Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Внебольничная пневмония: факторы риска неблагоприятного исхода и результаты внедрения территориального стандарта в Свердловской области.

На правах рукописи

ТРИФАНОВА Наталья Михайловна

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ: ФАКТОРЫ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА И РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО СТАНДАРТА В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

14.00.43 - пульмонология

иа3473059

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003479059

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и ООО медицинском объединении «Новая больница» (г. Екатеринбург)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

ЛЕЩЕНКО Игорь Викторович

СИНОПАЛЬНИКОВ Александр Игоревич

ШМЕЛЕВ Евгений Иванович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Челябинск).

Защита диссертации состоится «_»_2009г. в 14.00

на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «_» сентября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор БАКУЛИН И.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБ антибиотик

АБП антибактериальный препарат

АБТ антибактериальная терапия

АД артериальное давление

ВП внебольничная пневмония

ДИ доверительный интервал

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

ош отношение шансов

пит палата интенсивной терапии

ССВР синдром системной воспалительной реакции

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

чдд частота дыхательных движений

чсс частота сердечных сокращений

8аЮ2 насыщение крови кислородом

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Пневмония является актуальной проблемой в Российском здравоохранении. Несмотря на успехи в разработке современных высокоэффективных антибактериальных средств, стандартизацию стратегии диагностики и лечения пневмонии по принципам доказательной медицины, остается немало трудно решаемых проблем.

Пневмония занимает одно из первых мест в структуре смертности. В экономически развитых странах она находится на четвертом-пятом месте среди всех причин смерти после сердечнососудистых, онкологических, цереброваскулярных заболеваний, а также ХОБЛ, а среди причин смерти от инфекционных болезней - на первом месте [Замотаев И.П., 1989; BarifFi F., 1995]. По нашим данным, в структуре смертности при болезнях органов дыхания внебольничная пневмония занимает первое место. Ее удельный вес в структуре смертности при болезнях органов дыхания в Екатеринбурге и Свердловской области на протяжении последнего десятилетия составляет около 50%.

Летальность при ВП различается в зависимости от тяжести заболевания, возраста, наличия сопутствующих заболеваний, составляет менее 1% у амбулаторных больных и достигает 54% у пациентов, госпитализированных в ОРИТ [Bartlett J., 1995; Editorials. BMG. 1998; Read R., 1998]. Несмотря на успехи химиотерапии, смертность при ВП растет. За последние 30 лет она увеличилась с 1 до 9% [Чучалин А.Г., 1995; Editoriais. BMG, 1998].

Последнее время стал широко применяться метод оценки

факторов риска неблагоприятного исхода ВП у взрослых [Fine M.,

1990; FarrB., 1991; Almirall J., 1995; Ewing S., 1995; Leroy О., 1995; Lim

4

W., 2000; El-Solh A., 2001; Martinez J., 2003; Marrie T., 2005]. Зарубежными исследователями выполнен ряд работ по выявлению факторов риска летального исхода при ВП. Систематизированная информация о факторах риска неблагоприятного исхода при ВП в России отсутствует. В отечественной литературе [Синолальников А.И., 2006] А.И. Синопальников и P.C. Козлов приводят обобщенные данные, включающие результаты зарубежных исследований, по вероятности летального исхода больных ВП в зависимости от данных анамнеза, физического обследования и лабораторных показателей.

Одним из основных и наиболее авторитетных источников информации для врачей по вопросам диагностики и лечения являются клинические рекомендации, подготовленные ведущими медицинскими специалистами на основе современных доказательных данных.

Еще относительно недавно врачи справедливо задавались вопросом: выгодно ли следовать рекомендациям и как определить их практическую ценность? На этот вопрос уже получены первые ответы: внедрение в практику подходов к диагностике и лечению ВП, основывающихся на современных рекомендациях, обуславливает сокращение сроков лечения, в том числе и госпитального, снижение прямых и непрямых затрат и, наконец, снижение летальности [Neill А., 1996; Gleason Р., 1999]. Снижение летальности в связи с внедрением протоколов, основанных на международных рекомендациях, было обнаружено в нескольких исследованиях [Neill А., 1996; Benenson R.,1999; Gleason P.,1999; Dean N., 2001; Suchyta M., 2001; Mortensen E., 2004; Capelastegui A., 2004].

В 2002 году приказом министра здравоохранения

Свердловской области утвержден территориальный стандарт

«Внебольничная пневмония» [Лещенко И.В., 2002]. В основу создания

5

данного документа положены международные и отечественные руководства, рекомендации и приказы по ВП [Навашин С.М., 1998; Чучалин А.Г., 1999; Bartlett J., 2000; Синопальников А.И., 2001; Козлов P.C., 2002].

Таким образом, необходимым представляется изучение особенностей течения тяжелой пневмонии с учетом локальных данных по выявлению наиболее значимых прогностических факторов тяжелого течения и неблагоприятного исхода заболевания, а также влияния разработанного территориального стандарта на больничную летальность, смертность и тактику ведения больных ВП.

Цель работы: выявить факторы риска неблагоприятного исхода внебольничной пневмонии, позволяющие определить прогноз выживаемости при пневмонии и оценить результаты внедрения территориального стандарта в Свердловской области.

Задачи исследования:

1. Проанализировать данные анамнеза, физикального, лабораторных и инструментальных исследований у пациентов с неблагоприятным исходом внебольничной пневмонии, сопоставить полученные результаты с аналогичными показателями в группе больных с благоприятным исходом болезни и определить факторы риска неблагоприятного течения внебольничной пневмонии в регионе.

2. На основе анализа полученных прогностических факторов создать математическую модель прогноза выживаемости при внебольничной пневмонии.

3. Оценить эффективность внедрения территориального стандарта по внебольничной пневмонии на территории Свердловской области.

Научная новизна

1. Проведено локальное исследование по изучению особенностей течения тяжелой ВП и выявлению факторов риска неблагоприятного исхода заболевания. Уточнены наиболее значимые факторы риска неблагоприятного исхода ВП в Свердловской области.

2. На основании анализа полученных прогностических факторов разработана математическая модель прогноза выживаемости больных ВП.

3. Впервые проанализирована эффективность внедрения разработанного в Свердловской области территориального стандарта по ВП.

Практическая значимость

В результате исследования среди известных факторов риска неблагоприятного исхода ВП установлены наиболее значимые: неадекватная оценка тяжести больных ВП при обращении за медицинской помощью, несвоевременная их госпитализация и начало антибактериальной терапии (АБТ) через 4 ч и позже со времени госпитализации больного.

На основе анализа полученных прогностических факторов создана математическая модель прогноза выживаемости больных ВП, что дает основание при значении «У» менее 0,5 выделить группу пациентов, нуждающихся в экстренной госпитализации в ОРИТ и назначении адекватной АБТ.

В работе установлено, что хронический алкоголизм, а также несвоевременное обращение больных за медицинской помощью явились существенными отягощающими факторами летального исхода ВП и определили тяжелую ВП как медико-социальную проблему.

Внедрение в практическое здравоохранение Свердловской области в течение 2003-2007 гг. территориального стандарта по ВП привело к увеличению в 1,5 раза числа госпитализаций больных с тяжелой ВП в ОРИТ, снижению больничной летальности при ВП в Свердловской области и Екатеринбурге в 1,4 и 1,9 раза соответственно. За 5 лет смертность при ВП снизилась в Свердловской области и Екатеринбурге в 1,5 и 1,7 раза соответственно. Особое значение имеет снижение смертности за эти годы при ВП среди трудоспособного населения в Свердловской области и Екатеринбурге в 1,8 и 2 раза соответственно. Полученные результаты могут явиться основанием для создания и внедрения аналогичных стандартов по ВП с учетом национальных рекомендаций.

Реализация результатов исследования

Разработанные в ходе проведенного исследования новые методические подходы внедрены в практическую деятельность пульмонологической службы и ОРИТ/ПИТ ООО МО «Новая больница» и МУ ЦГБ № 7 г. Екатеринбурга. Результаты исследования используются в учебных программах кафедры фтизиатрии с курсом пульмонологии ФПК и ПП ГОУ ВПО УГМА Росздрава.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Достоверными факторами риска неблагоприятного исхода ВП

являются мужской пол, хронический алкоголизм, сопутствующие

8

хронические болезни органов дыхания, обращение больных ВП за медицинской помощью позже 3-х суток от начала заболевания, нарушение сознания, гипотермия, тахипное, гипотония, обширность поражения легочной ткани, несвоевременные госпитализация в ОРИТ и начало АБТ.

Установлено, что лабораторными показателями, имеющими достоверно неблагоприятное прогностическое значение для исхода ВП, являются лейкопения, палочкоядерный нейтрофилез, снижение Sat 02, гипербилирубинемия, повышение уровня мочевины в сыворотке крови

Математическая модель, разработанная на основании регрессионного анализа изучаемых показателей, позволяет дать количественную оценку прогноза выживаемости больных ВП (значение «Y»). При значении «У» < 0,5 - прогноз неблагоприятный.

Внедрение в практическое здравоохранение Свердловской области в течение 2003-2007 гг. территориального стандарта по ВП оказывает положительное влияние на тактику ведения больных ВП, показатели летальности и смертности.

Апробация диссертации

Материалы исследования доложены и обсуждены на

совместном заседании проблемной научной комиссии по

пульмонологии, фтизиатрии и лучевой диагностике с кафедрой

фтизиатрии с курсом пульмонологии ФПК и ПП ГОУ ВПО УГМА

Росздрава и пульмонологического отделения ООО Медицинское

объединение «Новая больница» (2009); 12, 15 и 18-м Национальных

конгрессах по болезням органов дыхания (2002, 2005, 2008);

Российской конференции «Современные проблемы антимикробной

химиотерапии (2004); на заседаниях кафедры фтизиатрии с куром

9

пульмонологии ФПК и ПП ГОУ ВПО УГМА Росздрава (2007); городских конференциях на базе ООО МО «Новая больница» (2005, 2007); заседаниях Свердловского регионального отделения Межрегиональной общественной организации «Российское респираторное общество» (2006,2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 -в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описания материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 164 источников (48 отечественных и 116 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 44 таблицами, 5 рисунками, приложением и клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом исследования явились истории болезни 523

пациентов, умерших от ВП в стационарных отделениях городских

больниц Екатеринбурга в 2002-2007 гг. (1-я группа - основная). В

качестве критерия отбора взят диагноз «внебольничная пневмония»

как основная причина смерти. Вторую группу (контрольную)

составили 127 пациентов, пролеченных по поводу тяжелой ВП в ОРИТ

10

МО «Новая больница» в 2002 и 2007 гг. Диагноз пневмонии устанавливался на основании клинико-лабораторных данных и результатов рентгенологического исследования органов грудной клетки. Показанием для госпитализации в ОРИТ являлось наличие у больных пневмонией ССВР.

Диагностика ССВР базировалась на основании регистрации у больного с пневмонией тахипное более 20 в минуту и хотя бы одного из симптомов [Bone R., 1992]:

- повышение температуры тела более 38°С;

- пульс более 90 в минуту;

- число лейкоцитов крови более 12х109/л или менее 4х109/л;

- палочкоядерные нейтрофилы более 10%.

В процессе ретроспективного исследования историй болезни проводился анализ следующих показателей: анамнестических сведений, физикальных, лабораторных и инструментальных данных, а также тактики ведения больных и ее соответствие с областным клинико-организационным руководством по ВП [Лещенко И.В., Бобылева З.Д., 2002].

У пациентов 2-ой группы также проводилась оценка данных анамнеза, физикальных, лабораторных показателей на момент поступления в стационар, совместно с врачами-реаниматологами обсуждалась тактика ведения пациентов в соответствии с областным клинико-организационным руководством по ВП [Лещенко И.В., Бобылева З.Д., 2002].

В каждом клиническом случае оценивался ряд социальных,

демографических (пол, возраст), клинико-анамнестических

показателей. При анализе анамнестических данных обращали

внимание на социальный статус пациентов, алкогольный анамнез,

11

наличие фоновой патологии, сроки обращения за медицинской помощью, сроки госпитализации, место обращения больных за медицинской помощью. В объективном статусе акцентировали внимание на основных показателях, которые могут рассматриваться как факторы риска неблагоприятного исхода при ВП (уровень сознания, температура тела, ЧДД, ЧСС, уровень АД, объем поражения легочной ткани, лабораторные данные: лейкоциты крови, в том числе палочкоядерные формы, мочевина, билирубин, Sat 02). Уровень Sat 02 измеряли с помощью пульсоксиметра Nonin Medical Model 95000.

Из исследования исключались пациенты, требующие дифференциальной диагностики с туберкулезом легких, опухолевым поражением органов дыхания и больные с госпитальной пневмонией.

При анализе тактики ведения больных особое внимание уделялось срокам госпитализации в ОРИТ, времени от момента поступления до назначения АБ, схемам стартовой АБТ, их соответствию с областным клинико-организационным руководством по ВП [Лещенко И.В., Бобылева З.Д., 2002].

При анализе стартовой АБТ мы считали лечение адекватным при применении схем, рекомендуемых в вышеперечисленных рекомендациях:

- цефалоспорины III генерации (цефотаксим или цефтриаксон) в сочетании с макролидами (азитромицин, кларитромицин, спирамицин, эритромицин);

- амоксициллина/клавуланат (амоксиклав, аугментин) в сочетании с макролидами;

-респираторные фторхинолоны (левофлоксацин,

моксифлоксацин).

АБТ считали неадекватной в случаях назначения других антибактериальных препаратов, а также назначения цефалоспоринов III генерации, защищенных пенициллинов, респираторных фторхинолонов, одновременно с аминогликозидами, ранними фторхинолонами или другими АБ, не рекомендуемыми авторами выше указанных руководств.

По каждому анализируемому случаю заполнялась специально разработанная индивидуальная регистрационная карта.

Методы статистической обработки

Статистическая обработка данных проводилась с помощью компьютерной программы Excel для Windows ХР. Для описания количественных показателей в случае нормально распределенной совокупности использовались выборочная средняя (средняя арифметическая) и стандартное отклонение. При сравнении двух групп использовался критерий Стьюдента с обозначениями: М -среднеарифметическое значение, б - стандартное отклонение от среднеарифметического значения.

Качественные признаки выражались через проценты с

указанием 95% ДИ. Оценка факторов риска неблагоприятного исхода

ВП проводилась методом «случай - контроль» в двух группах

пациентов. Сравнение исследуемых факторов в группах проводилось

расчетом показателя «Отношение преобладания» (Odds ratio или OLLI),

указывающего, во сколько раз риск неблагоприятного исхода выше у

пациента с данным фактором риска в сравнении с тем, у которого этого

фактора нет. Отношение шансов определялось как наличие

воздействия в основной группе (пациенты с неблагоприятным

исходом, или 1-я группа), деленного на шанс наличия воздействия в

13

группе контроля (пациенты с благоприятным исходом, или 2-я группа). Если частота воздействия выше в основной группе, то ОШ - больше 1, что указывает на повышенный риск неблагоприятного исхода. Следовательно, чем сильнее связь между факторами риска и неблагоприятным исходом, тем выше ОШ. И наоборот, если частота воздействия в основной группе -ниже, то ОШ будет меньше 1, что рассматривается как протективная роль воздействующего фактора. Ассоциация между изучаемым фактором и исходом заболевания считалась значимой, если показатель ОШ превышал 1 прир < 0,05 [ Гланц С., 1999].

Линейное уравнение регрессии прогноза выживаемости Y было рассчитано методом пошаговой линейной регрессии с помощью пакета «анализ данных» Excel Windows ХР. Получено значимое (р<0,0001) уравнение регрессии с коэффициентом множественной корреляции R=0,86. При решающем правиле У менее 0,5 три человека из группы живых (п=76) получили отрицательный прогноз и 5 человек из группы умерших (п=49) получили положительный прогноз. Таким образом, общий процент ошибок составил 6,4%.

Выражаем искреннюю благодарность кандидату технических наук А.А. Лившицу («Преображенская клиника», Екатеринбург) за консультативную помощь в проведении статистической обработки материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами сформировано две группы больных: больные с неблагоприятным (nj=523) и благоприятным (п2=127) исходами ВП, соответственно 1-я и 2-я группы.

Анализируя демографические показатели, мы обнаружили достоверное преобладание мужчин среди умерших от ВП (76,9%; ОШ 2,46; ДИ 95% 1,64-3,69; р=0,0008;). В обеих группах больных преобладали больные в возрасте до 60 лет (1 группа - 62,7%, 2 группа -60,6%).

Наличие фоновых заболеваний является фактором риска тяжелого течения ВП. У значительной части больных пневмонией диагностирована сопутствующая патология. Однако достоверно чаще сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания наблюдались в группе больных, выздоровевших после тяжелой ВП (51,2%; р=0,0039). По нашим данным, фактором риска неблагоприятного исхода при ВП является наличие сопутствующейхронической бронхолегочной патологии (ОШ 1,45; ДИ 95% 0,95-2,23). Еще чаще, чем сопутствующими заболеваниями, умершие от ВП пациенты страдали хроническим алкоголизмом, частота встречаемости которого в 2004 г. составила более 60% (р=0,0001).

По нашим данным, позднее обращение больных за медицинской помощью (на 4-ые сутки и позже от начала заболевания) является фактором риска неблагоприятного исхода ВП (ОШ 1,33; ДИ 95% 0,87-2,02; р=0,0004).

Анализ полученных данных позволяет предполагать, что хронический алкоголизм, позднее обращение больных за медицинской помощью явились существенными отягощающими факторами неблагоприятного исхода ВП и определяют тяжелую ВП как медико-социальную проблему. Наше предположение подтверждается тем фактом, что лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, среди пациентов с ВП, выписанных из стационара, было 4,7% (ОШ 22,88; ДИ 95% 9,9-52,88) (р=0,0001).

В табл. 1 приведены сравнительные данные физикального и лабораторных исследований больных с разными исходами ВП.

Анализируя тактику ведения пациентов, мы обращали внимание на адекватность оценки тяжести состояния больных на момент поступления в лечебное учреждение. Мы считаем, что немедленная госпитализация в ОРИТ больных с крайне тяжелым течением ВП оказывает влияние на исход болезни (ОШ 18,05; ДИ 95% 5,66-57,61; р<0,0005).

Выбрав временной промежуток от момента поступления в стационар до введения первой дозы АБП 4 ч, мы установили, что задержка АБТ на 4 ч и более от момента поступления в стационар является фактором риска неблагоприятного исхода ВП (ОШ 5,31; ДИ 95% 2,32-12,16; р=0,01).

По нашим данным, в группе пациентов с благоприятным исходом ВП, в отличие от умерших больных, не назначались АБ, неактивные в отношении основных возбудителей пневмонии (аминогликозиды, цефалоспорины I поколения). Почти половина больных получали цефалоспорины III поколения, треть больных -защищенные пенициллины, но в виде монотерапии. В комбинации с макролидами они назначались только в 17,4% случаев в 2002 г. и в 36,1% - в 2007 г. Достоверных различий в частоте назначения адекватной стартовой АБТ в двух группах больных в нашем исследовании не выявлено: адекватную стартовую АБТ получали 82 из 466 пациентов, умерших от ВП, и 30 из 127 больных с благоприятным исходом ВП (ОШ 0,69; ДИ 95% 0,43-1,11; р=0,15).

В табл. 2 представлены определенные в работе факторы риска неблагоприятного исхода при ВП.

Таблица 1

Сравнительная характеристика больных с разными исходами внебольничной пневмонии

Показатель Группа 1, п=523 М±5* Группа 2, п=127 М±5

Возраст, лет 56,29± 16,69 51,32±20,79

Температура тела,'С 37,49±0,85 38,30±0,86

Частота дыхания, в минуту 28,90±6,75 25,55±5,15

Частота сердечных сокращений, в минуту 110,18±20,32 109,11±14,78

Систолическое АД, мм ст.ст. 99,80±29,95 121,71±24,37

Диастолическое АД, мм рт.ст. 61,84±21,18 76,3 8± 12,66

Sat О, % 80,11±11,80 89,02±6,52

Гемоглобин крови, г/л 114,16±26,20 123,14±24,71

Лейкоциты крови, (х109/л) 10,05±8,30 14,29±6,54

Палочкоядерные лейкоциты, % 16,34±8,69 11,04±7,63

СОЭ, мм/ч 36,13±21,33 35,56±19,36

Билирубин крови, мкмоль/л 32,57±39,41 10,76±4,32

Сахар крови, ммоль/л 6,39±3,85 6,68±2,14

Мочевина крови, моль/л 14,07±9,06 6,63±3,87

* М — среднеарифметическое значение, 5 - стандартное отклонение от среднеарифметического значения.

Таблица 2

Вероятность летального исхода больных с внебольничной пневмонией в зависимости от данных анамнеза, физического, лабораторного и инструментального обследования*

Показатель Группа 1 Группа 2 ош (ДИ 95%)

Мужской пол 402 (523) 73 (127) 2,46 (1,64-3,69)

Фоновые заболевания Сердечно-сосудистые 193 (523) 65(127) 0,56 (0,38-0,82)

Бронхолегочные 186(523) 35(127) 1,45 (0,95-2,23)

Хронический алкоголизм 278 (523) 6(127) 22,88 (9,9-52,88)

Позднее обращение за медицинской помощью (более 3 сут. от начала заболевания) 232 (354) 73(124) 1,33 (0,87-2,02)

Госпитализация не в ОРИТ при поступлении 159 (523) 3 (127) 18,05 (5,66-57,61)

Физическое исследование Нарушение сознания 78(167) 3 (127) 21,53 (5.96-77,71)

Гипотермия (< 36°С) 7(147) 2(127) 3,13 (0,64-15,32)

Тахипноэ (ЧДД > 28 в минуту) 85 (167) 40(127) 2,26 (1,08-4,73)

Гипотензия (САД < 90 мм рт.ст.) 88 (167) 11 (127) 11,14 (4,27-29,07)

Гипотензия (ДАД< 60 мм рт.ст.) 101 (167) 16(127) 10,42 (4,33-25,09)

Лабораторные и инструментальные исследования Гипоксемия (Sat 02 < 90%) 57 (61) 64(127) 17,0 (2,15134,41)

Лейкоцитоз (>10x10%) 59(152) 94 (127) 0,22 (0,10-0,49)

Лейкопения (<4 хЮ'/л) 54(152) 8(127) 8,11 (2,71-24,26)

Палочкоядерные лейкоциты, >10% 81 (98) 67(127) 4,17 (1,43-12,16)

Билирубин (>21мкмоль/л) 48 (142) 4 (127) 17,89 (3,81-84,03)

Мочевина (>8,Зммоль/л) 103 (142) 32(127) 7,91 (3,32-18,82)

Инфильтрация более чем в одной доле 140(167) 40(127) 11,04 (6,32-19,27)

Начало АБТ через 4 ч и позже от момента поступления 30(114) 8(127) 5,31 (2,32-12,16)

* Примечание: в таблице приведено количество больных с данным показателем, в скобках указано общее число обследованных.

Таким образом, в результате исследования мы подтвердили роль факторов, известных по литературным данным, в исходе ВП. По нашим данным, возраст больного и лейкоцитоз не являются факторами риска неблагоприятного исхода ВП. В результате исследования среди известных факторов риска неблагоприятного исхода ВП установлены наиболее значимые «управляемые»: неадекватная оценка тяжести больных ВП при обращении за медицинской помощью, несвоевременная их госпитализация в ОРИТ и начало АБТ через 4 ч и позже со времени госпитализации больного.

Мы оценили влияние показателей не только как независимых факторов риска неблагоприятного исхода, но и на основании многофакторного регрессионного анализа создали математическую формулу прогноза выживаемости больных ВП. Получено значимое (р<0,0001) уравнение с коэффициентом множественной корреляции 11=0,86. При «У» < 0,5 прогноз неблагоприятный. В уравнение включены такие показатели, как наличие бронхолегочной патологии, хронического алкоголизма, уровень диастолического АД, сатурации 02, билирубина, мочевины крови, объем поражения легочной ткани, время начала АБТ от момента госпитализации. Это дает основание при значении «У» менее 0,5 выделить группу пациентов, нуждающихся в экстренной госпитализации в ОРИТ и своевременном назначении адекватной АБТ.

В работе установлено, что хронический алкоголизм, а также несвоевременное обращение больных за медицинской помощью явились существенными отягощающими факторами летального исхода ВП и определили тяжелую ВП как медико-социальную проблему.

В своем исследовании мы оценили, каким образом повлияло внедрение территориального стандарта по ВП в Свердловской области на исходы заболевания и тактику ведения больных ВП.

По нашим данным, с 2002 по 2007 г. увеличилось более чем в 2 раза число первичных госпитализаций в ОРИТ больных с тяжелой ВП: с 58,7 до 88,0% (р<0,0005). В настоящее время цефалоспорины III генерации занимают лидирующее место в структуре АБТ больных с тяжелой ВП. С 2004 г. исчезли из практики лечения больных с тяжелой ВП ципрофлоксацин и ампиокс.

В течение 5 лет наблюдается положительная динамика в назначении стартовой АБТ, соответствующей клиническим рекомендациям. В обеих группах больных достоверно чаще в 2007 г. назначались цефалоспорины III поколения в сочетании с макролидами (р<0,005). В 2007 г. почти половина больных в 1-й группе и четверть больных во 2-й группе получали адекватную стартовую АБТ (р<0,05).

Основным недостатком по ведению больных с крайне тяжелой ВП является несвоевременная госпитализация в ОРИТ. В настоящее время имеет место недостаточное назначение больным с тяжелой ВП в ОРИТ комбинации цефалоспоринов III генерации с макролидами (26%), респираторных фторхинолонов (6,9%). Крайне редко у больных с тяжелой ВП определяется патогенная микрофлора. Безусловно, на уровень больничной летальности при ВП оказывают существенное влияние несвоевременное обращение больных за медицинской помощью, высокий процент госпитализируемых, страдающих хроническим алкоголизмом. Все сказанное позволяет сделать вывод о том, что пневмония является не только медицинской, но и социальной проблемой.

Внедрение в практическое здравоохранение Свердловской области в течение 2003-2007 гг. территориального стандарта по ВП привело к снижению больничной летальности при ВП в Свердловской области и Екатеринбурге в 1,4 и 1,9 раза соответственно. За эти годы отмечается снижение летальности при ВП как в Свердловской области в 1,4 раза (с 3,9 до 2,7%), так и в Екатеринбурге в 1,3 раза (с 4,4% в 2003 г. до 3,3% в 2007 г. соответственно).

За 5 лет смертность при ВП снизилась в Свердловской области и Екатеринбурге в 1,5 и 1,7 раза, соответственно. Областной показатель смертности при ВП в 2006 г. самый низкий за 6 лет (24,3 на 100 тыс. населения).

Особое значение имеет снижение смертности за эти годы при ВП среди трудоспособного населения в Свердловской области и Екатеринбурге в 1,8 и 2 раза соответственно.

Исследование позволяет скорее предположить возможность положительного влияния территориальных рекомендаций на тактику ведения и исходы при ВП, чем говорить о четкой причинно-следственной связи. Следует учитывать, что подобные тенденции могли быть обусловлены другими причинами: изменение рынка АБП, большая доступность периодической медицинской литературы, Internet и т.д.

Полученные результаты дают возможность рекомендовать разработанный с учетом национальных рекомендаций территориальный стандарт по ВП в качестве модели для создания и внедрения аналогичных стандартов в других регионах Российской Федерации.

выводы

1. На региональном уровне уточнены следующие достоверные анамнестические факторы риска неблагоприятного исхода ВП:

- мужской пол (ОШ 2,46; ДИ 95% 1,64-3,69; р=0,0008); -сопутствующие хронические заболевания органов дыхания

(ОШ 1,45; ДИ 95% 0,95-2,23; р<0,05);

-хронический алкоголизм (ОШ 22,88; ДИ 95% 9,9-52,88; р=0,0001);

-обращение больных ВП за медицинской помощью позже 3-х суток от начала заболевания (ОШ 1,33; ДИ 95% 0,87-2,02; р=0,0004).

2. По полученным данным объективными факторами риска неблагоприятного исхода ВП являются:

- нарушение сознания (ОШ 21,53; ДИ 95% 5,96-77,71; р<0,0005);

-температура тела < 36,0°С (ОШ 3,13; ДИ 95% 0,64-15,32; р<0,0005);

- ЧДД > 28 в минуту (ОШ 2,26; ДИ 95% 1,08-4,73; р<0,0005);

- систолическое АД < 90 мм рт. ст. (ОШ 11,14; ДИ 95% 4,2729,07; р<0,0005);

- диастолическое АД < 60 мм рт. ст. (ОШ 10,42; ДИ 95% 4,3325,09; р<0,0005);

- инфильтрация более чем в одной доле легкого (ОШ 11,04; ДИ 95% 6,32-19,27; р=0,0002);

- несвоевременная госпитализация в ОРИТ (ОШ 18,05; ДИ 95% 5,66-57,61; р<0,0005);

- задержка АБТ на 4 ч и более от момента поступления

больного с ВП в стационар (ОШ 5,31; ДИ 95% 2,32-12,16; р=0,01).

22

3. Установлено, что лабораторными показателями, имеющими неблагоприятное прогностическое значение для исхода ВП, являются:

- число лейкоцитов периферической крови < 4 х109/л (ОШ 8,11; ДИ 95% 2,71-24,26; р<0,0005);

- увеличение палочкоядерных нейтрофилов более 10% {ОШ 4,17; ДИ 95% 1,43-12,16; р<0,0005);

- уровень Sat 02 < 90% (ОШ 17,0; ДИ 95% 2,15-134,41; р<0,0005);

- уровень билирубина крови более 21 мкмоль/л (ОШ 17,89; ДИ 95% 3,81-84,03; р<0,0005);

- уровень мочевины крови более 8,3 ммоль/л (ОШ 7,91; ДИ 95% 3,32-18,82; р<0,0005);

4. Математическая модель, разработанная на основании регрессионного анализа анализируемых показателей, позволяет дать количественную оценку прогноза выживаемости больных ВП. Получено значимое уравнение (р<0,0001) с коэффициентом множественной корреляции R=0,86.

5. Внедрение в практическое здравоохранение Свердловской области в течение 2003-2007 гг. территориального стандарта по внебольничной пневмонии привело к:

- увеличению в 1,5 раза числа госпитализаций в ОРИТ больных с тяжелой ВП при поступлении в приемный покой;

- с нижению летальности при ВП в Свердловской области и Екатеринбурге в 1,4 и 1,9 раза соответственно;

- снижению смертности при ВП в Свердловской области и Екатеринбурге в 1,5 и в 1,7 раза соответственно;

- снижению смертности при ВП среди трудоспособного населения в Свердловской области и Екатеринбурге в 1,8 и 2 раза соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с внебольничной пневмонией при наличии наиболее неблагоприятных факторов риска неблагоприятного исхода требуют неотложной госпитализации в ОРИТ (ПИТ) и начала АБТ в первые 4 ч со времени госпитализации больного.

2. При выявлении неблагоприятных прогностических факторов у больных ВП целесообразно определять значение «Y» по предлагаемой математической формуле:

Y=-0,180-0,103 *Р1 -0,280хР2+0,004хРЗ+0,008хР4-0,003 *Р5-0,023 *Р6-

-0,007хР7+0,354хР8+0,386*Р9+0,368хР10+0,261 *Р11, где: Р1 - наличие (коэффициент 1) или отсутствие (коэффициент 0) бронхолегочной патологии; Р2 - наличие (коэффициент 1) или отсутствие (коэффициент 0) хронического алкоголизма; абсолют ные значения уровня диастолического АД (РЗ), сатурации 02 (Р4), билирубина крови (Р5), мочевины крови (Р6), Р7 - время начала АБТ от момента госпитализации (часы); Р8 - поражение одного сегмента легкого; Р9 - поражение двух сегментов легкого; Р10 - поражение трех и более сегментов легкого; Р11 - поражение одной доли легкого (коэффициент 1 - при соответствующем объеме поражения, в остальных случаях - коэффициент 0).

Величина «Y» < 0,5 позволит своевременно выделить группу пациентов, требующих неотложной госпитализации больного в ОРИТ

(ПИТ) и экстренного назначения АБТ.

24

3. Полученные результаты дают возможность рекомендовать разработанный с учетом национальных рекомендаций территориальный стандарт по ВП в качестве модели для создания и внедрения аналогичных стандартов в других регионах Российской Федерации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ летальности при внебольничной пневмонии в г. Екатеринбурге /Н.М. Трифанова, И.В. Лещенко// Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 12-й: Сб. тез. - М., 2002. - С. 43.

2. Анализ летальности от тяжелой внебольничной пневмонии в стационарах ЛПУ г. Екатеринбурга в 2001-2003 гг. /Н.М. Трифанова, И.В. Лещенко// Тез. VI Рос. Конф.: Современные проблемы антимикробной химиотерапии. - М., 2004. - С. 23.

3. Analysis of the lethality of community acquired pneumonia in hospitals of Yekaterinburg /N.M. Trifanova, I.V. Leshchenko// Pulmonology. - 2004. - Suppl.: 874.

4. Анализ летальности при тяжелой внебольничной пневмонии в стационарах ЛПУ Екатеринбурга в 2000-2004 гг. /Н.М. Трифанова, И.В. Лещенко// Пульмонология. 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. тез. - М., 2005. - С. 95.

5. Причины и пути снижения летальности при внебольничной пневмонии /Н.М. Трифанова, И.В. Лещенко, В.А. Руднов, P.E. Лещенко, A.B. Дрозд // Пульмонология. 15-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. тез. -М., 2005. - С. 91.

6.Анализ летальности и оценка эффективности антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии в Свердловской области /Н.М. Трифанова, И.В. Лещенко, В.А. Руднов, A.B. Дрозд, P.E. Лещенко, З.Д. Бобылева, Г.Б. Колотова // Клин, микробиол. и антимикроб, химиотер. - 2006. -Том 8, № 3. - С. 280-288.

7. Анализ летальности при тяжелой внебольничной пневмонии /Н.М. Трифанова, И.В. Лещенко// 18-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. тр. конгр. - Екатеринбург, 2008. - С. 101.

8. Результаты внедрения в практическое здравоохранение территориального стандарта «Внебольничная пневмония» и областной программы «Интенсивная терапия» /Н.М. Трифанова, И.В. Лещенко// 18-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. тр. конгр. - Екатеринбург, 2008. - С. 101.

9. Факторы риска летального исхода при тяжелой внебольничной пневмонии /Н.М. Трифанова, И.В. Лещенко// Уральский мед. журн. - 2008. - № 13. - С. 114-121.

Подписано в печать 02.06.2009г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №142. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

Актуальность темы

Пневмония является актуальной проблемой в Российском здравоохранении. Несмотря на успехи в разработке современных высокоэффективных антибактериальных средств, стандартизацию стратегии диагностики и лечения пневмонии по принципам доказательной медицины, остается немало трудно решаемых проблем.

Пневмония занимает одно из первых мест в структуре смертности. В экономически развитых странах она находится на четвертом-пятом месте среди всех причин смерти после сердечно-сосудистых, онкологических, цереброваскулярных заболеваний, а также ХОБЛ, а среди причин смерти от инфекционных болезней -на первом месте [10, 54]. По нашим данным, в структуре смертности при болезнях органов дыхания внебольничная пневмония (ВП) занимает первое место. Ее удельный вес в структуре смертности при болезнях органов дыхания в Екатеринбурге и Свердловской области на протяжении последнего десятилетия составляет около 50%.

Летальность при ВП различается в зависимости от тяжести заболевания, возраста, наличия сопутствующих заболеваний и составляет менее 1% у амбулаторных больных и достигает 54% у пациентов, госпитализированных в ОРИТ [55, 76, 152]. Несмотря на успехи химиотерапии, смертность при ВП растет. За последние 30 лет она увеличилась с 1 до 9% [45, 76].

Последнее время стал широко применяться метод оценки факторов риска неблагоприятного исхода ВП у взрослых [49, 77, 83, 84, 91, 118, 120, 133, 134]. Зарубежными исследователями выполнен ряд работ по выявлению факторов риска летального исхода при ВП. Систематизированная информация о факторах риска неблагоприятного исхода при ВП в России отсутствует. В отечественной литературе [32] А.И. Синопальников и Р.С. Козлов приводят обобщенные данные, включающие результаты зарубежных исследований по вероятности летального исхода больных ВП в зависимости от данных анамнеза, физического обследования и лабораторных показателей.

Одним из основных и наиболее авторитетных источников информации для врачей по вопросам диагностики и лечения являются клинические рекомендации, подготовленные ведущими медицинскими специалистами на основе современных доказательных данных.

Еще относительно недавно врачи справедливо задавались вопросом: выгодно ли следовать рекомендациям и как определить их практическую ценность? На этот вопрос уже получены первые ответы: внедрение в практику подходов к диагностике и лечению ВП, основывающихся на современных рекомендациях, обуславливает сокращение сроков лечения, в том числе и госпитального, снижение прямых и непрямых затрат и, наконец, снижение летальности [98, 141]. Снижение летальности в связи с внедрением протоколов, основанных на международных рекомендациях, было обнаружено в нескольких исследованиях [61, 70, 72, 98, 138, 141, 158].

В 2002 г. приказом министра здравоохранения Свердловской области утвержден территориальный стандарт «Внебольничная пневмония» [18]. В основу создания данного документа положены международные и отечественные руководства, рекомендации и приказы по ВП [16, 20, 30, 39, 58].

Таким образом, необходимым представляется изучение особенностей течения тяжелой пневмонии с учетом локальных данных по выявлению наиболее значимых прогностических факторов тяжелого течения и неблагоприятного исхода заболевания, а также влияния разработанного территориального стандарта на больничную летальность, смертность и тактику ведения больных ВП.

Цель работы: выявить факторы риска неблагоприятного исхода внеболь-иичной пневмонии, позволяющие определить прогноз выживаемости при пневмонии и оценить результаты внедрения территориального стандарта в Свердловской области.

Задачи исследования:

1. Проанализировать данные анамнеза, физикального, лабораторных и инструментальных исследований у пациентов с неблагоприятным исходом вне-больничной пневмонии, сопоставить полученные результаты с аналогичными показателями в группе больных с благоприятным исходом болезни и определить факторы риска неблагоприятного течения внебольничной пневмонии.

2. На основе анализа полученных прогностических факторов создать математическую модель прогноза выживаемости при внебольничной пневмонии.

3. Оценить эффективность внедрения территориального стандарта по внебольничной пневмонии на территории Свердловской области.

Научная новизна

1. Проведено локальное исследование по изучению особенностей течения тяжелой ВП и выявлению факторов риска неблагоприятного исхода заболевания. Уточнены наиболее значимые факторы риска неблагоприятного исхода ВП в Свердловской области.

2. На основании анализа полученных прогностических факторов разработана математическая модель прогноза выживаемости больных ВП.

3. Впервые проанализирована эффективность внедрения разработанного в Свердловской области территориального стандарта по ВП.

Практическая значимость

В результате исследования среди известных факторов риска неблагоприятного исхода ВП установлены наиболее значимые: неадекватная оценка тяжести больных ВП при обращении за медицинской помощью, несвоевременная их госпитализация и начало АБТ через 4 ч и позже со времени госпитализации больного.

На основе анализа полученных прогностических факторов создана математическая модель прогноза выживаемости больных ВП, что дает основание при значении «Y» менее 0,5 выделить группу пациентов, нуждающихся в экстренной госпитализации в ОРИТ и назначении адекватной АБТ.

В работе установлено, что хронический алкоголизм, а также несвоевременное обращение больных за медицинской помощью явились существенными отягощающими факторами летального исхода ВП и определили тяжелую ВП как медико-социальную проблему.

Внедрение в практическое здравоохранение Свердловской области в течение 2003-2007 гг. территориального стандарта по ВП привело к увеличению в 1,5 раза числа госпитализаций больных с тяжелой ВП в ОРИТ, снижению больничной летальности при ВП в Свердловской области и Екатеринбурге в 1,4 и 1,9 раза соответственно. За 5 лет смертность при ВП снизилась в Свердловской области и Екатеринбурге в 1,5 и 1,7 раза соответственно. Особое значение имеет снижение смертности за эти годы при ВП среди трудоспособного населения в Свердловской области и Екатеринбурге в 1,8 и 2 раза соответственно. Полученные результаты могут явиться основанием для создания и внедрения аналогичных стандартов по ВП с учетом национальных рекомендаций.

Реализация результатов исследования

Разработанные в ходе проведенного исследования новые методические подходы внедрены в практическую деятельность пульмонологической службы и ОРИТ /ПИТ ООО МО «Новая больница» и МУ ЦГБ № 7 г.Екатеринбурга. Результаты исследования используются в учебных программах кафедры фтизиатрии с курсом пульмонологии ФПК и ПП ГОУ ВПО УГМЛ Росздрава.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Достоверными факторами риска неблагоприятного исхода ВП являются мужской пол, хронический алкоголизм, сопутствующие хронические болезни органов дыхания, обращение больных ВП за медицинской помощью позже 3-х суток от начала заболевания, нарушение сознания, гипотермия, тахипное, гипотония, обширность поражения легочной ткани, несвоевременная госпитализация в ОРИТ и начало АБТ.

Установлено, что лабораторными показателями, имеющими достоверно неблагоприятное прогностическое значение для исхода ВП, являются лейкопения, палочкоядерный нейтрофилез, снижение Sat 02, гипербилирубинемия, повышение уровня мочевины в сыворотке крови.

Математическая модель, разработанная на основании регрессионного анализа изучаемых показателей, позволяет дать количественную оценку прогноза выживаемости больных ВП (значение «У»). При значении «У»<0,5 прогноз неблагоприятный.

Внедрение в практическое здравоохранение Свердловской области в течение 2003-2007 гг. территориального стандарта по ВП оказывает положительное влияние на тактику ведения больных ВП, показатели летальности и смертности.

Апробация диссертации

Материалы исследования доложены и обсуждены на совместном заседании проблемной научной комиссии по пульмонологии, фтизиатрии и лучевой диагностике с кафедрой фтизиатрии с курсом пульмонологии ФПК и ПП ГОУ ВПО УГМА Росздрава и пульмонологического отделения ООО Медицинское объединение «Новая больница» (2009); 12, 15 и 18-м Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (2002, 2005, 2008); Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии (2004); на заседаниях кафедры фтизиатрии с куром пульмонологии ФПК и ПП ГОУ ВПО УГМА Росздрава (2007); городских конференциях на базе ООО МО «Новая больница» (2005, 2007); заседаниях Свердловского регионального отделения Межрегиональной общественной организации «Российское респираторное общество» (2006, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 - в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описания материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 164 источников (48 отечественных и 116 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 44 таблицами, 5 рисунками, приложением и клиническими примерами.

ВЫВОДЫ

1. На региональном уровне уточнены следующие достоверные анамнестические факторы риска неблагоприятного исхода ВП:

• мужской пол (ОШ 2,46; ДИ 95% 1,64-3,69; р=0,0008);

• сопутствующие хронические заболевания органов дыхания (ОШ 1,45; ДИ 95% 0,95-2,23; р<0,05);

• хронический алкоголизм (ОШ 22,88; ДИ 95% 9,9-52,88; р=0,0001);

• обращение больных ВП за медицинской помощью позже 3-х суток от начала заболевания (ОШ 1,33; ДИ 95% 0,87-2,02; р=0,0004).

2. По полученным данным объективными факторами риска неблагоприятного исхода ВП являются: нарушение сознания (ОШ 21,53; ДИ 95% 5,96-77,71; р<0,0005); температура тела < 36,0°С (ОШ 3,13; ДИ 95% 0,64-15,32; р<0,0005); ЧДД > 28 в минуту (ОШ 2,26; ДИ 95% 1,08-4,73; р<0,0005);

• систолическое АД < 90 мм рт. ст. (ОШ 11,14; ДИ 95% 4,27-29,07; р<0,0005);

• диастолическое АД < 60 мм рт. ст. (ОШ 10,42; ДИ 95% 4,33-25,09; р<0,0005);

• инфильтрация более чем в одной доле легкого (ОШ 11,04; ДИ 95% 6,32-19,27; р=0,0002);

• несвоевременная госпитализация в ОРИТ (ОШ 18,05, ДИ 95% 5,6657,61; р<0,0005);

• задержка АБТ на 4 ч и более от момента поступления больного ВП в стационар (ОШ 5,31 ДИ 95% 2,32-12,16; р=0,01).

3. Установлено, что лабораторными показателями, имеющими неблагоприятное прогностическое значение для исхода ВП, являются:

• число лейкоцитов периферической крови < 4 х109/л (ОШ 8,11; ДИ 95% 2,71-24,26; р<0,0005);

• увеличение палочкоядерных нейтрофилов более 10% (ОШ 4,17; ДИ 95% 1,43-12,16; р<0,0005);

• уровень Sat 02 < 90% (ОШ 17,0; ДИ 95% 2,15-134,41; р<0,0005);

• уровень билирубина крови более 21 мкмоль/л (ОШ 17,89; ДИ 95% 3,81-84,03; р<0,0005);

• уровень мочевины крови более 8,3 ммоль/л (ОШ 7,91; ДИ 95% 3,3218,82; р<0,0005).

4. Математическая модель, разработанная на основании регрессионного анализа анализируемых показателей, позволяет дать количественную оценку прогноза выживаемости больных ВП. Получено значимое уравнение (р<0,0001) с коэффициентом множественной корреляции R=0,86.

5. Внедрение в практическое здравоохранение Свердловской области в течение 2003-2007 гг. территориального стандарта по ВП привело:

• к увеличению в 1,5 раза числа госпитализаций в ОРИТ больных с тяжелой ВП при поступлении в приемный покой;

• снижению летальности при ВП в Свердловской области и Екатеринбурге в 1,4 и 1,9 раза соответственно;

• снижению смертности при ВП в Свердловской области и Екатеринбурге в 1,5 и 1,7 раза соответственно;

• снижению смертности при ВП среди трудоспособного населения в Свердловской области и Екатеринбурге в 1,8 и 2,0 раза соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с ВП при наличии наиболее неблагоприятных факторов риска неблагоприятного исхода требуют неотложной госпитализации в ОРИТ (ПИТ) и начала АБТ в первые 4 ч. со времени госпитализации больного.

2. При выявлении неблагоприятных прогностических факторов у больных ВП целесообразно определять значение «Y» по предлагаемой математической формуле:

Y = -0,180-0,103 xp 1 -0,280хР2+0,004хРЗ+0,008 хР4-0,003 хр5-0,023 хР6

-0,007хР7+0,354хР8+0,386хР9+0,368хРЮ+0,261хР11; где: Р1 - наличие (коэффициент 1) или отсутствие (коэффициент 0) бронхоле-гочной патологии; Р2 - наличие (коэффициент 1) или отсутствие (коэффициент 0) хронического алкоголизма; абсолютные значения уровня диастолического АД (РЗ), сатурации 02 (Р4), билирубина крови (Р5), мочевины крови (Р6); Р7 — время начала АБТ от момента госпитализации (часы); Р8 - поражение 1 сегмента легкого; Р9 - поражение 2 сегментов легкого; Р10 — поражение 3 и более сегментов легкого; Р11 - поражение одной доли легкого (коэффициент 1 - при соответствующем объеме поражения, в остальных случаях - коэффициент 0).

Величина «Y» < 0,5 позволит своевременно выделить группу пациентов, требующих неотложной госпитализации больного в ОРИТ (ПИТ) и экстренного назначения АБТ.

3. Полученные результаты дают возможность рекомендовать разработанный с учетом национальных рекомендаций территориальный стандарт по ВП в качестве модели для создания и внедрения аналогичных стандартов в других регионах Российской Федерации.