Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Внебольничная пневмония у лиц молодого возраста: клинико-морфологические аспекты и оптимизации лечения

АКТУАЛЬНОСТЬ. В последние три десятилетия отмечается неуклонный рост количества больных с патологией органов дыхания, большую часть которой составляют острые бронхолегочные заболевании (Визсль А,А . 2005, Сильвсрстов В П 2005. Синопаль>жков 2005. Чучалин Л Г . 2004 , 2006, Ewig S 1997, 1999; Ban leu J. et al., 2002). Уровень смертности от осложнений анебольннчиых пневмоний колеблется согласно данным различных авторов от 2-3% до 30% (Верткин A.JL и соаат. 2005. Летен ко И В и соавт, 2005, Еаншсаа Г М , 2005), Среди госпитализируемых больных с тяжелыми формами острого легочного воспаления он составляет в среднем 30*». однако может достигать и 50% (Даорсикнн ЛИ,, 2003, Гсльцср Б.И., 2003; Горчарова Т.А., 2005. Woodhlead MA et al, 1996; Zanetti G , 1997, Niederman M S ,et al, 2001),

Парадокс проблемы состоит в том. что, с одной стороны, достигнуты значительные успехи в понимании этиологии и патогенеза острого инфекционного процесса, эффективности химиотерапии (Бобырев С.Е., 2000. Гуне» И.А н соаат, 2001, Жоголев и соаат, 2004, Осипов Ю.А, 2003, Сильвестров В П , 2003, 2005, Craven D.E, Sieger К.А., 1997. Frarvguci Т., 2001). С другой стороны, происходит постепенное ежегодное увеличение числа больных, в том числе с осложненным, затяжным и тяжелым течением пневмонии, растет шггнбиотикорезнсгснтносгь, в целом принося обществу значительный экономический и социальный ущерб За* «истую не нлхолнт своего должно внимания и клниико-морфологнческая характеристика степени изменений слизистой оболочки бронхивльшто дерева в лнномнкс острого н хронического легочного воспаления, л общепринятом определении вне-больничных пневмоний отсутствует патогенетическая оценка значимости воспалительных процессов в бронхах (Косарев В В . Сиротко ИИ. 2002, Иоников В К. 2003, Oriqvist А . 2000, Lawrence SJet al., 2002)

Решение данных вопросов является особенно актуальным для л ни молодого возраста, находящихся а условиях организованных коллективах (Казанцев В.А., Удальцов Б Б. 2002; Мельниченко П И-. 2003; Раков и соавт, 2005). Особенность распространения таких заболеваний во многом обусловлена фактором "перемешивании инфекций" (Бобырев С С„ 2000, Сннопапьников А И-. 2003. Мельниченко П.И., 2002.2003) Подъем заболеваемости н них обычно связан с формирован исм коллективов, когда доля восприимчивых к инфекции людей оказывается наибольшей (Диорсикий ЛИ , 2003, Клочков О И н соавт., 2003г Сильвестров В И 2004, Battled J G etal. 2000, Mandell L A. et al,. 2000),

He случайно комплексная проблема пневмоний находится в центре внимания специалистов различного профиля, требуя выработки единых клинических позиций В последние ТО лет появились новые клинико-морфологическне. наголо-шанат омические классификации, а также множество консенсусов но диагностике и лечению заболеваний органов дыхания (Коровина О В. Чучалнм А Г,

2004} Для диагностики многих воспалительных и опухолевых заболеваний легких широко используются новые современные методы исследования, в частости, радиологические. нынуногнегохнмнческне, биохимические, биофизические, цитоло-гнческие. с детальной оиенкой индуцированной мокроты, бронхиального и брон-хоальвеолярното смывов {Боровская Т Ф и соавт, 2002, Черняев АЛ, Самсонава M B. 2004; Волкова Л И и соавт, 2000, 2005. Левицкий В,А. 200-4. Николаева Г.М н соавт .2005).

Внедрение в клиническую практику фибробронхоскопнн значительно расширило диагностические возможности в пульмонологии (Гусейнов ХЮ., 2000, Бута ко в А.А. и соавт. 2002, Елфнмов А В и соавт., 2002). Визуальная качественная и количественная оценка степени активности воспаления в сочетании с морфологическими методами исследования позволяет определить эффективность проводимого лечения на основе применения всех видов биопсий: браш-бкопсин, щипковой, грансбронхиальной, аспнрапнонной, пункцнонгюй и др, (Гнсзлнлова Е.В и соавт, 2002. Грин штейн ЮН н соавт, 2004, Добрых В А. и соавт., 2005. Drent М. el al. 2000) Такие исследования значительно приближают клиницистов к правильной оценке уровня воспалительной активности в бронхоальвеолярнам пространстве, диагностике онкологических и лнессминированных процессов в легких (Черняев AJL, Самсонова MB., 2004)

Изложенное н явилось основанием для проведения данного исследования ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ в зависимости от степени и вила изменений слизистой оболочки бронхиального дерева, состояния трофологнческого статуса пациентов оценить клинику и динамику течения внебольничных пневмоний у лиц молодого возраста и оптимизировать лечебную тактику

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: I С позиций системного анализа данных комплексно оценить клкннко-зндоскопнчсскне, цитологические и морфологические изменения слизистой оболочки трахеобронхмального дерева в динамике острого легочного воспаления

2. Проанализировать результаты клинических, эндоскопических, цитологических н гистологических исследований при остром легочном воспалении улиц молодого возраста в зависимости от их тр офол огич ее ко го статуса,

3 Разработать математическую модель пнебольннчной пневмонии у лиц молей дого возраста на основе комплекса кп инихо-лабораторн ы х, эндоскопических. цитологических и морфологических показателен

4 Оптимизировать схему лечения больных с пнебольннчной пневмонией с применением фенспирнла

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые на основе комплексной оценки клинических, лабораторных и инструментальных показателей выявлены эндоскопические, цитологические и морфологические особенности течения внебольннчных пневмоний у лиц молодого возраста в зависимости от изменений слизистой оболочки бронхиального дерена

В работе впервые изучена стегюнь выраженности изменений цитологической и морфологической картины слизистой оболочки бронхиального дерена у лиц молодого возраст с анебольничной пневмонией в зависимости от трофологи-ческого статуса и клинического течения легочного воспаления

Впервые я результате комплексного обследования разработана клнннко-морфологнческая математическая модель внебольничной пневмонии у лии молодого возраста с учетом показателей клинического, эндосконического, цитологического и гистологического исследований

В работе доказана необходимость оптимизации терапии больных молодого возрэсса с внебольничной пневмонией с применением современного противовоспалительного препарата практическая значимость работы

Анализ линии v полученных в результате комплексного исследования, способствует формированию наиболее полного представления об общих и местных механизмах, закономерностях развития и течения острого легочного воспаления

В работе показана н^анносяць степени изменений слизистой оболочки бронхиального дерева и выраженное! и клинических н набораторно-инструментальных показателей легочного воспалении у лиц молодого возраста, заболевших пнеболышчной пневмонией, и намечены пути оптимизации лечении выявленных нарушений с применением протнвовоспал изельных препаратов

В диссертационном исследовании разработаны и внедрены а практическую работу математическая модель и метол оптимизации лечения легочного воспаления на основе применения препарата с комплексным механизмом противовоспалительного действия (фенспнридом), снижающего риск развития осложнений и частоту хронизапии воспалительного процесса у лип молодою возраста основные положен ни диссертации, выносимые на защиту:

I Острое легочное воспаление у лип молодого возраста сопровождается ком* плексоы морфологических изменений слизистой оболочки бронхиального дерева

2, Течение пнебольничной пневмонии у лиц молодого возраста с различным трофологическим статусом характеризуется клиническими особенностями и морфологическими изменениями слизистой оболочки бронхиального дерева.

3, Разработанная математическая модель позволяет выявить информативные показатели, наиболее полно отражающие динамику общих н местных изменении слизистой оболочки сегментарного бронха при остром легочном воспалении

4 Использование методов системного анализа позволяет изучить распространенность, выявить факторы риска и клнннко-морфологическис особенности пне-больничной пневмонии у лиц молодого возраста, а также доказать эффективность фенспнрида в комплексной терапии легочного воспаления внедрение результатов исследования. Внедрен в клиническу ю практику разработанный нами комалсксный подход к диагностической и прогностической оценке лечения и тяжести внебодьннчнон пневмонии на основе наиболее информативных клинических и лабораторно-инетрументальных данных С целью оптимизации оказания медицинской помощи больным с внебольинчной пневмонией апробирован и предложен оптимальный объем клнннко*лабораторного обследования с использованием информативных клинических и лвбораторно-ннсфу ментальных данных Внедрена в работу медипинских учреждений методика определения индивидуального объема и динамических мероприятий при осгром легочном воспалении у лиц молодого возраста, с учетом клннико-морфологичсскнх особенностей

Результаты исследования используются в практической работе лечебных отделений клиник Самарского аоенно- мели пинского института. 370 Военного госпиталя (В''ч 61879. н Рошинскнй). ММУ МСЧ № 12 Октябрьского района г. Самара. а также в учебном процессе на кафедрах терапии, военно-полевой терапии, терапии (усовершенствования врачей) Самарского военно-медицинского института МО РФ

АПРОБАЦИЯ Р АБОТЫ. Материалы диссертации доложены на областных и городских заседаниях научного общества терапевтов (Самара. 2003.2004.2005), на XXXVI. XXXVII. XXXVIII» XXXIX на учно - практических конференциях профессорско-преподавательского состава Самарского военно-медицинского института. IV Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва. 2002); 12. 13 и 15 Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва. 2002. 2003. 2005). Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара. 2003). научной конференции " Актуальные проблем ч морфологии* (Красноярск. 2004). обсуждены на совместном заседании кафедр терапии, военно-полевой терапии, терапии (усовершенствования врачей) Самарского военно-медицинского института МО РФ

ПУБЛИКАЦИИ. По теме исследования опубликовано 17 печатных работ

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация наложена на 18] странице машинописного текста и состоиг нэ введения, обзора литературы, собственных исследований, включающих три главы, заключения, выводов, практических рекомендаций Список литературы содержит 31*> наименований, нэ которых 213 отечественных н 106 Икюстранныч авторов Диссертация иллюстрирована 27 таблицлмн и 41 рисунком

глава к эпидемиологические аспекты вне больничной пневмонии и факторы,способствующие ее развитию (обзор литературы)

Эпидемиология пневмоний на современном этапе характеризуется возникшей с конца 90-х годов тенденцией к росту заболеваемости и детальности как у нас в стране, так и во всем мире (Чучалнн А.Г. 2003, 2006; Внзель А.А. 2005; Ewig S . 1997. Bartlctt J.G. 2000). В Европе заболеваемость пневмонией колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 человек а год (Coseniini R , Bias» F, ]99б, Franque» Т , 2001) В нашей стране этот показатель среди взрослого населения составляет 5-8 случаен eta 1000. в Москве в среднем - 3.65. в Санкт-Петербурге - 3.85 на 1000 человек в год. В настоящее время пневмония занимает первое место среди причин летальности от инфекционных болезней и шестое - среди всех причин летальности. преимущественно у лип трудоспособного возраста (Илькович М М и соавт , 2001, Тихонов ЮГ, 2003; Баншева ГМ и соавт, 2005, Легценко И.В и соавт, 2005, Huchon G el «1. 1998; Kozlov R S el al 2005)

Немалая часть пневмоний (10-25%) приобретает затяжной характер, когда рентгенологические признаки инфильтрации в легких остаются четыре и более недель («неразреашвшаяся пневмониям), а также длительно сохраняются некоторые симптомы заболевании (Чучалнн А Г,. Сннопальнонов АИ, Черниховская Н.Е. 2002)

Приведенные данные свидетельствуют, что пневмония представляет собой весьма акту ал ьную проблему. На сегодняшний день она остается серьезным заболеванием, с высоким риском развития осложнений, длительным периодом клиническою н морфологического выздоровления, которое может затягиваться на 6 и лаже 12 месяцев (Казанцев В А, Удальцов Б Б 2002; Гончарова ГА и соавт, 2005; Кириллов М М. и соавт . 2005)

Главные вопросы, решение которых может способствовать изменению ситуации - это улучшение качества диагностики, мониторинга возбудителей пневмоний, фармако-экономнческне программы для выработки рациональных схем терапии больных пневмониями, освоение н внедрение современных методов интенсивной пульмонологии. Данные о заболеваемости пневмонией, основанные ни учете обращаемости больных в лечебные учреждения, неоднородны и зависят в основном ot качества диагностики и учета этих больных (Чучалин АГ, 2006), Существенное значение при этом имеют дефекты клннико-рснтгенологнчеекого обследования, при этом часть пневмоний не диагностируется вовсе, в связи с тем, что их расценивают как простудное заболевание Имеет место и гипердиагностика пневмонии, когда диагноз ставится но данным осмотра больных при неопределен* них результатах рентгенологического исследования (Никитин В Г и соавт, 2003. КозявинаН В,. 2005)

Пневмония - острое инфекционное заболевание, характеризующееся очаго-яым поражением респираторных отделов легких с виутриальвеолярнон экссудацией, выявляемых ггри объективном и рентгенологическом обследовании, выраженными № различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией (Чучалин А.Г , н соавт . 1995, Сннопальннков А И., 2001) Среди больных пневмонией преобладают мужчины, средняя продолжительность временной утраты нетрудоспособности составляет, как правило, три-четыре недели 11 Енконова ЕВ и соавт, 1997; Чучалин AT, и соавт, 2002), Уровень заболеваемости составляет у мужчин 10-15%!. а у женщин -5-10o,i(d, частота пневмоний отчетливо увеличивается с возрастом, в организованных коллективах она колеблется от 15 до J J0/® {Фесенко О.В., 2002, Раков AJt., 2005).

Проблема внебольничной является одной из самых актуальных дня военной медицины (Мельниченко П И и соавт. 2002, Чиж И М . 2003) В Самарской и Оренбургской областях за последние 7 лет отмечен рост заболеваемости пневмонией среди взрослого населения и подростков (Шевель В-А и соавт , 1997; Сирот-ко И И. 2001).

Высокие показатели заболеваемости военнослужащих, прохолящих службу по призыву, яисбольничными пневмониями а последние годы имеют тенденцию к росту (Мельниченко П И , 2003, Клочков О. И и соавт, 2005), Уровень заболеваемости и показа гель средней гюражснности личного состава ггри пневмонии остается ниже, чем при ОРЗ. но в значительно меньшей степени, чем 10 лет назад По большинству остальных критериев (тяжесть течения, число дней трудопотерь, осложнения, увальняемостъ. смертность, темпы прироста) пневмония в настоящее время превосходит OP'J н все другие заболевания респираторного тракта (Жоголев С Д и соавт 2004) Помимо ущерба здоровью военнослужащих пневмонии наноеят Вооруженным Снлам су шест венный экономический ушерб (Мельниченко

П.И. 2063).

Ведущее значение в патогенезе пневмоний имеют факторы, нарушающие динамическое равновесие между макро- н микроорганизмами Чаще всего тако~ пым являются переохлаждение (расстройства мнкроцнркуляции и нарушение му-коиилнарного клиренса), острая респнраторно-вирусная инфекция 4угнетение местных защитных факторов), очаговая инфекция, переутомление, гиповитаминоз, стрессовые ситуации, десиихронозы и другие факторы, снижающие резнстскт-ность организма Заболеваемость пневмониями в военной среде, как минимум втрое превышает таковую у гражданского населения (Махнев MB 2000, Катание» В.Л. Удальиов Б Б. 2002). В Вооруженных силах нашей страны и в армиях зарубежных стран наибольшая заболеваемость наблюдается среди военнослужащих первого года службы (Сиротко И И .2001. Чиж И.М , 20034 Gray GC, 1995; Nied-crman М S et al, 2001) Частота заболеваний пневмониями у данной категории в два с лишним раза выше, чем у лин. миновавших годичный рубеж службы, и примерно в 4 раза выше, чем среди офицерского состава Связано это, по всей видимости. с чем, что у молодых люден начало службы сопряжено со значительными изменениями стереотипа жизни, характера питания. размеЕцення, климатических условий (Шутова Н.В и соавт , 1999; Бобырев С.Е , 2ООО, Удальцов Б.К и соавт, 2002, Клочков ОН, 2003)

В структуре числа заболевших пневмониями 4/5 всех случаев принадлежит молодому пополнению. Прибытие молодого пополнения в ьоинскне часгн пусковой фактор активизации эпидемического процесса при пневмониях Доказательством этомуг является связанные с призывами в Вооруженные Силы подъем заболеваемости в головой динамике (Махнев M B , 2000. Сиротко И И , 2001; Мельниченко П И 2003, MaculeII L A- et а!. 20QO)l

IЛ СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА И КЛАССИФПКЦИИ ОСТРОГО ЛЕГОЧНОГО ВОСПАЛЕНИЯ УЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

Проникновение возбудителен пневмоний происходит посредством экзогсн-ного и (или) эндогенного инфицирования Аэрозольный механизм передачи возбудит слей пневмоний н армейской среде с высокой плотностью н скученностью размещения личного состава легко реализуете* Наибольшую эпидемиологическую значимость этот механизм имеет при инфицировании облнгатныын патогенами. а также во время эпидемических мильемов заболеваемости инфекциями верхних дыхательных путей, когда возрастает вероятность инфицирования возбудителями с повышенной вирулентностью и л массивных дозах (Казанцев В А. 2002; Мельниченко П И 2003, Сннопольников А. И., 2003, Тихонов Ю Г. 2003)

У лиц. со сниженной нммуиорсзнсЕеитносгыо организма, нарушениями функции механизмов «самоочищения» трахеобронхнального дерева важную роль в развитии пневмоний играет эндогенное инфицирование респираторных отделов легких мнкроогранизмами, колонизирующими слизистые оболочки верхних дыхательных путей Основным путем инфицирован и к при этом механизме заражения является микроасггнрацин содержимого ротоглотки, наблюдающаяся у 70% здоровых лиц. преимущественно во время сна Однако кашле вон рефлекс, слаженный механизм мукопнлндрного клиренса, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей и их стерильность. В случаях же повреждения механизмов «самоочищения» трахеобронхнального дерева, например. при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития пневмонии (Раков АЛ. и соавт, 2003; Мельниченко П И . 2003)

Другие пуги эндогенного инфицирования при пневмониях гематогенный и непосредственное распространение возбудителей из очага инфекции - имеют незначительное эпидемическое значение (Казанцев В.А и сопит, 2002, Мельниченко ПИ. 2003).

Основные закономерности течения инфекционного процесса при респираторных инфекциях любой этнологии укладывается в современные представления о патогенезе инфекций Очевидно, что достаточное количество патогена должно проникнуть в соответствующую часть внутренней среды, адгезнроваться на поверхности чувствительных эпителиальных клетках, а затем начать интенсивно вне- или внутриклеточио размножаться с последующей днссемннацнеи по прогяжен ню лимфогенно клн гематогенно Период от момента появления микроорганизма до начала его интенсивного размножения соответствует латентной фазе или периоду инкубации Тяжесть клинических проявлении заболевания в период разгара, как правило, соответствует интенсивности размножения, продуцирующего разнообразные факторы патогенностн возбудителя. Наиболее приспособленными для инфицирования эпителиальных клеток здорового человека являются респираторные вирусы, особенно грншЕа. которые, обладая нейрамннндазон, способны преодолеть слизистую выстилку дыхательных путей Цитопатическнй эффект вирусов респираторной группы приводит к нарушению функциональной активности клеток мерцательного эпителия нлн даже слущнванию, что создаст предпосылки к присоединению другой самой разнообразной микрофлоры (Чучдлин Л Г , 2004; 2005)

Существуют убедительные клинические и экспериментальные исследовании, свидетельствующие о роли аутоинфекции в развитии пневмонии При этом достоверно показано, что в качестве возбудителя воспалительного процесса в респираторных отделах легких может выступать микрофлора глотки, миндалин, гортани Эти микробы, даже не вызывая в зоне своей первичной локализации тяжелых повреждений, должны обладал» определенным набором факторов патогенно-стн, которые нрн попадании возбудителей в респираторные отделы создают предпосылки для возникновения в них тяжелых воспалительных изменений (Цннзср-линг В.А., Черемиснна И.А., 1997).

Лнтиинфекционная резистентность люден к возбудителям пневмоний генетически детерминирована, завис hi от мною численных социальных н природных условий и обеспечивается действием комплекса специфических и неспецнфнче-скнх защитных факторов организма, в разной степени значимых при разнообразных этиологических агентах пневмонии Воинские коллективы неоднородны по cieneiui защитных реакций организма на заражение, около 20-25% военнослужащих имеют низкую и м чу норезистенттгость к возникновению пневмоний Доля этих лин в структуре заболеваемости пневмониями достигает 60-65% (Лещенко И В и соавт. 2002. Мельниченко ПИ, 2003)

Взаимосвязь заболеваемости военнослужащих острыми инфекциями верхних дыхательных путей и пневмонии несомненна голован динамика заболеваемоетм ттимн инфекциями тесно коррелирует (коэффициент корреляции г-0.94). указывает па общность причин. обусловливающих возникновение и развитие эпидемических процессов при этих нозологических формах (Снротко Н И . 2001, Огарков ГШ. и соавт 2003; Жоголев С Д и соавт , 2004) Несомненна также зависимость заболеваемости военнослужащих пневмониями от воздействия внешних факгоров. в первую очередь от переохлаждения организма (Снротко И,И,. 2001. Козлов P C и соавт , 2002: Тихонов Ю Г , 2003. Мельниченко П И , 2003; Nieder-птал M S et al ,2001),

Другим, не менее значимым факгором. с которым связана повышенная заболеваемость пневмониями, является дефицит массы тела у военнослужащих из числа молодого пополнения. С 1996 года наблюдается полуторакратнын рост числа лиц среди молодого пополнения с дефицитом массы тела. Проведенный в военных округах (на флотах) факторный анализ показал, что военнослужащие из числа молодого пополнения с дефицитом массы тела болеют пневмониями и другими инфекциями дыхательных путей в 1.5-1,7 раз чаше, чем лица с нормальным статусом питания (Бобырев B E. 2000, Мельниченко П.И. 2003; Cotes J Е r Chinn D.J., 1996).

В настоящем исследовании в основу работы была положена современная периодизация пневмоний, представленная на V Национальном конгрессе гю болезням органов дыхания (1995) и классификация, разработанная Е В. Гембнцкнм н соавт (1983), являющаяся развитием классификации Н.С Молчанова < 1965) с до-полненнямн Д В Коровиной (19781, принятая в ВС России.

Острые бронхолеточные заболевания значительно чаше наблюдаются а холодное время года, ведущими предрасполагающими факторами для них являются климатические условия н переутомление, снижающие резистентность организма к инфекции, а также развитие заболевания на фоне осгрых респираторных вирусных инфекций (Раков А,Л, и соавт. 2000, 2005, Огарков П И , 2003, Жоголев С Д., 2004, Niederman M.D. el al. 2001) Кроме того, факторами риска могут быть различные ннтсркуррентные заболевания, а также пребывание в организованных коллективах (Синонллышко» Л И и соавг., 2003, Murphy ST el al. 1997).

Как правило, треть больных пневмонией, поступающих в стационар, указывают на предшествующие острые респираторные вирусные заболевания и наличие стрептококковой инфекции (Огарков П. 11, Жогодея СД. 2003, Гончарова Т.А. н соав, 2005. Cells M R ct al. 1996, Lode HM tt al. J99&|. Хронический бронхит, малые тюсттуберкулезиые изменения во многом определяют, по мнению АД Комлева и соавт (1997), характер течения пневмонии По мнению А Г Чучалина (1995), G.D Fang и соавт (1996). ведущими факторами риска развития внеболь-иичных пневмоний являются возраст больного, курение, хронические заболевания легких, сопутствующая патология и иммунодефицитные состояния

Одним из главных факторов риска развития острых бронхолегочных заболеваний является курение, этой вредной привычке подвержены 90% лиц молодого возраста (Акимова Е В и соавт, 2000) В первую очередь токсическое действие сигаретного дыма связано с влиянием на мукопилиарный клиренс, протеазно-антипротеашую систему, соединительнотканный каркас легкого, функцию ней-трофилов, эозинофнлов и альвеолярных макрофагов Кроме юго, табачный дым. влияя на гиперреактнвность бронхов, вызывает бронхообструктивнын син,'фом. основным механизмом которого является гинерпродукпня слизи, активацию тучных клеток, повышение уровня биологически активных веществ, приводящих, в конечном итоге, к уменьшению поглощения антибиотиков и снижению их антимикробной активности (Гельцер Б.И н соавт , 19%. 2003, Голуб Н И . 1996)

По мнению ряда авторов, существуют значительные этиологические различия в зависимости от времени года, географии, сопутствующих заболеваний, возраста и социально-экономического статуса больного. Значительные трудности этиологической диагностики отмечаются в связи с несистемным назначением антибиотиков, нарушающих жизнедеятельность как макро-, гак и микроорганизма (Мельниченко П И , 2003. Han Y.C., Woo J.К., 1996, Zanctti G, 1997)

Применение современных метолов диагностики пневмоний значительно повысило процент идентификации таких микроорганизмов как мнкоплазма. легио-нелла, гемофнльиая палочка (Геращенко Е.И и соавт., 1999; Тихонов Ю Г. 2003, Garibaldi r.a. 1995. Strausbaugli L.J., 1997). Лишь а условиях хорошо оснащенного стационара с исследованием лаважной и плевральной жидкостей, изучении трансгоракальиого аспират, анализа серологических тестов, получении гемокуль-тур в чистом виде, возможно получение достоверных данных о возбудителе пневмонии (Юшон Жерар, 1997; Дворецкий Л И., и соавт , 2004, Lim W.S. et al. 2003),

По мнению В И Покровского и соавт (1995). колонизация ipavoTj.niнательной флоры наблюдается более чем у половины больных поступающих ю домашних условий

Наиболее частым патогенным микроорганизмом при пнебольничнон пневмонии практически во всех возрастных группах является пневмококк, на долю которого приходится до 50% веех случаев заболеваний (Бачинская Е.Н., 2000; Met lay J P., Pine M J., 2003). Следует отметить, тго на протяжении последнего десятилетия отмечается неуклонная тенденция к увеличению числа штаммов пневмококка, рсзистстгтиых к пенициллину и метицнллнну (Синопальннков А.И и соавт, 2003,

Low D.E, 2000).

В последние годы возросло значение так называемых «атипичных микроорганизмов». на долю которых приходится до 30% внебольничных пневмоний (Королева Е Б , 2001, Данилина В А и соав , 2005. Bemisson Н el al . 199ft) Эти микроорганизмы характеризуются вну триклеточной локализацией, в связи с чем, они труднодоступны для многих антибиотиков, прежде всего, псниниллннов. нефа-лоепорнноа и амнноглнкозидов (Neu КС, Sabafti L.D., 1993, Andes D. 2001). Именно по этим причинам макролидные антибиотики в настоящее время рассматриваются а качестве средств выбора при лечении внебольннчнон пневмонии легкого течения уг больных молодого и среднего возраста (File Т.М . el al, 2002)

Зачастую даже самые сложные и изощренные исследования № позволяют подчас установить какой-то один причинный агент пневмонии. Так, по мнению J Н Bales el al. (1993). Н Millcrmayer (1997), Т. Г Думитраш (2005) наиболее часто обнаруживается Streptococcus рш'ипюпше. Sfaphv!ососcil\ аигеш, однако самостоятельно они встречается относительно редко. В целом, по их мнению, внеклеточные возбудители вызывают две трети общего количества внебольничных пневмоний, в то время как на долю внутриклеточных агентов приходится до 30% случаев заболевания Кроме того, важно отметить, что у не госпитализированных пациентов наиболее чаще встречаются грамотрнцатсльиые палочки и золотистый стафилококк, а у больных направленных по поводу пневмонии в специализированный стационар, создаются более благоприятные условия для присоединении микроорганизмов с уже измененными патогенными свойствами (Gunihard Н , Pennekainp А., 1996. Menendez R el al. 1996, Gendrel D et al. 1997) Феномен устончивоетн к антибиотикам во многом влияет н на тактику лечения инфекций дыхательных путей Результаты различны* исследований показывают, что резистентность к антибиотикам значительно отличается в различных географических зонах чира н колеблется, в среднем, от 4% до 33% (Low D.E, 2000; Mel lay J.P, 2002).

До сих лор не достаточно изученными остаются вопросы воздействия па микроорганизм более двух инфекционных агентов, в том числе грибов и простейших. временной последовательности активации условно-патогенных микроорганизмов. нарушении симбиоза микроор1анизма и его аутофлоры I Мое кончу к А.Ф и соав г, 1998; Сологуб и соавт., 2005)

Этнологическая структура пневмоний в организованных коллективах характеризуется преобладанием пневмококка и микоплазм. в меньшей степени - золотистого стафилококка, гемофильной палочки, клсбснеллы. грамотрицательных бактерий, анаэробов и легнонелл. Кроме этого, важно отметить, что во время вспышек респираторных заболеваний в закрытых коллективах значительно увеличивается число пневмоний вызванных < hltimythupneumoniae (Данилина В Л и соавт . 2005, Мыле TJ. 19%; Kleemola М . Sailkku Р ct al. 1998) По мнению G D Fang и соавт 41996). наиболее частыми возбудителями у больных внебольннчной пневмонией, находящихся в условиях организованных коллективов, являются -Streptococcus pneumoniae (15,3%). Hemophilia influenzae (10,9%), Legionella spp (6,1%) и Staphylococcus aureus (6,6%), грамотрииатсльна* флора встречается редко. а в 32,9% - этнология заболевания вообще не определяется В то же время, по результатам исследований М.М. Carrillo dc AJbomoz и соавт (1997). у пациентов, находящихся в аналогичных условиях, диагноз легочного воспаления устанавливается более чем в половине случаев В структуре возбудителен пневмонии лидирующее место занимает "традиционная" бактериальная флора (преимущественно пневмококк и стафилококк, 30%). атипичные микроорганизмы (микоплазма и легнонелл а, 10-20%) и вирусы (до 10%) В 40% случаев идентифицировать возбудитель вообще не удается

Таким образом, причина развития первичной пневмонии заключается в воздействии на организм одного или несколько факторов, проявляющихся в нарушениях иммунитета и системы неспсцнфнческой резистентности С учетом описанных особенностей патогенеза внебольничной пневмонии очевидно, что се этиоло-1н.ч связана с микрофлорой верхних дыхательных путей, состав которой ивиент от окружения человека, его возраста и общего состояния здоровья Знание этиологического спектра пневмонии играет важную роль в ежедневной практике врача, при зтом наиболее полным в плане диагностики заболевания является комплексное исследование крови всеми современными методами серологической диагностики и мокроты для обнаружения в ней "традиционных" и атипичных возбудителей заболевания Именно сочетание традиционных микробиологических н новых экспресс-методов н составляет реальный перспективный фундамент своевременной и полной этиологической диагностики пневмоний

выводы t Внебольничидя пневмония у лиц молодого возраста сопровождается морфологическими изменениями со стороны слизистой оболочки трахеобронхиального дерева (отек межуточного вещества, воспалительная инфильтрация, частичная дистрофия н десквамация респираторного эпителия) во все периоды острого воспаления.

2 Комплексная оценка патологических изменений слизистой оболочки бронхиального дерева и оценка цитограммы бронхиальных смывов с определением фосфолипидов позволяет более точно оценить степень активности острого легочного воспаления у лиц молодого возраста В первые дин воспалительного процесса преобладает катаральный и гнойно-катаральный тип зндобронхнта В последующем а слизистой оболочке развивается июйный, фибринозный или смешанный вариант зндобронхнта. требующий санации трахеобронхиапьного дерева в 32% случаев.

3. У больных внебольничной пневмонией на второй неделе заболевания при цитологическом исследовании содержимого бронхов идентифицируется преимущественно умеренное количество ерам вариабельных микроорганизмов, свидетельствующее об их длительном нахождении на слизистой оболочке трахеобронхиапьного дерева и (или) перекрестной инфекции

4. Течение внебольничной пневмонии у лиц с пониженным трофологнчсским статусом сопровождается более выраженным и длительным течением острого легочного воспаления. Морфологические изменения слизистой оболочки трахеоб-ронхиального дерева характеризуются преобладанием грамвариабельнон кокковой флоры, умеренной фагоцитарной реакцией лейкоцитов, выраженным отеком межуточного вещества, клеточной дистрофией, десквамаиией эпителия и формированием множественных эрозий в слизистой ободочке трахеобронхиального дерева

5 Наиболее информативными показателями клинико-морфологнческой математической модели острого легочного заболевания у лиц молодого возрас та являются индекс массы тела, тип и выраженность вое качения, характер зндобронхнта и выраженность реакции сосудистого русла

6 Применение в комплексном лечении больных внебольничной пневмонией фенспнрнда в дозе 160 мг способствует скорейшей нормализации клинических проявлений острого легочного воспаления, уменьшению осложнений и случаев затяжного течения заболевания Использование фенспнрнла сопровождается меньшей частотой катаральных проявлений со стороны слизистой оболочки бронхов. уменьшением количества слнзнсто-гнойного и гнойного секрета, выявляемых при эндоскопическом исследовании, а также уменьшением степени морфологических изменений респираторного эпителия

11pakt11ч ec ки e peko m eh да ц1ш

I В целях оптимизации лечебно-ли агностического процесса больным внебольннчной пневмонией молодого возраста (при незначительной клиннко-рентгенологичеекой динамике) через две недели от начала острого легочного воспаления необходимо проводить санапионную фнбробронкоскопию Данное исследование целесообразно сопровождать анализом клеточного состава и уровня фос-фолнпидов жидкости бронхоальвеолярного лаважа. а также мазков-отпечатков слизистой оболочки бронхиального дерева

2. Увеличение итогового значения степени >ндобронхита клннико-морфолот ической модели более минус 15 свидетельствует о затяжном течении заболевания и прогнозировании осложнений (остаточных явлений) внебольннчной пневмонии у лиц молодого возраста

Y„we= 0,1 хПг+ 1,1 хГЪ- |,4хПл-0.8хП4-О,ЗхПз + О,1 хПь + Ы хП7 - 0,8 хПж - 03 *Пч + 0,2 14,24, где Y - степень зидобронхита. П|- индекс массы тела, [I; - выраженность лнмфо-гист иоцнтарнон инфильтрации, fli - реакция сосудистого русла. Па - тип воспаления. П*- характер эндобронхита; Пй количество ссгментоялсрных лейкоцитов в общем анализе крови; Пт - головокружение, Пн общая слабость, Пу - провоцн-руюшне факторы; Пщ - фат оиитарная реакция лейкоцитов.

3, В целях нормализации клинико-лабораторных проявлений острого легочного воспаления, уменьшения осложнений и снижение случаев затяжного течения заболевания у больных внебольннчной пневмонией молодого возраста применять в комплексном лечении фенспирид » суточной дозе 160 мг в течение 10-14 дней.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заболевания органон дыхания занимают по распространенности первое место средн всех видов патологии человека, а по смертности - стойкое четвертое место, как в нашей стране, так и в Европе, выдвигая их в ряд актуальных проблем практического здравоохранения (Чучалин А.Г., 2004). Одним на контингентов. наиболее подверженных респираторным инфекциям, а том числе внебольничным пневмониям, являются военнослужащие Эпидемические вспышки внеболышчной пневмонии в закрытых воинских коллективах иногда принимают значительные масштабы, достигая общей заболеваемости 200%о - 250%о (Гучев И. А. Сннопдль-ников ЛИ., 2003)

Несмотря на значительные успехи в разработке основных аспектов этиологии. патогенеза, диагностики и лечения, некоторые вопросы остаются недостаточно изученными (Сильверстов В И , 2004, 2005) На наш взгляд, это касается клн-ннко-морфологических особенностей изменения слизистой оболочки бронхиального дерева при острых бронхолегочных заболеваниях у лип молодого возраста Клиннко-патоло«нческис проявления пневмонии зависят от возбудителя, иммунного статуса организма, морфологических особенностей воспалительной реакции и объема поражения легочной ткани (Черняев АЛ. 2005)

Первоначальным этапом возникновения легочного воспаления является процесс адгезии микроорганизмов к поверхности эпителиальных клеток Следующий этап характеризуется колонизацией возбудителя острого воспаления в эпителиальных клетках и повреждением мембраны апикальной части эпителиальных клеток Нарушения защитных механизмов дыхательной системы приводят к проникновению микроорганизмов в клетки эпителия и началу развития легочного воспаления Прорвав защитные барьеры легких, возбудители могут достигать непосредственно альвеол или оседать в терминальных бронхиолах и при благоприятных условиях интенсивно размножаться (Косарев В.В , Снротко И И., 2002)

В основу работы положены результаты анализа 186 клинических, лабораторных. инструментальных и специальных показателей у 116 больных молодого возраста, проанализированных с помощью анализа методов вариационных рядов н многомерной статистики. Контингент обследованных составили липа мужского пола в возрасте 19At 1.0 лет. лечившихся в специализированном пульмонологическок отделе ним клиники терапии Самарского военно- медицинского института с 2002 г no 20Q4 г

Сравнительный анализ клинического течения, изменений со стороны слизистой оболочки и респираторного эпителия трачсобронхиального дерева, а также развития острого легочного воспалення мы проводили в соответствии с четырьмя периодами течения заболевания, предложенными К I" Никулиным (1977). Первый этап характеризовался воздействием болезнетворного агента и сопровождался повышение»! температуры тела, интоксикацией, появлением в периферической крови сдвига лейкоформулы влево при нормальном или повышенном уровне лейкоцитов Второй ттап был обусловлен экссудативными изменениями в легочной ткани в от act на повреждение. Трети этап характеризовался сменой экссудотнвных процессов в легочной тканн на пролнфератнвные н реплративные. сопровождающимся разрешением синдрома инфильтрации легочной ткани. Длительность чет* вертого периода соответствовало времени полного функционального восстановления.

Верификация диагноза проводилась на основании комтшекса клинических н лабораторно-кыстру ментальных показателей Клиническое обследование заключалось в тщательном изучении жалоб, анамнеза, объективных данных, а также в наблюдении за динамикой болезни Учитывались результаты рентгенологического. броихологнческого. цитологического н морфологического исследований Jla-бораторно-инструментальные методы включали исследования крови (клинический анализ, сиаловые кислоты, фибриногена. С-реактнвного протеина, прозеино-граммы. углеводного, жирового н пигментного обмена), мочи (общий анализ), мокроты (макро- и микроскопия, бактериологический анализ) Обследованным пациентам проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки, спирография ("Спиро Про" фирмы "Jaeger". Германия), электрокардиография, бронхоскопия (фнбробронхоскоп "Olympus" BF XT *10, Япония), цитологическое исследование жидкости бронхоальвеолярного лекажа и мазков-отпечатков, морфологическое исследование бненггатов слизистой оболочки сегментарного бронха пораженного легкого

С целью углубленного анализа изучаемых признаков нами была специально разработана формализованная карта клиннко-морфологинеского обследования случая заболевал ил внебольничной пневмонией, в которую вошли все изучаемые признаки, сгруппированные к 17 основных разделов Таким обратом, путем заполнении формализованных карт исследования была создана выборка, включающая 116 больных Заполненные карты, содержащие все первичные признаки, и явились основой создания уникальной базы пульмонологических данных «Пневмония» Работа с базой осуществлялась в четыре этапа Первый этап предусматривал сбор первичных признаков заболевания по схеме формализованной истории болезни и ввод этой информации в ЭВМ Второй этап включал анализ информации с помощью математических приемов и выборку наиболее значимых показателен для диагностики, прогноза и лечения больных. В основе третьего этапа лежало принятие решения по создании) математической модели и четвертого - хранение и обновление базы данных в ЭВМ

Первым этапом обработки клинических и лабораторно- ипегрументальных показателей явилось применение вариационных методов для сравнения признаков меж^1 собой. На втором этапе исследования для решения поставленных задач нами был использован пакет прикладных программ «Statistical (1995J. который включал всс основные виды системного анализа, позволяющие в зависимости от использованного метола отбирать и анализировать требуемое количество переменных. Применение данной программы, по мнению М.Б Славина (1989). связано с удобством работы на ПЭВМ, охватом большого количества изучаемых параметров и числа наблюдений, возможностями маге магического моделирования и графического отображения изучаемых явлении Применение в работе регрессионного анализа позволило обеспечить объективизацию оценки состояния больного, прогнозирование тяжести и течения острого легочного воспаления, что особенно важно в клинической пульмонологии (Бербснцова Э,А , 2001, Жоголев С.Д., 2001: Журавская Н С. и соавт. 2004).

Мель исследования - в зависимости от степени и вида изменений слизистой оболочки бронхиального дерева, состояния трофологнческого статуса пациентов оценить клинику и динамику течения в небольничных пневмоний у лиц молодого возраста и оптимизировать лечебную тактику

Клиническая картина симптомов заболевания складывалась ил проявлений интоксикации, общих воспалительных изменений и синдрома легочных воспалительных изменений (Казанцев Н А . Удальцов Б Б , 2002)

При посту плении 78,7% <59) больных отмечали общую слабость, в 38,7% (29) случаев их беспокоили головные боли, в 12,0% (9) • головокружение Практически у всех обследованных больных кашель сопровождался выделением мокроты слизистого, елнзкето-гнойного или гнойного характера У одного больного мокрота была окрашена кровью Кашель оставался сухим в 26.7% (20) случаях Торако-алгнн при дыхании и в покое беспокоили почти 70,7% (53) больных Большая часть пациентов указывала на симптомы воспаления верхних дыхательных путей. Треть больных предъявляли жалобы на изменения со стороны других органов и систем, преимущественно - сердечно-сосудистой и пищеварительной

Все шшиенты поступали в стационар на 3,7+0,9 день болезни Более половины пациентов указали на фактор переохлаждения непосредешенно перед началом заболевания, треть - на наличие предшествующей респираторной инфекции. Поугченкые данные согласуются в целом с данными П И. Огаркоаа (2003), С Д Жоголева (2004) и Н.М. Lode el al (1998). Фактор курения был отмечен более чем у 80% (60) больных Паши данные согласуются с результатами исследования Акимовой В В и соавт (2000) по изучению привычки табакокурения, как одного из главных факгоров риска развития острых бронхолегочных заболеваний.

В анамнезе у 13,3% (10) больных отмечались частые простудные заболевания, у 213% (16) - перенесенные ранее пневмонии н у 12% (9) - остротеку щне или рецидивируюише клинические варианты острого бронхита. Среди очагов хронической инфекции преобладали заболевания ЛОР-органов (28%; 21) и хронический бронхит (12,0%; 9). Такой контингент больных, по мнению ПИ Мельниченко (2003), составляет группу повышенного риска заболеваниями пневмониями среди военнослужащих, находящихся в органиюванных коллективах Полученные результата о преобладании у больных внебольннчной пневмонией очагов инфекций и сопутствующей патологии подтверждаются в работах Е В Ннконоаа и соавт (1996), Л.М Клмчкина (1997), В А Баркова и соавт (2005) и В Л Хацксвич и соавт (2005).

При поступлении в специализированное пульмонологическое отделение практически у всех оолыннх отмечалось повышение температуры тела (37.6±t.0°C) Продолжительность лихорадочного периода, как правило, была короткой и составляла 2.4+0,9 суток. Легочное воспаление сопровождалось явлениями дыхательной (более 30 в минуту ) и сердечно-сосудистой (тахикардия более 100 в минуту, гипотония до 106.9+11,6 мм.рт.ст систолического и 66.8+9,5 мм.ртст диастолического давления) недостаточности В соответствии с принятыми «Стандартами диагностики и лечения больных с кеснснмфичеекимн заболеваниями легких» (приказ S13 № 300 от 1998 г ) у всех обследованных больных пневмония отнесена к нетяжелой.

Укорочение перкуторного звука отмечалось у половины больных. В 33,3% случаев выслушивалось жесткое дыхание, отмечалось ослабление звучности дыхательных шумов нал пораженным легочным участком (62,7%. 47). При аускуль-тацин были характерны влажные мелко- и среднепузырчатыс хрипы (44.0%; 33) на ограниченном участке пораженного легкого, не локализованные сух не (32,0%; 24) или сухие в сочетании с влажными (5,3%, 4) хрипы Крепитация выслушивалась у (0.7% (8) больных Обратное развитие симптомов легочного воспаления происходило на 16,3±3,4 сутки течения заболевания

При анализе результатов рентгенологического исследования нами было отмечено. что нифильтратнвный очаг чаще формировался в нижней доле правого и левого легкого, причем на долю воспаления четвертого и пятого сегментов справа приходилось, соответственно. 14,7%. а слева - 16.0% случаев Менее чем в 3% случаев отмечалось поражение верхней доли правого легкого Иоднссгмснтарный характер воспалительного очага отмечался в 24,0% (18) случаях, из них двустороннее поражение было зарегистрировано у 9 больных (12%). Рентгенологическое изменение легочного рисунка было отмечено у 13.7% (14) больных, а реакция корня легкого в 13,3% (10) случаев Выпот в плевральную полость определялся у 10,7% (8) наблюдаемых пациентов Полученные результаты нашего наблюдения в целом согласуются с данными Ю В,Скобелева (1999) и И И Снротко (2001).

На нервом этапе исследования в соответствии с периодизацией течения острого легочного воспаления все обследованные нами пациенты были разделены на три группы В первую группу (п= 18) вошли больные, у которых клиническое, экдосконическое. цитологическое и морфологическое исследование слизистой оболочки сегментарного бронха пораженного лез "кого проводилось в первые 7 суток заболевания Во вторую (п=43)- с 7 по 17 сутки течения легочного воспаления, а в третью группу (пг14) в период разрешения внебольннчнон пневмонии

Диагностическое эндоскопическое исследование даст возможность не только оценить состояние тралеобронхи&льного дерева визуально, по и вигть материал для дополнительных исследовании цитологического исследования бронхоальвео-лнрных смывов н мазков-отпечатков, полученных при браш-бнопсин, гистологического исследования биоптатов, полученных при щипковой биопсии, микробиологического исследования содержимого бронхов Любое исследование, основанное на визуальной оценке характера патологических изменений, является в определенной мере субъективным В связи с этим, дополнение фибробронхосконии взятием материала для цитологического анализа способствует объективизации эндоскопического заключения, в том числе и дня опенки степени воспалительного процесса в слизистой оболочке брокхоальвеолярного дерева Кроме этого, изучение и анализ цнт о грамм бронхоальвеолярных смывов позволяет получить дополнительную информацию о характере и выраженности патологического процесса в легких (Волкова Л И и соавт, 2000, 2005, Самсонова M B , 2004, Левицкий В Л. 2004, Николаева Г.М. и соавт. 2005)

Эндоскопическое исследование трахсобронхнального дерева у больных вне-больничной пневмонией проводилось под местной анестезией 2% раствором лн-докаина Явления катарального бронхита были выявлены нами у 7) больного (94.7%). причем распространение воспалительного процесса у 56 (74,7%) больных носило двусторонний диффузный характер, а у 15 (20,0%) - ограниченный Кровоточивость слизистой оболочки сегментарных бронхов при инструментальной пальпации достоверно преобладала в период бактериальной агрессии (38.9%; р<0,05). В группе больных, обследованных на этапе морфологического восстановления, достоверно чаше отмечался отек слизистой оболочки сегментарных и суб-сегметарных бронхов 28,6%(р<0,05).

Степень опенки активности эндобронхига складывалась из выраженности отека и изменений сосудистого рисунка, его складчатости, контактной кровоточивости. изменений дыхательной подвижности и просвета устьев бронхов, а также количества и качества секрета (Г И. Лукомскин, 1982) Первая степень активности воспаления чаще отмечалась в первые лнн легочного воспаления, а вторая и третья степень - преимущественно преобладала в группе больных после 17 дня заболевания

Вид и качество секрета в просвете бронхов у обследованных нами патентов колебались от скудного слизистого до обильного гнойного Слизнсто-шойный секрет, наблюдался примерно у ] 1.1% бальных первой, у 30 Л % второй н 28,6% третей группы, что требовало проведения бронхологнческой санации и позволило ускорил, разрешение пневмонического процесса с учетом как клинических, так н лабораторно-инструментальных критериев. Обтурацня бронхов, дренирующих пораженные сегмоггы слнзнсго-гнойпой пробкой, гю данным В.А Казанцева (2002), наблюдается у 40% больных

При цитат отческом исследовании мазкл-отпечатка слизистой сегментарного бронха пораженного легкого у больных первой группы было отмечено повышение содержания нейтрофилов до 68,8+3,0%. но сравнению со второй (51,1+2.6%) и достоверное повышение по сравнению с третьей группой (22,2+2,4%) - р<0,05. Кроме этого, нами было отмечено статистически достоверное снижение числа альвеолярных макрофагов в первой группе больных до 12,2+1,8%, по сравнению с пациентами второй (25,7+1,8%) и третьей (28,8+2,1%) группами (р<0.05),

Анализ клеточного состава мазка-отпечатка показал статистически достоверное снижение уровня лимфоцитов у больных первой группы (20,7+2.2%) по сравнению с пациентами второй |45,6±2,7%) и третьей (47.9+2,2%) группой (р<0,05). Кроме этого, у бальных первой группы нами было выявлено н статистически достоверное снижение числа плазмонитов (7,3+1,4%). При атом уровень плазм оцтов был несколько выше у пациентов второй группы (18,5+1,4%), по сравнению с липами третьей группы (14.1+1,8%) В исследовании клеточного состава лаважной жидкости, но данным Л.А. Суановой (1996) и П.С. Чернышовой (2001), для всех больных хроническим бронхитом характерно повышение нейтрофилов, лимфоцитов и понижение альвеолярных макрофагов. Из этого следует, что в слизистой оболочке сегментарного бронха при внебольничной пневмонии развивается картина эндобронхнта.

Биохимический аналш бронхоильвеолярного лаважа. it частности исследование уровня фосфолшгидов, показал ил статистически достоверное повышение в период бактериальной агрессии (СЦК=3,2+0,05) и клинической стабилизации (СЦК=3,0+0,05). В период морфологического восстановления (СЦК=2,б±0.06) уровень фосфолнпндов возвращается к норме (р<0,05).

В первые дни легочного воспаления на этапе бактериальной агрессин в мазках-отпечатках слизистой оболочки сегментарного бронха пораженного легкого нами была идентифицирована преимущественно грамположнтельная (38.9%; 7) и грамвариабсльная флора (27.8%; 5} Кокки располагались преимущественно в колониях (38,9%) или отдельно (11.1%). Фагоцитарная реакция лейкоцитов была преимущественно выраженная (27,8%) или умеренная (22,2%) По мнению В.И Покровского и соавт (1995). колонизация грам отр и на тел ь но й флоры наблюдается более чем v половины больных поступающих из домашних условий

На этане клинической стабилизации нами было отмечено преобладание грамварнабелыюй флоры В то же время грамположнтельная флора была выявлено лишь у трегн больных Кокки располагались преимущественно отдельно в 32,6% (14) случаях или в колониях (9,3%. 4)

На этапе морфологического восстановления в мазках-отпечатках слизистой оболочки бронхиального дерева мы отметили небольшое число случаев содержания грамположительной флоры, располагающейся преимущественно отдельно или в колониях Наши данные в целом согласуются с результатами Н Mittemiayer (1997), по его мнению, внеклеточные возбудители вызывают две трети общего количества внебольничных пневмоний В то же время, по данным C D. Fang и соавт (1996) грам отрицательная флора встречается редко

Цитологический анализ -защищенной «шеточковой» биопсии слизистой оболочки сегментарного бронха пораженного легкого показал, что катаральный и гнойно-катаральный характер тндобронхита выявлялся чаще во все периоды легочного воспаления Признаки длительного воспаления слизистой оболочки бронхов (преимущественно смешанного характера) отмечались от 15% до 35% у пациентов всех групп. В первые дни легочного у трети больных воспаления макрофа-гальная лнмфогнетноцк гарная реакция была, как правило, слабой, либо вообще отсутствовала. Бронхит и малые посттуберкулезные изменения во многом определяют, по мнению А Д Комлева и соавт {1997), характер течение пневмонии

Микроскопическая карп» и а изменений слизистой оболочки сегментарных бронхов пораженного легкого у пациентов первой группы была представлена в 100% случаях огском межуточного вешесгва различной степени интенсивности. Воспалительная инфильтрация, распространяющаяся на все слон слизистой оболочки выявлена нами в 72Л % (13) случаях При этом мелкоочаговые кровоизлияния. распространяющиеся на всю глубину слизистой оболочки, были обнаружены нами в 10% случаев. В большинстве случаев, на этапе бактериальной агрессин. респираторный эпителий на уровне сегментарного бронха был выявлен нами с явлениями дистрофии, воспалительной днеплазии, диагностировано снижение рядности эпителия и его десквамация В половине случаев эпителий респираторное тракта был с признаками гиперплазии

Нормальное количество бокаловидных клеток в первые дни легочного воспаления было отмечено только у 11,1%, а количество бронхиальных желез оставалось нормальным у 16.7% больных При этом сниженное елнэеобразованне, превалировало над усиленным

Микроскопическая картина слизистой оболочки у больных, на этапе клинической стабилизации, характеризовалась се отеком в 86,2% (37) случаев При этом воспалительная инфильтрация значительно реже отмечалась в глубоких слоях слизистой оболочки. Расширение сосудов, свидетельствующее о явлениях застоя, у пациентов второй группы также было отмечено значительно реже, по сравнению с больными первой группы. Явления дистрофии респираторного эпителии на этапе клинической стабилизации несколько угвелнчнвались Обратная закономерность была отмечена нами для явлений некробиоза и некроза клеток, преобладающих в начальный период леечного воспаления Респираторный эпителии с признаками гиперплазии оставался на том же уровне На этапе клинической стабилизации нами была выявлена очаговая плоскоклсючная метаплазия слизистой бронхов в 18,6% случаев (8)

После седьмого дня легочного воспаления нами отмечалось уменьшение количества кровоизлияний как в поверхностном, так н глубоком слоях слизистой оболочки бронхиального дерева. Умеренно выражен мая воспалительная днеплазия также имела тенденцию к уменьшению.

Во второй группе заметно увеличивалось количество дсскаамнроватпюго зпнтедня, поверхностных микроскопических дефектов слизистой оболочки, множественных эрозий по сравнению с пациентами молодою возраста первой группы, заболевншх внебольннчной пневмонией впервые

На этапе клинической стабилизации нормальное количество бокаловидных клеток оставалось низким (9,3%) Кроме этого, на данном этане течения острого легочного воспаления мы отметили повышение нормального количества бронхиальных желез с усиленным слиигобразованием

В анализируемых микроттрепаратах больных на этапе морфологического восстановления отек и воспалительная инфильтрация сохранялись почти у 90% больных Лимфогистноинтарная инфильтрация с примесью плазмоцнтов, характеризующих период выздоровления у больных третьей группы была отмечена только в 28.6% случаев.

На этапе морфологического восстановления сосуды мнкроцнркуля торного русла слизистой сегментарных бронхов были достоверно сужены (92,6%), по сравнению с больными, обследованными в период клинической стабилизации (67.4%; р<0,05),

Дистрофия рссннраторно]т> эпителия у папистов третьей группы также отмечалась в большинстве случаев, однако, с течением воспалительного процесса нами было отмечено некоторое уменьшение выраженности этого процесса Явления некробиоза и некроза клеток слизистой оболочки бронхов достоверно отсутствовали в период морфологического восстановлении

Практически у половины больных третьей группы наличие гиперплазии сохранялось. а двсплазнн респираторного эпителия уменьшалось по своей интенсивности с течением воспалительного процесса На этапе морфологического восстановления мелкоочаговые кровоизлияния мы диагностировали только в глубоких слоях слизистой оболочки сегментарных бронхов.

Десквамация эпителия в период после семнадцатого дня легочного воспаления сохранялась достаточно высокой и составляла 92,8% (13) Однако с течением времени происходило активное восстановление рядности респираторного элителия Кроме этого, постепенно уменьшалось количество микроскопически* поверхностных дефектов слизистой оболочки, увеличивалось количество бокало-андпых клеток, бронхиальных желез, происходило усиление сл преобразования Сравнивая данные нашего исследования с результатами Т.Н. Копьевой и соавт (1988), Г Б Федосеева (1995), Е.И Соколова и соавт (2000) по морфологическому изучению изменений слизистой оболочки бронхиального дерева при хронических бронхитах, можно сказать, что при внебольннчной пневмонии у дни молодого возраста в слизистой оболочке, крупных хрящевых бронхах также развивается воспаление

Воинская служба предъявляет повышенные требования к состоянию здоровья лип молодого возраста. Трудности адаптации молодого человека к новому стереотипу жизни, высоким физическим и нервно-эмоциональным нагрузкам в значительной мере усложняются клнмато-гсографнчеекммн особенностям службы При этом начальный период воинской службы, как правило, сопровождается потерей массы тела, степень выраженности которой зависит от индивидуальных особенностей организма, исходного состояния здоровья и физического развития, а также возможности приспособления организма к неблагоприятным факторам воинской службы (Снротко И И . 2000, Раков А.Л., 2003, Мельниченко П И , 2004).

В соответствии с поставленными задачами ни втором этапе работы все пациенты были разделены на три группы, согласно индексу массы тела (приказ МО РФ № 200 от 2003 г.) В первую группы вошли пациенты с ИМТ - менее 19,4 (пм24). во вторую - с ИМТ от 19,5 до 22,9 (п=33). в третью - с ИМТ более 23,0 (n= 11) Средний срок военной службы составил в первой группе 2,9+03 месяцев, во второй группе - 3,5+0,3 месяцев, в третьей группе 7,0+0,7 месяцев. Все сравниваемые данные были статистически достоверны во всех наблюдаемых группах (р<0,05).

Клиническая динамика симптомов заболевания на ранних стадиях его развития во всех группах была во многом сходной и складывалась из проявлений интоксикации (слабость, головная боль, головокружение), общих воспалительных изменений (озноб, потливость, лихорадка) и синдрома легочных аослалигельных изменений кашель, мокрота, укорочение перкуторного звука, влажные хрнпы Необходимо отметить что, данный синдром дольше сохранялся у больных первой группы н составил 21.7+1,6 сутки Во второй группе 7тот синдром сохранялся 18,2+2.8 суток В третьей группе его продолжительность была достоверно ниже по сравнению с первой группой н составила 13,3+1,3 суток (р<0,05),

Более чем у половины наблюдаемых больных при поступлении в стационар констатировано наличие умеренного нейтрофнльнога лейкоцитоза В последующем динамика уровня лейкоцитов периферической крови характеризовалась постепенной нормализацией, которая в 1ретьей группе больных наступала на 5-6 суток раньше (14,8+2,6), по сравнению с первой (20,1+2*6 суток) и второй (19,2+2.5 суток) группами Результаты нашего исследования в целом согласуются с данными С Е Бобырева (2000), И И Сиротко (2001), о замедлении сроках разрешения ЛСГ0ЧН01 о воспаления у лиц с пониженным индексом массы тела.

Анализируя восемь основных признаков, позволяющих оценить характер воспалительных изменений тра.хеобронхиального дерева, рекомендуемых Г И Jf у ко неким при бронхоскопии нами был выявлен катаральный эндобронхит различной степени интенсивности Во всех трех ipynnax преобладал воспалительный процесс первой степени интенсивности, причем статистически достоверно выше его частота была отмечена в третьей группе (90,9%). Воспаление второй степени интенсивности наиболее часто отмечалось в первой (333%) и во второй (36,4%) группе Активность воспаления третей степени была выявлена только в первой ipyrine (8,3%) наблюдаемых больных

Цнтограмма бронхиальных смывов показала, что для пациентов с пониженным ИМТ характерна третья степень (37,5%) активное™ воспалительного процесса, а также признаки гнойного (33,3%) зндобронхнта В группе больных с нормальным ИМТ наиболее часто отмечены первая (42.4%) к вторая (30.3%) степень интенсивности воспаления Более чем у половины больных с повышенным ИМТ активность воспаления оценивалась как первая (63.6%) и значительно реже, как вюрая (18,2%) или третья < 18.2%)

Анализ клеточного состава матка-отпечатка слизистой сегментарного бронха показал, что у больных первой группы было отмечено повышенное содержание нейтрофилов до 70.6±2.2% и плазмоцитов (18,3+1.0%). а также низкий уровень альвеолярных макрофагов до 20,6+1,6% и лимфоцитов (32,2+1.3%). У лиц с повышенным ИМТ отмечался ниже уровень нейгрофнлов (39,7+3.2%) н альвеолярных микрофагов U5,7j 1.0%), по сравнению с пациентами второй группы, а число лимфоцитов (42,0+2,8%) и плазмоцитов (14.7+1,1%) было на одинаковом уровне

В мазках-отпечатках слизистой оболочки сегментарных бронхов пораженного легкого у больных внебольничной пневмонией преобладала i рам вариабельная флора У больных со сниженным ИМТ ндентифштировалось незначительное количество кокков, чаше располагающихся отдельно, в колониях и внутриклеточ-но. При ттои фа ниш тарная реакция лейкоцитов была умеренная Улиц молодого возраста с повышенным ИМТ больных пневмонией кокки чаще располагались в колониях в незначительном количестве, фагоцитарная реакция лейкоцитов почти у половины из них отсутствовала У больных с нормальным ИМТ преобладало умеренное количество отдельно расположенных кокков, со слабо выраженной фагоцитарной реакцией лейкоцитов.

У больных первой группы воспалительный процесс слизистой оболочки бронхов носил в половине случаев катаральный и гнойно-катаральный характер У лиц второй группы также преобладал катаральный характер воспалительного процесса. однако на его долю приходилось 60,6% (20) случаев На втором месте по частоте распространенности выявлялся гнойно-катаральный характер воспаления 21,2%. У лиц третьей группы отмечался катаральный (54,5%) иди гнойно-катральный (18,2%) характер воспалительной реакции В единичных случаях в каждой группе встречался фибринозный иди смешанный (катарально-фибринозый и гиойно-фибринозый) характер эндобронхита.

Гнпергтластнческая реакция преобладала у обследованных больных во второй (48.5%) и третей (54.5%) гру ппах, а у больных первой (45,8%) достоверно чаше (р< 0,05) отмечались признаки длительного воспаления слизистой оболочки бронхов (преимуществе и но смешанною характера). В процессе исследования нами было выявлено, что почти у половины больных внебольничной пневмонией не зависимо от ИМТ макрофагальная лимфогисгноиитарная реакция была, как правило. слабая, либо вообще отсутствовала (45,8%, 51.5%, 54,5% - соответственно по группам) Результаты нашего исследования в целом согласуются с данными II В Яковлева и соавт. (1997) отмечающих сдвиги иммунитета при легочном воспалении и с данными И И. Снротко (2001), об изменении иммунного ответа при развитии легочного воспаления у лиц молодого возраста в период формирования организованного коллектива. С,Д Жогалев (2004) отмечает низкую иммунорезн-стентность организма призывника по сравнению с показателями №• 12-летней давности.

В микроскопической картине слизистой оболочки сегментарных бронхов пораженного легкого у пациентов первой группы преобладала выраженная и умеренная интенсивность отека межуточного вешес1ва по сравнению со второй и третей группами Воспалительная инфильтрация, распространяющаяся на все слои слизистой оболочки преобладала во всех группах Выраженность процесса клеточной дистрофии была значительно ниже у лиц с нормальным ИМТ (48,5%), по сравнению с пациентами имеющими отклонения а ИМТ (70,8% - первая группа и 72,7%- третья группа),

У лиц молодого возраста, отнесенных ко второй группе, мелкоочаговые кровоизлияния определялись значительно реже (18,2%), по сравнению с больными первой (28,6%) и третей (36,4%) группами Умеренная степень выраженности воспалительной диенлазии преобладала у лиц с дефицитом массы тела (58,3%), а незначительная - у лиц с повышенным ИМТ (36,4%). У больных с повышенным ИМТ нами были отмечены явления умеренно выраженного некробиоза и выраженного некроза

Во всех группах мы диагностировали преобладание выраженного снижения рядности эпителия респираторного тракта и заметное увеличение количества де-сквамированного эпителия Дефекты слизистой оболочки в виде единичных или множественных эрозий несколько чаше выявлялись у больных с пониженным ИМТ

Анализ длительности клинического выздоровления больных внебольннчнон пневмонией в зависимости от ИМТ показал, что сроки пребывания больного в клинике составилн в первой группе - 28,4+2,8 дня. во второй - 23,1+2,7 дня, в третьей группе - 19,2+2,8 дня При этом в сравнении первой и третей, в так же агорой и третьей групп анализируемые данные были статистически достоверны (р<0.05) Близкие результаты по срокам лечения больных - в три-чегыре недели, приводят в своей работе и ЕВ. И икс нов а и соавт (IW7)

Анализ купирования основных синдромов показал, что у лине повышенным питанием отмечалось более раннее купирование синдромов внебольннчной пневмонией.

Затяжной вариант течения пневмонии у лип молодого возраста с пониженным питанием был отмечен нами в 29,2%, а у лиц с нормальным питанием - в 24,2% случаях Внебольничная пневмония улице повышенным питанием развивалась достоверно чаше по остротекущему варианту fр<0,05)

Остаточные клинические явления со стороны бронхолегочной и сердечнососудистой системы после перенесенной внебольннчной пневмонии у лиц молодого возраста были отмечены нами у 54,2% больных с дефицитом массы тела, у 36,4% пациентов с нормальным ИМТ и у 36,4% больных с повышенным ИМТ В подтверждение преобладания остаточных изменений со стороны бронхолелочной системы П М Котляров (1997) отметает, что эти явления в виде пнсвмосклсроза, карнифнкации и пнеамоцнрроза, определяются даже рентгенологически более чем у половины больных перенесших пневмонию

В пропюэированин и течении различных процессов наиболее рациональным является создание математических моделей, основанных на наиболее достоверных и информативных признаках, факторах риска и результатах специальных исследований Кроме того, математическое моделирование бронхолегочных заболевании позволяет эффективно осуществлять профилактику, проводить дифференциальную диагностику, прогнозировать течение заболевания и возникновение легочных осложнений (Хамитов РФ и соавт, 1997. Сиротко И И , 2000)

В своей работе мы предприняли попытку построения математической модели внебольннчной пневмонии у лиц молодою возраста на основе влияния различных провоцирующих факторов, антропометрических данных пациента, жалоб, клинической картины, особенностей изменений показателен крови, эндоскопической картины трахсобонхнш[ьного тракта, цитологического анализа бронхоальвеолярного ла-важа, мазков-отпечатков слизистой оболочки сегменгарнх бронхов и морфологических изменений респираторного эпителия и слизистой оболочки бронхиального дерева В разработку математической модели были включены 67 анализируемых показателей, характеризующих течение внебольннчной пневмонии С целью анализа значительного числа данных мы разработали универсальну то базу медицинских данных

Пневмония», которая осуществляет функции организации доступа к информации, хранящейся в базе, ее обновление и введения новой ш|формацнн

В разработанную нами математическую модель острого легочного воспаления было включено 10 наиболее информативных показателей, включающих индекс массы тела, провоцирующие факторы, жалобы на слабость и головокружение, количество сегментов дер ных лейкоцитов в общем анализе крови при поступлении в стационар, характер и тип знлобро1Тхита. интенсивность фагоцитарной реакции и лнмфогнстиоцитарной инфильтрации, реакцию мнкроцнркулярного русла в слизистой оболочке сегментарного бронха пораженного легкого. За независимую величину математической модели была принята степень зндобронхнта, оцениваемая при клинико-знлоскопическом исследовании

В комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями легких н бронхов наряду с антибактериальными препаратами зачастую приходится использовать средства противовоспалительной терапии с целью подавления или ограничения чрезмерной активации воспалительных клеток, а также продукции медиаторов воспаления Важным преимуществом фене пирита, относящемуся к особой группе нестерондных противовоспалительных препаратов, является его значительная тропность к слизистой оболочке дыхательного тракта (Овчаренко С И , 2001, Полезши ков А В.2003, DuBoske L М , 19%;).

Для достоверной и комплексной опенки влияния фснспирила на течение острого воспалительного процесса в бронхолегочнон системе все обследованные пацнешы были разделены на /те группы В первой группе больных применялось традиционное лечение острого легочного воспаления - антибактериальная терапия, отхаркивающие средства, физиотерапевтическое лечение, витаминотерапия и т.д. Во второй, в программу лечения кроме антибактериальных препаратов был включен фснспирид в суточной дозировке 160 мг Для сравнительной оценки полученных результатов нами были применены методы доказательной медицины (анализ вариационных рядов и системный анализ данных),

Особого интереса требовала сравнительная характеристика динамики воспалительного процесса слизистой оболочки трахеобронхнального дерева в анализируемых группах больных. У лиц молодого возраста с внебольннчной пневмонией на фоне традиционного лечения гиперемия и отек слизистой оболочки при лндоскоп ичее ком осмотре был выявлен чаше по сравнению с больными, применявшими в комплексном лечении фенспнрнл в дозе 160 мг в сутки (р<0.05) Изменение сосудистого рисунка и кровоточивость при инструментальной пиль нации слизистой оболочки трахеобронхналыюго реже отмечались у пациент» на фоне приема фенспнрнл® Секрет слизистого характера в просвете тракеобронхиальтгого дерева чаше отмечался у больных на фоне лечения фенспнрндом (82.1%, 32) На фойе традиционного лечения бронхоальвеолярный секрет чаше имел слизисто-гнойный характер (31.0%, 9} Большое количество вязкого гнойного секрета было отмечено только в группе больных, не принимавших противовоспалительный препарат.

В группе больных принимавших фенспнрнл преобладала первая степень (76т9%. 30) выраженности энлобронхит а Вторая степень (31.6%, 9) чаще отмечалась на фоне традиционного лечения, а энлобронхит третьей степени был выявлен только у больных, не применявших фенспирид

В соответствии с поставленными задачами исследования нами были проанализированы нитотраммы бронхоальвеолярного лаважа у двух групп обследованных нами больных. Нормальные показатели цнтограммы смывов чаще отмечались у пациентов, получавших фенспирид В то же время гнойный характер бронхоальвеолярного смыва преобладал у пациентов получавших традиционное лечение легочного воспаления (31,0% и 17,9% соответственно) Кроме этого, нами оценивалась степень изменения фагоцитарной реакции лейкоцитов в группах наблюдаемых больных Фагоцитарная реакция отсутствовала у 41,4% больных первой и 23,1% пациентов второй фугшы.

Гипср пластический тип зндобронхнта. отражающий высокую активность воспаления, отмечался достоверно чаше у бальных первой группы, по сравнению с труппой пациентов, натучавших фенспирид (р<0,05) В то же время гнпопласти-ческнй тип эндобронхита, свидетельствующий о затихании процесса воспаления, выявлен только во второй группе пациентов Выраженная и умеренная лнмфогн-стиацитарная реакция, характеризующая активность иммунной системы, была значительно выше в группе больных на фоне лечения фснспиридом Слабо выраженная лнмфогистноцитарная реакция или ее отсутствие, как неблагоприятный прогностический признак, в группе пациентов, применивших данный препарат, была ниже

При анализе гистологических микропрспаратов с л илистой оболочки сегментарного бронха пораженного легкого нами было отмечено, что степень выраженности дистрофии, гиперплазии и десквлмацнн респираторного эпителия слизистой сегментарного брокха больных, принимавших фснспирнл. была достоверно меньше, чем у больных с традиционным лечением (р< 0,05).

Нормальное содержание бокаловидных клеток в группе больных принимавших фенспнрнд, было отмечено ними в два рала чаше, чем в группе пациентов с традиционным лечением. Бокаловндноклсточная гиперплазия преобладала в первой анализируемой ipynne пациентов (24,1%), по сравнению со второй (15,4%) Нормальное количество бронхиальных желез в микропрепаратах сличи-стой сегментарных бронхов tea фоне лечения фенспнридом составило 28.2% случаев, что в сравнении с анализом мнкропрс паратов слизистой ссгме нтарньгх бронхов на фоне традиционного лечения было в два раза выше (13.8%). У наблюдаемых нами лиц молодого возраста на фоне лечения фенспнридом активность воспалительной инфильтрации была менее выражена, что способствовало быстрейшей нормализации клинических и лабораторных показателей

Клиническое выздоровление больных внебольннчнон пневмонией с традиционным лечением составило 23.0+2,4 суток от момента появления первых еим-тттомов заболевания, а у пациентов, в программу лечения которых был включен фепепирид в суточной дозировке 160 мг. - 18,3+2,3 суток (р<0,05) Проявления легочного воспаления у больных внебольннчной пневмонией с традиционным лечением сохранялись 18,6+2,0 суток, а на фоне лечения фенспнридом - 16.2+2,1 суток Улучшение общего состояния и исчезновение симптомов интоксикации происходило в группах сравнения приблизительно в одинаковые сроки стационарного лечения. Кроме этого, нормализация лабораторных и рентгенологических дойных происходила несколько раньше у больных, получавших в комплексном лечении противовоспалительный препарат Хороший эффект сера и ни фенспнридом отмечают JT И.Волкова и соавт , (2000) при лечении хронического бронхита. А,С Бе-ленекий (2001) лечение хронического бротЕХита на фоне ОРВИ, В Д. Жданов и соавт. <2004) - в восстановительном лечении и реабилитации больных пневмонией, И Л Коровина н соавт , (200 L). О В Зайцева (2003) в педиатрии и другие.

В группе больных с традиционным лечением затяжной характер течения легочного воспаления был отмечен нами в 31,0% случаях, на фоне лечения фенспн-рилом - в 13.2% случаях Остаточные явления после перенесенной внебольничной пневмонии у лип молодого возраста были отмечены нами у 23 (19,8%) больных, преобладающие в основном в группе больных, не принимавших фенспнрид

Таким образом, при внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста происходит воспаление слизистой оболочки бронхиального дерева, выявляемое на уровне сегментарного бронха пораженного легкого, по-видимому, имеющих первичный характер Фенспнрнл в дозе 160 мг окатывает положительное вдолсйствнс на течение легочного воспаления, оказывая существенное влияние J га течение воспалительного пронесся, как в слизистой оболочке бронхиального дерева, так и в респираторном отделе легких.

Прогнозирование течении и исход острого легочного заболевания напрямую зависит от выраженности воспалительной реакции слизистой оболочки трахеоб-ронхиального дерева, что позволяет с достаточной вероятностью предупредить осложнения и хроннзаиию воспалительного процесса Наиболее рациональным подходом к решению вопросов прогнозирования является именно комплексный анализ сведений о больном, клинической картины заболевания с обязательным использованием всего имеющегося арсенала достоверных клинических и диагностических л абораторно-ннстру ментальных. эндоскопических, цитологических и морфологических показателей