Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Влияние тианептина и сертралина на вегетативный статус и биохимические показатели крови у больных с ишемической болезнью сердца при проведении хирургической реваскуляризации миокарда

На правах рукописи

Еремина Наталья Александровна

ВЛИЯНИЕ ТИАНЕПТИНА И СЕРТРАЛИНА НА ВЕГЕТАТИВНЫЙ СТАТУС И БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВИ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВ АСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саранск-2007

003069167

Работа выполнена на кафедре общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Росздрава, клинических базах ГУ «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница», НУЗ «Дорожная клиническая больница» г Нижнего Новгорода.

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кузин В.Б.

доктор медицинских наук, профессор Зорькина A.B.

доктор медицинских наук, профессор Хафизьянова Р.Г.

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов, Москва

Защита диссертации состоится «УР» 2007 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 212.117.08 в ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П Огарева» (430000, г Саранск, ул Большевистская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева» (430000, г. Саранск, ул. Большевистская, 68)

Автореферат разослан « »_2007

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

С. А. Козлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По данным литературы, до 61% больных, находящихся в стационарах по поводу ишемической болезни сердца, страдают депрессивными расстройствами (Смулевич А.Б, 2003; Фава М., 2005; Burker EJ et al., 1995; Shapiro P.A et al., 1997), причем коморбидность депрессивного состояния и ИБС рассматривается как неблагоприятный фактор, негативно влияющий на проявления и даже исход соматической патологии

По мнению современных исследователей, выраженность тревоги и депрессии перед аортокоронарным шунтированием и эффективность их коррекции относятся к важным признакам прогноза послеоперационного течения (Дробижев М.Ю, 2005, Artinian N.I., 1991; Blumenthal J.A et al, 1991; Cohen F. et al, 1993, Schmidt L.G., 2004). Депрессия оценивается как серьезный фактор снижения эффективности послеоперационных реабилитационных мероприятий и ухудшения клинического прогноза в целом, в частности, при депрессивном расстройстве достоверно повышается риск смертности после кардиохирургического вмешательства, который достигает 12,5% по сравнению с группой пациентов без признаков депрессии, где этот показатель составляет 2,2% (Белов Ю.В, 2000; Baker RA., 2001); а частота неблагоприятных показателей течения кардиологической патологии после проведенного аортокоронарного шунтирования (неудовлетворительная реваскуляризация миокарда, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), прослеженных на протяжении трехлетнего исследования, при развитии коморбидного депрессивного расстройства возрастает до 16% против 5% в случаях, не осложненных аффективной патологией (Белов Ю В., 2000, Фава М, 2005; Perski А et al., 1999); значительно возрастает частота повторных госпитализаций в первом полугодии после оперативного вмешательства (Levine J.B. et al., 1996; Schmidt L G., 2004).

Общим патогенетическим звеном для депрессивных расстройств и ИБС является дезадаптация вегетативной нервной системы (Вейн A.M., 1991; Сандомирский М Е, 2001)

Вегетативная нервная система выполняет важную роль в обеспечении психической и физической деятельности, а также постоянства внутренней среды организма (гомеостаза) (Вейн А.М, 1998; Калинкин М.Н., 2005).

Имеются исследования о корреляции показателей липидного спектра и свертывающей системы крови у больных ИБС с вегетативными и эмоциональными нарушениями У пациентов с депрессией наблюдается повышенная агрегация тромбоцитов, пониженная активность противосвертывающей системы крови и увеличение атерогенных классов липопротеидов (Погосова Г.В., 2003).

Коаксил (тианептин) и золофт (сертралин), относящиеся к группе антидепрессантов, обладают необходимым психотропным эффектом, оказывают ограниченный спектр сопровождающих терапию нежелательных явлений

(Довженко Т.В. и соавт., 2004). По данным литературы, тианептин сочетает мягкий тимоаналептический эффект, обладает противотревожным (анксиолитическим), сбалансированным действием на центральную нервную систему, адалтогенным, антистрессовым, рединамизирующим, вегетотропным и в частности гепатотропным, бронходилатационным действием (Дубницкая ЭБ и соавт., 1999; Сыркин А.Л., 2000; Дробижев М Ю., 2002; Иванец Н.Н и соавт, 2002; Крылов В.И., 2003; Смулевич А.Б., 2003; Dalery J. et al., 1997), в единичных исследованиях отмечен антиаритмический эффект тианептина (Эртман А Э, 2001) Сертралин обладает также мягким тимоаналептическим действием, противотревожным (анксиолитическим), сбалансированным действием на центральную нервную систему, антиноцептивным, вегетотропным действием (Крылов В.И., 2003; Смулевич А.Б, 2003) Имеются единичные исследования об антиоксидантных свойствах антидепрессантов (Смулевич А Б, 2003), их антигипоксическом эффекте (Андреева Н.И ,1991).

В проводимых исследованиях по изучению клинических эффектов тианептина и сертралина приводятся данные об отсутствии их отрицательного взаимодействия при сочетанном назначении с b-блокаторами, антиангинальными средствами, блокаторами кальциевых каналов, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, сердечными гликозидами, мочегонными средствами (Дробижев М Ю., 2005; Смулевич А Б., 2003, Фава М, 2005; Schmidt L.G., 2004)

В литературе отсутствуют сведения о влиянии тианептина и сертралина на показатели вегетативного статуса, а также на основные показатели активности атероскперотического процесса при их применении для лечения депрессии у больных ИБС, в комплексном лечении которых проводится хирургическая реваскуляризация миокарда.

Цель исследования. Изучить влияние антидепрессантов (тианептина, сертралина) на показатели вегетативного статуса и основные показатели активности атеросклеротаческого процесса у больных с ишемической болезнью сердца при проведении хирургической реваскуляризации миокарда

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1 Оценить частоту и выраженность депрессивных состояний у больных с ишемической болезнью сердца, подлежащих оперативному лечению, и выявить их влияние на процесс послеоперационной реабилитации.

а) зафиксировать наличие депрессивного эпизода посредством проведения скринингового опроса;

б) сопоставить полученные результаты с объективными показателями соматического статуса пациента, включающими оценку вегетативного статуса и показателей активности атеросклеротаческого процесса.

2 Изучить влияние антидепрессантов (тианептина и сертралина) на субъективные и объективные показатели периода послеоперационной реабилитации:

а) исследовать влияние тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) на субъективные показатели, в том числе на качество жизни пациента.

б) исследовать влияние тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) на объективные показатели толерантности к физической нагрузке.

в) исследовать влияние тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) на показатели, характеризующие вегетативный статус (вегетативный тонус, вегетативную реактивность, вегетативное обеспечение деятельности)

г) исследовать влияние тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) на динамику биохимических показателей, характеризующих активность атеросклеротического процесса (липидный спектр, коагулограмма и уровень С-реактивного белка).

Научная новизна работы. Впервые изучено влияние тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) на динамику различных показателей, характеризующих состояние вегетативной нервной системы: вегетативный статус (вегетативный тонус, вегетативную реактивность, вегетативное обеспечение деятельности), субъективное состояние; основные показатели активности атеросклеротического процесса у больных с ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, при выявлении в предоперационном периоде у данной категории больных нарушений в эмоциональной сфере

На основании сопоставления данных объективного и инструментального исследования в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с группой контроля доказана высокая эффективность применения антидепрессантов у исследуемой группы пациентов.

Практическая ценность работы. Проведенное исследование позволило выявить нарушения психического статуса у 40% пациентов с ишемической болезнью сердца перед проведением аортокоронарного шунтирования, сопоставить полученные результаты с показателями качества жизни, вегетативного статуса, биохимическими показателями крови

Курсовое применение антидепрессантов (коаксил, золофт) у данной категории пациентов позволило значимо улучшить как субъективный статус пациентов, в том числе уровень качества жизни, так и объективные показатели, характеризующие вегетативный тонус, вегетативную реактивность, вегетативное обеспечение деятельности Курсовое применение антидепрессантов (коаксил, золофт) не выявило отрицательного воздействия на показатели гемодинамики обследованных лиц и биохимические показатели крови.

Результаты исследований внедрены в практическую работу отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца ГУ «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница» г. Нижнего Новгорода, лечебно-профилактических учреждений Горьковской железной дороги, филиала ОАО «Российские железные дороги».

Научные положения, изложенные в работе, включены в программу обучения студентов на кафедре общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Росздрава,

используются при чтении лекций и проведении практических занятий по теме: «Фармакотерапия ишемической болезни сердца».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Курсовое применение тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) приводит к значимому улучшению показателей субъективного состояния у больных с ишемической болезнью сердца в сочетании с депрессией, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.

2 Курсовое применение тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) не оказывает отрицательного воздействия на показатели гемодинамики обследованных лиц и биохимические показатели крови.

3. Тианептин (коаксил) и сертралин (золофт) обладают модулирующим действием на показатели вегетативного тонуса, увеличивают количество пациентов с вегетативным равновесием, нормальной вегетативной реактивностью, достаточным вегетативным обеспечением деятельности.

Апробация работы. Материал диссертации обсужден на расширенном заседании кафедры общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Росздрава совместно с практическими врачами ГУ «Специализированная клиническая кардио-хирургическая больница», НУЗ «Дорожная клиническая больница» г. Нижнего Новгорода.

Результаты исследований и основные положения диссертации представлены и обсуждены на научно-практических конференциях для врачей города Нижнего Новгорода, I съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2004); на совещаниях врачей службы медицинского обеспечения Горьковской железной дороги, филиала ОАО «Российские железные дорога», конгрессе с международным участием «Качественное использование лекарств и фармаконадзор» (Казань, 2005)

Публикации. Результаты исследований по диссертационной теме отражены в 6 печатных работах, в том числе в двух статьях в центральных журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 205 источников, из которых 105 отечественных и 100 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 52 таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 196 человек в отделении хирургического лечения ишемической болезни сердца ГУ «Специализированная клиническая

кардиохирургическая больница» г. Нижнего Новгорода, кардиологическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница» филиала ОАО «Российские железные дороги» в г. Нижнем Новгороде, с верифицированным диагнозом ИБС, в комплексном лечении которых планировалось проведение хирургической реваскуляризации миокарда. Непосредственно в исследование включено 75 человек с суммой более 18 баллов, рассчитанной на основании положительных ответов по самоопроснику CES-D для выявления депрессии. На участие в исследовании было получено письменное информированное согласие обследованных лиц.

Все пациенты, включенные в исследование, имели верифицированный диагноз ИБС. Стенокардия напряжения II ФК диагностирована у 10 пациентов (13,33%), стенокардия напряжения Ш ФК - у 65 (86,67%) (МКБ-Х; Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии, 2004).

Все обследуемые были разделены на 3 группы (последовательно):

1. Обследуемые, которым дополнительно к базисной терапии ИБС назначался препарат коаксил (п=25),

2 Обследуемые, которым дополнительно к базисной терапии ИБС назначался препарат золофт (п=25);

3. Группа сравнения, получающая только базисную терапию ИБС (п=25).

Тианептин (коаксил) и сертралин (золофт) назначались по строгим показаниям к применению названных препаратов.

Пациенты, включенные в исследование, получали идентичную базисную терапию (статины - симвастатин, дезагреганты - аспирин, b-адреноблокаторы -метопролол, блокаторы кальциевых каналов - амлодипин), оперативное лечение включало проведение аортокоронарного шунтирования с использованием аутовены, в некоторых случаях дополнительно проводилось маммарокоронарное шунтирование с использованием аутоартерии, с применением искусственного кровообращения

До начала применения тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) у обследованных лиц с признаками депрессии по самоопроснику CES-D было проведено дополнительное (совместное с психиатром) исследование с целью оценки тяжести депрессии с использованием клинической рейтинговой шкалы HDRS (Guelfi G.D., 1993), оценка уровня качества жизни при помощи опросника SF-36 (Ware J.E., 1993), исследование сердечно-сосудистой системы с применением методов электрокардиографии, велоэргометрии, коронарографии; зарегистрированы показатели вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения деятельности (Вейн AM, 1998); также, до начала приема препаратов, у данных лиц были определены показатели липидного спектра крови, коагулограммы, уровня С-реакггивного белка.

Тианептин (коаксил) и сертралин (золофт) назначались за десять дней до проведения хирургической реваскуляризации миокарда общим курсом на 28 дней (отмена препарата за 24 часа до проведения общего наркоза и в первые

послеоперационные сутки). Повторное обследование лиц проводилось через 30 дней от начала применения препаратов (на 20 сутки после выполнения хирургической реваскуляризации миокарда) с использованием аналогичных методов исследования вегетативного статуса, биохимических показателей крови и субъективного состояния обследованных.

Через 6 месяцев пациенты были приглашены на очередное обследование, из них на повторный осмотр явились 73 пациента. Проведена оценка уровня качества жизни, показателей сердечно-сосудистой системы.

Полученные данные обработаны с помощью общепринятых методов статистики с использованием программ Statgraphics Plus 5.1 и Microsoft Excel на ПЭВМ на базе процессора Celeron-1000. Применялись критерии Стьюдента, Уилманна. В качестве вероятности ошибки допускалась величина, равная 0,05 (Дкж В., 1997, Гланц С., 1999; Петри А. и соавт, 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе исследования было выявлено, что депрессия у пациентов с ИБС, которым планируется проведение хирургической реваскуляризации миокарда, выявляется в 40% случаев по скрининговому опроснику CES-D, что подтверждается клинической рейтинговой шкалой HDRS в 100% случаев и выявляет тяжелую депрессию у каждого третьего из этих пациентов Сниженное качество жизни определяется у всех пациентов с ИБС по психическому, физическому и социальному параметрам с тенденцией к более низким показателям у пациентов с выявленным депрессивным расстройством.

Результаты проведенного исследования с курсовым применением антидепрессантов тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) подтверждают высокую клиническую эффективность обоих препаратов в отношении аффективной симптоматики как легкого, так и тяжелого течения После курсового применения препаратов наблюдается не только достоверное уменьшение признаков депрессивного расстройства, но и в большинстве случаев нормализация субъективного статуса пациентов в сочетании со значимым повышением качества жизни в обеих группах по параметрам психического и физического благополучия. Напротив, в группе пациентов, получающих только базисную терапию, показатели психического самочувствия при повторном исследовании имели тенденцию к усугублению (табл. 1., рис 1.)

В группе пациентов, получавших дополнительно к основному лечению коаксил, через 30 дней сумма баллов по шкале HDRS снизилась на 69,66%; в группе пациентов, принимавших золофт,- на 65,82%, что статистически достоверно по отношению к результатам, полученным в группе сравнения, в которой данный показатель повысился на 11,69% (р<0,05). При этом у 88% пациентов первой группы и 80% второй группы к 30 дню лечения нарушения в эмоциональной сфере не регистрировались (р<0,05), подобных пациентов в

группе сравнения не было; напротив, число пациентов с тяжелой депрессией возросло с 32% в предоперационном периоде до 56% к концу периода наблюдения.

Таблица 1.

Динамика суммы баллов по шкале ШШв до и после применения препаратов коаксил и золофт.

Показатель Этапы исследова ния Группы обследованных Р

Базовая терапия ИБС, коаксил (п=25) Базовая терапия ИБС, золофт (п=25) Базовая терапия ИБС (п=25)

Сумма баллов (М±ш) 1 сутки 17,4±2,12 17,32±1,87 16,76±1,48

30 сутки 5,28±1,42 5,92±1,02 18,72±1,84 р 1,2,3,4<0,05

Частота суммы баллов < 8 абс (%) 1 сутки 0 0 0

30 сутки 22 (88) 20 (80) 0 pl,2,3,4<0,05

Частота суммы баллов от 8 до 16абс(%) 1 сутки 16(64) 16 (64) 17(68)

30 сутки 3(12) 3(12) 11(44) pU,3,40,05

Частота суммы баллов >16 абс (%) 1 сутки 9(36) 9(36) 8(32)

30 сутки 0 0 14 (56) р 1,2,3,40,05

Примечание- р1 - достоверность различий в группе пациентов, получающих коаксил, по сравнению с результатами первичного исследования, р2 -достоверность различий в группе пациентов, получающих коаксил, и в группе сравнения, рЗ - достоверность различий в группе пациентов, получающих золофт, по сравнению с результатами первичного исследования; р4 - достоверность различий в группе пациентов, получающих золофт, и в группе сравнения.

Статистически значимых различий в действии препаратов коаксил и золофт на субъективный статус пациентов не выявлено.

При оценке динамики качества жизни у обследованных лиц получены следующие данные. При первичном осмотре по шкале физического и психического благополучия сниженные показатели выявлены у 100% обследованных. После проведения аортокоронарного шунтирования отмечается тенденция к улучшению показателей во всех группах: в группе пациентов, дополнительно к базисной терапии получавших коаксил, показатель физического благополучия в среднем увеличился на 26%, психического благополучия - на 32%; в группе пациентов, дополнительно к базисной терапии получавших золофт,- показатель физического благополучия увеличился на 22%, психического благополучия - на 38%; в группе сравнения показатель физического благополучия также увеличился на 16%, психического благополучия - на 19%. Через полгода выявлена следующая

динамика показателей: в :руппе пациентов, получавших коаксил, показатель физического благополучия в среднем по группе увеличился на 36% по сравнению с исходным уровнем, психического благополучия - на 45%; в группе пациентов, дополнительно к базисной терапии получавших золофт,- показатель физического благополучия увеличился на 38%, психического благополучия - на 48%; в фуппе сравнения показатель физического благополучия также увеличился на 24%, психического благополучия - на 20%,

1 сутки 30 сутки

О Коаксил ■ Золофт

□ Базисная терапия

Р и с. 1. Динамика показателей психического самочувствия по клинической рейтинговой шкале ШЖ8 до и после курсового применения коаксила и золофта и в группе сравнения {баллы; диапазон менее 8 баллов соответствует отсутствию депрессии; 8-16 баллов - легкой степени депрессии; более 16 баллов - тяжелой степени депрессии). Примечание: *-р<0,05.

Низкие показатели психического самочувствия у пациентов, страдающих ИБС с коморбидным депрессивным расстройством, сочетаются с разнонаправленными изменениями вегетативного статуса. Проведенными в последние годы исследованиями установлено, что при вегетативной дисфункции, кроме изменений функции органов и систем организма, наблюдаются нарушения в обмене вешеств, в том числе в миокарде и сосудах, поэтому патология сердечнососудистой системы всегда сопровождается изменением вегетативного статуса (Михайлов В.М., 2000; Сандомирский М.Е,, 2001), при этом развитие вегетативных сдвигов коррелирует с психоэмоциональными изменениями. Причина этого заключена в том, что при тревоге происходит увеличение функциональной активности симпатоадреналовой системы, сочетающееся с вегетативными сдвигами. Длительное стабильное тревожное состояние сопровождается более высоким уровнем тонического напряжения сосудов и более резкой сосудистой реакцией на нагрузки, тенденцией к повышению ЧСС,

повышением АД, замедлением угасания ориентировочной реакции по вегетативному ответу (Вейн A.M., 1998),

Депрессивные состояния также имеют свои вегетативные корреляты, связанные с одновременным возрастанием активности как трофотропной системы, проявляющимся повышением парасимпатического тонуса, астенией, так и эрготропной системы, приводящим к параллельному повышению симпатического тонуса. Это проявляется соответственно в определенной мозаике парасимпатических и симпатических периферических вегетативных расстройств, а также чередовании их доминирования (Сандомирский М.Е„ 2001). Данный патогенетический механизм играет выраженную негативную роль при органической патологии сердечно-сосудистой системы, в частности ИБС, когда факторами, усугубляющими ее течение, становятся длительно воз действующи е симпатические влияния.

Подобные результаты в состоянии вегетативной нервной системы у пациентов с ИБС и коморбидным депрессивным состоянием были получены и в ходе настоящего исследования (рис, 2,),

%

Р и с. 2. Динамика эйтонического состояния вегетативного тонуса у пациентов с ИБС в пред- и послеоперационном периоде, получавших дополнительно к базисной терапии препараты коаксил или золофт по показателю индекса напряжения регуляторных систем (количество пациентов, %). Примечание: *-р<0,05.

!

В ходе первичного исследования (до проведения хирургической реваскуляризации миокарда и до назначения пациентам терапии антпдепрессантами) у всех больных выявлены разнонаправленные изменения в состоянии вегетативного тонуса, что соответствует данным современной литературы. Так, по показателю индекса напряжения регуляторных систем симпатикотоиия выявляется до 40% пациентов, примерно у того же количества пациентов определяется преобладание тонуса парасимпатической нервной системы. После курсового применения коаксила и золофта в дополнение к

ВКоаксил ■ Золофт

□ Группа сравнении

1 сутки

30 сутки

основному лечению определяется достоверное увеличение количества пациентов с вегетативным равновесием: по показателю индекса напряжения регуляторных систем количество случаев эйтонии возрастает на 162,5% в группе пациентов, получавших коаксил, и на 66,67% в группе пациентов, получавших золофт, в то время как в группе сравнения лишь на 9,09% (р<0,05) По тому же показателю количество случаев симпатикотонии в группе пациентов, получавших коаксил, уменьшилось на 83,3%, а в группе пациентов, получавших золофт,- на 75%; в группе сравнения данный показатель не изменился (р<0,05)

Таким образом, результаты комплексной оценки показателей вегетативного тонуса у больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, на фоне базисной терапии и курсового применения препаратов коаксил и золофт выявляют однонаправленные изменения в структуре различных типов вегетативного тонуса по всем изученным показателям, а именно: статистически значимое увеличение доли обследованных с вегетативным равновесием при одновременном статистически значимом уменьшении доли лиц с симпатикотонией и ваготонией при сравнении данных показателей с результатами, полученными в группе сравнения.

Проведенные исследования вегетативной реактивности свидетельствовали, что после проведения хирургической реваскуляризации миокарда на фоне базисной терапии ИБС и курсового применения препаратов коаксил и золофт у пациентов сохраняется преобладающий тонус симпатического отдела нервной системы, о чем свидетельствуют высокие показатели извращенной вегетативной реактивности при проведении пробы Даньини-Ашнера, однако в данной группе пациентов отмечено статистически значимое увеличение доли обследованных лиц с нормальной реактивностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы при одновременном достоверном уменьшении доли обследованных с повышенной реактивностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы как по отношению к первичному исследованию, так и к группе сравнения (рис. 3.).

На рисунке 3 показана динамика состояния нормальной вегетативной реактивности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы у пациентов с ИБС в пред- и послеоперационном периоде, получавших дополнительно к базисной терапии препараты коаксил или золофт по показателю К30:15, который отражает отношение минимального значения Л-Я интервала, обычно в районе 15 удара от начала вставания, к самому длинному 11-11 интервалу, обычно около 30 удара; диагностическая ценность данного показателя заключается в том, что он характеризует так называемый переходный период, представляющий собой на кардиоритъкирамме характерного вида «яму» с последующим «пиком», отражающим ускорение, а затем замедление ЧСС.

После курсового применения препаратов коаксил и золофт выявляются следующие изменения вегетативной реактивности парасимпатической нервной системы: количество случаев нормальной реактивности в группе пациентов,

принимавших коаксил, возросло в 8 раз, а в группе пациентов, принимавших, золофт, в 3 раза, в то время как в группе сравнения показатель остался без изменений (р<0,05); при этом количество случаев повышенной реактивности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы в группе пациентов, получавших дополнительно к основной терапии коаксил, уменьшилось на 33,33%, в группе пациентов, получавших золофт,- на 39,13%, а в группе сравнения -только на 8,33% (р<0,05). Существенных различий в действии препаратов коаксил и золофт на показатели вегетативной реактивности не выявлено.

Р и с, 3. Динамика состояния нормальной вегетативной реактивности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы у пациентов с ИБС в пред- и послеоперационном периоде, получавших дополнительно к базисной терапии препараты коаксил или золофт по показателю К30:15 (количество пациентов, %), Примечание: *~р<0,05.

Показатели вегетативного обеспечения деятельности позволяют судить о механизмах длительной адаптации (в настоящем исследовании к длительно протекающей ишемии миокарда). Проведенный комплексный анализ показателей вегетативного обеспечения деятельности при проведении ортостатической пробы показал, что после проведения хирургической ре васкуляризации миокарда на фоне базисной терапии ИБС и курсового применения препаратов коаксил и золофт, а также в группе сравнения сохраняется стойкий высокий уровень показателей, характеризующих избыточное и недостаточное вегетативное обеспечение деятельности. В группе пациентов, получавших дополнительно к базисной терапии коаксил, число случаев нормального вегетативного обеспечения деятельности возросло на 22,22% (р>0,05), в группе пациентов, получавших золофт, данный показатель уменьшился на 18,18%, в группе сравнения также уменьшился на 8,33%. Число случаев повышенного вегетативного обеспечения деятельности в группе пациентов, получавших коаксил, уменьшилось на 12,5%, в группе пациентов, получавших золофт, и в

группе сравнения данный показатель незначительно увеличился, как и число случаев с недостаточным вегетативным обеспечением деятельности (р>0,05).

Хроническая гиперактивация симпатоадреналовой системы в конечном итоге способна усугублять психопатологические проявления со стороны эмоциональной сферы и, с другой стороны, ухудшать течение и прогноз патологии сердечно-сосудистой системы, в частности ИБС (Беленков Ю.Н. и соавт., 2000, Сандомирский МЕ., 2001) Имеются исследования о корреляции показателей липидного спектра и свертывающей системы крови у больных ИБС с вегетативными и эмоциональными нарушениями (Погосова Г.В., 2003). Так, выявлено, что для пациентов с депрессией характерна повышенная агрегация тромбоцитов, пониженная активность противосвертывающей системы крови, которые повышают вероятность тромбообразования. В исследованиях Ганелиной И.Е, Дерябиной Г.П (1989г.) показано, что снижение фибринолитической активности происходит параллельно увеличению атерогенных классов липопротеидов, при этом, по мнению исследователей, общей причиной этих изменений является нарушение центральных регулирующих механизмов, изменение функции высших вегетативных центров.

При анализе показателей активности атеросклеротического процесса по данным липидного спектра, коагулограммы и уровня С-реактивного белка в настоящем исследовании получены следующие результаты.

При первичном обследовании пациентов с ИБС и коморбидным депрессивным расстройством выявлены разнообразные изменения липидного спектра с тенденцией к повышению атерогенных фракций (табл. 2) По показателю общего холестерина- в группе пациентов, получавших дополнительно к базовой терапии коаксил, данный показатель уменьшился на 21,26%, в группе пациентов, получавших золофт,- на 15,47%, в то время как в группе сравнения показатель общего холестерина не изменился (р<0,05 в группе пациентов, получавших золофт, и в группе сравнения).

В группе пациентов, получавших дополнительно к базисной терапии коаксил, уровень триглицеридов уменьшился на 10,23%, в группе пациентов, получавших золофт,- на 17,19%, в группе сравнения - на 2,73% (р<0,05 в группе пациентов, получавших коаксил, по отношению к первичному исследованию)

. По показателю уровня липопротеидов низкой плотности: в группе пациентов, получавших дополнительно к базисной терапии коаксил, данный показатель уменьшился на 25,85%, в группе пациентов, получавших золофт,- на 11,11%, в группе сравнения - на 7,2% (р<0,05 в группе пациентов, получавших коаксил, по отношению к первичному исследованию)

В целом коэффициент атерогенности в группе пациентов, получавших коаксил, не изменился; в группе пациентов, получавших золофт, уменьшился на 14,25%, что явилось статистически значимым снижением по отношению к первичному исследованию (р<0,05), в группе сравнения - уменьшился на 7,76% (р>0,05)

Таким образом, представленные результаты липидного спектра крови после проведения аортокоронарного шунтирования показывают сохранение дестабилизации данных показателей с тенденцией к нормализации (но не до целевых значений) в группе пациентов, получавших только базисную терапию ИБС. После курсового применения препарата коаксил произошло статистически значимое снижение концентрации триглицеридов, липопротеидов низкой плотности и липопротеидов очень низкой плотности по сравнению с результатами первичного исследования; при курсовом применении препарата золофт отмечено статистически значимое снижение коэффициента атерогенности по отношению к результатам первичного исследования и достоверно более значимое снижение уровня общего холестерина по отношению к группе сравнения.

Таблица 2.

Показатели липидного спектра до и после применения препаратов коаксил и золофт (М±т).

Показатель Этапы исследова ния Группы обследованных Р

Базовая терапия ИБС, коаксил (п=25) Базовая терапия ИБС, золофт (п=25) Базовая терапия ИБС (п=25)

Общий холестерин, мг/дл 1 сутки 254,53±8,57 265,12±8,73 250,92±8,24

30 сутки 220,9*6,64 234,06±8,34 252,05±8,61 р2<0,05

Триглицериды, мг/дл 1 сутки 176,83±7,86 192,29±7,45 183,72±7,28

30 сутки 158,75±5,85 159,06±7,03 178,71±б,84 р1<0,05

ЛПВП, мг/дл 1 сутки 57,77±3,66 54,04±3,64 55,17±3,42

30 сутки 50,7±3,48 51,7±3,59 51,86±3,19

ЛПНП, мг/дл 1 сутки 147,23±7,03 135,75±6,05 125,65±5,63

30 сутки 109,42±6,4 120,56±5,б 116,42±6,28 р1<0,05

ЛПОНП, мг/дл 1 сутки 33,33±3,45 35,98±4,1 34,42±3,55

30 сутки 30,38±3,14 31,42±3,47 27,89±4,06 р1<0,05

КА 1 сутки 3,46±0,б 4,14±0,9 3,61±0,6

30 сутки 3,46±0,7 3,55±0,77 3,33±0,6 рЗ<0,05

Примечание- р1 - достоверность различий в группе пациентов, получающих коаксил, по отношению к результатам первичного исследования, р2 -достоверность различий в группе сравнения и группе пациентов, получающих золофт; рЗ - достоверность различий в группе пациентов, получающих золофт, по отношению к результатам первичного исследования

При первичном исследовании показателей коагулограммы у пациентов с ИБС и коморбидным депрессивным расстройством отмечается тенденция к усилению свертывающей и ослаблению фибринолитической системы.

После проведения хирургической реваскуляризации миокарда показатели коагулограммы изменились следующим образом (табл. 3)

В группе пациентов, получавших дополнительно к базисной терапии коаксил, показатель активированного времени рекальцификации увеличился на 8,16%, в группе пациентов, получавших золофт,- на 33,33%, в труппе сравнения -на 6,12% (р<0,05 в группе пациентов, получавших золофт, по отношению к группе сравнения).

Таблица 3.

Показатели коагулограммы до и после применения препаратов коаксил и золофт (М±т).

Показатель Этапы исследо вания Группы обследованных Р

Базовая терапия ИБС, коаксил (п=25) Базовая терапия ИБС, золофт (п=25) Базовая терапия ИБС (п=25)

Протромбиновый индекс (ПТИ), % 1 сутки 96,58±2,37 100,6±2,53 99,27±2,33

30 сутки 82,55±2,31 76,33±2,1 84,79±1,7б pl,2,3<0,05

Тромбиновое время (ТВ), сек 1 сутки 18,75±1,46 20,05±1,45 19,34±1,19

30 сутки 21,56±1,74 24,7± 1,44 22,4±1,87

Активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ), сек. 1 сутки 36,3± 1,84 36,14±2,09 35,57±2,07

30 сутки 37,4±2,84 40,0±2,87 38,67±2,07

Активированное время рекальцификации (АВР), сек 1 сутки 49,64±3,53 48,19±2,14 49,29±1,91

30 сутки 53,41±2,38 64,29±1,11 52,88±1,42 рЗ<0,05

Фибриноген, г/л 1 сутки 4,41± 1,03 3,39±1,01 4,09±0,91

30 сутки 3,84±0,67 3,1±0,73 3,4±0,89 pl<0,05

Фибринолитическая активность, мин 1 сутки 178,63±3,33 184,34±3,07 183,77±3,22

30 сутки 260,34±3,52 239,4±3,32 224,1±2,84 pl<0,05

Примечание. р1 - достоверность различий в группе пациентов, получающих коаксил, по отношению к результатам первичного исследования, р2 -достоверность различий в группе сравнения по отношению к результатам первичного исследования, рЗ - достоверность различий в группе сравнения и группе пациентов, получающих золофт

В группе пациентов, получавших дополнительно к базисной терапии коаксил, уровень фибриногена уменьшился на 12,93%, в группе пациентов, получавших золофт,- на 8,55%, в группе сравнения - на 16,87% (р<0,05 в группе пациентов, получавших коаксил, по отношению к первичному исследованию)

В группе пациентов, получавших дополнительно к базисной терапии коаксил, показатель фибринолитической активности увеличился на 46,07%, в группе пациентов, получавших золофт,- на 29,89%, в группе сравнения - на 22,4% (р<0,05 в группе пациентов, получавших коаксил, по отношению к первичному исследованию). •

После проведения аортокоронарного шунтирования в показателях коагулограммы определяется тенденция к нормализации свертывающей системы крови и увеличению фибринолитической активности, наиболее выраженная в группе пациентов, принимавших золофт (по показателям времени рекальцификации и протромбинового индекса эта разница достоверна по отношению к группе сравнения).

Тиэнептин Базионая

терапии

Р и с. 4. Динамика показателей С-реактивного белка до и после применения препаратов коаксил и золофт. Примечание: *-р<0,05.

Анализ уровня С-реактивного белка показал, что данный показатель имеет более высокий уровень у пациентов с ИБС и коморбидным депрессивным расстройством в предоперационный период с тенденцией к нормализации после проведения аортокорон арного шунтирования (рис, 4.).

Уровень С-ре активно го белка в группе пациентов, принимавших дополнительно к основному лечению коаксил, уменьшился на 12,54% (р<0,05 по отношению к первичному исследованию), в группе пациентов, принимавших золофт,- на 18,58% (р<0,05 по отношению к первичному исследованию), в группе сравнения - на 11,5% (р>0,05).

При исследовании соматического статуса обследованных пациентов получены следующие результаты. До проведения зорток ор онарного шунтирования у всех пациентов с ИБС и коморбидным депрессивным расстройством наблюдалась достаточно низкая толерантность к физической нагрузке (в среднем по группам 40+4,1 Вт). После проведенного оперативного вмешательства отмечается статистически значимое увеличение показателя толерантности к физической нагрузке во всех группах пациентов (рис. 5,).

Пороговый уровень физической нагрузки в группе пациентов, дополнительно к базовой терапии получавших коаксил, возрос на 194,74% (р<0,05 по отношению к результатам фонового исследования), в группе пациентов, получавших золофт,- на 190,91% (р<0,05 по отношению к результатам фонового

исследования), а в группе сравнения - на 156,1% (р<0,05 по отношению к результатам фонового исследования).

Достоверных отличий в действии препаратов коаксил и золофт на исследуемый показатель не выявлено.

вио 120 100 80 60 4020 О

1 сутки 6 месяцев

ИТизнелгин ■ Сертралин □ Базовая терапия

Р и с. 5. Динамика толерантности к физической нагрузке в группах пациентов, получающих препараты коаксил или золофт при первичном осмотре и через 6 месяцев после проведения аортокоронарного шунтирования (Вт). Примечание: *-р<0,05.

Результаты, полученные в ходе исследования, свидетельствуют о значимом положительном влиянии своевременной коррекции психоэмоционального статуса у пациентов с ИБС, подлежащих хирургической реваскуляризалии миокарда. Применение антидепрессантов при выявлении депрессии в предоперационном периоде позволяет не только улучшить субъективные показатели психического и физического статуса, но и сопровождается однонаправленными изменениями показателей вегетативного статуса (статистически значимым увеличением количества обследованных лиц с нормальным вегетативным тонусом и нормальной вегетативной реактивностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, тенденцией к нормализации показателей вегетативного обеспечения деятельности). Результаты проведенного исследования показали, что курсовое применение препаратов коаксил и золофт не оказывает негативного воздействия на гемодинамику и биохимические показатели крови, характеризующие активность атеросклеротического процесса, напротив, по ряду показателей выявляется более выраженная тенденция к нормализации.

Таким образом, как в патогенезе, так и при выборе лекарственной терапии ИБС все представленные аспекты должны рассматриваться в комплексе, так как только комплексный подход в данном случае обеспечит максимальный эффект проводимой терапии, позволит улучшить психическую, физическую и социальную адаптацию пациента.

ВЫВОДЫ

1. При обследовании пациентов с ишемической болезнью сердца, направленных на проведение аортокоронарного шунтирования, у 40% из них выявляются нарушения в эмоциональной сфере с помощью скринингового опросника СЕ Б-Б и подтверждаются при дополнительном использовании клинической рейтинговой шкалы ШЖБ. При этом у 36% больных диагностируется депрессия тяжелой степени Выявленные изменения в эмоциональной сфере на фоне длительно текущей ишемии миокарда сочетаются с низким уровнем качества жизни в 100% случаев, низкими показателями толерантности к физической нагрузке, разнонаправленными изменениями вегетативной сферы с нарушением вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности, а также с дестабилизацией показателей, характеризующих течение атеросклеротического процесса.

2. Курсовое применение тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) для лечения депрессии у больных с ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, улучшает субъективное состояние, достоверно снижая частоту жалоб и повышая уровень качества жизни, по отношению к результатам, полученным в группе сравнения

3. Применение тианептина (коаксила) и сетралина (золофта) у обследованных пациентов достоверно увеличивает количество обследованных с вегетативным равновесием (эйтонией) и уменьшает с ваготонией и симпатикотонией. Применение тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) сопровождается увеличением количества обследованных лиц с нормальной вегетативной реактивностью, при этом отмечается статистически значимое увеличение доли обследованных лиц с нормальной реактивностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и уменьшение доли обследованных с повышенной реактивностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы

4. Курсовое применение тианептина (коаксила) и сетралина (золофта) не выявило отрицательного воздействия на показатели гемодинамики обследованных лиц и биохимические показатели крови После проведения хирургической реваскуляризации миокарда на фоне базисной терапии ИБС и курсового применения препарата коаксил произошло статистически значимое снижение концентрации триглицеридов, липопротеидов низкой плотности и липопротеидов очень низкой плотности по сравнению с результатами первичного исследования; при курсовом применении препарата золофт отмечено статистически значимое снижение коэффициента атерогенности по отношению к результатам первичного исследования и достоверно более значимое снижение уровня общего холестерина по отношению к группе сравнения.

5. Анализ показателей коагулограммы показал, что после проведения

хирургической реваскуляризации миокарда на фоне базисной терапии ИБС и курсового применения препарата коаксил, отмечается статистически значимое снижение исходно повышенного протромбинового индекса и увеличение исходно сниженной фибринолитической активности. В группе пациентов, дополнительно к базисной терапии принимавших золофт, отмечено статистически значимое снижение исходно повышенного протромбинового индекса, повышение активированного времени рекальцификации как по отношению к первичному исследованию, так и к группе сравнения, увеличение исходно сниженной фибринолитической активности по сравнению с результатами первичного исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) рекомендуется у больных с ИБС, которым планируется проведение хирургической реваскуляризации миокарда, при выявлении у них депрессивных расстройств.

2. Курсовое применение тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) у больных с ИБС в сочетании с депрессивными расстройствами может проводиться на основании анкетирования, позволяющего установить наличие и тяжесть депрессии (опросник CES-D).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дозирование мышечных аэробных тренировок переменной мощности на основе анализа вегетативной регуляции сердца у больных шпемической болезнью сердца / В И. Борисов, Л.Б. Фомин, H.A. Еремина, Н.Ю. Верещагина // Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к клинической практике» - Санкт-Петербург, 2002 - С. 55.

2. Выявление безболевой ишемии миокарда у пациентов с артериальной гипертонией. Диагностическая значимость. Влияние на показатели трудоспособности у лиц, связанных с безопасностью движения поездов / О.П. Скворцова, Н.В. Идабаева, H.A. Еремина, О А. Бушуева, Е.И. Королева, Р.Р. Алакаев, М.А. Туркова, Д В. Грушин, Е.М. Боброва // Тезисы докладов 1-го съезда врачей железнодорожного транспорта России. - Москва, 2004. - С. 259-260.

3 Патогенетическое обоснование использования антидепрессантов у больных ИБС, в комплексном лечении которых проводится хирургическая реваскуляризация миокарда / H.A. Еремина // Врач-аспирант. - 2005. - №1(8). - С. 43-49.

4. Применение тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) при депрессивных расстройствах у больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда / H.A. Еремина // ГУ Международный конгресс

«Доказательная медицина - основа современного здравоохранения»- тезисы докладов. - Хабаровск, 2005. - С. 92-93.

5 Применение сертралина при депрессивных расстройствах у больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда / Н.А Еремина // Тезисы I конференции с международным участием «Качественное использование лекарств и фармаконадзор» // Клиническая фармакология и терапия - 2005 - №4 (приложение) - С 164-165.

6 Возможные механизмы действия антидепрессантов у больных ИБС при проведении хирургической реваскуляризации миокарда / В.Б. Кузин, H.A. Еремина // Нижегородский медицинский журнал. - 2005. - №4 - С. 117-119.

Подписано к печати 02 04 07 Формат 60x84'/к Бумага писчая Печать офсетная Гарнитура «Тайме» Уел печ л 1 Тираж 100 экз Заказ 73

Полиграфический участок НГМА 603005, Н Новгород, ул Алексеевская, 1

Актуальность проблемы.

Открытые операции на сердце были и остаются весьма стрессогенным процессом, оказывающим существенное влияние на качество жизни больных в течение долгого периода после вмешательства (Прохорова С.В., 1996; Погосова Г.В., 1997; Гельцер Б.И. и соавт., 2002; Сумушия М.А. и соавт., 2003; Strauss В.,

1992). Результаты новейших исследований (Зайцев В.П. и соавт., 1997; Погосова Г.В., 1997; Сумушия М.А. и соавт., 2003; Baker R.A. et al., 2001) свидетельствуют, что низкие показатели качества жизни и потери трудоспособности у этих больных в значительной мере связаны с психологическими факторами, что обусловливает необходимость проведения у них психофармакологической коррекции.

По данным литературы, до 61% больных, находящихся в стационарах по поводу ишемической болезни сердца (ИБС), страдают депрессивными расстройствами (Довженко Т.В. и соавт., 2003; Смулевич А.Б., 2003; Burker E.J. et al., 1995; Shapiro P.A. et al., 1997), причем коморбидность депрессивного состояния и ИБС рассматривается как неблагоприятный фактор, негативно влияющий на проявления и даже исход соматической патологии (Barefoot J.С. et al., 1996; Ariyo A.A. et al., 2000).

По мнению современных исследователей, выраженность тревоги и депрессии перед аортокоронарным шунтированием (АКШ) и эффективность их коррекции относятся к важным признакам прогноза послеоперационного течения (Тээслау Р.В., 1981; Artinian N.I., 1991; Blumenthal J.A. et al., 1991; Cohen F. et al.,

1993). Депрессия оценивается как серьезный фактор снижения эффективности послеоперационных реабилитационных мероприятий и ухудшения клинического прогноза в целом (Penninx B.W.J, et al., 2001). При депрессивном расстройстве достоверно повышается риск смертности после кардиохирургического вмешательства и достигает 12,5% по сравнению с группой пациентов без признаков депрессии, где этот показатель составляет 2,2% (Белов Ю.В., 2000; Baker R.A., 2001); частота осложнений после проведенного АКШ (неудовлетворительная реваскуляризация миокарда, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), прослеженных на протяжении трехлетнего исследования, при развитии коморбидного депрессивного расстройства возрастает до 16% против 5% в случаях, не осложненных аффективной патологией (Белов Ю.В., 2000; Underwood M.S. et al., 1993; Perski A. et al, 1999); значительно возрастает частота повторных госпитализаций в первом полугодии после оперативного вмешательства (Levine J.B. et al., 1996).

Общим патогенетическим звеном для депрессивных расстройств и ИБС является дезадаптация вегетативной нервной системы. С одной стороны, адаптивные изменения вегетативной регуляции составляют закономерное звено синдрома психоэмоционального напряжения (Сандомирский М.Е., 2001), а нарушения вегетативной регуляции играют значимую роль в генезе депрессий и других психопатологических состояний. С другой стороны, в условиях эмоционального напряжения наиболее тонко и быстро реагируют вегетативная нервная система и сердечно-сосудистая система (Вейн A.M., 1998; Denninger J.W. et al., 2002), при этом их клиническое выражение обусловлено взаимным влиянием и взаимозависимостью. Вегетативной нервной системе принадлежит решающая роль в обеспечении жизнедеятельности организма. Тяжелые вегетативные расстройства не совместимы с жизнью. Важная роль вегетативной нервной системе отводится в обеспечении психической и физической деятельности, а также постоянства внутренней среды организма (гомеостаза) (Вейн A.M., 1998; Калинкин М.Н., 2005). Все эти аспекты должны рассматриваться в комплексе, так как только вместе они являются основой для обеспечения адекватного приспособительного, целостного поведения (Вейн A.M., 1998).

Лечение депрессивных расстройств у больных ИБС, которым проводится хирургическая реваскуляризация миокарда, должно носить комплексный характер и включать три принципа: этиологический, патогенетический и симптоматический. С этой целью применяются медикаментозные и немедикаментозные методы (Мосолов С.Н., 1995; Смулевич А.Б. и соавт., 1998).

Медикаментозное лечение депрессии включает применение антидепрессантов, эффективно устраняющих соответствующие симптомы и нормализующих когнитивные, двигательные и соматовегетативные проявления. Кроме того, у пациентов с преобладающим тревожным компонентом депрессии возможно использование транквилизаторов и нейролептиков, обладающих выраженным седативным действием (Карпов A.M., 1995; Смулевич А.Б., 1998). У лиц с резко сниженной психической и физической активностью показано назначение психостимуляторов (Штрыголь С.Ю. и соавт., 2003). В комплексном лечении депрессии необходимо использовать ноотропные препараты, способные активизировать нейрометаболические процессы в головном мозге, обладающие антигипоксическими свойствами, повышающие устойчивость центральной нервной системы к психоэмоциональным нагрузкам. Однако указанные препараты имеют, зачастую, определенный механизм действия, который подразумевает воздействие лишь на отдельные звенья патологического процесса. Кроме того, в литературе имеются данные, свидетельствующие о нежелательном соматотропном действии большинства психотропных препаратов, проявляющееся в вегетососудистых, эндокринных, гематологических и других нарушениях (Смулевич А.Б., 2003; Штрыголь С.Ю. и соавт., 2003; Аведисова А.С. и соавт., 2005; Anderson I.M. et al., 1978; Balon R. et al., 1986; Galbaud du Fort G., 1998; Lappa A. et al., 2000).

Для лечения депрессии у больных с сопутствующей ИБС предпочтение следует отдавать препаратам, сочетающим достаточный психотропный эффект с хорошей переносимостью (препараты первого ряда)1 (Дроздов Д.В., 1994; Ахапкин Р.В., 2003; Аведисова А.С. и соавт., 2005). При этом перспективным является применение препаратов, обладающих широким спектром фармакологической активности. Одними из таких лекарственных препаратов являются коаксил (тианептин) и золофт (сертралин), относящиеся к группе антидепрессантов, они обладают необходимым психотропным эффектом, оказывают ограниченный спектр сопровождающих терапию нежелательных явлений (Довженко Т.В. и соавт., 2004; Alby J.M. et al., 1993). По данным литературы, тианептин сочетает мягкий тимоаналептический эффект, обладает противотревожным (анксиолитическим), сбалансированным действием на центральную нервную систему, адаптогенным, антистрессовым, рединамизирующим, вегетотропным и в частности гепатотропным, бронходилатационным действием (Дубницкая Э.Б. и соавт., 1999; Сыркин A.JL, 2000; Дробижев М.Ю., 2002; Иванец Н.Н. и соавт., 2002; Крылов В.И., 2003; Смулевич А.Б., 2003; Dalery J. et al., 1997), в единичных исследованиях отмечен антиаритмический эффект тианептина (Эртман А.Э., 2001). Сертралин обладает также мягким тимоаналептическим действием, противотревожным (анксиолитическим), сбалансированным действием на центральную нервную систему, антиноцептивным, вегетотропным действием (Крылов В.И., 2003; Смулевич А.Б., 2003). Имеются единичные исследования об антиоксидантных свойствах антидепрессантов (Смулевич А.Б., 2003; Song С., 2000), их антигипоксическом эффекте (Андреева Н.И., 1991).

При назначении антидепрессантов у больных с ИБС следует учитывать базисную терапию данного заболевания, которая включает применение препаратов, стабилизирующих и уменьшающих активность атеросклеротического

1 В отличие от психотропных препаратов второго ряда, разрешенных к применению исключительно в специализированной психиатрической сети. процесса, как основного этиопатогенетического фактора заболевания, предупреждающих или купирующих патологическую импульсацию, а также улучшающих реологические свойства крови (Матусова А.П., 1999; Бусленко Н.С., 2000; Чазов Е.И., 2000; Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии, 2004; Дробижев М.Ю., 2005). Основными патогенетическими средствами для лечения ИБС являются статины, антиагреганты, В-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов. Оптимальным для сочетанного применения тианептина и сертралина при данном заболевании можно предполагать потенцирование действия базисной терапии, или, по крайней мере, нейтральное воздействие.

В проводимых исследованиях по изучению клинических эффектов тианептина и сертралина приводятся данные об отсутствии их отрицательного взаимодействия при сочетанием назначении с В-блокаторами, антиангинальными средствами, блокаторами кальциевых каналов, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, сердечными гликозидами, мочегонными средствами (Дробижев М.Ю., 2005; Смулевич А.Б., 2003).

В литературе отсутствуют сведения о влиянии тианептина и сертралина на показатели вегетативного статуса, а также на основные показатели активности атеросклеротического процесса при их применении для лечения депрессии у больных ИБС, в комплексном лечении которых проводится хирургическая реваскуляризация миокарда.

Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего научного исследования.

Цель исследования. Изучить влияние антидепрессантов (тианептина, сертралина) на показатели вегетативного статуса и основные показатели активности атеросклеротического процесса у больных с ишемической болезнью сердца при проведении хирургической реваскуляризации миокарда.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Оценить частоту и выраженность депрессивных состояний у больных с ишемической болезнью сердца, подлежащих оперативному лечению, и выявить их влияние на процесс послеоперационной реабилитации. а) зафиксировать наличие депрессивного эпизода посредством проведения скринингового опроса; б) сопоставить полученные результаты с объективными показателями соматического статуса пациента, включающими оценку вегетативного статуса и показателей активности атеросклеротического процесса.

2. Изучить влияние антидепрессантов (тианептина и сертралина) на субъективные и объективные показатели периода послеоперационной реабилитации: а) исследовать влияние тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) на субъективные показатели, в том числе на качество жизни пациента. б) исследовать влияние тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) на объективные показатели толерантности к физической нагрузке. в) исследовать влияние тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) на показатели, характеризующие вегетативный статус (вегетативный тонус, вегетативную реактивность, вегетативное обеспечение деятельности). г) исследовать влияние тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) на динамику биохимических показателей, характеризующих активность атеросклеротического процесса (липидный спектр, коагулограмма и уровень С-реактивного белка).

Научная новизна работы. Впервые изучено влияние тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) на динамику различных показателей, характеризующих состояние вегетативной нервной системы: вегетативный статус (вегетативный тонус, вегетативную реактивность, вегетативное обеспечение деятельности), субъективное состояние; основные показатели активности атеросклеротического процесса у больных с ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, при выявлении в предоперационном периоде у данной категории больных нарушений в эмоциональной сфере.

На основании сопоставления данных объективного и инструментального исследования в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с группой контроля доказана высокая эффективность применения антидепрессантов у исследуемой группы пациентов.

Практическая ценность работы. Полученные результаты позволяют значительно улучшить как субъективный статус пациентов, в том числе уровень качества жизни, так и объективные показатели, характеризующие вегетативный тонус, вегетативную реактивность, вегетативное обеспечение деятельности. Курсовое применение антидепрессантов (тианептина, сертралин) не выявило отрицательного воздействия на показатели гемодинамики обследованных лиц и биохимические показатели крови.

Результаты исследований внедрены в практическую работу отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца ГУ «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница» г. Нижнего Новгорода, лечебно-профилактических учреждений Горьковской железной дороги, филиала ОАО «Российские железные дороги».

Научные положения, изложенные в работе, включены в программу обучения студентов на кафедре общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Росздрава, используются при чтении лекций и проведении практических занятий по теме: «Фармакотерапия ишемической болезни сердца».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Курсовое применение тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) приводит к значимому улучшению показателей субъективного состояния у больных с ишемической болезнью сердца в сочетании с депрессией, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.

2 Курсовое применение тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) не оказывает отрицательного воздействия на показатели гемодинамики обследованных лиц и биохимические показатели крови.

3. Тианептин (коаксил) и сертралин (золофт) обладают модулирующим действием на показатели вегетативного тонуса: увеличивают количество пациентов с вегетативным равновесием, нормальной вегетативной реактивностью, достаточным вегетативным обеспечением деятельности.

Апробация работы. Материал диссертации обсужден на расширенном заседании кафедры общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Росздрава совместно с практическими врачами ГУ «Специализированная клиническая кардио-хирургическая больница», НУЗ «Дорожная клиническая больница» г. Нижнего Новгорода.

Результаты исследований и основные положения диссертации представлены и обсуждены на научно-практических конференциях для врачей города Нижнего Новгорода; I съезде врачей железнодорожного транспорта России (Москва, 2004); на совещаниях врачей службы медицинского обеспечения Горьковской железной дороги, филиала ОАО «Российские железные дороги»; конгрессе с международным участием «Качественное использование лекарств и фармаконадзор» (Казань, 2005).

Публикации. Результаты исследований по диссертационной теме отражены в 6 печатных работах, в том числе в двух статьях в центральных журналах.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 205 источников, из которых 105 отечественных и 100 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и рисунками.

выводы

1. При обследовании пациентов с ишемической болезнью сердца, направленных на проведение аортокоронарного шунтирования, у 40% из них выявляются нарушения в эмоциональной сфере с помощью скринингового опросника CES-D и подтверждаются при дополнительном использовании клинической рейтинговой шкалы HDRS. При этом у 36% больных диагностируется депрессия тяжелой степени. Выявленные изменения в эмоциональной сфере на фоне длительно текущей ишемии миокарда сочетаются с низким уровнем качества жизни в 100% случаев, низкими показателями толерантности к физической нагрузке, разнонаправленными изменениями вегетативной сферы с нарушением вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности; а также с дестабилизацией показателей, характеризующих течение атеросклеротического процесса.

2. Курсовое применение тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) для лечения депрессии у больных с ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, улучшает субъективное состояние, достоверно снижая частоту жалоб и повышая уровень качества жизни, по отношению к результатам, полученным в группе сравнения.

3. Применение тианептина (коаксила) и сетралина (золофта) у обследованных пациентов достоверно увеличивает количество обследованных с вегетативным равновесием (эйтонией) и уменьшает с ваготонией и симпатикотонией. Применение тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) сопровождается увеличением количества обследованных лиц с нормальной вегетативной реактивностью, при этом отмечается статистически значимое увеличение доли обследованных лиц с нормальной реактивностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и уменьшение доли обследованных с повышенной реактивностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

4. Курсовое применение тианептина (коаксила) и сетралина (золофта) не выявило отрицательного воздействия на показатели гемодинамики обследованных лиц и биохимические показатели крови. После проведения хирургической реваскуляризации миокарда на фоне базисной терапии ИБС и курсового применения препарата коаксил произошло статистически значимое снижение концентрации триглицеридов, липопротеидов низкой плотности и липопротеидов очень низкой плотности по сравнению с результатами первичного исследования; при курсовом применении препарата золофт отмечено статистически значимое снижение коэффициента атерогенности по отношению к результатам первичного исследования и достоверно более значимое снижение уровня общего холестерина по отношению к группе сравнения.

5. Анализ показателей коагулограммы показал, что после проведения хирургической реваскуляризации миокарда на фоне базисной терапии ИБС и курсового применения препарата коаксил, отмечается статистически значимое снижение исходно повышенного протромбинового индекса и уровня фибриногена. В группе пациентов, дополнительно к базисной терапии принимавших золофт, отмечено статистически значимое снижение исходно повышенного протромбинового индекса, повышение активированного времени рекальцификации как по отношению к первичному исследованию, так и к группе сравнения. По показателю времени фибринолитической активности во всех группах пациентов, включая группу сравнения, отмечено его увеличение в послеоперационном периоде, наиболее выраженное в группе пациентов, получавших коаксил, и наименее выраженное в группе пациентов, получавших дополнительно к базисной терапии золофт.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) рекомендуется у больных с ИБС, которым планируется проведение хирургической реваскуляризации миокарда, при выявлении у них депрессивных расстройств.

2. Курсовое применение тианептина (коаксила) и сертралина (золофта) у больных с ИБС в сочетании с депрессивными расстройствами может проводиться на основании анкетирования, позволяющего установить наличие и тяжесть депрессии (опросник CES-D).