Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Клинико-патоморфологический, поляризационно-микроскопический и иммуногистохимический анализ миокарда при коронарном атеросклерозе

На правах рукописи

Карпова Александра Александровна

КЛИНИКО-ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ, ПОЛЯРИЗАЦИОННО-МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЙ

АНАЛИЗ МИОКАРДА ПРИ КОРОНАРНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕ PAT диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2014

Работа выполнена в лаборатории клинической морфологии и в лаборатории цитологии и клеточной биологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт региональной патологии и патоморфологии» СО РАМН (Новосибирск).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Непомнящих Давид Львович

доктор биологических наук Клинникова Марина Геннадьевна

Официальные оппоненты:

Кливер Евгений Эдуардович, доктор медицинских наук, заведующий патологоанатомическим отделением ФГБУ Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина МЗ РФ.

Авдалян Ашот Меружанович, доктор медицинских наук, заведующий лабораторией молекулярной диагностики Алтайского филиала ФГБУ Российского онкологического научного центра имени Н.Н.Блохина РАМН (Барнаул).

Ведущая организация:

ФГБУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН, отдел общей патологии (Новосибирск).

Защита состоится: «_» _ 2015 г. в _ час.

на заседании совета Д 001.037.01 в ФГБУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН по адресу 630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ФГБУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН http://pathomorphology.soranin.ru/

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор биологических наук,

профессор Молодых Ольга Павловна

РОСХИИСКЛМ rOCVWAl'lHUl. Ill

биьлиоггка

ЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца остается на первом месте в структуре смертности трудоспособного населения развитых стран, поэтому изучение механизмов развития и прогрессирования этого заболевания является важной медико-биологической задачей (Жданов B.C. и др., 2007; Бойцов С.А. и др., 2008; Убайдуллаева В.У., Магрупов Б.А., 2010; Шальнова С.А. и др., 2012; Roger V.L. et al., 2012; Go A.S. et al., 2013). В основе развития ишемической болезни сердца лежит атеросклеротический процесс, обусловливающий патологические изменения артериальной стенки и формирование атеросклеротических бляшек (Севергина JI.O., 2005; Розенберг В.Д., Непомнящих Л.М., 2005, 2007). В результате разрастания бляшек, расположенных на внутренней оболочке коронарных артерий, происходит стенозирование просвета сосуда, что препятствует нормальному кровотоку и ухудшает снабжение кислородом и питательными веществами миокард в бассейне атеросклеротически поврежденной артерии. В некоторых случаях (разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки) происходит полная окклюзия сосуда с развитием острой коронарной недостаточности и острого инфарста миокарда (Шлычкова Т.П. и др., 2005; Лысова H.J1. и др., 2007). Снижение коронарного кровотока приводит к формированию ишемически измененного миокарда, имеющего определенные струюурно-функциональные характеристики (Соколова Р.И., Жданов B.C., 2002; Рыбакова М.Г., Кузнецова И.А., 2005; Иванов

В ряде работ были исследованы образцы миокарда умерших от острой сердечной недостаточности и острого инфаркта миокарда в до-некротической стадии (Целлариус Ю.Г. и др., 1980; Непомнящих Л.М., 1991; Рыбакова М.Г., Кузнецова И.А., 2005; Резник А.Г., Иванов И.Н., 2007). Во всех случаях отмечались атеросклеротические повреждения коронарных сосудов - от липидных пятен и бляшек до тяжелой степени стеноза коронарных артерий (50 - 80% от площади просвета, без полной окклюзии). Использование комплексного патоморфологического анализа (световая, поляризационная микроскопия, иммуногистохимический и морфометрический методы) в сочетании с клиническими данными способствовало установлению некоторых морфологических критериев обратимой и необратимой стадии повреждения кардиомиоцитов. В частности, применение метода поляризационной микроскопии позволило выявить основные стереотипные формы реакции сократительного аппарата кардиомиоцитов (миофибрилл) на различные повреждающие воздействия, прежде всего ишемию.

В последнее время атеросклероз рассматривается как генерализованный процесс, при котором поражение затрагивает не только коронарные артерии, но и другие крупные артерии, что приводит к тяжелым последствиям (Салтыкова М.М. и др., 2011; Сумин А.Н. и др., 2012; Шишкина

И.Н. и др., 2006).

B.C. и др., 2013). Показано, что многососудистые атеросклеротические повреждения сопряжены с повышенным риском развития инфаркта миокарда, а также с увеличением риска смерти (Саютина Е.В. и др., 2012). Для прогнозирования развития инфаркта миокарда и его течения у больных с множественными атеросклеротическими повреждениями сосудов необходимо комплексное сравнительное исследование повреждений миокарда и характера репаративной регенерации при преимущественно коронарном атеросклерозе и при генерализованном атеросклеротическом поражении сосудов.

Несмотря на большое количество морфологических исследований, посвященных ишемической болезни сердца и инфарюу миокарда, все еще недостаточно изученными остаются механизмы компенсации и декомпенсации сердца, его ремоделирования и репаративной регенерации в этих условиях. !>го касается как развития крупноочагового заместительного склероза (ремоделирования миокарда), ремоделирования магистральных и интрамуральных артерий, так и индукции клеточных и внутриклеточных форм регенерации кардиомиоцитов и клеточных элементов сосудов.

Ремоделирование миокарда при острых и хронических ишемических повреждениях существенным образом зависит от ремоделирования соединительнотканного каркаса, деструкции предсуществующей сосудистой сети, депопуляции миокарда, с одной стороны, и интенсивности процессов неоангиогенеза, реконструкции соединительнотканных структур, репопу-ляции миокарда - с другой.

Большую роль в процессах ремоделирования соединительной ткани играют матриксные металлопротеиназы (ММР), активирование которых в миокарде происходит, как правило, при массовой гибели мышечных клеток сердца (Spinale F.G., 2007; Kandasamy A.D. et al., 2010). Роль ма-триксных мсталлопротеиназ заключается в протеолизе матриксных белков и белков базальных мембран для создания условий для миграции клеток и перестройки матрикса. В последнее время особое внимание уделяется оценке распределения ММР в клетках и во внеклеточном матриксе как дополнительному критерию для установления давности развития патологического процесса (Шурыгин М.Г. и др., 2013).

Стимуляция процессов неоангиогенеза в миокарде в условиях ишемии - одно из направлений в терапии атерогенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. В этом аспекте и в прогностическом плане большое внимание уделяется оценке уровня вазоэндотелиального фактора роста (VEGF) при ишемии/реперфузии миокарда, а также оценке экспрессии рецепторов этого л и ганда в клетках разных типов для понимания направленности регенераторных реакций (Miraliakbari R. et al., 2000; Infanger M. et al., 2007). В последнее время появились также сообщения о возможном участии VEGF и его рецептора VEGFR-2 в организации процессов регенерации (дифференцировки) в сердечной и скелетной мышцах в по-стишемический период (Rissanen T.T. et al., 2002).

Цель исследования - провести клинико-морфологический анализ миокарда при коронарном и генерализованном атеросклерозе с оценкой экспрессии матриксной металлопротеиназы-2 и рецептора-2 вазоэндоте-лиального фактора роста в динамике постинфарктного ремоделирования миокарда.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ результатов клинико-функцио-нальных, инструментальных и биохимических исследований у пациентов с преимущественно коронарным атеросклерозом и генерализованным атеросклерозом.

2. Провести сравнительный патоморфологический и поляризационно-микроскопический анализ миокарда при остром инфаркте и хронической ишемической болезни сердца.

3. Провести иммуногистохимический анализ экспрессии матриксной металлопротеиназы-2 (ММР-2) в миокарде умерших с острым инфарктом и хронической ишемической болезнью сердца.

4. Провести иммуногистохимический анализ экспрессии рецептора-2 вазоэндотелиального фактора роста (Пк-1) в миокарде умерших с острым инфарктом и хронической ишемической болезнью сердца.

Научная новизна. Впервые проведено сравнительно клинико-мор-фологическое исследование миокарда больных с преимущественно коронарным атеросклерозом и генерализованным атеросклерозом. Показано, что генерализованный атеросклероз относительно чаще регистрируется у женщин и пациентов старшего возраста, ассоциирован с избыточной массой тела (84%), наличием сахарного диабета 2-го типа (32%), более тяжелым течением артериальной гипертензии (82%). В то время как коронарный атеросклероз, осложненный развитием инфаркта миокарда, ассоциирован в большей степени с отягощенностью семейного сердечнососудистого анамнеза (54%).

Впервые установлено, что наиболее значительное повышение уровней холестерина, ЛПНП и индекса атерогенности наблюдается при генерализованном характере атеросклеротического процесса в группе инфаркта миокарда (в сравнении с аналогичными наблюдениями без инфаркта и с инфарктом миокарда на фоне преимущественно коронарного атеросклероза), а также в обеих группах у пациентов с летальным исходом (по сравнению с нелетальными случаями).

Впервые при сопоставлении данных ангиографического и патоло-гоанатомического исследования выявлены две тенденции, отражающие характер атеросклеротического поражения коронарного сосудистого русла: более высокая частота встречаемости гемодинамически значимых стенозов магистральных артерий в аутопсийных наблюдениях инфарета миокарда (78% случаев); более высокая общая распространенность поражений коронарного русла (без учета значимости стеноза) в наблюдениях с хронической ишемической болезнью сердца и генерализованным атеросклерозом.

Впервые, по данным иммуногистохимического исследования, установлено, что существенную роль в процессах постинфарктного ремо-делирования играет ММР-2, экспрессия которой усиливается по мере распространения склеротических процессов. Усиление окраски на ММР-2 вдоль вновь сформированных сосудов свидетельствует о вовлечении этого фермента в процессы неоангиогенеза.

Впервые показано преимущественное выявление Р1к-1 в кардиомио-цитах и гладкомышечных клетках интрамуральных кровеносных сосудов, что свидетельствует о важной роли Р1к-1 -сигналинга в цитопротекторных реакциях. Установлено, что по мере увеличения сроков постинфаркгной регенерации происходит усиление гетерогенности окрашивания кардио-миоцитов, что косвенно свидетельствует о разной интенсивности цитопротекторных реакций в кардиомиоцитах.

Теоретическая и практическая значимость. Получены новые знания о характере и некоторых молекулярных механизмах ремоделирования миокарда при постинфарктной репаративной регенерации. Данные об экспрессии ММР-2 и Р1к-1 в динамике развития постинфарктной репаративной регенерации миокарда расширяют существующие представления о роли этих биомолекул в процессах реорганизации соединительнотканного каркаса, неоангиогенеза и выживаемости клеток, в частности, кардиомиоцитов.

Выявление Р1к-1 в кардиомиоцитах и гладкомышечных клетках интрамуральных артерий необходимо учитывать при разработке новых подходов к стимуляции тканеспецифических регенераторных реакций в миокарде при острой и хронической ишемии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровни холестерина, ЛПНП и индекса атерогенности в наибольшей степени повышены при генерализованном атеросклеротическом процессе в группе инфаркта миокарда (в сравнении с аналогичными наблюдениями без инфаркта и с инфаркгом миокарда на фоне преимущественно коронарного атеросклероза), а также в обеих группах у пациентов с летальным исходом (по сравнению с нелетальными случаями).

2. Матриксная металлопротеиназа-2 (ММР-2) в ранние сроки постинфарктной репаративной регенерации (до 3-х суток) выявляется в основном в моноцитах/макрофагах, циркулирующих в кровеносном русле и мигрирующих в зону некроза. В более поздние сроки по мере развития крупноочагового и диффузного кардиосклероза экспрессия ММР-2 усиливается в зонах склероза. Интенсивность экспрессии ММР-2 соответствует выраженности фиброза, что отражает непосредственное участие ММР-2 в процессах фиброзирования в миокарде.

3. По данным иммуногистохимического анализа, в условиях ишемии миокарда Р1к-1 присутствует в большинстве кардиомиоцитов вне зоны некроза, а экспрессия этого рецептора (оцениваемая по интенсивности окрашивания) различается в разных кардиомиоцитах. По мере увеличения

сроков постинфарктной регенерации происходит усиление гетерогенности окрашивания кардиомиоцитов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2012); Научно-образовательном форуме «Кардиология 2012» (Москва, 2012); 6-й Всероссийской конференции «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2013); IV конференции молодых ученых и студентов «Экспериментальная и прикладная физиология. Инновационные подходы в физиологии и медицине» (Москва, 2013); Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2013); Всероссийской конференции, посвященной 155-летию кафедры патологической анатомии ВМедА им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2014); межлабораторной научной конференции в ФГБУ Научно-исследовательский институт региональной патологии и патомор-фологии СО РАМН (Новосибирск, 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 - в журналах по списку ВАК и в системе цитирования (библиографической базе) Web of Science.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, трех глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, списка литературы. Диссертация содержит 79 рисунков и 6 таблиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинико-морфологических наблюдений.

Проведено клинико-функциональное и патоморфологическое исследование 136 пациентов с клинически выраженным атеросклерозом коронарных артерий (различными формами ишемической болезни сердца), среди которых было 100 (74%) мужчин в возрасте от 31 до 91 лет (средний возраст - 61,6± 1,1 лет) и 36 (26%) женщин в возрасте от 53 до 87 лет (средний возраст - 70,9±1,6 лет).

С целью анализа клинико-функциональных особенностей ишемической болезни сердца проведено комплексное обследование 87 пациентов в возрасте от 40 до 89 лет (средний возраст - 62,5± 1,0 лет), находившихся на лечении в отделении кардиологии Государственной Новосибирской областной клинической больницы.

Для клинико-патоморфологического анализа использованы данные историй болезни и аутопсийный материал (49 умерших с ишемической болезнью сердца в возрасте от 31 до 91 года, средний возраст - 62,7±2,0 лет), полученный из патологоанатомического отделения Государственной

Группы пациентов Количество наблюдений Средний возраст Пол

м ж

12 (20%)

Клинические наблюдения 27 (46%) 58,7±1,3 25 (93%) 2 (7%)

Аутопсийные исследования 32 (54%) 67,3±2,9 22 (69%) 10(31%)

' m$i%h ММКЬ\ шши&Г 2.4(31%).

Клинические наблюдения 60 (78%) 64,3±1,3 42 (70%) 18(30%)

Аутопсийные исследования 17(22%) 65,8^2,1 11 (65%) 6 (35%)

Всего: 136(100%) 100 (74%) 36 (26%)

Новосибирской областной клинической больницы и Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Новосибирское областное клиническое бюро судебно-медицинской экспертизы». На проведение исследований получено разрешение Локального комитета по биомедицинской этике ФГБУ «Научно-исследовательский институт региональной патологии и патоморфологии» СО РАМН.

На основании анализа нозологического спекгра все пациенты были разделены на две группы: 1-я группа- пациенты с острым инфарктом миокарда (ИМ), всего 59 больных, из них 32 аутопсийных наблюдения (табл. 1). Мужчин было 47 (80%) в возрасте от 31 до 91 лет (средний возраст - 60,4±1,9 года), женщин - 12 (20%) в возрасте от 57 до 87 лет (средний возраст - 74,8±3,0 лет). В 5 (8%) случаях ИМ был рецидивирующим, в 16 (27%) - повторным (развивался на фоне постинфарктного кардиосклероза), в 19 (32%) случаях сопровождался нарушениями ритма сердца, в 2 - формированием острой аневризмы левого желудочка.

2-я группа - пациенты с хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС), всего 77 больных, из них 17 аутопсийных наблюдений. Мужчин было 53 (69%) в возрасте от 40 до 89 лет (средний возраст - 62,6± 1,3 года), женщин - 24 (31 %) в возрасте от 53 до 85 лет (средний возраст - 69,0±1,7 лет). Основными формами ИБС у пациентов данной группы являлись стенокардия напряжения - 52 (68%), постинфарктный кардиосклероз - 43 (56%), диффузный кардиосклероз - 3 (4%), нарушения ритма и проводимости - 15 (19%) наблюдений.

Основной причиной смерти во всех наблюдениях 1-й группы был ИМ, во 2-й группе - тромбоэмболические синдромы в брахиоцефальной и подвздошных артериях.

С целью дополнительного анализа этиопагогенетических факторов генерализованного атерослеротического процесса и их ассоциации с кли-нико-морфологическими особенностями ИБС в рамках основных групп выделены подгруппы преимущественно коронарного (КА) и генерализованного атеросклероза (ГА). Критериями включения являлись наличие клинической манифестации и/или выявление гемодинамически значимых

стенозов (> 50%) в зоне соответствующего сосудистого бассейна по результатам коронароангиографии и цветного дуплексного сканирования периферических артерий. При этом в 1-й группе был 41 (69%) случаев КА и 18 (31%) ГА, во 2-й группе - 18 (23%) наблюдений КА и 59 (77%) ГА.

У пациентов с поражением брахиоцефальных артерий основными нозологическими проявлениями острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения были ишемические (6 случаев) и геморрагические инсульты (2 случая), транзигорные ишемические атаки (2), остаточные явления ОНМК (10), дисциркуляторная энцефалопатия (24 наблюдения). Облитерирующий атеросклероз аорты и ее ветвей (35 случаев) проявлял себя хронической ишемией нижних конечностей различной степени тяжести, в ряде случаев развивались осложнения - трофические язвы (4) и гангрена нижних конечностей (2), атеросклеротическая гангрена тонкой кишки (1).

Группу сравнения для морфологического анализа составили 9 больных (6 мужчин в возрасте от 22 до 85 лет и 3 женщины в возрасте от 72 до 74 лет), умерших от внесердечных причин, преимущественно - от тупых сочетанных травм головы.

Методы клинико-функцнонального и биохимического анализа. При постановке диагноза ИМ использовали стандартные диагностические критерии, учитывающие клинические, электрокардиографические данные, степень активности ферментов в сыворотке крови, в случае смерти-данные патоморфологического исследования миокарда и коронарных сосудов.

При поступлении пациента в стационар схема обследования включала сбор жалоб, анамнеза, клинический осмотр, проведение инструментальных и лабораторных методов исследования. Всем пациентам определяли антропометрические данные, рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) по формуле Кетле. Показатели ИМТ интерпретировали в соответствии с рекомендациями ВОЗ (WHO, 2000): норма (18,5 - 25); избыточная масса тела (25-30); ожирение 1 (30-35); II (35-40) и III степени (> 40).

Лабораторные .методы исследования. Показатели общего анализа крови определялись на аппарате Sysmex XT 2000 I (Япония). Определение биохимических показателей, в том числе концентрации С-реактивного белка, а также компонентов липидного спектра сыворотки крови проводили на автоматических биохимических анализаторах AU 480 и AU 680 производства Beckman Coulter (США).

Содержание общего холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ) определяли ферментативным колориметрическим методом, ХС липопротеидов высокой плотности (ЛГ1ВП) - в супернатанте после преципитации липопротеидов других классов хлоридом магния. ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) рассчитывали по формуле W.T. Friedwald и соавт. (1972). Дополнительно определяли индекс атерогенности (ИА) (Климов А.Н., 1977).

Дислипопротеинемию (ДЛП) регистрировали по повышенному уровню ХС (>5,2 ммоль/л), ЛПНП (>3,2 ммоль/л), ТГ (>1,9 ммоль/л) или

пониженному содержанию в сыворотке крови ЛПВП (<1,0 ммоль/л) (Корнева В.А., 2004). Типирование ДЛП проводилось по Фредриксону (Fredricson D.S. et al., 1967) с учетом современных рекомендаций по изменению нормальных уровней отдельных фракций, а также с выделением варианта ДЛП с изолированным снижением ЛПВП (Пупкова В.И., 2005).

Для исследования морфофункционапыюго состояния миокарда проводили ультразвуковое сканирование сердца по общепринятой методике в В-режиме, режиме пульсового допплера и цветного допплеровского картирования на аппарате Vivid Е9 (General Electric, США). Измеряли конечно-диастолический размер (КДР, см), толщину межжелудочковой перегородки (МЖГ1, см) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ, см). Рассчитывали индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) как отношение массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) к площади поверхности тела, а также показатель относительной толщины стенок (ОТС): ОТС = (ЗСЛЖ+МЖП)/КДР.

За критерий диагностики гипертрофии ЛЖ принимали повышение ИММЛЖ для мужчин более 125, для женщин - более 110 г/м2 (Casale P.N. et al., 1986; Mozdzan M el al., 2013). Выделяли следующие типы геометрии ЛЖ: нормальная геометрия (ОТС < 0,42; нормальный ИММЛЖ); концентрическое ремоделирование (ОТС > 0,42; нормальный ИММЛЖ); концентрическая гипертрофия (ОТС > 0,42; ИММЛЖ больше нормы); эксцентрическая гипертрофия (ОТС < 0,42; ИММЛЖ больше нормы) (GanauA. et al., 1992).

Цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей проводили на ультразвуковом сканере Vivid L9 (США) мультичастотным линейным датчиком 4-10 МГц и мультича-стотным конвексным датчиком 2,5-5 МГц. Оценивали эхогенность и величину атеросклеротических бляшек, толщину комплекса интима-медиа. Гемодинамически значимыми считали бляшки, которые суживали просвет артерии более чем на 50% (Симерзин В.В. и др., 2010).

Коронароангиографию выполняли на ангиографическом комплексе Philips ALLURAC20 (Голландия). В качестве магистральных коронарных артерий (МКА) рассматривали три основные КА: переднюю нисходящую, огибающую и правую коронарную, а также ствол левой коронарной артерии (ЛКА) (Сумин А.Н. и др., 2011). Дополнительно оценивали количество стенозированных сегментов МКА (МКАс), МКА и их ветвей первого порядка (КАс), МКАс и КАс с гемодинамически значимым стенозом (MKAcsig и KAcsig). В качестве гемодинамически значимого поражения рассматривали наличие стеноза с уменьшением диаметра > 50% для ствола ЛКА, для стенозов другой локализации - при сужении диаметра > 70%, при этом пограничным считали уменьшение диаметра КА от 50 до 70%. Выделяли три степени стеноза: 1-ю (> 0 - 49%), 2-ю (50 - 69%) и 3-ю (более 70%) (ВНОК, 2008; Сумин А.Н. и др., 2010, 2011).

Методы патоморфологического и иммуногистохимического анализа. Макроскопическое исследование сердца и аорты включало оценку склеротических изменений, распространенности и строения атероскле-ротических бляшек, степени стеноза коронарных артерий.

Для светооптического анализа образцы миокарда фиксировали в 10% нейтральном формалине. Проводку осуществляли в гистологическом комплексе STC 120, затем заливали в парафин. Срезы, полученный на санном микротоме НМ430, окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону; ставили PAS-реакцию. Анализ проводили в универсальном микроскопе «Leica DM 4000В» с использованием цифровой фотокамеры «Leica DFC 320» и компьютерной программы «Leica QWin».

Поляризационно-микроскопическое исследование миокарда имеет большое значение для выяснения основных типов повреждения кардио-миоцитовпри различных патологических состояниях (Целлариус Ю.Г. и др., 1980; Непомнящих Л.М., 1991). С помощью метода поляризационной микроскопии были установлены следующие основные самостоятельные типы повреждения кардиомиоцитов: контрактуры миофибрилл (I - III степеней), внутриклеточный миоцитолизис и глыбчатый распад миофибрилл.

Поляризационно-микроскопическое исследование миокарда проводили в универсальном микроскопе «Leica DM 4000В», который оборудован встроенными анализатором и поляризатором. Для фотографирования использована цифровая фотокамера «Leica DFC 320» и компьютерная программа «Leica QWin». Исследования проводили на срезах, окрашенных гематоксилином и эозином и по ван Гизону.

Иммуногистохимическое исследование. С помощью методов иммуногиетохимического анализа оценивали пролиферативную активность основных клеточных популяций миокарда с использованием маркера пролиферации Ki-67, экспрессию матриксной металлопротеиназы 2 (ММР-2), экспрессию рецептора-2 вазоэндотелиального фактора роста (Flk-l) (все антитела фирмы Spring, США).

Применяли непрямой двухшаговый метод с использованием коммерческих наборов фирмы Spring (США) (первичные антитела и система визуализации).

После депарафинации срезов в ксилоле и гидратации в спиртах нисходящей концентрации проводили блокировку эндогенной пероксидазы. На каждый срез капельно наносили 3% раствор перекиси водорода (Hydrogen peroxide block) и оставляли на 10 мин при комнатной температуре, затем промывали в TBS (2 раза по 5 мин). Демаскировку проводили кипячением стекол в микроволновой печи LG 1744U при мощности 420W в течение 20 мин в цитратном буфере (pH 6.0). Для блокировки неспецифических сайтов связывания с антителами на срезы наносили казеинсодержащий раствор (Protein Block) на 10 мин при комнатной температуре, затем промывали в TBS (2 раза по 5 мин).

Инкубацию с первичными антителами проводили во влажной камере при температуре 25°С в течение 45 мин, после инкубации промывали в TBS (2 раза по 5 мин). Далее капельным способом наносили Complement для усиления сигнала на 10 мин при комнатной температуре, после чего срезы осушали и наносили вторичные антитела, конъюгированные с пероксидазой хрена (HRP Conugate), которые оставляли при комнатной температуре на 15 мин, затем препараты промывали в TBS (4 раза по 5 мин). Использовали следующие разведения для первичных антител: Ki-67 - 1:200, ММР-2 - 1:100, Flk-1 - 1:50.

В качестве хромогена использовали 3,3'-диаминобензидин (DAB), который наносили на срезы на 5 мин при комнатной температуре (разведение 1 мкл DAB plus Chromogen к 50 мкл DAB plus Substrat). Срезы промывали в дистиллированной воде, DAB деактивировали раствором перманганата калия. После промывки в дистиллированной воде срезы докрашивали гематоксилином и заключали в полистирол.

Статистический анализ результатов проводили с помощью программы STATISTICA версии 10.0 компании StatSoft, Inc (США), графическое представление данных - при помощи программ STATISTICA и Microsoft Excel 2010. Статистическая обработка строилась с учетом характера распределения полученных данных. Проверку статистической гипотезы о нормальности распределения и равенстве выборочных дисперсий осуществляли с использованием критериев Шапиро-Уилка и Левена.

Для относительных величин значения представлены в виде процентного соотношения, для каждой из непрерывных величин в зависимости от типа распределения - в виде среднего арифметического, либо медианы и квартилей распределения (25-й и 75-й процентили). С целью сравнения двух независимых групп по количественному признаку использовали t-критерий Сгьюдента(в случаях нормального распределения и равенства выборочных дисперсий) или непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Сравнение средних в трех и более группах проводили с помощью дисперсионного анализа, сравнение медиан с помощью критерия Кра-скела-Уоллиса. Для анализа таблиц сопряженности применяли критерий %2 Пирсона. Различия в сравниваемых группах считались достоверными при уровне статистической значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Конституциональные-анамнестические особенности н факторы риска. Анализ распределения наблюдений по полу показал, что среди пациентов 1-й и 2-й групп закономерно преобладали мужчины. Эта тенденция более выражена при инфаркте миокарда - 80% против 69% во 2-й группе (табл. 2).

При анализе возрастного распределения 2/3 случаев (66%) в каждой из групп приходилось на возрастной интервал 50 70 лет, при этом среди

Таблица 2. Конституционально-анамнестические факторы в группах наблюдений у пациентов с преимущественно коронарным (КА) и генерализованным атеросклерозом (ГА) (%)

Факторы 1-я группа - ИМ 2-я группа - ХИБС Р

все случаи п=59 • ; КА п=41 2 ГА п=18 3 все случаи п=77 4 КА п=18 5 ГА п-59 б

Пол м 80 83 72 69 72 68 рм=0,156

ж 20 17 28 31 28 32

Возраст, лет <50 14 17 0 3 6 2 р, 4-0,018

>70 2fÖ ' 17 39 . :. з.; 16 36 Рм=0,210

Наследственность 54 46 72 31 28 32 Рм=0.007 р,^0,003

Примечание. Здесь и в таблице 3: ИМ - инфаркт миокарда; ХИБС - хроническая ишемическая болезнь сердца.

Таблица 3. Частота встречаемости и тендерные особенности распределения факторов риска в группах наблюдений (%)

Факторы 1-я группа - ИМ 2-я фуппа - ХИБС Р

все «луча» п=59 1 м п-47 2 ж п=12 3 •йсе случаи п=77 4 м п=53 5 ж п=24 6

Избыточная масса тела 63 56 90 84 V;...' 79 96 р, 4 0.005 р2.3=0,047

Ожирение I - III ст. V 24 60 ., 47 : 36 71 Р2.,=0,030 Ps.6-0.004

Артериальная гипертензия 3 ст. 32 4 28 92 82 78 88 р, 4-0,000 р,.5=0,000

Сахарный диабет 16 10 40 32 ' 25 50 р,. 4=0.034 р2О-0,018 Рм=0,027

Курение 59 68 20 49 62 21 P2.3-0.005 Р* .6-0.001

пациентов с инфарктом миокарда зарегистрирована относительно большая доля наблюдений моложе 50 лет (14% против 3% в случаях с ХИБС), а во 2-й группе - некоторое увеличение доли пациентов старшей возрастной группы (31 % наблюдений против 20% при ИМ). Внутригрупповой анализ показывает; что существенный вклад в формирование этих тенденций вносят особенности, связанные с распространенностью атеросклеропгиче-ского процесса: ГА (77% наблюдений 2-й группы) ассоциирован с большей долей пациентов старшего возраста, КА (69% пациентов 1 -й группы) - с увеличением числа случаев относительно молодого возраста (см. табл. 2).

У пациентов с ИМ достоверно чаще отмечалась отягощенность семейного сердечно-сосудистого анамнеза (54% случаев против 31 % во 2-й группе, р - 0,007), причем наиболее выраженной она была при ГА - 72% наблюдений в сравнении с 46% при КА (см. табл. 2).

Некоторые факторы риска имели отчетливую тендерную специфичность (табл. 3). Ожирение и сахарный диабет 2-го типа в обеих группах достоверно чаще выявлялись у женщин. Такая тенденция в сочетании с большей долей женщин и некоторым повышением частоты данных показателей среди мужчин во 2-й группе определяла более частую встречаемость избыточной массы тела (84%) и сахарного диабета (32% наблюдений) при ХИБС по сравнению с ИМ (63 и 16%, р=0,005 и 0,034 соответственно).

Для мужчин характерным фактором риска было курение: при отсутствии существенных различий между 1 -й и 2-й группами данный фактор был достоверно ассоциирован с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, наблюдаясь в 80% случаев при его наличии и только в 35% - при отсутствии (р < 0,001).

Артериальная гипертензия у пациентов с ИМ и ХИБС встречалась почти одинаково часто (88 и 95% случаев), тем не менее, наблюдения 2-й группы чаще характеризовались более тяжелым ее течением: гипертоническая болезнь 3 ст. отмечена в 82% случаев 2-й группы и только в 32% наблюдений 1-й группы (р < 0,001).

Характеристика липидного спектра. При анализе показателей ли-пидного обмена у пациентов 1-й и 2-й групп выявлены их существенные ассоциации с распространенностью сосудистых поражений, а также выраженностью клинических проявлений атеросклероза.

Наиболее значительное повышение уровней ХС (6,5±0,4 ммоль/л), ЛПНП (4,6±0,4 ммоль/л) и ИА (6,0±0,7) наблюдалось при генерализованном характере атеросклеротического процесса у пациентов с ИМ - в сравнении с аналогичными наблюдениями 2-й группы (5,4±0,2 ммоль/л, 3,5±0,2 ммоль/л и 4,6±0,3; р = 0,024,0,015,0,035) (рис. 1, а), а также со случаями ИМ на фоне преимущественно коронарного атеросклероза (5,2±0,2 ммоль/л, 3,3±0,2 ммоль/л и 4,5±0,3; р = 0,005, 0,006 и 0,03) (рис. 1, б).

При внутригрупповом сравнении между собой аутопсийных и клинических наблюдений отмечено существенное повышение атерогенности липидного спектра в подгруппах пациентов с летальным исходом по сравнению с нелетальными случаями (рис. 2, а, б). Причем такое повышение было более выражено у пациентов 2-й группы с тяжелым течением ГА и летальным исходом вследствие тромбоэмболических осложнений (рис. 2, б).

Эти изменения сопровождались характерными сдвигами в спектре липо-протеинов - относительным преобладанием Нб и На типов ДЛП в летальных случаях и наблюдениях ИМ на фоне ГА, На и IV типов - в аналогичных подгруппах 2-й группы. Так, 46% фатальных случаев ИМ имели признаки ДЛП Нб, 29% - На типа, в то время как 53% и 29% аутопсийных наблюдений 2-й группы - признаки ДЛП Па и IV типов соответственно (р = 0,024).

ХС ЛПНП ИА ХС ЛПНП ИА

■ 1-я группа - ИМ (ГА) л 2-я группа - ХИБС (ГА) ■ 1-я группа - ИМ (ГА) ж 1-я группа - ИМ (КА)

Рис. 1. Характеристика липидного спектра у пациентов с генерализованным (ГА) и преимущественно коронарным атеросклерозом (КА).

ХС ЛПНП ИА ХС ЛПНП ИА

Ш 1-я группа - аутопсийные наблюдения ■ 2-я группа - аутопсийные наблюдения

» 1-я группа - клинические наблюдения £ 2-я группа - клинические наблюдения

Рнс. 2. Характеристика липидного спектра у пациентов 1-й и 2-й групп в аутоп-сийных и клинических наблюдениях.

Маркеры воспаления и гемостатические факторы. Различия между группами были связаны с особенностями клинической манифестации ате-росклеротического процесса - наличием и распространенностью явлений критической ишемии и фатальных осложнений.

11ри сравнении между собой всех случаев обеих групп отмечалось достоверное, но умеренное повышение показателей всех изученных маркеров у пациентов с ИМ по отношению к наблюдениям 2-й группы (рис. 3, а).

При сопоставлении аутопсийных случаев зафиксирована обратная тенденция - незначительное повышение уровней фибриногена и лейкоцитов, а также выраженное и достоверное повышение уровня СРВ в плазме крови у пациентов 2 й группы -46,0 г/л (25,0; 60,0) по сравнению со случаями ИМ - 15,3 г/л (10,0; 24,0), р < 0,001 (рис. 3, б). Такие изменения, по-видимому, указывают на то, что при тяжелом течении ГА воспалительно-деструктивные процессы носят более массивный характер.

Данные тенденции отчетливо проявляются при внутригрупповом анализе. При сравнении наблюдений 1-й группы отмечено умеренное повышение СРВ, СОЭ и фибриногена в подгруппе пациентов с летальным

1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа

Рис. 3. Концентрация С-реактивного белка в плазме крови пациентов 1-й и 2-й групп при анализе всех случаев (а) и аутопсийных наблюдений (б).

исходом. Во 2-й группе различия между случаями с фатальными проявлениями ГА и клиническими наблюдениями носили более драматический характер и касались всех маркеров воспалительно-деструктивных реакций. Особенно резким было повышение концентрации СРБ, медианное значение которой в подгруппе пациентов с летальным исходом составило 46,0 г/л (25,0; 60,0), что в 10 раз превышало соответствующий показатель в подгруппе клинических наблюдений 4,6 г/л (3,5; 6,0), р < 0,001.

Характеристика атеросклеротического поражения коронарных сосудов. По данным ангиографического и патологоанатомического исследования выявлены две разнонаправленные тенденции. Первая из них связана с более выраженной степенью стенозирования коронарных артерий в I -й группе наблюдений - при сопоставлении патологоанатомических показателей у пациентов с ИМ значительно чаще встречались стенозы МКА 3-й степени (78% случаев против 35% в наблюдениях 2-й группы, р = 0,004) (табл. 4). Отсутствие корреляции с данными ангиографии в этом случае связано с тем, что последняя проводилась в тяжелых случаях ИБС с показаниями к коронарной ангиопластике, что определило 100%-ную выявляемость гемодинамически значимых стенозов.

Вторая тенденция связана с общей распространенностью поражений коронарного русла (без учета значимости стеноза), повышение которой более характерно для пациентов с ХИБС и, в большинстве случаев, генерализованным характером атеросклеротического процесса.

Повышение числа стенозированных МКА во 2-й группе по данным ангиографии не достигало уровня статистической значимости (р = 0,06), но хорошо коррелировало с достоверной патологоанатомической оценкой этого показателя (см. табл. 4). При этом подробный ангиографический анализ коронарного русла выявил достоверно большее число стенозированных участков - в 63% наблюдений 2-й группы сужение затрагивало 3 и более сегмента МКА, а с учетом вегвей первого порядка частота обнаружения множественных стенозов (> 3) достигала 75%, что достоверно

Таблица 4. Характеристика коронарных артерий у пациентов 1-й и 2-й групп поданным ангиографии и патологоанатомического исследования, %

Коронарные артерии п 1 -я группа 2-я группа Р

ангиография п=30 п/а п=32 ангиография п=24 п/а п=17

1 2 3 4

Степень стеноза 1 0 0 41 р2-4-0,001

2 0 19 0 24 р?-4=0,482

3 100 78 100 35 р2.4=0,004

МКА 1-2 81 72 58 18 Р 1-3=0,060 р2.4=0,004

3-4 19 28 42 82

МКА 0 0 22 4 65 р, , 0,382 р,.:, =0,003

1-2 87 75 75 29

3-4 13 3 21 6

МКАс 1-2 73 37 Р ьз "0,008

>3 27 63

КАс 1-2 57 25 р,.,-0,019

>3 43 75

Примечание. МКА - магистральные коронарные артерии, КА - коронарные артерии (МКА и ветви 1 -го порядка), MKAsig - МКА со значимыми стенозами, МКАс сегменты МКА со стенозами, КАс - сегменты КА со стенозами.

выше соответствующих показателей у пациентов с инфарктом миокарда (27 и 43%, р = 0,008 и 0,019 соответственно).

Ремоделирование миокарда по данным эхокардиографии. При сопоставлении результатов ультразвукового исследования зафиксировано достоверное увеличение индекса массы миокарда левого желудочка у пациентов с ИМ по сравнению с наблюдениями 2-й группы (158,8±5,47 и 143,4±5,3 соответственно, р = 0,049).

В обеих группах при внутригрупповом анализе выявлен существенный сдвиг в сторону более неблагоприятных типов рсмодслирования миокарда у пациентов с летальным исходом (по сравнению с клиническими наблюдениями). Гак, в летальных случаях инфаркта миокарда лишь 4% пациентов имели нормальную геометрию левого желудочка, в 38% наблюдений зарегистрирована концентрическая, в 58% - эксцентрическая гипертрофия. В клинических наблюдениях нормальная геометрия выявлена в 23%, концентрическая и эксцентрическая - в 31 % случаев каждая (р - 0,027). При анализе наблюдений с ХИБС в целом выявлена аналогичная тенденция, однако случаев с нормальной геометрией в клинических наблюдениях 2-й группы было больше (35%).

Патоморфологический и поляризационно-мнкроскопический анализ миокарда при остром инфаркте. По давности развития ИМ умершие распределялись следующим образом: до 1 сут - 20%, от 1 до 3

сут - 24%, от 4 до 7 сут - 24%, от 8 до 14 сут - 12%, от 15 до 21 сут - 12%, более 22 сут - 8%. Наиболее часто ИМ носил характер трансмурального (80%), реже - интрамурального (16%) или субэндокардиального (4%).

В большинстве случаев атеросклеротическим процессом поражалась преимущественно только передняя нисходящая ветвь левой коронарной артерии (46%); поражение только огибающей ветви левой коронарной артерии отмечалось в 4% случаев. Сочетанное поражение передней нисходящей ветви и огибающей ветви левой коронарной артерии встречалось в 8% случаев, сочетанное поражение передней нисходящей ветви и правой коронарной артерии в 14% случаев, а поражение всех магистральных коронарных артерий - в 28% случаев.

У всех умерших на вскрытии обнаружены разной степени выраженности атеросклеротические повреждения аорты. В аорте наблюдались как липидныс пятна (4% случаев), так и фиброзные (64%) и кальцинированные (36%) атеросклеротические бляшки. В 52% случаев отмечалось изъязвление бляшек. Атеросклеротическим процессом был поражен преимущественно брюшной отдел аорты.

У всех больных 1-й группы отмечалась гипертрофия сердца: масса сердца составляла 436,60± 11,31 г, толщина свободной стенки левого желудочка колебалась от 1,5 до 2 см.

При микроскопическом исследовании острого инфаркта миокарда давностью до 1 сут регистрировались значительные нарушения гемодинамики: неравномерно выраженное полнокровие, стазы в капиллярах, мелкоочаговые кровоизлияния, отек интерстициальной ткани. В некоторых сосудах регистрировалось краевое стояние лейкоцитов и их миграция в окружающую ткань.

Наблюдался выраженный полиморфизм кардиомиоцитов, часть из них характеризовалась оксифильностью (эозинофильностью при окрашивании). Другие мышечные клетки сердца характеризовались выраженными дистрофическими изменениями, «опустошенностью» саркоплазмы. Наиболее выраженным полиморфизмом характеризовались ядра кардиомиоцитов; это касалось как их тинкториальных свойств, так и формы.

При поляризационной микроскопии регистрировались сегментарные контрактуры (I - III степеней) и первичный глыбчатый распад миофибрилл. Контрактуры III степени и первичный глыбчатый распад составляли основу повреждения кардиомиоцитов с исходом в коагуляционный некроз, зона которого начинала отчетливо выявляться к концу первых суток. Следует отметить, что контрактурные повреждения и первичный глыбчатый распад наблюдались не только в зоне некроза, но и вне ее.

В этот же срок отмечалась фрагментация мышечных волокон по вставочным дискам. Выраженность этого явления была различной в разных участках миокарда и зависела, вероятно, от степени ишемического повреждения кардиомиоцитов и необратимости альтеративных процессов. Фрагментацию мышечных волокон (нарушение целостности функционального

синцития) можно считать дополнительным морфологическим критерием при оценке необратимости повреждений и развития в дальнейшем некроза или апоптоза кардиомиоцитов.

Через 2-3 сут происходила интенсивная миграция нейтрофилов в очаг некроза. В этот срок отчетливым становилось разделение на зону некроза и периинфарктную зону. В зоне инфаркта кардиомиоциты были резко эози-нофильными, часто теряли поперечную исчерченность. При исследовании в поляризованном свете в кардиомиоцитах регистрировалось уменьшение количества миофибриллярных пучков, что было, вероятно, обусловлено аутолизом. Практически во всех кардиомиоцитах исчезали ядра. Кардиомиоциты в периинфарктной зоне характеризовались разреженностью саркоплазмы, значительным полиморфизмом ядер. На границе инфаркта появлялись макрофаги, которые вместе с лейкоцитами мигрировали в очаг поражения и осуществляли лизис и резорбцию некротических масс.

В сроки 4-7 сут происходила организация очага некроза, которая заключалась в постепенно нарастающем и распространяющемся лизисе (и аутолизе) кардиомиоцитов и лейкоцитов в очаге некроза и постепенном заполнении его грануляционной тканью. Грануляционная ткань была образована фибробластоподобными клетками, макрофагами/моноцитами, пучками коллагеновых и аргирофильных волокон, среди которых различались единичные кардиомиоциты (как правило, эозинофильные), находившиеся в состоянии некробиоза. В грануляционной ткани различались скопления эндотелиоподобных клеток, которые образовывали цепочки и щелевидные структуры, напоминающие просветы сосудов.

Следует отметить, что у всех умерших в участках миокарда вне зоны инфаркта регистрировались в разной степени выраженности дистрофические и некробиотические изменения кардиомиоцитов, что приводило к формированию мелких очагов кардиосклероза. Вокруг зоны некроза начинала формироваться соединительнотканная прослойка (псевдокапсула). В формирующейся фиброзной ткани оказывались «замурованными» группы кардиомиоцитов, которые подвергались атрофическим и некро-биотическим изменениям с последующей элиминацией.

Г1о данным поляризационной микроскопии, в эти сроки в окружающих участках миокарда значительно возрастало количество кардиомиоцитов с первичным глыбчатым распадом миофибрилл. Кроме этого типа повреждений, возрастало также количество кардиомиоцитов с контрактурами III степени.

Вне зоны некроза отмечалось выраженное полнокровие интраму-ральных сосудов, в некоторых случаях - геморрагии. В участках пред-существовавших кровоизлияний наблюдались сидерофаги и скопления гемосидерина.

Через 8-14 сут продолжалось фиброзирование зоны некроза, в ней уменьшалось количество клеточных элементов; грануляционная ткань подвергалась обратному развитию. Отмечалось распространение фиброза

на окружающую ткань; фиброзирование происходило преимущественно вдоль кровеносных сосудов. Вдоль сосудов наблюдались также отложения гемосидерина и небольшие скопления сидерофагов. Кроме этого, в ряде случаев в миокарде регистрировались массивные свежие кровоизлияния (по типу имбибиции).

Вне зоны некроза отмечались разной степени выраженности дистрофические изменения кардиомиоцитов. Следует отметить выраженный полиморфизм кардиомиоцитов (присутствие как атрофированных, так и гипертрофированных клеток) и их ядер. В большинстве случаев наблюдался выраженный диффузный кардиофиброз.

Интрамуральные артерии были, как правило, полнокровными, стенки их были утолщенными. Отмечался выраженный интра- и периваскуляр-ный фиброз. Практ ически у всех умерших регистрировался гиперэластоз медии интрамуральных артерий.

В сроки 15-21 сут продолжалось формирование соединительнотканного рубца. Зона некроза представляла собой преимущественно бесклеточную массу, в которой присутствовали сосуды синусоидного типа, часто полнокровные. Формирование сосудов происходило преимущественно по периферии зоны инфарста. В центральной части крупные сосудистые образования, как правило, отсутствовали. Вокруг зоны инфаркта сохранялись инкапсулированные немногочисленные кардиомиоциты, которые были преимущественно в состоянии некробиоза. Эти участки были инфильтрированы мононуклеарами с многочисленными сидерофагами, здесь же наблюдались свежие кровоизлияния.

Вне зоны инфаркта отмечался выраженный полиморфизм кардиомиоцитов и их ядер; встречались «малые» кардиомиоциты с близко расположенными ядрами, что могло свидетельствовать о кариокинезе. Часто регист рировалась фрагментация мышечных волокон по вставочным дискам. 11ри поляризационно-микроскопическом исследовании в большинстве кардиомиоцитов выявлялись коптраюурные повреждения II и III степеней.

В результате массивной гибели кардиомиоцитов в миокарде развивался постинфарктный кардиосклероз с массивными полями коллагеновых волокон, между которыми сохранялись клеточные элементы. Отмечался также выраженный фиброз и гиперэластоз стенок интрамуральных артерий. Увеличение числа эластических волокон наблюдалось и в крупных очагах постинфарктного фиброза, что было обусловлено, вероятно, потерей мышечной массы и необходимостью восполнения утраченной сократительной функции.

Через 22 сут и более в миокарде умерших пациентов наблюдалось одновременное присутствие как рубцующихся очагов некроза, так и участков с грануляционной тканью (гнезд грануляций). В участках грануляций присутствовали многочисленные эндотелиоподобные клетки, которые образовывали разные по форме и размерам скопления, в ряде случаев удавалось прослеживать формирование сосудистых щелей.

Об интенсивности процессов неоангиогенеза и неоваскулогенеза можно было судить по многочисленным сосудам (как правило, сипусо-идного и капиллярного типов) в зонах грануляций. Эти сосуды характеризовались полиморфизмом и всегда были полнокровными, вокруг них регистрировались свежие кровоизлияния, а также скопления гемосидерина и сидерофагов, что свидетельствовало о постоянно идущих процессах обратного развития и деструкции сосудов. Кроме сосудов, заполненных кровью, в зонах грануляций и между ними встречались многочисленные «пустые» сосуды, которые можно рассматривать как лимфатические или как сосуды, «выключенные» из кровотока. В целом ангиогенез в зоне постинфарктной репаративной регенерации следует рассматривать как ангиоматоз или сосудистые мальформации.

Интрамуральные кровеносные сосуды в визуально неповрежденном миокарде в большинстве случаев подвергались существенным изменения. В артериях отмечалось утолщение медии за счет гиперплазии гладком ы-шечных клеток. Во всех случаях регистрировался интра- и псриваску-лярный фиброз.

Сохранившиеся между зонами некроза и гнездами грануляций кардио-миоциты, как правило, были подвержены контраюурным изменениям II и III степеней. На границе между сохранившимся миокардом и грануляционной тканью в ряде случаев отмечалось формирование жировой ткани, которая могла появляться здесь в результате эктопического развития из мезснхи-мальных стромальных клеток, мигрирующих в очаг повреждения из крови.

Иммуногистохимический анализ пролиферативной активности кардиомиоцитов и других клеточных популяций миокарда при остром инфаркте. При оценке пролиферативной активности кардиомиоцитов вблизи зоны инфаркта у умерших пациентов с помощью иммуногистохи-мического анализа ни в одном случаев не было выявлено Ki-67-позитивных клеток. Это касалось и других клеточных типов (эндотелиоцитов, клеток соединительной ткани). Отсутствие метки в кардиомиоцитах и других клетках может свидетельствовать как об их некробиотичсском состоянии в зоне ишемии, отсутствии пролиферативной активности в таких условиях, так и разрушении маркерных антигенов.

Иммуногистохимический анализ экспрессии матриксной металло-протеиназы-2 (ММР-2) при остром инфаркте. При анализе экспрессии матриксной металлопротеиназы-2 в образцах миокарда при остром инфаркте с помощью иммуногистохимического анализа нами было выявлено, что данный фермент локализуется как в клетках макрофагального ряда, так и в периваскулярных и межмышечных прослойках соединительной ткани.

В ранние сроки постинфарктной репаративной регенерации ММР-2 выявлялась в основном в моноцитах, которые циркулировали в кровеносном русле, а также в гранулярной субстанции, которая распределялась в зоне инфаркта и по ее периферии. ММР-2 определялась в периваскулярных прослойках соединительной ткани (адвентиции) и в небольших количе-

ствах - в межклеточных прослойках соединительной ткани, особенно в участках элиминации кардиомиоцитов.

К 3-м суткам по мере усиления миграции лейкоцитов в очаг повреждения происходило усиление экспрессии ММР-2 в межмышечных прослойках соединительной ткани, а также в стенках кровеносных сосудов. Это могло способствовать также массивным кровоизлияниям, которые наблюдались в ряде случаев в эти сроки наблюдений. В наблюдениях с выраженным периваскулярным и межмышечным склерозом (кардиосклерозом) отмечалось усиление экспрессии ММР-2 во всех соединительнотканных прослойках (межмышечных и периваскулярных). В этот срок репаративной регенерации экспрессия ММР-2 регистрировалась также по периферии зоны некроза, что было, видимо, связано с формированием соединительно! канной прослойки.

В сроки ог 4 до 14 сут характер распределения ММР-2-позитивных клеток и соединительнотканных структур сущест венно не изменялся. ММР-2 регистрировалась в грануляционной ткани, межмышечных и периваскулярных прослойках соединительной ткани. При этом следует отметить, что интенсивность экспрессии ММР-2 соответствовала выраженности диффузного межмышечного и периваскулярного фиброза. Это позволяет считать, что ММР-2 принимает непосредственное участие в процессах фиброзирования в миокарде, а экспрессия этого фермента может служить дополнительным морфологическим критерием выраженности фиброза.

В последующие сроки (более 15 сут) постинфарктной репаративной регенерации по мере развития крупноочагового и диффузного кардиосклероза (усиления фиброзирования) отмечалось усиление экспрессии ММР-2 в зонах склероза. Наиболее выраженной экспрессия ММР-2 была в межмышечных прослойках. В крупных очагах рубцевания с сформированными пучками коллагеновых волокон экспрессия ММР-2 была менее выраженной, что, вероятно, было обусловлено большей завершенностью процессов ремоделирования соединительной ткани.

При оценке экспрессии ММР-2 в кровеносных сосудах следует отметить, что иммуногистохимическая реакция была наиболее выраженной в стенке вновь формирующихся сосудов синусоидного типа, в то время как в интрамуральных артериях среднего калибра иммуногистохимическая реакция была минимальной. Эти результаты свидетельствуют о том, что ММР-2 играет существенную роль не только в процессах ремоделирования соединительной ткани, но и в процессах неоангиогенеза.

Иммуногистохнмический анализ экспрессии рецептора вазоэндо-телиального фактора роста-2 (Пк-1) при остром инфаркте. Экспрессия Р1к-1 во все сроки постинфарктной регенерации регистрировалась в цитоплазме жизнеспособных кардиомиоцитов, мононуклеаров фануляционной ткани и гладкомышечных клеток интрамуральных артерий. При этом особо следует отметить неравномерность (гетерогенность) иммуногистохими-ческой реакции в кардиомиоцитах - от сильно выраженной до слабой.

В ранние сроки (от 1 до 3 сут) отмечалась гетерогенность окрашивания кардиомиоцитов в зонах ишемии и окружающей ткани, что, по-видимому, было связано с некробиозом клеток в зонах ишемии, поскольку в безъядерных кардиомиоцитах экспрессия Р1к-1 отсутствовала. При этом в зонах некроза присутствовали отдельные кардиомиоциты с позитивным иммуно-гистохимическим окрашиванием. В ряде случаев отмечался выраженный градиент в окраске рядом лежащих пучков мышечных волокон. В пучках с лизированными кардиомиоцитами, в которых наблюдались массивные свежие кровоизлияния, экспрессия Р1к-1 была слабовыраженной, в то время как в кардиомиоцитах с сохраненной поперечной исчерченностью интенсивность реакции была значительно выше.

Следует также отметить гетерогенность окрашивания кардиомиоцитов в пределах одного мышечного пучка, что могло свидетельствовать о разном компенсаторном ответе разных групп кардиомиоцитов на ишемию и в связи с этим разную выраженность продукции рецептора-2 вазоэндо-телиального сосудистого фактора.

В зонах некроза экспрессия Р1к-1 выявлялась в мононуклеарах, среди которых различались как макрофаги, так и клетки фибробластического ряда. Прилежащие к зоне некроза кардиомиоциты были, как правило, Р1к-1 -позитивными. Экспрессия Р1к-1 выявлялась также в мононуклеарах и фибробластах в межмышечных прослойках и в периваскулярных зонах. В этих участках наблюдалось формирование сосудов капиллярного или синусоидного типов.

В сроки от 4 до 14 суг характер распределения Р 1к-1 -позитивных клеток (как кардиомиоцитов, так и других клеточных типов) существенно не менялся, но отмечалась более выраженная гетерогенность окрашивания кардиомиоцитов, чем в предыдущие сроки. Более выраженную гетерогенность окрашивания кардиомиоцитов можно объяснить различной интенсивностью в разных клетках цитопротекторных процессов в условиях ишемии. К таким процессам можно отнести активацию УРХлР-сигнального пути (с дальнейшей активацией тирозинкиназ) в кардиомиоцитах, которая происходит в условиях ишемии/реперфузии или прекондиционировании миокарда (ТЫшпауиккагави М. с1 а!., 2008).

В эти сроки наблюдений более выраженной становилась экспрессия Р1к-1 в гладкомышечных клетках интрамуральных артерий. В периваскулярных зонах положительная иммуногистохимическая реакция наблюдалась в разных типах клеток соединительной ткани.

В более поздние сроки постинфарктной регенерации (более 15 сут) характер распределения и выраженности экспрессии Р1к-1 существенно не менялся. Отмечалась выраженная гетерогенность окрашивания кардиомиоцитов. Отдельные кардиомиоциты, располагавшиеся в зонах формирующейся грануляционной ткани, были, как правило, Р1к-1-негативными. В то же время в этих участках наблюдалось большое количество Р1к-1-позитивных мононуклеаров, среди которых располагались многочис-

ленные разнокалиберные сосуды капиллярного типа. В эти сроки между кардиомиоцитами начинали появляться крупные лимфатические сосуды, стенки которых были слабо Р1к-1 -позитивными. Следует отметить, что в формирующихся рубцах Р1к-1 -позитивными были небольшие кровеносные сосуды и единичные соединительнотканные клетки.

Патоморфологический и поляризационно-микроскопический анализ миокарда при хронической ишемической болезни сердца. V всех умерших в данной группе на вскрытии выявлены распространенные атеросклеротические поражения коронарных артерий. У 82% больных наблюдалось поражение всех коронарных артерий, поражение передней нисходящей ветви левой коронарной артерии выявлено в 10% наблюдений, огибающей ветви левой коронарной артерии - у 8% больных. При оценке степени тяжести атеросклеротического процесса установлено, что преобладала легкая степень поражения (стеноз артерий до 50%) - 41 % случаев, средняя степень (стеноз артерий до 70%) встречалась в 24% случаев, тяжелая степень (стеноз артерий более 70%) - в 35% случаев.

При исследовании аорты липидные пятна (или полоски) выявлены в 6% случаев, фиброзные бляшки - в 25%, кальцинированные бляшки -44% случаев, при этом изъязвление бляшек отмечалось в 63% случаев. В одном случае аорта была неповрежденной. Атеросклеротические бляшки формировались преимущественно в брюшном отделе аорты.

У большинства больных 2-й группы отмечалась гипертрофия сердца: масса сердца составляла 428,13± 15,31 г, толщина свободной стенки левого желудочка колебалась от 1,5 до 2,6 см.

Морфогенез хронической ишемической болезни сердца определялся тремя основными механизмами: выраженными дистрофическими изменениями кардиомиоцитов, компенсаторной гипертрофией кардиомиоцитов с последующей декомпенсацией и развитием заместительного склероза. В одних случаях склероз носил характер крупноочагового постинфарктного (53% случаев); в других - диффузного мелкоочагового (47% случаев).

Постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз. В миокарде умерших больных этой подгруппы регистрировались крупные постинфарктные очаги разной степени завершенности процессов субституции. В одних случаях крупные очаги кардиосклерозы были представлены преимущественно скоплениями мононуклеарных клеток, среди которых располагалось большое количество новообразованных кровеносных сосудов. В других случаях регистрировались участки фиброза, по периферии которых располагались атрофированные и гипертрофированные кардио-миоциты с дистрофическими изменениями.

В миокарде большинства умерших отмечался также и выраженный межволоконный и периваскулярнный фиброз, который распространялся вдоль межмышечных прослоек соединительной ткани. Во всех интра-муральных артериях регистрировалась разной выраженности мультипликация эластических мембран; этот же феном наблюдался и в сосудах

синусоидного типа. В трети случаев отмечался выраженный гиперэластоз соединительнотканных прослоек со скоплениями эластических волокон.

По данным поляризационно-микроскопического исследования, к основным типам повреждения кардиомиоцитов относились контрактуры миофибрилл I, II и III степеней. Такие типы повреждений, как первичный глыбчатый распад и миоцитолизис, встречались в единичных клетках. У пациентов этой группы также наблюдалась фрагментация мышечных волокон по вставочным дискам. Следует отметить выраженный полиморфизм ядер кардиомиоцитов (форма ядер варьировала от веретеновидной до округлой, иногда на поперечных срезах имела звездчатый вид).

Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Общую картину изменений миокарда у больных данной подгруппы можно представить как сочетание мелкоочаговых, но множественных повреждений мышечных клеток с развитием в этих участках заместительного кардиосклероза. В миокарде умерших наблюдалось сочетание множественных мелких фокусов дистрофии кардиомиоцитов и деструкции мышечной ткани, огрубение аргирофильных волокон, разрастание коллагеновых волокон и образование рубчиков в зоне поражения паренхимы. Отмечался полиморфизм кардиомиоцитов (атрофические и гипертрофические изменения) и особенно их ядер, форма которых изменялась от веретеновидной до овально-округлой.

У большинства умерших в миокарде присутствовали отдельные кардиомиоциты или скопления кардиомиоцитов с умеренной эозинофилией при окрашивании. При поляризационно-микроскопическом исследовании в таких кардиомиоцитах отмечались контрактурные повреждения миофибрилл, чаще I и II степеней, но встречались и контрактурные повреждения III степени. Следует отметить, что у пациентов этой подгруппы отсутствовали кардиомиоциты с первичным глыбчатым распадом или миоцитолизисом.

Мелкоочаговый характер дистрофических и некробиотических изменений кардиомиоцитов определял диффузный мелкоочаговый характер заместительного кардиосклероза. Происходило также развитие диффузного фиброза (как межпучкового, так и межволоконного), у некоторых пациентов значительного. Следует отметить, что у большинства умерших в данной подгруппе распространение фиброза происходило, как правило, вдоль сосудов. Стенки интрамуральных артерий подвергались значительным изменениям. В артериях разного калибра отмечалась мультипликация эластических мембран и выраженный фиброз адвентиции. Утолщение стенок артерий происходило в основном не за счет пролиферации гладкомышечных клеток, а за счет утолщения и выраженного огрубения адвентиции.

Иммуногнстохимический анализ пролифератнвной активности кардиомиоцитов и других клеточных популяций миокарда. В миокарде умерших от хронической ишемической болезни нами не было выявлено Ki-67-позитивных кардиомиоцитов и клеток других типов, что отражало

выраженное ингибирование процессов пролиферации в условиях хронической ишемии.

Иммуногистохимический анализ экспрессии матриксной метал-лопротеиназы-2 (ММР-2). При анализе экспрессии матриксной металло-протеиназы-2 в образцах миокарда умерших больных хронической ише-мической болезнью сердца нами было обнаружено, что данный фермент локализуется в основном в межмышечных и периваскулярных прослойках соединительной ткани. Такой характер распределения регистрировался как в миокарде больных с постинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом, так и у больных с диффузным мелкоочаговым кардиосклерозом. Следует отметить, что в зонах выраженного фиброзирования экспрессия ММР-2 была менее выраженной, но здесь регистрировались отдельные ММР-2-позитивные мононуклеары.

Иммуногистохимический анализ экспрессии рецептора вазоэндо-телиального фактора роста-2 (Р1к-1). В миокарде умерших с постинфарктным крупноочаговым кардиосклерозом или умерших с диффузным мелкоочаговым кардиосклерозом характер экспрессии Ык-1 был одинаковым - метка выявлялась в цитоплазме жизнеспособных кардиомиоцитов, единичных мононуклеаров и в гладкомышечных клетках интрамуральных артерий. Так же регистрировалась неравномерность (гетерогенность) им-муногистохимической реакции в кардиомиоцитах - от сильно выраженной до слабой, что отражало разный уровень активации цитопротекторных реакций на ишемические воздействия.

Таким образом, в результате проведенного исследования выявлены достоверные ассоциации между изменениями показателей липидного обмена и характером атеросклеротического процесса - выраженностью его клинических проявлений (наличием или отсутствием инфаркта миокарда, летального исхода), а также распространенностью сосудистых поражений. Существенное повышение атерогенности липидного спектра наблюдается при развитии инфаркта миокарда на фоне генерализованного атеросклероза (по сравнению с аналогичными наблюдениями без инфаркта и случаями ИМ на фоне преимущественно коронарного атеросклероза), а также в аутопсийных наблюдениях обеих групп по сравнению с клиническими наблюдениями. В последнем случае такое повышение наиболее выражено у пациентов 2-й группы с тяжелым течением генерализованного атеросклероза.

По результатам ангиографического и патологоанатомического исследования выявлены две разнонаправленные тенденции, отражающие особенности атеросклеротического поражения коронарного сосудистого русла, - более высокая частота гемодинамически значимых стенозов магистральных артерий в аутопсийных наблюдениях инфаркта миокарда и, в то же время, более высокая общая распространенность поражений коронарного русла в наблюдениях с хронической ишемической болезнью сердца и генерализованным атеросклерозом.

По данным патоморфологического анализа миокарда больных, умерших в разные сроки от острого инфаркта, к основным типам повреждения кардиомиоцитов в этих условиях относятся контрактуры миофибрилл III степени и первичный глыбчатый распад. Развитие постинфарктного рубца при постинфарктной репаративной регенерации определяется двумя основными факторами: 1) распространенным характером некробиотических поражений кардиомиоцитов, а также эндотелиоцитов и гладкомьпиечных клеток интрамуральных сосудов; 2) отсутствием пролиферативной активности кардиомиоцитов и других клеточных типов не только в зоне ишемии, но и в примыкающих к ней участках миокарда.

Существенную роль в процессах постинфарктного рсмоделировапия играет ММР-2, экспрессия которой усиливается по мере распространения склеротических процессов. Усиление окраски на ММР-2 вдоль вновь сформированных сосудов свидетельствует о вовлечении этого фермента в процессы неоангиогенеза. Выявление Р1к-1 преимущественно в кардиоми-оцитах и гладкомышечных клетках интрамуральных кровеносных сосудов свидетельствует о важной роли Р1к-1-сигнапинга в цитопротекторных реакциях, что необходимо учитывать при разработке новых подходов к стимуляции тканеспецифических регенераторных реакций в миокарде при острой и хронической ишемии.

ВЫВОДЫ

1. Существенный вклад в распределение конституционально-анамнестических факторов у пациентов 1-й и 2-й групп вносят особенности, связанные с распространенностью атеросклеротического процесса и наличием инфаркта миокарда. Преобладание генерализованного атеросклероза в наблюдениях 2-й группы (77% против 31% при инфаркте миокарда) ассоциировано с относительно большей долей женщин и пациентов старшего возраста, большей частотой встречаемости избыточной массы тела (84%), сахарного диабета 2 типа (32%), постинфарктного кардиосклероза (61%), более тяжелым течением артериальной гипертепзии (82%). Развитие инфаркта миокарда ассоциировано с большей отягощенностью семейного сердечно-сосудистого анамнеза (54%). Фактор курения в 80% случаев связан с наличием облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

2. Наиболее значительное повышение уровней холестерина, ЛПНП и индекса атерогенности наблюдается при генерализованном характере атеросклеротического процесса в группе инфаркта миокарда (в сравнении с аналогичными наблюдениями без инфаркта и с инфарктом миокарда на фоне преимущественно коронарного атеросклероза), а также в обеих группах у пациентов с летальным исходом (по сравнению с нелетальными случаями). Эти изменения сопровождаются характерными сдвигами в спектре липопротеинов - относительным преобладанием дислипопротеи-

немии Иб/Па и IIa/1 V типов в подгруппах генерализованного атеросклероза и аутопсийных наблюдений 1 -й и 2-й групп, соответственно.

3. При анализе всех наблюдений 1 -й и 2-й группы пациенты с инфарктом миокарда характеризуются умеренным повышением уровня маркеров воспаления (СОЭ, лейкоцитов, фибриногена и СРБ) по сравнению с показателями 2-й группы. При сопоставлении аутопсийных случаев зафиксирована обратная тенденция - значительное повышение уровня СРБ у пациентов 2-й группы по сравнению с наблюдениями инфаркта миокарда, что указывает на более массивный характер воспалительно-деструктивных процессов при тяжелом течении генерализованного атеросклероза.

4. По данным ангиографического и патологоанатомического исследования выявлены две тенденции, отражающие характер атеросклеротического поражения коронарного сосудистого русла - более высокая частота встречаемости гемодинамически значимых стенозов магистральных артерий в аутопсийных наблюдениях инфаркта миокарда (78% случаев); более высокая общая распространенность поражений коронарного русла (без учета значимости стеноза) в наблюдениях с хронической ишемической болезнью сердца и генерализованным атеросклерозом. Поданным корона-роангиографии, поражение трех и более сегментов магистральных артерий обнаружено в 63%, трех и более сегментов магистральных сосудов и ветвей первого порядка - в 75% наблюдений 2-й группы, что достоверно выше соответствующих показателей у пациентов с инфарктом миокарда (27 и 43%).

5. К основным типам повреждения кардиомиоцитов в миокарде больных, умерших от острого инфаркта миокарда, относятся контрактуры миофибрилл III степени и первичный глыбчатый распад; у больных с хронической ишемической болезнью сердца - контрактуры миофибрилл 1 и II степени. Организация и эволюция очага некроза связана первоначально с лизисом и резорбцией некротических масс, а затем с широким спектром морфогенетических процессов - прежде всего ремоделированием соединительнотканного каркаса с развитием крупноочагового и диффузного кардиофиброза и неоангиогенезом.

6. Поданным иммуногистохимическогоанализа, матриксная металло-протеиназа-2 (ММР-2) в ранние сроки постинфарктной репаративной регенерации (до 3-х суток) выявляется в основном в моноцитах/макрофагах, циркулирующих в кровеносном русле и мигрирующих в зону некроза. В более поздние сроки по мере развития крупноочагового и диффузного кардиосклероза экспрессия ММР-2 усиливается в зонах склероза. При этом интенсивность экспрессии ММР-2 соответствует выраженности фиброза, что отражает непосредственное участие ММР-2 в процессах фибрози-рования в миокарде. В миокарде больных с хронической ишемической болезнью сердца ММР-2 локализуется преимущественно в межмышечных и периваскулярных прослойках соединительной ткани. Экспрессия этого фермента может служить дополнительным морфологическим критерием выраженности фиброза.

7. По данным иммуногнстохимического анализа, в условиях ишемии миокарда Flk-1 присутствует в большинстве кардиомиоцитов вне зоны некроза, а экспрессия этою рецептора (оцениваемая по интенсивности окрашивания) различается в разных кардиомиоцитах. По мере увеличения сроков постинфарктной регенерации происходит усиление гетерогенности окрашивания кардиомиоцитов, что косвенно свидетельствует о разной интенсивности цитопротекторных реакций в кардиомиоцитах. Это данные свидетельствуют о том, что Flk-1 играет важную роль не только в процессах неоангиогенеза, но и в сохранении пула жизнеспособных кардиомиоцитов, повышении их выживаемости в условиях ишемии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Непомнящих J1.M., Лушникова Е.Л., Карпова A.A. Закономерности структурной реорганизации аорты, коронарных артерий и кардиомиоцитов атеросклсротического сердца // IV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов». - Новосибирск, 2012. - С. 202 - 204.

2. Непомнящих Л.М., Южик Е.И., Клинникова М.Г., Карпова A.A. Кардиотоксические эффекты гиперхолестеринемии // Научно-образовательный форум «Кардиология 2012». - Москва, 2012. - С. 114.

3. Карпова A.A., Непомнящих Р.Д., Рейдер Т.Н. Особенности липид-ного спектра у пациентов с атеросклерозом различной локализации // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2013. - Т. 155,№6.-С. 679-681.

4. Карпова A.A., Рейдер Т.Н. Поражение коронарного русла у пациентов с мультифокальным атеросклерозом в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких // Сибирский научный вестник. - 2013. - Т. 17.-С. 33 -36.

5. Карпова A.A., Непомнящих Р.Д., Рейдер Т.Н. Липидный спектр у пациентов с атеросклерозом различной локализации // Сибирский научный вестник.-2013.- Т. 17.-С. 36-38.

6. Карпова A.A., Непомнящих Р.Д., Рейдер Т.Н. Варианты дислипи-демий у больных атеросклерозом различной локализации // 6-я Всероссийская конференция «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов». - Новосибирск, 2013. - С. 62 - 63.

7. Карпова A.A., Рейдер Т.Н. Особенности поражения коронарного русла у пациентов с мультифокальным атеросклерозом в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких // Тезисы IV конференции молодых ученых и студентов «Экспериментальная и прикладная физиология. Инновационные подходы в физиологии и медицине». - Москва, 2013.-С. 167- 168.

8. Непомнящих Р.Д., Карпова A.A. Уровень артериального давления как основной фактор риска рецидива фибрилляции и трепетания предсердий в процессе восстановления синусового ритма // Всероссийская конференция молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии». - Томск, 2013. - С. 82 - 83.

9. Karpova A.A., Nepomnyashchikh R.D., Reider T.N. Lipid spectrum in patients with atherosclerosis of various localizations // Bull. Exper. Biol. Med. - 2013. - Vol. 155, № 6. - P. 718 - 720.

10. Карпова A.A., Рейдер Т.Н. Особенности поражения коронарного русла у пациентов с мультифокальным атеросклерозом в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких // Фундаментальные исследования. - 2014. - № 4. - С. 286 - 290.

11. Поляков J1.M., Лушникова Е.Л., Карпова A.A., Русских Г.С., По-теряева О.Н. Содержание циркулирующей внеклеточной ДНК, активность матриксных металлопротеиназ в плазме крови и ультраструктура миокарда гипотиреоидных крыс при гиперхолестеринемии // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2014. - Т. 158, № 11. — С.

580 - 586.

Соискатель

А.А.Карпова

Подписано в печать 10.11.2014. Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. печ. л. 1,0. _Тираж 100 эю. Заказ № 39._

Отпечатано в типографии ОАО "НИИ систем'" Новосибирск-58, ул. Русская, 39. т. 306-67-39

15--1583

0016256

2010016256