Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Влияние ВИЧ-инфекции на клинические и серологические проявления сифилиса

(Ч'В од

- а ом

На правах рукописи

ПОТЕК'АКВ Сергей Николаевич

ВЛИЯНИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ НА КЛИНИЧЕСКИЕ И СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИФИЛИСА

14.00Л1 - Кожные и венерические болезни 14.00Л0 - Инфекционные болезни

Ав гореферн/ диссерглнш ни соискание ученей! стисни кандидата медицинских наук

Москва - ¡<>96

Работа выполнена в Российском научно-методическом центре профилактики и борьбы со СПИДом на базе Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор В.В.Покровский доктор медицинских наук, профессор О.Л.Иванов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор К.К.Борисенко член-корреспондент РАМН, профессор В.В.Малеев

Ведущее научное учреждение: Российский Университет Дружбы народов, г. Москва.

Защита состоится в 12 часов "30 " /1996 г. на заседании Диссертационного Совета Д-074.10.01 Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 107076, Москва, ул. Короленко, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦКВИ МЗ РФ.

Автореферат разослан " " 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Н.К. Иванова

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

------ВИЧ - вирус иммунодефицита человека. _________________________

CD4 - Т-лимфониты-хелперы.

CDS - Т-лим|[>шшты сунрессоры.

CD22 - В-лимфопиты.

И<1 "А - и.чмунофермешный анализ.

Ig - иммуноглобулины.

КСР - комплекс серологических реакций.

NIC - Т-лимфоциты - "естественные" киллеры.

ИСТ - нейтрофилстимулируюший тест.

РИБТ - реакция иммобилизации бледных трспонеи.

РИФ-абс - реакция иммунофлюоресценции с абсорбцией.

РИФ-200 - реакция иммунофлюоресценции с разведением сыворотки в 200 раз.

РСК - реакция связывания комплемента.

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы.

i

э/р - экспресс-реакция.

ОЫЦЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. ВИЧ-инфекция продолжает оставаться в числе основных проблем современной медицинской науки и практики. Являясь заболеванием, передаваемый половым путей, ВИЧ-инфекция часто сочетается с сифилисом. Этому вопросу посвяшены многочисленные публикации ( Богданова-Берегювская И.А., 1990; Левин М.М. с соавт., 1989; Цераиди Н.Ф., 1989; Andersen RhC, 1988; Belec PL et al 1988; Carter JB et al, 1987; К (usher DM et al, 1990; Ruffi T, 1989 ). Согласно рашми авторам ( Борисенко К.К. с соавт., 1990; Борисенко К.К. с соавг., 1991; Elifson K.W. et а!, 1993; Rufli T., 1989 ), сифилис встречается от ¡8,5 до 7û%% у лии, страдающих ВИЧ-инфекцией. При этом клинические и серологические проявления сифилиса нередко становятся своеобразными и атипичными ( Борисенко К.К. с соавт., 1991; Потекаев Н.С. с соавт., 1988; Andersen RhC, 1988; Gregory N. et al, 1990; Musher DM et al, 1990; Rufli T. 1989 ), что затрудняет его своевременную диагностику и лечение. Сифилис на фоне ВИЧ-иифсюши склонен к ускоренному течению с быстрым поражением нервной системы ( Berger Ж., 1992 ), органов зрения ( Katz D., Berger Ж., 1988 ), а также может вызывать гпокачественные поражения кожных покровов и слизистых оболочек ( Том» A. et al, 1990 ). Гистологические исследования при сифилисе на фоне ВИЧ-инфекции могут давать ошибочные результаты ( Tosca A. et al, 1990 ).

Вместе с тем литература по проблеме сочетания ВИЧ-инфекции и сифилиса представлена в основном описанием лишь отдельных наблюдений. Публикации обзорного характера, а тем более обобщающие собственный многолетний опыт исследователей, единичны ( Gregory N. et al, 1990; Musher DM et al, 1990; Rufli T., 1939 ), » в отечественной литературе отсутствуют вообще.

Изложенное выше приводит к необходимости комплексного исследования клинических и серологических характеристик сифилиса на фоне ИИ Ч-инфекции с обобщением его клинических особенностей, эволюционных нкокомерноогй, определением разброса позитивности серологических реакций на сифилис и титра реагинов, а также к необходимости определения частоты встречаемости сифилиса у ВИЧ-инфицированных.

Цель работы - выяснить влияние инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека, на клинические и серо.тошчсские проявления сифилиса и определить его частоту на фоне ВИЧ-инфекции.

Для осуществления цели работы были определены следующие задачи:

1. Установить частоту встречаемости сифилиса у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека.

2. Определить эволюционные закономерности сифилиса на фоне ВИЧ-инфекции.

3. Выявить и обошитъ клинические проявления сифилиса на фоне ВИЧ-инфекции.

4. Изучить серологические проявления сифилиса и выявить их особенности у ВИЧ-инфицированных.

Научная новизна. Впервые на большом количестве наблюдений обошены клинические и серологические проявления сифилиса, установлены его эволюционные закономерности, а также частота встречаемости на фоне ВИЧ-инфекции в России.

Впервые четко показано преобладание язвенных разновидностей твердого шанкра, склонных к гангрснизации и фагеденизму; абсолютное преобладание инфилыри гивиь<х фирм вторичных сифилилов, отличающихся к тому же большим клиническим многообразием; обыденность для БИЧ-инфскшш редких при классическом сифилисе форм; выявлены новые варианты вторичных сифшшдов. Впервые описан прогрессивный паралич у ВИЧ-инфицированного. Впервые показан большой диапазон позитивности серологических реакций и титра реагинов при сифилисе на фоне ВИЧ-инфекции. Убедительно показана особая опасность сифилиса у ВИЧ-инфицировзккых в плане заражения, в том числе бытового.

Практическая значимость. Выявленные клинические, серологические и эволюционные особенности сифилиса у ВИЧ-инфицированных способствуют своевременнойу распознаванию этого тяжелого заболевания. Результаты исследования изложены в "Информационном листке № 14" от 14 марта 1993 г. "Влияние ВИЧ-инфекции на клинические и серологические проявления сифилиса. Тактика ведения и методики лечения больных ВИЧ-инфекцией и сифилисом" в качестве методического пособия для всех Территориальных Центров профилактики и борьбы со СПИДом в России.

Материалы исследования используются при преподавании курса болезней, передаваемых преимущественно половым путем, в Московской медицинской академик имени И.М.Ссченова, Российском Государственном медицинском университете, Российской медицинской академии постдипломного образования, в работе практического отделения ВИЧ-инфекции Городской клинической инфекционной больницы № 2 г. Москвы и др.

Апробация работы. Основные положения диссергашш доложены и обсуждены ни Научно-пракшческой конференции. посвященной проблемам _ современной дерма голоси и венеролог ии 1 ММИ ( ныне ММЛ ) имени И.М.Сеченова и КВД № •• I .; Москвы ( 15 декабря 198л г. ) ; 1-ой Нсеачошой научно-практической конференции "Профилактика и борьба со СПИДом в СССР", г. Ленишрад, ¡990 г.; Совегско-Ласгралийском симпозиуме по проблеме СПИДа, г. Москва, 21-22 мая 1990 г.; 851 -м ( 14 июня 1990 ) и 56К-м ( 12 марта 1992 г ); Пленарных заседаниях Московского научного обшества дерматологов и венерологов имени Л.И.Поспелова; Конференции молодых ученых ( на английском языке ) ЦКВИ, г. Москва, 27 декабря 1991 г.; Научно-практических Конференциях Российского научно-методического центра профилактики и борьбы со СПИДом ( 13 .мая 1992 г.; 24 декабря 1992 г.; 13 марта 1993 г.); Научно-практическом семинаре ГУЗМа, г. Москва, апрель, 1995 г.; 3-ем Заседании Европейского Общестъа Химиотерапии инфекционных болезней 18-20 мая 1995 г., г. Париж ; 4-ом ' Заседании этого же Обшества 23-25 мая 1996 г., г. Афины.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТЛЩГИ

Работа изложена на 165 страницах машинописною текста и состоит ;п введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и библиографического указателя. Материалы диссертации иллюстрированны 18 таблицами, 12 рисунками. Таблицы и рисунки вынесены и Приложение. Указатель литературы включает 11 отечественных и 141 иностранную работу.

Материал и методы исследования. Объектом нашего исследования являлись больные ВИЧ-инфекцией, находившиеся под наблюдением Российского научно-методического центра профилактики и борьбы со СПИДом ( Центр ) на базе Городской клинической индукционной больницы № 2 г. Москвы с октября 1988 по декабрь 1994 г. За это время из 352 взрослых больных ВИЧ-инфскцисй сифилис был диалюстирован у 63 ( 18%), кроме того, 18 больных ( 6 %) не имевших на момент исследования клинических и серологических признаков сифилиса перенесли его в прошлом до выявления ВИЧ. Таким образом, почти четверть ( 24 % ) больных ВИЧ-инфекцией имели сифилис в период обследования или в анамнезе.

63 больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и сифилиса и составляли группу больных, взять» нами для дальнейшего наблюдения.

При постановке диагноза ВИЧ-инфекции мы использовали Российскую классификацию ВИЧ-инфекции, предложенную академиком В.И.Покровским. Согласно дайной классификации из 63 наблюдавшихся нами больных ВИЧ-инфекция в стадии II А диагностирована у 3 больных ( 4,8 %), II Б у 16 ( 25,4 % ), И В у 24 ( 38,1 %), III А у 16 (25,4 %), III Б у 4(6,3%).

Сифилис у этих 63 больных был диагностирован 78 раз за счет 11 рецидивов ( 17.3 % ) и 4-х реинфекций ( 6,2 % ). Первичный серопозитивный сифилис обнаружен у 2 больных - у обоих дважды ( 4 наблюдения ), вторичный свежий - у 6 ( 6 ). вторичный рецидивный у 23 - у 4 дважды ( 32 ), ранний скрытый у 23 - у 1 дважды ( 24), поздний скрытый у 7 больных ( 7 ), нейросифилис у 5: бессимптомный - у 2, спинная сухотка - у 2 , прогрессивный паралич - у 1 ( 5 наблюдений ). Мужчин было 60 ( 95 % ), женщин 3(5% ). Возраст от 17 до 67 лет. Наиболее многочисленными оказались возрастные группы 21-30 и 31-40 лет на долю которых приходилось соответственно 30 ( 47 % ) и 25 ( 40 % ) больных. Семейное положение:

женатые - 13. холостяки, включая 3 незамужних женщин. - 42, разведены • 8. Среди мужчин гомосексуалистов было 44 ( 72,4 % ). Оисексуалистов 14 ( 24.1 % ) и гетеросексуалистов 2 ( 3,5%). Из 3 женщин 2 - занимались проспиуцисй. 1 пела беспорядочную половую жизнь с частой сменой партнеров.

Диагноз ВИЧ-ннфскции подтвержден иммуноферментным анализом и иммунным блотом, сифилиса - обнаружением бледных трепонем в темном ноле, сероло! ическими реакциями в крови и ликворе' реакцией связывания комплемента с кардиолипиновым и трепонемным антигенами и экспресс- реакцией; реакцией иммунофлкюрссцениии с разведением сыворотки 8 200 раз и с абсорбцией; реакцией иммобилизации бледных трепонем; при необходимости - реакцией Ланге и патогистологическими исследованиями.

Состояние иммунной системы оценивали определением абсолютного и относительного содержания субклонов лимфоцитов, содержания сывороточных иммуноглобулинов классов О, М, А, циркулирующих иммунных комплексов, СЗ- и С4 - фракций комплемента, а также определением функциональной активности нейтрофилов.

Исследования крови и мочи проводились по стандартным, общепринятым методикам.

Лечение сифилиса проводилось препаратами водорастворимого бензилпенициллина, внутримышечно, по стандартным схемам и по схеме, разработанной совместно Российским научно-методическим центром профилактики и борьбы со СПИДом и Московской медицинской академией имени И.М.Сеченова: внутримышечное введение натриевой соли бензклтткглпиллкна по 4млнЕД через каждые 4 часа ( суточная доза 24 млн ЕД ) в течение 14 дней ( курсовая доза 336 млн ЕД ). При непереносимости пенициллина использовались

антибиотики резерва. Все больные до и затем после лечения сифилиса обследовались офтальмологом и невропатологом.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Первичный сифилис в 3- х из 4 наблюдений выступал в качестве реинфскнии. Твердые шанкры были представлены язвенными дефектами и .осложнены вторичной >ш<{>скиисй, в I наблюдении - вплоть до фагеденизма с тяжелыми общими явлениями. Фагеденический твердый шанкр располагался в правом углу рта. Он развился у больного, перенесшего до нашего наблюдения ранний скрытый сифилис. В дальнейшем у этого больного при новом заражении обнаружены множественные твердые шанкры на гениталиях, осложненные парафимозом. У второго больного при обоих заражениях твердый шанкр был представлен перканальным шелевидным дефектом, сопровождавшимся болезненностью и кровотечением.

Иммунологически у больных первичным сифилисом на фоне ВИЧ-инфекции обнаружено угнетение клеточного звена иммунной системы, в первую очередь за счет паления абсолютного количества СР4- хелперов и снижения функциональной активности нейгрофилов, с чем можно связать язвенный характер твердых шанкров И их осложнение вторичной инфекцией.

Вторичный сифилис у наших больных независимо от его давности - свежий или реиидигный - клинически протекал однотипно, с обильными и распространенными по всему кожному покрову высыпаниями. Они были представлены главным образом папулезными, т. е. инфильтративными сифилидами: в 35 из ЗБ наблюдений ( 92 % ). Папулы отличзлись большим клиническим разнообразием: лентикулярные ( 25 наблюдений ), нумулярные ( 18 ),

псориазиформные (11). ееборейные ( 9 ). эрозивные ( 9 ), милиарные ( 7 ), вегетиругащие ( 4 ), конусовидные ( 3 ), роговые ( 3 ), коримбиформные ( I ).

Лепгикулярные и нумулярные папулы, отличались сочностью, яркой ро юно-красной окраской, а также необычно масснг.ной ннф'.гллраинсй з основании, особенно мощной на подошвах, с результирующей болезненностью при ходьбе. На поверхности многих папул располагались милиарные пигулм - 3 наблюдения, а также пегехии, телеаштпктазии, экскориации и геморрагические корки ( 8 ). Впервые нами выявлена разновидность себорейных папул, которую мы предлагаем называть "алопецийной": на волосистой част головы и брозях волосы на поверхности таких папул полностью отсутствовали ( 2 наблюдения ).

Папулы чаще всего располагались на туловище ( 20 наблюдений ), гениталиях ( 17 ), ладонях ( 15 ), полости рта ( 14) и особенно подошвах (29 ).

Па слизистой оболочке полости рта, наружных гениталиях, в периапальной области и крупных складках превалировали эрозивные и вегетирутощие папулы. Их отделяемое, как и при твердых шанкрах, содержало необычно большое количество бледных трепопем, что усиливало опасность заражения сифилиса.

Частым явлением была специфическая ангина: в 8 из 38 наблюдений ( 21 ) - в 7 папулезная, в 1 - эригематозная. Папулы были единственными сифилидами з 25 из 38 наблюдений 66 % ). В 13 наблюдениях ( 34 % ) они сочетались с другими сифилидами (таблица 1).

Обнаружены особенности истинного полиморфизма: сочетание ранних сифилидов ( папулы и розеолы ) с поздними (лейкодерма ) и обычных сифилидов (папулы ) с исключительно редкими вне рамок ВИЧ-инфекции (везикулы ).

К числу клинических особенностей папулезных сифилидов относятся субъективные ощущения з виде сильного зуда у 5 больных.

Впервые нами обнаружены вторичные сифилиды в виде крупных узлов "инкрустированных" в кожу, а также необычно большие очаги алопеции - 5 см в диаиефе.

Сифилиды только в виде рочеолы обнаружены лишь в 3 наблюдениях ( в 1 - вторичного свежего, в 2 - вторичного рецидивного сифилиса ). Пятна отличались необычно крупными размерами (до 3 см в диаметре ) и склонностью в 1 наблюдении к персистированию - до 8 месяцев после лечения.

\

таблица 1

Вторичны« сифилиды сочетавшиеся с папулезными при истинном полиморфизме.

Вторичные сифилиды Число наблюдений

1. Розеолы 3

2. Очаговая алопеция 2

3. Пустулы 2

4. Крупные узлы 2

5. Везикулы 1

6. Везикулы и лейкодерма 1

7. Розеолы и пустулы 1

8. Розеолы и лейкодерма 1

У 4-х больных вторичным свежим сифилисом сохранялись твердые шанкры -язвенный вариант у 3 и гашренозный у 1. Шанкры были одиночными и имели I сии :альнук> локализацию. У 2 больных шоричным сифилидам нрсли:е;л повали артршиия. миалтя и ш.кокая лихорадка

Иммунологически при вторичном сифилисе на фоне ВИЧ-инфекции помимо падения С04- хелперов и снижения функциональной активности нентрофи.тов обнаружено повышенное содержание циркулирующих иммунных комплексов

Особою внимания заслуживает поражение сифилисом нервной системы у наших больных. Оно было нредешьлено бсссимшоыным у 2

больных, спинной сухоткой - у 2 и прогрессивным параличом - у 1. При этом следует отметить, что из-за отказз от спинномозговой пункции она была выполнена лишь у. 8 из 63 больных: у 7 - без каких-либо клинических проявлений нейросифилиса и 1 больного прогрессивным параличом. При бессимптомном нейросифилисе в ликворе обнаружены: паралитичеехкй тип реакции Лзнге, ре'зкоположшельная РСК с кардиолипиковым и трснонемными аши еначп. РИФ с цельным ликвором, РКФ-2У0, 1'ИФ-абс, РИБ'Г. Спинная сухотка у обоих больных сформировалась в течение года после заражения сифилисом и проявлялась отсутствием ахиллового и коленного рефлексов, штампующей похох-'ой и стреляющими болями в голенях, у 1 - положительным симптомом Аргайлла Робертсона. Противосифилитическое лечение по нашей схеме заметно ослабило невролошческую симпюмашку, что дополнительно спиде ;сльсгвоаале а цольп се ч сифилитической природы. Прогрессивный паралич развился также в течение 1 года после заражения сифилисом и выражался внезапно наступившим слабоумием, утратой бытовых и профессиональных знаний, аграфией, акалькулией. а также резкоположительными РСК с обоими антигенами, РИФ- 200, РИФ- абс и РИ5Т в

ликворе. Лечение, проведенное по нашей схеме, вызвало заметный регресс симптома гики.

Во всех наблюдениях нейросифилиса серологические реакции на сифилис и крови были резкоположительными.

При нейросифилисе угнетение клеточного звена иммунитета было более глубоким, а содержание ЦИК более высоким, чем при первичном и вторичном сифилисе.

Скрытый сифилис был обнаружен у 30 больных: 23 страдали ранним скрытым сифилисом ( 1 - дважды ), 7 - поздним.

Особенностью раннего скрытого сифилиса у обследованных нами лиц следует считать часто наблюдавшуюся реакцию обострения - 16 из 24 наблюдений %). Это обстоятельство можно связать с распознаванием данной формы на ее начальном этапе - в течение первых 6 месяцев после заражения сифилисом - и обилием бледных трепонем в организме больного.

У 4-х больных обнаружены постэруптивные изменения в виде остаточных

I

признаков сифилитической ангины, бледно-розовых, слегка шелушащихся пятен на ладонях и полошвах, рубца на коже гениталий с подлежащим уплотнением. У 8 больных при генерализованной лимфаденопатии увеличенные паховые и бедренные лимфатические узлы имели наибольшую величину. Лечение сифилиса привело к сокращению их размеров, что подтверждало сифилитическую природу паховой и бедренной лимфаденопатии. ^

Поздний скрытый сифилис у наших больных не имел каких-либо отличий от классического варианта. В диагностике этой стадии решающее значение имела давность заражения сифилисом ( более 2 лет ). Определение последней - ввиду сложности и трудоемкости - брала на себя эпидемиологическая служба нашего Центра.

Иммунологические показатели у больных как ранним так и ло)дним скрытым сифилисом колебались в очень широких пределах - от существенно уступавших норме ( особенно при раннем скрыюм сифилисе) до значи!ельно превосходивших ее. Средние показатели клеточного звена иммуниюга при раннем скрыюм сифилисе у наших больных были выше, чем при позднем скрытом -абсолютное и относительное содержание CD4- хедперов, NK-естественных "киллеров", относительное обшее содержание CD- лимфоцитов и CD22 -лимфоцитов, функциональная активность нейтрофилов - НСТ-тест - со стимуляцией клеток. Средние показатели гуморального звена иммунной системы -количество IgG, IgM, и IgA - при раннем скрытом сифилисе у наших больных оказались ниже, чем при позднем скрытом.

Особого внимания заслуживает сифилитическое поражение глаз у наших больных. Оно обнаружено только в 1 из 78 наблюдений, при вторичном рецидивном сифилисе - в виде двустороннего неврита зрительного нерва. Это противоречит данным литературы, согласно которым ( Kaîz D.A. et al, 19S? ) сифилис органов зрения развивается у 42 % лиц с сочетанием ВИЧ- и сифилитической инфекций.

Серологические реакции на сифилис у наших больных отличались в целой пестротой результатов как ф отношении степени позитивности - от отрицательных до речкоиоложительных ( 4+ ) - так и в отношении титра реагинов - от минимального, I : 5, до 1 : 1280. Степень позитивности и величина титра реагинов не зависели ни от стадии и давности сифилитической инфекции, ни от абсолютного содержания CD4- и CD22- лимфоцитов, а также кО!;;:?1гтрг.:лпг иммуноглобулинов. Преобладали резкоположктельные результаты при высоких разведенных. Исключение составлял лишь поздний скрытый сифилис, при котором кроме 1 наблюдения титр реагинов не превышал 1 :40.

Вместе с гем обращало на себя внимание, что в 2 наблюдениях вторичного свежего сифилиса. 10 вторичного рецидивного и 11 раннего скрытого РСК с обоими вини снами была слабо положительна при минимальном титре реатнов ( I: 5 ). хотя ине ВИЧ-инфекции на этих стадиях сифилиса ее результаты обычно резкоположительные, а титры высокие.

Наиболее достоверной при диагнозе сифилиса на фоне ВИЧ-инфекции оказалась РИФ-абс. Она из 78 наблюдений в 73 (95 % ) была резкоположительной, тогда как РИФ-200 лишь в 53 ( 68 % ) наблюдениях, а РИБТ вызвала обездвижение 80 % бледных трепонем и более в 59 ( 76 % ).

Высокая специфичность РИФ-абс в отношении сифилиса в условиях ВИЧ-инфекции подтвердилась и темпами негативации специфических реакций после противосифилитического лечения. РИФ-абс негативировалась существенно медленнее РИФ-200 и РИБТ, что не зависело от метода лечения сифилиса. У- 8 больных через различные сроки посте окончания лечения наступило стойкое снижение сероцозктивности РИФ-200 и РИБТ. РИФ-абс оставалась резкоположительной.

Eme у 6 больных через различные сроки после окончания лечения сифилиса ( по различным схемам ) при одновременной постановке специфических реакций била обнаружена парная и стойкая негативация РИФ-200 и РИБТ, т. н. "серологические рельсы", а РИФ-абс сохраняла серопозитивность различной степени.

Нами обнаружены необычные и даже парадоксальные серологические проявления сифилиса у 5 больных представляющие особый интерес. I больной страдал вторичным свежим сифилисом, 4 - вторичным рецидивным (таблица 2 ).

гаи.1нца 2

Необычные серологические проявления сифилиса у ВИЧ-инфицированных больных.

Стадия сифилиса э/р РСК специфические реакции

антигены

кардиоли-пиновый трепонемный РИФ 200 РИФ абс РИБТ

1. ЛюрИЧ1П.!Й свежий 3+ 3+< 1 :5) 3+(1:5) отр 2+ отр

2. Вторичный рецидивный огр ОТ{3 отр 4+ 4+ 66 У';

3. Та же 4+ 4+ ( 1:80) 4+ ( 1 : 80) отр отр отр

4. Та же 4+ « 4+ ( 1 : 160) 4+(1 : 160) 2+ 3+ 35%

5. Та же отр отр отр отр отр отр

Н> тб.чицы видно, «по у больного вторичным свежим сифилисом при положи!ельиых РСК с обоими антигенами РИФ-200 и РИБТ были отрицательными, а РИФ-абс слабоположигелыюй. У 2-го больного вторичным реииливным сифилисом все неспецифические реакции дали отрицательный результат, а специфические - резкоположительный; у 3-го нсспецифические реакции были резкоположительными, а специфические - отрицательными; у 5-го и нсспецифические и специфические реакции на сифилитическую инфекцию были отрицательными. У этого больного, следовательно, клинические проявления вторичного рецидивного сифилиса предшествовали его серологическими проявлениям.

Окончательный диагноз сифилиса в подобной ситуации представлял собой сложную и трудоемкую задачу. Ее удавалось решить путем комплексного подхода: исследованиями отделяемого сифилидов на бледную трепонему в темном поле, повторным серологическим, а также гистологическим исследованием. В дальнейшем проводимое противосифшштическое лечение обуславливало переход серонегативных реакций на сифилис в серопозитивные.

У 11 больных вторичным сифилисом ( 2 - вторичным свежим и 9 -вторичным рецидивным ) обильные и выраженные клинические проявления сифилиса сочетались с минимальным титром реагинов.

Возможно, причиной такой клинико-ссрологической диссоциации служит иммунологическая разбалансированность ( таблица 3 ).

таблица 3

Серологические и иммунологические покглителн прн вторичном сифилисе при

минимальном титре рсагимов

№ № П О К А 3 А Т Е Л И | -,--ч__ * серологические | иммунологические | 1 !

Ыр антигены * РИФ 200 РИФ абс РИБТ СП4 ты с/ мм С№2 тыс/ мм ¡2.41 О/Л) I !

I ' II (Г/л)

1. 3+ 3+(Г.5) 3+0:5) отр 2+ отр 0,315 0.063 2,9 31,3

2. 4+ 3+0:5) 3+(1:5) 4+ 4+ 100% 0,6615 0,2389 1,86 35.7

3. 2+ 3+(1:5) 3+0-5) 2+(1:5) 4+ 4+ 68% 65% 0,10 0,12 11 51

4. Зт 2+0:5) 4+ 4+ 0,1469 0Т32~ 0.0653 3.5 26.3

5. 3+ 2+0:5) 3+0:5) 4 + 4+ 78% 0,165 1.5 24.4 ] 1

6. 2+ 3+0:5) | 2+0:5) "1 X 3+ 76% 0.10 - 7.2 | 27.8 |

7. 3+ 2+0:5) 3+(1:5) 4+ 4+ 100% 0,4375 0,175 1.96 | 15.7

8. 3+ 3+0:5) 3+(1:5) 4+ 4+ 77% 0,2812 0,2596 2.64 1 27,1

9. 3+ 3+(1:5) 3+0:5) 4+ 4+ 96% 0,340 0.02 7,3 37.9

10. 4+ 3+0:5) 3+0:5) 3+0:5) 3+0:5) 2+ 4+ 78% 0,3326 0,1016 2.6 26.1

И. 4+ 3+ 4+ 95% 0,4004 0,524 2.2 2,9

НОР М А 0,6-1,9 0,12-0,46 0,6-2,5 3,0-18,0

Примечание: * I - хардиолипиновый антиген, II - трспонеыньш антиген.

Из габлииы видно угнетение клеточного звена иммуной системы и усиление сс гуморального звена. Кроме того, данные таблицы свидетельствуют о том, что увеличение содержания иммуноглобулинов, в том числе класса М, который рассматривается как высокоспецифичный для сифилитической инфекции, непосредственно не влияет на степень позитивности серологических реакций на сифилис и на величину титра реагинов.

При обшем и биохимическом исследовании крови и общем анализе мочи у наших больных во всех наблюдениях сифилиса на фоне ВИЧ-инфекции не отмечено существенных отклонений показателей от нормы.

После лечения сифилиса у наших больных по схеме Центра и ММА имени И.М.Сеченова негэткЕздия неспецифических реакций на сифилис наступала уже в течение 6 месяцев, а клинические проявления сифилиса регрессировали уже к концу лечения, рецедивов не отмечено.

ВЫВОДЫ

1. Сифилис на фоне ВИЧ-инфекции встречался у 18 % взрослых больных, наблюдавшихся в Российском научно-методическом центре профилактики и борьбы со СПИДом, еше у б % больных сифилис имел место в анамнезе;

2. Сифилис на фоне ВИЧ-инфекции отличался стремительным течением с ускоренной сменой периодов и быстрым поражением нервной системы вплоть до паренхиматозных форм;

3. Клинические проявления сифилиса на фоне ВИЧ-инфекции отличались тяжестью, атипией и наличием ранее не известных сифшпшов;

4. Серологические проявления сифилиса при его сочетании с ВИЧ-кнфсюшей отличались пестротой как в отношении степени позитивности

серологических реакций, так и в отношении ветчины титра реагинов с преобладанием максимальной позитивности серологических реакций и высоких титров реагинов;

5. Из применявшихся нами серологических тестов на сифилис наибольш<.*й специфичностью обладала реакция илшунофлюореепеннни с абсорбцией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности сифилиса у лиц, инфицированных ВИЧ // Тезисы докладов . I Всесоюзи. научно-практическая конф. "Профилактика и борьба со СПИДом в СССР" - Ленинград. 1990 г.. М„ 1990. - с. ¡08 - 109 ( Соавт. Н.С.Потскаев, О.Л.Иванов. О.Г.Юрин, Э.С.Горбачева, Л.В.Лысенко).

2. К характеристике клинических проявлений и течения сифилиса у лиц, инфицированных ВИЧ // Тезисы докладов IX Всесоюзного съезда дермато венерологов 23 - 27 сентября 1991г., Алма-Ата, - М., 1991.-е. 76-77. ( Соавт. В.В.Покровский, О.Г.Юрин, Э.С.Горбачева ).

3. Лечение сифилиса на фоке ВИЧ-инфекции ( Теоретическое обоснование ) И Вестник дерматологии и венерологии. - 1992. - № 8. - с. 9-14. ( Соазт. Н.С.Погекаев, Б.М.Груздев, В.В.Покровский, О.Г.Юрин). •

4. К клинике и течению твердого шанкра на фоне ВИЧ-инфекции // Всстних дерматологии и венерологии. - 1992. - № 9. - с. 49-52. ( Соавт. Н.С.Потскаев, Б.М.Груздев,В.В.Покровский, О.Г.Юрин ).

5. ВИЧ-инфекция и сифилис // Тезисы докладов II Съезд! дерматовенерологов Республики Беларусь. "Патогенез и терапия кожных и венерических заболеваний", Минск, 1992. - с. 149-150. ( Соавт. Н.С.Потскаев, В.В.Покровский, О.Г.Юрин, Э.С.Горбачева, Б.М.Груздев ).

6. Peculiarities of clinical manifestations and course of syphilis in HIV-infected patients II 8-th International Conference on AIDS / 3-rd STD World Congress Amsterdam, 1992. - PoB 3514, В 171 ( Potekayev N., Yurin O., Gorbacheva E., Gruzdev В., Polcrovsky V.V.).

7, Влияние ВИЧ-инфекции на клинические и серологические проявления сифилиса. Тактика ведения и методики лечение больных ВИЧ-инфекции и сифилисом //Медицинская помошь. - 1993. - № 5. - с. 5S-59.

S. Необычный вариант вторичного рецидивного сифилиса у инфицированного ВИЧ // Терапевтический Архив - 1993. - Ma 11 ( Том 65 ) - с 28-29 ( Соавг. П.С.Потекаев, Э.С Горбачева ).

9 The influence of the human immunodeficiency virus infection upon serological manifestations of syphilis II 9-ih International Conference on AIDS / 4-th STD World Congress, Berlin, 1993. - p. 186. ( Potekayev N., Yurin O.. Gorbachev« h., Onizdev В., Pokrovsky V.V.).

10. Влияние ВИЧ-инфекции на серологические проявления сифилиса // Тезисы докладов конференции "К 70-летию дерматовенерологической службы Тульской области", Тула, 1993. - с. 19.

11. Влияние ВИЧ-инфекции на клинические проявления сифилиса // Заболевания, передаваемые половым путем. - 1995. ,М> 5 - с. 20-25 ( Соаит. П.С.Потекаев, О.Г.Юрин. В.В.Покровский )

12. Clinical manifestations and treatment syphilis m HIV positive patients m Russia /V .1 rd Scientific Meeting of European Society of Chemotherapy - Infectious Diseases. 199.S. Paris - B. 22.