Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Оптимизация методов лечения несформированных тонкокишечных свищей на фоне перитонита у детей

На правах рукописи

САФАРОВ БАХОДУР АБДУЛЛОЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ НЕСФОРМИРОВАННЫХ ТОНКОКИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ НА ФОНЕ ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ

14.01.19- детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ ' диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О з '311

Душанбе-2011

4839903

Работа выполнена на кафедре детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино, на базе Национального медицинского центра Республики Таджикистан

Научный руководитель:

заслуженный работник здравоохранения Республики Таджикистан доктор медицинских наук, профессор Азизов Аза.ч

Официальные оппоненты:

академик Академии медицинских наук Республики Таджикистан, Заслуженный деятель науки и техники доктор медицинских наук, профессор

Курбонов Каримхон Муродович

доктор медицинских наук, профессор

Абдуфатаее Туйчи Абдуфатаевич

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского

Защита состоится "// " 3 2011 года в "

часов на заседании диссертационного совета К 737.005.03 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТГМУ имени Абуали ибни Сино (734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139).

Автореферат разослан "

--2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Карим-Заде Г.Д.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Несмотря на высокий уровень развития современной хирургии и наличие мощных средств терапевтического воздействия на организм, частота образование кишечных свищей после различных оперативных вмешательств не имеет тенденции к снижению. Вместе с тем, результаты лечения несформированных тонкокишечных свищей (НТкС) у детей остаются неудовлетворительными. Об этом свидетельствует высокая летальность, составляющая от 22,8% до 67,3% [Ахмедов Х.А. и соавт.. 1989; Смирнов А.Н. и соавт., 2002; Рудин Э.П., 2004; Ekcnze S.O., 2008; Visschers R.G., 2008]. При высоких НТкС с присоединением септических осложнений летальность увеличивается до 83% [Новодворский С.А., 2000; Михайлов А.Г1., 2006; Holender L.F., 1986; UbaA.F., 2006; J.E. de Aguilar-Nascimento, 2007].

В литературе существуют разноречивые данные о применении консервативных и хирургических методов лечения НТкС на фоне перитонита. Предлагаются различные способы выключения свища, которые завершаются формированием межкишечных анастомозов [Пулатов А.Т., 1981; Степанов Э.А. и соавт., 1992; 2003; Лснюшкин А .И., 2005; Baumgartner U., 2002; Zenciroglu А., 2005]. Вместе с тем, формирование анастомоза в условиях перитонита и воспалительно-измененной кишки до 80% случаев заканчиваются несостоятельностью [Белоконев В И., 2000; Цуман В.Г. и соавт., 2004; Чевжик В.Г1. и соавт., 2007; Constantinides V.A., 2007; Duncan J.E., 2008; Tade АО., 2008]. Дискутабельным остается вопрос о ликвидации НТкС с учетом уровня свища, их количества, клинического течения перитонита и варианта открытия НТкС у детей.

К попыткам обтурации свищей из-за их малоэффективное™ рядом авторов [Пулатов А.Т. и соавт., 1981; Степанов Э.А. и соавт., 1992; 2003; Смирнов А.Н. и соавт., 2002; Baumgartner U., 2002] выражено негативное отношение. Это связано с тем, что обтураторы состоят из сложной конструкции, неудобны для использования, и их применение часто сопровождается такими осложнениями, как отхождение составных частей в дистальный отрезок кишечника-как инородное тело, увеличение свищевого отверстия, некроз и ранение свишнссущего участка.

Остаются нерешенными вопросы раннего бескровного восстановления непрерывности кишечной трубки, предотвращения патологических потерь, восполнения энтерального питания у детей с НТкС.

В связи с вышеизложенным представляется актуальным поиск новых путей улучшения результатов лечения детей с НТкС на фоне перитонита.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения нссформированных тонкокишечных свищей на фоне перитонита у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить причины возникновения нссформированных тонкокишечных свищей на фоне перитонита у детей.

2. Разработать критерии для выбора хирургического и консервативного методов лечения несформированных тонкокишечных свищей на фоне перитонита у детей.

3. Усовершенствовать и разработать способы консервативного лечения несформированных тонкокишечных свищей на фоне перитонита у детей.

4. Разработать дифференцированную хирургическую тактику и способ формирования энтеростом при лечении несформированных тонкокишечных свищей на фоне перитонита у детей.

5. Изучить непосредственные результаты лечения несформированных тонкокишечных свищей на фоне перитонита у детей.

Научная новизна. На большом клиническом материале установлено, что наиболее частой причиной возникновения НТкС у детей является несостоятельность тонкокишечных анастомозов и швов, наложенных на фоне перитонита. Определены критерии к выбору консервативного и хирургического методов лечения НТкС на фоне перитонита у детей.

Усовершенствованы и разработаны консервативные методы лечения НТкС, включающие способов обтурации кишечных свищей и эвакуации химуса, выделяющегося из приводящего отдела кишечника в отводящий отдел (патент ГП №385, 19.02.2003г.), а также способ приготовление и применение спиртово-глюкозной смеси (патент 17 №26, 21.02.2005г.). Кроме того, предложен способ дренирования полости, в котором функционирует НТкС с ее

ограниченным фракционным промыванием и активной аспирацией (удостоверение №138, НМЦ РТ, 04.02. 2010г.).

Разработан дифференцированный подход к применению различных вариантов тонкокишечных стом в зависимости от уровня и количества НТкС, а также новый способ формирования энтеростом при перитонитах у детей (патент Т1 №155, 28.01,2008г.).

Практическая значимость работы. Комплексный подход к лечению НТкС на фоне перитонита у детей позволяет выбрать оптимальный вариант лечебной тактики.

При применении способа дренирования полости, в котором функционирует НТкС с ее ограниченным фракционным промыванием и активной аспирацией в большинстве случаев наблюдается самостоятельное их закрытие. Способы обтурации кишечных свищей и эвакуации химуса, выделяющегося из приводящего отдела кишечника в отводящий отдел, и способ приготовление и применение спиртово-глюкозной смеси позволяют предотвратить чрезмерные потери кишечного содержимого и восполнить энтеральное питание у детей с тонкокишечными свищами.

Дифференцированная хирургическая тактика позволяет эффективно г устранить НТкС как источника прогрессирующего перитонита и истощения у детей. Новый способ формирования энтеростом намного облегчает их уход, и позволяет в значительной степени уменьшить постстомические осложнения.

Внедрение результатов в практику. Практические рекомендации и результаты исследования внедрены в практическую работу детских хирургических отделений НМЦ РТ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанные объективные критерии, на основании изучения локализации, дебита и вариантов открытия НТкС, клинического течения перитонита, показателей ЭИ, КЩС, ЭО, иммунологических исследований крови, данных УЗИ брюшной полости, энтеро- и фистулографий, а также морфологических исследований стенок кишечника позволяют выбрать наиболее оптимальный вариант лечения НТкС на фоне перитонита у детей.

2. Усовершенствованные и разработанные способы обтурации кишечных свищей и эвакуации кишечного химуса в отводящий отдел кишечника, а также способ приготовление и применение

спиртово-глюкозной смеси позволяют предотвратить развитие истощения у больных с Н'ГкС, что ведет к снижению частоты летальных исходов.

3. Разработанный способ дренирования полости, в котором функционирует НТкС с ее ограниченным фракционным промыванием и активной аспирацией способствует переходу НТкС в сформированные, что в большинстве случаев ведет к самостоятельному их закрытию.

4. Разработанный и усовершенствованный новый способ формирования энтеростом и дифференцированное применение их различных вариантов при НТкС на фоне перитонита у детей позволяют значительно снизить частоту послеоперационных осложнений.

Апробация работы. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены: на VI научно-практической конференции детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан с международным участием «Проблемы перитонита у детей», Худжанд, 29-30 июня 2006г.; на международном медицинском семинаре, Австрия, Зальцбург, 3-9 декабря 2006 г.; на научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ имени Абуали ибни Сино, Душанбе, 18 апреля, 2008; на Н-м съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана, Душанбе, 13 июня, 2008; на заседании Ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан, Душанбе, 10 декабря 2008 и 02 июня 2010; на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ имени Абуали ибни Сино, 18 июня 2010 года.

Публикации. Основное содержание диссертации изложено в 10 публикациях, получены 3 патента на изобретения и одно удостоверение на рацпредложение.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 174 источников из них 110 на русском и 64 на других иностранных языках. Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 27 рисунками.

Содержание работы. Материал и методы исследования. В основу работы положены результаты комплексного обследования и лечения 71 детей с НТкС на фоне перитонита различной этиологии в возрасте от 2 до 14 лет, находившихся в гнойно-септическом отделении клиники детской хирургии на базе Национального медицинского центра РТ за период с 1994 по 2009 годы. Мальчиков было 42 (59,2%), девочек - 29 (40,8%).

Согласно классификации В. С. Дешкевича (1985) кишечные свищи по этиологии были распределены на травматические - у 6 (8,5%) больных, послеоперационные - у 49 (69%) больных и воспалительно-дегенеративные - у 16 (22,5%) больных. Непосредственными причинами послеоперационных НТкС у 25 (35,2%) больных НТкС были несостоятельность швов анастомозов и у 13 (18,3%) - несостоятельность швов ушитых перфораций тонкой кишки, которые были наложены на фоне перитонита. У 11 (15,5%) больных НТкС возникали после релапаротомий, которые были проведены по поводу ранней спаечной кишечной непроходимости на фоне перитонита.

Больные были госпитализированы в разные сроки от момента образования НТкС. Так в сроках от 48 до 72 часов поступили 12 (16,9%) больных, от 72 до 96 часов - 33 (46,5%), на 5-е сутки и позже -26(36,6%).

Для определения тяжести эндогенной интоксикации (ЭИ) у больных с НТкС использованы критерии степени тяжести эндогенной интоксикации при перитоните у детей, разработанные в клинике детской хирургии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров МЗ РТ. С учетом этих критерий у 19 (26,8%) больных с НТкС выявлена II степень ЭИ, у 34 (47,9%) -Illa степень, у 18 (25,3%) - III6 степень.

Наряду с клиническим анализом, для обследования больных был использован целый спектр лабораторных методов исследования. Важное значение придавали данным иммунологических и биохимических анализов, особенно показателям функциональных проб печени - фракций билирубина, активности Ал АЛ' и АсАТ, белковых фракций сыворотки крови, ПСММ, и ЛИИ определяемых общепринятыми методиками. Измерение количественных .. и функциональных характеристик лимфоцитов осуществлялись с использованием моноклональных антител. Функциональная

активность В-системы иммунитета определялась по уровню сывороточных иммуноглобулинов классов М, О, А, по в. Мапснн е1.а1. (1985). Наряду с этим проведены бактериологические исследования содержимого брюшной полости и кишечника, а также морфологические исследования околосвшцевых участков кишечника. Инструментальные методы исследования (УЗИ, рентгенография, энтерография, фистулография) проведены в условиях клинико-диагностического отдела НМЦ РТ.

НТкС располагались на разных уровнях кишечной трубки (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных по локализации и количеству НТкС

Одиноч- Множественные Всего

Локализация НТкС ные на одной на разных

петле петлях Абс. %

I. Высокие Т(Г - - 10 14,1

12-перстная кишка 2 - - 2 2,8

Тощая кишка до 80 см 8 - 8 11,3

от связки Трейца

II. Средние 6 - 13 19(4) 26,7

Тощая кишка ниже 80

см от связки Трейца о j - 4 7 9,9

тощая - ниже 80 см от

Трейца +подвздошная 4(3) - 7 11 15,5

тощая - ниже 80 см от

связки Трейца - - KD 1 1,4

+подвздошная

+толстая

III. Низкие - 27 8(2) 7 42 (2) 59,2

подвздошная кишка

Всего 43 (3) 8(2) 20(1) 71 100

Примечание: в скобках - умершие.

Для определения тактики лечения большое значение имеет установление тяжести клинического течения перитонита с целью чего мы использовали классификацию В. Г. Цумана и соавт. (2005)

[106] которая делит перитонит на прогрессирующую и регрессирующую формы.

Используя классификацию Белоконева В.И. и соавт. (2005) мы распределяли больных на три группы в зависимости от вариантов открытия свищей НТкС (табл.2). К первой группе (НТкС в.арианта-А) относились 45 (63,4%) больных, у которых прорыв кишечного содержимого происходил в свободную брюшную полость. Во вторую группу (НТкС варианта-В) входили 10(14,1%) больных, у которых кишечный свищ открывался в брюшную полость с формированием изолированного абсцесса и его опорожнением наружу через раны брюшной стенки. В третью группу (НТкС варианта-С) входили 16 (22,5%) больных, у которых кишечный свищ открывался наружу в гнойную рану брюшной стенки.

Таблица 2

Распределение больных с учетом варианта НТкС и характера

клинического течения перитонита

Характер клинического течения Всего

перитонита

№ Группы и Прогрессирующий Регрессии- Абс. %

подгруппы Разлитой Общий рующии

1 НТкС вариант-А 18 27 - 45 63,4

высокие 4 4 - 8 11,3

средние 5 7 - 12 16,9

низкие 9 16 25 35,2

2 НТкС вариант-В - - 10 10 14,1

высокие 2 2 2,8

низкие - - 8 8 11,3

3 НТкС вариант-С - - 16 16 22,5

средние - - 7 7 9,9

низкие - - 9 9 12,7

Всего 18 (25,4%) 27 (38%) 26 (36,6%) 71 100

Свищи варианта-А сопровождались прогрессирующим перитонитом, а свищи варианта-В и варианта-С - регрессирующим перитонитом.

С учетом уровня локализации НТкС каждая группа была подразделена на три подгруппы. К первой подгруппе относились больные с высокими НТкС, ко второй подгруппе - со средними НТкС, к третьей группе - с низкими НТкС.

На основании ряда клинико-инструментальных и лабораторных методов исследования были разработаны объективные критерии выбора метода лечения НТкС, которые оценивались по дебиту, локализации и варианту открытия НТкС, клиническому течению перитонита, показателям ЭИ, КЩС, ЭО, иммунологических исследований крови, данным УЗИ брюшной полости, рентгенологических исследований кишечника, морфологических исследований околосвищевых участков кишечника.

Больным было проведено комплексное лечение, которое состояло из предоперационной подготовки, экстренных и отсроченных оперативных вмешательств. Характер и длительность проводимой предоперационной подготовки зависели от тяжести состояния больного, степени ЭИ и нарушений ряда лабораторных показателей.

Экстренные оперативные вмешательства выполнены 45 (63,4%) больным. После широкой срединной лапаротомии и по возможности разъединения межкишечных спаек находили свищнесущий участок кишечника, а способ устранения НТкС выбирался дифференцированно в зависимости от их уровня локализации и количества. Во всех случаях производилась резекция свшцнесущего участка кишечника с наложением различных вариантов кишечных стом.

При высоких НТкС варианта-А у 8 (11,3%) больных накладывались У-образный анастомоз с декомпрессивной еюностомией. При средних и низких НТкС варианта-А хирургическая тактика зависела от количества свищей.

Для эффективного устранения множественных НТкС на фоне перитонита нами разработана дифференцированная хирургическая тактика. Так, при расположении свищей на разных петлях кишечника полные двуствольные стомы накладывались на участке наиболее высоко расположенного свища, а

нижерасположенные свищи ушивались двухрядными швами. Такая операция выполнена у 12 (16,9%) больных с множественными средними НТкС варианта-А и у 7 (9,9%) больных с низкими НТкС варианта-А. При этом декомпрессионная интубация и выключение отводящей петли с ушитыми свищами предотвращает швы от несостоятельности в послеоперационном периоде. В результате у этих детей сохранено от 40 до 150 см тонкой кишки.

При множественных НТкС, расположенных на одной петле кишечника, производилась резекция всей свищнссущей петли с выведением полных двуствольных стом. Такая операция выполнена у 6 (8,5%) больных с низкими НТкС варианта-А.

При одиночных низких НТкС варианта-А хирургическая тактика зависела от расстояния локализации свища до слепой кишки. Так, у 5 (7,1%) больных при локализации НТкС в подвздошной кишке проксимальнес 15 см от илеоцекального угла наложены полные двуствольные илеостомы. При локализации НТкС в подвздошной кишке до 15 см от илеоцекального угла 7 (9,9%) больным наложены полные одноствольные илеостомы с ушиванием отводящего конца.

Все оперативные вмешательства сопровождались дренированием желудка и ретроградной интубацией кишечника через наложенные стомы двухканальным зондом длиной 1,5 м. После устранения НТкС и ликвидации источника перитонита проводилась тщательная санация брюшной полости с ее дренированием. Лапаротомная рана ушивалась наглухо с наложенном наводящих швов на кожу.

В послеоперационном периоде после восстановления функции кишечника отмечались чрезмерные потери кишечного содержимого через еюно- и илеостомы, восполнение которых не всегда удавалось парентеральным путем.

С целью уменьшения потерь кишечного содержимого нами разработан «способ обтурации кишечных свищей у детей» с помощью, которого проводили эвакуацию химуса, выделяющегося из приводящего отдела стомы в отводящий отдел (патент TJ №385). Обтуратор изготавливается из катетера Фолея, поролоновой губки и резиновой пробки из флаконов для инфузионных растворов (рис. 1). Сначала поролоновую губку вырезали округлой формы толщиной 1,5 см и диаметром на 2 см больше диаметра свищевого хода. В ее

центре прокалывали отверстие. На резиновой запонке вырезали вырезку от края до середины. Через отверстие на поролоновой губке проводили катетер Фолея выше ее баллончика на 2 см. а сзади него надевали резиновую запонку через вырезанную на ней вырезку.

Рис. 1. Схематичное изображение обтуратора.

Размер катетера подбирали индивидуально. При этом важно, чтобы катетер проходил свободно в сгому и слегка плотно прилегал к ее стенкам.

Техника применение обтуратора: Конец обтуратора вводится в свищ до погружения участка с баллончиком внутрь за пределы брюшной стенки, затем баллончик катетера надувается в таком объеме, который препятствовал ее обратному выходу. После этого смазывают поверхность поролоновой губки левомеколевой мазью и доводят до плотного прилегания к свищу вместе с запонкой, что обеспечивает полную обтурацию свища и исключает его перемещение. После установления обтуратора в отводящее устье свища эвакуация кишечного химуса проводилась через широкий просвет катетера с помощью шприца Жане, затем закрывалась пробкой (колпачок для инъекционных игл).

Жизнедеятельность у 12 (16,9%) больных со средними НТкС варианта-А, которым в экстренном порядке были наложены полные двуствольные еюностомы, поддерживалась с помощью предложенного способа эвакуации, а затем через 30-35 дней проведен 2-й этап операции, завершившийся наложением У-образного анастомоза с декомпрессивной еюностомией на фоне купированного перитонита.

Предложенный обтуратор эффективно использЬван для обтурации У-образных стом у 20 (28,2%) больных спустя 15 дней после операции.

С целью уменьшения постстомических осложнений нами предложен новый «способ формирования энтсростом при перитонитах у детей» (патент П №155). Стомы выводились отдельным разрезом вне лапаротомной раны в область правой боковой стенки живота в точке пересечения двух перпендикулярных линий. Продольная линия проводилось по передне-подмышечной линии до гребня крыла подвздошной кости, поперечную линию проводили на уровне пупка. При этом почти исключается попадание кишечного отделяемого в основную рану и ран подвздошных областей, предназначенных для дренирования брюшной полости. Кроме того, при этом облегчается уход за стомой, появляется возможность плотно приложить калоприемник к стенке живота. Стому выводят с избытком на 8-9 см, что облегчает сбор кишечного отделяемого, и предупреждает погружение стомы в брюшную полость при минимуме фиксирующих швов. Предложенный способ формирования энтеросгом применен у 59 (83,1%) оперированных нами больных. В одном (1,7%) случае наблюдалось сужение просвета стомы на уровне брюшной стенки, что была связано с деформацией парастомальных тканей брюшной стенки в процессе заживления раны. У 2 (3,4%) больных с энтеростомами появились лигатурные свищи на стенке стомы, которые раздражая кожу, способствовали развитию дерматита.

Консервативное лечение проведены 26 (36,6%) больным с НТкС варианта-В и варианта-С, которое состояло из местных и общих лечебных мероприятий.

При НТкС варианта-В учитывая, что они открывались в отграниченную полость у 8 (11,3%) больных мы прибегали к дренированию полости, в котором функционирует НТкС, используя разработанный нами способ. Дренирование осуществлялось урологическими катетерами №24-30, которые имеют цветкообразно вогнутый конец с несколькими продольными отверстиями. Катетеры проводились до дна гнойной полости через существующие раны брюшной стенки, из которых отмечалось выделение кишечного содержимого. Через вставленные катетеры проводилось активное фракционное многократное ограниченное промывание полости

антисептическими растворами (фурацилин+метронидазол) 4-5 раз в сутки и фракционная активная аспирация аспирирующими устройствами. С целью профилактики дерматита кожа вокруг раны 3-4 раза в день обрабатывалось раствором фурацилина, затем наносили густую цинковую мазь. По мере уменьшения объема полости и формирование свищевого хода, соответственно, меняли катетеры на относительно меньшие размеры.

При НТкС варианта-С бесконтрольное истечение кишечного содержимого на кожу быстро вызывало развитие тяжелого дерматита и истощение организма больных. В связи с этим, при НТкС варианта-С для временного прекращения выделения кишечного содержимого из свищей, мы использовали разработанный нами обтуратор (патент Т1 №385) после небольшой реконструкции. После изготовления обтуратора по вышеописанной методике, отступя на 0,5-0,7 см вовнутрь от краев баллончика, где она припаяна к стенкам катетера с двух сторон, плотно перевязываются двумя нитями. Часть катетера на 0,3 см ниже дистальной нитки отрезается. В таком виде при надувании баллончика образуется более плоский шар (рис.2), который не будет препятствовать продвижению химуса.

Преимущество предложенного нами обтуратора заключается в том, что он является простым в изготовлении, удобен в применении, и не вызывает осложнения со стороны кишечника. Кроме того, посредством обтуратора при полных свищах можно провести эвакуацию выделяющегося химуса из приводящего отдела

Рис.2. Схематичное изображение установленного обтуратора в НТкС.

кишечного свища в отводящий, а также провести энтеральное питание, что еще больше увеличивает его преимущество перед другими обтураторами. ■,

Показаниями для обтурации неполных НТкС предложенным обтуратором являются: проходимость кишечника дистальнее свища; неполные одиночные НТкС варианта-С, диаметр которых не превышает 1/5 часть окружности кишки; сформированные кишечные свищи. Предложенный нами обтуратор применен у 8 (11,3%) больных с НТкС варианта-С. Осложнений, связанных с его применением, не отмечено.

Общее лечение больных состояло из комплекса интенсивно-корригирующей терапии, сбалансированного энтерального и парентерального питания. Комплексная интенсивно-корригирующая терапия было направлена на восполнение ОЦК, коррекцию электролитов, кислотно-щелочного состояния, белкового, углеводного и жирового обменов, стимуляцию репаративных процессов, иммунотерапию.

С целью деконтаминации кишечника и коррекции нарушенной кишечной микрофлоры назначали антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры выделяемого из свища, пробиотики и эубиотики (бифидум-бактерин, линекс, бактисуптил, хилак-форте), а также противогрибковые препараты, энтеросорбенты (смекта) и полиферментные препараты (креон, фестал, панзинорм).

Для снижения потерь через свищ в основном использовали сандостатин (по 1 мл 0,025% в/м 2 раза в сутки) и квамател (по 20 мг в/в 2 раза в сутки) в течение 10 дней. При свищах ниже 1,5 м добавляли омепразол и иммодиум.

Нередко объем парентеральной терапии бывает недостаточным для восполнения необходимых питательных веществ, особенно у детей с высокими тонкокишечными свищами. Для восполнения энтерального питания, мы разработали «способ приготовления, и применение спиртово-глюкозной смеси в лечении тонкокишечных свищей у детей» (патент Т.1 №26). Данная смесь наряду с энергетическим, анальгезирующим и антисептическим свойствами способствует лучшему всасыванию химуса . в кишечнике.

Суточная доза смеси приготавливалась в 5-10-15% концентрациях с учетом возраста, веса больного и вводилась в

отводящий отдел кишечного свища с помощью вышеописанного обтуратора капельным способом два раза в день. Таким образом, введение смеси продолжалось в течение 2-3 недель, затем после 5-ти дневного перерыва при необходимости повторялся курс.

Наши наблюдения в 25 (35,2%) случаях показали, что у больных с высокими кишечными свищами отмечалась значительное уменьшение потери веса, а через 15 суток применения смеси прибавление в весе составляло 800±50 мг. У больных с низкими НТкС прибавление в весе составляло 3±0,5 кг.

Предложенные нами способы обтурации кишечных свищей, эвакуации кишечного химуса в отводящий отдел и спиртово-глюкозная смесь дают возможность восстановить естественный путь пищеварения, устранить кахексию и дерматит, восстановить дефицит веса, тем самым подготовить детей к операциям по ликвидации свищей.

Отсроченные оперативные вмешательства проводились 9 (12,7%) больным в разные сроки в зависимости от динамики эффективности консервативной терапии НТкС. Эффект от консервативной терапии при НТкС варианта-В оценивался по следующим критериям: уменьшение потерь через свищ и потери веса; положительная динамика показателей водно-электролитного, белкового обменов и КЩС; уменьшение объема полости, в которую открылся НТкС по данным УЗИ; тенденция к формированию трубчатого свища.

У 2 (2,8%) больных с высокими НТкС, расположенных на уровне 12-перстной кишки ниже Фатерова сосочка, на 15-е и 16-е сутки лечения наложен гастроеюноанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну, а также закрытие пилорического отдела желудка по Шалимову. С целью декомпрессии кишечника и проведения энтерального питания в послеоперационном периоде в дистальную часть тощей кишки проводили назоеюнальный зонд через гастроеюноанастомоз. В послеоперационном периоде свищи закрылись самостоятельно.

При средних НТкС варианта-С отсроченные операции проведены 4 (5,6%) больным, при низких - 3 (4,2%) больным.

Эффект от консервативной терапии при НТкС варианта-С оценивался по следующим критериям: эффективность обтурации и уменьшение потерь через свищ; остановка потери веса или

прибавление в весе; положительная динамика показателей водно-электролитного, белкового обменов и КЩС; тенденция к формированию трубчатого свища; состояние проходимости кишечника ниже свища.

Средние и низкие НТкС варианта-С, диаметр которых превышал 1/4 часть окружности кишки, обтурировать не удалось, но удалось эффективно установить обтуратор в отводящее устье для введения питательных смесей и проведения эвакуации, в результате чего у 7 (87,5%) больных из 8 удалось предотвратить потерю веса и развитие истощения. В ходе лечения в сроки наблюдения 30±5 дней раны, в которую открылись свищи, заполнялись грануляцией и за леи л и, но, однако, диаметр НТкС у этих больных не уменьшался и, соответственно, выделение кишечного содержимого из них также не уменьшалось. В связи этим появилась необходимость в устранении НТкС оперативным путем.

Лапаротомия проводилась по периметру раны в стороне от свища. Освобождалась от спаек только петля, несущая свищ. После рассечения тонкой кишки на уровне свища, накладывался У-образный анастомоз с декомпрессивной еюностомией отводящего конца.

Критериями для наложения У-образного анастомоза были: полная проходимость кишечника дистальнее свища; по результатам морфологических исследований - отсутствие выраженного воспалительного процесса в стенке тонкой кишки, которое достигалась в сроки 30±5 дней.

Из 45 (63,4%) больных с НТкС варианта-А, которым были проведены экстренные операции 6 (13,3%) больным проведена релапаротомия (табл.3). После релапаротомий умерли 2 (4,4%) больных. Всего после экстренных операций летальный исход наступил у 5 (11,1%) больных. Причиной летального исхода у 4 (8,9%) больных стала полиорганная недостаточность на фоне прогрессирующего абдоминального сепсиса, у 1 (2,2%) больного -сопутствующий миокардит. Несостоятельность анастомозов с декомпрессивной еюностомией, наложенных на фоне перитонита, рецидив НТкС и отхождение стом среди наблюдавших нами больных не наблюдались.

Таблица 3

Осложнения после экстренных и отсроченных операций при НТкС в клинике детской хирургии НМЦ РТ с 1994-2009гг.

Послеоперационные осложнения Экстренные операции п-45 Отсроченные операции п-9 Всего п-54

Нагноение раны 5(11,1%) 1 (11,1%) 6 (11,1%)

Прогрессирующий перитонит с эвентрацией 2(4,4%) 0 2 (3,7%)

Прогрессирующий перитонит без эвентрации 2 (4,4%) 0 2 (3,7%)

Ранняя спаечная кишечная непроходимость 2 (4,4%) 0 2 (3,7%)

Летальный исход ., . 5(11,1%) 0 5 (9,3%)

В группе больных, которым проводилось консервативное лечение, умер 1 (3,8%) больной с множественными НТкС варианта-С на 8-е сутки лечения, который был доставлен в крайне тяжелом состоянии из ЦРБ с признаками глубокого истощения. У 8 (11,3%) больных с низкими НТкС варианта-В свищи закрылись самостоятельно в сроки 41±3 дней от начала лечения. У 2 больных с высокими НТкС варианта-В свищи закрылись самостоятельно после отсроченных операций. У 8 (11,3%) больных с НТкС варианта-С, которым проводилась обтурация свищей, сформировались трубчатые свищи в сроки 45±2 дней.

После отсроченных операций летальных исходов и осложнений не было. Раны .зажили первичным натяжением.

Общая летальность больных с НТкС составила 8,5% (6 больных).

В таблице 4 приведены непосредственные результаты комплексного лечения детей с НТкС на фоне перитонита, полученные нами и различными авторами из стран СНГ и дальнего зарубежья. При сравнении этих данных выясняется, что дифференцированное применение усовершенствованных нами хирургических и консервативных методов речения НТкС на фоне перитонита, позволило снизить частоту летальных исходов до 8,5% (по данным

литературы 22,8-83%), послеоперационных осложнений до 22,2% (по данным литературы 37-85%), и ранних постстомических осложнений до 5,1% (по данным литературы 12,2-95%) у детей.

Таблица 4

Частота послеоперационных осложнений и летальности

больных с НТкС по данным литературы (в %)

Авторы и год публикаций Послеоперационные осложнения Постстоми- ческие осложнения Летальные исходы

Ахмедов Х.А., 1989 47,8% - 23.9%

Саадаков П.И., 1994 85% - 83,1%

Смирнов А.Н., 2002 - 45-50% 51-72%

Юрчук В.А., 2003 - 15% 33,3%

Степанов Э.А., 2004 - 34,1% -

Попов Ф.Б., 2004 59% 30% 30,7%

Иванов В.В., 2007 - 12,2% -

Zenciroglu А., 2005 - - 80%

Sheikh М А. 2006 - 67,7% -

Uba A.F., 2006 74.5% - 23%

J. Е. de Aguilar-Nascimento, 2007 - - 46,4%

Ekenze S.O., 2008 54,5% - 25,3%

Butler D.L., 2009 37% 95% 22,8%

Данные автора 22,2% 5,1% 8,5%

Таким образом, целенаправленная предоперационная подготовка, интенсивно-корригирующая терапия и дифференцированный подход к хирургическому и консервативному лечению НТкС, налаживание послеоперационного ухода за больными, эффективное восполнение энтерального питания позволили достичь выздоровления у 91,5% больных.

выводы

1. Наиболее частыми причинами развития несформированных тонкокишечных свищей являются несостоятельность швов анастомозов (35,2%) и ушитых перфораций тонкой кишки (18,3%) наложенных на фоне перитонита, а также релапаротомии, проведенные по поводу ранней спаечной кишечной непроходимости (15,5%).

2. При несформированных тонкокишечных свищах на фоне перитонита выбор оптимального лечения должен осуществляться с учетом локализации, дебита и вариантов открытия НТкС, клинического течения перитонита, степени выраженности нарушений показателей гомеостаза и морфологических исследований стенок тонкой кишки.

3. Применение усовершенствованных способов консервативного лечения в 61,5% случаев способствуют переходу несформированных тонкокишечных свищей в сформированные, а в 30,8% случаев к самостоятельному их закрытию.

4. Применение разработанного способа формирования энтеростом у детей позволяет до 5,1% уменьшить постстомические осложнения.

5. Предложенная дифференцированная хирургическая тактика с применением разработанных методов хирургического и консервативного лечения детей с несформированными тонкокишечными свищами, позволили существенно снизить частоту послеоперационных осложнений (до 22,2%) и летальных исходов (до 8,5%) по сравнению с данными литературы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При несформированных тонкокишечных свищах варианта-А, оправданы экстренные оперативные вмешательства с применением различных вариантов энтеростом с учетом уровня локализации и количества свищей, а у больных с НТкС вариантов-В и С - оперативные вмешательства необходимы при неэффективности консервативных методов лечения, которые оцениваются согласно разработанным нами критериям.

2. При множественных несформированных тонкокишечных свищах расположенных на разных петлях на фоне перитонита, рекомендуется наложение полных двуствольных стом на участке наиболее выше расположенного свища, а нижерасположенные свищи ушивать двухрядными швами.

3. Для профилактики постстомических осложнений рекомендуется выводить стомы отдельным разрезом вне лапаротомной раны, в области правой боковой стенки живота в точке пересечения двух перпендикулярных линий, проведенные по передне-подмышечной линии до гребня крыла подвздошной кости, и поперечной линии на уровне пупка.

4. При тонкокишечных свищах с целью уменьшения патологических потерь и восполнения энтерального питания эффективнее использовать разработанные способы обтурации кишечных свищей, и эвакуации химуса в отводящий отдел кишечника, а также способа приготовления и применение спиртово-глюкозной смеси.

5. При несформированных тонкокишечных свищах варианта-В рекомендуется применение способа дренирования полости, в котором функционирует НТкС с ее ограниченным фракционным промыванием и активной аспирацией.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сафаров A.C. Искусственные кишечные свищи в комплексном лечении перитонита у детей / A.C. Сафаров, К.А. Холов, Б.А. Сафаров // Здравоохранение Таджикистана. -2004. -№3, -С.37-39.

2. Сафаров A.C. Успешное хирургическое лечение множественных межкишечных соустий / A.C. Сафаров, Б.А. Сафаров, Ш.Р. Султонов //Здравоохранение Таджикистана. -2006. -№3. -С.93-95.

3. Сафаров Б.А. Способ обтурации кишечных свищей в условиях распространенных форм перитонита у детей / Б.А. Сафаров, A.C. Сафаров, Ш.Р. Султонов // Материалы 5-го Российского конгресса. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва. -2006. -С.418-419.

4. Сафаров A.C. Наш опыт восстановления энтерального питания при наружных кишечных свищах у детей / A.C. Сафаров, Б.А. Сафаров, Х.З. Зарифов // Паёми Сино. (Авиценна) -2006. -№3-4. -С.49-54.

5. Сафаров Б.А. Пути восполнения энтерального питания у детей с кишечными свищами на фоне перитонита / Б.А. Сафаров, A.C. Сафаров, К.А. Холов // Материалы 6 научно-практической конференции детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан с международным участием. «Проблемы перитонита у детей». -2006. -С.129-133.

6. Сафаров Б.А. Иммунологические аспекты у детей с кишечными свищами на фоне распространенных перитонитов / Б.А. Сафаров, A.C. Сафаров, К.А. Холов // Здравоохранение Таджикистана. -2006. -№3. -С.40-42.

7. Сафаров A.C. Комплексное лечение кишечных свищей в условиях распространенных форм перитонита у детей / A.C. Сафаров, Б.А. Сафаров //Сборник научных статей с международным участием. «Успехи детской хирургии за годы независимости республики Таджикистан» -2007. -С.262-269.

8. Сафаров Б.А. Эффективность применение спиртово-глюкозной смеси в лечении детей с тонкокишечными свищами / Б.А. Сафаров, A.C. Сафаров, К.А. Холов // Материалы республиканской научно-практической конференции с международным участием. Турсунзаде. -2007. -С.93-94.

9. Сафаров Б.А. У-образная еюностомия при высокой резекции кишки в условиях распространенных форм перитонита у детей / Б.А. Сафаров // Материалы научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ имени Абуали ибни Сино. Душанбе. -2008. -С.195.

10.Сафаров Б.А. Хирургическая тактика при множественных тонкокишечных свищах на фоне перитонита у детей / Б.А. Сафаров, A.C. Сафаров, Х.А. Фарозов, Х.З. Зарифов // Материалы 9-го Российского конгресса. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва. -2010. -С.414-415.

Изобретения. 1. Патент TJ №385 / Устройства для обтурации кишечных свищей и эвакуации кишечного химуса в отводящий отдел кишечного свища / A.C. Сафаров, Б.А. Сафаров, К.А. Холов, заявлено 19.02.2003г.

2. Патент TJ №26 7 Способ применения и приготовление спиртово-глюкозной смеси в лечении высоких тонкокишечных свищей у детей // A.C. Сафаров, Б.А. Сафаров, Щ.Р. Султонов, A.A. Сайфуллоев, заявлено 21.02.2005г.

3. Патент TJ №155 / Способ формирования энтеростомии в условиях распространенного перитонита у детей // Б.А. Сафаров, A.C. Сафаров, заявлено 28.01.2008г.

Рационализаторское предложение. Рац. предложение №138 / Способ дренирования полости, в которую открылся несформированный кишечный свищ с ее ограниченным промыванием и активной аспирацией у детей // Б.А. Сафаров, A.C. Сафаров, выданное НМЦ РТ 04.02.2010г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ - аланинаминотрансфераза;

АсАТ - аспартатаминотрансфераза;

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации;

НТкС - несформированный тонкокишечный свищ;

НМЦРТ - Национальный медицинский центр Республики

Таджикистан; ПСММ - полипептиды средней молекулярной массы;

РГП - распространенный гнойный перитонит;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ЭИ - эндогенной интоксикация;

ЭО - электролитный обмен;

Ig - иммуноглобулин.

ХУЛОСА

Сафаров Б.А. Бехтаргардонии усулхои табобати носурхои ташакулноёфтаи рудаи борик дар заминай перитонит дар кудакон. Рисолан номзадй (14.01.19 - чаррохин кудакона)

Дар рисолаи номзадй мохияги сатхи чойгиршавй ва намудхои кушодашавии носурхои ташакулноёфтаи рудаи борик оварда шудааст, ки бо назардошти онхо тактикаи дифференциалй барои интихоб намудани усулхои чаррохй ва консервативй кор карда шудааст. Хднгоми интихоби муоличаи чаррохй тактикаи дифференциалй вобаста ба чойгиршавй ва шуморан носур^о дар

рудаи борик кор карда шудааст. Инчунин усули гузоштани энтеростомахои рудагй дар заминаи перитонита па^ншуда псшниход карда шудааст, ки барои кам шудани микдори ориза^ои пас аз амалиётй ва бехтаргардонии нигохубини ощо мусоидат мекунад. Хднгоми интихоби муолщаи консервативй усулхои обтуратсияи носурхои рудагй ва эвакуатсияи химуси аз рудаи оваранда меомада ба рудаи бараида, тарзи тайеркунй ва истифодабарии омехтаи спирту глюкоза барои баркароркунии гизогирии энтералй пешни,ход карда шудаанд, ки дар 61,5% холатдо барои ташакул ёфтани носурх,ои найчашакл ва дар 30,8% барои пурра мах,камшавии носурх,о мусоидат кардаанд. Дар натичаи муоличаи комплексй бо истифодабарии усулх,ои пешних,одшуда муяссар гашт, ки оризах,ои пас аз амалиётй (аз 37% то 22,2%) ва фавти беморони гирифтори носурхои ташакулноёфтаи рудаи борик дар заминаи перитонит (аз 22,8% то 8,5%) паст карда шаванд.

Сах.-114; Расм-27; Чадв.-26; Адабиёт-174.

SUMMARY

Safarov В.А. Optimization of treatment methods of nonforming enteric fistula in children with peritonitis Ph.D. dissertation 14.01.19 - pediatric surgery

This scientific research has shown the importance of level localization and the options of opening of nonforming enteric fistula against peritonitis, and taking it into account the differentiated tactics for choosing of conservative and surgical treatments was developed. A new method for forming enteric stomas in diffuse peritonitis in children was proposed, which reduces the incidence of stoma's complications and facilitate care for them. Conservative treatment included the improved methods of obturation intestinal fistulas and the evacuation of chyme from afferent part of fistula. Method of preparation and use of ethanol-glucose mixture to fill enteral nutrition, in 61,5% cases facilitate the transition to nonformig enteric fistula to formed, and in 30,8% of cases to their independent closure. As a result of a differentiated surgical treatment and conservative therapy using the developed methods could significantly reduce the incidence of postoperative complications (from 37% to 22,2%) and mortality (from 22,8% to 8,5%).

Pages - 114; Illustr.-27; Tables - 26; Bibl. - 174.

Сдано в печать 10.02.2011. Подписано в печать 12.02.2011. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж 100 эк:!.

ООО «Сармад - Компашш» г.Душанбе, 1-й проезд, ул.Лахути 6

Актуальность. Несформированные тонкокишечные свищи (НТкС) в большинстве случаев являются либо следствием перитонита, либо причиной последнего. Поэтому хирургу приходится заниматься одновременно лечением той и другой «содружественной» патологии [22; 30].

НТкС, являясь источником перитонита, поддерживают эндогенную интоксикацию, ухудшают водно-электролитный, белковый и углеводный обмены, снижают иммунитет, приводят к большим потерям кишечных соков, быстрому истощению организма и, в конечном итоге, гибели больного [24; 57; 113; 140; 172]. При НТкС на фоне перитонита летальность составляет 22,8%-67,3% [6; 55; 86; 123; 132; 171]. При высоких НТкС с присоединением септических осложнений летальный исход увеличивается до 83% [38; 46; 79; 86; 128; 148].

История изучения этой проблемы свидетельствует о диаметрально противоположных подходах к лечению НТкС - от сугубо консервативного до необоснованно агрессивного с проведением радикальных хирургических вмешательств в остром периоде заболевания. При выборе хирургического лечения предлагаются различные способы отключения свища, которые завершаются наложением швов на стенку кишечника и созданием анастомозов [33; 43; 68; 133; 161]. Однако по данным ряда авторов наложение швов и создание различного рода анастомозов на кишечнике в условиях перитонита от 25 до 80% сопровождаются несостоятельностью с повторными образованиями НТкС [6; 38; 92; 162; 166]. Дискутабельным остается вопрос о ликвидации НТкС у детей с учетом их уровня, количества, варианта открытия и тяжести клинического течения перитонита.

При консервативном лечении к попыткам обтурации кишечных свищей различными конструкциями из-за их малоэффективное™ рядом авторов выражено негативное отношение [68; 72; 86; 89]. Это связано с тем, что предложенные обтураторы состоят из сложной конструкции, неудобны для использования, некоторые из них имеют в своем составе жесткие и стеклянные предметы, при применении которых часто наблюдаются такие осложнения как отхождение составных частей в дистальный отрезок кишечника как инородное тело, увеличение свищевого отверстия, некроз и ранение свищнесущего участка.

Очень редко детские хирурги уделяют внимание вопросам профилактики постстомических осложнений. Другим не менее актуальным вопросом является усовершенствование способов восполнения энтерального питания при лечении больных с НТкС.

Нерешенными остаются вопросы раннего бескровного восстановления непрерывности кишечной трубки и функции отключенного отдела кишечника при кишечных свищах на фоне перитонита у детей. Дискутируются сроки и способы хирургического восстановления непрерывности кишечника при НТкС у детей.

Исходя из вышеизложенного, представляется актуальным поиск новых путей решения недостаточно изученных вопросов, касающиеся лечения детей с несформированными тонкокишечными свищами на фоне перитонита.

Цель работы — разработать новые методы консервативного и хирургического лечения несформированных тонкокишечных свищей на фоне перитонита у детей.

Задачи:

1. Изучить причины возникновения несформированных тонкокишечных свищей на фоне перитонита у детей.

2. Разработать критерии выбора хирургического и консервативного методов лечения несформированных тонкокишечных свищей на фоне перитонита у детей.

3. Усовершенствовать и разработать способы консервативного лечения несформированных тонкокишечных свищей на фоне перитонита у детей.

4. Разработать дифференцированную хирургическую тактику и способ формирования энтеростомии при лечении несформированных тонкокишечных свищей на фоне перитонита у детей.

5. Изучить непосредственные результаты лечения несформированных тонкокишечных свищей на фоне перитонита у детей.

Научная новизна. На большом клиническом материале установлено, что наиболее частой причиной возникновения НТкС у детей является несостоятельность тонкокишечных анастомозов и швов, наложенных на фоне перитонита. Определены критерии к выбору консервативного и хирургического методов лечения НТкС на фоне перитонита у детей.

Усовершенствованы и разработаны консервативные методы лечения НТкС, включающие способы обтурации кишечных свищей и эвакуации химуса, выделяющегося из приводящего отдела кишечника в отводящий отдел (Патент 17 №385, 19.02.2003г.), а также способ применения спиртово-глюкозной смеси (Патент Т1 №26, 21.02.2005г.). Кроме того, предложен способ дренирования полости, в котором функционирует НТкС с её ограниченным фракционным промыванием и активной аспирацией (Удостоверение №138, НМЦ РТ, 04.02. 2010г.).

Разработан дифференцированный подход к применению различных вариантов тонкокишечных стом в зависимости от уровня и количества НТкС, а также новый способ формирования энтеростомии при перитонитах у детей (Патент Т1 №155, 28.01.2008г.).

Практическая значимость работы. Комплексный подход к лечению НТкС на фоне перитонита у детей позволяет выбрать оптимальный вариант лечебной тактики.

При применении способа дренирования полости, в котором функционирует НТкС с её ограниченным фракционным промыванием и активной аспирацией, в большинстве случаев наблюдается самостоятельное их закрытие. Способы обтурации кишечных свищей и эвакуации химуса, выделяющегося из приводящего отдела кишечника в отводящий отдел, и способ применения спиртово-глюкозной смеси позволяют предотвратить чрезмерные потери кишечного содержимого и восполнить энтеральное питание у детей с тонкокишечными свищами.

Дифференцированная хирургическая тактика позволяет эффективно устранить НТкС как источника прогрессирующего перитонита и истощения у детей. Новый способ формирования энтеростомии при перитонитах намного облегчает их уход и позволяет в значительном числе случаев предотвратить развитие постстомических осложнений.

Апробация работы. Основные положения и результаты доложены и обсуждены: на -VI научно-практической конференции детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан с международным участием «Проблемы перитонита у детей», Худжанд, 29-30 июня, 2006; -международном медицинском семинаре, Австрия, Зальцбург, 39 декабря, 2006; -научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ имени Абуали ибни Сино. -Душанбе, 18 апреля, 2008; -Н-м съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана, Душанбе, 13 июня, 2008; -заседаний общества ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан, Душанбе, 10 декабря 2008 и 02 июня 2010; на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ имени Абуали ибни Сино, 18 июня 2010.

Публикации. Основное содержание диссертации отражено в 10 публикациях, получено 3 патента на изобретение и одно удостоверение на рационализаторское предложение.

Внедрение результатов в практику. Практические рекомендации и результаты исследования диссертации внедрены в практическую работу детских хирургических отделений НМЦ РТ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанные объективные критерии на основании изучения локализации, дебита и вариантов открытия НТкС, клинического течения перитонита, показателей ЭИ, КЩС, ЭО, иммунологических исследований крови, данных УЗИ брюшной полости, энтеро- и фистулографий, а также морфологических исследований стенок кишечника позволяют выбрать наиболее оптимальный вариант лечения НТкС на фоне перитонита у детей.

2. Усовершенствованные и разработанные способы обтурации кишечных свищей и эвакуации кишечного химуса в отводящий отдел кишечника, а также способ применения спиртово-глюкозной смеси позволяют предотвратить развитие истощения у больных с НТкС, что ведёт к снижению частоты летальных исходов.

3. Разработанный способ дренирования полости, в котором функционирует НТкС с её ограниченным фракционным промыванием и активной аспирацией, способствует переходу НТкС в сформированные, что в большинстве случаев ведет к самостоятельному их закрытию.

4. Разработанный новый способ формирования энтеростомии и дифференцированное применение их различных вариантов при НТкС на фоне перитонита у детей позволяют в значительном числе случаев предотвратить развитие послеоперационных осложнений.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 174 источников из них 110 на русском и 64 на других иностранных языках. Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 27 рисунками.

выводы

1. Наиболее частыми причинами развития несформированных тонкокишечных свищей являются несостоятельность швов анастомозов (35,2%) и ушитых перфораций тонкой кишки (18,3%), наложенных на фоне перитонита, а также релапаротомии, проведенные по поводу ранней спаечной кишечной непроходимости (15,5%).

2. При несформированных тонкокишечных свищах на фоне перитонита выбор оптимального лечения должен осуществляться с учетом локализации, дебита и вариантов открытия НТкС, клинического течения перитонита, степени выраженности нарушений показателей гомеостаза и морфологических исследований стенок тонкой кишки.

3. Применение усовершенствованных способов консервативного лечения в 61,5% случаев способствуют переходу несформированных тонкокишечных свищей в сформированные, а в 30,8% случаев - к самостоятельному их закрытию.

4. Применение разработанного способа формирования энтеростом при перитонитах у детей позволяет предотвратить постстомические осложнения.

5. Предложенная дифференцированная хирургическая тактика с применением разработанных методов хирургического и консервативного лечения детей с несформированными тонкокишечными свищами позволила до 91,5% случаев добиться их выздоровления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При несформированных тонкокишечных свищах варианта А, оправданы экстренные оперативные вмешательства с применением различных вариантов энтеростом с учётом уровня локализации и количества свищей, а у больных с НТкС вариантов В и С оперативные вмешательства необходимы при неэффективности консервативных методов лечения, которые оцениваются согласно разработанным нами критериям.

2. При множественных несформированных тонкокишечных свищах, расположенных на разных петлях на фоне перитонита, рекомендуется наложение полных двуствольных стом на участке наиболее вышерасположенного свища, а нижерасположенные свищи ушивать двухрядными швами.

3. Для профилактики постстомических осложнений рекомендуется выводить стомы отдельным разрезом вне лапаротомной раны, в области правой боковой стенки живота в точке пересечения двух перпендикулярных линий, проведенных по передне-подмышечной линии до гребня крыла подвздошной кости, и поперечной линии на уровне пупка.

4. При тонкокишечных свищах с целью уменьшения патологических потерь и восполнения энтерального питания эффективнее использовать разработанные способы обтурации кишечных свищей и эвакуации химуса в отводящий отдел кишечника, а также способа применения спиртово-глюкозной смеси.

5. При несформированных тонкокишечных свищах варианта В рекомендуется применение способа дренирования полости, в котором функционирует НТкС с её ограниченным фракционным промыванием и активной аспирацией.