Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Влияние транскраниальной электростимуляции на процессы ранозаживления после оперативных вмешательств на тканях пародонта

На правах рукописи

КОНДРАТЬЕВА Анна Анатольевна

ВЛИЯНИЕ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ НА ПРОЦЕССЫ РАНОЗАЖИВЛЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ТКАНЯХ ПАРОДОНТА

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2013

~8 АВГ Ш

005532005

005532005

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого» Министерства образования и науки Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мороз Борис Терентьевич

Официальные оппоненты: Иорданишвили Андрей Константинович

доктор медицинских наук, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации; Иванова Галина Григорьевна доктор медицинских наук, профессор Санкт-Петербургского института стоматологии последипломного образования, проректор по научной работе, научный редактор журнала «Институт Стоматологии».

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 20/^года в часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.09 при ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6. ВМедА-

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Автореферат диссертации разослан

Ученый секретарь .

диссертационного совета {

доктор медицинских наук г \ V— Куликов Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аетуальность проблемы. Воспалительные заболевания пародонта -гингивит и пародонтит - представляют собой серьезную медико-социальную проблему (Грудянов А.И., 2009). По данным ВОЗ в возрастных группах от 15 до 50 лет заболеваниям пародонта подвержено до 98% населения. По данным зарубежных исследователей заболевание достигает 100% (Muller Н.Р., 2004). Хронический генерализованный пародонтит является основной причиной потери зубов в возрасте 40-65 лет (Лагодин П.В., 2003).

Комплексная терапия - основа современного лечения пародонтита (Копейкин В.Н., 1998), но на современном этапе развития стоматологии основным является хирургический метод (Ерохин А.И., 2005; Грудянов А.И., 2009).

В результате хирургического лечения заболеваний пародонта образуется рана. Существенное влияние на процессы ранозаживления оказывают такие факторы полости рта, как уровень гигиены, ротовая жидкость, соматический статус пациента, вредные привычки. Механическое раздражение зубной щеткой, пищевым комком, курение приводят к дополнительной травме в области раны.

Проблема ранозаживления и лечения ран была и остается одной из самых актуальных в современной медицине (Ерохин А.И., 2005; Грудянов А.И., 2009). При лечении хронического генерализованного пародонтита и ведении пациентов в послеоперационном периоде предложено использование большого количества лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), анальгетики, антибактериальные препараты, антисептические растворы, мази, аппликации, гели, пленки). Однако при тяжелой сопутствующей патологии применение лекарственных препаратов не всегда возможно. У ряда пациентов хронический генерализованный пародонтит сопровождается системными заболеваниями (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, заболевания нервной системы, эндокринная патология), что требует приема специфических лекарственных средств и ограничивает фармакотерапию при лечении пародонтита.

У пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (полиартрит и другие) или нарушениями нервной системы (постинсультное состояние и другие) наблюдается ухудшение мануальных навыков -затруднение в использовании зубных ершиков, флоссов, ирригатора, что влечет за собой снижение уровня гигиены и более длительные сроки заживления ран в полости рта.

Актуальным остается поиск новых методов терапии хронического пародонтита так же и на фоне ухудшения экологической обстановки и роста аллергических реакций среди населения (Дмитриева Л.А., 2001; Григорьян A.C., 2004; Грудянов А.И., 2009).

В работах последних лет показано выраженное влияние на процессы гомеостаза в организме опиоидных пептидов. Опиоидные пептиды принимают участие в регуляции процессов боли, воздействуют на нейрональную активность, регулируют деятельность различных органов и систем, обладают седативным и антистрессорным действием. Описано так же гомеостатическое действие опиоидных пептидов на регуляцию различных физиологических функций в организме (Лебедев В.П., Ильинский О.Б., 2002).

Транскраниальная электростимуляция (ТЭС-терапия) представляет собой электрическое воздействие на мозг через покровы черепа, стимулирующее выработку опиоидных пептидов в организме (Лебедев В.П., 2005). Эффект "ГЭС-терапии носит центральный и периферический механизмы, проявляющиеся в нормализации гомеостаза, сосудистой регуляции, в анальгетическом эффекте, в антистрессорном и антидепрессивном эффектах, в противовоспалительном и противоаллергическом эффектах, стимуляции иммунитета, ускорении процессов репаративной регенерации в различных органах и тканях организма (Лебедев В.П., 2006; Пожарицкая М.М., 2006; Курушина О.В., 2008; Баркова C.B., 2009). Кроме того, метод ТЭС-терапии имеет ограниченный ряд противопоказаний к использованию, является безопасным, немедикаментозным, технически простым.

Учитывая положительное действие транскраниальной электростимуляции в отношении болевого синдрома, выраженный противовоспалительный эффект и влияние на процессы регенерации тканей, применение ТЭС-терапии в лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в послеоперационном периоде является обоснованным и перспективным. Данный метод позволяет так же отказаться от фармакологических препаратов, избегая осложнений в виде токсико-аллергических реакций и побочных эффектов.

Цель исследования: изучить влияние транскраниальной электростимуляции на процессы ранозаживления у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом после проведения оперативных вмешательств на тканях пародонта.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ динамики некоторых показателей процесса ранозаживления в начале восстановительного периода у пациентов после оперативных вмешательств на тканях пародонта при традиционном лечении и с применением транскраниальной электростимуляции.

2. Изучить динамику активности пероксидазы ротовой жидкости у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом после оперативных вмешательств при традиционном лечении и при использовании транскраниальной электростимуляции.

3. Оценить интенсивность болевого синдрома после оперативных вмешательств на тканях пародонта при традиционном лечении и при применении транскраниальной электростимуляцни.

4. Исследовать репаративные процессы тканей пародонта на основании гистологического анализа у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом после хирургического лечения при традиционном лечении и при использовании транскраниальной электростимуляции.

5. Разработать практические рекомендации по применению транскраниальной электростимуляции в послеоперационном периоде у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом.

Научная новизна исследования:

1. Впервые изучена эффективность применения транскраниальной электростимуляции для купирования болевого синдрома у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в послеоперационном периоде.

2. Впервые изучена динамика активности пероксидазы ротовой жидкости у пациентов после оперативных вмешательств на тканях пародонта на фоне медикаментозного лечения и при применении транскраниальной электростимуляции.

3. Впервые изучена динамика репаративных процессов ранозаживления после оперативных вмешательств на тканях пародонта при традиционном лечении и транскраниальной электростимуляции по данным гистологического исследования.

4. Впервые разработаны практические рекомендации по применению транскраниальной электростимуляции в послеоперационном периоде у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. Теоретическая и практическая значимость работы: проведенное

исследование посвящено изучению влияния транскраниальной электростимуляции на процесс ранозаживления после оперативных вмешательств на тканях пародонта.

Впервые предложена методика ТЭС-терапии для лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в послеоперационном периоде.

Показано, что ТЭС-терапия снижает интенсивность болевого синдрома после оперативных вмешательств на тканях пародонта, при этом отпадает необходимость в приеме НПВС в послеоперационном периоде.

Установлено, что ТЭС-терапия купирует воспалительные процессы в области раны, снижая активность пероксидазы ротовой жидкости и нормализуя ее,

На основе данных гистологического анализа показано репаративное действие ТЭС-терапии на ткани пародонта после оперативного вмешательства.

Теоретические аспекты по применению ТЭС-терапии в стоматологии рекомендованы в виде методического пособия для учебного процесса.

Разработанная схема применения ТЭС-терапии после оперативных вмешательств на тканях пародонта рекомендуется для использования в стоматологических учреждениях.

Методы и объект исследования: предметом исследования явилось изучение процессов ранозаживления пародонта при применении ТЭС-терапии в послеоперационном периоде лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. Объект исследования - пациенты с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней и тяжелой степени тяжести.

В работе использовались современные методы исследования в области стоматологии, включающие клинические, лабораторные и статистические методы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение транскраниальной электростимуляции после оперативных вмешательств на тканях пародонта снижает выраженность болевого синдрома, снижает активность пероксидазы ротовой жидкости, что указывает на купирование процесса воспаления в ране, ускоряет репаративные процессы тканей пародонта.

2. Применение транскраниальной электростимуляции не вызывает аллергических реакций, гастропатиии и других побочных эффектов, свойственных НПВС, что позволяет проводить лечение пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в послеоперационном периоде без применения лекарственных средств.

3. Транскраниальная элс(сгростимуляция является более эффективным методом лечения с послеоперационном периоде у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом по сравнению с традиционным лечением, включающим применение фармакологических препаратов.

Апробация материалов исследования:

Основные положения работы доложены на XVI - XIX научно-практических конференциях «Дни науки НовГУ» (г. Великий Новгород, 2009 - 2012); на стендовом докладе XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (г. Санкт-Петербург, 2010); на 6 городской стоматологической конференции (г. Великий Новгород, 2010). Апробация работы проведена 14.05.2013 г. на заседании научно-плановой экспертной комиссии Института медицинского образования ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого».

Реализация результатов работы: теоретические и практические данные, полученные в результате проведенного исследования, внедрены в практическую деятельность сети стоматологических клиник ООО «Нов-Дента» г. Великий Новгород. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры стоматологии ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого» в виде

методических рекомендаций для студентов, клинических ординаторов и интернов.

Публикации: результаты исследования опубликованы в 10 научных работах, в том числе методические рекомендации и 3 статьи в журналах, входящих в утвержденный перечень ВАК,

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 19 рисунков н 7 приложений. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает 124 отечественных и 23 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа выполнена на кафедре последипломной подготовки по стоматологическим специальностям ФГБОУ ВПО «НовГУ имени Ярослава Мудрого» и на базе сети стоматологических клиник ООО «Нов-Дента» г. Великий Новгород.

Для решения поставленных задач было обследовано 45 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени (13 мужчин и 32 женщины в возрасте от 27 до 77 лет). Длительность заболевания составляла от о месяцев до 25 лет. Всем пациентам проводилось общеклиническое стоматологическое обследование, составлялся комплексный план лечения, который включал профессиональную гигиену полости рта, терапевтическую и хирургическую санацию, изготовление временных конструкций, шинирование подвижных зубов, пародонтологическое хирургическое лечение. После хирургического вмешательства осуществлялось наблюдение за динамикой репаратнвных процессов. Все больные были проинформированы о плане назначенного им лечения и исследования, было получено их согласие на участие в данном научном исследовании в письменной форме.

В настоящем исследовании всем 45 пациентам с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней и тяжелой степени тяжести было показано хирургическое лечение. Проведено множественное удаление зубов, гингивэктомия с гингивопластикой, лоскутная операция по Кат^огс! Б. Р. (1974), в ряде случаев понадобилось комплексное вмешательство.

В зависимости от проводимого лечения в послеоперационном периоде пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 26 пациентов, из них 9 мужчин и 17 женщин. После оперативного лечения этим пациентам был назначен «Нимеснл» в дозировке 100 мг при возникновении болевого синдрома, ополаскиватель «Курасепт» с 0,12% содержанием хлоргексидина 3 раза в день в виде ротовых ванночек и аппликации на десну

«Солкосерил-дентальной пастой» 3 раза в день. Продолжительность лечения составляла 9 дней.

Во вторую группу вошли 19 пациентов, из них 15 женщин и 4 мужчин. После оперативного лечения в данной группе проводился курс транскраниальной электростимуляции аппаратом «Трансаир 03» путем наложения электродов на лобную и затылочную область. Проводилось 5 процедур через день, начиная со дня хирургического вмешательства. Сила биполярного импульсного тока составила до 1,8 мА, длительность сеанса 2530 минут. Таким образом, курс лечения заканчивался на 9-й день. Процедура ТЭС хорошо переносилась пациентами и не вызывала осложнений.

Для мониторинга процессов регенерации в ране пациенты приглашались на осмотр на 3, 5, 7, 9 дни после оперативного вмешательства и на контрольный осмотр через 3-4 недели.

Для решения поставленной цели и задач были использованы следующие методики. Клиническое обследование включало: анализ анамнестических данных пациента, индексную оценку тканей пародонта, рентгенографию, компьютерную томографию для уточнения диагноза и планирования лечения, оценку интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ. Течение раневого процесса (отек, гиперемия) оценивалось по данным визуального осмотра. Лабораторные методы включали биохимический анализ активности пероксидазы ротовой жидкости и гистологическое исследование тканей пародонта.

Гистологическое исследование тканей было проведено 17 пациентам (10 пациентам первой и 7 пациентам второй групп), активность пероксидазы ротовой жидкости исследовалась у 44 пациентов (у 12 пациентов первой и 12 пациентов второй групп, так же была определена контрольная группа - лица с интактным пародонтом - 20 человек), болевой синдром проанализирован у 45 пациентов (у 26 пациентов первой и 19 пациентов второй групп).

Для оценки болевого синдрома после оперативных вмешательств на тканях пародонта использовали визуально-аналоговую шкалу ВАШ (Bonica J., 1990), сочетающую ранговую числовую и вербальную шкалы. Вербальная ранговая шкала состоит из набора слов, характеризующих интенсивность болевых ощущений. Слова выстраиваются в ряд, отражающий степень нарастания боли, и последовательно нумеруются от меньшей тяжести к большей. Чаще всего используется следующий ряд дескрипторов: боли нет (0), легкая боль (1-2), умеренная боль (3-4), средняя боль (5-6), сильная боль (7-8), и сильная нестерпимая боль (9-10). Пациент выбирает слово, наиболее точно соответствующее его ощущениям. Шкала ВАШ позволяет получить информацию о динамике боли: сопоставляя предыдущие и последующие показатели болевых ощущений, можно судить об эффективности проводимого лечения. Пациентам первой группы для купирования болевого синдрома назначался «Нимесил» в дозировке 100 мг при болях, начиная с периода окончания действия анестетика. После приема «Нимесила» болевой синдром снижался и полностью купировался через 30 минут. Пациенты

прибегали к приему препарата 2 раза в сутки. Прием «Нимесила» прекращался с отсутствием жалоб на боль. Интенсивность боли определялась пациентами в момент ее возникновения между приемами «Нимесила». Пациентам второй группы проводился курс лечения ТЭС без назначения фармакологических препаратов, интенсивность болевого синдрома и после процедуры ТЭС у пациентов второй группы.

Определение активности пероксидазы ротовой жидкости проводилось по методу Попова Т. (1971). С целью максимального исключения воздействия факторов, способных повлиять на секрецию слюны, сбор осуществлялся в утренние часы (с 9.00 до 12.00), натощак или спустя 2 часа после еды, после санации полости рта и орошения ротовой полости дистиллированной водой (100 мл). У пациентов всех групп забор ротовой жидкости проводили до оперативного вмешательства, затем на 3, 5, 7, 9 день контрольного осмотра (для первой группы) и на 3, 5, 7, 9 день после процедуры транскраниальной стимуляции во второй группе. Слюна собиралась в стеклянные пробирки, анализ проводился непосредственно после забора. В полученном материале определялась активность пероксидазы. Образцы инкубировали и определяли оптическую плотность образцов на фотоэлектроколориметре в кюветах толщиной 1 см при длине волны 610 нм против дистиллированной воды. Активность пероксидазы рассчитывали по формуле: А=(Ек-Ео)1142,9, где А - активность пероксидазы, мкмоль/мин-л; Ек — оптическая плотность контроля; Ео - оптическая плотность образца.

Для морфологического исследования использовались фрагмены десны, удаленной из области оперативного вмешательства и на 9-й день при дополнительной коррекции десневого края по ортопедическим показаниям в незначительном объеме. Фиксированные фрагменты десны через 3 суток проводили через спирты и заливали в парафин по стандартной методике приготовления гистологических препаратов (Меркулов Г. А., 1956). Ленточные серийные срезы толщиной 3 мкм окрашивали обзорными и элективными красителями и изучали методом световой микроскопии в проходящем свете с помощью микроскопа Leica DM2500, Германия. Обзорными красителями, использованными в работе, были гематоксилин Караци и эозин. Элективными красителями - раствор Вейгерта и пикрофункин по методу Ван-Гизон. Данная методика окраски позволяла выявлять волокна коллагена I типа, входящие в состав слизистой оболочки десны (контрастно окрашивались в насыщенный малиновый цвет). Цитоплазма клеточных элементов и аморфное вещество окрашивались в оттенки желто-оранжевого цвета; ядра клеток окрашивались в темно-коричневый цвет. Съемку препаратов производили с помощью цифрового фотоаппарата Leica DFC290, Германия. Для морфологического анализа срезов были использованы морфометрическая программа Imagescope TM Rus и Excel. Морфометрически определяли толщину эпителия слизистой

оболочки десны и его площадь, количество соединительнотканных сосочков в эпителии и их суммарную площадь, среднее количество сечений сосудов микроциркуляторного русла в сосочке и отношение площади эпителия к площади сосочков. Параметры определяли на расстоянии слизистой оболочки свободной части десны, равном 1 мм. Толщина эпителия была определена как сумма расстояний между вершиной сосочка, следующим за ним межсосочковым углублением и поверхностью пласта эпителия. Суммарная площадь сосочков была определена с использованием морфометричесхой программы на фотографических снимках слизистой оболочки. После установления в операционном окне программы параметров увеличения, объект-микрометра, задавали область интереса, равную 0,5 или 1 мм (в зависимости от кратности увеличения) и вручную обводили контуры сосочков.

После выполнения разреза ткань удалялась в виде цельной полоски и помещалась в 40% раствор формалина.

Полученные данные обработаны статистически на ПК типа ШМ с использованием программы MICROSOFT XL и Statistica 6.0 (Statsoft, Inc., США). Вычислялись следующие показатели: среднее арифметическое (Хер), среднее квадратическое отклонение (о), ошибка среднего арифметичекого в абсолютном значении и в % (Cs). Достоверность разности между сравниваемыми средними значениями оценивалась с помощью критерия Стьюдента при р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение. Общее состояние всех пациентов после оперативных вмешательств было удовлетворительным, рекомендации по гигиене полости рта и приему пищи пациентами соблюдались. Процедура ТЭС-терапии переносилась хорошо и не вызывала осложнений.

Визуально через день после лечения наблюдался незначительный местный отек в ране, слой фибринозного налета, гиперемию краев раны в пределах маргинальной десны или зоны наложения повязки. При обработке раневой поверхности тампоном с 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата определялась незначительная кровоточивость. Внешний осмотр ран был схож у пациентов обеих групп лечения. Пациенты жаловались на боли после вмешательства, дискомфорт при проведении гигиены полости рта или приеме пищи, отечность и кровоточивость.

На 3 день у 19,2% (5 пациентов) первой группы отсутствовали жалобы, у 7,7 % (2 пациента) признаки воспаления не наблюдались. На 5 день у 57,7% (15 пациентов) и у 42,3% (11 пациентов), на 7 день 69,2% (18 пациентов) и у 76,9% (20 пациентов) так же наблюдалось снижение жалоб и признаков воспаления в ране. Через 9 дней у пациентов первой группы отека не наблюдалось, гиперемия сохранялась только в области маргинальной десны, кровоточивость беспокоила 7 пациентов при чистке зубов (73,1%), признаки воспаления отсутствовали у 25 пациентов (96,2%).

При проведении ТЭС-терапии у пациентов второй группы так же наблюдалась положительная динамика в снижении жалоб пациентов и признаков воспаления. На 3 день осмотра у 3 пациентов (15,8%) отсутствовали жалобы, а у 2 пациентов (10,5%) - признаки воспаления в ране. На 5 день у 63,2% (12 пациентов) и у 36,8% (7 пациентов), на 7 день у 89,5% (17 пациентов) и у 84,2% (16 пациентов) жалобы и признаки воспаления в ране не зафиксированы. Через 9 дней у пациентов второй группы в 100% случаев жалоб выявлено не было, признаки воспаления в ране отсутствовали (кровоточивости, отека не наблюдалось, цвет маргинальной десны был розовый).

Таким образом, при традиционном ведении пациентов в послеоперационном периоде и при применении ТЭС одинакого прослеживается положительная динамика в визуальной картине ранозаживления. В обеих группах отмечается равномерное уменьшение и исчезновение жалоб, а так же уменьшение признаков воспаления в ране. При сравнении данных показателей в группах результат после ТЭС-терапии оказался более эффективным, чем при традиционном медикаментозном лечении, что подтверждается более ранним наступлением клинического улучшения (рис. 1А, 1Б).

120 100 во

а

| 90

| 40 * 20 0

111

□ гирвая группа (традиционное печение) в Вторая группе ОЭС-терепмя)

123456768

дни

Рис. 1 А. Снижение жалоб у пациентов первой и второй групп.

120

* 100

£ а [ 80 60 40 | | а Первая группа (традиционное печение) ш Вторая группа (ТЭС-терепия)

3 * 20 \\

0 1 п

1 2 3 4 5 8 7 6 9

Дни

Рис. 1Б. Снижение признаков воспаления у пациентов первой и второй групп.

Болевой синдром отмечался у 26 пациентов первой группы (100%) после оперативного вмешательства на тканях пародонта. В первый день после оперативного лечения 1 пациент (3,8 %) оценил характер боли как «легкая», 16 пациентов (61,6 %) как «умеренная», 8 пациентов (30,8%) как «средней выраженности» и 1 пациент (3,8 %) как «сильная боль». На Здень 17 пациентов (65,4%) отметили характер боли - «легкая», 7 пациентов (26,9%) - «умеренная» и 2 пациента (7,7%) - «средняя» боль. «Сильной» боли пациенты не отмечали. На 5 день наблюдения только 1 пациент (3,8%) жаловался на «умеренную» боль, 18 пациентов (69,2%) на «легкую» боль и 7 пациентов (26,9%) указали на отсутствие боли. К 7 дню послеоперационного периода 20 пациентов (76,9%) не предъявляли жалоб на болевой синдром, а 6 пациентов (23,6%) оценили интенсивность боли как «легкая». На 9 день осмотра только 3 пациента (11,5%) отметили легкий характер боли, 23 пациента (88,5%) на боль не жаловались.

У пациентов второй группы в послеоперационном периоде болевой синдром отмечался у 19 пациентов (100%). Со слов пациентов второй группы, получающих лечение ТЭС, в послеоперационном периоде необходимости в приеме анальгетиков не было. По окончанию действия анестетика в день операции 9 (47,4%) из 19 пациентов отметили «легкую» боль, 6 пациентов (31,6%) - «умеренную» боль, 2 пациента (10,5%) - боль «средней интенсивности» и 2 пациента (10,5%) - «сильную» боль. После проведения сеанса ТЭС на «умеренную» боль указали 3 пациента (15,8%), на «легкую» боль - 8 пациентов (42,1%) и 8 пациентов (42,1%) отметили полное исчезновение боли. На 3 день у 3 пациентов (15,9%) отсутствовали жалобы на болевой синдром, 7 пациентов (36,8%) охарактеризовали боль как «легкую» и 7 пациентов (36,8%) - как «умеренную». После проведения ТЭС у 1 пациента (5,2%) сохранились ощущения «умеренной» боли, у 9 пациентов (47,4%) - «легкой» боли и у 9 пациентов (47,4%) отсутствовали болевые ощущения в области раны. На 5 день жалобы на болевой синдром отсутствовали у 8 пациентов (42,1%), 9 пациентов (47,4%) отметили «легкую» боль, 2 пациента (10,5%) - «умеренную» боль. После проведения ТЭС у 15 пациентов (78,8%) боль в области раны отсутствовала, 4 пациента (21,1%) оценили боль как «легкую». На 7 день послеоперационного периода 1 пациент (5,3%) второй группы предъявлял жалобы на «умеренную» боль в области раны, 8 пациентов (42,1%) на «легкую» боль, 10 пациентов (52,6%) не отмечали болевого синдрома. После проведения ТЭС 4 пациента (21,1%) охарактеризовали интенсивность боли как «легкую» и 15 пациентов (78^9%) отметили отсутствие боли. На 9 день у 14 пациентов (73,7%) второй группы болевые ощущения в области раны отсутствовали, 5 пациентов отметили «легкую» боль. После проведения ТЭС у 1 пациента (5,3%) жалобы на «легкую» боль сохранились, 18 пациентов (94,7%) жалоб не предъявили. Следует отметить, что интенсивность болевого синдрома в обеих группах зависела от характера вмешательства, психологического настроя пациента,

степени тяжести пародонтита, наличия сопутствующей патологии у пациентов.

Таким образом, изучение интенсивности болевого синдрома в группах показало следующие результаты. У пациентов первой группы после приема «Нимесил» наблюдалось полное купирование болевого синдрома через 30 минут, пациенты прибегали к приему препарата 2 раза в сутки, что соответствует рекомендациям производителя. В ходе лечения интенсивность боли снижалась и к концу лечения на 9 день лишь у 3 пациентов сохранялись жалобы на «легкую» боль в области раны при приеме пищи или проведении гигиенических мероприятий. У пациентов второй группы (ТЭС-терапия) в день операции интенсивность болевого синдрома варьировала от «легкой» (9 пациентов из 19) до «сильной» (2 пациента из 19), но необходимости в приеме анальгетика пациенты не испытывали. У всех пациентов интенсивность болевого синдрома сразу после процедуры ТЭС снижалась на 1-2 балла или боль отсутствовала. К 9 дню после проведения последнего сеанса ТЭС лишь 1 пациент второй группы отметил «легкую» боль в области раны. Остальные пациенты жалоб на боль не предъявляли. При сравнении полученных данных установлено, что при приеме «Нимесил» и при проведении ТЭС-терапии после проведенного хирургического лечения пародонтита достигнут полный анальгетический эффект (за исключением 3 пациентов первой и 1 пациента второй групп). При этом применение препарата «Нимесил» и ТЭС-терапию после оперативных вмешательств на тканях пародонта можно считать эффективным для купирования болевого синдрома.

Результаты исследования активности пероксидазы ротовой жидкости (в мкмоль/мин л) показали следующее. Активность пероксидазы ротовой жидкости в контрольной группе (лица с интактным пародонтом) составила 92,29±0,82 и существенно не различалась у мужчин и женщин - 92,07±0,82 и 92,36±0,94 соответственно.

Результаты активности пероксидазы ротовой жидкости у пациентов первой и второй групп представлены в табл.1.

Среднее значение активности пероксидазы ротовой жидкости у пациентов, проводивших медикаментозное лечение в послеоперационном периоде, в 1 день составило 163,57±1,73, 3 день - 201,84±2,02, 5 день -174,86±1,73, 7 день - 137,18±1,58, 9 день - 100,48±1,17. Полученные данные показывают, что после оперативного лечения происходило повышение, затем снижение активности фермента по сравнению с первоначальным уровнем.

Среднее значение активности пероксидазы ротовой жидкости у пациентов после ТЭС-терапии в 1 день составило 251,94±2,25, 3 день -291,92±3,08, 5 день 228,24±2,26, 7 день - 162,97±2,24 и 9 день - 102,28±1,43.

Исходные показатели активности фермента в группах различались и их средние значения составили 163,57±1,73 для первой группы и 251,94±2,25 для второй группы. В обеих группах, несмотря на разные исходные значения, на третий день после оперативного вмешательства наблюдалось повышение

активности пероксидазы, что можно объяснить явлениями местного воспаления в области раны. Активность пероксидазы составила 201,84±2,02 и 291,92±3,08 соответственно. В последующие 5, 7 и 9 дни наблюдения происходило снижение активности фермента, более выраженное при транскраниальной стимуляции. На 9 день активность пероксидазы составила в первой группе 100,48±1,17 и во второй - 102,28±1,43, что было ниже по сравнению с начальными показателями. Следовательно, при снижении воспалительных явлений в ране в процессе заживления происходит уменьшение активности пероксидазы ротовой жидкости у пациентов обеих групп.

Таблица 1

Динамика уровня пероксидазы ротовой жидкости в послеоперационном периоде в группах с традиционным лечением и ТЭС-

терапии.

День после оперативного вмешательства 1-й 3-й 5-й 7-й 9-й

Абсолютное значение пероксидазы, мкмоль/мнк-л Без ТЭС 163,57*1,73 201,84*2,02 174,86*1,73 137,18*1,5 8 100,48*1,1 7

ТЭС 251,94*2,25 291,92*3,08 228,24*2,64 162,97*2,2 4 102,28*1,4 3

Уровень пероксидазы к предыдущему дню,% Без ТЭС 100 123,4 86,63 78,45 73,25

ТЭС 100 115,87 78,19 71,40 62,76

Уровень пероксидазы к первому дню, % Без ТЭС 100 123,4 106,9 83,87 61,43

ТЭС 100 115,87 90,59 64,69 40,6

ДОСТОВЕРНО при Р <0,05

Повышение активности пероксидазы у больных пародонтитом обеих групп наблюдалось по сравнению с контрольной группой в начале лечения. В первой группе сразу после оперативного вмешательства уровень фермента был выше в 1,77 раза, во второй - в 2,73 раза по сравнению с нормой. К концу лечения пациентов традиционным способом и ТЭС значение активности пероксидазы приблизилось к значению в контрольной группе, что может свидетельствовать о купировании воспаления в ране.

Таким образом, у пациентов с заболеваниями пародонта активность пероксидазы выше по сравнению со здоровыми людьми в 1,77 - 2,73 раза. После хирургического лечения пародонтита активность фермента возрастала к 3 дню, что связано с явлениями воспаления в ране. Далее при ведении пациентов в послеоперационном периоде процессы воспаления в ране стихали, уровень пероксидазы ротовой жидкости так же снижался и по полученным данным приближался к нормальным показателям. Динамика активности пероксидазы ротовой жидкости у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом после оперативных вмешательств на тканях пародонта при медикаментозном лечении и ТЭС-терапии различна. Снижение активности пероксидазы ротовой жидкости более выражено при проведении ТЭС-терапии, что может указывать на более эффективное ранозаживляющее воздействие ТЭС-терапии по сравнению с традиционным лечением.

В биоптатах стенок и дна операционного (раневого) дефекта свободной части десны у 10 пациентов первой группы через 9 дней восстановительной терапии были выявлены признаки продуктивного воспаления в сочетании с некрозом тканевых элементов (рис.2).

р

в

э

: •> чу -'

- ЧЧГ- Ч .

.... .V ^ . .-г

гч -т-

••4/ ■ •• в.-'. ' -

7 -У ' Ч V

Рис.2. Строение стенки и дна операционного дефекта десны через 9 дней восстановительной терапии без применения ТЭС. Пациентка В., 40 лет. Окраска методом Ван-Гизон. д - обзор, об. х20, ок. 10; Б - фрагмент стенки и В - фрагмент дна, об. хбЗ, ок. 10. Э - эпителий, б - базальный слой клеток, р - роговой слой.

Заживление раневого дефекта во всех исследованных случаях выражалось формированием тканево-лейкоцитарного детрита в непосредственной близости к самому дефекту. Он содержал некротизированные клетки, элементы межклеточного вещества и был инфильтрирован полиморфноядерными лейкоцитами, фрагментами ядер

лейкоцитов. Прилежащие к остальной части стенки и протяженному дну дефекта ткани собственной пластинки слизистой оболочки характеризовались признаками реактивного гнойного воспаления в сочетании с продуктивной реакцией. Они выглядели резко отечными, преимущественно венозные сосуды и их капилляры были резко полнокровны. Отмечалась относительно диффузная инфильтрация тканей полиморфноядеными лейкоцитами, фрагментами их ядер. Количество сосудов микроциркуляторного русла в них, визуально, было увеличено. Эти сосуды часто были кружены группами фибробластов. В эпителии местами отмечались небольшие узловые разрастания «грануляционной ткани», которые, как и эпителий, были инфильтрированы лейкоцитами.

Сосочки, расположенные в составе эпителия хаотично, в количестве значительно изменены не были. Однако, их площадь оказалась свыше 1,6 раз больше, чем до операции (табл.2).

Таблица 2

Морфометрические изменения свободной части десны, удаленной от операционного поля, через 9 дней восстановительной терапии с применением ТЭС на расстоянии 1мм (Х±57)

Параметр Хронический гингивит Результат операции через 9 дней без применения ТЭС Результат операции через 9днейс применением ТЭС

Толщина эпителия, мкм 452,8 ±7,7 (194,5) [п=30б] 296,3 ±9,3* (121,1) Гп=171] 344,0 ±13,1** (123,2) Гп=95]

Площадь эпителия, мм2 246,3 ± 16,3 (64,8) Гп=171 79,6 ± 15,2* (45,6)Гп=101 58,6 ±6,3** (15,7) Гп=7]

Количество сосочков 19,4 ±1,5 (5,8) Гп=171 20,3 ±1,6 (4,9) Гп=101 15,6 ±1,5** (3,8) Гп=71

Суммарна* площадь сосочков, мм2 43,7 ±5,6 (22,5) Гп=171 61,0 ±6,3* (19,4) [п=10] 71,7 ±6,2** (15,7) Гп=71

Среднее количество сечений сосудов в сосочке 2,32 ±0,06 (1,01) [п=329] 3,41 ±0,11* (1,52) [п=185] 6,44 ±1,51"» (3,68) [п=82]

Отношение площади эпителия к площади сосочков 9,91 ±0,69 (2,76) [п=17] 1,42 ±0,33* (0,99) [п=10] 0,87 ± 0,15** (0,37) [п=7]

Примечание.

* - различи* морфометрических параметров с их значениями при хроническом гингивите (контролем) значимы (р<0,05); ** - различия морфометрических параметров с их значениями через 9 дней восстановительной терапии без воздействия ТЭС значимы (р<0,05); в круглых скобках приведено значение среднего квадрагического отклонения, в квадратных - число наблюдений (п).

Аморфное вещество сосочков выглядело отечным, в некоторых сосочках присутствовали молодые фибробласты и единичные

сегментоядерные лейкоциты. Количество сечений сосудов микроциркуляторного русла в сосочках, по сравнению с контролем, возросло в 1,5 раз. Во многих крупных сосочках определялась обильная лимфоидно-клеточная инфильтрация с примесью немногочисленных макрофагов и единичных сегментоядерных лейкоцитов. В связи с этим следует полагать, что увеличение размера сосочков можно объяснить развитием в них слабо выраженных признаков острого продуктивного воспаления, произошедшим в них на фоне предшествующего хронического иммунореактивного воспаления. Отношение площади эпителия к площади сосочков, по сравнению с данным параметром до операции, уменьшилось в 7,0 раза.

В срезах дна и стенок операционного дефекта десны у 7 пациентов второй группы через 9 дней восстановительной терапии с использованием метода ТЭС были выявлены продуктивные изменения со слабо выраженным воспалительным компонентом. Заживление раневого дефекта при воздействии ТЭС выражалось формированием эпителиальной выстилки толщиной в 1 - 3 клетки. Назальные клетки, в своем большинстве, характеризовались, визуально, крупными ядрами, имевшими ровные контуры и содержавшими одно - два ядрышка (так же крупных), высоким ядерно-цито плазматическим отношением. Клетки второго - третьего слоя (шиповатого) выглядели относительно мономорфными, крупными, имели полигональную форму и ровные контуры клеточной и ядерной поверхности. Под регенерирующим эпителием определялись тяжи и островки «грануляционной ткани» с многочисленными полнокровными гемокапиллярами и фибробластами. Инфильтрирующие регенерат различные клетки воспаления были единичными. Следовательно, в тканях дна и стенок операционного дефекта десны был выражен процесс регенерации эпителия и наружной части собственной пластинки слизистой оболочки. Интраэпителиальные сосочки были значительно увеличены в размерах и уменьшены в количестве. Эти параметры различались как с контролем, так и в сравнении с изменениями десны без воздействия ТЭС (табл. 2). Сосочки на значительной их территории содержали разрастания элементов «грануляционной ткани», инфильтрированной единичными полиморфноядерными лейкоцитами и другими клетками воспаления. Число сосудов микроциркуляторного русла в них также было увеличенным. В части территории некоторых сосочков были видны фрагменты пучков коллагеновых волокон и плотные скопления лимфоидных клеток с примесью немногочисленных плазмоцитов и макрофагов.

В одном из наблюдений на значительном расстоянии регенераторный процесс в эпителии был выражен в большей степени, нежели в сосочках (рис. 3). Эпителий в этом случае был инфильтрирован единичными полиморфноядерными лейкоцитами. Базальные клетки, выстилающие стенку сосочков, характеризовались признаками малодифференцированных клеток, описанными ранее, и выглядели относительно мономорфными.

Рис. 3. Регенерацноняый процесс в маргинальной части десны через 9 дней восстановительной терапии с применением ТЭС. Пациент И., 35 лет. б - батальный слой, с - сосуды. Окраска гематоксилином и эозином. 0(5. 40, ок. 10

В основании пласта эпителия эти клетки, окружая сосочки, располагались в несколько рядов. Шиповатые клетки обладали вертикальным полиморфизмом, выраженным не одинаково: в части полей зрения «летки, расположенные вблизи поверхности пласта выглядели более крупными и просветленными, нежели в основании. Эти признаки свидетельствуют о выраженности процесса регенерации в нижних, средних слоях и нижней части верхнего слоя эпителия слизистой оболочки десны.

Таким образом, реактивные изменения тканей слизистой оболочки десны в участках, удаленных от операционной раны, при воздействии ТЭС характеризовались выраженным процессом регенерации, захватывающим эпителий и поверхностную часть слизистой оболочки десны. Признаки хронического иммунореактивного или продуктивного воспаления, предшествовавшего операции были выражены слабо или отсутствовали. Использование ТЭС-терапии в ходе восстановительного периода после заживления операционной раны увеличивает интенсивность репаративного процесса в поверхностной части маргинальной десны и подавляет в них признаки острого реактивного воспаления.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что применение ТЭС-терапии после оперативных вмешательств на тканях пародонта оказалось более эффективным по сравнению с традиционным медикаментозным лечением, что подтверждается ранним улучшением клинической картины, снижением признаков воспаления, уменьшением жалоб пациентов, снижением интенсивности болевого синдрома, уменьшением активности пероксидазы ротовой жидкости, ускорением репаративных процессов в ране.

Метод ГЭС-терапии более предпочтителен, чем прием НПВС препаратов, так как носит общую гомеостатическую направленность, действуя на центральную нервную систему и опиоидные рецепторы на периферии, в то время как НПВС - локальный характер, подавляя активность ЦОГ-2.

ТЭС-терапия оказывает ранозаживляющий, противовоспалительный эффекты после оперативных вмешательств на тканях пародонта, что подтверждено данными гистологического исследования,

ТЭС-терапия не несет токсического и аллергического влияния на организм пациента, тогда как применение НПВС препаратов имеет целый ряд противопоказаний: обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, аллергические реакции, диспепсические расстройства, почечные расстройства, нефропатия, гематологические нарушения и другие.

Таким образом, метод транскраниалыгой электростимуляции у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в послеоперационном периоде является альтернативой традиционному медикаментозному лечению. ТЭС-терапия является немедикаментозным, неинвазивным, безопасным методом, позволяет огказаться от лекарственных препаратов после оперативных вмешательств на тканях пародонта, что расширяет показания к использованию метода для пациентов с сопутствующей патологией.

ВЫВОДЫ

1. При традиционном лечении пациентов в начальном послеоперационном восстановительном периоде и при ТЭС-терапии выявлена положительная динамика в процессе ранозаживления. ТЭС-терапия оказалась более эффективной, чем традиционное медикаментозное лечение.

2. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом после оперативных вмешательств установлено снижение активности пероксидазы ротовой жидкости до нормализации ферментной активности как при традиционном лечении, так и при ТЭС-терапии.

3. Интенсивность болевого синдрома после оперативных вмешательств на тканях пародонта полностью купировалась к 9 дню при традиционном лечении и ТЭС-терапии. При применении ТЭС-терапии не требовалось дополнительного применения болеутоляющих препаратов.

4. По данным гистологического анализа процесс регенерации раны после оперативных вмешательств на тканях пародонта при применении ТЭС-терапии протекал в более короткие сроки по сравнению с традиционным лечением.

5. Разработаны практические рекомендации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Перед проведением оперативных вмешательств на тканях пародонта всем пациентам необходимо проводить санацию и комплекс мероприятий, направленных на улучшение гигиены полости рта и повышение мотивации пациентов на соблюдение гигиенических мероприятий в домашних условиях.

Показаниями для применения транскраниальной электростимуляции в послеоперационном периоде могут быть различные виды хирургических вмешательств на тканях пародонта.

Отсутствие аллергических и побочных явлений ТЭС-терапии позволяет рекомендовать метод для комплексного лечения в послеоперационном периоде, а также широко использовать у пациентов с сопутствующей соматической патологией.

Рекомендуется проведение 5 процедур ТЭС-терапии через день 30 минут биполярным током 1,0 - 2,0 мА.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кондратьева A.A. Применение транскраниальной стимуляции для купирования болевого синдрома после оперативных вмешательств на тканях пародонта. Актуальные проблемы современной медицины / А.А Кондратьева, Б.Т. Мороз // Актуальные проблемы современной медицины; НовГУ им. Ярослава Мудрого. - Т. 10. Ч. 1. - Великий Новгород, 2008. - С. 292 - 294.

2. Кондратьева A.A. Купирование болевого синдрома после множественного удаления зубов у пациентов с тяжелой формой хронического генерализованного пародонтита при применении метода транскраниальной стимуляции / А.А Кондратьева // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. - Санкт-Петербург, 2009. - С. 227 - 228.

3. Кондратьева A.A. Влияние транскраниальной стимуляции на процесс заживления ран после множественного удаления зубов у пациентов с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени». / A.A. Кондратьева, Б.Т. Мороз // Актуальные проблемы современной медицины; НовГУ им. Ярослава Мудрого - Том 11. -Великий Новгород, 2009. - С. 139 - 140.

4. Кондратьева A.A. Влияние транскраниальной стимуляции на содержание пероксидазы ротовой жидкости у пациентов после оперативных вмешательств на тканях пародонта / A.A. Кондратьева // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: юбилейная конференция молодых ученых - Санкт-Петербург: СПбМАПО, 2010. - С. 326 - 327.

5. Кондратьева A.A. Особенности морфофункционального состояния тканей пародонта при использовании транскраниальной стимуляции после оперативных вмешательств. / A.A. Кондратьева // Клиническая медицина: Межвуз. сб. стран СНГ - Том 18: Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. - Великий Новгород - Алматы, 2010.-С. 110-112.

6. Кондратьева А. А. Влияние транскраниальной стимуляции на процесс ранозаживления после оперативных вмешательств на

тканях пародонта / А.А. Кондратьева, Б.Т. Мороз, Л.Г. Прошина // Институт стоматологии. - Т. 2, № 51. - 2011. - С. 56 - 57.

7. Кондратьева А.А. Применение транскраниальной стимуляции после оперативных вмешательств у больных хроническим генерализованным пародонтитом. / А.А. Кондратьева // Актуальные проблемы современной медицины; НовГУ им. Ярослава Мудрого Т. 13. - Великий Новгород, 2011. - Том 13. - С. 280 - 283.

8. Kondrateva А.А. Dinamics of wound healing after surgical interference on periodontal tissues by using transcranial stimulation in postoperative period («Динамика процесса ранозаживления после оперативных вмешательств на тканях пародонта при использовании транскраниальной стимуляции в послеоперационном периоде») / А.А. Kondrateva // Vestnic Novgorod state university issue Medical sciences. - JVs 62. - 2011. - C. 130 - 132.

9. Кондратьева A.A. Динамика активности пероксндазы ротовой жидкости у пациентов после оперативных вмешательств на тканях пародонта при традиционном лечении и использовании транскраннальной электростимуляции / А. А. Кондратьева, Б. Т. Мороз, Ю.А. Безручко // Вестник НовГУ. Сер. Медицинские науки. -№ 66. -2012. -С. 97-99.

Ю.Транскраниальная электростимуляция в стоматологии: Методические рекомендации / Сост. А.А. Кондратьева; НовГУ им. Ярослава Мудрого. - Великий Новгород, 2011. - 17 с.

Подписано в печать 25 .06. 13 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л._ Тираж 100 экз. Заказ № 415

Типография.ВМА им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6