Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Влияние циркулирующих аутоантител к белкам кардиомиоцитов на показатели морфофункционального состояния миокарда и клиническую картину при различной патологии сердца

На правах рукописи

ГЛАДЫШЕВА Эльвира Валерьевна

ВЛИЯНИЕ ЦИРКУЛИРУЮЩИХ АУТОАНТИТЕЛ К БЕЛКАМ КАРДИОМИОЦИТОВ НА ПОКАЗАТЕЛИ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МИОКАРДА И КЛИНИЧЕСКУЮ КАРТИНУ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2^С:Н2014

005552673

Санкт-Петербург - 2014

005552673

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Гришаев Сергей Леонидович Официальные оппоненты:

Махнов Андрей Павлович - доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской и госпитальной терапии ФГБОУ ВПО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Титков Юрий Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова» ФМБА России, главный кардиолог.

Ведущая организация: ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_17_» _ноября_ 2014 г. в _15:00_ часов на заседании совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 215.002.06 на базе ФГБВОУВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, Д. б)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте vmeda.org ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МОРФ.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук

Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Заболевания сердечно-сосудистой системы по этиологическим причинам разделяются на две большие группы - коронарогенные (ИБС) и некоронарогенные (миокардит, ревматизм, инфекционный эндокардит и др.).

Известно, что основными механизмами повреждения кардиомиоцитов являются ишемия, некроз, воспаление, дистрофия. В медицинской литературе обсуждается вопрос о том, что механизмы повреждения миокарда способны развиваться параллельно. Так, у больных с ревматическим поражением миокарда в преклонном возрасте могут наблюдаться клинические признаки ишемической болезни сердца с поражением коронарных артерий. В этом случае поражение кардиомиоцитов у пациентов будет обусловлено и воспалением, и ишемией.

Иммуно-воспалительные процессы в сердечной мышце также могут быть задействованы не только при миокардите и ревматизме, но и при ИБС (синдром Дресслера), инфекционном эндокардите и пр.

Одним из лабораторных показателей иммуно-воспалительного синдрома является уровень аутоантител к кардиомиоцитам в крови. Лабораторные методики в настоящее время могут выделять неселективные аутоантитела (т.е. антитела к миокарду) и селективные аутоантитела (к актину, миозину, адренорецепторам и пр.).

При ишемической болезни сердца обнаруживаются циркулирующие в крови антикардиальные антитела, причем выраженность аутоиммунизации у некоторых пациентов возрастает по мере прогрессирования болезни. В исследованиях, проведенных на кафедре военно-морской и госпитальной терапии ВМедА Гордиенко Е.А., была выявлена циркуляция антител к миокарду у больных различными формами ИБС. При этом частота обнаружения и титры антикардиальных антител были наименьшими у больных стенокардией и наибольшими у больных повторным инфарктом миокарда, постинфарктной аневризмой и, в особенности, при постинфарктном синдроме Дресслера.

Иммунные механизмы повреждения играют важную роль в развитии ревматического поражения сердца. Уровень антител к пораженному ревматизмом эндомиокарду отражает реакцию иммунокомпетентной системы организма на повреждение ткани сердца и изменение антигенной структуры его белков. При ревмокардите выявляется корреляция между содержанием антител к поврежденной ткани сердца, степенью активности заболевания, характером его течения и выраженностью кардита.

В развитии инфекционного эндокардита также имеет место аутоиммунный механизм, что подтверждается выявлением у больных циркулирующих антикардиальных антител.

Степень разработанности темы исследования

Роль аятикардиальных антител неоднозначна. В ряде работ было показано, что циркуляция в сыворотке крови различных аутоантител к белкам кардиомиоцитов у больных миокардитом вызывает снижение систолической функции сердца или сопряжено с дилатацией его камер. В последние годы появляется все больше работ, посвященных влиянию аутоантител к различным кардиальньш антигенам (актину, миозину, тропонину I, р- и а-адренорецепторам, М2-мускариновым рецепторам) на проявления, особенности течения и степень тяжести хронической сердечной недостаточности, независимо от ее этиологии. Однако окончательно этот вопрос ещё не изучен.

Недостаточно изучена роль аутоиммунных реакций гуморального и клеточного типа в клиническом течении стабильной стенокардии, а также при ее переходе в нестабильное течение. Существуют разные точки зрения на иммунологические нарушения у больных с различными формами стенокардии.

Недостаточное количество данных об исследовании иммунного ответа при различной кардиальной патологии, а также о взаимосвязи аутоантител к белкам кардиомиоцитов со структурными и функциональными показателями сердечно-сосудистой системы и о возможности использования в диагностике данных лабораторных тестов послужило основанием для проведения этой работы.

Цель исследования

Изучить особенности иммунного ответа у больных различной кардиальной патологией и выявить связь антител к миокарду и иммуноглобулинов классов А и в к кардиомиозину с размерами камер сердца, показателями сократительной функции левого желудочка, аритмогенным потенциалом миокарда и клиническим)! проявлениями хронической сердечной недостаточности.

Задачи исследования

1. Изучить частоту выявления антител к миокарду и иммуноглобулинов классов А и в к кардиомиозину у больных различной кардиальной патологией;

2. Сопоставить рост концентрации антител к миокарду и иммуноглобулинов классов А и в к кардиомиозину с морфофункциональными изменениями сердца у больных различной кардиальной патологией;

3. Изучить взаимосвязь уровня антител к миокарду и иммуноглобулинов классов А и в к кардиомиозину с клиническими проявлениями и функциональным классом хронической сердечной недостаточности;

4. Изучить зависимость наличия и концентрации антител к миокарду и иммуноглобулинов классов А и й к кардиомиозину от сроков оперативного вмешательства у больных, перенесших кардиохирургическую операцию на клапанах сердца;

5. Изучить влияние аторвастатина на концентрацию антител к миокарду, иммуноглобулинов классов Аибк кардиомиозину и проявления хронической сердечной недостаточности у больных хроническим миокардитом.

Научная новизна

В данном исследовании впервые произведено определение концентрации и частоты встречаемости антител к миокарду и иммуноглобулинов классов А и в к кардиомиозину у больных различной кардиальной патологией. В работе также впервые проведен комплексный анализ динамики уровня миокардиальных антител у больных, перенесших кардиохирургическое вмешательство на клапанах сердца. Нами выполнена оценка изменений иммунного ответа в зависимости от длительности заболевания.

В диссертации впервые дана сравнительная оценка взаимосвязи антител к миокарду и иммуноглобулинов классов А и в к кардиомиозину у больных различной кардиальной патологией с динамикой размеров камер сердца, сократительной функцией левого желудочка, наджелудочковой и желудочковой эктопической активностью и проводимостью миокарда.

Впервые изучено плейотропное противовоспалительное действие селективного конкурентного ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы на иммуно-воспалительные показатели больных хроническим миокардитом.

Теоретическая и практическая значимость

При изучении взаимосвязи уровня антител к миокарду и уровня иммуноглобулинов А и в к кардиомиозину с показателями, отражающими морфофункциональное состояние сердца, выявлена достоверная связь с параметрами, характеризующими структурные изменения сердца (гипертрофия и дилатация левого желудочка), нарушения его функции (сократительной способности, ритма и проводимости) у больных миокардитом, что дает практическую возможность оценивать и прогнозировать прогрессировать хронической сердечной недостаточности у этой категории больных.

Комплексное исследование уровня сердечных антигенов, аутоиммунных реакций гуморального и клеточного типа позволит определить степень повреждения тканей сердца у больных с различными формами стенокардии, оценить риск развития осложнений и прогноз заболевания в целом, а также разработать новые патогенетические подходы к лечению ИБС.

Методология и методы исследования

Методология и методы исследования

Нами обследовано 156 пациентов с различной кардиальной патологией, которые были разбиты на пять групп. В исследование было включено 52 больных хроническим миокардитом. Диагноз миокардита у пациентов данной группы устанавливался в два этапа. На первом этапе — в соответствии с диагностическими критериями миокардитов ЫУНА (1973 г.), которые включают в себя «большие» и «малые» диагностические критерии неревматических миокардитов. Поскольку часть больных имела высокий уровень холестерина сыворотки крови,, в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена (Москва, 2012 г.) этой категории пациентов назначался аторвастатин в

суточной дозировке 5-20 мг. Повторное обследование пациентов данной группы проводилось через 6 месяцев после первичного.

Помимо больных миокардитом в наше исследование включались пациенты с инфекционным эндокардитом после проведения хирургической санации и замены поврежденных клапанов на протезы. Всего было включено 14 больных инфекционным эндокардитом. В исследование также были включены пациенты с хронической ревматической болезнью сердца с поражением митрального клапана.

В исследование пациенты попадали после кардиохирургического лечения, выполненного в различные сроки после начала заболевания. Всего было включено 13 больных хронической ревматической болезнью сердца с клапанными пороками после операции протезирования поврежденных клапанов. Исследование лабораторных и инструментальных параметров осуществлялось до кардиохирургического вмешательства, через 7-10 дней и через месяц после операции.

Отдельную группу составили 52 больных ИБС, в том числе 25 больных с острым коронарным синдромом с последующей стабилизацией на уровне стенокардии напряжения различных функциональных классов и 27 больных с исходной стабильной стенокардией напряжения от I до III функциональных классов.

При диагностике стабильной стенокардии напряжения мы использовали регистрацию ЭКГ в динамике, холтеровское 24-часовое ЭКГ-мониторирование, анамнестические сведения о данных нагрузочных тестов (тредмил-тест или велоэргометрия и выявление дефектов перфузии миокарда при перфузионной однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда с технетрилом).

Для выявления в сыворотках крови кардиального антигена (КАГ) использовали реакцию торможения пассивной гемагглютинации, результаты которой расценивали как положительные при снижении в два и более раз гемагглютинирующего титра стандартной антикардиальной антисыворотки после ее инкубации с исследуемой сывороткой больного. Для выявления антител к миокарду (ATM) и специфических иммуноглобулинов классов А и G к кардиомиозину нами использовался иммуноферментный анализ в модификации ELISA (выполнялся на базе научно-производственной лаборатории «Хеликс», г. С-Петербург). Референсным значением, согласно методу, считался уровень антител к миокарду 0,1 оптических единиц. Референсным значением для IgG и IgA считался уровень 0,3 оптических единиц.

Приверженность пациентов к назначенному лечению была различной. В результате по завершении исследования 57,9% больных группы ИБС получали блокаторы ренин-ангиотензиновой системы, 22,4% — антагонисты рецепторов ангиотензина II, 71,3% — статины, 67,2% — аспирин, 46,7% — пролонгированные нитраты, 17,3% — диуретики, 61,4% — ß-адреноблокаторы, 12,2% — антагонисты кальциевых каналов недигидропиридинового ряда.

Группу контроля составили мужчины (25 человек) без клинически манифестных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Все больные проходили стационарное лечение в клинике военно-морской терапии, клинике хирургии усовершенствования врачей № 1 им. Куприянова, Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. В дальнейшем все пациенты наблюдались амбулаторно в клинике военно-морской терапии, где им проводилось углубленное иммунологическое и инструментальное обследование, и осуществлялось динамическое наблюдение.

Методы статистической обработки результатов.

Статистический анализ полученных результатов выполнялся с помощью статистического пакета STATISTICA for Windows, v 6.0 (StatSoft, USA). Организация всего исследования, отбор клинического контингента, выбор статистических методик и формирование базы данных проводились в соответствии с принципами доказательной медицины. После создания единой базы данных все количественные статистические показатели были проверены на «нормальность распределения». Положительная асимметричность распределения показателей была устранена с помощью логарифмирования. Многомерная однородность данных была проверена в процессе факторного и кластерного анализов. На этапе сравнения диагностической ценности методик и групп пациентов по индивидуальным показателям был применен дисперсионный анализ с проверкой корректности его применения по Levene. При изучении структуры статистических связей в совокупности пациентов был использован факторный анализ в виде анализа главных компонент. Для проверки внутренней однородности выборки пациентов был использован кластерный анализ по индивидам. При этом использовалась процедура кластерного анализа — построение «дерева слияния». Учитывая большое число параллельных сравнений в соответствии с принципом Бонферрони, в качестве порогового р-значения было выбрано 0,05. Для выявления статистических связей между уровнем антител к миокарду и количественными лабораторными и инструментальными показателями применялся корреляционный анализ по Пирсону и Спирмену, связи между количественными и качественными показателями анализировались с помощью однофакторного дисперсионного анализа, для анализа связей между качественными показателями использовался метод хи-квадрат (х2).

Положения, выносимые на защиту

1. У больных хроническим миокардитом выявляется значимая положительная связь (р<0,05) между увеличением концентрации в крови антител к миокарду и IgG и IgA к кардиомиозину с показателями, отражающими неспецифическое воспаление (фибриноген, СОЭ) и значимая отрицательная связь (р<0,05) с концентрацией кардиального антигена. Выявлена значимая положительная связь (р<0,05) между увеличением концентрации в крови IgG к кардиомиозину с морфометрическими показателями, отражающими увеличение массы миокарда, размеры камер

сердца, нарушения проводимости и ритма сердца, и значимая обратная связь (р<0,05) с сократительной функцией левого желудочка, тестом 6-ти минутной ходьбы.

2. В группе больных ИБС, по результатам корреляционного анализа, иммуноглобулины Айв связаны с одинаковыми лабораторно-инструментальными показателями. Однако в группе больных ОКС БПБТ с уровнем ^ А более референсных значений, были достоверно больше систолический и диастолический размеры и толщина задней стенки левого желудочка, выше ЧСС и больше желудочковая эктопическая активность. Таким образом, выявлена значимая связь между увеличением концентрации в крови антител к миокарду с показателями, отражающими дилатацию и гипертрофию камер сердца, а также тенденцию к тахикардии.

3. Применение аторвастатина в дозе 5-20 мг/сут в течение 24 недель уменьшает клинические признаки ХСН у больных хроническим миокардитом в стадии хронического воспаления: снижает функциональный класс сердечной недостаточности, степень декомпенсации деятельности сердца, улучшает его систолическую функцию. При этом сохранение на фоне терапии ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы выраженных корреляций между ^йк кардиомиозину и ЦИК при снижении их сывороточного содержания свидетельствует о том, что терапия статинами мало влияет на иммунный воспалительный процесс у больных с ХСН при хроническом миокардите.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Набор пациентов в группы и верификация диагноза осуществлялась строго с требованиями международных, национальных рекомендаций и законодательства РФ. Первичная документация и материалы статистической обработки проверены и признаны достоверными. Результаты обработки данных нашли свое отражение в 34 таблицах и 29 рисунках. Указатель литературы, включает 129 источников, в том числе 53 отечественный и 76 зарубежный. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом ВМедА им. Кирова (протокол заседания №125 от «22» мая 2012 года).

О результатах выполненного исследования мы докладывали на VII Международном славянском конгрессе «Кардиостим-2006», Санкт-Петербург, 2006 г., 1-м Международном образовательном форуме «Российские дни

сердца», Москва, 2013 г.

Апробация результатов диссертации состоялась на совместном заседании коллективов кафедр военно-морской терапии, пропедевтики внутренних болезней, госпитальной терапии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия'имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 59 от «19» февраля 2014 года).

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 - в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертационных исследований на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук Минобрнауки РФ.

Результаты работы внедрены в лечебный и учебный процессы кафедры военно-морской и госпитальной терапии, используются в лекциях для интернов и ординаторов I факультета, на циклах по программам подготовки «кардиология» и «функциональная диагностика» факультета послевузовского и дополнительного образования ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ. Результаты работы по диагностической ценности и прогностическому значению антител к миокарду включены в методические рекомендации ГВМУ по диагностике и лечению миокардитов в ВС РФ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для определения клинико-лабораторных и инструментальных признаков заболевания сердца, сопряженных с повышением уровня разных антител к миокарду, и их значения в течении различной патологии сердца было выполнено несколько методов статистического анализа. Одними из них являлись однофакторный дисперсионный и корреляционный анализы.

Результаты обследования больных хроническим миокардитом.

Первым из изучаемых признаков был уровень антител к миокарду. Антитела к миокарду в данном анализе были неструктурными и имели в своем составе иммуноглобулины различных классов к разным белкам кардиомиоцита. Для проведения дисперсионного анализа всех больных миокардитом, включенных в исследование, разделили на две группы: в одну группу включили 33 больных (63,4%), имеющих уровень ATM менее 0,1, а в другую - больных (п=19, 36,6%), у которых уровень ATM более 0,1.

В таблице 1 представлены результаты только информативных показателей, отличающих группу больньсс с уровнем ATM менее ОД от группы больных с уровнем ATM более 0,1.

Таблица 1 — Результаты однофакторного дисперсионного анализа по изучению взаимосвязи ATM с другими клиническими, лабораторными и _инструментальными показателями у больных миокардитом

Показатели Группы больных Отношен. Фишера F Уровень значимости, р

АТМ<0,1 N=43 ATM >0,1 N=19

Тигр кардиального антигена в крови 1,20±0,50 0,10±0,002 37,80 0,00001

Концентрация ЦИК в крови,ЕД 0,06±0,005 0,1±0,008 7,05 0,012

Фракция выброса, % 62,6±0,12 56,2±0,19 8,40 0,006

Наличие блокады ПНПГ, % 11,3±0,09 13,6±0,11 11,88 0,001

Наличие полигопных желудочковых экстрасистол по ХМ ЭКГ, количество 44,8±0,01 1,5±0,01 7,10 0,011

Из данных, представленных в таблице 1, видно, что выделенные подгруппы больных миокардитом различаются не только по концентрации антител к миокарду, но и по некоторым клиническим и инструментальным признакам. В группе больных, имеющих уровень ATM более 0,1, значимо чаще

(в количественном исчислении) отмечалась блокада правой ножки пучка Гиса, увеличение концентрации ЦИК и чаще встречалась политопная желудочковая экстрасистолия. В то же время у больных, имеющих уровень ATM менее 0,1, были значительно выше показатели кардиального антигена. По остальным показателям группа больных, имеющих уровень ATM более 0,1, и группа больных, имеющих уровень ATM менее 0,1, значимо не различались.

Корреляционный анализ в группе больных миокардитом показал устойчивую положительную связь (р<0,05) концентрации антител к миокарду с концентрацией ПИК (R=0,35), иммуноглобулинами М (R=0,29) и с продолжительностью интервала PQ на ЭКГ (R=0,28) и отрицательную связь с концентрацией кардиального антигена (R= -0,30), пиком трансмитрального кровотока (R= -0,37). На рисунке 1 представлен график корреляционных связей между антителами к миокарду и кардиальным антигеном.

к

р д

я

л

н

Ь{ й

и

н

Рисунок 1_Диаграмма корреляционной взаимосвязи между титром кардиального антигена

и антителами к миокарду у больных миокардитом

Таким образом, нами выявлена значимая положительная корреляционная связь между увеличением концентрации в крови антител к миокарду с показателями, отражающими иммунное воспаление, нарушение АВ проведения сердца. Все это более характерно для активного воспаления в миокарде. Значимой связи антител к миокарду с другими морфофункциональными показателями сердца у больных миокардитом выявить не удалось. При этом кардиальный антиген (КАГ) и антитела к миокарду имели прямую отрицательную связь. Так, у пациентов, имеющих повышенное содержание КАГ в крови, количество миокардиальных антител было незначительным. При возрастании в крови концентрации ATM содержание КАГ снижалось.

Следующим анализируемым признаком был уровень IgG к кардиомиозину. Для проведения дисперсионного анализа тех же больных мы

разделили на две подгруппы: в одну подгруппу включили 45 больных миокардитом (86,5%), имеющих уровень ^ менее 0,3, а в другую - больных (п=7, 13,5%), у которых содержание было более 0,3.

Таблица 2 — Результаты однофакторного дисперсионного анализа по изучению взаимосвязи 1§0 к кардиомиозину с другими клиническими, лабораторными и инструментальными

показателями у больных миокардитом

Показатели Группы больных Фишера F Уровень значимости Р

IgG<0,3 N=45 IgG>0,3 N=7

Суммарный индекс лейкоцитарной инфильтрации 1,54±0,3 2,77±0,4 15,93 0,0002

Титр кардиального антигена в крови 1,17±0,2 0,11±0,01 12,11 0,001

Концентрация СРБ в крови 0,61±0,13 0,82±0,4 4,79 0,033

Фибриноген, г/л 3,9±0,04 3,0±0,05 5,52 0,017

Размер ЛЖ (диастола), мм 49,3±0,06 54,2±0Д2 5,71 0,021

Размер ЛЖ (систола), мм 33,8±0,08 38,2±0,18 6,61 0,013

Фракция выброса, % 65,5±0,74 52,4±1,08 11,49 0,001

Масса миокарда ЛЖ, г 190*1,43 228,2±1,78 4,82 0,033

Индекс массы миокарда ЛЖ 103,6±1,07 124,5±2,87 5,53 0,023

Наличие блокады ПНПГ, % 10,4±0,08 13,8±0,04 6,32 0,015

Наличие блокады ЛНПГ, % 5,1±0,22 11,8±0,09 10,45 0,001

Наличие желудочковых экстрасистол на ЭКГ в покое, количество 11,7±0,08 19,6±0,05 5,17 0,027

Количество желудочковых экстрасистол в час по ХМ ЭКГ, количество 44,9±0,35 119,5±1,76 10,48 0,002

Наличие пауз ЧСС по ХМ ЭКГ, количество 1,02±0,08 1,2±0,09 7,86 0,007

В таблице 2 отражены результаты только информативных показателей, отличающих группы больных с разным уровнем Больные в группах имели различия по выраженности лейкоцитарной инфильтрации (суммарный индекс лейкоцитарной инфильтрации, т.е. сумма уровня накопления меченых аутолейкоцитов в различных отделах миокарда, был выше у пациентов с уровнем ^С более 0,3).

В группе больных, имеющих уровень более 0,3, значимо чаще отмечалась блокада левой ножки пучка Гиса, желудочковая экстрасистолия, паузы ЧСС, были увеличены размеры ЛЖ, масса миокарда ЛЖ и индекс массы миокарда ЛЖ, кроме этого, отмечено увеличение концентрации С-РБ. В то же время у больных, имеющих уровень ^С менее 0,3, были значительно выше показатели концентрации кардиального антигена, фибриногена и фракция выброса левого желудочка.

При корреляционном анализе выявлена значимая прямая связь (р<0,05) концентрации к кардиомиозину с суммарным индексом накопления

меченых аутолейкоцитов в миокарде (11=0,34), с массой миокарда левого желудочка (11=0,33), индексом массы миокарда (11=0,27), с наличием блокады

ЛНПГ на ЭКГ (11=0,51). При этом выявлена значимая отрицательная связь с фракцией выброса левого желудочка (Я=-0,37).

Таким образом, выявлена значимая корелляционная связь между увеличением концентрации в крови к кардиомиозину с показателями, отражающими активность воспаления (накопление лейкоцитов в миокарде), увеличение (гипертрофию) миокарда и нарушение проводимости сердца (блокада ЛНПГ). Чем выше концентрация ^О в крови, тем более выраженная дилатация камер сердца наблюдалась у больных миокардитом и тем более снижалась фракция выброса левого желудочка.

Следующим изучаемым признаком был уровень ^А к кардиомиозину. Для проведения дисперсионного анализа больных миокардитом, включенных в исследование, также разделили на две подгруппы в зависимости от уровня lgA: в одну подгруппу включили 31 больного (60,8%) с уровнем 1§А менее 0,3, а в другую - 21 больного (39,2%) с уровнем 1&А более 0,3. В Таблице 3 представлены результаты информативных показателей, отличающих больных с концентрацией менее 0,3 от пациентов с уровнем IgA более 0,3.

Полученные данные представлены в таблице 3.

Таблица 3 — Результаты однофакторного дисперсионного анализа по изучению взаимосвязи ^А к кадиомиозину с другими клиническими, лабораторными и инструментальными

показателями у больных миокардитом

Показатели Группы больных Отношен. Фшпера И Уровень значимости Р

^А<0,3 N=31 1ЁА>0,3 N=21

Титр кардиального антигена в крови 1,16±0,40 0,58±0,33 4,73 0,034

Концентрация сиаловых кислот в крови, г/л 2,25*0,13 2,36±0,09 4,09 0,048

Масса миокарда ЛЖ, г 190,1±1,0 210,0±2,0 5,41 0,024

Наличие блокады ЛНПГ, % 9,6±0,03 11,4±0,07 9,65 0,003

Наличие желудочковых экстрасистол на ЭКГ в покое, количество 11,6±0,06 12,8±0,10 4,37 0,041

Наличие политопных желудочковых экстрасисгол по ХМ ЭКГ, количество 9,5±0,49 40,4±1,20 6,37 0,014

Количество пароксизмов фибрилляции предсердий по ХМ ЭКГ, количество 1,6±0,09 6,7±0,25 9,15 0,003

Наличие АВ-блокады 2 ст. по ХМ ЭКГ, количество 10,1±0,07 12,9±0,10 4,82 0,037

В подгруппе больных, имеющих уровень 1§А более 0,3, значительно чаще отмечались блокада левой ножки пучка Гиса, желудочковая экстрасистолия, политопная желудочковая экстрасистолия, пароксизмы фибрилляции предсердий, чаще встречались такие нарушения проводимости, как атриовентрикулярная блокада 2 степени, была увеличена масса миокарда, кроме этого, отмечено увеличение концентрации сиаловых кислот в сыворотке крови.

У больных, имеющих уровень ДО менее 0,3, были значительно выше показатели кардиального антигена. По остальным показателям пациенты, имеющие титр ДО более 0,3, и больные, имеющие уровень ДО менее 0,3, ничем не различались.

Корреляционный анализ показал устойчивую положительную связь (р<0,05) концентрации ДО к кардиомиозину с систолическим размером ЛЖ (11=0,28), с индексом массы миокарда левого желудочка (11=0,29), диастолическим размером левого предсердия (11=0,29) и с продолжительностью интервала Р<3 на ЭКГ (11=0,28).

Таким образом, нами выявлена значимая связь между увеличением концентрации в крови ДО к кардиомиозину с показателями, отражающими увеличение массы миокарда, размеры камер сердца и нарушения атриовентрикулярной проводимости.

При анализе иммунологических показателей обращаем внимание на стадийность смены в крови концентрации кардиального антигена (КАГ) и ДО и А к кардиомиозину. Так, у пациентов, имеющих повышенное содержание КАГ в крови, количество ДО и А к кардиомиозину было незначительным. При возрастании в крови титра ДО и А содержание КАГ, наоборот, снижалось.

Однофакторный дисперсионный анализ показал, что ^А к кардиомиозину у больных миокардитом имеют меньшее самостоятельное значение, чем ДО. Рост концентрации ДО в большей степени влияет на ремоделирование камер сердца и нарушение сократительной функции миокарда. Тест определения ДО к кардиомиозину у больных миокардитом во многом дублирует показатели ^О.

Результаты обследования больных хронической ревматической болезнью сердца с клапанными пороками и эндокардитом, перенесших, кардиохирургическую операиию

В состав группы входили пациенты с хронической ревматической болезнью сердца с клапанными пороками и инфекционным эндокардитом, которым была выполнена операция по замене поврежденного клапана на механический протез. Исследование показателей аутоиммунного воспаления проводили до оперативного лечения, через 7-10 дней и через 25-30 дней после выполнения кардиохирургического вмешательства.

Первым анализируемым признаком был уровень ДО к кардиомиозину. Для проведения дисперсионного анализа больные хронической ревматической болезнью сердца с клапанными пороками были разделены на две группы: первую группу составили 7 больных (53,8%) с уровнем ДО менее 0,3, а другую - 6 больных (46,2%) с уровнем ДО более 0,3. В таблице 4 представлены результаты информативных показателей, отличающих группу больных с уровнем ДО менее 0,3 от группы больных с уровнем ДО более 0,3. Показатели лабораторных и инструментальных исследований, где не выявлено статистических различий, в таблице не представлены.

Таблица 4 — Результаты однофакторного дисперсионного анализа по изучению взаимосвязи к кардиомиозину с другими клиническими, лабораторными и инструментальными показателями у больных хронической ревматической болезнью сердца с клапанными

Показатели Группы больных Отношен. Уровень

^ао.з N=6 1§С>0,3 N=7 Фишера Р значимости Р

Площадь поверхности тела, см'1 1,7±0,7 1,9±0,4 5,37 0,046

Количество пароксизмов фибрилляции предсердий по ХМ ЭКГ, количество 1,3 ±0,04 11,8±0,12 20,34 0,0001

Концентрация фибриногена в крови, г/л 3,57+0,67 6,83±0,52 11,64 0,0015

Концентрация ЦИК в крови, ЕД 96,7±9,8 133,6+15,7 5,90 0,02

СОЭ после операции, мм/час 33,88±2,3 18,5±3,06 12,36 0,0011

В группе больных, имеющих уровень ^ более 0,3, была значимо выше концентрация биохимических маркеров воспаления, в том числе и иммунного -фибриногена, ЦИК, также у них чаще встречалась фибрилляция предсердий. Однако СОЭ имела значимое уменьшение. Остальные лабораторно-инструментальные показатели в данных группах были сходными.

Корреляционный анализ показал значимую положительную связь (р<0,05) концентрации ^О к кардиомиозину с индексом массы тела (11=0,35), с функциональным классом сердечной недостаточности (11=0,46), концентрацией маркеров воспаления - фибриногена <Д=0,67), ЦИК (11=0,60) и отрицательную связь с уровнем СОЭ (Я= -0,63).

Таким образом, выявлена значимая взаимосвязь увеличения концентрации в крови к кардиомиозину с функциональным классом

сердечной недостаточности и показателями, отражающими текущий воспалительный процесс.

Для оценки роли ^А к кардиомиозину при помощи дисперсионного анализа больных хронической ревматической болезнью сердца с клапанными пороками разделили на две группы: в одну группу включили 5 больных (38,5%), имеющих уровень ^А менее 0,3, а в другую - 8 больных (п=8, 61,5%), у которых уровень ^А был более 0,3.

Корреляционный анализ выявил устойчивую прямую связь (р<0,05) концентрации 1§А к кардиомиозину с индексом массы тела (11=0,36), с функциональным классом сердечной недостаточности (11=0,45), с наличием фибрилляции предсердий (11=0,45), с концентрацией маркеров воспаления -фибриногена (Я=0,65), ЦИК №=0,61) и обратную связь с уровнем СОЭ (И= -0,62).

Таким образом, при проведении статистического анализа выявлена достоверная связь между увеличением концентрации ^А в крови и воспалительными маркерами, нарушением ритма сердца, функциональным классом сердечной недостаточности.

Уровень является отражением степени активности воспалительного процесса и вовлечения иммунного компонента.

Согласно результатам статистического анализа роль иммуноглобулинов Аивв течении хронической ревматической болезни сердца с клапанными пороками примерно одинаковая.

Для проведения однофакторного дисперсионного анализа по изучению роли к кардиомиозику все больные инфекционным эндокардитом были разделены на две подгруппы: одна состояла из 7 больных эндокардитом (50%), имеющих уровень менее 0,3, другая состояла также из 7 пациентов (50%), у которых уровень был более 0,3. Результаты представлены в таблице 5. Таблица 5 —Результаты однофакторного дисперсионного анализа по изучению взаимосвязи к кардиомиозину с другими клиническими, лабораторными и инструментальными

показателями у больных инфекционным эндокардитом после оперативного вмешательства

Показатели Группы больных Отношен. Фишера Р Значим, различий Р

1ё0<0,3 N=7 1§С>0,3 N=7

Размер ПЖ, мм 28,8+0,8 25,3+0,4 4,18 0,047

Размер ПП, мм 51,0±2,4 47,2±1,3 6,59 0,014

Остальные показатели в выделенных группах больных были одинаковыми либо имели статистически незначимую динамику.

При корреляционном анализе была выявлена устойчивая положительная связь (р<0,05) концентрации ^О к кардиомиозину с длительностью анамнеза заболевания до операции (Я=0,37), ростом (11=0,34), весом (11=0,48), индексом массы тела (11-0,34), функциональным классом сердечной недостаточности (11=0,43) и фибрилляцией предсердий (11=0,32), а также биохимическими показателями воспаления после операции - ЦИК (11=0,63), СОЭ (Я=-0,48).

Для проведения однофакторного дисперсионного анализа по изучению влияния ^А к кардиомиозину на другие показатели у больных, перенесших операцию по замене клапана, поврежденного инфекционным эндокардитом, пациентов разделили на две группы: в одну группу вошли 5 больных (35,7%) с уровнем 1§А менее 0,3, а в другую - 9 больных (64,3%) с уровнем ^А более 0,3. Таблица б отражает показатели, по которым данные группы различались. Таблица 6 — Результаты однофакторного дисперсионного анализа по изучению взаимосвязи ^Л с другими клиническими, лабораторными и инструментальными показателями у

больных инфекционным эндокардитом после оперативного вмешательства

Показатели Группы больных Отношен. Фишера Р Уровень значимости Р

^<0,3 N=5 ^>0,3 N=9

Давность операции, дни 36,8±5,24 24,3+0,24 7,69 0,008

Концентрация ЦИК в крови после операции, ЕД 62,4±0,39 91,8+0,64 7,48 0,009

Систолически размер ЛЖ, мм 37,8±0,06 39,3+0,21 4,39 0,042

Толщина задней стенки ЛЖ, мм 9,67±0,27 10,64+0,65 8,6 0,005

Фракция выброса ЛЖ, % 61,0+0,11 56,0+0,12 4,36 0,043

В подгруппе больных с более высоким уровнем ^А длительность анамнеза заболевания до операции была меньше, концентрация ЦИК выше, и при этом они имели больший размер левого желудочка и толщину его задней стенки, а также меньшую фракцию выброса ЛЖ. По остальным показателям группы больных с разным уровнем ^А не отличались.

При корреляционном анализе была показана устойчивая прямая связь (р<0 05) концентрации 18А к кардиомиозину с длительностью анамнеза заболевания" до операции №=0,34), а также концентрацией маркеров

• воспаления - ЦИК (11=0,57), СОЭ (К=-0,40).

Таким образом, пациенты, перенесшие оперативное лечение в более ранние сроки от начала заболевания и имевшие высокую активность воспаления до него, имели менее высокий уровень менее выраженную дилатацию и гипертрофию камер, более сохранную систолическую функцию. А пациенты, перенесшие более активный воспалительный процесс и оперативное лечение в более поздние сроки, имели более высокий уровень более

выраженные морфофункциональные изменения сердца после перенесенного

оперативного лечения.

Гезулогпишт -------------■--

Следующей исследуемой группой были больные ИБС, группа состояла из пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента Ь1 и больных со стабильной стенокардией напряжения разных функциональных

Первым изучаемым признаком был уровень антител к миокарду. Больных ОКС мы разделили на две группы: в одну труппу включили 15 больных (60 /о) имеющих уровень ATM менее 0,3, а в другую - 10 больных (40%), у которых

уровень ATM более 0,3.

В подгруппе больных, имеющих уровень ATM более 0,3, достоверно выше был уровень СОЭ, больше систолический размер левого желудочка. В то же время у больных, имеющих уровень ATM менее 0,3, были значительно выше показатели триглицеридов. По остальным показателям группы больных ничем не различались. Результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7 - Результаты однофакторното дисперсионного анализа по шученто вз^освязи ATM с другими клиническими, лабораторными и инструментальными показателями у

Показатели Группы больных Отношен. Уровень

ATM <0,1 N=15 ATM >0,1 N=10 Фишера F значимости Р

Индекс массы тела 27.93±0,51 26,71±0,9 3,78 0,050

Концентрация триглицеридов в 1,77+0,26 1,09±0,06 4,66 0,041

СОЭ мм/час 15,45+2,74 20,66±2,9 4,41 0,046

Систолический размер левого желудочка, мм___ 33,2+0,17 39,6+0,18 6,00 0,022

Корреляционный анализ показал достоверную прямую связь (р<0,05) концентрации антител к миокарду с концентрацией кардиального антигена (11=0,55), концентрацией холестерина (й=0,56), показателями воспаления -фибриногена (Я=0,52), С-реактивного белка (11=0,50), систолическим размером левого желудочка (11=0,59) н отрицательную связь с фракцией выброса (Я= -0,51).

Таким образом, выявлена значимая связь между увеличением концентрации в крови антител к миокарду с размерами камер сердца, маркерами воспаления, показателями липидного обмена и сократительной функцией ЛЖ.

Для изучения влияния ^С к кардиомиозину на течение острого коронарного синдрома всех больных мы распределили по концентрации исследуемого показателя на две подгруппы. В одну подгруппу включили 18 больных (72%), имеющих уровень ДО менее 0,3, а в другую - 7 больных (п=7, 28%), у которых уровень ^О был более 0,3.

Анализ распределений количественных показателей продемонстрировал, что у 12 показателей распределения оказались сильно асимметричными. Для них была применена процедура симметризации с помощью логарифмирования. Таблица 8 — Результаты однофакторного дисперсионного анализа по изучению взаимосвязи 'йО к кардиомиозину с другими клиническими, лабораторными и инструментальными

показателями у больных ОКС БП БТ

Показатели Группы больных Отношен. Фишера Р Уровень значимости р

N=18 1ёС>0,3 N=7

Тигр кардиального антигена в крови 0,86±0,36 3,0±0,01 6,35 0,019

Уровень холестерина в крови, ммоль/л 5,53+0,31 4,55±0,23 4,91 0,036

Пик трансмитрального кровотока Е 6,85+0,5 6,25+0,48 3,76 0,045

Из данных, представленных в таблице 8, видно, что выделенные группы больных различаются по некоторым клиническим и инструментальным признакам. В группе больных, имеющих уровень ^О более 0,3, достоверно выше показатели кардиального антигена. В то же время у больных, имеющих уровень менее 0,3, отмечается значительно более высокий уровень

холестерина. По остальным показателям группы больных ничем не отличаются.

Следующим анализируемым признаком был уровень 1ДО к кардиомиозину. Мы вновь распределили пациентов в две подгруппы: в одну включили 16 больных (64%), имеющих уровень IgA менее 0,3, а в другую - 9 больных (36%), у которых уровень 1§А составил более 0,3. В таблице 9 отражены показатели, по которым выделенные группы больных отличаются друг от друга.

В группе больных с уровнем 1§А более 0,3 были достоверно больше систолический и диастолический размеры и толщина задней стенки левого желудочка, выше ЧСС на ЭКГ покоя. Остальные клинико-инструментальные показатели в данных группах одинаковы.

Таблица 9 - Результаты однофакгорного дисперсионного анализа по изучению в—связи ГкАсдругими клиническими, лабораторными и ин<пруменгальными показателями у

больных ОКС БП ЭТ _—--

Показатели

ЧСС на ЭКГ, ударов в минуту

хх и. , —----- ^ ^ _

Размер левого желудочка (систола), мм

Размер левого желудочка (диастола), мм

Толщина задней стенки ЛЖ, мм

Соотношение Е/А

Группы больных

1§А<0,3 N=16

69,7±0,18

33,1±0,06

52,3±0,07

11,19+0,4

1,01+0,04

1$А>0,3 N=9

84,1+0,16

38,6±0,25

55,8+0,24

12,8±0,37

1,17+0,19

Отношен. Фишера И

7,63

4,87

5,68

5,01

11,42

Уровень значимости

0,011

0,037

0,025

0,035

0,002

При проведении корреляционного анализа нами выявлена устойчивая положительная связь (р<0,05) концентрации 1ёА к кардиомиоз^ с концентрацией кардиального антигена (К=0,49) ° дд^ррв^о^ концентрацией маркеров воспаления - фибриногеном (Я-0,49) и СРБ (Я 0,58)

и отрицательную связь с уровнем холестерина (Я--0,55).

По результатам корреляционного анализа у больных ОКС Ы1 М иммуноглобулины А и О связаны с одинаковыми лабораторио-инстоументальными показателями, то есть их значение в течении ОКС сходное Однако у пациентов с ОКС БП БТ анализ исследования иммуноглобулинов А имел несколько большую диагностическую ценность и значимость.

Для анализа значения антител к миокарду в течении хронической ишемической болезни был взят уровень ДО и А к кардиомиозину. В целях проведения дисперсионного анализа все пациенты со сгабильнои стенокардией напряжения 1-Ш ФК были распределены в две группы: в одну группу мы включили 18 больных (67%), имеющих уровень ДО и А менее 0,3, а в другую -больных (п=9, 33%), у которых уровень ДО и А более 0,3. При проведении анализа результаты, отражающие взаимосвязь ДО и А с клинико-лабораторными и инструментальными показателями, оказались идентичными. В таблице 10 представлены результаты только информативных показателей,

отличающих группы больных с разным уровнем ДО и А.

Таблица 10 — Результаты однофакгорного дисперсионного анализа по изучению взаимосвязи 160 и А к кгрдиомиозшгу с другими клиническими, лабораторными и тлгртрумрнтя тгьными показателями у больных стабильной стенокардией 1-Ш ФК -----" Группы больных Отношен. Урове!

Показатели

Уровень триглицеридов в крови, ммоль/л

Уровень КФК-МВ в крови, ЕД/л

Уровень фибриногена в крови, г/л

Уровень СРБ в крови

1УЯТ, с

1В<3< 0,3 и А < 0,3 N=18

1,52+0,12

8,63±0,7

3,33±0,11 1,25+0,29

10,17+0,13

1ЕС> 0,3 и^ А >0,3 N=9

1,08±0,06

32,66+1,8

4,75±0,87

4,0+0,08

12,93+0,15

Отношен. Фишера Р

4,61

12,77

11,19

7,42

8,83

Уровень значимости Р

0,041

0,001

0,002

0,011

0,006

В группе больных, имеющих уровень IgG и А более 0,3, достоверно выше была концентрация КФК-МВ, фибриногена и СРБ, отмечалось большее время изоволюмического расслабления ЛЖ. В то же время у больных, имеющих уровень IgG и А менее 0,3, наблюдался значительно более высокий уровень триглицеридов. По остальным показателям группа больных, имеющих уровень IgG и А более 0,3, и группа больных, имеющих уровень IgG и А менее 0,3, не различались.

При проведении корреляционного анализа была выявлена устойчивая положительная связь (р<0,05) концентрации IgG и А к кардиомиозину с показателями кардиального антигена (R=0,49), с уровнем КФК-МВ (R=0,52), выявлена слабо значимая связь с маркерами воспаления - фибриногеном (R=0,19) и СРБ (R= 0,22), сильно значимая связь с систолическим размером левого желудочка (R=0,45), с диастолическим размером левого желудочка (R=0,51), со временем изоволюмического расслабления ЛЖ (R=0,71) и отрицательная связь с показателями липидного обмена - холестерином (R= -0,55) и ЛПНП (R= -0,40), с уровнем креатинина (R= -0,34), с фракцией выброса левого желудочка (R= - 0,55).

Таким образом, в процессе исследования выявлена достоверная связь между увеличением концентрации в крови IgG и А к кардиомиозину с показателями, отражающими неспецифическое воспаление, дилатацию камер сердца, а также обратная связь с показателями липидного обмена и сократительной функцией ЛЖ.

Концентрация неструктурных антител к миокарду у больных хронической ишемической болезнью не достигала диагностически значимого уровня, поэтому однофакторный дисперсионный анализ не проводился.

При корреляционном анализе выявлена достоверная положительная связь с показателями кардиального антигена (R=0,64), цитолиза - КФК (R=0,39), КФК-МВ (R=0,51), ЛДГ (R=0,41), с систолическим (R=0,51) и диастолическим (R=0,46) размерами левого желудочка и отрицательная связь с показателями липидного обмена - холестерином (R= -0,55) и триглицеридами (R= -0,39), с фракцией выброса левого желудочка (R= -0,60).

Результаты исследования влияние антител к миокарду на выраженность клинических проявлений

Антитела к миокарду имели только одну слабую связь с дискретным показателем «наличие жалоб на одышку»: при отсутствии жалоб (п=33) среднее геометрическое значение ATM равно 8,5 с 68% доверительным интервалом, ДИ (3,1; 23,5), при наличии (п=19) — 3,9 с 68% ДИ (1,5; 9,9).

Показатель IgA к кардиомиозину не имеет статистически значимых связей с качественными показателями. Результаты р-значения для критерия Фишера однофакторного дисперсионного анализа, с помощью которого была оценена взаимосвязь показателей иммунного воспаления с дискретными клиническими показателями, приведены ниже в таблице 11.

Таблица 11 — Результаты однофакторного непараметрического дисперсионного анализа: ассоциации показателей иммунного воспаления с клинической симптоматикои у больных

______________ . /тттггаппп оигТЯ-Л/мТ^ТИ^

Показатель рАТМ р!ёО р1§А

Одышка 0,01 0,53 0,10

Слабость 0,47 0,02 0,33

Потливость 0,29 0,005 0,63

ФКХСН 0,35 0,01 0,25

Показатель ^О к кардиомиозину имеет три значимые связи:

- с показателем «наличие жалоб на слабость»: при отсутствии жалоб (п=38) среднее геометрическое значение ^О к кардиомиозину равно 0,20 с 68% доверительным интервалом, ДИ (0,12; 0,33), при наличии (п=14) — 0,47 с 68% ДИ (0,20; 1,15);

- с показателем «наличие жалоб на потливость»: при отсутствии жалоо (п=22) среднее геометрическое значение ^О к кардиомиозину равно 0,16 с 68% доверительным интервалом, ДИ (0,10; 0,26), при наличии (п=30) — 0,25 с 68% ДИ (0,15; 0,41).

- с показателем функциональный класс сердечной недостаточности (ФК ХСН): для ФК=1 (п=40) среднее геометрическое значение к кардиомиозину равно 0 19 с 68% доверительным интервалом, ДИ (0,13; 0,30), для ФК=2 (п=10) — 0,30 с 68% ДИ (0,15; 0,57), дляФК=3 (п=2) — 0,33 с 68% ДИ (0,17; 0,42).

' При корреляционном анализе у исследуемых групп больных также выявлена значимая связь (р<0,05) концентрации антител к миокарду с показателем, отражающим морфофункциональное состояние сердца (ХСН) - с результатом теста 6-минутной ходьбы (г= -0,52).

Тест б-минутнои ходь-бы = 516,<883-12,5928*х _

Т 5

й 400

1 \

3 4

Антитела к миокарду

Рисунок 2

— Диаграмма корреляционной взаимосвязи между титром антител к миокарду и тестом 6-минутной ходьбы у больных миокардитом

Следующей исследуемой группой была группа больных ИБС, которая состояла из пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и больных со стабильной стенокардией напряжения разных функциональных классов. Анализ распределений количественных показателей показал, что у показателей антител к миокарду распределения оказались сильно асимметричными. Для них была применена процедура симметризации с помощью логарифмирования.

Показатель ATM имеет три значимые связи:

- с дискретным показателем «перебои в работе сердца» при отсутствии жалоб в группе ОКС (п=12) с медианой ATM равной 1 с квартилями (1,0; 2,0), при наличии (п=13) — 4 с квартилями (3,0; 4,0);

- с дискретным показателем «сердцебиения» при отсутствии жалоб в группе ОКС (п=19) с медианой ATM равной 1 с квартилями (1,0; 2,0), при наличии (п=6) — 3 с квартилями (2,0; 4,0);

- с дискретным показателем «головокружение» при отсутствии жалоб (п=10) среднее геометрическое значение IgA к кардиомиозину равно 0,12 с 68% доверительным интервалом, ДИ (0,10; 0,15), при наличии (п=13) — 0,32 с 68% ДИ (0,20; 0,41).

Таблица 12 — Результаты однофакторного непараметрического дисперсионного анализа ассоциации показателей иммунного воспаления с клинической симптоматикой у больных

Показатель IgG IgA ATM

Перебои 0,01 0,01 0,01

Сердцебиение 0,06 0,004 0,01

Головокружение 1,00 0,01 0,07

Показатель 1§А к кардиомиозину в группе ОКС имеет три значимые связи:

- с показателем «перебои в работе сердца»: при отсутствии жалоб (п=12) среднее геометрическое значение ^А к кардиомиозину равно 0,16 с 68% доверительным интервалом, ДИ (0,14; 0,19), при наличии жалоб (п=13) — 0,46 с 68% ДИ (0,39; 0,41);

- с показателем «сердцебиения»: при отсутствии жалоб (п=19) среднее геометрическое значение ^А к кардиомиозину равно 0,14 с 68% доверительным интервалом, ДИ (0,13; 0,16), при наличии жалоб (п=6) — 0,36 с 68% ДИ (0,21; 0,46);

- с дискретным показателем «головокружение» при отсутствии жалоб (п=11) среднее геометрическое значение 1яА к кардиомиозину равно 0,13 с 68% доверительным интервалом, ДИ (0,11; 0,15), при наличии жалоб (п=14) — 0,38 с 68% ДИ (0,22; 0,43).

Показатель к кардиомиозину в группе ОКС имеет только одну статистически значимую связь с качественным показателем «перебои в работе сердца»: при отсутствии жалоб (п=22) среднее геометрическое значение ^ А к кардиомиозину равно 0,14 с 68% доверительным интервалом, ДИ (0,13; 0,20), при наличии жалоб (п=3) — 0,46 с 68% ДИ (0,25; 0,53).

Таким образом, проведенное исследование демонстрирует, что в группе больных с хроническим миокардитом показатели иммунного воспаления в большей степени коррелируют с клиническими проявлениями воспалительного процесса, сократительной функцией сердца, индексом ШОКС и функциональным классом сердечной недостаточности. В группе больных ИЬС, прежде всего с нестабильным её течением, показатели иммунного воспаления в большей степени коррелируют с повышенной аритмической эктопической активностью и функциональным классом сердечной недостаточности.

Как показали наши исследования, у всех пациентов, особенно на первом этапе до начала лечения статинами, отмечены повышенные уровни ATM, а особенно IgG к кардиомиозину. В то время как уровень IgA практически не зависел от того, получали или не получали пациенты статины: данный показатель во все изучаемые сроки был ниже, чем у условно здоровых лиц. На основании этих данных можно предположить, что при антигеннои или инфекционной нагрузке недостаток этих иммуноглобулинов, как функциональный, так и количественный, может привести к развитию инфекционных осложнений. Установлено, что IgG повышен, и во всех группах в динамике имеет тенденцию к восстановлению до уровня условно здоровых лиц Таким образом, дефект в основном формируется вокруг IgG, что находит свое отражение и в уровне ЦИК. Только при терапии статинами через 12 недель отмечено снижение ЦИК. При этом во всех изучаемых группах уровень ЦИК по сравнению с условно здоровыми лицами был повышен. Эти данные также свидетельствует о неблагополучии и возможности формирования тех или иных иммунозависимых процессов: возникновению аутоиммунных расстройств, развитию инфекций и подобных состояний.

ВЫВОДЫ

1. Антитела к миокарду и иммуноглобулины классов А и G к кардиомиозину у больных хроническим миокардитом, ишемической болезнью сердца а также у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на сердце, выявляются достоверно чаще по сравнению со здоровой группой контроля. Так у больных миокардитом частота встречаемости антителу миокарду и IgA и IgG к кардиомиозину составляла 36,6%, 39,2% и 23,5% соответственно. У больных хронической ревматической болезнью сердца, которым была выполнена операция по замене поврежденного клапана на протез, IgA и IgG к кардиомиозину выявляются в 61,5% и 46,2% случаев соответственно У больных инфекционным эндокардитом, перенесших аналогичное хирургическое вмешательство, IgA и IgG к кардиомиозину определяются в 64,3% и 50% соответственно. У больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST антитела к миокарду, IgA и IgG к кардиомиозину встречаются с частотой 20%, 20% и 16%. У больных стабильной стенокардией напряжения I-III ФК уровень антител к миокарду не достигал диагностически значимого титра, a IgA и IgG к кардиомиозину были выявлены у 20% и 20% пациентов соответственно.

2. У больных хроническим миокардитом отмечается определенная стадийность в изменениях отдельных иммунологических показателей. Так у пациентов, имеющих повышенное содержание кардиального антигена в крови, количество и 1дА к кардиомиозину было незначительным. При возрастании в крови титра и IgA содержание кардиального антигена значимо снижалось.

3. У больных хроническим миокардитом выявлены значимые положительные корреляционные связи между увеличением концентрации в крови антител к миокарду, IgA, ^О к кардиомиозину и выраженностью симптомов хронической сердечной недостаточности (количеством баллов шкалы оценки клинического состояния при хронической сердечной недостаточности, результатом теста 6-минутной ходьбы).

4. У больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ЭТ выявлена прямая зависимость между увеличением концентрации в крови к кардиомиозину и показателями, отражающими неспецифическое воспаление (фибриноген (г=0,64, р<0,005), СРБ (г=0,66, р<0,005), а также конечным диастолическим размером левого желудочка (1=0,53, р<0,005). В группе больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента БТ с повышенным уровнем 1§А были достоверно больше систолический (р=0,037) и диастолический (р=0,025) размеры и толщина задней стенки левого желудочка (р=0,035), выше ЧСС при регистрации ЭКГ (р=0,011).

5. Пациенты, имевшие высокую активность аутоиммунного воспаления и перенесшие оперативное лечение на клапанах сердца в ранние сроки, имели менее высокий уровень к кардиомиозину, менее выраженную дилатацию и гипертрофию камер сердца, более сохранную систолическую функцию. А пациенты, перенесшие активный аутоиммунный воспалительный процесс и оперативное лечение на клапанах сердца в более поздние сроки, имели более высокий уровень ^С к кардиомиозину, большие размеры камер сердца после перенесенного оперативного лечения.

6. По результатам корреляционного анализа у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента 8Т иммуноглобулины Айв связаны с одинаковыми лабораторно-инструментальными показателями, однако у данной категории пациентов анализ исследования иммуноглобулинов А имел большую диагностическую ценность и значимость.

7. В группе больных с хроническим миокардитом показатели иммунного воспаления в большей степени коррелируют с клиническими проявлениями воспалительного процесса, сократительной функцией миокарда (фракция выброса левого желудочка - г=-0,37, р<0,005), индексом шкалы оценки клинического состояния при хронической сердечной недостаточности (г=0,48, р<0,005) и функциональным классом сердечной недостаточности. В группе больных ишемической болезнью сердца увеличение показателей иммунного воспаления ассоциированы с нестабильностью течения основного заболевания и повышением аритмической активности миокарда (увеличением частоты жалоб на «перебои» - р<0,001, сердцебиения - р<0,001; синусовой тахикардией, р<0,001, желудочковой экстрасистолией, р<0,001).

8 Применение аторвастатина в суточной дозе 5-20 мг в течение 24-х недель улучшало клиническое течение заболевания у больных с хронической серд'нГ недостаточностью иРи миокардите в -дии ^нич-ко 0 ипгпаления" снижало функциональный класс ХСН, улучшало его систолическую функцию, однако не контролировало воспалительный процесс.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При оценке функционального класса сердечной недостаточности при различной кардиальной патологии важно учитывать, что ее патогенез является многофакторным и, помимо нейро-гуморальных расстройств и шГенения сгру^уры и функции левого желудочка с морфофункциональнои Гере^о1оТ пЛсерДий; включает аутоиммунный воспалительный ответ. П^т^у целесообразно определение уровней IgG и IgA к кардиомиозину и

антител к миокард. ^ ]gA r кардиомиозину >0,3 единиц оптической

плостности и антител к миокарду >0,1 единиц оптической плотности свидетельствует о более выраженном аутоиммунном воспалении и развитии в исходе более высоких функциональных классов хроническом сердечной недостаточности и нарушениях ритма и проводимости как коронарогеннои так „ронаро'енной £голопш сердца, что требует более активной лечебной тяктики в отношении этой категории пациентов.

ТаКТ 3 Рекомендовано у больных хроническим миокардитом, имеющих высокий уровень общего холестерина более 5,0 ммоль/л и холестерина липопротеинов низкой плотности более 3,0 ммоль/л, к основной противовоспалительной терапии назначать аторвастатин в суточной дозе 5-20 ГТчГывая^олученньш нами положительный эффект на снижение уровня АШ n"gG к кар^миозину и уменьшение проявлений хронической сердечной недостаточности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Дерюгин М.В. Патогенетическое обоснование терапии миокардитов vnnHH4ecKoro течения / М.В. Дерюгин, Э.В. Жихарева, A.C. Свистов, С.А. БГцо //Юб™ая научно-практическая конференция «Современные

II профилактики, диагностики и лечения заболевании сердечно-—оГ системы», посвященная 40-летию основания отделения кардиологии НУЗ Дорожной клинической больницы ОАО «РЖД»: Мат. конф. _ГПб 2005 — С. 19-20.

2 Дерюгин М.В., Частота выявления и патогенетическая роль антител к миокарду ^Иммуноглобулинов классов А и G к кардиомиозину у больных

миокардитом / М.В. Дерюпи, Э.В. Жихарева, A.C. Свистов, Л.С. Косицкая, И с фрейндлин, С.А Бойцов. // Юбилейная научно-практическая конференция «¿временные возможности профилактики, диагностики и лечения

заболеваний сердечно-сосудистой системы», посвященная 40-летию основания отделения кардиологии НУЗ Дорожной клинической больницы ОАО «РЖД»: Мат. конф. — СПб, 2005.— С. 17-18.

3. Дерюгин, М.В. Изучение биоптатов миокарда у больных с нарушениями ритма и проводимости / М.В. Дерюгин, С.В. Гуреев, O.JI. Гордеев, Э.В. Жихарева, Д.Ф. Егоров, С.А. Бойцов // Вестник аритмологии. — Прил.А. — 2006, —С. 145.

4. Жихарева, Э.В. Частота выявления антител к миокарду, иммуноглобулинов G, А к кардиомиозину у больных с нарушениями ритма и проводимости / Э.В. Жихарева, М.В. Дерюгин, Ю.В. Андрейчук, Л.С. Косицкая, С.А. Бойцов // Вестник аритмологии. — Прил. А.— 2006. — С. 136.

5. Сухов, В.Ю. Сопоставление результатов морфологической и радиоизотопной диагностики у больных миокардитом / В.Ю. Сухов, М.В. Дерюгин, Э.В. Жихарева, С.В. Гуреев, О.Л. Гордеев, Д.Ф. Егоров // Вестник аритмологии. — Прил. А —2006. — С. 68.

6. Жихарева, Э.В. Патогенетическая роль иммуноглобулинов классов G и А к кардиомиозину у больных миокардитом / Э.В. Жихарева, A.A. Козаренко, М.В. Дерюгин, A.C. Свистов // Кардиология СНГ. — 2006. — Т. 6, №1. — С 144.

7. Дерюгин, М.В. Патогенетическая роль иммуноглобулинов классов G и А к кардиомиозину у больных миокардитом / М.В. Дерюгин, Э.В. Жихарева, A.A. Козаренко, A.C. Свистов // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. — Т. 2, №1 — Прил. — 2007. — С. 40.

8. Гришаев С.Л., Исмаилов A.A., Сухов В.Ю., Гладышева Э.В. ОФЭКТ-исследования метаболизма миокарда с [1231]-йодофеном у пациентов с различной кардиальной патологией. // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2011. — №1 (33). — Прил. — С. 200-201.

9. Гришаев С.Л., Гладышева Э.В., Свистов A.C., Кириченко П.Ю. Роль циркулирующих аутоантител к белкам кардиомиоцитов в структурных и функциональных изменениях миокарда и тяжести сердечной недостаточности. // Российский кардиологический журнал: Материалы форума «Российские дни сердца» — 2013. — 2 (100). —- Прил. 2. -С.44-45.

10. Гладышева Э.В., Гришаев СЛ., Никифоров B.C., Свистов A.C., Солнцев В.Н. Роль циркулирующих аутоантител к белкам кардиомиоцитов в структурных и функциональных изменениях сердца у больных хроническим миокардитом. // Кардиосоматика. — 2013. — № 4. С. 40-44.

11. Гладышева Э.В., Гришаев СЛ., Никифоров B.C., Солнцев В.Н. Влияние антител к миокарду на выраженность клинических проявлений при коронарогенной и некоронарогеннон патологии сердца. // Фундаментальные исследования — 2013. — Л» 11 — С. 38-47.

12. Gladysheva Е., Grishaev S., Soukhov V. Impact of myocardial antibodies on morfofunctional state of heart in pacient with chronic myocarditis // Eur. J. of Heart Failure. —2014. — 16 (Suppl. 2). — P.174.

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АВ-блокада атриовентрикулярная блокада

АТМ антитела к миокарду

Е/А соотношение пиков Е и А трансмитрального кровотока

ИБС ишемическая болезнь сердца

КАГ кардиальные антигены

КФК креатинфосфокиназа

КФК-МВ сердечный изоэнзим креатинфосфокиназы

ЛЖ левый желудочек

ЛНПГ левая ножка пучка Гиса

мЛПНП перекисно-модифицированные липопротеиды низкой плотности

ОКС острый коронарный синдром

ОКС БП 8Т острый коронарный синдром без подъема сегмента 8Т

ПЖ правый желудочек

ПНПГ правая ножка пучка Гиса

ПП медиально-латеральный размер правого предсердия

СОЭ скорость оседания эритроцитов

ФК функциональный класс

ХМ ЭКГ суточное мониторирование ЭКГ

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

ЧСС частота сердечных сокращений

ШОКС шкала оценки клинического состояния больных ХСН

ЭКГ электрокардиография

1ёМ, О, А иммуноглобулины классов М, й, А

КУНА Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация

Подписано в печать 09.09.14 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж. 100 экз. Заказ № 649.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.