Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Психофизиологические аспекты восприятия боли в раннем послеоперационном периоде

005556566

На правах рукописи

СТЕПАНОВА ЯНА ВАЛЕРЬЕВНА

ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВОСПРИЯТИЯ БОЛИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 ДНК 2014

Санкт-Петербург - 2014

005556566

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Мазурок Вадим Альбертович - доктор медицинских наук, доцент. Официальные оппоненты:

Щеголев Алексей Валернановпч, доктор медицинских наук, начальник кафедры и клиники анестезиологии и реаниматологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, главный анестезиолог-реаниматолог МО РФ, главный внештатный специалист по анестезиологии-реаниматологии Комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербурга

Ульрих Глеб Эдуардович, доктор медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится » в « часов на заседании диссер-

тационного совета Д 208.086.07 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, ул. Ки-рочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Писка-ревский пр., 47) и на сайте www.sziiimi.ru.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Г.Н. Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Недостаточное послеоперационное обезболивание встречается в 40-70% случаев, тогда как половина оперированных переводятся из палат интенсивной терапии в общие отделения с выраженным болевым синдромом (Осипова Н.А, Петрова В.В, Береснев В.А., 1999; Ветшев П.С., Ветшева MC., 2002; Кириенко П.А., Гельфанд Б.Р., Леванович Д.А., 2002; Donovan B.D., 1983; Rivest С., Katz J.N., Ferrante F.M., Jamison R.N., 1998 и др.). В настоящее время общепринятым международным стандартом оценки боли является визуально аналоговая шкала (ВАШ) (Huskisson Е.С., 1974; Jacobson L„ Mariano A.J., 2001; Woolf C.J., 2004). Однако субъективная оценка чего бы то ни было всегда определяется индивидуальными особенностями личности и подвержена внешнему многофакторному воздействию. Оценка боли по ВАШ, тем не менее, подвергается систематизации и общепринятой статистической обработке, точность которой существенно превосходит точность самой методики, что создает очевидное противоречие.

Бесспорно, что психогенные и индуцированные ими вегетативные реакции -постоянные спутники н причинно-следственные составляющие боли - изучены недостаточно, и не получили должной оценки в профилактике и коррекции послеоперационной боли. Об этом, в частности, свидетельствуют эпизодические, особенно в анестезиологии-реаниматологии, публикации, а существующие (Хайкин С.С., 2008; Московец О.Н., Демина H.A., Рабинович С., 2003; Munafo M.R., Stevenson J., 2001; Janssen K.J., Moons K.G., Kalkman C.J., Grobbee D.E., Vergouwe Y., 2008) указывают на прямую достоверную корреляцию между выраженностью депрессии, состоянием тревоги и тревожности и послеоперационной болью, что оправдывает продолжение исследований в этом направлении.

Степень разработанности темы исследования

Существует ряд крупных комплексных исследований, анализировавших предикторы послеоперационной боли из различных сфер, в частности - психологических (Peters M.L. 2007; Ip H.Y., 2009). При всей многочисленности предлагавшихся для прогнозирования боли моделей, их эффективность составила всего 54% - т.е. практически у каждого второго пациента модели не работали, а большое количество исследований, посвященных прогнозированию интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде, пришло к неоднозначным, а зачастую и противоречивым заключениям (Московец О.Н., Демина H.A., Рабинович С., 2003; Munafo R., Stevenson J., 2001; Janssen K.J., Moons K.G., Kalkman C.J., Grobbee D.E., Vergouwe Y., 2008; Granot M., Ferber S.G., 2005).

Таким образом, разработанность темы не позволила должным образом снизить остроту проблемы недостаточного послеоперационного обезболивания.

Цель исследования: определить и оценить значение психологических факторов в формировании болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования:

1. Выявить роль и возможные причины ограничений аналгетической эффективности премедикации при традиционных подходах к ее проведению.

2. На основании изучения реакции на стандартизированные болевые стимулы определить возможность прогнозирования выраженности послеоперационной боли у пациентов с разными психологическими характеристиками.

3. Изучить взаимосвязь особенностей восприятия боли в периоперацион-ном периоде с психологическими характеристиками пациентов, их отношением к болезни и лечению.

4. Определить вероятные причины недостаточной эффективности упреждающей аналгезии у пациентов.

Научная новизна исследования

1. Установлен спектр и характер взаимосвязей между психологическим статусом пациента и восприятием боли в раннем послеоперационном периоде, а также уточнены представления о роли тревожно-фобических факторов в формировании болевого синдрома.

2. Определена принципиальная возможность прогнозирования боли в раннем послеоперационном периоде на основании анализа выраженности боли в ответ на венепункцию.

3. Показано, что возможной причиной недостаточной эффективности упреждающей аналгезии является игнорирование тревожно-фобических проявлений в психологическом статусе пациента.

Теоретическая и практическая значимость работы

Доказана важность учета психологических особенностей личности пациента для повышения качества послеоперационного обезболивания.

Акцентировано внимание на необходимости контролирования эффектов премедикации для повышения ее аналгетической роли.

Предложены механизмы прогнозирования интенсивности боли в раннем послеоперационном периоде на основе результатов использования специализированного структурированного интервью пациента и оценки болевой реакции в ответ на венепункцию.

Показана значимость выявления и учета тревожно-фобических черт личности пациента, обостряющих восприятие боли, для повышения эффективности упреждающей аналгезии.

Методология п методы исследования

В работе использованы клинические, психодиагностические и статистические методы исследования. Основную часть работы представляют собой результаты исследования, проведенного на 86 пациентах, в основном женского пола.

Положения, выносимые на защиту

1. Психологическое состояние пациента существенно влияет на качество обезболивания в раннем послеоперационном периоде.

2. Информация о психологическом статусе пациента позволяет прогнозировать выраженность боли в раннем послеоперационном периоде.

Степень достоверности н апробация результатов

Степень достоверности определяется формированием двух основных групп (29 и 30 человек) и группой сравнения (26 человек), адекватными методами исследования и статистической обработки.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии и реаниматологии: диагностика и лечение острой дыхательной недостаточности», ФГБУ «НИИОР» РАМН, г. Москва, Россия, 19 октября 2012 г.; X Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии», г. Геленджик, Россия, 16-19 мая 2013 г.; Международной конференции «Pain in the Baltics 2013», г. Таллинн, Эстония, 29-30 ноября 2013 г.; V международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии», г. Москва, Россия, 6-8 октября 2013 г.; Заседаниях кафедры анестезиологии и реаниматологии им. B.J1. Ваневского Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2013-14 гг.); XI Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии», Россия, г. Геленджик, 18 мая 2014 г. 577-м заседании Научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга, 25 мая 2014 г.; Заседании проблемной комиссии «Эфферентная терапия, патофизиология, токсикология, анестезиология и реаниматология, гематология и переливание крови» Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, 2014 г.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты исследования и практические рекомендации используются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова и в клинической работе клиники Э.Э. Эйхвальда ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

Публикации

По теме исследования опубликовано 9 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ для публикации материалов диссертационных исследований.

Личное участие автора в получении результатов

Автором проведен поиск и систематизация литературных данных, касающихся психофизиологических аспектов восприятия боли в раннем послеоперационном периоде и возможностей ее прогнозирования. Проведение анестезиологических пособий, психологических тестов, оценка болевого порога до операции и восприятия боли после нее выполнялись лично автором. Автором создана и проанализирована компьютерная база данных, содержащая информацию о каждом включенном в исследование пациенте, проведена статистическая обработка полученного материала. Автором в сотрудничестве с медицинскими психологами разработано структурированное интервью и выполнена его клиническая апробация; написана диссертационная работа, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 155 машинописных страниц и состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 186 источников, в том числе 63 отечественных и 123 зарубежных. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 1 рисунком, все выполнены лично автором. В конце текста работы включены 4 приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведение исследования одобрено решением Локального Этического комитета ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова на заседании 25.06.2014 года, протокол №7. Включенных в анализ пациентов разделили на три группы: 1 -я и 2-я (исследуемые) - для реализации поставленных задач; 3-я (сравнения) - сформирована позднее для проверки полученных результатов на воспроизводимость и клинической апробации разработанного структурированного интервью, предназначенного для экспресс-диагностики психологического состояния пациентов.

В 1 группу вошли пациентки с гинекологической патологией - миомами матки, - которым была выполнена экстирпация матки; 2-ю группу составили пациентки с эндокринологической патологией - аденомой щитовидной железы, -подвергшиеся резекции щитовидной железы.

Целенаправленный отбор для планируемого исследования пациентов женского пола, часть из которых имела патологию щитовидной железы, обусловлен тра-

диционно большей эмоциональностью и разнообразием психологических реакций у женщин. Патология щитовидной железы в связи с гормональным дисбалансом вносила свою лепту в яркость эмоциональных проявлений у исследуемых.

До операции у включенных в исследование пациенток оценивали болевой порог: анализировали реакцию на стандартные болевые стимулы, с которыми встречаются все пациенты стационаров - укол в палец и венепункцию, выполняемые при взятии образцов крови на анализы. Анестезиолог просил пациенток ранжировать по ВАШ выраженность боли, испытанной ими при каждом из таких болевых стимулов. Для обнаружения корреляций и выяснения их достоверности и силы, полученные результаты сравнивали как с интенсивностью боли в раннем послеоперационном периоде, так и особенностями психологического статуса, о котором судили посредством применения специализированных опросников.

Пациенткам обеих групп проводилась однотипная премедикация: вечером накануне операции 2 таблетки феназепама в дозе 1 мг; за 30 мин до операции - 10 мг сибазона внутримышечно. При поступлении в операционную оценивали эффективность премедикации по шкале Ramsay; начинали мониторинг ЭКГ, АД, Sp02; проводили одну из пяти видов упреждающей аналгезии. Состав препаратов, входящих в разные виды упреждающей аналгезии, представлен в табл. 1.

Таблица 1. - Состав препаратов разных видов упреждающей аналгезии

Вид упреждающей аналгезии Препараты

Кетопрофен 100.1/г Ацилок 50мг Дексаметазон 12 мг Метацин 0,5 мг Аминокапроновая кислота (АКК) - 100.1/.7

1 + +

2 + + +

3 + + +

4 + + +

5 + + + +

Согласно данным табл. 1, среди использовавшихся для упреждающей аналгезии средств были нестероидные противовоспалительные препараты (кетопро-фен), кортикостероиды (дексаметазон) и аминокапроновая кислота, применявшаяся для блокады различных звеньев липо- и протеолиза (Katz J., 1992; Осипова H.A., Свиридов C.B., 1993). Кроме того, - традиционные ингибиторы секреции со-

ляной кислоты (ацилок) и холинолитики (метацин). Выбор планируемого вида упреждающей аналгезии проводили случайным образом.

В последующем у всех пациенток проводили стандартную многокомпонентную анестезию в условиях ИВЛ и эндотрахеальной интубации: вводную анестезию - тиопентал-натрием; поддержание — закисью азота с кислородом (3:1); анал-гезию - фентанилом; миоплегию - пипекуронием (ардуаном).

Оценку боли после операции - на операционном столе сразу после пробуждения, через 1, 3 часа и сутки - осуществляли посредством ВАШ. Полученные результаты сравнивали с особенностями болевого ответа на стандартные болевые стимулы до операции, а также определяли наличие взаимосвязей между выраженностью боли и особенностями психологического статуса пациенток.

Психологический статус пациенток исследовался до операции. Использовали специализированные психодиагностические инструменты (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2004): интегративный тест тревожности (ИТТ), опросник невротических расстройств (ОНР) и тест на отношение к болезни (ТОБОЛ). В итоге каждая пациентка оценивалась по 70 психологическим параметрам.

Группы обследуемых оказались однородны по своим психологическим характеристикам, что позволило провести сравнение между группами по выраженности боли после операции и эффективности упреждающей аналгезии.

Для проверки воспроизводимости данных относительно выявленных корреляций между болью и психологическим статусом создали 3-ю группу - сравнения (26 пациентов, перенесших лапароскопические холецистэктомии), в которую включили пациентов обоих полов.

Оценку боли в группе сравнения осуществляли по аналогичной методике, и в тех же временных точках. Как и прежде, использовали ВАШ.

Для выявления связи между психологическими характеристиками и выраженностью боли пациентов группы сравнения разделили еще на две подгруппы относительно оценки по ВАШ: <50 баллов и >50. Такой порог выбрали на основании данных, свидетельствующих, что 40 баллов - граничное значение, когда пациенты уже нуждаются в использовании сильных аналгетиков (Owen Н. et al., 1986). Подгруппы оказались сравнимы между собой по полу и возрасту.

В качестве психодиагностического инструмента использовали оригинальное структурированное интервью, разработанное на основании полученных в первой части исследования результатов. В окончательную редакцию интервью вошли 32 вопроса, анализ ответов на которые позволяет судить о наличии и выраженности избранных психологических характеристик пациентов. Создание такого экспресс-метода диагностики продиктовано высокими затратами времени на выполнение

комплексного психологического исследования, которые делают его едва ли применимым практикующими анестезиологами-реаниматологами.

Статистическая обработка полученных данных Для статистической обработки использовали методы параметрического и непараметрического анализа (программы SigmaStat (Copyright1"1992-2003 SPSSInc.), Attestat (И.П. Гайдышев4", 2002). Для суждения о достоверности различий, в случае распределения, близкому к нормальному, использовали t-критерий Стьюдента; в противном случае, использовали непараметрический критерий Ман-на-Уитни; в случае нескольких групп - критерий Краскела-Уоллеса. Направленность и силу связи между изучаемыми признаками оценивали с помощью коэффициента линейной (г) корреляции (Пирсона, при нормальном распределении, Спирмена - в противном случае). Уровень достоверности оценивали стандартным способом и считали приемлемым при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Эффективность премедикацни и ее взаимосвязь с болью после операции Выраженность боли после операции в исследуемых группах, а также ее взаимосвязь с эффектами выполненной премедикации отражены в табл. 2 и 3.

Как видно из табл. 2, через 1 час (р<0,05), 3 часа (р<0,01) и через сутки после операции (р<0,05) выраженность боли достоверно отличалась между группами: у пациенток после гинекологических операций боль оказалась выше. В точке «сразу после пробуждения» значимых отличий между группами не было.

Таблица 2. - Выраженность боли (ВАШ, баллы) в разные временные периоды _после операции _

Время исследования боли после операции Группа Баллы (ВАШ)

Сразу после пробуждения 1 24,2±5,4

2 20,6±4,8

Через 1 час 1 47,7±5,2*

2 32,2±4,9*

Через 3 часа 1 61,7±2,8**

2 36,5±41**

Через сутки 1 33,1±3,7*

2 22,7±3,5*

*- р<0,05; **- р<0,001.

Таблица 3. — Взаимосвязь (г) между состоянием «Спокойствие» (Ramsay, 2 балла) и выраженностью боли после операции

Группа Время исследования боли после операции

Сразу после пробуждения Через 1 час Через 3 часа Через сутки

1 -0,3 0,4* 0,1 -0,05

2 0,3 0,4* 0,3 0,2

* - р <0,05; г — коэффициент корреляции Пирсона.

Анализ связей между выраженностью послеоперационной боли и эффективностью премедикации показал (табл. 3), что в обеих группах пациенток эффект премедикации, оцененной по шкале Ramsay как «Спокойствие», достоверно (р<0,05) коррелирует (корреляции средней силы) с тяжестью послеоперационной боли, оцененной через 1 час после оперативного вмешательства. Эффекты премедикации в виде «Тревоги» и «Сонливости» не выявили корреляций с послеоперационной болью.

Таблица 4. - Корреляция (г) между болью в разные временные точки _раннего послеоперационного периода_

Время исследования боли после операции Группа Сразу после пробуждения Через 1 час Через 3 часа Через сутки

Сразу после 1 - 0,7** 0,6** 0,3

пробуждения 2 - 0,7** 0,6** 0,5*

Через 1 час 1 0,7** - 0,6** 0,3

2 0,7** - 0,9** 0,5**

Через 3 часа 1 0,6** 0,6** - 0,5*

2 0,6** 0,9** - 0,6**

Через сутки 1 0,3 0,3 0,5* -

2 0,5* 0,5* 0,6** -

*- р<0,05; **- р<0,001

Однако, как видно из табл. 4, выраженность восприятия боли в раннем послеоперационном периоде имеет сильные достоверные корреляции. То есть, интенсивность боли в течение всего раннего послеоперационного периода в извест-

ной степени определяется остротой боли при пробуждении: если пациент уже проснулся с большей болью, то послеоперационный болевой фон будет сохраняться повышенным. Причем такая зависимость (корреляции сильные, р<0,05, р<0,001) выявлена и в первой, и во второй исследуемых группах.

Таким образом, снижению боли через 1 час после операции способствует достижение состояния «Спокойствие» (2 балла по шкале Ramsay) в результате выполненной премедикации, что, с учетом наличия тесной корреляции между болью сразу после пробуждения и ее выраженностью в течение первых суток после операции, позволяет говорить об аналгетической эффективности премедикации. Напротив, отсутствие контроля эффективности премедикации в рутинной практике — возможная причина ограничения ее аналгетической роли.

Прогнозирование выраженности боли в раннем послеоперационном периоде на основании психологических характеристик больных н реакции на стандартизированные болевые стимулы

Результаты изучения корреляционных зависимостей между болью в ответ на стандартизованные стимулы до операции - укол в палец при взятии крови на анализы и венепункцию - и послеоперационной болью в фиксированных временных точках представлены в табл. 5.

Таблица 5. - Корреляционные связи (г) между болью в ответ на стандартизованные стимулы до операции и послеоперационной болью _в фиксированных временных точках_

Время исследования боли после операции Группа Болевой стимул

Укол в палец Укол в вену

Сразу после пробуждения 1 0,1 0,4*

2 -0,2 0,5*

Через 1 час 1 0,2 0,1

2 -0,2 0,3

Через 3 часа 1 -0,05 0,1

2 -0,01 0,3

Через сутки 1 0,06 0,4*

2 0,01 0,4*

* - р<0,05

Как видно из табл. 5, интенсивность боли после венепункции положительно коррелирует с интенсивностью послеоперационной боли сразу после пробуждения

и через сутки после операции (корреляция средняя, р<0,05). Это означает, что, оценив интенсивность боли по ВАШ при взятии у пациента крови из вены, уже при поступлении в стационар можно прогнозировать боль после операции. Однако такая корреляционная связь (г=0,4-0,5, р<0,05) выявлена лишь при уколе в вену; при уколе в палец такой зависимости нет.

Результаты исследования взаимосвязей между психологическими особенностями пациентов и выраженностью боли в ответ на стандартизованные болевые стимулы представлены в табл. 6.

Таблица 6. - Взаимосвязь (г) между психологическими особенностями пациенток _и выраженностью боли в ответ на стандартизованные болевые стимулы

Психологические методики и показатели Группы Болевой стимул

Укол в палец Укол в вену

ОНР. Психическое состояние

Степень ухудшения общего самочувствия 2 0,2 0,4*

Пониженная работоспособность 2 0,3 0,4*

Немотивированный страх 2 0,2 0,4*

Фобические расстройства 2 0,3 0,4*

ОНР. Личность

Аффективная неустойчивость 2 0,4* 0,4*

ОНР. Поведение

Злоупотребление курением 2 0,5** 0,3

Гипоманиакальные проявления 2 0,6** 0,4*

Повышенная настороженность 2 0,3 0,4*

ИТТ. Личностная тревожность

Фобический компонент тревожности 1 0,3 0,4*

ТОБОЛ

Неврастенический тип 1 0,4* 0,3

*-р<0,05

Выявленные и представленные в табл. 6 корреляционные взаимосвязи свидетельствуют о том, что на выраженность болевого восприятия при уколе в палец

в обеих клинических группах большее влияние оказывают устойчивые личностно-поведенческие характеристики (включая тип отношения к болезни) пациентов, тогда как при уколе в вену - преходящие характеристики актуального психоэмоционального состояния: степень ухудшения общего самочувствия, пониженная работоспособность, навязчивые и немотивированные страхи, аффективная неустойчивость, излишняя настороженность (и отсутствуют взаимосвязи с устойчивыми личностными чертами и типом отношения к болезни).

С учетом полученных данных, можно предположить, что количество и содержание взаимосвязей между интенсивностью восприятия боли и психологическими характеристиками пациентов при венепункции во многом определяются тревогой и страхом перед этой манипуляцией, бытующими в населении. В отношении взятия крови из пальца подобные страхи и опасения распространены значительно меньше, поэтому интенсивность болевого ощущения в большей степени связана не с актуальным психическим состоянием (тревогой), а с устойчивыми характеристиками личности и типом отношения к болезни.

Таким образом, болевой ответ на венепункцию можно рассматривать в качестве прогностического критерия выраженности боли после пробуждения и через сутки после операции.

Взаимосвязь между психологическими характеристиками пацпенток н особенностями восприятия боли в раннем послеоперационном периоде

Для выяснения и уточнения наиболее существенных в этом отношении характеристик использовали три многомерных метода психологической диагностики, в результате выполнения которых были получены и проанализированы многочисленные эмоционально-аффективные и личностные характеристики включенных в исследование пациенток. В результате проведенного исследования не было найдено корреляционных связей между психологическими факторами и остротой восприятия боли сразу после пробуждения и через 1 час после операции. Однако такие связи были обнаружены с остротой боли через 3 часа и, особенно, через сутки после операции (табл. 7).

Согласно данным табл. 7, через 3 часа после операции в обеих группах пациенток острота болевого восприятия положительно на статистически значимом уровне коррелирует с анозогнозическим и ипоходрическим типами отношения к болезни. И, хотя эти типы имеют различные поведенческие проявления (анозо-гнозический - предполагает отрицание своей болезни, а ипохондический - фиксацию на ней), на глубинном психологическом уровне они отражают страх перед своим заболеванием, методами его лечения, прогнозом. Поэтому можно сделать заключение о том, что в обеих клинических группах, чем выше страх перед

Таблица 7. - Взаимосвязь (г) показателей восприятия боли через 3 часа и через сутки после операции с психологическими характеристиками пациенток

Психологические методики и показатели Группа Время исследования боли после операции

Через 3 часа Через сутки

«Опросник невротических н неврозоподобных расстройств» (ОНР). Психическое состояние

Степень ухудшения общего самочувствия 1 -0,3 -0,4*

Колебания интенсивности жалоб 1 -0,1 -0,5*

Нарушения общей чувствительности 2 0,1 0,4*

Психическая истощаемость 1 -0,1 -0,4*

Переживание своей малоценности 1 -0,1 -0,4*

Пониженная работоспособность 1 -0,1 -0,4*

Немотивированный страх 1 -0,2 -0,4*

2 0,3 0,4*

Фобические расстройства 2 0,4* 0,3

«Ннтегратпвныи тест тревожности». Личностная тревожность

Фобический компонент тревожности 1 0,1 0,4*

«Методика для определения типов отношения к болезни» (ТОБОЛ)

Гармоничный тип 2 0,4* 0,1

Анозогнозический тип 1 0,4* 0,3

2 0,4* 0,2

Ипохондрический тип 1 -0,4* -0,5*

2 -0,5** -0,3

Неврастенический тип 2 -0,4* -0,3

Меланхолический тип 2 -0,4* -0,4*

Апатический тип 1 -0,2 -0,4*

2 -0,4* -0,4*

Дисфорический тип 2 -0,5** -0,3

*- р<0,05; **— р<0,001

болезнью и операцией, тем больше выражена боль через три часа после операции.

При этом во второй клинической группе (у пациенток, оперированных на щитовидной железе) были выявлены дополнительные психологические характеристики, коррелирующие с остротой восприятии боли. Такими характеристиками оказались: фобические проявления в актуальном психическом состоянии (перед операцией), а также гармоничный, неврастенический, меланхолический, апатический и дисфорический типы отношения к болезни и лечению.

Таким образом, наиболее информативными прогностическими психологическими факторами остроты восприятия боли через три часа после операции оказались особенности эмоционального фона перед операцией и сформированный ранее тип отношения к болезни и хирургическому лечению.

Наибольшее количество статистически значимых корреляционных связей получено через сутки после операции. Общими для двух клинических групп являются связи между немотивированным страхом и апатическим типом отношения к болезни и выраженностью боли. Кроме того, в первой клинической группе (больные с гинекологическими операциями) через сутки после операции выявлены положительные взаимосвязи между выраженностью боли и такими психологическими характеристиками, как степень ухудшения общего самочувствия, неустойчивость жалоб физического и психического характера, переживание малой ценности своей личности (неадекватно пониженная самооценка), снижение работоспособности, склонность к формированию навязчивых страхов и опасений, ипохондрический и меланхолический (депрессивный) типы отношения к болезни. Таким образом, выраженность боли через сутки после гинекологической операции имеет отчетливую связь с психоэмоциональным состоянием женщин в период подготовки к операции.

Во второй клинической группе (больные, оперированные на щитовидной железе), в рассматриваемом временном периоде выявлено всего две специфические корреляционные связи (не встречающиеся в первой группе больных): с нарушением общей чувствительности и меланхолическим типом отношения к болезни.

На основании проведенного исследования, невозможно выделить один прогностически значимый тип отношения к болезни или психологическую особенность у изученных пациенток. Однако достаточно очевидно, что среди психологических характеристик наибольшей прогностической информативностью обладают эмоционально-аффективные черты личности и психического состояния, среди которых особое место занимают тревожные и депрессивные состояния, потенцирующие болевую чувствительность.

Эффективность упреждающей аналгезии и факторы, ее определяющие

В результате сравнительного анализа, предпринятого для выяснения причин разночтений относительно эффективности методики упреждающей аналгезии (Kissin I.. 1996; Grass .I.A., 1998), было выявлено, что статистически значимые различия по остроте боли между группами отмечаются только при использовании комбинации препаратов упреждающей аналгезии №5, состоящей из кетопрофена, дексаметазона, ацилока. метацина и аминокапроновой кислоты (рис.). Причем различия получены только «через сутки после операции»: интенсивность боли оказалась выше (р<0,05) в группе пациенток, перенесших операцию на щитовидной железе (группа 2).

■ Группа 1 □ Группа 2

70

60

50

э < 40

ш

3 30

с

с

то ш 20

10

0

через 3 часа

через сутки

' - р<0,05

Рисунок. - Интенсивность боли при использовании упреждающей аналгезии №5

Для выяснения возможных причин найденных отличий в остроте восприятия боли провели углубленный анализ психологических особенностей обследованных. В итоге, среди 54 изученных психологических характеристик были выявлены те, которые на статистически значимом уровне отличают пациенток исследуемых групп, получивших 5-ый вариант упреждающей аналгезии. Такими психологическими характеристиками (психодиагностическими показателями) оказались:

• Социальная защита (ситуативная тревожность, методика ИТТ, р=0,045);

• Фобический компонент (личностная тревожность, методика ИТТ, р=0,015);

• Апатический тип отношения к болезни (методика ТОБОЛ, р=0,034);

• Сенситивный тип отношения к болезни (методика ТОБОЛ, р=0,043).

Полученные данные позволяют высказать предположение о влиянии этих психологических особенностей личности на остроту восприятия боли и, соответственно, эффективность противоболевой терапии.

Оценка воспроизводимости полученных результатов

Для сформированной группы сравнения (26 пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию) разработали структурированное интервью (табл. 8), преследующее выявление и анализ выраженности четырех выявленных психологических характеристик.

В соответствии с предлагаемой методикой обследования, пациент отвечал на вопросы, выбирая один из четырех вариантов ответа, каждому из которых предварительно присваивалась индивидуальная оценка в баллах - совсем не выражено (1 балл), слабо выражено (2 балла), выражено (3 балла) и очень выражено (4 балла). В последующем баллы по каждой из исследуемых психологических характеристик суммируются. Из табл. 8 к апатическому типу отношения к болезни относятся вопросы с 1 по 11, к сенситивному - с 12 по 27, к «Социальной защите» ситуационной тревожности - с 28 по 29 и, наконец, к фобическому компоненту личностной тревожности - с 30 по 32.

Для интерпретации полученных в результате практического применения предложенного структурированного интервью данных необходимо придерживаться следующих количественных ориентиров. Если у пациента сумма баллов по апатическому типу отношения к болезни меньше 15, можно ожидать большую степень выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде (необходимо суммировать баллы, которые относятся к вопросам с 1 по 11 в табл. 8). Сумма баллов по сенситивному типу отношения к болезни больше 29 (необходимо суммировать баллы, которые относятся к вопросам с 12 по 27 в табл. 8) позволяет прогнозировать относительно высокий болевой синдром. Также можно предположить, что интенсивность болевого синдрома будет достаточно высокой, если сумма баллов показателя ситуационной тревожности по шкале «Социальная защита» будет превышать 3 балла (суммируются баллы в вопросах 28 и 29 в табл. 8). И, напротив, если сумма баллов фобического компонента в структуре личностной тревожности будет больше 5 (суммируются баллы в вопросах с 30 по 32 в табл. 8), то болевой синдром будет относительно невысокий.

Получив результаты количественной оценки боли, пациентов разделили на две подгруппы в зависимости от степени ее выраженности - <50 баллов по ВАШ и >50 баллов. В последующем выделенные подгруппы сравнили между собой по выраженности психологических характеристик. Статистическую обработку осуществили в программе 81§та51а1 с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Полученные результаты представлены в табл. 9.

Таблица 8. - Структурированное интервью

№ Вопросы/утверждения

1 С тех пор как я заболел, у меня почти всегда плохое самочувствие

2 У меня стало совершенно безразличное настроение

3 Еда не доставляет мне никакого удовольствия

4 Я так устал от болезни, что мне безразлично, что со мной будет

5 Я не верю в успех лечения и считаю его напрасным

6 Мне все равно, кто и как меня лечит

7 Считаю, что врачи и персонал на меня попусту тратят время

8 Из-за болезни я стал в тягость близким

9 Моя работа (учеба) стала для меня совершенно безразличной

10 Мне хочется, чтобы окружающие оставили меня в покое

11 Из-за моей болезни я в постоянной тревоге за свое будущее

12 Плохое самочувствие я стараюсь не показывать другим

13 Мое самочувствие очень зависит от того, как ко мне относятся окружающие

14 У меня настроение портится от ожидания возможных неприятностей, беспокойства за близких, неуверенности в будущем

15 Малейшие неприятности сильно огорчают меня

16 Если меня что-то расстроит, я долго не могу уснуть

17 Нередко я стесняюсь есть при посторонних людях

18 Моя болезнь больше всего угнетает меня тем, что люди стали сторониться меня

19 Я избегаю говорить о лечении с другими людьми

20 Главным во всяком медицинском работнике я считаю внимание к больному

21 Я часто беспокоюсь о том, что не сказал врачу что-либо важное, что может повлиять на успех лечения

22 Я стараюсь родным и близким не показывать виду, что я болен, чтобы не омрачать им настроения

23 Из-за болезни я утратил всякий интерес к делам и волнениям близких и родных

24 Все время беспокоюсь, что из-за болезни могу допустить оплошность на работе (не справиться с учебой)

25 Я стараюсь, чтобы на работе (по месту учебы) поменьше знали и говорили о моей болезни

26 Мне кажется, что окружающие сторонятся меня из-за моей болезни

27 С окружающими я стараюсь не говорить о моей болезни

28 Я избегаю любых конфликтов

29 Я легко прихожу в замешательство

30 Я ощущаю непонятную тревогу

31 Я бываю не уверен в себе

32 Я ощущаю свою бесполезность

Таблица 9. - Взаимосвязь (г5) между выраженностью боли (ВАШ) в раннем послеоперационном периоде с психологическими характеристиками пациентов _группы сравнения (п=26)___

Сравниваемые показатели г5 Р

Время исследования боли после операции Психологические характеристики

Через 1 час Фобический компонент 0,415 <0,05

Через 3 часа Сенситивный тип 0,683 <0,01

Социальная защита 0,405 <0,05

Через сутки Апатический тип -0,460 <0,05

г5-коэффициент ранговой корреляции Спир.мена

Согласно представленным в табл. 9 данным, в группе больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, обнаружена обратная зависимость между выраженностью боли в раннем послеоперационном периоде и наличием апатического отношения к болезни. При большей выраженности данного типа отношения к болезни и лечению болевой синдром оказался меньше. Апатический тип отношения к болезни характеризуется безразличным и пассивным отношением к болезни, лечению и жизненной ситуации в целом, что может свидетельствовать о снижении эмоционального фона и связанном с ним снижении психофизиологической реактивности, в том числе и реактивности на болевой стимул.

Кроме того, данные, представленные в табл. 9, свидетельствуют, что через 3 часа после операции интенсивность боли в области операции оказалась тем выше, чем выше показатель ситуационной тревожности по шкале «Социальная защита». С психологической точки зрения, это объясняется тем, что реакции «социальной защиты», в контексте использованной методики ИТТ, понимаются как тревожные переживания, связанные с отношением окружающих. Положительная взаимосвязь состояния тревоги, в котором происходит активация вегетативной нервной системы и снижение порога восприятия боли, является вполне естественной и закономерной.

В дополнение, через 1 час после операции выявлена зависимость между выраженностью фобического компонента и интенсивностью боли. То есть, чем больше в структуре личности представлены психастенические черты (создающие предпосылки для развития тревожно-фобических переживаний), тем больше выражен болевой синдром.

Согласно представленным в табл. 9 данным, в группе больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, обнаружена зависимость между выражен-

ностью боли в раннем послеоперационном периоде и наличием сенситивного отношения к болезни. Этот тип отношения отражает переживания пациента о том, что из-за его болезни (и хирургического лечения) к нему изменится в худшую сторону отношение близких, а также боязнь быть им в обузу.

Таким образом, полученные в группе сравнения данные подтвердили ранее выявленные нами закономерности в отношении существования зависимости между четырьмя выявленными психологическими характеристиками и остротой восприятия боли.

С учетом всего изложенного, есть основания предполагать, что указанные характеристики психического состояния и личности пациента можно рассматривать в качестве прогностических критериев как выраженности боли в раннем послеоперационном периоде, так и эффективности противоболевой терапии.

ВЫВОДЫ

1. Снижению боли через 1 час после операции способствует достижение состояния «Спокойствие» (2 балла по шкале Ramsay) в результате выполненной премедикации, что, с учетом наличия тесной корреляции между болью сразу после пробуждения и ее выраженностью в течение первых суток после операции, позволяет говорить об аналитической эффективности премедикации. Напротив, отсутствие контроля эффективности премедикации в рутинной практике - возможная причина ограничения ее аналгетической роли.

2. Боль при уколе в палец коррелирует с устойчивыми личностно-поведенческими чертами: повышенной эмоциональной возбудимостью и неустойчивостью, тревожностью, неврастеническим типом отношения к болезни. Боль при венепункции - с преходящими характеристиками актуального психоэмоционального состояния: ухудшением общего самочувствия, пониженной работоспособностью, фобическими компонентами и может служить прогностическим критерием выраженности боли после пробуждения и через сутки после операции.

3. Наибольшей прогностической информативностью обладают эмоционально-аффективные черты личности и психического состояния, среди которых особое место занимают тревожные и депрессивные состояния, потенцирующие болевую чувствительность.

4. Недоучет прежде всего тревожно-фобических компонентов в психологическом статусе пациента является одной из причин непредсказуемости эффекта упреждающей аналгезии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества послеоперационного обезболивания необходимо:

a. Обеспечить состояние «Спокойствие» по шкале Ramsay в результате выполненной премедикации.

b. Учитывать психологические особенности личности пациента.

2. Для прогнозирования интенсивности боли в раннем послеоперационном периоде следует до операции оценивать болевую реакцию пациента в ответ на венепункцию.

3. Использование до операции специализированного структурированного интервью пациента помогает прогнозировать интенсивность боли в раннем послеоперационном периоде и планировать индивидуализированную аналгетическую терапию.

4. Для повышения эффективности упреждающей аналгезии следует принимать во внимание наличие тревожно-фобических черт личности пациента, обостряющих восприятие боли.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Следующим шагом в разработке темы является изучение качества обезболивания в ответ на расширение рутинной предоперационной терапии фармакологическими средствами, снижающими выраженность эмоционально-аффективных и тревожно-фобических переживаний пациентов. В случае получения доказательств в пользу повышения качества обезболивания в раннем послеоперационном периоде, анестезиологическая практика обогатится дополнительной терапевтической методикой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ IIO ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Степанова, Я.В. Эффективность упреждающей аналгезии и психологический статус пациента / Я.В. Степанова, В.А. Мазурок, О.Ю. Щелкова // Эфферентная терапия. - 2011. - Т. 17. — № 4. - С. 75-80.

2. Степанова, Я.В. Возможности прогнозирования послеоперационного болевого синдрома / Я.В. Степанова, В.А. Мазурок // Вестник интенсивной терапии. - 2012. -Прил. №5 - С. 56-57. Матер. IX Всерос. науч.-метод. конф. с междунар. участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии», г. Геленджик, Россия, 13-15 мая 2012 года.

3. Степанова, Я.В. Психологический статус пациента и эффективность упреждающей аналгезии / Я.В. Степанова, В.А. Мазурок // Вестник интенсивной терапии. - 2012.

- Прил. №5 - С. 57. Матер IX Всерос. науч.-метод. конф. с междунар. участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии», г. Геленджик, Россия, 13-15 мая 2012 года.

4. Степанова, Я.В., Эффективность премедикации и ее взаимосвязь с послеоперационной болью / Я.В. Степанова, В.А. Мазурок // Тез. докл. 2-ой Всерос. конф. молодых ученых «Инновации в анестезиологии и реаниматологии: диагностика и лечение острой дыхательной недостаточности» ФГБУ «НИИОР» РАМН: М - 2012 - С. 140.

5. Щелкова, О.Ю. Взаимосвязь восприятия боли в перпоперационном периоде и психологических характеристик пациентов / О.Ю. Щелкова, Я.В. Степанова, В.А. Мазурок, Ю.Б. Михалева // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Сер. Психология. Вып. 19. 2012. № 45. С. 100-107.

6. Степанова, Я.В. Прогнозирование послеоперационной боли на основании психологических характеристик больных и стандартизованных болевых стимулов / Я.В. Степанова, О.Ю. Щелкова, K.M. Лебединский, В.А. Мазурок // Анестезиология и реаниматология. - 2013. - № 3. - С. 58-63.

7. Степанова, Я.В. Психологические характеристики пациентов как фактор эффективности упреждающей аналгезии / Я.В. Степанова, В.А. Мазурок // Тез. докл. V Междунар. конф. «Проблема безопасности в анестезиологии»: М. - 2013. - С. 122124.

8. Степанова, Я.В. Психофизиологические аспекты восприятия боли в перпоперационном периоде: возможности анестезиолога-реаниматолога / Я.В. Степанова, В.А. Мазурок // Тез. докл. V Междунар. конф. «Проблема безопасности в анестезиологии»: М.- 2013. -С. 124-125.

9. Степанова, Я.В. Экспресс-метод прогнозирования выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде / Я.В. Степанова, В.А. Мазурок, О.Ю. Щелкова // Вестник интенсивной терапии. -2014.-№ 5.-С. 104-106.

Подписано в печать 17.11.2014. Формат 31x42 > 2

Бумага офсетная Усл. печ. листов 1. Тираж 100шт. Заказ № 2224

Отпечатано в типографии ООО "Префикс-Принт" 191014, Санкт-Петербург, Внленский пер., 8 лит. А Тел. (812) 272-24-71, 273-22-27