Влияние вегетативных расстройств на качество жизни больных болезнью Паркинсона

Яблонская, Анна Юрьевна

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Влияние вегетативных расстройств на качество жизни больных болезнью Паркинсона

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Яблонская, Анна Юрьевна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние вегетативных расстройств на качество жизни больных болезнью Паркинсона

На правах рукописи

ЯБЛОНСКАЯ Анна Юрьевна

ВЛИЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ БОЛЕЗНЬЮ ПАРКИНСОНА

14.01.11 - Нервные болезни

53706

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 3 ОЕЗ

Москва-2011 г.

4853706

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель:

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Росздрава»

Защита состоится «24» февраля 2011 года в «Ю00» часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.02 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (123995, г, Москва, ул. Баррикадная, д.2\1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (123445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19).

Доктор медицинских наук, профессор

Н.В. Федорова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

А.С. Кадыков С.В. Котов

2011г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

В.Я. Кицак

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последнее время отмечается неуклонный рост числа больных с хроническими нейродегенеративными заболеваниями, одно из ведущих мест среди которых занимает болезнь Паркинсона (БП) (Шток В.Н. с соавт., 2002; Barone P., Antonini A., Colosimo С., Marconi R. et al., 2009). Факторами инвалидизации больных БП традиционно считаются двигательные нарушения, однако в последнее время большое внимание уделяется изучению вегетативных расстройств, актуальность исследования которых связана с их широкой распространенностью (70-100%), разнообразием клинических проявлений и социальной значимостью для больных (Алимова Е.А., Голубев В.Л., 1992; Литвиненко И.В., 2004; Oertel W.H. 1996; Theresa A., et al. 2003).

При существующей тенденции к росту стоимости лечения больных БП большое экономическое значение имеет проведение ранней и комплексной диагностики не только двигательных, но и вегетативных нарушений.

Своевременное и адекватное лечение вегетативных расстройств у пациентов с БП позволяет отсрочить наступление инвалидизации, улучшить качество жизни больных и предотвратить развитие возможных осложнений (инсульт, кишечная непроходимость, аспирадионная пневмония, задержка мочи, травмы опорно-двигательного аппарата, колоректальный рак) (Preffer R.F., 2003; Barone P. et al., 2009).

Несмотря на активное изучение этиологии, патогенеза и клиники вегетативных нарушений, вопрос о степени влияния вегетативных расстройств на качество жизни пациентов с БП недостаточно изучен.

Предметом научных споров остаётся и определение понятия качества жизни, которое на сегодняшний день большинством авторов рассматривается как комплексное понятие, включающее в себя не только объективные характеристики, но и субъективные критерии здоровья индивида (Орлов В.А., Гиляревский С.Р., 1992; Бурковский Г.В., 2004; Ferrans С.Е., 1996; Spilker В., 1996).

Имеющиеся данные о влиянии вегетативных нарушений на качество жизни больных БП не отражают всех аспектов проблемы. На сегодняшний день нет единого мнения не только о приоритете влияния вегетативных расстройств на качество жизни больных БП, но и достаточного количества работ, посвященных исследованию распространенности и взаимосвязи вегетативных симптомов с клиническими параметрами БП. Одни авторы отрицают влияние вегетативных нарушений на качество жизни больных БП, указывая на ведущую роль двигательных симптомов (Reuther M., 2007);

другие - отмечают значение лишь отдельных типов вегетативных нарушений (ЗакаЫЬага Я., 2000; Ма§егкигШ С. й а1., 2005).

Широко обсуждаемым и недостаточно исследованным направлением в изучении вегетативных нарушений у пациентов с БП является феномен вегетативных флуктуаций, патогенез возникновения которого сложен и теоретически объясняется дисфункцией недофаминергических систем (КарИап Е., 2003). Количество работ, изучающих взаимосвязь вегетативных и моторных флуктуаций у пациентов с БП, крайне ограничено.

Таким образом, отсутствие четких критериев диагностики вегетативных нарушений, полярность мнений о влиянии различных типов вегетативных нарушений на качество жизни пациентов с БП, неоднозначность данных о флуктуирующем характере вегетативных симптомов, отсутствие индивидуальных подходов к коррекции вегетативных расстройств определяют актуальность исследования избранной для изучения проблемы.

Цель исследования

Комплексное изучение клинических проявлений вегетативных расстройств у пациентов с БП, оценка их влияния на качество жизни больных, разработка рекомендаций по диагностике и лечению различных типов вегетативных нарушений.

Задачи исследования

1. Определить спектр клинических проявлений вегетативных нарушений при болезни Паркинсона (кардиоваскулярные, гастроинтестинальные, урологические и другие нарушения).

2. Выявить корреляции между степенью выраженности вегетативных расстройств и клиническими параметрами болезни Паркинсона (возраст дебюта, продолжительность, степень тяжести, клиническая форма и темп прогрессирования заболевания).

3. Определить наличие флуктуаций вегетативных нарушений на развернутых стадиях болезни Паркинсона, установить зависимость между моторными и вегетативными флуктуациями при болезни Паркинсона.

4. Установить влияние выраженности вегетативной дисфункции на степень тревоги и депрессии при болезни Паркинсона.

5. Выявить влияние вегетативных расстройств на качество жизни и повседневную активность больных болезнью Паркинсона.

6. Определить подходы к индивидуальной коррекции вегетативных нарушений при болезни Паркинсона.

Научная новизна

Впервые комплексно изучен спектр вегетативных нарушений и их соотношение с клиническими параметрами БП.

Впервые изучено влияние различных типов и степени выраженности вегетативных нарушений на показатели качества жизни пациентов с БП.

На кафедре неврологии ГОУ ДПО РМАПО, в Центре экстрапирамидных заболеваний нервной системы разработана и внедрена в практику комплексная шкала для оценки вегетативных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона. с помощью которой можно качественно и количественно оценить вегетативные симптомы у пациентов с БП.

Для диагностики кардиоваскулярных и интестинальных нарушений у пациентов с БП разработаны «дневник оценки артериального давления и пульса» и «дневник дефекации».

Установлено наличие вегетативных флуктуации и их взаимосвязь с моторными флуктуациями у пациентов с БП на развернутых стадиях заболевания.

Впервые изучена эффективность комплексной терапии вегетативных нарушений у пациентов с БП, а также проведён анализ динамики показателей качества жизни и повседневной активности после коррекции лечения.

Практическая значимость

По результатам работы установлена зависимость выраженности вегетативных нарушений от возраста пациента, степени тяжести, клинической формы и темпа прогрессирования заболевания.

Использование комплексной шкалы для оценки вегетативных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона позволяет своевременно диагностировать вегетативные расстройства, выявить их типы и степень выраженности симптомов.

Целесообразно проводить суточное мониторирование ЭКГ с целью оценки вариабельности сердечного ритма у больных БП с кардиоваскулярными флуктуациями.

По итогам работы установлено влияние вегетативных нарушений на качество жизни пациентов с БП, что указывает на необходимость ранней диагностики и адекватной коррекции вегетативных расстройств.

Разработаны практические рекомендации по индивидуальной коррекции вегетативных нарушений у больных БП.

подробно рассказывающее больным о симптомах вегетативных расстройств, причинах их возникновения и современных методах лечения.

Внедрение в практику

Использованная в проведенном исследовании схема обследования больных с применением комплексной шкалы для оценки вегетативных нарушений у больных болезнью Паркинсона и разработанный этапный подход к коррекции вегетативных расстройств внедрены в практическую работу 3-х неврологических отделений и поликлиники больницы им. С.П. Боткина и учебный процесс кафедры неврологии ГОУ ДПО РМАПО.

Личное участие автора

Автором лично проведено обследование и клиническое наблюдение в динамике 93 пациентов с болезнью Паркинсона, разработаны схема диагностики вегетативных нарушений у больных БП с использованием комплексной шкалы для оценки вегетативных нарушений и этапный подход к коррекции вегетативных расстройств. Самостоятельно составлена база данных обследованных пациентов с использованием современных статистических программ (БТАТКПСА 7,0) для обработки полученных результатов. Самостоятельно проведена статистическая обработка полученных результатов и сформулированы основные положения и выводы работы.

Основные положения, выносимые на защиту

¡.Вегетативные нарушения являются немоторыми симптомами болезни Паркинсона, выраженность которых зависит от степени тяжести, клинической формы и темпа прогрессирования заболевания.

2. Клинический спектр вегетативных нарушений у пациентов с БП представлен гастроинтестинальными, кардиоваскулярными, мочеполовыми, кожно-трофическими расстройствами, а также нарушением терморегуляции и иннервации зрачка.

3. Флуктуации вегетативных симптомов отмечаются у пациентов с БП на поздних стадиях заболевания. Выявлена зависимость вегетативных и моторных флукгуаций от фаз действия ДОФА-содержащих препаратов.

4. Наличие выраженных вегетативных нарушений значительно ухудшают показатели качества жизни и повседневной активности у больных БП.

5. Адекватная фармакотерапия противопаркинсоническими средствами, наряду с уменьшением выраженности двигательных симптомов, способствует регрессу вегетативных симптомов у пациентов с БП.

6. Индивидуальное подходы к коррекции вегетативных нарушений в зависимости от типа и степени тяжести позволяют уменьшить выраженность клинических симптомов и улучшить качество жизни больных БП.

Апробация работы

В завершенном виде диссертация обсуждена и рекомендована к защите на совместной научной конференции кафедр неврологии, рефлексологии и мануальной терапии ГОУ ДПО РМАПО и сотрудников трех неврологических отделений клинической больницы им. С.П. Боткина 23 сентября 2010 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Содержит 47 таблиц и 6 рисунков.

Публикации и участие в научных конференциях, посвященных теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ в периодических изданиях, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК. Результаты исследования были представлены на I Национальном конгрессе по болезни Паркинсона и расстройствам движения (Москва, 2008), 2-nd World Congress on Controversies in Neurology (Athens, 2008), 12-th International Congress of Parkinson's Disease and Movement Disorders (Chicago, 2008), республиканской научно-практической конференции с всероссийским участием «Дегенеративные и сосудистые заболевания экстрапирамидной нервной системы. Высокие технологии в диагностике и лечении» (Казань, 2009), I и III научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» (Москва, 2008 и 2010).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследовано 93 больных БП с вегетативными нарушениями, без тяжелой сопутствующей соматической патологии. В исследование не включались больные БП с сопутствующей соматической патологией, имитирующей вегетативные нарушения, и пациенты с экстрапирамидными симптомами, сопровождающимися ранним возникновением и выраженной вегетативной недостаточностью.

Контрольная группа больных в исследовании отсутствовала ввиду того, что вегетативные нарушения диагностировались у всех обследованных пациентов с БП.

Среди обследованных больных БП преобладали мужчины, пациенты более пожилого возраста. Длительность заболевания была больше у больных с развернутыми стадиями болезни Паркинсона (таблица 1).

Таблица 1. Распределение больных БП с вегетативными нарушениями по возрасту, полу, степени тяжести и длительности заболевания (п = 93)

ПАРАМЕТРЫ Степень тяжести БП (по Хен-Яру), балл

1 - 2 (п = 30) 3-4(п = 63)

Пол (МУЖ) 17:13 35:28

Возраст, годы (М±а) 64,4±3,6 68,1±9,7

Длительность заболевания, годы (М±о) 3,0±1,9 6,2±3,6

В структуре больных БП с вегетативными нарушениями преобладали пациенты со смешанной формой и умеренным темпом прогрессирования заболевания (таблица 2).

Таблица 2. Распределение больных БП с вегетативными нарушениями по темпу прогрессирования и клинической форме заболевания

Параметры Клиническая форма БП

Темп прогрессирования Смешанная Акинетико-ригидная

п = 51 (%) п = 42 (%)

Умеренный 40 43,0 20 21,5

Быстрый 8 8,6 14 15,1

Медленный 7 7,2 4 4,3

Всем пациентам с БП, наблюдавшимся в течение 3-х месяцев, при необходимости проводилось изменение схемы противопаркинсонической терапии. Дополнительно больным БП назначалась коррекция вегетативных нарушений (медикаментозные и немедикаментозные методы) в зависимости от их типа (гастроинтестинальные, урологические, кардиоваскулярные нарушения) и степени тяжести (легкая, умеренная, тяжелая) вегетативных расстройств.

Методы исследования

В проведенном исследовании степень тяжести болезни Паркинсона определялась с помощью шкалы Хен-Яра в модификации О. Lindvall et al. (1989); степень двигательных нарушений - с помощью количественной шкапы UPDRS (III часть) для определения выраженности симптомов паркинсонизма (1987).

Динамика повседневной активности проводилась с использованием шкал Schwab and England (1967) и UPDRS (II часть).

Качество жизни больных БП изучалось с помощью Опросника Состояния Качества Жизни больных болезнью Паркинсона (PDQ-39) (1995).

Вегетативные нарушения оценивались с помощью шкалы вегетативных расстройств у больных болезнью Паркинсона (Левин О.С., 2003); шкалы клинической оценки вегетативных расстройств у больных с паркинсонизмом (Коршунов А. М., 2002); шкалы вегетативных симптомов у пациентов с болезнью Паркинсона (SCOPA-AUT) (M. Visser, J. Marinus, 2004); и комплексной шкалы для оценки вегетативных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона (Федорова Н.В., Яблонская А.Ю.), разработанной на кафедре неврологии ГОУ ДПО РМАПО, в Центре экстрапирамидных заболеваний.

Аффективные нарушения у пациентов с БП оценивались с помощью шкалы тревоги Тейлора (1953) и шкалы депрессии Гамильтона (1967).

Кардиоваскулярные нарушения у пациентов с БП оценивались с помощью «дневника оценки артериального давления и пульса» (Федорова Н.В., Яблонская А.Ю.), разработанного на кафедре неврологии ГОУ ДПО РМАПО, в Центре экстрапирамидных заболеваний; кардиоваскулярных проб (ортостатическая проба, клиностатический рефлекс Даниелополу, гпазосердечный рефлекс Ашнера); вегетативных шкал (шкала О.С. Левина (2003) (пункт 1.1-1.5), шкала Н.В. Федоровой, А.Ю. Яблонской (сердечнососудистые нарушения: вопрос I.-V.), шкала A.M. Коршунова (2002) (вопрос 3-4), шкала SCOPA-AUT (2004) (вопрос 14-16).

Выявление кардиоваскулярных флуктуаций у пациентов с БП основывалось на анализе временных и спектральных характеристик сердечного ритма в период «включения» и «выключения» при исследовании участков ЭКГ при записи средней длительности (2 часа) на установке «Кардиотехника-4000», разработанной фирмой «ИНКАРТ», г. Санкт-Петербург.

Гастроинтестинальные нарушения у пациентов с БП выявлялись с помощью разработанного на кафедре неврологии ГОУ ДПО РМАПО, в Центре экстрапирамидных заболеваний «дневника дефекации» (Федорова Н.В., Яблонская А.Ю.), оценивающего количество дефекации в неделю и форму кала по Бристольской шкале; карболеновой пробы и вегетативных шкал (шкала О.С. Левина (2003) (пункт 2.1-2.4), шкала Н.В. Федоровой, А.Ю. Яблонской (желудочно-кишечные нарушения: вопрос I.-VI.), шкала А.М. Коршунова (2002) (вопрос 1-2), шкала SCOPA-AUT (2004) (вопрос 1-7).

Нарушения мочеиспускания у пациентов с БП оценивались с помощью «дневника мочеиспускания» (Kelleher С.J. et al., 1997) и вегетативных шкал (шкала О.С. Левина (2003) (пункт 3.2. и 3.3.), шкала Н.В. Федоровой, А.Ю.

Яблонской (нарушения мочеиспускания: вопрос I.-III.), шкала А.М. Коршунова (2002) (вопрос 6), шкала SCOPA-AUT (2004) (вопрос 8-13).

Сексуальные нарушения у пациентов с БП оценивались с помощью опросника оценки сексуальной удовлетворенности (Rust J., Golombok S., 1985) и вегетативных шкал (шкала О.С. Левина (2003) (пункт 3.1.), шкала SCOPA-AUT (2004) (вопрос 22-23 для мужчин и 24-25 для женщин).

Нарушения терморегуляции у пациентов с БП исследовались путем трехкратного измерения температуры тела в течение недели и проведения анализа результатов оценки по вегетативным шкалам (шкала SCOPA -AUT (вопрос 17-18,20-21) и шкала Н.В. Федоровой, А.Ю. Яблонской (нарушение терморегуляции: вопрос I.-II.).

Кожно-трофические нарушения у пациентов с БП оценивались с помощью вегетативных шкал (шкала Н.В. Федоровой, А.Ю. Яблонской (трофические нарушения: вопрос 1.-1L), шкала A.M. Коршунова (2002) (вопрос 7-9) и оценки дермографизма.

Наличие моторных и немоторных флуктуаций у больных БП оценивалось по шкале WOQ-9 (Wearing-off Questionnaire, Stacy М. et al., 2006).

Статистическая обработка

Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использование программы STATISTICA 7,0. При оценке результатов в малых группах применялся критерий Манна-Уитни, для оценки значимости различий двух связанных совокупностей количественных признаков использовался критерий Вилкоксона. Для оценки силы связи между показателями применялся корреляционный анализ. Наличие взаимосвязи между зависимой и несколькими независимыми переменными оценивалось с помощью множественного линейного регрессионного анализа. Статистически достоверными считались различия р<0,05. Данные для катетеризованных показателей представлены в виде абсолютных величинах (%), для непрерывных показателей - в виде М±с, где М - среднее значение показателей, а а - среднеквадратическое отклонение от средних величин.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Существенное влияние вегетативных нарушений на качество жизни и повседневную активность пациентов с БП, отсутствие объективных критериев их комплексной оценки, привело к необходимости разработки комплексной шкалы для оценки вегетативных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона на кафедре неврологии РМАПО, в Центре экстрапирамидных заболеваний. Шкала состоит из 7 разделов, каждый из

которых, разделяется на пункты. Каждый из 23 пунктов шкалы оценивается в баллах от 0 до 6. Минимальный балл - 0, соответствующий отсутствию вегетативных нарушений; максимальное количество баллов - 52. По результатам общей бальной оценки вегетативные нарушения у пациентов с БП подразделялись на 3 степени тяжести: легкая - 1-16 баллов, средняя - 1733 балла, тяжелая - 34-52 балла.

По результатам исследования у обследованной группы больных БП были выявлены следующие вегетативные расстройства: гастроинтестинальные нарушения (90,3%), расстройства терморегуляции (77,5%), урологические (75,3%), кожно-трофические (50,5%), сексуальные (48,4%), кардиоваскулярные (39,8%) расстройства и нарушения иннервации зрачка (22,6%).

С учетом жалоб и анамнеза заболевания вегетативные нарушения у больных БП условно делились на идиопатические и ятрогенные.

При наличии временной связи развития или изменения степени выраженности вегетативных расстройств при смене схемы противопаркинсонической терапии, вегетативные нарушения рассматривались как ятрогенные (ЯВН) (п=14).

При отсутствии связи развития и прогрессирования вегетативных симптомов с изменением схемы терапии, они оценивались как самостоятельные симптомы заболевания и определялись как идиопатические вегетативные нарушения (ИВН) (п=32).

У 47 пациентов с БП выявлено сочетание идиопатических и ятрогенных вегетативных нарушений.

Клиническая характеристика вегетативных нарушений у обследованных больных БП.

Гастроинтестинальные нарушения у пациентов с БП были представлены идиопатическими (слюнотечение (68,4%), снижение массы тела (58,2%), дисфагия (44,3%), запоры (26,6%) и аноректальная дисфункция (22,8%) и ятрогенными вегетативными расстройствами (запоры (37,4%), сухость во рту (33,3%), тяжесть в животе (31,5%), аноректальная дисфункция (30,2%), тошнота (16,2%), повышение массы тела (16,4%), рвота (7,5%), возникавшими при приеме агонистов дофаминовых рецепторов, реже -препаратов леводопы (Рис. 1).

Рис. 1. Спектр гастроинтесткнальных нарушений у пациентов с БП (п=84}

100%

| *ивн вявн

Нарушения терморегуляции у пациентов с БП клинически проявлялись только идиопатическими вегетативными симптомами (плохая переносимость жары и холода (89,9% и 72,2%), гипергидроз (75,9%) и гипогидроз (5,1%) (Рис. 2).

Рис. 2. Клинические проявления нарушения терморегуляции у пациентов с БП (п=72)

89,9%

плохая гипергидроз ппохая гигтогвдроз переносимость переносимость

жары хопода

Урологические симптомы у пациентов с БП были представлены идиопатическими (учащенное и ургентное мочеиспускание (64,6% и 24,1%), недержание мочи (18,9%) и затруднения при мочеиспускании (20,3%) и ятрогенными (учащенное мочеиспускание - 1,8%; затруднения при мочеиспускании - 2,9%) вегетативными нарушениями, возникавшими на фоне приема агонистов дофаминовых рецепторов и препаратов амантадина (Рис. 3).

Рис. 3. Спектр урологических симптомов у пациентов с БП (п=70)

100% 1

80% -

к ивн ■ яви

18,9%

учащенное ургентно« затруднения при недержаний мочи

мочеиспускание мочеиспускание мочеиспускании

Кожно-трофические нарушения у пациентов с БП клинически проявлялись себорейным дерматитом (55,7%) (идиопатические вегетативные нарушения) и ятрогенными вегетативными расстройствами в виде сетчатого ливедо (20,8%), отеков нижних конечностей (5,4%) и локальной аллопеции (3,4%), возникавших на фоне приема препаратов амантадина, в меньшей степени -препаратов леводопы и агонистов дофаминовых рецепторов (Рис. 4).

Рис.4. Спектр кожно-трофических нарушений у пациентов с БП (п=47)

100% 80% -60% 40% -20% '

55,7%

20,8%

« ИВН ■ яви

5,4%

3,4%

себорейн ый дерматит

сетчатое ливедо

отеки нижних, конечностей

локальная аллопеция

Сексуальные нарушения отмечались у всех пациентов с БП, живущих половой жизнью (п=45), и клинически проявлялись в виде снижения либидо. У мужчин сексуальная дисфункция характеризовалась нарушением эрекции и эякуляции (82,1% и 75%); у женщин - затруднением в достижении оргазма (82,4%).

Кардиоваскулярные нарушения у пациентов с БП были представлены идиопатическими (ортостатическая гипотензия (22,6%), артериальная гипотензия после еды (25,3%), артериальная гипертензия в положении лежа (4%) и ятрогенными вегетативными симптомами (ортостатическая гипотензия (16,6%) и сердечная аритмия (2,3%), возникавшими на фоне

приема препаратов леводопы, в меньшей степени - агонистов дофаминовых рецепторов (Рис. 5).

Рис. 5. Спектр кардиоваскулярных нарушений у пациентов с БП (п=37)

100% 80% 60% 40% 20% 0%

25,3%

|16,6%

4,0%

2,3%

б 2

а я

» ивн в ЯВИ

л а -

У всех обследованных пациентов с БП выявлено сочетание нескольких типов вегетативных нарушений (Рис. 6),

Рис. 6, Соотношение больных БП по количеству типов вегетативных нарушений (п=93)

■ Зтипа ВН 4 типа ВН

& 5 типов ВН

■ 6 типов ВН В 7 типов ВН

В группе обследованных больных БП преобладали пациенты с одновременным наличием пяти типов вегетативных нарушений (45,2%).

Выраженность вегетативных нарушений у пациентов с БП зависела от степени тяжести, формы и темпа прогрессирования заболевания, а также возраста дебюта болезни. У больных БП с ранним дебютом заболевания отмечались более выраженные вегетативные нарушения по сравнению с больными БП с поздним началом заболевания (р<0,05).

Более выраженные вегетативные нарушения отмечались у больных БП на развернутых стадиях заболевания (таблица 3).

Талица 3. Выраженность вегетативных нарушений у больных БП зависимости от степени тяжести заболевания

Показатели, баллы (М±о) Степень тяжести БП

(шкала Хен-Яра), баллы

1-2 3-4

(п=31) (п=62)

Шкала О.С. Левина 6,5±3,1 8,1±3,4*

Шкала А.М. Коршунова 5,0±3,7 6,3±3,5*

Шкала Н.В. Федоровой, А.Ю. Яблонской 15,5±7,5 23,2±3,9*

Шкала SCOPA-AUT 39,7±8,5 46,9±4,7*

•-различия между группами больных БП с различными степенями тяжести статистически достоверны р<0,05

Более тяжелые вегетативные нарушения наблюдались у больных БП с акинетико-ригидной формой заболевания (таблица 4).

Таблица 4. Выраженность вегетативных нарушений в зависимости от клинической формы БП (п=93)

Показатели, баллы (М±а) Клиническая форма БП

Смешанная (п=51) Акинетико-ригидная (п=42)

Шкала О.С. Левина 8,6±3,4 9,5±2,9

Шкала А.М. Коршунова 6,8±2,4 7,0±2,6

Шкала Н.В. Федоровой и А.Ю. Яблонской 25,5±9,1 34,0±6,2*

Шкала SCOPA-AUT 42,4±8,8 49,9±4,1*

•-различия между группами больных БП с различными клиническими формами заболевания статистически достоверны р<0,05

У больных БП с быстрым темпом прогрессирования заболевания выявлены наиболее выраженные вегетативные нарушения (таблица 5).

Таблица 5. Выраженность вегетативных нарушений у больных БП в зависимости от темпа прогрессирования заболевания (п=93)

Показатели, баллы (М±а) Темп прогрессирования

Медленный (п=11) Умеренный (п=60) Быстрый (п=22)

Шкала О.С. Левина 5,3±3,6 8,5±3,3 8,9±2,9

Шкала А.М. Коршунова 7,0±1,2 7,5±2,4 8,3±2,2*

Шкала Н.В. Федоровой и А.Ю. Яблонской 17,5±6,2 29,1±5,5 33,7±7,9*

Шкала SCOPA-AUT 45,0±10,4 45,9±8,2 48,0±6,2*

• - различия между группами больных БП с ВН и различным темпом прогрессирования заболевания статистически достоверны р < 0,05

У больных БП с выраженными вегетативными нарушениями отмечались более тяжелые аффективные нарушения, чем у больных БП с легкими и умеренными вегетативными расстройствами (р<0,05).

Достоверное снижение показателей качества жизни и повседневной активности установлено у больных БП с выраженными вегетативными нарушениями (таблица 6).

Таблица 6. Показатели повседневной активности и качества жизни у больных БП с различной степенью тяжести вегетативных нарушений_

Показатели Степень тяжести вегетативных нарушений

Легкая степень Умеренная степень Выраженная степень

Шкала UPDRS (И часть), балл (М±а) 13,0±4,9 14,1±5,7 20,0±1,1*

Шкала Шваба и Ингланда, % (М±о) 82,4±10,1 76,8± 14,2 70,3±11,6*

Шкала PDQ-39, балл (М±а) 53,2±16,8 62,3±17,7 70,5±10,2*

* - различия между группами больных БП с различной выраженностью вегетативных нарушений статистически достоверны р<0,05

При проведении множественного линейного регрессионного анализа было подтверждено влияние на качество жизни больных БП двигательных нарушений (шкала UPDRS (III часть)) (R2=0,32; F=4,5; р<0,05), аффективных (шкала Гамильтона) (R^O.27; F=5,7; р<0,05) и вегетативных (шкала SCOPA-AUT) (R2=0,31; F=3,0; р<0,005) расстройств.

Получены интересные данные о влиянии различных типов вегетативных нарушений на показатели качества жизни и повседневной активности у пациентов с БП. Проведение множественного регрессионного анализа выявило влияние на показатели повседневной активности по шкале UPDRS (II часть) нарушения мочеиспускания (шкала SCOPA-AUT) (R2=-0,43; F=4,4; р<0,05), кардиоваскулярных (шкала SCOPA-AUT) и гастроинтестинальных симптомов (шкала О.С. Левина) (R2=0,7; F=l,2; р<0,001; R2=0,3; F=4,4; р<0,05) и расстройства терморегуляции (шкала О.С. Левина) (R2=0,4; F=8,5; р<0,005); а также сексуальных нарушений (R2=-0,34; F=4,9; р<0,05) (шкала Шваба и Ингаанда). Однако при проведении множественного регрессионного анализа связь показателей качества жизни (шкала PDQ-39) выявлена только у больных БП с кардиоваскулярными (шкала SCOPA-AUT), гастроинтестинальными симптомами (шкала О.С. Левина) (R2=0,56; F=l,6; р<0,001; R2=0,44; F=8,5; р<0,001) и нарушением терморегуляции (шкала О.С. Левина) (R2=0,56; F=l,7; р<0,05).

Установлено влияние степени выраженности различных, типов вегетативных нарушений на показатели качества жизни и повседневной активности больных БП. Урологические симптомы умеренной и тяжелой степени выраженности и кардиоваскулярные нарушения тяжелой степени ухудшали качество жизни (шкала PDQ-39) (г=0,62, р<0,05; г=0,59, р<0,05) и снижали показатели повседневной активности (шкала Шваба и Ингланда) больных БП (т=-0,62, р<0,01; г=-0,59, р<0,01; г=-0,31, р<0,05; г=-0,67, р<0,05).

Также, отмечено снижение показателей качества жизни у больных БП с гастроинтестинальными нарушениями тяжелой степени (г=0,42, р<0,05).

Моторные и немоторные флуктуации у больных БП оценивались по шкале \VOQ-9. В период «выключения» у 64,5% пациентов с БП выявлены моторные флуктуации в виде нарастания скованности и замедленности движений. Наиболее часто встречающимися немоторными флуктуациями у пациентов с БП (31,2%) были выявлены: замедление мышления, мышечные спазмы и боли различной локализации.

В проведенном исследовании у 15 (16,1%) пациентов с БП на поздних стадиях заболевания с наличием моторных флуктуаций были установлены колебания кардиоваскулярных симптомов. Оценка кардиоваскулярных флуктуаций проводилась на основании анализа жалоб больного, объективного осмотра в оп- и ой^периодах и инструментальных методов исследования (АД, ЧСС и запись ЭКГ в период «включения» и «выключения», продолжительностью 2 часа). Средний возраст больных БП с кардиоваскулярными флуктуациями составил 63,7±14,2 года; средняя длительность БП - 9,5±4,9 года; средняя степень тяжести по Хен-Яру в период «включения» - 3,3±0,5 балла, в период «выключения» - 3,8±0,4 балла.

У 7 пациентов с БП диагностировалась акинетико-ригидная форма, у 8 -смешанная клиническая форма заболевания. По темпу прогрессирования заболевания больные распределялись следующим образом: у 12 пациентов наблюдался умеренный темп прогрессирования, у 2 - быстрый, у 1 -медленный. Средняя продолжительность терапии препаратами леводопы составила 9,7±4,3 лет.

Кардиальные жалобы в периоде «выключения» сочетались с двигательными нарушениями у 3 пациентов с БП и проявлялись дискомфортом за грудиной, кардиалгиями, учащенным сердцебиением и головокружением.

В исследовании отмечалось достоверное ухудшение показателей качества жизни и повседневной активности у больных БП с кардиоваскулярными флуктуациями в период «выключения» (таблица 8).

Таблица 8. Показатели качества жизни и повседневной активности у больных БП с кардиоваскулярными флуктуациями в оп- и о£Г-периодах

Параметры Шкала PDQ-39, балл (М±а) UPDRS (2 часть), баллы (М±с) Шкала Шваба и Ингланда, % (М±о)

оп-период 61,4±7,8 16,4±4,0 76,4± 13,4

off- период 73,2±3,9** 21,4±5,1** 62,9±12,7***

" различия между группами пациентов в оп- и off-период статистически достоверны р< 0,005 *** различия между группами пациентов в оп- и off-период статистически достоверны р< 0,001

С целью объективизации наличия кардиоваскулярных флуктуаций у 15

больных БП проводилось исследование вариабельности сердечного ритма

(ВСР) на основании записи ЭКГ в оп- и о£Р-периодах. Оценивались частотные (Щ ЬБ, и/ЛБ и гР) и временные (БЭШ, рШ50, гМББО) характеристики волнового спектра (таблица 9).

Таблица 9. Средние показатели временных и частотных характеристик волнового спектра по данным ЭКГ в периоде «включения» и «выключения» у пациентов с БП

Показатели, (М±а) Период «включения» Период «выключения»

Щмс2 154,5±104,1 112,5±78,8

1Д мс2 339,7±169,5 207,2±82,2**

мс2 579,9±220,6 426,4±166,5**

и/да 2,73±1,04 3,17±1,0

1Р, мс2 1154,5±649,5 769,5±328,2*

БОМЫ, мс 40,2±15,2 з1,ш,о**

р]^50, % 5,1±4,7 2,9±3,3**

гМББО, мс 33,7±19,2 22,6±12,8**

* различия между группами пациентов в оп-и оАГ-период статистически достоверны р<0,05

** различия между группами пациентов в оп- и ой-период статистически достоверны р<0,005

Анализ вариабельности сердечного ритма у обследованных больных БП свидетельствует о статистически достоверном уменьшении мощности всех компонентов спектра в периоде «выключения»: как медленных и очень медленных волн (Ц7 и УЫ7), отражающих степень активации симпатических сегментарных и церебральных центров регуляции; так и быстрых волн (НР), обусловленных парасимпатическим влиянием. Временной анализ вариабельности сердечного ритма выявил также снижение всех показателей у пациентов БП в период «выключения». Наиболее чувствительным из временных показателей является стандартное отклонение интервалов NN (БР^О, оценивающее смешанное воздействие вегетативных структур на работу сердца.

В проведенном исследовании при анализе вариабельности сердечного ритма у пациентов с БП выявлены корреляционные связи между показателями повседневной активности и симпатическим влиянием вегетативной нервной системы на сердечную мышцу (1Л7, интервал Р<3) в периоде «выключения» (г=-0,64; р=0,034; г=-0,714; р=0,015), двигательными нарушениями (по шкале ЦРБКБ III часть) и временными показателями вариабельности сердечного ритма ^NN50) в периоде «включения» (г=0,68; р=0,015), а также темпом прогрессирования заболевания и общей мощностью спектра ЧСС (г=-0,65; р=0,024).

Коррекция двигательных нарушений проводилась 80 (86,0%) больным БП в связи с неадекватностью ранее назначенного лечения.

Схема лечения вегетативных нарушений у больных БП подбиралась максимально индивидуально. Для оптимизации коррекции вегетативных

нарушений пациенты с БП подразделялись на группы в зависимости от типа и степени тяжести симптомов (таблица 10).

Таблица 10. Индивидуальная коррекция различных типов вегетативных нарушений у пациентов БП в зависимости от степени их выраженности_

Тип вегетативных нарушений Степень тяжести ВН Индивидуальная коррекция вегетативных нарушений

Нарушения мочеиспускания Легкая степень Умеренная и выраженная степень Немедикаментозные методы:

• диета • использование средств личной гигиены • поведенческая терапия • тренинг мышц тазового дна Немедикаментозные методы и

Лекарственные средства: • М-холиноблокаторы (оксибутинин гидрохлорид 2,5 мг 2 раза в день).

Гастро-интестинальные нарушения Легкая степень Умеренная и выраженная степень Немедикаментозные методы:

• диета и режим питания • адекватная физическая активность • массаж передней брюшной стенки Немедикаментозные методы и

Лекарственные средства: • Антагонисты дофаминовых рецепторов (домперидон 10 мг 1 таб. 3 раза в день за 30 минут до приема ППС).

Кардио-васкулярные нарушения Легкая степень Умеренная и выраженная степень Немедикаментозные методы:

• диета и режим питания • ношение эластичных колгот • избегание избыточных физических нагрузок и резких перемен положения тела • сон с приподнятым головным концом постели Немедикаментозные методы и

Лекарственные средства: • Антагонисты дофаминовых рецепторов (домперидон 10 мг 1 таб. 3 раза в день за 30 минут до приема ППС). • Минералкортикоиды (флудрокортизон 0,1 мг/д)

Индивидуальная коррекция кожно-трофических, сексуальных расстройств и нарушений терморегуляции проводилась независимо от степени выраженности симптомов.

В связи с тем, что кожно-трофические расстройства у обследованных больных БП носили преимущественно ятрогенный характер, коррекция их проводилась путем изменения схемы лротивопаркинсонической терапии.

При выявлении симптомов нарушения терморегуляции у пациентов с БП использовались следующие методы: при плохой переносимости жары — рекомендовалось ношение свободной одежды из натуральных тканей, при сухости кожи - локальное использование увлажняющего крема, при гипергидрозе - применение специальных мазей или пудр.

При выявлении сексуальных нарушений больные БП направлялись к профильному специалисту (уролог и гинеколог).

Индикатором эффективности проводимой терапии являлась динамика показателей качества жизни пациентов (таблица 11).

Таблица 11. Динамика показателей повседневной активности и качества жизни у больных БП с различной степенью выраженности вегетативных нарушений на фоне коррекции терапии

Шкалы До коррекции После коррекции ППС После индивидуальной коррекции

Вегетативные нарушения легкой степени выраженности

Шкала UPDRS (II часть), балл (М±с) 3,0±4,9 11,8+4,6 10,8±5,6*

Шкала Шваба и Ингланда, балл (%) 79,4±12,1 84,4± 11,5* 86,7±11,9**

Шкала PDQ-39, балл (М±с) 57,2±16,9 53,4± 11,2 50,7±14,5*

Вегетативные нарушения умеренной степени выраженности

Шкала UPDRS (II часть), балл (М±а) 13,8±5,9 13,4±5,5 11,1±5,8*

Шкала Шваба и Ингланда, балл (%) 77,2±13,3 77,4±12,9 81,4±12,0*

Шкала PDQ-39, балл (М±о) 60,1±9,5 59,2±8,6 55,1±10,2*

Вегетативные нарушения тяжелой степени

Шкала UPDRS (II часть), балл (М±о) 18,2±1,2 15,4±1,1* 13,4±2,7**

Шкала Шваба и Ингланда, балл (%) 72,0±7,9 74,0±3,4 80,0±2,4*

Шкала PDQ-39, балл (М±а) 63,5±10,9 62,0±10,9 58,4±9,3

* - различия между группами пациентов с БП до и после коррекции ППС и назначения индивидуальной терапии статистически достоверны р < 0,05

** - различия между группами пациентов с БП до и после коррекции ППС и назначения индивидуальной терапии статистически достоверны р < 0,005

У всех больных БП с вегетативными нарушениями на фоне коррекции противопаркинсонической терапии отмечалось повышение показателей повседневной активности (шкала UPDRS - II часть и шкала Шваба и Ингланда) и тенденция к улучшению показателей качества жизни.

Присоединение к терапии индивидуальных методов коррекции вегетативных нарушений у больных БП с легкой и умеренной степенью тяжести достоверно улучшало показатели качества жизни (шкала PDQ-39) (на 12,8% и на 9,1% соответственно) и существенно повышало повседневную активность (шкала UPDRS - II часть на 20,4% и на 24,3%, соответственно, шкала Шваба и Ингланда на 8,4% и на 5,1%, соответственно). Значительное повышение повседневной активности (шкала UPDRS - II часть на 35,8%, шкала Шваба и Ингланда - на 10,0%) и тенденция к улучшению качества жизни больных БП (на 8,7%) отмечены при проведении индивидуальной коррекции выраженных вегетативных нарушений.

Таким образом, у больных БП с легкими и умеренными вегетативными нарушениями коррекция вегетативных симптомов достоверно улучшает показатели качества жизни и повседневной активности.

Значимое улучшение показателей повседневной активности у больных БП с выраженными вегетативными нарушениями объясняется также и регрессом двигательных симптомов на фоне коррекции противопаркинсонической терапии, тогда как выявление только тенденции к повышению качества жизни можно рассматривать в рамках прогрессирования других немоторных симптомов (аффективные, сенсорные нарушения, расстройства сна, психотические и др.).

Только индивидуальная комплексная терапия как двигательных, так и немоторных симптомов, включая вегетативные расстройства, способствует улучшению качества жизни больных БП.

Заключение

Одними из наиболее распространенных немоторных симптомов при болезни Паркинсона являются вегетативные нарушения, в основе развития которых лежат нейродегенеративные изменения в черной субстанции, ядрах ствола мозга (голубое пятно, дорзальное, слюноотделительное и гигантоклеточное ретикулярное ядра), гипоталамусе, органных и интрамуральных сплетениях (Голубев B.JL, Левин Я.И., 1999; Edwards L.L. et al., 1991; Wakabayashi К., Takahashi H., 1990,1997; Barone Р. et al., 2009).

Целью проведенной работы являлось исследование структуры вегетативных нарушений, их зависимости от клинических параметров болезни Паркинсона, влияния вегетативных симптомов на качество жизни пациентов с

БП, взаимосвязи вегетативных и моторных флуктуаций и разработка тактики лечения вегетативных расстройства.

В результате выполненного исследования у больных БП выявлен широкий спектр вегетативных расстройств, включающий: гастроинтестинальные нарушения, расстройства терморегуляции и иннервации зрачка, урологические, кожно-трофические, сексуальные, кардиоваскулярные нарушения. Установлена зависимость выраженности вегетативных нарушений от степени тяжести, темпа прогрессирования и клинической формы заболевания. По данным проведенного исследования выявлена более грубая степень депрессии у больных БП с выраженными вегетативными нарушениями, что объясняется единым недофаминергическим механизмом их развития. В проведенной работе выявлено сочетание различных видов вегетативных нарушений у пациентов с БП, что подтверждается диффузным прогрессированием дегенеративного процесса в центральных и периферических отделах нервной системы.

У пациентов с БП на поздних стадиях заболевания выявлено изменение показателей вариабельности сердечного ритма. Установлено, что ослабление действия препаратов леводопы в ой'-периоде сопровождается сочетанием нарастания двигательных симптомов и снижения вариабельности сердечного ритма у больных БП. Это объясняется ослаблением влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на сердечный ритм. С другой стороны, отмеченное снижение спектральных показателей ВСР (Ц1) в о£Р-периоде может свидетельствовать об уменьшении чувствительности симпатического звена и снижении барорефлекса у больных БП.

В проведенном исследовании установлено повышение показателей повседневной активности больных БП с вегетативными нарушениями на фоне коррекции противопаркинсонической терапии, статистически достоверное повышение качества жизни при добавлении к терапии индивидуальных методов коррекции вегетативных симптомов.

Выводы

1. Клинические симптомы вегетативных нарушений у больных БП представлены: гастроинтестинальными нарушениями (90,3%), расстройствами терморегуляции (77,5%), урологическими (75,3%), кожно-трофическими (50,5%), сексуальными (48,4%), кардиоваскулярными (39,8%) нарушениями и нарушениями иннервации зрачка (22,6%).

2. Степень выраженности вегетативных нарушений у пациентов с БП зависит от возраста пациентов, степени тяжести, формы и темпа прогрессирования заболевания. Более выраженные вегетативные нарушения

отмечены у пациентов в более молодой возрастной группе, у больных с быстрым темпом прогрессирования, наличием акинетико-ригидной формы и на развернутых стадиях заболевания (р<0,05).

3. При наличии в клинической картине выраженных вегетативных нарушений установлены более тяжелые аффективные расстройства по сравнению с больными БП, имеющими легкие и умеренно выраженные вегетативные нарушения.

4. У больных БП на поздних стадиях заболевания выявлено наличие вегетативных флуктуаций. Установлена корреляционная связь между моторными и кардиоваскулярными флуктуациями. Отмечено более выраженное снижение показателей качества жизни у пациентов БП с кардиоваскулярными флуктуациями в период «выключения» (на 16,1%) по сравнению с периодом «включения».

5. Получены данные о снижении качества жизни больных БП при наличии в клинической картине урологических, гастроинестинальных, кардиоваскулярных расстройств и нарушения терморегуляции. Снижение повседневной активности выявлено у больных БП при наличии всех типов вегетативных симптомов.

6. Установлено уменьшение выраженности вегетативных нарушений и повышение качества жизни больных БП при проведении индивидуальной коррекции вегетативных симптомов, основанной на комбинированной терапии с учетом типа и степени тяжести вегетативных нарушений.

Практические рекомендации

1. С целью определения степени тяжести и типов вегетативных нарушений у больных БП целесообразно использовать комплексную шкалу для оценки вегетативных нарушений у пациентов с БП, разработанную на кафедре неврологии ГОУ ДПО РМАПО, в Центре экстрапирамидных заболеваний.

2. Рекомендуется включать в план обследования больных БП с вегетативными нарушениями проведение суточного мониторирования ЭКГ.

3. Для повышения медицинской грамотности больных БП с вегетативными нарушениями, создания мотивации к активному образу жизни, повышения комплаентности при проведении лечения предлагается использовать разработанное методическое пособие для больных «Вегетативные нарушения у пациентов с болезнью Паркинсона».

мочеиспускании, наличие эпизодов ургентного недержания мочи; «Дневника дефекации», где регистрируется количество дефекаций в неделю, форма кала, прием слабительных средств, наличие чувства неполного опорожнения кишечника и затруднения при дефекации. Ведение «Дневника пациента» дисциплинирует и повышает уровень комплаентности больного. 5. Больным БП с вегетативными нарушениями рекомендуется проведение индивидуальной коррекция вегетативных симптомов с учетом типа и степени тяжести вегетативных расстройств.

Публикации по материалам диссертации

1. Яблонская А.Ю., Федорова Н.В. Вегетативные нарушения и их влияние на качество жизни при болезни Паркинсона // Материалы I Национального конгресса «Болезнь Паркинсона и расстройства движений». Москва. 2-3 октября, 2008. - С. 105 - 108.

2. Яблонская А.Ю., Федорова Н.В. Вегетативные нарушения у больных болезнью Паркинсона // Сборник трудов Московской областной ассоциации неврологов. Москва. 2008. - С. 173-178.

3. Яблонская А.Ю., Федорова Н.В. Спектр гастроэнтерологических нарушений у больных болезнью Паркинсона // Сборник материалов I научно-практической конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». Москва. 2-3 октября, 2008. - С. 63-64.

4. Yablonskaya A.Y., Fedorova N.V., Itkin D.A. Effects of cardiovascular disorders on life quality of patients with Parkinson's disease //Abstracts of the 12th International Congress of Parkinson's Disease and Movement Disorders. Chicago, 22-26 June, 2008. - Vol. 23(1). - P. 340.

5. Yablonskaya A.Y., Fedorova N.V. The spectrum of autonomic disorders in patients with Parkinson's disease // Abstracts of the 2-nd World Congress on Controversies in Neurology. Athens, 23-26 October, 2008. - Vol. 12(1). - P. 260.

6. Яблонская А.Ю., Федорова H.B., Лоранская И.Д. Влияние гастроэнтерологических нарушений на качество жизни пациентов с болезнью Паркинсона // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009. № 4. - С. 72-76.

7. Яблонская А.Ю., Федорова Н.В. Снижение массы тела у больных болезнью Паркинсона // Материалы республиканской научно-практической конференции с всероссийским участием «Дегенеративные и сосудистые заболевания экстрапирамидной нервной системы. Высокие технологии в диагностике и лечении». Казань, 26 мая, 2009. - С. 69-70.

8. Яблонская А.Ю., Федорова Н.В., Иткин Д.А. Кардиоваскулярные флуктуации и их влияние на качество жизни больных болезнью Паркинсона //

Материалы III научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». Москва, 2-3 ноября, 2010. - С. 72.

9. Яблонская А.Ю., Федорова Н.В. Структура вегетативных нарушений у больных болезнью Паркинсона и их динамика на фоне коррекции терапии // Материалы докладов научно-практической конференции, посвященной 100-летию Городской клинической больницы им. С.П. Боткина. Москва, 23 декабря, 2010. - С. 255-256.

Ю.Яблонская А.Ю., Федорова Н.В. Динамика показателей повседневной активности и качества жизни на фоне индивидуальной коррекции вегетативных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2010. №4(32). - С. 102-103. П.Яблонская А.Ю., Федорова Н.В., Бельгушева М.Э. Влияние амантадина сульфата на когнитивные нарушения у пациентов с болезнью Паркинсона // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010. № 7. - С. 24-30.

Список сокращений

АД

БП

ВН

ВСР

ИВН

мм. рт. ст.

ППС

ЧСС

ЭКГ

ЯВН

ОТ

и/т

о!Г-период оп-период рШ50 (%)

гГ^ББ (мс)

БЭШ (мс)

1Р(мс2)

артериальное давление

болезнь Паркинсона

вегетативные нарушения

вариабельность сердечного ритма

идиопатические вегетативные нарушения

миллиметров ртутного столба

противопаркинсонические средства

частота сердечных сокращений

электрокардиограмма

ятрогенные вегетативные нарушения

высокочастотные колебания (0,15 - 0,45 Гц)

низкочастотные колебания (0,15 - 0,04 Гц)

показатель, отображающий соотношение

симпатического и парасимпатического отделов ВНС

период «выключения»

период «включения»

процентная представленность эпизодов различия последовательных интервалов более чем на 50 мс среднее квадратичное отклонение разницы последовательных интервалов И-И стандартное отклонение всех анализируемых 11-11 интервалов

общая мощность спектра

очень низкочастотные колебания (0,04 - 0,003 Гц)

Заказ № 341. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Яблонская, Анна Юрьевна :: 2011 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы

Цель исследования.

Задачи исследования.

Научная новизна.

Практическая значимость.

Основные положения, выносимые на защиту.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

Раздел 2.1. Клиническая характеристика обследованных больных БП и методы исследования.

Раздел 2.2. Комплексная шкала для оценки вегетативных нарушений у пациентов с БП.

ГЛАВА 3. Результаты исследования.

Раздел 3.1. Спектр вегетативных нарушений у больных БП.

Раздел 3.2. Исходная оценка двигательных симптомов у больных

БП с вегетативными нарушениями.

Раздел 3.3. Зависимость выраженности вегетативных нарушений от клинических параметров болезни Паркинсона.

Раздел 3.4. Аффективные и нейропсихологические расстройства у больных БП с вегетативными нарушениями.

Раздел 3.5. Исходные показатели повседневной активности и качества жизни больных БП с вегетативными нарушениями.

Раздел 3.6. Исходные показатели различных типов вегетативных нарушений у пациентов с БП.

Раздел 3.7. Взаимосвязь различных типов вегетативных нарушений у пациентов с БП.

Раздел 3.8. Коррекция вегетативных нарушений у больных БП.

Раздел 3.9. Динамика показателей повседневной активности и качества жизни у больных БП с вегетативными нарушениями на фоне комбинированной терапии.

ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Яблонская, Анна Юрьевна, автореферат

Актуальность темы

В последнее время отмечается неуклонный рост числа больных с хроническими нейродегенеративными заболеваниями, одно из ведущих мест среди которых занимает болезнь Паркинсона (БП) (Шток В.Н. с соавт., 2002; Barone Р., Antonini A., Colosimo С., Marconi R. et al., 2009). Факторами инвалидизации больных БП традиционно считаются двигательные нарушения, однако в настоящее время большое внимание уделяется изучению вегетативных расстройств, актуальность исследования которых связана с их широкой распространенностью (70-100%), разнообразием клинических проявлений и социальной значимостью для больных (Алимова Е.А., Голубев B.JI., 1992; Литвиненко И.В., 2004; Oertel W.H. 1996; Theresa A., et al. 2003).

Своевременное и адекватное лечение вегетативных расстройств у пациентов с БП позволяет отсрочить наступление инвалидизации, улучшить качество жизни больных и предотвратить развитие возможных осложнений (инсульт, кишечная непроходимость, аспирационная пневмония, задержка мочи, травмы опорно-двигательного аппарата, колоректальный рак) (Preffer R.F., 2003; Barone P. et al., 2009).

Предметом научных споров остаётся и определение термина качества жизни, которое на сегодняшний день большинством авторов рассматривается как комплексное понятие, включающее в себя не только объективные характеристики, но и субъективные критерии здоровья индивида (Орлов В.А., Гиляревский С.Р., 1992; Бурковский Г.В., 2004; Ferrans С.Е., 1996; SpilkerB., 1996).

2007); другие - отмечают значение лишь отдельных типов вегетативных нарушений (ЗакакПэага К, 2000; ]У^егкш1]1 С. е1 а1., 2005).

Широко обсуждаемым и недостаточно исследованным направлением в изучении вегетативных нарушений у пациентов с БП является феномен вегетативных флуктуаций, причина возникновения которого недостаточно изучена и теоретически объясняется дисфункцией недофаминергических систем (КарЬап Е., 2003). Количество работ о взаимосвязи вегетативных и моторных флуктуаций у пациентов с БП крайне ограничено.

Цель исследования

Задачи исследования

6. Определить подходы к индивидуальной коррекции вегетативных нарушений при болезни Паркинсона.

Научная новизна

Впервые комплексно изучен спектр вегетативных нарушений и их соотношение с клиническими параметрами болезни Паркинсона.

На кафедре неврологии ГОУ ДПО РМАПО, в Центре экстрапирамидных заболеваний нервной системы разработана и внедрена в практику комплексная шкала для оценки вегетативных нарушений у пациентов с болезнью Паркинсона, с помощью которой можно качественно и количественно оценить вегетативные симптомы у пациентов с БП.

Установлено наличие вегетативных флуктуаций и их взаимосвязь с моторными флуктуациями у пациентов с БП на развернутых стадиях заболевания.

Практическая значимость

Целесообразно проводить суточное мониторирование ЭКГ с целью оценки вариабельности сердечного ритма у больных БП.

Разработаны практические рекомендации по индивидуальной коррекции вегетативных нарушений у больных БП.

С целью повышения информированности и комплаентности больных БП опубликовано методическое пособие «Вегетативные нарушения у пациентов с болезнью Паркинсона», написанное доступным, понятным языком и подробно рассказывающее больным о симптомах вегетативных расстройств, причинах их возникновения и современных методах лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Вегетативные нарушения входят в структуру немоторных симптомов при болезни Паркинсона, выраженность которых зависит от степени тяжести, клинической формы и темпа прогрессирования заболевания.

3. Флуктуации вегетативных симптомов отмечаются у пациентов с БП на поздних стадиях заболевания. Выявлена зависимость вегетативных и моторных флуктуаций от фаз действия ДОФА-содержащих препаратов.

4. Наличие выраженных вегетативных нарушений значительно ухудшает показатели качества жизни и повседневной активности у больных БП.

6. Индивидуальные подходы к коррекции вегетативных нарушений в зависимости от типа и степени тяжести позволяют уменьшить выраженность клинических симптомов и улучшить качество жизни больных БП.

Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние вегетативных расстройств на качество жизни больных болезнью Паркинсона"

Выводы

2. Степень выраженности вегетативных нарушений у пациентов с БП зависит от возраста больного, степени тяжести, формы и темпа прогрессирования заболевания. Более выраженные вегетативные нарушения отмечены у пациентов в более молодой возрастной группе, у больных с быстрым темпом прогрессирования, наличием акинетико-ригидной формы и на развернутых стадиях заболевания (р<0,05).

4. У больных БП на поздних стадиях заболевания выявлено наличие вегетативных флуктуаций. Установлена корреляционная связь между моторными и кардиоваскулярными флуктуациями. Отмечено более выраженное снижение показателей качества жизни у пациентов БП с кардиоваскулярными флуктуациями в период «выключения» по сравнению с периодом «включения» (р<0,05).

5. Получены данные о снижении качества жизни больных БП при наличии в клинической картине урологических, гастроинтестинальных, кардиоваскулярных расстройств и нарушения терморегуляции. Снижение повседневной активности выявлено у больных БП при наличии всех типов вегетативных нарушений.

Практические рекомендации

1. С целью определения степени тяжести и типов вегетативных расстройств у больных БП целесообразно использовать комплексную шкалу для оценки вегетативных нарушений у пациентов с БП, разработанную на кафедре неврологии ГОУ ДПО РМАПО, в Центре экстрапирамидных заболеваний.

4. Целесообразно рекомендовать пациентам с БП ведение «Дневника оценки артериального давления и пульса», где ежедневно регистрируются гемодинамические показатели; «Дневника мочеиспускания», в котором отражается число и время мочеиспусканий за сутки, объем мочи при каждом мочеиспускании, наличие эпизодов ургентного недержания мочи; «Дневника дефекации», где регистрируется количество дефекаций в неделю, форма кала, прием слабительных средств, наличие чувства неполного опорожнения кишечника и затруднения при дефекации. Ведение «Дневника пациента» дисциплинирует и повышает уровень комплаентности больного.

5. Больным БП с вегетативными нарушениями рекомендуется проведение индивидуальной коррекции вегетативных симптомов с учетом типа и степени тяжести вегетативных расстройств.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Яблонская, Анна Юрьевна

1. Алимова Е.Я. Клинико-физиологический анализ вегетативных нарушений при паркинсонизме: Дис. канд. мед. наук. М., 1990. - 212с.

2. Алимова Е.Я., Голубев В.Л. Вегетативные нарушения при паркинсонизме // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1992,-№5.-С. 48 52.

3. Барсуков A.B., Васильева И.А. Клинические и патофизиологические аспекты постпрандиальной гипотензии // Клиническая патофизиология. 2004.-№2.-С. 70-74.

4. Буровский Г.В., Левченко Е.В., Беркман A.M. Об исследовании здоровья и качества жизни // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева. 2004. -Т. 1. №1. С 35-74.

5. Вейн A.M. Вегетативные расстройства. М.: Медицинское информационное агентство. 2000. С.14-390.

6. Голубев В.Л., Левин Л.И., Вейн A.M. Болезнь Паркинсона и симптом паркинсонизма // М.: МЕДпресс, 1999. 415 с.

7. Коршунов A.M. Особенности течения и эффективность лечения болезни Паркинсона // Дис. докт. мед. наук. М., 2002. - 304 с.

8. Коршунов A.M. Исследование вегетативных расстройств при синдроме паркинсонизма с помощью симпатического кожного ответа // Дис. канд. мед. наук.-М., 1996.-215с.

9. Кривобородов Г.Г., Шварц П.Г. Тропацин в лечении гиперактивного мочевого пузыря // 8-ой Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». 2001. С. 331.

10. Левин О.С., Смоленцева И.Г. Иванов А.К. Немоторные флуктуации при болезни Паркинсона // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2010. -№3. С. 90-96.

11. Левин О.С. Клинико-нейропсихологические и нейровизуализационные аспекты дифференциальной диагностики паркинсонизма // Дис. докт. мед. наук.-М., 2003.-412 с.

12. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Тевлин К.П. Применение дриптана (оксибутинина) у больных с императивными формами расстройств мочеиспускания // Урол. и нефрол., 1998. №6. - С. 24-26.

13. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. Гиперактивный мочевой пузырь // М., 2003.-С. 10-57.

14. Орлов В.А., Гиляровский С.Р. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине // Медицина и здравоохранение. М., 1992. С. 66. -п. 194.

15. Орлова О.Р., Яхно H.H. Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике. Руководство для врачей. М.: Каталог, 2001; -205с.

16. Хитаришвили Э.В. Нарушения мочеиспускания у больных болезнью Паркинсона и методы их коррекции // Дис. канд. мед. наук. М., 2005. - С. 212.

17. Шток В.Н., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона // Экстрапирамидные расстройства. / Под ред. В.Н. Штока, А.И. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. -М.: МЕДпесс-информ, 2002. С. 87-125.

18. Abbott R.D., Petrovitch Н., White L.R. et al. Frequency of bowel movements and the future risk of Parkinson's disease // Neurology, 2001. Vol. 57. - P. 456462.

19. Akira U., Mieko O. Life style risks of Parkinson's disease: Association between decreased water intake and constipation // J. Neurol., 2004. Vol. 251(7) -P. 18-23.

20. Albanese A., Maria G., Bentivoglio A.R. et al. Severe constipation in Parkinson's disease relieved by botulinum toxin // Mov. Disord., 1997. Vol. 12. - P. 764-766.

21. Ali A., Haque A., Anwarullah M., Ahmad Q. Non-motor symptoms in Parkinson's Disease: It's Relationship with Age of Onset, Duration and Stage of Disease and the Dose and Duration of Levodopa Usage // TAJ., 2008.-Vol. 21(1).-P. 12-17.

22. Andersen J.T. Disturbances of bladder and urethral function in Parkinson's disease // Int. Urol. Nephrol., 1985. Vol. 1. - P. 35-41.

23. Andersen J.T., Bradley W.E. Cystometric, sphincter and electromyelographic abnormalities in Parkinson's disease // J. Urol., 1976. Vol. 116. - P. 75-78.

24. Andersson I., Sidenvall B. Case studies of food shopping, cooking and eating habits in older women with Parkinson's disease // J. Adv. Nurs., 2001. Vol. 35. -P. 69-78.

25. Araki I., Kitahara M., Tomoyuki O., Kuno S. Voiding dysfunction and Parkinson's disease: urodynamic abnormalities and urinary symptoms // J. Urol., 2000.-Vol. 164.-P. 1640-1643.

26. Ashraf W., Wszolek Z.K., Pfeiffer R.F. et al. Anorectal function in fluctuating (on-off) Parkinson's disease: evaluation by combined anorectal manometry and electromyography // Mov. Disord. 1995. Vol. 10. - P. 650-657.

27. Bagheri H., Damase-Michel C., Lapeyre-Mestre M. et al. A study of salivary secretion in Parkinson's disease // Clin. Neu-ropharmacol, 1999. Vol. 22. - P. 213-215.

28. Baratti M., Calzetti S. Fluctuation of arterial blood pressure during end-of-dose akinesia in Parkinson's disease // J. Neurol. Neurosurg and Psychiatry., 1984.-Vol. 47(11).-P. 1241-1243.

29. Barone P., Antonini A., Colosimo C., Marconi R. et al. The Priamo Study: A Multicenter Assessment of Nonmotor Symptoms and Their Impact on Quality of1.fe in Parkinson's disease // Mov. Disorders, 2009. Vol. 24(11). - P. 1641— 1649.

30. Barrero R., Mir P., Cayuela A., Campoy P., Pena J.M., Alberca R. Urinary symptoms and urodynamic findings in Parkinson's disease // Neurologia, 2007. -Vol. 22(2). P. 93-8

31. Barrett J.A. Faecal incontinence and constipation in the elderly // Falk symposium. 1996. Vol. 95. - P. 211-225.

32. Bassotti G., Maggio D., Battaglia E. et al. Manometric investigation of anorectal function in early and late stage Parkinson's disease // J. Neurol. Neurosurg and Psychiatry, 2000. Vol. 68. - P. 768-770.

33. Beer-Gabel M., Teshler M., Schechtman E., Zbar A.P. Dynamic transperineal ultrasound vs. defecbgraphy in patients with evacuatory difficulty: a pilot study // Int. J. Colorectal Dis., 2004. Vol. 19. - P. 60-67.

34. Berger Y., Blaivas J.G., DeLa Rocha E.R., Salinas J.M. Urodynamic findings in Parkinsons disease // J. Urol., 1987. Vol. 138(4). - P. 836-838.

35. Biaggioni I., Robertson R.M. Hypertension in orthostatic hypotension and autonomic dysfunction // Cardiol. Clin., 2002. Vol. 20. - P. 291-301.

36. Bird M.R., Woodward M.C., Gibson E.M. et al. Asymptomatic swallowing in elderly patients with Parkinson's disease: a description of findings on clinical examination and videofiuoroscopy in sixteen patients // Age. Aging., 1994. Vol. 23.-P. 251-254.

37. Boulamery A., Simon N., Vidal J., Bruguerolle B. Effects of L-Dopa on circadian rhythms of 6-OHDA striatal lesioned rats: a radiotelemetric study // Chronobiol. Int., 2010. Vol. 27(2). - P. 251-264.

38. Bowling A. What things are important to people's lives? A survey of the public's judgements to inform scales of health related quality of life // Social Science and Medicine, 1995.-Vol. 41.-P. 1447-1462.

39. Braak PI., Del Tredici K., Rub U. et al. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson's disease // Neurobiol Aging., 2003. Vol. 24(2). - P. 197211.

40. Brady C.M., Fowler C.J. Urinary incontinence and retention // Neulog. Bladder Bjwer and Sexual Disfunction. 2001. P. 7-27.

41. Braune H.J., Korchounov A.M., Schipper H.I. Autonomic dysfunction in Parkinson's disease assessed by sympathetic skin response: a prospective clinical and neurophysiological trial on 50 patients //Acta Neurol Scand., 1997. Vol. 95. -P. 293-297.

42. Braune S., Reinhardt M., Schnitzer R. et al. Cardiac uptake of 1231.-MIBG separates Parkinson's disease from multiple system atrophy // Neurology, 1999.-Vol. 53.-P. 1020-1025.

43. Bronner G., Royter V., Korczyn A.D., Giladi N. Sexual dysfunction in Parkinson's disease // Journal of Sex and Marital Therapy, 2004. Vol. 30. - P. 95-105.

44. Brown R.G., Jahanshahi M., Quinn N., Marsden C.D. Sexual function in patients with Parkinson's disease and their partners // J. Neurol Neurosurg Psychiatry, 1990. Vol. 53. - P. 480-486.

45. Brown R.G., Jahanshahi M., Quinn N., Marsden C.D. Sexual function inpatients with Parkinson's disease and their partners // J. Neurol Neurosurg Psychiatry, 1990. Vol. 53. - P. 480-486.

46. Buob A., Winter H., Kindermann M., Becker G., Möller J.C., Oertel W.H., Böhm M. Parasympathetic but not sympathetic cardiac dysfunction at early stages of Parkinson's disease // Clin. Res. Cardiol., 2010. Vol. 99(11). - P. 701-706.

47. Byrne K.G. Gastrointestinal dysfunction in Parkinson's disease: a report of clinical experience at a single centre // J. Clinical Gastroenterol., 1994. Vol. 19. -P. 11-16.

48. Celikel E., Ozel-Kizil E.T., Akbostanci M.C., Cevik A. Assessment of sexual dysfunction in patients with Parkinson's disease: a case-control study // European Journal of Neurology, 2008.-Vol. 15.-P. 1168-1172.

49. Chapuis S., Ouchchane L., Metz O., Gerbaud L., Durif F. Impact of the motor complications of Parkinson's disease on the quality of life // Mov. Disord. 2005. -Vol. 20(2).-P. 224-30.

50. Chaudhuri K.R., Ellis C., Love-Jones S., Thomaides T., Clift S., Mathias C.J., Parkes J.D. Postprandial hypotension and parkinsonian state in Parkinson's disease // Mov. Disord., 1997. Vol. 12(6). - P. 877-84.

51. Chaudhuri K.R., Richards M., Brooks D.J. How far are we in understanding the cause of Parkinson's disease? // J. Neurol Neurosurg Psychiatry, 1997. Vol. 62(1).-P. 104.

52. Chow E.S., Kong B.M., Wong M.T. et al. The prevalence of depressive symptoms among elderly Chinese private nursing home residents in Hong Kong. Int J Geriatr Psychiatry, 2004. Vol. 19. - P. 734-740

53. Conley R.K., Williams T.J., Ford A.W., Ramage A.G. The role of al adrenoreceptors and 5-HTla receptors in the micturation reflex in male anaesthetized rats // Clin. Res. Cardiol., 2001. Vol. 133. - P. 61-72.

54. Connell A.M. The clinical physiology of colonic muscle // Proc. R. Soc. Med., 1964.-Vol. 57.-P. 283-6.

55. Connell A.M. The physiology and pathophysiology of constipation // Paraplegia, 1967. Vol. 4(4). - P. 244-250.

56. Corazziari E., Badiali D. Management of lower gastrointestinal tract dysfunction // Semin. Neurol., 1996. Vol. 16. - P. 289-296.

57. Corazziari E., Badiali D., Habib F.I. et al. Small volume isosmotic polyethylene glycol electrolyte balanced solution (PMF-100) in treatment of chronic nonorganic constipation//Dig. Dis. Sei., 1996.-Vol. 41.-P. 1636-1642.

58. Cummings J.L. Depression in Parkinson's disease // J.Psychiatry, 1992. Vol. 11.-P. 443-454.

59. Deleu D., Northway M.G., Hanssens Y. Clinical pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of drugs used in the treatment Parkinson's disease // J. Clinical Gastroenterol, 2002. Vol. 19. - P. 11-16.

60. DeMarinis M., Stocchi F., Testa S.R. et al. Alterations of thermoregulation in Parkinson's disease // Funct. Neurol., 1991. Vol. 6. - P. 279-283.

61. Devos D., Kroumova M., Bordet R., Vodougnon H., Guieu J.D., Libersa C., Destee A. Heart rate variability and Parkinson's disease severity // J. Neural. Transm., 2003.-Vol. 110(9).-P. 997-1011.

62. Djaldetti R., Baron J., Ziv I., Melamed E. Gastric emptying in Parkinson'sdisease: patients with and without response fluctuations // Neurology, 1996. Vol.46.-P. 1051-1054.

63. Drossman D.A., Sandler R.S., McKee D.C., Lovitz A.J. Bowel patternsamong subjects not seeking health care. Use of a questionnaire to identify apopulation with bowel dysfunction // Gastroenterology, 1982. Vol. 83(3). - P.529.534.

64. Durrieu G., Lau ME., Rascol O., Senard J.M. Parkinson's disease and weight loss: a study with anthropometric and nutritional assessment // Clin. Auton. Res. 1992.-Vol. 2.-P. 153-157.

65. Durrieu G., Senard J.M., Tran M.A. et al. Effects of levodopa and bromocriptine on blood pressure and plasma catecholamines in Parkinson's disease // Clin. Neurophannacol., 1991. Vol. 14. - P. 84-90.

66. Edwards L.L., Pfeiffer R.F., Quigley E.M. et al. Gastrointestinal symptoms in Parkinson's disease//Mov. Disord., 1991.-Vol. 6.-P. 151-156.

67. Ekberg O., Ilamdy S., Woisard V., Wuttge-Hannig A., Ortega P. Social and psychological burden of dysphagia: its impact on diagnosis and treatment // Dysphagia, 2002. Vol. 17. - P. 139-46.

68. Elkinton J. Medicine and the quality of life // Annals. Int. Med., 1966. Vol. 64. - P. 711-714.

69. Emily K., Christine M. The Relationship Between Quality of Life and Swallowing in Parkinson's Disease // Movement Disorders, 2009. Vol. 24(9). -P. 1352-1358.

70. Engquist C.L. Can quality of life be evaluated? // Hospitals, 1979. Vol. 16. -P. 97-100.

71. Faergemann J. Management of seborrheic dermatitis and pityriasis versicolor //Am. J. Clin. Dermatol., 2000. Vol. 1. - P. 75-80.

72. Fahn S., Elton R.I. Members of the UPDRS Development Committee. Unified Parkinson's disease Rating Scale. In: Fahn S, Marsden CD, Goldstein M, eds. Recent Developments in Parkinson's Disease II. Macmillan, Florham Park, 1987. -P. 153-163.

73. Ferrans C.E. Development of a conceptual model of quality of life // Scholarly Inquiry for Nursing Practice, 1996. Vol. 10. - P. 293-304.

74. Ferrans C.E. Quality of life: conceptual issues // Seminars in Oncology Nursing., 1990. Vol. 6. - P. 248-54.

75. Fischer M., Gemende I., Marsch W.C., Fischer P.A. Skin function and skin disorders in Parkinson's disease // J. Neural. Transm., 2001. Vol. 108. - P. 205213.

76. Fornai F., Ruffoli R., Soldani P., Ruggieri S., Paparelli A. The "Parkinsonian heart": from novel vistas to advanced therapeutic approaches in Parkinson's disease // Curr. Med. Chem., 2007. Vol. 14(23). - P. 2421-8.

77. Forsaa E.B., Larsen J.P., Wentzel-Larsen T., Herlofson K., Alves G. Predictors and course of health-related quality of life in Parkinson's disease // Mov. Disord., 2008. Vol. 23(10). - P. 1420-1427.

78. Fuh J.L., Lee R.C., Wang S.J. et al. Swallowing difficulty in Parkinson's disease // Clin. Neurol. Neurosurg., 1997. Vol. 99. - P. 106-112.

79. Fusgen I., Melchior H. Incontinenzmanual.2. auflage. Springer, 1997. (CD-ROM).

80. Gasparini M., Spinnler H. Fatting of parkinsonians: a hypothalamic side effect ofL-dopa? //Med. J., 1975. Vol. 2. - P. 617.

81. Gibb W., Lees A. Relevance Lewy body pathogenesis of idiopathic disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1988. Vol. 51. - P. 745-752.

82. Goetz C.G., Lutge W., Tanner C.M. Autonomic dysfunction in Parkinson's disease // Neurology, 1986. Vol. 36. - P. 73-75.

83. Goldstein D.S. Cardiac sympathetic neuroimaging to distinguish multiple system atrophy from Parkinson disease // Clin. Auton. Res., 2001. Vol. 11. - P. 341-342.

84. Goldstein D.S., Holmes C., Li S.T., et al. Cardiac sympathetic denervation in Parkinson disease //Ann/ Intern/ Med., 2000. Vol. 133. - P. 338-347.

85. Goldstein D.S., Polinsky R.J., Garty M. et al. Patterns of plasma levels of catechols in neurogenic orthostatic hypotension // Ann. Neurol., 1989. Vol. 26.-P. 558-563.

86. Goldstein D.S., Tack C. Non-invasive detection of sympathetic neurocirculatory failure // Clin. Auton. Res., 2000. Vol. 10. - P. 285-291.

87. Gubbay S.S., Barwick D.D. Two cases of accidental hypothermia in Parkinson's disease with unusual EEG findings // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1966.-Vol. 29.-P. 459-466.

88. Gunal D.I., Nurichalichi K., Tuncer N., Bekiroglu N., Aktan S. The Clinical Profile of Nonmotor Fluctuations in Parkinson's Disease Patients. Can. J. Neurol. Sci. 2002; 29.-P. 61-64.

89. Gurevich T.Y., Groozman G.B., Giladi N. Drory V.E., Hausdorff J.M., Korczyn A.D. R-R interval variation in Parkinson's disease and multiple system atrophy // Acta/ Neurol/ Scand. 2004. Vol. 109(4). - P. 276-9.

90. Haapaniemi T.H., Korpelainen J.T., Tolonen U. et al. Suppressed sympathetic skin response in Parkinson disease // Clin. Auton. Res., 2000. Vol. 10. - P. 337342.

91. Hamilton M. Development of a rating scale for primary depressive illness // I3r J. Clin. Psichol., 1967. Vol.6. - P. 278-296.

92. Hirashima F., Yokota T., Hayashi M. Sympathetic skin response in Parkinson's disease //Acta. Neurol. Scand., 1996. Vol. 93. - P. 127-132.

93. Hirayama M. Sweating dysfunctions in Parkinson's disease // J. Neurol., 2006. -Vol. 253 (7). P. 42-47.

94. Floehn M., Yahr M.D. Parkinsonism; onset, progression and mortality // Neurology. 1967. Vol. 17. - P. 427-442.

95. Hubble J.P., Roller W.C., Cutler N.R., Sramek J.J., Friedman J., Goetz C., Ranhosky A., Korts D., Elvin A. Pramipexole in patients with early Parkinson's disease // Clin. Neuropharmacol., 1995. Vol. 18(4). - P. 338-347.

96. Flughes A.J., Ben-Shlomo Y., Daniel S.E., Lees A.J. What features improve the accuracy of clinical diagnosis in Parkinsons disease: a clinicopathological study // Neurology, 1992. Vol. 42. - P. 1142-1146.

97. Inoue H., Zipes D.P. Results of sympathetic denervation in the canine heart: Supersensitivity that may be arrhythmogenic // Circulation, 1987. Vol. 75. - P. 877-887.

98. Jacobs H., Vieregge A., Vieregge P. Sexuality in young patients with Parkinson's disease: a population based comparison with healthy controls // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2000. Vol. 69 (10). - P. 550-552.

99. Jancovic J. Pathophysiology and clinical assessment of motor symptoms in Parkinsons disease // Marsel/ Dekker., 1987. Vol. 27. - P. 99-126.

100. Jankovic J., Nour R Respiratory dyskinesia in Parkinson's disease // Neurology, 1986. Vol. 36 (3). - P. 303-304.

101. Jankovic J., Wooten M., Van der Linden C., Hansson B. Low body weight in Parkinson's disease // Southern. Med. J., 1985. P. 351-354

102. Jardin A., Wagner G., Khoury S. et al. Erectile Dysfunction // Plymbridge Dist. Plymouth, 2000. Vol. 58. - P. 711-726.

103. Jeffrey S. Impulse Control Disorders Common in Parkinson's Disease // Neurol., 2006. Vol. 67.-P. 1254-1257.

104. Johnston B.T., Li Q., Castell J.A., Castell D.O. Swallowing and esophageal function in Parkinson's disease // Am. J. Gastroenterol., 1995. Vol. 90. — P. 1741-1746.

105. Jonler M., Moon T., Brannan W. et al. The effect of age, ethnicity and geographical location on impotence and quality of life // Br. J. Urol., 1995. -Vol. 75.-P. 651-655.

106. Jost W.H. Gastrointestinal motility problems in patients with Parkinson's disease. Effects of antiparkinsonian treatment and guidelines for management // Drugs. Aging., 1997. Vol. 10. - P. 249-258.

107. Jost W.H., Schimrigk K. Constipation in Parkinson's disease // Klin Wochenschr., 1991. Vol. 69. - P. 906-909.

108. Kallio M., Haapaniemi T., Turkka J., Suominen K., Tolonen U., Sotaniemi K., Heikkila V.P., Myllyla V. Heart rate variability in patients with untreated Parkinson's disease // Eur. J. Neurol., 2000. Vol. 7(6). - P. 667-72.

109. Kaphan E., Witjas T., Azulay J.P. et al. Nonmotor fluctuations (NMF) in Parkinson's disease // Neurology, 2001. Vol. 3. - P. 121.

110. Kario K. Management of high casual blood pressure in a disaster situation: the 1995 Hanshin-Awaji earthquake //Am. J. Hypertens., 1998. Vol. 11(9). - P. 1138-9.

111. Kario K., Matsuo T., Kayaba K., Soukejima S., Kagamimori S., Shimada K. Earthquake-induced cardiovascular disease and related risk factors in focusing on the Great Hanshin-Awaji Earthquake // J. Epidemiol., 1998. Vol. 8(3). - P. 1319.

112. Kashihara K. Weight loss in Parkinson's disease // J. Neurol., 2006. Vol. 253 (7).-P. 38-41.

113. Kelleher C.J., Cardozo L.D., Khullar V. A new questionnaire to assess the quality of life of urinary incontinent women // Br. J. Obstet gynecol., 1997. Vol. 104.-P. 1374-1379.

114. Kelvin L., Chou, M.D. et al. Sialorrhea in Parkinson's Disease: A Review // Movement Disorders, 2007. Vol. 22 (16). - P. 2306-2313.103

115. Kihara M., Kihara Y., Tukamoto T. et al. Assessment of sudomotor dysfunction in early Parkinson's disease // Eur. Neurol., 1993. — Vol. 33. P. 363365.

116. Koller W.C., Vetere-Overfeld B., Williamson A. et al. Sexual dysfunction in Parkinson's disease // Clinical. Neuropharmacol., 1990. Vol. 13 (12). - P. 461-463.

117. Korczyn A.D. Autonomic nervous system disturbances in Parkinson's disease // Adv. Neurol., 1990. Vol. 53. - P. 463-468.

118. Kumru H., Santamaría J., Valldeoriola F., Marti M.J., Tolosa E. Increase in body weight after pramipexole treatment in Parkinson's disease // Mov. Disord., 2006.-Vol. 21(11).-P. 1972-4.

119. Lacy B.E., Weiser K. Gastric motility, gastroparesis, and gastric stimulation // Surg. Clin. North. Am., 2005. Vol. 85(5). - P. 967-987.

120. Lambert D., Waters C.H. Sexual dysfunction in Parkinson's disease // Clin. Neurosci., 1998. Vol. 5(2). - P. 73-77.

121. Langston J.W., Forno L.S. Hypothalamus in Parkinson's disease // Ann. Neurol., 1978.-Vol. 3. P. 129-133.

122. Leopold N.A. Dysphagia in drug-induced Parkinsonism // Dysphagia, 1996. -Vol. 11.-P. 151-153.

123. Leopold N.A., Kagel M.C. Pharyngo-esophageal dysphagia in Parkinson's disease//Dysphagia, 1997.-Vol. 12. P. 118-119.

124. Leopold N.A., Kagel M.C. Prepharyngeal dysphagia in Parkinson's disease // Dysphagia, 1996.-Vol. 11.-P. 14-22.

125. Lewis S.J., Heaton K.W. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time // Scand. J. Gastroenterol., 1997. Vol. 32(9). - P. 920-924.

126. Lieberman A.N., Golbstein M. Dopamin agonists: historical prospective. The scientific basis for the treatment of Parkinson's disease // The Parphenon Publishing Group., 1992.-P. 139-156.

127. Lieberman A.N., Florowitz L., Redmond P., Pachter L. Dysphagia in Parkinson's disease // Am. J. Gastroenterol., 1980. Vol. 74. - P. 157-160.

128. Lin M.T., Chandra A., Tsay B.L., Chem Y.F. Hypothalamic and striatal dopamine receptor activation inhibits heat production in the rat // Am. J. Physiol., 1982.-Vol. 242.-P. 471-481.

129. Lipp A., Trottenberg T., Schink T., Kupsch A., Arnold G. A randomized trial of botulinum toxin A for treatment of drooling // Neurology, 2003. Vol. 61(9). -P. 1279-1281.

130. Low P.A., Opfer-Gehrking T.L, Kihara M. In vivo studies on receptor pharmacology of the human eccrine sweat gland // Clin. Auton. Res., 1992. Vol. 2. - P. 29-34.

131. Lucon M., Pinto A.S., Simm R.F. et al. Assessment of erectile dysfunction in patients with Parkinson's disease // Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 2001. Vol. 59. - P. 559-562.

132. Magerkurth C., Schnitzer R., Braune S., Magerkurth C., Schnitzer R. Symptoms of autonomic failure in Parkinson's disease: prevalence and impact on daily life // Neurology, 2005. Vol. 15 (2). - P. 76-82.

133. Mano Y., Nakamuro T., Takayanagi T., Mayer R.F. Sweat function in Parkinson's disease // J. Neurol., 1994. Vol. 241. - P. 573-576.

134. Marsden C.D. Parkinson's disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1994. 57(6).-P. 672-681.

135. Marshall A., Williams M. J. Alopecia and levodopa // Br. Med. J., 1971. Vol. 2(5752). - P. 47.

136. Martignoni E., Pacchetti C., Godi L., Micieli G., Nappi G. Autonomic disorders in Parkinson's disease//J. Neural. Transm., 1995. Vol. 45. — P. 11-19.

137. Mathers S.E., Kempster P.A., Law P.J. et al. Anal sphincter dysfunction in Parkinson's disease //Arch. Neurol., 1989. Vol. 46. - P. 1061-1064.

138. Mathers S.E., Kempster P.A., Swash M., Lees A.J. Constipation and paradoxical puborectalis contraction in anismus and Parkinson's disease: a dystonic phenomenon? // J. Neurol. Neurosurg Psychiatry, 1988. Vol. 51. - P. 15031507.

139. Mathias C.J. Cardiovascular autonomic dysfunction in parkinsonian patients // Clin. Neurosci., 1998. Vol. 5. - P. 153-166.

140. Mathias C.J., Fosbraey P., Thornley A. The effect of desmopressin on nocturnal polyuria, overnight weight loss, and morning postural hypotension in patients with autonomic failure // Br. Med. J., 1986. Vol. 293. - P. 353-354.

141. Mayeux R., Stern Y., Williams J.B., Cote L., Frantz A., Dyrenfurth I. Clinical and biochemical features of depression in Parkinson's disease //Am. J. Psychiatry, 1986.-Vol. 143(6).-P. 756-759.

142. McGahuey C.A., Gelenberg A.J., Laukes C.A. et al. Arizona Sexual Experience Scale (ASEX): reliability and validity // Journal of Sex and Marital Therapy, 2000. Vol. 26. - P. 25-40.

143. Micieli G., Martignoni E., Cavallini A. et al. Postprandial and orthostatic hypotension in Parkinson's disease // Neurology, 1987. Vol. 37. - P. 386-393.

144. Mihci E., Kardelen F., Dora B., Balkan S. Orthostatic heart rate variability analysis in idiopathic Parkinson's disease // Am. J. Psychiatry, 1986. Vol. 143(6).-P. 756-759.

145. Miwa H., Kondo T. Flair loss induced by dopamine agonist: case report and review of the literature // Parkinsonism Relat. Disord., 2003. Vol. 10(1). - P. 5152.

146. Moran K.T., Brady M.P. Surgical management of primary hyperhidrosis // Br. J. Surg., 1991. Vol. 78(3). - P. 279-283.

147. Mostile G., Jankovic J. Treatment of dysautonomia associated with Parkinson's disease // Parkinsonism Relat. Disord., 2009. Vol. 15(3). - P. 224232.

148. Mumaghan G.F. Neurogenic disorders of the bladder in Parkinsonism // Br. J. Urol., 1961.-Vol. 33.-P. 403-409.

149. Murata M., Mizusawa H., Yamanouchi H., Kanazawa I. Chronic levodopa therapy enhances dopa absorption: contribution to wearing-off // J. Neural. Transm., 1996.-Vol. 103.-P. 1177-1185.

150. Nagaya M., Kachi T., Y'amada T. Effect of swallowing training on swallowing disorders in Parkinson's disease // Scand. J. Rehab. Med., 2000. Vol. 32. - P. 1115.

151. Nickel J.C., Sorensen R. Transurethral microwave thermotherapy for nonbacterial prostatitis // J. Urol., 1996. P. 155-156.

152. Nirenberg M.J., Waters C. Compulsive eating and weight gain related to dopamine agonist use // Mov. Disord., 2006. Vol. 21(4). - P. 524-529.

153. Oka H., Yoshioka M., Onouchi K., Morita M. Characteristics of orthostatic hypotension in Parkinson's disease // Brain, 2007. Vol. 130. - P. 2425-2432.

154. Olanow C.W., Watts R.L., Koller W.C. An algorithm (decision Tree) for the of Parkinsons disease (2001): Treatment Guidelines // Neurology management 2001. -Vol. 56(15).-P. 1-88.

155. Orimo S., Amino T., Amino T., Itoh Y. Cardiac sympathetic denervation precedes neuronal loss in the sympathetic ganglia in Lewy body disease . Acta Neuropathol. (Berl), 2005. Vol. 109. - P. 583 - 588.

156. Pathak A., Senard J.M. Blood pressure disorders during Parkinson's disease: epidemiology, pathophysiology and management // Expert Rev. Neurother., 2006. -Vol. 6(8).-P. 1173-1180.

157. Payne C.K. Behavioral therapy for overactive bladder // Urology, 2000. Vol. 55 (5A). 3-6.

158. Perez L.S., Piran A.G., Rossi M. et al. Validation of a new scale for the evaluation of sialorrhea in patients with Parkinsons disease // Mov. Disord., 2007.-Vol. 22.-P. 107-111.

159. Persson M., Osterberg T., Granerus A.K., Karlsson S. Influence of Parkinson's disease on oral health // Acta Odontol. Scand., 1992. Vol. 50(1). -P. 37-42.

160. Peto V., Jenkinson C., Fitzpatrick R. PDQ-39: a review of the development, validation and application of a Parkinsons disease quality of life questionnaire and its associated measures //J. Neurol. 1998. Vol. 245(1). - P. 10-14.

161. Pfeiffer R.F. Gastrointestinal dysfunction in Parkinson's disease // Lancet Neurol., 2003.-Vol. 2.-P. 107-116.

162. Pfeiffer R.F., Quigley E.M. Gastrointestinal motility problems in patients with Parkinson's disease: epidemiology, pathophysiology and guidelines for management // CNS Drugs., 1999. Vol. 11. - P. 435-438.

163. Pursiainen V., Korpelainen J.T., Haapaniemi T.H., Sotaniemi K.A., Myllyla V.V. Blood pressure and heart rate in parkinsonian patients with and without wearing-off// Eur. J. Neurol., 2007. Vol. 14(4). - P. 373-378.

164. Rahman S., Griffm H.J., Quinn N.P., Jahanshahi M. Quality of life in Parkinson's disease: the relative importance of the symptoms // Mov. Disord., 2008.-Vol. 23(10).-P. 1428-1434.

165. Riley D.E., Chelimsky T.C. Autonomic nervous system testing may not distinguish multiple system atrophy from Parkinson's disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2003. Vol. 74. - P. 56-60.

166. Robbins J.A., Logemann J.A., Kirshner H.S. Swallowing and speech production in Parkinson's disease //Ann. Neurol., 1986. Vol. 19. - P. 283-287.

167. Robertson D.R., Renwick A.G., Macklin B. et al. The influence of levodopa on gastric emptying in healthy elderly volunteers // Eur. J. Clin. Pharmacol., 1992. Vol. 42. - P. 409-412.

168. Robertson H.A., Peterson M.R., Worth G.G. Synergic and persistent interaction between the D2 agonist, bromocriptine, and the D1 selective agonist, CY 208-243 //Brain Res., 1992.-Vol. 593.-P. 332-334.

169. Rust J., Golombok S. The Golombok Rust Inventory of Sexual Satisfaction. NFER-Nelson. Windsor, 1986.

170. Saiki S., Hirose G., Sakai K., Kataoka S., Hori A., Saiki M. et al. Cardiac 123I-MIBG scintigraphy can assess the disease severity and phenotype of PD // J. Neurol. Sci., 2004. Vol. 220. - P. 105-11.

171. Sakakibara R., Hattori T., Uchiyama T., Yamanishi T. Videourodynamic and spincter motor unit potential analyses in Parkinsons disease and multiple system atrophy // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2001. Vol. 71. - P. 600-606.

172. Sakakibara R., Odaka T., Uchiyama T. et al. Colonic transit time and rectoanal videomanometry in Parkinson's disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2003. -Vol. 74.-P. 268-272.

173. Sakakibara R., Shinotoh H., Uchiyama T. et al. Questionnaire based asessment of pelvic organ dysfunction in Parkinson's disease // Auton. Neurosci., 2001.-Vol. 92.-P. 76-85.

174. Sakakibara R., Uchiyama T., Yamanishi T., Kishi M. Genitourinary dysfunction in Parkinson's disease // Mov. Disord., 2010. Vol. 25(1). - P. 2-12.

175. Sandyk R. AC pulsed electromagnetic fields-induced sexual arousal and penile erections in Parkinson's disease // Int. J. Neu-rosci., 1999. Vol. 99. - P. 139-149.

176. Sartor D.M., Verberne A.J. Phenotypic identification of rat rostroventrolateral medullary presympathetic vasomotor neurons inhibited by exogenous cholecystokinin // J. Comp. Neurol., 2003. Vol. 465(4). - P. 467-479.

177. Schwab R.S., England A.C. Projection technique for evaluating surgery in Parkinson's disease In: III Symposium on Parkinson's Disease // Livingston, Edinburgh. 1969.-P. 152-157.

178. Scott I.M., Boulant J.A. Dopamine effects on thermosensitive neurons in hypothalamic tissue slices // Brain Res., 1984. Vol. 306. - P. 157-163.

179. Senard J.M., Brefel-Courbon C., Rascol O., Montastruc J.L. Orthostatic hypotension in patients with Parkinson's disease: pathophysiology and management// Drugs Aging., 2001. Vol. 18. - P. 495-505.

180. Senard J.M., Rai S., Lapeyre-Mestre M. et al. Prevalence of orthostatic hypotension in Parkinson's disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1997. -Vol. 63.-P. 584-589.

181. Senard J.M., Rascol O., Durrieu G. et al. Effects of yohimbine on plasma catecholamine levels in orthostatic hypotension related to Parkinson disease or multiple system atrophy // Clin. Neuropharmacol., 1993. Vol. 16. - P. 70-76.

182. Shapiro M.A., Chang Y.L., Munson S.K., Okun M.S., Fernandez H.H. Hypersexuality and paraphilia induced by selegiline in Parkinson's disease: report of 2 cases // Parkinsonism & Related Disorders, 2006. Vol. 12. - P. 392-395.

183. Shulman L.M. Viewpoint: reductionism and the study of neurodegenerative disorders//Mov. Disord., 1997.-Vol. 12(1).-P. 118-119.

184. Siddiqui M.F., Rast S., Lynn M.J., Auchus A.P., Pfeiffer R.F. Autonomic dysfunction in Parkinson's disease: a comprehensive symptom survey // Parkinsonism Relat. Disord., 2002. Vol. 8. - P. 277-284.

185. Singer C., Weiner W.J., Sanchez-Ramos J. Autonomic dysfunction in men with Parkinson's disease // Eur. Neurol. 1992. Vol. 32. - P. 134-140.

186. Singer C., Weiner W.J., Sanchez-Ramos J., Ackerman M. Sexual function in patients with Parkinson's disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 1991. -Vol. 54. P. 942.

187. Soler J.M., Le Portz B. Bladder sphincter disorders in Parkinson's disease // Ann. Urol, 2004. Vol. 38 (2). - P. 57-61.

188. Sotolongo J.R. Voiding dysfunction in Parkinson's disease // Semin. Neurol, 1988.-Vol. 8.-P. 166-169.

189. Sowers J.R, Barrett J.D, Sambhi, M.P. Dopaminergic modulation of renin release // Clin.exp. Hypertension, 1981. Vol. 3. - P. 15-25.

190. Soykan I, Sivri B, Sarosiek I. et al. Demography, clinical characteristics, psychological and abuse profiles, treatment, and long-term follow-up of patients with gastroparesis//Dig. Dis. Sci, 1998.-Vol. 43.-P. 2398-2404.

191. Spilker B. et al. Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials (2nd ed.) // New York: Lippincott-Raven, 1996.

192. Stacy M. et al. Wearing-off Questionnaire // Clinical. Neuropharmacology, 2006.-Vol. 26(6).-P. 312-321.

193. Stacy M, Bowron A, Guttman M. et al. Identification of motor and nonmotor wearing-off in Parkinson's disease: comparison of a patient questionnaire versus a clinician assessment // Mov. Disord, 2005. Vol. 20. - P. 726-733.

194. Stocchi F, Badiali D, Vacca L. et al. Anorectal function in multiple system atrophy and Parkinson's disease // Mov. Disord, 2000. Vol. 15. - P. 71-76.

195. Streifler M., Avrami E., Rabey J.M. L-dopa and the secretion of sebum in Parkinsonian patients // Eur. Neurol., 1980. Vol. 19. - P. 43-48.

196. Stroudley J., Walsh M. Radiological assessment of dysphagia in Parkinson's disease // Brit. J. Radiol., 1991. Vol. 64. - P. 890-893.

197. Suchowersky O. Parkinson's disease: medical treatment of moderate to advanced disease // Curr. Neurol. Neurosci. Rep., 2002. Vol. 2. - P. 310-316.

198. Swami K.S., Feneley R.C.L., Hammunds J.C., Abrams P. Detrusor myectomy for detrusor overactivity: a minimum 1-years follow-up // Br. J. Urol., 1998. -Vol. 81.-P. 68-72.

199. Tanalca H., Davy K.P., Seals D.R. Cardiopulmonary baroreflex inhibition of sympathetic nerve activity is preserved with age in healthy humans // J. Physiol., 1999.-Vol. 515.-P. 249-254.

200. Theresa A., Zesiewicz M.D., Matthew J., Baker M.D., Robert A. Autonomic nervous system dyafunction in Parkinson's disease.W Current treatment options in neurology. 2003. Vol. 5. - P. 149-160.

201. Tison F., Wiart L., Guatterie M. et al. Effects of central dopaminergic stimulation by apomorphine on swallowing disorders in Parkinson's disease // Mov. Disord., 1996. Vol. 11. - P. 729-732.

202. Tolosa E., Compta Y., Gaig C. The premotor phase of Parkinson's disease // Parkinonsm and Related disorders, 2007. Vol. 13. - P. 3-7.

203. Turklca J.T., Myllyla V.V. Sweating dysfunction in Parkinson's disease // Eur. Neurol., 1987.-Vol. 26.-P. 1-7.

204. Visser M., Marinus J., Stiggelbout A.M., Van Flilten J.J. Assessment of autonomic dysfunction in Parkinson's disease: the SCOPA-AUT // Mov Disord. 2004.-Vol. 19(11).- P.1306-1312.

205. Wakabayashi K., Takahashi H. Neuropathology of autonomic nervous system in Parkinson's disease // Eur. Neurol., 1997. Vol. 38(2). - P. 2-7.

206. Wakabayashi K., Takahashi H. The intermediolateral nucleus and Clarke's column in Parkinson's disease // Acta. Neuropathol., 1997. — Vol. 94. P. 287289.

207. Wakabayashi K., Takahashi H., Ohama E., Ikuta F. Parkinson's disease: an immunohistochemical study of Lewy-body containing neurons in the enteric nervous system //Acta. Neuropathol., 1990. Vol. 79. - P. 581-583.

208. Wang S.J., Fuh J.L., Shan D.E. et al. Sympathetic skin response and R-R interval variation in Parkinson's disease // Mov. Disord., 1993. Vol. 8. - P. 151157.

209. Wang X.D., You G.F., Chen H.B., Cai X.J. Clinical course and cause of death in elderly patients with idiopathic Parkinson's disease // Chin. Med. J., 2002. -Vol. 115.-P. 1409-1411.

210. Welsh M., Hung L., Waters C.H. Sexuality in women with Parkinson's disease // Mov. Disord., 1997. Vol. 12. - P. 923-927.

211. Wermuth L., Stenager E. Sexual problems in young patients with Parkinson's disease //Acta. Neurologica. Scandinavica, 1995. Vol. 91. - P. 453-455.

212. Wermuth L., Stenager E.N., Stenager E., Boldsen J. Mortality in patients with Parkinson's disease //Acta. Neurol. Scand., 1995. Vol. 92. - P. 55-58.

213. WHO QOL Group Study protocol for the World Health Organization project to develop a quality of life assessment instrument (WHOQOL) // Quality of Life Research, 1993.-Vol. 2.-P. 153-159.

214. William C., Koller M.D., Abraham L. An algorithm for the management of Parkinson's disease // Neurology, 1994. Vol. 12. - P. 19-24.

215. Winge K., Fowler C.J. Bladder dysfunction in Parkinsonism: mechanisms, prevalence, symptoms, and management // Movement Disorders, 2006. Vol. 21(6).-P. 737-745.

216. Witjas T., Kaphan E., Azulay J.P., Blin O., Ceccaldi M., Pouget J., Poncet M., Chérif A.A. Non-motor fluctuations in Parkinson's disease: frequent and disabling //Neurology, 2002. Vol. 59(3). - P. 408-413.

217. Yoshioka M., Oka H., Morita M., Inoue K. Relationship between sudomotor and cardiovascular autonomic dysfunction in Parkinson's disease // Jititsusinkei, 2004.-Vol. 41.-P. 61-67.

218. Ziropada L., Stefanova E., Potrebic A., Kostic V.S. Quality of life in Serbian patients with Parkinson's disease // Qual. Life Res., 2009. Vol. 18(7). - P. 833839.