки с 8,54% до 2,89%.

3. Наружное укрепление кишечных швов двухслойными коллагеновыми эксплантатами с антибактериальными свойствами уменьшает частоту несостоятельности швов после внутрибрюшинного закрытия тонкокишечных свищей - с 28,17% до 10,39%, толстокишечных - с 25,61% до 8,65%.

4. Предложенный способ пластики ран серозно-мышечного футляра кишки коллагеновыми пористыми эксплантатами предупреждает деформацию и сужение канала органа рубцом, а его применение у пациентов с наружными кишечными свищами, в сравнении с ушиванием, позволяет снизить частоту послеоперационных перфораций кишки с 31,25% до 7,14%.

5. Мобилизация стенки кишки со свищом до париетальной брюшины и помещение в предбрюшинную клетчатку над кишечным швом коллагенового пористого эксплантата с антибактериальными свойствами, в сравнении с традиционными методами внебрюшинного закрытия, позволяет уменьшить частоту рецидивов свищей с 57,9% до 4,55%, острой раневой инфекции с 78,95% до 9,09%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При восстановительном лечении пациентов с наружными кишечными свищами показано укрепление кишечных швов двухслойными компактно-пористыми коллагеновыми эксплантатами с антибактериальными свойствами.

2. При большой площади интраоперационных повреждений серозно-мышечного футляра стенки кишки у больных с кишечными свищами возможно применение пластики ран коллагеновыми пористыми эксплантатами.

3. При внебрюшинном закрытии наружных кишечных свищей стенку кишки со свищом следует выделять до париетальной брюшины, а после ушивания внутреннего отверстия свища в предбрюшинную клетчатку над швом помещать коллагеновый пористый эксплантат с антибактериальными свойствами.