Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Внебольничные формы трудового и бытового устройства больных шихофренией на конечных этапах течения заболевания

Ко 27

Ой Ю97

На правах рукописи

Белов Игорь Николаевич

Кнебольчичные Лппмы тпулового и бытового

" Т Г " */ ' »"

устройства больных шизофренией на конечных этапах течения заболевания

14.00.18 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

Белов Игорь Николаевич

Внебольничные формы трудового и бытового устройства больных шизофренией на конечных этапах течения заболевания

14.00.18 - психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре психиатрии Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор А.С.Бобров.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук - Балашов П.П.

Кандидат медицинских наук - Райзман Е.М.

Ведущее учреждение: Государственный Научный центр психиатрии и наркологии.

Защита состоится « 20_» мая 1997 года на заседании Диссертационного совета Д 001.32.01 при НИИ психического здоровья ТНЦ СС РАМН.

Адрес: 634014, г.Томск-14, пос. Сосновый Бор, НИИ ПЗ ТНЦ СС РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Автореферат разослан «_20 . » апреля .1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Л.Д.Рахмазова.

Общая характеристика работы Актуальность исследования

Клинической реальностью является накопление среди населения и в психиатрических стационарах значительного числа больных шизофренией, имеющих 1 и 2 группу инвалидности. Отмечен рост первичной инвалидности вследствие психических заболеваний более чем на 50% (с 2,21 в 1989 г. до 3,46 в 1993 г.). Имеет место сокращение числа инвалидов, работающих на производстве: на общих предприятиях в 1989 г. работало 10,6% инвалидов, в 1993 г. - 6,42%; в спеццехах соответственно -12,9 и 0,59%, в лечебно-трудовом пансионате (JITM) - 3,6 и 1,5% /Гурович И.Я., 1995/. Многолетнее течение процесса ведет к учащению повторных госпитализаций с большими сроками пребывания в стационаре, формированию значительных контингентов длительноболеющих, включая «молодых хроников» нового типа, по отношению к которым применяемые методы медикаментозного лечения не всегда эффективны /Коган JI.H., 1971; Марьянчик П.Я., 1974; Демидов H.A., 1975; Мелехов Д.Е., 1976; Красик Е.Д., Логвинович Г.В., 1983; Красик Е.Д., Смоляни-нова В.Ф., 1985; Шмасноза Л.М., 1986; Савельев Л.Н., Хохлов Л.К., 1986, 1991; Демидов Б.В., Усгьянцева Л.Л., Химченко A.B., Коновалова Л.В., 1989; Ястребов B.C., 1991; Wing J., 1963; Brown G., Bone M. et al, 1966; Harmian W., Pauls E., 1974; Bhaskaran K., Dhawan N., 1974; Fontana A., Dows В., 1975; Bacharach L.L., 1982/.

Ежегодно «оседают» в стационарах больниц, особенно с неблаго-приятнотекущими формами шизофрении, 33,3% от числа всех дезадаптированных больных /Круглова Л.И., 1973; Потапов А.И., Коппсарева К.И., 1974; Баранов Б.К., Беляев В.П., Малахов Б.Б., Стяжкин В.Д., 1976/. При этом, до 89,5% из этих больных не могут быть выписаны в связи с тяжестью состояния и резистентностью к психофармакологическим методам терапии /Каримов Р.К., 1974; Богатская Л.Г., 1974; Соха В.Г., 1979; Семке A.B., 1990; Cole N.,Braver D.,Branch С., 1964/. Успехи социальной адаптации тем меньше, чем дольше больной в стационаре /Киндрас Г.П., 1990; Белокрилова М.Ф., 1991; Harrow М., Tucker Y., Bromet E-, 1969/. Даже клинически удовлетворительные ремиссии не всегда сопровождаются восстановлением социально-трудовой адаптации и не дают возможности больным отвечать в процессе труда современным требованиям /Красик Е.Д., Потапов А.И., Шмилович А.Л., Петров М.И., 1974; Чайка A.B., 1978; Сложеигашн А.И., 1977; Семенов С.Ф., ¡979; Зеневич Г.В., 1983; Смол&якиновз В.Ф., !985; Куцай С.И., 1985; Дорохов С.Г., 1987; Попова E.H., 1987; FuredíJ., 1981; Ishigaki К., Ishidá Y„ Yogi H-, Veynabara С., 1981/.

Показатель распространенности шизофрении на 1000 человек населения колеблется от 0,6 до 16 /Доршт А.Я., 1959; Бориневич В.В., 1965; Муринсон И.М., 1965; Golppel ; Woff, Magg, 1952; Gross M., Hater u Poth, Stendly K.K., 1963/. Коечный фонд загородных психиатрических больниц,

как правило, занят больными шизофренией с большой давностью заболевания. Это диктует необходимость оптимальной структуры специализированных форм трудового и бытового устройства при осуществлении «поздней» реадаптации больных с дефектом, остаточной продуктивной психопатологической симптоматикой и явлениями «атрофии от бездействия», «институционализма», «госпитальной регрессии» /Мелехов Д.Е., 1960; Гарнис В.А., 1965, 1970; Кабанов М.М., 1967; Карабельников К.В., 1973, 1976; Красик Е.Д., 1971; Логвинович Г.В., 1977, 1990; Воловик В.М., 1971; Puael G., 1968; Wing J. К..Brown G.W., 1970; Goffinann E., 1972; Hartmann W., 1973/. Декомпенсация состояния, выявившаяся с премор-бидного этапа патологическая «почва» и асоциальность, а в последующем «толчкообразная» или «тлеющая» симптоматика, алкоголизм, токсикомании делали невозможным перевод больных в дома-интернаты Министерства Социальной защиты. Не могли такие больные продолжать лечение и в амбулаторных условиях, находясь под опекой нередко аномальных родственников. В то же время, чрезмерно щадящее отношение к больным и гиперопека вызывали «регресс в социальных навыках» /Huber G. et al., 1980; Kolb L., 1984/, поэтому поддержка и социальная компетентность требовали своебразного равновесия между малой и избыточной стимуляцией.

Цель

Целью настоящего исследования является совершенствование форм и методов внебольничного трудового и бытового устройства в условиях сельской местности больных шизофренией со злокачественным и прогредиентным типами течения заболевания (юношеская непрерывно-текущая, параноидная и шубообразная, в том числе с затяжными многолетними приступами) на этапе конечных состояний.

Задачи исследования

1. Совершенствование критериев оценки начала стабилизации и регредиентности симптоматики при злокачественном и прогредиентном типах течения шизофрении.

2. Разработка системы дифференцированных социально-трудовых мероприятий по подготовке больных к переводу во внебольничные полустационарные учреждения в целях стабильного бытового и трудового устройства.

3. Организация различных форм внебольничных полустационарных учреждений для трудового и бытового устройства больных в зависимости от тяжести конечного состояния и качества поздней ремиссии при неблагоприятно текущей шизофрении. Определение уровня социального приспособления и трудовой занятости во внебольничных полустационарных учреждениях больных шизофренией в зависимости от структуры конечного состояния и поздней ремиссии (остаточная продуктивная психопатологическая симптоматика, характер и степень выраженности дефицитарных расстройств).

4. Изучение динамики приспособительных (компенсаторных) механизмов на этапе конечных состояний и поздних ремиссий в условиях дифференцированной трудовой занятости и направленного социального приспособления.

5. Оценка экономической эффективности внебольничных форм трудового и бытового устройства на позднем этапе течения злокачественной и прогредиентнотекущей шизофрении для контингента больных, утративших связь с родственниками, и возможность трудовой занятости в обычных производственных условиях.

Положения, выносимые на защиту

1. Эффективность различных форм многолетнего социально-бытового и трудового устройства во внебольничных условиях и полусга-ционарах больных шизофренией на позднем этапае течения заболевания в зависимости от степени выраженности дефицитарных расстройств и остаточной продуктивной психопатологической симптоматики.

2. Целесообразность организации и совершенствования дифференцированных внебольничных и полустационарных учреждений.

3. Уровни трудового приспособления (занятости) обусловлены режимом труда, квалификацией и производительности труда больных с неблагоприятно текущими формами шизофрении.

4. Клинико-реадаптационные различия поздних ремиссий и конечных состояний в условиях многолетнего бытового и трудового устройства в условиях полустационаров распределением в зависимости от вариантов «образа жизни» больных на позднем этапе неблагоприятно текущей шизофрении.

Научная новизна результатов исследования

1. Орпеделены критерии разграничения и клинического содержания позднего этапа неблагоприятного течения шизофрении. Выделены различия в социально-трудовой адаптации больных с поздними ремиссиями и конечными состояниями в условиях стационаров.

2. Разработаны принципы реадаптации больных с неблагоприятным течением шизофрении на позднем течения в условиях полустационаров.

3. Выделены три уровня трудового приспособления больных шизофренией с учетом режима труда, квалификации и производительности труда.

4. Показана экономическая эффективность реадаптационных мероприятий в различные социально-экономические периоды.

Практическая значимость

Практическим использованием научных результатов исследования явилось:

• Внедрение и совершенствование при загородной психиатрической больнице, в условиях сельской местности и малой плотности населе-

ния Восточной Сибири, дифференцированных экстрамуральных учреждений в целях стабильного трудового и бытового устройства больных с неблагоприятным течением шизофрении на конечном этапе заболевания (конечные состояния, поздние ремиссии): лечебно-производственных отделений, лесных прибольничных пансионатов и совхозно-больничных общежитий.

• Уточнение клинических критериев начавшейся стабилизации процесса и оптимизации мер но социально-психологической и трудовой подготовке больных к переводу во внебольничные условия.

• Разработка и реализация различных уровней многолетнего трудового и социального приспособления в условиях внебольничных отделений с учетом структуры конечного состояния и поздней ремиссии.

• Сокращение «оседания» больных в стационаре на поздних этапах неблагоприятно текущей шизофрении из числа потерявших связи с родственниками, имеющих 1 и 2 группу инвалидности, и неспособных к труду в обычных производственных условиях. Предупреждение общественно-опасных действий, вторичного алкоголизма, токсикомании и регоспитализации больных, из числа ранее выписываемых родственниками и проживавших в неблагоприятных семьях.

• Экономическая эффективность работы, в том числе увеличение прибылей в результате объема работ выполненных больными, использование этих средств на строительство новых лечебных корпусов, жилого фонда больницы, капитальный и текущий ремонт, на расширение системы внебольничной социально-трудовой адаптации.

Апробация работы Основные положения исследования были представлены в докладах на: II Международном симпозиуме по реабилитации в психиатрии (г.Варшава - Ополе); 3 Республиканской научно-практической конференции по восстановлению трудоспособности и трудоустройству инвалидов с психическими заболеваниями (Ленинград); V Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров; конференции по вопросам организации психиатрической помощи в условиях малой плотности населения (г. Кострома); семинаре по врачебно-трудовой экспертизе при психиатрических расстройствах для врачей лечебных учреждений органов здравоохранения и ВТЭК Иркутской области (г.Иркутск); конференции по проблеме: «Новые формы организации психиатрической помощи и диспансеризации больных» (г.Курск); V Всероссийском съезде невропатологов и психиатров (г Иркутск)* пленуме проблемной комиссии «Гериатрия в клинике внутренних и нервных болезней» Научного совета по геронтологии и гериатрии АМН СССР (г.Иркутск); 2-ух итоговых научных конференциях Иркутского ГИДУВа: «Актуальные вопросы клинической медицины»; 5-ти областных научно-практических конференциях невропатологов, психиатров и нейрохирургов.

Публикация результатов исследования

Основные положения диссертации содержатся в 11 научных работах, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, включает 5 таблиц, графиков, 6 схем, раскрывающих ее основные положения. Состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, 4 приложений, списка литературы. Библиографический указатель содержит .... источников, в том числе отечественных, иностранных.

Внедрение

Результаты проведенного исследования применяются при диагностике и рсадаптационной терапии в практике Иркутской областной психиатрической больницы №1, загородной психиатрической больницы№3, расположенной в сельской местности с малой плотностью населения, являющейся базой по бытовому и трудовому устройству больных с неблагоприятно текущими формами заболеваний; и психиатрических отделений при ЦРБ. Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре психиатрии Иркутского ГИДУВа, в том числе в форме чтения лекций на тему «Поздний этап течения прогредиентных вариантов шизофрении», на циклах общего и тематического усовершенствования, проведении семинаров с курсантами на базе полустационарных учреждений загородной психиатрической больницы №3.

Материал и методы исследования

В работе обобщены результаты многолетней социально-трудовой реадаптации в условиях внебольничных отделений загородной психиатрической больницы 148 больных на позднем этапе злокачественного и прогредиентного течения шизофрении. Трудовое и бытовое устройство осуществлялось в дифференцированных полустационарных условиях (совхозно-бояьничные общежития, лечебно-производственные отделения, лесные прибольничные пансионаты.

В соответствии с целью работы были применены клинико-ана-мнестический, клинико-психопатологический, катамнестический, методы исследования. Ретроспективное изучение особенностей инициального и манифестного этапа психоза проводилось по данным документации специализированных лечебных учреждений. В процессе социально-трудовой реадаптации использован метод функционального диагноза /Мелехов Д.Е., 1965/ в аспекте изучения динамики состояния и механизмов компенсации на этапе конечных состояний и поздних ремиссий у больных шизофренией в условиях дифференцированной трудовой занятости в специально созданных условиях социального приспособления. В процессе исследования использовалась «Тематическая карта», разработанная на кафедре психиатрии Иркутского ГИДУВа.

По полу больные распределились следующим образом: 103 (69,59%) мужчин и 45 (30,41%) женщин. Средний возраст больных к мо-

менту наблюдения составил 51 ±82 лет. До поступления в стационар влияние асоциальной микросреды, наличие криминального опыта и стереотипа антисоциального поведения имели место у 65 больных (43,93%); раннее находились в исправительно-трудовых учреждениях или на принудительном лечении 44 больных (29,72%). До перевода в полустационары агрессивные действия против личности и общественной безопасности совершили 10 больных (6,75%). Остальные противоправные действия не носили агрессивного характера (мелкие кражи, нарушение паспортных правил, «паразитирование» в семье, бытовое пьянство - 59 больных (39,86%). Первые и повторные правонарушения совершались больными в основном в течение 8-20 лет болезни. У 36 больных (24,32%) общественно-опасные деяния совершались в психотическом состоянии, в структуре которого, наряду с галлюцинаторно-бредовыми расстройствами, значительное место занимала стертая кататоническая и гебеф-реническая симптоматика, психопатоподобные расстройства.

Частота госпитализации в психиатрические больницы в связи с очередным приступом или обострением в рамках непрерывнотекущего процесса составила: 1 раз • 9 (6,08%) больных; 2 раза - 45 (30,40%); 3 раза - 37 (25%); более 3-х раз - 57 (38,52%) больных. Следовательно, больше половины больных госпитализировались 3 и более раз - 94 больных (63,52%).

Из числа обследованных мужчин 63 (61,17%) не призывались в ряды армии или были комиссованы по психическому заболеванию вскоре после начала прохождения срочной службы. Число инвалидов I группы составило - 31 (20,95%), 2 группы - 102 (68,92%). Определенного места жительства (БОМЖ) не имели - 133 человека (89,87%); связь с родственниками была утрачена у 125 больных (84,45%).

По типу течения больные распределились следующим образом: непрерывнотекущая шизофрения - 52 человека (35,13%), (непрерывно-прогредиентная параноидная - 38 , злокачественная (юношеская) - 14. Перемежающе-поступательная (шубообразная) - 96 (64,87%). На позднем этапе течения поздняя ремиссия диагностирована у 78 (52,70%), конечные состояния у 70 (47,30%), в том числе по типу «чистого» дефекта - 14 (9,47%) и стабилизация в психотической фазе или конечные состояния с редуцированной продуктивной симптоматикой - у 56 больных (37,83%).

Проведена статистическая обработка данных 148 обследованных больных на ПЭВМ типа IBM. Выделены 5 основных групп: 1) конечные состояния на позднем этапе юношеской злокачественной шизофрении-14 больных; 2) иепрерывкопрогредиенгиой параноидной - 28; 3) шубо-образной - 28; 4) поздние ремиссии в клинике непрерывнопрогредиент-ной параноидной -10; 5) шубообразной шизофрении - 68 больных.

Из 53 кодировок «Тематической карты» использован комплекс из 40 основных признаков. Они включали данные преморбидного состояния больных, течения заболевания, типологии конечных состояний у. поздних ремиссий, длительности пребывания во внебольничных услови-

ях, профиля трудовой занятости и уровней быто-трудоустройства. Проверена их действительная «разделимость» с помощью дискримииантно-го анализа. Выделен набор информативных признаков, по которым возможно относить больных на конечных этапах заболевания к той или ивой группе при разработке комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий. Информативность признаков определялась с помощью Т-критерия Стьюдента в сочетании с методами классификации и дискриминации / Анисенко В.П., Михалевич И.М., 1981; Лохматов Г.И., Ми-халевич И.М., 1981; Девис Дж.С., 1990/.

Для проверки правильности групп представлен 71 больной, распределение которых было проведено по вышеописанным 5 группам. Первая группа была представлена 4 больными, вторая - 14, третья - 14, четвертая - 5, пятая - 34. В результате получено два варианта решения, в первом из которых информативными выделены четыре признака: 1) инфантильно-конформный образ жизни; 2) конечные состояния шубо-образной шизофрении; 3) типы трудового и бытового устройства; 4) типы ремиссий. На основании этих признаков дискриминационный анализ дал высокую точность разделимости групп - 94,6%, т.е. из 71 больного только 4 были отнесены не в те группы, где они должны были бы быть. Результат, полученный с помощью дискриминантного анализа, позволяет посредством использования уравнений дискриминационных функций отнести того или иного больного к одной из 5 групп (см. таблицу 1).

Второй вариант решения также дал высокий результат по разделимости групп. В этом решении был использован несколько иной набор признаков. Их пять: 1) инфантильно-конформный образ жизни (или феномен Кармагая); 2) конечные состояния злокачественной шизофрении;

3) конечные состояния непрерывнотекущей параноидной шизофрении;

4) конечные состояния шубообразной шизофрении; 5) типы трудового и бытового устройства. Разделимость групп - 94,6%. Уравнение дискриминационных функций вынесены в таблицу 2. Для каждой группы по значениям выбранных информативных признаков рассчитываются значения функций по уравнению вида:

Б, Кю + К,, щ , где К,о - константа ¿-ой группы (¡=1,5), Ку -,)-й коэффициент ьой группы (¿=1,5; ^=1,4), а, - ]'-й признак (¿=1,4).

(Значения Кю и Ку см. в таблице 5). Номер группы будет относиться к той группе, где шах Р (К^+Ку).

Полученные два варианта решения были проверены на экзаменационной выборке из 77 больных, которые были предварительно разнесены по вышеописанным группам. Анализ групп экзаменационной выборки дискриминантными функциями подтвердил правильность разнесения больных по группам на 87%.

Таблица 1

Константы и коэффициенты уравнений дискриминантных функций по четырем информативным признакам (по первому варианту)

№ груп пы Константы (Ко) Коэффициенты

К 1 К 2 КЗ К 4

1 -29,33 16,75 7,79 8,39 0,23

2 -17,01 14,93 7,74 4,41 0,12

3 -148,07 19,31 72,49 3,42 0,10

4 -6,58 8,19 1,44 3,18 0,53

5 -32,24 16,5 22,32 4,46 0,92

Таблица 2

Константы и коэффициенты уравнений дискриминантных _ функций (по второму варианту)_

№ груп пы Константы (Ко) Коэффициенты

К 1 К 2 КЗ К 4 К 5

1 -7,95 4,67 6,57 -1,76 -2,42 0,0014

2 -33,08 4,78 -3,90 33,41 -4,60 0,0033

3 -151,58 -3,49 6,34 -1,03 86,56 0,0024

4 -11,03 2,57 -2,22 19,50 -2,50 0,0081

5 -13,04 2,67 0.90 -0,41 21,15 0,0043

Результаты исследования

Проведенное исследование социально-трудовой реадаптации у— больных шизофренией на позднем этапе злокачественного и прогреди-ентного типов течения заболевания позволило получить существенные данные по совершенствованию многолетнего трудового и бытового устройства во внебольничных условиях.

На позднем этапе непрерывнотекущей злокачественной юношеской шизофрении, на материале наших наблюдений, поздних ремиссий не отмечалось. Во всех случаях злокачественная шизофрения (14 человек или 9,46% мужчин) характеризовалась коротким (3-5 лет) инициальным периодом, ранним по возрасту началом заболевания (до 20 лет - 11 больных). Первая госпитализация у большинства больных приходилась на возраст до 20 лет. Стадия манифестного психоза у 11 больных наступала остро с развертыванием продуктивной симптоматики от аффективных нарушений к бредовым и кататоно-гебефреническим /Наджа-ров Р.А, 1965; Цуцульковская М.Я., 1968/. В единичных случаях начало было подострым. Манифестация наблюдалась в возрастных пределах от 13 до 22 лет. Продолжительность манифеста от 4 до 6 лет и не зависела от возраста, в котором началось заболевание. Он включал в себя весь объем продуктивных расстройств, отличавшихся синдромальной неза-

вершенностыо и фрагментарностью. Возраст больных к началу стабилизации составлял от 21 до 38 лет. Стадия стабилизации (затяжное подо-строе состояние по Д.Е.Мелехову, 1963) варьировала по своей продолжительности от 7 до 23 лет. На этапе стабилизации и регредиентности симптоматики у 8 больных выделены три типа кататонических состояний (гиперкинетический, акинетический и смешанный варианты). Преимущественно галлюцинаторпо-параноидная (парафренная) симптоматика па позднем этапе течения непрерывнотекущей злокачественной юношеской шизофрении выявлена у 6 больных.

Редукция психотической симптоматики на позднем этапе течения злокачественной юношеской шизофрении приводила к определенному упорядочиванию поведенческих реакций. В последующем, на протяжении 10-20 лет наблюдался, в основном, один и тот же круг инертных синдромов (галлюцинаторно-парафренных, кататоно-галлюцинаторно-парафренных). Речь у большинства больных не имела коммуникативной функции. При восстановлении способности к целенаправленным поступкам речевая продукция характеризовалась стереотипизацией оборотов, неадекватной краткостью при уменьшении бессвязности и количества неологизмов. Внутрибольничное улучшение проявлялось также в сглаживании аутизма; утрачивались черты импульсивности и неадекватности поведения, уменьшалась вычурность и манерность, становились меньше масштабы дезорганизации целенаправленной активности, отрешенности и эмоциональной тупости. Появлялись черты избирательной привязанности к окружающим. В целом типология конечных состояний у больных с непрерывнотекущей злокачественной юношеской шизофренией, на материале настоящих наблюдений, соответствовала варианту редуцированной продуктивной симптоматики, в том числе с остаточными кататоническими расстройствами и выраженными изменениями личности, выделенными М. Я. Цуцульковской, Л.А.Абрамовой (1981).

Непрерывнотекущая параноидная шизофрения характеризовалась неуклонным видоизменением и прогрессированием бредовых и галлю-цинаторно-бредовых расстройств /Снежневский A.B., 1960; Елгазина Л.М., 1958; Шумский Н.Г., 1959; Дружинина Т.А., 1970; Рожкова В.Ф., 1974; Дворин Д.В., 1978; Медведев A.B., 1985; Моисеева М.Н., 1985; Алимханов Ж.А.,1987; Дорохов С.Г., 1987-1990; Еу Н.5 1955; Conrad К., 1958; Janzarik W., 1959; Schneider К., 1962/.

Нами наблюдалось 38 (25,67%) больных (30 мужчин и 8 женщин). Инициальная стадия определялась паранойяльными расстройствами у 21 больного, неврозо- и психопатоподобными - у 17 больных. Начало манифестного периода чаще приходилось на возраст от 22 до 38 лет. Активный этап заболевания в большинстве случаев продолжался от 3 до 18 лет и был более продолжительным, чем при грубопрогредиентной юношеской форме. Длительность первой госпитализации у трети обследованных больных была равна от 1 года до 3 лет. Около половины

больных (45,9%) поступали в стационар лишь дважды и после второй госпитализации из больницы не выписывались. У 27 больных выявлялось преобладание галлгоцинагорно-бредовых расстройств в клинической картине манифестного этапа болезни.

Поздний этап характеризовался стабилизацией и регредиентно-стыо галлюцинаторно-парафренного, конфабуляторно-парафренного и кататоно-галлюцинаторпо-парафренного регистров.

После 20-27 лет от начала заболевания во всех наблюдениях отмечалось «истощение» прогредиентности процесса, выражавшегося в стабилизации психопатологических расстройств. Поздний этап в течение заболевания характеризовался длительным сохранением (от 11 до 20 лег и больше) одного и того же круга синдромов (кататоно-галлюцина-торно-парафренный, парафренно-экспансивно-конфабуляторный, ката-тоно-парафрено-гебефренический), отсутствием тенденции к их усложнению, уменьшением частоты и выраженности обострений, утратой актуальности психотических переживаний и отсутствием углубления негативных расстройств /Фаворина В.Н., 1965; Дворин Д.В., 1978; Богдан А.Н., 1983/. Стабилизация галлюцинаторно-бредовой симптоматики без перехода на парафренный этап отмечалась у 10,31% больных с непре-рывнотекущей параноидной шизофренией. Редукция параноидной симптоматики происходила путем снижения уровня «логического переосмысления» системы бреда. Постепенно складывалось и формировалось бредовое мировоззрение в форме сплавления («амальгамированием») с реальным социальным опытом больного в условиях длительного пребывания в полустационарных отделениях. Постепенно происходила редукция сложных галлюцлнаторно-парафренно-конфабуляторных синдромов с отдельными кататоническими включениями. Полной редукции параноидных синдромов не наблюдалось. У части больных вербальный галлюциноз в структуре галлюцинаторной парафрении оставался ведущим «стержневым» симптомом на этапе стабилизации и регредиентно-сги. У большинства больных резедуальная симптоматика на позднем этапе течения характеризовалась конфабуляторно-парафренным регистром. При этом, симптоматика приобретала черты «депарафренизации» с отнесением резидуальных абсурдных идей к прошлому и приобретением черт обыденности и конкретности /Беляева К.Н., 1968; Молчанова Е.К., 1969; Дворин Д.В., 1978; Дружинина Т.А., 1981; Vie J. и Queron P., 1935; Leonhard К., 1957; Rumke H. С.,1963/. У всех больных отмечался грубый дефект в эмоционально-волевой сфере.

поздние ремиссии при непрсрывнотекущей параноидной шизофрении выявлены у 10 больных (6,76%). Ремиссии формировались на протяжении 2- 2,5 десятилетий в возрасте 38-50 лет, длительностью ее к моменту завершения исследования составляла от 1 до 5 лет. Чаще наблюдалась у преморбидно стеничных личностей. В период неполной ремиссии продуктивные расстройства продолжали сохранять свою силдро-мальную структуру, но уменьшались в актуальности и интенсивности

своих переживаний. Это указывало на недостаточную полноту и глубину ремиссии, что требовало «поддерживающей» терапии нейролептиками и антидепрессантами /Елгазина Л.М., 1962; Альтман А.Л., 1963, 1969; Мелехов Д.Е., 1967, 1971; Гофман Д.Я., 1967; Островский A.M., 1970; Ястребов B.C., 1973; Дувакина М.В., 1975; Наджаров P.A., Цуцульков-ская М.Я., Концевой В.А., Шахматова-Павлова Н.В., Шмаонова Л.М., 1985/. Нами отмечены следующие варианты неполной поздней ремиссии: гипопараноидная - 2, параноидная («вторая жизнь» по Виэ) - 2, систематизированная парафрения - 2 (включая конфабуляторно-пара-френную - 1), галлюцинаторно-иараноидная (резидуальная) - 3, исевдо-органическая -1.

В отличие от прогредиентных непрерывнотекущих форм шизофрении, у больных приступообразно-прогредиентной (шубообразной) шизофренией (96 или 64,9%, из них мужчин 66,7% и женщин 33,3%) выявлен более высокий преморбидный социально-трудовой уровень адаптации. У большей половины (59,6%) больных имело место совпадение возраста манифестного начала заболевания и первичной госпитализации в интервале 21-30 лет. Это может свидетельствовать в пользу относительно короткого периода вялого течения, предшествующего очерченным манифестным приступам. В 75,5% случаев длительность первой госпитализации составила от нескольких месяцев до года.

Приступообразно-прогредиентное течение шизофрении, в наших наблюдениях, представляло собой затягивающиеся на многие годы приступы, либо ряд приступов, следовавших друг за другом, с неполными ремиссиями в форме резидуальных кататонических, аффективных и бредовых расстройств /Шестернева С.Б., 1968; Дувакина М.В., 1975; Ястребов B.C., 1977; Медведев A.B., 1985/. У 24 больных хронифицированный приступ имел первый порядковый номер. При этом значительное место на протяжении всего активного этапа болезни занимали аффективные расстройства в процессе неоднократной смены кататоно-галлюцинатор-ного, галлюцинаторно-бредового, псевдогаллюцинаторного, ипохондрического и «чисто» аффективного синдромов. В случае рецидивирующего течения, отмечалось затягивание повторных приступов, уменьшение в их структуре аффективного компонента по сравнению с прогностически тяжелыми продуктивными расстройствами. При переходе в практически континуальное течение кататоно-аффективно-бредовые состояния чередовались с кататоно-депрессивно-бредовыми, кататоно-маниакально-бредовыми или аффективно-галлюцинаторно-бредовыми синдромами/Штернберг Э.Я., 1978, 1979; Медведев A.B., 1979, 1982./.

Продолжительность этапа стабилизации и регредиентности симптоматики у больных с приступообразно-прогредиентным (шубооб-разным) течением составила у 31 больного (32,29%) до 10 лет, у 65 больных (67,71%) от 11 до 20 лет. Особенностью данного этапа было «свертывание» продуктивных расстройств. Вначале отмечалась редукция кататонических расстройств (при сохранении манерности, гримасничания,

стеретипии и отдельных компонентов синдрома Кандинского), затем подвергались редукции гаплюцикаторно-бредовые расстройства.

Отмечалась нормализация поведения. Выделены следующие варианты конечных состояний при шубообразной шизофрении.

1. Психотические конечные состояния («стабилизация в психотической фазе»):

• кататоно-аффективно-бредовые, с возможностью кататоно-маниакальных или кататоно-депрессивных субступорозных включений;

• кататоно-галлюцинаторные.

2. Конечные состояния с редуцированными продуктивными расстройствами:

• галлюцинаторно-бредовые (с кататоническими расстройствами на фоне стойкой гипотимии);

• галлюцинаторно-конфабуляторно-парафренные;

• кататоно-галлюцинаторно-парафренные;

• кататоно-гебефренные.

3. Дефицитарные конечные состояния:

• апатический дефект (астено-апатический, анатико-гипобуличес-кий тип);

• псевдоорганический.

Аналогично позднему этапу непрерывнотекущей шизофрении конечные состояния, как правило, (77,8%), имели трех компонентную структуру: резидуальная психопатологическая симптоматика, «образ жизни» и проявление дефекта /Бобров A.C., 1992/.

Поздние ремиссии при шубообразном течении шизофрении диагностированы у 68 (45,94%о) больных, из них у 40 мужчин (27,02%) и 28 женщин (18,92%). Возраст начала становления поздней ремиссии от 34 до 51 лет. Среднее количество приступов у одного больного равно 3. Наличие большого числа приступов не исключало возможности возникновения поздних ремиссий длительностью от 3 до 17 лет /Воронцова Г.С., Дувакина М.В., 1973/. По мере затихания симптомов активного процесса, оставшиеся резидуальные симптомы становились частью структуры поздней ремиссии. Приведем типологию поздних ремиссий на материале настоящих наблюдений:

1. Изменение личности по типу монотонной активности и ригидности аффекта, стеничной деятельностью в направлении сформировавшегося трудовогостереотипа.

2. Тимопатическая (по типу континуальной смены аффекта, либо затяжной гипомании или субдепрессии).

3. Редуцированная кататоническая симптоматика, снижение спонтанной активности с вялостью, недостаточностью моторики.

4. Гипопараноическая (параноидная).

5. Астеническая (астено-апатическая, астено-ипохондрическая).

6. Лабильность волевого усилия.

7. Галшоцинаторно-бредовая, включая вербальный галлюциноз.

У подавляющего числа больных с поздними ремиссиями в той или иной мере было нарушено опосредование поведения социальными факторами. Они не были склонны опираться на общепринятые оценки, критерии и мнение других людей. Сохранялась выраженная диссоциация у части больных между практической ориентировкой в жизни и отдельными нелепыми суждениями.

Разработанные нами принципы поэтапно-реконструктивной реадаптации больных шизофренией на базе загородной психиатрической больницы, расположенной в сельской местности, с малой плотностью населения включали четыре этапа.

1 этап. Современная активная психофармакологическая терапия, культерапия, лечение занятием и трудотерапия в острых отделениях.

2 этап. Перевод в отделения «открытых» дверей в «рабочие» отделения, работа в цехах лечебно-трудовых мастерских и подсобном хозяйстве больницы. Восстановление адекватного поведения в условиях трудовой занятости и первичного трудового обучения.

3 этап. Перевод в экстрамуральные условия (индустриального или аграрного профиля) коррекции резидуальных явлений заболевания, фактическое быто- и трудоустройство. Профобучение и подготовка части больных к самостоятельной жизни вне стен больницы.

4 этап. Трудоустройства (индивидуальное, коллективное) при больнице, подсобном хозяйстве, в лесхозах, совхозах и промышленных предприятиях области. Овладение больными рядом специальностей, необходимых для вспомогательных служб этих учреждений. Применение психофармакологических средств и системы социальных мероприятий показало реальную возможность улучшения состояния больных и перевода их в экстрамуральные условия через 5-10-15 лет непрерывного пребывания в стационаре.

С учетом особенностей географического, демографического и экономического положения Иркутской области деятельность полустационаров была профилизирована на лесокультурных, лесозащитных, лесозаготовительных и деревообрабатывающих видах труда. При этом преследовалась цель, чтобы трудовые процессы, наряду с лечебно-трудовым эффектом, посильно отвечали конкретным народнохозяйственным нуждам.

Организация и совершенствование работы полустационаров для трудового и бытового устройства больных шизофренией на поздних этапах неблагоприятного течения заболевания способствуют:

• сокращению «оседания» больных в психиатрической больнице из числа потерявших связи с родственниками и неспособных к труду в обычных производственных условиях (инвалиды 1-2 группы);

• предупреждению общественно-опасных деяний, вторичного алкоголизма и регоспитализаций больных, из числа выписанных родственниками и живущих в неблагоприятных семьях;

• формированию стабильного трудового стереотипа и многолетнего социального приспособления, более правильной самооценке и возобновления контакта с жизнью; частичного последующего возвращения больных в сферу общественного производства и восполнению трудовых ресурсов в условиях сельской местности;

• сокращению штата обслуживающего персонала больницы;

Одним из основных критериев перевода больных в условия полустационаров были признаки становления поздней ремиссии или формирования конечного состояния. Совхозно-больничные общежития предназначались преимущественно для больных с поздними ремиссиями, лечебно-производственные отделения - для больных с конечными состояниями по типу «чистого» дефекта, лесной прибольничный пансионат -для конечных состояний со стабилизацией в психотической фазе. Вместе с тем, в каждом из полустационаров был возможен и смешанный состав больных. Наличие больных с «чистым» дефектом в совхозно-боль-ничных общежитиях диктовалось потребностью совхозов в значительной «комплектации» вспомогательных рабочих на молочно-товарных фермах и объектах овощеводства. В лечебно-производственных отделениях больные с поздними ремиссиями зачислялись на штатные должности водовозов, кухонных работниц, звеньевых. Небольшое число больных с поздними ремиссиями в условиях прибольничного патроната связаны с тем, что тяжелый контингент больных данного полустационара мог обслуживаться только квалифицированным медицинским персоналом.

Больные, переводимые в совхозно-больничные общежития, имели наибольший «реадаптационный потенциал», стремление к общению и восстановление социальных навыков. Из 82 человек совхозно-боль-ничных общежитий больные с поздними ремиссиями составляли 68%, с конечными состояниями типа «чистого» дефекта - 8%, иными вариантами конечного состояния (включая исход многолетнего хронифициро-ванного приступа) - 17% , с другими психическими заболеваниями - 7%.

Условия лечебно-производственных отделений предусматривали содержание больных с выраженным регрессом личности, общественно-опасными деяниями в анамнезе, индифферентными к социально-культурным мероприятиям. Из 25 больных лечебно-производственных отделений (ЛПО) подавляющее число составляли больные шизофренией с конечными состояниями по типу «чистого» дефекта (72%); поздние ремиссии - 17%; конечные состояния иной структуры - 8%; другие психические заболевания - 3%.

Лесные прибольничные пансионаты занимали промежуточное положение между совхозно-больничными общежитиями и лечебно-произ-

водственными отделениями. Они предназначались для постоянного жительства в условиях отдельных домов или общежитий, удаленностью до 45 км от больницы и вне территории населенного пункта. Стабилизация и редукция психопатологической симптоматики у этих больных приводила в основном к формированию психотического варианта конечного состояния («стабилизация в психотической фазе») или конечного состояния с редуцированной продуктивной симптоматикой (81,0%). Реже в лесном прибольничном пансионате были быто- и трудоустроены больные с конечными состояниями типа «чистого» дефекта - 12,5%, больных с поздними ремиссиями было 2,5% , другими психическими заболеваниями - 4%.

Выделены три типа работоспособности: аритмический - 92 (62.17%), шаблонизированный - 21 (14,19%), систематический - 35 (23,65%) больных. Уровни трудо-бытоустройства в каждом из полустационаров подразделялись на три ступени (степени) сложности. При этом оценивался режим труда, степень сложности выполняемой работы (квалификации), отношение к работе, производительность труда и качество освоенных его видов. Поздним ремиссиям, в основном, соответствовал первый уровень адаптации Второй уровень преимущественно занимали больные с конечными состояниями по типу стабилизации или редуцированной психотической симптоматики. Третий уровень предпочтительно был у больных с конечными состояниями в форме «чистого» дефекта.

Первый уровень адаптации включал систематическое участие в трудовых процессах (в том числе в составе выездных бригад на сельхозпредприятия); индивидуально-профессиональную деятельность с выполнением неквалифицированных работ (сторож, конюх, техничка) и квалифицированных (рабочий мотопилы, слесарь,доярка, дизелист) в штате полустационаров с возможностью (в некоторых случаях) последующей выписки и самостоятельного трудового и бытового устройства.

Второй уровень адаптации подразумевал овладение лишь лдним видом технических операций, обычно близким к преморбидному профессиональному опыту больного; выполнение малоквалифицированных работ в составе бригады, а иногда индивидуально (чокеровщик, рабочий валочно-трелевочных бригад, пастух); в 24% случаев больные обнаруживали легкость переключения с одного вида работ на другой, а также выполнение подсобных видов работ на территории полустационаров с возможностью разумного распределения личного бюджета и проявления различных форм индивидуального творчества в свободное от трудовой занятости время.

Третий уровень адаптации характеризовался выполнением отдельных видов подсобного труда только в составе работающей бригады под руководством бригадира (погрузочные, раскряжовочные, штабеле-вочные бригады); больные не удерживались на работах, связанных со строго регламентированным темпом, частыми переключениями внима-

ния, отличались отсутствием коммуникативных связей с членами бригады, бездеятельностью в часы досуга, беспомощностью в несложных бытовых ситуациях.

В процессе систематической и длительной реадаптационной терапии наиболее выраженную регредиентную динамику на этапе «дозревания» конечного состояния претерпевали бред, речевая бессвязность; восстанавливались признаки социально адекватного «поведенческого» характера (изменение внешнего вида, возрастание трудовой активности, «прорыв аугизма») / Бовин В.Я., 1982/.

Значительно меньшей регредиентносги подвергались нарушения мышления и мотивационный аспект эмоционально-волевой сферы. Инертными оказывались психопатоподобные формы реакций, навязчивые расстройства, готовность к гипопараноидным реакциям с идеями воздействия и отношения, остаточные кататонические синдромы и вербальный галлюциноз.

В процессе проведенных нами многолетних реадаптационных мероприятий выделены два типа «образа жихзни» больных»: аутистиче-ски-бредовой - 33 больных (22,30%) и инфантильно-конформный - 47 больных (31,75%). Под понятием «образ жизни» подразумевается совокупность способов жизнедеятельности больных, во многом обусловленных единством типового уклада жизни внебольничного отделения («вторичная социализация»). Важными условиями формирования «образа жизни» в условиях полустационаров были их расположение в сельской местности, постоянная трудовая ориентация и социально-упорядоченный режим. В сельской местности для больных упрощалась социальная ориентация в силу меньшей плотности населения и застройки, отсутствия необходимости ежедневного пользования транспортом. Больным предоставлялась большая свобода перемещения в пределах ( и за пределами) полустационаров. Вместе с тем, соблюдение определенного режима содержания предполагало известное ограничение свободы действий, что продиктовано контингентом больных. Жизнедеятельность больных складывалась в микросреде полустационара. Нормативное социальное регулирование позволяло установить для больных единый, общий для всех, непрерывно действующий порядок. Благодаря многолетнему влиянию микросредовых факторов и планомерной социальной коррекции отмечалась положительная динамика в психическом статусе больных.

При аутистически-бредовом типе «образа жизни», в случае его ги-попараноидного варианта, больные замечали вокруг «недоброжелательство и угрозы», проявляли независимость, отстаивали «очевидность» собственных взглядов.

Инфантильно-конформный «образ жизни» больных характеризовался большей социальной направленностью в условиях полустационара. В результате ежедневного процесса вовлечения в нормативные социальные ситуации в составе малых групп постепенно расширялась сфера

общения с окружающими. При инфантильно-конформном «образе жизни», в отличие от аустически-бредового, оказывалось более сильным воздействие микросредовых факторов. Личностные реакции при инфантильно-конформном «образе жизни» чаще были адекватными, соответствовали принятым стандартам. Больные обнаруживали способность к практической ориентации, согласовывая свои действия с оценкой других людей, чаще с лидером микрогруппы, оставаясь зависимыми от него. У больных с инфантильно-конформным «образом жизни» отмечено формирование в процессе многолетнего трудового приспособления феномена профессионально-трудового стереотипа. В процессе 15-20-летнего регламентированного труда в форме по бригадной (или звеньевой) работы и постоянного общения с одним и тем же инструктором по труду вырабатывались устойчивые трудовые навыки к стериотипным трудовым специализированным операциям. Все они предпочитали работу стандартного и шаблонизированного типа, сопряженную с физическими усилиями средней тяжести.

Особенности компенсаторно-приспособительных механизмов у больных в полустационарах можно было назвать неполной адаптацией

...______________—._____ ГГ>__. Т> ТТ ----

в уСлиьнил глни-5длсил> рсашииийцик шилиВил и.п., иол. 1чимист*а1ир-

ные образования являлись отражением того, как формируются в процессе адаптации взаимоотношения проявлений дефекта и сохранившихся качеств личности. К признакам компенсации могли быть отнесены:

• адекватность реакций к соответствующим материальным стимулам;

• способность соотносить свое поведение с предъявляемыми требованиями;

• соблюдение правил общежития, техники безопасности;

• проявление интересов помимо регламентированного труда.

Критерии оценки уровня социально-трудовой адаптации включали:

® степень активности больного в коллективе микросреды полустационара;

• разносторонность и эффективность трудовой занятости;

• темп и сроки формирования компенсаторных механизмов.

У больных с предшествующим синдромом «госпитализма», псев-доаспонтанной симптоматикой обнаруживалась активность, «оживали» элементы индивидуальных преморбидных особенностей личности. Уточнены критерии разграничения и клиническое содержание различных вариантов позднего этапа течения шизофрении, без учета которых невозможен своевременный перевод больных из отделения больницы в экстрамуральные условия. Существенными признаками поздних ремиссий при ограничении от конечных состояний являлись:

• значительно более короткие сроки формирования от времени завершения этапа активного течения процесса;

• минимальная представленность резидуальных продуктивных расстройств;

• реконструирование в поведении черт преморбидной личности или рисунка поведения на инициальном этапе заболевания;

• дистантность с элементами критики к продуктивной симптоматике в период временной экзацербации;

• психологизация в объяснении причин своего бывшего неадекватного поведения и известная диссимуляция содержания имевших место в прошлом психотических переживаний;

• расширение диапазона трудовой занятости и коммуникативных связей, в том числе тенденция к лидерству в рабочей микрогруппе;

• заполнение свободного времени полезным досугом;

• осведомленность о событиях общественной жизни полустационаров и участие в их решении, способность к отдельным тонким и ироничным определениям в характеристике окружающего;

в возобновление связи с родственниками (переписка, денежные переводы из заработанных больными сумм, визиты к родственникам), элементы планирования своей деятельности и организации возможной жизни вне стен стационара;

• способность принимать решения в каком-либо бытовом спектре несложных потребностей с деятельностью, направленной на обеспечение дополнительной «экономической независимости» в условиях жизни полустационара (распиловка, кожа и штабелевка дров, ремонт заборов, работа на огороде для жителей близлежащих деревень).

Поздние ремиссии у больных с непрерывнотекущей параноидной шизофренией имели ряд особенностей. Это не столь полная, как в случае выхода из многолетнего приступа, степень регредиентности симптоматики, но с внешне упорядоченным поведением («мысли отбирают», но больной, по его словам, «научился их возвращать»); гиперстеничность в выполнении трудовых заданий с озабоченностью их оплаты; ощущение «враждебно» настроенного к больному окружения («голосов нет, но шум от разговоров и шагов больных воздействует на нервы звуками изо всех углов»).

Конечные состояния отличала от поздних ремиссий либо стабилизация психотической симптоматики, либо редуцирование ее на парано-идно-конфабуляторном, галгаоцинаторно-парафренном и иных регистрах; более частые периоды экзацербаций психотической симптоматики, при восстановлении внешнеупорядоченного поведения с возможностью систематического включения в трудовую деятельность различной степени сложности. Отношения с окружающими нередко формировались по гипопараноидному типу и переживались как «недоброжелательность и угрозы», либо реализовались в сверхценных образованиях, например, в

форме настойчивых требований соблюдения чистоты жителями поселка, в котором расположен полустационар; «усовершенствовании» рабочего места и пр. Может быть выделен и вариант «организации жизни» по типу активного аутизма и социальной изоляции, в частности, от периодической печати, телевизионной информации, очевидно, из-за прошлого психотического опыта: «в телепередачах идет особая жизнь, люди посылают команды», от которых больной, по его словам, «боится сойти с ума».

Активная трудовая деятельность (подчас профессионального уровня) могла быть опосредованной или «организована» экмнестиче-скими конфабулягорными образованиями со сдвигом сшуации в прошлое: больной якобы молод, ему надо хорошо работать с тем, чтобы приобрести необходимые дорогие личные вещи и жениться. При полной пассивности и отсутствии каких-либо интересов и побуждений в свободное от работы время. В другом случае больной выполнял более 12 лет обязанности пастуха и скотника, считая, что находится в «военной командировке» и ждал себе замену.

Стабильное повышение уровня трудовой адаптации обнаружено у 84 больных (56,75%); труде,со;; и социальной адаптации - у 47 (31,75%). Формирование стабильной установки на труд в условиях полустационаров удалось достичь у 131 больного (88,51%). Из числа наблюдаемых больных факторы риска совершения общественно-опасных деяний (ООД) нивелировались у 17 (11,49%) больных; вновь регоспитализиро-ваны после выписки, в связи с сохраняющимися тенденциями к ООД (негативизм, враждебность к окружающим, бродяжничество) - 27 (18,24%) больных.

Автономность и относительная изолированность лечебно-производственных отделений и лесных прибольничных патронатов служили одной из форм «организации жизни» для больных, нуждавшихся в продолжении лечения и имеющих социально-опасные тенденции, ранее длительно находившихся на принудительном лечении или местах заключения. Периодически оценивалась перспективность развития той или иной формы полустационаров, динамическое перераспределение их параметров и хозяйственного профиля, а также социально-культурный потенциал; многие аспекты реадаптации психических больных, остаются пока недостаточно изученными /Кабанов М.М., 1985; Ковалев В.В., Васильева H.A., 1987; Рахмазова Л.Д., 1987; Гурович И.Я., 1987, 1988; Моисеева В.А., Янкелевич А., 1990; Карпов A.M., Бурчагина H.A., Макаренко СЛ., Макарчиков Н.С., 1991/. Затруднительно точное разграничение этих форм между собой и отграничение их от этапов внутри больничной реадаптации из-за наличия переходных форм. Но это отвечало задачам постепенного и индивидуального дая каждого больного создания переходных, промежуточных этапов между больницей и обычным производством с различными вариантами и степенями сложности социальных,

социальных, производственных отношений и форм жилищного и бытового устройства.

Психиатрические больницы, расположенные в сельской местности, традиционно тяготели к организации подсобных хозяйств, которые помимо всех прочих целей, выполняли и задачу пополнения материального достатка больницы. Это остается актуальным и на сегодняшний день. Однако нередко случаются попытки «передвижки» инвалидов из сельских местностей в город, что ведет- к появлению еще одной «социально-отягощенной» прослойки людей. Вряд ли может считаться оправданным лишать сельских жителей занятия привычным трудом, пополняя город ненадежной в лице больных категорией малоквалифицированных рабочих.

Количество больных, переведенных за последние годы в условия полустационаров, возросло с 8% до 18%. Общее число занятых в этих учреждениях трудовой деятельностью составляет 94-97%). Производственного травматизма не наблюдалось. Регоспитализация в больницу в связи с ухудшением психического состояния не превышала 0,7-2,5%) ежегодно.

Уровень ежемесячного дохода с учетом премий для трудоустроенных больных в совхозно-больничных общежитиях и лечебно-производственных отделениях был «вектором к самостоятельности» и прибавкой к пенсии по инвалидности. Прибыли в целом за счет реализации в больнице четырехэтапной системы реадаптации возросли в 5 раз и были использованы на строительство общежития для больных, жилья для персонала, деревообрабатывающего цеха, приобретения станочного оборудования, сельхозмашин и транспорта.

Вышеуказанное позволяет нам считать, что опыт организации в сельской местности внебольничных форм трудового и бытового устройства оказался целесообразным с учетом географического и экономического положения Иркутской области. Потребность в таких полустационарах загородной психиатрической больницы оказывается не менее 1517% рабочих мест по отношению к числу развернутых коек для больных 3-4 этапов реадаптации. Целесообразность их создания оправдана там, где в наличии большие регионы с малой плотностью населения и централизованной психиатрической помощью.

Выводы

1. Апробированы в условиях сельской местности с малой плотностью населения 4 реадаптационных этапа в отношении больных шизофренией с неблагоприятным типом течения.

1 этап. Современная активная психофармакологическая терапия, культтерапия, лечение занятием и трудотерапия в острых отделениях.

2 этап. Перевод в отделения «открытых дверей», в «рабочие» отделения, работа в цехах лечебно-трудовых мастерских и подсобном хозяйстве больницы. Восстановление адекватного поведения в условиях трудовой занятости и первичного трудового обучения.

3 этап. Перевод в экстремальные условия (индустрального или аграрного профиля) коррекция резидуальных явлений заболевания, фактическое быто- и трудоустройство. Профобучение и подготовка части больных к самостоятельной жизни вне стен больницы.

4 этап. Трудоустройство (индивидуальное , коллективное) при больнице, подсобном хозяйстве, в лесхозах, совхозах и промышленных предприятиях области. Овладение больными рядом специальностей. Необходимых для вспомогательных служб этих учреждений.

2. Уточнены критерии разграничения и клиническое содержание позднего этапа неблагоприятного течения шизофрении. Признаками «поздних» ремиссий, при отграничении их от конечных состояний, являлись: значительно более короткие сроки формирования от времени завершения этапа активного течения процесса; минимальная представленность резидуальных продуктивных расстройств; дистантность с элементами критики к продуктивной симптоматике в период временной эк-зацербации; психологизация в объяснении причин своего бывшего неадекватного поведения и известная диссимуляция прошлых психотических переживаний; тенденция к лидерству в рабочей микрогруппе; расширение коммуникативных связей и диапазона трудовой занятости.

3. Конечные состояния характеризовались: стабилизацией в психотической фазе или резидуальной наиболее часто параноидно-конфабу-ляторной и галюцинаторно-парафренной симптоматикой; наличием периодов экзацербации психотической симптоматики; вовлечением в менее сложную трудовую деятельность при внешне упорядоченном поведении; трудовая деятельность могла быть опосредованной экмнестиче-скими конфабуляторными образованиями со сдвигом ситуации в прошлое; отношения больных с окружающими формировались под влиянием аутизма и выражались в социальной изоляции, либо определялось сверхценными образованиями по гипопараноидному типу с переживаниями «недоброжелательности и угроз» со стороны окружающих.

4. Организованы и апробированы дифференцированные формы многолетнего трудового и бытового устройства больных в полустационарных отделениях загородной психиатрической больницы, расположенной в сельской местности с малой плотностью населения: совхозно-больничные общежития, лечебно-производственные отделения и лесные прибольничные пансионаты. В условиях полустационаров значительно расширялся (по сравнению с больничными условиями) комплекс мер по трудовому и социальному воздействию на больных; устранялись предшествующие, в большинстве случаев, неблагоприятные среловые факторы (госпитализм).

Стабильно были трудо- и бытоустроены в экстрамуральных условиях 118 (79,72%), самостоятельно выписано 30 человек (20,28%). В связи с удешевленным содержанием больных, сокращались значительные материальные и финансовые ресурсы, а также штат обслуживающего персонала больницы. Возвращение части больных в сферу общественного

производства представляло собой дополнительный источник трудовых ресурсов в условиях сельской местности.

5. Выделены три уровня трудовой занятости и производительности труда. Отмечено формирование трех типов работоспособности: аритмический - 92 больных (62,17%), шаблонизированный - 21 (14,19%) и систематический - 35 (23,65%).

Больным с поздними ремиссиями, в основном, соответствовал первый (наиболее высокий) уровень трудовой занятости; второй (средний) уровень формировался преимущественно у больных с шубообразной шизофренией в стадии стабилизации психотической симптоматики; третий, наиболее низкий уровень, предпочтительно был у больных с «чистым» дефектом в структуре конечного состояния.

В совхозно-больничных общежитиях были трудо- и бытоустроены преимущественно больные с поздними ремиссиями; в лечебно-производственных отделениях - больные с «чистым» дефектом в структуре конечного состояния; в лесных приболышчных пансионатах - больные с конечными состояниями в форме стабилизации и регредиентности продуктивной симптоматики.

6. Многолетняя трудовая занятость, условия пребывания в полустационарах у больных с конечными состояниями способствовали формированию инфантильно-конформного образа жизни в форме: избирательного стремления к освоенным видам труда; установки на труд и потребности в систематической трудовой деятельности с чертами исполнительности, дисциплинированности, бесконфликтности, способности работать в звене или бригаде; расширения сферы общения с окружающими, приспособленности к условиям жизни в полустационарах.

7. Организация и совершенствование работы внебольничных полустационаров для трудо- и бытоустройства больных шизофренией со злокачественным и прогредиентным типами течения заболевания способствуют:

• сокращению «оседания» больных в психиатрической больнице на позднем этапе течения заболевания, имеющих 1-2 группу инвалидности, потерявших связи с родственниками и неспособных к труду в обычных производственных условиях;

• предупреждению повторных (многократных) регоспитализаций из-за декомпенсаций состояния в условиях неблагоприятных микросемейных и социальных средовых воздействий и профилактике общественно-опасных деяний.

• большей гуманизации, с освобождением от опеки и тягот, связанных с содержанием в семьях больных, обычно остающихся в бездеятельности; социально-правового обеспечения психиатрической службы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Социальная реабилитация в психоневрологической больнице для хроников. П-ой Международный симпозиум. - Ополе-Варшава, 1967.

2. Трудовое устройство больных с неблагоприятнотекущими формами шизофрении в лечебно-производственном отделении больницы //Вопросы социальной и клинической психоневрологии. - М., 1967.-С. 113-115.

3. Система реадаптации в психиатрической больнице. //Восстановление трудоспособности и трудоустройство инвалидов с психическими заболеваниями. -JI.,1968. - С. 105-109.

4. К вопросу о построении системы социальной реадаптации психически больных с затяжным течением заболевания в условиях психиатрической больницы. //Материалы 5 Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. -М„ 1969.-Т.1. -С.14-16.

5. Отделение восстановительной терапии и его роль в системе психиатрической помощи при малой плотности населения. //Материалы конференции по вопросам организации психиатрической помощи в условиях малой плотности населения. - Кострома, 1970. -С. 19-23.

6. К совершенствованию организации трудового и бытового устройства психически больных с неблагоприятным типом течения шизофрении: Тезисы докладов областной научно-практической конференции психиатров. - Курск, 1984. - С. 13-15.

7. Опыт организации полустационарных форм трудового и бытового устройства в условиях сельской местности для больных шихофре-нией с неблагоприятным типом течения: V Всероссийский съезд невропатологов и психиатров. -М., 1985. -Т.1. - С.62-64.

8. Опыт организации внебольничных форм трудового и бытового устройства больных шизофренией на конечном этапе течения заболевания: Буклет Иркутской областной психиатрической больницы №3. - Иркутск, 1985.-С.1-7.

9. Социально-профессиональная характеристика больных шизофренией с прогредиентным типом течения. Соавт. Бобров A.C. //Актуальные вопросы клинической медицины : Тезисы 2 итоговой конференции. - Иркутск, 1986. - С.75-80.

10. Поздние ремиссии и конечные состояния в клинике шубооб-разной (с многолетним приступом) и параноидной шизофрениЬ. Соавтор Бобров A.C. // Ишемическая болезнь сердца и мозга, психические заболевания в гериатрической практике. -Иркутск, 1990. - С.66-68.

11. Сравнительная оценка социально-трудовой адаптации в условиях полустационара больных шизофренией на позднем этапе течения. Соавт. Заборский B.C. //Актуальные вопросы клинической медицины. -Иркутск, 1992. - 4.1. -С.7-10.

12. Бытовая и трудовая адаптация больных в условиях полустационаров на позднем этапе течения шизофрении. Сб. психиатрия и наркология. «Сибирский вестник», вып. 3, Томск, 1997.

13. Технология реадаптации больных шизофренией с неблаго-прияным течением заболевания. Сб. «Современные технологии психиатрического сервиса», - Томск, 1997.

14. Новые подходы к систематике конечных состояний у больных шизофренией с неблагоприятным типом течения заболевания. Сб. ¡Современные технологии психиатрического сервиса». - Томск, 1997.