Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Влияния перитонеального диализа на течение и исход острого некроза поджелудочной железы

На правах рукописи

БОБОВНИК Сергей Викторович

ВЛИЯНИЯ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА НА ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД ОСТРОГО НЕКРОЗА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 — хирургия 14.00.37 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск 2004

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Недашковский Эдуард Владимирович

Научный консультант:

Кандидат медицинских наук,

доцент Дыньков Сергей Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Ширяев Николай Данилович

Доктор медицинских наук,

профессор Оболенский Станислав Валерианович

Ведущая организация:

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова

Защита состоится 2004 г. в ^ часов на заседании

диссертационного совета К 208.004.01 при Северном государственном медицинском университете по адресу: 163061, г.Архангельск, Троицкий проспект, д. №51.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Северного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Титова Л.В.

2005-4 ^ ^^

12984

Актуальность проблемы

Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) из года в год неуклонно растет и по данным ВОЗ варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн населения в год (Вашетко Р.В., 2000; Данилов М.В., 2001 и др.) У 15-20% пациентов развитие ОП носит некротический характер (Филин В.И., 1994; Ranson J.H.C., 1995; Гельфанд Б.Р., 1999; Вашетко Р.В., 2000; Данилов М.В., 2001; и др.) Медицинское и социально-экономическое значение проблемы заключается в том, что происходит увеличение заболеваемости лиц работоспособного возраста и финансовых затрат на их лечение, в том числе в связи с увеличением удельного веса тяжелых, деструктивных форм ОП (Banks P.A., Behram S.W., 1996; Савельев B.C., Толстой А.Д., 1996; Затевахин И.И., Сотниченко Б.А., 2000; и др.).

Летальность при остром некрозе поджелудочной железы (ОНПЖ) по данным современных авторов (Костюченко А.Л., 1994; Mayer A.D., Berling R., 1995; Савельев B.C., 1999; Кон Е.М., 2001; Цеймах Е.А., 2002) колеблется от 8 до 45% и обусловлена в ранней стадии заболевания панкреатогенной токсемией, развитием панкреатогенного шока (ПШ), который ведет к формированию полиорганной недостаточности. По данным Takeda К. и Matsuno S. летальность в Японии при ОНПЖдостигает 20,8%. Fernandez-Cruz L. с соавт. в муль-тицентровом исследовании (среди 233 пациентов) показали, что летальность составила 26,6%. Среди факторов, достоверно повлиявших на летальный исход, были пожилой возраст, наличие ПШ и синдром полиорганной недостаточности (СПОН).

До сих пор остаются спорными вопросы ранней диагностики ОП, прогнозирования течения и исходов ОНПЖ, выбора методов детоксикации, мониторинга деструктивных процессов в поджелудочной железе (ПЖ), раннего выявления инфекции и хирургической тактики в фазе острой ферментативной токсемии и панкреатогенного шока, целесообразности и характера оперативных вмешательств на ПЖ (Beger H.G., 1991; Коровин А.Я., 1999; Гостищев В.К., Стойко Ю.М., 2000; Рыбачков В.В., 2002 и др.).

Вопросы лечения ОНПЖ, особенно в фазе ферментативной токсемии и панкреатогенного шока, остаются актуальной проблемой практической медицины (Oldach D., 1995; Berling R., 1998; Коровин А.Я., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З., 1999; Белоконев В.И., 2000; и др.).

Лечение этого тяжелого заболевания должно проводиться в крупных специализированных центрах ургентной медицины (Данилов М.В., Глабай В.П., 1996), располагающих современными средствами экспресс-диагностики и ОРИТ. Своевременно верифицированный диагноз ОНПЖ позволяет снимать вопрос о необходимости лапаротомии и становится отправной точкой для реализации концепции закрытого ведения ОНПЖ путем развертывания ora-

режающего темпа интенсивной терапии (ИТ) в условиях ОРИТ ^уптоИ D.L., 1999; Кон Е.М., 2001; Цеймах Е.А., 2002; и др.).

Цель настоящей работы: изучение влияния перитонеального диализа в фазе ферментативной токсемии на течение и исход острого некроза поджелудочной железы.

Задачи исследования

1. Модифицировать технику проведения перитонеального диализа в стадии острой ферментативной токсемии для ОРИТ общего профиля.

2. Изучить прогностическую значимость, достоверность и чувствительность основных маркеров эндотоксикоза (ЛИИ, МСМ) при проведении перитонеального диализа в фазе острой ферментативной токсемии у больных острым некрозом поджелудочной железы.

3. Провести анализ влияния перитонеального диализа на основные клини-ко-лабораторные показатели гомеостаза в фазе острой ферментативной токсемии у больных ОНПЖ.

4. Провести анализ недостатков и осложнений перитонеального диализа и меры их профилактики.

5. Определить влияние перитонеального диализа на течение острого некроза поджелудочной железы и его исход.

Научная новизна

1. Использована оригинальная методика проведения фракционного перитонеального диализа у больных ОНПЖ в фазе острой ферментативной токсемии, адаптированная к применению в ОРИТ общего профиля.

2. Подтверждена эффективность применения фракционного перитонеаль-ного диализа для купирования синдрома эндогенной интоксикации и панкре-атогенного шока у больных ОНПЖ в фазе острой ферментативной токсемии.

3. Изучено влияние перитонеального диализа на основные клинические и лабораторные показатели гомеостаза у больных ОНПЖ в фазе острой ферментативной токсемии.

4. Показано положительное влияние перитонеального диализа в комплексе интенсивной терапии на течение и исходы ОНПЖ.

Практическая значимость работы

Использована лечебно-диагностическая тактика закрытого ведения больных с ОНПЖ в условиях ОРИТ. Разработана методика и сроки проведения ПД в фазе острой ферментативной токсемии, изучены возможные осложнения, предложены методы их профилактики. Показано благоприятное влияние ИТ с применением ПД в фазе острой ферментативной токсемии на дальнейшее течение заболевания и его исход.

Личный вклад автора

Автор принимал непосредственное активное участие в обследовании и лечении больных ОНПЖ. Проводился анализ первичной документации. Результаты исследования заносились в компьютерную базу данных и анализировалась. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет более 90%.

Положения, выносимые на защиту диссертационной работы:

1. Методика проведения фракционного перитонеального диализа с применением диализата на основе раствора Рингера является технически простой, безопасной и выполнимой в условиях ОРИТ любого уровня.

2. Проведение фракционного ПД в течение 3-4 суток не оказывает отрицательного влияния на основные показатели гомеостаза.

3. Инфицирование диализата при проведении фракционного перитоне-ального диализа является минимальным и клинически незначимым.

4. Лечебно-диагностическая тактика закрытого ведения больных с острым некрозом поджелудочной железы с применением фракционного перитонеального диализа позволяет уменьшить длительность лечения в стационаре, снизить в два раза раннюю летальность и уменьшить общую летальность у больных с ОНПЖ.

Апробация работы и реализация результатов исследования

Основные положения диссертационной работы обсуждены на съездах и конференциях: 1) ГУ-ом съезде анестезиологов и реаниматологов республики Беларусь по проблеме «Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия критических состояний», октябрь 2000г., г.Гродно; 2) Всероссийской научно-практической конференции: «Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний», 12-14 сентября 2001г., г.Ейск; 3) УГГГ-м Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов, 11-15 сентября 2002г., г.Омск; 4) Областной конференции «Актуальные проблемы ургентной хирургии», июль 2003г., г.Северодвинск; 5) И-м съезде ассоциации анестезиологов и реаниматологов Юга России, 1-4 октября 2003г., г.Анапа; 6) Научно-практической конференции «Актуальные аспекты клинической медицины в деятельности ГКБ №1 г.Архангельска», посвященной 30-летию анестезиоло-го-реанимационной службы, 24 октября 2003г., г.Архангельск; 7) Заседании областной ассоциации анестезиологов-реаниматологов Архангельской области, 27 января 2004г., г.Архангельск.

Работа выполнена в рамках НиР «Здоровье населения Европейского Севера» (Государственная регистрация № 01200010104).

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликованы 9 печатных работ, в том числе 1 в центральной печати.

Практическая реализация работы

Результаты исследований в виде разработанной лечебно-диагностической тактики при ОНПЖ внедрены в практику МУ «Первая городская клиническая больница» г.Архангельска (Акт внедрения от 5.04.2004), Котласской центральной городской больницы (Акт внедрения от 5.04.2004) и Новодвинской центральной городской больницы (Акт внедрения от 27.04.2004).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 192 отечественных и 113 зарубежных источников. Представленный материал иллюстрирован 34 рисунками и 16 таблицами.

Объект исследования

Для решения поставленных задач за период 1994-2002 гг. было проведено обследование и лечение 142 больных ОНПЖ в условиях ОРИТ МУ «Первая городская клиническая больница» г.Архангельска. Все больные ОНПЖ поступили в ЛПУ в срочном порядке. Из числа исследуемых исключены:

1) больные с интерстициальным панкреатитом;

2) больные, которые были оперированы по поводу ОНПЖ и его осложнений при поступлении в стационар;

3) больные с панкреонекрозом травматического генеза;

4) больные с гнойным панкреонекрозом на момент госпитализации в стационар;

5) больные, у которых сопутствующая патология конкурировала с основным заболеванием по влиянию на тяжесть состояния больного;

6) больные, отказавшиеся от лечения методом перитонеального диализа в фазе острой ферментативной токсемии ОНПЖ.

Исследуемую группу составили больные ОНПЖ в возрасте от 15 до 84 лет, в том числе 78 (54,9%) мужчин и 64 (45,1 %) женщин. Больные были разделены на две группы: I группа (основная) — 98 (69%) больных, которым в комплексе интенсивной терапии проводили фракционный перитонеальный диализ; II группа (контрольная) — 44 (31 %) больных, которым в комплексе ИТ не проводили фракционный перитонеальный диализ.

Средний возраст больных в основной группе составил 46,4±1,42 года, в контрольной группе — 48,6± 1,95 года (р=0,15). Средний возраст мужчин в основной группе составил 41,7± 1,6 лет, женщин—52,9±2,2 лет, а в контрольной группе соответственно 45,97±2,4 и 52,6±2,6 лет.

В среднем время поступления в стационар от начала заболевания составило 31±3,3 час в основной группе и 39,7±4,9 часов в контрольной группе (р=0,161).

В условиях стационара, где есть возможность осуществить комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное исследование, диагноз ОНПЖ был установлен в 134 (94,4%) случаях в течение первых суток с момента госпитализации. Из общего числа 102 (71,8%) больных при поступлении были госпитализированы в хирургический стационар, 5 (3,5%)—в терапевтический стационар и лишь 35 (24,7%) в силу тяжести исходного состояния — в ОРИТ. По мере диагностики ОНПЖ больные были переведены для лечения в ОРИТ. Через 12 часов с момента госпитализации в ОРИТ тяжесть состояния больных ОНПЖ оценивалась по шкале SAPS И.

Клиническая картина панкреатогенного шока на момент госпитализации в ОРИТ констатирована у 43 (30,3%) больных: в исследуемой группе у 31 (31,6%) больного, в контрольной группе у 12 (27,3%) больных (р=0,06).

У всех больных при поступлении определялась этиопатогенетическая форма ОНПЖ. Билиарный генез ОНПЖ выявлен в 52 (36,6%) наблюдениях. Остальные 90 (63,4%) наблюдений составили категорию небилиарного панкреатита, из них ОНПЖ алкогольного генеза составил 57 (40,1 %) наблюдений.

Методы исследования

Физикальное обследование: Субъективное и объективное обследование больного—сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, термометрия (для статистических расчетов избирался показатель максимального подъема температуры тела в течение суток).

Общеклинические методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиография.

Методы лабораторного и бактериологического исследования:

1. Биохимические исследования содержания в плазме крови: амилазы крови по Каравею (норма 70-140 ед); общего белка рефрактометром (норма 65-85 г/л); глюкозы крови ортотолуидиновым методом (норма 3,3-5,5 ммоль/л); аланина-минотрансферазы по Райтману-Френкелю (норма 30-38 УЕ); аспартатаминот-рансферазы по Райтману-Френкелю (норма 35-40 ед); билирубина по Иендра-шику (норма общий 2,5-20,5 мммоль/л, прямой до 7,0 мммоль/л); электролитов ионоселективным методом на электролитном анализаторе AVL (Австрия): норма натрий 130-156 ммоль/л; калий 3,5-5,3 ммоль/л; кальций 2,3-2,7 ммоль/л; хлориды 99-100 ммоль/л; креатинина методикой Яффе (норма 0,044-0,088 ммоль/л); мочевины методикой с диацетилмоноксимом (норма 3,33-8,32 ммоль/л); осмо-лярность крови на анализаторе Wiscor, США (норма 280-300 мосмоль/л); осмо-лярность экссудата брюшной полости на анализаторе Wiscor, США.

2. Исследование показателей КЩС крови анализатором фирмы RADIOMETR AVL 995 (Австрия), включая: рН крови (норма 7,35-7,45), парциальное давление кислорода в артерии (норма 75-100 мм рт.ст.), парциальное давление СО2 в артерии (норма 35-45 мм рт.ст.), истинный гидрокарбонат (АВ) (норма: мужчины 22,5-26,9 ммоль/л; женщины 21,6-26,2 ммоль/л); избыток оснований (BE) (норма: от—2,5 до +3 ммоль/л).

3. Исследование коагулограммы анализатором OPTION, включая: фибриноген (норма 2-4 г/л), АЧТВ (норма 45-55 сек), активность антитромбина III (85-115%), фибринолиз (норма 75-85 сек).

4. Исследование основных лабораторных маркеров эндотоксикоза: лейкоцитарный индекс интоксикации по Каль-Калифу (норма 1±0,5); содержание в плазме и эритроцитах молекул средней массы (МСМ) по Габриеляну (норма до 0,24 ед); лактат крови определялся энзиматическим колометрическим методом (норма 1,8±2,1 ммоль/л).

Специальное лабораторное обследование проводилось в первые сутки с момента поступления. В дальнейшем контроль показателей осуществлялся на 1,2,3,4 и 10 сутки после.

5. Микроскопическое, бактериологическое и биохимическое исследование экссудата брюшной полости и диализата, полученного при проведении перитонеального диализа. Микроскопическое исследование заключалось в определении концентрации лейкоцитов и эритроцитов в неокрашенном мазке и первичной окраске мазка по Граму. Бактериологическое исследование проводилось путем посева культуры на среды с дополнительным выделением специфического возбудителя. Биохимические исследования экссудата включали измерение общего белка, электролитов (калия и натрия), лактата и МСМ по перечисленным выше методикам.

Лучевые и эндоскопические методы исследования

1. УЗИ печени, желчевыводящих путей, ПЖ аппаратом ультразвуковой диагностики ALOKA ECHO CAMERA SSD 630.

2. Компьютерная томография аппаратом Sytec 2000i.

3. Рентгенография грудной клетки.

4. Лапароскопия с помощью лапароскопа WolfLumina SL8933*441.

5. ФГДС фиброгастродуоденоскопом Fujinon FD7-XL2.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере посредством электронных таблиц Microsoft Excel (Windows XP), пакета прикладных программ MedCalc for Windows (версия 7.2) и программы «Биостатистика». При сравнении полученных параметров использованы двусторонний t-критерий Стьюдента для сравнения независимых парных выборок и критерий Пирсона %2 с учетом поправки Йейтцса. Для определения информационной ценности шкалы тяжести состояния больных (SAPS II) и маркеров эндотоксикоза использовался метод Receiver Operating Characteristic analysis.

Результаты исследования и обсуждение

Показания для неритонеального диализа и методика его проведения

Методика проведения фракционного ПД, взятая за основу в нашем исследовании, описана Дерябиным И.И. и соавт. (1977) (рис. 1).' Цикл перитонеаль-ного диализа состоит из трех последовательных этапов: 1) введение диализата в брюшную полость; 2) период экспозиции диализата в БП, во время которого происходит переход эндотоксинов из организма через брюшину в раствор; 3) удаление диализата из брюшной полости.

Для детоксикации в фазе острой ферментативной токсемии у больных с ОНПЖ нами была выбрана методика фракционного ПД, которая представляет собой периодическое введение в брюшную полость (БП) дозированных объемов диализирующего раствора (ДР), удаляемых через фиксированный промежуток времени- Для проведения фракционного ПД нами применялась укороченная до 10-12 см за счет дистального отдела одноразовая интуба-ционная трубка размерами №№8-9 по Шарьеру, которая устанавливалась в БП через переднюю брюшную стенку.В качестве дренажа для проведения ПД применялся многодырчатый дренаж производства «Медполимер» г. Санкт-Петербург длиной 55 см.

Диализирующий раствор перед введением в брюшную полость подогревался до 36-37°С. Введение диализирующего раствора в брюшную полость в количестве до 2 л занимает в среднем 15-20 минут. Время пребывания раствора в брюшной полости не должно превышать 30 минут. Время эвакуации диализата из брюшной полости занимает 30-60 минут. Весь цикл перитонеального диализа составляет 75-110 минут и может повторяться в течение суток до 8 — 12 раз.

Обозначения: 1) емкость с ДР, который вводится в брюшную полость; 2) брюшная полость; 3) емкость для сбора удаляемого диализата из брюшной полости; 4) дренаж в брюшной полости для проведения ПД. Рис. 1. Схема фракционного перитонеального диализа.

В соответствиями с рекомендациями Яашоп (1977) показаниями для установки перитонеальной фистулы и проведения ПД при ОНПЖ являлись:

1) подтверждение диагноза ОНПЖ при помощи клинических, лабораторных и специальных методов исследования (лапароскопия);

2) наличие экссудата в брюшной полости свыше 150,0-200,0 мл;

3) уровень амилолитической активности экссудата БП свыше 2000 ед. и/ или липолитической активности свыше 500 ед.

Противопоказания были следующими:

1) технические трудности для лапароскопии и введения дренажа, обусловленные выраженным спаечным процессом в БП;

2) срочные оперативные вмешательства на органах брюшной полости с введением марлевых и трубчатых дренажей;

3) отсутствие экссудата в брюшной полости;

4) амилолитическая активность экссудата брюшной полости менее 2000 ед., а липолитическая активность менее 500 ед.;

5) наличие признаков трансформации ОНПЖ в гнойный панкреатит;

6) ожоги или гнойно-воспалительные заболевания передней брюшной стенки;

7) осложнения проведения ПД в виде резких болевых ощущений, кровотечения из брюшной полости;

8) задержка диализата > 500,0 мл после каждого предыдущего сеанса ПД;

9) отказ больного от проведения ПД («Основы законодательства РФ по охране здоровья граждан» от 22.07.93 №5487-1, ст. 32).

Длительность и кратность ежедневно проводимых сеансов фракционного перитонеального диализа напрямую зависели от уровня амилолитической активности крови и экссудата брюшной полости, а также от клинических признаков купирования эндотоксикоза и соответствующих изменений лабораторной картины. Критериями для прекращения проведения ПД были стабилизация показателей гемодинамики, нормализация почасового диуреза (>50 мл/ч), нормализация ВЭБ, снижение уровня амилолитической активности в крови ниже 200 ед. и в экссудате БП ниже 500 ед. В соответствии с этими критериями длительность проведения ПД в основной группе не превышала 4-х суток.

В течение первых суток проведено 483 (53,5%), вторых 311 (34,4%), третьих 91 (10,1 %) и четвертых 18 (2%), а всего проведено 903 сеанса перитонеального диализа. Среднее количество перитонеальных диализов в сутки на одного больного отражено на рисунке 2.

7,8±0,18

2

6

4

0К "Т ,---г ,, , •

1 сутки 2 сутки 3 сути ,„ 4 супа» (п=98) (п=72) (п=27) (п=4)

* — достоверные межгрупповые различия р<0,05.

Рис. 2. Динамика изменения среднего количества сеансов ПД в сутки на одного больного ОНПЖ

Длительность перитонеального диализа распределилась следующим образом: в течение одних суток у 26 (26,5%) больных; в течение двух суток — у 45 (45,9%) больных; в течение трех суток — у 23 (23,5%) больных; в течение четырех суток—у 4 (4,1 %) больных.

Анализ динамики суточного гидробаланса при проведении перитонеального диализа показал, что в большинстве 739 (82,6%) сеансов ПД удавалось за счет осмотического градиента диализирующего раствора добиваться отрицательного баланса (р<0,05).

У больных основной группы при поступлении и через сутки от начала проведения ПД диализат оказался стерильным. Через 2 суток патогенная микрофлора высеяна в 2 (2,04%) наблюдениях (Грам-отрицательная палочка- 1, Candida— 1), через 3 суток еще у 3 (3,06%) больных (Грам-отрицательная палочка — 1, Candida — 1, Staph. epidermalis — 1). Через 4 суток микрофлора выявлена еще у 2 (2,4%) случаях (Staph. aureus — 1, Pseudomonas aureginosae — 1). В контрольной группе экссудат БП в течении 2 суток оказался стерильным. Через 3 суток патогенная микрофлора высеяна в 3 (6,8%) наблюдениях (Грам (-) палочка -2; Candida — 1). На 4 сутки у 2 (4,5%) больных (Грам(-) палочка-1; Pseudomonas aureginosae — 1). Низкую контаминацию микрофлоры из удаляемого диализата с экссудатом брюшной полости можно объяснить действием системной антибиотикотерапии.

При проведении фракционного ПД у больных ОНПЖ имели место неудачи и осложнения, структура которых представлена на рис. 3.

Рис.3. Структура неудач и осложнений, связанных с проведением перитонеального диализа у больных ОНПЖ (%)

Оценка тяжести состояния больных и течения эндотоксикоза

Исходя из многочисленных данных о взаимосвязи уровней лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и молекул средней массы (МСМ) с тяжестью синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ), нами изучено влияние фракционного перитонеального диализа на течение эндогенной интоксикации в фазе острой ферментативной токсемии ОНПЖ на основе сравнения динамики этих лабораторных маркеров в исследуемой и контрольной группах больных. Анализ статистических данных динамики уровня МСМ показал, что на протяжении 10 суток у больных ОНПЖ сохраняется повышенный уровень МСМ (рис. 4).

0,65 0,60 0,55 0,50 0,45 0,40

♦ I группа —II группа

е--- . к

** сутки

1

10

* — р<0,05 по сравнению с днем поступления больных в ОРИТ в I

(основной)группе; ** — р<0,05 по сравнению с днем поступления больных в ОРИТ во II (контрольной) группе;

# — р<0,05 между группами.

Рис. 4. Динамика уровня МСМ (усл. ед.) в плазме больных основной (п=98) и контрольной (п=44) групп (М±т, р)

При госпитализации больных основной группы в ОРИТ уровень МСМ был выше, чем у больных контрольной группы. На фоне проводимого фракционного перитонеального диализа в основной группе отмечается быстрое снижение уровня МСМ к 3 суткам, в то время как в контрольной группе отмечалось нарастание и стойкое повышение содержание этого маркера свыше 0,50 усл. ед. в течение всего периода исследования. В основной группе отмечается быстрое снижение ЛИИ в сравнении с контрольной группой (рис.4).

Выявлена межгрупповая достоверность различия показателей ЛИИ на 2,3 и 4 сутки с момента госпитализации в ОРИТ (р<0,01). Несмотря на наличие достоверной динамики ЛИИ в обеих группах, следует отметить, что он оставался на уровне >3,0 усл. ед. в течении 10 суток. При статистическом анализе динамики лейкоцитоза у больных ОНПЖ нами не было получено достоверных различий (рис.5).

* — р<0,05 по сравнению с днем поступления больных в ОРИТ в I

(основной) группе; ** — р<0,05 по сравнению с днем поступления больных в ОРИТ во II (контрольной)группе;

# — р<0,05 между группами. • Рис. 5. Динамика ЛИИ (усл. ед.) у больных в основной (n=98) и контрольной

(n=44) группах (М±т, р)

Для оценки тяжести состояния больных и прогнозирования исхода каждая группа больных была оценена с помощью шкалы тяжести состояния и прогноза исхода заболевания SAPS II через 12 часов с момента госпитализации в ОРИТ (таблица 1).

Полученные результаты по шкале SAPS II показали, что статистических различий между больными ОНПЖ основной и контрольной групп нет. В возрастной категории больных до 20 лет отмечается наименьший уровень бальной оценки по шкале SAPS II: в основной группе 17,3±0,5 и в контрольной группе 18±1,4 (р=0,54). Прогноз летального исхода у данной категории больных составил соответственно 2,7±0,2% и 3±0,47%. Наиболее высокая бальная оценка тяжести по

шкале SAPS II наблюдается у категории больных старше 50 лет: в основной группе 62±2,6 и в контрольной группе 60,2±2,1 (р=0,47). При этом прогноз летального исхода у данной категории больных составил соответственно 70,7+4,2% и 70,1± 1,7%. Средний балл тяжести больных ОНПЖ составил в основной группе 34,3+ 1,2 и в контрольной группе 33,9+ 1,4 (р=0,87). Предполагаемый прогноз легального исхода у больных ОНПЖ составил соответственно 19,9+ 1,8% и 19,3+2,6%.

Таблица 1

Оценка тяжести больных ОНПЖ по шкале SAPS II через 12 часов

после госпитализации (М±т, р)

| Группа | Критерии Возрастные категории, годы Все больные

до 20 21-30 31-40 41-50 >50

{ Основная | Количество больных 11 (И.2%) 29 (29.6%) 34 (34,7%) 17 (17,4%) 7 (7,1%) 98 (69%)

Балл по SAPS II 17,310.5* 26,5+0,6** 35,410,6* 45,9+0,7* 62+2,6* 34,311,2*

% npomoia летальности 2,7±0,2 7,8+0,4 17,6+0,8 36,811,5 70,7±4,2 19,9+1,8

| Контрольная | Количество больных 4 (9,1%) 15 (34,1%) 15 (34,1%) 8 (18,2%) 2 (4,5%) 44 (31%)

Балл по SAPS II 18+1,4* 26,110,7** 35,5+0,8* 47,3+1,2* 60,2+2,1* 33,9±1,4+

% прогною летальности 3+0,47 7,4+0,5 17,7+1,2 39,9+2,6 70,1+1,7 19,3±2,6

Р *0,54 **0,61 *0,93 *о,зз *0,47 *0,87

Для сравнения прогностической значимости (дискриминация, разрешающая способность) нами проведен статистический ROC-анализ (Receiver Operating Characteristic analysis) с построением одновременно «ROC-curve» для таких критериев, как показатель шкалы SAPS II, уровни ЛИИ и МСМ плазмы крови и эритроцитов (таблица 2).

Таблица 2

Сравнение прогностических возможностей шкалы SAPS II, ЛИИ и МСМ

плазмы крови больных ОНПЖ (ROC-анализ)

Критерий Площадь под ROC-кривой 95% доверительный интервал

SAPS 11 * 0,801 0,644-0,796

ЛИИ" 0,527 0,441-0,611

МСМ плазмы * 0,575 0,489-0,657

МСМ эритроцитов 0,531 0,319-0,735

Статистическая достоверность отличий показателей: ' меящу SAPS II и МСМ плазмы (р=0,014); " меящуЛИИ и SAPS II (р=0.045); * мещлу МСМ плазмы и ЛИИ (р—0,517).

Проведенный анализ показал невысокую значимость исходного уровня лейкоцитарного индекса интоксикации и молекул средней массы плазмы крови и эритроцитов для прогноза летального исхода у больных острым некрозом поджелудочной железы.

Динамика уровня амилол итической активности крови и экссудата брюшной полости и их значение в оценке тяжести состояния больных

Рис. 6. Динамика амилолитической активности крови (ед.) у больных с ОНПЖ в основной и контрольной группах (М±т,р)

О 1 2 3 4 5 сутки

* — р<0,05 по сравнению с днем поступления больных в ОРИТ в I группе; ** — р<0,05 по сравнению с днем поступления больных в ОРИТ во II

(контрольной) группе;

# — р<0,05 между группами.

Рис. 7. Динамика амилолитической активности (ед.) экссудата брюшной

полости у больных с ОНПЖ в основной (n=98) и контрольной (n=27) группах р)

Динамика уровня амилолитической активности крови, экссудата БП и удаляемого диализата с экссудатом БП (рисунки 6 и 7) имела достоверное отличие в пользу основной группы больных, где в комплексе интенсивной терапии исполь-

зовался перитонеальный диализ. К третьим суткам в основной группе отмечалась стабилизация в пределах нормальных величин активности амилазы как в крови, так и в удаляемом диализате с экссудатом из брюшной полости. В контрольной группе нормализация показателя амилолитической активности крови и экссудата брюшной полости отмечалась только к 5 суткам от начала интенсивной терапии.

Для оценки специфичности и чувствительности показателей амилазы крови и амилазы экссудата БП (ед.) проведен ROC-анализ (таблица 3).

Таблица 3

Сравнение прогностических возможностей уровней амилазы крови и амилазы экссудата брюшной полости больных ОНПЖ (ЯОС-анализ)

'Статистическая достоверность отличий показателей между амилазой крови и амилазой экссудата брюшной полости высокая — р=0,910.

В результате проведенного расчета в момент госпитализации больных ОНПЖ доказана низкая специфичность и чувствительность уровня амилазы крови и амилазы экссудата БП для прогноза летального исхода. Площадь под ROC-кривой для этих показателей составила 0,662 и 0,669 соответственно.

Эффективность фракционного перитонеального диализа при панкреатогенном шоке

1* — р<0,01 по сравнению с днем поступления больных в ОРИТ в I

(основной)группе; ** — р<0,05 по сравнению с днем поступления больных в ОРИТ во II

(контрольной) группе; ' — р<0,05 между группами.

Рис. 8. Изменения показателей АД среднего (мм рт. ст.) у больных ОНПЖ осложненным панкреатогенным шоком, в основной (п=31) и контрольной (п=12) группах (М±т,р)

Клиническая картина панкреатического шока (ПШ) на момент госпитализации в ОАРИТ выявлена у 43 (30,3%) больных: в основной группе у 31 (31,6%) больного, в контрольной группе у 12 (27,3%) больных (р=0,75). О гемодинами-ческой нестабильности при панкреатогенном шоке у больных ОНПЖ можно судить по изменениям среднего артериального давления (рис. 8).

Наблюдения показали, что в основной группе среднее АД (мм рт.ст.) при поступлении составило 89,1+1,78 ммрт. ст., в контрольной 91,4+2,98 ммрт. ст. (р=0,56). Через сутки наблюдалось его дальнейшее снижение в контрольной группе до 78,6+2,27 мм рт. ст., и относительная стабилизация в основной группе 84,1+ 1,57 мм рт. ст. (р<0,05). Со 2-х суток в основной группе больных отмечено повышение и последующая стабилизация данного показателя свыше 88,7+ 1,52 мм рт. ст., тогда как контрольной группе составил 78,5+ 1,67 мм рт. ст. (р<0,05). Повышение и стабилизация АД сред, в контрольной группе больных отмечено с 3-х суток с 81,9+ 1,89 мм рт. ст. до 89,7+ 1,98 мм рт. ст. к 4-м суткам.

Комплекс интенсивной терапии панкреатогенного шока включал активную коррекцию водно-электролитных нарушений и дефицита ОЦК. Для этой цели в программу проводимой инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) включались кристаллоидные и коллоидные инфузионные средства. Трансфу-зионная терапия свежезамороженной плазмой проводилась только при наличии признаков ДВС-синдрома.

Подтверждением значимости перитонеального диализа в фазе острой ферментативной токсемии у больных ОНПЖ в этом плане может служить различие в объемах инфузионно-трансфузионной терапии. Так, в контрольной группе для устранения гиповолемии, объем ИТТ был статистически достоверно больше (р<0,05) в первые 24 часа (в основной группе объем ИТТ составил 5103,6+ 137,4 мл, а в контрольной группе 6218,2+ 156,5 мл) и на вторые сутки (в основной группе объем ИТТ составил 3801,8+102,7 мл, ав контрольной группе 4506,7+108,2 мл).

Необходимость применения симпатомиметиков возникла у 25 (17,6%) больных с панкреатогенным шоком, из них у 17 (17,5%) в основной группе и у 8 (18,2%) в контрольной (р=0,91). Длительность применения симпатомиметиков составила в основной группе 24,5+1,33 часа, а в контрольной группе 38,4+1,42 часа (р-0,08). Несмотря на активные меры детоксикации и противошоковой терапии в фазе острой ферментативной токсемии ОНПЖ умерли в основной группе 5 (5,1 %) больных, в контрольной- 5(11,36%) (р=0,32).

Сравнительная оценка длительности лечения больных с ОНПЖ

в стационаре и частоты выполнения оперативных вмешательств

Статистически достоверного различия при анализе выживаемости больных не найдено. В основной группе она составила 79 (80,6%) больных, а в контрольной группе 31 (70,5%), р=0,26.

Анализ длительности лечения больных острым некрозом поджелудочной железы обеих групп в условиях ОРИТ и в стационаре показал следующее:

1) Интенсивная терапия больных ОНПЖ в фазе ферментативной токсемии, в программу которой был включен фракционный паритонеаль-ный диализ, позволила снизить длительность лечения в стационаре для всех больных, которая составила в основной группе 23,9±2,1 койко-дня, а в контрольной группе 25,3±2,4 (р=0,066). Для выживших больных этот показатель имел более высокую статистическую достоверность и составил соответственно 24,4±2,3 и 30,9±2,1 койко-дней (р<0,05).

2) Средний койко-день для всех пролеченных больных в ОРИТ составил в основной группе 8,3±0,6 койко-дня, а в контрольной 6,9±1,4 (р=0,25). Для выживших больных этот показатель соответствовал в основной группе 8,6±0,7 и в контрольной 7,3±0,9 койко-дня (р=0,38).

Оперативные вмешательства у больных ОНПЖ были выполнены спустя 10 суток по поводу развития гнойно-некротических осложнений. Общее количество оперированных больных в основной группе составило 17 (17,4%) чел., а в контрольной группе — 13 (25,6%). Достоверных межгрупповых отличий уданной категории больных ОНПЖ не выявлено (р=0,154). Среди выживших больных ОНПЖ выявлена межгрупповая достоверная статистическая разница, т.к. количество оперированных в основной группе 9(11,4%) чел., а в контрольной 10 (32,3%), р<0,05.

Характеристика исходов лечения больных ОНПЖ

Все осложнения, которые развились у больных ОНПЖ, были разделены на две группы: осложнения острой ферментативной токсемии (таблица 4) и гнойно-некротические осложнения (таблица 5).

У больных острым некрозом поджелудочной железы было решено не брать в расчет наличие стойкой энтеропатии, которая в равной мере характеризовала тяжелое течение ОНПЖ на всех фазах его развития.

Таблица 4

Осложнения периода острой ферментативной токсемии (абс. число, %, р)

Группа Вид осложнения Исследуемая группа (п=98) Контрольная группа (п=44) Р

абс. число % абс. число %

Энцефалопатия, острый психоз 43 43,9 21 47,7 0,81

Панкреатогенный шок 31 31,6 12 27,3 0,75

РДСВ 12 12,2 6 13,6 0,97

ОПН 3 3,1 2 4,5 0,96

Острые язвы, ЖКК 35 35,7 20 45,5 0,95

ДВС-синдром 34 34,7 13 29,6 0,68

Итого 158 161,2 74 168,2

Развитие энцефалопатии и острых психозов в период острой ферментативной токсемии у больных ОНПЖ в равной мере наблюдалось как в контрольной группе—у 21 (47,7%) больного, так и в основной, где эти проявления выявлены у 43 (43,9%) больных (р=0,81). Следует отметить, что, как правило, подобное осложнение развивалось у больных, страдающих хроническим алкоголизмом, а также у лиц пожилого возраста.

В основной группе у 12,2% больных отмечался РДСВ, в контрольной группе он выявлен у 13,6% пациентов (р=0,97), из них 13 (9,2%) больных потребовали респираторной поддержки.

Острая нефропатия в большинстве наблюдений не превышала уровня функциональной острой почечной недостаточности (ОПН), вследствие водно-электролитных нарушений и эндотоксикоза, поэтому поддавалась коррекции при помощи инфузионной терапии с форсированием диуреза. Эти случаи не были включены в таблицу 4. В более тяжелых случаях для устранения ОПН требовался острый гемодиализ. В основной группе ОПН с проведением гемодиализа выявлена в 3 (3,1%) наблюдениях, а в контрольной группе в 2 (4,5%),р=0,96.

Гнойные осложнения выявлялись у больных в сроки от 10 дней до 1 месяца с момента начала заболевания. Формирование гнойно-некротических очагов, связанных с ОНПЖ, сопровождалось развитием клиники абдоминального сепсиса, что требовало существенной коррекции интенсивной терапии.

В процессе лечения у 30 (21,2%) больных ОНПЖ произошла трансформация первично-асептического панкреонекроза в гнойный панкреатит: в основной группе у 17 (17,35%) больных, а в контрольной группе у 13 (25,5%) больных (р=0,15). Выбор вида оперативного пособия по поводу гнойных осложнений ОНПЖ, зависел от локализации и распространенности гнойного процесса.

Одним из серьезных осложнений ОНПЖ является развитие острых язв и эрозий ЖКТ, сопровождающихся желудочно-кишечным кровотечением, что может усугублять прогноз. В.С.Савельев и Р.В.Вашетко с соавт. подчеркивают, что частота гастродуоденитов как причины ЖКК пропорциональна тяжести панкреатита. В наших наблюдениях острые язвы и эрозии выявлены в основной группе в 30 (30,6%) наблюдениях, а в контрольной—в 16 (36,4%), р=0,95. Развитие ЖКК наблюдалось в основной группе—у 5 (5,1%), а в контрольной у 4 (9,1%) больных, р=0,59. Для купирования ЖКК в обеих группах применялись консервативные методы гемостаза: ФГДС с эндоскопическим гемостазом, гемостатическая терапия, усиливалась антацидная терапия и терапия Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов. При неэффективности такой терапии гемостаз осуществлялся хирургическим путем при помощи ла-паротомии и гастротомии с прошиванием острых язв и эрозий. Подобные

операции потребовались в основной группе у 2 (2,04%) больных, в контрольной группе у 2 (4,6%), р=0,78.

ДВС-синдром развился в основной группе в 34 (34,7%) случаев, а в контрольной группе в 13 (29,6%), р=0,68. Основными критериями для постановки диагноза ДВС-синдрома у больных ОНПЖ служили тромбоцитопения, повышение концентрации продуктов деградации фибрина в плазме крови и увеличение протромбинового времени, снижение концентрации антитромбина III, изменения фибринолитической активности крови.

Развитию гнойных осложнений способствовали тяжесть ферментативной интоксикации с полиорганной недостаточностью, а также тяжесть некротического поражения поджелудочной железы с переходом на забрюшинную клетчатку.

Частота развития септических и гнойно-некротических осложнений у больных острым некрозом поджелудочной железы отражена в таблице 5.

Таблица 5

Гнойно-некротические осложнения у больных ОНПЖ (п, абс. число, %, р)

Группа Вид осложнения Исследуемая группа (п=98) Контрольная группа (п=44) Р

абс. число % абс. число %

Абсцессы 12 12,2 5 11,4 0,89

Гнойный оментобурсит 13 13,3 4 9,1 0,67

Флегмона забрюшинного пространства 17 17,3 8 18,2 0,91

Фибринозно-гнойный перитонит 8 8,2 3 6,8 0,95

Итого 50 51,0 20 45,5

В процессе лечения у 30 (21,2%) больных ОНПЖ произошла трансформация первично-асептического панкреонекроза в гнойный панкреатит: в основ-нойгруппеу 17 (17,35%) больных, а в контрольной группе у 13 (25,5%)боль-ных (р=0, 15). Наши данные существенно отличаются от результатов А.Д.Толстого (1996), который отметил в своем исследовании частоту гнойных осложнений при ОНПЖ у оперированных больных 69%, у неоперированных 46%.

Весьма неблагоприятными осложнениями гнойного панкреатита являются эрозивные кровотечения из брюшной полости и забрюшинного пространства. В основной группе эрозивные кровотечения наблюдались у 4 (4,1%) больных, в контрольной группе у 2 (4,6%), они стали причиной неблагоприятного исхода у 3 (3,1%) больных основной группы и у 1 (2,3%) больного контрольной.

Общая летальность больных ОНПЖ составила 22,54% (32 чел.): в основной группе 19,4% (19 чел.), а в контрольной— 29,6% (13 чел.), р=0,26. В течение первых 3-х суток в основной группе летальность составила 5,1% (5 больных), а в контрольной группе 11,36% (5 больных), что в 2,2 раза выше, р=0,26. В течение первых 5-ти суток летальность в основной группе составила 8,16% (8 больных), а в контрольной 13,64% (6 больных), что также в 1,7 раза превышает летальность по сравнению с основной группой (р=0,48). В этот период причиной смерти были некупируемый панкреатогенный шок и/или тяжесть развившейся полиорганной недостаточности. Летальность в течение 28 суток от начала заболевания в основной группе составила соответственно 4,08% (4 чел.), а в контрольной — 4,5% (2 чел.) и обусловлена полиорганной недостаточностью, а также гнойно-некротическими осложнениями. Летальные исходы спустя 28 суток были обусловлены гнойно-некротическими и септическими осложнениями, иммунодефицитом, дистрофией на фоне кишечных и панкреатических свищей. В исследуемой группе они составили 5 (5,1%), а в контрольной группе 2 (4,5%) наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. Методика фракционного перитонеального диализа с помощью предложенной нами модифицированной системы для ОРИТ общего профиля является технически простой и безопасной.

2. Проведенный ROC-анализ показал низкую специфичность и чувствительность исходного уровня лейкоцитарного индекса интоксикации и молекул средней массы плазмы и эритроцитов крови для оценки тяжести синдрома эндогенной интоксикации и прогноза летального исхода при ОНПЖ и высокую статистическую достоверность прогноза с помощью шкалы SAPS II.

3. Проведение фракционного перитонеального диализа в течение 3-4 суток не оказывало отрицательного влияния на основные клинические и лабораторные показатели гомеостаза, способствовало стабилизации гемодинамики у больных с панкреатогенным шоком и снижению ранней летальности в фазе острой ферментативной токсемии в 2,2 раза.

4. Проведение фракционного перитонеального диализа у больных ОНПЖ в фазе острой панкреатогенной токсемии не приводит к серьезным осложнениям.

5. Лечебно-диагностическая тактика закрытого ведения больных с ОНПЖ с применением фракционного перитонеального диализа позволила снизить длительность лечения в стационаре у выживших больных на 6,5+0,3 дня (р<0,05) и общую летальность на 10,2%. В исследуемой группе она составила 19,4%, в контрольной—29,6% (р=0,26).

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Бобовник СВ. Оценка эффективности перитонеального диализа в комплексной интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита / Недаш-ковский Э.В., Хинчук А.Е., Малышкин Е.А., Дыньков СМ., Дуберман Б.Л. // Mai ер. Всероссийской научно-практической конференции «Орган осохра-няющие принципы в хирургии неотложных состояний». — Ейск, 2001. — С. 138-140.

2. Бобовник СВ. Значение перитонеального диализа в интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита / Недашковский Э.В., Макоцей О.И., Дуберман Б.Л., Дыньков СМ, // Матер. VII-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.—Санкт-Петербург, 2000.—С. 197.

3. Бобовник С В. Сравнительная оценка лечебной тактики при остром деструктивном панкреатите/ Недашковский Э.В., Дыньков СМ., Дуберман Б.Л. // Матер. IV-ro съезда анестезиологов и реаниматологов республики Беларусь «Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия критических состояний». — Гродно, 2000. — С. 78.

4. Бобовник СВ. Эффективность перитонеального диализа как компонента интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита / Недашковский Э.В., Утробин Ю.К., Малышкин Е.А. // Дальневосточный медицинский журнал.—2001.—№4.—С 7-9.

5. Бобовник СВ. «Закрытое ведение» острого деструктивного панкреатита с помощью комплексной интенсивной терапии в ОРИТ / Недашковский Э.В., Смородин А.П. // Матер. П-го съезда Межрегиональных обществ анестезиологов и реаниматологов Северо-запада. — Архангельск, 2003. _— С 333334.

6. Бобовник С В. Профилактика гнойных осложнений при остром панкреатите / Недашковский Э.В. // Матер, конференции «Актуальные проблемы ургентной хирургии в Северодвинске». — Северодвинск, 2003. — С. 23-26.

7. Бобовник СВ. Современные принципы интенсивной терапии острого панкреатита в стадии острой токсемии / Недашковский Э.В. // Вестник интенсивной терапии. — 2003. —Прил. №5.- С 32-34.

8. Бобовник С В. Современные принципы интенсивной терапии острого панкреатита в стадии острой токсемии / Недашковский Э.В.// Матер, научно-практической конференции «Актуальные аспекты клинической медицины в деятельности ГКБ №1 г.Архангельска», посвященной 30-летию анестезиоло-го-реанимационной службы.—Архангельск, 2003. — С18-22.

9. Бобовник СВ. Влияние перитонеального диализа на течение и исход острого деструктивного панкреатита / Недашковский Э.В. // Бюллетень СГМУ-2004.—№1.—С. 30-32.

Подписано в печать 24.09.2004. Формат 60х84/16. Усл.-печ. л. 1 Тираж 100 экз. Заказ № 997

Издательский центр СГМУ

г. Архангельск, пр. Троицкий, 51, каб. 330 Телефон (8182) 20-61-90

т/1 7969

РНБ Русский фонд

2005-4 12984