Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Влияние топографии отделов десны, преддверия полости рта, уровня прикрепления уздечек губ на формирование патологических изменений в пародонте

На правах рукописи УДК 616.314.17-008.1-02:(616.311.1/.2+616.317.4)-073-084

ГОРБАТОВА Екатерина Александровна

ВЛИЯНИЕ ТОПОГРАФИИ ОТДЕЛОВ ДЕСНЫ, ПРЕДДВЕРИЯ ПОЛОСТИ РТА, ПРИКРЕПЛЕНИЯ УЗДЕЧЕК ГУБ НА ФОРМИРОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В ПАРОДОНТЕ

14.00.21 -«Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Диссертация выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете Минздрава России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ЛЕМЕЦКАЯ Татьяна Ивановна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ИВАНОВ Владимир Сергеевич доктор медицинских наук, профессор ЕЛИЗАРОВА Валентина Михайловна

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт стоматологии МЗ РФ.

Защита состоится

2004

г. в

часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.03 при Московском государственном медико-стоматологическом университете, по адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Шарагин Н.В.

Актуальность исследования

Функциональное состояние пародонта во многом зависит от анатомических особенностей строения зубочелюстной системы и мягкотканых образований преддверия полости рта. Данные литературы [Елизарова В.М., 1982; Иванов B.C., 1981; Кузьмина Э.М., 1995; Колесов А.А., Жилина В.В., 1991; Персии Л.С., 1995 и др.] подтверждают факт влияния предрасполагающих факторов (мелкое преддверие, уровень прикрепления уздечек губ, зубочелю-стные аномалии) на развитие патологии пародонта. Однако, рассуждая о глубине преддверия полости рта, иностранные и отечественные ученые не установили размер основной структуры преддверия рта - прикрепленной десны, при котором риск развития патологии пародонта существенно уменьшается. В большинстве случаев основными предпосылками для расширения зоны десны и пластики преддверия рта являются зарегистрированные факты начального проявления патологических изменений в пародонте. Ряд авторов [Hangorsky U., 1980; Bemimoulin J., 1980; Dorfinan H. et al, 1980, 1982 и др.] полагают, что у людей с хорошей гигиеной полости рта размер прикрепленной десны 1 мм или меньше является достаточным для выполнения нормальных физиологических функций пародонта. В противовес отечественные ученые [Кручинский Г.В. и соавт., 1984; Харитон B.C. и соавт., 1985 и др.] приводят факты, когда, в большинстве случаев при недостаточной зоне прикрепленной десны и соответственно «мелком» преддверии рта, очаговые поражения пародонта в переднем отделе челюсти имеют более выраженную степень деструктивных изменений по сравнению с боковым. Возникающие вопросы относительно топографии и размера отделов десны, имеют значение для диагностики и составления прогноза вероятности развития патологии пародон-та, при проведении мукогингивальной и реконструктивной пародонтальной хирургии [Грудянов А.И., 2002; Модина Т.Н., 2003; Янушевич О.О., 1996].

Выше изложенное определило наш интерес к изучению влияния топографических особенностей структуры преддверия полости рта на развитие патологии пародонта. . гас. национальная

БИБЛИОТЕКА

Цель исследования

Совершенствование методов диагностики и прогноза развития патологии пародонта с учетом выявления факторов потери пародонтального прикрепления на основании анализа эпидемиологических данных топографии отделов десны и преддверия полости рта.

Задачи исследования

1. Установить среднестатистические параметры свободной и прикрепленной десны в ходе эпидемиологического обследования.

2. Определить варианты прикрепления уздечек верхней и нижней губ.

3. Установить среднестатистические размеры преддверия полости рта в ходе эпидемиологического обследования.

4. Установить частоту возникновения патологии пародонта при различных соотношениях отделов десны, уровнях прикрепления уздечек губ.

5. Определить соотношение отделов десны, при котором уменьшается риск развития патологии пародонта, обусловленной гингиво-альвеолярной атрофией или воспалением.

Научная новизна

Обоснованы и сформулированы характеристики соотношения отделов десны, преддверия полости рта, уровня прикрепления уздечки верхней и нижней губы.

Выявлены связи между топографией отделов преддверия полости рта и патологическими изменениями, приводящими к потере пародонтального прикрепления.

Предложены методики измерения анатомических структур преддверия полости рта, позволяющие обеспечить своевременную диагностику и профилактические мероприятия необходимые для предотвращения патологии па-родонта.

Практическая значимость

Разработаны методики измерения отделов десны, преддверия и свода полости рта, уровня прикрепления уздечек губ. Получены данные о среднестатистических параметрах отделов десны, структур преддверия и свода полости рта.

Установлены соотношение отделов десны и уровень прикрепления уздечек губ, при которых уменьшается риск развития патологии пародонта.

Предложены критерии комплексной оценки (численные и описательные характеристики) структурных элементов преддверия полости рта, которые позволяют обеспечить своевременную диагностику и профилактику патологии пародонта.

Положения, выносимые на защиту

Анатомо-топографические соотношения отделов десны и структурных элементов преддверия полости рта влияют на частоту развития патологии пародонта.

Определено соотношение отделов десны, уровень прикрепления уздечек губ, при которых риск развития патологии пародонта увеличивается.

Комплексная оценка структурных составляющих преддверия полости рта позволяет определить необходимость проведения профилактических мероприятий с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Форма внедрения

Результаты настоящего исследования внедрены в лечебный и учебный процесс кафедры госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ.

Апробация работы

Материалы диссертации изложены на конференции молодых ученых МГМСУ (2001), на стендовой сессии: «Проблемы стоматологии и пути решения в новом тысячелетии». Получены устные, положительные отзывы.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждались на заседаниях кафедры госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ (2002,2003).

Публикации

Результаты исследований опубликованы в 4 работах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 161 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, главы собственных исследований, главы обсуждения результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами, 99 рисунками. Указатель литературы содержит 124 источника, из них 79 отечественных и 45 иностранных авторов. Диссертация имеет 6 приложений.

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ в соответствии с планом НИР МГМСУ, зарегистрирована под номером 01970008624 и проходит по проблеме 30.03.

Основное содержание работы

В клинике кафедры госпитальной терапевтической стоматологии московского государственного медико-стоматологического университета и в ведомственной поликлиники Академии ФПС РФ для выполнения поставленных задач нами проведено обследование 300 пациентов мужского пола европейской расы в возрасте от 19 до 41 года с различным состоянием пародон-тального комплекса. Обследуемые пациенты проживали в одинаковых жи-

лищных условиях, имели установленный режим дня и сходный рацион питания. У включенных в исследование респондентов отсутствовала общая хроническая патология, и в период обследования пациенты были практически здоровы, что подтверждалось данными объективного клинического и лабораторного обследования, проводимого в рамках ежегодной диспансеризации. Материалы и методы исследования

Обследование проводили по общепринятой схеме: жалобы, анамнез, перенесенные и сопутствующие заболевания, проведенное лечение и его эффективность. Для регистрации полученных результатов была разработана индивидуальная карта осмотра. При осмотре полости рта оценивали внешний вид слизистой оболочки, определяли целостность зубных рядов, их соотношение, положение зубов в зубной дуге, наличие трем, диастем. Заполняли зубную формулу, определяли индекс КПУ, оценивали состояние пломб, зубных протезов. Обращали внимание на физиологическую и патологическую стираемость, устанавливали степень подвижности зубов, наличие гиперсте-зии, некариозных поражений зубов.

При обследовании тканей пародонта выявляли наличие, распространенность, консистенцию зубных отложений.

Состояние гигиены полости рта определяли с помощью упрощенного индекса зубного налета на апроксимальных поверхностях (API) no Lange (1977).

Кровоточивость десны оценивали упрощенным индексом кровоточивости десневой борозды (SBI) по Muhlemann и Son (1971).

Распространенность и интенсивность заболеваний пародонта устанавливали с помощью индекса нуждаемости в лечении болезней пародонта (CPITN, 1982) по Ainamo.

Подвижность зубов регистрировали пробором «Periotest» фирмы Siemense (Германия).

Для оценки состояния костной ткани использовали внутриротовую контактную рентгенографию и ортопантомографию на аппарате «Palomiex DY».

Для определения размера структурных элементов десны проводили окрашивание слизистой оболочки десны и альвеолярных отростков челюстей раствором Шиллера-Писарева ватным тампоном и проводили фотосъемку объектов исследования.

Измерение отделов десны (свободной и прикрепленной частей) производили по фотографиям размером 10x15 см. Для каждой фотографии с объектом исследования рассчитывали масштаб. Полученные результаты измерений подвергали статистической обработке и математическому анализу.

Антропологические измерения отделов десны, уровня прикрепления губ, преддверия и свода полости рта проводили по следующим методикам:

1. Методика определения размера свободной десны.

Свободная десна - это часть десны, окружающая зуб, свободно прилегает к его поверхности и располагается от края десны до десневого желобка. Граница между свободной и прикрепленной десной проходит на уровне це-ментно-эмалевого соединения. Анатомическим ориентиром для определения границы свободной десны служит десневой желобок. Он представляет собой проекцию вплетающихся в собственную пластину десны волокон надальвео-лярного связочного аппарата, и имеет вдавленную форму. Измерение свободной десны проводили по продольной оси зуба по линии, соединяющей две точки от края десны до десневого желобка (рис. 1).

2. Методика определения размера прикрепленной десны.

Прикрепленная десна - часть десны, которая сращена с надкостницей альвеолярных отростков челюстей. В полости рта ограничена десневым желобком - коронарная точка и слизисто-десневой линией - апикальная точка. Измерение прикреплений десны производили по продольной оси зуба, соединяя две точки: десневой желобок и границу перехода слизистой оболочки десны в слизистою оболочку, покрывающую альвеолярные отростки челюстей (слизисто-десневая линия) (рис. 1).

3. Методика определения соотношения отделов десны.

Соотношение отделов десны определяли следующим образом. Размер

прикрепленной десны у каждого зуба делили на размер свободной десны у этого зуба. Полученный результат характеризует, во сколько раз размер прикрепленной десны превышает размер свободной. Принято, что нормальное соотношение отделов десны - это соотношение, при котором размер прикрепленной десны больше размера свободной зоны десны. В остальных случаях, когда размер свободной десны равен или больше размера прикрепленной, следует предполагать «анормальное» соотношение частей десны.

4. Методика определения уровня прикрепления уздечек губ.

Для установления понятия об уровне прикрепления уздечек губ мы предлагаем определить условную линию, относительно которой следует рассматривать место расположения уздечки. Эта линия - граница между свободной и прикрепленной зоной десны. Обозначаем точки, образующиеся вследствие пересечения продольных осей центральных резцов верхней и нижней челюсти с десневым желобком у этих зубов. Точка «А» располагается в месте пересечения оси зуба и десневого желобка у центрального резца в четвертом квадранте. Точка «В» находится в месте пересечения оси зуба и десневого желобка у первого резца в третьем квадранте. Соединив точки «А» и «В», получаем отрезок АВ. Отрезок АВ разделяет свободную и прикрепленную десну и является границей между зонами десны. Таким же образом находим точки «А», «В» на верхней челюсти и соединяем их. Дополнительно проводим измерение расстояния от середины отрезка АВ (точка «С») до места фиксации уздечки верхней или нижней губы (точка «У»). Отрезок СУ может иметь отрицательное и положительное значения. Отрезок АВ рассматриваем как некий уровень, относительно которого следует описывать возможные варианты расположения уздечек губ (рис. 2).

5. Методика определения глубины и свода полости рта.

Размер преддверия и свода полости рта складывается из двух параметров: ширина (высота) зоны свободной десны и прикрепленной десны, то есть, является суммой размеров свободной и прикрепленной частей десны у каждого зуба (определяется по оси зуба от края десны до слизисто-десневой границы).

Результаты собственных исследований

В ходе исследования все респонденты были разделены на четыре группы. В первую группу вошли 95 пациентов без патологии пародонта; вторую группу составили 106 человек с хроническим генерализованным катаральным гингивитом; в третью группу включен 41 пациент с хроническим генерализованным пародонтитом (легкой и средней степени); четвертая группа -сочетанная, объединила 58 пациентов с локализованной патологией пародон-та (гингивит, пародонтит) в области передней группы зубов.

С возрастом изменяется процентный состав пациентов в этих группах (табл. 1).

Рис. 1. Методика измерения огделов

десны

Рис. 2. Определение уровня прикрепления уздечек губ

В возрасте от 19 до 26 лет в группе без патологии пародонта (I группа) находится 46% пациентов, количество пациентов с гингивитом составляет (II группа) 36%, с пародонтитом (III группа) - 2%, с сочетанными поражениями пародонта (IV группа) - 16%.

В возрасте от 27 до 30 лет процентные соотношения распределяются таким образом: здоровых - 35%, с хроническим катаральным гингивитом - 34%, с хроническим генерализованным пародонтитом - 14%, с сочетанными поражениями пародонта-17%.

В возрасте от 31 до 34 лет мы наблюдаем: в первой группе - 29%, во второй группе - 33%, в третей - 14%, в четвертой - 24%.

В возрасте от 35 до 46 лет: количество здоровых составляет 7%, с гингивитом - 45%, с пародонтитом - 26%, с патологией пародонта разной степени тяжести в области фронтальных зубов - 22%.

Таким образом, в возрастном промежутке от 19 до 46 лет количество здоровых пациентов сократилось с 45% до 7%. Вместе с тем увеличилось число пациентов с генерализованной формой пародонтита с 2% до 26% и очаговыми заболеваниями пародонта с 16% до 22% (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по диагнозам в разных возрастных группах

Группы пациентов Здоровые Хронический генерализованный катаральный гингивит Хронический генерализованный паролонтит Сочетанные поражения пародонта

Условное обозначение I II III IV

Возраст с 19 до 26 лет 45,4% 36,4% 2,3% 15,9%

Возраст с 27 до 30 лет 34,5% 34,5% 13,8% 17,2%

Возраст с 31 до 34 лет 28,6% 33,3% 14,3% 23,8%

Возраст с 35 до 46 лет 7,4% 44,4% 26,0% 22,2%

У обследованных пациентов уровень гигиены по индексу API составил 78,1±0,89 и соответствовал неудовлетворительному.

Интенсивность кариеса среди всей выборки находится на среднем уровне и равна 9,4±0,6 (кариес - 3,57±0,15; пломба 3,78±0,16; удаленный 2,04±0,14).

Цель антропометрических исследований заключалась в установлении среднестатистических размеров отделов десны, преддверия, высоты свода полости рта в области десяти зубов на участке от центральных резцов до вторых премоляров верхней и нижней челюстей, и уровня прикрепления уздечек губ.

Среднестатистический размер свободной десны верхней челюсти усредненный по десяти зубам от зуба 15 до 25 равен 0,96±0,05 мм, на нижней челюсти от зуба 35 до 45 - 0,89±0,03 мм. Приводим усредненный размер свободной десны так, как топографическая линия свободной десны не имеет выраженной рельефности, т.е. размер зоны десны приблизительно одинаковый у каждого зуба.

Размер прикрепленной десны варьирует у каждого зуба, в этой связи целесообразно определять прикрепленную десну у каждого зуба. Среднестатистический размер прикрепленной десны верхней челюсти в области центральных резцов составляет мм, боковых резцов - мм, клыков - 3,23±0,13 мм, первых премоляров - 3,15±0,12м, вторых премоляров -2,85±0,14м (Р<0,05). Среднестатистический размер прикрепленной десны нижней челюсти в области центральных резцов равен мм, боковых резцов - мм, клыков - мм, первых премоляров -мм, вторых премоляров - мм (Р<0,05).

Среднестатистический размер высоты свода в области центральных резцов равен 5,11±0,15 мм, боковых резцов 5,46±0,16 мм, клыков - 4,14±0,13 мм, первых премоляров - мм, вторых премоляров - мм

(Р<0,05). Среднестатистический размер преддверия полости рта на нижней челюсти составляет в области центральных резцов мм, боковых

резцов - мм, клыков - мм, первых премоляров -

мм, вторых премоляров - мм (Р<0,05) (табл. 2).

Таким образом, анализируя топографию прикрепленной десны, следует отметить, что максимальный размер десны зарегистрирован в области боковых резцов верхней и нижней челюстей. На верхней челюсти размер прикрепленной десны от клыков уменьшается и достигает наименьшего размера в области вторых премоляров. На нижней челюсти зона десны так же уменьшается от клыков до первых премоляров, в области вторых премоляров наблюдается тенденция к увеличению размера прикрепленной десны. Размер преддверия и свода полости рта определяется зоной прикрепленной десны (т.к. является основным структурным элементом этих величин), в связи с этим топографические особенности прикрепленной десны характерны для преддверия и свода (рис. 3,4).

Таблица 2

Среднестатистические размеры отделов десвы, высоты свода и глубины преддверия у разных групп зубов, мм

ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ -

ЗУБЫ Свободная десна Прикрепленная десна Высота свода

Среднее min max Среднее min max Среднее min max

Центральные резцы 1,07±0,05 0 2,4 4,03±0,15 1,1 8,8 5,11±0,15 1,9 8,8

Боковые резцы 0,93±0,04 0 1,8 4,53±0,16 1,3 8,3 5,46±0,16 2,1 9,2

Клыки 0,91±0,03 0 2,1 3,23±0,13 0,4 6,8 4,14±0,13 0,9 8,0

Первые премоляры 0,92±0,03 0 1,8 3,15±0,12 0,4 6,5 4,08±0,13 04 7,6

Вторые премоляры 0,98±0,03 0 2,3 2,85±0,14 0,4 6,7 3,8±0,14 0,5 8,2

НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ

ЗУБЫ Свободная десна Прикрепленная десна Глубина предверия

Среднее min пах Среднее min max Среднее min max

Центральные резцы 0,91 ±0,04 0,3 2,1 3,16±0,14 0,2 73 4,07±0,14 0,9 8,5

Боковые резцы 0,93±0,04 0,3 2,2 3,29±0,13 0,8 7,9 4,22±0,12 1,5 9,1

Клыки 0,87±0,03 0,3 1,8 2,0±0,11 0,4 6,5 2,87±0,10 0,4 7,6

Первые премоляры 0,85±0,03 03 1,6 1,68±0,11 0,2 5,3 2,53±0,11 0,8 6,5

Вторые премоляры 0,89±0,03 03 1,3 2,15±0,12 0,3 4,6 3,04±0,12 0,6 5,2

Сравнение результатов антропологических измерений между группами пациентов показало. Установлены достоверные отличия между зоной прикрепленной десны и глубиной преддверия полости рта в группах: без патологии пародонта (Г), с сочетанными очаговыми поражениями пародонта (IV) и с хроническим генерализованным пародонтитом (III). В результате анализа размеров прикрепленной десны и преддверия полости рта у здоровых паци-

ентов (I) и пациентов с хроническим генерализованным гингивитом (II) не выявлено достоверных различий в этих параметрах. В IV группе мы отмечали наименьший размер преддверия в сравнении с I, II, III группами. Это подтверждает предположение о том, что у пациентов с узкой зоной прикрепленной десны частота возникновения очаговых изменений в пародонте достоверно выше.

Соотношение отделов десны является параметром, который позволяет установить во сколько раз зона прикрепленной десны больше размера свободной десны. Анализ соотношения отделов десны проводили на основе следующего утверждения: «адекватная» или «нормальная» зона прикрепленной десны превышает размер свободной десны. В результате было установлено, что у 271 обследованного пациента размер прикрепленной десны больше размера свободной десны. Среди них без патологии пародонта - 91 пациент, с воспалительными заболеваниями пародонта - 180 пациентов. Таким образом, уровень заболеваемости у пациентов с «нормальным» соотношением отделов десны составил 66,4%. В основном, патологические изменения пародонта имели генерализованный характер воспаления.

Группа с «анормальным» соотношением отделов десны, когда свободная десна равна или превышает размер прикрепленной десны, объединила 29 человек. Из них здоровых - 4 пациента, с патологией пародонта - 25 пациентов. Соответственно заболеваемость среди этой группы пациентов существенно

выше и равна 86,2%. По распространенности воспалительного процесса преобладали локализованные формы различной тяжести.

Анализ частоты возникновения патологии пародонта среди пациентов с различными соотношениями отделов десны в области центральных резцов верхней и нижней челюстей показал, что у пациентов с соотношением отделов десны нижней челюсти, когда свободная и прикрепленная зоны десны равны или прикрепленная десна больше свободной в два раза уровень заболеваемости составляет 79,2%. Пациенты, у которых размер прикрепленной десны превышал размер свободной десны более, чем в 5 раз, воспалительно-деструктивные поражения пародонта диагностированы в 57,5% случаев. На верхней челюсти в области центральных резцов у пациентов с соотношением отделов десны верхней челюсти от 0 до 2 зарегистрирован уровень заболеваемости 78%; от 2 до 6 - 69,2%; свыше 6 - 56,5%.

Следовательно, заболевания пародонта у пациентов с узкой зоной прикрепленной десны на нижней челюсти в 21,7% случаев диагностируются чаще, на верхней челюсти - в 21,5% (Рис. 5,6).

Таким образом, между размером прикрепленной десны и частотой возникновения патологии пародонта наблюдается прямая линейная зависимость, т.е. чем шире зона прикрепленной десны, тем меньше риск развития заболеваний пародонта.

Соответственно, если среднестатистический размер свободной десны нижней челюсти в области центральных резцов равен 0,91±0,04 мм, то размер прикрепленной десны больший в 5 раз составляет 4,55±0,2 мм. На основе приведенных рассуждений предлагаем считать: минимальный размер прикрепленной десны, на который следует ориентироваться при проведении расширения зоны десны и углубления преддверия полости рта составляет 5 мм. Из общего количества обследованных пациентов мы зарегистрировали 72 человека (24%) с аномалиями прикуса (табл. 3).

Таблица 3

Распределение пациентов по видам прикуса с учетом диагноза

Тип прикуса Физиологический Прямой Аномальный

Группа I (Здоровые) 64% 12% 24%

Группа 11 (Гингивит) 67% 11% 22%

Группа III (Пародонтит) 46% 22% 32%

Группа IV (Сочетанные поражения) 59% 19% 22%

ВСЕГО 62% 14% 24%

Следует заметить, что вид прикуса оказывает влияние на вероятность развития патологии пародонта и является одним из факторов, который необходимо учитывать. Установлено, что у пациентов с аномалиями прикуса и соотношением отделов десны, когда прикрепленная десна равна или в два раза превышает размер свободной десны, поражения пародонта зарегистрированы в 80% случаев. У пациентов с широкой зоной (соотношение отделов десны от 4 до 6) прикрепленной десны и аномалиями прикуса патология пародонта диагностируется реже (57,9%). Кроме того, у пациентов со скученностью зубов во фронтальном отделе и различным соотношением отделов десны выявлена прямая линейная зависимость между частотой развития заболеваний пародонта и размером зоны прикрепленной десны. Чем больший размер имеет прикрепленная десна, тем меньше риск развития патологии пародонта у пациентов с этой ортодонтической патологией. При менее чем двукратном превышении размера прикрепленной десны над размером свободной у пациентов со скученностью зубов частота возникновения патологии

пародонта составила 91,7 %. При превышении от 2 до 4 - 86,7%; от 4 до 6 -77,8%.

Установлено, что на размер прикрепленной десны влияет аномальное расположение зубов. Так, у зуба с щечно-губным расположением размер прикрепленной десны меньше, чем у соответствующего зуба с противоположенной стороны челюсти с нормальным расположением. У зуба с язычным расположением в дуге челюсти зона прикрепленной десны больше, чем у аналогичного с другой стороны.

При рассмотрении вариантов прикрепления уздечки верхней и нижней губы предлагаем учитывать уровень фиксации уздечек. В качестве линии, относительно которой следует рассматривать уровень прикрепления уздечек, предлагаем границу свободной и прикрепленной десны в области первых резцов верхней и нижней челюсти (отрезок АВ). Возможны несколько вариантов расположения уздечки относительно границы отделов десны:

1. Ниже отрезка АВ.

2. На отрезке АВ.

3. Выше отрезка АВ.

Расстояние от точки прикрепления уздечки до границы перехода свободной десны в прикрепленную характеризуется отрезком СУ. Значения отрезка СУ могут быть отрицательными и положительными. Отрицательные значения в следующих случаях:

1. Уздечка верхней губы располагается ниже границы отделов десны (отрезок АВ).

2. Уздечка нижней губы располагается выше линии раздела отделов десны (отрезок АВ).

Подводя итог выше изложенных рассуждений, мы предлагаем варианты расположения уздечек губ: Первый вариант:

• точка прикрепления уздечки нижней губы лежит ниже отрезка АВ;

• точка прикрепления уздечки верхней губы располагается выше отрезка АВ,

• отрезок СУ имеет положительное значение (рис 8)

Второй вариант:

• точка прикрепления уздечки нижней губы располагается на одном уровне с отрезком АВ,

• точка прикрепления уздечки верхней губы совпадает с отрезком АВ;

• отрезок СУ равен нулю (рис. 9)

Рис. 8. Первый вариант расположения Рис. 9. Второй вариант расположения уздечек губ уздечек губ

Третий вариант:

• точка прикрепления уздечки нижней губы находится выше отрезка АВ;

• точка прикрепления уздечки верхней губы лежит ниже отрезка АВ;

• отрезок СУ имеет отрицательное значение (рис. 10)

Рис. 10. Третий вариант расположения уздечек губ

В результате комплексного анализа нескольких параметров: соотношение отделов десны, уровень прикрепления уздечки губы, частоты возникновения патологии пародонта были выявлены следующие закономерности.

В случаях, когда точка прикрепления уздечки нижней губы лежит выше условной линии раздела отделов десны (отрицательные значения отрезка СУн), у пациентов с нормальным соотношением отделов десны (размер прикрепленной десны больше размера свободной десны), заболевания пародонта диагностированы у 66,7%. Таким образом, при достаточным размере прикрепленной части десны (более 5 мм), высокое прикрепление уздечки нижней губы является фактором, который вызывает развитие воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта. Если точка фиксации уздечки нижней губы находится на границе отделов десны или располагается ниже этой границы (положительные значения отрезка СУн), у пациентов с нормальным соотношением отделов десны, мы наблюдаем с увеличением размера прикрепленной десны снижение уровня заболеваемости с 79,6% до 58%. Следовательно, чем больше зона прикрепленной десны, тем меньшее влияние оказывает уровень расположения уздечки нижней губы на развитие патологии пародонта.

Следует заметить, что у пациентов с широкой зоной свободной десны нижней челюсти (от 1 до 3 мм) и короткой уздечкой губы (7 мм), в случаях с положительными значениями отрезка СУн, уровень заболеваемости составляет 79,2%. Это можно объяснить высокой степенью напряжения тканей па-родонта в этой области (при отведении нижней губы происходит отделение свободной десны от поверхности зуба).

На верхней челюсти при отрицательных значениях отрезка СУв у пациентов с нормальным соотношение отделов с увеличением размера прикрепленной десны патология пародонта в 10% случаев диагностируется реже. Установлено, так же что при положительных значениях отрезка СУв и нормальном соотношении зон десны с увеличением размера прикрепленной десны уровень заболеваемости несколько снижается с 81,6% до 77,3%.

У пациентов с анормальным соотношением отделов десны на верхней челюсти вне зависимости от уровня прикрепления уздечки губы (отрицательные и положительные значения отрезка СУ в) заболевания пародонта выявлены в 75,8%. Дополнительным критерием для анализа прикрепления уздечки губы служит соотношение размера свободной десны в области центральных резцов и уровня расположения уздечек относительно границы отделов десны (отрезок СУ). Данное соотношение выбрано в связи с тем, что маргинальный край десны совпадает с уровнем костной ткани в данной области. Отрезок СУ определяет размер прикрепленной десны в области между центральными резцами. Соотношение свободной десны и уровня прикрепления уздечки губы показывает, на какое расстояние от границы отделов десны удалена точка фиксации уздечки, и при каком соотношении вероятность развития патологии пародонта уменьшается.

На верхней челюсти при соотношении свободной десны и отрезка СУ 1/5,7 патология пародонта диагностирована у 62,8% пациентов, что на 15,9 % меньше, чем у пациентов с другими вариантами соотношения исследуемых параметров. На нижней челюсти у пациентов с соотношением размера свободной десны и отрезком СУ, определяющим уровень расположения уздечки нижней губы относительно границы раздела отделов десны, равном 1/5,7 количество пациентов без патологии пародонта увеличилось на 65,5%.

На основе анализа корреляционных матриц зависимостей различных параметров было установлено, что для оценки преддверия и свода полости рта необходимо в комплексе рассматривать несколько параметров. Для нижней челюсти это: размер зоны прикрепленной десны, соотношение свободной и прикрепленной десны, размер расстояния от межзубного сосочка до точки фиксации уздечки нижней губы, размер расстояния от условной линии раздела отделов десны до точки прикрепления уздечки, размер между центральными резцами по условной границе отделов десны. Для верхней челюсти -рост пациента, длина уздечки верхней губы, размер свободной и прикрепленной десны, соотношение отделов десны, расстояние между первыми рез-

цами по линии, разделяющей отделы десны. Учитывая анатомо-топографические особенности строения и взаимное влияние, перечисленные критерии следует оценивать в области центральных резцов нижней или верхней челюсти.

Таким образом, обобщая результаты собственных исследований, можно сделать заключение о влиянии размера зоны прикрепленной десны на развитие патологии пародонта, обусловленной процессами гингиво-альвеолярной атрофии или воспаления. Прикрепленная десна является основной структурной единицей преддверия и свода полости рта, имеет индивидуальный размер у каждого зуба.

В ходе исследования установлена прямая линейная зависимость между зоной прикрепленной десны и частотой выявления заболеваний пародонта. При сравнении размера прикрепленной десны у пациентов различных групп выявлены достоверные отличия. Так, в группе с очаговыми изменениями па-родонта (IV) прикрепленная десна имела наименьший размер. Кроме того, в группе с локальными поражениями пародонта тяжесть изменений пародонта в области фронтальных зубов больше в сравнении с боковыми отделами, что можно объяснить дефицитом прикрепленной десны и высоким напряжением тканей пародонта в этой области (длина уздечки, уровень прикрепления уздечки).

При составлении прогноза развития патологии пародонта у пациентов с анормальным соотношением отделов десны (размер свободной десны равен или больше размера прикрепленной десны) необходимо учитывать конституциональные особенности пациента: аномалии прикуса (скученность зубов, их вестибулярное расположение в альвеолярной дуге), уровень прикрепления уздечек губ и качество выполнения гигиенических процедур в полости рта

Своевременная объективная оценка структурных элементов десны и преддверия полости рта позволяет выделить пациентов с высокой вероятностью развития очаговых поражений пародонта воспалительно-деструктивного или дистрофического характера.

22

ВЫВОДЫ

1. Среднестатистический размер свободной десны верхней челюсти в области резцов, клыков, премоляров больше, чем на нижней челюсти. Топографическая линия прикрепленной десны челюстей неоднородна и варьирует у каждого зуба: в области боковых резцов зона десны имеет наибольший размер, в области первых премоляров - наименьший.

2. Возможны несколько вариантов расположения уздечек губ относительно границы свободной и прикрепленной десны в области центральных резцов верхней и нижней челюстей: ниже границы отделов десны, на границе отделов десны, выше границы отделов десны.

3. Для исследованной выборки пациентов среднестатистический размер преддверия полости рта в области центральных резцов составил 4,07±0,14мм, в области боковых резцов - 4,22+0,12 мм, клыков -2,87±0,10мм, первых премоляров - 2,53+0,11мм, .вторых премоляров -3,04+0,12мм.

4. У 79,2% обследованных пациентов патология пародонта выявлена при равных соотношениях отделов десны или когда прикрепленная десна больше свободной в 2 раза.

5. Частота возникновения патологии пародонта уменьшается у пациентов с соотношением зоны прикрепленной и зоны свободной десны равным или больше 5.

6. Вероятность развития патологии пародонта увеличивается, когда соотношение расстояния от границы отделов десны в области центральных резцов до точки прикрепления уздечки губы и размера свободной десны меньше 6.

7. Объективная комплексная оценка анатомо-топографических особенностей строения преддверия и свода полости рта позволяет выявить пациентов с риском развития локальных поражений пародонта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проводить анализ анатомо-топографических особенностей структурных элементов преддверия и свода полости рта для установления у пациентов вероятности развития патологии пародонта.

2. При обследовании пациентов для определения размеров отделов десны, преддверия и свода полости рта, уровня прикрепления уздечек губ рекомендуем применять разработанные методики. В качестве инструментария использовать пародонтологический зонд с насечками через 3 мм или плоский пародонтологический зонд с насечками через 1 мм.

3. Анализ глубины преддверия полости рта в области центральных резцов проводить с учетом параметров: величины соотношения отделов десны, уровня прикрепления уздечки относительно отделов десны, длины уздечки нижней губы.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ

1. Горбатова Е.А. Структура стоматологических заболеваний у лиц молодого возраста, //Сборник трудов XXIII Итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых и межфакультетской тематической конференции по проблеме «Новые технологии в медицине». - М. - 2001.- с. 5-6

2. Лемецкая Т.И., Горбатова ЕА Определение размеров структурных единиц десны и глубины преддверия полости рта. //Сб. трудов учредительного съезда Национальной Ассоциации работников стоматологического образования (АРСО). Российский научный форум с международным участием: «Стоматология нового тысячелетия». - М. - 2002. - с. 28-29

3. Горбатова Е.А. Топографические особенности десны и структуры преддверия полости рта. //Российский стоматологический журнал. - М. - 2003. - №6. -с. 28-32

4. Горбатова Е.А. Топографические особенности отделов десны. //Научно-практический журнал «Пародонтология». - СПб. - 2003. - №4(29). - с. 1920

Подписано в печать 10.01.2004 Заказ №145 Объем 1п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» Москва, ул. Палиха, 2а тел. 250-92-06

€- 29 52

Функциональное состояние пародонта во многом зависит от анатомических особенностей строения зубочелюстной системы и мягкотканых образований преддверия полости рта. Данные литературы [1, 17, 24, 26, 35, 38, 45, 56] подтверждают факт влияния предрасполагающих факторов (мелкое преддверие, уровень прикрепления уздечек губ, зубочелюстные аномалии) на развитие патологии пародонта. Однако, рассуждая о глубине преддверия полости рта, иностранные и отечественные ученые не установили размер основной структуры преддверия рта - прикрепленной десны, при котором риск развития патологии пародонта существенно уменьшается. В большинстве случаев основными предпосылками для расширения зоны десны и пластики преддверия рта являются зарегистрированные факты начального проявления патологических изменений в пародонте. Ряд авторов [86, 96, 106, 110] полагают, что у людей с хорошей гигиеной полости рта размер прикрепленной десны 1 мм или меньше является достаточным для выполнения нормальных физиологических функций пародонта. В противовес отечественные ученые [41, 73, 74] приводят факты, когда, в большинстве случаев при недостаточной зоне прикрепленной десны и соответственно «мелком» преддверии рта, очаговые поражения пародонта в переднем отделе челюсти имеют более выраженную степень деструктивных изменений по сравнению с боковым. Возникающие вопросы относительно топографии и размера отделов десны, имеют значение для диагностики и составления прогноза вероятности развития патологии пародонта, при проведении мукогингивальной и реконструктивной пародон-талыюй хирургии [18, 79].

Выше изложенное определило наш интерес к изучению влияния топографических особенностей структуры преддверия полости рта на развитие патологии пародонта.

Цель исследования

Совершенствование методов диагностики и прогноза развития патологии пародонта с учетом выявления факторов потери пародонтального прикрепления на основании анализа эпидемиологических данных топографии отделов десны и преддверия полости рта.

Задачи исследования

1. Установить среднестатистические параметры свободной и прикрепленной десны в ходе эпидемиологического обследования.

2. Определить варианты прикрепления уздечек верхней и нижней губ.

3. Установить среднестатистические размеры преддверия полости рта в ходе эпидемиологического обследования.

4. Установить частоту возникновения патологии пародонта при различных соотношениях отделов десны, уровнях прикрепления уздечек губ.

5. Определить соотношение отделов десны, при котором уменьшается риск развития патологии пародонта, обусловленной гингиво-альвеолярной атрофией или воспалением.

Научная новизна

Обоснованы и сформулированы характеристики соотношения отделов десны, преддверия полости рта, уровня прикрепления уздечки верхней и нижней губы.

Выявлены связи между топографией отделов преддверия полости рта и патологическими изменениями, приводящими к потере пародонтального прикрепления.

Предложены методики измерения анатомических структур преддверия полости рта, позволяющие обеспечить своевременную диагностику и профилактические мероприятия необходимые для предотвращения патологии пародонта.

Практическая значимость

Разработаны методики измерения отделов десны, преддверия и свода полости рта, уровня прикрепления уздечек губ. Получены данные о среднестатистических параметрах отделов десны, структур преддверия и свода полости рта.

Установлены соотношение отделов десны и уровень прикрепления уздечек губ, при которых уменьшается риск развития патологии пародонта.

Предложены критерии комплексной оценки (численные и описательные характеристики) структурных элементов преддверия полости рта, которые позволяют обеспечить своевременную диагностику и профилактику патологии пародонта.

Положения, выносимые на защиту

Анатомо-топографические соотношения отделов десны и структурных элементов преддверия полости рта влияют на частоту развития патологии пародонта.

Определено соотношение отделов десны, уровень прикрепления уздечек губ, при которых риск развития патологии пародонта увеличивается.

Комплексная оценка структурных составляющих преддверия полости рта позволяет определить необходимость проведения профилактических мероприятий с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Форма внедрения

Результаты настоящего исследования внедрены в лечебный и учебный процесс кафедры госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ.

Апробация работы

Материалы диссертации изложены на конференции молодых ученых МГМСУ (2001), на стендовой сессии: «Проблемы стоматологии и пути решения в новом тысячелетии». Получены устные, положительные отзывы.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждались на заседаниях кафедры госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ (2002, 2003).

Публикации

Результаты исследований опубликованы в 4 работах.

1. Горбатова Е. А. Структура стоматологических заболеваний у лиц молодого возраста. //Сборник трудов XXIII Итоговой межвузовской научной конференции молодых ученых и межфакультетской тематической конференции по проблеме «Новые технологии в медицине». - М. - 2001.- с. 5-6

2. Немецкая Т.И., Горбатова Е.А. Определение размеров структурных единиц десны и глубины преддверия полости рта. //Сб. трудов учредительного съезда Национальной Ассоциации работников стоматологического образования (АРСО). Российский научный форум с международным участием: «Стоматология нового тысячелетия». - М. - 2002. - с. 28-29

3. Горбатова Е.А. Топографические особенности десны и структуры преддверия полости рта. //Российский стоматологический журнал. - М. - 2003. - №6. - с. 28-32

4. Горбатова Е.А. Топографические особенности отделов десны. //Научно-практический журнал «Пародонтология». - СПб. - 2003. - №4(29). - с. 1920

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 161 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, главы собственных исследований, главы обсуждения результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами, 99 рисунками. Указатель литературы содержит 124 источника, из них 79 отечественных и 45 иностранных авторов. Диссертация имеет 6 приложений.

ВЫВОДЫ

1. Среднестатистический размер свободной десны верхней челюсти в области резцов, клыков, премоляров больше, чем на нижней челюсти. Топографическая линия прикрепленной десны челюстей неоднородна и варьирует у каждого зуба: в области боковых резцов зона десны имеет наибольший размер/в области первых премоляров - наименьший.

2. Возможны несколько вариантов расположения уздечек губ относительно границы свободной и прикрепленной десны в области центральных резцов верхней и нижней челюстей: ниже границы отделов десны, на границе отделов десны, выше границы отделов десны.

3. Для исследованной выборки пациентов среднестатистический размер преддверия полости рта в области центральных резцов составил 4,07±0,14мм, в области боковых резцов - 4,22±0,12 мм, клыков -2,87±0,10мм, первых премоляров - 2,53±0,11мм, вторых премоляров -3,04±0,12мм.

4. У 79,2% обследованных пациентов патология пародонта выявлена при равных соотношениях отделов десны или когда прикрепленная десна больше свободной в 2 раза.

5. Частота возникновения патологии пародонта уменьшается у пациентов с соотношением зоны прикрепленной и зоны свободной десны равным или больше 5.

6. Вероятность развития патологии пародонта увеличивается, когда соотношение расстояния от границы отделов десны в области центральных резцов до точки прикрепления уздечки губы и размера свободной десны меньше 6.

7. Объективная комплексная оценка анатомо-топографических особенностей строения преддверия и свода полости рта позволяет выявить пациентов с риском развития локальных поражений пародонта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проводить анализ анатомо-топографических особенностей структурных элементов преддверия и свода полости рта для установления у пациентов вероятности развития патологии пародонта.

2. При обследовании пациентов для определения размеров отделов десны, преддверия и свода полости рта, уровня прикрепления уздечек губ рекомендуем применять разработанные методики. В качестве инструментария использовать пародонтологический зонд с насечками через 3 мм или плоский парод онтологический зонд с насечками через 1 мм.

3. Анализ глубины преддверия полости рта в области центральных резцов проводить с учетом параметров: величины соотношения отделов десны, уровня прикрепления уздечки относительно отделов десны, длины уздечки нижней губы.