Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Эффективность транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении больных с открытым переломом нижней челюсти

На правах рукописи

003405036 Подольский Валентин Викторович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОТКРЫТЫМ ПЕРЕЛОМОМ НИЖНЕЙ

ЧЕЛЮСТИ

14.00.21 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 в НОЯ

2009

Волгоград 2009

003485036

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский

университет Росздрава».

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Фомичев Евгений Валентинович

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Яковлев Анатолий Трофимович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Михальченко Валерий Федорович

доктор медицинских наук, профессор Бизяев Алексей Федорович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава».

Защита состоится 2009 г. в /О г часов на заседании

Диссертационного Совета Д.208.008.03 по присуждению ученой степени доктора (кандидата) медицинских наук при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: г. Волгоград, 400131, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» (400131, г. Волгоград, площадь Павших борцов, 1).

Автореферат разослан «//» 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета д.м.н.,

профессор Л.Д. Вейсгейм

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Лечение переломов нижней челюсти (ПНЧ) остается одной из актуальных проблем хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Это обусловлено тем, что среди повреждений лицевого скелета данная патология составляет от 70% до 85%, при этом тенденции к снижению числа ПНЧ и инфекционно-воспалительных осложнений не отмечается (A.B. Ярошкевич, 1990; В.С.Маликов, 1997; C.B. Филиппов и соавт, 1998; H.JI. Ерокина, 1998; A.B. Лепилин, 1998, 2001, 2007; В.М. Безруков., Т.М. Лурье, 2000; Ю.В. Ефимов, 2004; М.В. Кирпичников, 2004; A.A. Изосимов, 2007; В.А. Проходная, 2008; Г.С.Фан, 2008; Bets N.et all., 1996; Heit-JM. et all., 1997; Asadi-SG, Asadi-Z, 1997; Carlin,-C-B. et all., 1998; Wong,-K-H, 2000; Boole,-J-R et all., 2001; Guerrissi,-J-0., 2001).

Большинство исследователей отмечают значительные нарушения специфической и неспецифической резистентности организма при переломах нижней челюсти (P.A. Беловолова 1992; Н.Л. Ерокина 1998; A.B. Лепилин, 1999, 2001; Н.В. Новосядлая, 2000, 2001, 2003; Э.М. Осипян, 2000; В.А. Проходная, 2008). В связи с этим вполне оправдан интерес к использованию иммунокорригирующей терапии у больных с ПНЧ, поскольку иммунитет является системой не только специфического, но и общего регулирования, играющей важную роль в процессах репаративной регенерации (Н.Л. Ерокина, 1998; Н.В. Новосядлая, 2000,2003; Э.М.Осипян, 2000; A.A. Изосимов, 2007).

Установлено, что хирургические методы лечения переломов нижней челюсти оказывают большее супрессивное влияние на систему иммунитета и неспецифические факторы защиты по сравнению с консервативными (В.П.Зуев, 1983; Э.М. Осипян, 2000).

Исходя из этого ряд авторов рекомендует в комплексное лечение больных с ПНЧ включать препараты, оказывающие регулирующее действие на иммунитет (Н.Л. Ерокина, 1998; A.B. Лепилин, 1999, 2001; Н.В. Новосядлая, 2000,2001; Э.М. Осипян, 2000;).

Но несмотря на разработку новых методов и внедрение современных фармакологических препаратов для лечения переломов челюстей, в том числе иммуномодуляторов, результаты лечения ПНЧ, в том числе и оперативными методами нельзя признать удовлетворительными (E.H. Ерокина, 1998; A.B. Лепилин, 1999,2000; Н.В. Новосядлая, 2000,2001,2003; Э.М. Осипян, 2000; В.А. Проходная, 2008).

В связи с этим в настоящее время в лечении переломов челюстей приобретают актуальность немедикаментозные методы коррекции иммунитета (A.B. Лепилин, 2000; H.A. Фомченков, 2000; Е.И. Дерябин, 2001; М.В. Кирпичников, 2004). Среди них весьма перспективным и эффективным является метод транскраниальной электростимуляции (ТЭС). Разнообразные терапевтические эффекты, наблюдаемые при применении этого метода, проявляются в быстром купировании болевого синдрома, регуляции обменных

процессов, ускорении репарации тканей, иммуномодулирующем воздействии (В.П. Лебедев, 1998, 2000, 2001, 2006; Т.Д. Кирянова, 1992; Е.Е. Васенев, 1997;

0.А. Антипова, 2006; C.B. Баркова, 2007; В.А. Рыбак, 2008; Н.В. Рогова, 2008; Э.А. Ковтун, 2009).

В литературе мы не встретили сведений по использованию метода транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении пострадавших с переломом нижней челюсти, что послужило основанием к проведению данного исследования.

Цель исследования.

Повышение эффективности лечения больных с открытым переломом нижней челюсти путем включения в комплексную терапию транскраниальной электростимуляции.

Задачи исследования.

1. Провести клинико-иммунологическое обследование больных с открытым переломом нижней челюсти, нуждающихся в оперативном лечении.

2. Изучить динамику клинических показателей у данных больных при традиционном лечении и с включением в него транскраниальной электростимуляции.

3. Провести иммунологический мониторинг у больных с открытым переломом нижней челюсти при традиционном лечении и с включением в него транскраниальной электростимуляции.

4. Провести сравнительную оценку клинико-иммунологических показателей у больных обеих групп в процессе лечения.

5. Предложить практические рекомендации для включения в комплексную терапию переломов нижней челюсти транскраниальной электростимуляции.

Научная новизна.

1. Впервые в комплексное лечение пациентов с открытым переломом нижней челюсти в до- и послеоперационном периоде включена транскраниальная электростимуляция.

2. Впервые проведена оценка влияния транскраниальной электростимуляции на клиническое течение открытых переломов нижней челюсти после остеосинтеза.

3. Впервые изучено влияние транскраниальной электростимуляции на факторы общего и местного иммунитета у больных с переломом нижней челюсти.

Научно-практическая значимость результатов исследования.

Применение нового физиотерапевтического метода - транскраниальной электростимуляции позволяет повысить эффективность лечения больных с переломом нижней челюсти, стабилизировать и нормализовать имеющиеся иммунные сдвиги, сократить сроки пребывания больных в стационаре. Данная методика позволяет также осуществлять профилактику послеоперационных воспалительных осложнений у больных с ПНЧ.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения челюстно-лицевой хирургии областной клинической больницы № 1 г. Волгограда, отделения челюстно-лицевой хирургии городской клинической больницы № 1 г. Волгограда и в учебный процесс кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Волгоградского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. ТЭС оказывает регулирующий эффект на факторы общего и местного иммунитета полости рта.

2. Включение ТЭС в комплексное лечение больных с открытым ПНЧ способствует оптимизации течения раневого процесса, что проявляется в значительном уменьшении болевого синдрома, нормализации температуры тела и общего состояния больных, более быстрого исчезновения послеоперационного отека и инфильтрации, сокращению сроков госпитализации.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе одна работа в журнале, рецензируемом ВАК Минобразования РФ. Результаты исследования доложены на 62-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ (Волгоград, 2004 г.); 4-й Всероссийской научно-практической конференции «Медико-биологические и психолого-педагогические аспекты адаптации и социализации человека» (Волгоград, 2005 г.); 55-й юбилейной региональной научной конференции профессорско-преподавательского коллектива ВолГМУ «Современная инновационная медицина - населению Волгоградской области» (Волгоград, 2008 г.); 67-й научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ (Волгоград, 2009 г.).

Результаты диссертационного исследования обсуждены на межкафедральном совещании сотрудников кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний и стоматологии факультета постдипломной подготовки ВолГМУ 27 октября 2009 г.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и содержит: введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы, научно-практические рекомендации и список литературы, включающий 249 источников на русском языке и 78 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Для выполнения данной работы нами было проведено обследование и лечение 51 больного с открытым переломом нижней челюсти, находившегося на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии Волгоградской областной клинической больницы №1 и отделении челюстно-лицевой хирургии городской клинической больницы №1 г. Волгограда в период с 2005 по 2008 год. Иммунологические исследования выполнялись в клинико-диагностическом лабораторном отделении ГУЗ «Волгоградский областной клинический кардиологический центр».

Критерием включения пациентов в исследование (при условии их согласия) служили наличие клинически установленного и рентгенологически подтвержденного диагноза: «Перелом нижней челюсти»; наличие показаний для остеосинтеза нижней челюсти.

Из исследования исключались пациенты, имевшие декомпенсированную сопутствующую патологию, которая могла оказывать влияние на клиническую картину болезни и результаты лечения. Все сопутствующие хронические заболевания, имевшиеся у пациентов, включенных в исследование, были в состоянии ремиссии не менее 3 месяцев.

По характеру проведенного лечения пациенты были разделены на 2 клинические группы: первая (контрольная) — 23 человека, которым проводилось традиционное лечение согласно стандартам оказания медицинской помощи больным с повреждениями костей лицевого скелета; вторая (основная) - 28 человек, которым традиционное лечение дополнялось курсом транскраниальной электростимуляции в до- и послеоперационном периоде.

По основным показателям: полу, возрасту, срокам поступления в стационар с момента получения травмы, количеству и локализации переломов, виду оперативного вмешательства распределение этих двух групп было идентичным. Распределение пациентов по клиническим группам проводилось по методу простой рандомизации.

Для определения региональных показателей нормы изучавшихся показателей было обследовано 20 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 40 лет, добровольцев мужского пола из числа пациентов, госпитализированных для плановых эстетических и реконструктивных операций. Доноры с существенными отклонениями в результатах общеклинических и иммунологических анализов из исследования исключались.

6

Про1рамма обследования пациентов, поступивших в стационар с переломом нижней челюсти, была стандартизирована и включала в себя анализ жалоб, данных анамнеза, оценку динамики отдельных клинических проявлений и комплекс лабораторных исследований. Местная клиническая картина заболевания дополнялась данными рентгенографии челюстей, которая была выполнена всем больным на момент поступления в стационар, после репозиции отломков челюстей, оперативного вмешательства и на момент выписки.

Общепринятые лабораторные исследования (клинические анализы крови, мочи, определение группы крови и Шьфактора, исследования на маркеры вирусного гепатита, ВИЧ, ИЛУ) выполнялись в клинической лаборатории Волгоградской областной клинической больницы №1.

Комплексное иммунологическое обследование заключалось в исследовании общего и местного иммунитета полости рта и включало следующие тесты:

- определение уровня Т- и В-лимфоцитов в крови, %;

- определение фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН, усл.ед);

- определение классов и количества иммуноглобулинов в крови и слюне (1ёА,1В0,1ёМ,г/л);

- определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК, г/л) в сыворотке крови;

- определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ, усл.ед.);

- определение коэффициента Де Ритиса;

- определение относительного количества эпителиальных клеток, нейтрофилов и лимфоцитов в слюне (Э:Н:Л, %).

Материалом для исследования служили кровь из локтевой вены и слюна (ротовая жидкость).

Обследование практически здоровых лиц проводили однократно, иммунный статус больных с переломом нижней челюсти изучали при госпитализации, на 1-е, 3-й и 10-е сутки после хирургического закрепления отломков.

Всем пациентам независимо от принадлежности к клинической группе при поступлении в стационар проводили репозицию и иммобилизацию нижней челюсти проволочными назубными шинами с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой. По показаниям проводили удаление зуба, мелких костных отломков из щели перелома, промывание ее растворами антисептиков, ушивание лунки с элементами пластики местными тканями. Медикаментозное лечение заключалось в назначении антибактериальной, симптоматической, десенсибилизирующей терапии. Остеосинтез проволочным швом или титановыми мини-пластинами был проведен у больных обеих клинических групп. Все пациенты оперированы наружным доступом. Швы снимались на 7-8-е сутки после операции.

У больных второй группы в комплексную терапию с целью иммунокоррекции включена транскраниальная электростимуляция.

Для лечения был использован аппарат «Трансаир-2». Стимуляция осуществлялась электрическим сигналом в виде прямоугольных импульсов тока фиксированной частоты (77,5 Гц) и длительностью 3,5 мс. ТЭС осуществлялась посредством электродов (лобных и затылочных), подсоединенных к аппарату. Лобные электроды закреплялись над надбровными дугами, затылочные - на сосцевидных отростках. Под каждый электрод подводились прокладки, изготовленные из 10 слоев белой фланели, обильно смоченные водопроводной водой. Электростимуляцию проводили 1 раз в день. Курс лечения составлял 10 сеансов по 30 минут.

Полученные в процессе исследования сведения хранили и статистически обрабатывали на компьютере IBM PC общепринятыми методами с использованием программ «Microsoft Excel 2003» и программного пакета статистического анализа Statistica 6.0 (Statsoft, Inc., США).

Дня определения достоверности различий между сравниваемыми средними величинами использовали t-критерий Стьюдента. Достоверными признавали различия при р<0,05.

Результаты собственных исследований.

В период с 2005 по 2008 год нами было проведено обследование и лечение 51 пациента с переломом нижней челюсти в пределах зубного ряда. Все пациенты были мужчины в возрасте от 18 до 40 лет, средний возраст составил 32,2±0,9 года.

Наиболее часто в наших наблюдениях наблюдались пациенты с односторонним переломом - 34 больных (66,6%), с локализацией в области угла нижней челюсти 30 больных (58,8%), а в области тела - 4 больных (7,84%), двусторонний перелом был диагностирован у 17 пациентов (33,3%).

Анализ сроков госпитализации показал, что только 14 пострадавших (28%) поступили в клинику в первые сутки после получения травмы, 27 пациентов (52,94%) госпитализированы на стационарное лечение через 2-3 суток с момента получения травмы и 10 больных (19,6%) на 4 - 6-е сутки после травмы. Из этого можно сделать вывод, что для значительного числа больных характерно позднее обращение за специализированной медицинской помощью.

Анамнестические данные свидетельствовали, что большинство больных (43 человека - 84,31%) получили бытовую травму, причем 38 человек (74,5%) находились на момент получения травмы в состоянии алкогольного опьянения.

Общее состояние всех пациентов при поступлении расценивали как удовлетворительное. При этом повышение температуры тела до субфебрильных цифр было отмечено у 41 больного (80,39%), фебрильные цифры определялись у 3 больных (5,88%), нормальная температура была у 7 пациентов (13,72%).

Результаты клинического анализа периферической крови у больных с ПНЧ в целом соответствовали тяжести травмы и характеризовались умеренным нейтрофильным лейкоцитозом с ядерным сдвигом влево. Достоверных отличий по всем гематологическим показателям при госпитализации между клиническими группами выявлено не было (табл. 1).

Гематологические показатели у практически здоровых лиц и больных с открытым переломом нижней челюсти на момент госпитализации

Показатель Группа сравнения (п=20) Контрольная группа(п=23) Основная группа (п=28)

Эритроциты (х1012/л) 4,64 ± 0,06 4,63 ± 0,08 4,59 ± 0,06

Гемоглобин (г/л) 141,0 ± 1,70 141,52 ±2,43 141,45 ± 2,97

Цветной показатель (усл.ед.) 0,91 ±0,01 0,84 ±0,038 0,84 ±0,030

Лейкоциты (х109/л) 5,88 ±0,14 8,49 ± 0,68* 8,50 ± 0,48*

Базофилы (%) 0,18 ±0,08 0,18 ±0,08 0,20 ± 0,08

Эозинофилы (%) 2,05 ± 0,08 2,31 ±0,36* 2,35 ±0,31*

Палочкоядерные нейтрофилы (%) 3,05 ± 0,29 4,22 ± 0,27* 4,07 ±0,24*

Сегментоядерные нейтрофилы (%) 61,18 ±0,74 70,39 ±1,76* 69,62 ±1,54*

Лимфоциты (%) 28,09 ±0,6 13,26 ±0,62* 13,24 ±0,53*

Моноциты (%) 5,45 ± 0,38 6,43 ±0,61* 6,55 ± 0,52*

СОЭ мм/час 6,0 ± 0,6 15,52 ±1,31* 16,17 ± 1,10*

* достоверные отличия от группы здоровых лиц (р<0,05).

Изменения в лейкограмме были достаточно разнообразными. У 34 (68%) больных количество лейкоцитов не выходило за пределы нормы, у 3 (6%) пациентов наблюдалась лейкопения менее 4х 109/л и у 13 (26%) больных отмечался лейкоцитоз 10х109/л и более. Повышение содержания палочкоядерных нейтрофилов до 7-8% было отмечено у 2 больных (4%). Одновременно было установлено уменьшение содержания лимфоцитов у всех пациентов: лимфопения (10 - 15%) была выявлена у 37 пациентов (74%). У 11 больных (22%) содержание лимфоцитов находилось на нижней границе нормы (15 - 20%). И лишь у двоих пациентов (4%) содержание лимфоцитов находилось в пределах физиологических границ.

При изучении местного иммунитета полости рта у больных с ПНЧ были выявлены достоверные иммунные сдвиги по сравнению с практически здоровыми лицами (табл. 2).

В частности, в слюне происходило достоверное повышение концентрации ^А, ^М. Нужно отметить, что концентрация более чем в 20 раз превышала показатели, характерные для здоровых лиц.

Также наблюдались значительные изменения в соотношениях Э:Н:Л - в 2 и более раз было снижено количество эпителиальных клеток и увеличено количество нейтрофилов и лимфоцитов.

У всех обследованных пациентов при поступлении в стационар были зарегистрированы значительные нарушения показателей общего иммунитета (табл. 3). Так, содержание Т-лимфоцитов в контрольной группе (КГ) и основной группе (ОГ) было достоверно снижено. Недостаточность Т-звена иммунитета способствует снижению устойчивости к внедрению бактериальной инфекции. Помимо этого, отмечалось значительное повышение концентрации В-лимфоцйтов периферической крови, что указывало на высокую активность воспалительного процесса.

Нами был проанализирован лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) как один из факторов оценки степени выраженности воспалительного процесса. Полученные результаты показали достоверное увеличение ЛИИ в обеих группах в 2,7 раза (КГ - 1,67±0,03 усл.ед. и ОГ - 1,68±0,03 усл.ед.) при норме 0,67±0,13 усл.ед. (р<0,05).

В ходе исследования нами была изучена фагоцитарная активность нейтрофилов (ФАН) как одного из факторов элиминации иммунных комплексов. У больных с ПНЧ ФАН более чем в 3,4 раза превышала контрольные показатели и составляла в КГ 4,26±0,54 усл.ед, а в ОГ 4,03±0,42 усл.ед. при 1,14±0,27 усл.ед в группе сравнения (р<0,05).

Коэффициент Де Ритиса, отражающий тяжесть и обширность поражения костной и мышечной ткани, у больных КГ и ОГ на момент поступления в стационар в 3 раза превышал показатели, определенные нами для группы здоровых лиц, и составлял в КГ - 1,46±0,12 и ОГ - 1,51±0,16 соответственно (р<0,05).

При оценке состояния гуморального иммунитета отмечалось достоверное увеличение концентрации ^А, ^М в сыворотке крови (р<0,05).

Одним из показателей наличия гуморальных сдвигов явилось повышение уровня концентрации циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Так, если в группе сравнения данный показатель составлял 50,8±0,40 г/л, то среднее его значение в КГ и ОГ составляло 56,65±0,35 г/л и 56,64±0,25 г/л соответственно. (р<0,05). Высокие значения ЦИК у больных с ПНЧ говорят о том, что организм осуществляет иммунный ответ на антигены поврежденных костной и мягких тканей, а также на антигены микроорганизмов, внедрившихся в зону повреждения.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствовали о достоверных изменениях местного и общего иммунитета у больных с ПНЧ.

Показатели местного иммунитета полости рта у практически здоровых лиц и больных с открытым переломом нижней челюсти при госпитализации

Показатель Здоровые лица (п=20) Контрольная группа (п=23) Основная группа (п=28)

Э(%) 46,55±0,39 23,12±0,36* 23,13±0,33*

Н(%) 51,22±0,06 70,26±0,81* 69,9б±0,94*

Л(%) 2,21±0,02 6,83±0,46* 6,91±0,16*

1ёА (г/л) 0,28±0,03 0,61±0,02* 0,61±0,06*

ГЕв (г/л) 0,36±0,02 0,67±0,01* 0,68±0,04*

М (г/л) 0,01±0,006 0,20±0,02* 0,21±0,01*

* достоверные отличия от группы здоровых лиц (р<0,05).

Таблица 3

Показатели общего иммунитета у практически здоровых лиц и больных с

открытым

переломом нижней челюсти при госпитализации

Показатель Здоровые лица (п=20) Контрольная группа (п=23) Основная группа (п=28)

(г/л) 13,04±0,13 20,16±0,55* 21,30±0,34*

(г/л) 2,80±0,08 5,2б±0,17* 5,31±0,11*

1еА (г/л) 1,51±0,09 5,96±0,20* 5,90±0,21*

Т-лимфоциты (%) 82,бб±0,03 21,77±0,33* 21,73±0,37*

В-лимфоциты (%) 17,33±0,30 78,22±0,63* 78,57±1,01*

ЦИК (г/л) 50,80±0,40 56,65±0,35* 56,64±0,25*

ЛИИ (усл.ед.) 0,67±0,13 1,67 ±0,03* 1,68 ±0,03*

ФАН ( усл.ед.) 1,14±0,27 4,26±0,54* 4,03±0,42*

Коэффициент Де Ритиса 0,5±0,02 1,46±0,12 1,51±0,16

* достоверные отличия от группы здоровых лиц (р<0,05).

У 20 больных КГ (87%) послеоперационный период проходил без особенностей. Температура нормализовалась в течение 4-5 дней после операции. Заживление ран происходило первичным натяжением. Швы сняты на 8-9-е сутки. Средний срок пребывания этих больных на стационарном лечении составил 13,8±1,12 суток.

Тем не менее у 2 больных данной группы (9%) произошло нагноение послеоперационной раны. Заживление её проходило вторичным натяжением. Средний срок госпитализации данных пациентов КГ составил 16,5±1,5 суток. У одного больного КГ (4%) в послеоперационном периоде развился травматический остеомиелит, что потребовало повторной госпитализации для секвестрэктомии и удаления металлоконструкции.

Динамика клинических проявлений у больных ОГ была более выражена (табл. 4). Улучшение общего состояния у 21 больного (75%) произошло на 23-и сутки после оперативного вмешательства, у 7 (25%) на 4-5 сутки. Средняя температура тела у пациентов в ОГ достигала верхней границы нормальных значений через 3,47±0,15 суток после оперативного вмешательства, в КГ через 5,64±0,17 суток (р<0,05). Средний срок пребывания данных пациентов в стационаре составил 11,43±0,2 суток, что достоверно отличалось от аналогичных показателей в контрольной группе (р<0,05). Все пациенты хорошо переносили процедуру ТЭС, каких-либо осложнений при ее применении нами выявлено не было.

Таблица 4

Динамика клинических показателей у больных с открытым переломом нижней челюсти

Показатель (сут.) Контрольная группа (п=23) Основная группа (11=28)

Улучшение общего состояния 4,4 ±0,7 2,7±0,40*

Уменьшение болевого синдрома 3,90±0,19 2,60±0,13*

Нормализация температуры тела 5,64±0,17 3,47±0,15*

Уменьшение инфильтрации 8,70±0,23 5,70±0,28*

Койко-день 13,80±0,22 11,43±0,20*

* статистически достоверные отличия от контрольной группы (р<0,05).

Одним из важных показателей местного иммунитета полости рта является соотношение эпителиальных клеток, нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов (Э:Н:Л). При лечении пациентов традиционными методами динамика нормализации количества клеточных элементов была достаточно длительной, и к 10-у дню величина данного показателя составляла (31,3±0,83 : 64,1±0,89 : 4,40±0,3б), не достигая значений нормы. Следует отметить, что операционная травма еще более усугубляла имеющиеся изменения иммунного статуса.

У пациентов ОГ достоверная тенденция к нормализации этих показателей была отмечена уже с 3-х суток после операции, и к 10 суткам значения клеточного иммунитета достоверно приближались к нормальным физиологическим показателям Э:Н:Л - 41,32±2,27 : 56,16±1,88 : 3,61±0,62 при норме 46,55±0,39 : 51,22±0,02 : 2,21±0,08 соответственно. Однако следует отметить, что содержание лимфоцитов ротовой жидкости у больных ОГ достигало достоверных отличий от КГ лишь к 10-м суткам после операции (табл. 5).

Исходная концентрация ^О, ^А и в слюне была повышена у всех больных. Включение ТЭС в традиционное лечение приводило к достоверно более быстрой стабилизации этих показателей, но концентрация ^М у больных ОГ имела тенденцию к снижению лишь к 10-м суткам послеоперационного периода.

Иммунологические исследования крови показали исходно высокую концентрацию ^А и ^М, которая еще более повышалась на 1-е сутки после оперативного лечения. Включение ТЭС в традиционное лечение приводило к достоверно более выраженной стабилизации концентрации иммуноглобулинов крови начиная с 3-х суток после операции (табл. 6).

Уровень ЦИК у пациентов КГ в процессе лечения оставался повышенным, а у больных ОГ концентрация ЦИК достоверно снизилась и к 10-м суткам составила 51,14±0,28 г/л (р<0,05), что связано, по всей видимости, с регулирующим влиянием ТЭС на иммунную систему.

В ходе нашего исследования соотношение Т- и В-лимфоцитов у пациентов обеих групп при поступлении в стационар было значительно дестабилизировано. Характерно, что данные изменения сохранялись до конца наблюдения в обеих клинических группах. Однако у больных ОГ в результате применения ТЭС восстановление показателей шло достоверно быстрее, чем у пациентов, получавших только традиционное лечение. Так, количество Т-лимфоцитов у пациентов ОГ к третьим суткам послеоперационного периода составило 28,74±0,62%, что достоверно отличается от показателей КГ-25,35±0,89 (р<0,01). К десятым суткам наблюдения данный показатель достоверно отличался от значений пациентов КГ-35,15±0,64% , составляя 41,75±0,76% (р<0,01), что в свою очередь приводило к нормализации общего гуморального иммунитета в виде восстановления уровней ^М и IgA периферической крови.

Количество В-лимфоцитов в обеих исследуемых группах значительно отличалось от значений группы сравнения, традиционная терапия оказывала

определенное воздействие на этот показатель, который в КГ к 10-м суткам послеоперационного периода составил 64,58±0,54%. Под влиянием ТЭС в ОГ уже с 3-х суток после операции количество В-лимфоцитов стало достоверно меньше, чем в КГ, составляя 70,83±1,49% (р<0,001), а к 10-м суткам этот показатель составил 57,55±1,29%, то есть достоверно меньше, чем в КГ (р<0,01).

Таблица 5

Динамика показателей местного иммунитета полости рта у больных контрольной и основной групп

Показатели Группы Сроки обследования

пациентов До операции 1 сутки после операции 3 сутки после операции 10 сутки после операции

Э(%) Группа сравнения 46,55 ± 0,39

Контрольная 23,12±0,3 6* 22,19±0,42*+ 23,53±0,33*+ 31,31±0,83*+

Основная 23,13±0,33* 21,99±0,64*+ 26,б4±2,08*+>< 41,32±2,27*+х

Н (%) Группа сравнения 51,22 ±0,02

Контрольная 70,26±0,81* 69,77±0,57*+ 70,60±2,42*+ 64,10±0,89*+

Основная 69,96±0,94* 70,74±1,09*+х 67,27±1,49*+>< 56,16±1,88*+х

Л (%) Группа сравнения 2,21 ± 0,08

Контрольная 6,83±0,46* 7,87±0,35*+ 6,71±0,27* 4,40±0,36*+

Основная 6,91±0,57* 7,87±0,36* 6,36±0,79*+ 3,61±0,62*+х

^ А (г/л) Группа сравнения 0,28 ± 0,03

Контрольная 0,61±0,02* 0,69±0,03*+ 0,64±0,03*+ 0,61±0,03*

Основная 0,61±0,06* 0,71±0,03*+х 0,60±0,01*х 0,55±0,02*+х

1£0 (г/л) Группа сравнения 0,36±0,02

Контрольная 0,67±0,04* 0,80±0,04*+ 0,72±0,03*+ 0,66±0,02*

Основная 0,68±0,01* 0,78±0,04*+ 0,66±0,05*+х 0,59±0,09*+х

1ёМ (г/л) Группа сравнения 0,006 ±0,03

Контрольная 0,20±0,02* 0,25±0,02*+ 0,20±0,01* 0,18±0,02*+

Основная 0,18±0,01* 0,24±0,01*+ 0,20±0,02* 0,11±0,01*+х

* статистически достоверные отличия от значений показателя в группе здоровых лиц (р<0,05) + статистически достоверные отличия от исходного уровня (р<0,05). х статистически достоверные отличия от контрольной группы (р<0,05).

Таблица 6

Динамика показателей общего иммунитета у больных контрольной и основной групп

Показатели Группы Сроки обследования

пациентов До операции 1 сутки после операции 3 сутки после операции 10 сутки после операции

ДО г/л Группа сравнения 13,04 ±0,13

Контрольная 20,16±0,55* 20,45±0,76 20,06±0,41 19,17±0,46*+

Основная 19,93±0,34* 20,14±0,36* 18,80±0,41*+х 1б,96±0,54*+х

^М г/л Группа сравнения 2,80 ± 0,08

Контрольная 5,26±0,17* 4,96±0,22*+ 5,10±0,34*+ 3,97±0,15*+

Основная 5,31±0,11* 5,15±0,23*+ 4,85±0,23*+х 3,72±0,16*+х

]£А г/л Группа сравнения 1,51 ±0,09

Контрольная 5,9б±0,20* 6,08±0,13* 5,87±0,24* 5,83±0,17*+

Основная 5,90±0,21* 6,04±0,15* 5,58±0,10*+х 5,33±0,08*+х

ЦИК (г/л) Группа сравнения 50,8 ±0,40

Контрольная 56,65±0,35* 58,18±0,42*+ 56,87±0,36*+ 54,94±0,48*+

Основная 5б,54±0,25* 57,64±1,14*+ж 54,05±1,68*+х 51,14±0,72*+х

Т- лимфоциты Группа сравнения 82,66 ± 0,03

(%) Контрольная 21,77±0,33* 20,04±0,58*+ 25,35±0,89*+ 35,15±0,64*+

Основная 21,73±0,37* ~20,06±0,65*+ 28,74±0,62*+х 41,75±0,76*+х

в- лимфоциты Группа сравнения 17,33 ± 0,30

(%) Контрольная 78,22±0,63* 79,93±0,57*+ 75,72±1,56*+ 64,58±0,54*+

Основная 78,57±1,01* 80,43±0,68*+х 70,83±1,49*+х 57,55±1,29*+х

ФАН (усл.ед.) Группа сравнения 1,15±0,36

Контрольная 4,26±0,54* 4,27±0,68* 3,39±0,58* 3,13±0,34*+

Основная 4,03±0,42* 4,42±0,74* 2,14±0,35*+х 1,78±0,41*+х

ЛИИ (усл.ед.) Группа сравнения 0,67 ±0,13

Контрольная 1,68±0,03* 3,09±0,13*+ 2,64±0,22*+ 1,60±0,01*+

Основная 1,86±0,03* 2,98±0,16*+х 2,31±0,31*+х 1,52±0,07*+х

* статистически достоверные отличия от значений показателя в 1руппе здоровых лиц (р<0,05) + статистически достоверные отличия от исходного уровня (р<0,05).

* статистически достоверные отличия от контрольной группы (р<0,05).

Одним из косвенных индикаторов такой положительной динамики является лейкоцитарный индекс интоксикации. У пациентов КГ ЛИИ оставался на высоком уровне до конца наблюдения (1,60±0,01усл.ед.), тогда как в ОГ тенденция к его более значительному снижению прослеживается уже с третьих суток после хирургического вмешательства, достоверно отличаясь от значений КГ, что говорит о нормализации саморегуляторных механизмов, восстанавливающих иммунный статус организма. К десятым суткам наблюдения ЛИИ больных ОГ составлял 1,52±0,07 усл.ед., достоверно отличаясь от значений пациентов КГ 1,60±0,01усл. ед. (р<0,05).

Включение ТЭС в комплексную терапию оказывало выраженное влияние и на показатели ФАН. В ОГ значение ФАН на третьи сутки после оперативного вмешательства составляло 2,14±0,35 усл. ед., достоверно отличаясь от показателей пациентов КГ, - 3,39±0,34 усл. ед. (р<0,01). К десятым суткам наблюдения значения ФАН у пациентов ОГ достоверно приближались к физиологическим значениям - 1,78±0,41 усл. ед., в отличие от больных КГ (3,13±0,34 усл. ед.) (р<0,01).

В ходе исследования нами было выявлено регулирующие действие ТЭС на показатели коэффициента Де Ритиса. Уже на третьи сутки после хирургического вмешательства у больных ОГ значения этого показателя составляли 1,37±0,009, достоверно отличаясь от показателей КГ,-1,51±0,17 (р<0,05). К десятьм суткам наблюдения коэффициент Де Ритиса у пациентов ОГ составлял 1,07±0,03, также достоверно отличаясь от показателей КГ, -1,30±0,09 (р<0,05). По всей видимости, это связано с регулирующим действием ТЭС на концентрацию аспартат- и аланинаминотрансферазы.

Таким образом, комплексное клинико-лабораторное обследование и динамическое исследование общего и местного иммунного статуса показало, что включение в схему традиционного лечения больных с переломом нижней челюсти транскраниальной электростимуляции позволяет быстрее стабилизировать состояние общего и местного иммунитета, вследствие чего оптимизируется течение раневого процесса, повышается эффективность лечения и сокращается срок пребывания пациентов в стационаре.

выводы

1. У больных с открытым переломом нижней челюсти выявлены статистически достоверные изменения показателей общего иммунитета выражающиеся в снижении количества Т-лимфоцитов по сравнению со здоровыми лицами (21,85±0,02%) (р<0,05), увеличением количества В-лимфоцитов (78,39±0,24%) (р<0,05), ЦИК (56,64±0,07 г/л) (р<0,05), значительном повышении ФАН (4,14±0,16 усл.ед.), ЛИИ (1,67±0,007) и повышении концентрации 1«0, IgM. Также обнаружена высокая напряженность клеточных и гуморальных факторов местного иммунитета, выражающаяся в достоверном снижении количества эпителиальных клеток 23,12±0,007% (р<0,05), повышении количества нейтрофильных лейкоцитов (70,11±0,21%) и лимфоцитов (6,87±0,05%) (р<0,05). Значительное увеличение концентрации ^А, ^О, было отмечено как в периферической крови, так и в ротовой жидкости.

2. Включение в комплексную терапию больных с открытым переломом нижней челюсти транскраниальной электростимуляции способствовало более быстрой нормализации общего состояния пациентов и оптимизации течения раневого процесса, чем у больных получавших традиционную терапию. Это характеризовалось значительным уменьшением или полным прекращением послеоперационных болей на 2,60±0,13 сутки; 3,90±0,19 сутки - в контрольной группе (р<0,05), нормализацией температурной реакции на 3,47±0,15 сутки; 5,64±0,17 сутки - в контрольной группе (р<0,05), исчезновение послеоперационного отека и инфильтрации тканей на 5,70±0,28 сутки после операции; 8,70±0,23 сутки - в контрольной группе (р<0,05), сокращением сроков госпитализации в среднем до 11,43±0,20 суток; 13,80±0,22 суток - в контрольной группе (р<0,05).

3. Применение транскраниальной электростимуляции у больных с открытым переломом нижней челюсти оказало иммунорегулирующий эффект на факторы общего иммунитета, заключающийся в достоверном увеличении общего числа Т-лимфоцитов (41,75±0,76%), снижении количества В-лимфоцитов (57,55±1,29%), количества ЦИК (51,14±0,72 г/л), ФАН (1,78±0,41 усл.ед.), ЛИИ (1,52±0,07 усл. ед.), а также достоверном снижении концентрации ^А, ^О, ^М.

4. Транскраниальная электростимуляция оказывала более выраженное по сравнению с контрольной группой регулирующие действие на показатели местного иммунитета полости рта, увеличивая количество эпителиальных клеток (41,32±2,27%), снижая количество нейтрофильных лейкоцитов (56,16±1,88%) и лимфоцитов (3,61±0,62%), а также содержание IgA, 1&М.

5. Транскраниальная электростимуляция способствует профилактике воспалительных осложнений у больных с переломом нижней челюсти, что является обоснованием для включения этой методики в комплексное лечение пациентов с данной патологией.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении больных с переломами нижней челюсти в комплекс лечебных мероприятий целесообразно включать транскраниальную электростимуляцию, которая обладает противовоспалительным, иммунорегулирующим действием и анальгетическим эффектом. Она имеет ограниченное число противопоказаний и не обладает побочными эффектами в виде токсических и аллергических реакций.

2. Применение транскраниальной электростимуляции возможно и без предварительного исследования факторов общего и местного иммунитета, так как данная методика избирательно воздействует только на измененные параметры иммунной системы.

3. Оптимальный курс лечения составляет 10 процедур длительностью 30-40 минут, проводимых ежедневно со дня госпитализации. Сила тока подбирается сугубо индивидуально, постепенно доводится до 3 мА.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Подольский В.В., Кирпичников М.В., Макарова П.С., Середин Е.В. Клинико-содиальный статус пациентов с переломом и травматическим остеомиелитом нижней челюсти // Материалы 62-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». - Волгоград, 2004. С. 49-50.

2. Подольский В.В., Фомичев Е.В., Яковлев А.Т. Динамика показателей коэффициента Де Ритиса и лейкоцитарного индекса интоксикации у больных с открытыми переломами нижней челюсти в до- и послеоперационном периоде // Материалы 4-й Всероссийской научно-практической конференции «Медико-биологические, психолого-педагогические аспекты адаптации и социализации человека». Волгоград, 2005. С. 92-93.

3. Подольский В.В., Фомичев Е.В., Яковлев А.Т. Факторы общего и местного иммунитета у больных с открытыми переломами нижней челюсти в до- и послеоперационном периоде // Материалы 4-й Всероссийской научно-практической конференции Медико-биологические психолого-педагогические аспекты адаптации и социализации человека». - Волгоград, 2005. С. 307-309.

4. Подольский В.В. Иммунологические показатели у больных с открытыми переломами нижней челюсти // Материалы научно-практической конференции «Приоритетный национальный проект «Здоровье» на территории Волгоградской области - реализация, перспективы. -Волгоград, 2007. С. 70-73.

5. Подольский В.В., Фомичев Е.В., А.Т. Яковлев Изменение местного иммунитета полости рта у больных с переломами нижней челюсти при комплексном лечении с применением транскраниальной электростимуляции // Сборник научных трудов 55-й юбилейной региональной научной конференции профессорско-преподавательского коллектива ВолГМУ «Современная инновационная медицина-населению Волгоградской области». Волгоград, 2008. С. 98-100.

6. Подольский В.В., Фомичев Е.В., Яковлев А.Т. Влияние транскраниальной электростимуляции на клинико-иммунологические показатели у больных с переломами нижней челюсти // Вестник ВолГМУ. 2008, №3 (27). С. 29-33.

7. Подольский В.В., Афанасьева О.Ю., Химич И.В., Кирпичников М.В. Динамика общего гуморального иммунитета у больных с переломами нижней челюсти при включении в комплексную терапию транскраниальной электростимуляции // Материалы 67-й научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ: Сборник научных работ молодых ученых стоматологического факультета Волгоград, 2009. С. 191-193.

8. Подольский В.В. Влияние транскраниальной электростимуляции на показатели фагоцитарной активности нейтрофилов и содержание циркулирующих иммунных комплексов у больных с открытыми переломами нижней челюсти // Сборник научных трудов ВолГМУ: Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. - Т. 66. - Волгоград, 2009. - С. 400403.

ПОДОЛЬСКИЙ Валентин Викторович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОТКРЫТЫМ ПЕРЕЛОМОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 10.11.2009 Формат 60x84/16. Бум. тип. №1. Гарнитура Times New Roman. Объем 1,6 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Зак.№129

400131, Волгоград, Площадь Павших борцов,1 Волгоградский государственный медицинский университет