Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Внебольничная пневмония: клинические особенности, фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические аспекты в Самарской области

На правах рукописи

СИВАКОВА ОЛЬГА ДМИТРИЕВНА

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ: КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

14.01.25 - Пульмонология 14.03.06 - Фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара, 2014

2 9 [ '/<п 7пи

¿и 11

005549185

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Владислав Васильевич Косарев

доктор медицинских наук, профессор Александр Викторович Жестков

Официальные оппоненты:

Михаил Львович Штейиер — доктор медицинских наук, врач-эндоскопист государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Самарская городская больница №4» (г. Самара);

Галина Григорьевна Кетова - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Челябинск).

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Казань).

Защита состоится «17» июня 2014 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 б.

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале библиотеки государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171) и на сайте (http ://www.samsmu.ru/science/referats/2014/Sivako va").

Автореферат разослан «_»_20Ь

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Болезни органов дыхания по степени распространенности, своей социальной и экономической значимости являются одной из важнейших групп заболеваний в современной медицине (Казанцев В.А., 2013). Внебольничная пневмония занимает 4-8-е место в ряду ведущих причин смерти в мире и обусловливает наибольшее число летальных исходов от инфекционных заболеваний в Российской Федерации и США (Гучев И.А., Синопальников А.И., 2008). Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, внебольничная пневмония по-прежнему остается одной из ведущих причин в структуре заболеваемости болезнями органов дыхания в развитых странах. Академик РАН А.Г. Чучалин приводит цифру в 1,5 млн человек, заболевающих пневмонией в России за год. По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, за период с января по октябрь 2011 г. заболеваемость внебольничной пневмонией в РФ составила 252,6 случаев на 100 тыс. населения. В США ежегодно заболевают до 4 млн человек, из которых в 1 млн наблюдений требуется госпитализация. При первичных пневмониях, требующих госпитализации, смертность достигает 21,9% (Новиков Ю.К., 2011).

Сроки пребывания пациентов в лечебных учреждениях не имеют тенденции к снижению. Все чаще встречаются осложненные случаи заболевания: плеврит, гнойно-деструктивные процессы. Также участились случаи тяжелого течения пневмонии, часто заканчивающиеся летальным исходом (Авдеев С.Н., 2002; Дворецкий Л.И., Чучалин А.Г., 2003). По данным различных авторов, уровень летальности варьирует от 2-3 до 25%, а в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) достигает 30-40% (Aujesky D. et al., 2005; Казанцев В.А. и др., 2006).

Внебольничная пневмония является одной из важных клинических проблем, имеющей целый ряд медицинских, социальных и экономических аспектов. Распространенность внебольничной пневмонии определяет значительные экономические потери, которые несет государство. Пневмонии приводят к существенным прямым и непрямым затратам. Ежегодно от 1до 12%о лиц молодого и среднего возраста и 25-51%о из старшей возрастной группы получают лечение по поводу внебольничной пневмонии (Чучалин А.Г. и др., 2010), течение которой в 50- 80% случаев является нетяжелым, не требующим госпитализации (Pomilla P.V., Brown

R.B., 1994; Renaud В. et al., 2007). При развитой системе здравоохранения, например, в странах Европейского Союза, доля госпитализируемых пациентов с внебольничной пневмонией составляет 22-42%, в Италии -8,5% от обратившихся к врачам общей практики (Woodhead М., Blasi F., Ewig S. et al., 2005; Sanguinetti C.M., De Benedetto F., Dormer C.F., 2005). Аналогичный показатель в США достигает 6-38% (Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A. et al., 2007).

Проведенные фармакоэпидемиологические исследования лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях показали существование проблемы рационального выбора лекарственных средств (Козлов С.Н., Рачина С.А. и др., 2009). Результаты фармакоэпидемиологическнх исследований лечения внебольничной пневмонии в условиях стационаров (Богданов М.Б., 2000; Маштакова И.Г., 2001; Гучев И.А., 2004) также показали высокую частоту назначения антибактериальных средств, не входящих в современные клинические рекомендации и существование полипрагмазии (Рачина С.А., 2010).

В то же время выявленные в различных центрах особенности выбора антибактериальных препаратов для лечения внебольничной пневмонии (Мухина М.А., 2005) не позволяют полностью распространить полученные в этих исследованиях результаты на Самарскую область, что обосновывает необходимость проведения собственных региональных исследований.

С учетом вышеизложенного мы предложили рассмотреть возможность рационального применения комплекса диагностических и фармакотерапевтических мер при лечении больных с диагнозом «внебольничная пневмония».

Цель исследования: оптимизация ведения больных с внебольничной пневмонией с учетом клинических, лабораторных особенностей, фармакоэкономических и фармакоэпидемиологическнх аспектов заболевания в Самарской области.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ клинических и лабораторных особенностей течения внебольничной пневмонии на территории Самарской области среди городского и сельского населения.

2. Изучить практику использования микробиологических методов исследования у пациентов с внебольничной пневмонией на территории Самарской области.

3. Выявить особенности эмпирической антимикробной терапии пациентов с внебольничной пневмонией, а также ее соответствие клиническим рекомендациям и стандартам лечения в Российской Федерации.

4. Рассчитать общую стоимость лечения пациента с внебольничной пневмонией в Самарской области.

5. Определить наиболее затратные направления при ведении пациентов с внебольничной пневмонией в Самарской области.

6. Предложить пути оптимизации расходования средств на лекарственное обеспечение пациентов с внебольничной пневмонией в Самарской области.

Научная новизна. Проведён сравнительный анализ эффективности эмпирической антимикробной химиотерапии внебольничной пневмонии у пациентов, госпитализированных в стационары Самарской области, а также находившихся на амбулаторном лечении.

Доказана наибольшая клиническая эффективность группы респираторных фторхинолонов в лечении пациентов с внебольничной пневмонией в Самарской области.

Произведен расчет государственной стоимости лечения и определены наиболее затратные направления при ведении пациентов с диагнозом «внебольничная пневмония».

Разработаны пути оптимизации расходования денежных средств на фармакотерапию пациентов с внебольничной пневмонией в Самарской области с учетом данных АВС/УЕЫ-анализов лекарственного обеспечения пульмонологического отделения многопрофильного стационара.

Практическая значимость. Разработаны дополнения к практическим рекомендациям по ведению эффективной эмпирической антибиотикотерапии пациентов с внебольничной пневмонией в Самарской области на догоспитальном и госпитальном этапах.

Показана необходимость стандартизированного подхода к проведению бактериологических исследований мокроты и жидкости

бронхоальвеолярного лаважа у пациентов с внебольничной пневмонией, необходимых для назначения рациональной фармакотерапии.

Выявлены способы снижения государственных затрат на лечение пациентов с внебольничной пневмонией в Самарской области.

Обоснованы наиболее рациональные аспекты ведения пациентов с внебольничной пневмонией в Самарской области с позиции доказательной медицины и проведенного фармакоэкономического анализа.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенности клинического течения внебольничной пневмонии в Самарской области среди госпитализированных и амбулаторных пациентов.

2. Проведение стандартизированной микробиологической идентификации возбудителей внебольничной пневмонии оказывает статистически значимое положительное влияние на исход заболевания и индивидуальный прогноз пациента.

3. Наибольшую клиническую эффективность для лечения внебольничной пневмонии в Самарской области показали препараты из группы респираторных фторхинолонов.

4. Общие годовые затраты на лечение пациентов с внебольничной пневмонией ежегодно увеличиваются. В 2013 г. стоимость пневмонии в Самарской области возросла в 2,6 раза по сравнению с аналогичным показателем 2007 г.

Внедрение результатов исследования в практику. Использованный в работе подход к обследованию и лечению пациентов с внебольничной пневмонией, сформулированные практические рекомендации реализуются в работе Самарского областного центра профпатологии, отделения пульмонологии и аллергологии клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России и в учебном процессе на кафедрах профессиональных болезней и клинической фармакологии, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии для студентов 5, 6-го курсов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.

Апробация. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012), XXII и XXIII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2012, Казань, 2013), XV Международном конгрессе по антимикробной терапии МАКМАХ/ЕБСМГО (Москва, 2013), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 30-летию Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета «Актуальные проблемы дополнительного профессионального образования и здравоохранения» (Самара, 2013), Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Самара, 2013), 23-м ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества (Барселона, 2013), Международной научной конференции «Клиническая и профилактическая медицина: опыт и новые открытия» (Москва, 2013), на совместном научном заседании кафедр общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, профессиональных болезней и клинической фармакологии, инфекционных болезней с эпидемиологией, фармакологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России 26.02.2014 г.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 15 печатных работ, 4 из которых в изданиях, реферируемых ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 53 таблицами и 30 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 141 наименование, представленное 97 отечественными и 44 зарубежными источниками.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью повышения эффективности диагностики и лечения внебольничной пневмонии на основе комплексного анализа

клинических, лабораторных и рентгенологических особенностей в лечебно-профилактических учреждениях Самарской области нами было проведено ретроспективное исследование 273 историй болезней и амбулаторных карт пациентов с клиническим диагнозом «внебольничная пневмония».

Подбор пациентов проводился в соответствии с поставленными целью и задачами исследования.

В зависимости от места жительства и уровня оказания медицинской помощи все пациенты были разделены на две группы:

1-я группа представляет собой пациентов в возрасте от 18 до 60 лет, проживающих в сельских районах и в крупных городах Самарской области, с диагнозом «внебольничная пневмония», находящихся на амбулаторном лечении (155 человек). Это жители городов Новокуйбышевска, Тольятти и Самары, а также Волжского и Красноярского районов Самарской области.

2 группа - больные от 18 до 60 лет, проживающие в сельских районах Самарской области и городском округе Самара, с диагнозом «внебольничная пневмония», госпитализированные в стационар (118 человек). В этой группе ретроспективно анализировались истории болезней пациентов, проходивших лечение в пульмонологическом отделении ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», отделении пульмонологии и аллергологии клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, пульмонологическом отделении ГБУЗ СО «Самарская городская больница №4» с 2011 по 2012 гг.

Необходимо также отметить, что диагноз у каждого пациента (нозологическая форма, предполагаемый этиологический фактор, степень тяжести и функциональных расстройств системы дыхания, наличие осложнений) был поставлен в соответствии с Приказом МЗ РФ от 22.01.2001 г. № 12 о введении в действие отраслевого стандарта "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении", согласно классификации пневмонии в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти X пересмотра (1998), а также в соответствии с клиническими рекомендациями Российского респираторного общества (2010), приказом МЗ и СР РФ N 222н от 7 апреля 2010 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с бронхо-легочными заболеваниями пульмонологического профиля».

Критерии включения пациентов в исследование были следующие:

1. Установленный диагноз «внебольничная пневмония».

2. Трудоспособный возраст (18-60 лет).

3. Проживание на территории Самарской области.

Критериями исключения из исследования были следующие:

1. Нахождение в доме престарелых до обращения за медицинской помощью.

2. Наличие сопутствующих иммуносупрессивных состояний.

3. Прием препаратов группы ингибиторов АПФ.

4. Онкологические заболевания.

Согласно цели исследования была произведена оценка клинических и лабораторных данных у 273 больных по материалам историй болезни и амбулаторных карт. Для сбора данных использовались специально разработанные индивидуальные регистрационные карты (ИРК).

У пациентов, проходивших лечение в стационаре, ИРК включала следующие параметры: номер истории болезни, инициалы пациента, демографические данные (пол, возраст), место жительства, место работы, название стационара, дату поступления и выписки, количество койко-дней, диагноз (основной, осложнения, сопутствующий), анамнез основного заболевания (на какие сутки с момента начала заболевания следовало обращение за медицинской помощью, проводилось ли лечение до поступление в стационар, какими препаратами), медицинский анамнез (температура тела, кашель, наличие мокроты, одышка, боли в грудной клетке, их локализация), данные физикального исследования (локальная симптоматика поражения легочной ткани), рентгенография грудной клетки (сроки проведения, заключение первичной и контрольной; заключение компьютерной томографии), общий анализ крови, определение в сыворотке крови концентрации общего белка, общего билирубина, АЛАТ, АСАТ, мочевины, креатинина, фибриногена, С-реактивного белка, глюкозы, ионов калия и натрия в сыворотке крови, микроскопия окрашенного по Граму мазка мокроты, посев мокроты для выделения возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам, исследование гемокультуры, фибробронхоскопия, лечение (международное непатентованное название, торговое наименование, разовая доза, суточная доза, длительность, способ введения, сроки проведения, количество курсов; проведение ступенчатой и комбинированной терапии, какие комбинации использовались, исход).

У пациентов, лечившихся амбулаторно, ИРК включала: номер амбулаторной карты, инициалы пациента, демографические данные (пол, возраст), место жительства, название стационара, дату обращения за медицинской помощью, анамнез, лечение (международное непатентованное название, торговое наименование, разовая доза, суточная доза, длительность, способ введения, сроки проведения, количество курсов, проведение ступенчатой, комбинированной терапии, какие комбинации использовались, исход), лечение в стационаре.

Осмотр и опрос больных проводился в соответствии с необходимыми для этой процедуры требованиями. При перкуссии легких использовалась сравнительная перкуссия, которая проводилась в соответствии с правилами сравнительной перкуссии. Определялось наличие притупления легочного звука и его локализация. Аускультация легких также проводилась в соответствии с существующими требованиями.

Рентгенологическое исследование всем обследуемым проводилось в соответствии с требованиями, предъявляемыми к этой процедуре (Линденбратен Л.Д., Королюк И.П., 2013, Ильченко В.А. и др., 2005).

Фибробронхоскопия также проводилась в соответствии с требованиями, предъявляемыми к этой процедуре (Чернеховская Н.Е., Федченко Г.Г., 2007).

Образцы мокроты подвергались макроскопическому и микроскопическому исследованию, а также окрашивались по Граму с последующей бактериоскопией для оценки качества образца и определения преобладающего морфотипа бактерий согласно стандартным процедурам (Зубков М.Н., Стецюк О.У., Козлов P.C., Страчунский Л.С., 2002; Зубков М.Н., 2004,2007).

У части пациентов забирались образцы венозной крови для культурального исследования. Определение чувствительности выделенного микроорганизма проводилось в соответствии с существующими требованиями.

В качестве фармакоэпидемиологического исследования был проведен обзор потребления лекарственных средств (surveys of drug use) в Самарской области. Он используется для получения количественных данных об использовании ЛС на разных уровнях (отделение, ЛПУ, область, государство) и проведения мониторинга потребления интересующей группы ЛС. Объектом исследования являлись амбулаторные карты,

истории болезни и листы врачебных назначений пациентов с ВП в возрасте от 18 и до 60 лет, обратившихся за медицинской помощью в 2010-2012 гг.

Референтным документом являлись практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых (Чучалин А.Г. и др., 2010).

Для проведения фармакоэкономического исследования (расчета стоимости болезни) была использована методика расчета социально-экономического бремени болезни в Российской Федерации с учетом затрат государства, разработанная НИИ Клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. В основе метода определения бремени ВП находится показатель «Стоимость болезни» (Cost of illness, COI). Мы в своем исследовании пользовались методологическими подходами к определению данного показателя с учетом того, что в качестве плательщика здравоохранения выступает государство. Для проведения расчета стоимости внебольничной пневмонии в Самарской области использовались единые формы статистической отчетности, утверждаемые Министерством здравоохранения Российской Федерации (отраслевая статистическая отчетность) и Федеральной службой государственной статистики (государственное статистическое наблюдение - ГСН).

Для проведения ABC/VEN-анализа потребления JIC пульмонологическим отделением крупного стационара Самары использовали автоматизированную программу «ФармКомпайл», разработанную сотрудниками НИИ КЭЭФ РНИМУ им. Н.И. Пирогова (2010).

При обработке полученных результатов использованы современные методы статистической обработки: критерии хи-квадрат Пирсона с поправкой Йетса и хи-квадрат отношения правдоподобия, а также критерии Стьюдента, Манна-Уитни-Вилкоксона. Была построена логистическая регрессионная модель (Петри А., Сэбин К., 2003), а также проведен корреспондентский анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе исследования нами были изучены особенности клинической картины больных ВП, структура сопутствующей патологии, данные рентгенологических и лабораторных методов исследования.

Выявлено, что у больных внебольничной пневмонией, находившихся как на амбулаторном, так и на стационарном лечении, основными клиническими (лабораторными) проявлениями воспалительного процесса в легких являются жалобы на кашель с мокротой и лихорадку, неспецифические жалобы на недомогание, общую слабость, насморк, а также наличие на рентгенограмме органов грудной клетки инфильтративных изменений. Основной сопутствующей патологией являются заболевания сердечно-сосудистой системы, несмотря на достаточно молодой средний возраст пациентов. Лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево отмечался у большинства больных, которым проводился общий анализ крови.

Показатели биохимического исследования крови (уровень общего белка, общего билирубина, глюкозы, мочевины, креатинина, АЛАТ, АСАТ, фибриногена, СРБ) указывают на развитие полиорганной патологии, что усугубляет индивидуальный прогноз для больных внебольничной пневмонией. Выявлены низкие качество и частота использования методов аускультации врачами поликлинического звена, что является одним из основных критериев постановки диагноза заболевания (РРО, 2010). Отмечено также, что главным критерием выставления диагноза на амбулаторном этапе является рентгенологическое исследование. В свою очередь, среди больных ВП, госпитализированных в стационар, отмечается факт позднего обращения за медицинской помощью, бесконтрольное использование лекарственных препаратов на догоспитальном этапе, в том числе и антимикробных химиопрепаратов, необоснованные задержки при постановке диагноза более 24 ч с момента поступления больного в стационар.

Также определено, что среди сельского и городского населения статистически значимых различий в клинической картине ВП нет, кроме изменений в биохимическом исследовании крови: среди городских жителей уровень фибриногена и АЛАТ был выше, чем у сельских жителей.

При анализе использования микробиологических методов исследования учитывались данные медицинских карт больных ВП, госпитализированных в стационары, т.к. на амбулаторном этапе указанные диагностические мероприятия не проводились. Бактериологическое исследование мокроты, бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и крови проводилось 76 (64,4%) больным с ВП, госпитализированным в стационары Самары.

Сроки проведения бактериологического исследования мокроты, промывных вод и крови составили 4,75±0,25 сут после госпитализации среди больных с ВП средней тяжести, 4,40±0,60 сут после госпитализации среди больных ВП тяжелого течения.

Лидирующие позиции по частоте выявления из мокроты и БАЛ среди микроорганизмов занимает S. pneumoniae (рис. I).

Рис. 1. Результаты бактериологического исследования мокроты и БАЛ больных ВП в зависимости от степени тяжести воспалительного процесса в легких (в абс. числах).

В результате проведенного исследования антибиотикорезистентности микроорганизмов, выделенных из мокроты, промывных вод бронхов и крови больных ВП, госпитализированных в стационары Самары, выявлены штаммы, по спектру действия относящиеся к возбудителям внутрибольничных инфекций и обладающих механизмами резистентности к основным группам антимикробных химиопрепаратов, применяемых для лечения ВП.

В результате выполненного исследования нам удалось установить, каким образом проведение бактериологических исследований влияет на исходы госпитализации (табл. 1).

Таблица 1

Зависимость исходов госпитализации от проведения бактериологических исследований больным ВП в Самаре.

Исход госпитализации Бактериологическое исследование Итого

проводили не проводили

абс. % абс. % абс. %

Выздоровление 32 64,0 18 36,0 50 100,0

Улучшение 41 68,3 19 31,7 60 100,0

Ухудшение, осложнение 3 37,50 5 62,50 8 100,0

Итого 76 64,4 42 35,6 118 100,0

Таким образом, по результатам проведенного исследования выявлено, что выздоровление среди больных ВП в стационарах Самары наступает чаще среди тех, кому проводили бактериологическое исследование мокроты, промывных вод или крови, наряду с улучшением состояния, которое также чаще наблюдалось у больных ВП, которым проводили бактериологические исследования. Однако, при проведении бактериологических исследований отмечается несоблюдение стандартов, правил проведения микробиологического исследования, отсутствие

алгоритма определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиопрепаратам (отсутствие стандартных наборов дисков с антимикробными химиопрепаратами), что не позволяет правильно интерпретировать результаты и указывает на низкое качество микробиологической диагностики. Результаты микробиологического исследования учитывались в 14 (11,9%) случаях при смене режима АБТ.

На втором этапе исследования был проведен

фармакоэпидемиологический мониторинг применения антимикробных химиопрепаратов при лечении ВП в лечебно-профилактических учреждениях Самарской области методом ретроспективного анализа амбулаторных карт больных ВП, находившихся на амбулаторном лечении, в динамике с 2010 по 2012 гг. (рис. 2).

Рис. 2. Динамика применения антимикробных химиопрепаратов в качестве стартовой АБТ за период с 2010 по 2012 гг. (в абс. значениях).

Из рисунка следует, что ведущие позиции по частоте назначения занимают препараты группы р-лактамов: цефалоспорины III поколения

■ 2010 год

■ 2011 год

■ 2012 год

(цефтриаксон), защищенные пенициллины (амоксициллин+клавулановая кислота), причем по сравнению с 2010 г. (когда преобладали защищенные пенициллины) произошел значительный рост назначений цефалоспоринов III поколения. Также в 2012 г. отмечаются назначения цефалоспоринов IV поколения. Стабильными являются назначения макролидов; а доля назначения аминогликозидов снижается до полного отсутствия в 2012 г. С другой стороны, увеличивается частота назначений респираторных фторхинолонов: в 2011-2012 гг. в амбулаторных картах появились назначения моксифлоксацина, гемифлоксацина. В качестве отрицательной динамики следует отметить появление назначений противогрибковых препаратов, пероральной формы эритромицина, стабильные уровни применения сульфаниламидов, линкозамидов, ципрофлоксацина.

Для проведения фармакоэпидемиологического анализа лечения ВП были использованы медицинские карты 118 больных, находившихся на стационарном лечении в крупных ЛПУ Самары с января 2011 по декабрь 2013 гг.

Для того чтобы сравнить эффективность лечения больных ВП, госпитализированных в стационары Самары, мы использовали показатель ЧБНЛ, преимущества которого заключаются в том, что его можно непосредственно применять в клинической практике, поскольку он показывает, какие усилия необходимы для достижения определенного лечебного эффекта (в нашем случае выздоровления) (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2012).

Для расчета показателя ЧБНЛ в качестве изучаемой группы выбраны пациенты с ВП, госпитализированные в стационары Самары, получавшие в качестве стартовой АБТ монотерапию антимикробными химиопрепаратами; в качестве контрольной группы - пациенты с ВП, госпитализированные в стационары Самары и получавшие в качестве стартовой комбинированную АБТ препаратами из группы макролидов с ß-лактамами. Комбинированная АБТ препаратами из групп макролидов и ß-лактамных антимикробных химиопрепаратов использовалась в качестве общепринятого лечения, соответствующего современным клиническим рекомендациям по ведению больных ВП, госпитализированных в стационары (РРО, 2010), что можно определить как «золотой стандарт» (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2012). Основные полученные результаты приведены в табл. 2.

Таким образом, эффективность лечения препаратами группы макролидов и респираторных фторхинолонов выше в 2,3 раза, чем стартовая АБТ препаратами группы полусинтетических пенициллинов, в 1,8 раза - чем препаратами цефалоспоринов III поколения, в 1,5 раза - чем препаратами защищенных пенициллинов. А также, по сравнению с комбинированной АБТ препаратами из группы макролидов с ß-лактамами, снижение абсолютного риска равно 27,8% (ДИ 3,2-53,4%) при стартовой АБТ препаратами из группы макролидов и 25,7% (ДИ 2,6-49,9%) - при АБТ респираторными фторхинолонами.

Таблица 2

Показатели оценки результатов проведения стартовой АБТ больных ВП, госпитализированных в стационары Самары.

Группа антимикробных химиопрепаратов Показатель

ЧИЛ, % ЧИК, % СОР,% 95% ДИ САР,% 95% ДИ ЧБНЛ 95% ДИ

Макролиды 58,3 30,6 90,9 4,0-279,6 27,8 3,2-53,4 4 2-31

Защищенные пенициллины 46,7 30,6 52,7 26,6-217,7 16,1 11,2-42,5 6 2-9

Цефалоспорины III поколения 16,7 30,6 45,5 36,0-112,4 13,9 12,9-34,1 7 3-6

Полусинтетические пенициллины 20 30,6 34,4 29,4-305,2 10,6 7,7-35,2 9 2-4

Респираторные фторхинолоны 56,3 30,6 81,1 4,5-254,7 25,7 2,6-49,9 4 2-39

Проведение стартовой АБТ в качестве монотерапии больным ВП, госпитализированным в стационары Самары, выявлено в 48 случаях (40,7%), ступенчатой терапии - у 30 (25,4%) больных, комбинированной -у 70 (59,3%) пациентов. Для проведения АБТ больным ВП, госпитализированным в стационар, использовалось около 50 схем АБТ,

15

которые составили 220 комбинаций антимикробных химиопрепаратов; 88 (40,0%) соответствовали клиническим рекомендациям по ведению пациентов с ВП, госпитализированных в стационар: (3-лактам с макролидом, цефалоспорин III поколения с фторхинолоном и другие. Для исследования характерных сочетаний антибиотиков мы применили многомерный анализ соответствий (рис. 3).

1,5

1,0

0,5

о?

О

О

а.

Ю

га 0,0

а.

0х

т

£ -0,5

CN

л

и

о

-1,0

-1,5

-2,0

-3,5 -3,0 -2,5 -2,0 -1,5 -1,0 -0,5 0,0 0,5 1,0

Ось 1 (25,57% разСроса)

Рис. 3. Графически наиболее часто встречающихся комбинации антибиотиков (10 групп препаратов) в пространстве двух главных осей.

Из приведенного рисунка следует, что чаще (в 60,0%) использовались комбинации антимикробных химиопрепаратов, которые не соответствовали клиническим рекомендациям по ведению пациентов с ВП, госпитализированных в стационар.

При построении модели логистической регрессии нами были получены следующие результаты (табл. 3)

SULF:fla о

СЕР А1_:да о

.......................FU WGIiSa о °МАС KARI ROLID:Aa ЙЙВШ МШЯет 5tf4fi£fleT ет

AMlN0:fl о 1 FTORHIN; о ftSCROLID: о о о

CEFAL о... нет рЕ Ш1_да

..............КА RBDPEN:A о а . . . —

Таблица 3

Оценка параметров логистической регрессии для больных ВП, госпитализированных в стационары Самары (п=90).

Факторы риска развития невыздоровления Коэффициент регрессии ОШ (95 % ДИ) Р

Ступенчатая терапия (по сравненшо с её отсутствием) -1,67 0,19 (0,04-0,90) 0,03 6

Пол (женский по сравнению с мужским) 1,39 4,02 (1,33-12,12) 0,014

Верхнедолевая локализация воспалительного процесса в легких 1,51 4,54 (0,79-26,00) 0,089

Дыхательная недостаточность 1,66 5,26 (2,05-13,52) 0,001

АД> 120 мм рт. ст. 1,03 2,81 (1,20-6,58) 0,017

Данные результатов табл. 3 показали, что факторами риска невыздоровления оказались женский пол, верхнедолевая локализация воспалительного процесса в легких, наличие дыхательной недостаточности и артериальное давление выше 120 мм рт. ст. Отрицательный

коэффициент регрессии при ступенчатой терапии и соответственно ОШ меньше 1 характеризуют её как фактор, снижающий вероятность невыздоровления. Не менее важным фактом следует назвать выявленную статистически значимую связь между выздоровлением и использованием ступенчатой терапии в качестве лечения больных ВП, госпитализированных в стационар.

Третьим этапом нашего исследования стало проведение фармакоэкономического анализа стоимости ВП в Самарской области и АВС/УЕЫ-анализов использования лекарственных средств в пульмонологическом отделении многопрофильного стационара Самары в динамике за три года (2010-2012 гг.).

В структуре прямых медицинских затрат на пневмонию в регионе превалируют расходы, связанные с госпитализацией, которые занимают более 90% от всех затрат государства на данное заболевание. В 2013 г.

17

расходы на стационарное лечение составили 307,5 млн руб., что соответствует 92,2% от всех затрат. Косвенные затраты государства на лечение пневмоний в Самарской области составили 31,7 млн рублей за 2013 г.

Таким образом, бремя пневмонии для Самарской области укладывается в сумму 339,2 млн руб. за 2013 г., что составляет 0,04% от регионального валового продукта. Расходы на пневмонию в Самарской области ежегодно увеличиваются и в 2013 г. стоимость пневмонии для региона возросла в 2,6 раза по сравнению с данными 2007 г.

При проведении АВС/УЕ№анализов в динамике за три года (20102012 гг.) выявлено рациональное использование лекарственных препаратов в пульмонологическом отделении многопрофильного стационара Самары в 2011 и 2012 гг. В 2010 г. в связи с высоким уровнем затрат на препараты группы N в структуре группы А определяется нерациональность лекарственного обеспечения. Выявлено также ежегодное увеличение затрат на лекарственное обеспечение. Ведущее место в структуре расходов занимали затраты на антимикробные химиопрепараты, доля расходов на них ежегодно увеличивалась и в 2012 г. возросла в 1,8 раза по сравнению с данными 2010 г.

ВЫВОДЫ

1. Особенностями клинических проявлений внебольничной пневмонии в Самарской области являются «стертая» картина заболевания (преобладание неспецифических жалоб более, чем в 70% случаев как среди городского, так и среди сельского населения), а также отсутствие статистически значимых различий течения болезни среди сельского и городского населения.

2. Основными недостатками ведения пациентов с внебольничной пневмонией в Самарской области являются: неудовлетворительное качество и низкая частота использования методов физикального обследования; позднее обращение за медицинской помощью (на амбулаторном этапе спустя 2,9±0,6 сут после появления первых симптомов заболевания, среди госпитализированных больных - через 11,1±1,1 сут); бескйнтрольное использование лекарственных препаратов на догоспитальном этапе среди больных, госпитализированных в стационар, в

том числе и антимикробных химиопрепаратов; необоснованные задержки при постановке диагноза.

3. Бактериологическое исследование мокроты, жидкости бронхоальвеолярного лаважа и крови в амбулаторных условиях не проводится. Среди пациентов с внебольничной пневмонией, госпитализированных в стационар, микробиологическое исследование мокроты проводилось у 64% больных, жидкости бронхоальвеолярного лаважа - у 31%, крови - у 20% больных. Данные исследования проводятся в среднем спустя 4,6±0,3 сут после госпитализации. При этом выделяются патогены, по спектру действия относящиеся к возбудителям внутрибольничных инфекций и обладающие механизмами резистентности к основным группам антимикробных химиопрепаратов, применяемых для лечения внебольничной пневмонии. Данные бактериологических исследований при смене режима антибиотикотерапии учитывались крайне редко — в 12% случаев.

4. Ведущие позиции по частоте назначения в качестве эмпирической терапии на амбулаторном этапе занимают препараты группы Р-лактамных антибиотиков. Антибактериальная терапия больных ВП, госпитализированных в стационары Самары, выполняется в 59% случаев в качестве комбинированной АБТ, причём использованные комбинации чаще не соответствуют современным клиническим рекомендациям. Выявлено низкое использование ступенчатой терапии - в 25% случаев.

5. Общее годовое потребление на лечение пациентов с внебольничной пневмонией в Самарской области в 2013 г. было на уровне 339,2 млн руб., что составляет 0,04% от регионального валового продукта, причём превалируют расходы на стационарное лечение (более 90%). ■ Ведущее место в структуре затрат занимало потребление антимикробных химиопрепаратов, доля средств на них ежегодно увеличивалась.

6. Снижение расходов государства на ведение пациентов с внебольничной пневмонией возможно за счет уменьшения денежных средств на закупку антимикробных химиопрепаратов, применение которых нерационально. Таким образом, около 18% расходов на лекарственное обеспечение в год можно сэкономить и распределить полученные ресурсы на приобретение антимикробных химиопрепаратов с доказанной эффективностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике и лечении внебольничной пневмонии врачам различных специальностей необходимо руководствоваться современными стандартами и национальными клиническими рекомендациями по ведению пациентов.

2. На амбулаторном этапе для больных внебольничной пневмонией в качестве препаратов первого ряда целесообразно использовать препараты из группы респираторных фторхинолонов. Для лечения больных внебольничной пневмонией, госпитализированных в стационар, предпочтительна ступенчатая антибиотикотерапия респираторными фторхиолонами и макролидами в монотерапии.

3. Экономическое бремя внебольничной пневмонии возможно снизить за счет уменьшения прямых затрат, в том числе за счет снижения расходов на антимикробные химиопрепараты, а также за счет уменьшения доли пациентов, направленных на госпитализацию, и снижения длительности пребывания больного в стационаре.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сивакова О.Д. Эмпирическая антибиотикотерапия внебольничной пневмонии на догоспитальном этапе // Сборник материалов XIX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2012. -С. 203.

2. Сивакова О.Д. Показатели периферической крови у больных внебольничной пневмонией, госпитализированных в крупные стационары г. Самары // Сборник трудов XXII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2012.-С. 191.

3. Сивакова О.Д., Фридман И.Л. Особенности лечения больных с внебольничной пневмонией в стационарах г. Самары // Сборник трудов XXII Национального конгресса по болезням органов дыхания. -М., 2012. -С. 204-205.

4. Сивакова О.Д. Современные представления о внебольничной пневмонии (обзор литературы) // Аспирантский вестник Поволжья. -2012.-№5-6.-С. 69-76.

5. Сивакова О.Д., Чигшцев А.П. Применение микробиологического исследования при лечении внебольничных пневмоний в крупных стационарах города Самары // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. -2013. - Т.15, № 2. - С. 38.

6. Сивакова О.Д. Клинические проявления внебольничной пневмонии по данным стационаров Самарской области // Казанский медицинский журнал. - 2013. - Т. XCIV, № 3. - С. 386-389.

7. Сивакова О.Д., Косарев В.В., Жестков A.B. Практика применения антимикробных препаратов для лечения внебольничной пневмонии в Самарской области на амбулаторном этапе // Международный научно-исследовательский журнал. - 2013. - Ч. 3, № 6 (13). - С. 60-61.

8. Сивакова О.Д., Косарев В.В., Жестков A.B. Фармакотерапия внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях среди городского и сельского населения Самарской области // Сборник трудов XXIII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Казань, 2013. -С. 199.

9. Сивакова О.Д., Косарев В.В., Жестков A.B. Фармакоэпидемиологический анализ лечения пневмонии в Самарской области // Тезисы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 30-летию Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета «Актуальные проблемы дополнительного профессионального образования и здравоохранения». - Самара, 2013. - С. 367-369.

10. Сивакова О.Д. Фармако-экономический анализ стоимости пневмонии в Самарской области // Аспирантские чтения - 2013: Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине». - Самара, 2013. - С. 195-196.

11. Оськина Е.А., Жестков A.B., Сиротко И.И., Сивакова О.Д. Методические и практические аспекты оценки прямых медицинских затрат на больных пневмонией в отдельно взятом регионе // Медицинские технологии. Оценка и выбор. - 2012. -№ 3 (9). - С. 42-51. j

12. Сивакова О.Д. Расчет непрямых медицинских затрат на пневмонию в самарской области // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т. 6, № 4. - С. 38-41.

13.Sivakova О., Petrovskaya E. Antimicrobial therapy of community-acquired pneumonia (CAP) at an outpatient stage in the Samara region during the 5-year period // Eur. Respir. J.- 2013.-V. 42. -Suppl. 57. - 584s.

14.Сивакова О.Д., Косарев B.B., Жесхков A.B., Петровская Е.В. Анализ данных бактериологических методов исследования среди больных внебольничной пневмонией в стационарах г. Самары // Сборник материалов Международной научной конференции «Клиническая и профилактическая медицина: опыт и новые открытия». - М., 2013. - С. 292296.

15.Сивакова О.Д. Фармакотерапия внебольничной пневмонии среди больных, госпитализированных в стационары г. Самары // Аспирантский вестник Поволжья. - 2013. - № 5-6. - С.61- 65.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБТ - антибиотикотерапия

АД — артериальное давление

AJIAT - аланинаминотрансфераза

АСАТ - аспартатаминотрансфераза

БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж

ВВП - внутренний валовый продукт

ВП - внебольничная пневмония

ВУТ - временная утрата трудоспособности

ГБ - гипертоническая болезнь

ГСН - государственное статистическое наблюдение

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИФА - иммуноферментный анализ

КОЕ - колониеобразующие единицы

КСГ - клинико-статистические группы

КТ - компьютерная томография

КУМ — кислотоустойчивые микобактерии

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ЛС — лекарственные средства

МИАЦ - медицинский информационно-аналитический

МКБ - международная классификация болезней

OAK - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ОГК - органы грудной клетки

ОМС — обязательное медицинское страхование

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ГОя - палочкоядерные нейтрофилы

РОССТАТ — Федеральная служба государственной стат

РРО - Российское респираторное общество

СД — сахарный диабет

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СП - скорая помощь

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

СРБ - С-реактивный белок

С/я - сегментоядерные нейтрофилы

Т111Г - территориальная программа государственных гарантий

ТФОМС - территориальный фонд обязательного медицинского

страхования

ФБС — фибробронхоскопия

ФСС — фонд социального страхования

ХГ - хронический гепатит

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких ЧДД - частота дыхательных движений ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиография

Отпечатано в типографии ГБОУ СПО "СГИПТ" адрес: г. Самара, ул. Молодогвардейская 59, ИНН 6317005231 № 14/2,2014 г. Тир. 100 шт.