Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Оптимизация медицинской помощи детям и беременным, больным сифилисом, на региональном уровне

004609969

У и

ТОРШИНА Ирина Евгеньевна

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И БЕРЕМЕННЫМ, БОЛЬНЫМ СИФИЛИСОМ, НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

14.01.10 - кожные н венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 7 ОКТ 2919

Москва - 2010

004609960

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии с курсом косметологии Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Военно-1

ЛОСЕВА Ольга Казимировна

СОКОЛОВА Татьяна Вениаминовна ЛОМОНОСОВ Константин Михайлов ХАМАГАНОВА Ирина Владимировна

¡дицинская академия им. С.М.Кирова

Защита состоится «26» октября 2010 г. в 14.00 на заседании диссертационн совета Д215.009.02 при Государственном образовательном учрежде] последипломного образования «Государственный институт усовершенствова: врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государствен! институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан « ЛУ » 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

Бакулин И

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВР вторичный сифилис с давностью заболевания более 6 месяцев

ВС вторичный сифилис с давностью заболевания до 6 месяцев

ДБО девочки, не имеющие сексуального опыта

дсо девочки с сексуальным опытом

иппп инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

квд кожно - венерологический диспансер

КСК клинико-серологический контроль

МБО мазчики, не имеющие сексуального опыта

МСО мальчики с сексуальным опытом

озс общая заболеваемость сифилисом

РВС ранний врожденный сифилис

РИ реинфекция сифилиса

РСС ранний скрытый сифилис

СР серорезистентность

Г,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Сифилис является социально значимой инфекцией из группы заболевани передаваемых половым путем (ИППП). Сифилис характеризуется длительным течение системностью поражений, способностью приводить к необратимым пораженш внутренних органов и нервной системы, инвалидности и летальным исходам [Лосе O.K., 2005, 2008]. Рост заболеваемости латентными, висцеральными формам врожденным и нейросифилисом, в т. ч. при сочетании с другими ИППП и ВИЧ, i взаимное отягощающее влияние на течение инфекционного процесса свидетельствуют несомненной актуальности проблемы и определяют контроль сифилитической инфекш в качестве приоритетного направления в мировом здравоохранении.

Распространение сифилиса на территории стран СНГ и Восточной Европы в кош прошлого столетия до уровня эпидемии выявило несостоятельность разработанных paw организационно-методических подходов к управлению сифилитической инфекцией, настоящее время, несмотря на общее снижение заболеваемости ранними формам сифилиса, эпидемиологическую ситуацию нельзя считать благополучной [Тоскин И.Л 2000; Иванова М.А., 2005; Кубанов A.A., 2007].

О неблагополучии в отношении сифилитической инфекции свидетельствую увеличение в структуре заболеваемости скрытых и поздних форм, в т. ч. висцерального нейросифилиса; рост числа беременных, больных и болевших сифилисом, что неизбежн приводит к рождению детей с врожденным сифилисом; снижение выявляемое! контактных лиц и источников заражения, подлежащих обследованию и лечению. Эт причины способствуют образованию «дремлющих очагов» заболевания и сохранена инфекции в фазе резервационного преобразования эпидемического процесса. Отсутстви лечения, увеличение продолжительности контакта больных со здоровым население неизбежно способствуют новым случаям инфицирования и возможной активизации эпидемического процесса.

Сифилис является одной из самых частых причии преждевременных родов, врожденных инфекций, аномалий развития, значительным образом влияя н репродуктивное здоровье населения и, в негативном смысле, «регулируя» демографическую ситуацию [Аравийская Н.Р., Соколовский Е.В., Гурвич И.Н., 2001; Бандура А., 1999; Баярд Д., 1992; Бикбова Л.Р., 1996; Бютнер К., 1991; Вавилина Н.Д., Вольский А.Н., 1998]. В связи с этим дискутабельными остаются вопросы диагностики и установления критериев излеченности раннего и позднего врожденного сифилиса, критериев проведения детям профилактического лечения. Детально не разработаны рекомендации по вопросам необходимости и обязательности проведения превентивного лечения детям, бывшим в контакте с больными сифилисом взрослыми. Отсутствуют практические рекомендации по определению степеней риска внутриутробного инфицирования у беременных, ранее болевших сифилисом.

В условиях эпидемического неблагополучия необходим научно обоснованный подход к анализу постоянно меняющейся ситуации распространения сифилитической инфекции в различных возрастных и профессиональных группах и разных регионах.

Серьезное беспокойство и озабоченность врачей, педагогов, общественных деятелей, родителей вызывает уровень заболеваемости сифилисом и другими ИППП среди детского населения и молодежи, на фоне негативных изменений системы ценностей [Величковский Б.Т., 2001; Архангельский В.Н., Елизаров В.В., Зверева Н.В. и др., 2004; Римашевская Н.М., 2004; Стародубов В.И. и др., 2003]. Нужно отметить, что ИППП в молодежной среде являются объектом пристального внимания и в странах, которые традиционно считаются благополучными в отношении этой группы заболеваний [Blythe М., 1998, Miller J., 1998].

Неравномерное распространение ИППП в регионах России, значительные масштабы проблемы (особенно в детской и молодежной среде, как самой уязвимой группе) вызывают необходимость постоянного мониторинга заболеваемости и совершенствования мероприятий по проведению первичной и вторичной профилактики [Пирятинская А.Б., 2002; Быстрицкая Е.А., 2007]. Адекватный анализ эпидемической ситуации на основе достоверной информации позволит контролировать эпидемиологическую обстановку и способствовать эффективной профилактике распространения инфекции среди населения.

Современных комплексных научных работ по изучению современных особенностей эпидемиологии, клиники приобретенного и врожденного сифилиса у детей, клинико-эпидемиологических аспектов сифилиса у беременных, научно-практических подходов к диагностике и организации борьбы с сифилисом в уязвимых группах населения на региональном уровне крайне недостаточно. Поэтому проблемы совершенствования механизмов оптимизации оказания медицинской помощи детям и беременным, больным сифилисом, с учетом региональных особенностей актуальны, имеют не только научный, но и практический интерес, нуждаются в углубленном изучении и поиске научно обоснованных решений.

Цель работы: научное обоснование интеграции работы различных специалистов по своевременной диагностике и профилактике сифилиса у детей и беременных на основании мониторинга и клинико-эпидемиологического анализа заболеваемости сифилисом в Смоленской области за 25-летний период наблюдения (1983- 2008) и социологического опроса старшеклассников и их родителей.

Задачи исследования:

1. Изучение эпидемической ситуации и структуры заболеваемости сифилисом в Смоленской области в динамике за 25-летний период (1983-2008).

2. Изучение клинических и медико-социальных особенностей контингента детей и беременных, больных сифилисом, в различные фазы эпидемического процесса, с учетом возрастных и тендерных характеристик.

3. Анализ работы врачей дерматовенерологов и акушеров-гинекологов по выявлению сифилиса у беременных.

4. Определение групп риска по врожденному сифилису с выявлением управляемых и неуправляемых факторов внутриутробной передачи инфекции в регионе.

5. Изучение уровня информированности об ИППП учащихся старших классов и их

5

родителей на основании социологического исследования. 6. Разработка предложений и практических рекомендаций для оптимизаци консолидированной работы врачей разных специальностей по профилактик сифилиса.

Научная новизна

1. Впервые в условиях Смоленской области проведен ретроспективный анам: заболеваемости сифилисом за 25-летний период (1983-2008).

2. Изучены клинические и эпидемиологические особенности врожденного приобретенного сифилиса у детей и беременных в различные фазы эпидемическог процесса.

3. Определены факторы, обусловливающие высокую степень риска передач заболевания с учетом временной фазы эпидемического процесса.

4. Получены новые данные о состоянии информированности школьников, родителей педагогов в отношении ИППП.

5. Разработаны практические рекомендации по взаимодействию различны специалистов в раннем выявлении больных и оптимизации дальнейшего наблюдени за пациентами (беременные, новорожденные, дети), состоящими на учете поел проведения специфической терапии.

Практическая значимость

Разработана усовершенствованная система эпидемического надзора за ИППП, в • ч. сифилисом, среди беременных и детей, позволяющая усилить контроль эти инфекций.

На основании результатов исследования разработаны методические рекомендаци по раннему выявлению, диагностике и ведению детей и беременных, больны сифилисом.

По результатам социологического опроса обоснована необходимость обучени старшеклассников, родителей и педагогов по вопросам профилактики ИППП.

Реализация результатов исследования

Методические рекомендации по раннему выявлению сифилиса среди детей беременных внедрены в практику здравоохранения ГУЗ «Брянский клинике диагностический центр» и ОГУЗ «Брянский областной кожно-венерологически диспансер», ГАУ Калининградской области «Региональный перинатальный центр: ОГУЗ «Смоленский областной кожно-венерологический диспансер», МУ «Северодвинская городская детская клиническая больница», амбулаторного кожне венерологического отделения МУЗ «Северодвинская городская больница №1», детски поликлиник Управления здравоохранения Администрации МО «Северодвинск».

На основе результатов диссертационной работы и по инициативе автора в 2006 г. Смоленской области создана Экспертная группа для анализа клинических случае сифилиса у беременных, детей, висцерального, нейро- и врожденного сифилис; несвоевременной диагностики и ошибок диагностики сифилиса с участием различны

ециалистов. Эффективная деятельность Экспертной группы позволила уменьшить .стоту ошибок диагностики сифилиса в 12,3 раза и обеспечить раннюю диагностику филиса у беременных и предупреждение врожденного сифилиса.

Результаты диссертационного исследования« внедрены в учебную программу федр дерматовенерологии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования >ачей Минобороны России» и ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская адемия» Росздрава, кафедры поликлинической педиатрии Северного медицинского [иверситета (г. Архангельск), а также в программу последипломного образования >ачей факультетов усовершенствования и профессиональной переподготовки [ециалистов ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» зсздрава.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

При анализе заболеваемости сифилисом в Смоленской области были выделены 4 гриода эпидемического процесса: 1) резервация инфекции; 2) рост заболеваемости; 3) тдемическое распространение и 4) снижение заболеваемости. Установлены эловозрастные различия и изменения в структуре заболеваемостисти сифилисом в ютветствии с указанными периодами. Это дает возможность ориентироваться в стадии гидемического процесса и соотвественно изменять тактику лечебно-профилактической 1боты.

В качестве основной группы риска по врожденному сифилису выделена группа ¡ременных в возрасте от 14 до 17 лет, социально дезадаптированных, не планировавших временность, больных вторичным или ранним скрытым сифилисом, не состоящих на 1ете по беременности в женской консультации.

Социологическое анкетирование школьников показало, что подавляющее эльшинство девочек с сексуальным опытом составили лица из неполных семей, не веющие доверительных отношенией со взрослыми членами семьи и педагогами, при ^достаточном уровне знаний по профилактике ИППП и методам контрацепции (78%). та группа населения должна стать одним из главных объектов профилактических нешательств.

Улучшению ситуации по заболеваемости сифилисом детей и беременных будут юсобствовать: 1) профилактическая работа со школьниками, родителями и педагогами; ) выделение в КВД картотеки беременных, больных и болевших сифилисом, для еткого динамического контроля; 3) организация экспертных групп из различных пециалистов для анализа всех случаев заболевания детей, а также ошибок диагностики яфилиса.

Личный вклад соискателя

Все основные научные результаты диссертации получены автором лично, 'оискательница самостоятельно осуществила сбор статистического материала по дболсваемости сифилисом в Смоленской области за 25-летний период наблюдения 1983-2008). Ряд статистических документов (конъюнктурные обзоры и объяснительные шиски о деятельности дерматовенерологической службы Смоленской области за

7

период с 1996 по 2008 г.; учетные формы №34 и 9 «Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой»; информационные материалы Территориального управления в сфере благополучия человека и защиты прав потребителей в Смоленской области с 2006 по 2008 г.; статистические сборники по естественному движению и заболеваемости населения Смоленской области «Состояние здравоохранения и здоровья населения Смоленской области» (1998-2008) были подготовлены при непосредственном участии автора.

Соискательница лично разработала и внедрила в практику ОГУЗ «Смоленский областной кожно-венерологический диспансер» систему регистрации и динамического наблюдения за беременными, больными и болевшими сифилисом. Акты расследования случаев врожденного сифилиса (38) были подготовлены с участием автора. Журнал учета беременных, больных сифилисом, разработан и оформлялся автором лично с 1998 по 2008 г.

Автор самостоятельно осуществила отбор, клиническое, эпидемиологическое обследование и динамическое наблюдение за 1739 беременными, больными сифилисом, с 1998 по 2008 г.; за 592 детьми, больными приобретенным сифилисом, с 1994 по 2008 г. и 41 новорожденным с ранним врожденным сифилисом с 1994 по 2008 г.

При личном участии соискателя разработан приказ от 17.12.2006 г. Департамента Смоленской области по здравоохранению №487/112-П «О создании Экспертной группы по разбору клинических случаев сифилиса у беременных, детей, висцерального, нейро- и врожденного сифилиса, несвоевременной диагностики и ошибок диагностики сифилиса» с приложениями:

1. Положение об экспертной группе.

2. Приложение по составу комиссии Департамента здравоохранения Смоленской области по рассмотрению случаев сифилиса у беременных, детей, подростков, врожденного и висцерального сифилиса и несвоевременной диагностики и ошибок диагностики сифилиса.

3. Протокол разбора случаев врожденного сифилиса.

4. Протокол разбора случая приобретенного сифилиса у детей.

5. Инструкция по медико-социальному сопровождению и ведению детей, рожденных о матерей, больных или болевших сифилисом.

6. Инструкция по своевременному выявлению сифилиса у беременных и пациенте акушерско-гинекологических стационаров и женских консультаций.

7. Инструкция для специалистов по своевременной диагностике сифилиса у пациенте хирургических и соматических стационаров.

Соискательницей приоритетно разработаны анкеты для опроса школьников и и родителей по изучению уровня их информированности и знаний о метода профилактики ИППП. Диссертант лично осуществила социологический опрс респондентов - школьников на местах их учебы. Опрос родителей проведен авторо самостоятельно в школах по месту учебы детей.

В публикациях [7, 13, 14, 15, 17, 18, 20, 30, 31, 32] представлены результат! исследований, полученные автором самостоятельно. В работах [1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, Г 12, 16, 19, 21, 22, 24, 25, 27, 28] диссертанту принадлежит анализ данных литературь

итогов собственных медицинских, социальных исследований, клинических и эпидемиологических наблюдений. Предлагаемые автором пути оптимизации оказания медицинской помощи детям и беременным, больным сифилисом, на территориальном уровне изложены в публикациях [9,23, 26, 29,38, 39, 42, 47].

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Возрастные аспекты дерматологии, венерологии и косметологии», посвященной 70-летию РМАПО (2000); международной конференции «Экология и безопасность жизнедеятельности» (Межгорье, Закарпатье, Алчевск, 2001 г.); конференции с международным участием, посвященной 80-летию академика В.Д.Белякова «Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее» (Санкт-Петербург, 2001 г.); XXXV научной конференции ХЛОПИНСКИЕ ЧТЕНИЯ «Эколого-эпидемиологическая экспертиза здоровья населения - основа рациональной профилактики болезней» (Санкт-Петербург, 2002 г.); VIII Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002); YII1 междисциплинарном симпозиуме, РМАПО (Москва, 2002); юбилейной научно-практической конференции «Современные вопросы дерматологии и венерологии», посвященной 10-летию кафедры кожных и венерических болезней педиатрического факультета РГМУ и отделения дерматоаллергологии РДКБ (Москва, 2002); Всероссийском и Всеармейском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро 2002»; 2-й региональной научно-практической конференции молодых ученых Смоленской области «Молодежь и наука XXI века» (Смоленск, 2003); III научной конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004); I научно-практической конференции «Современные технологии в педиатрии» (Москва, 2005); I международной научно-практической межвузовской конференции студентов и молодых ученых славянских государств «Медицинская наука, молодежь и современность» (Смоленск, 2005); X Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008); YII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008); XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010); междисциплинарном симпозиуме "Новое в дерматовенерологии и косметологии" (Москва, 2010); III научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем» (Казань, 2010); научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» для дерматовенерологической службы Московского гарнизона и Московского военного округа (2010); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы здоровья и методы его сохранения» (Смоленск, 2010); III междисциплинарной научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия» (Москва, 2010); международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения социально значимых дерматозов и ИППП» (Республика Беларусь, Витебск, 2010).

Результаты исследования представлены на организованных автором обучагощк междисциплинарных семинарах «Актуальные вопросы современной венерологии» д: дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, педиатров, неврологов и терапевте Смоленской (2008,2009,2010), Брянской (2009) и Калининградской (2007) областей.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 56 научных работ, из них 2 монографии, учебно-методических пособия и 11 научных статей - в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 365 страницах машинописного текста и состоит I введения, 9 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследовани собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практически рекомендаций, списка литературы из 299 источников (211 отечественных и 8 зарубежных авторов), 14 приложений. Диссертация иллюстирована 41 таблицей и 1С рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе кафедры дерматовенерологии курсом косметологи ГОУ ВПО СГМА Росздрава. В диссертационное исследование включены 3 групп объектов: статистические (табл. 1), клинико-эпидемиологические (табл. 2) социологические (табл. 3).

Углубленному анализу подвергались статистические материалы, включакнщ данные о 179 194 больных сифилисом с впервые в жизни установленным диагнозом : 25-летний период наблюдения (1983-2008). Все больные на момент установлени диагноза «сифилис» проживали в Смоленской области.

Все показатели заболеваемости рассчитывались на основе ежегодных данны демографии населения в 25 районах области и областного центра на 100 ты соответствующих категорий населения. Анализ проводился путем сравнения гендерны характеристик раздельно для городского и сельского населения, работающих неработающих, семейных и не состоящих в браке больных сифилисом за период с 198 по 2008 г.

На основании динамики заболеваемости сифилисом в Смоленской области за 2 лет наблюдения были выделены 4 периода эпидемического процесса: I) стабильн низкие показатели заболеваемости (1983-1992), 2) рост заболеваемости (1993-1994), ; эпидемическое распространение инфекции (1995-1996) и 4) снижение заболеваемост сифилисом (1997-2008).

Изучена заболеваемость сифилисом в каждом из районов области. С учето интенсивности эпидемического процесса и ранжирования были выделены район области, характеризующиеся высокой интенсивностью эпидемического процесса каждом из его периодов. Для оценки распространения сифилиса использована методик линейной и параболической экстраполяции существующего тренда. Экстраполяция прогнозирование осуществлялись на основе линейной регрессионной модели значени

изучаемого показателя заболеваемости сифилисом за период с 1983 по 2008 г. Статистическая, математическая и графическая обработка полученных данных проведена с помощью пакета статистических программ, Statistica 6.0, BIOSTAT, программ «Microsoft Office Excel 2007« и «Microsoft Office Word 2007».

Для описания полученных данных вычислялись средняя арифметическая (М), среднеквадратическое отклонение (or), критерий Стьюдента, 95% доверительный интервал (95% ДИ)> уровень статистической значимости (р).

Таблица 1

Статистические объекты и объем исследования

Объекты исследования

Период наблюдения, годы

Статистические отчетные документы ОГУЗ «Смоленский 1983-2008 областной кожно-венерологический диспансер»

Объем исследования

на 175 листах.

Конъюнктурные обзоры и объяснительные записки о 1995-2008 деятельности дерматовенерологической службы Смоленской области

Материалы Смоленского областного Центра Госсанэпиднадзора по заболеваемости сифилисом, представленные в «Сведениях о больных заболеваниями, передаваемыми половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой» (учетные формы №34 и 9)

1983-2005

14 журналов по 35 листов каждый (ф А4).

на 88 листах

Информационные материалы Территориального управления в 2006-2008 сфере благополучия человека и защиты прав потребителей в Смоленской области

Материалы выкопировки статистических сборников по естественному движению и заболеваемости населения Смоленской области «Состояние здравоохранения и здоровья населения Смоленской области»

1983-2008

на 75 листах (ф.А4)

25 сборников по 250 страниц

Данные журналов учета впервые выявленных случаев 1983-2008 7 журналов (по сифилиса 125 страниц)

Демографические материалы Смоленского областного бюро статистики по годам для 25 районов области и г. Смоленска

1983-2008

6250 листов

Под нашим клинико-эпидемиологическим наблюдением в 1996-2008 гг. находились все случаи заболевания ранним врожденным сифилисом (41 ребенок),

приобретенным сифилисом детей дошкольного возраста и подростков в 1994-2008 гг. (592 ребенка), беременных в 1998-2008 гг. (1739 чел.).

При анализе медицинских карт стационарного больного и больного венерическим заболеванием учитывались клинические критерии установления диагноза «сифилис» и объем лабораторных исследований. Диагноз «сифилис» нами устанавливался с учетом клинических симптомов заболевания и подтверждался лабораторными данными на основании международной классификации X пересмотра. Серологические и рентгенологические исследования больным сифилисом проводились в соответствии с действующими инструкциями и методическими рекомендациями МЗ РФ. Сопутствующие ИППП у больных сифилисом были выявлены на основании клинических проявлений и подтверждены бактериоскопическими, бактериологическими и серологическими методами исследования.

На основании данных картотеки по учёту беременных, раннему выявлению среди них сифилиса, последующего их лечения и санации детей, рожденных такими женщинами, определены степени и группы риска по врожденному сифилису. Результаты клинико-эпидемиологического исследования обработаны общепризнанными методами вариационной статистики.

Таблица 2

Клинико-эпидемиологнческие объекты и объем исследования

Объекты исследования Период Объем

наблюдения, годы исследования

Медицинские карты стационарных больных сифилисом (ф. №003/у) 1983-2008 1792 карт

Медицинские карты больных сифилисом (учетная форма № 65/у) 1983-2008 2895 карт

Индивидуальные карты беременных и родильниц (ф.Ш/у) 1994-2008 1520 карт

Акты расследования случаев врожденного сифилиса 1994-2007 41

Акты патологоанатомического вскрытия плода 2005-2008 15

Истории развития новорожденного (ф. № 097/у) 1994-2007Г 41

Рентгенограммы длинных трубчатых костей 1994-2008 78

Истории родов (ф. № 096/у) 1992-2008 1520

История развития ребенка (ф. №112/у) 1994-2007 41

Медицинские карты детей (ф.№026/у) 1994-2008 592

Таблица 3

Социологические объекты н объем исследования

Объекты исследования

Анонимные анкеты «Изучение

информированности старшеклассников по вопросам профилактики ИППП»

Анонимные анкеты «Изучение информированности родителей старшеклассников по проблемам ИППП»

Период наблюдения

Декабрь 2009 г. -май 2008 г.

Декабрь 2009 г. -май 2008 г.

Объем исследования 451

126

Исследование степени информированности о сифилисе и других ИППП и характеристик сексуального поведения здорового населения г. Смоленска проводилось в четыре этапа.

Первый этап - подготовительный, в ходе которого были разработаны две анонимные анкеты, утвержденные Этическим комитетом секции «Внутренние болезни» ГОУ ВПО СГМА Росздрава.

Первая из анкет предназначена для респондентов - учащихся средних школ г. Смоленска и районного центра в г. Сафоново. Анкета включает 15 вопросов, сгруппированных по смыслу в 3 раздела, и характеризуется определенной последовательностью смысловых разделов: вводная часть, основная и социально-демографическая.

Основная часть состоит из вопросов, характеризующих:

- уровень знаний по профилактике ИППП (5);

- наличие сексуального опыта и возраста начала половой жизни (5);

- современную оценку пропаганды профилактики ИППП среди респондентов (3);

- оценку доверия детей к социальному окружению (родителям, ближайшим родственникам, педагогам, друзьям и одноклассникам) по проблемам сексуальных отношений и профилактики ИППП (4).

Вторая анкета предназначена для опроса родителей учащихся средних школ г. Смоленска. Анкета состоит из основной (14 вопросов), вводной и социально-демографической части.

Основная часть включает вопросы, характеризующие:

- степень осведомленности опрашиваемых по вопросам профилактики ИППП (3);

- степень готовности и возможности консультативной помощи респондента своему ребенку в вопросах сексуальной жизни и профилактики ИППП (7);

- оценку состояния и значимости знаний об ИППП, их профилактики среди детей и подростков (3).

Второй этап - анонимное анкетирование учащихся (451) в возрасте от 13 до 17 лет 8-11-х классов средних школ г. Смоленска и г. Сафонове. Анкетирование проведено автором на местах учебы с декабря 2009 г. по май 2009 г.

Третий этап - анкетирование родителей учащихся (126) средних школ г. Смоленска. Анкетирование респондентов проводилось автором в условиях средней школы, где обучались дети опрашиваемых во время классных часов, организованных преподавателями школ с декабря 2009 г. по май 2009 г.

Четвертый этап - статистическая компьютерная обработка результатов анкетирования с помощью стандартных методов вариационной статистики с использованием программы «Microsoft Excel 2007».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ эпидемического распространения сифилиса в Смоленской области в различные фазы эпидемического процесса

Общая характеристика распространения сифилиса

Анализ заболеваемости сифилисом в Смоленской области за период с 1983 по 2008 г. показал 4-фазное развитие инфекционного процесса: резервации инфекции (стабильно низкий уровень заболеваемости), эпидемического преобразования, распространения (период эпидемии) и резервационного преобразования (период снижения заболеваемости) (рис.1).

350

300

250

200

150

100

50

0

Смоленская область

Российская Федерация

Рис. 1. Динамика заболеваемости сифилисом в Смоленской области и Российской Федерации с 1983 по 2008 г. (на 100 тыс.)

Период с 1983 по 1992 г. характеризовался стабильно низкими показателями заболеваемости (0,95-5,3 на 100 тыс. населения), что позволило обозначить данный отрезок эпидемического процесса как фазу резервации инфекции. По сравнению со среднероссийскими показателями заболеваемость в Смоленском регионе в эту фазу была в 2-3 раза ниже.

Во второй период (1992-1994) наблюдался резкий подъём показателей заболеваемости (в сравнении с данными 1991 г. в 1994 г. произошел рост в 17 раз).

Пик заболеваемости (период эпидемического распространения инфекции) установлен в 1995-1996 гг, когда уровень заболеваемости сифилисом вырос в сравнении с данными 1991 г. в 60 раз. Данный период отличался превышением показателей распространения сифилиса в Смоленском регионе в сравнении с общероссийским уровнем.

С 1997 г. наблюдалась тенденция к снижению заболеваемости сифилисом в регионе. В сравнении с уровнем заболеваемости 1995 г. показатели в 1999 г. уменьшились в 1,5 раза, или на 1424 случая заболеваний. В 2008 г. заболеваемость сифилисом в Смоленской области снизились до 62,1 на 100 тыс. населения.

Исследовано распределение больных сифилисом по месту проживания (рис.2). За весь анализируемый период лишь в 1985 и 1986 гг. заболеваемость сельского населения превышала таковую среди горожан (в 1,6 и 1,8 раза соответственно). В межэпидемический период показатели заболеваемости жителей города и села были стабильно низкими. Однако городские жители болели сифилисом несколько чаще, чем сельские. В период интенсивного эпидемического распространения сифилиса доля больных среди горожан в 1,2-1,5 раза превышала долю жителей села.

1983

1996

♦ — городские жители сельские жители

Рис. 2. Доля (%) городских и сельских жителей, больных сифилисом, за 25-летний период наблюдения (1983-2008)

Анализ заболеваемости сифилисом во время эпидемического распространения и межэпидемический период по тендерной характеристике выявил ряд особенностей. В период относительного эпидемического благополучия в Смоленской области (19831989) в структуре заболевших сифилисом было в 1,1-1,2 раза больше мужчин. В период эпидемического распространения инфекции (1990-1996) количество заболевших мужчин уменьшилось в 1,6 раза. В дальнейшем наблюдалась стойкая тенденция преобладания женщин (более чем в 1,3 раза). Основную часть в структуре заболевших сифилисом составили лица 18-29 лет. В период эпидемического распространения инфекции (1996) показатели заболеваемости были максимальными в возрастных группах 18-19 и 20-29 лет: 1212,7 на 100 тыс. и 1088,1 на 100 тыс. соответственно (рис. 3). Наиболее неблагоприятная эпидемическая ситуация по сифилитической инфекции складывается в фуппе 18-19-летних юношей и девушек. Рассчитанные показатели заболеваемости в период общего её снижения в группе девушек превышают уровень 700 на 100 тыс. Уровень заболеваемости сифилисом среди юношей в 2,6 раза меньше, чем среди девушек, однако остается достаточно высоким -300,0 на 100 тыс.

1800 1600 ¡400 1200 1000 +

ИОношн ШШДевушки -Линейная (Юноши ) — Линейная (Девушки )

Рис. 3. Заболеваемость сифилисом юношей и девушек 18-19 лет в Смоленской области в динамике (на 100 тыс.)

Среди заболевших мужчин преобладали лица в возрасте от 20 до 29 лет, женщин от 18 до 19 лет. Женщины в 1,4-1,5 раза чаще мужчин болели сифилисом в 15-17-летне: возрасте и достоверно реже - в 30-39 лет.

Период снижения заболеваемости сифилисом (2000-2008) в Смоленском регион: характеризуется преобладанием женщин в возрасте 18-19 и 20-29 лет. В 2008 г. интенсивные показатели этих возрастных групп составили 288,9 на 100 тыс. и 222 на 10. тыс. соответственно. Достоверно меньшая доля заболевших была выявлена сред_: женщин от 40 лет и старше (в 2008 г. показатель заболеваемости не превышал 12 на 10'

тыс.). В этой возрастной группе в период снижения заболеваемости преобладали мужчины.

Анализ семейного положения больных сифилисом в период эпидемического благополучия (1983-1991), распространения инфекции (1992-1999) и снижения заболеваемости (2000-2008) показал, что в структуре больных преобладали лица, не состоящие в браке. Прослеживается четкая тенденция роста числа заболевших сифилисом среди не состоящих в браке: в период снижения заболеваемости удельный вес незамужних женщин и холостых мужчин увеличился в сравнении с периодом резервации инфекции в 1,75 раза.

Доля семейных лиц колеблется от 37,6 до 15,9 % от общего числа больных. Установлено уменьшение числа заболевших сифилисом среди состоящих в браке в 2,4 раза в период эпидемии (1996) в сравнении с периодом эпидемического благополучия. Число разведенных и вдовых пациентов с диагнозом «сифилис» в период распространения и снижения общей заболеваемости не имело существенных различий за весь исследуемый период.

Эпидемиологическая характеристика сифилиса у детей и подростков

Установлены закономерности в заболеваемости и тенденциях дальнейшего сохранения и распространения сифилиса среди детского населения:

1. Период резервации эпидемического процесса (1983-1991) характеризовался отсутствием случаев сифилиса у детей.

2. В период роста общей заболеваемости сифилисом в регионе (1992-1994) были установлены первые случаи этой инфекции среди детей, зарегистрированные в конце фазы подъема общей заболеваемости (1994).

3. Период эпидемического распространения заболеваемости сифилисом среди населения области характеризовался активным вовлечением в эпидемический процесс как мальчиков, так и девочек, однако уровень заболеваемости сифилисом среди девочек преобладал во всех возрастных группах, превышая аналогичные показатели у мальчиков в 0,6-2,6 раза.

4. Распространение сифилиса среди детей выявило прямую зависимость от аналогичного показателя среди взрослых, однако уровень заболеваемости детей был в 1,5-2 раза ниже (рис.4).

5. Среди заболевших сифилисом детей преобладают горожане, за исключением 1994 и 1998 гг., когда в структуре больных сифилисом детей преобладали сельские жители.

6. В период снижения общей заболеваемости сифилисом, в отличие от взрослого населения, среди детей сохраняется тенденция дальнейшего распространения инфекции (рис.5).

Взрослые •»-•» Дети •«•Мальчики —о-Девочки

Рис. 4. Динамика заболеваемости сифилисом взрослого и детского населения в Смоленской области (на 100 тыс.)

Взрослые —л—Дети -Линейная (Взрослые)----Линейная (Дети)

Рис. 5. Тенденции заболеваемости сифилисом среди взрослых и детей от 0 до 17 лет в Смоленской области (на 100 тыс.)

- Сравнительный анализ заболеваемости сифилисом среди детского населен показал, что во всех возрастных группах (0-14 и 15-17 лет) сохраняется неблагополучк ситуация, которая характеризуется направленностью эпидемического процесса дальнейшему распространению (рис. 6 и 7). В каждой возрастной группе преоблада девочки и девушки, превышая показатели заболеваемости мальчиков в 1,2-4,8 раза.

1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

Мальчики I—-]Девочки —Линейная (Мальчики )-Линейная (Девочки )

____________ ____ „, , _„ _____„„... _

1

'.. ..... ..... - 1.-е - -------------------------------

----^---1-----Г—!--- _.._. 1

Рис. 6. Заболеваемость сифилисом 15-17-летних детей в Смоленской области в динамике (на 100 тыс.)

мальчики 1—¡девочки —Линейная (мальчики) —Линейная (девочки)

Рис. 7. Заболеваемость сифилисом детей от 0 до 14 лет в Смоленской области в динамике (на 100 тыс.)

В условиях эпидемического распространения сифилиса особое значение приобретают пути заражения детей (рис. 8). Прослеживается прямая корреляционная зависимость между общей заболеваемостью сифилисом населения региона и

заболеваемостью ранним врожденным сифилисом (РВС), причем наблюдает« отставание пика заболеваемости детей врожденным сифилисом от пика обще заболеваемости на 4 года.

В 2000 г. на пике заболеваемости врожденным сифилисом доля вертикально1 пути инфицирования детей была максимальной и составила 45%. Анализ бытового пуг инфицирования детей показывает совпадение пика эпидемического распространен сифилиса в регионе (1996) и максимального числа детей, заболевших бытовым путе (42% в 1997 г.). Удельный вес полового пути заражения детей преобладал в фаз эпидемического роста и снижения общей заболеваемости (78 и 98% соответственно).

Пути заражения сифилисом (% от числа заболевших детей от 0 до 17 лет)

Половой путь заражения — — — Бытовой путь заражения •■Ж* Врожденный -НИ- Иеуточненный_

Рис. 8. Пути заражения сифилисом (% от числа заболевших детей от 0 до 17 лет)

Анализ путей инфицирования выявил достоверные различия в соотношении путе заражения для детей, проживающих в городской и сельской местности (рис.9). Сред горожан половой путь преобладал в течение всего периода наблюдения, составляя с 51,7% (1994) до 100% (2004-2008). Среди сельских детей соотношение путе инфицирования менялось в зависимости от фазы эпидемического процесса. Бытово путь заражения преобладал в периоды роста и эпидемического распространени сифилиса, составляя 50-75%. Уменьшение доли бытового заражения сифилисом сельски

детей отмечено в период снижения общей заболеваемости сифилисом, когда она не превышала 20%. В различные годы анализируемого периода доля бытового пути заражения детей в возрасте от 1 года 8 мес до 11 лет составляла 10-42,9%.

С^ООСТчО-чОС^ООООООООО

0 половой путь-город ■ половой путь-село И бытовой путь-город О бытовой путь-село

Рис. 9. Динамика путей заражения сифилисом горожан и сельчан среди детского населения Смоленского региона (%)

Основными источниками бытового заражения детей были матери, страдающие ВР и РСС. У 20-50% детей, инфицированных в результате бытового контакта, сифилисом были больны оба родителя. Доля других родственников, явившихся источниками заражения ребенка, составила 10-20%. К моменту установления диагноза ребенку взрослые члены семьи в преобладающем большинстве страдали ВР (70% случаев). В остальных случаях бытовым источникам заражения сифилисом детей устанавливался диагноз РСС и ВС (по 15%).

Клиническая характеристика приобретенного сифилиса у детей

Анализ клинических проявлений приобретенного сифилиса у 592 детей за 14-летний период наблюдения (1994-2008) в Смоленской области показал, что соотношение клинических форм заболевания изменялось в зависимости от фазы эпидемического процесса в общей популяции.

Соотношение клинических форм характеризуется равными долями РСС и ВГ (соответственно 41 и 42%). Удельный вес первичного сифилиса и ВС по 16,8% Неуточненная (неведомая) форма сифилиса выявлена у 1 (0,2%) ребенка. В период подъема общей заболеваемости сифилисом среди населения региона у детей выявлял1 вторичный сифилис с поражением кожи и слизистых: ВС (70%) и ВР (30%).

Детальное изучение приобретенного сифилиса у детей выявило недостаточноеп профессиональных знаний по диагностике сифилиса у педиатров, хирургов оториноларингологов и стоматологов. Количество врачей, к которым обращались дети составило в среднем 3,8. Продолжительность периода установления окончательной: диагноза от первого обращения за медицинской помощью составила в среднем 38,6 сут (шт=16 до тах=48 дней). Несмотря на наличие сифилидов у обследованных детей, у ни> дигностировали «аллергический дерматит», «афтозный стоматит», «ангину» \ «неспецифический фимоз». У 70% у детей специфический характер заболевания бьи выявлен только в связи с регистрацией сифилиса у контактных взрослых членов семьи.

Период эпидемического распространения инфекции характеризовало разнообразным сочетанием клинических форм заболевания: первичный сифилис бьи установлен в 10-22,5% случаев; ВС - в 1/3 случаев; ВР - в 15% случаев; РСС - от 3 д< 18%.

Период снижения общей заболеваемости характеризовался тенденцией уменьшения доли первичного сифилиса и ВС за счет увеличения РСС, ВР и регистрацт скрытой неведомой формы заболевания (рис. 10).

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 □ первичный сифилис "ВС QBP "РСС □ неведомый сифилис

Рис. 10. Клинические формы приобретенного сифилиса у детей в динамике (п=592; %)

Первичный сифилис у детей (рис. 11) характеризовался высокой частото? экстрагенитального расположения твердого шанкра (43%), что затрудняло раннкж диагностику заболевания. Первичный аффект при экстрагенитальной локализацт проявлялся под маской «трещины перианальных складок», «ангины», «афтозногс

2;

стоматита», «эрозивного хейлита», что требовало дифференциальной диагностики с данными заболеваниями, особенно у девочек-подростков, практикующих орально генитальные контакты.

Рис. 11. Локализация твердого шанкра у детей с первичным сифилисом (п=32)

Вторичный сифилис у детей наблюдался наиболее часто (53,6%) Преимущественную долю детей составили больные с ВР. Клиническая картиш вторичного сифилиса характеризуется разнообразием, но чаше выявлялись розеолезньк (35,5%) и папулезные сифилиды с локализацией в аногенитальной области (38,8%), н< слизистой полости рта (24,2%), на коже ладоней и стоп (28,8%). Незначительная дол; больных характеризовалась развитием других вторичных сифилидов в вид« сифилитической алопеции (20%), пустул (4,4%) и пигментного сифилида (12%).

Ранний скрытый сифилис установлен у 241 ребенка. Из них мальчиков было 12% девочек - 88%. Возраст заболевших детей от 1 года 8 мес до 17 лет (9,2+7,4 лет). Дети < РСС в равных долях инфицировались как половым, так и бытовым путями. Дети < отсутствием явных клинических признаков заболевания выявлялись как бытовьк контакты больных сифилисом членов семьи или активно дерматовенерологами ка( половые контакты больных сифилисом взрослых и детей в возрасте 13-17 лет Акушером-гинекологом было выявлено 11,2% девочек и девушек 14-17 лет (п=27) пр1 обращении в связи с незапланированной беременностью.

Установлена явная тенденция увеличения в структуре приобретенного сифилис; детей с РСС (рис. 12).

твердый шанкр слизистой полости рта -27,5%

твердый шанкр

анальной области - 6,2%

твердый шанкр верхней губы -3,1%

-<>- Ранний скрытый сифилис Ш Другие формы приобретенного сифилиса

-Линейная (Ранний скрытый сифилис)

-Линейная (Другие формы приобретенного сифилиса)

Рис. 12. Динамика заболеваемости скрытым ранним и другими приобретенными формами сифилиса у детей (%)

Клинико-эпиделшологическая характеристика сифилиса у беременных За И-летний период наблюдения выявлено 1739 беременных, больных и. болевших сифилисом. Анализ данных показал тенденцию увеличения данно контингента пациентов (рис.13), показатели заболеваемости которого составили 12. 25,2 на тыс. беременных.

50 40 30 20 10

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2005 2007 2008

Рис. 13. Динамика регистрации беременных, больных сифилисом (% от общего числа женщин, больных сифилисом)

«Социальный портрет» пациенток с риском рождения ребенка с врожденн] сифилисом: незамужние женщины рискованного поведения в возрасте 20-24 лет.

При обследовании на сифилис в связи с беременностью и родами первичный сифилис был установлен у 1,8%, ВС - у 11,3%, ВР - у 15,7%, РСС - у 47,6% (рис .14). Выявлены существенные различия в соотношении клинических форм сифилиса в период эпидемического распространения (1998-2000) и снижения (2001 - 2008) заболеваемости сифилисом.

В период эпидемического распространения инфекции у беременных преобладала доля РСС и ВР (78,7%). Во время снижения заболеваемости доля РСС увеличилась в 2,7 раза: с 18,2 до 48,5%, а доля ВР уменьшилась с 18,7 до 9,9%.

Прослеживается рост числа беременных среди болевших сифилисом до наступления беременности и находящихся на диспансерном наблюдении после проведения специфической терапии (в 2008 г. до 17,6%). Реинфекция сифилиса (РИ) среди беременных регистрировалась в 2% случаев, чаще у незамужних горожанок (79%) при обращении к акушеру-гинекологу в ранние сроки в связи с нежеланной беременностью. После завершения полноценного курса специфической терапии проводилось прерывание беременности. Средний возраст женщин составил 23,8 лет.

У сельских женщин РИ выявлялась исключительно во II и III триместрах беременности (средний возраст 30 лет). Несмотря на то, что у этих женщин беременность была желанной, диагноз реинфекции устанавливался в поздние сроки из-за поздней обращаемости. В связи с этим профилактическое лечение беременных не проводилось из-за недостатка времени до родов.

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

| □ первичный сифилис гениталий О ВС ИВР МРСС ■ИСС И CP ВКСК аРИ

Рис. 14. Результаты исследований на сифилис в связи с беременностью и родами в Смоленской области в динамике с 1998 по 2008 г.

Удельный вес беременных, у которых установлен первичный сифилис, крайне низок и не превышает 1,8%. Детальный эпидемиологический анализ пациенток с первичным сифилисом показал, что в преобладающем большинстве это были горожанки (66,7%), заболевание у которых было выявлено преимущественно на сроке гестации 1113 недель. Социальный портрет этих беременных - не состоящие в браке горожанки,

25

средний возраст которых - 28,5 лет. Эти женщины планировали свою беременность. К показали данные конфронтации, отец будущего ребенка и был источником заражен] сифилисом для будущих матерей.

Напротив, у сельских жительниц (33,3%) первичный сифилис был выявл исключительно в III триместре беременности или в родах. Средний возраст - 23,5 л< Эти женщины также не состояли в браке, однако они не планировали свс беременность. Источник заражения у них не установлен из-за беспорядочных полов1 связей с незнакомыми или малознакомыми мужчинами.

Всем беременным проводилось специфическое и, в случае сохранен беременности, профилактическое лечение. Одному ребенку, родившемуся у сельск жительницы, в связи с невозможностью провести профилактическое лечение во Bpei беременности из-за поздней обращаемости пациентки, курс профилактической терап был проведен после рождения.

После установления диагноз «первичный сифилис» 21,2% пациенток из обще числа женщин с первичным сифилисом после проведения им курса специфическ терапии прервали беременность.

Анализ полученных данных показал высокий риск внутриутробнс инфицирования плода, так как выявление сифилиса во II и III триместрах беременност! общей сложности составило 46,6%.

Максимальная часть беременных, больных сифилисом, представлена возрасти группой 20-24 лет. За период с 1998 по 2008 г. выявлено 786 больных этого возра( среди беременных, в т. ч. 58,5% горожанок и 41,5% селянок.

У городских жительниц чаще выявлялся РСС (76,5%). Обращаемость горожанок медицинской помощью чаще регистрировалась на ранних сроках гестации (75%), в т. 27% из них обратились в целях проведения профилактического лечения в перис клинико-серологического контроля (КСК) после специфической терапии.

Изучена эпидемиологическая характеристика беременных в возрасте до 17 л общее число которых составило 3,7% (п=64). На всем протяжении исследуемого перис показатели заболеваемости в этой возрастной группе значительно превыше среднеобластные значения без тенденции к снижению. Линия тренда оставал; постоянно на высоком уровне (429,57 на 100 тыс.).

Выявлены достоверные различия по стадиям заболевания у беременных в возра' до 17 лег - городских и сельских жительниц. В сельской местности в 4,6 раза ча регистрировался ВР, при котором 20% беременностей завершились мертворождением патологоанатомическим подтверждением внутриутробного инфицирования сифилисом.

В возрастной группе больных до 17 лет беременность была нежеланной закончилась искусственным прерыванием на сроках гестации до 20 недель (51,6' Отказались от ребенка сразу после родов 7,8% пациенток. Социальный статус девуи до 17 лет характеризуется дезадаптацией, безответственным отношением к свое здоровью, исходу настоящей беременности и состоянию здоровья будущего ребенка, чем свидетельствует поздняя обращаемость за медицинской помощью по пов( беременности. Так, во второй половине беременности в женскую консультац обратилось 79,7% пациенток. Не использовали средства предохранения от нежелаш

беременности во время КСК 93,8% пациенток. Поздняя обращаемость обследуемого контингента женщин за медицинской помощью и выявление у них ВР осложняют проведение им полноценного специфического и профилактического лечения до родов. Вследствие этого учащаются случаи поздних выкидышей, мертворождений, раннего врожденного сифилиса, а также патологии плода с признаками внутриутробного инфицирования и гипотрофии.

Клиническая характеристика сифилиса у беременных

В клинической картине первичного сифилиса у беременных преобладали генитальные (90,9%), множественные эрозивно-язвенные шанкры (24,2%); одиночные язвенные и множественные эрозивные твердые шанкры встречались одинаково часто (по 18,2%).

Вторичный сифилис с давностью заболевания до 6 мес характеризовался преобладанием розеолезных сифилидов (84,2%). Симметричное расположение розеолы выявлено в 95,2% случаев. Папулезный сифилид был представлен преимущественно лентикулярными папулами (76%) и частым сочетанием папул с сифилитической розеолой (81,2% случаев). Поражение слизистой оболочки полости рта встречалось у каждого десятого больного. Остатки твердого шанкра выявлены в 82% случаев. Регионарный лимфаденит определялся у 24,2% женщин в стадии первичного сифилиса, полиаденит - у 6,1 %.

Клинические проявления вторичного сифилиса с давностью заболевания более 6 Iее были представлены папулезным сифилидом кожи и слизистых оболочек. Гапулезный сифилид локализовался на коже туловища преимущественно в виде единичных и/или малочисленных лентикулярных и нуммулярных папул (48%). Рецидивная розеола наблюдалась у 24,5% женщин и была преимущественно сгруппированной (91%). Поражения слизистой оболочки полости рта встретились у 48,4% беременных. Пигментный сифилид - в 1\3 случаев. Из всех видов алопеции у беременных преобладала мелкоочаговая (20,7%) и смешанная (13,8%) формы.

Анализ исходов беременности у женщин с сифилисом в анамнезе представлен на рис. 15.

Проведен анализ 129 случаев неблагоприятного исхода беременности у женщин, больных или болевших сифилисом, за 11-летний период (1998-2008) в Смоленской области, которые были представлены мертворождениями, поздними выкидышами в результате антенатальной гибели плода, рождением детей, больных сифилисом, и летальными исходами у детей в течение 20 дней после рождения.

Рис. 15. Исходы беременности женщин, больных сифилисом, в Смоленской области (1998-2008)

Анализ неблагоприятных исходов беременности показал, что подавляюще; большинство женщин, будучи больными сифилисом, не обращались за медицинско{ помощью ни к венерологу, ни к акушеру-гинекологу. Данная группа не состоящих I браке женщин характеризовалась маргинальным поведением и отсутствием постояннс. работы. Беременность, как правило, у них была нежеланной. Первое обращение I лечебное учреждение было связано с началом родовой деятельности. У 2 родильш 1 роды произошли в домашних условиях. 8 связи с этим в исследуемой группе жекщт диагноз сифилиса (в 82% случаев РСС или ВР) был установлен в родах или пос. родоразрешения. Следовательно, в результате инфицирования матери и выраженнь -органических изменений плода происходила его гибель внутриутробно либо веко]: после рождения.

Отсутствие заинтересованности женщин в здоровье будущего ребен: подтверждается фактом отказа от ребенка в роддоме (21,7%). Часть этих женщин (14,7% не завершили курс специфической терапии, самовольно прекратив её. Несмотря и усилия сотрудников патронажной службы ЛПУ по месту жительства эпидемиологической группы областного КВД, эти женщины уклонились от лечения.

Ошибки диагностики сифилиса у беременных в 23 случаях были допущен при обращении к акушеру-гинекологу: в I триместре - у 15, во II триместре - у женщин. Установлено невыполнение действующих приказов и инструкций МЗ и СР РФ части серодиагностики сифилиса у беременных. Так, 14 из 23 женщин, обратившихся г акушеру-гинекологу в связи с беременностью, были обследованы на сифилис лиг : однократно при постановке на учет путем отборочного теста на сифилис (реакц! :

мертворо ждение 1%

пороки развития 0,01%

ранний врожденный 3%

поздний выкидыш 4%

умер до 20 дней 1%

недоношенный ' 19% |

доношенный 38,9%

медицинский аборт 33%

микропреципитации). Трое не были обследованы на сифилис в течение всего периода наблюдения. Шестеро, родившие больных детей, находились на диспансерном наблюдении после специфической терапии до наступления беременности, но не были проинформированы венерологом о необходимости проведения профилактического лечения в случае наступления беременности. В свою очередь, акушер-гинеколог не посчитал нужным направить их на консультацию к венерологу с учетом отягощенного анамнеза. Несмотря на регулярность посещения женской консультации и выполнение всех назначений, заболевание сифилисом у данной группы женщин и новорожденных было выявлено только после родов.

Данные конфронтации показали, что у 2 отцов детей с РВС выявлен ВР, у 11 -РСС, у 6 - ВС, у I мужчины - первичный серопозитивный сифилис. Клинико-серологическое обследование на сифилис 3 отцов новорожденных, больных сифилисом, специфических признаков инфекции не обнаружило, в связи с чем им было проведено превентивное лечение. Вероятно, отсутствие признаков сифилиса у этих мужчин на момент обследования связано с самолечением либо анонимным лечением. Факт сокрытия своего заболевания мужчинами - половыми партнерами женщин, обращавшимися за медицинской помощью и планировавших беременность, зафиксирован в 19 случаях. Данные амбулаторных медицинских карт мужчин в картотеке областного КВД показали отсутствие сведений в графах «Половые и бытовые контакты» и «Источник заражения».

Спектр ошибок в диагностике сифилиса у беременных:

1. Невыполнение акушерами-гинекологами инструкций по обязательной серологической диагностике сифилиса у беременных: при постановке на учет, в III триместре беременности и в родах.

2. Невыполнение акушерами-гинекологами указаний о необходимости использования для диагностики заболевания у беременных специфических тестов на сифилис.

3. Неинформирование венерологом женщин о необходимости консультации для решения вопроса о назначении профилактического лечения в случае наступления беременности после проведения специфической терапии.

4. Неполноценность противоэпидемической работы венерологами в отношении конфронтации больных сифилисом мужчин.

Анализ патоморфологических изменений мертворожденных плодов (п=22) выявил высокую частоту встречаемости поражения легких (86,7%), ЦНС (80,0%), миокарда и печени (по 60%). Бледную трепонему выявляли в тканях селезенки, печени в 46,7% случаев.

Анализ современной клинической картины раннего врожденного сифилиса

выявил преобладание гипотрофии (29,3%), задержки внутриутробного развития (26,9%), поражения паренхиматозных органов в виде пневмонии (29%) и гепатоспленомегалии (22%). Наиболее часто из специфических признаков раннего врожденного сифилиса отмечались остеохондриты, периоститы (36,6%) и сифилитический ринит (29,3%).

Организационно-методические аспекты совершенствования комплеш мероприятий по профилактике врожденного сифилиса в регионе.

Разработана оптимальная система регистрации беременных, состоящих на учете i поводу сифилиса, которая заключается в том, что данные о беременных регистрируют! в картотеке КВД, а медицинские карты маркируются. Кратность посещения беременно решившей сохранить беременность, контролируется сотрудниками эпидемиологическс группы КВД. В случае уклонения от специфического и профилактического лечен: информация оперативно передается в женские консультации и родильные дома по мес жительства пациентки. Единая картотека беременных, состоящих на диспансерном уче в КВД, позволила своевременно передавать информацию о таких женщинах, котор! хотя бы однажды обращались к венерологу по поводу сифилиса или других ИППП.

В Смоленской области был разработан и внедрен в практическое здравоохранеш механизм работы с участием экспертной группы (ЭГ) из числа специалистов различнь профилей для ранней диагностики РВС, приобретенного сифилиса у детей и подроете с анализом каждого случая заболевания. В функциональные обязанности специалист ЭГ входило изучение ошибок и/или запоздалой диагностики сифилиса у беременны висцерального и нейросифилиса. Оперативность работы ЭГ позволила адекватно динамично отслеживать эпидемическую ситуацию в регионе по заболеваемос сифилисом в наиболее уязвимых группах населения.

Результаты анализа причин возникновения врожденного сифилиса позволи. разработать основные профилактические мероприятия и сформулировать их в приказе 17.12.2006 г. Департамента Смоленской области по здравоохранению «О создан! Экспертной группы по разбору клинических случаев сифилиса у беременных, дек висцерального, нейро- и врожденного сифилиса, несвоевременной диагностики и ошиб диагностики сифилиса» №487/112-П и в инструкциях (приложения к приказу) своевременной диагностике врожденного сифилиса, тактике ведения детей, рожденш от матерей, больных или болевших сифилисом, и среди пациентов соматическ стационаров.

Изучение эпидемиологической значимости скрытого сифилиса

Установлена тенденция постоянного роста доли РСС в общей структу заболеваемости (табл. 4). В сравнении с периодом эпидемического благополучия до РСС увеличилась в фазу эпидемического преобразования в 3,6 раза; в сравнении периодом эпидемического распространения сифилиса - в 13,2 раза; в сравнении периодом резервационного преобразования - в 52,2 раза.

Результаты исследования указывают не только на эпидемический рост сифилиса последние годы, но и на структурные изменения за счет увеличения доли скрытых фо заболевания.

Таблица 4

Соотношение средних уровней заболеваемости ранним скрытым сифилисом и общей заболеваемости этой инфекцией (на 100 тыс. населения)

Годы Среднемноголетнее значение заболеваемости Доля РСС в структуре общей заболеваемости, %

РСС ОЗС

1983-1989 0,03 3,4 0,88

1990-1996 3,5 109,8 3,2

1997-1999 28,1 243,1 11,6

2000-2007 36,4 102,1 45,9

Детальное изучение распространения скрытого сифилиса в регионе показало, что в периоды резервации, эпидемического распространения скрытый сифилис был представлен исключительно ранними формами, с давностью заболевания не более 1 года. Начиная с 2003 г., в период резервационного преобразования диагностируются случаи позднего и неуточненного скрытого сифилиса, доля их в структуре скрытого сифилиса составляет от 2 до 17,8%.

Анализ заболеваемости РСС городских и сельских жителей показал, что скрытые формы заболевания во все периоды эпидемического процесса чаще выявляются среди горожан. Среднемноголетняя доля РСС среди сельчан составила 23%.

Низкая выявляемость скрытого сифилиса среди жителей села косвенно свидетельствует о недостаточно активном привлечении к обследованию и лечению больных районными дерматовенерологами и недостаточной информированности сельского населения о сифилисе. Увеличение числа горожан, самостоятельно обратившихся за медицинской помощью даже при отсутствии симптомов заболевания, будет указывать на информированность о данной инфекции и заинтересованность городского населения в обследовании и лечении. Увеличение доли бессимптомных форм способствует сохранению очагов сифилиса.

Анализ ошибок диагноспшки сифилиса в Смоленском регионе.

За 10-летний период эпидемического распространения сифилиса (1991-2001) в Смоленской области была установлена 381 врачебная ошибка в диагностике заболевания, что к числу всех зарегистрированных больных (17 805 чел.) с впервые установленным диагнозом «сифилис» составило 2,1%.

Диагностические ошибки допускали дерматовенерологи и врачи общемедицинской сети. В 1992 г ошибки в диагностике сифилиса составили 8,2%. В 1993 г. с ростом заболеваемости сифилисом число ошибок увеличилось вдвое и составило 17,2%. В 1994 г. удельный вес ошибок в диагностике сифилиса снизился до 9,6%, в 1995г. - до 1,8%. С 1996 по 2001 г. диагностические ошибки составили 1,1-1,4%.

Из 381 ошибки были допущены дерматовенерологами 22,8%; акушеры-гинекологи не распознали сифилис в 17,6%; терапевты - в 15,2% всех ошибок. Хирурги ошиблись в

Из 381 ошибки были допущены дерматовенерологами 22,8%; акушеры-гинекологи распознали сифилис в 17,6%; терапевты - в 15,2% всех ошибок. Хирурги ошиблись диагностике сифилиса в 12,9%, урологи допустили 7,6% ошибок, отоларингологи - 5,8' инфекционисты - 5,5%, стоматологи - 4,2%, невропатологи - 2,9%, окулисты - 2,1' онкологи - 1,8%. Ошибки в диагностике сифилиса у травматологов, педиатров аллергологов встречались в единичных случаях и составили в общем 1,6%.

При изучении причин ошибок были выявлены: неполный сбор анамне недостаточное обследование больного, узконаправленный подход в случаях «неясног диагноза, недостаточное знание современной картины приобретенного сифили атипичного течения заболевания, неиспользование всего арсенала клинико-лабораторн! методов исследования, в частности, при эрозиях, трещинах или язвенных дефектах д обнаружения бледных трепонем и специфических серологических тестов на сифилис, учетом эпидемического распространения сифилиса в регионе разработка инструкций д врачей различных специальностей и для соматических стационаров, а также обучаюш семинары по проблемам диагностики сифилиса позволили снизить частоту ошибок регионе в 12,3 раза.

Результаты социологического исследования школьников

Опрошено мальчиков - 219, девочек - 232. Средний возраст опрошенных мальчико: 15,46, девочек - 15,48 лет. К моменту опроса мальчиков и девочек с сексуальным опыт среди 13-летних не установлено. Начиная с 14 лет отмечена стойкая тенденция роста чж мальчиков и девочек, имеющих сексуальный опыт: среди 14-летних - 12,9%, среди летних - 24,2%, среди 16-леггних - 31,3% и среди 17-летних - 39,5%. Результа исследования показали, что мальчики с сексуальным опытом (МСО) обладают достовер большими знаниями по профилактике ИППП (68% из числа МСО). Напрот преобладающее большинство девочек и девушек, имеющих сексуальный опыт (ДСО), обладают достаточными знаниями методов контрацепции и профилактики ИППП (65е получая информацию от одноклассников или знакомых (89%). ДСО в болышне проживают в неполных семьях (68%) и не имеют доверительных отношений с члена семьи. Обсудить вопросы половой жизни, выбор метода контрацепции, защиты от ИГЛ доверяют членам своей семьи, учителю или врачу лишь 12% ДСО. Подавлякш большинство из них обсуждают эти проблемы с друзьями или одноклассниками (71 ДСО). Именно среди ДСО установлено значительное число употреблявших алкоголь (27 и наркотики (3,9%). Напротив, девочки, не имевшие сексуального опыта (ДБО) к моме[ опроса, указали на доверительные беседы с родителями и другими членами семьи вопросам профилактики ИППП, контрацепции и показали достаточный уровень знаний данной проблеме.

В группах респондентов МСО и ДСО установлено значительное чи< употреблявших алкоголь (27%) и наркотики (3,9%). Напротив, ДБО и МБО указали доверительные беседы с родителями и другими членами семьи по вопросам профилакп ИППП, контрацепции и показали достаточный уровень знаний по данной проблеме.

Социологический опрос родителей школьников показал высокий уров( заинтересованности проблемой профилактики ИППП среди детей и молодежи: 88% из 1 считают необходимым проведение медико-социальной и профилактической работы ср< детей. Достаточно высокий уровень знаний по профилактике ИППП показали лишь 3

;бенку о понятии «безопасный секс» в 75% случаев приводит к игнорированию взрослыми нможности обсуждения с детьми этих вопросов и замалчиванию проблемы в рамках :мьи и школы.

ВЫВОДЫ

Мониторинг заболеваемости сифилисом в Смоленской области за 25 лет (1983-2008) позволил выделить 4 периода эпидемического процесса: 1) период резервации со стабильно низкими показателями (1983-1991); 2) рост заболеваемости (1992-1994); 3) эпидемическое распростанение инфекции (1995-1996) и 4) снижение заболеваемости (1997-2008). Заболеваемость характеризовалась неравномерным распределением по половозрастным параметрам и структуре по мере перехода одного периода эпидемического процесса к другому (в частности, постепенным ростом доли скрытых и поздних форм).

В период эпидемического распространения инфекции показатели заболеваемости были максимальными в возрастных группах 18-19 и 20-29 лет: 1112,7 на 100 тыс. и 1088,1 на 100 тыс. соответственно (при среднеобластном показателе 300,1 на 100 тыс. населения). Стабильно высокой была заболеваемость девочек и девушек 14-17 лет (в 2008 г. -1112,2 на 100 тыс. при среднеобластном показателе 62,1 на 100 тыс.). Установлена высокая заболеваемость сифилисом среди беременных (среднемноголетний показатель с 1998 по 2008 г. составил 18,8 на 1000), которая коррелирует с частотой регистрации случаев раннего врожденного сифилиса.

. Особенностями приобретенного сифилиса у детей являются: преобладание и тенденция роста скрытых форм инфекции; высокая частота экстрагенитального расположения первичного аффекта (39%), преобладание папулезного и розеолезного сифилидов при вторичном сифилисе с сохранением регионарного склераденита в 59% случаев. Клиническая картина раннего врожденного сифилиса характеризовалась частой встречаемостью сифилитического остеохондрита (36,6%), ринита (29,3%) на фоне общей гипотрофии (29,3%) и задержки внутриутробного развития (26,9%).

. Анализ работы врачей дерматовенерологов и акушеров-гинекологов по выявлению сифилиса у беременных показал неполноценность обследования и/или отсутствие использования в диагностике сифилиса специфических лабораторных тестов в 17,8% из числа всех случаев неблагоприятного исхода беременности у женщин, больных сифилисом, с 1998 по 2008 г.

5. Группу риска по врожденному сифилису составляют беременные в возрасте 14-17 лет, социально дезадаптированные, не планировавшие беременность, больные ранним скрытым и вторичным сифилисом, не состоящие у акушера-гинеколога на учете по беременности. Методом социологического опроса старшеклассников установлено, что преобладающее большинство девочек с сексуальным опытом составили лица из неполных семей, при отсутствии доверительных отношений со взрослыми членами семей и педагогами, а также с недостаточным уровнем знаний по профилактике ИППП и контрацепции (78%).

6. Контроль управляемых факторов, влияющих на заболеваемость сифилисом, с учетом региональных особенностей эпидемической ситуации включает: клинический и

преобладающее большинство девочек с сексуальным опытом составили лица из неполных семей, при отсутствии доверительных отношений со взрослыми членами семей и педагогами, а также с недостаточным уровнем знаний по профилактике ИППП и контрацепции (78%).

6. Контроль управляемых факторов, влияющих на заболеваемость сифилисом, с учетом региональных особенностей эпидемической ситуации включает: клинический и эпидемиологический анализ, динамическое наблюдение в группах риска, организацию и проведение профилактической работы по проблемам ИППП и контрацепции среди старшеклассников и родителей.

7. Социологический опрос родителей старшеклассников выявил недостаточный уровень информированности об ИППП и знаний по профилактике венерических заболеваний (58%), а также несостоятельность доступного и доброжелательного объяснения подростку понятия «безопасного сексуального поведения». В то же время сексуальный опыт приобретается рано - по данным нашего опроса среди 14-летних его имеют уже 12,9%, среди 17 -летних - 39,5%. Низкая роль семьи в половом воспитании детей и подростков свидетельствует о необходимости разработки обучающих программ для родителей и школьников, начиная с 5-го класса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно создание экспертных групп из числа специалистов различных медицинских профилей, что позволяет динамично и в короткие сроки выявлять сифилис среди детей разного возраста.

2. Рекомендуется более четко наладить регистрацию и динамическое наблюдение за беременными, больными или болевшими сифилисом, с созданием отдельной картотеки и специальной маркировки медицинских карт. Патронажные функции (обеспечение контроля посещения явок, наблюдения, передачи информации в акушерско-гинекологические стационары и детские лечебные учреждения) в отношении группы больных возлагаются на сотрудников эпидгруппы, что позволяет обеспечить консолидированную работу дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, неонатологов и педиатров в своевременном проведении мероприятий по профилактике врожденного сифилиса.

3. Учитывая результаты социологического исследования среди школьников, особое внимание при проведении санитарно-просветительной работы и полового воспитания следует уделять девочкам и девушкам в возрасте до 17 лет из неполных семей.

4. Недостаточный уровень знаний родителей старшеклассников в вопросах полового воспитания требует разработки и внедрения обучающих программ для школьников и родителей с участием врачей лечебно-профилактических учреждений. Обучение школьников целесообразно начинать с 12 лет.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ошибки диагностики ранних заразных форм сифилиса / Лосева В.А., Цыганкова ЕЛ Макушкина В.К., Вознесенский Д.Л. II Рос. журн. кожн. и венер. бол. 1999. №4. С. 1; 17.

4. Клинико-эпидемиологические аспекты приобретенного сифилиса у детей и подростков в Смоленском регионе / Цыганкова Е.П., Плешков П.В. // Матер. Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию РМАПО: Возрастные аспекты дерматологии, венерологии и косметологии. М., 2000. С. С.81.

5. Поражение костной системы как критерий диагностики раннего врожденного сифилиса / Лосева В.А., Котован И.М., Цыганкова Е.П., Тарасова H.H. // Рос. журн. кожн. и венер. бол. 2000. № 5. С.33-36.

6. Гастросифшшс при ранних формах инфекции / Лосева В.А., Фетисов М.В., Вознесенский Д.Л. Н Гастробюл.: Санкт-Петербург - Гастро-2001. 2001. №2,3. С.49.

7. Заражение детей, подростков и взрослых сифилисом в семейных эпидемических очагах: меры борьбы и профилактики в современных условиях / Першин С.С. П Сб. науч. тр. конф. с межд. учасг., посвящ. 80-летию акад. В.Д.Белякова: Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее. СПб: ВмедА, 2001. С. 157158.

8. Клинико-эпидемиологическая характеристика сифилитической инфекции у беременных и новорожденных в различные периоды эпидемического процесса / Першин С.С. // Сб. науч. тр. конф. с межд. участ., посвящ. 80-летию акад.

B.Д.Белякова: Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее. СПб: ВмедА, 2001. С.158-160.

9. Некоторые клинические аспекты первичной сифиломы / Лосева В.А. II Сб. науч. раб.: Актуальные вопросы дерматовенерологии. Омск: ОГМА, 2001. С. 87-88.

10. Риск заражения сифилисом детей в семейных очагах этой инфекции / Першин С.С. // Сб. матер, межд. конф.: Экология и безопасность жизнедеятельности - 2001 (Межгорье, Закарпатье). Алчевск, 2001. С.100-103.

11. Сифилис плода и ранний врожденный сифилис: Учебно-методическое пособие. Смоленск: СГМА, 2001. 32 с.

12.Изучение эпидемиологии врожденного сифилиса в Смоленском регионе //Паллиат. мед. и реабил. в здравоохр. 2002. №2,3. С. 30-31.

13.Изучение эпидемиологии сифилиса у детей и подростков / Соколова Е.Е., Гусинская Т.Н. // Вестн. последипл. мед. образ. М„ 2002. №1. С. 94-95.

14. К вопросу об эволюции клинических проявлений раннего врожденного сифилиса (по материалам Смоленской области) // Паллиат. мед. и реабил. в здравоохр. 2002. №2,3.

C. 31.

15.К проблеме парентеральных гепатитов (ВГВ и ВГС) в условиях эпидемии сифилиса. / Судакова E.B. II Гастроэнтерол. Санкт-Петербурга. 2002. № 2,3. С. 132.

16.К проблеме раннего врожденного сифилиса // Сб. тр. юбил. науч. - пракг. конф., посвящ. 10-летию кафедры кожн. и венер. бол. педиатр, ф-та РГМУ и отд. дерматоаллергол. РДКБ: Современные вопросы дерматологии и венерологии. Тверь, 2002. С. 155-157.

17. Клинические аспекты приобретенного сифилиса у детей и подростков в Смоленской области в период эпидемического распространения инфекции / Соколова Е.Е. Фетисов М.В. // Сб. матер. VIII Всерос. съезда эпидемиол., микробиол. и паразитол. М., 2002. Т. 1.С. 108-109.

18. Клинические, эпидемиологические и социальные аспекты сифилиса у беременных (в период эпидемического неблагополучия по материалам Смоленского региона) // Сб.

16.К проблеме раннего врожденного сифилиса // Сб. тр. юбил. науч. - практ. koh(¡ посвящ. 10-летию кафедры кожн. и венер. бол. педиатр, ф-та РГМУ и от дерматоаллергол. РДКБ: Современные вопросы дерматологии и венерологии. Твер 2002. С. 155-157.

17. Клинические аспекты приобретенного сифилиса у детей и подростков в Смоленске области в период эпидемического распространения инфекции / Соколова Е. Фетисов М.В. // Сб. матер. VIII Всерос. съезда эпидемиол., микробиол. и паразита М, 2002. Т.1. С. 108-109.

18. Клинические, эпидемиологические и социальные аспекты сифилиса у беременных период эпидемического неблагополучия по материалам Смоленского региона) // С тр. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 10-летию каф. кожн. и венер. бол. педиатр, ф-РГМУ и отд. дерматоаллергол. РДКБ: Современные вопросы дерматологии венерологии. Тверь, 2002. С.158-160.

^.Прогнозирование динамики сифилитической инфекции в период эпидемическо: неблагополучия / Першин С.С., Иванов С.А. // Сб. Матер. XXXV науч. кон ХЛОПИНСКИЕ ЧТЕНИЯ: Эколого-эпидемиологическая экспертиза здоров населения - основа рациональной профилактики болезней. СПб, 2002. С.13-16.

20. Специфический энтероколит как проявление раннего сифилиса // Гастроэнтерс Санкт-Петербурга. 2002. № 2,3. С. 131.

21. Чесотка в аспекте инфекций, передаваемых половым путем / Цыганкова E.I Судакова Е.В., Борисова J1.M. // Сб. тр. I съезда воен. врач. мед. - профилакт. проф. Е РФ: Военная профилактическая медицина. Проблемы и перспективы. СПб, 2002. 189-190.

22.Эпидемиологические аспекты приобретенного сифилиса у детей и подростков Смоленском регионе / Крутилин Е.В., Рогутский C.B., Судакова Е.В. // Сб. матер. V Всерос. съезда эпидемиол., микробиол. и паразитол. М., 2002. Т.1. С.57-58.

23. Анализ клинических и эпидемических особенностей очагов сифилиса среди детско населения Смоленского региона в период эпидемии // Сб. матер. II регион, науч.-ripai конф. мол. уч. Смоленской обл.: Молодежь и наука XXI века. Смоленск: Изд-СГИФК, 2003. С.98-101.

24. К проблеме диагностики сифилитического нефрита / Цыганкова Е.П. // Паллиат. ме и реабил. в здравоохр. 2003. №2. С. 38.

25.Оценка качества жизни больных сифилисом // Вестн. СГМА (педиатр, вып.). 2003. N С. 147.

26. Поражение сердечно-сосудистой системы при сифилисе / Цыганкова Е.П., Богач P.C., Юнников В.Н. // Паллиат. мед. и реабил. в здравоохр. 2003. №2. С. 37.

27. Совершенствование комплекса мероприятий медицинского и социального характе по профилактике сифилиса и других инфекций, передаваемых половым путем период эпидемии в Смоленском регионе // Сб. матер, первой конф. мол. ; Смоленской обл. Смоленск: «Универсум», 2003. С. 227-230.

28. Клинико-эпвдемиологическая характеристика висцерального сифилиса в пери эпидемического неблагополучия (по материалам Смоленской области) / Войтенкс Т.А. // Сб. тез. 3-й конф. мол. уч. России с межд. участ.: Фундаментальные науки прогресс клинической медицины. М.: Изд. дом «Русский врач», НИИ ММА i И.М.Сеченова, 2004. С. 101-102.

32.Клинико-эпидемиологинеские аспекты чесотки и инфекций, передаваемых половым путем у детей и подростков в Смоленской области / Байтов Г.Н., Плешков П.В. // Веста. СГМА. 2006. Вып. 3. С.69-71.

33. Ролевые игры в преподавании венерологии: Учебно-методическое пособие. Смоленск: СГМА, 2006.40 с.

34.Социологические исследования как основа разработки молодежных программ по профилактике ИППП // Сб. матер. I межд. межвуз. конф. студ. и мол. уч. слав, госуд.: Медицинская наука, молодежь и современность. Смоленск: СГМА, 2007. С. 86.

35. Анализ социологических исследований в создании программ по профилактике ИППП в подростковой и молодежной среде // Сб. науч. раб. X Всерос. съезда дерматовенерол. М., 2008. С.73-74.

36. Клинические аспекты приобретенного сифилиса у детей и подростков в Смоленской области // Сб. матер. YII Российского Конгр.: Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. М., 2008. С. 112.

37.Врожденный сифилис в Смоленской области: анализ ситуации в период эпидемического неблагополучия // Вестн. СГМА (юбил. вып.: «Материнство и детство»). 2009. № 4. С. 59- 62.

38.Анализ информированности родителей старшеклассников по проблемам инфекций, передаваемых половым путем // Урогенит. инфекц. и репродукт. здор. 2010. С.74-75.

39. Врожденный сифилис. Клинико-морфологические особенности, эпидемиологические аспекты и оптимизация организационно - профилактических мероприятий в современных условиях: Монография. Смоленск, 2010.168 с.

40. Динамика и значимость скрытого сифилиса в Смоленском регионе в разные фазы эпидемического процесса // Совр. пробл. дерматовенерол., иммунол. и врач, косметол. 2010. №З.С.54-59.

41. Из опыта работы в эпидемических очагах сифилиса с вовлечением в инфекционный процесс детей и подростков//Репродукт. здор. дет. и подр. 2010. №1. С.14-22.

42.Информированность девочек и девушек школьного возраста по вопросам профилактики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) // Вестн. СГМА. 2010. С. 22-23.

43.К диагностике твердого шанкра с поражением века // Клин, дерматол и венерол. 2010. №4. С. 22-23.

44. К проблеме диагностики специфического поражения органа зрения в условиях эпидемического неблагополучия по сифилису / Могилевцев В.В., Луговая A.A. // Вестн. СГМА. 2010. С.23-25.

45.К проблеме дифференциальной диагностики врожденного и приобретенного сифилиса у детей (по материалам Смоленской области) // Репродукт. здор. дет. и подр. 2010. № 2. С. 87-93

46. К проблеме ошибок диагностики манифестного сифилиса / Гладько В.В. // Вестн. СГМА. 2010. С.37-39.

47.Юшнико-морфологический анализ сифилиса плода // Сб. матер. XIV Конгр. педиатр. России с межд. уч.: Актуальные проблемы педиатрии. М., 2010. С.803.

48. Клинико-эпидемиологические аспекты сифилиса среди беременных в возрасте от 14 до 17 лет (по материалам Смоленской области) // Сб. матер. III науч. - практ. конф.:

44.К проблеме диагностики специфического поражения органа зрения в услови: эпидемического неблагополучия по сифилису / Могилевцев В.В., Луговая A.A. Вестн. СГМА. 2010. С.23-25.

45.К проблеме дифференциальной диагностики врожденного и приобретенного сифили у детей (по материалам Смоленской области) // Репродукт. здор. дет. и подр. 2010. 2. С.87-93

46.К проблеме ошибок диагностики манифестного сифилиса / Гладько В.В. // Вест СГМА. 2010. С.37-39.

47.Клинико-морфологический анализ сифилиса плода И Сб. матер. XIV Конгр. педиа" России с межд. уч.: Актуальные проблемы педиатрии. М., 2010. С.803.

48. Клинико-эпидемиологические аспекты сифилиса среди беременных в возрасте от до 17 лет (по материалам Смоленской области) // Сб. матер. III науч. - практ. kohi Современные методы диагностики, лечения кожных болезней и инфекщ передаваемых половым путем. Казань. 2010. С. 218-222.

49. Клинико-эпидемиологические особенности групп риска заболевания врожденш сифилисом в Смоленской области // Совр. пробл. дерматовенерол., иммунол. и вр; косметол. 2010. № 2. С.57-62.

50. Мониторинг скрытого сифилиса в прогнозирования эпидемического процесса // ( науч. тр. научи, конф., посвящ. 75-летию Курского госуд. мед. универ-та: Актуальн вопросы дерматовенерологии. Курск. 2010. С.23-24.

51.Оценка информированности девочек и девушек среднего и старшего школьж возраста по вопросам профилактики инфекций, передаваемых половым путем Борисенко Е.П., Гришанова М.И. // Сб. матер. Всеросс. научн - практ. кон Проблемы здоровья и методы его сохранения. Смоленск. 2010. С.152 - 154.

52. Современные особенности клинических проявлений раннего врожденного сифилис Сб. матер. XIV Конгр. педиатр. России с межд. уч.: Актуальные проблемы педиатр М., 2010. С.804.

53.Состояние информированности мальчиков 9-11 классов средней школы по проблел инфекций, передаваемых преимущественно половым путем. / Лосева O.K. Репродукт. здор. дет. и подр. 2010. № 4. С.87-92.

54. Состояние информированности мальчиков допризывного возраста по проблед инфекций, передаваемых преимущественно половым путем /Лосева O.K., Пузе: Т.Л. // Военн-мед. журн. 2010. № 8. С.27-30.

55.Эпидемиологическая характеристика раннего врожденного сифилиса в пер; распространения инфекции // Сб. науч. тр. посвящ. 75-летию Курского госуд. .\ универ-та: Актуальные вопросы дерматовенерологии. Курск, 2010. С.40-41.

56.Эпидемиологическая характеристика сифилиса у беременных в Смоленской облает Сб. науч. тр. посвящ. 75-летию Курского госуд. мед. универ-та: Актуальные Bonpi дерматовенерологии. Курск. 2010. С.22-23.

Подписано к печати 20.09.2010 Формат 60 х 84 '/|6. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Усл. печ. л. 4,0. Тираж 100 экз. заказ № 799/06

Отпечатано в типографии ОАО «Смоленскоблгаз» г. Смоленск, Трамвайный пр., 10. Тел.:(4812) 55-60-68.

инфекционной патологии.6-11

Глава 1. Обзор литературы.12-41

1.1. Характеристика эпидемической ситуации по сифилису в мире и РФ.12-16

1.2. Репродуктивное здоровье населения РФ.17-20

1.3. Сифилис и беременность: проблемы профилактики и клинико-эпидемические особенности.21-33

1.4. Социально-экономические и психоэмоциональные аспекты сифилиса в детской и подростковой среде.34-37

1.5. Общая характеристика и анализ тенденций организационно-экономических, правовых и профилактических мероприятий по надзору за сифилитической инфекцией . 38-41

Глава 2. Материалы и методы исследования.42-47

Глава 3. Эпидемиологическая характеристика сифилиса в

Смоленской области.48-96

3.1. Ретроспективный анализ эпидемического распространения сифилиса в Смоленской области в различные фазы эпидемического процесса.48-66

3.2. Территориальная характеристика заболеваемости сифилисом в районах Смоленской области.67-78

3.3. Активность выявления контактов больных сифилисом в различные фазы эпидемического процесса.79-84

3.4. Общая характеристика распространения сифилиса среди детского и взрослого населения в различные фазы эпидемического процесса в Смоленской области.85-96

Глава 4. Клинико-эидемиологические особенности приобретенного сифилиса среди детского населения

Смоленской области за 25-летний период наблюдения.97-133

4.1. Эпидемиологические особенности сифилиса у детей и подростков в Смоленском регионе (1983 - 2008 гг.).97-103

4.2. Анализ путей инфицирования и источников заражения детей сифилисом.104-110

4.3. Клиническая характеристика приобретенного сифилиса у детей.111-114

4.3.1. Клинико-эпидемиологические особенности первичного сифилиса у детей.115-117

4.3.2. Клинико-эпидемиологические особенности вторичного сифилиса с поражением кожи и слизистых у детей.118-122

4.3.3. Ранний скрытый приобретенный сифилис у детей.123-124

4.3.4. Неуточненный (неведомый) сифилис у детей.125-133

Глава 5. Клинико-эпидемиологическая характеристика сифилиса у беременных в Смоленской области.134-179

5.1. Заболеваемость сифилисом среди беременных в динамике

1998-2008 гг.).134-143

5.2. Анализ эпидемиологических особенностей сифилиса у беременных в Смоленской области.144-167

5.3. Клинические проявления сифилиса у беременных.168-176

5.4. Анализ ошибок в диагностике сифилиса у беременных.177-179

Глава 6. Клинические и эпидемиологические особенности врожденного сифилиса в Смоленской области.180-220

6.1. Клинико-эпидемиологические особенности врожденного 180-187 сифилиса.

6.2. Анализ проявлений сифилиса плода.188-205

6.3. Клиническая характеристика раннего врожденного сифилиса.206-220

Глава 7. Эпидемиологические аспекты раннего скрытого сифилиса в Смоленском регионе.221-238

7.1. Динамика и значимость скрытого сифилиса в Смоленском регионе в разные фазы эпидемического процесса.221-229

7.2. Анализ роли специалистов различных профилей в выявлении латентного сифилиса.230-238

Глава 8. Анализ ошибок в диагностике сифилиса.239-254

Глава 9. Информированность о сифилисе и других ИППП в Смоленском регионе.255-286

9.1. Результаты анкетирования школьников об их информированности в отношении ИППП.255-272

9.2. Результаты социологического опроса родителей учащихся старших классов общеобразовательной школы о проблемах

ИППП.273-286

Заключение.287-297

Выводы.298-299

Практические рекомендации.300

Список литературы.301-330

Приложения .331-363

Благодарности.364-365

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ иммуноглобулины класса О

1§м иммуноглобулины класса М

ВИЧ вирус иммунодефицита человека

ВР вторичный сифилис с давностью заболевания более 6 месяцев

ВС вторичный сифилис с давностью заболевания до 6 месяцев

ДБ О девочки, не имеющие сексуального опыта

ДСО девочки с сексуальным опытом из источник заражения иппп инфекции, передаваемые половым путем

ИФА иммуноферментный анализ квд кожно - венерологический диспансер кск клинико - серологическое наблюдение

КСР комплекс серологических реакций

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

МБО мальчики, не имеющие сексуального опыта мсо мальчики с сексуальным опытом

ПК половой контакт

РВС ранний врожденный сифилис

РИ реинфекция сифилиса

РИФ реакция иммунофлюоресценции

РИГА реакция пассивной гемагглютинации

РСК реакция связывания комплемента

РСС ранний скрытый сифилис

РФ Российская Федерация

СР серорезистентный сифилис

ССС сердечно-сосудистая система цнс центральная нервная система эп эпидемический процесс

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы сифилиса в современной инфекционной патологии

Сифилитическая инфекция, известная с давних времен, удивительным образом сопровождает человечество, и проблема её распространения, тяжести последствий не теряет своей актуальности и в настоящее время.

Известно, что именно сифилис «поднимает голову» в периоды социальных катаклизмов, войн и бедствий. Несмотря на достигнутые успехи медицины в диагностике и лечении заболевания, дискутабельными являются вопросы установления критериев излеченности сифилиса, так называемой «серорезистентности», висцеральных форм заболевания с прогрессирующим поражением различных органов и систем, нейросифилиса, а также врожденного сифилиса. Болезнь характеризуется длительным течением, системностью поражений, способностью приводить к необратимым разрушениям нервной системы, инвалидности и летальным исходам.

Сифилис является одной из самых частых причин преждевременных родов, врожденных инфекций, аномалий развития, значительным образом влияя на репродуктивное здоровье населения и, в негативном смысле, «регулируя» демографическую ситуацию.

Значимость сифилитической инфекции также возрастает в связи с интенсивным распространением других ШИШ, в частности, ВИЧ-инфекции, поскольку эрозивно-язвенные сифилиды способствуют увеличению риска передачи ВИЧ за счет расширения площади входных ворот инфицирования.

Рост латентных, висцеральных форм, врожденного и нейросифилиса, а также других И111111, в том числе ВИЧ, их взаимное отягощающее влияние на течение инфекционного процесса свидетельствует о несомненной актуальности проблемы и определяет контроль за сифилитической инфекцией в качестве приоритетного направления в мировом здравоохранении.

Несмотря на снижение заболеваемости ранними формами сифилиса, в настоящее время эпидемиологическую ситуацию нельзя считать благополучной. О неблагополучии в отношении сифилитической инфекции свидетельствуют:

1. Увеличение в структуре заболеваемости скрытых и поздних форм, в том числе висцерального и нейросифилиса.

2. Рост числа беременных, больных и болевших сифилисом, что неизбежно приводит к рождению детей с врожденным сифилисом.

3. Снижение выявляемости контактных лиц и источников заражения, подлежащих обследованию и лечению, что способствует образованию «дремлющих очагов» заболевания и сохранению инфекции* в фазе резервационного преобразования эпидемического процесса. Отсутствие лечения, увеличение продолжительности контакта больных со здоровым населением неизбежно способствует новым случаям инфицирования и дальнейшей активизации эпидемического процесса.

В условиях эпидемического неблагополучия необходим научно обоснованный подход к анализу постоянно меняющейся ситуации распространения сифилитической инфекции в различных регионах, возрастных и профессиональных группах.

Серьезное беспокойство и озабоченность врачей, педагогов, общественных деятелей, родителей вызывает уровень заболеваемости сифилисом и другими ИППП среди детского населения и молодежи, на фоне негативных изменений системы ценностей. Нужно отметить, что ИППП в молодежной среде являются объектом пристального внимания и в странах, которые традиционно считаются благополучными в отношении этой группы заболеваний [Blythe M.J., 1998, Miller JM., 1998 et al.].

Неравномерное распространение ИППП в регионах России, значительные масштабы проблемы (особенно в детской и молодежной среде, как самой уязвимой группе) вызывают необходимость постоянного мониторинга заболеваемости и совершенствования мероприятий по проведению первичной и вторичной профилактики. Адекватный анализ на основе достоверной информации позволяет контролировать эпидемиологическую обстановку и способствовать эффективной профилактике распространения инфекции среди населения.

Как показывает практика, значительные успехи достигнуты в решении проблем, касающихся вторичной профилактики - диагностики и лечения сифилиса [Пирятинская А.Б., 2002; Быстрицкая Е.А., 2007 и др.].

Однако первичная профилактика ИППП остаётся нерешенной проблемой современной отечественной венерологии. Потому так гармонично и современно звучат в настоящее время слова одного из основоположников российской сифилидологии Тарновского- В.М., сказанные еще в 1893 г. на открытии заседания секции венерических болезней V съезда общества русских врачей в память Н.И Пирогова: «Если лечение больного есть долг врача, то предупреждение болезни - его высшее назначение. Только совместно выработанные целесообразные мероприятия и неуклонное, безустанное и одновременное проведение их в жизнь позволяет добиться успеха в лечебно-профилактической работе врачей в борьбе с венерическими болезнями» [цит. по Н.И. Гусакову, 1998].

Цель исследования Научное обоснование интеграции работы различных специалистов по своевременной диагностике и профилактике сифилиса у детей и беременных на основании ретроспективного клинического, эпидемиологического анализа заболеваемости сифилисом за 25-летний период наблюдения с 1983 по 2008 г. и социологического исследования в Смоленской области.

Для осуществления намеченной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучение эпидемической ситуации и структуры заболеваемости сифилисом в Смоленской области в динамике за 25-летний период (1983-2008).

2. Изучение клинических и медико-социальных особенностей врожденного и приобретенного сифилиса у детей и беременных в различные фазы эпидемического процесса с учетом возрастных и тендерных характеристик.

3.Анализ работы врачей дерматовенерологов и акушеров-гинекологов по выявлению сифилиса у беременных.

4. Определение групп риска по врожденному сифилису с выявлением управляемых и неуправляемых факторов внутриутробной передачи инфекции в регионе.

5. Изучение уровня информированности об ИППП учащихся старших классов их родителей на основании социологического исследования.

6. Разработка предложений и практических рекомендаций для оптимизации консолидированной работы врачей разных специальностей по профилактике сифилиса.

Научная новизна

1. Впервые в условиях Смоленской области проведен ретроспективный анализ заболеваемости сифилисом за 25-летний период (1983-2008 гг.).

2. Изучены клинические и эпидемиологические особенности врожденного сифилиса, приобретенного сифилиса у детей и беременных в различные фазы эпидемического процесса.

3. Определены факторы, обусловливающие высокую степень риска передачи заболевания с учетом временной фазы эпидемического процесса.

4. Получены новые данные о состоянии информированности школьников и их родителей в отношении ИППП.

5. Разработаны практические рекомендации по взаимодействию различных специалистов по раннему выявлению больных и оптимизации дальнейшего наблюдения за пациентами (беременные, новорожденные, дети), состоящими на учете после проведения специфической терапии.

Практическая значимость

Полученные в ходе исследования данные позволяют усовершенствовать систему эпидемического надзора за ИППП и, в том числе, сифилисом, среди беременных, детей дошкольного, младшего и старшего школьного возраста с учетом воздействия на управляемые факторы распространения заболеваний.

Разработаны и внедрены в практику здравоохранения Смоленской, Брянской и Калининградской областей методические рекомендации по раннему выявлению, диагностике и ведению пациентов с сифилитической инфекцией среди детей, подростков и беременных (см. Приложения 11-14).

По инициативе автора на основе результатов диссертационной работы в Смоленской области была создана Экспертная группа для анализа клинических случаев сифилиса у беременных, детей, висцерального, нейро-и врожденного сифилиса, несвоевременной диагностики и ошибок диагностики сифилиса с участием различных специалистов (см: Приложения 6-14). Эффективная деятельность Экспертной группы позволила уменьшить частоту ошибок диагностики сифилиса в 12,3 раза, обеспечить раннюю диагностику сифилиса у беременных и профилактику врожденного сифилиса.

По результатам социологического опроса обоснована необходимость обучения старшеклассников и родителей по вопросам профилактики ИППП.

Результаты диссертационного исследованияи внедрены в учебную программу кафедр дерматовенерологии ГОУ ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» и ГОУ ВПО «Смоленская Государственная медицинская академия» Росздрава, кафедр поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Тверская Государственная медицинская академия» Росздрава и Северного Медицинского Университета (г.Архангельск), а также в программу последипломного образования врачей факультетов усовершенствования и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Смоленская Государственная медицинская академия» Росздрава.

Полученные результаты диссертации внедрены в практическую деятельность ОГУЗ «Смоленский областной кожно-венерологический диспансер», ГУЗ «Брянский клинико-диагностический центр», ГАУ Калининградской области «Региональный перинатальный центр», МУЗ «Северодвинская городская детская клиническая больница», амбулаторного кожно-венерологического отделения МУЗ «Северодвинская городская больница №1», детских поликлиник Управления здравоохранения Администрации МО «Северодвинск».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ многолетней динамики заболеваемости сифилисом в Смоленском регионе позволил обнаружить существенные различия в тендерной структуре заболеваемости в зависимости от фазы эпидемического процесса (ЭП). В период низкой интенсивности ЭП в структуре больных преобладали мужчины, из числа профессиональных групп - рабочие (28,059,0%), работники сельского хозяйства (10,0-29,0%) и водители (15,0-34,0%»).

В период эпидемического распространения наблюдалась стойкая тенденция преобладания женщин среди больных (более чем в 1,3 раза). В возрастных группах больных обоего пола доминировали лица 18-19 лет (1212,7 на 100 тыс.) и 20-29 лет (1088,1 на 100 тыс.).

Установлено, что в период эпидемического неблагополучия среди заболевших мужчин преобладали лица в возрасте от 20 до 29 лет, среди женщин - от 18 до 19 лет. Женщины в 1,4-1,5 раза чаще мужчин болели сифилисом в 15-17 летнем возрасте и достоверно реже - в 30 - 39 лет.

Период снижения заболеваемости сифилисом (2000 - 2008 гг.) в Смоленском регионе характеризовался преобладанием женщин в возрасте 1819 (288,9 на 100 тыс.) и 20-29 лет (222,0 на 100 тыс.). Достоверно более низкой была доля женщин от 40 лет и старше (12, 0 на 100 тыс). В период снижения заболеваемости в этой возрастной группе преобладали мужчины.

Профессиональный состав в период эпидемического неблагополучия характеризовался уменьшением доли рабочих и служащих с постоянной тенденцией роста безработных.

За 25-летний период наблюдения сифилис среди населения области распространялся неравномерно: в периоды подъема и «пика» заболеваемости в эпидемический процесс были вовлечены все районы области, включая отдаленные сельскохозяйственные. Период снижения заболеваемости характеризовался сохранением интенсивности эпидемического процесса в городах и районах, расположенных вблизи главных автомагистралей области.

Обратная пропорциональная зависимость установлена при сопоставлении числа контактных лиц, подвергавшихся медицинскому обследованию, и интенсивности эпидемического процесса: в период эпидемического благополучия этот показатель был максимальным и составлял 7,8 на каждого больного. Напротив, в период эпидемического распространения сифилиса число обследованных контактов на 1 больного сифилисом было минимальным и не превышало 1,7. Период снижения заболеваемости -сифилисом характеризовался ростом числа привлеченных к обследованию контактов (2,3 на 1 больного).

В период эпидемического распространения инфекции резко уменьшилась доля выявленных источников заражения и лиц, привлеченных к обследованию как контакт больного сифилисом (в 1995 г. этот показатель составил 29,2%). На высоте эпидемии сифилиса среди пациентов с установленным источником заражения преобладали больные ранними манифестными формами заболевания. В периоды резервации и снижения заболеваемости полнота противоэпидемической работы при малом числе больных позволяет установить максимальное число источников заражения больных сифилисом и привлечь к обследованию контактных лиц (в 1983 г. показатель составил 100%). Анализ заболеваемости в период максимального распространения сифилиса в области (1996 г.) показал трудности в выявлении очагов инфекции. Среди взрослого населения области в период интенсивного распространения сифилиса было выявлено 464 эпидемических очага инфекции. Однако в 176 случаях (38%) половые и бытовые контакты у больных сифилисом не были установлены и, следовательно, не были привлечены к обследованию и лечению. Лишь в 32 очагах количество половых контактов составило свыше 3 человек (6,9%).

Значительная доля лиц, не привлеченных к обследованию на сифилис в эпидемических очагах, является неблагоприятным прогностическим признаком, и может способствовать дальнейшему сохранению и распространению сифилиса на изучаемых территориях.

Другим неблагоприятным фактором, определяющим возможность сохранения и распространения инфекции, является рост и накопление в общей структуре заболеваемости сифилисом больных скрытыми формами заболевания. В период снижения общей заболеваемости сифилисом ' увеличение доли бессимптомных форм будет способствовать сохранению очагов инфекции.

Изучение заболеваемости сифилисом детей от 0 до 14 лет выявляет неблагоприятные тенденции: среднемноголетний уровень заболеваемости сифилисом девочек превышал аналогичные показатели у мальчиков в 2,2 раза. Уровень рассчитанной заболеваемости в данной группе у девочек достигает 10,0 на 100 тыс населения, у мальчиков - 5,9 на 100.тыс. населения. Изучение заболеваемости 15 - 17-летних детей обнаруживает стойкую тенденцию роста и дальнейшего распространения' инфекции. Рассчитанные уровни заболеваемости среди девочек составили 300,0 на 100 тыс., а у мальчиков -112,0 на 100 тыс. соответствующего населения.

Крайне неблагоприятная эпидемическая ситуация по дальнейшему распространению сифилиса сложилась среди лиц сексуально и репродуктивно активного возраста 18 - 19 лет. В этой возрастной группе установлен максимально высокий уровень заболеваемости сифилисом в сравнении с другими возрастными группами (1600 на 100 тыс. соответствующего населения).

Настоящее исследование выявило следующие закономерности в динамике заболеваемости сифилисом среди детского населения. В период резервации эпидемического процесса (1983 - 1991 гг.) случаев сифилиса у детей не отмечено. В период роста общей заболеваемости сифилисом в регионе (1992 - 1994 гг.) были установлены первые случаи сифилиса среди детей, зарегистрированные в конце фазы подъема общей заболеваемости (1994 г.). Период эпидемического распространения заболеваемости сифилисом среди населения области характеризовался активным вовлечением в эпидемический процесс как мальчиков, так и девочек, однако уровень заболеваемости сифилисом среди девочек преобладал во всех возрастных группах, превышая аналогичные показатели заболеваемости сифилисом у мальчиков в 2,6 раза. В период снижения общей заболеваемости сифилисом, в отличие от взрослого населения, среди детей сохраняется тенденция дальнейшего распространения инфекции.

Анализ путей инфицирования детей показал, что бытовой путь заражения преобладает среди сельских детей, а источниками их заражения в большинстве являются матери или оба родителя, страдающие вторичным и ранним скрытым сифилисом.

Половой путь передачи инфекции детям преобладает среди горожан, не зависит от возраста ребенка (80,9%) и достоверно чаще встречается среди девочек, рано начавших половую жизнь. С целью предупреждения распространения инфекции необходимо активизировать в этих группах санитарно-просветительную работу по профилактике инфекций, передаваемых половым путем.

При решении вопроса о необходимости проведения превентивного лечения детям рекомендуется учитывать не только возраст ребенка, но и давность заболевания, наличие контагиозных сифилидов у близких родственников вне зависимости от степени их социальной адаптации и соблюдения ими санитарно-гигиенических норм. Важное значение имеет характер воспитания (домашний, организованный) и наличие стойких гигиенических навыков, как у взрослых, так и у детей в семье, где есть больной сифилисом.

В период подъема общей заболеваемости сифилисом среди населения региона у детей выявляли вторичный сифилис с поражением кожи и слизистых: с давностью заболевания до 6 месяцев (70%) и с давностью заболевания более 6 месяцев (30%).

Детальное изучение приобретенного сифилиса у детей в сроки от 4 до 8 месяцев после заражения выявило недостаточность профессиональных знаний по дифференциальной диагностике сифилиса у врачей педиатров, хирургов, оториноларингологов и стоматологов. Количество врачей, к которым обращались дети с установленным позднее диагнозом «сифилис», составило в среднем 3,8. Продолжительность периода установления окончательного диагноза от первого обращения за медицинской помощью у детей составила в среднем 38,6 ±6,8 суток.

Несмотря на наличие сифилидов у детей, обследованных ранее по поводу «аллергического дерматита», «афтозного стоматита», «ангины» и «неспецифического фимоза», у 70% из них специфический характер заболевания в период начала эпидемии был выявлен только в связи с регистрацией сифилиса у контактных взрослых членов семьи.

Период эпидемического распространения инфекции характеризовался разнообразным сочетанием клинических форм заболевания: первичный сифилис у детей был установлен в 10 - 22,5% случаев; вторичный с давностью заболевания до 6 месяцев стабильно регистрировался в 1/3 случаев; вторичный с давностью заболевания более 6 месяцев - в 15% случаев; РСС регистрировался от 3 до 18%.

Период снижения общей заболеваемости характеризовался тенденцией уменьшения доли первичного и вторичного сифилиса с давностью заболевания до 6 месяцев за счет увеличения доли раннего скрытого и вторичного сифилиса с давностью заболевания более 6 месяцев. В клинической картине первичного сифилиса у детей отмечена высокая частота встречаемости экстрагенитального расположения твердого шанкра (43%) в виде «трещины перианальных складок», «ангины», «афтозного стоматита», «эрозивного хейлита», что требует дифференциальной диагностики с данными заболеваниями, особенно у девочек подростков, практикующих орально-генитальные контакты.

Наиболее часто у детей с приобретенной формой заболевания наблюдался вторичный сифилис (53,6%), причем достоверно чаще с давностью заболевания более 6 месяцев. Клинически вторичный сифилис характеризовался разнообразием первичных элементов с высокой частотой папулезных сифилидов в аногенитальной области, на слизистых полости рта, на коже ладоней и подошв. Установлена явная тенденция увеличения в структуре заболеваемости детей с приобретенным сифилисом ранних скрытых форм заболевания

Анализ заболеваемости сифилисом беременных выявил крайне неблагоприятную тенденцию выявления сифилиса на поздних сроках гестации, что определяет высокий риск внутриутробного инфицирования. В группе сельских жительниц в возрасте до 17 лет при поздней обращаемости в связи с наступившей беременностью чаще регистрировали вторичный сифилис с давностью заболевания более 6 мес, при котором 20% беременностей завершились мертворождением. В возрастной группе больных до 17 лет беременность была нежеланной, в связи с чем осуществлялось её прерывание на сроках гестации до 20 недель (51,6%). Отказались от ребенка сразу после родов 7,8% пациенток.

Социальный статус анализируемого контингента девушек до 17 лет характеризовался дезадаптацией, безответственным отношением к своему здоровью, исходу настоящей беременности и состоянию здоровья будущего ребенка, о чем свидетельствует поздняя обращаемость за медицинской помощью по поводу беременности: во II половине беременности в женскую консультацию обратилось 79,7% пациенток, не использовали средства предохранения от нежеланной беременности во время клинико-серологического контроля 93,8% пациенток. Обращаемость беременных в возрасте до 17 лет за медицинской помощью в поздние сроки гестации, выявление у них форм сифилиса с давностью заболевания более 6 мес осложняет проведение им полноценного специфического и профилактического лечения до родов. В связи с этим учащаются случаи поздних выкидышей, мертворождений, раннего врожденного сифилиса, а также различные виды патологии плода с признаками внутриутробного инфицирования и гипотрофии.

Максимальная часть беременных, больных сифилисом, принадлежала к возрастной группе от 20 до 24 лет. У городских жительниц этой группы чаще выявлялся РСС (76,5%>). Обращаемость горожанок за медицинской помощью чаще регистрировалась на ранних сроках гестации (75%), в том числе 27% из них обратилось« с целью проведения профилактического лечения в периоде клинико-серологического контроля после специфической терапии.

У сельских жительниц РСС чаще выявлялся в более поздние сроки гестации (52,6%), в том числе в III триместре в 47,4%). В отличие от горожанок, у сельских женщин чаще диагностировался вторичный сифилис с давностью заболевания более 6 мес во II и III триместрах беременности (21%).

Установлено крайне неблагоприятное для плода соотношение клинических форм сифилиса (латентный и вторичный сифилис с давностью заболевания более 6 мес) и сроков беременности (III триместр и роды) в возрастных группах до 17 лет, 18-19 и 20-24 лет. В случае сочетания этих форм сифилиса и поздней обращаемости за медицинской помощью возрастает риск внутриутробного инфицирования плода и развития врожденного сифилиса.

В клинической картине первичного сифилиса у беременных преобладали генитальные твердые шанкры (90,9%). Множественные эрозивно-язвенные шанкры представляли наиболее частую их разновидность (24,2%); одиночные язвенные и множественные эрозивные твердые шанкры встречались несколько реже (по 18,2%). Вторичный сифилис с давностью заболевания до 6 месяцев характеризовался преобладанием розеолезных (84,2%) и папулезных сифилидов (76%). Поражение слизистой оболочки полости рта встретилось у 10% женщин, больных вторичным сифилисом с давностью заболевания менее 6 месяцев. Остатки твердого шанкра были выявлены в 82% случаев. Регионарный лимфаденит определялся у 24,2% женщин в стадии первичного сифилиса, распространенный лимфаденит - у 6,1%.

Клинические проявления вторичного сифилиса с давностью заболевания более 6 месяцев представлены папулезным сифилидом кожи и слизистых оболочек. Рецидивная сгруппированная розеола наблюдалась у 24,5 % женщин. Папулезный сифилид локализовался на коже туловища в виде единичных лентикулярных и нуммулярных папул (48%). Поражение слизистой оболочки полости рта встретилось у 48,4% беременных. Пигментный сифилид наблюдался в 33% случаев у беременных с вторичным (рецидивным) сифилисом. Из всех видов алопеции у беременных преобладала мелкоочаговая (20,7%) и смешанная (13,8%) формы.

Ошибки в диагностике сифилиса у беременных были обусловлены невыполнением акушерами-гинекологами инструкций по обязательной серологической диагностике сифилиса у беременных при постановке на учет, в III триместре беременности и в родах; невыполнением акушерами-гинекологами указаний о необходимости использования для диагностики заболевания у беременных специфических тестов на сифилис; недостаточным и неполноценным информированием женщин о необходимости консультации для решения вопроса о проведении профилактического лечения в случае наступления беременности после специфической' терапии; неполноценностью противоэпидемической работы венерологов в отношении конфронтации больных сифилисом мужчин.

Полученные в ходе исследования материалы свидетельствуют о высокой частоте внутриутробного поражения сифилисом легких и ЦНС (в равных долях по 72,72%), сердца и печени (в равных долях по 59,1%), причем^ при поражении'печени в 31,8% случаев в её ткани обнаруживались мелкие гуммы. Основной причиной внутриутробной гибели плодов является сифилитический . плацентит (77,3%), проявляющийся в виде виде мембранита, хорионита, децидуита (очагового, диффузного, базального) и виллузита.

На основании наших наблюдений, в современной клинической картине раннего врожденного сифилиса преобладают гипотрофия, задержка внутриутробного развития, синдром вегето-висцеральных дисфункций, поражение паренхиматозных органов в виде гепатоспленомегалии, пневмонии. Часто встречающимися из достоверных признаков PBG являются остеохондриты, периоститы и специфический ринит.

С целью консолидации работы специалистов различных профилей в диагностике сифилиса в Смоленском регионе была организована экспертная группа (ЭГ) по разбору клинических случаев сифилиса у беременных, детей, висцерального, нейро- и врожденного сифилиса, несвоевременной диагностики и ошибок в диагностике сифилиса. Работа ЭГ позволила оперативно решать вопросы диагностики висцерального сифилиса, снизить частоту ошибок диагностики в 12,3 раза. Разработанные инструкции по ведению пациентов из групп риска позволяют в ранние сроки выявлять сифилис среди детей и беременных при подозрении на врожденный или приобретенный сифилис.

Полученные данные социологического опроса старшеклассников и их родителей свидетельствуют о недостаточной информированности в вопросах профилактики* ИППП мальчиков и девочек, имеющих сексуальный опыт, которые формируют группу риска в отношении распространения ИППП. Знания подростков, ведущих половую жизнь, неоднородны, широко распространены неправильные представления о рисках ИППП и методах профилактики.

Наличие сексуального опыта и выбор половых партнеров связаны с их плохой информированносттью о сексуальных отношениях и рисках для здоровья. Источники информации в значительной степени неофициальны и непрофессиональны (друзья, средства массовой информации). Наименьшее число респондентов с сексуальным опытом обсуждает эти вопросы с родителями, что свидетельствует о неадекватной и недостаточной роли семьи в половом воспитании детей и подростков.

Выявлен явный диссонанс между частотой упоминания детьми различных источников информации об ИППП и степенью доверия детей к этим источникам. Половина респондентов указывает на получение информации от врачей и учителей, однако степень доверия к ним не превышает 10%.

Доля респондентов которая имеет возможность обсуждать проблемы сексуальных отношений и ИППП со взрослым социальным окружением оказалась весьма незначительной. Это свидетельствует об отсутствии взаимопонимания детей и подростков как с членами семьи, так с педагогами и врачами в общеобразовательных и медицинских учреждениях. 1 1 I

Учитывая возраст сексуального дебюта и литературные данные о предваряющем характере сексуального образования, информационная работа по вопросам сексуального поведения и ИППП должна начинаться с 11-12 лет, т.е., с 5-го класса общеобразовательной школы.

Нами установлен низкий уровень осведомленности родителей учащихся 10-11 классов об ИППП и методах их профилактики. Выявлено несоответствие самооценки знаний респондентов и их реальной возможности и готовности консультировать детей по вопросам сексуальных отношений и связанных с ними рисков в кругу семьи. Исследование показало статистически значимые различия между родителями в зависимости от их возраста по уровню доверия детей при обсуждении проблем ИППП. С родителями моложе 50 лет дети чаще советуются и могут получить адекватную информацию. Напротив, родители старше 50 лет не имеют достаточной информированности об ИППП, поэтому они не готовы обсуждать вопросы ИППП со своими детьми.

Полученные данные указывают на необходимость проведения санитарно-просветительской работы как среди школьников, так и их родителей медицинскими и образовательными учреждениями. Обучающие программы должны базироваться на результатах анализа систематического анкетирования детей и взрослых членов семьи.