Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Внебольничная пневмония у лиц пожилого и старческого возраста

На правах рухалися

005010670

ШИРОХОВА НАТАЛЬЯ МИХАЙЛОВНА

Внебольничная пневмония у лиц пожилого и старческого возраста: особенности диагностики и клинического течения

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ я на соискание уча

хяяттдятя ЫСДИЦИЫСКИХ НЗуК

2 СЕВ 20(2

Москва - 2012 год

005010670

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова” Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Карабиненко Александр Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, -

профессор Новиков Юрий Константинович

доктор медицинских наук, Глазунов Александр Владимирович

профессор

Ведущая организация: НИИ пульмонологии Федерального медико-

биологического агентства Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится 20 февраля 2012 года на заседании диссертационного совета Д 208.072.01 при ГБОУ ВПО «РНИМУ имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу 117997, г. Москва ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан « »___________2012 года

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «РНИМУ им Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу 117997, г. Москва ул. Островитянова, д.1

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Потешкина Наталья Георгиевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ .......

Аюуальность проблемы.

Внебольничная пневмония (ВП) является одним из распространенных тяжелых и жизнеугрожающих инфекционно-воспалительных заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста (Чучалин, А.Г. и соавт. 2006; Donowitz, G.R. and Сох H.L. 2007; Дворецкий, Л.И., Александрова, М.А., 2010 и др.).

Согласно официальной статистике в России в 2006 г. среди лиц в возрасте >18 лет заболеваемость ВП составила 3,44%о. По данным некоторых зарубежных исследований (Mandell, L.A., et al., 2007) этот показатель колеблется от \%о до 11,6%о, а в старших возрастных группах (более 60 лет) достигает 25-4496®.

Летальность при ВП оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста, у лиц старше 60 лет - этот показатель достигает -15-33% ( Liapikou, A., et al., 2009; Дворецкий, Л.И., Александрова, М. А., 2010 и др.).

За последние 10-15 лет в клинической практике значительно изменился подход к диагностике и лечению ВП. Однако, несмотря на это высокий риск тяжелого, осложненного течения заболевания с летальным исходом у лиц пожилого и старческого возраста оставляет эту патологию среди актуальных нерешенных задач гериатрической практики.

По мнению отечественных и зарубежных авторов (Чучалин А.Г. и соавт. 2002; Рачина, С.А., 2009 и др. Donowitz, G.R. et al.,2007), основными причинами тяжелого и осложненного течения ВП является низкий уровень и несвоевременность диагностики заболевания, а так же недооценка тяжести состояния больного на момент обращения в медицинские учреждения.

Трудности в диагностике объясняются структурными и функциональными изменениями органов и систем (в том числе сердечной и бронхолегочной) у больных этой возрастной группы, что влечет за собой стертость клинической симптоматики (Donowitz, G.R. et al.,2007; Веселов, A.B.,2007; Кокосов, A.H., 2005 и др.). По данным других исследований (Zalacain R., Torres A., Celis R. et al., 2003) пневмония у лиц пожилого и

старческого возраста не имеет выраженных особенностей клинической картины и протекает типично.

Пневмония у пожилых больных обычно развивается на фоне серьезной предшествующей патологии, которая, с одной стороны, имеет сходную с ВП клиническую симптоматику, с другой - способствует уменьшению выраженности основных клинических симптомов сопутствующих заболеваний, что в равной степени затрудняет диагностику воспалительного процесса в легких. Сопутствующая патология, как правило, способствует развитию пневмонии, а пневмония, в свою очередь, ухудшает течение хронических заболеваний. Наличие фоновой патологии, обуславливает иной спектр причинной микрофлоры, которая более патогенна и хуже поддается лечению (Kaplan, V., et al., 2003; Синопальников, А.И., 2007; Игнатьев, В.А. и соавт., 2008; Donowitz, G.R. et al., 2007 и др.).

Одной из причин несвоевременной диагностики ВП на догоспитальном этапе, является отсутствие доступных методов визуализации воспалительных изменении легких и плевры, поскольку применение рентгенологических методов диагностики, особенно в домашних условиях затруднительно. В связи с этим, необходим поиск альтернативных (более доступных, безопасных, дешевых, но объективных) методов визуализации легких и плевры (Сафонов, Д.В., Шахов, Б.Е., 2011; Mathis, G., 2004; Reissig, A.et al., 2007).

Критерии тяжести и прогноза пневмонии (PORT, IDSA/ATS (PSI), CURB, CURB-65), разработанные профильными медицинскими обществами и широко рекомендуемые к использованию, по мнению многих исследователей (Liapikou А. и соавт., 2009; Karlstrom, A. et al., 2009 и др), нельзя считать окончательно установленными. Кроме того, большинство из них громоздки, трудны для быстрой оценки и принятия решения. Поэтому помимо изучения существующих систем-шкал, их адаптации к условиям конкретной поликлиники или стационара, необходимо, на основе проведенных исследований, разрабатывать новые критерии тяжести течения и прогноза

заболевания; позволяющие определить место и тактику ведения больного, что может существенно снизить риск тяжелого и осложненного течения заболевания.

Несвоевременная диагностика ВП у больных пожилого и старческого возраста влечет за собой позднее начало, и, как следствие, неэффективность антибактериальной терапии, что на фоне несостоятельности иммунной защиты вследствие старения и «изношенное™» системы иммунитета у этой группы больных, увеличивает риск затяжного, тяжелого и осложненного течения заболевания. К сожалению, вопросы нарушений иммунного ответа при ВП у лиц старше 60 лет и их влияние на прогноз заболевания остаются мало изученными (Романюха, А.А., 2001; Полетаев, А.Б., 2008; Meyer, К.С., 2001).

Таким образом, изучение особенностей диагностики и течения ВП в пожилом и старческом возрасте является актуальной задачей, решение которой позволит снизить риск осложнений, тяжелого течения заболевания и смертности, а так же уровень затрат на диагностику и лечение пневмонии.

Цель исследования: Изучить особенности течения и диагностики пневмонии у лиц старше 60 лет на стационарном этапе ведения.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинического течения ВП у лиц пожилого и

старческого возраста. ........

2. Изучить влияние фоновой сердечно-сосудистой и респираторной патологии на течение ВП у больных пожилого и старческого возраста.

3. Изучить изменения клеточного и гуморального иммунитета у лиц с ВП пожилого и старческого возраста, а так же их взаимодействие в течение воспалительного процесса в легких для оценки иммунного статуса с целью изучения иммунопатогенеза ВП и оптимизации схем иммуномодулирующей терапии.

4. Оценить диагностическую значимость трансторакального ультразвукового метода исследования (ТТУЗИ) легких и плевры у больных пневмонией пожилого и старческого возраста.

5. Разработать прогностические алгоритмы ведения больных пневмонией у лиц пожилого и старческого возраста в условиях стационара.

Научная новизна

При комплексной иммунологической оценке течения ВП у лиц пожилого и старческого возраста впервые изучены изменения уровня пульмотропных аутоантител (ПАТ) в динамике. Так же определена регуляторная роль ПАТ в отношении миграции лейкоцитов и фагоцитоза, имеющих важное значение в иммунопатогенезе пневмонии.

Впервые определено место динамического ТТУЗИ легких и плевры при ВП у лиц пожилого и старческого возраста. Описана длительность существования ультразвуковых формы пневмонии в динамике у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от степени тяжести заболевания.

На основании результатов проведенного исследования, разработана компьютерная программа, основанная на 10 клинико-функциональных параметрах, выведенных математико-статистическим методом, и позволяющая по результатам клинического обследования пациента предсказывать вероятность выздоровления, смерти или затяжного разрешения воспалительного процесса в легких.

Практическая значимость

При обследовании больных ВП пожилого и старческого возраста проведена комплексная оценка иммунологического статуса, описаны изменения уровней ПАТ в динамике проводимой терапии, определена регуляторная роль ПАТ в отношении миграции лейкоцитов и фагоцитоза, имеющих важное значение в иммунопатогенезе пневмонии, изучение которого необходимо для оптимизации схем иммуномодулирующей терапии.

Доказана информативность метода ТТУЗИ для диагностики и динамического наблюдения за течением воспалительного процесса в легочной ткани, а так же выявления осложнений заболевания. Данный метод позволяет его применять в тех ситуациях, когда проведение рентгенологического исследования затруднено или невозможно как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Использование разработанной компьютерной программы, позволяющей по результатам клинического обследования пациента предсказывать вероятность выздоровления, смерти или затяжного разрешения воспалительного процесса в легких на начальном этапе госпитализации, поможет определить место лечения больного (общесоматическое отделение или ОРИТ) и объем медикаментозной, прежде всего антибактериальной, терапии, что повышает ее эффективность и снижает количество тяжелых осложненных форм течения заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. ВП у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется преобладанием среднетяжелых (58,3%) и тяжелых форм (18%) течения заболевания над легкими (11,7%).

2. В ходе исследования выявлены особенности клинико-лабораторного течения ВП у лиц пожилого и старческого возраста, которые характеризуются преобладанием субфебрилитета (46,1%) над фебрильной лихорадкой (25%) в течение воспалительного процесса в легких, относительно редкой выявляемостью нейтрофильного лейкоцитоза (56,7%).

3. ВП у лиц пожилого и старческого возраста протекает на фоне тяжелой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем, которые влияют на тяжесть течения заболевания.

4. В ходе исследования у больных ВП пожилого и старческого возраста не было выявлено снижение каких-либо показателей иммунологического статуса. В остром периоде наблюдалось повышение уровня ПАТ ко всем исследуемым антигена легких с достоверным его снижением к концу

лечения. Выявлена высокая корреляционная зависимость уровней ПАТ с показателями миграции лейкоцитов на аутйеыворотку и фагоцитозом нейтрофилов, что отражает их совместный вклад в единый процесс иммунопатогенеза пневмонии. .

5. Применение методики ТТУЗИ дает возможность выявления воспалительной инфильтрации у 83,3% больных ВП пожилого и старческого возраста. Наличие плеврального выпота при проведении ТТУЗИ диагностируется в 1,5 раза чаще, чем при проведении рентгенографиии органов грудной клетки (ОГК) соответственно в 41,7% и 25% случаев, что указывает на высокую диагностическую значимость ТТУЗИ как дополнительного метода визуализации у больных ВП пожилого и старческого возраста.

6. Применение при стационарном этапе ведения больных ВП пожилого и старческого возраста, разработанной прогностической компьютерной программы, позволяющей предсказывать с достаточно высокой точностью исход заболевания, вероятность выздоровления, смерти или затяжного разрешения воспалительного процесса в легких.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику клиники госпитальной терапии № 2 «РНИМУ им Н.И. Пирогова», Городской клинической больницы (ГКБ) № 12, а так же сети СМ-клиник г Москвы.

Апробация работа

Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедры госпитальной терапии №2 ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцпазвития России, совместно с сотрудниками терапевтических и кардиологических отделениями городской клинической больницы (ГКБ) №12 (Москва, июнь 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано, 12 статей в отечественных и зарубежных изданиях, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки Российской Федерации, 1 методические рекомендации для врачей. Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций. Содержит 31 таблица, 39 рисунков. Библиографический указатель включает 100 отечественных и 1 Об зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование было выполнено на 60 больных внебольничной пневмонией старше 60 лет на базе ГКБ Ка 12. Среди них женщин - 30, мужчин - 30, средний возраст составил: женщины -76,6 лет, мужчины- 75,4 лет. 7

больных умерло в процессе лечения.

Верификация диагноза осуществлялась на основании клиниколабораторного и клинико-инструментального обследования.

Клинические анализы крови, мочи, мокроты проводились в динамике по стандартным принятым в клинике методикам.

В биохимическом анализе крови у всех больных определялись в динамике следующие показатели: уровень мочевины, креатинина, общего белка, ACT, АЛТ, С-реактивного белка, глюкозы.

Иммунологические исследования проводились в динамике на базе лаборатории ГКБ №12 и специализированных лабораторий Института Иммунологии ГНЦ Минздрава РФ и МОНИИАГ.

В сыворотках крови определялся уровень основных классов иммуноглобулинов (Ig) М, G, А - традиционным методом радиарной иммунодиффузии в агаре (Mancini G. и соавт., 1964). Оценка сывороточного содержания ПАТ к ряду растворимых и мембранных антигенов паренхимы легких (LuM-0,1-230, LuS-0,6-300, LuS-0,6-80) проводилась с помощью сэндвич-метода ИФА с применением тест-системы ЭЛИ-Пульмо-тест и соответствующего набора реагентов производства МИЦ “Иммункулюс”

(Россия). Полученные результаты выражали в условных единицах от средней индивидуальной нормы иммунореактивности.

Для изучения клеточного иммунитета проводилось оценка миграционной активности суммарных лейкоцитов согласно методике модифицированной реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), адаптированной по Суслову А.П. и Симоновой А.В. (2006).

Для расчета ИПМ использовали формулу:

ИПМ = [(DoVDk2)-1 ] * 100%

Do- средний диаметр колоний опытных культур Dk - средний диаметр колоний контроля.

Функционально-метаболическая активность нейтрофильных лейкоцитов (фагоцитоз) оценивалась с помощью общепринятой реакции восстановления нитросинего тетразолия (НСТ) (Park et al., 1968, Войткевич К.А., 1974).

Для оценки центральной гемодинамики в остром периоде проводилось ЭХО- КГ исследование по стандартной методике на аппарате SEQUYA- 512 (ACUSON, USA), с помощью датчика 4,2 Мц.

Пульсоксиметрия выполнялась пульсоксиметром WRIST MD300W. В динамике определялась ЧСС и показатель сатурации 02 в тканях (Sp02). Рентгенографическое исследование проводилось в 2-х, при необходимости в 3-х проекциях в динамике по стандартной методике.

УЗИ легких и плевральных полостей проводилось больным ВП в динамике на ультразвуковом сканере SonoAce Pico (MEDISON, Южная Корея) неонатальным датчиком этой же фирмы 4-9 МГц.

УЗИ легких и плевральных полостей, в том числе определение объема и структуры плеврального выпота выполнялось по методике, разработанной д.м.н., профессором Сафоновым Д.В. (2001) и не требовало специальной подготовки больного. Исследование выполнялось в вертикальном и (или) горизонтальном положении пациента, доступом из межреберий. Для исследования нижних отделов грудной клетки применяется доступ из-под

реберной дуги с использованием в качестве акустического окна печени или селезенки.

По показаниям проводилась компьютерная томография органов грудной полостипо стандартной методике.

Статистический анализ данных проводился с помощью программ Microsoft Excel и STATISTICA 7.0. Для сравнения средних значений непрерывных признаков использовался t - критерий Стыодента. Использовалась также дискретность значений признаков по принципу «ниже нормы», «норма», «выше нормы» или «норма» - «не норма». Достоверность различия частот полученных значений оценивалась точным критерием Фишера. При сравнении частот в трех группах каждая группа сравнивалась с совокупностью двух остальных. Наиболее достоверно различающиеся частоты встречаемости отдельных значений признаков использовались для построения прогностических решающих правил с помощью неоднородной последовательной байесовской процедуры распознавания.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

1. Общеклиническое обследование.

В соответствии с поставленной целью и задачами настоящей работы обследовано 60 пациентов (30 мужчин и 30 женщин) с ВП пожилого и старческого возраста. С учетом клинического течения пневмонии больные были разделены на 3 группы (таб. 1).

Таблица 1. Распределение обследуемых по возрасту; полу и тяжести клинического течения ВП.

Тяжесть течения БП Всего Пол и возраст обследуемых

Мужчины (n=30) j Женщины (п=30)

Легкое 7(11,7%) 71,57+6,63

Среднетяжелое 35 (58,3%) 74,09±7,75

Тяжелое 18 (30,0%) 77,72±9,44

Средний возраст 73,38+7,94 73,16+7,65 73,60+7,93

Всего 60(100%) 30(50,0%) 30 (50,0%)

По данным Авдеева С. Н. (2002) среди взрослого населения на долю больных с легким течением ВП приходится около 80 % больных, остальные 20% составляют больные со среднетяжелой и тяжелой ВП. По мнению отечественных и зарубежных авторов (Аверьянов А.В., 2009, Дворецкий Л.И., 2010, Мапс1е1 Ь.А. е1 а1, 2007 и др.) у больных с возрастом увеличивается количество среднетяжелых и тяжелых форм заболевания. Эти данные подтверждается результатами настоящего исследования, согласно которому 58% больных имело среднетяжелое течение ВП, 30 % - тяжелое и только 11,7% пациентов - легкое.

На тяжесть течения ВП оказывал влияние коморбидный фон. Структура сердечно-сосудистых и бронхо-легочных заболеваний, наиболее часто выявляющихся у обследованных больных, в основном была представлена гипертонической болезнью (ГБ) (81,7%), ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) (50%) и их сочетанием (38,3%) (таб. 2).

Таблица 2. Структура сопутствующей сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологии.

Патология 1 группа 2 группа 3 группа Всего

(п=7) (п=35) (п= 18) (п=60)

п % п % п % п %

ГБ 6 85,7 29 82,9 14 77,8 49 81,7

ГБ+ГС 2* 28,6* 25 71,4 12 66,7 39 65,0

ИБС 1 14,3 22 62,9 11 61,1 35 58,3

ИБС+ХСН 0 0 7 20 5 27,8 12 20,0

ИБС + ГБ 1 14,3 17 48,6 9 50,0 27 45,0

ХОБЛ 1л 14,Зл 2!л 60,0Л 8 44,4 30 50,0

ХОБЛ+ХЛС 0 0 3 8,57 3 16,7 6 10,0

ГБ+ХОБЛ 0* 0* 18* 51,4* 6 33,3 23 38,3

(* - частота встречаемости заболевания в данной группе достоверно отличается от частоты встречаемости в совокупности двух оставшихся групп (Р<0,05);Л -достоверно различающиеся между собой частоты встречаемости).

Как видно из таблицы 2, на развитие пневмонии среднетяжелого и тяжелого течения достоверное влияние (Р<0,05) оказывало наличие в анамнезе у больных ВП пожилого и старческого возраста: ГБ, осложненной развитием гипертонического сердца (ГС), изолированной ХОБЛ, а так же сочетание ГБ и ХОБЛ.

Следствием течения большинства сердечно-сосудистых заболеваний является гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), которая диагностировалась у обследованных нами больных 2 и 3 группы при проведении ЭХО-КГ посредством расчета массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и индекса ММЛЖ (ИММЛЖ) (таб. 3). Среднее значение ИММЛЖ недостоверно возрастало от больных 1 группы с нормальными его показателями к больным 2 и 3 группы, у которых ИММЛЖ превышал нормальные значения.

Таблица 3. Показатели ЭХО-КГ исследования.

ЭХО -КГ: показатели 1-я группа (п=7) 2-я группа (п=35) 3-я группа (п=18)

ММЛЖ 185,5±16,0 250,2±14,5 247,7±17,2

ИММЛЖ 103,8±7,6 135,2±6,9 144,3±9,5

ФВ% 66,4±1,7 62,2±1,5 61,9±2,8

СДЛА 16,9±0,6 24,3±2,1 29,6±3,4

(достоверныхразличий не выявлено)

Среднее систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) было повышено до значений I степени только у больных 3 группы, в которой у 16,7% пациентов выявлялась ХОБЛ, осложненная развитием ХЛС (таб. 2). Таким образом, ВП у большинства обследованных больных протекала на фоне тяжелой хронической сердечно-сосудистой и легочной патологии. В свою очередь коморбидный фон влиял на тяжесть течения пневмонии и сопровождался деком пенсированным течением фонового заболевания, вследствие интоксикации и нарушений газообмена различной степени выраженности в зависимости от объема инфильтративного поражения

легкого. Это подтверждается не только утяжелением состояния пациентов, но и результатами динамического наблюдения за жизненно важными параметрами (таб. 4).

Таблица 4. Изменение АД, ЧСС, Бр02 в динамике.

показатель динамика ВП/ достоверность 1 группа (п=7) 2 группа (п=35) 3 группа (п=18)

АД (среднее) до лечения 102,8±4,2 101,1±2,2 89,8±3,8(***;2)

после лечения 98,2±3,1 97,2,2± 1,5 92,6±1,8(*:1,***;2)

достоверность . - 0,04

ЧСС (среднее) до лечения 84,0±4,8 81,9±2,3. 87,5±4,1

после лечения 80,10±2,5 75,7±1,3 77,2±1,9

достоверность - 0,0028 -

Яр 02 (среднее) до лечения 95,7±0,8 94,8±1,0 8б,5±2,6

после лечения 96,5±0,6 96,9±0,28 92,6±1,7(***:2)

достоверность - ' 0,00016 0,03

Примечание: В скобках указаны обнаруженные достоверные различия средних в данной группе с средними других групп:*** - Р<0,001; ** - Р<0,01; * - Р<0,05. После двоеточия - номер группы, с которой обнаружено различие данной средней.

Как видно из таблицы 4, прогностически неблагоприятным критерием в отношении развития пневмонии тяжелого течения являлось низкое среднее АД. До лечения у больных 3 группы этот показатель был достоверно (Р<0,001) ниже, чем у больных 2 группы.

В процессе лечения в 1 и достоверно во 2 группе (Р=0.04), отмечалось снижение среднего АД. В третьей группе с исходно низкими цифрами среднего АД, обусловленными интоксикацией, а иногда и бактериемическим шоком, в динамике имелась тенденция к его нормализации. После лечения, при отсутствии интоксикации и нормализации газообмена, во всех 3-х группах происходило урежение ЧСС (достоверно во 2 группе (Р =0,0028)) и отмечался рост Бр02 (достоверно в 2 и в 3 группе (Р =0,00015 и 0,030 соответственно).

Таким образом, у больных с пневмонией пожилого и старческого возраста на фоне хронической патологии сердечно — сосудистой и бронхо-легочной систем развивается порочный круг: пневмония осложняет течение

хронических заболеваний кардио-респираторной системы, а фоновые заболевания утяжеляют течение пневмонии, затягивая ее разрешение и ухудшая прогноз. Залогом успешного лечения является медикаментозная коррекция декомпенсированных фоновых заболеваний и респираторная поддержка, особенно у больных с тяжелым течением пневмонии.

Другие сопутствующие заболевания встречались реже и не имели достоверных различий во всех группах обследованных больных.

Наличие сопутствующей патологии и возрастные изменения органов и систем, по мнению многих авторов, (Синопальников А.И., 2005, Новиков Ю.К.,2000, Feldman С., 2003 и др.) затрудняют диагностику пневмонии, изменяя ее клиническую картину, в которой преобладают нарушения сознания, слабость, признаки обострения и декомпенсации сопутствующих заболеваний. «Типичные» симптомы пневмонии, такие как кашель, одышка, повышение температуры тела, аускультативные проявления заболевания, наблюдаются реже. По другим данным, (Zalacain R. et al., 2003) клинические проявления ВП у пожилых, оказываются вполне «типичными» и предсказуемыми, с преобладанием бронхо-легочной симптоматики, частым выявлением лейкоцитоза и фебрильной лихорадкой.

У обследованных нами больных в клинической картине заболевания преобладали следующие симптомы: слабость и недомогание (100%); продуктивный кашель (66,5%); одышка (65%); субфебрильная (46,1%) (по сравнению с фебрильной (25%) или ее отсутствием (28%)) лихорадка; наличие при аускультации: ослабления дыхания над зоной поражения (91%), локально выслушиваемой крепитации или влажных мелкопузырчатых хрипов (80%). Таким образом, клиническая картина ВП у обследованных больных характеризовалась наличием типичной бронхо-легочной

симптоматики (кашель, одышка, крепитация и др) и небольшим количеством больных с фебрильной лихорадкой

Изменение лабораторных показателей (клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови) в основном соответствовали степени тяжести воспалительного процесса в легких, наличию сопутствующей патологии и степени ее декомпенсации.

Изменения периферической крови у обследованных больных выявляли нейтрофильную лейкоцитарную реакцию у 56,7% больных (таб. 5). По данным некоторых авторов, лейкоцитоз при ВП выявляется чаще. Например, Venkatasten P.J. et al. (1990) считают лейкоцитоз самым частым признаком ВП у пожилых. Подобная закономерность была подтверждена и в более поздних исследованиях. В частности, R. Riquelme R. et al. (2002) выявляли лейкоцитоз у 76% обследованных ими больных.

По мнению многих авторов (Синопальников А.И., Козлов Р.С, 2005, Metlay J.P. et al 2002 и др.) прогностически неблагоприятным признаком для развития пневмонии тяжелого течения является лейкопения, что подтверждается результатами нашего исследования, согласно которым, лейкопения выявлялась только у больных с тяжелым течением ВП (таб. 5).

Таблица 5. Показатели клинического анализа крови..

показатель 1 группа 2 группа 3 группа Всего

п=7 % п=35 % п=18 % п=60 %

лейкоцитоз 5 71,4 18 51,4 И 61,1 34 56,7

нормохромная анемия 1 14,3 4 11,4 5 27,8 ю 16,7

тромбоцитопения 0 0 4 11,4 4 22,2 8 13,3

лейкопения f* _ - _ 0 0 г 0 0 з* 16,6* 3 5,0

(* - частота в данной группе достоверно отличается от частоты в совокупности двух оставшихся(Р<0,05))

Отмеченные изменения клинико-лабораторного и клиникофункционального состояния пациентов определяли наличие осложнений и исхода заболевания.

Наличие осложнений у обследованных больных было связано с пациентами 2 и 3 группы. Наиболее часто встречающимся осложнением у обследованных больных этих групп являлся плевральный выпот (41,6%). Деструкция легочной ткани (16,7%), острая дыхательная недостаточность (11,1%), инфекционно-токсический шок (16,7%) диагностированы только у больных 3 группы.

Затяжное течение пневмонии закономерно чаще наблюдалось у больных 3 группы (33,3%) и не встречалось у больных 1 группы. Летальный исход так же был самым высоким (16,7%) в группе больных с тяжелым течением ВП, хотя достоверных различий по сравнению с группой со среднетяжелым течением выявлено не было, поскольку летальность в этой группе была относительно высокой (11,4%) (таб. 6). Это, можно связать с недооценкой тяжести течения ВП у некоторых больных этой группы.

Таблица 6. Исходы лечения в зависимости от тяжести течения ВП.

Исход лечения Всего (п=60) Всего % Тяжесть течения ВП

Легкое Среднетяжелое Тяжелое

(п=7) % (п=35) % (п=18) %

Выздоровление 44 73,3 7 100 28 80,0 9 50,0

Затяжное теч-е 9 15 - - 3 8,6 6 333

Летальный 7 11,7 - - 4 11,4 3 16,7

Российским респираторным обществом шкала СШШ-65. В результате применения данной шкалы фактическая летальность среди обследованных больных превышала прогнозируемую летальность во 2 и 3 группе в 2-3 раза. Это, вероятно, связано с недостаточно точной предсказывающей способностью шкалы СШ1В-65 для обследованного нами контингента больных.

В связи с этим, мы предприняли попытку получить шкалы, имеющие более высокую точность прогнозирования исхода ВП у пожилых больных. По результатам проведенного исследования, выведены математика-

статистические таблицы диагностических коэффициентов (решающие правила), показавшие высокую точность прогнозирования для пациентов, вошедших в исследованную выборку, которые позволяют предсказывать наиболее вероятный исход заболевания. Нами разработана компьютерная программа, основанная на 10 клинико-функциональных параметрах, реализующая полученные решающие правила.

2. Изучение состояния иммунитета при ВП у лиц пожилого и старческого возраста.

Для оценки клеточного иммунитета на первом этапе проводилось изучение миграционного ответа с использованием РТМЛ по Суслову А.П. и Симоновой А.В. (2006). Показатели миграции укладывались в границы клинико-лабораторной нормы для ИПМ (-60 (-62)------78%) (рис. 1).

Рисунок 1. Клеточный ответ иммунной системы на пудовую сыворотку и аутосыворотку до и после лечения ВП ;

При изучении гуморального звена иммунитета среднее значение

основных классов иммуноглобулинов укладывалось в границы клиниколабораторной нормы. .

Важным показателем, отражающим работу гуморального звена иммунитета, явилось определение уровня ПАТ. При изучении всей совокупности пациентов было обнаружено достоверное снижение ПАТ в динамике к каждому из 3 комплексных антигенов (таб. 7).

Таблица 7. Уровень пульмотропных ауто-АТ до и после лечения ВП (достоверность — тест Вплкоксона).

ПАТ ЬиМ 01-230 ЬиБ 06-300 ЬиБ 06-80

норма от+10 до-20 от+10 до-20 от+10 до-20

до лечения (у.е.) 16±3,9 18,8±4 23,8±5,5

после лечения (у.е.) 10,1±2,8 14,4±4,1 9,9± 3,7

достоверность р<0,005 р<0,02 р<0,005

тяжести было выявлено различие по изначальному уровню ПАТ. У тяжелых больных до лечения наблюдалось почти 2-кратное повышение уровней ПАТ, по сравнению с больными средней тяжести (Р < 0,05 для Ьи5 06-80) (таб. 8). После лечения данные показатели приближались к нормальным значениям.

Таблица 8. Уровень ПАТ в зависимости от тяжести болезни до и после лечения ВП (достоверность- тест Колмогорова-Смирнова)

ЬиМ 01-230 (у.е.) ЬиБ 06-300 (у.е.) ЬиБ 06-80 (у.е.)

До После До После До После

2 группа 15±4 10±2,6 17,2±4,3 12,6±4,2 19±3,7 0±4,1

3-я группа 22±15,2 10,7±15,6 28,5±12,2 28,3±16,6 4±22Д 9,3±5,8

достоверность р<0,05 р<0,05

периферической крови, было сделано предположение о том, что выраженность фагоцитоза отражает некоторые общие тенденции, схожие с динамикой снижения ПАТ. Согласно данным спонтанного НСТ-теста, было обнаружено его достоверное снижение в динамике, в группе пациентов ВП легкого и среднетяжелого течения пневмонии (Р<0,05 и Р<0,00002, соответственно) (рис. 2). ,

Для решения вопроса о регуляторной роли АТ и выяснения вероятности совместного варьирования соответствующих пар признаков, были построены графики множественной регрессии (таб. 9).

Рисунок 2. НСТ-тест у больных ВП до и после лечения с учетом клинических групп.

Таблица 9. Взаимное варьирование уровней ПАТ с показателями миграции лейкоцитов и фагоцитоза (ранговая корреляция по Спирмену).

Иммунологические реагенты Сывороточные уровни ПАТ

LuM01-23Q LuS 06-300 LuS 06-80

ФГА 0.447464 0.429275 0.430346

КоН А 0.421156 0.400818 0.407811

Аутосыворотка 0.977179 0.993705 0.407811

НСТ-тест 0.953441 0.972003 0.956703

Представленные в таблице 9 данные объективно свидетельствуют в пользу того, что уровни ПАТ разной специфичности высоко коррелируют как с показателями миграции лейкоцитов на аутосыворотку, так и с показателями фагоцитоза нейтрофилов, что отражает их совместный вклад в единый процесс иммунопатогенеза пневмонии и требует дальнейшего детального изучения.

Таким образом, снижение активности какого-либо звена иммунитета у обследованных нами больных пожилого и старческого возраста с ВП не выявлялось.

Разведочное применение факторного и дискриминантного анализа позволило определить наиболее прогностически значимые иммунологические показатели, связанные со смертностью при ВП (х-квадрат, Р<0,001). высокие показатели НСТ-теста, низкий уровень а-АТ к LuS 06-80 и высокий к LuM 01-230, низкий уровень IgG, высокий уровень IgM, большой размер миграционных пятен на Staphylococcus aureus, высокие значения СРВ.

Подана заявка в Роспатент от 16.05.11. («Способы прогнозирования летального исхода у больных ВП»),

3. Ультразвуковая визуализация пневмонического очаги.

Для успешной ультразвуковой визуализации участок пневмонической инфильтрации должен на определенной площади непосредственно соприкасаться с грудной стенкой или прилежать к ней опосредованно через безвоздушную легочную ткань (ателектаз) или плевральный выпот.

При проведении ультразвукового исследования пневмоническая

инфильтрация выявлялась у 50 человек из 60 (83,3%): у 18 - в третьей группе (100%), у 28 во 2 (80%) и у 4 - в 1 (57,1%).

Размеры визуализируемой безвоздушной зоны колебались от небольшого субплеврального участка до целого легкого (рис. З А, Б, В).

ВП легкого течения

& Инфильтрация в 1 сегменте 8 Полисег. 8 пределах доли

| й Инфильтрация е 1 сегменте

1 §1 Полисег. в пределах доли

| й Долевая инфильтрация

| ш Двухстороннее поражение

ВП среднетяжелого течения

11,1

ИД

їй Инфильтрация? 1 доли в легком ш Полисег. в лределзхдоли «Долевая инфильтрация № Двухстороннее поражение

А Б В

Рнсунок 3. Диаграммы, отражающие объем инфильтрации в легких в зависимости от степени тяжести течения ВП.

Исходя из диаграмм, распространенность пневмонического процесса в легких соответствовала тяжести течения пневмонии.

В исследовании встречались все возможные ультразвуковые формы пневмонической инфильтрации: крупозная (долевая) (ДП), кортикальная (КП) и субплевральная (интерстициальная) (ИП) (рис. 4).

А

В Г

Рисунок 4. Эхограммы больной Б. Динамика рассасывания пневмонического инфильтрата: последовательное обратное развитие ультразвуковых форм пневмонии от долевой (А) и кортикальной (Б,В) до интерстициальной (Г).

Эти формы отображали как макроскопические особенности и степень тяжести воспалительной инфильтрации, так и стадийность течения пневмонии, поскольку сменяли одна другую в процессе динамического наблюдения за больными. В начале стационарного этапа лечения диагностировались крупозная и кортикальная УЗ формы пневмонии. Интерстициальная форма пневмонии выявлялась только при наличии одной или двух предшествующих форм.

У 26 человек из 50 (52%) при проведении ТТУЗИ диагностированы осложнения пневмонии (таб. 10).

Таблица 10. Осложнения ВП, диагностированные методом ТТУЗИ.

Осложнение 1 группа 2 группа 3 группа Всего

п=4 % п=28 % п=Т8 % п=50 %

Деструкция легких - - - - 3 16,7 3 6,0

Плевральный выпот 14 50 11 61 25 50

Методом ТТУЗИ у 16,6% больных 3-ей группы диагностировано абсцедирование легочной ткани (рис. 5).

Рисунок 5. Эхограмма больного Ш. Абсцедирующая пневмония с частично дренированной полостью деструкции, неоднородный характер содержимого с примерно равным количеством жидкостного (стрелка снизу вверх) и воздушного (стрелка сверху вниз) компонентов.

У 25 обследованных больных было выявлено наличие жидкости в плевральной полости, т е был обнаружен плевральный выпот, различный по этиологии и объему. Объем визуализированной жидкости варьировал от минимального (5-Юмл) до массивного (>1500мл), сопровождающегося тотальным компрессионным ателектазом легочной ткани.

У 44-х человек из 60 (73,3 %) методом ТТУЗИ грудной полости удалось проследить изменения пневмонического инфильтрата в динамике (рис. 3). У 16 (26,7%) - не удалось: у 9-ти больных УЗ методом пневмоническая инфильтрация не выявлялась: 7 - умерли в процессе

наблюдения.

Длительность существования той или иной УЗ формы пневмонии в

динамике ВП отличалась в зависимости от степени тяжести ВП (таб. 11).

Таблица 11. Динамика УЗ форм пневмонии в зависимости от степени тяжести.

группы/ переход одной формы в другую (дни) 1 группа 2 группа 3группа

п=4 п=23 п=15

переход ДП в КП - 8,4 10,6

переход КПвИП 7,3 8,1 11,9

переход ИПв нормальную легочную ткань 6 б 15

Как видно из таблицы 11, длительность существования УЗ форм пневмонии возрастала от группы больных с легким течением ВП к группе больных с тяжелым ее течением. Это, вероятно, можно объяснить более

широкой распространенностью процесса, декомпенсацией сопутствующей патологии, затягивающей процесс разрешения ВП у больных 2-й и 3-й группы.

Для оценки диагностической значимости метода ТТУЗИ у больных с пневмонией пожилого и старческого возраста нами проведено сравнение рентгенологического и ультразвукового метода визуализации воспалительных процессов в легочной ткани.

Инфильтрат не диагностирован при проведении рентгенографии ОГК и визуализирован при ТТУЗИ у 3 человек из 60 (5%). У одного больного с массивным гидротораксом, когда наличие жидкости в плевральной полости не позволило диагностировать воспалительный процесс в легочной ткани и у 2 больных - инфильтрация ограничивалась областью одного сегмента, т.е. была небольшой по протяженности и глубине, что, очевидно, и послужило причиной отсутствия рентгенологического диагноза.

Инфильтративные изменения не визуализированы при ТТУЗИ и диагностированы при проведении рентгенографии ОГК у 10 больных из 60 (16,7%). В 3 случаях при проведении УЗИ визуализировались только интерстициальные изменения легочной ткани. У 7 больных из-за небольшого объема инфильтративных изменений и отсутствия соприкосновения инфильтрата с поверхностью легкого поставить ультразвуковой диагноз пневмонии не удалось.

Наличие инфильтрата одновременно на рентгено- и эхограммах выявлено у 47 человек.

Совпадение локализации инфильтрата при проведении рентгенографии грудной клетки и ТТУЗИ легких и плевральных полостей зарегистрировано у 39 человек из 47 (82,9%).

Сравнить динамику воспалительного процесса в легких при проведении ТТУЗИ и рентгенографии не удалось у 20 человек из 60 (33,3%). Из них: 7 -умершие больные; 10- больные с отсутствием инфильтрации при проведении ТТУЗИ и 3 - больные, у которых инфильтрация не определялась на

рентгенограмме. Из 40 человек изменения при проведении ТТУЗИ и рентгенографии в динамике совпадали у 21 человека (52,5%). Из них у 16 человек положительная динамика наблюдалась быстрее на рентгенограммах (84,2%).

Рентгенологическим методом наличие жидкости в плевральной полости диагностировано у 15 больных из 60 (25%), тогда как методом ТТУЗИ у 25 человек из 60 (41,7%).

Таким образом, метод ТТУЗИ является информативным для диагностики и динамического наблюдения за течением тотальной, субтотальной, долевой, а так же полисегментарной пневмонии и очаговой пневмонии расположенной субплеврально, а так же ее осложнений.

ВЫВОДЫ

1. ВП у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется преобладанием среднетяжелых (58,3%) и тяжелых форм (18%) течения заболевания над легкими (11,7%).

2. ВП у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется преобладанием в клинической картине: симптомов слабости и недомогания (100%); продуктивного кашля (66,5%); одышки (65%); субфебрильной (46,1) (по сравнению с фебрильной (25%) или ее отсутствием (28%)) лихорадки; нечастым выявлением лейкоцитоза (56,7%). А так же наличием при аускультации: ослабления дыхания над зоной поражения (91%), локально выслушиваемой крепитации или влажных мелкопузырчатых хрипов (80%).

3. На тяжесть течения ВП у лиц пожилого и старческого возраста достоверно (Р<0,05) влияет наличие ГБ, осложненной развитием гипертонического сердца, изолированной ХОБЛ, а так же сочетание ГБ и ХОБЛ. При динамическом наблюдении по мере разрешения пневмонии и исчезновения влияния интоксикации происходила достоверная нормализация жизненно важных показателей - среднего АД (Р<0,04) у больных 2 группы

и среднего показателя Бр02 (Р=0,00016; Р=0,03)у больных 2 и 3 группы соответственно.

4. У больных ВП пожилого и старческого возраста показатели клеточного и гуморального звена иммунитета, а так же фагоцитарной активности нейтрофилов не выявляли ожидаемого снижения в остром периоде заболевания.

5. В остром периоде ВП наблюдалось повышение уровня ПАТ ко всем исследуемым антигенам легких: ЬиМ 01-230, ЬиБ 06-300, ЬиБ 06-80 с достоверным (р<0,005, р<0,02, р<0,005) снижением показателей к моменту выздоровления. Повышение фагоцитарной активности лейкоцитов в остром периоде заболевания отмечалось во всех трех группах с достоверным снижением показателей к концу лечения в первых двух (р<0,05 и р<0,00002) и тенденцией к снижению в третьей. Показана высокая корреляционная зависимость уровней ПАТ (ЬиМ 01-230, ЬиБ 06-300, ЬиБ 06-80), с показателями миграции лейкоцитов на аутосыворотку (0,97, 0,99, 0,98) и фагоцитозом нейтрофилов (0,95, 0,97, 0,95), что отражает их совместный вклад в единый процесс иммунопатогенеза пневмонии.

6. Применение методики ТТУЗИ дало возможность визуализировать в динамике наличие воспалительных изменений легких у 83,3% больных с ВП пожилого и старческого возраста. Выявлена более высокая точность диагностики плевральных реакций по данным ТТУЗИ (41,7%) по сравнению со стандартным рентгенологическим исследованием ОГК (25%).

■ 7. Применение прогностической компьютерной программы при

стационарном этапе ведения больных ВП пожилого и старческого возраста позволяет предсказать исход заболевания, что в остром периоде помогает определить объем медикаментозной терапии и обосновать место лечения больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты наших исследований показали, что комплексная иммунологическая диагностика для оценки иммунного статуса является

весьма трудоемкой и дорогостоящей задачей. Поэтому наиболее обоснованным считаем применять расширенные иммунологические исследования при ВП тяжелого течения или при неэффективности проводимых лечебных мероприятий. У больных с тяжелым течением пневмонии необходимо проводить комплексное иммунологическое обследование, отражающее фагоцитарную активность иммунных клеток и состояние клеточного и гуморального звена иммунитета. При оценке состояния гуморального иммунитета обосновано определение уровня ПАТ в крови, значение которых нарастает в острую фазу заболевания, и снижается к моменту выписки. Уровень ПАТ хорошо коррелирует с другими показателями иммунологического статуса, а так же является прогностически значимым иммунологическим показателем, связанным со смертностью (низкий уровень а-АТ к ЬиБ 06-80 и высокий к ЬиМ 01-230). Изучение взаимодействия основных звеньев иммунитета необходимо для понимания иммунопатогенеза пневмонии и выбора тактики иммунокоррегирующей терапии.

2. Доказанная в проведенном исследовании информативность метода ТТУЗИ для диагностики и динамического наблюдения за течением воспалительного процесса в легочной ткани, а так же выявления осложнений заболевания, позволяет рекомендовать его, как дополнительный метод при обследовании больных ВП пожилого и старческого возраста.

3. В первые дни стационарного лечения больных ВП пожилого и старческого возраста рекомендуется использовать разработанную компьютерную программу, позволяющую предсказывать исход ВП: выздоровление, смерть или затяжное разрешение воспалительного процесса, что помогает определить место лечения больного (общесоматическое отделение или ОРИТ) и объем медикаментозной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Широхова Н.М., Карабиненко АА., Сафонов Д.В. «Возможности ультразвуковой диагностики заболеваний органов дыхания» // Российский медицинский журнал, №5, 2007, с. 47-49.

2. Карабиненко А.А., Широхова Н.М., Добышев К.А. “ Особенности диагностики и лечения пневмоний в психиатрическом стационаре.” II В сб. докладов и тезисов юбилейной научной конференции “Современные подходы к лечению пульмонологических больных в городе Москве”, посвященных 75-летию ГКБ №45, Москва 2007 г.,- М.;- с. 30-33.

3. Широхова Н.М., Карабиненко А.А., Сафонов Д.В. «Возможности ультразвуковой диагностики заболеваний органов дыхания» // В сб. докладов и тезисов юбилейной научной конференции “Современные подходы к лечению пульмонологических больных в городе Москве”, посвященных 75-летию ГКБ №45, Москва 2007 г.,- М.;- с. 64-68.

4. Широхова Н.М., Карабиненко А.А., Сафонов Д.В. «Возможности ультразвуковой диагностики заболеваний органов дыхания» (Методы исследования) II Лечебное дело, № 1, 2008, с. 52-56.

5. Широхова Н.М., Сторожаков Г.И., Карабиненко А.А. «Ультразвуковая визу-ализация пневмонического процесса у больных пожилого и старческого возраста» // В сб.материалов «Ш-й Национальный конгресс терапевтов. Москва, 5-7 ноября 2008 г.»,- М.;- с.278.

6. Широхова Н.М., Сторожаков Г.И., Карабиненко А.А. «Информативность метода ультразвуковой диагностики пневмонии у больных пожилого и старческого возраста» // В сб. материалов XVIII—го Национального конгресса по болезням органов дыхания 9-12 декабря 2008 г., Екатеринбург, абстр. 238, с. 102.

7. Сторожаков Г.И., Карабиненко А.А., Борисов В.И., Широхова Н.М., Светлаков В.И. «Современная тактика ведения больных внебольничной пневмонией на амбулаторном и стационарном этапах» // «Современные технологии в медицине»,- №1,- 2009, стр. 89-95.

8. Широхова Н.М., Карабиненко А.А., Соболев К.О., Еремина С.С. «Состояние гемодинамики при внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста» // В сб. материалов «Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы респираторной медицины», Москва, 4-5 марта 2009 года», с.11-12.

9. Карабиненко А.А., Борисов В.И., Широхова Н.М., Светланов В.И. «Некоторые вопросы тактики ведения больных внебольничной пневмонией на амбулаторном и стационарном этапах» // В сб. «Современные тенденции в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза и других заболеваний легких» под ред. А.С. Шпрыкова, Нижний Новгород, изд. НижГМА, 2009, стр. 292-303.

10. Широхова Н.М., Сторожаков Г.И., Карабиненко А.А., Полетаев А.Б., Скурыдин С.В. «Клинико-диагностическое значение исследования пульмотропных аутоантител в сыворотке крови при внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста» // В сб. материалов «ГУ-й Национальный конгресс терапевтов. Москва, 2-4 декабря 2009г.».- М.;-с.283.

11. Скурыдин С.В., Широхова Н.М., Карабиненко А.А., Куприянов А.Н. «Клинико-диагностическое значение изучения содержания пульмотропных аутоантител на модели внебольничной пневмонии у пациентов пожилого и старческого возраста» // Российский Иммунологический Журнал РАН, т.4 (13), № 1, Январь-Март 2010, с. 60-67.

12. Широхова Н.М., Карабиненко А.А., Сторожаков Г.И., Симонова А.В., Скурыдин С.В. «Роль пульмотропных аутоантител в иммунопатогенезе внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста» // Российский медицинский журнал, №2,2011, с. 3-7.

Список сокращений.

АГ антигены

АД артериальное давление

ВП внебольничная пневмония

ГБ гипертоническая болезнь

ГС гипертоническое сердце

ГМЛЖ гипертрофия миокарда левого желудочка

ПСБ городская клиническая больница

ДО долевая пневмония ,:

ИП интерстициальная пневмония

ИПМ индекс подавления миграции

иммлж индекс массы миокарда левого желудочка ИБС ишемическая болезнь сердца

ИФА иммуноферментный анализ

1% иммуноглобулины

КП кортикальная пневмония

ММЛЖ масса миокарда ЛЖ

НСТ реакция восстановления нитросинего тетразолия

ОГК органы грудной клетки

ПАТ пульмотропные аутоантитела

РТМЛ реакция торможения миграции лейкоцитов

ТТУЗИ трансторакальное ультразвуковое исследование ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ХЛС легочное сердце

ХСН хроническая сердечная недостаточность