Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Влияние уровня приверженности больных и врачей на эффективность комплексного восстановительного лечения артериальной гипертонии в амбулаторных условиях

На правах рукописи

КАУЛИНА Елена Михайловна

ВЛИЯНИЕ УРОВНЯ ПРИВЕРЖЕННОСТИ БОЛЬНЫХ И ВРАЧЕЙ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

[I Я ['' °

4856642

Работа выполнена на кафедре реабилитологии филиала ГОУ ВПО «Сочинский государственный университет туризма и курортного дела» в городе Нижний Новгород и кафедре физических методов лечения и спортивной медицины ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Михаил Дмитриевич Дидур Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Алексеевич Петров доктор медицинских наук, профессор Галина Анатольевна Суслова доктор медицинских наук, профессор Алексей Владимирович Панов

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится «_»_2011 года в_часов на

заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 208.090.06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

Автореферат разослан «_»_2011 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук, доцент Игорь Викторович Юрков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место среди причин смерти и инвалидизации населения развитых стран (Бритов А.Н., 2008; Оганов Р.Г., Карпов Ю.А., 2009). Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных ССЗ, возникновение которого сопряжено со значительным увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смертности (Шальнова С.А., 2003, 2007; Ольбинская Л.И., 2007; Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., 2008; Кобалава Ж.Д., 2009).

Несмотря на большое количество научных исследований об эффективности лечения и улучшении прогноза при ССЗ, сохраняются высокие показатели заболеваемости и смертности от этих заболеваний (McCormick D, Gurwitz J.H., 1999; Chabot I., Moisan J., 2003; Кобалава Ж.Д., 2001; Карпов Ю.А., 2008; Погосова r.B.j 2009). По данным результатов «Федерального мониторинга за АГ» распространенность АГ в России в 2004 г. составляла 39,7%, в 2006г.-41% (Оганов Р.Г., 2008).

Большое, значение для эффективности проведения " комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий (JÍPM) ' ' имеет проведение современной медикаментозной антигипертензивной терапии (АГТ). За последнее время частота применения современных антигипертензивных препаратов (АГП) в лечении больных АГ изменилась в 2006 г. по сравнению с 2004 г.: ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) с 40,1 до 66,6%, антагонистов кальциевых каналов (АКК) с- 24,6 до 13,5%; Ь-адреноблокаторов (БАБ) с 16,1 до 30,3%, диуретиков с 10,7 до 40,4%, что свидетельствует о положительных тенденциях в медицинской реабилитации больных АГ (Оганов Р.Г., 2008).

Основная цель восстановительного лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска. Мероприятия по изменению образа жизни (ИОЖ) рекомендованы всем больным АГ, в т.ч. получающим медикаментозную терапию (Рекомендации ВНОК), Основу мероприятий по ИОЖ составляют дозированные физические нагрузки (Сыркин A.JL, 2007). Использование дозированных физических нагрузок и других немедикаментозных, мероприятий является .эффективным средством лечения ССЗ и предупреждения ССО (Бритов А.Н., Апарина Т.В., 2004; Маргазин В.А., 2006; Оганов Р.Г., 2007, 2009; Blumenthal J.A., Babyak М.А., 2010). Физическая активность имеет тесную обратную связь с повышением АД. При исследовании эффекта физической тренировки на уровень АД показано его снижение у гипертоников на 10/8 мм рт.ст. и на 3/3 мм рт.ст. у нормотоников (Fagard R., 1993; De Backet G., Ambrosioni E., 2003). Изменение режима питания, в частности снижение потребления поваренной соли, также имеет немаловажное значение (Blumenthal JA, Babyak MA, 2010).

Злоупотребление алкоголем и курение также оказывает неблагоприятное влияние на развитие и течение ССЗ (Моисеев B.C., Кобапава Ж.Д., 2002; Suskin N., Fonarow G.C., 2008).

Следовательно, значение немедикаментозного аспекта кардиореабилитации не менее существенно, чем медикаментозная АГТ. Однако, практическая реализация его остаётся крайне недостаточной.

АГ представляет собой наиболее частую причину обращения за медицинской помощью, составляя от 10% до 20% всех амбулаторных врачебных приемов (Агеев Ф.Т., Барт Б .Я., 2003). Учитывая это, является актуальной проблема оптимизации проведения комплексных мероприятий восстановительного лечения больных АГ именно в амбулаторных условиях (Чазов Е.И., 2003; Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., 2007).

Актуальность и значимость исследования подтверждается мероприятиями, запланированными и уже проводимыми в Российской Федерации в рамках национального проекта «Здоровье» (2005), реализации Указа Президента РФ №1351 «Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г.», подпрограммы «Артериальная гипертония» в рамках федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (20072011 гг.)». План среднесрочных мероприятий в этом направлении четко обозначен в приказе Минздравсоцразвития России от 19 августа 2009 г. N°597ii «Об, организации деятельности центров здоровья rtö формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака» и других нормативных документах, его раскрывающих.

В качестве основных задач данных мероприятий стоит улучшение эффективности профилактических и J1PM с целью повышения уровня здоровья и улучшение качества жизни больных, страдающих хроническими заболеваниями (в том числе и ССЗ), при этом акцент делается на профилактические мероприятия и улучшения взаимодействия врачей и пациентов. В то же время перечисленные законодательные и нормативные документы нуждаются в соответствующем научном мониторинге.

Но, несмотря на проводимые мероприятия, эффективный контроль АГ от числа пролеченных в 2004 г. составил 22,6%, в 2006 г. - 30,7% (Оганов Р.Г., 2008). Одной из существующих проблем, которые влияют на эффективность проводимых J1PM при АГ является низкая приверженность больных АГ к восстановительному лечению, назначаемому врачом и малоэффективная работа врачей первичного звена здравоохранения по профилактике и лечению АГ (Беленков Ю.Н., 2004; Ощепкова Е.В., 2008). Продолжающееся до настоящего времени возрастание заболеваемости, инвалидизации и смертности среди больных АГ свидетельствует о наличии существенных неиспользованных резервов в планировании и осуществлении контроля за выполнением комплексных восстановительных мероприятий, направленных на профилактику и лечение ССЗ и их осложнений.

Это вызывает необходимость в формировании нового направления исследованйй в области повышения эффективности проведения ЛРМ при заболеваниях ССС и путей коррекции приверженности (комплаентности) больных АГ к выполнению и врачей амбулаторного звена к назначению и контролю эффективности назначенных комплексных профилактических и ЛРМ.

Цель исследования: "'■."'

Разработка нового направления восстановительного лечения, основанного на программах сотрудничества пациентов и врачей амбулаторного звена к проведению длительных лечебно-реабилитациоНных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику приверженности пациентов артериальной гипертонией к проведению длительных (многолетних) профилактических ■ и' Лечебно-реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях:" ' '

2. Установить характер изменений приверженности врачей амбулаторного звена к назначению и контролю эффективности мероприятий комплексной восстановительной терапии у больных артериальной гипертонией.

3. Изучить влияние уровня комплаентности больных артериальной гипертонией к лечебно-реабилитационным мероприятиям на достижение целевого уровня артериального давления и снижение кардиоваскулярного риска и кардио-цереброваскулярных осложнений.

4. Оценить влияние уровня приверженности врачей амбулаторного звена к назначению и контролю эффективности комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий на достижение целевого уровня артериального давления и риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертонией.

5. Определить в сравнительном аспекте влияние уровня приверженности к лечебно-реабилитационным мероприятиям больных и врачей амбулаторного звена на улучшение отдаленного прогноза артериальной гипертонии.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые сформулировано новое направление разработки и оценки эффективности дифференцированных программ восстановительного лечения артериальной гипертонии, основанное на внедрении программ сотрудничества пациентов и врачей амбулаторного звена к . проведению длительных лечебно-реабилитационных мероприятий.

В динамике 10-летнего исследования установлено, что существует достоверная корреляция между уровнем комплаентности больных артериальной гипертонией к выполнению рекомендаций комплексного

восстановительного лечения и снижением относительного риска развития фатальны*' кардио-цереброваскулярных осложнений. Была выявлена корреляция между уровнем приверженности врачей к назначению антигипертензивной терапии и мероприятий по изменению образа жизни и снижением у их пациентов относительного риска развития фатальных кардио-цереброваскулярных осложнений.

Впервые представлены данные динамики уровня приверженности к комплексным мероприятиям восстановительной терапии больных АГ и врачей амбулаторного звена в сравнительном аспекте.

Впервые проанализирован уровень приверженности к мероприятиям по ИОЖ в сравнительном аспекте с уровнем приверженности к медикаментозной АГТ у больных и врачей при проведении комплексного восстановительного лечения АГ в амбулаторных условиях.

Впервые показана принципиальная возможность эффективного снижения риска развития фатальных кардио-цереброваскулярных осложнений АГ, влияя на повышение уровня приверженности больных и врачей не только к медикаментозной АГТ, но и к мероприятиям по ИОЖ.

Впервые с помощьюразработанных критериев оценки установлено, что комплаентность больных и приверженность врачей к проведению мероприятий по изменению образа жизни достоверно коррелирует с достижением целевого уровня артериального давления у больных артериальной гипертонией при проведении многолетнего лечения в амбулаторных условиях.

Впервые проведен сравнительный межгрупповой анализ влияния уровня комплаентности больных и врачей амбулаторной практики к комплексным мероприятиям восстановительной терапии на снижение фатальных кардио-цереброваскулярных осложнений у больных АГ за 10-летний период исследования. Установлено достоверное снижение относительного риска по возникновению всех фатальных конечных точек, снижение риска развития фатальных цереброваскулярных осложнений и шансов развития фатальных цереброваскулярных осложнений в группе вмешательства пациентов.

Практическая значимость. Результаты исследования позволяют установить причины снижения приверженности больных АГ к длительно проводимым профилактическим и J1PM в условиях амбулаторной практики.

Предложенные методические подходы повышают приверженность больных к комплексным мероприятиям восстановительного лечения снижает кардиоваскулярный риск и частоту осложнений АГ.

Результаты исследования позволили выработать рекомендации по повышению приверженности врачей амбулаторного звена к назначению и контролю эффективности проводимых комплексных профилактических и ЛРМ;' Показана зависимость уровня приверженности врачей амбулаторного

звена к проведению комплексных мероприятий восстановительной терапии и снижением фатальных ССО у наблюдаемых ими больных АГ...

Полученные результаты имеют значение для планирования мероприятий проводимых в рамках национальных проектов по предупреждению массовых неинфекционных заболеваний.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных артериальной гипертонией наблюдаются различия уровней приверженности в отношении медикаментозных и немедикаментозных аспектов восстановительного лечения. Проведение дифференцированных программ восстановительного лечения повышает уровень комплаентности больных и приводит к сохранению достигнутого уровня в течение длительного времени.

2. Имеется зависимость между уровнем приверженности больных артериальной гипертонией к комплексным лечебно-реабилитационным мероприятиям и достижением ими целевого уровня артериального давления и риском развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений.

3. Существует приоритет назначения врачами амбулаторного звСна больным артериальной гипертонией медикаментозной антигипертензивной терапии в сравнении с мероприятиями по изменению образа жизни, что не изменяет целевых показателей артериального давления, но влияет на риск развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений у наблюдаемых ими больных.

4. Использование программ по повышению эффективности комплексного восстановительного лечения артериальной ' гипертонии улучшает отдаленный прогноз развития сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертонией. Эффективность работы с пациентами является более значимой в плане профилактики фатальных кардио-цереброваскулярных исходов, чем повышение уровня приверженности врачей амбулаторного звена к проведению комплексного восстановительного лечения артериальной гипертонии в амбулаторных условиях.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором непосредственно разработан дизайн исследования и предложена основная рабочая гипотеза. Автором разработан метод оценки приверженности больных АГ и метод оценки приверженности врачей амбулаторной практики. Непосредственно с участием автора проводились все практические этапы набора материала и его обработка, проведено обобщение, анализ и публикация результатов данного научного исследования.

Апробация работы. Материалы диссертации изложены на: V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония. Современные проблемы» (Москва, 2000), V Межрегиональной

научно-практической конференции «Профилактика и своевременное лечение — залог успеха в: кардиологии» (Н.Новгород, 2001), Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии (Москва, 2001), П Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» (Саратов, 2002), Юбилейной научно-практической конференции «Метаболические аспекта* ■ артериальной гипертонии» (Москва, -2002), Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы реабилитологии и пути их решения» (Н.Новгород, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитологии и пути их решения» (Н.Новгород, 2005), Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009).

Реализация результатов исследования. По материалам работы изданы: две монографии: «Приверженность к терапии пациентов с артериальной гипертонией: причины снижения и пути коррекции: (Н.Новгород;,,, Нижегородский гуманитарный центр, 2007), «Комплексная реабилитация больных артериальной гипертонией в амбулаторных условиях: оценка эффективности и проблема оптимизации» (Н.Новгород: фСГУТ и КД в г. Н.Новгород, 2010); учебные пособия: «Врач и больной: приверженность к лечению и другие пути оптимизации длительной терапии артериальной гипертонии (в схемам)» (раздел «Проблема приверженности больных АГ к длительной терапии») (Н.Новгород: Из-во НижГМА, 2004), . «Лечение артериальной гипертонии с позиций современных технологий» (Н. Новгород: Из-во НижГМА, 2005).

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены „в практику работы врачей МЛПУ «Городская поликлиника №51» г. Нижнего Новгорода, МУЗ «Городская больница №2» г. Дзержинска Нижегородской области, ФГУН «Нижегородский научно-исследовательский институт гигиены и профессиональной патологии» г. Нижнего Новгорода.

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре реабилитологии филиала Сочинского государственного университета туризма и курортного дела в г. Нижний Новгород и кафедре физических методов лечения и спортивной медицины ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

По материалам диссертации опубликовано 45 печатных работ, из них 2 монографии, 13 работ в изданиях, рекомендованных ВАК, 1 - в международном издании.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 234 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 33 рисунками. Библиографический указатель содержит 306 источников: 158 отечественных и 143 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования г

В исследование было включено 400 больных АГ и 20 врачей участковых терапевтов. Участники исследования были разделены на 4 группы: 2 группы пациентов и 2 группы врачей. Сформированные группы:

ГВП - группа вмешательства пациентов (включала 100 больных АГ);

ГСП - группа сравнения пациентов (включала 100 больных АГ);

ГВВ - группа вмешательства врачей (10 врачей и 100 амбулаторных карт (АК) больных АГ для анализа реальной практической деятельности врачей)

ГСВ - группа сравнения врачей (10 врачей и 100 АК больных АГ)

Критерии включения в исследование для групп ГВП и ГСП: случайная выборка из числа пациентов обратившихся в поликлинику по поводу повышения АД, наличие у них подтвержденного диагноза эссенциальной систоло-диастолической АГ, возраст старше 55 лет. Группы ГВП и ГСП были сопоставимы по полу, возрасту и стажу заболевания АГ.

В ГВП вошло 100 больных АГ: мужчин 39%, женщин 61%; средний возраст 64,6 лет; среднегрупповой стаж заболевания АГ - 11,9 лет.

В ГСП вошло 100 больных АГ: мужчин 23%, женщин 77%; средний возраст 64,2 лет; среднегрупповой стаж заболевания АГ - 12,3 лет.

Критерии включения в исследование для групп ГВВ и ГСВ: врачи включались в исследование методом случайной выборки из списочного состава участковых врачей поликлиники. Выбор АК больных АГ проводился случайной выборкой из АК, находящихся в регистратуре. С участка каждого врача отбиралось по 10 АК. Соотношение участников Группы ГВВ и ГСВ были сопоставимы по возрасту и стажу работы в поликлинике участковым терапевтом.

В ГВВ вошло 10 врачей, все женщины; распределение по возрасту: моложе 30 лет - 10%, 30-39 лет - 20%, 40-49 лет - 60%, 60 лет и старше -10%; среднегрупповой стаж работы — 11,2 года. Было отобрано 100 АК больных АГ: 37% мужчин, 63% женщин, средний возраст 68,8 года.

В ГСВ вошло 10 врачей, все женщины; распределение по возрасту: 3039 лет - 10%, 40-49 лег - 60%, 50-59 лет - 20%, 60 лет и старше - 10%; среднегрупповой стаж работы - 13,4 года. Отобрано 100 АК больных АГ: 28% мужчин, 72% женщин, средний возраст 70,2 года.

: Мероприятия, проводимые в группах исследования

Мероприятия в группах вмешательства: с пациентами ГВП проводились индивидуальные мероприятия комплексного

восстановительного лечения в рамках «Школы пациента с АГ». В группе проводилось внедрение адаптированной «Программы обучения пациентов» (Patient Education Project, Betezda, USA, 1990).

В ГВВ проводились мероприятия по адаптированной программе «Улучшение выявления, оценки и лечения Артериальной Гипертонии у пациентов старше 55 лет» (Р.Г. Оганов, Ж.Д. Кобалава, 1999).

Мероприятия в группах сравнения: у пациентов ГСП проводилось традиционное восстановительное лечение (рекомендованные участковым терапевтом до начала исследования). В ГСВ проводилась традиционная методика повышения квалификации врачей в соответствии с планом конференций и семинаров данного лечебного учреждения.

Методы исследования включали: В ГВП и ГСП - сбор жалоб и анамнеза, анализ медицинской документации, физикальное обследование. На каждого пациента заполнялись: адаптированный протокол «Программы обучения пациентов», анкеты «Оценка представлений пациентов об АГ», анкета для оценки приверженности пациентов к проводимому восстановительному лечению по разработанной методике.

В ГВВ и ГСВ — проводилось ежегодное анкетирование врачей —' участников с помощью адаптированных анкет «Вопросник для оценки представлений врача об АГ у: пациентов пожилого возраста» и «Вопросник для оценки реальной практической деятельности врача», анкета для оценки приверженности врачей к назначению и контролю эффективности восстановительного лечения по разработанной методике.

Этапы организации исследования. Исследование проходило в период с 1999 г. по 2010 г.

1 этап - формирование групп исследования (1999 г.)

2 этап - проведение исследования с ежегодной оценкой полученных результатов по выбранным методам (2000 - 2009 гт).

3 этап - обработка и анализ полученных результатов (2010 г.)

Методика проведения восстановительного лечения в группе ГВП | . Комплексное восстановительное лечение больных АГ ГВП включало в себя: медикаментозную АГТ, мероприятия по ИОЖ в соотвествии с рекомендациями ВНОК.

Назначение и коррекция АГП больным ГВП проводилось индивидуально, с целью достижения целевого уровня АД. Контроль эффективности и коррекция проводимой АГТ осуществлялся по данным регистрации уровня АД и ЧСС пациентом в домашних условиях и на приеме в поликлинике.

t Мероприятия по ИОЖ включали в себя: комплексную коррекцию двигательного режима с определением оптимальных зон кондиционирующих

и реабилитационных физических нагрузок, модификацию диеты, снижение потребления алкогольных напитков, отказ от курения.

Рекомендации по изменению двигательной активности зависели от индивидуального состояния больного АГ (учитывались возраст, клинические проявления АГ, наличие поражения органов-мишеней, наличие ассоциированных клинических состояний, предыдущий' опыт занятия физической культурой). Рекомендовалась традиционная методика расширения двигательного режима, позволяющая самостоятельно выполнять ФН в домашних условиях (B.C. Волков, А.Е. Цикулин, 1989; С.Н. Попов, 2000-2008). Учитывая относительно малую мощность кабинетов ЛФК в поликлинике, занятия физическими упражнениями выполнялись больными преимущественно в домашних условиях. Методика занятий физическими упражнениями и дозированной ходьбой: . , . ,

- частота занятий физическими упражнениями: ежедневно или с перерывом в один день;

- интенсивность занятий физическими упражнениями: индивидуальная (физические нагрузки подбирали с таким расчетом, чтобы ЧСС во время их выполнения не превышала 130-140 уд/мин) или рекомендуемых возрастных значений;

- длительность занятий физическими упражнениями: минимум 30 мин непрерывной тренировки, преимущественно циклическими динамическими упражнениями;

- вид физической активности пациента: циклические динамические упражнения, выполняемые в аэробном режиме энергообеспечения в безопасной и самостоятельно контролируемой пульсовой зоне, в' том числе у части пациентов с использованием индивидуальйых пульсометров; *

- программы ходьбы дозировались по' времени и интенсивности, изменяя частоту шагов и скорость передвижения. Режим ходьбы подбирался индивидуально от медленного темпа (60-70 шаг/мин) до быстрого (8190 шаг/мин). '

Все пациенты вели дневник самоконтроля, который анализировался при контрольном посещении.

Всем пациентам ГВП были даны диетические рекомендации (снижение потребления поваренной соли до 5 грамм в сутки, увеличение потребления растительной пищи, увеличение в рационе калия, кальция, магния, уменьшение потребления животных жиров).-

Прием пациентов проводился'''индивидуально, все рекомендации давались в письменной форме, программа расширения двигательной активности (комплексы физических упражнений, режимы дозированной ходьбы) и рекомендации по модификации диеты выдавались в виде буклетов «Памятки для пациентов с АГ».

Контроль АД проводился в поликлинических условиях в течение 1-го года исследования с частотой I раз в 3 месяца, затем с частотой 2 раза в год в

течение последующего времени исследования. Пациенты обеих групп наблюдения состояли на диспансерном учете по АГ у терапевта.

Методы оценки приверженности больных и врачей

1. Метод оценки приверженности больных АГ. Оценка уровня приверженности больных АГ к назначенным JIPM проводилась в баллах по результатам опроса пациентов, с максимальным количеством баллов по каждому разделу -100. Подсчет баллов проводился по разделам: АГТ и ИОЖ. Пациент считался приверженным к терапии при наборе минимально 40 баллов по каждому разделу.

2. Метод оценки приверженности врачей амбулаторной практики. Оценка уровня приверженности врачей к назначению и контролю эффективности ЛРМ проводилась в баллах по результатам опроса врачей и по анализу данных из АК с максимальным количеством баллов по каждому разделу -100. Подсчет баллов проводился по разделам: АГТ и ИОЖ. Врач считался приверженным к терапии при наборе минимально 40 баллов по каждому разделу.

3. Для оценки результатов исследования использовали биостатические показатели: Частота исходов (ЧИ), Относительный риск (ОР), Снижение абсолютного риска (САР), Снижение относительного риска (СОР), Отношение шансов (ОШ).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием:

Достоверность количественных показателей оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента (критерий достоверности р<0,05) с использованием программ «Statistica 6.0» for Windows.

Корреляционный анализ проводился с использованием пакета статистических программ «Statgraphics 2.6» for Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе 10-летнего исследования были получены следующие результаты.

1. Результаты исследования влияния уровня приверженности больных на эффективность проведения комплексного восстановительного лечения артериальной гипертонии в амбулаторных условиях.

: При изучении динамики комплаентности пациентов АГ к проведению комплексного восстановительного лечения в амбулаторных условиях было выявлено, что у больных АГ ГВП за период исследования информированность о необходимости проведения регулярных профилактических и ЛРМ оставалась на высоком уровне. Но, несмотря на

это, самовольная коррекция больными АГ назначенных врачом ЛРМ только к 9 году исследования стала меньше 10% (р<0,05) (рис. 1).

—"-S*"'информированность ■ коррекция 120 (0(J 99i4-l оо"1 OO'100~100*100 100 100 ■

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Рис. 1. Динамика информированности пациентов ГВП о необходимости ЛРМ и динамика коррекции пациентами назначенных врачом ЛРМ (СГД)

При сравнительном анализе было установлено, что исходный уровень коррекции больными АГ назначенных мероприятий восстановительного лечения в ГВП и ГСП был сопоставим, но, начиная со 2,-го>года исследования в группах было определено достоверное расхождение по данному показателю (р<0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Динамика коррекции участниками ГВП и ГСП назначенных врачом ЛРМ за период исследования (СГД)

При анализе уровня приверженности по разделам АГТ и ИОЖ было установлено, что больные АГ с большим вниманием относятся и более охотно выполняют рекомендации врача в плане медикаментозной АГТ.

При проведении сравнительного межгруппового анализа между ГВП и ГСП в ходе исследования был определен достоверно больший уровень приверженности больных АГ ГВП как к медикаментозным, так и к немедикаментозным мероприятиям восстановительного лечения (табл. 1).

За период исследования в ГВП наблюдалась достоверно большая комплаентность больных к выполнению рекомендаций по ИОЖ. Причем,

если приверженность к медикаментозной АГТ за период исследования достоверно возросла на 92,6% (р<0,05), то приверженность к мероприятиям по ИОЖ увеличилась только на 15,9%, р>0,05.

В ГСП (традиционная практика) за период исследования была отмечена тенденция к увеличению комплаентности больных АГ к проведению медикаментозных мероприятий восстановительного лечения на 0,8% (р>0,05), и достоверное снижение уровня комплаентности к немедикаментозным мероприятиям восстановительного лечения на 55,8% (р<0,05) (рис. 3, 4).

Корреляционный анализ уровня приверженности больных АГ к выполнению медикаментозных мероприятий и мероприятий по ИОЖ показал следующие результаты. В ГВП была определена корреляция между уровнем приверженности к медикаментозным и немедикаментозным мероприятиям восстановительного лечения (г=0,54). У больных АГ группы ГСП корреляция между данными показателями была достоверно меньше (г=0,14).

" Таблица 1

Динамика СГД приверженности пациентов групп ГВП и ГСВ к выполнению комплексных ЛРМ, баллы

Период исследования Мероприятия восстановительной терапии ГВП ГСП

2000 г. АГТ 37,8 36,8

ИОЖ 37,8 34,2

2001 г. АГТ 76,7 52,6

ИОЖ 40,2 28,2

2002 г. АГТ 78,8 41,4

ИОЖ 40,9 34,6

2003 г. АГТ 77,6 29,2

ИОЖ 43,1 29,1

2004 г. АГТ 64,4 36,3

ИОЖ 40,7 27,6 :

2005 г. АГТ 67,4 36,3

ИОЖ 41,2 26,2

2006 г. АГТ 67,6 34,9

ИОЖ 44,6 25,1

2007 г. АГТ 72,9 35,3

ИОЖ 45,1 20,3

2008 г. АГТ 73,3 38,4

ИОЖ 44,3 17,6

2009 г. АГТ 12» 37,1

ИОЖ 43,8 15,1

Следовательно, можно утверждать, что методика работы в ГВП с акцентированием на комплексность ЛРМ привела к увеличению общей приверженности больных АГ и удержанию ее уровня в течение всего периода исследования.

Рис.3. Динамика уровня приверженности пациентов ГВП и ГСП к медикаментозным ЛРМ (СГД)

о —.—.—.—.—■—.—.—.—.—

2000 2001 2002 2003 2004 2006 2006 2007 2006 2009

Рис.4. Динамика уровня приверженности пациентов ГВП и ГСП к немедикаментозным ЛРМ (СГД)

Было проанализировано влияние уровня приверженности на достижение больными АГ ГВП и ГСП целевого уровня АД. У больных АГ ГВП за период исследования было отмечено снижение уровня средних по группе САД и ДАД до уровня целевых значений (табл. 2).'

При оценке результатов достижения больными АГ целевого уровня АД было выявлено достоверное снижение в ГВП средних значений САД на 17,8% в течение первого года исследования (р<0,05) с тенденцией к дальнейшему улучшению данного гемодинамического показателя в течение всего периода исследования. Аналогичные изменения были зарегистрированы по показателю средних по группе значений ДАД: было выявлено улучшение средних значений ДАД на 13,1% в течение первого года

исследования с последующей тенденцией улучшения данного гемодинамического показателя.

Таблица 2

Динамика средних значений показателей АД в ГВП и ГСП за период исследования, мм рт.ст.

Период исследования Систолическое АД Диастолическое АД

ГВП ГСП ГВП ГСП

2000 г. 174,6 172,3 95,9 96,4

2001 г. 143,6 169,7 83,3 94,2

2002 г. 145,9 165,7 84,3 90,2

2003 г. 147,8 163,9 81,3 91,2

2004 г. 143,5 158,7 80,9 92,4

2005 г. 141,8 162,9 83 91,5

2006 г. 139,5 161,6 82,6 92

2007 г. 138,7 • 159,6 81,7 91,4

2008 г. 137,6 155,9 81,9 93,9

2009 г. 138,4 152,8 82,1 91,9

В ГСП также была зарегистрирована тенденция к снижению уровня САД и ДАД. У больных АГ за период исследования произошло снижение средних значений САД На 11,3% и снижение средних значений ДАД на 4,7%. Полученные данные свидетельствуют о том, что большинство больных АГ ГСП в течение периода исследования так и не достигли целевых значений АД.

Анализируя межгрупповые данные динамики средних значений АД, была выявлена достоверность различий по достижению целевых уровней САД в ГВП (р<0,001) и ДАД в ГВП (р<0,05).

В ГВП при проведении корреляционного анализа была выявлена тесная "обратная связь между уровнем приверженности к АГТ и достижением целевого уровня САД (г=-0,7) и ДАД (г=-0,89). По показателю компетентности к мероприятиям по ИОЖ также была выявлена корреляция с достижением целевого уровня САД (г=-0,75) и ДАД (г=^0,65).

В ГСП была выявлена корреляция как между приверженностью к АГТ и целевым уровнем САД.(г=0,38) и ДАД (г=0,34) и между приверженностью к мероприятиям по ИОЖи уровнем САД (г=0,85) и ДАД (г=0,05).

По показателю частоты исходов в группах исследования были получены данные, представленные в таблице 3. ■•,.-•

Таблица 3

Соотношение фатальных исходов в группах ГВП и ГСП за период исследования

Группы исследования Все конечные точки Цереброваскулярные осложнения Кардиоваскулярные осложнения

Абс. ЧИ Абс. ЧИ Абс. ЧИ

ГЙП 19 0,33 8 0,28 11 0,39

ГСП 38 0,67 21 0,72 17 0,61

Была' установлена в ГВП слабая обратная связь между уровнем приверженности к АГТ и фатальными кардио-цереброваскулярными осложнениями у больных АГ (г=-0,21, р>0,05) и тесная обратная связь между уровнем приверженности к мероприятиям ИОЖ и фатальными кардио-цереброваскулярными осложнениями у больных АГ (г=-0,78, р<0,05). В ГСП была определена корреляционная связь с уровнем приверженности по разделу АГТ (г=0,45) и корреляция по разделу ИОЖ (г=0,87), но, учитывая низкий уровень приверженности на протяжении всего периода исследования, данный результат не был статистически значимым.

В ходе исследования проходила регистрация кардио-цереброваскулярных осложнений с обработкой полученных результатов по избранным биостатическим показателям. Полученные данные по частоте исходов показали значимо большую эффективность г проводимых мероприятий с больными АГ в группе вмешательства.

По результатам расчета оценки отдаленных результатов проведенных мероприятий у участников исследования по показателю ОР были получены следующие результаты. В ГВП и ГСП расчетный показатель ОР по всем фатальным сердечно-сосудистым конечным точкам составил 0,49. ОР по возникновению цереброваскулярных осложнений - 0,38. ОР по кардиоваскулярным осложнениям - 0,64. Полученные данные доказывают уменьшение риска возникновения у больных АГ ГВП фатальных кардио-цереброваскулярных осложнений.

САР в ГВП по всем фатальным конечным точкам составило 19, по цереброваскулярным осложнениям - 13, по кардиоваскулярным осложнениям - 6. При оценке клинической значимости в ГВП было отмечено СОР по всем фатальным сердечно-сосудистым конечным точкам на 50,7% (р<0,05); снижение фатальных цереброваскулярных осложнений на 61,1% (р<0,05), снижение фатальных кардиоваскулярных осложнений на 36,1% (р<0,05) (в сравнении с ГСП).

Проведенный анализ по показателю ОШ выявил значимое снижение риска развития фатальных ССО в ГВП (ОШ риска развития кардиоваскулярных осложнений - 0,52; ОШ риска развития

цереброваскулярных осложнений - 0,29, ОШ риска развития по всем конечным точкам составил - 0,38).

Полученные результаты свидетельствуют, что индивидуализация проведения комплексных JLPM в рамках «Школ больного АГ» является эффективной в плане достижения основной цели лечения АГ - снижения риска развития ССО и смерти от них. Традиционная практика комплексной восстановительной терапии больных АГ (особенно мероприятий по ИОЖ) в амбулаторных условиях является малоэффективной.

2. Результаты исследования влияния уровня 1 приверженности врачей на эффективность проведения комплексного восстановительного лечения артериальной гипертонии в амбулаторных условиях.

При изучении динамики приверженности врачей амбулаторной практики к назначению и оценке эффективности комплексного восстановительного лечения было выявлено, что уровень приверженности по данным опроса не соответствует реальным рекомендациям больным АГ, зафиксированным в АК. И если расхождения по разделу АГТ были невелики, то в разделе мероприятий по ИОЖ выявлены значимые различия (табл. 4).

Таблица 4

Динамика СГД приверженности врачей групп ГВВ и ГСВ к назначению и контролю эффективности профилактических и ЛРМ

Период исследования Мероприятия восстановительной терапий ГВВ баллы Процент расхождения ГСВ баллы Процент расхождения

2000 г. АГТ Опрос 28 7.1 28 0

Практика 26 28

ИОЖ Опрос 12 33,3 18 66,7

Практика 8 6

2001 г. АГТ Опрос 70 . 17,1 42 19

Практика 58 34

ИОЖ Опрос 44 27,3 22 72,7

Йрактика 32 6

2002 г., АГТ Опрос 50 0 48 37,5

Практика 50 30

ИОЖ Опрос . 44 ■ 0 28 64,3

Практика 44 10

2003 г. АГТ Опрос 58 3,4 42 14,3

Практика 56 36

ИОЖ Опрос 52 46,2 30 86,7

Практика 28 4

Окончание Таблицы 4

2004 г. АГТ Опрос 66 18,2 34 5,9

Практика '.- .54 32

ИОЖ Опрос 50 36 24 75

Практика 32 6

2005 г. АГТ Опрос 62 12,9 38 10,5

Практика ' 54 34

ИОЖ Опрос 62 38,7 26 69,2

Практика 38 8

2006 г. AJT Опрос 68 35,3 ■ 40 0

Практика 44 40

ИОЖ Опрос 74 43,2 \ 24 58,3 "

Практика 42 10

2007 г. АГТ Опрос 62 16,1 ,38 5,3

Практика 52 40

ИОЖ Опрос 66 21,2 . 30 73,3

Практика 52 8

2008 г. АГТ Опрос 72 30,6 40 5

Практика 50 1 42

ИОЖ Опрос 62 V 35,5 30 66,7

Практика ■40 10

2009 г. АГТ Опрос 73 21,9 45 4,4

Практика 57 43

ИО Ж Опрос 63 31,7 39 74,4

Практика 43 10

За период исследования в ГВВ была выявлена достоверно большая приверженность врачей к назначению и контролю эффективности как АГТ, так и немедикаментозных, мероприятий восстановительного лечения больным АГ (р<0,05) (рис. 5,6).

При проведении межгруппового сравнения уровня приверженности было установлено, что исходно уровни, приверженности были сопоставимы; на конец исследования приверженность в ГВВ стала выше на 16% (р>0,05), чем в ГСВ к проведению АГТ и на 75% (р<0,05) к проведению мероприятий по ИОЖ.

баллы

2000 г.

2005 г.

■~ВВ : лев

Рис.5. Динамика соотношения уровня приверженности врачей групп исследования (реальная клиническая практика) к назначению и контролю эффективности мероприятий по АГТ (СГД)

баллы

2000 г.

2005 г.

В~вв «1ПСВ

Рис.6. Динамика соотношения уровня приверженности врачей групп исследования (реальная клиническая практика) к назначению и контролю эффективности мероприятий по ИОЖ (СГД)

При этом уровень приверженности к назначению и оценке эффективности комплексного восстановительного лечения в ГВВ был более стабилен и дерйсйлся на достоверно более высоком уровне в течение всего периода исследования.

Анализируя связь между «теоретическим» уровнем приверженности (данные опроса врачей) и уровнем приверженности в реальной практике к назначению АГТ (анализ деятельности врача по данным из АК) у врачей ГВВ была установлена значимая связь (г=0,79, р<0,05), у врачей ГСВ значимой связи выявлено не было (г=0,37, р>0,05).

При проведении корреляционного анализа установлена тесная связь между теоретическим уровнем приверженности и уровнем приверженности в реальной практике у врачей ГВВ к назначению мероприятий по ИОЖ

(г=0,84, р<0,05). Определена слабая связь по данному параметру в ГСВ (г=0,42, р>0,05).

В табл. 5 представлены результаты анализа реальной клинической практики врачей-терапевтов амбулаторного звена по назначению АГТ.

Таблица 5

Качественный и количественный анализ назначений врачами медикаментозных мероприятий восстановительного лечения пациентам АГ за период исследования (СГД анализа АК), %

Период исследования Группы АГП

Диуретики ИАПФ БРА БАБ АКК

ГВВ ГСВ ГВВ ГСВ ГВВ ГСВ ГВВ ГСВ ГВВ ГСВ

2000 г. 40 34 76 68 0 0 75 59 10 7

2001 г. 64 37 79 72 0 0 65 62 19 9

2002 г. 65,3 41 88,6 76,4 0 0 74,1 62,6 31,4 11,7

2003 г. 77,2 37,9 79,8 74,9 0 0 73,4 66,9 45,6 21,4

2004 г. 78,1 49,4 100 82,1 0 0 77,2 70,3 54,8 25,8

2005 г. 89,6 63,2 97,8 88,5 2,2 0 79,2 73,6 50,8 23,9

2006 г. 90,1 66,9 93 82,9 7,1 0 81,5 77,3 51,6 24,7

2007 г. 90,4 65,9 94 89,4 6 0 79,8 79,1 50,2 33,6

2008 г. 92,1 73,8 92,6 92,7 7,4 0 75,9 78,5 49,3 36,5

2009 г. 87,5 80,2 97,1 91,9 6,3 0 63,3 76,4 50,9 42,5

Тогда, как по рекомендации ВНОК при лечении лиц пожилого возраста с АГ доказано наиболее эффективно использование диуретиков, антагонистов кальция (АКК) и блокаторов рецепторов АТП (БРА), в реальной клинической практике приоритетным было назначение ИАПФ и БАБ в обеих группах исследования.

В ходе исследования было зарегистрировано увеличение частоты назначений диуретиков, АКК и БРА в АК больных АГ ГВВ (р<0,05), и сопоставимое увеличение частоты назначений ИАПФ и БАБ в обеих группах исследования (р>0,05). Можно предположить, что приоритет ИАПФ и БАБ объясняется большим акцентом различных фармацевтических групп при проведении образовательных семинаров с врачами именно.на данные группы АГП.

По рекомендациям ВНОК мероприятия по ИОЖ должны быть рекомендованы всем больным АГ, в том числе и принимающим медикаментозную терапию. В реальной практике мероприятиям по ИОЖ уделялось значительно меньшее внимание, чем АГТ.

В ходе исследования было выявлено, что у врачей ГСВ (традиционная практика повышения квалификации) за 10-летний период исследования по всем мероприятиям ИОЖ динамики не было (табл. 6).

Таблица 6

Качественный и количественный анализ назначений врачами

мероприятий восстановительного лечения пациентам АГ за период исследования (СГД анализа АК), %

Период исследования Немедикаментозные мероприятия восстановительного лечения

Расширение •двигательного • ' режима Модификация диеты Отказ от , курения Ограничение употребления алкоголя

ГВВ ГСВ ГВВ ГСВ ГВВ ГСВ ГВВ ГСВ

2000 г. 3 1 2 0 0 0 0 0

2001 г. 24 40 0 0 0 1 0

2002 г. 32 0 39 0 0 0 0 0

2003 г. 21,6 0 45,4 2,3 0 0 1 0

2004 г. 30,9 2,5 37,2 5,1 0 0 0 0

2005 г. 37^8 0 34,4 0 2,2 1,4 1,1 0

2006 г. 22,4 4,5 34,1 7,6 0 0 0 < 0

2007 г. 34,9 0 33,7 9,5 3,6 0 0 0

2008 г. 23,5 0 29,6 8,2 7,4 1,6 1,2 0

2009 г. 22,2 0 37,7 12,8 4,9 0 0 0

Анализируя полученные данные видно, что в ходе исследования выявлены достоверные расхождения по назначению мероприятий ИОЖ врачами ГВВ по сравнению с врачами ГСВ: по рекомендациям расширения двигательного режима (р<0,05), по рекомендации модификации диеты (р<0,05), по рекомендациям ограничения алкоголя (р<0,05), и тенденция к увеличению частоты рекомендаций по отказу от курения (р>0,05). Можно предположить, что столь малая частота рекомендаций отказа от курения и ограничения употребления алкоголя Шжет быть связана с поло-возрастным составом больных АГ, включенных в исследование.

Корреляционный анализ уровня приверженности врачей ГВВ к назначению мероприятий по ИОЖ выявил достоверную значимую связь между рекомендацией изменений двигательного режима и рекомендацией модификации диеты (г=0,71, р<0,05).

В табл. 7 представлена динамика СГД АД за период исследования.

Несмотря на то, что всем пациентам АГ по данным АК была назначена АГТ, не у всех был достигнут целевой уровень АД. У больных АГ ГВВ СГД САД и ДАД приблизились к целевым уровням АД. У больных АГ в ГСВ была выявлена тенденция к снижению СГД как САД, так и ДАД (р>0,05). Представленные результаты указывают, что в ГСВ не только немедикаментозные мероприятия, но и медикаментозные мероприятия проводились в недостаточном объеме.

Таблица 7

Динамика АД в ГВВ и ГСВ за период исследования (СГД), мм рт.ст.

Период исследования Систолическое АД Диастолическое АД

ГВВ ГСВ ГВВ ГСВ

2000 г. 170,2 176.8 95,5 98,1

2001 г. 162,7 166,9 93,7 96,6

2002 г. 160,9 163,8 92,9 96,9

2003 г. 163,3 170,1 93,3 97,3

2004 г. 152,5 167,8 95,7 96,2

2005 г. 150,9 168,4 92,4 95,7

2006 г. 142,7 165,8 94,8 98,3

2007 г. 146,3 164,1 93,9 94,9

2008 г. 144,7 162,4 93,7 95,1

2009 г. 142,2 150,7 92,3 94,1

Анализируя межгрупповые данные динамики СГД АД, была выявлена достоверность различий по достижению целевых уровней САД у больных АГ в ГВВ (р<0,001) и ДАД в ГВВ (р<0,001).

В ГВВ при проведении корреляционного анализа был выявлен высокий обратный уровень корреляции между уровнем приверженности врачей к назначению комплексных ЛРМ и уровнем САД (г=-0,82, р<0,05) и ДАД (г=-0,78, р<0,05) у больных АГ данной группы. В группе ГСВ значимой корреляции между аналогичными параметрами выявлено не было: по САД (г=-0,16, р>0,05), по ДАД (г=-0,12, р>0,05).

По результатам сравнительного анализа, проводимого отдельно по связи приверженности к медикаментозной АГТ и мероприятиям по ИОЖ с уровнем АД, были получены следующие результаты.

Была выявлена тесная обратная связь между уровнем реального назначения врачами ГВВ АГТ и уровнем ДАД у больных АГ, наблюдаемых врачами данной группы (г=-0,6, р<0,05) и слабая обратная связь с уровнем САД (г=-0,36, р>0,05). В ГВВ была выявлена тесная обратная связь между уровнем реального назначения врачами мероприятий по ИОЖ и уровнем САД у больных АГ (г=-0,75, р<0,05) и меньшая обратная связь с уровнем ДАД (г=-0,48, р>0,05).

В ГСВ была определена тесная обратная связь между уровнем реального назначения врачами АГТ и уровнем САД у больных АГ, наблюдаемых врачами данной группы (г=-0,73, р<0,05) и уровнем ДАД (г=-0,63, р<0,05). Была выявлена значимая обратная корреляция между уровнем реального назначения врачами мероприятий по ИОЖ и уровнем САД у

больных АГ (г=-0,87, р<0,05) и обратная связь с уровнем ДАД (г=-0,8, р>0,05).

По группам ГВВ и ГСВ за период исследования было зарегистрировано фатальных осложнений: ГВВ церсброваскулярные осложнения - 15 случаев (65,2% от всех зарегистрированных конечных точек); кардиоваскулярные — 8 (34,8%). В ГСВ было зарегистрировано: цереброваскулярные осложнения -31 случаев (73,8% от всех зарегистрированных конечных точек); кардиоваскулярные - 11 (26,2%).

Была выявлена в ГВВ слабая обратная, корреляция между уровнем приверженности к назначению AIT в реальной клинической практике и фатальными кардио-цереброваскулярными исходами у больных АГ, наблюдаемых врачами данной группы (г=-:0,24, р>0,05), и более тесная обратная связь между уровнем приверженности врачей к назначению мероприятий по ИОЖ (г=-0,61, р<0,05). В ГСВ определена значимая обратная корреляция между уровнем приверженности врачей к назначению АГТ в реальной клинической практике и фатальными кардио-цереброваскулярными осложнениями у больных АГ, наблюдаемых врачами данной группы (г=-0,8б, р<0,05), и обратная связь между уровнем приверженности врачей к назначению мероприятий по ИОЖ (г=-0,5, р>0,05).

В ходе исследования проходила регистрация фатальных кардио-цереброваскулярных осложнений с обработкой полученных результатов по избранным биостатическим показателям.

По показателю частоты исходов в группах исследования были получены данные, представленные в таблице 8.

Таблица 8

. Соотношение фатальных исходов-в группах ГВВ и ГСВ за период

исследования

Группы исследования Все конечньяе точки Цереброваскулярные осложнения Кардиоваскулярные осложнения;-.

Абс. ЧИ . Абс. ЧИ Абс. ЧИ

ГВВ 23 0,35 : 14 0.33 9 0,39

ГСВ " 42 o;è4 ■ ■ "'28 0,61 14 0,67

Полученные данный 1 по показателю ЧИ показали эффективность проводимых мероприятий с больными АГ в группе вмешательства, что подтверждается расчетами по показателю САР. САР в ГВВ по всем конечным точкам составило 19, по цереброваскулярным осложнениям - 16, по кардиоваскулярным осложнениям - 3.

По результатам расчета оценки отдаленных результатов проведенных мероприятий у участников исследования по показателю ОР были получен^ следующие результаты. Расчетный показатель ОР по всем сердечно-

сосудистым конечным точкам составил 0,49, ОР по возникновению дереброваскулярных осложнений - 0,54. ОР по кардиоваскулярным осложнениям - 0,58.

Полученные результаты свидетельствуют об уменьшении риска по возникновению у больных АГ ГВВ кардио-цереброваскулярных осложнений.

При оценке клинической значимости в ГВВ было отмечено СОР у больных АГ по всем фатальным сердечно-сосудистым конечным точкам на 50,7% (р<0,05); СОР фатальных дереброваскулярных осложнений на 45,9% (р<0,05), СОР фатальных кардиоваскулярных осложнений на 41,8% (р<0,05) (в сравнении с ГСВ).

Проведенный анализ по показателю ОЩ выявил значимое снижение риска развития ССО у больных ДГ в ГВВ (ОШ риска развития фатальных кардиоваскулярных осложнений - 0,53; ОШ риска развития фатальных дереброваскулярных осложнений - 0,36; ОШ риска развития по всем фатальным сердечно-сосудистым конечным точкам составил - 0,55).

Полученные результаты показывают значимость акцентирования роли мероприятий по ИОЖ у больных АГ при проведении образовательных программ с врачами амбулаторной практики.

3. Результаты сравнительного межгруппового анализа эффективности проведенных мероприятий в группах вмешательства.

| При проведении межгруппового сравнения уровня приверженности больных АГ к выполнению и реальной клинической практики врачей к назначению и контролю эффективности мероприятий по АГТ было установлено, что в течение всего периода исследования приверженность больных АГ была достоверно выше (р<0,05) (рис.7).

баллы

2000 г.

__1

2005 г.

■~ВП ЙГВВ

Рис. 7. Динамика соотношения уровня приверженности больных АГ к выполнению и реальной клинической практики врачей к назначению и контролю эффективности мероприятий по аитигипертензивной терапии (СГД)

Приверженность больных АГ была несколько больше и по приверженности к мероприятиям по ИОЖ (рис. 8).

ЫЬ Г ■ - .'!'■•!. ■

Рис. 8. Динамика соотношения уровня приверженности больных АГ к выполнению и врачей к назначению и контролю эффективности мероприятий по изменению образа жизни (СГД)

Проведенный сравнительный анализ в группах вмешательства выявил корреляцию между динамикой СГД САД (п=0,77) и корреляцию между динамикой СГД ДАД (г=0,43). Полученные результаты показывают,, что у больных АГ обеих групп была сопоставимая положительная динамика в достижении целевых уровней АД.

В табл. 9 представлены результаты расчетов биостатических показателей в группах вмешательства.

Таблица 9

ОРезультаты расчетов биостатических показателей в группах, участвовавших в исследовании

Все фатальные сердечно-сосудистые конечные точки Фатальные цереброваскулярные осложнения Фатальные кардиоваскулярные осложнения

Показатели

ЧИ ОР ОШ ЧИ ОР САР СОР % ОШ ЧИ ОР САР СОР % ОШ

ГВП/ГСП

0,33 0,67 0,49 19 50,7 0,38 0,28 0,72 0,38 13 61,1 0,29 0,39 0,61 0,64 6 36,1 0,52

■'■'■ ГВВ/ГСВ

0.35 0,64 0,49 .21 ■ 50,7 0,42 0,33 0,61 0,54 14 • 45,9 -0,38 0,39 0,67 0,58 - 5л: -'41,8 0,5

ГВП/ГВВ ....... " '"■"' "

0,45; 0,55 О*, 81 4 18,2 10,77 0,42 0,58 0,72 4 27,6 0,56 0,5 0,5 1 ' 0 0 1,2

Проведенный межгрупповой анализ показал меньшую ЧИ в ГВП (кроме кардиоваскулярных осложнений, где ЧИ была сходной).

По показателю ОР была выявлена большая связь между проводимыми ЛРМ и развитием осложнений у больных АГ ГВП, чем у больных группы ГВВ по возникновению всех фатальных конечных точек и по фатальным цереброваскулярпым осложнениям (рис. 9).

Сравнительный межгрупповой анализ результатов по показателю СОР в группах вмешательства показал, что у больных АГ ГВП было СОР по всем фатальным сердечно-сосудистым конечным точкам больше на 18,2% (р<0,05), СОР фатальных цереброваскулярных осложнений больше на 26,7% (р<0,05) (рис. 10).

2000 г.

2005 г.

□ ГВВ Игвп

Рис. 9. Динамика относительного риска в ГВП и ГВВ по всем фатальным сердечно-сосудистым конечным точкам в ходе исследования

%

2000 г.

2005 г.

■гвп ПГВВ

Рис. 10. Динамика снижения относительного риска в ГВП и ГВВ по всем фатальным сердечно-сосудистым конечным точкам в ходе исследования

Анализируя результаты межгруппового сравнения по показателю ОШ выявлено, что у больных АГ в ГВП шанс возникновения всех изучаемых фатальных осложнений был ниже, чем у больных АГ в ГВВ.

Разница в показателях, полученных при проведении сравнительного межгруппового анализа эффективности проведенных мероприятий в группах вмешательства,, свидетельствует о большей эффективности работы с больными АГ, чем с врачами амбулаторной практики.

Выводы

1. Исходный уровень комплаентности амбулаторных больных артериальной гипертонией характеризуется низким уровнем к проведению медикаментозных мероприятий и крайне низким уровнем к проведению мероприятий по изменению образа жизни. Проведение дифференцированных программ восстановительного лечения в амбулаторных условиях позволяет значимо повысить и удерживать на достигнутом уровне комплаентность. больных артериальной гипертонией в течение продолжительного времени.

2. Методика бальной оценки уровня приверженности позволяет определить зависимость между уровнем комплаентности больных артериальной гипертонией и эффективностью проводимых мероприятий восстановительного лечения. Выявлена ■ значимая связь между уровнем комплаентности больных артериальной гипертонией к лечебно-реабилитационным мероприятиям и достижением у них целевого уровня артериального давления и возникновением фатальных сердечнососудистых осложнений.

3. Прогностически неблагоприятным фактором развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертонией является снижение уровня их приверженности к выполнению как медикаментозных мероприятий, так и мероприятий по изменению образа жизни.

4. Внедрение индивидуальных программ повышения эффективности комплексного восстановительного лечения артериальной гипертонии для амбулаторных больных улучшает отдаленный прогноз развития у них сердечно-сосудистых осложнений. В" группе вмешательства пациентов было выявлено снижение относительного риска развития по всем фатальным сердечно-сосудистым конечным точкам на 50,7%, по фатальным цереброваскулярньвд осложнениям на 61,1%, по фатальным кардиоваскулярным осложнениям на 36,1% и был определен более низкий шанс развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений.

5. Приоритетное назначение врачами амбулаторного звена больным артериальной гипертонией медикаментозной антигипертензивной терапии в сравнении с мероприятиями по изменению образа жизни не изменяет целевых показателей артериального давления, но влияет на риск развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений у наблюдаемых ими

боЛЬНЫХ; .....> ■ ..>„■.•■",

6. Усиление врачами амбулаторной практики акцента на мероприятия по изменению образа жизни в работе с больными артериальной гипертонией приводит к уменьшению у больных риска развития- фатальных кардио-цереброваскулярных осложнений.

7. Использование программ по повышению эффективности комплексного восстановительного лечения артериальной гипертонии для врачей амбулаторной практики улучшает отдаленный прогноз развития сердечнососудистых осложнений у наблюдаемых ими больных артериальной гипертонией. В группе вмешательства врачей у больных артериальной гипертонией было выявлено снижение относительного риска по всем фатальным сердечно-сосудистым конечным точкам на 50,7%, по фатальным цереброваскулярным осложнениям на 45,9%, по фатальным кардиоваскулярным осложнениям на 41,8% и был определен более низкий шанс развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений.

8. Эффективность работы с пациентами является более значимой в плане профилактики фатальных кардио-цереброваскулярных исходов, чем повышение уровня приверженности врачей амбулаторного звена к проведению комплексного восстановительного лечения артериальной гипертонии в амбулаторных условиях. Межгрупповой сравнительный анализ в группах вмешательства установил снижение относительного риска по возникновению всех фатальных сердечно-сосудистых конечных точек на 18,2%, снижение риска развития фатальных цереброваскулярных осложнений на 27,6%

Практические рекомендации

1. Целесообразна индивидуализация проведения мероприятий восстановительного лечения в рамках мероприятий «Школ для больных АГ» в амбулаторных условиях с акцентированием внимания больного не только на медикаментозные мероприятия, но и на мероприятия по ИОЖ, что может быть реализовано в открываемых Минздравсоцразвития центрах здоровья.

2. При разработке программ последипломного образования, программ сертификационных курсов повышения квалификации и других образовательных программ с врачами амбулаторной практики необходимо включать разделы немедикаментозных мероприятий восстановительного лечения у больных АГ.

3. Можно рекомендовать включение в штат амбулаторной службы специалистов адаптивной физической культуры, в процессе обучения которых акцент делается на немедикаментозные ЛРМ, что позволяет им лучше ориентироваться в средствах физической реабилитации и их необходимости при проведении комплексного восстановительного лечения больных ССЗ (в том числе и АГ).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

Рецензируемые монографии и главы в монографиях

1. Каулина Е.М. Приверженность к терапии пациентов с артериальной гипертонией: причины снижения и пути коррекции: монография / Е.М. Каулина; [под ред. док. мед. наук, проф. С.И. Дроздецкого].- Н. Новгород: Нижегородский гуманитарный центр, 2007. - 106 с.

2. Каулина Е.М. Комплексная реабилитация больных артериальной гипертонией в амбулаторных условиях: оценка эффективности и проблема оптимизации: монография / Е.М. Каулина. - Н. Новгород: ф СГУТ и КД в г. Н. Новгород, 2010. - 88 с.

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК

- 3. Каулина Е.М. Пути повышения эффективности лечения артериальной гипертонии у больных старше 55 лет в условиях амбулаторной практики / С.И. Дроздецкий, Е.М. Каулина, А.Н. Бритов И Научно-практический рецензируемый • медицинский журнал «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2002. - №3. - С.ЗЬЗб.

4. Каулина Е.М. Комплайнс: прогноз и качество жизни больных артериальной гипертонией в геронтологической практике / С.И. Дроздецкий, Е.М. Каулина, М.Е. Глотова, A.M. Боряк II Научно-практический журнал «Клиническая геронтология». - 2005. - Т.П. — №9.-С.96-97.

5. Каулина Е.М. Применение бета-адреноблокатора эгилок в амбулаторном лечении артериальной гипертензии у лиц старше 55 лет / С.И. Дроздецкий, Е.М. Каулина // Журнал «Фарматека». - 2005. - №6. - С. 97-100.

6. Каулина Е.М. Артериальная гипертония на рабочем месте: возможности комбинированной терапии на основе базисного препарата рИлменидина / С.И. Дроздецкий, Е.М. Каулина, М.Е. Глотова // Научно-практический -рецензируемый медицинский журнал «Кардиоваскулярная терапия и : профилактика». - 2006. - №7. - С.25-31.

7. Каулина Е.М. Тактика ведения врачами амбулаторной практики пациентов с артериальной гипертонией старше 55 лет / Дроздецкий С.И., Каулина Е.М. // Научно-практический рецензируемый медицинский журнал «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». — 2006. - Т.5. -№6. — С. 126.

8. Каулина Е.М. Эффективность медицинской реабилитации пациентов артериальной гипертонией старше 55 лет в амбулаторных условиях // Материалы международного научного конгресса «Бехтерев -основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» // Журнал «Неврологический вестник». - 2007. - том XXXIX. - выпуск 1. - С.141.

9. Каулина Е.М. Проблемы самосознания и формирование двигательных, действий человека с инвалидностью / Дмитриев C.B., Балакин Ю.П., Каулина Е.М., Фомичева E.H., Сарапкин А.Е. // Журнал «Адаптивная физическая культура». - 2008. - №3(35). -^G.17-22.

10. Каулина Е.М. Влияние уровня приверженности больных артериальной гипертонией к мероприятиям по изменению образа жизни на снижение риска фатальных кардиоцеребральных осложнений // Научно-практический,рецензируемый медицинский журнал «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2009. — №4. — С.40.

11. Каулина Е.М. Влияние уровня приверженности врачей амбулаторного -звена к назначению мероприятий по изменению образа жизни на снижение риска фатальных кардиоцеребральных осложнений у больных артериальной гипертонией // Научно-практический рецензируемый медицинский журнал «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». -

2009,-№4.-С.40.

12. Каулина Е.М. Оценка качества медицинской реабилитации больных артериальной гипертонией в амбулаторных условиях // Научно-практический рецензируемый медицинский журнал «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». — 2009.- №8(6).— С.170.

13. Каулина Е.М. Динамика приверженности амбулаторных больных артериальной гипертонией к проведению мероприятий по изменению образа жизни / Е.М. Каулина, JI.A. Киселева // Научпо-практический рецензируемый медицинский журнал «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2009. - №8(6). - С.171.

14. Каулина Е.М. Проблема низкой приверженности врачей амбулаторной практики к проведению комплексных реабилитационных мероприятий у больных артериальной гипертонией / Е.М. Каулина, М.Д, Дидур // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. - 2009. — №1. - С.65.

15. Каулина Е.М. Эффективность физических тренировок умеренной интенсивности при артериальной гипертонии в амбулаторных условиях / Л.А. Киселева, Е.М. Каулина, М.Д. Дидур И Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.-2009,-№1.-С.66. ;

Учебно-методические работы

16. Каулина Е.М. Проблема приверженности больных АГ к длительной терапии / С.И. Дроздецкий. Е.М. Каулина // Врач и больной: приверженность к лечению и другие пути оптимизации длительной терапии артериальной гипертонии (в схемах): учебное пособие. -Н.Новгород: Из-во НижГМА, 2004. - С. 7-18.

17. Каулина Е.М. / С.И. Дроздецкий. Е.М. Каулина // Лечение артериальной гипертонии с позиций современных технологий: учебное пособие. - Н. Новгород: Из-во НижГМА, 2005. - 70 с.

Научные статьи, тезисы

18. Каулина Е.М. Риск-стратегия в лечении артериальной гипертонии в стационарах Нижнего Новгорода / С.И. Дроздецкий, Е.М. Каулина, Е.Н. Капустина, В.Ф. Горбуненко, Е.Т. Жаркова // Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах». - Москва, 2000. - С. 97.

19. Каулина Е.М. Клинико- эпидемиологическая ситуация по диагностике и лечению больных артериальной гипертонией пожилого возраста врачами амбулаторной практики в Нижнем Новгороде / С.И. Дроздецкий, Е.М. Каулина // В сб. науч. работ, посвящ. 90-летию со дня рождения заслуж, ' деятеля науки, проф. В.Г. Вогралика «Актуальные вопросы внутренней патологии». - Н. Новгород, 2001. - С. 97-101.

20. Каулина . Е.М.' Проблемы отклика на терапию и осйбенности диагностики'и лечения больных артериальной гипертонией пожилого возраста / С.И. Дроздецкий, Е.М. Каулина, А.М. Боряк // В сб. ¿татей V Межрегиональный кардиологический форум «Профилактика и своевременное лечение - залог успеха в кардиологии». - Н. Новгород, 2001.-С. 56-57. , •

21. Каулина Е.М. Подходы к фармакотерапии артериальной гипертонии у лиц пожилого возраста врачами амбулаторной практики / С.И. Дроздецкий, Е.М. Каулина, П.Г. Генералов, Г.Г. Гаврилова П Сб. тезисов VHI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -Москва, 2001.-С.22.

22. Каулина Е.М. Проблемы немедикаментозной терапии и регистрации факторов риска артериальной гипертонии в работе врача амбулаторной практики / С.И. Дроздецкий,' Е.М. Каулина, О.А. Остафий П Сб. тезисов IV Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». - Москва, 2001.-С. 53-54.

23. Kaulina Е. Long-term cliniçal and epidemiological monitoring of arterial hypertension and its complications in industrial communities / S. Drozdetsky, E. Kaulina, A. Boriak // The 5й1 ICPC jointly with «Practicing Prévention for the 21st Century» THE 4,h IHHC Japan, 2001.-P.016.

24. Каулина Е.М. Медико-социальные аспекты проведения программ обучения пациентов ; с артериальной гипертонией в организованной популяции / С.И. Дроздецкий, Е.М. Каулина, А.М. Боряк, Л.И. Фомина, Л.Н. Жарычева // Мат. Всероссийской научно-практической конференции ;<<Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии». - Москва, 2001. -С. 188-189.

;25. Каулина Е.М. Проблемы нон-комплайенса в работе врача-терапевта

; амбулаторной практики / С.И. Дроздецкий, Е.М. Каулина, Е.В. Садальская, С.Н. Ениколопов // Сб. тезисов Российского национального

конгресса кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения». - Москва, 2001. - С. 128-129.

26. Каулина Е.М. Теоретическая. информированность врачей и реальная практика в лечении больных артериальной.гипертонией старше 55 лет на популяционном уровне I С.И. Дроздецкий, Е.М. Каулина, Г.Г. Гаврилова, A.M. Боряк // Мат. научно-практической конференции «Артериальная гипертония и инсульт». - Москвд,„20(И. - С.39-40.

27. Каулина Е.М. Сравнительная оценка комплайентности мужчин и женщин больных артериальной гипертонией старше 55 лет в условиях амбулаторной практики / . С.И. Дроздецкий, Е.М. Каулина, Е.В. Садальская // Мат. ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности». - Москва, 2001. - С.109-110.

28. Каулина Е.М. Эффективность просветительно-профилактической работы с больными артериальной гипертонией старше 55 лет в условиях поликлиники / С.И. Дроздецкий, Е.М. Каулина, A.M. Боряк, Н.П. Дубровная, Л.Б. Постникова // Сб. мат. Второй Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология». - Саратов, 2002. -С.316-317.

29. Каулина Е.М. Эффективность проведения образовательных семинаров для врачей амбулаторной практики по вопросам'диагностики и лечения артериальной гипертонии у больных старше 55 лет / С.И. Дроздецкий, Е.М. Каулина // Сб. науч. работ, «Актуальные. вопросы внутренней патологии». - Н.Новгород, 2002. - С.102-107.

30. Каулина Е.М. Эффективность проведения регулярных образовательных семинаров для больных артериальной гипертонией - в условиях поликлиники / С.И. Дроздецкий, Е.М. Каулина // Тезисы докладов IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2002. - С.139-140.

31. Каулина Е.М. Влияние проведения образовательной программы на эффективность терапии пациентов артериальной гипертонией старше 55

. лет в амбулаторной практике / С.И. Дроздецкий, Е.М. Каулина, Н.П.

, Дубровная, JI.M. Никулина И Журнал «Кардиология СНГ». - 2003. - №1. -С, 83.

32. Каулина Е.М. Приверженность к терапии (комплайнс) как путь оптимизации лечения артериальной гипертонии в условиях амбулаторной практики / С.И. Дроздецкий, Е.М. Каулина, A.M. Боряк, Л.И. Фомина, А.И. Зайцева, Т.А. Шиляева // Мат. научно-практической конференции «Артериальная гипертония: возрастные аспекты». -Иваново, 2003. - С. 36.

33. Каулина Е.М. Представления пациентов о факторах, определяющих необходимость лечения, целях и длительности терапии артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца / С.И. Дроздецкий, Е.М.

Каулина, О.Ю. Еремина, М.Е. Глотова, A.M. Боряк // Журнал «Терра Медика nova». - 2004. - №3. - С. 12-14.

34. Каулина Е.М. Проблема приверженности больных артериальной гипертонией^ к длительной терапии / С.И. Дроздецкий, Е.М. Каулина // Журнал «Кардиология. Ремедиум». - 2004. - октябрь. - С. 38-41.

35. Каулина Е.М. Приверженность к терапии (комплайнс) как путь повышения эффективности реабилитационно - профилактических мероприятий в кардиологии / С.И. Дроздецкий, Е.М. Каулина, М.Е. Глотова, A.M. Боряк // Тезисы выст. на регион, научно-практич. конференции «Актуальные проблемы реабилитологии и пути их решения». Н.Новгород, 2004. - С.38-41.

36. Каулина Е.М: Приверженность к терапии (комплайнс) как путь оптимизации лечения артериальной гипертонии в условиях амбулаторной практики. «Актуальные вопросы внутренней патологии» / С.И. Дроздецкий, Е.М. Каулина, М.Е. Глотова // Сб. науч. работ посвящ. 10-летию каф. внутр. болезней ВМИ ФСБ России. - Н.Новгород, 2005. -С. 50-53.

37. Кйулина Е.М. Физическая реабилитация больных артериальной гипертонией "в условиях поликлиники // Сб. статей «Организация медико-психологической реабилитации лиц с различными отклонениями в состояний здоровья средствами АФК (Актуальные проблемы реабилитологйи). - Н.Новгород: Из-во СГУТ й КД, 2005. - С. 23-30.

38. Каулина Е.М. Комплайнс и качество терапии у пациентов с артериальной гипертонией с высоким риском осложнений / С.И. Дроздецкий, Е.М. Каулина // Научно-практический журнал «Нижегородский медицинский журнал». - 2007. - № 1. — С. 47-49.

39. Каулина Е.М. Роль реабилитации при заболеваниях сердечнососудистой системы // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитологии и пути их решения». - Н. Новгород, 2005. - С. 29-31.

40. Каулина Е.М. Проблемы социально-профессиональной реабилитации больных артериальной гипертонией // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитологии и пути их решения». - Н. Новгород, 2005. - С. 91-93.

41. Каулина Е.М. Эффективность лечения «гипертонии на рабочем месте» альбарелом в зависимости от режима назначения / С.И. Дроздецкий, М.Е. Глотова, Е.М., Каулина, Е.В. Белоногов // Сб. тезисов ХШ Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2006. С. 385.

42. Каулина Е.М. Комплайнс больных и эффективность различных ингибиторов ангийтензштревращающего фермента в амбулаторном лечении артериальной гипертонии / С.И. Дроздецкий, Е.М. Каулина, JI.A. Киселёва // Журнал «Лечебное дело». Периодическое учебное издание РГМУ. - 2007. - №2. - С. 51 -54.

43. Каулина Е.М. Эффективность коммуникаций в системе врач-пациент в процессе длительного лечения артериальной гипертонии ■ ' в амбулаторной практике // Научный ежегодный журнал ' «Вестник филиала Сочинского государственного университета туризма' и курортного дела в г. Нижний Новгород». - 2008. - №1. - С. 198-200.

44. Каулина Е.М. Факторы низкой комплаентности больных к длительной антигипертензивной терапии / Е.М. Каулина, JI.A. Киселева // Научный ежегодный журнал «Вестник филиала Сочинского государственного университета туризма и курортного дела в г. Нижний Новгород». - 2008.

С. 219-222.

45. Каулина Е.М. Динамика причин низкой приверженности к лечебно-реабилитационным мероприятиям больных артериальной гипертонией за период 9-летнего наблюдения // Мат. XI Всероссийского научно-образовательного форума Кардиология 2009. - Москва, 2009. - С.118-119.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АГП - антигипертензивные препараты

АГТ - антигнпертензивная терапия

АК - амбулаторная карта

АКК - антагонисты кальциевых каналов

БАБ — Ь-адреноблокаторы

БРА - блокаторы рецепторов АТII

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ГВВ — группа вмешательства врачей

ГВП - группа вмешательства пациентов

ГСВ - группа сравнения врачей

ГСП - группа сравнения пациентов

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - избыточная масса тела

ИОЖ-изменения образа жизни

ЛРМ - лечебно-реабилитационные мероприятия

МИ - мозговой инсульт

МОЖ - малоподвижный образ жизни

ОР - относительный риск

ОШ - отношение шансов

САД - систолическое артериальное давление

СГД - среднегрупповые данные САР - снижение абсолютного риска СОР - снижение относительного риска ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ССО - сердечно-сосудистые осложнения ФР - фактор риска ' ЧИ - частота исходов

Благодарности

Считаю своим приятным долгом выразить огромную благодарность научному консультанту - ректору ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» д.м.н., профессору М.Д. Дидуру за полезные советы и консультации в процессе выполнения работы.

Выражаю глубокую признательность главному врачу МУЗ «Городская больница №2» г. Дзержинска Нижегородской области, к.м.н., председателю Совета главных врачей города, заслуженному врачу Российской Федерации, члену Координационного совета по обеспечению и защите прав граждан в системе ОМС Нижегородской области С.А. Шамину, и главному врачу МЛПУ «Городская поликлиника №51» г. Нижнею Новгорода Л.А. Киселёвой, оказавшим содействие при выполнении диссертации.

Подписано в печать с оригинал-макета 11.12.2010. Зак. 27/0103. Тираж - 100 экз. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать трафаретная.

Отпечатано с готовых оригинал-макетов типография ООО «Перпектива» 603140, г. Нижний Новгород, пр. Ленина, 16 Б

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место среди причин смерти и инвалидизации населения развитых стран (Бритов А.Н., 2008; Оганов Р.Г., Карпов Ю.А., 2009). Артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространенных ССЗ, возникновение которого сопряжено со значительным увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смертности (Шальнова С.А., 2003, 2007; Ольбинская Л.И., 2007; Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., 2008; Кобалава Ж.Д., 2009).

Несмотря на большое количество научных исследований об эффективности лечения и улучшении прогноза при ССЗ, сохраняются высокие показатели заболеваемости и смертности от этих заболеваний (McCormick D, Gurwitz J.H., 1999; Chabot I., Moisan J., 2003; Кобалава Ж.Д., 2001; Карпов Ю.А., 2008; Погосова Г.В., 2009). По данным результатов «Федерального мониторинга за АГ» распространенность АГ в России в 2004 г. составляла 39,7%, в 2006г. - 41% (Оганов Р.Г., 2008).

Большое значение для эффективности проведения комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий (JIPM) имеет проведение современной медикаментозной антигипертензивной терапии (АГТ). За последнее время частота применения современных антигипертензивных препаратов (АГП) в лечении больных АГ изменилась в 2006 г. по сравнению с 2004 г.: ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) с 40,1 до 66,6%, антагонистов кальциевых каналов (АКК) с 24,6 до 13,5%; b-адреноблокаторов (БАБ) с 16,1 до 30,3%, диуретиков с 10,7 до 40,4%, что свидетельствует о положительных тенденциях в медицинской реабилитации больных АГ (Оганов Р.Г., 2008).

Основная цель восстановительного лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение артериального давления (АД) до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска. Мероприятия по изменению образа жизни (ИОЖ) рекомендованы всем больным АГ, в т.ч. получающим медикаментозную терапию (Рекомендации ВНОК), Основу мероприятий по ИОЖ составляют дозированные физические нагрузки (Сыркин A.JL, 2007). Использование дозированных физических нагрузок и других немедикаментозных мероприятий является эффективным средством лечения ССЗ и предупреждения ССО (Бритов А.Н., Апарина Т.В., 2004; Маргазин В.А., 2006; Оганов Р.Г., 2007, 2009; Blumenthal J.A., Babyak М.А., 2010). Физическая активность имеет тесную обратную связь с повышением АД. При исследовании эффекта физической тренировки на уровень АД показано его снижение у гипертоников на 10/8 мм рт.ст. и на 3/3 мм рт.ст. у нормотоников (Fagard R., 1993; De Backet G., Ambrosioni E., 2003). Изменение режима питания, в частности снижение потребления поваренной соли, также имеет немаловажное значение (Blumenthal JA, Babyak MA, 2010). Злоупотребление алкоголем и курение также оказывает неблагоприятное влияние на развитие и течение ССЗ (Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д., 2002; Suskin N., Fonarow G.C., 2008).

Следовательно, значение немедикаментозного аспекта кардиореабилитации не менее существенно, чем медикаментозная АГТ. Однако, практическая реализация его остаётся крайне недостаточной.

АГ представляет собой наиболее частую причину обращения за медицинской помощью, составляя от 10% до 20% всех амбулаторных врачебных приемов (Агеев Ф.Т., Барт Б.Я., 2003). Учитывая это, является актуальной проблема оптимизации проведения комплексных мероприятий восстановительного лечения больных' АГ именно в амбулаторных условиях (Чазов Е.И., 2003; Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., 2007).

Актуальность и значимость исследования подтверждается мероприятиями, запланированными и уже проводимыми в Российской

Федерации в рамках национального проекта «Здоровье» (2005), реализации Указа Президента РФ №1351 «Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г.», подпрограммы «Артериальная гипертония» в рамках федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)». План среднесрочных мероприятий в этом направлении четко обозначен в приказе Минздравсоцразвития России от 19 августа 2009 г. №597н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака» и других нормативных документах, его раскрывающих.

В качестве основных задач данных мероприятий стоит улучшение эффективности профилактических и ЛРМ с целью повышения уровня здоровья и улучшение качества жизни больных, страдающих хроническими заболеваниями (в том числе и ССЗ), при этом акцент делается на профилактические мероприятия и улучшения взаимодействия врачей и пациентов. В то же время перечисленные законодательные и нормативные документы нуждаются в соответствующем научном мониторинге.

Но, несмотря на проводимые мероприятия, эффективный контроль АГ от числа пролеченных в 2004 г. составил 22,6%, в 2006 г. - 30,7% (Оганов Р.Г., 2008). Одной из существующих проблем, которые влияют на эффективность проводимых ЛРМ при АГ является низкая приверженность больных АГ к восстановительному лечению, назначаемому врачом и малоэффективная работа врачей первичного звена здравоохранения по профилактике и лечению АГ (Беленков Ю.Н., 2004; Ощепкова Е.В., 2008). Продолжающееся до настоящего времени возрастание заболеваемости, инвалидизации и смертности среди больных АГ свидетельствует о наличии существенных неиспользованных резервов в планировании и осуществлении контроля за выполнением комплексных восстановительных мероприятий, направленных на профилактику и лечение ССЗ и их осложнений.

Это вызывает необходимость в формировании нового направления исследований в области повышения эффективности проведения ЛРМ при заболеваниях ССС и путей коррекции приверженности (комплаентности) больных АГ к выполнению и врачей амбулаторного звена к назначению и контролю эффективности назначенных комплексных профилактических и ЛРМ.

Цель исследования:

Разработка нового направления восстановительного лечения, основанного на программах сотрудничества пациентов и врачей амбулаторного звена к проведению длительных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику приверженности пациентов артериальной гипертонией к проведению длительных (многолетних) профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях.

2. Установить характер изменений приверженности врачей амбулаторного звена к назначению и контролю эффективности мероприятий комплексной восстановительной терапии у больных артериальной гипертонией.

3. Изучить влияние уровня комплаентности больных артериальной гипертонией к лечебно-реабилитационным мероприятиям на достижение целевого уровня артериального давления и снижение кардиоваскулярного риска и кардио-цереброваскулярных осложнений.

4. Оценить влияние уровня приверженности врачей амбулаторного звена к назначению и контролю эффективности комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий на достижение целевого уровня артериального давления и риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертонией. 5. Определить в сравнительном аспекте влияние уровня приверженности к лечебно-реабилитационным мероприятиям больных и врачей амбулаторного звена на улучшение отдаленного прогноза артериальной гипертонии.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые сформулировано новое направление разработки и оценки эффективности дифференцированных программ восстановительного лечения артериальной гипертонии, основанное на внедрении программ сотрудничества пациентов и врачей амбулаторного звена к проведению длительных лечебно-реабилитационных мероприятий.

В динамике 10-летнего исследования установлено, что существует достоверная корреляция между уровнем комплаентности больных артериальной гипертонией к выполнению рекомендаций комплексного восстановительного лечения и снижением относительного риска развития фатальных кардио-цереброваскулярных осложнений. Была выявлена корреляция между уровнем приверженности врачей к назначению антигипертензивной терапии и мероприятий по изменению образа жизни и снижением у их пациентов относительного риска развития фатальных кардио-цереброваскулярных осложнений.

Впервые представлены данные динамики уровня приверженности к комплексным мероприятиям восстановительной терапии больных АГ и врачей амбулаторного звена в сравнительном аспекте.

Впервые проанализирован уровень приверженности к мероприятиям по ИОЖ в сравнительном аспекте с уровнем приверженности к медикаментозной АГТ у больных и врачей при проведении комплексного восстановительного лечения АГ в амбулаторных условиях.

Впервые показана принципиальная возможность эффективного снижения риска развития фатальных кардио-цереброваскулярных осложнений АГ, влияя на повышение уровня приверженности больных и врачей не только к медикаментозной АГТ, но и к мероприятиям по ИОЖ.

Впервые с помощью разработанных критериев оценки установлено, что комплаентность больных и приверженность врачей к проведению мероприятий по изменению образа жизни достоверно коррелирует с достижением целевого уровня артериального давления у больных артериальной гипертонией при проведении многолетнего лечения в амбулаторных условиях.

Впервые проведен сравнительный межгрупповой анализ влияния уровня комплаентности больных и врачей амбулаторной практики к комплексным мероприятиям восстановительной терапии на снижение фатальных кардио-цереброваскулярных осложнений у больных АГ за 10-летний период исследования. Установлено достоверное снижение относительного риска по возникновению всех фатальных конечных точек, снижение риска развития фатальных цереброваскулярных осложнений и шансов развития фатальных цереброваскулярных осложнений в группе вмешательства пациентов.

Практическая значимость. Результаты исследования позволяют установить причины снижения приверженности больных АГ к длительно проводимым профилактическим и ЛРМ в условиях амбулаторной практики.

Предложенные методические подходы повышают приверженность больных к комплексным мероприятиям восстановительного лечения снижает кардиоваскулярный риск и частоту осложнений АГ.

Результаты исследования позволили выработать рекомендации по повышению приверженности врачей амбулаторного звена к назначению и контролю эффективности проводимых комплексных профилактических и ЛРМ. Показана зависимость уровня приверженности врачей амбулаторного звена к проведению комплексных мероприятий восстановительной терапии и снижением фатальных ССО у наблюдаемых ими больных АГ.

Полученные результаты имеют значение для планирования мероприятий проводимых в рамках национальных проектов по предупреждению массовых неинфекционных заболеваний.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных артериальной гипертонией наблюдаются различия уровней приверженности в отношении медикаментозных и немедикаментозных аспектов восстановительного лечения. Проведение дифференцированных программ восстановительного лечения повышает уровень комплаентности больных и приводит к сохранению достигнутого уровня в течение длительного времени.

2. Имеется зависимость между уровнем приверженности больных артериальной гипертонией к комплексным лечебно-реабилитационным мероприятиям и достижением ими целевого уровня артериального давления и риском развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений.

3. Существует приоритет назначения врачами амбулаторного звена больным артериальной гипертонией медикаментозной антигипертензивной терапии в сравнении с мероприятиями по изменению образа жизни, что не изменяет целевых показателей артериального давления, но влияет на риск развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений у наблюдаемых ими больных.

4. Использование программ по повышению эффективности комплексного восстановительного лечения артериальной гипертонии улучшает отдаленный прогноз развития сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертонией. Эффективность работы с пациентами является более значимой в плане профилактики фатальных кардио-цереброваскулярных исходов, чем повышение уровня приверженности врачей амбулаторного звена к проведению комплексного восстановительного лечения артериальной гипертонии в амбулаторных условиях.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором непосредственно разработан дизайн исследования и предложена основная рабочая гипотеза. Автором разработан метод оценки приверженности больных АГ и метод оценки приверженности врачей амбулаторной практики. Непосредственно с участием автора проводились все практические этапы набора материала и его обработка, проведено обобщение, анализ и публикация результатов данного научного исследования.

Апробация работы. Материалы диссертации изложены на: V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония. Современные проблемы» (Москва, 2000), V Межрегиональной научно-практической конференции «Профилактика и своевременное лечение - залог успеха в кардиологии» (Н.Новгород, 2001), Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии (Москва, 2001), II Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» (Саратов, 2002), Юбилейной научно-практической конференции «Метаболические аспекты артериальной гипертонии» (Москва, 2002), Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы реабилитологии и пути их решения» (Н.Новгород, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитологии и пути их решения» (Н.Новгород, 2005), Российском национальном конгрессе кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи» (Москва, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009).

Реализация результатов исследования. По материалам работы изданы: две монографии: «Приверженность к терапии пациентов с артериальной гипертонией: причины снижения и пути коррекции: (Н.Новгород: Нижегородский гуманитарный центр, 2007), «Комплексная реабилитация больных артериальной гипертонией в амбулаторных условиях: оценка эффективности и проблема оптимизации» (Н.Новгород: фСГУТ и КД в г. Н.Новгород, 2010); учебные пособия: «Врач и больной: приверженность к лечению и другие пути оптимизации длительной терапии артериальной гипертонии (в схемах)» (раздел «Проблема приверженности больных АГ к длительной терапии») (Н.Новгород: Из-во НижГМА, 2004), «Лечение артериальной гипертонии с позиций современных технологий» (Н. Новгород: Из-во НижГМА, 2005).

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практику работы врачей МЛПУ «Городская поликлиника №51» г. Нижнего Новгорода, МУЗ «Городская больница №2» г. Дзержинска Нижегородской области, ФГУН «Нижегородский научно-исследовательский институт гигиены и профессиональной патологии» г. Нижнего Новгорода.

Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре реабилитологии филиала Сочинского государственного университета туризма и курортного дела в г. Нижний Новгород и кафедре физических методов лечения и спортивной медицины ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

По материалам диссертации опубликовано 45 печатных работ, из них 2 монографии, 13 работ в изданиях, рекомендованных ВАК, 1 - в международном издании.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 234 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5-х глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 33 рисунками. Библиографический указатель содержит 306 источников: 158 отечественных и 148 зарубежных авторов.

183 Выводы

1. Исходный уровень комплаентности амбулаторных больных артериальной гипертонией характеризуется низким уровнем к проведению медикаментозных мероприятий и крайне низким уровнем к проведению мероприятий по изменению образа жизни. Проведение дифференцированных программ восстановительного лечения в амбулаторных условиях позволяет значимо повысить и удерживать на достигнутом уровне комплаентность больных артериальной гипертонией в течение продолжительного времени.

2. Методика бальной оценки уровня приверженности позволяет определить зависимость между уровнем комплаентности больных артериальной гипертонией и эффективностью проводимых мероприятий восстановительного лечения. Выявлена значимая связь между уровнем комплаентности больных артериальной гипертонией к лечебно-реабилитационным мероприятиям и достижением у них целевого уровня артериального давления и возникновением фатальных сердечнососудистых осложнений.

3. Прогностически неблагоприятным фактором развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертонией является снижение уровня их приверженности к выполнению как медикаментозных мероприятий, так и мероприятий по изменению образа жизни.

4. Внедрение индивидуальных программ повышения эффективности комплексного восстановительного лечения артериальной гипертонии для амбулаторных больных улучшает отдаленный прогноз развития у них сердечно-сосудистых осложнений. В группе вмешательства пациентов было выявлено снижение относительного риска развития по всем фатальным сердечно-сосудистым конечным точкам на 50,7%, по фатальным цереброваскулярным осложнениям на 61,1%, по фатальным кардиоваскулярным осложнениям на 36,1% и был определен более низкий шанс развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений.

5. Приоритетное назначение врачами амбулаторного звена больным артериальной гипертонией медикаментозной антигипертензивной терапии в сравнении с мероприятиями по изменению образа жизни не изменяет целевых показателей артериального давления, но влияет на риск развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений у наблюдаемых ими больных.

6. Усиление врачами амбулаторной практики акцента на мероприятия по изменению образа жизни в работе с больными артериальной гипертонией приводит к уменьшению у больных риска развития фатальных кардио-цереброваскулярных осложнений.

7. Использование программ по повышению эффективности комплексного восстановительного лечения артериальной гипертонии для врачей амбулаторной практики улучшает отдаленный прогноз развития сердечнососудистых осложнений у наблюдаемых ими больных артериальной гипертонией. В группе вмешательства врачей у больных артериальной гипертонией было выявлено снижение относительного риска по всем фатальным сердечно-сосудистым конечным точкам на 50,7%, по фатальным цереброваскулярным осложнениям на 45,9%, по фатальным кардиоваскулярным осложнениям на 41,8% и был определен более низкий шанс развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений.

8. Эффективность работы с пациентами является более значимой в плане профилактики фатальных кардио-цереброваскулярных исходов, чем повышение уровня приверженности врачей амбулаторного звена к проведению комплексного восстановительного лечения артериальной гипертонии в амбулаторных условиях. Межгрупповой сравнительный анализ в группах вмешательства установил снижение относительного риска по возникновению всех фатальных сердечно-сосудистых конечных точек на 18,2%, снижение риска развития фатальных цереброваскулярных осложнений на 27,6%.

Практические рекомендации

1. Целесообразна индивидуализация проведения мероприятий восстановительного лечения в рамках мероприятий «Школ для больных АГ» в амбулаторных условиях с акцентированием внимания больного не только на медикаментозные мероприятия, но и на мероприятия по ИОЖ, что может быть реализовано в открываемых Минздравсоцразвития центрах здоровья.

2. При разработке программ последипломного образования, программ сертификационных курсов повышения квалификации и других образовательных программ с врачами амбулаторной практики необходимо включать разделы немедикаментозных мероприятий восстановительного лечения у больных АГ.

3. Можно рекомендовать включение в штат амбулаторной службы специалистов адаптивной физической культуры, в процессе обучения которых акцент делается на немедикаментозные ЛРМ, что позволяет им лучше ориентироваться в средствах физической реабилитации и их необходимости при проведении комплексного восстановительного лечения больных ССЗ (в том числе и АГ).