Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-функциональные особенности преддверия полости рта у пациентов с клиновидными дефектами зубов

На правах рукописи

004600306

БУРМЕТЬЕВА ОЛЬГА СЕРГЕЕВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПРЕДДВЕРИЯ ПОЛОСТИ РТА У ПАЦИЕНТОВ С КЛИНОВИДНЫМИ ДЕФЕКТАМИ ЗУБОВ

14.01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

5 ДПР 1№

Омск - 2010

004600806

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Пылков Александр Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Токмакова Светлана Ивановна

доктор медицинских наук,

доцент Ломиашвили Лариса Михайловна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

. Защита состоится «//» ЛМХЛ^ 2010 года в /¿^часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.065.02 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 664043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812) 23-32-89.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «6 » _2010 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Многочисленные эпидемиологические исследования последних лет убедительно свидетельствуют о значительном росте распространенности некариозных поражений зубов, возникших после прорезывания, в частности, клиновидного дефекта (КД) (Н.В. Рубежова, 2000, Ю.А. Федоров, 2002, Е.И. Марченко, 2004). Распространенность КД зубов возросла с 2,3% до 19,3%, как в молодом, так и в пожилом возрасте и занимает третье место по встречаемости среди некариозных поражений зубов, возникших после прорезывания. Структура некариозных поражений зубов, а именно КД зубов молодеет с каждым годом. (Ю.А. Федоров, В.А. Дрожжина, Н.В. Рубежова, E.H. Шустова, 1997). От возраста отмечается пропорциональная зависимость частоты заболевания КД, а именно с увеличением возраста на каждые 5 лет частота заболевания увеличивается на 3,5%, стабилизируясь после 50 лет (A.C. Бурлуцкий, 1984).

КД сопровождается рядом морфологических, эстетических и функциональных нарушений. Развитие КД постепенно приводит к значительной убыли твердых тканей зуба, появлению гиперчувствительности эмали и дентина, дистрофическим изменениям в пульпе зуба (М.И. Грошиков, 1985, Л.П. Кисельникова, 1999, И.М. Семчен-ко, 2001, В.П. Окушко, 2003, Н.Б. Бородина, 2004).

На сегодняшний день существует множество противоречивых гипотез и теорий по этиологии КД зубов, но до сих пор нет единой точки зрения на основные звенья патогенеза (В.К. Патрикеев, 1973, A.C. Бурлуцкий, 1988, A.B. Цимбалистов, 1999, MJ. Tyas, 2002, O.B. Головатенко, 2009). В доступной нам литературе, посвященной этиологии и патогенезу КД зубов, не удалось обнаружить сведений о возможном влиянии клинико-функциональных особенностей преддверия полости рта на развитие КД зубов.

С учетом того, что распространенность КД зубов неуклонно растет, а информация о причинах их возникновения противоречива, появилась настоятельная необходимость в более полном, расширенном изучении данных аспектов и выявлении наиболее важных этио-патогенетических факторов.

Выявление новых этиопатогенетических факторов в возникновении КД является актуальным и имеет как научное, так и практиче-

з

ское значение, поскольку будет способствовать оптимизации лечения и профилактики КД зубов.

Цель исследования

Определить роль клинико-функциональных особенностей преддверия полости рта в развитии клиновидных дефектов зубов.

Задачи исследования;

1. Оценить количество пораженных КД зубов, симметричность и стадии поражения в различных возрастных группах, а также частоту поражения зубов в зависимости от их топографии.

2. Изучить клинические особенности преддверия полости рта у пациентов с КД зубов.

3. Изучить функциональные особенности преддверия полости рта у пациентов с КД зубов.

4. Изучить особенности питания и профессиональной деятельности у пациентов с КД зубов.

5. Выявить и обосновать взаимосвязь клинико-функциональных особенностей преддверия полости рта с наличием КД зубов.

6. Разработать комплексную оценку риска развития КД зубов на ' основании клинико-функциональных особенностей преддверия полости рта.

Научная новизна

Определены клинические особенности преддверия полости рта у пациентов с КД зубов, взаимосвязанные с проявлением данного заболевания, а именно: короткая верхняя губа, узкая ротовая щель, сильные уздечки губ, наличие сильно выраженных множественных щеч-но-альвеолярных тяжей, мелкое преддверие полости рта и дефицит зоны прикрепленной десны.

Изучены функциональные особенности преддверия полости рта у пациентов с КД зубов, у которых отмечается повышенная функциональная активность m. orbicularis oris, что в свою очередь свидетельствует об увеличении силы воздействия m. orbicularis oris во время функции на вестибулярную поверхность зубов и слизистую оболочку альвеолярных отростков челюстей.

Установлено, что наибольшее механическое воздействие слизистой оболочки губ и щек во время жевания и речи у пациентов с КД

зубов находится в зонах локализации КД и в области маргинальной десны, а у лиц без КД по линии смыкания зубов.

Отмечено, что на пломбах после оперативно-восстановительного лечения КД возникают повреждения, напоминающие повреждения твердых тканей зубов при КД.

Выявлена взаимосвязь между клинико-функциональными особенностями пред дверия полости рта и наличием КД зубов.

Выявлены факторы риска в питании и профессиональной деятельности, влияющие на развитие КД зубов.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения предложена методика определения размера ротовой щели, как фактора риска в развитии КД зубов, а также создана классификация степеней растяжения ротовой щели.

Разработана функциональная проба для определения зоны локализации наибольшего механического воздействия слизистой оболочки преддверия полости рта на вестибулярной поверхности зубов и слизистой оболочке альвеолярных отростков челюстей во время жевания и речи.

Предложена комплексная оценка риска развития КД зубов на основании клинико-функциональных особенностей преддверия полости рта.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы используются в практической работе МУЗ «Городская клиническая стоматологическая поликлиника» №1 г. Кемерово, НУЗ «Отделенческая больница на станции г. Кемерово» ОАО «РЖД», стоматологической поликлиники ГОУ ВПО Алтайского Государственного медицинского университета г. Барнаул, а также в учебно-методической работе на кафедрах стоматологического профиля ГОУ ВПО КемГМА Росздрава, что подтверждается актами внедрения научно-исследовательской работы в практическое здравоохранение и учебно-методическую работу.

Изданы методические рекомендации, утвержденные в Департаменте охраны здоровья населения Кемеровской области.

Диссертация является результатом собственных исследований, проведенных на базе кафедры ортопедической стоматологии и кафедры стоматологии ФППС ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и опубликованы на научно-практических конференциях «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово 2004, 2005, 2007, 2008), на всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Новосибирск 2006).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр стоматологического профиля ГОУ ВПО КемГМА Росздрава (Кемерово, 2009г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ из них 9 научных статей (в том числе 1 статья в медицинском журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ) и 1 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на русском языке на 123 страницах машинописного текста, содержит 48 рисунков, 10 таблиц. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 191 работу, из которых 121 отечественных авторов и 70 иностранных. Весь материал собран, обработан и проанализирован лично автором.

Положения, выносимые на защиту

1. Короткая верхняя губа, узкая ротовая щель, сильные уздечки губ, наличие сильно выраженных множественных щечно-альвеолярных тяжей слизистой оболочки полости рта, мелкое преддверие полости рта, дефицит зоны прикрепленной десны, а также повышенная функциональная активность круговой мышцы рта являются неотъемлемыми клинико-функциональными особенностями преддверия полости рта у пациентов с КД зубов.

2. Нельзя отвергать, что КД зубов - результат механического воздействия слизистой оболочки губ и щек, а также пищевого комка во время функции, развивающееся на фоне выявленных клинико-функциональных особенностей преддверия полости рта.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования: За период с 2003-2009гг. автором было проведено анкетирование, клинические, функциональные и статистические исследования. Обследовано 428 пациентов, из которых в исследование включено 179 человек.

Обследуемые разделены на две группы: основную (п=97) вошли лица, имеющие КД зубов и контрольную группу (п=82) пациенты без данной патологии.

Включение пациентов в исследование осуществлялось по следующим критериям: отсутствие в анамнезе заболеваний эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, физиологический тип прикуса, отсутствие дефектов зубных рядов и ортопедических конструкций, отсутствие выраженных воспалительных явлений пародонта. В исследование были включены пациенты разных социальных групп и профессий методом случайного отбора.

Пациенты основной группы были разделены на три возрастные группы: 20-29 лет - 24 человека (42,7%); 30-99 лет - 34 человека (35,1%); 40-49 лет - 39 человек (40,2%). Пациенты контрольной группы были разделены аналогично: 20-29 лет - 35 человек (42,7%); 30-39 лет - 31 человек (37,8%); 40-49 лет -16 человек (19,5%).

Среди обследованных с КД зубов: 50 (51,55%) мужчин и 47 (48,45%) женщин. Среди обследованных контрольной группы: 36 (43,90%) мужчин и 46 (56,10%) женщин.

Метод анкетирования

Для выявления факторов риска в этиологии КД зубов разработана анкета для сбора анамнеза жизни. Анкета включала паспортные данные обследуемого и вопросы об особенностях профессии и питания. Анкеты заполнялись пациентами самостоятельно.

Клинические методы исследования

1. У пациентов с КД зубов оценивали количество пораженных КД зубов (распространенность КД), их симметричность, стадии поражения, а также частоту поражения отдельных зубов КД в зависимости от их топографии. 18,28,38,48 зубы не были включены в обследование.

2. Определение длины верхней губы проводилось в состоянии физиологического покоя штангенциркулем с точностью до 0,1мм. Ножки штангенциркуля располагали по средней линии лица от нижнего края носовой перегородки до нижнего края верхней губы.

3. Измерение ротовой щели проводили по собственной методике. Ротовую щель измеряли в состоянии покоя при сомкнутых челюстях в положении центральной окклюзии штангенциркулем с точностью до 0,1мм, при этом ножки штангенциркуля устанавливали в углы рта. Для измерения ротовой щели в состоянии максимального растяжения ножки штангенциркуля устанавливали в углы рта и раздвигали до появления болевых ощущений в области губ у обследуемого. Затем определяли абсолютное удлинение (Аь) по формуле: Аь= Ьг-1л, где Ьг - размер ротовой щели в состоянии максимального растяжения, - размер ротовой щели в состоянии покоя. Относительное удлинение (е) определяли по формуле:

Д.

4. Определение вариантов прикрепления уздечек губ проводили по общепринятым методам.

5. Определение степени выраженности щечно-альвеолярных тяжей слизистой оболочки полости рта. В зависимости от места прикрепления щечно-альвеолярных тяжей слизистой оболочки полости рта, используя классификацию беззубых челюстей И.М. Окс-мана, выделено три степени выраженности щечно-альвеолярных тяжей:

1 степень - слабо выраженные щечно-альвеолярные тяжи, прикрепленные в области основания альвеолярного отростка, либо отсутствие щечно-альвеолярных тяжей

2 степень - средне выраженные щечно-альвеолярные тяжи, прикрепленные в центре альвеолярного отростка

3 степень - сильно выраженные щечно-альвеолярные тяжи, прикрепленные в области вершины альвеолярного отростка

Также оценивали количество щечно-альвеолярных тяжей на верхней и нижней челюстях с каждой стороны.

6. Определение глубины преддверия полости рта осуществляли, пользуясь методикой Г.Ю. Пакалнса (1969).

7. Для определения размера зоны прикрепленной десны (ПД) в области каждого зуба сначала измеряли расстояние от края десны до мукогингивальной линии в области каждого зуба (глубину преддверия полости рта). Затем определяли разность между полученным расстоянием и размером свободной десны (СД), что и являлось размером зоны ПД.

Определение размера СД проводили автоматизировано, используя компьютерную диагностическую систему «Флорида Проуб» (регистрационное удостоверение МЗРФ №2001/1221 от 29.10.01, сертификат соответствия №РОСС Ш.ИМ02.А09415) (США). С помощью данной диагностической системы измеряли размер СД (глубину зу-бодесневой бороздки).

Глубину преддверия полости рта в области каждого зуба определяли инструментально, используя ортопедическую линейку с точность до 0,1мм. Измерения проводили по продольной оси.

Функциональные методы исследования

1. Функциональная проба, которая проводилась в три этапа:

• Окрашивание аэрозолем Arti-Spray (универсальный цветной индикатор фирмы «Bausch») вестибулярной поверхности зубов и слизистой оболочки альвеолярных отростков челюстей;

• Проведение пациентом собственно функциональных движений, а именно жевательных и речевых. Пациенту предлагали течение 20 секунд читать вслух текст, затем просили разжевать кусочек хлеба;

• Регистрация зоны локализации, наибольшего функционального воздействия слизистой оболочки преддверия полости рта на вестибулярную поверхность зубов и слизистой оболочки альвеолярных отростков челюстей.

2. Функционально-динамическое наблюдение проводилось с целью изучения характера повреждений пломбировочного материала после реставрации КД у 32 пациентов с КД зубов (мужчин п=17, женщин п=15) в Ш-IV стадии развития. Первый этап - реставрация 90 КД в Ш-IV стадии развития стеклоиономерным цементом «Aqua Ionofil» фирмы «Voco», имеющим низкую устойчивость к истиранию. Второй этап - оценка характера изменения пломбировочного материала через 12 месяцев и через 24 месяцев.

3. Поверхностная интерференционная электромиография (ЭМГ) m. orbicularis oris. Проводилась с помощью компьютерного двухка-нального электронейромиографа «Нейро-МВП-Микро» производства фирмы «Нейрософт» (Россия, г. Иваново). Программный пакет расчета показателей электромиограмм находился под управлением операционной системы MS Windows ХР. Для отведения электрической активности использованы стандартные поверхностные биполярные

электроды. Электроды симметрично накладывали справа и слева на верхнюю iy6y параллельно мышечным волокнам, в соответствии с рекомендациями Г.Г. Шаровецкого (1990). Заземляющий электрод накладывали на правое предплечье.

Анализ ЭМГ производили, оценивая общую структуру электро-миограмм, максимальную амплитуду колебаний (мкВ), среднюю амплитуду колебаний (мкВ), среднюю частоту колебаний (Гц). Анализировалась запись в течение первых 2 секунд каждого 5-ти секундного промежутка.

Статистические методы исследования

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики на ПЭВМ IBM PC Pentium-T 2390 с использованием пакета прикладных стандартных компьютерных программ Microsoft Excel for Windows XP Profession (лицензия № К 3J36-46RXY-94W8P-9P32M-T7P9D) с применением традиционных методик.

В работе рассчитывались следующие величины: средняя арифметическая (М), среднее квадратическое отклонение (а), ошибка средней арифметической (m), минимальное (Mmin) и максимальное (Мтах) значение показателя, наиболее часто встречающиеся значения (moda). Достоверность (р) различий между показателями оценивалась с помощью параметрического критерия Стьюдента (t). Различия принимались за достоверные при р<0,05, при этом вероятность различий между средними величинами больше 95%.

Для оценки достоверности различий распределений в разных возрастных группах использовали непараметрический критерий соответствия X2, который проводят на основании нулевой гипотезы (Но), предполагающей, что сопоставляемые совокупности статистически не отличаются. Критерий соответствия X2 вычисляли по формуле: Х2=2"-г~" ■, где Р и Р1 - фактические и «ожидаемые» данные.

Для определения «веса» или значимости фактора использовали весовой индекс. Весовой индекс (К) - отношение максимального интенсивного показателя к минимальному по каждому из факторов. Для получения оценки риска по комплексу факторов в работе использован метод нормирования интенсивных показателей по Е.Н. Шиган (1977).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В результате анкетирования пациентов исследуемых групп выявлены факторы риска в развитии КД зубов, связанные с особенностями питания и профессии.

Выявленные факторы: частое употребление семечек, орехов, преобладание в рационе питания грубой пищи, профессии, связанные с пылевым загрязнением воздуха (минеральная пыль и др.) способствуют повышенному стиранию зубов, а такие факторы, как игра на духовых инструментах, профессиональное пение, активная разговорная речь обуславливают повышенную функциональную активность мимических мышц, окружающих зубные ряды. Данное обстоятельство послужило поводом ддя более углубленного изучения функционального состояния мышц, окружающих зубные ряды.

Также метод анкетирования позволил выявить у пациентов с КД зубов наличие одностороннего типа жевания.

Результаты клинического наблюдения пациентов с КД зубов в целом свидетельствуют о том, что:

1. КД зубов - в большинстве случаев патология симметричная (75,3%);

2. КД зубов прогрессирует с возрастом;

3. КД зубов на нижней челюсти наблюдаются 1,9 раза чаще, чем на верхней челюсти;

4. Частота поражения КД зубов верхней и нижней челюсти зависит от их топографии. Чаще КД поражаются 13, 23, 33, 43 и 14, 24, 34, 44,15, 25, 35,45 зубы, то есть зубы, выступающие из зубного ряда и имеющее наибольший контакт со слизистой оболочкой преддверия полости рта во время функции. Реже поражаются КД 11, 21, 31,41 и 16,26, 36,46 зубы. Последнее место по частоте поражения зубов КД занимают 12,22,32,42 и 17, 27, 37,47 зубы.

При измерении длины верхней губы, выявлено следующее: в контрольной группе короткая губа определена у 6 (16,7±3,7%) мужчин и у 8 (17,4±5,6%) женщин. В то время как в основной группе короткая губа выявлена у 18 (36,0±6,8%) мужчин и у 17 (36,1±7,0%) женщин.

Согласно полученным данным можно констатировать, что короткая верхняя губа у женщин основной группы встречается в 2,1

раза, а у мужчин в 3 раза чаще по сравнению с контрольной группой.

и

При изучении размера ротовой щели в состоянии покоя статистически значимых различий показателей в сравниваемых группах не выявлено.

Показатели размера ротовой щели в состоянии максимального растяжения имели широкий разброс в сравниваемых группах. В связи с этим в зависимости от полученного значения относительного удлинения (е) выделено три степени растяжения ротовой щели.

Классификация степеней растяжения ротовой щели

1 степень -узкаяротовая щель (£ колеблется от 0,5 до 1,0).

2 степень - средняя ротовая щель (£ колеблется от 1,0 до 1,5).

3 степень - широкая ротовая щель (е составляет от 1,5 и более).

В контрольной группе у 6 (16,7±6,2%) мужчин определена узкая ротовая щель, у 22 (61,1 ±8,1%) средняя ротовая щель, а у 8 (22,2+6,9%) широкая ротовая щель. В основной группе узкая ротовая щель выявлена у 20 (40,0±6,9%) мужчин, средняя ротовая щель у 24 (48,0±7,1%), а широкая ротовая щель у 6 (12,0±4,6%).

В контрольной группе у 6 (13,0±4,9%) женщин определена узкая ротовая щель, у 30 (65,2±7,0%) средняя ротовая щель, а у 10 (21,7±6,1%) широкая ротовая щель. В то время как в основной группе у 18 (38,3±7,1%) женщин выявлена узкая ротовая щель, у 23 (48,9±7,3%) средняя ротовая щель, а у 6 (12,8±4,9%) широкая ротовая щель.

Исследование размера ротовой щели в состоянии максимального растяжения позволило определить, что у мужчин с КД зубов узкая ротовая щель выявляется в 3,6, а у женщин в 4,6 раза чаще по сравнению с контрольной группой.

Из вышеизложенного следует, что узкая ротовая щель является фактором риска в развитии КД зубов.

Исследование вариантов прикрепления уздечки верхней губы позволило установить статистически достоверное различие показателей (р<0,05) сильных уздечек верхней губы у пациентов исследуемых групп. В контрольной группе сильные уздечки верхней губы зафиксированы у 8 (9,8±3,3%), а в основной группе у 23 (23,7±4,3%) обследованных.

Аналогичная тенденция установлена в результате оценки уздечки нижней губы по месту прикрепления у исследуемых групп. Если в

контрольной группе сильные уздечки зафиксированы у 7 (8,5±ЗД%) обследованных, то в основной группе у 19 (19,6±4,0%).

Анализируя данные, полученные в результате оценки вариантов прикрепления уздечек губ в изучаемых группах, установлено, что сильная уздечка верхней губы встречается у пациентов с КД зубов в 2,4 раза чаще, а сильная уздечка нижней губы в 2,3 раза чаще по сравнению с контрольной группой. Учитывая данное обстоятельство, можно утверждать, что сильные уздечки губ являются фактором риска в развитии КД зубов.

Определено, что у пациентов с КД зубов в 1,8 раза чаще диагностируются сильно выраженные щечно-альвеолярные тяжи на верхней челюсти и в 2,4 раза чаще - множественные по сравнению с контрольной группой. На нижней челюсти статистически значимых различий в частоте встречаемости различных степеней выраженности щечно-альвеолярных тяжей, а также в количестве тяжей не выявлено.

Результаты изучения глубины преддверия полости рта у исследуемых групп показали статистически достоверное различие показателей (р<0,05) мелкого преддверия полости рта. В контрольной группе мелкое преддверие полости рта зафиксировано у 12 (14,6±3,9%) пациентов, а в основной группе у 30 (30,9±4,7%).

Таким образом, при определении глубины преддверия полости рта установлено, что частота встречаемости мелкого преддверия полости рта у пациентов с КД зубов в 2,1 раза больше по сравнению с контрольной группой.

При сравнении средних арифметических значений размера СД у пациентов исследуемых групп выявлены достоверные различия (р<0,05). Результаты проведенного исследования показали, что размер СД на верхней и на нижней челюстях у пациентов с КД зубов меньше в среднем на 0,4мм, чем у пациентов контрольной группы.

В результате определения размера зоны ПД установлено, что топографическая линия ПД на верхней и на нижней челюстях у пациентов исследуемых групп неоднородна и варьирует у каждого зуба, как у мужчин, так и у женщин.

У мужчин контрольной группы на верхней челюсти среднее арифметическое значение (М) размера зоны ПД составляет: у И, 21 зубов - 5,3±0,1мм, у 12, 22 зубов - 5,5±0,2мм, у 13, 23 зубов -

3,3±0,1мм, у 14, 24 зубов - 3,6±0,1мм, у 15, 25 зубов - 4,3±0,2мм, у 16,26 зубов - 4,5±0,1мм, у 17,27 зубов - 4,8±0,2мм.

В основной группе среднее арифметическое значение (М) размера зоны ПД на верхней челюсти у мужчин составляет: у 11, 21 зубов - 4,0±0,1мм, у 12, 22 зубов - 4,1 ±0,1мм, у 13, 23 зубов -2,0±0,1мм, у 14, 24 зубов - 2,2±0,2мм, у 15, 25 зубов - 2,5±0,2мм, у 16, 26 зубов - 3,1+0,2мм, у 17, 27 зубов - 3,3±0,2мм.

В контрольной группе у мужчин среднее арифметическое значение (М) размера зоны ПД на нижней челюсти составляет: у 31,41 зубов - 3,4±0,1мм, у 32, 42 зубов - 3,5±0,1мм, у 33, 43 зубов -2.0±0,2мм, у 34, 44 зубов - 2,2±0,2мм, у 35, 45 зубов - 2,5±0,2мм, у 36,46 зубов - 4,0±0,1мм, у 37,47 зубов - 4,2±0,2мм.

Среднее арифметическое значение (М) размера зоны ПД на нижней челюсти у мужчин основной группы равно: у 31, 41 зубов - 2,3±0,1мм, у 32, 42 зубов - 2,5±0,1мм, у 33, 43 зубов - 1,4±0,2мм, у 34, 44 зубов - 1,5±0,1мм, у 35, 45 зубов - 1,6±0,1мм, у 36, 46 зубов - 2,6±0,2мм, у 37, 47 зубов - 2,8±0,1мм.

В контрольной группе у женщин на верхней челюсти среднее арифметическое значение (М) размера зоны ПД составляет: у 11, 21 зубов - 5,1±0,2мм, у 12, 22 зубов - 5,3±0,1мм, у 13, 23 зубов -3,6±0,1мм, у 14, 24 зубов - 3,2±0,1мм, у 15, 25 зубов - 4,2±0,2мм, у 16,26 зубов - 4,6±0,1мм, у 17, 27 зубов - 4,7+0,1мм.

В основной группе у женщин среднее арифметическое значение (М) размера зоны ПД на верхней челюсти составляет у 11, 21 зубов - 4,0±0,2мм, у 12, 22 зубов - 4,2±0,1мм, у 13, 23 зубов -2,1 ±0,1 мм, у 14, 24 зубов - 2,1±0,2мм, у 15, 25 зубов - 2,4±0,2мм, у 16, 26 зубов - 3,1±0,1мм, у 17, 27 зубов - 3,2±0,1мм.

У женщин контрольной группы среднее арифметическое значение (М) размера зоны ПД на нижней челюсти равно: у 31, 41 зубов - 3,2±0,1мм, у 32, 42 зубов - 3,4±0,1мм, у 33, 43 зубов -2,1 ±0,1 мм, у 34, 44 зубов - 2,2±0,2мм, у 35, 45 зубов - 2,7±0,1мм, у 36, 46 зубов - 3,8±0,2мм, у 37, 47 зубов - 4,0±0,2мм.

Среднее арифметическое значение (М) размера зоны ПД на нижней челюсти у женщин основной группы составляет: у 31, 41 зубов - 2,2±0,1мм, у 32, 42 зубов - 2,4±0,2мм, у 33, 43 зубов -1,4±0,1мм, у 34, 44 зубов - 1,5±0,1мм, у 35, 45 зубов - 1,7±0,1мм, у 36, 46 зубов - 2,5±0,2мм, у 37, 47 зубов - 2,7±0,1мм.

Различия показателей размера зоны ПД в сравниваемых группах на верхней и на нижней челюсти статистически достоверны. На основании полученных данных можно сделать следующий вывод: у пациентов с КД зубов размер зоны ПД на верхней и на нижней челюстях в 1,5 раза меньше, чем у пациентов контрольной группы.

Сопоставляя размер зоны ПД и частоту поражения зубов в зависимости от их топографии, получено следующее: КД чаще всего локализуется на 13, 23, 33, 43, 14, 24, 34, 44, 15, 25, 35, 45 зубах, в области перечисленных зубов отмечается минимальный размер зоны ПД. КД реже поражаются 12, 22, 32, 42 и 16, 26, 36, 46, 17, 27, 37, 47 зубы, в области перечисленных зубов отмечается максимальный размер зоны ПД.

Установлено, что размер зоны ПД на нижней челюсти независимо от пола у пациентов контрольной группы в 1,4 раза меньше, чем на верхней, а у пациентов с КД зубов в 1,5 раза меньше. Ранее выявлено, что КД зубов в два раза чаще встречается на нижней челюсти. Таким образом, прослеживается взаимосвязь между частотой поражения отдельных зубов и размером зоны ПД, а именно КД чаще развивается на зубах, в области которых размер зоны ПД минимален.

В связи с вышеизложенным, можно сделать вывод - дефицит зоны ПД является фактором риска в развитии КД зубов.

ПД принимает на себя механическую нагрузку, возникающую при движениях губ и щек во время функции жевания и речи, и защищает пародонт и зубы от микротравмы. Отсутствие достаточной зоны ПД при мелком преддверии полости рта, наличие сильно выраженных щечно-альвеолярных тяжей и неправильное прикрепление уздечек губ приводит к постоянной травматизации десны и твердых тканей зуба пищевым комком. Существуют данные о том, что в области шейки зуба твердые ткани наименее минерализованы (В.К. Патрикеев, 1969). Возможно, поэтому пищевой комок стирает твердые ткани зуба в области шейки, образуя КД.

Функциональная проба позволила установить, что у пациентов контрольной группы наибольшее механическое воздействие слизистой оболочки преддверия полости рта, а также воздействие движения пищевого комка на вестибулярную поверхность зубов и слизистую оболочку альвеолярных отростков челюстей во время жевания и речи локализовано преимущественно по линии смыкания зубов, а у

пациентов основной группы - в зонах локализации КД и в области маргинальной десны.

Установлено, что как в контрольной, так и в основной группах наибольшее функциональное воздействие зафиксировано в проекции 13-15, 23-25, 33-35, 44-45 зубов, где расположена зона мышечного узла «модиолюс», что приводит к наиболее частому поражению перечисленных зубов КД.

На нижней челюсти у пациентов исследуемых групп площадь дефектов окрашенной поверхности больше площади дефектов на верхней челюсти. Данное обстоятельство можно объяснить тем, что на нижней челюсти размер зоны ПД меньше, чем на верхней челюсти. Отмечено, что у пациентов с короткой губой, узкой ротовой щелью, сильными уздечками губ площадь дефектов окрашенной поверхности была значительно больше по сравнению с пациентами без данных клинических особенностей преддверия полости рта.

С помощью функциональной пробы определено, что у пациентов с несимметричными КД зубов наибольшее функциональное воздействие мышц приротовой области на вестибулярную поверхность зубов и слизистую оболочку альвеолярных отростков челюстей наблюдалось на стороне локализации КД зубов.

Функционально-динамическое наблюдение позволило установить, что спустя 12 месяцев после восстановления КД стеклоионо-мерным цементом «Aqua Ionofil» в III-IV стадии развития на поверхности 39 (43,3±5,2%) пломб отмечали щелевидные повреждения, а именно II стадию развития КД зубов. Через 24 месяца I стадия развития КД (без видимых изменений пломб) наблюдалась на 34 (37,8±5,1%) пломбах. На поверхности 29 (32,2±4,9%) пломб обнаружены щелевидные повреждения, характерные П стадии развития КД зубов. На поверхности 19 (21,1 ±4,3%) пломб отмечались ровные, гладкие, отполированные дефекты, приближающиеся к форме клина, различные по размеру, соответствующие Ш-IV стадиям развития КД зубов.

Отмечено, что на пломбах из композиционного микрофильного материала светового отверждения «Silux Plus» («ЗМ») также определяются дефекты, приближающиеся к форме клина спустя 5-7 лет после проведенного лечения.

Повреждения на пломбах после восстановления КД схожи с повреждениями твердых тканей зуба при КД. Таким образом, в развитии КД зубов нельзя исключать роль экзогенных факторов (действующие на зубы извне), а именно со стороны преддверия полости рта, чем является механическое воздействие слизистой оболочки преддверия полости рта, особенно в проекции «модиолюса», и воздействие пищевого комка во время функции.

Полученные результаты противоречат исследованиям других авторов, которые утверждают, что после оперативно - восстановительного лечения КД зубов, данная патология продолжает прогрессировать , под пломбой (A.B. Цимбалистов, В.Д. Жидких, P.A. Садиков, 2000).

Анализ результатов функциональной пробы и функционально-динамических наблюдений позволяет констатировать, что КД зубов является одной из форм патологической стираемости, вызываемой трением слизистой оболочки преддверия полости рта и пищевого комка во время функции.

ЭМГ исследование m. orbicularis oris во время максимальной нагрузки позволило выявить повышение средней амплитуды вольтажа в среднем у мужчин с КД зубов на 24%, у женщин с КД зубов на 21% по сравнению с контрольной группой.

На рисунках 1, 2 представлены электромиограммы пациентов контрольной и основной группы во время максимальной нагрузки.

600 800 1000 1200 1400 200 MC 100 МКВ

Рисунок 1 - Электромиограмма пациента П., 34 года контрольной группы

Рисунок 2 - Электромиограмма пациента У.,38 лет основной группы

Статистически значимое повышение средней частоты колебаний (р<0,01) как у мужчин, так и у женщин с КД зубов по сравнению с

контрольной группой свидетельствует о том, что у пациентов с КД вовлекается в процесс большее количество двигательных единиц, а, следовательно, сила изометрического сокращения m. orbicularis oris, пропорциональная амплитуде, больше.

Следует отметить, что у пациентов с несимметричными КД зубов (п=24) электрофизиологические показатели М-ответа m. orbicularis oris во время максимальной нагрузки были выше на стороне локализации КД зубов в среднем на 51%. Повышение электрофизиологических показателей М-ответа m. orbicularis на стороне локализации КД зубов свидетельствует о нарушении миодинамического равновесия. Сторона повышения электрофизиологических показателей М-ответа m. orbicularis oris соответствует стороне наибольшей функциональной активности во время жевания и связана с односторонним типом жевания.

Исходя из вышеизложенного, можно сделать заключение о том, что у пациентов с КД зубов отмечается повышенная функциональная активность m. orbicularis oris, что в свою очередь свидетельствует об увеличении силы воздействия круговой мышцы рта во время функции на вестибулярную поверхность зубов и альвеолярных отростков челюстей.

Таким образом, сравнительный анализ клинико-функциональных особенностей преддверия полости рта исследуемых групп позволил выявить ряд факторов, имеющих связь с наличием КД зубов.

На основании полученных в ходе исследования данных с целью выявления лиц с высоким риском развития клиновидных дефектов, а также для выявления факторов, способствующих прогрессированию данного процесса целесообразно проводить следующие диагностические мероприятия: анкетирование пациентов по предложенной анкете, определение типа верхней губы, определение степени растяжения ротовой щели, определение степени выраженности и количества щечно-альвеолярных тяжей, определение вариантов прикрепления уздечек губ, определение глубины преддверия полости рта, проведение разработанной функциональной пробы.

Данные диагностические мероприятия позволят выявлять у пациентов клинико-функциональные особенности преддверия полости рта, являющиеся неблагоприятными в прогнозе развития клиновидных дефектов зубов. А при выявлении данных параметров применять

лечебные и профилактические мероприятия, направленные на их устранение (вестибулопластика, френулопластика, иссечение сильно-выраженных щечно-альвеолярных тяжей слизистой оболочки преддверия полости рта, применение ортодонтических трейнеров, которые позволят снимать избыточное давление на вестибулярную поверхность зубов, возникающее при гиперактивности круговой мышцы рта).

Эффективность профилактических и лечебных мероприятий в значительной степени определяется возможностью индивидуального прогнозирования развития патологии. В связи с этим проведена комплексная оценка риска развития клиновидных дефектов зубов на основании клинико-функциональных особенностей преддверия полости рта, полученные в ходе исследования данные явились основанием для создания «Оценочной таблицы распознавания риска развития клиновидных дефектов зубов при различных клинико-функциональных особенностях преддверия полости рта» и «Шкалы риска развития клиновидных дефектов зубов», что позволяет определять у пациентов степень риска развития данной патологии во взаимосвязи с различными факторами, выделять группы диспансерного наблюдения, а также обосновывать и проводить необходимые лечебно-профилактические мероприятия.

ВЫВОДЫ

1. С увеличением возраста пациентов отмечается увеличение количества зубов, пораженных КД и стадии поражения, более четко проявляется симметричность поражения, а частота поражения зубов зависит от их топографии.

2. У лиц с КД зубов наиболее часто диагностируются сильные уздечки губ, мелкое преддверие полости рта, сильно выраженные множественные щечно-альвеолярные тяжи верхней челюсти, короткая верхняя губа, узкая ротовая щель, а размер зоны ПД на верхней и нижней челюстях в 1,5 раза меньше, чем у лиц без КД зубов.

3. Электрофизиологические показатели М-ответа m.orbicularis oris у мужчин с КД зубов на 24% больше, у женщин на 21% по сравнению с лицами без данной патологии. Локализация зоны наибольшего механического воздействия слизистой оболочки щек и губ, а

19

также пищевого комка на вестибулярной поверхности зубов и слизистой оболочке альвеолярных отростков челюстей во время акта жевания и речи у пациентов с КД зубов отличается от лиц без КД.

4. Факторами риска развития КД зубов являются профессии, связанные с активной работой мимической мускулатуры, окружающей ротовую щель, с пылевым загрязнением воздуха, а также преобладание в рационе питания твердой грубой пищи.

5. Наличие КД зубов взаимосвязано с определенными клинико-функциональными особенностями преддверия полости рта, что можно обосновать следующим: КД зубов - результат механического воздействия слизистой оболочки щек и губ, а также пищевого комка во время функции.

6. Разработанная комплексная оценка риска развития КД зубов позволяет определять у пациентов степень риска развития данной патологии во взаимосвязи с различными клинико-функциональными особенностями преддверия полости рта, выделять группы диспансерного наблюдения, а также обосновывать и проводить необходимые лечебно-профилактические мероприятия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве критериев прогноза развития КД зубов необходимо проводить анкетирование, определение типа верхней губы, степени растяжения ротовой щели, степени выраженности и количества щечно-альвеолярных тяжей слизистой оболочки преддверия полости рта, вариантов прикрепления уздечек губ, глубины преддверия полости рта, функциональную пробу.

2. Для оптимизации диагностических мероприятий в оценки риска развития КД зубов необходимо применять «Оценочную таблицу распознавания риска развития клиновидных дефектов зубов при различных клинико-функциональных особенностях преддверия полости рта» и «Шкалу риска развития клиновидных дефектов зубов».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бурметьева, О.С. Роль «модиолюса» в этиологии и патогенезе клиновидных дефектов зубов / О.С. Бурметьева, А.И. Пылков // Медицина в Кузбассе. - 2004. - №5. - С. 21.

2. Бурметьева, О.С. Субъективный метод обследования пациентов с клиновидными дефектами зубов / О.С. Бурметьева, А.И. Пылков // Медицина в Кузбассе. - 2005. - №2. - С. 26.

3. Бурметьева, О.С. Взаимосвязь клиновидных дефектов зубов с морфологическими особенностями верхней губы и преддверия полости рта / О.С. Бурметьева, А.И. Пылков // Медицина в Кузбассе. - 2005. - №2. - С. 25-26.

4. Бурметьева, О.С. Биомеханическая причина развития клиновидных дефектов зубов / О.С. Бурметьева, С.М. Бурметьев, А.И. Пылков, Г.А. Кошкин // Медико-биологические проблемы: Сб. науч. тр. - Кемерово-Москва, 2005. - Выпуск №14. - С. 17-20.

5. Бурметьева, О.С. Анатомо-топографические параметры отделов десны в области зубов с клиновидными дефектами / О.С. Бурметьева, С.М. Бурметьев, А.И. Пылков, Г.А. Кошкин и др. // Новые технологии в стоматологии: : тез. докл. обл. науч.-практ. конф. -Кемерово. - 2005. - С. 181-182.

6. Бурметьева, О.С. Анатомо-топографические параметры прикрепленной десны в области зубов с клиновидными дефектами / О.С. Бурметьева // Медико-биологические проблемы: Сб. науч. тр. -Кемерово-Москва, 2006. - Выпуск №15. - С. 66-67.

7. Бурметьева, О.С. Влияние анатомо-топографических и функциональных параметров преддверия полости рта на развитие клиновидных дефектов зубов / О.С. Бурметьева, А.И. Пылков // Вестник медицинского стоматологического института. -2007. -№1. - С. 5-9.

8. Бурметьева, О.С. Функциональное состояние круговой мышцы рта у пациентов с клиновидными дефектами зубов / О.С. Бурметьева, С.М. Бурметьев, А.И. Пылков, И.В. Молдавская // Медицина в Кузбассе. - 2009. - №2. - С. 35-36.

9. Бурметьева, О.С. Комплексная оценка риска развития клиновидных дефектов зубов на основании клинико-функциональных особенностей преддверия полости рта / О.С. Бурметьева, А.И. Пылков, С.М. Бурметьев // Методические рекомендации. - Кемерово,

2009.- 18с.

10. Бурметьева, О.С. Роль анатомо-топографических и функциональных параметров преддверия полости рта в этиопатогенезе клиновидных дефектов зубов / О.С. Бурметьева, С.М. Бурметьев, А.И. Пылков // Российский стоматологический журнал. - 2009. -№6.-С. 15-18.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

КД - клиновидный дефект ПД - прикрепленная десна СД - свободная десна ЭМГ - электромиография М-ответ - мышечный ответ

Подписано в печать 25.03.2010. Тираж 100 экз. Формат 21x30Vi Условных печатных листов 1,0. Печать трафаретная.

Отпечатано редакционно-издательским отделом Кемеровской государственной медицинской академии 650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а. http!//www.kemsma.ru/rio/

Требования к авторам: http://www.kemsma.ru/rio/forauth.shtml