Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Внебольничные и внутрибольничные инфекции у детей, госпитализированных в стационар

ГБОУ ВПО «СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ (Г. АРХАНГЕЛЬСК)» МЗ РФ

На правах рукописи

04201365094

КРИГЕР ЕКАТЕРИНА АНАТОЛЬЕВНА

ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ И ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ, ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ

В СТАЦИОНАР

14.01.08 - педиатрия

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент О.В. Самодова

АРХАНГЕЛЬСК 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 4

ГЛАВА 1. ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ: 1.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

1.1. Внебольничные и внутрибольничные инфекции у детей 13

1.2. Изменения водно-электролитного баланса при кишечных ^ инфекциях

1.3. Микробиоценоз и местный иммунитет кишечника при ^ кишечных инфекциях

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 28

ГЛАВА 3. ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ И ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ,

ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ В СТАЦИОНАР: 39

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ, КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

3.1. Внебольничные кишечные инфекции у детей, 39 госпитализированных в стационар

3.2. Внутрибольничные кишечные инфекции у детей 47

3.3. Оценка типов дегидратации при внебольничных и ^ внутрибольничных кишечных инфекциях у детей

3.4. Состояние микробиоценоза и местного иммунитета

кишечника у детей с внебольничными и внутрибольничными 69

кишечными инфекциями ЗАКЛЮЧЕНИЕ 76

ВЫВОДЫ 83

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 85

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 86

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АДКБ Архангельская детская клиническая больница

ДИ Доверительный интервал

ОКИ Острые кишечные инфекции

ОШ Отношение шансов

ПЦР Полимеразная цепная реакция

э^А Секреторный иммуноглобулин А

МСНС Средняя концентрация гемоглобина в эритроците

МСУ Средний объём эритроцита

ВВЕДЕНИЕ

Острые кишечные инфекции у детей являются серьёзной проблемой здравоохранения ввиду высокой заболеваемости, тяжести течения, риска летального исхода [8, 48, 107].

Традиционные методы диагностики, используемые в Российской Федерации для выявления кишечных патогенов, позволяют идентифицировать ограниченный спектр возбудителей, преимущественно бактериальных, не столь этиологически значимых в настоящее время [31, 47, 96, 104]. Высоким остается удельный вес кишечных инфекций неуточнённой этиологии, что может приводить к необоснованному назначению антибиотиков [18]. Для обоснования терапевтической тактики необходима оценка этиологической роли вирусных возбудителей в структуре кишечных инфекций у детей с использованием современных высокоспецифичных методов диагностики.

Кишечные инфекции приводят к нарушению микробиоценоза кишечника [36-37]. Выраженные изменения микроэкологии кишечника сочетаются с нарушениями со стороны местного иммунитета кишечника, в частности с дефицитом секреторного иммуноглобулина А, что создаёт условия для инфицирования ребёнка новыми патогенами [16, 45].

Острые кишечные инфекции занимают второе место среди причин смерти детей по всему миру [107]. Большинство неблагоприятных исходов происходит вследствие обезвоживания [62, 99, 104]. В зависимости от характера нарушений водно-электролитного обмена при острых кишечных инфекциях возможно развитие гипотонического, изотонического или гипертонического типа дегидратации. Разные типы дегидратации требуют различных патогенетически обоснованных подходов к коррекции водно-электролитных нарушений [62]. Это обусловливает актуальность поиска способов оценки дегидратации, оптимальных для использования в повседневной врачебной практике.

Одной из наименее изученных сторон проблемы кишечных инфекций у детей остаются внутрибольничные кишечные инфекции. Данные официальной статистики в отношении внутрибольничных кишечных инфекций занижены и неполны [2, 33, 34, 51]. Наиболее частой причиной вспышек острых кишечных инфекций, возникающих в стационаре, по немногочисленным публикациям, являются вирусные возбудители [13, 40]. Поскольку этиологической расшифровке в Российской Федерации подлежит только вспышечная заболеваемость, спектр патогенов, вызывающих спорадические случаи внутрибольничных кишечных инфекций, изучен недостаточно.

По данным зарубежных авторов внутрибольничные кишечные инфекции диагностируются преимущественно в детских стационарах, и особенно часто в детских отделениях инфекционного профиля [78, 88]. Возникновение внутрибольничной кишечной инфекции приводит к увеличению сроков госпитализации, стоимости лечения, способствует формированию негативного отношения родителей к стационарному лечению детей [58, 71]. Чрезвычайно важной задачей в настоящее время является выявление факторов риска возникновения острых кишечных инфекций в стационаре, оптимизация диагностики внутрибольничных кишечных инфекций, разработка мер их предупреждения.

Таким образом, исследования, направленные на улучшение диагностики острых кишечных инфекций и выявление факторов риска внутрибольничных инфекций, являются актуальными.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель: оптимизация диагностики и профилактики внебольничных и

внутрибольничных кишечных инфекций у детей на основании изучения клинико-

лабораторных данных.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность этиологической расшифровки кишечных инфекций при использовании различных методов диагностики.

2. Установить вклад вирусов в этиологическую структуру внебольничных и внутрибольничных кишечных инфекций у детей.

3. Определить заболеваемость и факторы риска внутрибольничных кишечных инфекций у детей, госпитализированных в инфекционное отделение.

4. Представить сравнительную клиническую характеристику внебольничных и внутрибольничных кишечных инфекций у детей.

5. Дать характеристику состояния микробиоценоза, местного иммунитета кишечника и определить типы дегидратации у детей с внебольничными и внутрибольничными кишечными инфекциями.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Получены новые знания о заболеваемости и факторах риска внутрибольничных кишечных инфекций у детей, госпитализированных в инфекционное отделение многопрофильного детского стационара.

Впервые показано, что у детей с низкой концентрацией секреторного иммуноглобулина А в копрофильтрате на фоне текущей кишечной инфекции чаще возникает внутрибольничное инфицирование.

Впервые проведено сопоставление результатов определения осмолярности плазмы и типов дегидратации у детей аппаратным и расчётными методами, выявлена величина различий в точности определения с использованием графического метода Бланда - Альтмана.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установлено, что при использовании полимеразной цепной реакции «мультиплекс» процент этиологической расшифровки кишечных инфекций увеличивается в 1,6 раза в сравнении с результатами традиционного обследования, включающего бактериологическое исследование фекалий в сочетании с определением антигенов ротавирусов иммунохроматографическим методом.

Показано преобладание изотонического типа дегидратации у детей с синдромом эксикоза на фоне острой кишечной инфекции и отсутствие различий в типах дегидратации при внебольничных и внутрибольничных кишечных инфекциях.

Выявлены факторы риска внутрибольничных кишечных инфекций у детей, госпитализированных в инфекционное отделение многопрофильного стационара.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебно-диагностический процесс ГБУЗ «Архангельская детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова» в виде способа мониторинга внутрибольничных инфекций путём проведения повторных поперечных исследований, а также способа профилактики внутрибольничного инфицирования ребёнка путём использования спиртосодержащих растворов для мытья рук родителей, ухаживающих за детьми, госпитализированными в инфекционный стационар (акт внедрения от 24.12.12). Оформлено рационализаторское предложение № 10/11 от 5.12.11.

Материалы научно-исследовательской работы внедрены в педагогический процесс на педиатрическом факультете в виде исходного материала для создания ситуационных задач по теме «Вирусные кишечные инфекции у детей», «Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций у детей», для разработки лекций по темам «Шигеллез», «Сальмонеллез», «Эшерихиоз», «Ротавирусная инфекция у детей», а также для проведения практических занятий по указанным темам (акт внедрения от 24.12.12).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В этиологической структуре внебольничных кишечных инфекций у детей преобладают ротавирусные и норовирусные инфекции; манифестные формы внутрибольничных кишечных инфекций обусловлены преимущественно ротавирусами, бессимптомные формы - норовирусами.

2. Факторами риска возникновения внутрибольничных кишечных инфекций являются возраст младше года, длительность госпитализации более семи дней, наличие в отделении родственника, осуществляющего уход за пациентом.

3. Клиническое течение внутрибольничной ротавирусной инфекции отличается от внебольничной ротавирусной инфекции у госпитализированных пациентов меньшей выраженностью лихорадки, диспептического синдрома, признаки эксикоза отмечаются реже.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы представлены и обсуждены на конференции по глобальному здоровью и обучению общественному здоровью (Conference on Global Health and Public Health Education, Гонконг, октябрь 2011), итоговой научной сессии СГМУ «Северная медицинская школа: история и современность» (Архангельск, октябрь 2011), XIX Норвежской конференции по эпидемиологии (XIX Norwegian Conference of Epidemiology, Осло, ноябрь 2011), IV Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, март 2012), Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Санкт-Петербург, октябрь 2012), Пятой Европейской конференции по общественному здоровью (5th European Public Health Conference, Мальта, ноябрь 2012), круглом столе «Молодые ученые - медицине Поморья» (Архангельск, февраль 2012), семинаре по регистрации инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (Осло, декабрь 2012).

По теме диссертации опубликована две статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для диссертационных исследований, и 11 тезисов.

Работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой СГМУ «Здоровье населения Европейского Севера России» (номер гос. регистрации 01201353241).

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автор провела обзор специальной литературы по проблеме внебольничных и внутрибольничных кишечных инфекций у детей, вела и обследовала пациентов, интерпретировала результаты лабораторных исследований, самостоятельно

выполняла сбор и статистический анализ данных, готовила материалы к публикации.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 97 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 56 отечественных и 53 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 17 рисунками.

Глава 1. ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ: СОВРЕМЕННОЕ

СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ

1.1. Внебольничные и внутрибольничные кишечные инфекции у детей

Изучение инфекционных болезней и борьба с ними являются одной из важнейших задач педиатрии. Инфекции занимают лидирующие позиции среди заболеваний детского возраста, как по уровню заболеваемости, так и по уровню смертности. Ежегодно в мире умирает порядка 7 млн. детей в возрасте до пяти лет, 58,0 % смертей обусловлены инфекционными болезнями. Среди ведущих причин заболеваемости и смерти детей - острые кишечные инфекции (ОКИ) [49, 66, 99, 107].

ОКИ - это инфекционные заболевания с фекально-оральным механизмом передачи, сопровождающиеся развитием секреторной, осмотической или инвазивной диареи в сочетании с диспептическим и общеинтоксикационным синдромами [44].

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения диареей признаётся наличие трёх и более эпизодов жидкого или водянистого стула в течение 24 часов. Жидкой считается та консистенция стула, при которой он принимает форму контейнера. У детей, находящихся на грудном вскармливании, в качестве диареи может рассматриваться увеличение кратности или изменение консистенции стула, которые расцениваются матерью как патологические [107].

Ежегодно ОКИ заболевает 1,7 млрд. детей по всему миру, порядка 800 тыс. случаев заканчивается летальным исходом [107]. Большинство неблагоприятных исходов происходит вследствие обезвоживания [62, 99, 104].

В Российской Федерации ежегодно регистрируется 500 - 800 тыс. случаев ОКИ у детей [11]. Высокие уровни заболеваемости ОКИ регистрируются в

регионах с наиболее высоким удельным весом детей в возрасте до 14 лет в общей структуре населения [28].

Возбудителями ОКИ у детей могут быть бактерии, вирусы и простейшие. В связи с появлением новых диагностических возможностей с каждым годом спектр кишечных патогенов расширяется, выявляются новые, не известные ранее возбудители [103, 107]. В то время как методы, традиционно используемые для диагностики ОКИ в большинстве стационаров Российской Федерации, обеспечивают низкий процент этиологической расшифровки. Доля ОКИ неуточнённой этиологии в течение многих лет остаётся высокой [18].

В этом аспекте проблема ОКИ привлекла интерес ведущих российских учёных A.B. Горелова, А.Г. Бокового, А.Т. Подколзина, М.К. Бехтеревой, J1.B. Титовой, О.В. Тихомировой, JI.B. Феклисовой и др. Наиболее крупные исследования этиологического спектра возбудителей ОКИ, в том числе и вирусных, были проведены в Москве, Нижнем Новгороде, Новороссийске, Челябинске, Тюмени [30]. Проблеме этиологии ОКИ у детей Архангельской области были посвящены диссертационные исследования JI.B. Титовой и И.А. Булановой [47].

Установлено, что 50,0 - 80,0 % внебольничных ОКИ у детей вызываются вирусами, в то время как на долю бактериальных ОКИ приходится 7 - 15 % случаев [31, 47, 96, 104]. Ротавирусы обуславливают у 36,0 - 41,0 % ОКИ, на долю норовирусов приходится 12,4 - 48,4 % случаев [3, 7, 15, 18, 32, 59]. Аденовирусы являются причиной 3,2 - 14,0 %, а астровирусы - 5,0 - 10,0 % диарей [18, 35, 65, 80, 87]. На территории Российской Федерации доминирующие позиции в этиологии ОКИ занимают ротавирусы группы А, преобладают генотипы P[8]G1 - 46,0 %, P[8]G4 - 38,0 %, P[8]G3 - 6,0 %, P[4]G2 - 10,0 % [14, 18, 30]. Среди норовирусов, по результатам единичных работ отечественных исследователей, чаще выявляются генотипы GII.2 и GII.4 с доминированием варианта GII.4-2006b [10]. При проведении генотипирования астровирусов в Новосибирске были обнаружены астровирусы первого (HAstV-1), второго (HAstV-2) и третьего (HAstV-З) генотипов, преобладали изоляты линии HAstV-1 b,

НА^ЛМс и НАбЛМс! [9]. Аденовирусы довольно часто обнаруживаются в фекалиях детей. Однако только типы 40 и 41, так называемые «кишечные аденовирусы» могут стать причиной кишечной дисфункции [23, 57, 65]. «Некишечные» аденовирусы выявляются в фекалиях носителей в четыре-восемь раз чаще, чем «кишечные», и могут персистировать в кишечнике детей в течение нескольких месяцев [22-23, 35, 95].

Смешанные вирусные ОКИ по данным разных авторов составляют до 40,0 % всех случаев. Ротавирусые ОКИ чаще протекают в виде моноинфекции, в то время как норовирусы и аденовирусы чаще выявляются в сочетании с другими вирусами [3, 5, 32, 55, 76, 86, 95].

Остаётся недостаточно изученным вопрос относительно этиологической роли каждого из вирусных патогенов в развитии заболевания пациентов с ОКИ смешанной вирусной этиологии. Ввиду существования феномена вирусной интерференции, при котором клетки или ткани организма, инфицированные одним (интерферирующим) вирусом становятся невосприимчивыми к заражению другим (суперинфицирующим) вирусом, логичным было бы предположить, что клинические проявления заболевания при смешанных вирусных ОКИ обусловлены интерферирующим вирусом [67]. Однако следует отметить, что при выявлении нескольких возбудителей одновременно, установить первичный этиологический фактор не представляется возможным.

Наибольшее число случаев ОКИ регистрируется в возрасте 6-11 месяцев, у детей до трёх месяцев наблюдается бессимптомное течение, а у детей от трёх до шести месяцев - стёртая клиническая симптоматика [17, 56, 98]. Отсутствие клинических проявлений заболевания у детей первых месяцев жизни может быть обусловлено пассивным иммунитетом, полученным от матери через плаценту или грудное молоко [52, 72].

Большинство случаев ротавирусной и норовирусной ОКИ приходится на зимне-весенний период, в то время как для аденовирусной диареи характерна осеннее-зимняя сезонность [19, 32, 35, 76, 95]. Сезонный подъём заболеваемости

аденовирусной инфекцией предшествует подъёму заболеваемости другими вирусными ОКИ [35, 43].

Основными клиническими проявлениями вирусных ОКИ являются повышение температуры тела, частый, обильный, водянистый стул, сохраняющий каловый характ