Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Оптимизация санаторного восстановительного лечения больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда

00345U

На правах рукописи

АЮПОВ ИЛЬДУС МУСИНОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ САНАТОРНОГО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ШПЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

14.00.51 — Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003458145

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Гильмутдинова Лира Тапгатовна

Князева Татьяна Александровна Новиков Юрий Олегович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится: «_»_2008 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д.208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121099, г.Москва, ул. Борисоглебский пер., 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» (121099, г. Москва, ул. Борисоглебский пер., 9).

Автореферат разослан «___»

2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор биологических наук, профессор^ |

В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В настоящее время ИБС остается ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всех развитых странах. В России почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС и распространенность заболевания продолжает расти (Оганов Р.Г., 2004) Хирургическая реваскуляризация миокарда стала методом выбора в лечении больных ИБС, несмотря на значительные достижения в области фармакотерапии. Наиболее часто среди методов оперативного лечения используются АКШ, МКШ , эндоваскулярное протезирование (Бокерия JI.A. с соавт., 2004; Акчурин P.C., Ширяев A.A., 2004). Несмотря на большие успехи, достигнутые в хирургическом лечении ИБС, ее эффективность напрямую связана с качеством послеоперационной реабилитации (Мандрыкин С.Ю. с соавт., 2004). Даже успешно проведенная реваскуляризация миокарда не предотвращает дальнейшее прогрессирование атеросклероза, что делает проблему вторичной профилактики ИБС еще более актуальной для данной категории больных (Аронов Д.М., 2001; Оганов Р.Г., 2002).

Эффективность восстановительного лечения в значительной степени зависит от полноценности комплексов реабилитационных мероприятий и соблюдения строгой преемственности между этапами реабилитации, а также определяется клинико-функциональными и психологическими особенностями послеоперационного периода (Разумов А.Н. 2007). О высокой медико-социальной значимости проблемы организации реабилитации больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда подчеркивается в приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 44 от 2006г. «О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория». На этапе санаторной реабилитации наряду с медикаментозной терапией используются бальнеологические и преформированные факторы, методы психотерапии, которые показали определенную свою эффективность у больных, перенесших инфаркт миокарда, с хронической ИБС. Применение физических факторов в комплексной терапии пациентов после хирургической реваскуляризации миокарда до конца не изучено. Мемоду тем, адекватное восстановительное лечение в послеоперационном периоде во многом определяет качественное восстановление здоровья, психологического статуса, физической работоспособности и предотвращение инвалидности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности санаторного восстановительного лечения больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда с применением физиотерапевтических методов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности психологического состояния, частоту и выраженность тревожно-депрессивных расстройств, параметры качества жизни у больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда при поступлении в санаторий.

2. Оценить особенности клинико - гемодинамических изменений, эндотелиальной функции и цитокинового профиля крови у больных ИБС после реконструктивных операции на сосудах сердца при поступлении в санаторий.

3. Исследовать влияние санаторного восстановительного лечения с применением физиотерапевтических комплексов на параметры внутрисердечной гемодинамики, эндотелиальной функции, липидного и цитокинового профиля крови у лиц, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.

4. Проанализировать влияние разработанных лечебных комплексов на клиническую эффективность санаторной терапии, психологический статус и качество жизни больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда с оценкой отдаленных результатов.

5. Разработать практические рекомендации по повышению эффективности санаторного восстановительного лечения больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда с внедрением в стандарты санаторной помощи.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В настоящей работе впервые изучена частота и степень выраженности тревожно-депрессивных состояний у больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда в раннем постстационарном периоде в условиях санаторно-курортной реабилитации. Установлено наличие

субклинически и клинически выраженных психоэмоциональных нарушений в зависимости от объема проведенного оперативного вмешательства и особенностями течения послеоперационного периода.

На основании комплексного обследования дана характеристика изменениям клинико-функциопальных, гемодинамических параметров у больных, оперированных на сосудах сердца по поводу ИБС при поступлении в санаторий. Установлено наличие признаков эндотелиальной дисфункции с преобладанием вазоконстрикторного звена, дислипидемии, дисбаланса цитокинового профиля с угнетением противовоспалительных цитокинов.

Впервые разработан и обоснован лечебный комплекс, включающий интенсивные физические тренировки на велотренажере, сухие углекислые ванны, внутритканевой электрофорез диклофенака. Показано, что физические тренировки на велотренажере способствуют улучшению клинико-функциональных показателей, возрастанию физической работоспособности оперированных. Установлено преимущество сочетанного применения физиотерапевтических методов в отношении более значимого воздействия на эндотелиальную функцию, метаболизм липидов, цитокинового профиля крови и клинико-функциональные параметры.

Впервые научно обоснован, разработан и внедрен в практику метод внутритканевого электрофореза диклофенака, способствующего стабилизации цитокинового статуса и улучшению клинического состояния оперированных на сосудах сердца больных, имеющих послеоперационные осложнения.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности занятий в «школе больных ИБС, перенесших операций на сосудах сердца». Показано, что применение разработанных лечебных комплексов с занятиями в школе позволяет оптимизировать санаторное восстановительное лечение, улучшает психологическое состояние и повышает качество жизни пациентов после реконструктивных операции на сосудах сердца и имеет отдаленный позитивный результат.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Результаты комплексного исследования психологического статуса больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда с повышенным уровнем тревожно-депрессивных состоянии, обосновывают целесообразность применения психотерапевтических методов, включая занятия в «школе больных ИБС, перенесших операции на сосудах сердца».

Показано, что данные комплексной оценки исходного состояния эндотелия сосудов, цитокинового и липидного профиля плазмы крови у больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда, могут быть использованы как информативные показатели для подбора эффективных программ комплексного санаторного лечения больных после операции на сосудах сердца.

Для практического применения разработаны и внедрены комплексы санаторного восстановительного лечения больных после хирургической реваскуляризации миокарда на основе сухих углекислых ванн и физических тренировок на велотренажере с включением процедур внутритканевого электрофореза диклофенака, которые существенно повышают эффективность санаторно-курортного лечения и качество жизни пациентов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, при поступлении на санаторный этап реабилитации выявлены субклинически и клинически выраженные тревожно-депрессивные расстройства, дисфункция эндотелия в виде снижения его вазодилататорных свойств, гиперсскреция провоспалительных и депрессия противовоспалительных цитокинов, дислипидемия у большинства больных в зависимости от объема проведенного оперативного вмешательства.

2. Комплексное санаторное восстановительное лечение с сочетанием физиотерапевтических процедур и физических тренировок больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда способствует улучшению вазорегулирующей функции эндотелия, благоприятно воздействует на липидный спектр плазмы крови и регулирует цитокиновый статус. Включение процедур внутритканевого электрофореза диклофенака оказывает иммуномодулирующий и противовоспалительный эффект, существенно повышая эффективность санаторной терапии.

3. Комплексная санаторно-курортная реабилитация больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, с применением разработанных лечебных комплексов способствует улучшению клинико-гемодинамических и психологических параметров, повышению качества жизни пациентов и имеет отдаленные результаты.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований применяются в практической работе кардиореабилитационных отделений ГУП санаторий «Зеленая роща» РБ. Основные положения диссертации используются в лекционном материале и при проведении практических занятий на кафедре восстановительной медицины и курортологии НПО БГМУ. Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на Межрегиональном форуме по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии (Самара, 2006), I Всероссийском съезде врачей

восстановительной медицины (Москва, 2007), Всероссийском Форуме «Здрав ница-2007» (Уфа, 2007), «Здравница-2008» (Москва, 2008), Всероссийском научном Форуме по восстановительной медицине, ЛФК, спортивной медицине и физиотерапии (Москва, 2008). Диссертация обсуждена на заседании проблемной комиссии по восстановительной медицине БГМУ (Уфа, май 2008 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе одна - в рецензируемом ВАК издании.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендация и списка цитируемой литературы, который содержит 170 отечественных и 80 зарубежных источников. Работа изложена на 134 листах компьютерного набора, иллюстрирована 21 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы. В основу работы положены результаты комплексного обследования 135 больных ишемической болезнью сердца со средним возрастом 52,06±6,32 года, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, поступивших на санаторное восстановительное лечение в кардиореабилитационные отделения санатория «Зеленая роща» РБ. На санаторный этап больные переведены на 22-24 день после оперативного вмешательства-прямой реваскуляризации миокарда (АКШ, МКШ, АКШ в сочетании с МКШ) и на 12-14 день после эндоваскулярного протезирования (ЭВП). Прямая реваскуляризация миокарда (АКШ, АКШ+МКШ) проведена 91 больному, ЭВП- 44 больным. Среди обследованных, больные с одним

перенесенным ИМ в анамнезе - 64 (47,4 %), с двумя ИМ - 28 (20,7%), с тремя ИМ - 2 (1,48%), без ИМ в анамнезе -41 (30,37%) человек.

В исследование включались преимущественно больные без приступов стенокардии или со стабильной стенокардией I-II ФК(42 больных), с НК не выше I ст. В исследование не включались лица с клапанными пороками сердца, с сопутствующими заболеваниями печени, почек, легких, эндокринной системы, требующих медикаментозной коррекции, с недостаточностью кровообращения выше II ФК по NYHA, сахарным диабетом, АГ выше 170/100 мм. рт. ст., а также неработающие лица.

На первом этапе, при поступлении в санаторий, проводилась оценка клинико-функционального состояния и психоэмоционального статуса больных, перенесших оперативные вмешательства согласно единого протокола. Повторное обследование проводилось при выписке из санатория и через 3 месяца после санаторного этапа реабилитации.

Методы исследования. Электрокардиографическое исследование проводилось в 12 общепринятых отведениях на электрокардиографе «Cardio Smart Hellige GMBH» (Германия). Суточное мониторирование ЭКГ осуществлялось путем регистрации ЭКГ в биполярных отведениях, с помощью комплекса Кардиотехника-400 (Инкарт, Россия) с последующей расшифровкой на дешифраторе «Trend Setter LCJ VII» с помощью аудиовизуального контроля и автоматического анализа. Параметры внутрисердечной гемодинамики исследовались на эхокардиографе на аппарате «Vivid 3» (Англия) с допплер -приставкой. Исследование толерантности к физической нагрузке проводили с помощью велоэргометрии на велоэргометре фирмы «SCHILLER» (Швейцария) по методу непрерывно возрастающей нагрузки (Аронов Д.А., 1992).

Функциональное состояние эндотелия изучалось по ЭЗВД и ЭНЗВД методом визуализации просвета плечевой артерии с помощью ультразвука высокого разрешения 7-8 МГц (Gelermajer D.S., 1992), с применением пробы с реактивной гиперемией сублингвально 500 мкг нитроглицерина. Уровень эндотелина-1 (ЭТ-1) определяли иммуноферментным методом с тест-системами фирмы «Biomedica» (Австрия). Показатели липидного спектра определяли энзиматическим методом с наборами реагентов фирмы «Новохол» на химической анализаторной системе FP-900 фирмы "Labsystems" (Финляндия). Цитокиновый профиль крови оценивали по содержанию интерлейкинов методом твердофазового иммуноферментного анализа с

применением тест-систем ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург). Общий анализ крови, биохимический анализ на СРБ, AJIT, ACT проводились общепринятыми методами.

Оценка психологического статуса проводилась с помощью сокращенного многопрофильного опросника личности -СМОЛ, госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS. Для оценки качества жизни применялся Опросник здоровья -36 (SF-36).

Лечение. Методом случайной выборки больные разделены на 3 группы в зависимости от проводимой терапии. Больные первой группы (46 пациентов), получали I реабилитационный комплекс, состоящий из базовой санаторной терапии и сенсов сухих углекислых ванн. В лечении больных 2-ой группы (45 пациентов) использовался II реабилитационный комплекс, включающий базовую терапию, сеансы сухих углекислых ванн и интенсивные физические тренировки на велотренажере. Кроме того, в каждой из этих групп выделены подгруппы больных, у которых выявлены признаки послеоперационного перикардита или плеврита. В лечении этих больных дополнительно назначались процедуры внутритканевого электрофореза диклофенака. Больные 3-ей группы составили группу сравнения (44 пациента), получавшие только базовую санаторную терапию. Группы больных были сопоставимы по возрасту, основным клиническим, функциональным и лабораторным показателям. В контрольную группу вошли 25 здоровых мужчин того же возраста, отдыхающие в том же санатории «Зеленая роща», не имевших патологии со стороны других органов и систем, оказывающих значительное влияние на изучаемые показатели.

Комплексное санаторное лечение включало санаторно-курортный режим, климатотерапию, лечебное питание, терренкур, лечебную физкультуру, гимнастику, психотерапию. Все пациенты получали стандартную

медикаментозную терапию по преемственности со стационарным этапом лечения больных, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда. Она включала в себя антиагрегантную терапию, нитраты пролонгированного действия, Р-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины.

Для проведения процедур сухих углекислых ванн использовались специальные сидячие ванны «Реабокс» (фирма «Конверсия», Москва). Процедуры сухих углекислых ванн проводились при скорости подачи газа - 1015 л/мин, температуре газовой смеси — 28° С. Продолжительность процедуры

составляла 10-15 минут при ежедневном назначении, курс лечения состоял из 15 ванн. Процедуры внутритканевого электрофореза диклофенака проводились накладыванием электродов с прокладками площадью по 25 кв.см, на грудную клетку билатерально при силе тока 15-20 мА, длительности процедуры не менее 25-30 минут через 30-40 минут после иньекции 3,0-5,0 мл диклофенака. На курс лечения -5 ежедневных процедур. Психотерапия осуществлялась групповым и индивидуальными методами, в том числе в «Школе для больных ИБС, перенесших операции на сосудах сердца».

Лечебная физкультура проводилась в виде терренкура, комплекса лечебной гимнастики согласно рекомендации института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева. Физические тренировки проводились на велотренажере Ergometry system-380 (Siemens-Elema) в режиме пульс лимитированных тренировок в зависимости от ФК толерантности к физической нагрузке.

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с использованием пакета стандартных статистических программ «Statistika for Windows». Достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Для определения наличия взаимосвязи между двумя признаками применялся коэффициент корреляции г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При выписке из стационара и поступлении в санаторий по данным CMOJI у большинства больных яркими оказались шкалы ипохондрии (45%), депрессии (38%), эмоциональной лабильности (15%), тревожности (32 %), что клинически выражается в наличии тревожно-депрессивно-ипохондрических расстройств. На первый план выступали шкалы- ипохондрия, депрессия, эиоцональная лабильность, тревожность, значения которых существенно превышали данные контроля. Значительно выраженные изменения выявлены у больных, перенесших операции прямой реваскуляризации (АКШ, АКШ+МКШ) по шкалам депрессии, ипохондрии, тревожности и эмоциональной лабильности. Такие изменения свидетельствуют о наличии у оперированных тревожно-депрессивного синдрома (табл.1.).

Исследование тревожно - депрессивных состояний по шкале HADS показало, что у оперированных суммарный балл существенно выше контроля, причем у пациентов после прямой реваскуляризации отмечаются более

выраженные изменения депрессии и тревоги. Клинически выраженные тревожно-депрессивные состояния (>11 баллов) выявлены у оперированных в 50% случаев, преимущественно после АКШ и АКШ+МКШ (75%). Результаты теста Гамильтона также показали существенно высокие значения уровня депрессии у оперированных, суммарный средний балл при этом после ЭВП составил 7,1± 0,2, после АКШ-8,5± 0,27, после АКШ и МКШ -8,89 ±0,24 (против 1,7± 0,18 в контрольной группе). Депрессия по тестам Гамильтона выявлена у 70% оперированных, с преимущественным проявлением в виде малой депрессии.

Таблица 1. - Психологический статус больных ИБС, оперированных на сосудах сердца при поступлении в санаторий (М+т).

Показатели шкалы СМОЛ Контроль, п=25 Больные, п=135

НБ-ипохондрии 54,5 ± 4,7 68,4 ±6,1°

Э- депрессии 34,3 ± 5,2 55,1 ±7,4°

НУ-истерии 37,8 ± 6,5 53,2 ±6,1°

РО-психопатии 32,4 ±7,1 38,0 ±5,3°

РА-ригидности 28,2 ± 6,7 35,3 ±7,1°

РТ-тревожности 51,6 ±5,9 59,2 ±4,9°

8Е-аутизма 52,0 ± 4,8 57,3 ± 5,8°

МА-гипомании 35,9 ± 6,2 33,9 ±5,9°

° - значимость различий показателей в сравнении с контролем, при р<0,05.

Количество больных с низкой толерантностью к физической нагрузке наибольшее среди пациентов после АКШ, АКШ+МКШ у которых средние значения ТФН - на 55,92% (р<0,05) ниже контрольной группы. По данным ХМ ЭКГ отмечены предсердные и желудочковые экстрасистолы с наибольшим количеством у лиц, перенесших АКШ. Эпизоды ишемии (болевой и безболевой) при физической нагрузке и в покое зарегистрированы у больных, перенесших АКШ- до 13,4±0,7 (р<0,05) и 6,2 ±0,4 (р<0,05) минут соответственно (у 21%), против 10,7 ±0,6 (р<0,05) и 3,8±0,5 (р<0,05) у больных после ЭВП (у 33 %).

Наиболее значимые изменения показателей внутрисердечной гемодинамики при поступлении в санаторий наблюдались в группе больных, подвергшихся АКШ + МКШ. У больных после АКШ на момент поступления в санаторий выявлено возрастание КДР на 21,48% (р<0,05), КСР на 51,71% (р<0,05), в сравнении с контрольной группой, при достоверном снижении УО и

ФВ. У лиц после ЭВП сдвиги параметров внутрисердечной гемодинамики менее значимы.

У большинства оперированных отмечено наличие дислипидемии, преимущественно у лиц, перенесших ЭВП, средние значения ОХС у которых на 36,2 % (р<0,05), ХСЛПНП на 68,5% (р<0,05) выше контроля.

При поступлении в санаторий, эндотелиальная функция оперированных характеризовался дисбалансом в виде снижения эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации, усиления вазоконстрикторных свойств, наиболее выраженное у лиц, подвергшихся АКШ+МКШ (табл. 2).

Таблица 2. - Состояние эндотелиальной функции у больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда при поступлении в санаторий _(М+ш)___

Показатели Контроль п=25 ЭВП п=44 АКШ п=46 АКШ+МКШ п=45

ЭЗВД % 11,4±0,12 7,4±0,07° 5,1±0,09°а 4,7±0,07оЬв

ЭНЗВД, % 17,3 ±0,20 13,2±0,18° 11,5 ±0,17оа 10,1±0,16°ь

ЭТ-1 (фмоль/мл) 0,4±0,05 1,1±0,09° 1,44±0,09° 1,88±0Д2°6

° - значимость различий показателей в сравнении с контролем;а- между ЭВП и АКШ; 6- ЭВП и АКШ+МКШ;" - АКШ и АКШ+МКШ, при р<0,05.

Величина ЭЗВД и ЭНЗВД у этих больных на 57,29% (р<0,05) и на 40,5% (р<0,05) соответственно ниже аналогичного показателя группы контроля, при достоверно низких значениях исходного диаметра плечевой артерии - на 14,8% (р<0,05). Уровень ЭТ-1 при этом существенно превышает данные контроля, наиболее значимое у больных, перенесших АКШ+МКШ.

Цитокиновый статус крови обследуемых характеризовался дисбалансом в виде достоверного превышения уровней провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ 1р, ФНО-а) и снижения противовоспалительных (ИЛ-10 и ИЛ-4) в сравнении с группой контроля, с наибольшими изменениями у больных АКШ и АКШ с МКШ. (табл. 3).

У больных после АКШ+МКШ значения противовоспалительных цитокинов существенно ниже контрольных: ИЛ-10 - на 46,73% (р<0,05) и ИЛ-4 - на 46,07% (р<0,05). При этом уровни ИЛ-6 в 2,1 раза (р<0,05), ИЛ-1Р в 1,4 раза (р<0,05) и ФНО-а в 1,9 раза (р<0,05) превышали аналогичные показатели здоровых.

Таблица 3. - Цитокиновый профиль крови у больных ИБС после хирургической __реваскуляризации миокарда (М±т) _

Показатели Контроль п=25 ЭВП п=44 АКШ п=46 АКШ+МКШ п=45

ИЛ-10, пг/мл 11,02±0,18 9,40±0,15° 6,42±0,13°а 5,87±0,1Гб"

ИЛ-4, пг/мл 0,89±0,04 0,65±0,02° 0,5±0,01°а 0,48±0,01°6

ИЛ-6, пг/мл 45,32^1,07 106,75±2,57° 129,92±2,86°а 142,50±3,51°бв

ИЛ-1Р, пг/мл 34,6±0,99 59,0±1,18° 63,62±1,23°а 84,0±1,47о6°

ФНО-а, пг/мл 29,15±0,91 32,5±0,97° 51,9±1,14оа 84,77±2,03°бв

° - значимость различий показателей в сравнении с контролем; а- между ЭВП и АКШ; 6- ЭВП и АКШ+МКШ;в - АКШ и АКШ+МКШ, при р<0,05.

Параметры качества жизни оперированных при поступлении в санаторий больных отличались низкими значениями по основным шкалам. 91% больных негативно отнеслись к ограничению физического функционирования, 78%-ограничениям активности в повседневной жизни, 61%-социального функционирования. Отмечена зависимость КЖ от объема оперативного вмешательства, течения послеоперационного периода. Самые низкие показатели КЖ получены у пациентов после АКШ с МКИ1 и клинически выраженными показателями тревожно-депрессивного состояния.

Корреляционный анализ, проведенный у обследуемых между изученными показателями определил наличие взаимосвязей: прямой между ИЛ-1р и КДО (г=0,46, р<0,05), ИЛ-10 и ХСЛПВП (г=0,38, р<0,05), КСО и ИЛ-4 (г=0,42, р<0,05), КСО и ИЛ-10 (г=0,37, р<0,05), ЭЗВД и ХСЛПВП (г=0,43, р<0,05), ЭТ-1 и ХСЛПНП (г=0,36, р<0,05), ЭТ-1 и ФНО-а (г=0,35, р<0,05). Обратная взаимосвязь выявлена между ОХС и ФВ (г=-0,51, р<0,05), КДО и ЭТ-1 (г=-0,41, р<0,05), ТГ и ЭЗВД (г=-0,53, р<0,05), ХСЛПНП и ЭЗВД (г=-0,56, р<0,05), ЭЗВД и ИЛ-6 (г=-0,55, р<0,05).

На фоне проводимой комплексной санаторно-курортной реабилитации с включением сеансов СУВ и интенсивных физических тренировок у обследуемых при выписке из санатория отмечается снижение ОХС, ХСЛПНП и ТГ при росте ХСЛПВП в сравнении с исходными данными. Более выраженный гиполипидемический эффект выявлен при сочетанном применении СУВ и интенсивных физических тренировок.

На фоне I реабилитационного комплекса у обследуемых изменения эндотелиальной функции носили менее выраженный характер, чем при сочетанном применении физических факторов. У больных ИБС, перенесших АКШ на фоне 1-го лечебного комплекса ЭЗВД возрастает на 24,5% (р<0,05), ЭНЗВД - на 21,3%(р<0,05) по сравнению с исходом. Применение II комплекса реабилитации у этих пациентов способствовало более выраженным изменениям вазодилататорной функции в виде роста ЭЗВД на 36,1% (р<0,05), ЭНЗВД на 26,2% (р<0,05), при наличии достоверной разницы с группой сравнения. Об улучшении эндотелиальной функции свидетельствует и динамика уровня ЭТ-1 в сторону снижения, наиболее выраженная у больных после ЭВП при применении II реабилитационного комплекса, что составило 27,7% (р<0,05) от исхода, при наличии достоверной разницы с группой сравнения. Через 3 месяца после санаторного этапа реабилитации в данной группе пациентов уровень ЭТ-1 оказался ниже на 35,5% (р<0,05) по сравнению с первоначальными значениями. Изменения показателей эндотелиальной функции на фоне процедур внутритканевого электрофореза диклофенака носят наибольший характер с приближением значений к уровню контроля.

Санаторно-курортное лечение способствовало стабилизации цитокинового статуса обследованных. Отмечается возрастание противовоспалительных цитокинов - ИЛ-10 на 10,31% (р<0,05), у лиц после АКШ — на фоне 2-го лечебного комплекса при однонаправленном сдвиге ИЛ-4. При этом у больных после ЭВП отмечаются значимый прирост ИЛ-10 и ИЛ-4-на 18,7% и на 14,1% (р<0,05) соответственно при 1-ом лечебном комплексе. Изменения провоспалительных цитокинов носили противоположный характер' со снижением у данной категории ИЛ-6 на 17,7% (р<0,05), от исходного в 1-ой, и на 29,3%(р<0,05) -во 2-ой группе.

У больных после АКШ, при применении 2-го комплекса отмечается снижение ИЛ-ip на 8,7% (р<0,05), ФНО-а на 6,9 % (р<0,05), ИЛ-6 на 13,9% (р<0,05), что является менее выраженным, вероятно связанным с тем, что ИЛ-6, являясь мощным провоспалительным цитокином, подавляет выработку не только противовоспалительных цитокинов, но и ингибирующее воздействует на секрецию ИЛ-ip и ФНО-а (Beamet N.B. et al., 1995, Ярилин А.А., 1997).

У больных, получавших процедуры внутритканевого электрофореза диклофенака, изменения цитокинового профиля существенно значимы. Сдвиги как провоспалительных, так и провоспалительных цитокинов при этом

приближаются к значениям контроля при наличии достоверной разницы с

группой больных без применения данного метода.

Таблица 4. - Динамика показателей цитокинового профиля крови у больных после АКШ на фоне внутритканевого электрофореза диклофенака (М±т)

Показатели АКШ п=22 Группа сравнения п=20

До лечения после До лечения после

ИЛ-10, пг/мл 6,41 ±0,2 8,49±0,32*3 6,43±0,14 7,11±0,15

ИЛ-4, пг/мл 0,51±0,01 0,69±0,07* 0,49±0,03 0,55±0,05

ИЛ-6, пг/мл 129,14±4,87 78,34±1,58*а 126,02±2,68 101,64±1,86*

ИЛ-lß, пг/мл 63,54±1,91 41,49±1,01*а 63,35±1,15 54,05±1,09*

ФНО-а, пг/мл 51,85±1,87 36,65±1,04* 51,82±1,10 49,51±1,07

Примечание: * - значимость различий показателей в сравнении с исходными данными;а - с группой сравнения, при р<0,05.

Через 3 месяца у данных больных отмечается сохранение полученных в результате санаторного лечения эффектов в виде достоверно низких значений ИЛ-6, ИЛ-1Р и ФНО-а. Такие данные свидетельствуют, что применение процедур внутритканевого электрофореза диклофенака совместно с СУВ, физическими тренировками оказывает противовоспалительный эффект. Кроме непосредственного противовоспалительного воздействия диклофенака, это возможно связано с улучшением микроциркуляции крови, уменьшением некроза, адгезивных свойств эндотелия при СУВ и ФТ, что влияет на патогенетические звенья ИБС (Ребров А.П. с соавт., 2004).

Санаторное лечение способствовало улучшению параметров внутрисердечной гемодинамики со снижением исходно увеличенных КСО у больных после ЭВП на 13,38% (р<0,05), после АКШ на 7,38% (р<0,05), с аналогичными сдвигами КСР и КДР, КДО, при возрастании значений УО и ФВ. Применение 2-го комплекса привело к более значимым позитивным смещениям параметров внутрисердечной гемодинамики, существенно значимые через 3 месяца после санаторного лечения.

В результате восстановительного лечения отмечается повышение толерантности к физической нагрузке у оперированных, как в конце санаторного этапа реабилитации, так и через 3 месяца после него, с более выраженным эффектом при сочетанном применении физических методов. У больных после АКШ на фоне 2-го комплекса достоверно возрастает число

больных с высокой работоспособностью (до 66% против 32%), средней работоспособностью (до 32%) при уменьшении числа больных с низкой толерантностью (до 2%).

У больных ИБС, имеющих при поступлении в санаторий приступы стенокардии в 33,6% случаях, наблюдалось их исчезновение. Применение II комплекса реабилитации у пациентов после АКШ привело к уменьшению эпизодов ишемии при физической нагрузке и в покое соответственно - на 59,9 % (р<0,05) и - на 24,2% (р<0,05) от исхода, при менее значимом эффекте I комплекса реабилитации. Отмечено достоверное уменьшение количества больных с предсердными и желудочковыми экстрасистолами в 2 раза.

Таблица 5. -Влияние санаторной реабилитации на параметры качества жизни

Показатели {Группа срав. 1 группа 2 группа

:рр до санатория ¡44,1 ±5,2 43,3 ± 6 ,4 47,3 ± 5,3 :

после ¡51,1 ±9,4 64,8 ± 3,0 3 64,2 ±4,9 36 ;

:ЯР I ДО ¡24,1 ±7,4 27,2 ± 6,2 27,0 ± 6,7 ;

после ;42,3 ± 9,8 49,7 ±8,2 6 57,0 ± 8,3 86 |

ВР до ;33,4± 4,7 40,1 ± 5,4 41,2 ±7,1

после 45,5 ± 6,4 |бо,з±б,заб 66,3 ± 5,5 36 !

вн ДО 44,2 ±7,0 47,3 ± 8,1 49,2 ± 5,9

после 51,9 ±8,8 ¡63,9 ± 8,6 аб 68,9 ± 9,4 аб ;

ут ДО 43,4 ± 7,5 45,2 ± 5 ,5 44,2 ±5,4

■ ' после 51,4 ±5,7' 62,3 ± 5,9 36 67,3 ±6.1 36

ДО 51,3 ±5,4 53,1 ±3,2 ¡52,5 ± 6,6

после 56,1 ± 7,3 64,4 ±6,1аб 69,4 ± 6,4 а6

№ до 57,1 ± 4, 9 58,2 ±9,1 59,1 ±6,1 |

после 63,8 ±8,1 78,8 ± 9,1я6 84,7 ± 6,9аб ;

мн 1 ДО 56,1 ±6,2 56,3 ± 5,7 56,2 ±6,1

' \ 1 1 после 61,1 ±6,6 75,2 ± 8,0 а6 81,1 ±7,235 ;

- значимость различии показателей относительно группы сравнения; б- до и после санаторного лечения, при р<0,05.

При оценке психологического статуса на фоне санаторной терапии отмечается существенное улучшение психологического состояния. Об этом

свидетельствовали снижение уровня невротизации больных, повышение активности и настроения Суммарный показатель шкалы НАОБ достоверно снижается с более существенными сдвигами у больных 2-ой группы, что свидетельствует о положительном влиянии на психоэмоциональный статус циклических физических тренировок.

Изменения параметров качества жизни на фоне санаторного лечения отмечены по шкалам «физическое функционирование» (РР), «общее здоровье» (вН), «телесная боль» (ВР), «жизнеспособность» (УТ), «психическое здоровье» (МН), «эмоциональное состояние» (1Ш), «социальное функционирование» (ББ)» (табл.5).

Наибольшие сдвиги параметров КЖ выявлены при использовании лечебного комплекса с сочетанием СУВ и физических тренировок.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС, перенесших реконструктивные операции на сосудах сердца, при поступлении на санаторный этап реабилитации выявлены субклинически и клинически выраженные тревожно-депрессивные расстройства в 75% случаев с увеличением частоты у больных АКШ и АКШ с МКШ. Выявляется нарушение функционального состояния эндотелия в виде снижения вазодилатирующих и повышения вазоконстрикторных свойств с увеличением эндотелина-1, изменения цитокинового профиля плазмы крови с гиперэкспрессией провоспалительных и депрессией противовоспалительньгх цитокинов, наиболее выраженные у больных после аортокоронарного и маммарокоронарного шунтирования.

2. У больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда отмечается снижение физической работоспособности, отклонения показателей внутрисердечной гемодинамики с увеличением объемных размеров левого желудочка, снижении величины фракции выброса левого желудочка. При этом степень выявленных нарушений зависит от объема и вида выполненной хирургической реваскуляризации миокарда и последующего течения заболевания с более существенными нарушениями при прямой реваскуляризации миокарда. После АКШ и АКШ с МКШ у 33,2% больных выявлены нарушения ритма сердца в виде парных и групповых экстрасистол, эпизоды болевой и безболевой ишемии миокарда в 33% случаях.

3. Санаторное восстановительное лечение больных после хирургической реваскуляризации миокарда способствует улучшению функционального состояния эндотелия с возрастанием ЭЗВД на 35,36%, ЭНЗВД на 25,47% со снижением эндотелина-1 на 28,5% после АКШ при применении СУВ и физических тренировок с нормализацией показателей липидного спектра.

4. Применение разработанных лечебных комплексов на санаторном этапе способствует восстановлению цитокинового статуса с возрастанием противовоспалительных и снижением провоспалительных цитокинов с более выраженной динамикой параметров на фоне сочетания СУВ и интенсивных физических тренировок. Процедуры внутритканевого электрофореза диклофенака способствуют нормализации цитокинового профиля и С- протеина, оказывая иммуномодулирующий и противовоспалительный эффект.

5. Санаторное лечение больных ИБС после АКШ и ЭВП приводит к возрастанию толерантности к физическим нагрузкам с улучшением объемных параметров внутрисердечной гемодинамики, сократительной способности миокарда с более значимой динамикой параметров при сочетанном применении физических методов.

6. Разработанные лечебные комплексы на основе СУВ, физических тренировок, внутритканевого электрофореза диклофенака, являются высокоэффективными и доступными в послеоперационной реабилитации больных ИБС, перенесших АКШ и ЭВП, имеют отдаленный позитивный результат, существенно повышают качество жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты исследования являются основой для разработки дополнительных информативных тестов, позволяющих оценить особенности течения послеоперационного периода после хирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС, а также для подбора программ восстановительного их лечения и контроля за эффективностью проводимой реабилитации.

2. Для оптимизации восстановительного лечения больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, учитывая частоту тревожно-депрессивных расстройств, целесообразно на санаторном этапе проведение психологической реабилитации с обучением в «школе больных ИБС, перенесших операции на сосудах сердца».

3. У больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, на этапе санаторной реабилитации целесообразно сочетание физических методов (СУВ, пульс лимитированных тренировок на велотренажере) в связи с их потенцирующим воздействием на эндотелиальную функцию, цитокиновый и липидный профиль крови, физическую работоспособность. Использование внутритканевого электрофореза диклофенака рекомендуется оперированным больным, имеющим послеоперационные изменения воспалительного характера в виде плеврита или перикардита до 5-7 процедур.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинико-гемодинамические параметры и эндотелиальная функция у больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда на этапе санаторной реабилитации. / JI.T. Гильмутдинова, И.М. Аюпов, Х.М. Мустафин, С.Х. Камалетдинов // Сборник тезисов поволжского форума по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии. — Самара, 2006,- С.34-36.

2. Влияние гидрокинезотерапевтических комплексов на эндотелиальную функцию, параметры гемодинамики у больных инфарктом миокарда / JI.T. Гильмутдинова, И.М. Аюпов, Э.Р. Валеева, Г.Т. Бикбулатова // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии.- Уфа, 2007,- С.51-54.

3. Влияние санаторной реабилитации на психоэмоциональный статус больных после хирургической реваскуляризации миокарда / Д.Х. Юсупов, И.М. Аюпов, Н.Х. Янтурина, Э.К. Мутагарова // Курортные ведомости. -2007.- № 3.-С. 39-40.

4. Влияние санаторной реабилитации с применением физических тренировок на эндотелиальную функцию больных, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда / С.Х. Камалетдинов, JI.T. Гильмутдинова, И.М. Аюпов, Н.С. Янтурина // Материалы первого всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. - Москва, 2007,- С.123-124.

5. Гидрокинезотерапия в реабилитации больных инфарктом миокарда / JI.T. Гильмутдинова, И.М. Аюпов, Т.Ф. Пчелякова, С.Х. Камалетдинов // Курортные ведомости. - 2007,- № 3,- С. 37-39.

6. Применение сухих углекислых ванн в сочетании с ловастатином у больных инфарктом миокарда на этапах реабилитации / JI.T. Гильмутдинова, Э.Р. Фаизова, И.М. Аюпов // Методические рекомендации. - Уфа, 2007.- 11с.

7. Применение дозированных физических тренировок в комплексной реабилитации больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда в условиях санатория / Л.Т. Гильмутдинова, И.М. Аюпов, Э.К. Мутагарова, Т.Ф. Пчелякова // Методические рекомендации. - Уфа, 2007.- 19с.

8. Применение небиволола в комплексной санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда / Т.Ф. Пчелякова, Л.Т. Гильмутдинова, И.М. Аюпов [и др.] // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. - Уфа, 2007.- С.127-129.

9. Применение физических нагрузок в бассейне у больных инфарктом миокарда в условиях санатория «Зеленая роща» / Л.Т. Гильмутдинова, И.М. Аюпов, Э.Р. Валеева [и др.] // Методические рекомендации. - Уфа, 2007.- Юс.

10. Психоэмоциональный статус больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда на фоне санаторно-курортной реабилитации / Л.Т. Гильмутдинова, И.М. Аюпов, Э.К. Мутагарова, Д.Х. Юсупов // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. - Уфа, 2007,- С.54-56.

11. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью / E.H. Галимуллина, С.Х. Камалетдинов, И.М. Аюпов, А.Н. Михайлова // Материалы первого всероссийского съезда врачей восстановительной медицины - Москва, 2007,- С.61-62.

12. Санаторное восстановительное лечение больных ишемической болезнью сердДа после хирургической реваскуляризации миокарда / Л.Т. Гильмутдинова, И.М. Аюпов, С.Х. Камалетдинов [и др.] // Вестник восстановительной медицины. -2007.-№ 2.- С. 35-37.

13. Физические тренировки в санаторной реабилитации больных, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда / Л.Т. Гильмутдинова, С.Х. Камалетдинов, И.М. Аюпов, II.X. Янтурина // Материалы первого всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. - Москва, 2007.-С.65.

14. Физические факторы в восстановительном санаторном лечении больных ишемической болезнью сердца после реваскуляризации миокарда / И.М.

Аюпов, Л.Т. Гильмутдинова, Е.Н. Галимуллина [и др.] // Материалы Всероссийского форума «Здравница - 2007». - Уфа, 2007,- С. 43-44.

15. Физические тренировки в реабилитации больных инфарктом миокарда / С.Х. Камалетдинов, Л.Т. Гильмутдинова, И.М. Аюпов [и др.] // Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, спортивной медицине и физиотерапии. - Москва, 2008.- С. 115.

16. Эффективность триметазидина в комплексной санаторной терапии больных инфарктом миокарда со стенокардией / И.М. Аюпов, О.В. Зиновьев, Л.Т. Гильмутдинова // Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, спортивной медицине и физиотерапии.- Москва, 2008.-С. 13.

17. Психотерапевтическая коррекция депрессивных состояний при сосудистой патологии на санаторном этапе / И.М. Аюпов, Д.Х. Юсупов, С.Х. Камалетдинов [и др.] // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Материалы Всероссийского Форума «Здравница - 2008»,- Москва, 2008.- С.43.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКШ - аортокоронарное шунтирование ЭВП — эндоваскулярное протезирование ИБС - ишемическая болезнь сердца ИЛ — интерлейкин ИМ - инфаркт миокарда

КСР - конечно-систолический размер левого желудочка КДР - конечно-диастолический размер левого желудочка КДО - конечно-диастолический объем левого желудочка КСО - конечно-систолический объем левого желудочка ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ЛПНП- липопротеиды низкой плотности ОХС - общий холестерин ТГ - триглицериды

ТФН — толерантность к физической нагрузке

СУВ - сухие углекислые ванны

ФВ - фракция выброса

ФК — функциональный класс

ФНО-а - фактор некроза опухоли а

ФТ- физические тренировки

УО - ударный объем

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

ЭНЗВД - эндотелийнезависимая вазодилатация

ЭКГ - электрокардиография

ЭТ-1 - эндотелии -1

ЭХО - КГ - эхокардиография

- степень систолического укорочения переднезаднего размера левого желудочка

АЮПОВ ИЛЬДУС МУСИНОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ САНАТОРНОГО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.11.08 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Тираж 40 экз. Заказ 211. Гарнитура «ТипезКешКотап». Отпечатано в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРЮ. Объем 1,04п.л. Уфа, Карла Маркса 12 корп. 4, т/ф: 27-27-600, 27-29-123