Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние восстановления синусового ритма на функцию кардио-респтраторной системы у больных с мерцательной аритмией после биопротезирования митрального клапана сердца

Кемеровский государственный кедяшнсхий гастктут Институт сорцевдо-сосудастой хирургии им.А.Н.Бакулева АМН России

на правах руаописи

Уда: 616-009-611.126.843-032.002.6: 616.12-008.318.

СТАРКОВ ДОСАИЗ ВРЫЗЮ

ВЛИЯНИЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СИНУСОВОГО нпи Еч гУглШ КАРДИО-ЖПНРАТОРНО?. С1СТЕШ У БОЛЬНЫХ С ШОДТЕШВЖ АР1ГШИЕЙ ПОСЛЕ ЕИОПРОТЕЗКРОЕ^НИЯ ШТРАЛЬНСГО КЛАПАНА СЕРДЦА

14.00.06 - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата иедкцинских наук

Кемерово - 2991 г.

е

1ГЧ75НЛ

50та.;2СЕС шена в Кемеровской государственном медкиинском

и

Нвучно-коясульгаткЕном отделshtk Институте

рЯ^^сссудистой хирургии им. А.Н.Бакузева Р АМН.

Научные руководители:

itTop ывдэшинских иоув Г.й.НасслрсккЯ

Егтср медицинских ноуд, профессор Л.С.Барбарап

Официальные оппоненты:

ктор иедицинсюа наук, профессор Ю.Н.Пггейнгарст здидат медицинских наук, старстЯ научный сотрудник S.Попов

Ведуиая организация:

ститут кардиологии im. А.Л.УлсникоЕа Кардиологического рчного пентра Р АМН.

зита диссертации состоится " "__1992 г. в

_" часов на заседают Сяепиализчровачного Совета

20I.39.CI. в НИИ кардиологии Томского научного центра. Р А?Я 34CI2 r.TOLEK, ул.Киевская, III/.

ииссертацией «оено ознакомиться в библиотеке НИИ к'ардко-гик ? АМН.

ropsiepaT разослан

и 1992 г.

еньй> секретарь специализированного гта, доктор'мед/пинских наук

А.Т.Тепляков ~

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Радикальны» методом лечения митрального сорока сердца является протезирование митрального клапана, приводящее к ликвидации причин, вызвавших нарушение гемодинамики (В.И.Бураковский, 1970). Радой ценных преимуществ обладлют биологические протезы, среди иоторшс - низкая частота развития тромбозов и троибоэдболяй,оптимальные газодинамические характеристики (Б.А.Фурсов, 1962; Л.С. Барбарам, I9£5; M.lJanesai et al., 1962; I.ÓaBo et al.,2965} P.Pexier et al., 1909).

Войск путей оптимизации восстгюектедышх процессов после биопротезкрования митрального клалана сердца является ода ой из актуальных задач современной кардиологии.

£ послеоперационном периоде на качество процессов реабилитации, наряду о другими факторами, существенное влияние оказывает характер, седвечиого ритма. Наличие у больных с протезами митрального клапана сердца мерцательной аритмии (UA) препятствует нормализации гемодинамики, повывает риск тромбоэмболия (Б.А.Константинов и с'оавт., 1963; £.С.ЖИег et ей., 1965). Ввиду атого, в послеоперационном периоде актуальна проблема устранения UA и восстановления синусового ритма (БЗ5) (H.Ií.Amocob и соав;., 1980, 1962; Я.А.Банде? к соавт., 19Б0; .А.Ыарпинкявкчпо и совет.,1960).

Сдкахс, целенаправленных исследований so определению степени воздействия УЛ на функцию кардио-респираторной системы у больных с «ктральнши биопротезами, а тапке по изучению характера влияния не гемодинамику, насосную и ерхратитеяьяув способность сердца, состояние функции внешнего дыхания кардиоверсии у таких пациентов ран«е не проводилось.

Обследование бозышх в разные сроки помеоперчионного периода с использованием пробы с дозированной физической нагрузкой позволяет получить обдирные сведения о кадако-респиратсрноЯ системе в различных регимвх её функционирования, способствует ивдивцдуаяи-зщик тактюа рвабкжашоккгх мероприятий.

Цель у. задачу, исследования.

¿¡ля мастояоего исследования быда определена следущая цель: изучить влияние восстановления синусового ритма не функции кардко-респираторной системы х физическую работоспособность у больных е I мерштелшоГ. аритмией после окопротеэкрования игрального кдааана I сердца.

Задачи исследования:

1. Оценить функции кардио-респираторной системы больных - после бнопротезир: -ания митрального клапана сердца в сроки от

I месяца до 2 лет после операции.

2. Оценить эффективность элехтронмпульсной терапии у боль-ч.ннх с мерцательной вритггиоЛ после митрального биопротезировашм.

3. Изучить фуикшш кярдио-ресшраторной систсш п физичесцуо работоспособность в зависимости от характера сердечного ритма у следущих групп больных после митрального биопротезирования:

1) с еянуеовьм ркшоы, сохранигсвшся или спонтанно восстако-виезимся в послеоперационной периоде;

2) с постоянной формой мерцательной аритмии;

3) с мерцательной аритмией до кардноверски и после восстановления синусового рктиа.

. Научная новизна.

Впервые проведена оценка эффективности элеггрокшульспой те-рагоп! у больных после биопротезирозштя митрального клапана сердца. ,

Впервые с лоиохыэ спкрозедоэргометрической пробы изучено влияние характера сердечного ритма на функцию кардмо-респиратор-ной системы и физичесяуп работоспособность у больных £ митральными биолротезам::.

Впервые с покогьэ спироввлозргонегрии оценено воздействие восстановления синусового ритма у больных с мерцательной аритмией после биопротезироаания митрального клапана сердца на фгункцию карвдо-респкргторно?. систем.

Впервые функция карлио-респкраторной системы исследована с поиоцьв спироаелозргометрик у. пациентов с митральном биопротезами в сроки от I месяца до I года после операции.

Внедрение в практику.

Методика восстановления синусового ритма у больных с мерцательно:1. аритмкеГ. после бкопрстезированил митрального клапана сергпа внедрена « практик' Кемеровского областного карлг.охирур-гкческого центра, что позволило улучпить результстк реабилитации у денной грунт: пациентов.' •

Внедрена з практику центра мгтс^.ка сппрсгелоэрго'/етркк с тетраг.слярно?. и?:пеланско" р2оллет;'.зуог>>гф;:2г: у бсг.ьшос пссг.е снспрстезнрэзакня митрального хлепана серди".

Рекомендации по ведении больных после бнопротеэирования и Р злы юге клапана сердца и восстановления, синусового ритма • hi ^авляптоя d лечебные учреждения Каыеровской области

Опыт ьадешк бояышх после штрального биопротезнроваиия j дочеши хроничегкой формы мерцательной аршш методой елеетро-¡шцульсиой терашш преподаётся на практических Бйзятвяг по sq \>£жг»а! болаЕнпм со студентами Кекероеского государственного из; цкнекого института.

Результаты проведении* лгследовЕлнй легли б основу мгтодага ских рекомвидадий "Реаисш кордио-рзедаратогзюй систаш на ф|хг ческус нагрузку у болышх ре&ыаткзисы посяэ замены митрального клааана биопротезоа" (Камерово, 1991).

В ходе работы над диссертацией принято б рационализаторски преддокеккй.

Пубяиувгаш,

Со темг диссертации оиубликованоЮ печатных работ, их cmici прилагается.

Агттюбешш работы.

Материалы диссертация доложены и обсусдеш» на конференции Кемеровского отделения Всесоюзного физиологкческого общества ш. К.Д.Павлова (Кемерово, ICS?); ка ньучно-ярахтнчегкоа конференция "Профилактика, диагностика и лечение заболеваний человека" (Кекс рово, 138В);на совместной научной конференции кафедр Енутренних болезней Ji 2, хирургических болезней i"- I Кемеровского госудерст-венного медицинского институте к Учебно-нмчно-проиэводмвенногс объединения "Кардиология" (Кемерово, IS5Ci; не I Всесоюзном сик-позиуив "Экспериментальная сердечно-сосудистая хирургия" (Суздал I9SI); на объединённой научней конференции научно-консультативного отделения, отделения приобретёкньк пороков сердца, кардиологи чесхого отделения Институте сердечно-сосудистой хирургии иы. А.Н Бакулева А)й СССР (Москва, I99IJ; на заседании научно-эксаертнсг семинара НИИ кардиологии Токского научного дектра АШ СССР (Томск, 1991).

Объёк и структура^ кссяедовшкя.

Диссертация состоит из введения, обзора литературу, 3 глбв собствшиаго исследования, закшчеккд, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация кэлояена ¡т ЛоЯ страницах мкютголиси, в тем числе ПЗ страницах основного текста, аялпетрирована 14 таблицами, 12 рисунками. Список литературы содержит 181 отечествегошй и 140 иностранных источников.

Глаза I, Посвящена обзору литератур:;. Проведён сравнительный анализ работ по проблеме бкопротозировмп'л «игрального клепана сердпз, реабилитационным аспектги послеоперационного периода.. В главе рассмотрены работы отечественных я заруСеас® исследователей по лечении МА у больных с пороками серлда, со язучекив воздействия дитого нарушения ритма иа фугаста иардио-реепкраторной системы.

Глава 2. Состоит из характеристика обследованных больных, опжпния методики и результатов ьосстаяовлекня синусового рнтыв, характеристики методов исследования.

Глава 3. ■Посвяшена анализу динпкнки состояния хардие-респираторной системы у больных в разные сроки послеоперационного периода (от I месяца до' 2 лет посла операции).

Глава 4. Посвящена изучение влияния характер?, рктка сердечно?. деятельности на состояние центральна?, гемодинамики, насосной и сократительной функций сердца, функции внешнего дыхания, у больных с митральными биопротезам::, оценке воздействия из кардио-реепкраторную систему ВСР у Сольных с хронической МА.

В захлочении обсукдагтся полученные результаты, проведены обобщения полученных данных и сделаны оснсгные зызедн диссертации.

С0Дь?£АН11Е РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных

Методы, и цел гдооания.

Обследованы 67 больных, которым в Кемеровской областной кпр-дкахирургическои центра била произведена шшшнтация аортальных ксанобиопротазов оригинальней конструкции в ыитрадьнув позиции, в сроки от I кгсяца до 2 лет посла операции. Кшпвгчеокое обследование больных вкдачалз сбор субъективных сведений, физик&льное исследование и приманенкэ тструменталыгах методов, обцепринятах-ор» пороксх сердца (ЭКГ, рентгенография сердца, 2Х0КГ).

Пациенты били разделены на 3 группы: обследованы 17 больных, у которых е послеоперационном периоде сохранялся юн» спонтанно восстановился скнусошй ритм {С?}; 24 больных с постоянной формой ЫА; 26 больных - до и после успешной нардиоверсии.

У 41 £слысого до операции был III функциональный класс (йК) пороке (по Ньо-йоркской классификации), что составило 61,2% от обцего числа, у остелыпд; 25 пациентов был 1У ЙК - 38,.8&. Декомпенсация Ерэгообрагезпуг достигала ЦБ стадии (по классификации Г.&.Ланга, В.Х.Василенко и Н.Д.Строесско, 1935) у 28 обследованных (41,6?), у остальккх 39 больных до операции была ПА стадия недостаточности кровообращения. ИА в послеоперационном периоде иколааь у 49 больных, что составило 73,1», у остальных Сил С?.

Б послеоперационном периоде отмечена ясная полои?тельная дикаумга у больаинства пациентов. Ни у одного больного ЙК не достигал ТУ, в О К пребывали лшь 3 обследованных (4,555). Большинство бшд: отнесены ко 2 ФК - 46 пациентов (66,7%), а 18 человек (25,62) поело операми не имел»; клинических признаков декомпенсации кровообращения, что соответствовало 1 СК. Гюлогительная клиническая динамика в послеоперационном периоде подтверздалась данными до-поднительнщ методов исследования (ЭКГ, рентгенография сердца," оХОКГ).

Наиболее благоприятна клинические результаты после биогроте-акровакия иктр&льиогс хльлайа сердца подучены у бодьных с исходный К I СК были сгнасены 5о,В2 пациентов этей гругст*-. Показатели Сог.ьньк с глетолнной формой МА к пациентов, подвергнутых »послйдстгодг кардиояароии, были близ»: мекяу ссбоР.г-75,М у. 60,85» сольных, соетветстьенно, находились посла сдергали вс П и!.

- б -

31 больной з срохи от 6 месяцев до 2 лет после операции биопротегяровакия ¡«трального зслелана сердца по поводу хронической форст НЛ был подвергнут попытке кардковерсяи. У большинства пациентов ВОР проводилось спустя полгода после спзрацкн -66,7%. Период прзстествоваЕвей НА составлял от 7 !<есяцетэ до 5,5 •лет (в средаш - 2,31 + 0,15 года). СР бия восстановлен у 25 больных, из гая - у 2 пациентов кедюсаментозяо, з период подго-тоэкк к элезстричсской _ хардиоаерсии (в I случев - лиидином-а комбинации г; делагилои, в другсы - фшоптинсм с дглагкяои). У 25 пациентов удалось добиться ЗСР путей электроимпульсной терапия (ЭИГ). Непосредственная эффективность данной процедуры составила Бо,2£ (у I больной МА рецидивировала в течсгсяе первых суток).

После карциозерсии суммарный срок неблзденая ээ больншт с восстановленным С? составил 20,45 пациенто-лет (245,6 пзциыгго-несяпев). СР сохранился у 73,32: У 4 больных - белое 2 лет, у 2 - более'1 года, у 8 ~ более 0,5 года. МА рецидивировала у б .пациентов: у 2 - з течение первых 2 кед ось после ЗСР, у 2 - а течение первого полугодия, у I - до года, у I - свизо I года. Сргд5! притен ерэта С? — резкое фкзкческее перенапрякеиие, интер-курр&нтная инфекция, ьлкоголькая интоксикация.

Анализ клинических факторов дозволил отнести я неблагоприятны.'. прогнзетичвекяи дркзнакем в пла_че кглоерздетвекню: результатов £И? к длительности сохранения восстановленного С? тя-гёлув дооперщзгеннуо. декимаенсанив кровооЗрааедая, ;злмтельжй1 срок наличия МА и большие разызры левого предсердия (определяемые педанта! НХОЧГ).

Бользтство пациентов с неудачный исходов ВС? •• до

спергдяк находились а 1У 5К перока, в то время гак сгзди боль-ннх с сохранягаимся после Е1ГГ синусозаи-рктмом 1У ЗК до операции бьли отнесета дкзь 36,42 {Р ч О.ОС1). Сро^иит ерэдолаите.ль-ность'наличия НА, зклвчэя до- и поелеоперациькнкй ггриез», у пациентов первой группы составкаа 3,0-^ С,3 гога. У йольнъа 'второй 'груга: ¿едкость возникновения МА биле заметно мькьде -2,3 С,3 года (? > 0,Со). Среди пациентов с иеустрвнёкног или вскоре рецкливкрэвавцр?. после кардховерехи & величине левого предсердия значктелько-'.аревойхоакла такоеув .у. болдозс с сохре-нязкккся после восстановления и составил* 5,25 - С,42 см .дроги; 4,29 - С,17 с.-: у ¿оследжос С? <. С,Об).

УказишиЕ клиничеся» фактора 'следует учитывать, ревая вопрос о похязькияз: к ВЗ? после биолротеЗйровання митрального клал ала сердце.

Для оцени? состояния центральной гемодинамики, насосной и сократительно?; ^¡ункцзШ сердца, е токае показателей внесшего дыхания у бояыых посла цктрального биопротезировшгая проводилась спировелозргоиатрическая проба (СВЭД) о тетраполяряоИ юшедаяс--ной ргоплеткзыографиеЯ. СВЭП проводилась по методика, разработанной в Институте сердечно-сосудистой хирургии ии.А.Н.Быуяова АШ СО:? Г.И.Квсищсюа» и соавторами (IS79).

Для работа использовался регистратор G3EK-4 (ГДР), для исследования показателей гемодинамики пршышлд отечественной раоплетизх'ограф гПП2-02» а показателей внешнего дыхания - прибор "Сплролит-2" (ГДР). ^

СВЭП проводилась до досткейния саииентаки субыаксииальной частоты сердечных сокраазкиЯ (ЧЗС), что составляет 75? макси-ыальной езробной способности н определяется по таблице E.ShSphaiâiIOSS), согласно полу н возрасту больных.

Оценку иыпэдансной тетраполлрноЛ реоплетиэмогрш&щ проводили по ТДГ.ХцЫсёк (1966) в модификации Е.Т.Пушяаря к соавторов (I9S3), А.А.Цветкова (1935) v. Е.А.Дегтяревой (1937).

Е состоянии покоя >: на 5 юту те каждой ступени, нагрузи: определял; ЧС2, ударный объем с последующим расчётом ударного индекса (УИ), сердечного 1идекса (СИ), удельного периферического сопротивления сосудов (УПСО), а таксе регистрировали артериальное давление, рассчитывали двойное произведение (ДШ и среднее геиодюшшческое давление (СрЩ), определяли интервал QE- Мй--tSuOQ..

Для изучения параметров зяезиего дыхания регистрировали спирогргометричоскуо кривую и лёгочную эеиэтшшшз (3) в_соков, "во время нагрузки, в восстановительном периоде с последухани расчётом потреблен:«; кислорода (ПЭ^), выделения углекислого газа и зрокззодгшх показателей: коэффициента использования кислорода (К^), дюсатегьясго когффгаиеэта (£Н) н кислородного я\'льса (Л).

Обследованы £7 больных после ыитрадьнсгс Сиопротазкрования. Проведено 125 C32II, от 2 до 3 раз у одтого пациента (в средней -1.87;. Gaesnca резул.ьгатов проводилась в сопоставлении с дате сами с гдер^кх нетрйорозакнък дгаах, полученных на кдентичноП

аппаратуре по аналогичной методике Т.П.Беловоловой (1990) и Н.К.Семёнояой (1931) (Таблица I).

Результата исследований и их сбетг.ле1гин.

Для определения завясжоста фуиэдисналытяс зогмоагсстей дардао-респирзгоЕхюЯ системы болышх посие биопротезирования ' игрального ллепи^ сордп< от срока посла оперши проведён анализ результатов 83 СБ5П. Впервые болыш-з обследовались спустя 1-2 месяца посла биопротезировашиг, затеи - через 0,5; 1,0; 1,5 и 2,0 года после операции.

• Об едекватеси сос'эяшш щутрлсардечкой геиедикшнки поело бнопротезкрозпниа митрального клалдня сердца свидетельствовали нормальнее показатели УИ а состоянии покоя кг зеец протяжении изученного периста.

При сопосгаз:у!-:и полученных л состоянии покоя результатов с показателями здоровые лиц, независимо от давности операции отмечалось «¡.»¿ггочное расходование резервов хардко-респиреторкой системы, проявившееся в тахикардии я гкпергентиляцин.

Вместе с те«, в покое отмечена тенденция а более "экономно-лу" характеру йунхционзгров-Лия хрснотрспной системы сердца, но-педрая отражение в устойчивом сни»енки Ч2С по мерз увеличения срока, пропед^его от ¿"енекта операции.' Отмечен также этнрсст инотропкых резервов мюхерла, что проявлялось увеличенное уровня У«' в более поздние срои;.

Дайке закономерности в полной мерс проявились при выполнении пациентами физических нагрузок, которые "в более поздние сроки после операции обеспечивается при меньэеи расходовании хрэно-тропнкх резерзоз сердца при одновременном приросте его нкотралных возможностей, меньше степень гкп ер вентиляции на фоне прироста ПО2 и КЛ. Уедал компенсаторная способность кнотропной системы сердца в ргнние-срокк послеоперационного периода (1-2 месяца) делает необходимм-г ограничение фкэичесгдэс нагрузок ке этом этапе реабилитации. • Положительные изменения б функцг.охпровешш ■. респираторной екгтеиг происходя? .тае через С,5 года после спера-1д:и. Прирост физической работоспособности отмечен не протяжении всего изученного периода: юяшаяен её уровень через 1-2 месяца . после. биопротезирогания и составляет 306 * 50 Кхк'твС1, а мак-астума достигает спустя.2 гедг после операции - £59.^ 33 Кяг'кин"^ (? < С,СС1).

Один из 80эг;шгяэс путей оптимизации реабилитационных процессов после биопрзтззироьЕния митрального клапана сердла - ВЗР _у больных с ЫЛ. Учитывая, что благоприятная динамика в функционировании кярдио-респираторной системы у этих больных отмечается г. 0,5 годе со еле операции, проводить лечение ЫА представляется чолесообрезныы начиная с данного срокь.

Для изучшелл характере влияния сердечного ритма на функцно кардио-рэспираториой системы и степень воздействия но последит ВСР у бооьнш с проведено 125 СВЭЛ у 67 больных в сроки да 2 дет после операда Сиопро?еаировения истградьного клапана серд- ' ца. Результаты исследований щшведены в таблицах 2 - 5.

В состоянии покоя у больных всех групп показатели геиодкна-' инки, насосной и сократительной способности миокарда, а также внегнэге дыханий были близка к тьковда у здоровых лиц {таблица J). В то же время следует' отметить, что более "экояокнш" способе» поддержание гомееетаэа обеспечивалось среди пациентов, у которых имел место.CP (как исходный, так к после кардиоыерски). &и> проявлялось у них менее интенсивна* йстаьяовэяиен хронотропных резервов миокарда, незеяи у пациентов с МА. ЧСС к, как следствие, ДП у большое с ЫА были в покое достоверно вше. Вместе с тем, у последних отмечен меныгий уровень УИ и болшая продоижтедьность интервала СН , что свидетельствует о более низкой инотропной способности миокарда. •

Во всех обсдедовектос грушах имела место пшерюектидяцкя, ' свндетедьствоваваал о то», что обеспечение тканей кислородна я состоянии покоя у пациентов с биологическими протезами митрального клапана сердца обеспечивается за счёт чрезмерного использования резервов внетбго дыхания. О, недостаточно эффективной использовании поступиваего в оргаииа» кислороде говорит поименный уровень KíiOg. Вместе с тем, доетОБерйа: различий & зависимости от xapcirrepi. сердечного p«va в пбказй-генйе: енетшге дгааиия: 9 состоянии покоя не обнаружено. • '

Таких обрлаоа, кардко-респираториая сикгеяа зшве»гоз> п&~ ренеспэсЕ сперапнп вхпцактацш биологического прс?вз& № юстрагь-нус пезаддо при ыхтенегьнхх энергетических заьроевх организма » целом обеспечивает его потребности на едехвагк&м уровие. Ко sto достигается чразыэркьк у.ссохалоьанмсм резервов внеотлго дих*н«я t а у больных с МА, кроме тоге, и хринотроишх ресурсов «кокарда.

Показатели гемодинамики, нас»сной к сократительной функций сердца, внесшего дыхания у здоровых мугчкн и ркнщин (по данныл Т.П.Белов^лсвой, 1990 а Н.Н.Сеыёкозой, 1991)

Состояние «ЗИЧЕЖАй НАПТОКА.,Бт,кГ-1

Показатели ПОКОЙ 0,5 1,0 1,5

ЧСС (уд'мин-*) И й 74,42 2,14 86,71 5,31 108,43 5,37 136,75 9,13

СрГД (км рт.ст.) и М 90,51 4,05 96,34 3,73 101,13 6,07 116,23 2,51

ДО и й 65,24 8,13 110,13 7,70 139,96 9,31 166,16 7,15

УИ (кл'м~2)~ а й 34,52 2,07 .45, 84 3,74 49,74 2.16 47,61 6,51

СИ (л'мин-1'и"2) н * й 2,51 0,15 3,65 0,20 5,31 0,36 6,44 С,73

-интервал . (сзк) И Й С ,175 С,004 С,14? 0,005 0,133 0,ССЗ С,125 'С,005

УПСС ' ■; . (дкн'сех"1'V-2) М м 664,16 35,93 515,33 32,63 445,4с 40,15 423,09 43,55

лв ■ : (л'кик-1) М 5 0,6 17,9 0,9 29,2 0,8 36,9 • 1.2

П0? (ил"кг -"КИК ) м м 5,0 С,5 11,9 Отсг 20,6 0,5 25,9 0,9

кис2 . м к за,5 3,6 41,9 •з -а 45,9 3.9 51,9 4,8

КП . . 1» м «я к 2,6 0,4 с,4 12.9 0,7 14,6 С,7

Показатели гамодюшшки, насссноР. ц.сократительной функций сердца, внешнего дыхания у больных после иитралъного еиоцротезнропашш с исходным синусоьш ритиом

Состояние Похеэвтели ПОКОЙ ЕШЧЕСКАЯ НАГРУЗКА, Вт' кГ-1 0,5 1,0 1,5

ЧЗС (уд'шш ) у Г; 90.39х 1,79 112,16х 3,07 133,75х 3,50 145,79 3,75 -

СрГ» (им рт.ст.) У Й 85,82 1,26 100,54 1,95 ш, ое 2,4В 119,43 4,01

да М а» Й 105,64 2,46 153,39х 4,71 215,74х 12.82 252,21х: 13,17

УИ («См"2) и Ц 35,96 2,13 47,38 3,41 44,23 3,43 48,46 4,81

СИ Н «г ы 3,27х 0,21 5,30х 0,34 5,73 0,42 7,19 0,7В

С.Е -интервал (сек) « й 0,163 0,006 С.Т4Б ' 0,004 0,133 0,005 'о,III 0,006

УПСС (дин'см-0,сек"1 М к 78С.77 56,50 586,15 39,02 571,44х 47,21 494,25 54,26

ЛВ и'мин"*) М к 10,97х 0,83 24,76х 1,57 34,64х 1,89 '39,41 2,67

ПОо К т 1 (кл'хг'^'мкГ-1) М и 4,69 0,34 12,52 0,56 19,12" С,95 " 22,00х 1,52

яио2 У О 31,24 1,50 35,е;. 2,16 39,41 2,63 40,71 4,00

т {кк'хпаГ и V 3,62 С,25 7.65х 0,43 9,76х 0,53 10,31х С,80

Примечание: гквкои отмечена достоверность различия

с показателями зсорзвьк лиц.

Т1б:лцй 3.

Показатели гемодинамики, :;лссг.ноР. и сократительной функций сердца, внешнего дшсонид у больных после морального био-аротезирозвния с постоянной формой мерцательной аритмии

Состояние ПодазЕтели • • ПОКОЯ ¡ЙЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА ,Ет * 0,5 1,0

и«" Чей и 95.65 149,03х 155,92х

(уд'ШШ-1) и 2,67 3,19 5,09 4

Срщ Ы 69,62 110,97х 123,00х

(ум рт.ст.) 5 • 1,66 2,08 3,66

да М 117,51х ' 233,14х 275,02х

V 4,11 7,03 Л5,5о

ЭТ1 Ы 32,45 34,30х 36,02х

(илчГ2) й 1,93 2,36 2,26

01 и 3,13 5,06 5,58

и 0,18 0,31 0,39

С^Е -интервал М 0,195>: 0,157 0,135

(сек) и 0,004 0,005 0,007

ч 903,40 731,39 619,77

(дин' см~а' сех" *' м"*") м 63,14 65,47 44,72

ЛЗ М 10,86 23,75х 35,75

(л'мин"-1) м 0,37 1,57 2,47

по2 ; (ил-кг"*'мин""*) М I м 4,94 0,22 12,23 0,38 14,05х 0,94

мо2 М 31,45 32,63 30,33х

м 1,62 2,21 2,74

кп М 3,77 5,86х 6,79х

(мл'мин~-1"ЧСГГх) м 0,20 0,36 0,63

Примечания: знаком "х" отмечена достоверность различия с

' показателями бсльньк с исходным сШ1усоацм ритмом.

Таблица 4.

Показатели гекэдинвишж, насосной к сократительной функций сердца, внешнего дыхания у больные после митральноЛ био-протезнроаания с иерпатедьнай аритмией до кардиозерсии

Показатели

Состояние ЭДЗКЧЕСК&Я НАГРУЗКА,Вт'«Г"А

0,5

1,0

чсс (уд'иин"*) ы м 95,62х 3,16 142,38х 3,90 - 165,75х 4,91

СрГД . (мм рт.ст.) М £ м 65,б!** 0,63 106,38х 2,67 по, ез** 3,97

К « 113,86 4,55 215,44х 10,05 257,27х 15,11

УИ (йл'ы~2) ы & 30,53х 2,00 34,70х 2,60 36,94 2,78

СИ (л,иин"1,м"2) м -г 2 2,99 0,21 4,63 С ,35 6,12 0,47'

£<2 -интервал (сек) и а 0,201: 0,004 0,165х 0,004 0.134 0,002

* , , (дин"с.Г,"сех **м. ) м Г: 696,82 92,39 651,55 40,52 519,58 59,35

23 (л'шаГ:) и 2 К 10,85 0,89 25,52х 1,35 36,65 1,42

пс? - с Т (ЫЛ'КГ А) *г .м а м 5,41 0,32 12,81 0,оо 15,39х .:■■■'■". 1,55 .

кио2 1! т ■ к 35,65 3,03 ¿0,77х 1,50 26,29х 1,92

ут; •к к з,ез 0,25 5,94* с ,39 ' 5,14х 0,61

Примечание: з.чеко!.г "х" отмечена ;

похазгтеля?.гл больные

;остоверногть резлкчил с с исходна.: синусовьд' ритме?.:

Показатели ге\!одкнаиихи, насосноГ. и сократительной функций сердца* внешнего дыхания у больных после митрального бис- • протезирования после восстановления синусового ритма

Состояние Показатель пош ЕШЧЕСНАЯ НАГРУЗКА, Вт-хГ"1

0,5 1,0 1,5

••ЕС и 55,31^ 113,55^ 129,33®^ 151,08

(уд'кин"1} м 2,16 3,95 3,89 4,07

СрГД М 87,44 юг^?** 110,42х* 116,65

(ым'рт.ст.) и 1,22 2,52 2,76 4,41

дп - М 100,97^* 166,42^* 200, 252,65

й 3,19 6,61 9,44 14;93

УИ' - ... И . 35,40ЗООС 45,35^* 45,35^* 44,90

(ыл'м"2) • м 2,.03 1.95 2,13 2,73

СИ И- ЗДО 5,13 5,81 б,ез

(г'шиГ^'к"^) » 0 >15 0,25 0,28 0,43

й2-1зггервал И 0,194 ОДЕЛ*** 0,137 0,135х

(сек); 5 0,004 0,004 С,005 . 0,005

лпг, ... К 794,09 561,35^* 519,ОЗ** 457,92

(дин:"с.ч~ сек м ) й 41,53 23,37 27,67 31,24

а 11 10,90 27,55 36,43 44,69

й 0,62 1,42 1,95 2,15

, V ... * » "ъ. й 4,85 0,30 12,29 0,47 15,85^. 0,55 ■16,97 1,12

жо2 И' 32,53 ........ "31,19х' 28,76х

■ т* 1? 2,15 2Д4 2,24

кп . . . " 3 ,81 " 7,24^* 8,40х

щ 0,25 0,37 0,39 0,65

Примечание:, знажж пх'г отегчена достоверное«» различия с показа" .»елями, бояьккх с исходам екцусодам рстком, знаком "хх" - с показателя»« Сольных с постоянной форкой мерцательно!*. аритмии, а гнако-г "ххх" - с показателям» больных дс хардкозврскв, •

Проба с дозированной физической нагрузкой выявляет .Солее существенные изменения г функциот:роваши •кардко-респкраторной -системы у обследованных больных и дозволяет наглядно убедиться в различных резервных возможностях пациентов с МА и СР.

Наиболее благоприятны условия функционировав: сердечно-со-,чсудастой и днхательней систем у больных о исходным СР. Возрастающие потребности организма при йиззкеской нагрузка обеспечивается у таких пациентов за счёт расходовать как хронотротгах, так к икстропньк резервов сердца. Как ¿здно кг таблица 2, зна*ешш УК у больных зтсЕ группы на всех ступенях СБЗП были близ;—: к таковым у здоровых лиц (таблица I). Прирост УИ при мощности выполняемой рвботы 0,5 Бт'кГ"-1 составил 31 в дальнейшем кс# зндксь незначительно. Об адекватной инотрощой способности ииояарда у больных с С?, помимо б сличи; щ УИ, свидетельствовала к продолжительность интервала , достоверно не отличавшаяся от показателей здоровых ладе Г: (Р > 0,05). Вместе с тем, у пациентов данной группы ¡мела место теяденз!» к избыточному расходования хренотрепных резервов миокарда - неадекватно высоким был прирост ЧЗС: на первой.ступени СВЗП сн составил 124,1%, на второй - 147,9£, на третьей - 162,42. Как следствие, чрезмерно возрастали к значения ¿Д. О неполноценности реакции гемодинамики на нагрузку свидетельствовал л азвы-веннаЯ уровень периферического сосудистого сопротивления, что ноейт, как правило, компенсаторный характер к'направлено на достижение достаточного крозотс«»з в гизненно нагнас органах за счёт централизации кровообращения. Недостаточная: оказались у пациентов с исходна С? и резервные еозмоености внешнего ды.сакия. Лишь при нагрузке минимальной мощности (0,5 Зг'хГ-'1") ПО»; пациентов с исходны« С? соответствовал, показателях! здоровых. 1ц. Б дальнейшей должного прироста потребления кислорода, а тыс.е улучшения его использования не. стмечалось. Кг.к компенсаторная реегсду:, кг всех ступенях нагрузки имела место значительная гиперэентидяция. Недостаточное ПС2 вело к росту анаэробного компонента обмена, что проявлялось в неадекватной реакции ДК.

Значительно более глубокие расстройстве в функционировании, кердио-респиргторкой систему отмечались у больнкк с МА (таблица 3). 3 ответе сердечно-сосудистой система на физическую нагрузку преобладали "затратные" механизма. Недостаточней прирост УЛ- (5,5л у. 10.9/3 ст уровня покоя на первой и второй ступенях СБЗП), отра-нае? неполноценность инотропккг: резервов .таокарла у пациентов с НА. Последняя компенсировалась чрезмерны.: использованием.уроко-

тронных ресурсов цисязрде - кеадехггтхш учагеняег сердцебиений (145,0 + 3,2 уА'ка'л"-1 ярк нагрузке С,5 Бт'хГ"'- и 155,9 + 5,1 уд'^ин"-1 при нагрузке 1,0 Зт*кГ~А). Значительно превышали норму и показатели ДП. С другой стороны, укорочение интервала 9,2 не соответствовало норыативнш. У больных с ИА с еде больгей меде, чей у пациентов с С? гемодинамика -централизована - Жй с}и;ецт-венно превосходит у ник показатели здорошх лиц (таблица I). Неадекватная реакция сердечно-сосудистой систем усугублялась у болыпсс с '¿А. и существенными нарушениями функции анезнего дыхания. Прирост ПО2 при нагрузке средней интенсивности (1,0 Бт'гГ-^) составил изь 2,93 + 0,33, при отсутствии увеличения в ответ на возрастайте потребности организма в кислороде. Отмечен такдо и высокий уровень ДК. На всех ступенях нагрузки у пациентов с МА !шела место гипервенпиотия.

Акслопгашо показатели гемодкнш.тки, насосной и сократительной способности сердца, фунхцда внешнего дыхания в сопоставлении С ДЕШШМИ бОЛЫШХ С ПОСТОЯННОЙ формоР. 11к ПОЛуЧВКЫ и для пациентов перед кзрдиоверсией (таблица 4).

Различия в реакции кардио-респираторноР. системы на йипиче-скус нагрузку у пациентоз с С? к МА обусловливали и более быстрое исчерпиние_йё функциональных резервов у последних. Нагрузка 0,5 Бт'кГ"-1 явилась предельной для 54,155 больных с постоянной МА и 14,3» пациентов с С?, нагрузка 1,0 Бг'кГ"^ для 35,1% к 35,'?«, соответственно. Средняя физическая^работоспособность пациентоз с НА составила 274,9 ^ 24,6 Кгк'иин"1. 5055 больных с исходным С? выполнили нагрузку мощностью 1,5 Вт'кГ"*, а средняя физическая работоспособность у них составила 483,6 + 31,1. Кги-мии""-1 (? < <0,001). Показательны и различия в причинах прекращения СВЗП. Как показано выло, недостаточная инотрошая способность 1«скарда у пациентов с НА компенсировалась чрезмерным расходованием хроно-тропнкх ресурсов сердца. 3 результате, при нагрузках малой и: срелне!: интенсивности (0,5 и 1,0 Бт,кГ~А) Ч2С достигала у кгас значений близких к субыаксимальнш, что вело к прекращению прсбы. У 76,6? бельнълс с постоянно?, формой МА к у 60,6« пациентов до кардиовереш: -раба бала прекралень на субмаксммальном уровне. Результата 'БсП у больных с исходным С? отражали, скорее, общую дгтренировзнность папиекто? данной групш, некели исчерпание воз-монноетеР. кердко-реггптраторной система. Основной причиной прекращения гробь- пгкгесь усталость, в то время как субмйхсимальнзя ЧСС достигнута ли=ь у 35,7>.

После успешоК кардковерса*., как видно из таблицы 5, у большинства пациентов отмечалась лакея лслогштельнвя динамика в * функционировании кардио-респиргторной системы, что особенно заметно при исследовании в условиях физических нагрузок. Отмечено значительное улучиение инотропш» ресурсов миокарда, что прсяэ-, .лклось существенны*» приростом ТА на малой величине нагрузки -0,5 Вт'кГ"-1 - 128,от уровня покоя, что на 30,7$ больаз, чем до кардноверсии (Р < 0,001), при одновременной укорочении интервала ñ'¿ с 0,194 + 0,004 секунды до 0,154 + 0,004 секунды, в то броня как аналогичный показатель до кардиовероии (таблица 4) составлял, соответственно, 0,201 + 0,004 секунда я 0,165 — 0,004 секунды (?'> 0,05 к ?< 0,05), Активнаепия инатропньк механизмов сочеталась с более "экономный" характером функционирования миокарда: достаточное увеличение минутного объёма кровообрапенкя обеспечивалось при мекыэеЯ ЧСС. При нагрузке второй ступени СВ£П тахикардия у больных до БС? достигала 165,8 ¿4,9 уд'мшГ*, в то время как-у пациентов с восстановленным С? - лишь 129,3 ± 3,9 уд'.ыин""1 (?< 0,001).

Кроме того, после кардиовероии отмечен прирост П02 и КП, что. является отражением улучгейкя эффектигностк газообмена после восстановления синусового рктыа.

Благоприятные перемени в фумезюнирозакик кардко-респиратор-ко?. систем после кардиовермк способствовали 'покпекии -толерантности больдах физической нагрузке. Физическая работоспособность увеличилась с 255,07 - 27,49 КпгмшГ- до ЕС? до 455,94 - 35,6S Нгм'мин"* после кардиоверсм (? < 0,001).

Динамика основных показателей кердио-ре'. .т.раторно?. системы после бкопрстезированкя митрального клапана сердца-в зависимости от характера сердечного рптал отражена на рисунках 1-4.

- IB -

~15Û

120

Вт-мг*1

Вт-кг'1

0 Q5 10 15 0 0.5 10 15

. '.?! 10. I. Динамика 4SG 22 .мл'КГ'^мии'х

Рис. 2. Динамика УИ ^ мл'мин^ЧСС*1

Brw-1

Brcr-l

О 0.5 10 15 0 0.5 ID 15

гкс, 3. Динамика ПС2 Рис. 4. Динаника КЛ

CP MA

до ЕС?

—после БС?

В К Б О Д Н

1. После биопротезирозания ¡.»'.трального клепана сердца в сроки от I месяца до 2 лет имеет место положительная динамика функционирования кардио-ресшраторкой системы, проявляющаяся в ажаедаи частоты сердечник сокращений, увеличении иаотропкых возможностей миокарда, увеличешт лёгочной вентиляции при приросте потребления кислорода к ккслорсдного пульса.

2. У больных с мерцательной аритмией после биопротезирования митрального клапана сердца б сроки от 6 месяцев до 2 лат применение электроиылульсной терапии позволяет добиться восстановления синусового ритма у 86,пациентов.

3. Белсэргометрическая сроба с регистрациай показателей Бнеянего дыхания, насосной и сократительной функций сердца .(методом тетраполяряой нмпеденсной респлетизмограшии), даёт возмое-ность оцзга'.вать влияние восстановления синусового ритма на функ-ц'.ш кардко-респираторной системы и 'физическую работоспособность.

4. Посяз биодротезирования митрального клапана сердца у больных с мерцательной аритмией показатели насосной и сократительной функций сердца не 'достигаот нормальных значений, что проявляется в чрезмерном расходовании хронотропных ресурсов мио-кардз зри выполнении физически нагрузок. ,

5. Использование двойного произведения ,пля онеккк функциональных возможностей больных с мерцательной еритмией нецелесообразно, так как прирост его е ствег нг физи^ескус нагрузку- у пациентов данной группы обусловливается неадекватной степень!) тахикардии.

6. Восстановление синусового ритма методом электроимлульс-ной терапии после биопрстезирования митрального клапана сердца у больных с мерцательной ар::тмиеГ. приводит к увеличении инотропиых "резервов миокарде, что проявляет« в существенном приросте ударного индекса, улучшении показателей индекса сократимости мпокар-да V. более зконоыном расходовании хронотропных ресурсов сердпа при выполнении физических нвгрузо:-:, что способствует увеличение,, физической работоспособности.

7. После восстановления синусового ритма у больных с бкопро-тезами митрального клапана сердца увеличивается уровень потребления кислорода V. кислородный пульс. Другие показатели внешнего . лигсанпя существенно не меняются.

6. Оптимальные показатели физической работоспособности, на-еосно?. и сократительно?, функций сердца и 'внешнего дыхания после биопротззированил шггральнсго клапана сердца получены у больных с с!тусозшг ритмом, что подтверждает целесообразность более ранней оперативной коррекции митрального пороха, до возникновения мерцательной армтга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЕЕКОМЩЗДШ!

1. При налпгпш в посяооперациоштм периоде у больных с митральными бкопротезами мерцательной аритшш мы 'считаем показании« яркменеше злехтроишульсной терагаи для восстановления синусового ритма.

2. Неблагоприятным в прогностическом плане при решении вопроса о кардковерсии у больного с мерцательной аритмией после бкепрссезирования игрального клапана сердца слздует считать давний-срок наличия мерцательной аритмии, тлкёлутэ декомпенсации кровообращения в доопорационном периода и Сояьеие размеры левого предсердия.

3. Сттагаяькш сроком для зосстановлешя синусового ритма

у болышх с мерцательной аритмией после митрального биопротеэиро-вания мы с читаем 6 месяцев после операции. ,

4. Оптимально следует считать направление больного на хи-рургкческуп коррекции митрального порока при наличии синусового 'ритма,- так как при зтом может быть получен наилучякй функциональный результат.

,5. Поме биопротезирования митрального клапана сердца оправдано применение велозргометркческой пробы с изучением насосной и оокргтктедьной функций сердца методом тетраг-одярной иеопдетиз-мографкк к внешнего дыхания для уточнения стадии недостаточности кровообращения "и решения вопроса о характере терапии.

СПИСОК* РАЕОТ, СПУБЕКОаейК ПО ТЕЛЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1. Результаты восстановления синусового ритма у больных с постоянноЯ форюй мерцательной аритмии, оперированных по поводу приобретённых пороков сердца // Адаптация к реабилитация: тези-

ч сы конференции Кшероьского отделения Всесопзного физиологического общества ш.И.П.Псвййва. - Кемерово, 1987. - С.44-46. (Соавторы Е.ВЛалтева, С.В.Бартули).

2. Кислородное обеспечение физической нагрузки у больных ревматизме« до к после биологического протезирования митральных клапанов // Профилактика, диагностика и лечение заболеваний человека: Тезисы докладов к каучно-практической конференции. -Кемерово, 1988. - С.243-244. (Соавторы Т.П.Беловолова, H.H. Семёнова).

. 3. Модернизация блока визуального контроля для электрокардиографа // Опыт развития новаторства, изобретательства, рационализаторства медицинских работников в творческом содружестве с игаенерно-техническоГ. общественностью Кузбасса: Тезисы докладов и сообщений к научно-практической конференции.- Кемерово, I9S3. — Т.2. — «¿.2&.

4. Методика дозированной прерывистой, ступенчато возрастающей физической нагрузки при проведении спировелоэргометрии // Опыт развития новеторства, изобретательства, рационализаторства медицинских работников б творческом содружестве с инженерно-технической обзественностьс Кузбасса: Тезисы докладов и сообщений

к научно-срактическог. конференции. - Кемерово, I9S5. - Т.2. -С.19-20.

5. Универсальный пояс для крепления грудных ЭКГ-электродов во время проведения нагрузочных проб на велозргометре // Спьгг развития новаторства, изобретательства, рационализаторства меди-* цинских работников в творческом содрукестве с инженерно-технической обаественностью Кузбасса: Тезисы докладов и сообщений к научно-практической конференции. - Кемерово, 195с. - 7.2. -

С.20-21.

6. Оценка фунхции лр:т°зов митрального клапана сердле неинвазивными методами // Кардиологи/., I?°f>. - £ 3. - С.35-35. , (Соавторы H.A.Барбарам, Т.П.Беловолова, Н,Н-.Семёногь,-П.!! сенко, С.Г.Кокоркн, .I.C.EepSapac:).

7. Толерантность к физичесгой нагрузке и показатели центральной гемодинамики у больных после биопротезирования митрального клапана сердца // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тезисы докладов У1 итоговой научной конференции. - Иркутск, 1990. - Т.2. - С.36-38.

8. Пэрзиа клинический ошп замени митрального клапана новина моделями быопротезоа клапанов сердца // Экспериментальная сердечно-сосудистая хирургия: Материалы I Всесоюзного симпозиума » Суздале. - М., IS9I. - С.IIO-III. (Соавтора Б.К.Нехоропев, АЛЭ.Бураго, И.Ю.1уравлзва, С.Г.Нохорин, А.НЛЭапогшшов, Я.Л.Зль-гудин, Л.С.Барбараз).,

9. Рааадст кардио-рсспираторной системы на фнзнческуп нагрузку у больних ревматизмом после зазвени митрального клапана биопротезом // Иетодическне рекомендации. - Кемерово, 1991*' {Соавтору Н.А.Барбараш, Г.И.КвссирсхиП, Т.П.Баловолова, Н.Н.Семёнова).

10. Использование спировелозргоцетрии для оцж--;и стабильности результатов бнепротеэкрозшшя иитрального клап;на сердца //Советская медицина, 1991. -»II. - С.3-5. (Соавторы H.A.Бар-барав, Г.И.Кассирскнй, H.H.Семенова, Т.П.Баловолова, Л.С.Бар-барао).