Этапное хирургическое лечение больных с тонкокишечными свищами

Воробьев, Сергей Александрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Этапное хирургическое лечение больных с тонкокишечными свищами

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Воробьев, Сергей Александрович 0 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Этапное хирургическое лечение больных с тонкокишечными свищами

На правах рукописи

0030Б770Э

ВОРОБЬЁВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТОНКОКИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ

14.00.27 -Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2006

003067709

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Левчик Евгений Юрьевич

Лисиенко Валентина Михайловна Карачёв Павел Дмитриевич

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию имени академика Е.А.Вагнера»

Защита состоится « /^часов в Диссерта-

ционном совете Д 208.102.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу: 620028, ул. Ключевская, д. 17 и авторефератом на сайте академии www.usma.ru.

Автореферат разослан

Учёный секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.А. Рудиов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Их оперативное лечение сопровождается высокой летальностью, составляющей 2,6-52% (Т.П. Макаренко, A.B. Богданов, 1986; В.М. Лисиенко, В .А. Франк, 1987; Ч.Ю. Курбанов, 1989; С.Е. 3rd Foster, А.Т. Lefor, 1996; В.И. Белоконев, В.П. Измайлов, 2000). При высоких и несформированных свищах она достигает 71,7% (Б.А Вицын, В.В. Атаманов, 1984), а по данным некоторых авторов - до 80-90% (L.F. Hollender et al, 1986; В.А. Овчинников и соавт, 2002).

До 95% летальных исходов после восстановительных операций по поводу тонкокишечных свищей обусловливают гнойно-воспалительные осложнения. Ведущим из них считается распространённый перитонит, который возникает после восстановительных вмешательств по поводу тонкокишечных свищей у 7,15-51,28% больных. Большинство исследователей причиной распространённого послеоперационного перитонита у больных с тонкокишечными свищами считают несостоятельность кишечных швов, развивающуяся у 5,9-69,7% пациентов (A.A. Шалимов и соавт, 1981; D. Berger, К. Buttenschoen, 1998; С.Н. Хунафин и соавт, 2003). Летальность при этом осложнении достигает 27,5-90% (Т.Н. Богницкая и соавт, 1987; Б.Д. Мальгин и соавт, 1993; H.H. Каншин, 1997; Э.Х. Байчоров и соавт, 2002; В.В. Атаманов, 2003).

Только немногие авторы связывают возникновение и развитие распространённого перитонита у больных с тонкокишечными свищами не столько с несостоятельностью швов межкишечного анастомоза, сколько с инфицированием двух и более анатомических областей брюшной полости во время операции из воспалительных очагов в брюшной полости и стенки живота (B.C. Дешкевич, 1985; Е.Ю. Левчик, 2003; Э.П. Рудин, 2004). Но и в этих работах вопросам диагностики и лечения гнойно-воспалительных осложнений кишечных свищей, а, следовательно, и профилактике послеоперационного перитонита, уделяется недостаточно внимания.

Влияние этих неблагоприятных факторов на частоту развития после-

операционных осложнений и летальных исходов у больных со свищами тонкой кишки после восстановительных операций мало изучены, что ведет к отсутствию целенаправленных мер профилактики.

Оперативные вмешательства в ранние сроки и в большом объёме, до устранения гнойно-воспалительных осложнений свища, особенно - на фоне декомпенсированных нарушений гомеостаза и трофологического статуса больных, сопровождаются высокой летальностью, в большинстве случаев обусловленной развитием послеоперационного перитонита. В то же время, у ряда пациентов, длительная предоперационная подготовка, выполнение только вспомогательных операций приводят к прогрессированию истощения, водно-электролитных нарушений, абдоминальному сепсису и также неблагоприятным исходам лечения.

Таким образом, в проблеме оперативного лечения больных с наружными тонкокишечными свищами остаются нерешёнными вопросы определения факторов, влияющих на частоту послеоперационных осложнений и исходы восстановительных операций, их учёта при разработке мер профилактики послеоперационного перитонита, в частности - выбора оптимальных сроков и объёмов восстановительных вмешательств.

Этим вопросам и посвящено данное исследование.

Цель работы. Улучшить результаты восстановительного лечения больных с наружными тонюкишечными свищами путём снижения частоты развития распространённого перитонита и других послеоперационных осложнений.

Задачи исследования:

1. Выявить прогностические факторы, влияющие на возникновение распространённого перитонита и летальность при восстановительном лечении тонкокишечных свищей.

2. Показать, что для послеоперационной летальности больных с тонкокишечными свищами определяющее значение имеют распространённый перитонит вследствие интраоперационного инфицирования брюшной полости и связанные с ним осложнения.

3. Установить, что устранение гнойно-воспалительных осложнений свищей, стойкая компенсация трофологического статуса до восстановительной операции позволяют уменьшить частоту развития распространенного перитонита и послеоперационную летальность больных с тонкоки-

шечными свищами. 4. Показать, что наиболее благоприятными сроками для проведения восстановительных операций по поводу тонкокишечных свищей являются 3 и более месяцев, но не менее 1 месяца после возникновения свищей или от последней лапаротомии.

Научная новизна работы:

1. На большом клиническом материале установлено, что для возникновения распространённого перитонита и летальности при оперативном лечении тонкокишечных свищей определяющую роль играют гнойно-воспалительные осложнения свищей и декомпенсированные нарушения трофологического статуса, не устранённые до восстановительной операции.

2. Показано, что для послеоперационной летальности больных с тонкокишечными свищами определяющее значение имеют распространённый перитонит вследствие интраоперационного инфицирования брюшной полости, и связанные с ним осложнения.

3. Получены новые научные данные о том, что предварительная санация воспалительных очагов брюшной полости и стенки живота, стабилизация трофологического статуса до восстановительной операции приводят к снижению частоты развития послеоперационного перитонита и летальности пациентов.

4. Показано, что наиболее благоприятными сроками для проведения восстановительной операции по поводу тонкокишечных свищей являются 3 и более месяцев, но не менее 1 месяца после возникновения свищей или от последней лапаротомии.

Практическая значимость работы

Санация гнойно-воспалительных очагов брюшной полости и стенки живота, стабилизация трофологического статуса до восстановительной операции позволяют уменьшить частоту развития распространённого перитонита и послеоперационную летальность пациентов с тонкокишечными свищами. Сроки, за которые удаётся осуществить эти мероприятия, составляют не менее 1 месяца от последней лапаротомии или от возникновения свища.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональной студенческой научно-технической конференции «Внедрение новой техники и новых методов диагностики и лечения в практику здравоохранения» (Новосибирск, 1995), итоговой научной сессии УГМА (Екатеринбург, 1996), на IV Всероссийской конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины» (Москва, 2003), итоговой научно-практической конференции врачей I Областной клинической больницы Свердловской области (Екатеринбург, 2003,2004), совместных заседаниях городского и областного хирургических обществ в 2005 г.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 224 отечественных и 63 иностранных источника. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 2 клиническими примерами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основными факторами, влияющими на развитие распространённого перитонита и повышающими послеоперационную летальность пациентов со свищами тонкой кишки, являются интраоперационное гнойное и/или каловое инфицирование брюшной полости и декомпенсированные нарушения трофологического статуса.

2. Определяющую роль в летальности после восстановительных операций у больных с тонкокишечными свищами играют распространённый перитонит вследствие интраоперационного инфицирования брюшной полости, и связанные с ним осложнения.

3. Санация воспалительных очагов брюшной полости и стенки живота, стабилизация трофологического статуса до восстановительной операции приводят к снижению частоты развития распространённого перитонита и послеоперационной летальности.

4. Оптимальными сроками для выполнения восстановительных операций по поводу тонкокишечных свищей являются 3 и более месяцев, но не менее 1 месяца после возникновения свищей или от последней лапаротомии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика групп пациентов и методов их обследования. Работа представляет собой проспективный анализ результатов восстановительного лечения 40 больных с тонкокишечными свищами, находившихся на лечении в отделениях хирургической инфекции ОКБ№1 Свердловской области с января 2002 г. по май 2005 г. с ретроспективной контрольной группой из 235 пациентов, лечившихся там же с августа 1989 г. по декабрь 2001 г.

Всем 275 больным выполнили внутрибрюшинные восстановительные операции. В состав контрольной группы вошли 235 пациентов со свищами тонкой кишки, хирургическое лечение которых проводили по общепринятым подходам, основную группу составили 40 больных, оперативное лечение которым выполняли с учетом разработанной нами тактики.

В обеих группах среди больных преобладали мужчины (2,2:1). Мужчин было 189 (68,7%), женщин - 86 (31,3%) из 275 больных (р<0,05). Возраст пациентов варьировал от 15 до 88 лет (средний возраст пациентов составил 46,69±14,96 лет). Свищи тощей кишки наблюдали у 84 (30,6%) пациентов, свищи среднего отдела тонкой кишки были у 82 (29,8%), подвздошной кишки - у 109 (39,6%) больных. Больных с ^сформированными тонкокишечными свищами было 115 (41,8%), со сформированными - 160 (58,2%). Доля больных с множественными свищами составила 33,1% (91 из 275 пациентов). Полные свищи были у 101 (36,7%) больного, рецидивные - у 33 (12,4%) больных.

При поступлении из 275 пациентов наблюдали 42 (15,3%) с дефицитом массы тела более 20% от идеальной, 91 (33,1%) - с абсцессами брюшной полости, в том числе множественными (были у 42 больных - 15,3%), 70 (25,5%) больных - с эвентрационными ранами передней брюшной стенки. Спаечную болезнь брюшной полости выявили у 154 (56%) пациентов, различные формы механической кишечной непроходимости - у 174 (63,3%) больных. У 48 (17,5%) больных безвозвратные потери кишечного содержимого составляли более 1,5 л в сутки.

Из 275 восстановительных операций по поводу тонюокишечных свищей 270 (98,18%) выполнили под современным эндотрахеальным или комбинированным внутривенным наркозом с применением искусственной вентиляции легких. Из оперативных вмешательств чаще выполняли резекцию кишки со свищом (у 153 пациентов - 55,64%), реже производили ушивание свища (у 61

больного - 22,18%), в том числе, ушивание свища в % анастомоза по Мельникову (у 51 больного - 18,55%), обходные межкишечные соустья (у 10 пациентов -3,64%).

У всех пациентов при поступлении, перед восстановительными операциями и во время вмешательств, проводили анализ клинических, лабораторных и инструментальных данных. Из них у 235 больных (контрольная группа), ретроспективно были выявлены факторы относительного риска послеоперационных летальных исходов.

Основными из них оказались факторы, которые прямо или косвенно свидетельствовали об инфицировании брюшной полости и возникновении распространённого перитонита. Поэтому далее были определены факторы относительного риска развития послеоперационного перитонита, как главной причины летальных исходов.

Для определения прогностической значимости факторов, влиявших на исходы оперативных вмешательств и развитие послеоперационного перитонита, вычисляли их дифференциальные информативности (I) по формуле С. Кульбака, и отношения шансов событий ((Ж), при уровне значимости межгрупповых различий р<0,05 (Е.В. Гублер, 1990; Р. Флетчер, С.Флетчер, Э. Вагнер, 1998). Считали значимыми факторы при дифференциальной информативности > 0,5 и отношении шансов событий 0,67<ОЯ>1,5.

Сравнивали доли послеоперационной летальности пациентов и частоты отдельных осложнений. Для этого вычисляли значения долей признаков и сравнивали их между собой с помощью параметрического критерия Фишера (ф) через определение аргумента нормального распределения (и), и непараметрического точного критерия Фишера при р<0,05.

Диагностику послеоперационных осложнений осуществляли общепринятыми и стандартными клиническими, лабораторными, инструментальными методами. Номенклатура заболеваний и послеоперационных осложнений приведены согласно 10 Международной классификации болезней.

ДООПЕРАДИОННЫЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ИСХОДОВ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ ПАЦИЕНТОВ

Основные послеоперационные осложнения внутрибрюшинного закрытия тонкокишечных свищей. Основными осложнениями, влиявшими на исходы восстановительных операций у больных с тонкокишечными свищами, были распространённый перитонит (011=8) и послеоперационная пневмония (011=8,9). Решающее значение имел послеоперационный перитонит вследствие контаминации брюшной полости. Несостоятельность кишечных швов в развитии перитонита и летального исхода имела небольшое значение (011=3).

В таблице 1 представлены основные осложнения после внутрибрю-шинных вмешательств, оказывавшие наибольшее влияние на частоту летальных исходов у пациентов с тонкокишечными свищами.

Таблица 1

Послеоперационные осложнения, влиявшие на исходы внутрибрюшинных вмешательств у больных с тонкокишечными свищами в контрольной группе (абс., в % и деномиз., при р<0,05).

Послеоперационные осложнения Частота у умерших, п,=49 Частота у выживших, п2=186 ОЯ ^ яит

Послеоперационная пневмония 40 (81,6%) 17 (9,1%) 8,9:1 6

Распространённый перитонит 40 (81,6%) 19 (10,2%) 8:1 5,7

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 10 (20,4%) 1 (0,5%) 37,8:1 1,7

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ 13 (26,5%) 3 (1,6%) 16,5:1 1,7

Тромбозы и флебиты центральных вен 7 (14,3%) 0 (0,0%) 14,3:1 0,8

Несостоятельность межкишечного анастомоза 19 (38,8%) 24 (12,9%) 3:1 0,8

Рецидив кишечного свища 19(38,8%) 24 (12,9%) 3:1 0,8

Внутрибрюшное кровотечение или гематома 13 (26,5%) 11 (5,9%) 4,5:1 0,8

Дооперационные прогностические факторы летальности и развития распространённого перитонита у больных со свищами тонкой кишки. Дооперационные факторы, имевшие прогностическую ценность для развития распространённого послеоперационного перитонита и летального исхода, были объединены в следующие группы: факторы, свидетельствовавшие о воспалительных изменениях брюшной полости и стенки живота, и показатели, свидетельствовавшие о декомпенсированных нарушениях гомеостаза и трофологиче-ского статуса.

К факторам, способствовавшим инфицированию брюшной полости, отнесли множественные абсцессы брюшной полости (011=5,2), эвентраци-онные раны передней брюшной стенки (ОК=5), срок от последней лапаро-томии или от возникновения свища менее 1 месяца (ОЯ=3,7), несформиро-ванные кишечные свищи (011=3), гнойные раны передней брюшной стенки (011=3), свищевой дерматит 2-3 ст. (011=1,5). Прямо или косвенно, способствуя контаминации брюшной полости во время операции, они увеличивали частоту развития послеоперационного перитонита.

Вторую группу факторов составили клинические и лабораторные признаки декомпенсированных нарушений гомеостаза, создававшие неблагоприятный фон течения послеоперационного раневого процесса. К ним отнесли гипоальбуминемию менее 25 г/л (011=12,6), дефицит массы тела более 20% от идеальной (ОЯ=6,7), гипопротеинемию менее 50 г/л (ОЯ=6,5), снижение гематокрита менее 35% (011=2,2). Также имели значение водно-электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлориде-мия), нарушения функции почек (олигурия, протеинурия) (011=2,5-4,5).

Из факторов, благоприятно влиявших на исход оперативного лечения, и снижавших вероятность развития послеоперационного перитонита, выделили сроки восстановительного вмешательства — более 3 месяцев от момента возникновения свища или от последней лапаротомии (01^=4,6), когда уже происходили стихание воспалительных изменений брюшной полости и стенки живота и компенсация нутритивной недостаточности.

Таким образом, кроме наличия неустранённых воспалительных очагов в брюшной полости и стенке живота, увеличению летальности и развитию послеоперационного перитонита способствовали декомпенсированные трофологические нарушения и ранние сроки (до 1 месяца с момента возникновения свища или от последней лапаротомии) выполнения восстановительных вмешательств.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ИСХОДОВ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ ПАЦИЕНТОВ Из интраоперационных факторов, повышавших шансы летального исхода и развития послеоперационного перитонита, информативными были: гнойное (011=5,6) и каловое (011=5,5) инфицирование операционного поля, длительность оперативного вмешательства более 4 часов (011=5,2), операционный доступ через эвентрационную рану брюшной стенки (ОИ=4,7).

Перечисленные факторы, как и дооперационные, прямо или косвенно отражали инфицирование брюшной полости во время операции и способствовали развитию распространённого послеоперационного перитонита у больных с тонкокишечными свищами.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОНТРОЛЬНОЙ И ОСНОВНОЙ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Контрольная группа была сформирована из 235 пациентов, хирургическое лечение которых осуществляли по традиционной схеме (с 1989 г. по 2001 г.), без учёта прогностических факторов, влиявших на исходы лечения. Основную группу составили пациенты, оперированные с января 2002 г. по май 2005 г. В этой группе выбор сроков и объёмов оперативного лечения осуществляли с учётом выявленных нами факторов относительного риска развития послеоперационного перитонита и летальных исходов.

Группы пациентов были статистически однородны по демографическим показателям, анатомической локализации, строению, происхождению, количеству кишечных свищей (р>0,1-0,2).

Пациентов с полными по функции кишечными свищами было больше в основной группе, по сравнению с контрольной: 20 (50%) из 40 пациентов основной группы и 81 (34,5%) из 235 больных контрольной (р<0,05). Полные свищи характеризовались, как правило, большими потерями кишечного содержимого и, соответственно - более тяжёлым состоянием пациентов (таблица 2).

Таблица 2

Характеристика контрольной и основной групп пациентов с тонкокишечными свищами при поступлении (абс, %)

Группы больных Характеристики"^, свищей Контрольная, n i=235 Основная, п2=40 Всего больных, п0=275

Мужчины Женщины 165 (70,2%) 70 (29,8%) 24 (60%) 16(40%) 189 (68,7%) 86 (31,3%)

Средний возраст больных, М±о 46,83±15,1 45,9±14,6 46,69±15.0 лет

Сформированные В т.ч. - губовидные В т.ч. - трубчатые Несформированные 135 (57,5%) 100 (42,6%) 35 (14,9%) 100 (42,6%) 25 (62,5%) 20 (50,0%) 5 (12,5%) 15 (37,5%) 160 (58,2%) 120 (43,6%) 40 (14,6%) i 15 (41,8%)

Послеоперационные Посттравматические Искусственные 166 (70,6%) 5 (2,1%) 64 (27,2%) 28 (70,0%) 1 (2,5%) 11 (27,5%) 194 (70,6%) 6 (2,2%) 75 (27,3%)

Первичные Рецидивные 204 (86,8%) 31 (13,2%) 37 (92,5%) 3 (7,5%) 242 (87,6%) 33 (12,4%)

Одиночные свищи Множественные 155 (66,0%) 80 (34,0%) 29 (72,5%) 11 (27,5%) 184 (66,9%) 91 (33,1%)

Неполные Полные 154 (65,5%) 81 (34,5%) 20 (50,0%) 20 (50,0%) 174 (63,3%) 101 (36,7%)

*В таблицах различия между показателями, выделенными жирным шрифтом, значимы при р<0,05, между показателями, выделенными курсивом - при р<0,1.

Сопоставление групп по ведущим факторам, влиявшим на частоту развития послеоперационного перитонита и исходы оперативного лечения пациентов при их поступлении в стационар характеризовалось отсутствием межгрупповых различий по большинству из них (р>0,1-0,2).

По наличию большинству факторов инфицирования брюшной полости перед восстановительной операцией группы были сопоставимы: абсцессы брюшной полости выявили у 81 (34,5%) из 235 больных контрольной группы и у 10 (25%) из 40 пациентов основной, множественные абсцессы брюшной полости - у 38 (16,2%) из 235 пациентов контрольной группы и у 4 (10%) из 40 больных основной группы (р>0,2). Эвентрационные раны брюшной стенки обнаружили у 62 (26,4%) из 235 больных контрольной и у 8 (20%) из 40 больных основной группы (р>0,2). Спаечную болезнь брюшной полости чаще наблюдали у пациентов основной группы, что создавало

более сложные условия для выполнения восстановительной операции (р<0,05). Распространённые плоскостные спайки брюшины повышали травматичность и длительность операций, увеличивали риск десерозирова-ния, вскрытия просвета кишки, способствовали инфицированию брюшной полости во время вмешательств (таблица 3).

Таблица 3

Гнойно-воспалительные осложнения свищей и клинико-лабораторные показатели гомеостаза в группах при поступлении (абс. и в %).

^Группы пациентов Показатели Контрольная, п,=235 Основная, Пг=40 Всего больных, По=275

Эвентрационные раны брюшной стенки 62 (26,4%) 8 (20,0%) 70 (25,5%)

Абсцессы брюшной полости в т.ч. множественные 81 (34,5%) 38 (16,2%) 10(25,0%) 4 (10,0%) 91 (33,1%) 42 (15,3%)

Спаечная болезнь брюшной полости 126 (53,6%) 28 (70,0%) 154 (56,0%)

Гнойные раны передней брюшной стенки 30 (12,8%) 5 (12,5%) 35 (12,7%)

Свищевой дерматит 2-3 ст. 133 (59,6%) 20 (50,0%) 153 (55,6%)

Альбумин < 25 г/л 26 (11,1%) 4 (10,0%) 30 (10,9%)

Гематокрит < 35% 115 (48,9%) 16 (40,0%) 131 (47,6%)

Дефицит массы тела > 20% от ИМТ 36 (15,3%) 6 (15,0%) 42 (15,3%)

Суточные потери по свищу до операции > 1,5 л 40 (17,0%) 8 (20,0%) 48 (17,5%)

Хлориды сыворотки крови < 97 ммоль/л 55 (23,4%) 7(17,5%) 62 (22,6%)

Общий белок сыворотки крови < 50 г/л 27 (11,5%) 4 (10,0%) 31(11,3%)

Количество мочи < 0,5 л в сутки 11 (4,7%) 2 (5,0%) 13 (4,7%)

Калий сыворотки крови < 3,5 ммоль/л 52(22,1%) 7 (17,5%) 59 (21,5%)

Натрий сыворотки крови <130 ммоль/л 19 (8,1%) 5 (12,5%) 24 (8,7%)

Протеинурия >0,1 г/л 113(48,1%) 17 (42,5%) 130 (47,3%)

Лимфоциты, абс. < 1,00*1012/л 37 (15,7%) 6 (15,0%) 43 (15,6%)

Количество эритроцитов крови <2,5 *10!2/л 7 (3,0%) 2 (5,0%) 9 (3,3%)

Как видно из таблицы 3, при сравнении групп по факторам, указывавшим на декомпенсированные расстройства гомеостаза и трофологиче-ского статуса больных, при первом поступлении, различий между группами не обнаружили (р>0,2). Пациентов с гипоальбуминемией менее 25 г/л в контрольной группе было 26 (11,1%) из 235, в основной - 4 (10%) из 40 больных. Дефицит массы тела более 20% от идеальной наблюдали у 36 (15,3%) из 235 больных контрольной группы, и у 6 (15%) из 40 больных основной, гипопротеинемию менее 50 г/л встретили у 27 (11,5%) из 235 пациентов контрольной группы, и у 4 (10%) из 40 пациентов основной. Снижение уровня гематокрита менее 35% в контрольной группе было у 115 (48,9%) больных, в основной - у 16 (40%) из 40 пациентов (р>0,2).

Таким образом, при поступлении обе группы пациентов, по большинству значимых клинико-лабораторных показателей, были статистически однородны (р>0,2).

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОНТРОЛЬНОЙ И ОСНОВНОЙ ГРУШ ПАЦИЕНТОВ ПЕРЕД ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ОПЕРАЦИЕЙ

В отличие от больных контрольной группы, с 2002 г. большинству пациентов основной группы до восстановительных операций были устранены факторы относительного риска, неблагоприятно влиявшие на частоту развития послеоперационного перитонита и летальных исходов, и вмешательства выполнены в оптимальные сроки.

С целью выявления гнойно-воспалительных очагов брюшной полости и стенке живота, всем пациентам основной группы с несформированными свищами обследование дополняли компьютерной томографией с перораль-ным введением водорастворимого контраста.

При выявлении факторов относительного риска инфицирования брюшной полости (множественные и несформированные абсцессы брюшной полости, эвентрационные раны передней брюшной стенки, гнойно-каловые околораневые затёки, инородные тела брюшной полости и брюшной стенки) выполняли их оперативное и консервативное лечение. Изменения в предоперационном состоянии больных основной группы, по сравнению с контрольной, после предоперационной подготовки представлены в таблице 4.

Таблица 4

Гнойно-воспалительные осложнения свищей, спаечная болезнь брюшной полости и клинико-лабораторные показатели гомеостаза в группах перед восстановительной операцией (абс. и в %).

—--^Группы пациентов Фоновые заболеванйй--^ Контрольная, п,=235 Основная, п2=40 Всего больных, п0=275

Эвентрационные раны брюшной стенки 62 (26,4%) 1 (2,5%) 63 (22,9%)

Абсцессы брюшной полости В т.ч. множественные 79 (33,6%) 38 (16,2%) 6 (15,0%) 0 (0,0%) 85 (30,9%) 38 (13,8%)

Поверхностные раны передней брюшной стенки 30 (12,8%) 2 (5,0%) 32 (11,6%)

Свищевой дерматит 2-3 ст. 128 (54,5%) 10 (35,0%) 138 (50,2%)

Альбумин < 25 г/л 26 (11,1%) 2 (5,0%) 28 (10,2%)

Гематокрит < 35% 110 (46,8%) 9 (22,5%) 119(43,3%)

Дефицит массы тела > 20% от ИМТ 36 (15,3%) 5 (12,5%) 41 (14,9%)

Суточные потери по свищу до операции > 1,5 л 40 (17,0%) 6 (15,0%) 46 (16,7%)

Хлориды сыворотки крови < 97 ммоль/л 54 (23,0%) 4 (10,0%) 58 (21,1%)

Общий белок сыворотки крови < 50 г/л 27 (11^%) 2 (5,0%) 29 (10,6%)

Количество мочи < 0,5 л в сутки 11 (4,7%) 0 (0,0%) И (4,0%)

Калий сыворотки крови < 3,5 ммоль/л 52 (22,1%) 2 (5,0%) 54 (19,6%)

Натрий сыворотки крови < 130 ммоль/л 19 (8,1%) 5 (12,5%) 24 (8,7%)

Протеину рия >0,1 г/л 113 (48,1%) 10 (25,0%) 123 (44,7%)

Лимфоциты, абс. < 1,00*1012/л 37 (15,7%) 3 (7,5%) 40 (14,6%)

Количество эритроцитов крови <2,5 *1012/л 7 (3,0%) 0 (0,0%) 7 (2,6%)

Как видно из данных таблицы 4, в сравнении с данными таблицы 3, вскрытие и дренирование абсцессов брюшной полости (эндоскопически, отдельными разрезами, пункционно под контролем УЗИ или КТ) позволило

снизить количество таких пациентов в основной группе с 14 (35%) до 6 (15%) человек. Множественные абсцессы брюшной полости в основной группе были устранены у всех 4 больных (в контрольной группе перед восстановительной операцией абсцессы брюшной полости выявили у 79 из 235 больных - 33,6%, в том числе множественные - у 38 пациентов - 16,2%).

На фоне несанированных абсцессов брюшной полости были прооперированы 6 (15%) из 40 больных основной группы. У 5 из них выполнены ранние восстановительные вмешательства (до 1 месяца от возникновения свища или от последней лапаротомии), в связи с большими потерями кишечного химуса и прогрессирующими нарушениями трофологического статуса. У 1 больного абсцесс брюшной полости не был обнаружен при компьютерной томографии и выявлен нами только во время плановой операции.

У 7 (87,5%) из 8 пациентов основной группы нам удалось добиться заживления эвентрационных ран передней брюшной стенки с помощью поздних вторичных швов или аутодермопластики расщеплёнными лоскутами. Перед восстановительной операцией эвентрационная рана брюшной стенки сохранилась у 1 (12,5%) из 8 больных основной группы, заживления эвентрационных ран перед восстановительным вмешательством пациентам контрольной группы не проводили (р<0,05).

Для компенсации трофологического статуса у больных основной группы проводили мероприятия по прекращению или сокращению безвозвратных потерь кишечного отделяемого в сочетании с инфузионной терапией, лечебным энтеральным и парентеральным питанием.

Для этого у большинства пациентов, на первом этапе лечения, мы предпринимали попытку обтурации кишечных свищей, которая оказалась эффективной у каждого третьего (у 12 из 40 пациентов основной группы -30%).

Ещё у 6 (15%) из 40 пациентов основной группы мы использовали "возвратную" схему компенсации потерь кишечного содержимого в отводящие от свища отделы тонкой кишки. Последнюю применяли при неэффективности обтурации высоких и полных свищей. В сутки удавалось возвратить до 1,5 литров химуса, сократив безвозвратные потери до 0,5-1,0 л/сутки. Питание пациентов с "возвратной" схемой лечения осуществляли протёртой пищей, обогащенной белком. Кроме того, дополнительно использовали сбалансированные полисубстратные смеси для энтерального

питания (кутризон, нутрикомп), вводимые в растворе или сухом виде с пищей.

У остальных 22 (55%) из 40 больных основной группы со свищами среднего и дистального отделов тонкой кишки использовали калоприёмни-ки или сорбционные повязки для сбора безвозвратных потерь кишечного отделяемого. Приемлемыми считали потери до 1,0 л кашицеобразного отделяемого. Таким больным нутритивную поддержку обеспечивали по двум основным схемам.

У пациентов с низкими (более 1,5 м включённой в пассаж химуса тонкой кишки) свищами диета характеризовалась исключением продуктов с большим содержанием клетчатки и других балластных веществ, усиливающих перистальтику. Основными в питании были продукты, содержащие большое количество белка. Использовали сбалансированные смеси для эн-терального питания (нутризон, нутрикомп) в виде питьевого раствора до 1000,0 мл/сутки.

Питание больных с высокими свищами представляло более сложную проблему. У части пациентов стойкой компенсации нарушений гомеостаза удавалось добиться с помощью лечебного энтерального питания с использованием сухих сбалансированных полисубстратных смесей. Если одного энтерального питания было недостаточно, проводили дополнительное парентеральное питание и инфузионную терапию (10% аминоплазмаль -500,0; 10% липофундин - 500,0; 10% и 20% растворы глюкозы с инсулином 1 ЕД на 4-5 г. глюкозы - до 800,0 в сутки).

Осуществляли динамический контроль основных клинико-лабораторных показателей гомеостаза, как в отделении гнойной хирургии СОКБ№1, так и амбулаторно по месту жительства, после выписки: контроль суточных потерь кишечного отделяемого, суточного диуреза, недельной динамики массы тела пациентов, общего и биохимического анализа крови, содержания электролитов сыворотки крови (1 раз в 7-14 суток).

В результате такого лечения, как видно из таблицы 4, значительно реже перед восстановительной операцией, наблюдали гипоальбуминемию менее 25 г/л (у 11,1% пациентов контрольной группы и у 5% больных основной), гематокрит менее 35% (у 46,8% пациентов контрольной группы и у 22,5% больных основной), гипохлоридемию менее 97 ммоль/л, гипопро-теинемию менее 50 г/л, гипокалиемию менее 3,5 ммоль/л (р<0,05-0,1).

Перед восстановительной операцией, в основной группе, отсутствовали олигурия менее 0,5 л, количество эритроцитов менее 2,5*1012/л, реже выявляли протеинурию более 0,1 г/л, снижение количества лимфоцитов менее 1,00*10п/л (р<0,05).

Наличие в основной группе, перед восстановительной операцией, нутритивной недостаточности 2-3 степени у 5 (12,5%) из 40 больных, больших безвозвратных потерь кишечного отделяемого - у 6 (15%) пациентов, и ряда других неблагоприятных факторов, было обусловлено тем, что эти больные были оперированы нами по жизненным показаниям, в ранние сроки (5-30 суток от последней лапаротомии или от возникновения свища), и 1 пациент - через 40 суток от последней лапаротомии, когда при полных высоких свищах стойкой стабилизации трофологического статуса нам добиться не удалось.

Таким образом, у 34 (85%) из 40 пациентов основной группы восстановительные операции были выполнены на фоне санированных гнойно-воспалительных осложнений свищей, при отсутствии декомпенсированных нарушений трофологического статуса, в оптимальные сроки (через 3-6 месяцев от возникновения свища или от последней лапаротомии). У 5 (12,5%) из 40 больных произведены ранние восстановительные вмешательства (1 месяца от последней лапаротомии), в связи с прогрессирующими расстройствами трофологического статуса, и у 1 (2,5%) пациента - операция выполнена через 40 суток, из-за прогрессирующих нарушений гомеостаза, рефрактерных к консервативной терапии.

При ранних операциях по поводу осложнений свища, гнойном или

каловом инфицировании брюшной полости во время операции, длительности операции более 4 часов, учитывая высокий риск развития послеоперационного перитонита, через 24-36 часов после восстановительных операций планировали и выполняли релапаротомии и санации брюшной полости. В количестве от 1 до 4, они были проведены у 5 (12,5%) из 40 больных основной группы с определением показаний для выполнения последующих рела-паротомий до полного купирования явлений перитонита. Распространённый послеоперационный перитонит развился у 2 (40%) из этих 5 пациентов. Все 5 пациентов, оперированных в ранние сроки, выжили.

Из 235 больных контрольной группы 58 (24,7%) были проопериро-ванны в сроки ранее 1 месяца от последней лапаротомии или возникновения свища, от 1 до 3 месяцев - 74 (31,5%) из 235 пациентов. Лишь у 103 (43,5%) из 235 больных контрольной группы восстановительные операции выполнили через 3-6 месяцев после последней лапаротомии или образования свища (в основной группе - у 34 из 40 больных - 85%).

Таким образом, если при поступлении больных по большинству прогностических факторов, влиявших на исходы оперативного лечения, контрольная и основная группы были сопоставимы, то в результате применения этапной тактики лечения, перед восстановительной операцией нам удалось добиться значительного улучшения состояния пациентов в основной группе, по сравнению с контрольной (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭТАПНОЙ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТОНКОКИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ

Из 275 больных со свищами тонкой кишки после внутрибрюшинных операций выжили 225 (81,8%), умерли 50 (18,2%).

Из 235 пациентов с тонкокишечными свищами в контрольной группе умерли 49 (20,9%). Из 40 больных основной группы умер 1 (2,5%) пациент (р<0,05).

Очевидно что, снижение летальности больных в основной группе было обусловлено снижением частоты развития распространённого перитонита, который в контрольной группе развился у 59 (25,1%) из 235 больных, а в основной - у 4 (10%) из 40 пациентов (р<0,05). Мы объясняем это купированием гнойно-воспалительных осложнений свищей и улучшением трофопогического статуса у большинства (34 из 40 пациентов - 85%) больных основной группы до выполнения восстановительных вмешательств.

Послеоперационные исходы и осложнения в контрольной и основной группах больных приведены в таблице 5.

Таблица 5

Летальность и послеоперационные осложнения в контрольной и основной группах больных, (абс., в %).

~~""""----^Группы больных Осложнения и исходьГ~--~~^ Контрольная, п,=235 Основная, п2=40 Всего, п0=275

Послеоперационная летальность 49 (20,9%) 1 (2,5%) 50(18,2%)

Распространённый перитонит 59 (25,1%) 4 (10,0%) 63 (22,9%)

Несостоятельность швов межкишечного анастомоза 43 (18,3%) 3(7,5%) 46(16,7%)

Рецидив свища 43 (18,3%) 4 (7,5%) 46 (16,7%)

Перфорация кишки вне зоны соустья 39 (16,6%) 3 (7,5%) 42 (15,3%)

Новообразование свища 39 (16,6%) 3 (7,5%) 42(15,3%)

Послеоперационная пневмония 57 (24,3%) 1 (2,5%) 58 (21,1%)

Гнойный трахеобронхит 16 (6,8%) 1 (2,5%) 17 (6,2%)

Внутрибрюшное кровотечение или гематома 24 (10,2%) 0 (0,0%) 24 (8,7%)

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ 16 (6,8%) 1 (2,5%) 17(6,2%)

Причинами распространённого перитонита у 52 (88,1%) из 59 пациентов в контрольной группе было инфицирование двух и более анатомических отделов брюшной полости во время операции (умерли 39 из 53 пациентов - 75%), у 7 (10,2%) больных - несостоятельность кишечного шва и перфорации кишки вне зоны соустья (умер 1 из 7 пациентов - 14,3%). Из 43 больных с несостоятельностью межкишечного анастомоза, а также из 39 пациентов контрольной группы с перфорациями кишки вне зоны соустья, недостаточность швов и перфорации кишки возникли на фоне прогрессирующего послеоперационного перитонита у 28 (65,1%) больных. Из них умерли 22 пациента (летальность 78,6%).

В основной группе у 2 (50%) из 4 больных с распространённым перитонитом происхождение последнего было связано с перфорацией тонкой кишки вне зоны межкишечного соустья, у 1 (25%) больного - с несостоятельностью кишечных швов и у 1 (25%) пациента, оперированного по жизненным показаниям, и в ранние сроки - с интраоперационным инфицированием брюшной полости.

Послеоперационную пневмонию выявили у 58 (21,1%) из 275 больных. В контрольной группе её наблюдали у 57 (24,3%) из 235 больных, в основной - у 1 (2,5%) из 40 пациентов (р<0,05). У большинства больных контрольной группы послеоперационная пневмония развилась уже на фоне распространённого перитонита (у 41 из 59 пациентов - 69,5%). У единственной больной основной группы послеоперационная пневмония также возникла на фоне развившегося послеоперационного перитонита.

Распространённый перитонит также был причиной большей частоты стрессовых эрозивных кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта в контрольной группе больных (р<0,05).

Так как в данное исследование вошли истории болезни пациентов, оперированных в течение длительного временного промежутка, то возник вопрос, не являлось ли улучшение результатов лечения следствием появления новых лекарственных препаратов - в частности, антибиотиков, инфузи-онных сред и т.д. Для ответа на этот вопрос мы изучили общую послеоперационную летальность, частоту развития послеоперационного перитонита и летальность от него в течение всего периода наблюдения (таблица 6).

Таблица 6

Послеоперационная летальность, частота развития послеоперационного распространённого перитонита и летальность от него у больных с тонкокишечными свищами в 1989-2005 гг., (в %)

Послеоперационная Годы

легальность 1989- 1993- 1996- 1999- 2002-

и осложнения 1992 1995 1998 2001 2005

Послеоперационная летальность 16,9% 21,7% 17,1% 26,1% 2,5%

Частота развития послеоперационного 21,5% 21,7% 19,5% 34,8% 10%

перитонита

Летальность от

послеоперационного 64,3% 76,9% 62,5% 66,7% 25%

перитонита

Послеоперационная летальность в 1989-1998 гг. составила от 16,9% до 21,7%. В 1999-2001 гг., по сравнению с 1989-1998 гг., она не только не уменьшилась, но увеличилась почти на 10%, до 26,1% (р<0,05). Это было связано с возросшей оперативной активностью у пациентов с несформиро-

ванными тонкокишечными свищами (33 из 68 пациентов - 48,5%). Вследствие этого произошло увеличение частоты послеоперационного перитонита с 19,5%-21,7% в 1989- 1998 гг. до 34,8% в 1999-2001 гг. (р<0,05).

Снижение общей послеоперационной летальности до 2,5% и частоты развития распространённого перитонита до 10% в 2002-2005 гг. мы связываем, в основном, с внедрением предложенной нами этапной тактики хирургического лечения. Для проведения первичной профилактики распространённого перитонита, когда ранние восстановительные вмешательства выполнялись только по жизненным показаниям, также имели значение и обеспечившие её новые схемы нутритивной поддержки. Широкое внедрение в хирургическую клинику методов нутритивной поддержки и энтераль-ного питания, проводимое под руководством профессоров М.И. Прудкова, А.Л. Левита и И.Н. Лейдермана, имело большое значение для стабилизации трофологического статуса пациентов, выполнения восстановительных операций в оптимальные сроки.

Летальность от послеоперационного перитонита до 2002 г, находясь в пределах от 62,5% до 76,9%, оставалась относительно стабильной. Её уменьшение до 25% в 2002-2005 гг. было обусловлено применением комплекса мер вторичной профилактики послеоперационного перитонита, заключающейся в применении плановых санаций брюшной полости при ин-траоперационном инфицировании брюшной полости, превентивном в этих наблюдениях, назначении антибактериальных и других лекарственных средств, как одного из компонентов предложенной нами тактики.

Анализ результатов оперативного лечения пациентов в течение периода наблюдения показал, что применение мер вторичной профилактики послеоперационного перитонита, современных антибактериальных препаратов и средств нутритивной поддержки оказалось недостаточным для улучшения результатов оперативного лечения больных со свищами тонкой кишки.

Можно заключить, что уч&т прогностических факторов, влиявших на исходы оперативного лечения, и их устранение до восстановительного вмешательства, позволили улучшить результаты оперативного лечения больных со свищами тонкой кишки. Послеоперационная летальность в контрольной группе пациентов составила 20,9%, в основной - 2,5% (р<0,05). Устранение факторов интраоперационного инфицирования брюшной полости, стабилизация трофологического статуса позволили улучшить со-

стояние пациентов перед восстановительной операцией и выполнить её в оптимальные сроки.

Таким образом, этапная тактика, разработанная на основе учета выявленных нами прогностических факторов послеоперационной летальности, развития распространенного перитонита, позволила значительно улучшить результаты восстановительного лечения больных со свищами тонкой кишки.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими факторами, влияющими на развитие распространённого перитонита и послеоперационную летальность пациентов со свищами тонкой кишки, являются некупированные гнойно-воспалительные осложнения свищей, декомпенсированные нарушения трофологического статуса.

2. Основной причиной летальности после восстановительных операций у больных с тонкокишечными свищами является распространённый перитонит вследствие интраоперационного гнойною или калового инфицирования брюшной полости.

3. Санация воспалительных очагов брюшной полости и стенки живота, стабилизация трофологического статуса приводят к снижению частоты развития распространённого перитонита и послеоперационной летальности.

4. Оптимальными сроками для выполнения восстановительных операций по поводу тонкокишечных свищей являются 3 и более месяцев, но не ранее 1 месяца после возникновения свищей или от последней лапаротомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с несформированными свищами тонкой кишки и неустра-нёнными гнойно-воспалительными осложнениями свищей восстановительные операции следует выполнять только по жизненным показаниям из-за высокой частоты развития распространённого перитонита и послеоперационной летальности.

2. У пациентов перед восстановительными операциями следует ликвидировать имеющиеся гнойно-воспалительные осложнения свищей путём санаций абсцессов брюшной полости и стенки живота, заживления поверхностных гнойных и эвентрационных ран брюшной стенки, максимального купирования явлений свищевого дерматита.

3. Восстановительные вмешательства предпочтительно выполнять не ранее 3 месяцев с момента возникновения свища или от последней лапаротомии, при условии стойкой стабилизации трофологического статуса больных.

4. В период консервативного лечения осложнений тонкокишечных свищей до восстановительной операции каждые 7-14 суток целесообразно осуществлять контроль основных клинико-лабораторных показателей трофологического статуса больных.

5. При гнойном или каловом инфицировании брюшной полости во время восстановительной операции, через 24-36 часов показаны релапаротомия и санация брюшной полости с определением показаний к последующим релапаротомиям, до полного купирования явлений перитонита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воробьёв С.А. К лечению наружных кишечных свищей / С.А. Воробьёв, М.А. Рубинов // Внедрение новой техники и новых методов диагностики и лечения в практику здравоохранения: тез. докл. региональной студенческой научно-технической конференции / Под ред. проф. A.M. Аронова. - Новосибирск, 1995. - С. 77-78.

2. Рубинов М.А. Ближайшие результаты радикальных операций при кишечных свищах [текст] / М.А. Рубинов, С.А. Воробьёв // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: тез. докл 51 научной конференции молодых учёных и студентов. - Екатеринбург: Изд. Уральской медицинской академии, 1996 - С. 180-182.

3. Левчик Е.Ю. Наружная защита кишечных швов препаратами восстановленного коллагена / Е.Ю. Левчик, С.А. Воробьёв, М.А. Рубинов // Сборник докладов научной конференция студентов, аспирантов и молодых ученых, посвященной 40-летию КемГМА. - Кемерово, 1996.-С. 107-110.

4. Применение микрохирургической техники в восстановительной хирургии тол-

стой кишки [текст] / Е.Ю. Левчик, В.Н. Климушев, A.A. Власов, С.А. Воробьёв, В.Г. Денисов // Вопросы оперативной микрохирургии и микрохирургической анатомии: тез. докл. Российской научной конференции / Под ред. проф. И.И. Кагана - Оренбург: Печатный Дом "Димур", 1997. - С. 21-22.

5. Левчик Е.Ю. Причинные факторы, осложнения десерозированных полых орга-

нов при оперативном лечении свищей и способ их профилактики [текст] / Е Ю. Левчик, Б Д. Мальгин, С.А Воробьёв // Современные технологии в хирургии: тез. докл. научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры общей хирургии БГМУ, 100-летию со дня рождения профессора Т.Е

Гнилорыбова и 175-летию клинической больницы №3 г. Минска / Под ред. проф Г.П. Рычагова. - Минск. БГМУ, 2002. - С. 85-87.

6. Внебрюшшшые восстановительные вмешательства при свищах тонкой и толстой кишки [текст] / В.Н Климушев, Е.Ю. Левчик, С.А. Воробьёв, С Н. Ушаков // Современные технологии в хирургии' тез. докл научно-практической конференции, посвящепной 80-летию кафедры общей хирургии БГМУ, 100-летию со дня рождения профессора Т.Е Гнилорыбова и 175-летию клинической больницы №3 г. Минска / Под. ред. проф. Г.П. Рычагова. - Минск: БГМУ, 2002 - С. 78-79.

7. Пат. 2180529 Российская Федерация, МПК Способ внебрюшинного закрытия

сформированных кишечных свищей [текст] / Е.Ю. Левчик, С.А. Воробьёв,

B.Н. Климушев; заявитель и патентообладатель ГУЗ "СОКБ №1". - № 99116914/14; заявл. 02.08.1999; опубл. 20.03.2002, Бюл. №8. - С. 137

8. Прогностические факторы развития распространённого перитонита после восстановительных вмешательств у пациентов со свищами тонкой кишки [текст] /

C.А. Воробьёв, В.Н. Климушев, Е.Ю Левчик, О П. Шаповалова, С.Н Ушаков,

B.М. Байков // Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины: тез. докл. IV всероссийской конференции с международным участием "Раны и раневая инфекция". - М, 2003. -С. 13-15.

9. Прогностические факторы развития распространённого перитонита после восстановительных вмешательств у пациентов со свищами тонкой кишки [текст] / Е.Ю. Левчик, В.Н. Климушев, С.А. Воробьёв, О.П. Шаповалова // Новые технологии в хирургии: материалы всероссийской конференции хирургов, по-свящённой 75-летию со дня рождения профессора Б.С. Брискина. - М, 2003. -312-316.

10. Воробьёв С.А. Прогностические факторы развития перитонита после восстановительных вмешательств у пациентов со свищами тонкой кишки [текст] /

C.А.Воробьёв // Вестник Первой Областной клинической больницы г. Екатеринбурга. - 2003. - №3. - С. 2-7.

11. Пат. 2214169 Российская Федерация, МПК Способ профилактики и лечения синдрома "короткой кишки" [текст] / Е.Ю Левчик, М.А. Рубинов, С.А. Воробьёв, В.Н. Климушев, заявитель и патентообладатель ГУЗ "СОКБ №1". - № 2000126684/14; заявл. 23.10.2000, опубл 20 10.2003, Бюл. №29. - Ч 2. -С. 210.

12. Воробьёв С А. Послеоперационный перитонит после восстановительных вмешательств у пациентов со свищами тонкой кишки [текст] / С.А.Воробьёв // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии: тез. докл. конференции хирургов России, посвященной 100-летию со

дня рождения профессора B.C. Семенова / Под ред. проф. Е.М. Мохова. -Тверь, 2004. - С. 89-90.

13 Воробьев С А. Результаты оперативного лечения пациентов с наружными свищами тонкой кишки [текст] / С.А Воробьёв // Вестник Первой Областной клинической больницы. - 2004. - №3. - С. 28-32.

14. Анализ послеоперационной летальности пациентов с наружными свищами тонкой кишки / Е Ю. Левчик, В.Н. Климушев, Б Д. Мальгин, В М. Банков, С.А Воробьёв // Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций: тезисы IV Всеармейской международной конференции. - М.: Культурный Центр Сил РФ им. М.В. Фрунзе, 2004. - С. 21-22.

15. Послеоперационный перитонит после внутрибрюшинного закрытия свищей тонкой кишки / Е.Ю. Левчик, С.А. Воробьёв, В.Н. Климушев, A.A. Власов // Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций: тезисы IV Всеармейской международной конференции. - М : Культурный Центр Сил РФ им М.В. Фрунзе, 2004. - С. 82-83.

16. Воробьёв С.А. Послеоперационный перитонит у больных со свищами тонкой кишки / С А.Воробьёв, Е.Ю. Левчик, В.Н. Климушев // Новые технологии в хирургии: сборник трудов международного хирургического конгресса / Под ред. акад. В С. Савельева. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 56-57.

17. Пат. 2271756 Российская Федерация, МПК Способ профилактики образования висцеро-париетальных спаек брюшины [текст] / С.А Воробьёв, В.Н. Климушев, Е.Ю. Левчик, А.А Власов; заявитель и патентообладатель ГУЗ "СОКБ №1". - № 2004130238/14; заявл. 12.10 2004; опубл. 20.03.2006, Бюл. №8. -4 2. -С. 446.

18. Воробьёв С.А. Тактика восстановительного лечения больных с тонкокишечными свищами [текст] / С.А.Воробьев, Е.Ю. Левчик // Совершенствование медицинской помощи населению Свердловской области: сборник научных трудов / Под ред. проф. В.В. Базарного. - Екатеринбург, издательство "Чароид", 2006.-С. 103-106.

19. Результаты восстановительного оперативного лечения свищей толстой кишки [текст] / Е.Ю. Левчик, В.Н. Климушев, А А. Власов, Б.Д. Мальгин, В.М. Байков, О П. Шаповалова, С А. Воробьёв // Совершенствование медицинской помощи населению Свердловской области: сборник научных трудов / Под ред проф. В.В Базарного. - Екатеринбург: издательство "Чароид", 2006. - С. 95-99.

ВОРОБЬЁВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТОНКОКИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20 12.2006 Формат 60х84Лб Уел печ. л 1,7. Тираж 100 экз. Заказ №_182_ Отпечатано в типографии УГМА, г. Екатеринбург, ул Ключевская, 5

Оглавление диссертации Воробьев, Сергей Александрович :: 0 ::

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП

ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДОВ ИХ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. ДООПЕРАЦИОННЫЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ

ФАКТОРЫ ИСХОДОВ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ ПАЦИЕНТОВ

3.1 Основные послеоперационные осложнения внутрибрюшинного закрытия тонкокишечных свищей

3.2 Дооперационные прогностические факторы летальности и развития распространённого перитонита у больных со свищами тонкой кишки

ГЛАВА 4. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ИСХОДОВ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ

4.1 Интраоперационные прогностические факторы, влиявшие на летальность больных с тонкокишечными свищами

4.2 Интраоперационные прогностические факторы, влиявшие на развитие распространённого перитонита у больных с тонкокишечными свищами

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

КОНТРОЛЬНОЙ И ОСНОВНОЙ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ

ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

ГЛАВА 6. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

КОНТРОЛЬНОЙ И ОСНОВНОЙ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ

ПЕРЕД ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ОПЕРАЦИЕЙ

ГЛАВА 7. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭТАПНОЙ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТОНКОКИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ

Введение диссертации по теме "Хирургия", Воробьев, Сергей Александрович, автореферат

Кишечные свищи возникают после 0,08-6% полостных операций и часто образуются, или создаются искусственно, при неотложных вмешательствах по поводу острых воспалительных заболеваний, травм, опухолей пищеварительного тракта [27, 44, 144, 151, 241]. Их оперативное лечение сопровождается высокой летальностью, составляющей 2,6-52% [20, 158, 234]. При высоких и не-сформированных свищах она достигает 71,7% [9, 44, 72, 160, 287], а по данным некоторых авторов - до 80-90% [161, 254].

До'95% летальных исходов после восстановительных операций по поводу тонкокишечных свищей обусловливают гнойно-воспалительные осложнения. Ведущим из них считается распространённый перитонит, который возникает после восстановительных вмешательств по поводу тонкокишечных свищей у 7,15-51,28% больных [9, 21, 44, 270]. По данным отечественных и зарубежных авторов, местный перитонит развивается у 4,13-36,5%, распространённый - у 7,0-24,79% пациентов [16, 43, 151, 264]. По мнению большинства исследователей, в структуре распространённого послеоперационного перитонита у больных с тонкокишечными свищами преобладает перфорационный. Главной причиной его развития считается несостоятельность кишечных швов, развивающаяся у 5,9-69,7% пациентов [69, 230, 246]. Летальность при этом осложнении достигает 27,5-90% [16, 136]. Поэтому основными мероприятиями по снижению послеоперационной летальности пациентов с кишечными свищами большинство авторов считают профилактику недостаточности швов кишечных анастомозов [2, 122,150,180,224,259].

Только немногие авторы связывают возникновение и развитие распространённого перитонита у больных с тонкокишечными свищами не столько с несостоятельностью швов межкишечного анастомоза, сколько с контаминацией двух и более анатомических областей брюшной полости во время операции из воспалительных очагов брюшной полости и стенки живота [51, 68, 34, 154]. Но и в этих работах вопросам диагностики и лечения гнойно-воспалительных осложнений кишечных свищей, а, следовательно, и профилактике послеоперационного перитонита, уделяется недостаточно внимания.

Влияние этих неблагоприятных факторов на частоту развития послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных со свищами тонкой кишки после восстановительных операций мало изучены, что ведет к отсутствию целенаправленных мер профилактики.

Оперативные вмешательства в ранние сроки и в большом объёме, до устранения гнойно-воспалительных осложнений свища, особенно на фоне деком-пенсироцанных нарушений гомеостаза и трофологического статуса больных сопровождаются высокой летальностью. В то же время, у ряда пациентов, длительная предоперационная подготовка, выполнение только вспомогательных операций, приводят к прогрессированию истощения, водно-электролитных нарушений, абдоминальному сепсису и также неблагоприятным исходам лечения.

Таким образом, в проблеме оперативного лечения больных с наружными тонкокишечными свищами остаются нерешёнными вопросы определения факторов, влияющих на послеоперационные осложнения и исходы восстановительных операций, их учёта при разработке мер профилактики послеоперационного перитонита, в частности - выбора оптимальных сроков и объёмов восстановительных вмешательств.

Этим вопросам и посвящено данное исследование.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшить результаты восстановительного лечения больных с наружными тонкокишечными свищами путём снижения частоты развития распространённого перитонита и других послеоперационных осложнений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить прогностические факторы, влияющие на возникновение послеоперационного перитонита и летальность при восстановительном лечении тонкокишечных свищей.

4. Показать, что наиболее благоприятными сроками для проведения восстановительных операций по поводу тонкокишечных свищей являются 3 и более месяцев, но не менее 1 месяца после возникновения свищей или от последней лапаротомии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

2. Показано, что для послеоперационной летальности больных с тонкокишечными свищами определяющее значение имеют распространённый перитонит вследртвие интраоперационного инфицирования брюшной полости, и связанные с ним осложнения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональной студенческой научно-технической конференции «Внедрение новой техники и новых методов диагностики и лечения в практику здравоохранения» (Новосибирск, 1995), итоговой научной сессии УГМА (Екатеринбург, 1996), на IV Всероссийской конференции с международным участием "Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины" (Москва, 2003), итоговой научно-практической конференции врачей I Областной клинической больницы Свердловской области (Екатеринбург, 2003, 2004), совместных заседаниях городского и областного хирургических обществ в 2005 г.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Заключение диссертационного исследования на тему "Этапное хирургическое лечение больных с тонкокишечными свищами"

ВЫВОДЫ

1. Ведущими факторами, влияющими на развитие распространённого перитонита и послеоперационную летальность пациентов со свищами тонкой кишки, являются некупированные гнойно-воспалительные осложнения свищей, де-компенсированные нарушения трофологического статуса.

2. Основной причиной летальности после восстановительных операций у больных с тонкокишечными свищами является распространённый перитонит вследствие интраоперационного гнойного или калового инфицирования брюшрой полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с несформированными свищами тонкой кишки и неустранённы-ми гнойно-воспалительными осложнениями свищей восстановительные операции следует выполнять только по жизненным показаниям из-за высокой частоты развития распространённого перитонита и послеоперационной летальности.

5. При гнойном или каловом инфицировании брюшной полости во время восстановительной операции, через 24-36 часов показаны релапаротомия и санация брюшной полости с определением показаний к последующим релапаро-томиям, до полного купирования явлений перитонита.

125

Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Воробьев, Сергей Александрович

1. Абдоминальный сепсис: современная концепция и вопросы классификации текст. / B.C. Савельев, В.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич // Анналы хирургии. 1999. - №6. - С. 15-17.

2. Актуальные вопросы лазерной хирургии и медицины: материалы I областной конференции. Екатеринбург, 14-15 ноября, 1995. Текст. Екатеринбург, 1995. - 74 с.

3. Антонюк О.С. Метод закрытия кишечных свищей текст. / О.С. Анто-нюк // Клиническая хирургия. 2000. - №9. - С. 56.

4. Антонюк С.М. Некоторые аспекты улучшения результатов в лечении кишечных свищей текст. / С.М. Антонюк, В.Н. Буценко, В.Б. Ахрамеев // Вестник хирургии. 1989. - №5. - С. 30-32.

5. Аскерханов Р.П. Лечение кишечных свищей текст. / Р.П. Аскерханов, М.М. Махатилов // Хирургия. 1981. - №9. - С. 44-47.

6. Атаманов B.B. Лечение больных с несформированными кишечными свищами: текст. : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.27: защищена 1985 / Атаманов Виктор Васильевич. Новосибирск, 1985. - 35 с.

7. Атаманов В.В. Морфологические особенности несформированных кишечных свищей с позиции техники и тактики обтурации текст. / В.В. Атаманов // Хирургическая коррекция и послеоперационная терапия заболеваний органов пищеварения. Новосибирск, 1981. - С. 7-12.

8. Атаманов В.В. Профилактика нагноения послеоперационной раны после закрытия наружных кишечных свищей текст. /В.В. Атаманов // Физиология и цатология органов пищеварения. Новосибирск: Наука, 1986. - С. 2224.

9. Ахунджанов Б.А. Кишечные свищи текст. / Б.А. Ахунджанов, В.Я. Девятов // Медицинский журнал Узбекистана. 1984. - №3. - С. 15-18.

10. Ашрафов P.A. Дренирование и лаваж брюшной полости, декомпрессия и лаваж полых органов ЖКТ в лечении перитонита текст. / P.A. Ашрафов, М.И. Давыдов // Хирургия. 2001. - №2. - С. 10-11.

11. Ашрафов P.A. Послеоперационный перитонит: диагностика и хирургическое лечение текст. / P.A. Ашрафов, М.И. Давыдов / Вестник хирургии. -2000. №5.-С. 114-116.

12. Бабаев О.Г. Летальность при кишечных свищах и некоторые пути её снижения текст. / О.Г. Бабаев // Здравоохранение Туркменистана. 1980. -№5.-С. 7-11.

13. Базаев A.B. Лечение сформированных тонкокишечных свищей после резекции подвздошной кишки вблизи илеоцекального угла текст. / A.B. Базаев, В.А. Овчинников, A.B. Пузанов // Вестник хирургии. 2003. - №6. - С. 6466.

14. Бачев И.И. Диагностика и лечение послеоперационного перитонита (обзор иностранной литературы за 1980-1985 гг.) текст. / И.И. Бачев. // Хирургия. 1988. - №9. - С. 148-150.

15. Белоконев В.И. Клинические варианты свищей желудочно-кишечного тракта и их лечение текст. / В.И. Белоконев, В.П. Измайлов // Хирургия. 2000. - №12. - С. 36-38.

16. Белоконев В.И. Лечение больных с кишечными свищами, открывающимися в лапаротомную рану текст. / В.И.Белоконев, Е.П. Измайлов // Актуальные проблемы современной хирургии: материалы международного конгресса хирургов. Москва. - 2003. - С. 268.

17. Блинничев Н.М. Лечение кишечных свищей текст. / Н.М. Блинни-чев, Е.П. Кривощеков, В.Ф. Шарапов // Новые технологии в хирургии: материалы VI всероссийского съезда хирургов. Воронеж, 1983. — С. 216-218.

18. Блинничев Н.М. Одностороннее выключение несформированных наружных тонкокишечных свищей текст. / Н.М. Блинничев, A.B. Андриянов // Хирургия. 1986. - №3. - С. 49-51.

19. Богатов А.И. Наружные свищи кишечника и их лечение текст. /

20. A.И. .Богатов, П.А. Иванов // Вестник хирургии. 1977. - №2. - С. 39-41.

21. Богданов A.B. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга текст. / A.B. Богданов. М.: Медицина, 2001. - 196 с.

22. Богницкая Т.Н. Лечение и профилактика наружных свищей тонкой кишки текст. / Т.Н. Богницкая. М.: Медицина, 1976. - 123 с.

23. Бордаков В.Н. Лечение послеоперационного перитонита текст. /

24. B.Н. Бордаков // Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций: тезисы IV всеармейской международной конференции. М.: Культурный центр сил РФ им. М.В. Фрунзе, 2004. - С. 135.

25. Борисов А.И. Хирургическое лечение высоких кишечных свищей текст. / А.И. Борисов, В.Б. Аликов // Хирургия. 1981. - №9. - С. 54-56.

26. Боровков A.A. Математическая статистика: Оценка параметров. Проверка гипотез текст. / A.A. Боровков. — М.: Наука, 1984. 472 с.

27. Бородин И.Ф. Некоторые вопросы диагностики и лечения ранних послеоперационных перитонитов текст. / И.Ф. Бородин // Клиническая хирургия. 1978. - №1. - С. 13-14.

28. Буценко В.Н. Тактика хирурга при лечении наружного кишечного свища текст. / В.Н. Буценко, С.М. Антонюк, О.С. Антонюк // Клиническая хирургия. 1995. - №3. - С. 23-25.

29. Буценко В.Н. Энтеральное зондовое питание при кишечных свищах текст. / В.Н. Буценко, С.М. Антонюк // Вестник хирургии. 1991. - №6. - С. 97-98.

30. Буянов В.М. Комплексное лечение острого разлитого перитонита текст. / В.М. Буянов, Т.И. Ахметели, Н.Б. Ломидзе // Хирургия. 1997. - №8. - С. 4-7.

31. Васютков В.Я. Сравнительная оценка методов лечения наружных кишечных свищей текст. / В.Я. Васютков, В.П. Золин., В.Н. Блохин // Хирургия. 1977. - №11. - С. 85-90.

32. Витебский Я.Д. Вопросы хирургического лечения желудочно-кишечных свищей текст. / Я.Д Витебский, Г.Н. Суетин // Хирургия. 1984. -№8. - С. 45-49.

33. Вицын Б.А. Лечение больных с несформированными кишечными свищами текст. / Б.А Вицын, В.В. Атаманов // Хирургия. 1984. - №7. - С. 129-133.

34. Вицын Б.А. Наружные кишечные свищи: этиология, патогенез, классификация, клиника, лечение текст. / Б.А. Вицын. Новосибирск: Зап.-Сиб. кн. изд-во, 1965. - 232 с.

35. Вицын Б.А. Сформированные и несформированные наружные кишечные свищи текст. / Б.А Вицын, Е.М Благитко. Новосибирск: Наука, 1983. - 142 с.

36. Власов В.В. Введение в доказательную медицину текст. / В.В. Власов. М.: Медиа-Сфера, 2001. - 391 с.

37. Возможность прогнозирования и профилактики послеоперационных осложнений, приводящих к релапаротомии текст. / В.К Гостищев, Н.М. Ре-венко, Е.А. Алексеев, Н.М. Дубова // Вестник хирургии. 1985. - №1. - С. 5459.

38. Волков П.Т. Оперативное лечение наружных свищей желудка и кишечника текст. / П.Т. Волков. Л.: Медицина, 1968. - 159 с.

39. Гельфанд И.М. Обзор некоторых задач медицинской диагностики и прогнозирования текст. / И.М. Гельфанд // Вопросы кибернетики. 1983. -№85.-С. 111-133.

40. Гланц С. Медико-биологическая статистика текст. / С. Гланц, пер. с англ. Ю.А. Данилова; под ред. Д.В. Самойлова. М.: Практика, 1998. - 459 с.

41. Годлевский А.И. Лечение послеоперационного перитонита текст. /

42. A.И. Годлевский, В.А. Шапринский // Клиническая хирургия. 1994. - №6. - С. 40-43.

43. B.C. Савельева. Ростов-на-Дону, 2005. - С. 119.

44. Григорьев Е.Г. Хирургия послеоперационного перитонита текст. / Е.Г.Григорьев, A.C. Коган. М: Медицина, 1986. - 216 с.

45. Гринберг A.A. Новый подход к раннему прогнозу течения перитонита текст. / A.A. Гринберг, Ю.А. Грызунов, Т.И. Черныш // Анналы хирургии. 1999. - №3. - С. 23-24.

46. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины текст. / Т. Грин-хальх, пер. с англ. К.И. Сайткулова; под ред. О.П. Зубаревой. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 240 с.

47. Грицман Ю.Я. Послеоперационные кишечные свищи текст. / Ю.Я. Грицман, А.И. Борисов М.: Медицина, 1972. - 152 с.

48. Гублер Е.В. Вычислительные метод анализа и распознавания патологических процессов текст. / Е.В Гублер. Д.: Медицина, 1978. - 294 с.

49. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии текст. / Е.В. Гублер. М.: Медицина, 1990. - 176 с.

50. Давыдов Ю.А. Лечение общего гнойного перитонита текст. / Ю.А Давыдов, А.Г. Козлов, A.B. Волков // Хирургия. 1991. - №10. - С. 49.

51. Дешкевич B.C. Кишечные свищи: Этиология, патогенез, диагностика и лечение текст. / B.C. Дешкевич. Минск: Беларусь, 1985. - 126 с.

52. Диагностика и лечение наружных кишечных свищей текст. /A.A. Шалимов, В.Ф. Саенко, В.И. Крестников, Л.Ю. Маркулан // Клиническая хирургия 1981. - №2. - С. 6-10.

53. Диагностика и лечение послеоперационного перитонита текст. / Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер, A.A. Линденберг, Р.И. Мехтиев // Хирургия. -1987.-№1.-С. 87-90.

54. Ефименко H.A. Послеоперационный перитонит (диагностика и лечение): текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.27: защищена 1995 / Ефименко Николай Алексеевич. М., 1995. - 24 с.

55. Жебровский B.B. Послеоперационный перитонит текст. / В.В. Жебровский, А.Х. Менелау, К.Д. Тоскин // Перитонит: сб. трудов крымского медицинского института. 1989. - Т. 121. - С. 3-6.

56. Жебровский В.В. Релапаротомия при послеоперационном перитоните текст. / В.В Жебровский, A.C. Беловидов, Т.С. Воробцова // Гнойно-септические осложнения в неотложной хирургии: тезисы докладов конференции хирургов Украины. Харьков, 1995. - С. 54-56.

57. Зайцев В.М. Прикладная медицинская статистика текст. / В.М. Зайцев, В.Г. Лифляндский, В.И. Мадинкин. Санкт-Петербург: Фолиант, 2003. -429 с.

58. Запорожец A.A. Послеоперационный перитонит текст. / A.A. Запорожец. Минск: Наука и техника, 1974. - 184 с.

59. Зеркалов В.Н. Лапаростомия в комплексном лечении послеоперационного перитонита текст. / В.Н. Зеркалов, А.И. Заикин, С.П. Рыбчак // Военно-медицинский журнал 1988. - №1. - С. 62-63.

60. Измайлов В.П. Опыт лечения низких свищей желудочно-кишечного тракта, осложнённых перитонитом текст. / В.П. Измайлов, В.И. Белоконев // Актуальные вопросы гнойной хирургии: материалы IV межобластной конф. хирургов. Бугуруслан, 2003. - С. 12-13.

61. Измайлов С.Г. Профилактика и лечение эвентраций после релапаро-томии текст. / С.Г. Измайлов // Хирургия. 2001. - № 12. - С. 5-6.

62. Изучение частоты послеоперационных осложнений и некоторые факторы их развития текст. / Г.П. Рычагов, А.Н. Нехаев, В.И. Черенок, Н.Ф.

63. Сивец // Современные вопросы гнойной хирургии: сб. трудов I Белорусского международного конгр. хирургов. Витебск, 1996. - С. 291-293.

64. Исаев Г.Б. Диагностика послеоперационного перитонита текст. / Г.Б. Исаев // Хирургия. 2002. - №6. - С. 27-29.

65. Канорский И.Д. Ранняя релапаротомия в хирургии органов брюшной полости текст. / И.Д. Канорский, З.Ф. Василькова, A.C. Суховеров // Хирургия. 1994. - №6. - С. 23-25.

66. Каншин H.H. Лечение несформированных свищей в условиях гнойного перитонита текст. / Н.Н Каншин // Хирургия. 1998. - №10. - С. 37-39.

67. Каншин H.H. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит текст. / H.H. Каншин. М.: Медицина, 1999. - 115 с.

68. Карпиди Г.К. Несформированные кишечные свищи текст. / Г.К. Карпиди // Вестник хирургии. 1983. - №7. - С. 54-57.

69. Кишечные свищи и их лечение текст.: метод, рекомендации / Свердловский областной отдел здравоохранения; сост. P.M. Шевченко. -Свердловск, 1982. 22 с.

70. К лечению послеоперационных наружных кишечных свищей текст. / В.Т. Апоян, A.B. Газарян, С.И. Арутюнян, Н.М. Хачатурян // Клиническая хирургия. 1983. - №2. - С. 12-15.

71. Климушев В.Н. Внебрюшинное закрытие наружных кишечных свищей: текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27: защищена 27.01.2004 / Климушев Владимир Николаевич. Екатеринбург, 2004. - 22 с.

72. Клионский С.И. Острые перфоративные аппендициты текст. / С.И. Клионский // Здравоохранение Белоруссии. 1964. - №6. - С. 22-25.

73. Клюев И.И. Лечение наружных кишечных свищей текст. / И.И. Клюев, В.К. Константинов, В.И. Клюев // Клиническая хирургия. 1981. - №3. - С. 56-59.

74. Кобернюк В.Б. Прогрессирующий перитонит: клиника, диагностика, хирургическое лечение текст. / В.Б. Кобернюк // Медицинский консультативный журнал. 2002. - №2. - С. 89-92.

75. Козлов И.З. Наружные послеоперационные кишечные свищи текст. / И.З. Козлов, Т.Б. Лоран // Хирургия. 1973. - №1. - С. 60-65.

76. Колкер И.И. Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений текст. / И.И. Колкер, Ж.Ш. Жумадилов Алма-Ата: Наука, 1988. - 144 с.

77. Колченогов П.Д. Наружные кишечные свищи и их лечение текст. / П.Д. Колченогов. М.: Медицина, 1964. - 236 с.

78. Коррекция некоторых показателей гомеостаза при ^сформированных тонкокишечных свищах текст. / Т.С. Ли, Б.М. Салохитдинов, Д.А. Туй-чиев, Г.^. Хамдамова // Хирургия. 1989. -№2. -С. 62-65.

79. Костин А.Е. Диагностика несостоятельности швов и анастомозов полых органов текст. / А.Е. Костин // Вестник хирургии 1992. - №9-10. - С. 195-196.

80. Косульников С.О. Инвагинационные анастомозы как методы выбора при лечении высокого тонкокишечного свища текст. / С.О. Косульников // Лечение хирургических ран: материалы международной конф. Киев, 2002. -С. 93-98.

81. Косульников С.О. Усовершенствованный метод лечения высоких тонкокишечных свищей текст. / С.О. Косульников // Клиническая хирургия. -2002. №10. - С. 8-10.

82. Красильников Д.М. Анализ причин релапаротомий в хирургической клинике текст. / Д.М. Красильников, О.Б. Скобелкин, И.А Салихов // Хирургия. 1992. - №3. - С. 94-97.

83. Кригер А.Г. Послеоперационный перитонит: обзор литературы текст. / А.Г. Кригер // Хирургия. 1988. - №5. - С. 146-149.

84. Кузин М.И. Актуальные вопросы классификации и лечения распространённого гнойного перитонита текст. / М.И. Кузин // Хирургия. 1996. -№5. - С. 9-10.

85. Кузин М.И. Лечение перитонита с полиорганной недостаточностью текст. / М.И. Кузин, С.А Дадвани, М.И. Сорокина // Хирургия. 1994. - №5. -С. 8-13.

86. B.И. Кузнецов, Ю.И. Павлов // Хирургия. 1988. - №2. - С. 69-70.

87. Кузнецов В.А. Спорные вопросы хирургического лечения острого распространённого гнойного перитонита текст. / В.А. Кузнецов, В.Г Чуприн,

88. A.Ю. Анисимов // Хирургия. 1997. - №6. - С. 21-25.

89. Кулибаба Д.М. Возможности прогностической оценки токсико-септического шока при перитоните текст. / Д.М. Кулибаба, Д.М. Широков,

90. B.Н. Новожилов // Вестник хирургии. 1995. - Т. 154, №4-6. - С. 102-105.

91. Курбанов Ч.Ю. Наружные послеоперационные кишечные свищи при аппендиците текст. / Ч.Ю. Курбанов // Вестник хирургии. 1977. - №2.1. C. 42-44.

92. Курбанов Ч.Ю. Наружные послеоперационные кишечные свищи текст. / Ч.Ю. Курбанов. Ташкент: Медицина УзССР, 1989. - 96 с.

93. Лапароскопические санации брюшной полости в комплексном лечении перитонита текст. / И.С. Малков, Р.Ш. Шаймарданов, A.M. Зайнутди-нов, В.Н. Биряльцев, Н.И. Лустина // Хирургия. 2002. - №6. - С. 27-29.

94. Левчик Е.Ю. Совершенствование методов оперативного лечения наружных кишечных свищей: текст.: автореф. дис. . д-ра мед. наук: 14.00.27: защищена 27.10.2004 / Левчик Евгений Юрьевич. Екатеринбург, 2004. - 39 с.

95. Левчик Е.Ю. Сравнительная оценка способов наружной защиты желудочного и кишечного шва: текст.: автореф. дис. . канд. мед. наук:1400.27: защищена 1996 / Левчик Евгений Юрьевич. Екатеринбург, 1996. -25 с.

96. Лечение больных с наружными кишечными свищами текст. / М.Ф. Мазурик, Д.Г. Демянюк, И.А Гиленко, С.М. Мазурик // Хирургия. 1987. -№3,-С. 66-68.

97. XXIII Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. проф. Джанелидзе / Под ред. проф. Е.С. Карашурова. - Петрозаводск, 2000.-4.1.-С. 9-10.

98. Лечение кишечных свищей текст. / С.Н. Захаров, В.Ф. Зонов, В.А. Баскаков, В.А. Хребтов//Хирургия. 1981. - №9. - С. 51-53.

99. Лечение несформированных кишечных свищей текст. / Е.Ф. Петренко, О.В. Андреев, А.Б. Шилов, А.И. Украинцев, В.Б. Ухарский, П.И. Яков-чик // Хирургия. 1992. - №2. - С. 67-69.

100. Лещенко И.Г. Критерии ранней диагностики послеоперационного перитонита при повреждениях живота текст. / И.Г Лещенко, Ф.И. Панов // Хирургия. 1991. - №3. - С. 99-102.

101. Логинов В.А. Возможности прогнозирования при лечении больных с кишечными свищами текст. / В.А Логинов, Е.Ф. Тихонов, В.В. Лобынцев // Вестник хирургии. 1992. - Том 148, №2. - С. 206-209.

102. Луфт В.М. Руководство по клиническому питанию в интенсивной медицине текст. / В.М. Луфт, А.Л. Костюченко, И.Н. Лейдерман. Санкт-Петербург-Екатеринбург: Фарм Инфо, 2003. - 310 с.

103. Макаренко Т.П. Свищи желудочно-кишечного тракта текст. / Т.П. Макаренко, A.B. Богданов. М.: Медицина, 1986. - 144 с.

104. Макарова Н.П. Лапаростомия в лечении распространённого перитонита текст. / Н.П. Макарова, О.В. Киршина // Хирургия. 2000. - №2. - С. 30-32.

105. Малков И.С. Лапароскопические санации брюшной полости в комплексном лечении перитонита текст. / И.С. Малков, Р.Ш. Шаймарданов // Хирургия. 2002. -№ 6 - С. 30-33.

106. Мальгин Б.Д. К вопросу лечения кишечных свищей текст. / Б.Д Мальгин, A.A. Власов, В.Н. Климушев // Хирургическая анатомия, техника и патофизиология. СПб., 1995. - С. 97-99.

107. Мальгин Б.Д. Кишечные свищи как осложнение хирургических вмешательств: 20-летний опыт лечения текст. / Б.Д. Мальгин, A.A. Власов,

108. B.Н. Климушев // Тез. докл. VII научно-практ. конф. I областной клин, больницы. Екатеринбург, 1994. - С. 71-73.

109. Мальгин Б.Д. Неотложные хирургические вмешательства в лечении кишечных свищей текст. / Б.Д.Мальгин, В.Н. Климушев // Тезисы докладов X областной научно-практической конференции хирургов. Свердловск, 1984.1. C. 56-59.

110. Мамедов И.М. Причины возникновения наружных кишечных свищей и их лечение текст. / И.М. Мамедов, С.А Алиев // Хирургия. 1988. -№12. - С. 83-86.

111. Мартов Ю.Б. Распространённый перитонит. Основы комплексного лечения текст. / Ю.Б. Мартов, С.Г. Подолинский, В.В. Кирковский. М: Издательство Триада-Х, 1998. - 144 с.

112. Мехманов Ш. Исследование ЛИИ как метод прогнозирования гнойных осложнений текст. / Ш. Мехманов // Медицинский журнал Узбекистана. 1989.-№10.-С. 27-30.

113. Милонов О.Б. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии текст. / О.Б. Милонов, К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский. -М.: Медицина, 1990. 559 с.

114. Морфофункциональные аспекты при лечении больных с кишечными свищами текст. / В.Д. Фёдоров, Д.С. Сакрисов, В.В. Цвиркун, А.О. Жуков, Т.В. Савина // Хирургия. 1994. - №10. - С. 36-40.

115. Мусаев A.M. О кишечных свищах, встречающихся в мирное время текст. / A.M. Мусаев // Сов. здравоохр. Киргизии- 1971. №5. - С. 48-52.

116. Назаров Л.У. Лечение перитонита методом лапаростомии с применением цолимерных материалов текст. / Л.У. Назаров, A.M. Агавелян, A.M. Минасян // Хирургия. 1994. - №10. - С. 39-41.

117. Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике текст. / Под ред. Э.Н. Ванцяна. Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: Медицина, 1990. - 224 с.

118. Несформировавшиеся высокие кишечные свищи как актуальная проблема современной хирургии текст. / Э.П. Рудин, A.B. Ермолов, A.B. Богданов, A.C. Миронов // Хирургия. 2004. - №12. - С. 15-17.

119. Нихинсон P.A. Лечение несформированных наружных кишечных свищей текст. / Р.А Нихинсон, Г.Н. Филькин // Хирургия. 1997. - №8. - С. 53-56.

120. Нихинсон P.A. Программированная релапаротомия в лечении разлитого перитонита текст. / P.A. Нихинсон, Е.П. Данилина, А.Г. Гитлина // Вестник хирургии. 1990. - №12. - С. 88-90.

121. Оптимизация диагностики послеоперационного перитонита текст. / Л.Г. Заверный, A.A. Тарасов, А.И. Пойда, В.М. Мельник, С.С. Надеев // Клиническая хирургия. 1991. - №1. - С. 1-4.

122. Оценка индекса перитонита Манхаймера текст. / A.C. Ермолов, В.Е. Багдатьев, Е.В. Чудотворцева, A.B. Рожнов // Вестник хирургии. 1996. -№3.-С. 22-23.

123. Перфильев Д.Ф. Иммунологические аспекты послеоперационного перитонита текст. / Д.Ф. Перфильев // Хирургия. 1998. - №12. - С. 24-27.

124. Плешаков В.П. Перитонеосорбция и лимфотропная терапия в лечении послеоперационного разлитого гнойного перитонита текст. / В.П. Плешаков // Хирургия. 1999. - №3. - С. 32-36.

125. Подильчак М.Д. Некоторые вопросы профилактики гнойно-воспалительных осложнений после операций на органах брюшной полоститекст. / M.Д. Подильчак, B.K. Огоновский // Клиническая хирургия. 1990. -№8.-С. 60-61.

126. Подильчак М.Д. Послеоперационный перитонит: обзор литературы текст. / М.Д. Подильчак, В.К. Огоновский // Клиническая хирургия. 1992. -№3.- С. 54-57.

127. Показания и противопоказания к внебрюшинному закрытию наружных кишечных свищей текст. / В.Н Климушев, Е.Ю. Левчик, Б.Д. Мальгин, А.А Власов // Вестник хирургии. 2005. - Т. 164, №3. - С. 23-26.

128. Причины послеоперационных внутрибрюшных осложнений в экстренной хирургии и пути их профилактики текст. / К.И. Мышкин, Г.А Блаувштейн, Ю.Н. Лопатинский, М.А. Коссович // Вестник хирургии. 1989. - №3. -С. 108-111.

129. B.C. Савельева. Ростов-на-Дону, 2005. - С. 119.

130. Прогностические факторы развития распространённого перитонита после восстановительных вмешательств у пациентов со свищами тонкой кишки текст. / С.А. Воробьёв, В.Н. Климушев, Е.Ю. Левчик, О.П. Шаповалова,

131. C.Н. Ушаков, В.М. Байков // Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины: тез. докл. IV всероссийской конференции с международным участием "Раны и раневая инфекция". -M., 2003.-С. 13-15.

132. Программированные санации брюшной полости при послеоперационном распространённом гнойном перитоните текст. / Е.Г. Григорьев, A.B. Шумов, В.Е. Пак, Г.П. Спасов, Е.Ф. Дубинин, П.И. Сандаков, С.А. Колмаков // Хирургия. 1998. - №5. - С. 121-125.

133. Пути прогнозирования и профилактики гнойных осложнений внут-рибрюшных операций текст. / С.С. Слесаренко, Г.А.Блувштейн, C.B. Додин, С.М. Еременко // Вестник хирургии. 1994. - №5-6. - С. 50-54.

134. Радушкевич В.П. Острый аппендицит и его осложнения текст. / В.П. Радушкевич, И.М. Кудинов // Мат-лы III всесоюзной конф. хирургов и ортопедов-травматологов. Воронеж, 1967. - С. 56-59.

135. Распространённый гнойный перитонит как форма хирургической инфекции текст. / A.B. Быков, A.A. Климентов, Е.В. Литвина, И.Ч. Ким // Актуальные проблемы современной хирургии: тез. докл. международного конгр. хирургов. M., 2003. -С. 103.

136. Результаты и перспективы лечения распространённых форм перитонита текст. / А.Г. Кригер, Б.К. Шуркалин, В. А Горский, А.П. Фалл ер // Хирургия. т 2001. №8. - С. 8-12.

137. Результаты лечения наружных кишечных свищей текст. / A.B. Ба-заев, В.А. Овчинников, В.А. Соловьёв, A.B. Пузанов // Хирургия. 2004. - №1. - С. 30-33.

138. Рудаков С.Ю. Опыт применения натрия гипохлорита в комплексном лечении перитонита текст. / С.Ю. Рудаков, Г.В. Филиппович // Вестник хирургии. 1996. - №3. - С. 78-79.

139. Л 90. Сачек М.Г. Аничкин В.В. Послеоперационные осложнения в абдоминальной хирургии текст. /. Минск: Беларусь, 1986. - 191 с.

140. Сергеев В.Б. Кишечные свищи текст. / В.Б. Сергеев // Актуальные вопросы гнойной хирургии: материалы IV межобластной конф. хирургов. -Бугуруслан, 2003. С. 25.

141. Сидоренко В.Д. Послеоперационный перитонит текст. / В.Д. Сидоренко, В.В. Изосимов, Н.Т. Чемодуров // Перитонит: сб. трудов крымского мед. института. Симферополь, 1989. - С. 6-12.

142. Силаев Ю.С. Хирургическое лечение послеоперационных наружных кишечных свищей текст. / Ю.С. Силаев, A.A. Третьяков // Хирургия. -1978. №9.-С. 120-123.

143. Ситковский Н.Б. Кишечные свищи текст. / Н.Б. Ситковский, Ю.П. Чащин // Хирургия. 1973. - №6. - С. 87-91.

144. Славин М.Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях текст. / М.Б. Славин М.: Медицина, 1989. - 304 с.

145. Совцов С.А. Основные принципы формирования клинического диагноза при перитонитах текст. / С.А. Совцов // Хирургия. 2001. - №2 - С. 18-20.

146. Совцов С.А. Ошибки, опасности и осложнения при лечении больных с разлитым гнойным перитонитом текст. / С.А. Совцов // Хирургия. -1992. №4.-С. 62-65.

147. Степанов Э.А. Предоперационная подготовка и хирургическое лечение тонкокишечных свищей у детей текст. / Э.А. Степанов, А.Н. Смирнов // Хирургия. 2003. - №1. - С. 45-47.

148. Таджиев К.Т. Лечение кишечных свищей текст. / К.Т. Таджиев, Д.Я. Халиков // Хирургия. 1977. - №11. - С. 90-92.

149. Тактика лечения наружных свищей желудочно-кишечного тракта текст. / Э.П. Рудин, A.B. Богданов, А.П. Кошелев, В.К. Курилович, B.C. Чернышев // Хирургия. 1991. - №5. - С. 56-60.

150. Терентьев В.А. Некоторые актуальные вопросы лечения больных с кишечными свищами текст. / В.А. Терентьев, В.А. Соловьёв, A.B. Пузанов // Вестник хирургии 1988. - №5. - С. 106-109.

151. Тобик С. Лечение наружных свищей кишечника текст. / С. Тобик, пер. с польск. В.Б. Смулевича. М.: Медицина. - 1977. - 86 с.

152. Управляемая лапаростомия в хирургии перитонита текст. / Е.И. Брехов, М.М. Шаферман, Н.И. Изимбергенов, В.М. Чегин, А.Н. Северцев // Хирургия. 1988. - №12. - С. 23-28.

153. Фёдоров В.Д. Несформированные кишечные свищи текст. / В.Д. Фёдоров, В.В. Цвиркун, А.О. Жуков // Избранный курс лекций по гнойной хиругии: под ред. РАМН В.Д. Фёдорова, член-кор. РАМН A.M. Светухина. М.: издательство «Миклош», 2004. - Гл. 5. - С. 71-73.

154. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины текст. / Р. Флетчер, С.Флетчер, Э. Вагнер; пер с англ. под общей редакцией ,С.Е. Бащинского, С.Ю. Варшавского. М.: Медиа Сфера, 1998. - 352 с.

155. Франк В.А. Новые методы обтурации наружных желудочно-кишечных свищей текст. / В.А.Франк, Б.Д. Мальгин // Тезисы докладов X областной научно-практической конференции хирургов. Свердловск, 1984. - С. 54-55.

156. Храмцов И. А. Лечение полных наружных тонко кишечных свищей в эвентрационной ране методом внутрикишечного дренирования текст. / И.А. Храмцов, А.Т. Гавриш // Клиническая медицина. 1990. - Т. 68, №11. - С. 7374.

157. Чернов В.Н. Прогнозирование исхода и выбор хирургической тактики при распространённом гнойном перитоните текст. / В.Н. Чернов, Б.М. Велик, Х.Ш. Пшуков//Хирургия. 2004. - №3. - С. 47-50.

158. Чумак П.Я. Послеоперационные свищи передней брюшной стенки текст. / П.Я. Чумак, М.А. Рудый, В.З. Лысак // Клиническая хирургия. 1991. -№1.-С. 64-65.

159. Чухриенко Д.П. Наружные кишечные свищи текст. / Д.П. Чухри-енко, И.С. Белый. Киев: "Здоровья", 1975. - 190 с.

160. Шалимов A.A. Острый перитонит текст. / A.A. Шалимов, В.И. Шапошников, М.П. Пинчук. Киев: "Здоровья", 1981. - 108 с.

161. Шорох Г.П. Послеоперационный перитонит как причина релапаро-томий текст. / Г.П. Шорох, И.Е. Шиманский, Е.И. Шиманский // Современные вопросы гнойной хирургии: сб. трудов I Белорусского международного конгр. хирургов. Витебск, 1996. - С. 354-356.

162. Штейн Л.Б. Опыт прогнозирования в медицине с помощью ЭВМ текст. / Л.Б. Штейн Л., 1987. - 234 с.

163. Шугаев А.И. Диагностика и оперативное лечение послеоперационного перитонита текст. / А.И. Шугаев, М.Д. Шеху // Вестник хирургии. -1996. -№2. -С.114-116.

164. A case of dermoid cyst of the ovary with malignant transformation complicated with small intestinal fistula formation text. / S. Okada, Y. Ohaki, K. Inoue, H. Kawamata, T. Kumazaki // Radiat Med. 2005. - Vol. 23, N. 6. - P. 443-446.

165. Alladyce D.B. Management of small bowel fistulas text. / D.B. Al-ladyce // Amer. J. Surg. 1983. - Vol. 145, N. 5. - P. 593-595.

166. Alvarez G. Morbilidad y mortaidad per appendicites aguda. Estudio de 2 anos text. / G. Alvarez, I. Dominques, I.A. Eljalek // Rev.cub.chir. 1990. -Vol.29, N. 1.-P. 57-73.

167. Anderson G. External duodenal fistula, text. / G. Anderson., J. Goss, G. Lawrence // Ann.Surg. 1977. - Vol.43, N. 10. - P. 666-669.

168. Arenal J.J. Emergency abdominal surgery in patients over 70 years old text. / J.J. Arenal, С. Benito, F. Martin // Br.J.Surg. 1995. - Vol.82, Suppl. 1. - P .55.

169. Arquello M. Intraabdominal infections text. / M. Arquello, G. Moreno, C. La Catteras // Br.J.Surg. 1994. - Vol.81, Suppl. 1. - P. 28-30.

170. Bazira L. Influence de necrose intestinale dans le prognostic post postopératoire des occlusions intestinales aignes text. / L. Bazira, C. Nsabimana, O. Armstrong// Ann.Chir. 1989. - Vol.43, N. 10. - P. 811-813.

171. Berger D. Management of abdominal sepsis text. / D. Berger, K. Buttenschoen // Langenbecks Arch. Surg. 1998. - Bd. 383, N. 1. - S. 35-43.

172. Bissett I.P. Postoperative small bowel fistula: back to basics text. / I.P. Bissett // Trop Doct. 2000. - Vol. 30, N. 3. - P. 138-140.

173. Bohnen S.M. Duration of antibiotic treatment in surgical infections of the abdomen. Postoperative peritonitis, text. / S.M. Bohnen // Europ. J. Surg. -1996.-Vol. 57, N. 6.-P. 50-52.

174. Burdon D.W. Principles of antimicrobial prophylaxis text. / D.W. Burdon, M.R.C. Path// Wld J Surg. 1982. - Vol.6, N. 2. - P. 262-267.

175. Bury K.D. Use of a chemically define, liquid elemental diet for nutritional management of fistula of the alimentary tract text. / K.D. Bury, R.V. Stephens, H.T. Randall // Brit. J Surg. 1971. - Vol.121, N. 2. - P. 174-183.

176. Cerra F.B. Hypermetabolism, organ failure and metabolic support text. / F.B. Cerra // Surgery. 1987. - Vol.101, N. 1. - P. 1-15.

177. Christon N.V. Systemic and peritoneal host defense in peritonitis text. / N.V. Christon // Wld J Surg. 1990. - Vol.14, N. 2. - P. 184-190.

178. Clemente A. Fistulas intestinales, text. / A. Clemente, A. Paris // Bol.Soc.Venez.Cirug. 1975. - Vol.29, N. 1-5. - P. 159-166.

179. Devlin H.B. Alimentary Tract Fistula: stomatherapy Techniqes of Management text. / H.B. Devlin, C. Elcoat // World J. Surg. 1983. - Vol. 7, N. 4. - P. 489-494.

180. Early closure of temporary stoma of the small bowel text. / P. Jordi-Galais, N. Turrin, C. Tresallet, O. Nguyen-Thanh, J.P. Chigot, F. Menegaux // Gastroenterol Clin Biol. 2003. - Vol. 27, N. 8-9. - P. 697-699.

181. Edmunds L.H. External Fistulas Arising from the Gastro-intestinal Tract text. / L.H. Edmunds, G.H. Williams, C.E. Welch // Ann.Surg. 1960. - Vol.152, N. 3.- P. 445-471.

182. Eleftheriadis E. Therapeutic fistuloscopy: an alternative approach in the management of postoperative fistulas text. / E. Eleftheriadis, K. Kotzampassi // Dig Surg. 2002. - Vol. 19, N. 3. - P. 230-235.

183. Esser G. Uber die effektivitat der Spuldrainagen bei diffuser bacterieller peritonitis text. / G. Esser, H.H. Rapper // Chirurg. 1980. - Vol. 51, N. 12. - P. 774-776.

184. Forse R.A. Antibiotic prophylaxis for surgery in morbidity obese patients. text. / R.A. Forse, B. Karam, L.D. McLean // Surgery. 1989. - Vol.106, N. 4. - P. 756-757.

185. Foster C.E. 3rd. General management of gastrointestinal fistulas. Recognition, stabilization, and correction of fluid and electrolyte imbalances text. /C.E. 3rd. Foster, A.T. Lefor // Surg Clin North Am. 1996. - Vol. 76, N. 5. - P. 10191033.

186. Fromm D.G. Complications of Gastric Surgery text. / D.G. Fromm. -New York: Wiley Sous.Inc. 1977. - Vol.52, N. 1. - P. 47-49.

187. Girard S. A novel approach to the problem of intestinal fistulization arising in patients managed with open peritoneal cavities text. / S. Girard, M. Sideman, D.A. Spain // Am J Surg. 2002. - Vol. 184, N. 2. - P. 166-167.

188. Graham J.A. Conservative treatment of Gastrointestinal Fistulas text. / J.A. Graham // Surg.Gynecol.Obstet. 1977. - Vol.144, N. 10. - P. 512-614.

189. Hess C.T. Managing an external fistula: a case study approach text. / C.T. Hess // Adv Skin Wound Care. 2000. - Vol. 13, N. 4. - P. 179-181.

190. Hollender L.F. Therapie der Dunndarmflsteln text. / L.F. Hollender, C. Meyer, J. Bachnini // Aktuel chir. 1986. - Vol.21, N. 4. - P. 139-142.

191. Holmes N.J. Intraoperative assessment of bowel viability text. / N.J. Holmes, G. Cazi, M.T. Reddel // J.Invest.Surg. 1993. - Vol.6. - P. 211-221.

192. Hunt J.I. Generalized peritonitis text. / J.I. Hunt // Arch Surg. 1982. -Vol. V17, N. 2. - P. 209-212.

193. Kaminsky M.V. Nutritional support in the managtment of external fistulas of the alimentary tract text. / M.V. Kaminsky, M. Dietel // Brit.J.Surg. 1975. -Vol.62, N. 1.-P. 100-107.

194. Kaur N. Improving outcome in patients of high output small bowel fistula text. / N. Kaur, V.R. Minocha, M. Mundu // Trop Gastroenterol. 2004. - Vol. 25, N. 2. - P. 92-95.

195. Kaur N. Review of a hospital experience of enterocutaneous fistula text. / N. Kaur, V.R. Minocha // Trop Gastroenterol. 2000. - Vol. 21, N. 4. - P. 197-200.

196. Koperna T. Prognosis and treatment of peritonitis. Do we need new scoring systems? text. / T. Koperna, F. Schulz // Arch. Surg. 1996. - Vol. 131, N. 2. -P. 180-186.

197. Krause R. Reintervention in abdominal surgery text. / R. Krause // World.J.Surg. 1987. - Vol. 11, N. 2. - P. 226-232.

198. Leppert R. Therapy of upper gastrointestinal fistulas with simultaneous abdominal wall defects text. / R. Leppert, K.H. Fuchs, A. Thiede // Zentralbl Chir. 1996. - Vol. 121, Suppl. - P. 82-83.

199. Lopez J.I. Intraabdominal infection, text. / J.I. Lopez //GEN.- 1992. Vol.146, N. 1.-P. 43-48.

200. Loygne J. Fistules exposes de intestin grebe text. / J. Loygne, P. Cugnenc // Chirurgie. 1979. - Vol.63, N. 1. - P. 3-10.

201. Makela J. Relaporotomy for postoperative intraabdominal sepsis in jaundiced patients text. / J. Makela, M.J. Kairolecoma // Brit.J.Surg. 1988. -Vol.75, N. 2.-P. 1157-1159.

202. McFadien B.V. Managtment of gastrointestinal fistulas with parenteral hyperalimentation text. / B.V. McFadien, S.J. Durdrick, R.L. Ruberg // Surgery.1973. Vol.74, N. 1. - P. 100-105.7

203. Nutritional assessment and postoperative morbidity text. / G. Broden, S. Bark, B. Nordenwall, C.E. Benda // Acta chir.Scand. 1984. - Vol. 520 (Suppl.) -P. 27-33.

204. Paran H. Octreotide for treatment of postoperative alimentary tractfistu-las text. / H.Paran // World J Surg. 1995. - Vol.19, N. 1. - P. 430-433.

205. Pearlstein L. Gastrocutaneous fistula: Etiology and treatment text. / L. Pearlstein, C. Jones, R. Polk // Ann. Surg. 1978. - Vol.187, N. 2. - P. 223-226.

206. Popescu I. Scheduled reinterventions in the treatment of acute peritonitis text. / I. Popescu, D. Tulbure, G. Hirsovescu // Chirurgia Bucur. 1996. - Vol.45, N. 4.-P. 171-182.

207. Porcine small intestine submucosa as a treatment for enterocutaneous fistulas text. / D.J. Schultz, K.J. Brasel, K.S. Spinelli, J. Rasmussen, J.A. Weigelt // J Am Coll Surg. 2002. - Vol. 194, N. 4. - P. 541-543.

208. Postoperative intestinal fistulae text. /1. Georgescu, R. Nemes, F. Che-lase, V. Valcea, V. Surlin, L. Martin // Chirurgia (Bucur). 2000. - Vol. 95, N. 3. -P. 267-271.

209. Prisco B. La peritonite batterica secondaria: attualita diagnostica e terapeutica text. / B. Prisco, P. Forestieri, G. Quarto // Y. Chir. 1993. - Vol. 14, N. 7. - P. 390-396.

210. Regan J.P. Laparoscopic treatment of enteric fistulas text. / J.P. Regan, B.A. Salky // Surg Endosc. 2004. - Vol. 18, N. 2. - P. 252-254.

211. Reith H.B. Peritonitistherapie heute. Chirurgisches Management und adjuvant Therapiestrategien text. / H.B. Reith // Langenbecks Arch Chir. 1997. -Vol. 382, N. 4.-P. 14-17.

212. Richardson J.D. Peritoneal lawage: A useful diagnostic adjunct for peritonitis text. / J.D. Richardson, L.M. Flint, H.C. Polk // Surgery. 1983. -Vol.94, N. 5. -P. 286-829.

213. Risti B. Intra-abdominal infections text. / B. Risti, C. Meyenberger, T. Weinrich, // Schweiz Med Wschr. 1994. - Vol.124, N. 25. - P. 1090-1095.

214. Schein M. Gastrointestinal fistulas associated with large abdominal wall defects: experience with 43 patients text. / M. Schein, G.A. Decker // Brit. J. Surg. 1990. - Vol. 77, N. 1. - P. 97-100.

215. Siewert J.R. Anastomotic leaks in the upper gastrointestinal tract text. / J.R. Siewert, HJ. Stein, H. Bartels // Chirurg. 2004. - Vol. 75, N. 11. - P. 10631070.

216. Steinberg D. On leaving the peritoneal cavity open acute generalized supurative peritonitis text. / D.Steinberg // Amer. J. Surg. 1979. - Vol. 137, N. 2.-P. 216-220.

217. Voitic A. Elemental diet in the treatment of fistulas of alimentary tract text. / A. Voitic, V. Echave, R.A Brown // Surg.Gynec.Obstet. 1973. - №1. - P. 68-73.

218. Wahl W. Prognostisch relevante Faktoren bei der intraabdominalen infection text. / W. Wahl, A. Minkus, T. Junginger // Langenbecks Arch. Chir. -1992. Vol. 337, N. 4. - S. 237-243.

219. Windsor J.A. Risk factors for postoperative pneumonia text. / J.A. Windsor, L.H. Graham // Ann.Surg. 1988. - Vol.208, N. 2 - P. 209-214.

220. Wittmann D.H. Operative and nonoperative therapy of intraabdominal infections text. / D.H. Wittmann // Infection. 1998. - Vol.26, N. 5 - P. 335-341.

221. Xenogeneic patch closure of the small intestine: a novel approach to fistula management text. / J.R. Kirkpatrick, W.D. Nguyen, D.H. Kim, T.L. Fitzgerald, H.S. Provido, H.B. Alam // Eur Surg Res. 2000. - Vol. 32, N. 2. - P. 107-110.