Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Постоянная электрокардиостимуляция у больных с мерцательной аритмией и протезом митрального клапана

р Г Б ОД

1 'ПО

На правах рукописи

ЕВТУШЕНКО Алексей Валерьевич

ПОСТОЯННАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ У БОЛЬНЫХ С КЕИДАТЕЛЬЯОЙ АРИТМИЕЙ И ПРОТЕЗОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.00,44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК - 1996

Работа выполнена в НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН Научный руководитель! Доктор медицинских наук, профессор

Кипулин Владимир Митрофановяч

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор

Дудко Виктор Александрович

Кандидат медицински* наук, старший научный сотрудник - •• * г •

Оферкия Александр Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук <Дуюш Владимир Степанович Доктор медицинских наук Бравее Иосиф Юрьевич Ведущая организация; сибирский медицинский университет

Запейтг диссертации состоится "24 " апреля_1996г.

в _часов на заседании диссертационного совета К 084.47.01

при Новосибирском НИИ патологии кровообращения ЙЗ и МП России (630055, г.Новосибирск, ул.Речкуновская, 15)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

!

Автореферат разослан "_"__1995г.

Ученый секретарь диссертационного совета К 084.47.01 доктор медицинских наук, профессор В.Н.Обухов

ВВЕДЕШа.'

Мерцательная аритмия - одно из тяжелых осложнений пороков митрального клапана, приводящее к ранней инвалидизации Сольных, отрицательно сказывается на гемодинамике, способствует развитию тромбоэмболий, значительно ухудшает физические возможности пациентов и снижает эффективность их хирургического лечения (Бальчунайте В., Монтвилайте С.,1978; Гулямов Д.С. с со-авт.,1979; Кассирский Г.И. с соавт.,1984; Королев Б.А. с со-авт.,1977; Королев Б.А. с соавт.,1980; Маршалл Р.Д., Юеферд Д.Т., 1972; Дзяк В.Н., 1979; Рашыер Р.Ф., 1981; Константинов В.А., 1981; Logeais Y. et al.,1982). Медикаментозная терапия, направленная на поддержание адекватной частоты сокращений желудочков сердца мало эффективна, особенно у трудоспособной части этой группы Сольных[Beasley R. et al., 1985; Channer К.S. et al.,1987 ).

Тотальность и выраженность вовлечения миокарда предсердий в патологический процесс при мерцательной аритмии делает нецелесообразным поиск аритмогенных зон, в связи с чем широкое распространение получила концепция достижения "контролируемости" частоты сокращений желудочков сердца при этом виде нарушений ритма сердца [Bigger J.Г.,1980; Storstein L.,1984; Rawles J.,1990].

С целью достижения контролируемости частоты сокращений желудочков сердца используются различные способы повышения рефрактерности атриовентрикулярного узла с последующей имплантацией электрокардиостимулятора (ЭКС). Несмотря на очевидную распространенность данных методов [Ольшанский М.С., .1995], применяемых в клинике с 1982г., данная проблема не изучалась целенаправленно для такой специфической клинической группы, каковыми являются пациенты после хирургической коррекции митрального порока. Практически нет работ, в которых освещались бы вопросы тактики хирургической коррекции мерцательной аритмии у таких больных с учетом клинических и функциональных результатов подобных вмешательств. В изученной литературе нет исследований физической работоспособности и особенностей гемодинамики у пациентов с постоянной электрокардиостимуляцией на фоне сохраняющегося

мерцания предсердий после хирургической коррекции митрального порока и вмешательства на проводящей системе сердца. Остается нерешенным вопрос о гемодинамических преимуществах достижения у данной группы больных брадисистолической формы мерцательной аритмии хирургическим путем перед созданием полной поперечной блокады.

В связи с этим целесообразном представляется исследование возможности достижения контролируемости частоты сокращений желудочков сердца при мерцании предсердий после различных видов воздействий на область атриовентрикулярного узла на основе изучения клинических и функциональных результатов таких вмешательств на фоне корригированного порока митралного клапана.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ; Разработать оптимальные способы достижения контролируемости частоты сокращений желудочков сердца и показания к постоянной электрокардиостимуляции у пациентов после хирургической коррекции митрального порока, осложненного мерцательной аритмией, с учетом клинико-инструментальных и функциональных показателей в отдаленном послеоперационном периоде.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

X. На ретроспективном клиническом материале изучить функциональное состояние больных с корригированными пороками митрального клапана при сохраняющейся мерцательной аритмией и на фоне синусового ритма в отдаленном послеоперационном периоде.

2. Провести сравнительную оценку различных методов воздействия на область атриовентрикулярного узла с целью достижения контролируемости сердечного ритма у больных с постоянной формой мерцательной аритмии одновременно с протезированием митрального клапана.

3. Изучить отдаленные клинические и функциональные результаты хирургического лечения митрального порока у пациентов с фибрилляцией предсердий и постоянной •электрокардиостимуляцией в режиме ЛАП.

4. Изучить- особенности гемодинамического обеспечения физической нагрузки у больных с протезом митрального клапана и

постоянной элекгрокардиостимуляцией на фоне фибрилляции предсердий .

5. Провести сравнительную оценку гемодинамического эффекта постоянной электрокардиостиыуляции в режиме \Л/1 у пациентов с полной поперечной блокадой на фоне мерцания предсердий и у пациентов с брадисистолической формой мерцательной аритмии на фоне корригированного порока митрального клапана.

6. На основании анализа клинико-инструментального и функционального исследования в отдаленном послеоперационном периоде разработать показания к хирургическому вмешательству на области атриовентрикулярного узла у пациентов с мерцательной аритмией и митральным пороком.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

- на основании большого практического материала показан положительный эффект постоянной электрокардиостимуляции в резные \АЛ у больных с протезом митрального клапана и фибрилляцией предсердий;

- определены показания к проведению постоянной электрокардиостимуляции у пациентов с МА после протезирования митрального клапана;

- определены показания к однозтапной и двухэтапной коррекции мерцательной аритмии у пациентов при протезировании митрального клапана;

- проведена оценка клинической эффективности различных хирургических опособов повышения рефракгерности области пред-сердно-желудочкового соединения;

- показаны различия в особенностях обеспечения физических нагрузок у пациентов после протезирования митрального клапана на фоне мерцания предсердий/ синусового ритма и постоянной ЭКС на фоне мерцания предсердий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ: В работе обобщен опыт хирургического лечения мерцательной аритмии у большой группы пациентов с митральными пороками, обоснована целесообразность применения щадящих методик повышения рефрактерности области атриовентрикулярного соединения хирургическим путем у этой тяжелой ка-

тегории Сольных. На значительном клиническом материале произведена оценка отдаленных результатов хирургического лечения пороков митрального клапана, осложненных мерцательной аритмией.

Проведено сравнение различных методик воздействия на область атриовентрикулярного соединения (механических и электроимпульсных) и обоснована оптимальная хирургическая тактика коррекции митральных пороков, осложненные мерцательной аритмией с учетом показаний к проведению постоянной ЭКС с разработкой соответствующего алгоритма.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

- проведение постоянной злектрокардиостимуляции в режиме

в послеоперационном периоде улучшает отдаленные клинические результаты протезирования митрального клапана у пациентов с мерцательной аритмией; '

.- постоянная электрокардиостимуляция в режиме ЛГ/1 повышает эффективность геыодинамлческого обеспечения дозированной физической нагрузки у пациентов с мерцательной аритмией после протезирования митрального клапана;

- достижение брадисистолии при мерцательной аритмии хирургическими методами не приводит к достижению полной контролируемости частоты сокращений желудочков при нагрузке;

- хиругическое вмешательство в области атриовентрикулярного узла путем нанесения специально ориентированных разрезов -малотравматичный способ прерывания атриовентрикулярного проведения, позволящий осуществлять одновременную коррекцию митрального порока и создание полной поперечной блокады у пациентов с мерцанием предсердий.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ:

На конференции "Актуальные проблемы кардиологии" (Томск, 1994).

На конференции "Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития (Проблемы и решения)" (Новосибирск, 1995)

На VII ежегодном конгрессе Средиземноморской ассоциации кардиологов и кардиохирургов (Лимассол, Кипр, 1995).

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ (1 в зарубежной печати).

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 21 рисунками. Состоит из ввьдения, обзора литературы (Глава 1), клинической характеристики оперированных пациентов и методов их обследования (Глава 2), раздела собственных материалов (Главы 3, 4, 5) и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы, который содержит 214 источников, в том числе 129 отечественных и 89 зарубежных, в период с 1925 по 1995 годы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В основу работы положены результаты клинического исследования 107 пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения по поводу порока МК в период с октября 1988 по октябрь 1993гг. Все пациенты доо-перации были разделены на 2 группы : основную - 82 пациента с МА и контрольную - 25 пациентов с синусовым ритмом).

Протокол предоперационного обследования пациентов включал: физикальное и обвдеклиническое обследование; электрокардиографию в 12-ти отведениях; рентгенографии сердца в 4-х проекциях и кар-диометрюо; комплексное ультразвуковое исследование сердца; зондирование правых отделов сердца и левую вентрикулографию, по показаниям- правую вентрикулографию . и коронарографик).

Краткая сравнительная характеристика обеих групп, доопера-ционные данные .ультразвукового, рентгенологического исследований и внутрисердечной ыаноыетрии 1 и 2.

Части пациентам с медикаыентозно резистентной тахисис-толической формой МА, а также тем пациентам, у которых до операции отмечалась брадисистолическая форма мерцательной аритмии с эквивалентами приступов Норганьи-Эдеыса-Стокса, интраопе-рационно имплантировался ЗКС-500 с мискардиальним электродом в ПЖ, пациентам с тахисистояической формой МА при этом проводилось вмешательство на области атриовентрикулярного узла с целью повишения его рефрактерности. 25 пациентам с медика-

ментозио резистентной таи-сисисюлической формой МА во время

Таблица 1.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПЕРИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ (ЖА-

ЛОБЫ, АНАМНЕЗ И ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ)

Показатели Мерцательная Синусовый Р •

аритмия (11=82) ритм (N=25)

абс % абс «

Средний возраст 43,2± 41,2±

± 3, 4 ± 4,4 р>0,05

Мужчин 36 44, 4 12 48 р<0,05

Женщин 45 55, б 13 52 р<0,05

Первичная

этиология порока:

- ревматизм 77 95 16 Ё8 р<0,05

- бак.эндокардит 3 3,7 5 16 ■ р<0,05

- врожденный 1 1,2 1 4 р>0,05

- другие 3 12

Преобладающее пора-

жение митрального

клапана: 1

мс > мн 41 50,6 :о 40 р>0,05

мн > мс 8 9,9 9 36 р<0,05

Без преобладания 32 39,5 6 24 р<0,05

Сопутствующие пороки:

- аортальный 10 12,3 4 16 р>0,05

- трикуспидальный

а)органический 3 3,7 1 4 р>0»05

б)относительная 32 39,5 5 20 р<0,01

недостаточность

дмпп а ' 1,2

ОАП i 1,2

Недостаточность

кровообращения IIA 26 32,1 15 60 р<0,05

ЦБ 55 67,9 10 40 р<0,05

Средний функциональный

класс HYHA 3,ei 3,1±

1 ±0,2 р<0,01

Таблица 2.

ПООПЕРАЦИОННЫЕ ДАННЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО/ ЭХОКАРДИОГ-РАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЙ И ЗОНДИРОВАНИЯ СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ С СИ-НУЬОБЫМ РИТМОМ И МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ,

ПОКАЗАТЕЛИ Мерцательная Синусовый Р

аритмия(п=82) ритм (п= 25)

1 2 3 4

Площадь ¡¿игрального

клапана, мм2 15717 . 7 160113,6 р>0.05

Диаметр левого 5511.4 52+1.5 р>0.05

предсердия , мм

Конечно-дисюлический

размер левого желудочка, им 5811.0 59±1.9 р>0.05

Фракция выброса

левого желудочка, i 5910.9 68±1.7 р<0.001

Передне-задний размер

правого телудочка, ым 3011.1 2811.5 р>0.05

Кардиоторакальный

индекс, % é310.76 5510.64 р<0.001

Индекс Мура, % 3310.64 3111.07 р>0.05

Объем сердца, мл 1630178.7 1350142.6 р<0.05

Систолическое давление

в правом предсердии, ым рт. ст. '1311.02 1011.28 р>0.05

Легочно-капиллярное

давление, им рт. ст. 28±1.27 2612.77 р>0.05

Систолическое давление

в левом желудочке,

ш рт. ст. 10513.94 8514 .26 р<0.01

Систолическое давление

в легочной артерии, ш рт. ст. 4211.91 1012 .56 р>0.05

виутрисердечного этапа операции разрез межлр.едсердиой перегородки выполнялся следующим образом. В короиаршда синус помещался наконечник отсоса для удаления кардиопяегического раствора и выполняется У - образный (в виде трехлучевой звезды) разрез межвредсердной перегородки, начиная ог верхнего края овальной ямкя кпереди - к комиссуре г.:е:кду передней и септальцой створками трикуспидального клапана, кинзу - до нижнего .края овальной ямки, ввер:-! - к устт верхней полой вены. Послй вы-

Таблица 3.

ХАРАКТЕР И СТРУКТУРА НЕСМЕРТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА.

Вид осложнения Пациенты с Пациенты с Р Р

мерцательной синусовым 1-3 2-4

аритмией п=34 ритмом п=21

абс. % абс. %

Номер столбца 1 2 3 4

Острая сердечная 17 40, 4 и 13,33 <0, 01 <0, 01

недостаточность

Кровотечение 4 9, 52 1 6,67 >0,05 >0,05

Ранний протезный 4 9,52 4 26,67 >0,05 >0, 05

эндокардит

.Осложнения со стороны 5 11,9 1 6, 67 <0,05 <0,05

п/о раны

Желудочно-кишечные

кровотечения 2 4,76 1 6, 67 >0,05 >0,05

Жизнеугрожающие 1 2,38

аритмии

Мозговые 2 4,76 2 13,33 >0,05 >0,05

осложнения

Тромбоэмболии 2 4, 76

Пневмоторакс 2 4, 76

Лекарственная . 1 2, 38

болезнь

Другие аритмии 3 20

Всего 42 юо 15 100 .

полнения такого разреза обеспечивается хорошая визуализация всех отделов МК, что обеспечивает. иссечение кальцинированных створок без повреждения окружающих структур и наиболее оптимальную декальци&икацию фиброзного кольца. Осложнений при выполнении этого доступа к МК мы не получили. При ушивании МПП передний угол разреза в области ксыиссуры между септальной и передней створками трикуспидалького клапана прошивался через всю юлщу двумя Л-образныш швами с тефлоновыми прокладками. После восстановления сердечной деятельности во всех случаях на ЭКГ регистрировалась полная поперечная блокада на фоне мерцания

и

Рисунок 1. Актуарная выживаемость пациентов в отдаленном периоде после хирургической коррекции митрального порока

Таблица 4.

АКТУАРНАЯ ЧАСТОТА ОСЛОЖНЕНИЙ ОТДАЛЕННОГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

АКТУАРНАЯ ЧАСТОТА ЭПИЗОДОВ,

ВИД ОСЛОЖНЕНИЯ аОс. ( % пациентов в год ) Р Р Р

СР МА. МА+ЭКС УТТ 1-2 2-3 1-3

Нарушение ритмо- 4 (4,41)

воздения

Артериальные 1 (2,39) 5(3,28) 3 (3,51) <.05 >,05 р<0,05

тромбоэмболии

Тромбозы протеза 1 <1,19) 2(1,32) 1 (1.18) >.05 >.05 >.05

Парапротезные ' фистулы 4 (4,79) 3(1,96) 1 (1,18) <.05 >.05 <.05

"Протезный"

эндокардит 5 <5,98) 4(2,46) 2 (2,36) <.05 >.05 <.05

Геморрагические

осложнения 1 (1,19) 2 (1,32) 1 (1,18) >.05 >.05 >.05

Всего 13 <15,54) 6(10,36) 12 <14,16)

предсердий и интраоперационно под прямую мышцу живота имплантировался ЭКС-500 с миокардиальным электродом в переднюю стенку ПЖ. При этом задавалась стандартная частота стимулов 90 мин"1.

3 пациентам с медикаментозно-резистентной тахисистолической формой мерцательной аритмии интраоперациокно выполнена электроимпульсная • деструкция атриовентрикуляркого узла прямым контактным разрядом постоянного тока 200 Дж (DC-shock) с последующей имплантацией ЭКС-500. 7 пациентам с медикаментозно-реэистентной тахисистолической формой МА интраоперационно выполнена электроиыпульсная деструкция паранодальной области серией прямых контактных разрядов по 10 Дж (DC-shock) по периметру атриовентрикулярного узла (9 разрядов) с последующей имплантацией ЭКС-500. 2 пациентам с медикаментозно-резистентиой тахисистолической формой мерцательной аритмии интраоперационно выполнена деструкция паранодальной области токами сверхвысокой частоты с последующей имплантацией ЭКС-500.

Остальным пациентам к правому желудочку фиксировались временные эли- или миокардиальные электроды, свободный конец которых выводился наружу через прокол кожи и удалявшиеся спокойной тракцией на 7-10-е сутки после операции.

Госпитальная летальность, составила 14,95%. Умерли 13 (16,05$) пациентов с мерцательной аритмией и 3 (11,53%) (р>0,05) пациента с синусовым ритмом. В ее структуре в обеих группах достоверно (р<0,05) преобладала сердечная недостаточность. В группе пациентов с вмешательством на области атриовен-трикулярного узла госпитальная летальность составила 14,7% (5 пациентов). При этом во всех 5 случаях использовалось электрическое воздействие на атриовекгрикулярный узел (2 - высокоэнергетическая деструкция АВ узла; 2 - низкоэнергетическая изЪляция паранодальной зоны; 1 - радиочастотная деструкция атриовентрику-лярного узла ) . В 4 случаях непосредственной причиной смерти явилась острая сердечная недостаточность, что говорит в пользу предпочтительного использования техники разрезов для повышения рефрактерности атривентрикулярного соединения.

В структуре ранних послеоперационных осложнений, не приведших к летальному исходу, достоверно (р<0,01) преобладала сердечная недостаточность у пациентов с мерцательной аритмией,

О Вт 25 № 60 Вт 1S Вт 100 Вг —Плц. с CP 9 Паи. с Wl Л Пш. a HV

Рисунок 2. Динамика ЧСС у пациентов с CP, МЛ и МА+ЭКС WI в отдаленном п/о периоде при ВЭМ

ОВр 251» 50 Вг Т5Вг líDBr

-4-rhlcd -»-ПисЖЯС

WI

Рисунок З.Дииаыика УИ у пациентов с CP, МА и МА+ЗКС WI в отдаленном п/о периоде в ходе велоэргометрии

i

ZBt

33 Вг

1Ш&

-г-Пи, ССГ см пи. сЗС

ш

Рисунох 4. Динамика ДП у пациентов с СР, МА И МА+ЭКСТУ! в отдаленном п/о периоде в ходе велоэргометрии

О 25 Ílí L с СТ -

СМИ 3CWI

Рисунок 6. Динамика ДП у пациентов с CP, МА и MA+3KCWI в отдаленном п/о периоле в. ходе велоэргометрии

-Щц. с(Г -«-Па сМ

-*-iш. еда ♦

ЭС WI

Рисунок 5.Динамика УПСС у пациентов с CP, МА. и МА+ЭКС WI в отдаленном п/о периоде в ходе велоэргометрии

•-Паи. С Ж -*~Пяи. с Ж ♦

ас wi

Рисукск Т.Динакика интервалаог у пациентов с CP, МА и МЛ »ЭКС WI в отдаленном п/о периоде в ходе велоэргометрии

50 Ъ IfflBr

Ч-в» йи»н ЗК +11БИ ЗСЭД

ш

Рисунок 8.Динамика ЧСС у пациентов с постоянной электрокардиостимуляцией после протезирования митрального клапана у пациентов с Сради-формой мерцательной аритиии и у пациентов с полной поперечной блока-Ьлокадой на фойе мерцания предсердий в отдаленной п/о периода в ход« ВЭМ-лробы

14 к

О 25 50 15

^sot+pa Ml и ЭОМ ПБ и ЭС WI

100 Вт

Рисунок 9.Динамика УИ у пациентов с постоянной электрокардиостимуляцией после протезирования митрального клапана у пациентов.с йради-формой мерцательной аритиии и у пациентов с полной поперечной блокадой на фоне мерцания предсердий в отдаленном п/о периоде о хода ВЗМ-пробы

Д» Ее

о а м ть 1008т

-»-Одам«»«»!'«;!-*- ПБкХСМ

Рисунок ».Динамика УПСС у пациентов с постоянной электрокардиостимуляцией после протезирования митрального клапана у пациентов с Срада-фориой мерцательной аритмии и у пациентов с полной поперечной блокадой на фоне мерцания предсердий в отдаленном п/о периоде в ходе велоэргометрии

Примечание. Условные обозначения на рисунках 2-11; СР-синусовьш

ритм; МА-мерцательная аритмия; ЧСС-частота сердечных сокращений;

УИ-ударный индекс; СИ-сердечный индекс; ДП-двойное произведение;

УШСС-удельное периферическое сопротивление сосудов; МА+ЭКС\/У1 -

пациенты с постоянной ЭКС ка фоне мерцания предсердий

. -«-фгифраМ.ЬзСНЬ-ГШиЭС'Ш] Рисунок 9.Динамика СИ у пациентов с постоянной элекгрокардиостимуляцией после протезирования митрального клапана у пациентов с бради формой мерцательной аритмии и у'пациентов с полной поперечной Олока-блокадой на фоне мерцания предсердий ь отдаленной п/о периоде в ходе велээргоыетрии

циентое с MA, вероятным следствием чего явилась большая частота послеоперационных гнойных осложнений а этой группе. Актуарная выживаемость в отдаленном послеоперационном перирде у пациентов с CP достоверно (р<0,05) выше чем у пациентов с МА (Рис. 1). Актуарная частота осложнений отдаленного послеоперационного периода представлена в таблице 4.

В отдаленном послеоперационном периоде в структуре осложнений у пациентов с МА на фоне ЭКС и без таковой достоверно преобладают тромботические и тромбоэмболические осложнения (до 43,3?), которые являются специфическими для данного вида нарушения ритма сердца я осложнения, связанные с приемом антикоагулянтов (до 12,5%), что, вероятно, связано с необходимостью использовать более высокие дозы антикоагулянтов для профилактики данного вида осложнений [Paul D. Stein et al., 1989J. При сопоставлении исследуемых инструментальных показателей, достоверно ие отличающихся до операции групп пациентов с мерцанием предсердий на фоне постоянной злектрокэрдиостимуляции в режиме WI в послеоперационном периоде к без таковой, отмечается появление достоверных различий в этих двух группах после коррекции порока. Пациенты с постоянной элекгрокардиостимуляцией характеризуется большими размерами левого желудочка (61±2мм против 57+-1 мм у пациентов с мерцательной аритмией без постоянной электрокардиостимуляции, при р<0,05) при достоверной меньшей его фракции изгнания (53±3$ и ё2+-1.0% соответственно, р<0,001), что связано, видимо, с механизмами компенсации сердечного выброса на фоне - фиксированной частоты сокращений желудочков сердца. В группе пациентов с синусовым риткратимости левого желудочка: ударного объема (р<0.01), фракции изгнания (р<0.001), СУЦВМ (р>0.05), отмечена нормализация давления в легочной артерии (40±3 мм рг. ст. и 25±3 мм рт. ст. соответственно, при р<0.05) и капиллярах легких (26t3 им рт.ст. и Ю±2 мм рт.ст. соответственно, при р<0.001), что, на наш взгляд, должно определять лучшие функциональные результаты операций. В группе же пациентов с мерцательной аритмией после протезирования митрального клапана систолическое давление в легочной арте-

рии хотя и снижается достоверно, все же остается повышенным и соответствует 1 ст. легочной гипертензии.

По результатам оперативного лечения внутри группы пациентов с постоянной формой мерцания предсердий нами была выделена группа из 19 больных, которым в послеоперационном периоде проводилась постоянная элекгрокардиостимуляция в режиме WI, до операции идентичная по изучаемым показателям группе пациентов с сохраняющейся в послеоперационном периоде мерцательной аритмией.

Для оценки толерантноста к дозированной физичесгсой нагрузке и характера ее Гемодинамического обеспечения, в отдаленном послеоперационном периоде была проведена велоэргометрическая проба с одновременной регистрацией грудной тераполярной реограммы 28 пациентам с сохраняющейся мерцательной аритмией , 20 пациентам с синусовым ритмом в послеоперационном периоде к 19 пациентам с постоянной электрокардиостимуляцией на фоне мерцания предсердий в отдаленном послеоперационном периоде. Средние показатели центральной гемодинамики на ступеням пробы и их динамика приведены на рисунках 2-7. В покое у всех пациентов показатели центральной гемодинамики различались недостоверно и примерно соответствовали среднепопуляционныы, что на наш взгляд свидетельствует об адекватной коррекции порока. Средняя выполиеная работа составила в группе с сохраняющейся мерцательной аритмией 12,9il,77 ВДя, с синусовым ритмом - 42,4±?,4 Кда (р<0,01), с постоянной элекгрокардиостимуляцией на фоне ыерцания предсердий - 36,3±4,4 Кда (различия достоверны по сравнению с пациентами с синусовым ритмом р<0,05, по сравнению с пациентами с сохраняющейся мерцательной аритмией р<0,01). При нагрузке происходило истощение насосной и сократительной функции сердца при выполнении работы 22,5 КДж у 53% пациентов с мерцательной аритмией, 15% пациентов с синусовым ритмом и у 10% пациентов с постоянной алектрокар-дносгимуляцией на фоне фибрилляции предсердий; при выполнении работы 45 Кда - у 91,2ь; 25% и 31,61 соответственно в группах; при выполнении работы 75 Кц:^ - lQOï, 65% и 84>2% соответственно в группах. Достоверный прирост частоты сокращений желудочков, ударного и сердечного индексов, дьойаото произведения; £ тг.г.жг

Рисунок 12. Алгоритм хирургической тактики в лечении МА, осложняющей течение митрального порока.

достоверное снижение интервала 02 и периферического сопротивления большого круга кровообращения в группе с мерцательной аритмией происходило до ступени 25'Вт, после чего прирост их резко снижался и график динамики этих показателей имел вид экспоненты; в группе с синусовым ритмом наблюдался линейный прирост указанных показателей до ступени 75 Вт, а у пациентов с постоянной электрокардиостимуляцией на фоне фибрилляции предсердий динамика прироста сердечного индекса и двойного произведения, а также снижения сопротивления периферических сосудов и интервала (¡г носила"двухпиковый" характер, при линейном характере прироста УИ. Кластерный анализ помог выяснить, что "двухпиковость" графиков в данной подгруппе обусловлена внутренней ее неоднородностью. Первый, более ранний пик на ступени 50 Вт был обусловлен параметрами гемодинамики пациентов, у которых постоянная электрокардиостимуляция проводилась на фоне сохраненного атриовен-грикулярного проведения (брадисистолическая форма мерцательной аритмии) и нарастание указанных показателей было более быстрым и приводило к их более раннему истощению (качественная характеристика графиков таким образом напоминало таковую у пациентов с мерцательной аритмией без электрокардиостимуляции). Второй, более поздний пик, был обусловлен геыодинамическими характеристиками пациентов с более медленной динамикой . параметров центральной гемодинамики на фоне полной поперечной блокады, качественно приближаясь к таковым у пациентов с синусовым ритмом и в отличие от них имеющих недостоверно меньшие значения сердечного индекса на пороговой ступени нагрузки и Солее медленный прирост, обусловленный отсутствием-хронотропной регуляции (Рис. 8-11).

По результатам проведенного исследования- предложен алгоритм хирургическо тактики при коррекции мерцательной аритмии, осложняющей течение митрального порока (Рис,12).

вывода.

1. -Сохраняющаяся в отдаленном периоде после хирургической коррекции митрального порока постоянная форма мерцательной аритмии достоверно снижает актуарную выживаемость пациентов в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с пациентами, опе-

рированными на фоне синусового ритма, и не приводит в выраженному повышенно физической работоспособности пациентов этой группы.

2. Хиругическое вмешательство в области предсердно-же-лудочкового соединения путем нанесения специально ориентированных разрезов - ыалотравматичный способ прерывания атриовентрикулярной проводимости, позволяиий осуществлять одновременную коррекцию митрального порока и создание полной поперечной блокада у пациентов с мерцательной аритмией и пороком митрального клапана.

3. Постоянная электрокардиостимуляция в режиме в сочетании с прерыванием или замедлением атриовентрикулярной проводимости у пациентов.с фибрилляцией предсердий на фоне корригированного порока митрального клапана повышает актуарную выживаемость пациентов в отдаленные сроки после операции по сравнению с пациентами с сохраняющейся в отдаленном послеоперационном периоде постоянной формой мерцательной аритмии и не влияет на актуарную частоту осложнений отдаленного послеоперационного периода.

4. Постоянная элекгрокардиостимуляция в режиме в сочетании с прерыванием или замедлением атриовентрикулярной проводимости повышает эффективность гемодинамического обеспечения дозированной физической нагрузки у пациентов с фибрилляцией предсердий в отдаленном послеоперационном периоде после протезирования митрального клапана за счет достижения контролируемости частоты сокращений желудочков.

5. Достижение врадисистолии при мерцательной аритмии хирургическими методами не приводит к полному достижению контролируемости частоты сокращений желудочков при дозированных физических нагрузках.

6. Хирургическое прерывание атриовентрикулярной проводимости с имплантацией искусственного водителя ритма показано всем пациентам с фибрилляцией предсердий и без перспективы восстановления синусового ритма после коррекции порока митрального клапана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Коррекции порока митрального клапана для достижения лучших функциональных результатов операции целесообразно проводить до развития у Сольного постоянной формы мерцательной аритмии.

2. Всем пациентам с постоянной формой мерцательной аритмии без перспектив восстановления синусового ритма показано прерывание атриовектрикулярного проведения одновременно с хирургической коррекцией митрального порока. Предпочтение при этом следует отдать механическому (хирургическому) способу как наименее травматичному и не сопровождающемуся специфическими осложнениями.

3. Пациентам в давностью мерцательной аритмии менее трех лет (т.е. тем, у которых теоретически сохраняется перспектива восстановления синусового ритма) предпочтение следует отдать восстановлению синусового ритма, который наиболее гемо-динамически выгоден.

4. При неэффективности восстановления синусового ритма прерывание атриовентрикулярного проведения возможно выполнить в отдаленном периоде после хирургической коррекции митрального . порока (вторым этапом), методом трансвенозной катетерной деструкции области предсердио-желудочкового соединения радиочастотным методом с имплантацией программируемого электрокардиостимулятора.

5. Так как ритмизация желудочковых сокращений при мерцании предсердий не приводит к уменьшению актуарной частоты послеоперационных троыбоэмболическиъх осложнений, антикоагулянтный протокол у таких пациентов не должен отличаться от такового для пациентов с сохраняющейся мерцательной аритмией без электрокардиостимуляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. А.Б.Евтушенко, И.Л.Буховец. Электрокардиостимуляция у больных с протезами митрального клапана.- Тез. докл. конфер. "№юкардиальная недостаточность: патогенез, морфо-

фуикциональные типы, диагностика, лечение".- Иркутск.-1994.-

с.32

2. А.В.Евтушенко, И.Л.Буховец, Т.М.Самцова, Н.П.Белоусов, А.В.Трубченко, Д.Е.Калинкин. Хирургическое лечение митральных пороков сердца, осложненных мерцательной аритмией.-Тез. докл. конфер. "Актуальные проблемы кардиологии".- Томск, 1994., с.52-54.

3. А.В.Евтушенко, В.М.Шипулин, В.А.Дудко, А.И.Оферкин, H.П.Белоусов. Отдаленные результаты электрокардиостимуляции у пациентов с мерцательной аритмией и протезом митрального клапана..- Тез. докл. конференции "Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учетом их естественного развития (Проблемы и решения)'*.- Новосибирск.-1995.- с.79

4. А.В.Евтушенко. Функциональные результаты электрокардиостимуляции у пациентов с мерцательной аритмией и протезом митрального клапана..- Тез. докл. конференции "Современные проблемы кардиологии".-Томск.- 1995.- с.37-38.

5. A.V.Eutushenko, V.M.Shipulin, V.A.Dudko,. A.I.Oferkin, N. P. Beloussov. Functional results о£ cardiac pacing in patients with atrial fibrillation and mitral valve replacement// in Abstract of the VIII Annual meeting of the Mediterranean Association of Cardiology and Cardiac surgery.- Limassol (Cyprus)1995.- p.85.

Заказ ЮЗ. Тираж /00 экз. PI Ю ТГУ , Томе*, 19, Никитин»,4.