Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Эпидуральная аналгезия тримекаин-альбуминовым комплексом, пиромекаином, клофелином и просидолом как компонент анестезиологического пособия (клинико-экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСТДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

Корячкин Виктор Анатольевич

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ ТРИМЕКАИ Н-АЛ ЬБУМИ НОВЫМ КОМПЛЕКСОМ, П И РОМ ЕКА И НОЛ\, КЛОФЕЛИНОМ И ПРОСИДОЛОМ КАК КОМПОНЕНТ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук в форме научного доклада

Санкт-Петербург — 1993

..-л .»

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургского медицинского института нм. акад. И. П. Павлова и отделении анестезиологии и реаниматологии Выборгского стационарного территориального медицинского объединения.

Научный руководитель

— доктор медицинских наук, профессор В. И. Страшной

Официальные оппоненты

— доктор медицинских наук, профессор С. В. Оболенский

— доктор медицинских паук, профессор В- С. Щелкунов

Ведущая организация

— Научно-исследовательский институт онкологии имени проф. Н. Н. Петрова

МЗ Российской Федерации

Защита состоится «.../...ГГ..».. 1993 г. в../..\...час.

на заседании специализированного Совета Д. 074.16.02 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургской медицинской академии постдипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института.

Диссертация разослана г.

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, старшин научный сотрудник

А. И. Тюкавин

Актуальность темы. В последние годы хирургическое обезболивание все более трансформируется в науку об управлении функциями организма на всех этапах оперативного вмешательства.

Основной целью анестезиологического пособия во время операции наряду с избавлением больного от страданий является поддержание на оптимальном уровне жизненно важных функций организма, которая достигается рациональным сочетанием компонентов наркоза (В. А. Гологорский, 1966, Ф. Ф. Белоярцев, 1977).

После окончания операции и выхода из наркоза больной попадает в условия, при которых отсутствуют защитные свойства общей анестезии и начинают проявлятся болевые эмоциональные и другие реакции. С этой точки зрения необходимо признать, что компоненты современного анестезиологического пособия должны применяться не только во время оперативного вмешательства, по и вне связи с операцией. В таких случаях аналгезия, нейровегетативная блокада и др. становятся методами интенсивной терапии, которые в сущности не имеют принципиального отличия от анестезиологического пособия, т. к. при интенсивной терапии также достигается управление функциями организма.

Послеоперационная аналгезия, как компонент анестезиологического пособия, превратилась в самостоятельную проблему, имеющую важную научно-практическую значимость, т. к. болевой синдром сопровождается рядом вегетативных сдвигов, в том числе изменениями функционального состояния систем дыхания, кровообращения и гомеостаза (Г. Н. Кассиль, 1975, 10. Н. Шанин и соавт., 1978, А. П. Знльбер, 1984, Н. Н. Петрищев, 1990).

До настоящего времени для послеоперационного обезболивания наиболее часто применяют опиаты и опиоиды, главным свойством которых является болеутоляющий эффект. Однако, при использовании наркотических аналгети-ков в терапевтических дозах боль при глубоком дыхании п кашле сохраняется, а увеличение дозировок приводит к выраженной сонливости, седатации, угнетению деятельности дыхательного центра, снижению двигательной активности больных (Т. М. Дарбинян и соавт., 1973, Simpson В. R., Parkhousel, 1961, Bromare С. R., 1970).

Предложенный Б. В. Петровским и С. Н. Ефунн (1967) лечебный наркоз не нашел широкого распространения, т. к. требует наличия специальной наркозной аппаратуры, пос-

1

тоянного наблюдения персонала, большого расхода закиси азота.

Главными недостатками, препятствующими широкому внедрению иглорефлексотераппи в практику лечения послеоперационного болевого синдрома является не познанная до конца сущность физиологических механизмов, отсутствие общепринятых методических рекомендаций (В. Н. Цн-буляк, 1985), а также слабый аналгетический эффект (Вгеп-пап, 1973, Frost, 1975).

Поиски эффективных методов обезболивания в послеоперационном периоде привели к предложенной Page, (1920) эпидуральной анестезии. Впервые использованная I. G. P. Cleland (1949) с целью послеоперационного обезболивания, эпидуральная аналгезия получает все более широкое признание и распространение (П. К. Луид, 1975, 3. В. Павлова, 1976, В. С. Щелкунов, 1976, А. М. Сазонов и соавт. 1983, В. А. Фомичев и соавт., Bromage, 1967, Moore, 1976, Bromage, 1978, Conins, Bridenbagh, 1980, Bakken, Hulssen, 1991 и другие).

Основным недостатком длительной эпидуральной анал-гезии тримекаином и лидокаином является кратковременность болеутоляющего эффекта, не превышающая в среднем 120 минут. При использовании этого вида обезболивания в течении трех суток послеоперационного периода требуется до 30 введений местного анестетика (С. В. Филиппов, 1971). Это существенно увеличивает нагрузку но медицинский пер-сенал, способствует возможности инфицирования эгшдураль-ного пространства, а при нерегулярном введении вызывает прерывистую аналгезию. Новый отечественный длительно действующий местный анестетик азакаин только начинает проходить клиническую апробацию (И. В. Чернякова, В. Н. Жуков, 1991), а использование для послеоперационной эпидуральной аналгезии маркаина (bupivacain), аналитический эффект которого длится 4 — 6 часов (Moore et all, 1978) ограничено в виду его малодоступности на территории России.

Попытки поиска средств с длительным болеутоляющим эффектом направлены на создание растворителей, из которых происходит замедленное всасывание обезболивающих средств (3. В. Павлова, 1976, Navaratnaraia М., Davenport Н. Т., 1985), синтез новых местных анестетиков (Н. А. Гор-

нова и соавт., 1991, А. И. Лихошерстов и соавт., 1991), я также ппзработку опиатных (А. М. Сазонов и соавт., 1983, Wang, 1977, Behar, 1979) и неопнатных (А. А. Зайцев, 1988, А. Д. Булгашш, 1991, М. Джабсри, 1991, Yaksh, 1985) методов обезболивания.

В последнее время все большее внимание уделяется еще одному компоненту анестезии — экономическому (А. И. Кузнецов, 1982, Р. И." Вагнер и соавт., 1985, В. В. Поздняков и соавт., 1988, В. В. Поздняков, Д. Г. Беляков, 1990, Kaminski, 1900), однако, данные об экономической оценке эпидураль-ной аналгезнн в послеопрационпом периоде практически отсутствуют.

Все вышеуказанное и определяет актуальность оценкн-зпндуральнон аналгезнн трнмекаин-альбуминовым комплексом, пиромекаином, клофелином и просидолом в послеоперационном периоде.

Работа выполнена по Государственной научно-технической программе России «Национальные приоритеты в медицине и здравоохранении» в соответствии с научным планом Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. И. П. Павлова «Изыскание болеутоляющих средств и изучение механизмов их действия» под номером Д.03.001. Номер государственной регистрации 01.85.0083588.

Цель исследования. Разработать рациональные и безопасные методы и способы предоперационной подготовки и длительной эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде.

Основные задачи исследования:

1. Выяснить в эксперименте возможность пролонгации эффекта длительной эпидуральной аналгезии с помощью полимерного соединения трпмекаина.

2. Изучить клинические аспекты использования для эпидуральной аналгезии тримекаин-альбуминового комплекса и пнрпмекаина как компонентов анестезиологического пособия в послеоперационном периоде.

3. Изучить клинические аспекты применения клофелина и проепдола в до-и послеоперационном периоде как компонентов анестезиологического пособия.

4. Оценить влияние эппдуральпой аналгезии триме-каин-альбумииовым комплексом, промекаином, клофелином н просидолом в послеоперационном периоде на функции внешнего дыхания, кровообращения и гомеостаза.

5. Провести экономическую оценку эпидуралыюй анал-гезии тримекаин-альбуминовым комплексом, пиромекаином и клофелином.

Положения, выносимые на защиту:

1. Тримсксин, иммобилизированнын в структуре высокомолекулярных полимеров, позволяет в эксперименте продлить длительность аналитического эффекта в 2,5— 3,5 раза по сравнению с гидрохлоридом тримекапна. Использование тримекаин-альбуминового комплекса и ииромеканпа сводит, к минимуму наиболее существенные недостатки эгшдураль-нон аналгезин — непродолжительность эффекта и необходимость частых погторных введений местных анестетиков. Длительность болеутоляющего эффекта тримекаин-альбуминового комплекса и ппромекапна в 2 — 4 раза превышает эффект водных растворов тримекапна,

2. Использование клофелина (100 мкг) внутривенно в премедикацин наряду со снижением на 37,6% дозы барбитуратов для вводного наркоза и на 22,2% дозы фентанила в интраоперационном порполс обеспечивает стабильность показателей гсг.-олгномпкн на всех этапах оперативного вмешательства. Внутригенко введенный просидол (10 мг) в премедикацпи, обладая тошным противоболевым эффектом, способен поддерживай- адекватную аналгезню и стабильность показателен гемодинамики в интраоперационном периоде.

3. В послеоперационном периоде эпидуральпо введенные клофелип (200 мкг) и просидол (10 мг) вызывают сопоставимую аналгезню. При этом клофелип, уступая просидол у по скорости развития аналгезни превосходит последний по длительности болеутоляющего эффекта.

4. Длительная эпндуральпая аналгезия тримекаин-альбуминовым комплексом, пиромекаином, клофелпном и про-сидолом эффективно блокируя ноцицептнвную афферентную импульсацтмо из послеоперационной раны, оказывает нормализующее влияние на дыхательную систему, газообмен, кровообращение и показатели гомеостаза.

5. Экономический аспект эпидурального обезболивания можно рассматривать в качестве дополнительного компонента интенсивной терапии и попользовать его для оценки послеоперационного периода. Наиболее экономически выгодным является эпидуральная аналгезия клофелином.

Научная новизна. Впервые й эксперименте изучено полимерное соединение тримекаина и обнаружен его длительный аналгетический эффект. Показана принципиальная возможность иммобилизации тримекаина в структуре высокомолекулярных полимеров, что открывает возможность для поиска новых соединении местных анестетиков с длительным эффектом. Впервые в клинике изучена эффективность три-меканн-альбуминового комплекса (ТАК) для эпидуральнон апалгезии и установлено его длительное болеутоляющее действие. Показано, что г.промеканн при эпидуралыюм введении обладает антпарнтмической активностью. Впервые в клинике изучен новый отечественный наркотический аналге-тик проендол и установлен его высокий аналгетический эффект на всех этапах анестезиологического пособия. Обнаружена способность клофелина в премедикации снижать дозу барбитуратов для вводного наркоза. При эпидуральном введении в послеоперационном периоде клофелпн не уступает просидолу по болеутоляющей активности н превосходит последний по длительности аналитического эффекта. Впервые дана экономическая оценка послеоперационной эпидуральнон аналгезпи.

Научно-практическое значение результатов исследования.

Доказана необходимость использования принципа компонеп-тности анестезиологического пособия в послеоперационном периоде при хирургических вмешательствах. Экспериментально показана принципиальная возможность продления действия тримекаина при ею использовании в составе полимерного соединения. Клинические наблюдения позволяют считать послеоперационную эпидуральную аналгезшо ТАК, ппромеканном, клофелпном и проендолом эффективным методом анестезиологического пособия. Применение клофелина в премедикации дает возможность снизить дозировки барбитуратов и опиатов. При эпидуралыюм использовании пн-ромекаина, наряду с антпарнтмической активностью, следует учитывать вероятность токсических реакций. Проендол в премедикации позволяет поддерживать стабильными показатели гемодинамики в интраоперацнонном периоде. Эпидура-лыюе введение просидола в послеоперационном периоде вызывает достаточно длительную — до 5,75 часа адекватную аналгезшо без побочных эффектов. Стоимость препаратов для эпидуральной аналгезни можно использовать для экономической оценки послеоперационного периода.

Реализация результатов исследований. Результаты исследований но эффективности длительной эпидуральной аналгезии ТАК, пнромекаином, клофелином и просидолом в послеоперационном периоде внедрены в 1991 — 1992 годах в работу медицинских учреждений: «Клофелин — как компонент анестезиологического пособия» — в медицинском объединении г. Камснногорска, «Послеоперационная эиидураль-ная аналгезия клофелином», «Эгшдуральная аналгезия пнромекаином»— в НИИ скорой помощи Ю. Ю. Джанелидзе, «Клофелин — как компонент анестезиологического пособия в до и -послеоперационном периоде у общехирургических больных», «Эпидуральная аналгезия просидолом в послеоперационном периоде», «Длительная эпидуральная аналгезия пнромекаином»—В Выборгском территориальном медицинском объединении, «Длительная эпидуральная аналгезия клофелином», «Эпидуральная аналгезия тримекаин-альбуминовым комплексом», «Пнромекаин — местный анестетик для эпидуральной анестезии» — в родильном доме г. Выборга.

Данные об эффективности эпидуральной аналгезии ТАК, пиромекаином, клофелином и просидолом используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. И. П. Павлова и в Выборгском медицинском училище.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на III съезде Всероссийского научного медицинского общества анестезиологов-реаниматологов в г. Ростове (1988), на заседании Выборгского врачебного общества (Выборг, 1989), на 8-ом Европейском конгрессе анестезиологов в Польше (Варшава, 1990), на заседании Ленинградского общества анестезиологов и реаниматологов (Ленинград, 1991), па Всесоюзной конференции с международным участием «Синтез, фармакология и клинические аспекты новых болеутоляющих средств» в г. Новгороде (1991), на 10-м Всемирном конгрессе анестезиологов в Нидерландах (Гаага, 1992), на Всероссийской конференции «Патофизиология и фармакология боли (г. Москва, 1993).

Публикации. По теме исследований опубликовано 14 печатных работ. Получено семь удостоверений на рационализаторские предложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть работы. Лабораторные исследования анестезирующих свойств полимерного соединения трпмеканна были проведены в фармакологическом отделе ЦНИЛ Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. И. П. Павлова совместно с профессором В. И. Страш-новым.

В эксперименте использовался полиакриламидный гель. В качестве катализатора реакции полимеризации применяли окислительно-восстановительную систему: персульфат аммония— сульфат натрия. Водный растовор, содержащий 20% акриламида, 3% тримекаина, сульфат натрия, N. Ы' — бис-метнленакриламид и персульфат аммония, смешивали в шприце и вводили в зону обезболивания, где в течении 75 секунд происходило образование геля.

Испытания проводились на кошках. Под фторотановым наркозом в условиях ИВЛ проводили канголнрование бедренной вены и артерии и пересекали большеберцовый нерв, затем канюлнровали эпидуральное пространство на уровне Ь5. Артериальное давление (АД) регистрировали тензомет-рическим способом с помощью тензостанции УТС-1-БТ-12 с записью через промежуточный усилитель УБП-2-03 на самописце Н-320-3. В ходе экспериментов осуществляли электрокардиографический контроль за частотой сердечных сокращений (ЧСС).

Эксперименты проводили в условиях общей анестезии ГОМК. Через 25 — 30 минут после введения ГОМК проводили раздражение центрального отрезка большеберцового нерва прямоугольными импульсами длительностью 0,5 мс, амплитудой 20 и 4 вольта, частотой 10 имп./сек. В ответ наэле-кторостимуляцию нерва возникает рефлекторная прессорная реакция АД, амплитуда которой находится в прямой зависимости от интенсивности поступающего в ЦНС сигнала.

В пяти контрольных опытах со стимуляцией большеберцового нерва на фоне введенного 200 мк/кг ГОМК через каждые два часа не было выявлено снижения величины амплитуды подъема АД, причем, прессорная реакция не уменьшалась в течении 9 часов.

Исходную величину подъема АД принимали за 100%. Исследуемый гель вводился периневрально, проксимальнее

раздражающих электродов, в объеме 0,3 мл и в эпидураль-пое пространство в объеме 0,8 — 0,9 мл.

Клиническая часть работы. Исследования выполнены у 257 больных общехирургического профиля, находившихся на лечении в Выборгском стационарном территориальном медицинском объединении (табл.1). Мужчин было 129, женщин—128. Возраст больных колебался от 16 до 70 лет, в среднем — 49±6 лет. Предоперационная подготовка перед анестезией включала назначение на ночь седативных, снотворных и антнгистамннных средств. Анестезиологическое пособие у 63 больных выполняли методом нейролепт-анес-тезии в условиях ИВЛ газонаркотической смесью закиси азота с кислородом. За 20 — 25 минут до начала операции 21 больному внутривенно вводили 0,1 мг фентанила и 5 мг дро-перидола, у 29 больных эти препараты комбинировали со 100 мкг клофелина. У 13 больных в качестве премедикации применяли сочетание 10 мг просидола и 5 мг дроперидола. Введение в наркоз осуществляли тиопенталом натрия. У 194 больных анестезиологическое пособие было выполнено в виде эпидуральной анестезии при которой на фоне спонтанного клинически адекватного дыхания сознание выключали введением седуксена или окснбутирата натрия. У 127 больных для эпидуральной анестезии использовали «чистый» 2,5% водный раствор тримекаина, у 36 больных — 2% раствор пиромекаина, у 31 больного 2,5% водный раствор тримекаина комбинировали со 100 мкг клофелина. В послеоперационном периоде для длительной эпидуральной аналгезии применяли ТАК, пиромекаин, клофелин, просндол (табл.2). Катетер находился в эпидуральном пространстве от 2 до 4 суток.

Адекватность аналгезии в послеоперационном периоде оценивали через 25 — 30 минут после введения препарата по клинико-функциональным показателям: общее состояние больного, респираторные и гемодинамические показатели, состояние гомеостаза. Эффективность купирования болевого синдрома определяли по клинической картине (3. В. Павлова, 1976). Хорошим эффект аналгезии считали в случае, когда больной не жаловался на боли в области послеоперационной раны, мог свободно дышать и кашлять, был способен самостоятельно себя обслуживать. Удовлетворительный эффект давал возможность спокойно дышать, однако, глубокое дыхание и кашель сопровождались болью. Неудовлет-

Общая характеристика больных и методов

обезболивания

Таблица 1 интраоперационного

3 3 В К и

¡ЗУ с: Я с.

§2 = X Я ÎT

ннтраоперационная анастезия

IIЛ А

эпндуральная анестезия

s с. — J .3.

о s ^ = о о О

О. О - ^vP S г ^ _

С Ч » ^о4 S°4 - ii = U ¿£СЧ <М НСЧ Ь ^

ПОЛ

3

,в< о о ^ * о

Ci- н

1 п = 56 30 26 48±6 8 18 2 2 5 21 _ 7 _ _ 49 —

II п = 49 27 22 46±6 9 14 2 2 3 19 _ 5 _ 36 8 —

III п = 79 39 40 59±8 10 17 8 4 11 25 4 29 _ _ 31 19

IV п = 51 27 24 52±7 6 14 4 4 5 16 2 9 — — 30 12

V п = 22 6 16 44 ±6 5 2 _ _ 4 11 _ — 13 _ 9 —

Итого: 257 129 128 49±6 38 65 16 12 7.8 92 6 50 13 36 127 31

ворнтельный эффект требовал изменения вида послеоперационного обезболивания.

Методом Короткова регистрировали АД и рассчитывали среднедииамическое да вление (СДД), электрокардиографически определяли ЧСС, с помощью тетраполярной реогра-фни (РПГ-02) оценивали сердечный выброс. По общепринятым формулам (В. Б. Брин, Б. Я. Зопис, 1984) находили показатели центральной гемодинамики: минутный объем сердца (МОС), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление (ОПС). При использовании просидола оценивали изменения пульсоплетизмограммы, парциальное давление СОг в конечно-выдыхаемом воздухе (РетСОг) с помощью монитора Cardiocap фирмы «Datex». Спирографически исследовали показатели внешнего дыхания, методом Микро-Аструпа — газы крови и кислотно-основное состояние. Фотометрическим методом определяли содержание электролитов, по Porter—Silber—содержание 17-ОКС в плазме крови. Оценивали также концентрацию общего белка и сахара и остаточного азота крови. Экономическую оценку эпидуральной аналгезии проводили с учетом стоимости медикаментов, затраченных на болеутоление в первые три дня послеоперационного периода»*.

Полученные цифровые данные обрабатывали методами непараметрической статистики с определением критериев достоверности по Стыоденту.

* — Стоимость медикаментов расчитывали по ценам на март 1992 г.

Таблица 2

Препараты, используемые для длительной эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде

Эффект препарата

Средства для эпидуральной аналгезии Начало действия (мин.). Продолжительность действия (час.) Средняя продолжительность действия (час.) Количество введений в сутки

1. Тримекаин-альбуми-новый комплекс 8—9 4,0—13,5 9,33 2—4

2. Пиромекаин, 2% водный раствор 7—8 3,0-6,5 5,58 4—6

3. Клофелин 200 мкг 15—20 3,5—24,0 8,66 2—3

4. Тримекаин 2,5% водный раствор 5—8 1,5-6,5 3,5 6—10

5. Просидол 10 мг 8—12 1,5—10,0 5,75 3—5

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Длительная эпидуральная аналгезия полимерным соединением тримекаина. Через 5 минут после эпидурального введения 2,5% водного раствора тримекаина отмечено уменьшение рефлекторного подъема АД на 50 — 60%, а через 10 минут реакция на стимуляцию полностью отсутствовала. Восстановление реакции АД до исходного уровня наступало в среднем через 130±15 минут, причем, период полного выключения реакций при стимуляции током 20В был равен 40 минутам. После инфильтрационного введения 2,5% водного раствора тримекаина вокруг нерва уже через 5 минут наступала полная блокада проводимости и отсутствие подъема АД на стимуляцию током 4 и 20В. Эффект длился в среднем 130±10 минут. . ... . .

При зпидуральном введении геля полйакриламида с содержанием 2,5% тримекаина начало действия отмечено на 8 — 13 минуте, через 12 — 27 минут амплитуда подъема АД снизилась на 43% от исходного уровня при стимуляции током 4В. При стимуляции током 20В начало эффекта обна-

Ю I

ружено через 15— 18 минут, через 30 минут прессорная реакция АД снизилась на 50%, а через 70 минут — на 70% от исходного уровня. Восстановление амплитуды подъема АД до исходной величины произошло через 6,5 — 7 часов. После эпидурального введения геля полиакриламида через 20 — 25 минут произошло снижение прессорной реакции АД на 70 — 80% при стимуляции током 20В. Длительность эффекта до восстановления исходного значения амплитуды подъема АД составила около 7,5 — 8 часов.

Инфильтрационное введение геля полиакриламида по ходу иерва с 2,5% содержанием тримекаина приводило через 3 — 5 минут к полному блоку проводимости с замедлением восстановления до исходного уровня в течении 6 часов.

Таким образом, показана принципиальная возможность продления обезболивающего эффекта местного анестетика тримекаина при использовании его в составе гидрогелей. При этом тримекаин медленно отщепляется от матрицы геля и оказывает пролонгированное действие.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Длительная эпидуральная аналгезия тримекаин-альбу-миновым комплексом. Концентрация тримекаина в комплексе соответствовала традиционной для местного анестетика, используемого с целью послеоперационного обезболивания — 2,5%, а содержание альбумина — 5%. Таким образом, он-котичность комплекса соответствовала онкотичности плазмы крови человека, т.к. концентрация альбумина в крови составляет 4 — 5%.

ТАК вводили в послеоперационном периоде при возникновении болевого синдрома. Трудностей технического характера, связанных с введением комплекса через тонкий полихлорвиниловый катетер не было. Не зарегистрировано и появление болей в спине, которые возникают при введении в эпидуральное пространство гипертонических высокомолекулярных растворов (3. В. Павлова, 1976).

Начало действия препарата отмечалось на 8 — 9 минуте. Достаточная аналгезия развивалась через 10—15 минут и продолжалась от 4 до 13,5 часов. В среднем длительность болеутоляющего эффекта составила 9,33 часа, число введений в сутки 2 — 4.

Анализ течения послеоперационной аналгезии ТАК показал, что у 34 (60,7%) больных развивался седативный эффект. На фоне аналгезии больные могли свободно и глубоко дышать, кашлять, поворачиваться в постели. Некоторые из них в первые сутки после операции изъявляли желание встать и ходить.

Хорошие результаты эпидуральной аналгезии ТАК достигнуты у 45 (60,3%), удовлетворительные — у 9 (16%), неудовлетворительные — у 3 (3,7%) больных,

Побочных эффектов и осложнений при длительной эпидуральной аналгезии ТАК не выявлено.

Эффект пролонгации болеутоляющего действия триме-каина связан с адсорбцией молекулами альбумина молекул местного анестетика. Одна молекула альбумина связывает 109 молекул местного анестетика (Barlow R., 1980), а площадь поверхности белков в 1 мл сыворотки крови человека составляет 100 см- (А. Альберт, 1989). Отрицательный заряд молекулы альбумина, обусловленный наличием на его поверхности карбоксильных групп, облегчает возможность образования комплекса альбумин-местный анестетик. Химическая адсорбция, происходящая с участием ван-дер-ваальсо-вых сил, водородных, ионных и дипольных связей носит обратимый характер. В эпидуральном пространстве комплекс альбумин-местный анестетик может одновременно блокировать достаточно большой участок нервного волокна и фиксироваться в определенном положении за счет дисперсных и электростатических сил взаимодействия с биополимерами тканей. Это способствует усилению фармакологического эффекта и увеличению продолжительности его действия. Кроме того, пролонгация эффекта тримекаина может быть обусловлена увеличением времени контакта с нервным волокном вследствии замедления диффузии.

С вышеописанными взаимодействиями альбумина и местных анестетиков связано и удлиннение анестезирующего эффекта так называемых «пломбированных» кровью растворов, ранее широко используемых в анестезиологической практике (И. Н. Марков, 1960, Д. Ю. Брянцев, 1966, X. X. Ха-пий, 1967).

Таким образом, клинические данные показывают, что использование для длительной эпидуральной аналгезии в послеоперационном периоде тримекаин-альбуминового комплекса ведет к значительному увеличению времени обезболи-

йающего эффекта, вызывает достаточную аналгезйю, снижает число инъекций препарата, облегчает проведение послеоперационного обезболивания, не сопровождается какими-либо побочными эффектами или осложнениями.

Длительная эпидуральная аналгезия пнромекаином. Выбор концентрации пиромекаина обусловлен отсутствием каких-либо токсических или аллергических проявлений при введении в эпндуральное пространство 2% водного раствора (Я. Л. Цивьян, В. И. Костюшш, 1982). Раствор пиромекаина перед операцией вводили в зависимости от возраста больного и предполагаемого объема вмешательста —1,5 до 2,5 мл/сегм. В среднем объем раствора составил 1,9 мл/сегм.

Продолжительность анестезирующего эффекта пиромекаина во время операции составила 3,4±0,4 часа. Гемодина-мические показатели в этот период были стабильными.

Длительную эпндуральную аналгезйю продолжали в послеоперационном периоде. Первое введение пиромекаина выполняли при возникновении болевого синдрома. Начало - действия препарата отмечалось на 7 — 8 минуте. Достаточная аналгезия развивалась на 15-—16 минутах и продолжалась от 3,0 до 6,5 часов. В среднем длительность болеутоляющего эффекта после первого введения пиромекаина составила 5,6±0,17 часа, после второго — 4,3±0,15, после третьего — 3,9±0,13 часа. Явления тахифилаксии были выявлены и при последующих введениях местного анестетика. Число введении пиромекаина в сутки составило 4 — 6.

Хорошие результаты эпидуралыгой аналгезии пнромекаином получены у 46 (93,8%), удовлетворительные — у 3 (6,1%) больных.

Через 15 — 20 минут после начала аналгезии лицо больных теряло выражение тревоги, связнное с болевым синдромом. У больных прекращалось тягостное ощущение боли, дыхание становилось ровным и глубоким. Они самостоятельно принимали привычную для них позу. У 23 (46,9%) больных развивался седативный эффект, подобный наблюдаемому после эпидурального введения водных растворов триме-каина. Из 8 (16,3%) больных, страдающих нарушениями ритма сердца в связи с сопутствующей патологией, у 6 аритмии в послеоперационном периоде на фоне эпидуральной аналгезии пнромекаином были купированы без использования дополнительных антиаритмических средств.

Пиромекаин не вызывал каких-либо аллергических проявлений у больных, которые не переносят новокаин. Из нежелательных эффектов эпидуралыюй аналгезии пиромекаи-ном необходимо отметить возникновение у 8 (16,3%) больных тошноты, а у 5 (10,2%) повторно развивающейся рвоты. У двух больных имела место токсическая реакция на местный анестетик, выразившаяся в потере сознания и треморе конечностей. Эти осложнения развивались в результате плохой переносимости местного анестетика и связаны с достаточно высокой токсичностью, а также с большой суточной дозой пиромекаина.

Таким образом, анализ клинического материала показывает, что длительная эпидуральная аналгезия пиромекаи-ном высоко эффективна. Пиромекаин вызывает глубокую и продолжительную аналгезшо, благоприятно влияет на сердечную деятельность. Наряду с этим развитие явлений тахи-филаксии, проявление значительной токсичности существенно ограничивает использование растворов пиромекаина в широкой клинической практике.

Клофелин и просидол в системе анестезиологического пособия. В обеих группах после внутривенного введения препаратов на операционном столе с целью премедикации отмечен достаточно выраженный седативный эффект: больные успокаивались, вяло реагировали на окружающую обстановку, некоторые засыпали. Дыхание у них урежалось, становилось глубже. При использовании просидола у двух больных произошло урежение дыхания вплоть до его остановки. Та же доза просидола введенная в два этапа с интервалом в 20 минут нарушениями дыхания не сопровождалась. При этом средние величины РетССЬ существенно не менялись: исходные данные — 41,8 мм рт. ст., через 15 минут 42,6 ммрт. ст. На фоне премедикации клофелином доза тиопентала натрия для вводного наркоза составила 5,12±0,37 мг/кг (р<0,01), что на 37,6% меньше, чем в контрольной группе. Существенных изменений показателей центральной гемодинамики в ответ на интубацию трахеи не отмечено.

Доза фентанила в период поддержания аналгезии при использовании клофелина составила 3,5±0,19 мкг/кгч., тогда как без включения клофелина в состав премедикации отмечен достоверный — на 28,6% рост расхода фентанила— 4,5±0,2 мкг/кгч (р<0,01). Доза просидола в интраопераци-онном периоде составила 0,125±0,004 мг/кгч. В обеих груп-

пах изменения показателей центральной гемодинамики на всех этапах оперативного вмешательства достоверно не отличались от исходных.

В раннем послеоперационном периоде больные оставались спокойными, без мышечной дрожи. Признаков нарушения мнкроцнркуляции и метаболического ацидоза не отмечено. У всех больных на операционном столе происходило быстрое восстановление сознания и самостоятельного дыхания.

При операциях в условиях эпидуралыюй анестезии 2,5% водный раствор трнмекаина комбинировали со 100 мкг кло-фелипа. В этих случаях длительность интраоперационной анестезии была 72±18 минуты, тогда как без использования клофелина —55±12 минут (р<0,01). Тримекаин применялся без адреналина. Учитывая, что болеутоляющий эффект клофелина связан со стимуляцией альфа-1 адренорецепторов спинного мозга (А. А. Зайцев, 1989, УакзИ, 1985), следует указать, что традиционное удлиннение эффекта местных анестетиков для эгшдуральной аналгезии симпатомиметиком адреналином происходит не только за счет уменьшения резорбции из эпидурального пространства путем локального спазма сосудов нон реализуется через активацию адренорецепторов спинного мозга. Кроме того, по причине неточности дозировки возможно развитие нежелательных эффектов (тахикардия, гипертензия) при добавлении адреналина к раствору местного анестетика (П. К. Лунд, 1976, А. КХ Пащук, 1987, СоэМеу, 1978). В связи с этим считаем целесообразным заменить адреналин клофелином, который подобными отрицательными эффектами не обладает.

Начало действия эпидурально введенного в послеоперационном периоде 200 мкг клофелина у большинства боль-пых отмечалось на 5 — 6 минуте, достаточная аналгезия развивалась на 15—20 минуте. Болеутоляющий эффект клофелина длился от 3,5 до 24 часов, в среднем — 8,66 часа. Характерно, что у 6 больных, перенесших обширные травматические операции на нижних конечностях, после однократного эпидурального введения клофелина в послеоперационном периоде вообще не потребовалось использование каких-либо (включая анальгин) болеутоляющих средств.

После эпидурального введения 10 мг просидола уменьшение болей в области послеоперационной раны отмечено на 5 — 7 минуте. Одновременно с этим наблюдался выражен-

ный седативный эффект — больные находились в дремотном состоянии, однако, контакт с ними сохранялся. Достаточный аналитический эффект развивался на 10— 13 минуте и продолжался от 1,5 до 10,0 часов, в среднем — 5,5 часов.

В обеих группах у больных сохранялся мышечный тонус, они Могли садиться в постели, самостоятельно себя обслуживать, а некоторые и конце пер&ых 12 часов послеопе^ рационного периода — вставать. За сутки клофелип вводился 2— 3 раза, просидол — 4 — 5.

Хорошие результаты послеоперационной эпидуральной аиагезин клофелином и просидолом достигнуты соответственно у 66 (83,5%) и у 16 (72,7%), удовлетворительные у 8 (10,1%) и у 4 (18,2%), неудовлетворительные у 5 (6,5%) н у 2 (9,1%) больных.

Побочных эффектов при использовании клофелина (за исключением сухости во рту) и просидола не зарегистрировано.

Таким образом, применение клофелина в премедикации снижает количество барбитуратов для вводного наркоза, уменьшает дозу фентанила для поддержания анестезии. Клофелин и просидол эффективно поддерживают стабильными показатели центральной гемодинамики на всех этапах оперативного вмешательства. Эпидуральная анестезия, три-мекаипом в сочетании с клофелином обеспечивает более продолжительное обезболивание во время операции, чем при использовании «чистых» растворов тримекаина. Клофелин не уступает просидолу по болеутоляющей активности и превосходит последний по длительности аналитического эффекта при эпидуральном введении в послеоперационном периоде.

Влияние длительной эпидуральной аналгезии ТАК, пи-ромекаином, клофелином и просидолом на показатели внешнего дыхания, газообмена и центральной гемодинамики. Под влиянием длительной эпидуральной аналгезииТАК, пи-ромекаином, клофелином и просидолом ЧД уменьшалась (табл. 3) соответственно на 22,9%, 22,8%, 19,0% и 36,3% (р<0,01). Дыхательный объем возрос на 22,1%, 21,1% 22,6% и 19,9% (р<0,01). Изменения минутного объема дыхания во всех четырех группах были статистически недостоверны. ЖЕЛ увеличилась соответственно на 52,9%, 42,7%, 50,1% и 38,1% (р<0,01). Рь и ВЕ находились в пределах нормы. Рсог в первых трех группах снизилось на 9,7%, 10,1% 9,5% (р<0,01), а в четвертой, на фоне эпидуральной анал-

гезии просидолом, изменения Рсог были недостоверны. Рог увеличилась во всех группах соответственно на 17,0%, 14,5%, 8,8% и 10,0% (р<0,01).

Представленные результаты свидетельствуют о том, что на фоне эпидуральной аналгезии ТАК, пиромекаином, кло-фёлином и просидолом происходит улучшение альвеолярной вентиляции и вентиляционно-перфузионных отношений. Изменения эти носят характер нормализации.

Систолическое давление после введения ТАК, пироме-каина и иросндола снизилось соответственно на 6,9%, 9,4% (р<0,01) и 6,7% (р<0,015), на фоне клофелина несколько больше — на 12,7% (р<0,01). СДД уменьшилось во всех группах на 7,6%, 8,8%, 6,1% (р<0,01) и 4,7% (р<0,05). ЧСС после введения ТАК не изменилась, на фоне пироме-каина, клофелина и просидола уменьшилась соответственно на 12,7%,8,6% (р<0,01) и 5,1% (р<0,05). Ударный и минутный объемы сердца изменялись незначительно. Сердечный индекс на фоне ТАК увеличился на 7,5% (р<0,01), на фоне пнромекаина — 14,2% (р<0,01), при использовании просидола—9,5% (р<0,05). ОПС на фоне ТАК, пнромекаина, клофелина и просидола уменьшилось соответственно на 6,0%, 10,0%, 8,9% и 9,9% (р<0,01).

Аналитический эффект при использовании просидола сопровождался возрастанием амплитуды пульсоплетизмо-граммы, что свидетельствовало об улучшении периферического кровотока. Изменение показателей центральной гемодинамики на фоне эпидуральной аналгезии ТАК и пиромекаином в сущности обусловлены симпатической блокадой на сегментарном уровне афферентной импульсации в ЦНС. Их направленность соответствует таковой при- эпидуралыюм использовании водных растворов тримекаина или лидокаина (В. С. Щелкунов, 1976). Гемодинамические эффекты клофелина связаны со стимуляцией альфа-2 адренорецепторов спинного мозга, а также с усилением нисходящего адренэр-гического торможения сегментарных вазомоторных механизмов А. А. Зайцев, (1985), А. В. Панов, (1989).

Влияние длительной эпидуральной аналгезии ТАК, пиромекаином, клофелином и просидолом на некоторые показатели гомеостаза. На следующий день после операции (табл. 4) во всех четырех группах отмечено снижение концентрации общего белка на 5,7%, 7,3%, 9,6% и 10,4% (р<0,01) соответственно, что отражает интенсификацию ка-

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГАЗООБМЕНА И ЦЕНТРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ ТАК, ПИРОМЕКАИНОМ, В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ

Показатели

Тримекаин-алЬбуми-новый комплекс

До аналгезии на фоне аналгезии ДО аналгезии

ЧД (мин-1) 22,7 ±0,68 17,5±0,6** 23,7 ±0,9

ДО (мл) 380 + 38 464 ±14** 380 ±40

МОД (л) 8,7 ±0,33 8,5 ±0,38 8,58 ±0,63

ЖЕЛ (л) 1,7 ±0,04 2,6 ±0,05** 1,8±0,05

РЬ 7,4 ±0,01 7,42 ±0,01 7,38±0,01

Ро2 (мм рт. ст.) 80,0 ±3,8 93,6±4,5** 82,0 ±4,8

Рсог (мм рт. СТ.) 43,1 ±1,3 38,9 ±2,0** 48,7±3,1

ВЕ —1,45±0,3 —1,48 ±0,9 —1,59±0,3

Систолич. Давл. (мм рт. ст.) 140,0±4,0 130,3±3,9** 126,0±3,5

ЧСС (мин-1) 67,0±4,0 69,0±3,5 89,3 ±3,1

СДД (мм рт. ст.) 102,6 ±3,2 94,8 ±3,1** 95,7 ±3,5

УО (мл) 48,4 ±1,9 47,7 ±2,0 52,0 ±2,5

МОС (л мин •') 3,2±0,2 3,34 ±0,4** 4,58±0,31

СИ (л мин м-2) 2,54±0,57 2,73 ±0,8** 2,82 ±0,15

ОПС (дин с-1 см-5) 2619± 110 2463 ±123** 2185 ±102

Примечание: Р<0,05 **—Р<0,0)

Таблица 3

ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ, ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ КЛОФЕЛИНОМ И ПРОСИДОЛОМ ПЕРИОДЕ

Пиромекаин

Клофелин

Просидол

1на фоне I аналгезии

до

аналгезии

но фоне ачалгеэии

18,3 ±1,3** 460±70** 9,02 ±0,92 2,57±0,06** 7,41 ±0,01 93,9±4,9** 43,8±1,7** 1,53 ±0,4

24,2±0,8 280 ±20 6,77^0,78 1,93 ±0,08 7,38 0,01

84.0 ±4,5

44.1 ±2,6 —1,68±0,4

19,6±0,9** 369 ±40** 7,15±0,32 2,9 ±0,05** 7,41 ±0,02 91,4±4.2** 39,9± 1,8** 1,36 ±0,3

ло

аналгезии

23,4±0,75 342±35 8,01 ±0,44 1,81 ±0,05 7,39 ±0,01 82,2±3,6 41,8±2,8 —1,61 ±0.3

114,2±3,3** 133,0 ±3,4 116,0 ±4,0** 131,1 ±4,9

, 78,0 ±2,7** ' 87,2±3,7** 53,6 = 4,0 5,0±0,3** 3,22±0,19**

90,2± 4,2 106,1 ±3,5 49,8:: 2,6 4,45 ± 0,21 2,6 ±0,7

8?,4±5,1 ** 99,6:^3,8** 49,3 ±2,94 4,46±0,32 2,6±0,7

1965± 114** 2116± 125 1928± 130**

82,2 г: 3,0 Ш1,4±2,7 45,1 ±0,4 3,7 ±0,36 2,1 ±0,43 2186 ±130

на фоне аналгезии

14,9±0,9** 4'0±30** 8.22 ±0,52 2,5 ± 0,06** 7,42 ±0,01

90.4 ±4,0

42.5 ±2,3 —1,53±0,4

122,3 = 3,84* 78,0 ±2,46*

96.6 ±2,30* 48,2 = 0,31** 3,92±0,4* 2,3±0,5** 1972 ±128**

Показатели

Изменение показателей ; аналгсзии ТАК, пиромекаином и

Тримекаин-альбуминовый комплекс

Исходи.

через 24 ч. Исходи.

Общий белок Г/л

Сахар крови (ммоль/л)

Остаточный азот (ммоль/л)

К+пл (ммоль/л)

11а+пл (ммоль/л) 17—ОКС

Примечание:

70,0 ±0,7

5,3 ±0,4

21,4 ±0,8

4,б2±0,1

144,3 ±1,6 11,1 ±1,2

(р 0,01)

66,0±0,6** 69,4 ±0,7

7,1 ±0,5*

5,0 ±0,3

25,0±0,4** 25,7 ±0,7

4,33±0,1 ** 4,76 ±0,2

141,0± 1,4 145,0± 1,3

13,1 ±1,8** 10,6±1,2

Таблица 4

омсостаза при эпидуральной

клофелином в послеоперацион ном периоде

Пиромекаин

Клофолин

Через 24 ч. Исходи.

6,7±0,7"

27,1 ±.0,8

4,29±0,3*

5,2±0,5 25,7± 1,0 4,21 ±0,1

142,0± 1,5 139,0± 1,7 12,8 ±1,7" 11,9± 1,3

7,1 ±0,6"

25,6 ± 1,0

4,0 ±0,2"

! 36,0 ±1,6 12,4±1,9"

Просидол

Через 24 ч. Исходи.

64,3±0,8" 65,5 ±0,3 59,2±0,7" 68,3±0,6

5,2 ±0,3

24,3 = 0,1

4,53 ±0,1

142,8= 1,5 11,2± 1,2

Через 24 ч.

й1,2±0,7"

7,0±0,6"

25,9 ±0,7

•1,21=0,2"

141,7± 1,5 12,8± 1,8"

таболических процессов. Увеличение остаточного азота наиболее существенно было в группе с применением ТАК — на 16,9% (р<0,01). В группах с использованием пиромекаина, клофелина и просндола изменения показателя были недостоверными. Во всех четырех группах возросло содержание сахара в крови — на 33,9%, 34,0%, 37,5% и 34,6% (р<0,01), которое свидетельствовало об активации гликогенеза в результате стимуляции гипоталамо-гипофизарно-адренокорти-кальной системы, что подтвержается ростом концентрации 17—ОКС в крови на 18,0%, 20,8%, 11,2% и 14,3% (р<0,01) соответственно.

Анализ полученных результатов показывает, что эпиду-ральная аналгезия ТАК, пиромекаином, просидолом и клофе-лином не подавляет полностью стрессорный ответ коры надпочечников, хотя он и находится в пределах физиологических колебаний. Связано это с тем, что эпидуральная аналгезия указанными препаратами не в состоянии полностью блокировать ноцицептивную нмпульсацию в ЦНС.

Снижение концентрации ионов калия в плазме крови во всех четырех группах на 6,3%, 9,9%, 5,0% и 7,1% (р<0,01) указывает на некоторое усиление калииуреза, а отсутствие достоверных сдвигов уровня ионов натрия в плазме крови свидетельствует об отсутствии значимого перехода натрия во внутриклеточное пространство, сохранении активности натриевого насоса и функциональную целостность клеточных мембран.

Величина диуреза при использовании ТАК, пиромекаина, клофелина п просидола составила соответственно 0,893, 0,863, 0,982 и 0,8 мл/кг ч., что косвенно указывает на адекватность послеоперационного эпндурального обезболивания.

На вторые — третьи сутки после полостных операций на фоне эпидуральной аналгезии ТАК, пиромекаином, клофели-ном и просидолом отчетливая перистальтика кишечника определялась соответственно у 42 (91,3%), 33 (86,8%), 53 (93,0%) и 18 (80,0%) больных. Явлений пареза кишечника, требовавших дополнительной специальной терапии, нн в одной из четырех групп не отмечалось.

Таким образом, длительная эпидуральная аналгезия ТАК, пиромекаином, клофелином и просидолом незначительно изменяет биохимические показатели, уровень электролитов и гормонов плазмы крови, позволяет им находиться в

Таблиц^ 5

Стоимость эпидуральной аиа.тгсзин з послеоперационном

периоде

Препараты Стоимость эпидуральной аналгезии а после опера-т:онлом периоде, руЗл. Суммарные затраты на ■ь 1 г~ л а л >з 5 ? « § | | о 3 з 8 I ё ^ 5 ^ о о О С. ,0 о ^ ^ X ис^ЧЧ

1 день II де.чь III день нты, рубл.,

Тримехаин-альбуми-новый комплекс 2,0 4,0 4,0 149,01 6,7

Пиромекаин 2,0 2,5 4,0 146,52 5,3

Клофелин 0,21 0.32 0,32 156,31 0,54

Тркмехаин 2,5% 1,2 1,63 1,69 153,77 2,94

пределах физиологических колебаний, благоприятно влияет на функцию почек и желудочно-кишечного тракта.

Экономические аспекты длительной эпядтральной анал-гезии в послеоперационном периоде. Затраты на длительную эгшдуральную аналгезию ТАК и пиромекаином по сравнению с водным раствором тримекаина составили в среднем за первый день послеоперационного периода 167%, за второй— 193%, за третий — 238% (табл. 5). При использовании кло-фелина затраты были существенно ниже — 17,5%, 16,0% и 16,0%. Относительно тримекаина общая стоимость эпидура-льной аналгезин при применении ТАК в послеоперационном периоде составила 219%, пиромекаина—185%, клофелина — 18,6%. Значительное увеличение стоимости эпидуральной аналгезии ТАК " пиромекаином связано с тем, что в первом случае имеется дорогостоящий компонент комплекса — донорский альбумин, а во втором — с развитием явлений та-хифилаксии. Наиболее экономически выгодным представляется аналгезия клофелином, стоимость которой в 5 — 7 раз ниже, чем при использовании других местноанестезирующих препаратов, причем, следует отметить, что цена ампулы физиологического раствора практически равна стоимости самого клофелина.

В структуре общих затрат на медикаментозное обеспечение интенсивной терапии в послеоперационном периоде эпи-дуральная аналгезия ТАК составляет 6,7%, пиромекаином — 5,8%, клофелином — 0,54% и тримекаином — 2,94%.

Таким образом, с экономической точки зрения наиболее выгодным представляется использование для эпидуральной аналгезин в послеоперационном периоде клофелнна.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные экспериментальные данные показали принципиальную возможность продления анестезирующего действия трнмекаина путем его иммобилизации в пространственной сетке сополимерного иолиакриламидного гидрогеля. При этом тримекаин, медленно отщепляющийся от матрицы геля, оказывает пролонгированное, до 6,5 — 7,0 часов, действие, тогда как эффект 2,5% водного раствора трнмекаина составляет не более 2,1 часа.

Результаты клинических исследований позволяют считать, что ТАК, пнромеканн, клофелин и просидол являются эффективными средствами для эпидуральной аналгезин, Продолжительность аналитического действия при эпидура-лыюм введении в послеоперационном периоде этих препаратов в 2,3 — 3,7 раза превосходит эффект 2,5% водного раствора тримеканна.

Важное значение до - иинтраоперационных этапах оперативного вмешательства имеют клофелин и просидол, которые в комплексе средств традиционной премедикацни эффективно поддерживают стабильными показатели гемодинамики в течение всей операции. Кроме того, клофелин заметно снижает количество барбитуратов для введения в наркоз и фентанила в период поддержания анестезии.

Длительная эпндуральная аналгезия ТАК, пиромекаи-ном, клофелином и просидолом в послеоперационном периоде приводит к нормализации внешнего дыхания, не вызывает негативных изменений центральной гемодинамики и других показателей гомео.ила. При использовании пиромеканна наряду с антиаритмической активностью, возможны проявления высокой токсичности этого препарата.

ВЫВОДЫ

1. Показана прннципальная возможность продления анестезирующего действия трнмекаина путем его иммобилизации в пространственной сетке сополимерного полиакрнлами-дного геля. Длительность аналитического эффекта полимерного соединения трнмекаина в эксперименте превосходит в

2,9 — 3,2 раза время действия 2,5% водного раствора трнмекапна.

2. Применение трнмеканн-альбуминового комплекса для длительной эпидуральнон анллгезпи в послеоперационном периоде увеличивается длительность Солеутоляюц-его эффекта в 3,7 раза по сравнению с 2,5% водным раствором триме-каина. Использование трнмеканн-альбуминового комплекса обеспечивает достаточную аналгезию, снижает число инъекций препарата, уменьшает риск инфицирования энндураль-ного пространства, облегчает проведение послеоперационного обезболивания.

Г". Эпидуральное введение ннромекаипа вызывает длительную аналгезию в послеоперационном периоде, которая в 2,2 — 3,4 раза превышает аналитический эффект 2,5% водного раствора трнмекапна. Зпилуральная аналгезия пироме-каином является эффективной альтернативой другим медикаментозным средствам для профилактики и лечения нарушений ритма сердца в послеоперационном периоде. При про-педении аналгезии пиромекаином следует учитывать возможность развития тахифилаксип, а также проявление значительной токсичности препарата.

4. Включение клефелина (100 мкг) в комплекс средств традиционной премедикаиии снижает на 37,7% количество барбитуратов для вводного наркоза, уменьшает на 22,2% дозу фентанила для поддержания анестезии, а также эффективно поддерживает огбильными показатели центральной гемодинамики на всех этапах оперативного вмешательств. Эпндуральная ансстсз"я клофелииом (100 мкг) в сочетании с тримеканноч увеличивает на 44,8% длительность интра-операшгонного обезболивания по сравнению с 2,5% водным раствором трнмекапна. Эпндуральная аналгезия клофелином (200 мкг) не уступает эпилуральной аналгезии проепдолом (10 мг) по болеутоляющей активности и превосходит послед-пни па 50,6% по длительности аналитического эффекта в послеоперационном периоде.

5. Использование гг-ред операцией 10 мг проендола не сопровождается нарушениями внешнего дыхания и позволяет поддерживать стабильными показатели гемодинамики па всех этапах оперативного вмешательства. Доза проендола для поддержания анестезии в ннтраоперлпиоппом периоде составляет 0,125 мг/кг. Начало действия эпндуральпо введенного в послеоперационном периоде 10 мг проендола отме-

чается на 5 — 7 минуте,'достаточная аналгезия возникла на 10—13 минуте и длится в среднем 5,5 часов.

6. Длительная эпидуральная аналгезия тримекапн-альбу-м»новым комплексом, гшромекаином, клофелином и проси-долом в послеоперационном периоде приводит к нормализации показателей внешнего дыхания и центральной гемодинамики, незначительно изменяет биохимические показатели, уровень кортикостеропдов и электролитов плазмы крови, позволяя им находиться г. пределах физиологических колебаний, благоприятно влияет па функцию почек и желудочно-кишечного тракта.

7. Экономический аспект эппдуральной аналгезии можно рассматривать в качестве дополнительного компонента интенсивной терапии и использовать его для оценки послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Препараты лля эппдуральной аналгезии в послеоперационном периоде следует вводить как при наличии, так и при отсутствии болевого синдрома.

2. При проведении послеоперационной эппдуральной аналгезии тримекапн-альбуминовым комплексом, последний рекомендуется вводить регулярно — каждые 8—12 часов.

3. Послеоперационную эпидуральную аналгезию у больных страдающих нарушениями ритма сердца целесообразно проводить пиромекапном. При этом следует учитывать явления тахифилакспн и возможность возникновения токсических реакций.

4. Включение клофелнна (100 мкг) и просидола (10 мг) в комплекс средств традиционной премедикации позволяет обеспечить стабильность показателей гемодинамики на всех этапах оперативного вмешательства.

5. При проведении операций в условиях эппдуральной анестезии целесообразно комбинировать 2,5% водный раствор тримекаина со 100 мкг клофелнна, что обеспечивает существенное удлиннение болеутоляющего эффекта.

6. В послеоперационном периоде рекомендуется проводить эпидуральную аналгезию клофелином в дозе 2,5 — 3,0 мкг/кг каждые 8 — 12 часов.

7. Рекомендуется в период поддержания анестезии во время операции вводить просидол в дозе 0,125 мг/кг. В послеоперационном периоде целесообразно проведение эпидуральной аналгезии просндолом в дозе 10 мг разведенным в Б — 8 мл физиологического раствора каждые 5,5 — 6,0 часов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О возможности иммобилизации анестетиков в структуру (со) полимерных гидрогелей в процессе их формирования в живой ткани // Применение новых биополимерных материалов в медицине. Л., 1979, С. 61—64. (соавт. Г. Е. Аркадьева, В. И. Страшнов, Т. С. Михайлова, Я. Д. Зытнер).

2. Изменение концентрации 17-окснкортикостероидов и катехол-аминов при операциях на легких под эпидуральной анестезией с ок-сибутиратом натрия и нейролептаналгезией // Конф., посвящ. 50-летшо Тбилисского гос. мед. института. Материалы докладов. Тбилиси, 1981, С. 205—206.

3. Клиническая оценка пиромекаина для перидуралыюй анестезин в общехирургической практике // Вести, хир.. 1986, № 3, С. 117—118. (соавт. В. Л. Сафонов).

4. Длительная перизуральная анестезия с применением альбумина в послеоперационном периоде // Тез. III съезд-л Всеросс. научи. мед. общества аиестезиол.-реашшатол. М., 1988, С. 316—317.

5. Сравнительная оценка некоторых препаратов для послеоперационной перидуральной анестезии II 8th European congress of anesthesiology. Book abstract. Warsawa. 1990, 3/7 (соавт. В. И. Страшнов).

6. Новый отечественный аналгетик проксидол. Первый опыт кишического использования // Вести, .хир., 1992, С. 253. (соавт. В. И. Страшнов, А. К. Долгопятова, А. Аль-Афеш).

7. Клинические аспекты применения клофелина как компонента анестезиологического пособия в до- л послеоперационном периоде // Синтез, фармакология и клинические аспекты новых болеутоляющих средств. Тез. докл. Всесоюзн. конф. с международ, участ. Новгород, 1991, С. 138—139. (соавт. В. И. Страшнов).

8. Первый опыт клинического использования отечественного аналгетика просидола // Там зке. С. 153—154 (соавт, В. И. Страшнов, А. К. Долгопятова, А. Аль-Афеш).

9. Длительная эпидуральная аналгезия клофелином // Анестезия и интенсивная терапия в абдоминальной хирургии и организация анестезиологической и реаниматологической помощи. // Труды Ленинградского общества анестезиологов н реаниматологов. Вып. 3, Санкт-Петербург, С. 35—38.

10. Экономические аспекты эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде // Там же. С. 64—66.

11. Epidural analgesia by Clonidine in postoperative period // T.Olli World Congress of Anesthesiologists. Abstracts. The Hague The Nodor-bnd.«, 1992. 412. (co-nullmr V. I. Straslinov)

12. Клиническая оценка некоторых препаратов для послеоперационной эпидуральной аналгезии П Вести, хир. 1993, № з—4( с. 74—76.

13. Длительная эпидуральная аналгезия тримекаин-альбумииовьш комплексом // Патофизиология и фармакология боли. Тез. докл. Всероссийской конф. М., 1993.

14. Эпидуральная аналгезия клофелином и просидолом // Патофизиология и фармакология боли. Тез. докл. Всероссийской конф., М„ 1993.

Выборгская тип. Т. 100 3. 1522 1 печ.л.