Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Транскраниальное электровоздействие в послеоперационном лечении больных с патологией полости носа

На правах рукописи

НАУМЕНКО Аркадий Николаевич

ТРАНСКРАТ ШАЛЬНОЕ ЭЛЕКТР ОН 03 ДЕЙСТВИЕ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ПОЛОСТИ НОСА

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1 I. '' ' " "С]

2009

003468827

Работа выполнена и Ф1*У «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла носа и речи» федерального агентства по высокотехпологачной медицинской помощи

Научные руководители

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Доктор биологических паук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Янов Юрии Константинович Шустова Татьяна Ивана я на

Цветков Эдуард Анатольевич Бобоптко Мария Юрьевна

Ведущая организация: Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Защита диссертации состоится ^¿¿^и^2009 г.

В часов на заседании диссертационного совета Д.208,091.01 при ФГУ «Салкт-Лсгербургский шутао-ж'следовагсльсютй ишгягуг уха, торла ггоса и речи Росмедгсвдологий» (198013, С апкт-11 стер бу рг, у л - Бронницкая, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ОГ"У «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла носа и речи» федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Автореферат разослан ¿¡^р^^^г^*^ 2009 г.

Ученый секретарь диссертации иного совета:

Кандидат медицинских наук Дроздова Марина Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Из научной литературы известно, '¡то у больных с патологией верхних дыхательных путей существенное влияние на течение и исход заболеваний оказывают нарушения адаптационно-трофической функции ВНС, которые приводят к развитию генерализованного не йроди строфического процесса и реакций патологической адаптации в дыхательной, сердечно-сосудистой и иммунной системах (C.B. Рязанцсв с соавт. 2000- 2005; H.H. Наум си ко с соавт. 2003-2006). Вместе с тем методы лечения больных с патологическими изменениями полости носа до сих пор недостаточно эффективны, т.к. коррекция нейрон с негативных расстройств у таких больных практически не проводится. Это требует разработки и внедрения в клиническую практику таких функционалы го-восстановительных медицинских технологий, которые способствуют развитию защитных и компенсаторно-приспособительных реакций в организме, облегчая состояние больных и сокращая реабилитационный период. Среди них особое внимание привлекают пеипвазивиые физиотерапевтические процедуры, связанные с воздействием па неиродинамические процессы в головном мозге, в том числе трапскраниальное элсктровозденствне (ТЭВ). Понимание механизмов влияния ТЭВ на ВНС при различных видах патологии и на разных этапах восстановления нарушенных функций имеет важное значение для дальнейшего совершенствования технологии лечения. В настоящее время существуют лишь единичные работы, указывающие на возможность использования транскраниального электровоздействия (ТЭВ) для нормализации функционального состояния ВНС у больных с патологией верхних дыхательных путей (Добрынин К.Б ., 1999, Трушин В.Б 2004), однако в них не приводятся обоснования для применения тех или иных параметров ТЭВ нз-за отсутствия четких представлений о механизмах его действия.

Вопрос о влиянии ТЭВ непосредственно па вегетативную нервную систему, центральные образования которой локализованы в стволе головного мозга, долгое время не ставился, хотя было доказано, что после ТЭВ больные отмечают не только полное или частичное восстановление сенсорных функций, по и улучшение общего самочувствия и эмоционального статуса в связи с ослаблением или исчезновением вегетососудистой дистопии (Ажипа А.Я., 1990; Благовещенская Н.С., 1990; Speendlin, 1986). Вновь возродившийся интерес к вопросу о механизмах действия ТЭВ обусловил появление работ, направленных на изучение функционального состояния ВНС у больных с патологией верхних дыхательных путей и разработку новых способов лечения е использованием ТЭВ (Плотников В.П ., Заугольников Н.С., 1994; Добрынин К.Б., Портенко Г.М., 1997, 1998; Шустова Т.И. с соавт., 2006), но данных о влиянии ТЭВ на активность внутриорганных нервных структур, и в частности, на нервный аппарат слизистой оболочки полости носа в этих исследованиях не приводится. Всё это послужило основой для

проведения настоящего исследования, напр а пленного па оптимизацию лечебного процесса.

Цель исследования - повышение эффективности и снижение сроков реабилитационного периода у хирургических больных с наго л о шей полости носа и околоносовых пазух при помощи метода гра искр а ¡шального электровоздейсгвия, направленного на коррекцию цейр ов сгетата иных расстройств.

Задачи исследования:

1. В эксперименте оценить влияние ТЭВ на активность внутри органных нервных структур, локализованных в слизистой оболочке полости носа, сердце и селезенке подопытных животных - морских снинок.

2. Провести комплексное клинико-физиологическое обследование больных с патологическими изменениями полости носа, включающее анализ функциональной активности ВИС.

■ 3. Изучить влияние трапскраниалыюго электрического воздействия на функциональное состояние ВИС у обследованпых больных.

4. Оцепить эффективность применения ТЭВ у больных с патолотческими изменениями полости носа на основе особенностей течения послеоперационного периода.

Научная новшна исследования. На экспериментальном материале проведена оценка характера влияния различных режимов транс краниального элеюровдздсиствия (ТЭВ) ла активность здрепергичеекях нервных структур в слизистой оболочке полости носа, в сердечной мышце и в селезенке. Доказало, что после курса ТЭВ, в зависимости ог его параметров, происходит изменение содержания пейр о медиатор а е периферических вегетативных нервных волокнах, обеспечивающих функциональную и структурную полноценность исполнительных элементов верхних дыхательных путей, иммунной и сердечно-сосу диетой систем. В клинико-физиологических исследованиях подтверждена целесообразность включения ТЭВ в комплекс послеоперационного лечения больных с патологическими изменениями полости носа на основе дифференцированного подхода к выбору параметров электрического тока в зависимости от функционального состояния ВИС в каждом конкретном случае. Установлено, что использование электрического тока силой 0,4 мА и выше оказывает стимулирующие влияние на активность периферических адренергических нервных волокон, а ток силой 0,1 мА тормозит эту активность. Интенсивность изменении функциональной активности внутритканевых вегетативных нервных структур детерминирована длительностью одного сеанса ТЭВ и количеством проведенных сеансов. Показана необходимость кошрольных исследовании функционального состояния ВИС после проведения 5 сеансов ТЭВ с целыо уточнения длительности курса физиотерапии.

Значимость диссертации для теории п практики заключается в том, что представленные в работе материалы Moiyr быть использованы для теоретическою обоснования использования метода транскраниального электровоз действия с целыо коррекции функционального состояния ВНС,

поскольку нссут дополнительную информацию и расширяют представления о механизмах действия ТЭВ. Они позволяют конкретизировать результаты физиотерапевтического лечения и определять характер изменений активности периферических нервных волокон и различных структурах - мишенях вегетативной иннервации, находящихся вблизи и на отдалении от области воздействия. В практическом плане существенное значение имеют доказательства необходимости учета индивидуального нейровегетативного статуса больных при назначении курса ТЭВ, уточнение параметров электрического тока, оказывающего возбуждающее или тормозящее действие па активность вегетативных нервных структур, и определение показаний и противопоказаний для проведения ТЭВ в стимулирующем режиме.

Основные положении, выносимые на защиту

1. У болыгых с искривлениями перегородки носа, хроническими пол т юз и ими р иное и ] ту сит а ми и вазомоторными ринитами наблюдаются не про вегетативные расстройства, связанные с особенностями функционального состояния ВНС в пред- и нослеоперационном периодах. Для повышения эффективности хирургического лечения больных с патологией верхних дыхательных путей целесообразно проводить курс ТЭВ с учетом индивидуального не йро вегетативно го статуса и днфференцированио подходить к выбору параметров электрического тока.

2. Экспериментальные данные свидетельствуют, что в зависимости от параметров электро воздействия происходит либо возбуждение, либо торможение адренергических нервных структур, осуществляющих регуляцию деятельности и трофического состояния интернируемой ткани с помощью биологически активных веществ - нейромедиаторов. Изменение активности внутритканевых вегетативных нервных волокон происходит не только в слизистой оболочке полости носа, но и в других структурах - мишенях вегетативной иннервации, имеющих отношение к иммунной и сердечнососудистой системам.

3. Стимулирующий режим ТЭВ показан больным с недостаточным вегетативным обеспечением деятельности. Избыточное вегетативное обеспечение деятельности является противопоказанием для использования электрического тика силой 0,4 мА и выше, оказывающего возбуждающее действие на активность внутритканевых вегетативных нервных структур. Дополнительная стимуляции в таких случаях является фактором риска, связанного с усугублением состояния нацряжсЕщя ВНС л может .привести к срыву компенсации и вторичному развитию патологических нейроднстрофических изменений на ор га низменно-систем ном уровне.

Анробзцпя работы к публикации

Материалы диссертации внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники реконструктивной хирургии ВДП Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи и могут быть использованы в других лечебных учреждениях. Основные результаты доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции "Иолсновские чтения" (

Санкт-Петербург 2008 г.) и на .55 научно-практической конференции молодых учёных огор ин одарив гол ого в (Санкт-Петербург 2008 г.).

По материалам научного исследования опубликовано 5 научных работ В центральной печати, из них 3 статьи в издании, рекомендуемом ВАКом.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 82 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, двух глав собственных результатов исследований, заключения, выводов, ¿фактических рекомендаций и списка литературы, включающего 129 источников отечественных и зарубежных авторов Работа иллюстрирована 10 таблицам» и 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа состоит из двух взаимосвязашгых частей. В первой части работы проведена оценка влияния эцдаурального Электр о воздействия (ЭВ) па внутри органный нервный аппарат слизистой оболочки полости носа, сердца и селезенки у подопытных животных. В качестве экс пери метального материала бьши избраны здоровые морские свинки - самцы, массой тела 480 - 910 г., содержащиеся в стандартных условиях одного вивария, имеющего ветеринарный контроль. Эндауральпое ЭВ выполнялось гю методике, разработанной в СПб НИИ ЛОР (В В. Ильинская, И.П. Бардаханова, 1997).

24 подопытным животным проводили ЭВ в различных режимах, 5 ¡штактных мирских свяггок составили контрольную групп}'. Методы забора и дальнейшей обработки материала жиялись во в с их случаях идентичными. Использовались одни и те же инкубационные расгворы, фиксирующие жидкости. Гистохимические реакции в опытах я в контроле проводили в одинаковых условиях.

Во второй части работы было проведено обследование 80 больных с патологическими изменениями нолосги носа (искривление перегородки носа, вазомоторный ринит, хронический полипозпый ршюсинуснг), нуждающихся в хирургическом лечении. Контрольную ipyimy составили 20 практически здоровых человек, не имевших выраженной патологии со стороны JIOP-оргапов.

Распределение больных по возрастным и половым признакам представлено в табл. 1, из которой видно, что около половины обследованных относилось к наиболее активной в социальном отношении группе - моложе 40 лет^ что совпадает с общей структурой заболеваемости при поражениях ЛОР-органов.

Табл. 1

Общее распределение обследованных но в трасту н полу.

Возрастные группы Количество обследованных (доля, %) В том числе

МУЖЧИН женщин

до 20 лет 10(12,5 % (6,2%- 21:8%)) 8 2

21-30 17 (2U%(12,9%-31,8%)) И 6

Табл. 1 (продолжение)

31-40

22 (27,5%(18,1%-ЮЯ,6%))

15

7

41-50 51-60 Итого:

21_ (26.3 % (17,0%-37,3%))

10 (1 2 , 5 % (6J1%-21,8%))"" . 80 "(100%)

57

16

7

1

23

Для решения поставленных задач использовали общепринятые методы опнического н оторин ол арии го л о пгч еского обследования. Кроме того, больным, поступающим на оперативное лечение, были проведены: рентгенологическое исследовании, включающее обзорный снимок о коло носовых пазух и но со-подбородочной проекции; компьютерная томография, выполненная п аксиальной и коронарной проекциях; риноманометрия, позволяющая оценить функциональное состоянии носа до и после проведенного оперативного лечения; оценка состояния ВИС.

Объективное обследование верхних дыхательных путей состояло из рпно-, фарннго-, ларингоскопии, отоскопии по стандартным методикам, а также эндоскопии носа и Носоглотки с использованием жесткого эндоскопа фирмы «Азимут» диаметром 2,5—4 мм с торцевой оптикой (углами зрения 0е, 30° н 70°) Эндоскопический осмотр проводился под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаипа в положении больного лежа на спине. С помощью риноскопии оценивали состояние полости поса: окраску слизистой оболочки, наличие и характер отделяемой), наличие полипов и их происхождение, изменение анатомии внутреннего носа (искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин).

Для изучения дыхательной функции поса пользовались пробой с ваткой (проба Преображенского) - наиболее простым методом, позволяющим получить представление о проходимости носовых ходов. Для более точного суждения о проходимости носовых ходов проводили ршюманометрию.

Рентгенологическое обследование в предоперационном периоде проводили в подбор одочно-но со вой проекции. Однако рентгенография не дает возможности для дифференциальной диагностики состояния слизистой оболочки синусов, поэтому ренп-енологическое исследование у больных полипочньш рнносину ситом дополнялось компьютерной том о ¡рафией (КГ) в аксиальной и коронарной проекциях

Показаниями к операции считал и выраженное затруднение носового дыхания, обусловленное искривлением перегородки носа, гипертрофией нижних носовых раковин и/или наличием полипов в полости носа и околоносовых пазухах.

Операции проводили в условиях эндотрахеалыюго наркоза. Больным с искривлением перегородки носа выполнялась операция по методике M.N.Cottle (1958). Вольным хроническим ноли лозным рниосину ситом проводили дополнительную местную анестезию слизистой оболочки латеральной стенки полости носа перед передним концом средней носовой раковины с использованием инъекции 1 % раствора л идо к айн а.

Вмешательство на решетчатых пазухах Приводили с использованием методики Мессерклищ-ера-Виганда с -элементами минимальной инвазивнои хирургии, удалением полипов и костных перемычек между пазухами, строго следя за целостностью средней носовой раковины.

Результатом операции было полное восстановление носового дыхания, открывались естественные соустья пазух е полостью носа, сохранялись основы архитектоники носа, а также создавались условия для дальнейшего лечения.

Функциональная диагностика состоянии ВНС. При исследовании активности BIIC у больных был применен клинико-физиологический подход, сущностью которого является функционально-динамическое изучение вегетативного тонуса (ВТ), вегетативной реактивности (ВР) и вегетативного обеспечения деятельности (ВОД).

Исследования проводили за сутки до оперативного вмешательства и в день удаления марлевых тампонов, натощак, в 9 часов утра, при соблюдении условий полного комфорта с помощью специальной аппаратуры для определения функционального состояния ВНС (комплекс компьютерный для исследования электрической и механической деятельности сердечнососудистой системы "Поли-Спектр") Программное обеспечение комплекса "Поли-Спектр" автоматически вычисляет такие величины как, индекс напряжения (ИН1) - показатель, наиболее полно характеризующий степень участия ВНС в автоматизированной риуляции сердечного ритма и позволяющий оценить вегетативный топу с (ВТ); соотношение индексов напряжения - ИН2 (в оргоположении на первой минуте) к ИН1 (в покос) -вегетативную реактивность (ВР) и, косвенно, вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) Вегетативный тонус оценивали как нормальный (эйтопия), повышенный (сим и ати котоння) или сниженный (снмпашкоастения). Вегетативная реактивность представляет собой комплекс ответных вегетативных реакций на внешние и внутренние раздражители. При этом имеет значение размах колебаний вештагивных показателей, что свидетельствует о силе вегетативных реакций, и время возврата к исходному уровню, что свидетельствует об их длительности. Наблюдаемые реакции оценивали как нормарпгческие, гапозргические пли пшерпрптческяе в соответствии с общепринятыми рекомендациями (табл. 2).

Табл. 2

Определение вегетативной реактивности па соотношению ИН et он н лёжа (H.A. Еелоконь, М.Б. Кубергер, 1987)

ИН[ Вегетативная реактивность

Нормэргачсская Гиперэрпгческая Гипоир!-цисская

Менее 30 1-3 >3 <1

30-60 1-2,5 >2,5 <1

61 — 90 ■ 0,9 -1,8 >1,8 <0,9

91 -160 и более 0,7-1,5 >1,5 <0,7

Для объективного исследования вегетативного обеспечения деятельности применяли метод Вцктаует W. По 'лому методу у пациента в горпзотальном положении определяли ЧСС и АД, Затем пациент медленно вставал и срачу же после этого в вертикальном положении ему измеряли пульс и АД, а затем это делали через минутные интервалы в теченне нескольких минут. В вертикальном положении пациент находился от 3 до 10 мппут. Измерения продолжали до тех пор, пока показатели не возвращались к исходным значениям, затем пациента просили вновь лечь, сразу же после укладывания измеряли через минутные интервалы АД и ЧСС до тех пор, пока о пн пс достигали исходного значения. При проведении ортоклин о статической пробы ВОД оценивали как адекватное, избыточное или недостаточное.

Методы экспериментального исследовании. Для проведения

электровоздействия у подопытных животных использовали электростимулятор с оптроншЙ развязкой ЭМ - 70. Рабочие площади электродов располагали в наружных слуховых проходах: активный электрод - в правом, пассивный — в левом и стабилизировали их с помощью ватных тампонов, смоченных в физиологическом растворе. Электр о воздействие проводили прямоугольными биполярными импульсами с длительностью фазы 1 - 4 мс, силой тока - 0,1 - 0,4 мА или 80 мА, частотой 50 - 100 Гц и продолжительностью процедуры 5- 30 мин. Длительность курса - 8 — 9 сеансов. ЭВ проводили в условиях нсйролсигаиелгезии (реланнум 0,35 мг/кг, кетамин 6 мг/кг).

Для изучения активности периферических структур ВИС использовали методику гистохимического выявления адренергических нервных волокон в слизистой оболочке полости носа, а также в срезах сердечной мышцы п селезенки, т.е. в структурах — митпенях вегетативной иннервации, находягцихся вблизи и на отдалении от области ЭВ и имеющих отношение к верхним дыхательным путям, сердечно-сосудистой и иммунной системам. Методы гистохимии позволяют- судить о функциональной активности адренсргических нервных волокон по концентрации в них нейромедиатора (интенсивность люминесценции, появляющаяся после проведения специфической реакции) и по размерам и количеству активных зон (варикозных расширений), раеподожитых вдоль каждого волокла. После постановки шстохимилеской реакции препараты изучали в люминесцентном микроскопе ЛЮМАМ - Р-8 (светофильтр СЗС с длиной волны 480 нм).

Интенсивность специфической люминесценции (ИЛ) определяли с помощью фотометрической насадки ФМЭЛ — 1А при использовании зонда диаметром 0,1 мм под увеличением объектива ■< 40 в области варикозных расширении (ВР) на 2-3 волокнах, наиболее соответствующих диаметру зонда. ИЛ, выраженная в относительных единицах, является величиной, пропорциональной содержанию норадреналина в варикозных расширениях.

Транскраниальное электровоз действ не выполняли в отделении физиотерапии СПб НИИ ЛОР совместно с заведующей отделением, к.м.н. И.М. Шитиконой при помощи аппарата "Трапсаир-2". Воздействие

производили с помощью фронто-масгоидального отведения, при этом электроды накладывали на область лба и сосцевидных отростков. Воздействие производили сочеташшм импульсным и постоянным током в отношении 11 (при частоте импульсов 77 Гц и длительности импульса - 3,75 мс, силой тока 0,4 - 0,5 мА), что больше всего соответствовало воздействию, применявшемуся в эксперименте и вызывавшему повышение активности внутритканевых адренергических нервных структур. Длительность одного сеанса, также как и в эксперименте, составляла 30 мин. После 5 сеансов 'ГЭВ проводили контрольное исследование функционального состояния ВИС.

Статистическая обработка. Планирование исследования проводилось с учетом требований вариационной статистики. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась стандартными статистическими методами е расчетом числовых характеристик случайных величин, включающих в себя расчет 95%-го доверительного интервала. Проверка гипотез о различии средних значений случайных величин в связанных и песвязашплх выборках проводилась с помощью параметрических (С -критерий Стыоденга) и непараметрических критериев (критериев Манна-Уитни, Вилкоксопа). Сравнение частот встречаемости признаков в выборках проводилось с помощью критерия Хи-квадрат. Статистический анализ проводился в программе БТАИЗПСА.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальное исследование влиянии эмдауралытго электровоз действия на вегетативную нервную систему. При анализе гистохимических препаратов было обнаружено, что у интактных морских свинок адренергические нервные структуры слизистой оболочки полости носа образовывали крупно- и мелкопетлистые сплетения в собственной пластинке, окружали железы и крупные сосуды В су бэпителна льном слое нервные волокна располагались параллельно базальной мембране, от них в сторону эпителия отходили тончайшие терминал и. Волокна внутритканевых н периваскулярных сплетений содержали характерные утолщения -варикозные расширения, которые придавали каждому волокну четко образный вид Варикозные расширения выполняют роль пресинаптических окончаний и являются местом выхода не йро медиатор а, оказывающего влияние на ткапевые элементы структуры-ми шешг дистантным способом. Отдельные нервные терминал и, отходящие от периваскулярных сплетений, также располагались среди со един ителыютка иных компонентов собственной пластинки слизистой оболочки и формировали свободные нервные сплетения

В сердце адренергические нервные волокна образовывали густую сеть периваскулярных и внутритканевых мелко- и крушюнетлистых сплетений, наиболее выраженную в области правого предсердия.

В селезенке основные адренершческие сплетения были связаны с трабекулярными кровеносными сосудами и локализовались пери- и интраадвецтиниально. Такие же сплетения окружали пульпарные и

центральные артерии. Тонкие термииалн, отходящие от перпваскулярпых сплетении, проникали вглубь белой и красной пульпы, образуя р едко цетл петую сеть нервных волокон. Наибольшая их концентрация обнаружена R еубкапсулярной зоне. В толще наружной соединнтедыюткашюй капсулы н в трабекулах свободные адренергические нервные волокна встречавшись крайне редко.

У 5 - та подопытных животных, выведенных гп эксперимента непосредственно после 8-ого сеанса элсктр о воздействия (80 мА, 100 Гц, 30 мин .), по сравнению с контролем отмечено повышение ИЛ адрепергичеекпх нервных структур и слизистой оболочке полости носа на 27 %, в сердечной мышце - па 20 %, п селезенке - па 18 %. Снижение ИЛ и приближение её к контрольным значениям обнаружено у 3-х животных выведенных из опыта через сутки после 8-го сеанса.

В дальнейшем, па 16 морских слипках была проведена серия опытов с использованием различных режимов элсктровоздействпя. Использование силы тока 0,4 мЛ и более приводило к активации адрепергических нервных волокон в струкгурах-мншеплх, что выражалось в увеличении ИЛ в области варикозных расширений. Такие параметры электровоз действия как 0,4 мЛ, 50 Гц, 4 ме при длительности 1-ого сеанса - 30 мин., после 8 сеансов вызывали повышение ИЛ в слизистой оболочке полости носа па 15 %, в сердечной мышце - на 36 %, в селезенке — на 14 %.

При еплс тока 0,1 мА с той же частотой и длительностью импульса, напротив, происходило снижение активности адрепергических нервных волокон как в слизистой оболочке полости носа, так и в сердечной мышце, и в селезенке. Важно отмстить, что 4CV длительнее была продолжительность одного сеанса, тем ниже становились показатели интенсивности люминесценции (табл. 3),

Табл.3

Интенсивность лшлшпеснсшнш адренер!-нчесотх нервных ни.токон (ИЛ) в структурах-мишенях вегетативной иннервации при лщауралыюм электровоз действия (ЭВ) у здиривых морских свинок

Кол-во животных Параметры ЭВ ИЛ (отп. ед )

Слизистая оболочка полости носа Сердечная мышца Селезенка

5 Контроль (иптактные) 20,2 ± 0,3 2 9,9 ±0,6 27,5 ±0,7

э 3 80 мЛ, 100 Гц, 1 мс, 30 мин., S сеансов 25,7 ±0,8* 35,9 ± 0,5* 32,4 ±0,2*

через 1 сутки после ЭВ 19,8 ±0,5 30,4 ±0,3 28,2 ±0,4

Табл. 3 (продолжение)

4 0,4 мА, 50 Гц, 4 мс, 30 мин , 8 сеансов 23,3 ±0,1* 40,7 ± 0,4* 31,3 ±0,6*

4 0,1 мА, 50 Гц, 4 мс, 20 мин , 9 сеансов 13,5 ±0,3* 20,0 ±0,2* 19,8 ±0,4*

4 0,1 мА, 50 Гц, 4 мс, 10 мин,, 9 сеансов 15,3 ± 0,2* 22,4 ± 0,5* 21,1 ±0,3*

4 0,1 мА, 50 Гц, 4 мс, 5 мин,, 9 сеансов 18,1 ±0,4* 26,8 ±0,1* 25,3 ±0,5*

* - различия с контролем статистически значимы (р > 0,05)

Функциональное состояние ВНС у больных с патологическими шмененнммн полости носа в пред- и после онер анионном периодах.

Течение послеоперационного периода при хирургических вмешательствах в полости носа и околоносовых пазухах весьма разнообразно и часто не зависит от объема операции Послеоперационный период, особенно в ранние сроки, характеризуется болевым синдромом, связанным с интраоперационпой травмой и тампонадой полости носа, а после удаления тампонов пап центы нередко ощущают ухудшение носового дыхания, связанное либо с выраженным реактивным отеком слизистой оболочки полости носа, либо, напротив, с атрофическими явлениями и образованием геморрагических корок в носовых ходах, В связи с этим, основными задачами послеоперационного ведения больных являются: обеспечение компенсаторно-приспособительны!: реакций, способствующих репаративным процессам; предупреждение возможных осложнений; сокращение сроков госпитализации и количества повторных визитов; повышение качества жизни таких пациентов.

Динамика функциональной активности ВНС у обследованных больных в пред- и послеоперационном периодах была прослежена в 20 случаях. Это были пациенты обоего пола (женщин - б, мужчин - 14) в возрасте от 15 до 59 лет, прооперированные в клинике реконструктивной и пластической хирургии верхних дыхательных путей, с клиническими диагнозами: "искривление перегородки носа", "вазомоторный ринит", "хронический полипозный ри но си ну сит",

В результате исследования ветстативных параметров до операции вегетативная дисфункция в виде недостаточного ВОД отмечалась в 70 % случаев, избыточное ВОД определялось в 10 %, а адекватное ВОД было у 20 % пациентов.

iw.

^ДВОДадеьимттЮЕ И НОДидбктто'шпк С '' VI ir ijt........ j

Pili;. I Распределение ВОД у пациентов в пр едо пера цно югом периоде.

Вегетативная дистопия (симпатию астения в 15 % случаев, симнатикотопия - в 35 %) отменена у половины больных, отклонения вегетативной реактивности от нормальных значений (пшоэргйя - 50 %, гипёрзргия - 10%)-у 12 обследованных

При адекватном ВОД эйтония выявлена в 75 % случаев, енмпатпкотопия в 25 % случаев.

| а'jjyrpimk в : и 41:.-.11 ti; i -1ч |

Рис. 2 Соотношение показателей ВТ v пациентов с адекватным

ВОД

При недостаточном ВОД, гипотония, не компенсирующаяся нормальной или повышенной реактивностью обнаружена у 21,5 % больных, симпашкотоиия в сочетании с гшюэргаей - у 35,7 эйтония и пониженная реактивность —у 42,8 %.

31,54

ВЭЙТОНПй □1'|Щ»ТЩ|||Я ДСннпашкптчпия |

Рис. 3 Соо тношение показателей ВТ у пациентов с недостаточным

вод

Избыточное ВОД во всех случаях было обусловлено повышенной вегетативной реактивностью, гри этом эйтония и симпатикотонил распределялись поровну.

[а зстп мня ■ Снмпагнклгвния

Рпе, 4 Соотношение показателен ВТ у пациентов е избыточным

ВОД

Эта данные свидетельствуют о нарушениях в деятельности эфферентного звена регуляции трофического состояния и функциональной активности исполнительных тканей и органов у таких больных.

В послеоперационном периоде у всех больных отмечены изменения показателей функционального состояния вегетативной нервной системы в сторону у величения вегетативного тонуса и вегетативной реактивности (табл.

5).

Табл. 5

Функциональное состояние ВНС до и после хирургического вмешательства.

Варианты ВТ и ВР До операции (% больных) 11ослс операции (% больных)

Симпатикотонил 35% 60%

Эйтония 50% 30 %

Симпатикоаетения 15% 10%

Гшерэргия 10% 45%

Нормэргия 40% 30%

Гипоортая 50% 25 %

Недостаточное ВОД отмечал ост, в 25 % случаев, избыточное - в 50 %, и адекватное ВОД определялось у 25 % обследованных.

50%

^ЕЯНОД адекдатипе ВВОД щбьггочное ОВОД педдеквятнос |

Рис. 5 Распределение ВОД у пациентов в послеоперационном периоде.

Активация ВНС, проявляющаяся избыточным ВОД, в послеоперационном периоде, по-видимому, является б.таю приятным фактором, так как свидетельсгвуст о повышении уровня защитных и компеисаторцо-приспособцтельных реакций организма В других случаях, несмотря на повышение ВТ и BP, вегетативное обеспечение восстановительных процессов оказывалось недостаточным дня оптимального режима выздоровления, что требовало проведения дополнительных лечебных мероприятий.

Оцепив по данным вариабельности ритма сердца адаптационные и компенсаторно-приспособительные резервы организма, можно более точно црогнозпропать исход заболевания, течение послеоперационного периода, риск развития осложнений в на этой основе разрабатывать тактику ведения

больных.

При сопоставления функционального состояния ВНС и особенностей течения послеоперационного периода больные актомагически разделились на 2 группы. В первую группу вошли пациенты с адекватным и избыточным ВОД Течение послеоперационного периода у таких больных характеризовалось слабо выражешшм реактивным отёкнм слизистой оболочки полости noca, процесс эппгелизацнп травмированных участков слизистой оболочки занимал от S до 7 суток с момента удаления тампонов и сопровождался умеренным или выраженным образованием геморрагических корок. На протяжении всего иосягоиерацношют периода пащклпы этой ipyinjij не отмечали выраженной заложенности носа н затруднения носового дыхания и пе нуждались в каких либо дополнительных врачебных манипуляциях.

Недостаточное ВОД у пациентов 2 группы сочеталось со следующими особенностями течения послеоперационного периода: умеренно или сильно выраженным реактивным отеком слизистой оболочки полости носа п длительным процессом энителизации травмированных участков слизистой оболочки полости носа (до 14 дней с момента удаления тампонов); на протяжении всего послеоперационного периода пациентов беспокоили выраженное .затруднение носового дыхания, заложенность носа, обильные слизистые выделения нз полости носа Пациентам этой группы ежедневно выполнялись тщательная апемизация слизистой оболочки полости носа при помощи раствора S.Lidocaini 2% и Ы Me sato ni с последующей аспирацией содержимого носовых ходов

Пациенты обеих групп использовали в послеоперационном периоде комплекс оториполарингояо1ический "Dolphin" для самостоятельной элиминации содержимого полости noca. Кратность использования вышеуказанного комплекса пациентами 1 группы была -2-4 раза в сутки, а пациентами 2 ipyjinbi - 4 - 6 раз в сутки. В большинстве случаев пациенты I грушш осуществляли от 1 до 3 повторных визитов на протяжении 5 дней с момента выписки нз стационара, в то время как количество повторных визитов пациентами 2 i рушит достигало 5 на протяжении 7-10 дней с момента выписки.

Анализ результатов клин и ко-физиологического в эксперимент ал ыю-морфологического исследования подтвердил взаимосвязь между активностью симпатического отдела ВНС и особенностями течения послеоперационного периода у обследованных ¡-больных, что послужило обоснованием для назначения физиотераневз ическлх ; мероприятий, позволяющих корректировать функциональное состояние ВНС с целью повышения эффективности хирургического лечения.

Трапскраннальная электр ости мулл Цнн в по ел с операционном периоде у больных с патологическими изменениями полости носа. Выбор ТЭВ в качестве физиотерапевтического мероприятия, показанного больным в послеоперационном периоде, обусловлен его влиянием па центральные и периферические вегетативные нервные образования, что подтверждается данными литературы и результатами собственных экспериментальных исследований, которые послужили предпосылкой для дифференцированного подхода к отбору больных и параметров элек1р о воздействия. В связи е этим 60 больным проводили исследование функционального состояния ВНС в послеоперационном периоде и выявляли пациентов с дисфункцией ВИС в виде недостаточного ВОД. Таких больных оказалось 15 человек. Веем им назначили транс краниальное элсюровоздсиствне с параметрами, наиболее приближенными к экспериментальным: частота импульсов 77 Гц, длительность импульса - 3,75 мс, сила тока 0,4 — 0,5 мА. Длительность одного сеанса, также как и в эксперименте, составляла 30 мин. После 5 сеансов транс краниального эле ктро воздействия проводили контрольное исследование функционального состояния ВНС.

В период проведения ГЭВ все пациенты отмечали улучшение общего состояния и уменьшение болевых ощущений в полости носа, что по-видимому связано с аш ист рессорным, ст ре сс-лим ¡пирующим, аптидепрессивпым и анальгезирующим действиями ТЭВ, Начиная с 3-его сеанса пациенты обращали внимание на снижение заложенности носа, обильности слизистых выделений- При передней риноскопии отмечалось уменьшение реактивного отека слизистой оболочки, уменьшение количества слизи в носовых ходах. Значительно умспыпалась необходимость в проведении тщательных туалетов полости носа. Сокращалась кратность использования пациентами комплекса "Dolphin" до 3 — 4 раз в сутки

При исследовании функционального состояния ВНС после проведения 5 сеансов транскраниалыюго электр о воздействия у всех пациентов отмечалась тенденция к увеличению показателей BP и нормализации ВОД, что свидетельствовало о снижении степени выраженности. вегетативной дисфункции}' обследованных больных (табл. 6). ■

Табл. 6

Функциональное состояние БНСдо и после 5-ти сеансов у обследованных

больных.

ВТ и RP До ТЭВ (% больных) После ТЭВ (% больных)

Симиатикотония 0 26,7 %

Таил. 6 (продолжение)

Эитопия 2(5,7 % 60%

Сцмпатишаетения 73,3% 13,3 %

Гнперзршя 0 40%

Нормэргия 20% 60%

Гиширшя 80% 0

Как видно из таблицы 6, у большинства бодышх до проведения сеансов ТЭВ наблюдалась снмпагнкоастспия и сниженная вегетативная реактивность, а после проведения 5-ти сеансов ТЭВ у 60% больных ВТ и ВР соответствовали норме и ВОД было адекватным, у других больных отмечена симпатикотопия и/или повышенная вегетативная реактивность. Количество случаев еимпатикоасгснии снизилось более чем в 5 раз. ВОД в 20 % случаев оставалось недостаточным, а в 10 % случаев становилось избыточным. Полученные данные свидетельствуют, что проведение 5-ти сеансов ТЭВ с избранными параметрами оказалось достаточным дня 80 % больных и лишь в случаях, когда контрольные исследования функционального состояния ВИС по-прежнему фиксировали недостаточное ВОД, было необходимо продолжение ТЭВ до 8-9 сеансов.

Таким образом, проведенное исследование показало, что течение и длительность послеоперационного периода во многом завися!' от функционального состояния ВИС и ее влияния на регенерацию поврежденных тканей. В связи с этим, для повышения эффективности послеоперационного ведения больных, помпмо традиционных методов терапевтического воздействия, необходим грамотный подбор лекарственных средств и физиотерапевтических процедур с учётом индивидуального пейровегетативпого статуса на протяжении всех этапов лечения.

ТЭВ требует диффереицированного подхода к отбору больных. Стимулирующие воздействие на внутритканевые адренергические нервные структуры, обеспечиваемое предложенными параметрами ТЭВ, показано больным о недостаточным ВОД. В остальных случаях оно может вызывать истощение запасов нейроме днзтор а в терминалах нерашлх волокон, временную десимпатизашпо на органном н тканевом уровнях н снижение активности компепеаторно-приспоеобительпых процессов, связанное с нарушениями адаптационно-трофической функции ВИС. При правильном подходе к использованию гран с краниального элеклровозденствия и послеоперационном периоде оно способствует уменьшению степени выраженности местных реактивных явлений, активации репаративных процессов, сокращению сроков госпитализации, количества повторных визитов н повышению качества жизни пациентов, перенесших оперативное вмешательство в полости носа н околоносовых пазухах.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современные представления о вегетативной иннервации слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух базируются на данных нейроморфологичсских исследований, показавших множественность её источников и разнообразие нервных проводников, часто заключенных в одном нерве, но имеющих различную нейромедиаторную принадлежность. К источникам адренергической (симпатической) шшервации слизистой оболочки полости носа относят порадренергические нейроны внутри мозговой монаминэргической системы (БМЭС) (Fuxe К., Hokfelt T., Ungevstadt U 1970; Amaral D.G., Sinnamon H.M. 1977; Ханбабян MD., 1981) и нейроны верхнего шейного симпатического узла (Колосов В Г. 1964) Еще в 1977 году было высказано предположение, что группы внутримозговых норадрепергаческих нейронов представляют собой "головные ганглии симпатической нервной системы ' (Amaral D.G., Sinnamon Н,М. 1977), и в настоящее время большинство авторов считает, что нейроны ВМЭС гомологичны внемозговым вегетативным ганглиям симпатической цепочки и именно на них происходит переключение части преганглио парных нервных воловдн, исходящих из стволовых вегетативных ядер (Sun M.K. 1995), Дивергентные нейроны ВМЭС имеют длинные шюходящис аксоны с большим количеством коллатералей и осуществляют регуляцию многих соматических и висцеральных функций, в том числе контролируют вазомоторную активность и трофическое состояние тканей и органов (Fuxe К„ Hokfcll T., Ungerstadt U, 1970).

Источником ходинергической (парасимпатической) иннервации структур - мишеней являются шгтрамуральные вегетативные ганглии (Гарстукова Л. Г., Кузнецов С.Л., Деревяпко В.Г., 20OK). Кра1шальщ,ге вегетативные узлы -ресничный, крыло небный, ушной и челюстной считаются гомологами штграмуральных пар ас и мп атичеехпх ганглией, на нейронах которых происходит переключение преганглиопарпых вегетативных волокон центрального происхождения. К слизистой оболочке полости носа подходят пучки по стгангл ион арных холинергических волокон, исходящих из краниального нрылонебного узла, кроме того в её иннервации принимает участие и внутри органный (интрамуральпый) вегетативный ганглий, расположенный в задней верхней трети перегородки носа (Зазыбип НИ., 1945., Колосов В.Г. 1964).

Исходя из итого, возникает предположение, что результаты ТЭВ как физиотерапевтическою лечебного мероприятия, проводимого у Сольных с патологическими изменениями полости носа могут быть связаны с изменениями активности не только центральных, но и периферических негетатииш.к нервных структур адрен- и холинергической природы. Однако в методологическом плане наибольший интерес представляет изучение изменений, возникающих в адренергических (симпатических) образованиях эфферентной части рефлекторной ;[уги, так как именно они ответственны за развитие защитных, компенсаторно-приспособительных и патологических реакций, возникающих в различных функциональных системах организма (Щедрепок В. В., 2004). Со времен Л,А. Орбели известно, что адаптационно-трофические влияния ВИС

проявляются л тех изменениях, которые происходят в ткагщх и органах под воздействием симпатической иннервации; с одной стороны симпатический отдел ВНС изменяет их функциональные свойства (адаптация), а с другой -вызывает' в них существенные метаболические сдвиги (трофика) (Орбели Л. А, 1938). Тогда же было обосновано предетавлещте о роли рефлекторных механизмов в развитии дистрофических расстройств в различных тканях и органах, Л.Д. Сперанский указывал, что каждый рефлекс может стать пато л отческим, если в той или иной части его дуги произойдут временные или стойкие изменения, вызванные действием чрезвычайного раздражения, исходящего из среды (Сперанский АД, 1930).

Кроме того, в раСютах наших предшественников установлено, что у больных с патологией верхних дыхательных путей развивается генерализованный не 1фовегегатп в н ьш дистрофический процесс, захватывающий не только дыхательную, по и сердечно-сосудиетуео, и гшжшгуго системы (Науменко 11.11., 2006) Эш обстоятельства послужили причиной выбора объектов для изучения нлияпня электрического воздействия па активность впутр! [тканевых адрснергических нервных структур в экспериментальной части работы - слизистой оболочки полости носа, сердца и селезенки, как органов, имеющих отношение к верхним дыхательным путям, иммунной и сердечно-сосудистой системам.

Экс! I ернме] ггал ышс исследования показали, что морфология впутриоргаиного нервно!« аппарата селезенки соответствует современным представлениям об общих закономерностях вегетативной шшервации ли м фонд пых органов. Ее основной особенностью является пространственная разобщенность мембран клеток-мишеней и нервных терминален, содержащих неиромедиаторы. Из литературы известно, что медиатор, выделяющийся из варикозных расширений адренершческих нервных волокон, дистантным способом оказывает одновременное воздействие на различные структуры-мишени, в том числе, на мнет счисленные группы лимфоидных клеток (Сахаров Д.А., 1985; Гущин Г.В., 1993 ). Открытие рецепторов к непромедиаторам на мембране лимфоидных клеток и развитие представлений о виесинагтгических механизмах пере,чачи возбуждения в нервной системе позволили расшифровать механизм, посредством которого может происходить пенрогишая регуляция активности иммуиоцитов. Этот механизм обусловлен нсиротрофическими влияниями на метаболизм клеток лимфондного рада (Корпева КА„ 1982). Регуляция деятельности ] шмунекомпетентных органов осуществляется не только при непосредственном воздействии нейромедиаторов на лнмфоидную ткань, но и с помошыо изменений впутриоргашюй гемодинамики Многочисленные экспериментаьные исследования показали, что электрическая стимуляция структур гол овцою мозга, имеющих прямое отношение к ВНС, таких как заднее гипоталамическое паче ми голубоватое пятно приводят к активации дополнительного числа адрснергических нервных элементов в паре1гхиме селезенки на фоне угнетения функциональной активности периваокулярной иннервации (Пуговкин А.П., 1993). При этом первый компонент реакции отражает симпатические влияния ла уровпе лимфоидиой

паренхимы, а второй указывает на увеличение притока крови к селезенке, которое связано с ослаблением констрнкторных адренергических влияний на внутриорганные кровеносные сосуды. Локальное повреждение заднего гипоталамического ноля приводит к временной десимпатизации и сопровождается снижением коло ниеобр азов ания в селезенке (Гущин Г.В., 1993). Собственные данные свидетельствуют, что ТЭВ по-разному влияет на активность адренергических нервных структур селезенки, в зависимости от своих параметров. При этом изменегшя функциональной активности адренсргичсского звена иннервации селезенки, которые регистрируются по изменениям содержания нейромециатора в терминал ях пер в пых волокон, считаются специфическими, поскольку они ориентированы непосредственно па клетки лимфоидного ряда (Пуговкин А.П, 1993). Таким образом, можно заключить, что изменения иммунного статуса организма, вызванные ТЭВ, связаны не только с выделением опиоидных нейро пептидов, по и с изменением активности адреиершчссхого звена регуляции деятельности иммунекомпетентных органов. Вектор и интенсивность таких изменений детерминированы параметрами ТЭВ. '

То же относится и к деятельности сердечно-сосудистой системы. Собственные экспериментальные и клинико-физиологичсские исследования показали, что ТЭВ оказывает влияние па ритм сердца (по показателям КИТ) и меняет активность адренергических нервных структур в сердечной мышце. На основании многолетнего и разно стороннего изучения нейрогенных поражений сердца было сформулировано представление о том, что одной из причин дистрофических изменений ткани миокарда с нарушением ее метаболизма является ослабление или выключение трофической функции вегетативных нервных волокон. В результате нейрогистологическнх физиологических и фармакологических исследований было установлено, что основное значение в развитии поражений миокарда, вызываемых рефлекторным путем, принадлежит симпатическому отделу 13НС. (Лпичков С,В. 1975, Тсшюв С. И. 1980, Таютсв К.Г., 2002). Нейрогепные дистрофии сердца развиваются как при повышении концентрации мопоаминергического нейромедиатора в терминальных волокнах симпатических нервов, так и при истощении его запасов, которые возникают в результате раздражения иннервационпых структур Усиленный выброс нейромедиатора при чрезвычайных воздействиях, связашнлх с длительным напряжением симпатического отдела В НС, и последующее истощение его резервов в гранулах хранения сопровождается нарушением нормального течения обменных процессов в ткани миокарда, возникает дефицит высокоэнергетических фосфатных соединений, что и является основной причиной развития дистрофических изменений сердечной мышцы. (Ташаев Ш. С., 1980; Таюшев К.Г., 2002) В условиях недостаточности сишатических влияний На ритм сердца и сосудистый топус возрастает значение интрамуральных холинергических нейронов и мышечной ауториуляции просвета сосудов, необходимых для поддержания адекватного артериального давления ( Геплов С. И. 1980) В связи с этим, под влиянием транскраниальной электростимуляции, по-видимому, происходит не только измепепие активности

впутрисердечных адренершчееких нервных волокон, но и компенсаторное усиление или торможение активности холинергичееких механизмов регуляции деятелиюсти сердечно-сосудистой системы, что отражается па показателях КИТ, зафиксированных при проведении собственных исследовашш.

Мелодические возможности прямого гаскяшмического определения активности периферических адрецершческих нервных волокон помогает конкретизировать результаты влияния транскршшалыюга олектр о воздействия па течение послеоперационного периода у больных с патологическими изменениями полости носа. Анализ данных литературы не вызывает сомнений в том, что ТЭВ изменяет общее функциональное состояние ВИС, однако оставляет открытым вопрос об активности внутритканевых вегетативных нервных структур, принимающих непосредственное участи в обеспечении деятельности и структурною состояния различных элементов слизистой оболочки полости носа и других органов, имеющгх отношение к регулягорным системам организма. Собственные зкепери мент алы ше исследования позволили получить доказательство того, что под влиянием транскраннального электровоздействия меняется активность периферических терминальных нервных волокон, обеспечивающих структурную и фу 1 штопальную полноценность неполшггельных органов, в том числе и слизистой оболочки полости носа, а так же подобрать такие параметры воздействия, которые являются необходимыми и достаточными для адекватного физиотерапевтического лечения, направленного па оптимизацию режима выздоровления больных в послеоперационном периоде. Проведенные в экспериментальном разделе работы гистохимические исследования показали, что стиму лируюшке параметры ТЭВ связаны с силой тока 0,4 мА и выше, тормозящие - с силой тока 0,1 мА, а степень изменения активности внутритканевых вегетативных нервных структур зависит от длительности одного сеанса и общего количества сеансов электрическою воздействия.

В итоге становится очевидным, что проведение ТЭВ, направленного на оптимизацию хирургическою лечения больных с патологическими изменениями полости носа требует учета индивидуального нейро вегетативного статуса в каждом конкретном случае из-за высокою риска усугубления пенродистрофических изменений не только в слизистой оболочке полости носа, но н в органах иммунной и сердечно-сосудистой систем при необоснованном возбуждении или торможении деятельности ВНС. Проведение обьекгивизнро ванных вегетолошчеекцх исследовашш, помимо их дпагностического значения, является необходимым условием для выбора параметров элжтрическош тока при назначении траискраниалыюго элсктровоздсйствня в качестве физиотерапевтического мероприятия, включаемого в комплексное послеоперационное лечение больных.

ВЫВОДЫ

1 Трав с краниальное электровоз действие влияет на функциональное состояние ВНС, в том числе на вегетативное обеспечение деятельности, которое отражает активность центральных образований, локализованных в головном мозге.

2. В зависимости от силы тока, используемого при транс краниальном электровоз действии, происходит изменение активности периферических вегетативных нервных волокон, ип нервирующих слизистую оболочку полости носа, сердце и селезенку - органов расположенных вблизи и на отдалении от области воздействия и имеющих отношение к верхним дыхательным путям, иммунной и сердечно-сосудистой системам.

3. У экспериментальных животных использование силы тока 0,4 мЛ и выше вызывает повышение активности (интенсивности люминесценции) внутри органных адренергичееких нервных волокон, а воздействие силой тока 0,1 мА вызывает снижение их активности, при этом, чем длительнее время проведения одного сеанса, тем ниже интенсивность люминесценции.

4. У прооперированных больных в послеоперационном периоде отмечаются изменения показателей функционально го состояния ВНС в сторону симиатикототгап (60 % случаев) и возрастания вегетативной реактивности (45 % случаев), однако избыточное вегетативное обеспечение деятельности, свидетельствующее об активации защитных и компенсаторно-приспособительных процессов, зафиксировано только в 50 % случаев.

5. У больных с избыточным я адекватным вегетативным обеспечением деятельности течение послеоперационного периода характеризуется слабо выраженным реактивным отёком слизистой оболочки полости носа, процесс эпптелизации трав миро вашшх участков слизистой оболочки занимает от 5 до 7 суток с момента удаления тампонов и сопровождается умеренным или выраженным образованием геморрагических корок. При недостаточном вегетативном обеспечении деятельности течение послеоперационного периода отличается затяжным характером, умеренным или сильно

выраженным реактивным отеком слизистой оболочки полости носа, увеличением сроков опителизации травмированных участков слизистой оболочки полости носа до 14 дней с момента удаления тампонов.

6. Использование транскраниального о лектровоздеиствил с силон тока 0,4 - 0,5 мЛ, частотой импульсов - 77 Гц и длительностью импульса - 3,75 мс, в течение 30 мин приводит к активации симпатического отдела ВНС у больных с недостаточным вегетативным обеспечением деятельности, что способствует уменьшению степени выраженности местных реактивных ярлений, оптимизации компенсаторно-приспособительных и репаративных процессов, сокращешпо сроков госпитализации и количества повторных визитов, повышешпо качества жизни таких пациентов

7. Транскрапиальнос электровоздейетвие изменяет активность центральных п периферических образовании ВНС вплоть до внутри органных адренергичсских нервных терминалей и может быть использовано как метод коррекции пейровегетативных расстройств у больных с патологией ВДП в лечебных и профилактических целях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве метода коррекции нейровегетативных расстройств у больных с пагол отческими изменениями полости носа, перенесших оперативное вмешательство, целесообразно использовать ТЭВ, оказывающее влияние на центральные и периферические образования ВНС, которые обеспечивают функциопальную деятельность и структурную полноценность слизистой оболочки полости поса и других структур - мишеней вегетативной иннервации.

2. При включении трапскралиалыюго электровоздействия в комплекс лечебных мероприятий необходимо проводить исследование функционального состояния ВНС в каждом конкретном случае и дифференцировано подходить к выбору параметров электрического тока.

3. Стимулирующие параметры трапекраниального электр о воздействия (еюа тока 0,4 мА и выше) следует применять при недостаточном вегетативном обеспечении деятельности, проводить контрольное исследование функционального состояния ВИС после 5 сеансов для уточнения длительности курса электровоздействия.

4. Избыточное вегетативное обеспечение деятельности является противопоказанием для назначения стимулирующего режима электровоз действия из-за высокого риска усугубления ней ро дистрофических изменений на организменно-системном уровне. Возможно использование силы тока 0,5 мА, вызывающее снижение активности ВНС и устраняющее состояние панряжения вегетативных нервных структур.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экспериментальное исследование влияния опдаурального эле юр о воздействия на вегетативную иннервацию слизистой оболочки полости поса / Л.Н. Науменко, Т.И. Шустова, М.Б. Сам ото кип // Рос. оторннолар. - 2007. - №3 (28). - С. 1)6-120.

2. Влияние транскраниалыюго электровоз действия на активность адренергичееких нервных структур сслсзспкп (экспериментальное исследование) / A.II Науменко, Т.И. Шустова, И Л, Авдеенко [и др.] // Рос. оторннолар. - 2008. - №2 (33), - С. 63-66.

3. Функциональное состояние ВНС у больных с патологией верхних дыхательных путей в пред. и послеоперационном периодах t А.П. Науменко, H.H. Наумспко, Т.И. Шустова [и др.] // Рос. оторннолар. -2008. - №6 (37). - С. 91-94.

4. Науменко АН. Влияние транскраниалыюго электровоздействия на функциональное состояние вегетативных нервных структур селезенки (экспериментальное исследование) / Л.Н. Науменко, Т.И. Шустова // Мат. Бссросс. научно-нракт. конф. «Поленовские чтения». - CII6., 2008. -С. 379.

5. Науменко А.Н. Транскранизльное э л ектровоздей с гви е в лечении больных с патологией ЛОР-органов / А.Н, Науменко, Т.И. Шустова // Акт. вопросы совр. естествози. - 2Ü08. - № 6 - С, 85 - 99.

Подписано в печать 23.04.2009. Тираж 60 экз. Заказ № 356 ООО «АиБ» СПб, ул. Рузовокая д.9

Актуальность исследования

Из научной литературы известно, что у больных с патологией верхних дыхательных путей существенное влияние на течение и исход заболеваний оказывают нарушения адаптационно-трофической функции ВНС, которые приводят к развитию генерализованного нейродистрофического процесса и реакций патологической адаптации в дыхательной, сердечно-сосудистой и иммунной системах [66,84]. Вместе с тем методы лечения больных с патологическими изменениями полости носа до сих пор недостаточно эффективны, т.к. коррекция нейровегетативных расстройств у таких больных практически не проводится. Существуют единичные работы, указывающие на возможность использования транскраниалыюго электровоздействия (ТЭВ) для нормализации функционального состояния ВНС у больных с патологией верхних дыхательных путей [101,72], однако в них не приводится убедительных обоснований для применения тех или иных параметров ТЭВ из-за отсутствия четких представлений о механизмах его действия. Несмотря на то, что неинвазивные методы транскраниального и эндаурального электровоздействия (ЭВ) в лечении больных с различной патологией уже не считаются новыми и в ряде случаев достаточно эффективны [10,11,19,40,64,100,94], данные, касающиеся определения показаний к применению ТЭВ с учетом параметров электрического тока и резервных возможностей различных систем организма, весьма противоречивы.

Терапевтическое действие электрического тока не подвергается ■ сомнению, хотя большинство авторов отмечает, что положительный эффект проявляется не у всех больных. В связи с этим, в научной литературе постоянно обсуждаются возможные механизмы и конкретные адресаты ТЭВ.

На современном этапе под электровоздействием понимают применение электрического тока с целью возбуждения или торможения деятельности определенных органов и систем, а эффективность ТЭВ связывают, в основном, с возбуждением импульсным током одной из морфофункциональных систем ствола головного мозга - эндогенной опиоидной системы [19,49,54].Считается, что активизация обменных процессов в органах и тканях при ТЭВ обусловлена выделением в кровоток и мозговой ликвор эндогенных опиоидных пептидов, оказывающих стимулирующее воздействие на метаболизм и гемодинамику в головном мозге. Косвенным подтверждением этого являются исследования, показавшие, что лечение больных с использованием ЭВ вызывает увеличение уровня (3-эндорфина в плазме крови [32].

Вопрос о влиянии ТЭВ непосредственно на вегетативную нервную систему, центральные образования которой также локализованы в стволе головного мозга, долгое время не ставился, хотя было доказано, что после ТЭВ больные отмечают не только полное или частичное восстановление сенсорных функций, но и улучшение общего самочувствия и эмоционального статуса в связи с ослаблением или исчезновением вегетососудистой дистонии [14]. Вновь возродившийся интерес к вопросу о механизмах действия ТЭВ обусловил появление работ, направленных на изучение функционального состояния ВНС у больных с патологией верхних дыхательных путей и разработку новых способов лечения с использованием ТЭВ [33,34,35], но данных о влиянии ТЭВ на активность внутриорганных нервных структур, и в частности, на нервный аппарат слизистой оболочки полости носа в этих исследованиях не приводится. Всё это послужило основой для проведения настоящего исследования, направленного на оптимизацию лечебного процесса.

Цель исследования:

Повышение эффективности и снижение сроков реабилитационного периода у хирургических больных с патологией полости носа и околоносовых пазух при помощи метода транскраниального электровоздействия направленного на коррекцию нейровегетативных расстройств.

Задачи исследования:

1. В эксперименте оценить влияние транскраниального электровоздействия на активность внутриорганных нервных структур, локализованных в слизистой оболочке полости носа, сердце и селезенке подопытных животных.

2. Провести комплексное клинико-физиологическое обследование больных с патологическими изменениями полости носа, включающее анализ функциональной активности ВНС.

3. Изучить влияние транскраниального электрического воздействия на функциональное состояние ВНС у обследованных больных.

4. Оценить эффективность применения транскраниального электровоздействия у больных с патологическими изменениями полости носа, исходя из особенностей течения послеоперационного периода.

Новизна исследования:

В эксперименте проведено исследование влияния транскраниального электровоздействия на активность адренергических нервных структур слизистой оболочки полости носа, сердечной мышцы и селезенки. Доказано, что после курса транскраниального электровоздействия, в зависимости от его параметров, происходит изменение содержания нейромедиатора в периферических вегетативных нервных волокнах, обеспечивающих функциональную и структурную полноценность исполнительных элементов верхних дыхательных путей, иммунной и сердечно-сосудистой систем.

В клинико-физиологических исследованиях подтверждена целесообразность включения транскраниального электровоздействия в комплекс послеоперационного лечения больных с патологическими изменениями полости носа на основе дифференцированного подхода к выбору параметров электрического тока в зависимости от функционального состояния ВНС в каждом конкретном случае.

Установлено, что использование электрического тока силой 0,4 мА и выше оказывает стимулирующие влияние на активность периферических адренергических нервных волокон, а ток силой 0,1 мА тормозит эту активность. Интенсивность изменений функциональной активности внутритканевых вегетативных нервных структур детерминирована длительностью одного сеанса ТЭВ и количеством проведенных сеансов.

Показана необходимость контрольных исследований функционального состояния ВНС после проведения 5 сеансов транскраниального электровоздействия с целью уточнения длительности курса физиотерапии.

Научно - практическая ценность работы

Представленные в работе материалы могут быть использованы для теоретического обоснования использования метода транскраниальной электростимуляции с целью коррекции функционального состояния ВНС, поскольку несут дополнительную информацию и расширяют представления о механизмах действия транскраниального электровоздействия. Они позволяют конкретизировать результаты физиотерапевтического лечения и определить характер изменений активности периферических нервных волокон в различных структурах -мишенях вегетативной иннервации, находящихся вблизи и на отдалении от области воздействия. В практическом плане существенное значение имеют доказательства необходимости учета индивидуального нейровегетативного статуса больных при назначении курса транскраниального электровоздействия, уточнение параметров электрического тока, оказывающего возбуждающее или тормозящее действие на активность вегетативных нервных структур, а также определение показаний и противопоказаний для проведения транскраниального электровоздействия в стимулирующем режиме.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с искривлениями перегородки носа, хроническими полипозными ри носину ситами и вазомоторными ринитами наблюдаются нейровегетативные расстройства, связанные с особенностями функционального состояния ВНС в пред- и послеоперационном периодах. Для повышения эффективности хирургического лечения больных с патологическими состояниями верхних дыхательных путей целесообразно проводить курс транскраниального электровоздействия с учетом индивидуального нейровегетативного статуса и дифференцированно подходить к выбору параметров электрического тока.

2. Экспериментальные данные свидетельствуют, что в зависимости от параметров электровоздействия происходит либо возбуждение, либо торможение адренергических нервных структур, осуществляющих регуляцию деятельности и трофического состояния иннервируемой ткани с помощью биологически активных веществ -нейромедиаторов. Изменение активности внутритканевых вегетативных нервных волокон происходит не только в слизистой оболочке полости носа, но и в других структурах — мишенях вегетативной иннервации, имеющих отношение к иммунной и сердечно-сосудистой системам.

3. Стимулирующий режим транскраниального электровоздействия показан больным с недостаточным вегетативным обеспечением деятельности. Избыточное вегетативное обеспечение деятельности является противопоказанием для использования электрического тока силой 0,4 мА и выше, оказывающего возбуждающее действие на активность внутритканевых вегетативных нервных структур. Дополнительная стимуляции в таких случаях является фактором риска, связанного с усугублением состояния напряжения ВНС и может привести к срыву компенсации и вторичному развитию патологических нейродистрофических изменений на организменно-системном уровне.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники реконструктивной хирургии ВДП Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи и могут быть использованы в других лечебных учреждениях. Основные результаты доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения" ( Санкт-Петербург 2008 г.) и на .55 научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов (Санкт-Петербург 2008 г.).

По материалам научного исследования опубликовано 5 научных работ в центральной печати, из них 3 статьи в издании, рекомендуемом ВАКом.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 82 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, двух глав собственных результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 129 источников отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 8 рисунками.

выводы

1. Транскраниальное электровоздействие влияет на функциональное состояние ВНС, в том числе на вегетативное обеспечение деятельности, которое отражает активность центральных образований, локализованных в головном мозге.

2. В зависимости от силы тока, используемого при транскраниальном электровоздействии, происходит изменение активности периферических вегетативных нервных волокон, иннервирующих слизистую оболочку полости носа, сердце и селезенку — органов расположенных вблизи и на отдалении от области воздействия и имеющих отношение к верхним дыхательным путям, иммунной и сердечно-сосудистой системам.

3. У экспериментальных животных использование силы тока 0,4 мА и выше вызывает повышение активности (интенсивности люминесценции) внутриорганных адренергических нервных волокон, а воздействие силой тока 0,1 мА вызывает снижение их активности, при этом, чем длительнее время проведения одного сеанса, тем ниже интенсивность люминесценции.

4. У прооперированных больных в послеоперационном периоде отмечаются изменения показателей функционального состояния ВНС в сторону симпатикотонии (60 % случаев) и возрастания вегетативной реактивности (45 % случаев), однако избыточное вегетативное обеспечение деятельности, свидетельствующее об активации защитных и компенсаторно-приспособительных процессов, зафиксировано только в 50 % случаев.

5. У больных с избыточным и адекватным вегетативным обеспечением деятельности течение послеоперационного периода характеризуется слабо выраженным реактивным отёком слизистой оболочки полости носа, процесс эпителизации травмированных участков слизистой оболочки занимает от 5 до 7 суток с момента удаления тампонов из полости носа и сопровождается умеренным или выраженным образованием геморрагических корок. При недостаточном вегетативном обеспечении деятельности течение послеоперационного периода отличается затяжным характером, умеренным или сильно выраженным реактивным отёком слизистой оболочки полости носа, увеличением сроков эпителизации травмированных участков слизистой оболочки полости носа до 14 дней с момента удаления тампонов из полости носа.

6. Использование транскраниального электровоздействия с силой тока 0,4 - 0,5 мА, частотой импульсов — 77 Гц и длительностью импульса -3,75 мс, в течение 30 мин приводит к активации симпатического отдела ВНС у больных с недостаточным вегетативным обеспечением деятельности, что способствует уменьшению степени выраженности местных реактивных явлений, оптимизации компенсаторно-приспособительных и репаративных процессов, сокращению сроков госпитализации и количества повторных визитов, повышению качества жизни таких пациентов

7. Транскраниальное электровоздействие изменяет активность центральных и периферических образований ВНС вплоть до внутриорганных адренергических нервных терминалей и может быть использовано как метод коррекции нейровегетативных расстройств у больных с патологией ВДП в лечебных и профилактических целях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В качестве метода коррекции нейровегетативных расстройств у больных с патологическими изменениями полости носа, перенесших оперативное вмешательство, целесообразно использовать ТЭВ, оказывающее влияние на центральные и периферические образования ВНС, которые обеспечивают функциональную деятельность и структурную полноценность слизистой оболочки полости носа и других структур — мишеней вегетативной иннервации.

При включении транскраниального электровоздействия в комплекс лечебных мероприятий необходимо проводить исследование функционального состояния ВНС в каждом конкретном случае и дифференцировано подходить к выбору параметров электрического тока.

Стимулирующие параметры транскраниального электровоздействия (сила тока 0,4 мА и выше) следует применять при недостаточном вегетативном обеспечении деятельности, проводить контрольное исследование функционального состояния ВНС после 5 сеансов для уточнения длительности курса электровоздействия.

Избыточное вегетативное обеспечение деятельности является противопоказанием для назначения стимулирующего режима электровоздействия из-за высокого риска усугубления нейродистрофических изменений на организменно-системном уровне. Возможно использование силы тока 0,1 мА, вызывающее снижение активности ВНС и устраняющее состояние напряжения вегетативных нервных структур.