Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Влияние транскраниальной магнитной стимуляции на когнитивные функции больных с дисциркуляторной энцефалопатией

На правах рукописи УДК 616 831-02 615 847 8

Григорьева Светлана Екыповна

Влияние транскраниальной магнитной стимуляции на когнитивные функции больных с дисциркуляторной энцефалопатией.

14 00 13 - «Нервные болезни»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00317730Э

Москва-2007

003177309

Работа выполнена б ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Степанченко Алексей Васильевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Пышкина Людмила Ильинична Доктор медицинских наук, профессор Селезнев Александр Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им ИМ Сеченова Росздрава»

Защита состоится «¿Т^^» 2007 года в ^^часов на

заседании диссертационного совета ДМ 208 041 04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» 127473, г Москва, ул Делегатская, д 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул Вучетича, д 10а)

Автореферат разослан «

2007года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Хохлова Т Ю

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Сосудистые заболевания нервной системы на протяжении многих лет были и остаются одной из самых важных проблем клинической неврологии

Несмотря на высокий уровень современной медицины и значительный арсенал профилактических, диагностических и лечебных средств и мероприятий, распространенность острых и хронических форм цереброваскулярной патологии в популяции остается достаточно высокой

В последние годы сохраняется устойчивый рост числа больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения, в основном на фоне атеросклероза сосудов головного мозга и гипертонической болезни

Среди энцефалопатий различного генеза дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) на фоне церебрального атеросклероза и артериальной гипертензии, бесспорно, выходит на первое место по своей распространенности и значимости, что обусловливает исключительное внимание неврологов к вопросам ее диагностики и лечения Проблема профилактики и лечения хронических форм сосудистой недостаточности стала серьезной не только медицинской, но и социально - экономической проблемой

В связи с этим очень важным представляется поиск новых, немедикаментозных методов лечения, желательно имеющих как можно меньшее число побочных эффектов и осложнений и доступных для использования в широкой сети лечебных учреждений В этом плане в настоящее время внимание неврологов все больше привлекает метод ТМС, отличающийся простотой применения и отсутствием зафиксированных значимых побочных эффектов

Современный этап развития ТМС начался с 1985г, когда Barker AT с сотрудниками создали серию безопасных приборов, обладающих достаточной

мощностью для бесконтактного возбуждения моторной коры головного мозга и способных вызывать мышечные сокращения в конечностях Метод ТМС базируется на открытии МФарадея (1831г) о том, что переменное магнитное поле индуцирует электрический ток в находящемся рядом проводнике, причем сила тока прямо пропорциональна частоте изменения магнитного поля При ТМС используется импульсное магнитное поле, которое индуцирует электрическое поле, воздействующее на нервную ткань, при отсутствии прохождения электрического тока через стимулирующие электроды, кожу, кости черепа и оболочки головного мозга (Jahnois R, 1991)

Значительная терапевтическая эффективность ТМС обусловлена большей чувствительностью организма к импульсному магнитному полю по сравнению с постоянным и переменным магнитными полями (Mills KR et al, 1987,1997) Лечебное воздействие ТМС объясняется такими эффектами, как увеличение локального кровотока, изменение заряда клеток, а также дисперсности коллоидов и проницаемости клеточных мембран, улучшение микроциркуляции за счет увеличения числа активно функционирующих капилляров на единицу объема ткани, стимуляция процессов репаративной регенерации тканей и их метаболизма, уменьшение вязкости крови, противовоспалительное и анальгезирующее действие, антидепрессивный и анксиолитический эффекты

ТМС широко применяется в психиатрии, особенно в лечении депрессий и различных форм шизофрении (Haag С et al, 1997, Femsod М et al, 1998, Greenberg BD et al, 1997, Стихина НЯ и соавт, 1999, 2001) Некоторые авторы отмечают ряд преимуществ использования ТМС в лечении психических расстройств по сравнению с ЭСТ (ускорение темпа психической деятельности, улучшение когнитивного функционирования, возможность безболезненной стимуляции головного мозга в состоянии бодрствования и без применения анестезиологического пособия) (Пуговкина О Д, 2006, Belmaker R Н, 1997, Femsod М et al, 1998, Klein Е et al, 1999, Ярославский Ю, 1997)

Мусаев AB с соавт (2007) использовали высокочастотную ритмическую ТМС для лечения больных с мозговым инсультом

(ишемическим и геморрагическим) Получены обнадёживающе

результаты по применению метода ТМС для восстановления проводимости пирамидных путей при сосудистых заболеваниях головного мозга (Кузьмичев А А, 2000, Михайлов В П и соавт, 1999, Пилипенко П И, 1997)

Мамедов TP (2005) в своих работах показал высокую эффективность лечения обострений хронических неврогенных пароксизмальных прозопалгий методом ТМС

Имеются экспериментальные данные о том, что применение ТМС оказывает положительное влияние на мозговой кровоток, вызывая его локальное увеличение (Hamano Т et а!, 1993, Classen S et al, 1995, Shafran В et al, 1989, Dressler D et al, 1990, Sander D et al, 1995, Никитин С С, Куренков A.JI, 2003), а также стабилизирует центральные показатели системной гемодинамики (АД и ЧСС) Исходя из этого, возможно предположить положительное влияние ТМС на течение дисциркуляторной энцефалопатии и когнитивные нарушения Однако систематизированных исследований о состоянии когнитивных функций после курса лечения ТМС таких больных в научной литературе крайне мало и они носят противоречивый характер Также не проводилось сравнительных работ по оценке влияния высокочастотной низкоинтенсивной ТМС и низкочастотной высокоинтенсивной ТМС на высшие корковые функции больных с дисциркуляторной энцефалопатией Все вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящего исследования

Цель работы: оценка влияния транскраниальной магнитной стимуляции на когнитивные функции больных с дисциркуляторной энцефалопатией Задачи исследования:

1) Оценить динамику состояния когнитивных функций у больных ДЭ I - Ш ст до, в процессе и после курса высокочастотной низкоинтенсивной (0,3 Тл, 30 Гц) ТМС

2) Оценить динамику состояния когнитивных функций у больных с ДЭ I - Ш ст до, в процессе и после курса низкочастотной высокоинтенсивной (1,6 Тл, 1 Гц) ТМС

3) Определить влияние курса высокочастотной низкоинтенсивной (0,3 Тл, 30 Гц) ТМС на клиническую картину больных с ДЭ I - Ш ст

4) Определить влияние курса низкочастотной высокоинтенсивной (1,6 Тл, 1 Гц) ТМС на клиническую картину больных с ДЭ I - Ш ст

5) Выявить частоту, выраженность и стойкость возможных побочных действий ТМС в зависимости от интенсивности стимуляции

Научная новизна исследования

Впервые изучены степень и характер влияния курса высокочастотной низкоинтенсивной и низкочастотной высокоинтенсивной ТМС на состояние когнитивных функций у больных ДЭ I - Ш ст

Впервые изучены степень и характер влияния курса высокочастотной низкоинтенсивной и низкочастотной высокоинтенсивной ТМС на клиническую картину больных ДЭ I - Ш ст

Выявлены частота, выраженность и стойкость побочных действий ТМС в зависимости от интенсивности стимуляции

Практическая значимость

На основании проведенного исследования показана эффективность высокочастотной низкоинтенсивной ТМС для лечения когнитивных нарушений у больных с дисциркулятрной энцефалопатией на различных стадиях и предложены оптимальные параметры и методы воздействия, позволяющие широко применять ТМС для лечения данной патологии не только в условиях специализированных стационаров, но и в поликлинической практике Возможности описанного метода лечения позволяют повысить эффективность лечения больных с дисциркуляторной энцефалопатией

Основные положения, выносимые на защиту

1 Низкоинтенсивная высокочастотная ТМС левой префронтальной области оказывает статистически достоверное (р<0,05) положительное воздействие на когнитивные функции больных с ДЭI - Щ ст

2 Высокоинтенсивная низкочастотная ТМС левой префронтальной области не оказывает существенного влияния на высшие корковые функции больных с ДЭ I - Ш ст

3 Низкоинтенсивная высокочастотная ТМС левой префронтальной области оказывает статистически достоверное положительное (р<0,05) воздействие на клиническую картину больных с ДЭ I - III ст

4 Высокоинтенсивная низкочастотная ТМС левой префронтальной области не оказывает существенного влияния на клиническую картину больных с ДЭ I - Ш ст

3 Эффективность лечения ДЭ всех стадий значительно повышается при совмещении традиционной терапии с курсом ТМС по сравнению с изолированным применением стандартной медикаментозной терапии

4 Наиболее благоприятными для лечения методом ТМС по предлагаемой методике являются I и, частично, П стадии ДЭ, наименее благоприятной - Ш стадия заболевания

5 Влияние ТМС на когнитивные функции определяется частотой и интенсивностью воздействия, причём терапевтическое действие курса ТМС выражено более отчетливо, чем однократного сеанса

Внедрение в практику

Проведенное исследование внедрено в клиническую практику 2-го неврологического отделения Городской клинической больницы №50 г Москвы

Апробация работы

Работа апробирована на совместном заседании кафедры нервных болезней стоматологического факультета МГМСУ, сотрудников 1-го и 2-го

неврологического отделения, консультативно-диагностического

центра, отделения нейрореанимации ГКБ №50 20 июня 2007 года

Результаты работы были доложены и обсуждены на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006г), XXVI Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, май 2004 г), XXIX Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, апрель 2007 г)

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной характеристике клинического материала, методике проведения ТМС и методов исследования, две главы, содержащие результаты собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и списка литературных источников Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 10 рисунками Указатель литературы содержит 86 отечественных и 74 иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика обследованных больных

Обследовано 106 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией смешанного (атеросклеротического и гипертонического) генеза из них 70 составили основную группу и 36 - группу контроля

Основную группу составили 70 больных (все пациенты были праворукими), которые, помимо общепринятой медикаментозной терапии, получали курс из 10 ежедневных сеансов ТМС на левую префронтальную область длительностью от 5 до 10 мин Пациенты основной группы были разделены на две количественно равные подгруппы - по 35 человек - в зависимости от параметров используемой ТМС

- Подгруппа 1 - низкоинтенсивная высокочастотная ТМС - 0,3 Тл, 30 Гц

- Подгруппа 2 - высокоинтенсивная низкочастотная ТМС - 1,6 Тл, 1 Гц

Группу контроля составили 36 человек, получавших только стандартную терапию по общепринятой схеме лечения хронической недостаточности мозгового кровообращения атеросклеротического генеза (Горбачева Ф Е, 1995)

В целом среди обследованных больных было 69 женщин и 37 мужчин в возрасте от 46 до 85 лет (средний возраст 71,5 ± 2,5 г ), из них 46 - 49 лет - 11 человек (10,4%), 50 - 59 лет - 15 человек (14,2%), 60 - 69 лет - 46 человек (43,4%), 70 - 79 лег - 27 человек (25,5%), 80 лет и выше - 7 человек (6,6%)

На основании сочетания результатов клинического и параклинического обследования, в целом среди обследованных больных диагноз ДЭ I ст был выставлен 41 (38,7%) из всех обследованных больных, ДЭ П ст - 50 (47,2%) и ДЭ Ш ст - 15 (14,2%) пациентам Стадии ДЭ определялись в соответствии с «Классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга» ЕВ Шмидта (1985) с выделением I, II и Ш стадий и с более современными рекомендациями Н Н Яхно с соавт (2004)

Распределение пациентов по полу и длительности заболевания представлены в таблицах 1 и 2

Таблица 1.Распределение больных по полу в основной группе и в группе контроля.

Группы Основная группа Группа контроля

N = 70 N = 36

Женщины Мужчины Женщины Мужчины

В целом по 45 25 24 12

группе 64,3% 35,7% 66,7% 33,3%

Подгруппа 1 22 13 - -

N = 35 62,9% 37,1%

Подгруппа 2 23 12 - -

N-35 65,7% 34,3%

Таблица 2.Ра определение больных в зависимости от давности заболевания в основной группе и группе контроля

Сроки от начала заболевания Основная группа N = 70 Группа контроля N = 36

Число больных %% Число больных %%

1 До 5 лет 16 22,8% 5 13,9%

2 5-10 лет 34 48,6% 20 55,6%

3 10-15 лет 13 18,6% 9 25%

4 Свыше 15 лет 7 10% 2 5,5%

Средняя продолжительность заболевания (в годах) 8,1 ±2,8 7,9 ±2,1

В обследование изначально не включались больные с нарушениями речи, грубой очаговой неврологической симптоматикой, тяжелыми соматическими заболеваниями В основную группу не были включены лица с наличием противопоказаний для проведения ТМС, таких как перенесенная нейрохирургическая операция, эпилептические припадки в анамнезе, наличие у пациента биомедицинского аппарата (кардиостимулятора или др), пониженное артериальное давление (систолическое ниже 100 мм рт ст, диастолическое ниже 60 мм рт ст ) и др

Магнитный стимулятор «Нейро-МС» и техника проведения транскраниальной магнитной стимуляции Для проведения сеансов лечебной ТМС использовали магнитный стимулятор «Нейро - МС» (изготовитель - ООО «Нейрософт», г Иваново)

Внешний диаметр койла - 15 см, максимальная магнитная индукция - 2 Тл, длительность импульсов 200 мкс Технические характеристики магнитного стимулятора «Нейро - МС» указаны в Таблице 3

Всем больным подгруппы 1 основной группы помимо общепринятой терапии проводилось 10 сеансов ТМС продолжительностью от 5 до 10 мин ежедневно в одно и то же время круглым койлом с наружным диаметром 15 см интенсивностью 0,3 Тл с частотой 30 Гц на левую префронтальную область Длительность импульсов составляла 200 мкс

Всем больным подгруппы 2 основной группы помимо общепринятой терапии проводилось 10 сеансов ТМС продолжительностью от 5 до 10 мин ежедневно круглым койлом с наружным диаметром 15 см интенсивностью 1,6 Тл с частотой 1 Гц на левую префронтальную область Длительность импульсов также составляла 200 мкс

Таблица 3.

Технические характеристики магнитного стимулятора «Нейро - МС»

Диапазон регулирования амплитуд импульсов магнитной индукции 0 3 - 2 Тл

Длительность импульсов 200 мкс

Частота следования импульсов при максимальной магнитной индукции 5 Гц

Диапазон задания частоты следован* импульсов 0 1 - 30 Гц

Диапазон задания времени работы в режим периодической стимуляции 0 5 - 10 мин

Напряжение питания 220 В+-10% 50 Гц или 60 Гц

Потребляемая мощность не более 1000 Вт

Габаритные размеры не более 400x320x180мм

Масса не более 15 кг

Класс защиты 1, типВР

Методы обследования больных

Все пациенты обследовались по стандартной схеме обследования неврологического больного (Михайленко А А, 2001) Диагноз ДЭ выставлялся на основании жалоб больных, данных анамнеза, неврологического осмотра и результатов дополнительных методов обследования

С целью изучения влияния ТМС на клиническую картину заболевания использовалась балловая система оценки неврологического статуса, при которой каждый общемозговой и очаговый симптомы оценивались в 1 балл В конечном итоге у пациентов определялась сумма баллов до и после лечения, что позволило количественно оценить динамику неврологической симптоматики в основной и контрольной группах

Исследование высших корковых функций проводилось до начала лечения, после первого, пятого и десятого сеансов и включало в себя

1 Мини - исследование умственного состояния или Тест Мини - Ментал (Mini - mental state examination, MMSE)

2 Тест Повторение цифр (Digit span) из Шкалы Интеллекта Векслера для взрослых и Шкалы Памяти Векслера для оценки уровня внимания и объема оперативной, в том числе цифровой памяти (по Беловой А Н, 2002)

3 Исследование беглости речи (тест «Ассоциации» по Р Dubos, 1999)

4 Исследование объема кратковременной слухо - речевой памяти по методу Лурия АР- тест «10 слов» (по Лурия А.Р , 1969,1973)

5 Проба на «отыскивание чисел» по таблицам Шульте (по Рубинштейн С Я, 1970)

6 Электрофизиологический метод тестирования когнитивных функций -выявление когнитивных вызванных потенциалов на значимые опознавательные события и регистрация наиболее характеризующего компонента - Р 300 Исследование проводилось на аппарате «Нейро - МВП» фирмы ООО «Нейрософг» (г Иваново) В качестве возрастной нормы использовалось описание возрастных нормативных данных параметров РЗОО, приводимое В В

Гнездицким (1997) С целью выявления влияния на когнитивные процессы ТМС исследование РЗОО проводили до начала лечения и после 10 сеансов

С целью выявления возможных побочных эффектов ТМС фиксировались все неприятные или иные ощущения больных, которые возникали во время процедуры или через различное время после неё и прямо или косвенно могли бы быть следствием данного воздействия

Обработка цифрового материала производилась с использованием пакета программ базовой статистики с расчетом среднеарифметического значения выборки и ошибки среднеарифметической величины (M ± m) Для оценки достоверности различий показателей между группами использовали t -критерий Стьюдента для парных измерений Достоверность различий считали установленной при р < 0,05

Все описанные математические операции, графические построения, набор и редактирование текста проведены на персональном компьютере с использованием программного пакета Microsoft Office 2002 (Exel 2002 и Word 2002)

Результаты исследования и их обсуждение

В целом процедура ТМС хорошо переносилась пациентами, однако нами выявлены следующие побочные действия у пациентов, получавших низкоинтенсивную высокочастотную ТМС развитие транзиторной ишемической атаки в бассейне левой средней мозговой артерии после третьего сеанса у одной больной с инфарктом головного мозга в бассейне левой средней мозговой артерии в анамнезе, головокружение на фоне снижения АД (2 человека), ощущение «ползанья мурашек» и чувство «стягивания» кожи в зоне стимуляции (3 человека), головная боль (1 человек), тошнота (1 человек) Развитие транзиторной ишемической атаки у одной из пациенток связано, по-видимому, с «синдромом обкрадывания» в дефектных областях мозга

При высокоинтенсивной низкочастотной ТМС отмечены такие побочные эффекты, как неприятное ощущение «ударов по голове» (6 человек) и

подергивание руки (3 человека), повышение АД (3 человека), головная боль (2 человека), головокружение (2 человека), тошнота (1 человек) Все эти пациенты из дальнейшего исследования были исключены

В ходе проведенного исследования отмечено статистически достоверное (р<0,05) улучшение клинической картины заболевания у больных с ДЭ, причем в группе больных, получавших низкоинтенсивную высокочастотную ТМС, эти изменения были выражены более значимо (таблица 4) положительная динамика на фоне лечения составила 43,9% (4,3 балла) в подгруппе I основной группы, 25,7% (2,6 балла) в подгруппе П и 36,2% (4,2 балла) - в группе контроля При этом как в основной группе, так и в группе контроля наибольшая положительная динамика была достигнута на ранних стадиях ДЭ Таблица 4. Влияние ТМС на клиническую картину больных с ДЭ (неврологическая симптоматика в баллах).

Стадии ДЭ Подгруппа I основной группы 11 = 35 Группа контроля п = 36 Подгруппа П основ ной группы п = 35

До начал лечения М ± m После 10 сеансов М±т До начала лечения М±ш После лечения М±ш До начала лечения М±ш После 10 сеансов М±ш

I ст. 6,5 ± 0,5 2,1 ± 0,5 - 4,4 балла р < 0,05 D = 67,7% 7,2 ±1,3 3,0 ±0,9 -4,2балла р < 0,05 D = 58,3 °А 7,0 ± 0,6 5,2 ± 0,5 р < 0,05 - 1,8 балла D = 25,7%

II ст. 10,8 ± 0,6 6,3 ± 0,6 - 4,5 балла р < 0,05 D = 41,7% 11,8 ± 1,' 7,9 ±1,2 - 3,9 балла р < 0,05 D = 33,1е/, 9,8 ± 0,5 6,3 ± 0,3 р < 0,05 - 3,5 балла D = 35,7%

III ст. 13,0 ± 0,8 9,8 ± 0,3 - 3,2 балла р < 0,05 D = 24,6% 13,4 ±2,: 10,3 ± 1,3 - 3,1 балла р<0,05 D = 23,1*И 14,1 ±0,7 10,1 ±0,5 - 4,0 балла р < 0,05 D = 28,4%

В цело» 9,8 ± 0,4 5,5 ± 0,5 11,6±0,< 7,4 ±1,2 10,1 ± 0,5 7,5 ± 0,4

по - 4,3 балла - 4,2 балла - 2,6 балла

группе р < 0,05 р < 0,05 р < 0,05

О = 43,9% О = 36,2% Б = 25.7%

О - среднее изменение показателя по сравнению с исходным уровнем (в %%)

На фоне применения низкоинтенсивной высокочастотной ТМС левой префронтальной области отмечено положительное влияние на когнитивные функции больных с ДЭ I - Ш ст. Выявлен статистически достоверный (р<0,05) прирост количества правильно выполненных заданий по тесту ММБЕ в подгруппе I основной группы (27,9 ± 1,3, Б= 10,3%; р < 0,05, «+» 2,6 балла), менее выраженный прирост в подгруппе П (26,9±1,2,1>=6,3%; р<0,05, «+» 1,6 балла) (рисунок 2). В группе контроля на фоне стандартного лечения отмечался статистически недостоверный прирост (р>0,05) числа правильно выполненных заданий - до 27,6 ± 1,1 балла, 0=4,5%, «+» 1,2 балла. Также как и в случае с оценкой неврологического статуса, наибольшая положительная динамика была выявлена у больных с I стадией ДЭ: «+»2,9 баллов (11% от исходного уровня; р<0,05) в подгруппе I основной группы; «+» 1,9 баллов (7,2% от исходного уровня) в подгруппе II и «+» 1,0 балл (3,6% от исходного уровня) - в группе контроля.

Рисунок 2. Влияние ТМС на когнитивные функции больных с ДЭ (по шкале ММ8Е).

□ подгруппа 1

В контрольная

группа Шподгруппа 2

до лечения

после лечения

Также низкоинтенсивная (0,3 Тл) высокочастотная (30 Гц) ТМС с расположением койла над левой префронтальной областью оказывает статистически достоверный (р<0,05) положительный эффект на слухо -речевую память (по тесту «10 слов» А Р Лурия) у больных с ДЭ (рисунок 3) В целом по подгруппе I основной группы прирост слов, называемых за одно повторение после 10 сеанса в среднем составил 1,3 слова (20,3% от исходного уровня) Наиболее выраженный положительный эффект был достигнут у больных с П стадией заболевания - «+» 1,5 слова (22,7% от исходного уровня, р < 0,05), что является отражением достаточной пластичности нейродинамических процессов на ранних стадиях атеросклеротического процесса Наименьший прирост слов за одно предъявление был отмечен у пациентов на Ш стадии ДЭ - «+» 0,9 слова (17,6% от исходного уровня) Больные с I стадией ДЭ, несмотря на изначально высокий уровень запоминания, занимали промежуточное положение - «+» 1,4 слова (18,4% от исходного уровня, р < 0,05)

Необходимо отметить, что однократная стимуляция левой префронтальной области (один сеанс) не оказывала существенного влияния на запоминание Положительный эффект от лечения становился статистически значимым к концу лечения (10 сеансу) В группе контроля, также как и в подгруппе П, положительная динамика была менее значима и являлась статистически недостоверной (р>0,05) В целом по группе прирост слов за одно предъявление к концу курса лечения составил 0,6 слова (8,6% от исходного уровня) в контрольной и 0,5 слова (7,5% от исходного уровня) в подгруппе П основной группы

Рисунок 3. Влияние ТМС на слухо-речевую память больных с ДЭ (тест «10 слов» Лурия).

долечешя после лечения

В «тесте повторения цифр» Векслера увеличение суммарного балла воспроизводимых цифр как в прямом (+ 2,2 балла, 5,0% от исходного уровня), так и в обратном ( + 3,2 балла, 8,5% от исходного уровня) порядке на фоне низкоинтенсивной высокочастотной ТМС статистически достоверно (р<0,05) (рисунок 4).

При воспроизведении цифр в прямом порядке (по суммарному баллу) наилучшие результаты были достигнуты у больных с П ст. ДЭ (+ 3,0 балла, 6,8% от исходного уровня, р < 0,05), наихудшие - у пациентов с III ст. ДЭ (+ 0,3 балла, 0,8% от исходного уровня). Больные с I ст. ДЭ занимали промежуточное положение - прирост суммарного балла у них составил 2,9 (5,9% от исходного уровня, р < 0,05). При воспроизведении цифр в обратном порядке (суммарный балл) наилучшие результаты были достигнуты, как ни странно, у больных с III ст. ДЭ (+ 4,3 балла, 14% от исходного уровня, р < 0,05), наихудшие - у пациентов с I ст. ДЭ (+ 1,9 балла, 4,1% от исходного уровня). Больные с II ст. ДЭ занимали промежуточное положение - прирост суммарного балла у них составил 2,0 (5,8% от исходного уровня, р < 0,05).

Меньший прирост баллов при повторении цифр в обратном порядке у больных с I стадией ДЭ по сравнению с другими стадиями, возможно, связан с тем, что они изначально воспроизводили близкое к максимальному количество правильных цифр. Увеличение среднего балла при воспроизведении цифр в прямом (+0.4 балла) и обратном (+0.7 баллов) порядке также имело место, однако оно оказалось статистически недостоверным (р>0,05). Высокоинтенсивная низкочастотная ТМС левой префронтальяой области вызывает увеличение суммарного балла воспроизводимых цифр в прямом (+1,2 балла; 3% от исходного уровня ) и обратном (+2,7 балла; р<0,05, 7% от исходного уровня) порядке и статистически незначимое (р>0,05) увеличение среднего балла, однако прирост баллов оказался меньшим, чем в подгруппе I. Изменения показателей в «тесте повторения цифр» Векслера по основным и контрольной группам сопоставимо. В группе контроля также произошло увеличение суммарного балла воспроизводимых цифр в прямом (+1,4 балла, 3,5% от исходного уровня) и обратном (+2,4 балла; р<0,05, 6,2% от исходного уровня) порядке и статистически незначимое (р>0,05) увеличение среднего балла.

Рисунок 4. Влияние ТМС на оперативную память больных с ДЭ (тест «Повторения цифр» Векслера, обратный порядок).

421

Р подгруппа 1

В контрольная

группа 0 подгруппа 2

до лечения после лечения

При выполнении пробы на «отыскивание чисел» по таблицам Шульте выявлено статистически достоверное (р<0,05) уменьшение времени, затрачиваемого на выполнение одной таблицы на фоне низкоинтенсивной высокочастотной ТМС левой префронтальной области (-6,3 сек, 10,5 % от исходного уровня, р<0,05 ) по сравнению с группой контроля (-4,4 сек, 6,7% от исходного уровня, р<0,05) и подгруппой П (-2,4 сек, 3,4% от исходного уровня) Анализируя данные, можно отметить, что наибольшее снижение времени, затрачиваемого на выполнение одной таблицы, происходит после курса из 10 сеансов ТМС (от 3,3 сек до 8,8 сек ) Однократная ТМС также приводит к значительному снижению времени - от 3,6 до 6,6 сек Далее происходит замедление снижения времени выполнения, несмотря на то, что данная проба становится хорошо знакомой больным и они приобретают определенный навык в ее выполнении Разница во времени выполнения между первым и пятым, пятым и десятым сеансами не столь существенна и не превышает 3-5 сек

На основании полученных данных можно говорить о положительном влиянии курса из 10 сеансов низкоинтенсивной высокочастотной ТМС левой префронтальной области на скорость нейродинамических процессов, что практически проявляется в увеличении количества слов, называемых больными на одну букву за минуту (исследование беглости речи) Наиболее значимые результаты были получены у больных с I стадией ДЭ (прирост в 2,6 слова, 34,7% от исходного уровня, р < 0,05), наихудшие - на Ш стадии (прирост 0,9 слова, 14,1%) В целом по подгруппе I прирост составил 1,6 слова (23,3%, р<0,05) В подгруппе II получены лучшие положительные результаты в целом по группе прирост слов составил 1,8 слова ( 27,7% от исходного уровня, р<0,05), наибольший прирост слов - у больных с ДЭ I ст (+2,3 слова, 30,3% от исходного уровня, р<0,05) Однократный сеанс ТМС (первый) в обеих подгруппах не приводил к существенному изменению количества называемых слов В группе контроля на фоне стандартной терапии были достигнуты меньшие положительные результаты по сравнению с основной группой

(максимальный статистически достоверный положительный прирост

количества слов - 1,5 слова (17% от исходного уровня, р<0,05) - у больных с ДЭ I сг, в целом по группе прирост слов статистически недостоверный (р>0,05))

Электрофизиологическим отражением положительного влияния курса низкоинтенсивной высокочастотной ТМС левой префронтальной области является уменьшение латентности Р300 по сравнению с исходным уровнем (-39 мс, р<0,05) Необходимо отметить, что полученные нами результаты по всем стадиям ДЭ были выше возрастных нормативных показателей как в основной группе, так в группе контроля Отчетливо прослеживалась тенденция к увеличению латентности Р300 по мере прогрессирования атеросклеротического процесса и углубления когнитивных нарушений (от I стадии ДЭ к Ш). Укорочение латентности у больных ДЭ I сг подгруппы I составило 41 мс (р<0,05), у больных ДЭ П ст 37 мс (р<0,05) и 18 мс у больных ДЭ Ш ст Уменьшение латентности РЗОО после курса высокоинтенсивной низкочастотной ТМС носит слабовыраженный характер (-19 мс, р>0,05), что свидетельствует о незначительном влиянии на когнитивные функции курсового воздействия высокоинтенсивной низкочастотной ТМС В группе контроля также отмечено уменьшение латентности РЗОО (-15 мс), которое не является статистически значимым (Р>0,05)

Таблица 5. Оценка влияния ТМС на когнитивные функции пациентов с ДЭ с помощью латентности компонента РЗОО (мс)

Сеансы Группы, латентвосгь компонента РЗОО (в мс)

Подгруппа I основной группы М ± m Подгруппа П основной группы М±ш Контрольная группа М±щ

1 До лечения 423,0 ± 10,5 410,0 ± 12,5 411,0 ±13,0

2 После 384,0 ± 10,0 391,0 ±11,0 396 ± 12,0

десятого -39 мс -19 мс -15 мс

сеанса Р < 0,05

ВЫВОДЫ

1 ТМС является эффективным методом лечения когнитивных нарушений в комплексной терапии больных с ДЭ атеросклеротического и гипертонического генеза

2 Терапевтическое действие ТМС чаще всего обнаруживается уже после первой процедуры, однако не является выраженным и стойким Наибольший положительный эффект отмечается после курса из 10 сеансов

3 Курсовое воздействие низкоинтенсивной высокочастотной ТМС левой префронтальной области оказывает статистически достоверное (р<0,05) положительное влияние на когнитивные функции больных с ДЭ, особенно на память и внимание Укорочение латентности Р300 после однократного и курсового воздействия низкоинтенсивной высокочастотной ТМС свидетельствует о ее положительном влиянии на когнитивные функции больных с ДЭ, при этом положительный терапевтический эффект наиболее выражен у больных с I и П стадиями ДЭ и наименее выражен у больных с Ш стадией ДЭ

4 Курсовое воздействие высокоинтенсивной низкочастотной ТМС левой префронтальной области не оказывает существенного влияния на когнитивные функции больных с ДЭ, независимо от стадии заболевания Незначительное укорочение или удлинение латентности РЗОО после однократного и курсового воздействия высокоинтенсивной низкочастотной ТМС свидетельствует о ее незначительном влиянии на когнитивные функции больных с ДЭ по сравнению с больными, получавшими стандартную медикаментозную терапию

5 Курсовое воздействие низкоинтенсивной высокочастотной ТМС левой префронтальной области оказывает статистически достоверное (р<0,05) положительное влияние на клиническую картину больных с ДЭ Положительный терапевтический эффект наиболее выражен у больных с I и II стадиями ДЭ и наименее выражен у больных с Ш стадией ДЭ

6 Курсовое воздействие высокоинтенсивной низкочастотной ТМС левой префронтальной области не оказывает существенного влияния на клиническую картину больных с ДЭ, независимо от стадии заболевания по сравнению с больными, получавшими стандартную медикаментозную терапию

7 Низкоингенсивная высокочастотная ТМС левой префронтальной области отличается хорошей переносимостью и минимумом побочных эффектов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Транскраниальная магнитная стимуляция может быть включена в комплекс лечения больных с ДЭ с целью коррекции умеренных когнитивных нарушений Наиболее благоприятными для лечения являются I и П ст ДЭ

2 Отбор пациентов необходимо проводить с учетом относительных противопоказаний для проведения данного метода физического воздействия, среди которых следует отметить перенесенную нейрохирургическую операцию, эпилептические припадки в анамнезе, наличие у пациента кардиостимулятора, гипертермию, артериальную гипотонию

3 Оптимальными биофизическими параметрами воздействия ТМС на левую префронтальную область являются интенсивность магнитного поля - 0,3 Тл, частота - 30 Гц, время воздействия - 10 мин, продолжительность курса - 10 ежедневных сеансов (высокочастотная низкоинтенсивная ТМС)

4. ТМС является методом дополняющим, а не заменяющим традиционную медикаментозную терапию Поэтому лечение ДЭ должно быть комплексным с применением медикаментозной терапии и транскраниальной магнитной стимуляции

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Крымшаухалова С Е, Коровина О Н, Давитая Н Т, Юрченко А Е, Мамедов Т Р, Соколова М О , Шаров М Н, Савушкин А Н Состояние эмоциональной и когнитивной сферы у больных тригеминальной невралгией, длительно принимавших карбамазепин// Современные научные направления в неврологии -Москва, 2003,- с 124-125

2. Степанченко A.B., Крымшаухалова С.Б., Мамедов Т.Р., Шаров М.Н., Савушкин А.Н. Транскраниальная магнитная стимуляция в лечении обострения невралгии тройничного нерва.//Журнал «Боль».- Москва, 2004.-№ 3(4).-с. 40-44.

3 Степанченко А В , Крымшаухалова С Е , Мамедов Т Р, Шаров М Н, Савушкин А.Н Когнитивные функции больных дисциркуляторной энцефалопатией в процессе воздействия транскраниальной магнитной стимуляцией // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины -Москва, 2004, апрель -с 171-172

4 Степанченко А В , Крымшаухалова С Е , Мамедов Т Р, Шаров М Н, Савушкин АН Транскраниальная магнитная стимуляция в лечении обострения невралгии тройничного нерва // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины -Москва, 2004, апрель -с 142-143

5 Мамедов Т Р, Крымшаухалова С Е, Степанченко А В Транскраниальная магнитная стимуляция в лечении невралгии тройничного нерва // Сборник научных трудов 26-ой итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ -Москва, 2004, май-с 51

6 Крымшаухалова С Е, Мамедов Т Р, Жихарева И А, Степанченко А В, Шаров М Н, Савушкин А Н Когнитивные функции больных дисциркуляторной энцефалопатией в процессе воздействия транскраниальной магнитной стимуляцией II Сборник научных трудов 26-ой итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ -Москва, 2004, май-с 50

7 Степанченко А В , Крымшаухалова С Е, Мамедов

Т Р, Шаров М,Н, Савушкин А Н Влияние нейромидина на память и когнитивные функции у больных невралгией тройничного нерва при комплексной терапии с применением транскраниальной магнитной стимуляции И Медицинский журнал «Доктор Ру» -Москва, 2004, №4

8. Степанченко A.B., Мамедов Т.Р., Крымшаухалова С.Е., Доценко В.И., Куренков А.Л., Савушкин А.Н., Шаров М.Н., Нельсон А.И., Цыганков Б.Д. «Способ лечения больных с обострениями неврологических заболеваний» Патент на изобретение № 2262959. // Бюллетень федерального института промышленной собственности «Изобретения. Полезные модели». - Москва, 2005. -№30(3). -с. 639

9 Мамедов TP, Григорьева СЕ, Жихарева И А, Кузьмина ИВ Транскраниальная магнитная стимуляция как новый метод лечения прозопалгий // Сборник научных трудов 29-ой итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ - Москва, 2007 - с 228-229

10 Хохлова Т Ю, Мамедов Т Р, Григорьева С Е, Архипов С В , Шишкина М В , Кузнецов С В , Лопатко Д Н, Жихарева И В, Кузьмина ИВ Влияние транскраниальной магнитной стимуляции на когнитивные функции больных с хроническими пароксизмальными прозопалгиями // Актуальные вопросы клинической транспортной медицины Научные труды сотрудников ЦКБ №1 ОАО «РЖД» -Москва, 2007 - т 16 - с 305-316

Сокращения

АД - артериальное давление

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

ТМС - транскраниальная магнитная стимуляция

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭСТ - электросудорожная терапия

Заказ № 546. Объем 1 п.л. Тираж 100 экч

Отпечатано в ООО «Петроруш». г Москва, ул Палиха-2а, тел 250-92-06 www postator ru

1. Актуальность исследования:

Сосудистые заболевания нервной системы на протяжении многих лет были и остаются одной из самых важных проблем клинической неврологии.

Несмотря на высокий уровень современной медицины и значительный арсенал профилактических, диагностических и лечебных средств и мероприятий, распространенность острых и хронических форм цереброваскулярной патологии в популяции остается' достаточно высокой. В экономически развитых странах смертность от острых нарушений мозгового кровообращения уступает лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций.

В конце прошлого и начале этого века произошли существенные изменения возрастной, структуры населения, которые выражались в увеличении числа лищ пожилого и старческого возраста. В настоящее время в мире проживает не менее 400 ООО ООО людей старше 65 лет. Ожидается, что в ближайшем будущем их число еще более возрастет (В.В.Захаров, 2006). В нашей стране постарение населения связано, в основном, с уменьшением средней продолжительности жизни и высокой смертностью среди лиц молодого и среднего возраста (Н.Н.Яхно и соавт., 2006). Частым спутником старения является снижение памяти и умственной' работоспособности. В выраженных случаях нарушения высших мозговых функций приводят к деменции, которая, по данным статистики, отмечается у 5 -15% пожилых людей. Как правило, деменция развивается не сразу, ей предшествуют менее тяжелые нарушения, которые сегодня принято обозначать термином «легкие или умеренные когнитивные нарушения». При этом отсутствуют какие - либо нарушения в повседневной жизни, когнитивные расстройства незаметны для окружающих, но субъективно осознаются пациентами и выявляются при нейропсихологическом исследовании (В.В.Захаров, 2006).

В последние годы также сохраняется устойчивый рост числа больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения, в основном на фоне атеросклероза сосудов головного мозга и гипертонической болезни. Ухудшение условий жизни и экологической обстановки, резкий рост числа стрессовых ситуаций, постарение населения приводит к активизации действия общеизвестных факторов риска развития атеросклероза, таких как несбалансированное питание, неконтролируемая артериальная гипертензия, нарушения липидного обмена, курение, недостаток физической активности.

Среди энцефалбпатий различного генеза дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) на фоне церебрального атеросклероза и артериальной гипертензии, бесспорно, выходит на первое место по своей распространенности и значимости, что обусловливает исключительное внимание неврологов к вопросам ее диагностики и лечения. В настоящее время под ДЭ понимается «синдром прогрессирующего многоочагового или диффузного поражения головного мозга, проявляющийся клиническими неврологическими, нейропсихологическими и (или) психическими нарушениями, обусловленный хронической сосудистой мозговой недостаточностью и (или) повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения (дисгемия, транзиторная ишемическая атака, инсульт)» (Н.Н.Яхно и соавт., 2004; И.В.Дамулин и соавт., 2006). Когнитивные нарушения служат частым, а иногда и ведущим, проявлением ДЭ. Среди социальных последствий цереброваскулярных заболеваний одно из центральных мест занимает сосудистая деменция. Считается, что цереброваскулярные заболевания служат второй по распространенности причиной деменции и нередко способствуют усугублению когнитивного дефицита при нейродегенеративных заболеваниях.

Параллельно с прогрессирующим процессом постарения населения четко прослеживается тенденция к «омолаживанию» сосудистых заболеваний, распространению атеросклероза на молодые и работоспособные слои населения, что позволяет с уверенностью говорить о том, что проблема профилактики и лечения хронических форм сосудистой недостаточности стала серьезной не только медицинской, но и социально - экономической проблемой.

В связи с этим, очень важным представляется поиск- новых, немедикаментозных методов лечения, желательно имеющих как можно меньшее число побочных эффектов и осложнений и доступных для использования в широкой сети лечебных учреждений. В этом плане в настоящее время внимание неврологов все больше привлекает метод транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), отличающийся простотой применения и отсутствием зафиксированных значимых побочных эффектов.

В основе действия метода ТМС лежит стимуляция нервной ткани с использованием переменного магнитного поля, базирующаяся на открытии М.Фарадея (1831г.) о том, что переменное магнитное поле индуцирует электрический«ток в находящемся рядом проводнике, причем сила тока прямо пропорциональна частоте изменения магнитного поля.

Впервые клинические эффекты влияния магнитного поля на головной мозг -явление фосфенеза - были описаны независимо друг от друга A.d'Arsonval в 1896 г., Beer В. в 1902 г. и Thompson S.P. в 1910 г. Это послужило толчком к началу широкого изучения влияния переменного магнитного поля на центральную и периферическую нервную систему. Необходимо отметить, что на протяжении последующих лет исследовательская экпериментальная работа в разных странах существенно тормозилась конструктивными недостатками установок для генерации переменного магнитного поля. Современный этап развития ТМС начался с 1985 г., когда Barker А.Т. с сотрудниками (Великобритания) создали серию безопасных приборов, обладающих достаточной мощностью для бесконтактного возбуждения моторной коры головного мозга и способных вызывать мышечные сокращения в конечностях. Параллельно с этим были созданы современные магнитные катушки для бесконтактной стимуляции периферических нервов. На основании проведенных ими исследований были сформулированы основные вопросы относительно физиологии и физических основ неинвазивной магнитной стимуляции коры головного мозга и периферических нервов, безопасности ее использования и возможных побочных эффектов, преимуществ и недостатков метода, а также областей возможного применения (Barker А.Т. et al.,. 1985, 1986, 1987, 1991; Никитин С.С., Куренков А.Л., 2003). Указанные исследования привели к, разработке диагностических и, что более существенно, лечебных методик ТМС. С 1985 г. на рынке медицинских приборов появились первые коммерческие доступные в обращении , магнитные стимуляторы для ТМС и активации периферических нервов, что дало резкий толчок к разработке данного метода и внедрению его в лечебную практику.

В основе метода ТМС лежит способность меняющихся во времени магнитных полей (при ТМС применяется воздействие импульсного магнитного поля) индуцировать электрическое поле, воздействующее на нервную ткань (Rothwell J.C., 1987, 1991, 1997).

При магнитной стимуляции в катушке стимулятора происходит генерация электромагнитного импульса, в результате чего в находящихся рядом нервных тканях генерируется переменное электрическое поле. Ритмические импульсы продуцируют ритмическую деполяризацию в нейронах, которая чаще всего приводит к их активации, а высокочастотные импульсы могут приводить к функциональному блоку в стимулируемых участках (Pascual - Leone A. ct al, 1996.). ТМС подразумевает стимуляцию нервной? ткани, при отсутствии прохождения электрического тока через стимулирующие электроды, кожу,. кости черепа и оболочки головного мозга.

ТМС обладает различными нейрофизиологическими эффектами; объясняющими ее терапевтическое воздействие на нервную систему: стимуляция процессов торможения в зоне коркового представительства чувствительного анализатора и подкорковых структурах, повышение порога болевой чувствительности, усиление активности нисходящих контролирующих боль, систем (опиатной, серотонинэргической, ГАМК - эргической), антидепрессивный и анксиолитический эффекты, усиление кровотока, усиление потока импульсов по толстым миелинизированным волокнам тройничного нерва, ингибирование чрезмерной активности и уменьшение продуктов перекисного окисления липидов, усиление функционирования систем антиоксидантной защиты.

Продолжительная ТМС обладает антидепрессивной активностью - изменяет состояние корковых^бета - рецепторов; снижает содержание 5 - НТ2 - рецепторов и повышает концентрацию 5 - НТ1 - рецепторов в лобной коре и поясной извилине (Pascual - Leone A. et al, 1996; Klein E. et al., 1999; Kolbinger H.M. et al, 1995). Исследования по влиянию ритмической ТМС на защитные механизмы мозга показали, что ТМС имеет нейропротективный эффект при окислительном стрессе, вызванном амилоид - бета - и глутамат - факторами, оказывает положительное влияние на показатели мозгового кровотока (Стихина Н.Я. и-соавт, 1999, 2001). Одним из достоинств импульсного магнитного поля является его бесконтактное действие и безболезненность процедуры (Тышкевич Т.Г., Никитина В.В., 1997).

В настоящее время ТМС находит всё большее применение в лечении различных психических расстройств и неврологических заболеваний. Однако до^ настоящего времени практически не изучено влияние ТМС на клиническое* течение и высшие корковые функции у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения, не разработаны показания и противопоказания для-использования ТМС при данной патологии. Имеющиеся литературные сообщения на эту тему немногочисленны и противоречивы. Поскольку ТМС предоставляет возможность вызывать определенную активацию структур головного мозга, высказывалась озабоченность по поводу того, что ее эффекты имеют негативное влияние на некоторые мозговые функции, особенно когнитивные, что, однако, до настоящего времени однозначно не доказано. В то же время, имеются, сведения о положительном влиянии ТМС на состояние мнестических функций (Пуговкина-О.Д., 2006).

При дисциркуляторной энцефалопатии в первую очередь страдают высшие мозговые функции, в том числе и когнитивные (внимание, память, речь, зрительно

- пространственная ориентировка, поведение, праксис) (Маньковский Н.Б., 1985). Имеются экспериментальные данные о том, что применение ТМС оказывает положительное влияние на мозговой кровоток, вызывая его локальное увеличение (Нашапо Т. et al., 1993; Classen S. et al., 1995; Shafran B. et al., 1989; Dressier D. et al., 1990; Sander D. et al., 1995; Никитин C.C., Куренков А.Л., 2003; Мамедов T.P., 2005), а также стабилизирует центральные показатели системной гемодинамики. (АД и ЧСС). Исходя из этого, возможно предположить положительное влияние ТМС на течение дисциркуляторной энцефалопатии и когнитивные нарушения. Однако систематизированных исследований о состоянии когнитивных функций' после курса лечения ТМС таких больных в научной литературе крайне мало и они носят противоречивый характер. Также не-проводилось сравнительных работ по оценке влияния высокочастотной низкоинтенсивной ТМС и низкочастотной высокоинтенсивной ТМС на высшие корковые функции больных с церебральным атеросклерозом.

Исходя из вышеизложенного, представлялось важным оценить возможности' лечебного воздействия неизвазивного метода ТМС на высшие корковые функции и клиническую, картину больных с дисциркуляторной энцефалопатией, определить степень эффективности его при- данном заболевании,» возможность коррекции нарушений высших корковых функций на основании выявления динамики показателей субъективных и объективных методов исследования.

2. Цель исследования:

Целью проведенного исследования являлась оценка влияния транскраниальной магнитной стимуляции на когнитивные функции больных с дисциркуляторной энцефалопатией.

3. Задачи исследования:

1) Оценить динамику состояния когнитивных функций у больных ДЭ I -III ст. до, в процессе и после курса высокочастотной низкоинтенсивной (0,3 Тл, 30 Гц) ТМС.

2) Оценить динамику состояния когнитивных функций у больных с ДЭ I - III ст. до, в процессе и после курса низкочастотной высокоинтенсивной (1,6 Тл, 1 Гц) ТМС.

3) Определить влияние курса высокочастотной низкоинтенсивной (0,3 Тл, 30 Гц) ТМС на клиническую картину больных с ДЭ I - III ст.

4) Определить влияние курса низкочастотной высокоинтенсивной (1,6 Тл, 1 Гц) ТМС на клиническую картину больных с ДЭ I - III ст.

5) Выявить частоту, выраженность и стойкость возможных побочных действий ТМС в зависимости от интенсивности стимуляции.

3. Научная новизна:

Впервые изучены степень и характер влияния курса высокочастотной низкоинтенсивной ТМС на состояние когнитивных функций у больных ДЭ I - III ст.

Впервые изучены степень и характер влияния курса низкочастотной высокоинтенсивной ТМС на состояние когнитивных функций у больных ДЭ I - III ст.

Впервые изучены степень и характер влияния курса высокочастотной низкоинтенсивной ТМС на клиническую картину больных ДЭ I - III ст.

Впервые изучены степень и характер влияния курса низкочастотной высокоинтенсивной ТМС на клиническую картину больных ДЭ I - III ст.

Выявлены частота, выраженность и стойкость побочных действий ТМС в зависимости от интенсивности стимуляции.

4. Практическая значимость:

На основании проведённого исследования показана эффективность высокочастотной низкоинтенсивной ТМС для лечения когнитивных нарушений у больных с дисциркулятрной энцефалопатией на различных стадиях и предложены оптимальные параметры и методы воздействия, позволяющие широко применять и

ТМС для лечения данной патологии не только в условиях специализированных стационаров, но и в поликлинической практике. Возможности описанного метода лечения позволяют повысить эффективность лечения больных с дисциркуляторной энцефалопатией.

5. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Низкоинтенсивная высокочастотная ТМС левой префронтальной области оказывает статистически достоверное положительное воздействие на когнитивные функции больных с ДЭ I - III ст.

2. Высокоинтенсивная низкочастотная ТМС левой префронтальной области не оказывает существенного влияния на высшие корковые функции больных с ДЭ I - III ст.

3. Низкоинтенсивная высокочастотная ТМС левой префронтальной области оказывает статистически достоверное (р<0,05) положительное воздействие на клиническую картину больных с ДЭ I - III ст.

4. Высокоинтенсивная низкочастотная ТМС левой префронтальной области не оказывает существенного влияния на клиническую картину больных с ДЭ I -III ст.

3. Эффективность лечения ДЭ всех стадий значительно повышается при совмещении традиционной терапии с курсом ТМС по сравнению с изолированным применением стандартной медикаментозной терапии.

4. Наиболее благоприятными для лечения методом ТМС по предлагаемой методике являются I и, частично, II стадии ДЭ, наименее благоприятной - III стадия заболевания.

5. Влияние ТМС на когнитивные функции определяется частотой и интенсивностью воздействия, причём терапевтическое действие курса ТМС выражено более отчетливо, чем однократного сеанса.

ВЫВОДЫ

1. ТМС является эффективным методом лечения когнитивных нарушений в комплексной терапии больных с ДЭ атеросклеротического и гипертонического генеза.

2. Терапевтическое действие ТМС чаще всего обнаруживается уже после первой процедуры, однако не является выраженным и стойким. Наибольший положительный эффект отмечается после курса из 10 сеансов.

3. Курсовое воздействие низкоинтенсивной высокочастотной (0,3 Тл, 30 Гц) ТМС левой префронтальной области оказывает статистически достоверное (р<0,05) положительное влияние на когнитивные функции больных с ДЭ, особенно на память и внимание. Укорочение латентности РЗОО после однократного и курсового воздействия низкоинтенсивной высокочастотной ТМС свидетельствует о ее положительном влиянии на когнитивные функции больных с ДЭ, при этом положительный терапевтический эффект наиболее выражен у больных с I и II стадиями ДЭ и наименее выражен у больных с III стадией ДЭ.

4. Курсовое воздействие высокоинтенсивной низкочастотной (1,6 Тл, 1 Гц) ТМС левой префронтальной области не оказывает существенного влияния на когнитивные функции больных с ДЭ, независимо от стадии заболевания. Незначительное укорочение или удлинение латентности РЗОО после однократного и курсового воздействия высокоинтенсивной низкочастотной ТМС свидетельствует о ее незначительном влиянии на когнитивные функции больных с ДЭ по сравнению с больными, получавшими стандартную медикаментозную терапию.

5. Курсовое воздействие низкоинтенсивной высокочастотной ТМС левой префронтальной области оказывает статистически достоверное (р<0,05) положительное влияние на клиническую картину больных с ДЭ. Положительный терапевтический эффект наиболее выражен у больных с I и II стадиями ДЭ и наименее выражен у больных с III стадией ДЭ.

6. Курсовое воздействие высокоинтенсивной низкочастотной ТМС левой префронтальной области не оказывает существенного влияния на клиническую картину больных с ДЭ, независимо от стадии заболевания по сравнению с больными, получавшими стандартную медикаментозную терапию.

7. Низкоинтенсивная высокочастотная ТМС левой префронтальной области отличается хорошей переносимостью и минимумом побочных эффектов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Транскраниальная магнитная стимуляция может быть включена в комплекс лечения больных с ДЭ с целью коррекции умеренных когнитивных нарушений. Наиболее благоприятными для лечения являются I и II ст. ДЭ.

2. Отбор пациентов необходимо проводить с учётом относительных противопоказаний для проведения данного метода физического воздействия, среди которых следует отметить перенесенную нейрохирургическую операцию, эпилептические припадки в анамнезе, наличие у пациента кардиостимулятора, гипертермию, артериальную гипотонию.

3. Оптимальными биофизическими параметрами воздействия ТМС на левую префронтальную область являются интенсивность магнитного поля - 0,3 Тл, частота - 30 Гц, время воздействия - 10 мин, продолжительность курса - 10 ежедневных сеансов (высокочастотная низкоинтенсивная ТМС).

4. ТМС является методом дополняющим, а не заменяющим традиционную медикаментозную терапию. Поэтому лечение ДЭ должно быть комплексным с применением медикаментозной терапии и транскраниальной магнитной стимуляции.