Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние терапии моэксиприлом, ацебутололом и валсартаном на суточный профиль артериального давления и качество жизни больных гипертонической болезнью

На правах рукописи

УДК 616.12-008.331.1:615.225.2

КОЛПАКОВА Екатерина Викторовна

ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ МОЭКСИПРИЛОМ, АЦЕБУТОЛОЛОМ И ВАЛСАРТАНОМ НА СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Кардиология — 14.00.06

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1999 г.

Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Е.Е. Гогин

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор Т.А. Айвазян

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.Я. Ивлева доктор медицинских наук, профессор Л.Б. Лазебник

Ведущая организация: Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится «18» октября 1999 г. в 1400 часов на заседании диссертационного совета (Д151.18.01.) в Учебно-научном центре Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации.

//

Автореферат разослан «.:....» сентября 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Н. К. Розова

р(//*?■ ОъО-Ы, 0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Повышенное артериальное давление представляет собой наиболее важную проблему для здравоохранения. Гипертоническая болезнь — одно из самых широко распространенных заболеваний среди населения, потенциальная опасность которого в возможности возникновения сердечнососудистых осложнений (Е.Е. Гогин,1997; Б.А. Сидоренко, Д.В. Пребраженский, 1997; Р.Г. Оганов, 1994; Г.Г. Арабидзе, Ю.Б. Белоусов, 1999). На ранних стадиях течение болезни часто бессимптомное или малосимптомное, а патогенез и клинический симптомокомплекс связаны с психологическими и психофизическими характеристиками больного (Т.А. Айвазян, В.П. Зайцев, 1997; Ю.С. Титков, А.Ю. Прохватилов, 1990). Особую группу больных составляют женщины в периоде после менопаузы. Известно, что наступление менопаузы является тем переломным моментом, после которого сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у женщин достигает таковых у мужчин, а затем и превышает их (Ж.Д. Кобалава, 1997; T.G. Portaluppi, F. Panseni, 1997; A. Zanchi, 1996). В настоящее время необходимость осуществлять медикаментозный контроль артериального давления не вызывает сомнений. Особый интерес представляет вопрос об особенностях подбора терапии у женщин в периоде после менопаузы (К. Scenck-Gustafsson, 1996; A. Zanchi et al., 1996).

Как правило, артериальная гипертензия легко диагностируется. Однако, при установлении диагноза, оценке эффективности проводимой терапии с помощью традиционного контроля в кабинете врача велика вероятность завышения полученных результатов, так как влияние многих факторов не учитывается. Суточное мониторирование АД (СМАД) позволяет получить более полную информацию об уровне АД в течение суток, исключить феномен «белого халата», оценить дисфункцию вегетативной нервной системы (вариабельность АД, степень снижения АД ночью), получить дополнительные показатели, позволяющие прогнозировать течение заболевания, оценить эффективность проводимой терапии и т.д. (Г.Г. Арабидзе, Ю.Б. Белоусов, 1999; Ж.Д. Кобалава и соавт., 1997).

Гипертоническая болезнь может привести к ограничениям в физическом, эмоциональном и социальном аспектах жизни больных и способно повредить их карьере. Эмоциональные факторы и ограничения в социальной сфере могут восприниматься больным как более важные, чем контролируемые лечением симптомы. Сама по себе болезнь может вызвать дистресс, особенно, если ее течение непредсказуемо или бессимптомное. В некоторых случаях медицинское вмешательство может усугублять эти трудности. В последние годы при выборе лекарственного средства уделяется внимание не только его гипотензивным свойствам, но и влиянию на качество жизни (КЖ). Приверженность больного к терапии во многом зависит от влияния препарата на качество жизни (W.J. Elliot, 1994),

поскольку ухудшение качества жизни на фоне терапии может стать одной из причин отказа от лечения. Понятие «качество жизни» включает в себя обширный спектр физических и психических характеристик, оценивающих общее функционирование и благополучие пациента.

Таким образом, остаются актуальными многие проблемы в диагностике и выборе оптимального лекарственного средства: необходимость раннего выявления заболевания с помощью более точных методов; подбор препарата с учетом особенностей течения заболевания и психологических особенностей больного; необходимость повышения приверженности к терапии и улучшения качества жизни. О влиянии одних классов антигипертензивных препаратов на качество жизни складывается преимущественно благоприятное мнение (как об ингибиторах АПФ), других — противоречивое (бета-адреноблокаторы), о третьих — известно мало (антагонисты рецепторов ангиотензина II). Поэтому это направление требует дальнейшего изучения.

Цель и задачи исследования.

Целью исследования было оценить эффективность и переносимость ингибитора АПФ моэксиприла, бета-адреноблокатора ацебутолола, антагониста рецепторов ангиотензина II валсартана и влияние их на качество жизни и психологический статус больных.

В соответствии с этим решались следующие задачи:

1. Изучить антигипертензивную эффективность и переносимость моэксиприла (у женщин в периоде после менопаузы), ацебутолола и валсартана.

2. Изучить динамику показателей АД по данным суточного мониторирования на фоне терапии моэксиприлом, ацебутололом и валсартаном.

3. Изучить динамику показателей качества жизни и психологического статуса на фоне приема моэксиприла, ацебутолола и валсартана.

4. Сопоставить данные разных методов контроля за эффективностью лечения: традиционного и с помощью суточного мониторирования АД при терапии моэксиприлом, ацебутололом и валсартаном.

5. Сравнить влияние моэксиприла, ацебутолола и валсартана на показатели качества жизни и психологического статуса больных.

6. Оценить взаимосвязь динамики показателей качества жизни, психологического статуса и показателей артериального давления при приеме исследуемых антигипертензивных препаратов.

7. Определить прогностические факторы ухудшения качества жизни на фоне фармакотерапии.

Научная новизна.

Впервые проведено изучение влияния ингибитора АПФ моэксиприла у женщин в периоде после менопаузы, бета1-селективного, жиро- и водорастворимого бета-адреноблокатора ацебутолола, блокатора рецепторов ангиотензина II валсартана на качество жизни и психологический статус больных гипертонической болезнью.

Выделены прогностические факторы динамики качества жнзни на фоне фармакотерапии.

Выявлена взаимосвязь между снижением артериального давления и динамикой психологического статуса по данным теста СМОЛ.

Практическая значимость.

Показано преимущество суточного мониторирования АД по сравнению с методом измерения АД с помощью сфигмоманометра в оценке эффективности антигипертензивных препаратов и риска сердечнососудистых осложнений у больных ГБ. Значения АД, полученные при клиническом обследовании, достоверно значительно выше значений по результатам суточного мониторирования АД. Выявлена более тесная корреляционная зависимость гипертрофии левого желудочка с показателями АД по данным суточного мониторирования, чем по данным разовых измерений в кабинете врача.

Получены данные, указывающие на необходимость дифференцированного подхода к выбору препарата, не только с учетом гипотензивной эффективности, но и влияния его на качество жизни и психологический статус больных.

Выявлено, что динамика качества жизни на фоне антигипертензивной терапии зависит от исходного психологического статуса больных, что указывает на целесообразность объективного психологического обследования (тест СМОЛ) до назначения гипотензивного препарата.

Обнаружено, что назначение моэксиприла женщинам в периоде после менопаузы не оправдано при выявленной у них повышенной чувствительности к стрессовым воздействиям. Назначение валсартана не показано больным со сниженным фоном настроения и признаками тревожности.

Разработаны практические рекомендации для выбора основных антигипертензивных средств; при прочих равных условиях предпочтителен тот препарат, который не ухудшает качество жизни пациента.

Показано, что с помощью методики «Качество Жизни» возможно выявление скрытого нежелательного влияния гипотензивного средства, которое не всегда приводит к ухудшению качества жизни.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы 2-го терапевтического отделения городской клинической больницы №51.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедры кардиологии и общей терапии Учебного научного центра и врачей Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации 3 июня 1999г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано три работы, одна работа сдана в печать.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 155 страницах и включает следующие главы: введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, изложение результатов в четырех главах, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложение. Библиография включает 182 отечественных и зарубежных источника. Диссертация содержит 29 таблиц и 34 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

В исследование включались больные гипертонической болезнью II ст. с мягкой и умеренной формой артериальной гипертензии (ДАД в пределах 90 -120 мм рт. ст. по данным измерений с помощью сфигмоманометра в положении сидя). Диагноз гипертонической болезни подтверждался результатами клинико-инструментального обследования больных.

В исследование отобрано 60 больных и образовано три группы по 20 человек: для лечения моэксиприлом (в нее входили только женщины в периоде после менопаузы); ацебутололом и валсартаном. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1. Оценка антиги-пертензивной эффективности, переносимость и подбор дозы проводились на каждом этапе (всего четыре для всех групп). В конце курса проводился клинический осмотр, измерение АД с помощью сфигмоманометра, суточное мониторирование АД, исследование КЖ и психологического статуса.

Таблица 1.

Клиническая характеристика групп больных.

Параметры Моэксиприл Валсартан Ацебутолол

Мужчин/женщин 0/20 9/11 9/11

Средний возраст (лет) 56,7±1,66 , 53,1 ± 1,58 54,0±1,52

Длительность гипертонии (лет) 12,5+1,76 11,6±1,94 13,3±2,03

Мягкая/умеренная гипертония (число больных) 17/3 14/6 18/2

Гипертрофия ЛЖ по ЭХО-КГ(число больных) 14 10 12

Общий холестерин (ммоль/л) 6,2±0,25 5,7±0,23 5,5±0,20

Среднее АД (мм рт. ст.): систолическое диастолическое 156,5±2,88 95,0±1,56 159,712,61 102,4+1,92 152,0±2,97 95,5±1,53

Суммарный показатель качества жизни (баллы) -6,3±1,01 -5,8+1,05 -5,7±0,96

В исследовании применялись: 1) препарат моэксиприл (моэкс, фирма Шварц Фарма, Германия) — несульфгидрильный, непептидный, ингибитор АПФ пролонгированного действия. Общий курс терапии составил 9 нед. Начальная доза 7,5 мг/сут.; через три недели при неэффективности доза увеличивалась до 15 мг/сут.; через 6 нед. было возможно добавление гидрохлортиазида в дозе 12,5 мг/сут.; 2) препарат ацебутолол (сектраль, фирма Рон-Пуленк Рорер, США-Франция) — кардиоселективный бета1-адреноблокатор, водо- и жирорастворимый. Общий курс терапии составил 12 нед. Начальная доза 400 мг/сут. (200 мг утром и вечером). Через 8 нед.

при неэффективности доза увеличивалась до 800 мг/сут. (400 мг утром и вечером). 3) препарат валспртан (диован, фирма Новартис фарма, Швейцария) — антагонист рецепторов ангиотензина II. Общий курс 8 нед. Начальная доза 80 мг/сут. Через 4 нед. при неэффективности доза увеличивалась до 160 мг/сут.

Суточное мониторирование АД. Проводили с использованием монитора-рекордера (модель 90207) фирмы «SpaceLabs Medical» (США). Интервалы между измерениями АД и ЧСС составляли 15 мин. днем и 30 мин. в ночное время. По данным СМАД анализировали минимальные, средние, максимальные, усредненные показатели САД и ДАД в периоды бодрствования, сна и за сутки в целом, стандартные отклонения средних в качестве характеристик вариабельности АД и ЧСС; показатели «нагрузки давлением» (индекс времени).

Качество жизни оценивалось с помощью методики «Качество Жизни» (Т.А. Айвазян, В.П. Зайцев), позволяющей проводить количественную оценку качества жизни больных как по суммарному баллу, так и по шкалам отдельно. При динамическом наблюдении снижение показателей КЖ свидетельствовало об ухудшении, а повышение — об улучшении качества жизни. Для выявления прогностических факторов ухудшения КЖ в каждой группе из 20 человек и в целом в группе из 60 человек были выделены подгруппы больных с улучшением и ухудшением КЖ. Процент больных с улучшением КЖ значительно превышал процент больных с ухудшением КЖ во всех трех группах. Больные, у которых КЖ не изменилось (осталось без динамики), относились в подгруппу с улучшением КЖ. В выделенных подгруппах проводилось сравнение исходных и данных, полученных к концу курса лечения.

Психологический статус оценивался с помощью теста СМОЛ (В.П. Зайцев). Тест включает в себя 3 оценочные шкалы (L, F и К), позволяющие определять достоверность результатов и вводить стандартную поправку в зависимости от отношения больного к процедуре тестирования, и 8 клинических. Клинические шкалы позволяют оценить следующие психологические особенности: ипохондрические (1), депрессивные (2), истерические (3), параноидные (6), психастенические (7), шизоидные (8), гипоманиакальные (9), а также уровень социальной адаптации (4 шкала). Полученный первичный результат переводится в Т-баллы, при этом среднее значение для популяции принимается за 50, а каждый Т-балл соответствует 0,1 среднеквадратичного отклонения.

Оценка антигипертензивной активности изучаемых препаратов проводилась по следующим критериям: эффект считался полным в случае снижения ДАД ниже 90 мм рт. ст. (при измерении на менее двух раз в положении сидя с помощью сфигмоманометра); неполным в случае снижения ДАД более чем на 10 мм рт. ст., но оставалось выше 90 мм рт. ст.; неудовлетворительным при отсутствии существенного снижения ДАД (менее чем на 10 мм рт. ст.). Эффективным считалось лечение при выявлении полного или неполного эффекта.

При интерпретации результатов суточного мониторирования АД индекс времени считался патологическим, если превышал за сутки 130/80 мм рт. ст.; за день — 140/90 мм рт. ст.; за ночь — 120/70 мм рт. ст. Вариабельность считалась нормальной, если была меньше для САД за сутки 15,2; за день 15,5; за ночь 14,8; для ДАД за сутки 12,3; за день 13,3; за ночь 11,3 (Ж.Д. Кобалава и соавт., 1997).

Обработка результатов суточного мониторирования АД проводилась на IBM - совместимом компьютере с помощью специальной программы (PCDI) с последующей распечаткой на принтере. Статистическая обработка результатов выполнялась с помощью статистического пакета программ STATLAND 1.2. Использовались стандартные методы статистического анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1. Применение моэксинрила у женщин в периоде после менопаузы больных гипертонической болезнью.

Моэксиприл применялся у 20 женщин в периоде после менопаузы. Динамика показателей АД представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Динамика САД, ДАД (мм рт. ст.) и ЧСС (уд./мин.) па фоне терапии основными антигипертензивными препаратами.

Моэксиприл Исходно 3 неделя 6 неделя 9 неделя

САД 156,512,88 149,0±5,30 145,8+4,52 139,112,96

ДАД 95,0+1,56 90,0±3,18 89,1±2,68 87,1±2,03

Р нд <0,05 <0,005

Адебутолол Исходно 4 неделя 8 неделя 12 неделя

САД 152,0±2,97 138,0+3,80 137,8±5,24 134,613,68

Р 0,007 <0,05 0,0006

ДАД 95,5±1,53 87,0+1,93 86,6±2,32 85,712,21

Р <0,005 <0,005 0,0009

Валсартан Исходно 2 неделя 4 неделя 8 неделя

САД 159,7+2,61 144,5+3,73 145,0±4,54 138,614,03

Р <0,005 0,007 0,0001

ДАД 102,4+1,92 91,7+2,46 88,2±2,62 87,512,81

р <0,05 0,0007 0,0005

Как видно из таблицы, на фоне терапии моэксиприлом уже на 3 нед. выявлен отчетливый гипотензивный эффект, который нарастал к 6 нед. и достиг максимума к 9 нед. К концу курса активной терапии САД снизилось на -11,1% (р<0,005), ДАД на -8,3%; (р<0,005). На ЧСС моэксиприл не влиял. При раздельном анализе динамики АД у больных, получающих лечение моэксиприлом в дозе 7,5 и 15 мг, оказалось, что у больных, у которых монотерапия моэксиприлом в дозе 7,5 мг была достаточной, исходный уровень систолического АД был ниже на 11,6 мм рт. ст. по

сравнению с больными, у которых доза препарата была увеличена. Увеличение дозы с 7,5 мг до 15 мг усиливало гипотензивный эффект препарата: уровень САД снизился к концу 6 нед. на -2,6%, а к концу 9 нед. на -10,8% (р<0,05). Через 6 нед. трем женщинам потребовалось к терапии 15 мг/сут. моэксиприла добавление 12,5 мг гидрохлортиазида, что способствовало нарастанию гипотензивного эффекта, и согласуется с данными литературы (S.G. Chrysant, М. Stempel, 1998). Из 16 женщин, завершивших курс полностью (две женщины выбыли через 3 нед. терапии из-за побочного эффекта — сухого кашля; одна женщина из-за побочного эффекта — сухого кашля — через 6 нед.; одна женщина через 6 нед. терапии по семейным обстоятельствам), полный эффект был достигнут у 10 женщин (63%); неполный — у 4 женщин (25%); неудовлетворительный — у 2 женщин (12%). Эффективным оказалось лечение у 88% женщин. Из 16 женщин 8 получали моэксиприл в дозе 7,5 мг, 5 — в дозе 15 мг, 3 женщины получали 15 мг моэксиприла и 12,5 мг гидрохлортиазида. Из четырех женщин, завершивших исследование раньше, у трех эффективной оказалась доза 7,5 мг/сут., у одной — 15 мг/сут. Результаты настоящего исследования, свидетельствующие о выраженной гипотензивной эффективности моэксиприла, возрастающей при увеличении дозы препарата (а также комбинирование с гидрохлортиазидом) больным с умеренной формой АГ, согласуются с результатами других исследований (Ж.Д. Кобалава и соавт., 1997; Н.П. Кугищенко, С.Ю. Марцевич, 1997). Одним из самых распространенных побочных эффектов ингибиторов АПФ является сухой кашель, особенно часто встречающийся у женщин (Б.А. Сидоренко, Д. В. Преображенский, 1997; А.Е. Fletcher et al., 1994), что согласуется с настоящими результатами (побочный эффект в 15% случаев).

Результаты суточного мониторирования АД во время контрольного периода и через 9 нед. терапии было проведено 17 женщинам. Для оценки гипотензивного эффекта препарата представляет интерес анализ средних показателей АД. На фоне терапии моэксиприлом отмечалось достоверное снижение среднесуточного САД на -8,3% (р<0,005); среднедневного САД на -6,7% (р<0,05); средненочного САД на -8,6% (р<0,005). Достоверно снижалось и ДАД за сутки на -8,8% (р<0,005), за день на -9,2% (р=0,005), за ночь на -8,2% (р<0,005). Статистически достоверного влияния моэксиприла на ЧСС по данным СМАД не выявлено. Анализ максимальных подъемов АД показал достоверное (р<0,05) снижение максимального САД за ночь на -5,9% и максимального ДЛД за день на -7,6%. Динамика максимального САД и ДЛД за остальные периоды времени была недостоверной. Клинически важное значение имеет оценка минимальных показателей АД в связи с опасностью снижения мозгового и коронарного кровообращения. Минимальное САД за сутки снизилось на -4,2% (р<0,005); за день на -3,6% (р<0,005); за ночь на -5,6% (р<0,05). Минимальное ДАД за сутки снизилось на -12,5% (р=0,009); за день на -23,6% (р<0,005); за ночь на -10,2% (р<0,05). Осложнений в связи со снижением минимальных значений не отмечалось. При анализе частоты патологических подъемов САД и ДАД было выявлено

достоверное уменьшение индекса времени САД за сутки на —25,9% (р<0,05); САД за день на -33,8% (р<0,05); САД за ночь на -20,4% (р=0,006). Индекс времени ДАД уменьшился за сутки на —44,8% (р=0,0008); за день на —40,6% (р<0,05); за ночь на —40,8% (р<0,005). Исходно повышенная вариабельность САД за сутки снизилась на -3,1%; за ночь на -8,9% (р>0,05). Вариабельность ДАД за сутки снизилась на —6,4%; за ночь на —3,2% (р>0,05). При оценке характера суточного профиля оказалось, что в конце контрольного периода нарушение циркадного ритма по типу «поп-dipper» было у 50% женщин; нарушение циркадного ритма по типу «night-peaker» также было у 50% женщин. На фоне лечения моэксиприлом характер суточной кривой существенно не изменился. После лечения недостаточное снижение ночного давления стало у 71% женщин, а женщин с ночной гипертонией - у 29% (из 16 женщин, полностью завершивших курс лечения). Результаты СМАД сходны с данными других исследований (Л.И. Ольбинская, Т.В. Андрушина, 1997).

Динамика качества жизни и психологического статуса. До лечения жалобы на головную боль при повышении АД предъявляли 10 женщин (50%); на головокружение, слабость — 1 женщина (5%); боли в области сердца, головную боль — 5 (25%); бессимптомное течение отмечено— у 4 женщин (20%). На фоне терапии из 19 женщин отметили улучшение самочувствия (отсутствие жалоб на головную боль, боли в области сердца) 11 женщин (58%); сохранялись головные боли у 4 женщин (21%).

При оценке динамики качества жизни выявлено повышение суммарного показателя на фоне лечения моэксиприлом (до лечения: -6,3+1,01; после лечения: -5,8+0,96). Улучшение КЖ обнаружено у 63% и оказалось связанным с уменьшением ограничений из-за необходимости лечиться (42%) и в повседневной активности (26%); улучшением отношений с близкими (26%) и с друзьями (21%); увеличением активности на работе (11%) и физической активности (11%), уменьшением ограничений в проведении досуга (10%). Ухудшение выявлено у 32% и оказалось связанным с необходимостью ограничений в общении с окружающими (16%). Не изменилось КЖ у 5% женщин.

Исходно в целом по группе показатели теста СМОЛ находились в пределах нормы. Выявлены следующие особенности психологического статуса: повышенное внимание к своим ощущениям, озабоченность состоянием своего здоровья - «ипохондрический» тип психологического профиля. По данным СМОЛ к концу 9 нед. лечения моэксиприлом выявлено повышение показателей по 2-й, 3-й, 4-й и 7-й шкалам и снижение по 6-й шкале. При этом повышение по 7-й шкале выявлено в большинстве случаев - у 69% больных (рис.1). Такая динамика по клиническим шкалам показателей теста СМОЛ в целом по группе говорит о повышении чувствительности к стрессовым воздействиям и снижении уровня внутреннего самоконтроля.

70 i-

60

40-1-1-1-1-1-1-1—

1 2 3 4 6 7 8 9 шкалы

---- моэксиприл ----- исходно

Рис. 1. Усредненные профили теста СМОЛ исходив и на фоне терапии моэксиприлом.

Корреляционный анализ выявил взаимосвязь между выраженностью гипотензивного действия моэксиприла и динамикой психологического статуса больных. Повышение по 4-ой шкале СМОЛ коррелировало со снижением измеренных в кабинете врача САД (г=-0,74; р<0,05) и ДАД (г=-0,74; р<0,05). Выявлена также корреляция между повышением по 4-ой шкале СМОЛ и снижением некоторых показателей СМАД: средним САД за ночь (г=-0,77; р<0,05); средним ДАД за ночь (г=-0,73; р<0,01); средним САД в дневное время (г=-0,69; р<0,05) и вариабельностью САД (г=-0,66; р<0,05). Следовательно, у больных, получавших моэксиприл, снижение уровня АД оказалось взаимосвязанным с уменьшением выраженности внутреннего самоконтроля.

При сравнении подгрупп с улучшением и ухудшением КЖ, оказалось, что в 1-й подгруппе на фоне лечения среднесуточное ДАД снизилось на — 10%, а во 2-й подгруппе — на 8,3% (различия недостоверны). К концу наблюдения в подгруппе с улучшением КЖ существенной динамики показателей теста СМОЛ не произошло. В то время как в подгруппе с ухудшением КЖ, выявлено повышение по 1-й, 2-й, 3-й, 4-й и 7-й шкалам, что свидетельствовало о повышении чувствительности к стрессовым воздействиям, нерешительности, недостаточной активности, повышенном внимании к себе и своим ощущениям, неудовлетворенности, снижении уровня внутреннего самоконтроля.

Суммарный показатель КЖ до начала лечения у больных с улучшением КЖ был недостоверно ниже (-7,7±1,1б баллов), чем у больных с ухудшением КЖ (-5,6±1,85 баллов). Исходно показатели по 1-й, 2-й, 3-й, 4-й и 7-й шкалам теста СМОЛ были выше в подгруппе с улучшением КЖ,

что отражало следующие психологические особенности: повышенная чувствительность к стрессовым воздействиям, сниженная активность, недостаточная способность к эмоциональным проявлениям. Психологические особенности больных с ухудшением КЖ: стремление следовать морально-этическим нормам поведения, высокий уровень самоконтроля, озабоченность своим состоянием. Улучшение КЖ на фоне лечения моэксиприлом происходило у больных, исходно отличающихся повышенным уровнем невротизации, повышенной чувствительностью к стрессовым воздействиям. У больных с отсутствием невротических расстройств, но высоким уровнем самоконтроля, КЖ на фоне лечения ухудшалось. Это может быть связано с тем, что эти пациентки больше внимания уделяли своим ощущениям и очень ответственно относились к своевременному приему препарата, что могло нарушать их сложившийся образ жизни и приводило к снижению уровня КЖ.

Таким образом, в целом терапия моэксиприлом способствовала улучшению КЖ больных. Динамика показателей теста СМОЛ произошла за счет больных с исходно повышенным уровнем невротизации и повышенной чувствительностью к стрессовым воздействиям. Кроме того, исходно группа отличалась повышенным уровнем ипохондрической настроенности. Ухудшение КЖ можно прогнозировать у женщин с высоким уровнем самоконтроля, «ипохондрическим» типом психологического профиля.

У одной из женщин к концу курса лечения моэксиприлом изменения параметров КЖ и психологического статуса свидетельствовали об ограничениях в связи с необходимостью лечиться и внутреннем дискомфорте. Как оказалось, это было обусловлено слабо выраженным побочным эффектом (першение в горле), возникновение которого больная не связывала с приемом препарата и жалоб не предъявляла. Таким образом, с помощью методики «Качество Жизни» возможно выявление нежелательного скрытого воздействия лекарственного средства.

2. Применение ацебутолола в лечении больных гипертонической болезнью.

Ацебутолол применялся у 20 больных в суточной дозе 400 мг и 800 мг. Коррекция дозы проводилась через 4 нед. от начала терапии. В результате монотерапии на всех этапах выявлен отчетливый гипотензивный эффект с максимумом выраженности к 12 нед. (см. табл. 2). Как видно из таблицы, к концу курса САД снизилось на -11,6% (р=0,0006); ДАД на -10,3% (р=0,0009); ЧСС на -12,8%, (р=0,0008). Через 4 нед. от начала лечения только 2-м больным потребовалось увеличение дозы препарата до 800 мг/сут. (что привело к нарастанию гипотензивной активности), остальные 17 больных продолжали лечение в дозе 400 мг/сут.

Переносимость ацебутолола в целом оказалась хорошей. За время наблюдения у 2-х больных (10%) выявлен слабо выраженный побочный эффект (незначительные болевые ощущения в нижних конечностях на фоне облитерирующего атеросклероза; незначительное усиление кашля на фоне

хронического обструктивного бронхита). Отмена препарата не потребовалась.

Таким образом, 19 больных полностью завершили курс лечения (одна больная выбыла из исследования по семейным обстоятельствам). У 11 больных (58%) достигнут полный эффект; у 5 (26 %) — неполный; у 3 (16%)

— неудовлетворительный. Эффективным оказалось лечение у 84% больных.

Результаты суточного мопиторирования АД. У 19 больных из 20 СМАД проведено до и через 12 нед. лечения. Анализ средних величин АД показал снижение среднесуточного САД на -4,7% (р=0,008); среднедневного САД на -6,1% (р=0,005); среднедневного ДАД на -7,6% (р<0,005); средненочного ДАД на -4,1%, р<0,005); ЧСС за на -6,6% (р<0,005) и ЧСС днем на -9,3% (р<0,0005). Анализируя динамику максимальных показателей АД, оказалось, что достоверным (р<0,05) было только снижение максимального САД за ночь на -2,8% и снижение (р<0,05) максимального ДАД за сутки на -5,4%. Под влиянием ацебутолола достоверно снизилось минимальное ДАД за день на -11,8% (р=0,0001). Снижение САД и ДАД в остальные периоды не носило достоверного характера и не привело к осложнениям. При анализе патологических подъемов САД и ДАД выявлено достоверное (р<0,005) снижение индекса времени САД в ночное время на — 24,1% и индекса времени ДАД за сутки на —29% (р=0,05). На фоне лечения ацебутололом достоверных изменений вариабельности АД не отмечалось. В наибольшей степени отмечалось снижение вариабельности САД за сутки на

— 10,9%; за ночь на —9,8%. В целом для группы исходно суточный профиль АД не был изменен. Ацебутолол не изменял характера суточной кривой.

Динамика показателей качества жизни и психологического статуса. Исходно жалобы на головную боль, слабость, быструю утомляемость предъявляли 16 больных (80%); не было жалоб при повышении АД (бессимптомное течение) у 4 больных (20%) больных. Через 12 нед. терапии из 19 больных, закончивших полностью курс, 12 больных (58%) жалоб не предъявляли, 3 (16%) предъявляли прежние жалобы.

До начала лечения и к концу курса терапии показатели КЖ были сниженными. На фоне терапии отмечено повышение суммарного показателя КЖ (исходно: -5,7±0,96; после терапии: -4,7+1,11). При этом улучшение КЖ обнаружено у 60% и оказалось связанным с уменьшением ограничений в связи с необходимостью лечиться (35%); повышением физической (35%) и повседневной (30%) активности; улучшением отношений с близкими (30%) и уменьшением ограничений в проведении досуга (25%). Ухудшение КЖ у 35% было обусловлено изменением отношений с друзьями (20%) и снижением повседневной активности (20%). Не изменилось КЖ у 5% больных.

Исходно в целом по группе показатели теста СМОЛ находились в пределах нормы. Тип психологического профиля характеризовался как «нормальный». К концу 12 нед. терапии выявлено понижение по 2-й, 3-й, 4-й и 7-й шкалам СМОЛ (рис. 2). Причем понижение по 3-й шкале отмечено в большинстве случаев (у 63 %), а по 2-й и 7-й шкалам - у 58%

больных. Эти данные свидетельствуют о повышении активности, энергичности, уверенности в себе, уравновешенности, уменьшении соматических жалоб, повышении настроения, улучшении психосоциальной адаптации. Полученные результаты настоящего исследования дополняют немногочисленные данные литературы о влиянии бета-адреноблокаторов смешанного типа на психологический профиль.

шкалы

исходно — — ацебутолол

Рис. 2. Усредненные профили теста СМОЛ исходно и на фоне терапии ацебутололом.

Корреляционный анализ выявил взаимосвязь между снижением САД (г=-0,62; р=0,007), ДАД (г=-0,66; р<0,005) и повышением показателей КЖ по шкале, отражающей физическую активность. Анализ взаимосвязи динамики АД, полученной с помощью СМАД, с изменениями психологического статуса больных на фоне терапии ацебутололом, выявил корреляционные зависимости между: 1) снижением по 2-й шкале теста СМОЛ и динамикой индекса времени САД за сутки (г=0,54; р< 0,05); индекса времени ДАД за сутки (г=0,52; р<0,05); среднего САД за день (г=0,56; р<0,05); минимального ДАД за день (г=0,56; р<0,05); индекса времени САД за день (г=0,59; р<0,05); индекса времени ДАД за ночь (г=0,50; р<0,05); 2) снижением по 3-й шкале теста СМОЛ и динамикой среднего САД за сутки (г=0,58; р<0,05); индекса времени ДАД за сутки (г=0,59; р<0,05); минимального САД за день (г=0,58; р<0,05); среднего САД за день (г=0,62; р<0,05); минимального ДАД за день (г=0,64; р=0,009); среднего ДАД за день (г=0,51; р<0,05); индекса времени САД за день (г=0,64; р=0,009); максимального САД в период сна (г=0,59; р<0,05); 3) снижением по 7-й шкале теста СМОЛ и динамикой среднего ДАД за сутки (г=0,59; р<0,05); индекса времени ДАД за сутки (г=0,55; р<0,05); инимального САД за день (г=0,52; р<0,05); среднего САД за день (г=0,64; р<0,05); среднего ДАД за день (г=0,б1; р<0,05); индекса времени САД за

день (г=0,68; р=0,005); индекса времени ДАД за день (г=0,56; р<0,05). Следовательно, у больных, получающих ацебутолол, снижение уровня АД и индекса гипертензии взаимосвязано с повышением активности и настроения.

При сравнении подгрупп с улучшением (8 женщин, 5 мужчин) и ухудшением КЖ (4 мужчины, 3 женщины) выявлено, что у больных с улучшением КЖ на фоне терапии показатели АД по данным СМАД снизились в большей степени. Среднесуточное САД в 1-й подгруппе снизилось на -8%; во 2-й — на -0,2% (р<0,0005). Среднесуточное ДАД в 1-й подгруппе снизилось на -8%; во 2-й - на -3% (р<0,005). У больных с улучшением КЖ на фоне лечения отмечалось снижение показателей по 2-й, 3-й, 4-й и 7-й шкалам теста СМОЛ, что свидетельствовало о повышении активности, большей уверенности в себе, улучшении психосоциальной адаптации. Существенной динамики показателей теста СМОЛ у больных с ухудшением КЖ не выявлено. Исходно суммарный показатель КЖ в подгруппе, где КЖ улучшилось, был достоверно (р<0,05) ниже (-8,0±0,91) по сравнению с подгруппой, где КЖ ухудшилось (-1,4±0,78). Подгруппа, где КЖ улучшилось, была старше на 5,9 лет (р<0,05); с более длительным течением АГ на 8 лет (различия недостоверны). До начала лечения в подгруппе с улучшением КЖ среднесуточное САД было на 13,4 мм рт. ст выше (р<0,05); среднесуточное ДАД выше на 7,3 мм рт. ст. (р<0,05). В 1-й подгруппе были исходно повышенные показатели по 2-й, 3-й и 7-й шкалам, что отражало следующие психологические особенности: фиксированность на неудачах, повышенная чувствительность к стрессовым воздействиям, жалобы на слабость, утомляемость, повышенный уровень тревожности, сниженное настроение («невротический» тип психологического профиля). Для 2-й подгруппы были характерны показатели ниже 50 Т-баллов по всем шкалам («утопленный» профиль). Тем самым, прогнозировать ухудшение КЖ можно у больных молодого возраста (до 50 лет), с недлительным течением АГ, более низкими показателями АД и «утопленным» профилем СМОЛ, свидетельствующим об анозогностической реакции на болезнь, отрицании наличия заболевания и необходимости его лечения.

3. Применение валсартана в лечении больных гипертонической болезнью.

Терапию валсартаном проводили 20 больным в суточных дозах 80 и 160 мг. В течение первых 4 нед. всем больным валсартан назначался в дозе 80 мг. Уже к концу 2 нед. отмечалось достоверное снижение АД, которое возрастало с увеличением длительности терапии (см. табл. 2). Из таблицы видно, что через 8 нед. САД снизилось на -13,2% (р=0,0001); ДАД на -14,5% (р=0,000б). Достоверных изменений ЧСС не выявлено. Из 20 больных полностью завершили курс лечения валсартаном 18. Двое больных выбыли из исследования (одна в связи с развитием побочного эффекта - головная боль; другой - из-за госпитализации по поводу гипертонического криза). У одного больного за период терапии отмечен слабо выраженный побочный

эффект (бессонница), не потребовавший отмены препарата. Таким образом, из 18 больных у 10 (55%) достигнут полный гипотензивный эффект; у 5 больных (28%) — неполный; у 3 больных (17%) — неудовлетворительный. Эффективным оказалось лечение у 83% больных. 12 больных получали препарат в суточной дозе 80 мг, а 6 больных — в дозе 160 мг. Представляет интерес раздельный анализ динамики АД у больных, получавших лечение в дозе 80 мг, и у больных, у которых доза валсартана была удвоена. Обращает внимание, что у 12 больных, у которых была достаточна монотерапия валсартаном в дозе 80 мг/сут., исходный уровень систолического АД был значительно (на 10 мм рт. ст.) меньше, чем у 6 больных, которым потребовалось повышение дозы препарата. Динамика САД показывает, что увеличение дозы валсартана до 160 мг усиливает эффект препарата, что позволило достоверно (р=0,05) снизить САД на -8,3% по сравнению с исходным. В обеих подгруппах (получающих валсартан в дозе 80 и 160 мг/сут.) отмечено нарастание гипотензивного действия на протяжении всех 8 нед. применения препарата. Аналогичная закономерность отмечена по динамике ДАД. У больных, получавших 160 мг, исходный уровень ДАД был на 8,7 мм рт. ст. выше. К концу 4 нед. ДАД стало ниже 90 мм рт. ст. у 12 больных. После увеличения дозы до 160 мг отмечалось дальнейшее снижение уровня ДАД и к концу курса терапии снизилось на -9,5% (различия недостоверны).

Результаты суточного мониторирования АД. У 16 из 20 больных было проведено СМАД до и через 8 нед. терапии. На фоне терапии валсартаном отмечено снижение среднесуточного САД на -5,8% (р<0,05); среднего САД за ночь на -6,1% (р<0,05); среднего ДАД за сутки на -6,5% (р<0,05) и среднего ДАД за ночь на -6,7% (р<0,005). Достоверной динамики ЧСС не выявлено. При приеме валсартана отмечались максимальные подъемы АД, но значения их были ниже исходных. Через 8 нед. максимальное ДАД за сутки снизилось на -5,9% (р<0,05); ДАД днем на -7,1% (р<0,005). Анализ минимальных значений выявил достоверное снижение (р<0,05) минимального САД за сутки на -8,5% . Минимальное ДАД за сутки снизилось на -12,7% (р<0,05); за день на -14%; за ночь (р=0,0007) на -8,6% (р<0,05). Несмотря на снижение минимального ДАД за сутки, день и ночь, осложнений не отмечалось. При анализе патологических подъемов САД и ДАД отмечалось достоверное (р<0,05) снижение индекса времени САД за ночь на —13,2%. Достоверных изменений вариабельности не произошло, т.к. исходно она незначительно превышала допустимые значения. При оценке характера суточной кривой в целом по группе исходно было характерно нарушение циркадного ритма по типу «поп-dipper». К концу курса терапии характер суточной кривой существенно не изменился. Индивидуальный анализ показал, что исходно нормальное снижение АД в ночное время наблюдалось у 16% больных, а после лечения — у 14%. Исходно нарушение циркадного ритма по типу «поп-dipper» было у 47% больных, а после лечения — у 53%. Нарушение циркадного ритма по типу 'night-peaker» было 37%, а на фоне терапии - 33%.

Динамика показателей качества жизни и психологического статуса. До лечения больные предъявляли жалобы на головную боль 14 больных (70%); бессимптомное течение отмечено у 6 больных (30%). После лечения из 18 завершивших курс полностью значительное улучшение отметили (не было жалоб) 9 больных (50%); жалобы на головную боль были у 3 (17%) больных.

Известно, что представители антагонистов рецепторов ангиотензина II благоприятно влияют на КЖ, так как реже (по сравнению с ингибиторами АПФ) вызывают побочные эффекты (G. Hegner, G. Faust, 1997; S. Oparil, F. Harris, 1996). До и к концу курса терапии валсартаном показатели КЖ были сниженными. Анализ динамики КЖ выявил повышение суммарного показателя на фоне терапии валсартаном (до лечения: -5,8+1,05; после: -4,5+0,79) и улучшение КЖ в целом по группе, что согласуется с данными других исследований. При этом улучшение КЖ у 45% больных в основном оказалось связанным с уменьшением ограничений в проведении досуга из-за заболевания (45%), улучшением отношений с близкими (25%) и увеличением активности на работе (20% больных). Ухудшение КЖ у 30% больных было обусловлено снижением повседневной активности (20%). Не изменилось КЖ у 25% больных.

Исходно показатели теста СМОЛ в среднем по группе находились в пределах нормы. Психологические особенности: озабоченность своим состоянием, низкая активность, недостаточная адекватная оценка своего состояния, тревожность, негативизм (тип профиля - «ипохондрический»). К концу курса терапии выявлено понижение показателей по 4-й, 8-й и 9-й шкалам и повышение по 2-й и 3-й шкалам СМОЛ. При этом понижение по 9-й шкале отмечено у 59%, а по 8-ой и 4-й шкалам — у 53% больных. Такая динамика усредненного профиля СМОЛ свидетельствовала о повышении внимания к себе, некотором повышении тревожности, улучшении социальной адаптированности (рис. 3).

60

2 3 4 6 7

8

шкалы

исходно

валсартан

Рис. 3. Усредненные профили теста СМОЛ исходно и на фоне терапии валсартаном.

Корреляционный анализ выявил взаимосвязь между выраженностью гипотензивного действия валсартана и динамикой психологического статуса больных: повышение по 1-й шкале СМОЛ коррелировало со снижением максимального ДАД в ночное время (г=-0,62; р<0,05) и вариабельностью ДАД в ночное время (г=-0,73; р<0,05);. снижение уровня ДАД - с повышением по 6-й шкале СМОЛ (г=-0,56; р<0,05); понижение по 4-й шкале - со снижением минимальных ночных значений САД (г=0,62; р<0,05) и ДАД (г=0,66; р<0,05), а также с уменьшением индекса времени САД ночью (г=0,67; р<0,05). То есть, снижение уровня АД на фоне валсартана оказалось взаимосвязанным со снижением настроения и улучшением психосоциальной адаптации.

При сравнительном анализе подгрупп с улучшением (9 женщин и 5 мужчин) и ухудшением КЖ (4 мужчин и 2 женщины) на фоне терапии валсартаном во 2-й подгруппе отмечалось повышение по 1-й, 2-й, 3-й и 7-й шкалам теста СМОЛ и снижение по 4-й шкале, что свидетельствовало о повышении внимания к себе, уровня тревожности, понижении настроения, улучшении социальной адаптации. В то время как во 2-й подгруппе существенной и клинически значимой динамики не произошло. Исходно подгруппы различались по возрасту: 1-я подгруппа была старше на 7,7 лет (р<0,05); длительность АГ в 1-й подгруппе была больше на 7,2 лет (р<0,05). По данным СМАД в 1-й подгруппе среднее ДАД днем было ниже на 6 мм рт. ст. (р<0,05). Для больных, у которых на фоне лечения КЖ улучшилось, исходно средний показатель по 1-й шкале превышал 55 Т-баллов, что соответствовало следующим психологическим особенностям: озабоченность своим состоянием, низкая активность, недостаточная адекватная оценка своего состояния, тревожность («ипохондрический» тип профиля). Для больных с ухудшением КЖ были характерны высокие показатели по 1-й, 3-й, 4-й и 7-й шкалам, что отражало: нарушение социальной адаптации, резкий негативизм, повышенную самооценку («невротический» тип профиля).

Таким образом, лечение валсартаном способствовало улучшению КЖ. Выявленные изменения психологического статуса в целом по группе произошли за счет больных с исходно измененным психологическим статусом по типу «невротического». Прогнозировать ухудшение КЖ можно у больных старше 50 лет, с длительным течением АГ, с исходно повышенным уровнем тревожности, негативным отношением к лечению и исходным «невротическим» типом профиля.

4. Сравнительный анализ динамики показателен АД, полученных традиционным методом и с помощью СМАД, динамики показателей качества жизни и психологического статуса на фоне терапии моэксиприлом, ацебутололом и валсартаном.

Как и ожидалось, результаты АД по данным СМАД существенно отличались от результатов измерения АД во время клинических осмотров. Так, в группе, получающей моэксиприл, показатели САД при разовых

измерениях превышали среднесуточные значения по данным СМАД на 12,7 мм рт. ст. (р=0,01); а показатели ДАД — на 7,5 мм рт. ст. (р=0,006). В группе, получающей ацебутолол, САД по данным сфигмоманометрии отличались от среднесуточного на 15,6 мм рт. ст. (р=0,002), а ДАД на 12,8 мм рт. ст. (р<0,0001). В группе, получающей валсартан, САД на 18,8 мм рт. ст. (р=0,0002); ДАД - на 14,4 мм рт. ст. (р=0,0001). При выявлении корреляционной зависимости между ДАД и наличием гипертрофии ЛЖ, отмечена более тесная взаимосвязь (хотя и недостоверная из-за небольшого количества наблюдений, п=20) между среднесуточным ДАД. Так коэффициент корреляции между уровнем ДАД при разовых измерениях и наличием гипертрофии ЛЖ был равен 0,24; а между среднесуточным ДАД по данным СМАД и наличием гипертрофии ЛЖ — 0,37. Это может говорить о большей точности метода СМАД.

Так как группы больных для проведения курса терапии ацебутололом и валсартаном были образованы методом неслучайного отбора, проводился сравнительный анализ эффективности этих препаратов и влияния на показатели АД по данным СМАД. Исходно по уровню АД (при разовых измерениях) группы были сопоставимы. Эффективность ацебутолола была в 83%, а валсартана в 84% случаев. Достоверных отличий в эффективности препаратов не получено. Согласно результатам СМАД оказалось, что валсартан достоверно в большей степени (р=0,05) снижал среднесуточное САД (на -8,2%, тогда как ацебутолол на -6,5%). Валсартан достоверно (р<0,005) в большей степени снижал минимальное ДАД за сутки (на -12,7%, ацебутолол — на -4,6%). Однако, ацебутолол превосходил (р=0,04) валсартан по снижению среднего ДАД за день (ацебутолол снижал этот показатель на -7,6%, а валсартан на- 6,1%). Ацебутолол также достоверно (р=0,0001) в большей степени способствовал урежению ЧСС за день (ацебутолол на -9,3%, валсартан на -0,4%).

Все группы исходно были сопоставимы по показателям методики «Качество Жизни» и теста СМОЛ, поэтому проводилась сравнительная оценка влияния терапии препаратами на КЖ и психологический статус. При сравнении динамики КЖ оказалось, что повышение суммарного показателя чаще наблюдалось на фоне лечения моэксиприлом (у 63% больных) и ацебутололом (у 60% больных); реже при лечении валсартаном (у 45% больных). Сравнительная оценка динамики КЖ отдельно по шкалам выявила, что улучшение КЖ при лечении валсартаном (по сравнению с моэксиприлом) происходило в основном по шкалам, отражающим отношение с близкими, ограничения в проведении досуга (р<0,05) и активности на работе (р<0,01). Ухудшение КЖ на фоне терапии моэксиприлом происходило за счет ограничений в общении с окружающими. Применение же ацебутолола вызывало снижение уровня КЖ за счет ограничений в общении с друзьями. К концу курса лечения моэксиприлом и валсартаном показатели теста СМОЛ в целом снижались, а при терапии ацебутололом — повышались.

Сравнительный анализ показателей теста СМОЛ показал, что терапия моэксиприлом способствовала повышению чувствительности к стрессовым воздействиям. На фоне лечения ацебутололом и валсартаном, в отличие от моэксиприла, отмечено улучшение психосоциальной адаптации. Если прием валсартана сопровождался некоторым снижением настроения и активности, то прием ацебутолола, наоборот, способствовал повышению настроения и уменьшению уровня невротизации. Такая динамика психологического статуса происходила за счет больных исходно отличающихся либо повышенным уровнем невротизации и сниженным фоном настроения (характерно для группы, получающей валсартан), либо с исходно повышенной чувствительностью к стрессовым воздействиям (характерно для группы, получающей моэксиприл).

При сравнении подгрупп с улучшением и ухудшением КЖ на фоне фармакотерапии оказалось, что в 1-й подгруппе выявлено повышение по 1-й шкале теста СМОЛ, что свидетельствовало об улучшении психологического статуса (больные стали более уверены в себе, более активны). Во 2-й подгруппе произошло повышение по 1-й, 2-й, 3-й и 7-й шкалам, что свидетельствовало о снижении активности, настроения, повышении тревожности. Различий по возрасту, длительности АГ не выявлено. Суммарный показатель КЖ до начала лечения в 1-й подгруппе был ниже (-7,2+0,69 балла) по сравнению со 2-й подгруппой (-3,3±0,79 балла) (р<0,05). Исходно в подгруппе с улучшением КЖ были более высокие показатели по 1-й шкале теста СМОЛ, психологические особенности: озабоченность своим сотоянием, низкая активность, неуверенность — «ипохондрический» тип профиля. Показатели теста СМОЛ во 2-й подгруппе находились в пределах нормы, что соответствовало «нормальному» типу профиля.

Таким образом, в целом фармакотерапия приводила к улучшению КЖ больных. Ухудшение КЖ отмечалось чаще у больных с исходно нормальным суммарным показателем КЖ и измененным типом психологического профиля. Это связано с тем, что необходимость строго следовать рекомендациям врача и регулярно применять препарат, приводят к изменениям привычного образа жизни.

ВЫВОДЫ.

1. Терапия ингибитором ангиотензин-превращающего фермента моэксиприлом, селективным бета1-адреноблокатором ацебутололом и антагонистом рецепторов ангиотензина II валсартаном вызывает достоверное снижение систолического и диастолического АД у больных с мягкой и умеренной формой артериальной гипертензии. Увеличение суточной дозы препаратов (моэксиприла с 7,5 до 15 мг, ацебутолола с 400 до 800 мг, валсартана с 80 до 160 мг) приводило к достоверному нарастанию их антигипертензивной активности.

2. Терапия новыми антигипертензивными препаратами хорошо переносима у большинства больных. В единичных случаях моэксиприл вызывал сухой кашель, ацебутолол — обострение хронического обструктивного бронхита и боли в нижних конечностях, валсартан — головную боль.

3. По данным суточного мониторирования АД к концу курса лечения моэксиприлом, ацебутололом и валсартаном выявлено достоверное снижение среднего систолического и диастолического АД за сутки, день и ночь. Препараты не влияли на характер суточной кривой АД; снижали повышенную и не изменяли нормальную вариабельность АД. Ацебутолол достоверно урежал частоту сердечных сокращений, в то время как моэксиприл и валсартан не влияли на этот параметр.

4. Показатели АД при разовых измерениях с помощью сфигмоманометра достоверно выше среднесуточных значений по данным суточного мониторирования АД. Гипертрофия левого желудочка более тесно взаимосвязана с показателями АД по данным суточного мониторирования, чем с показателями АД в кабинете врача.

5. Во всех группах больных гипертонической болезнью с мягкой и умеренной формой АГ в целом исходно качество жизни было сниженным. На фоне терапии моэксиприлом, ацебутололом и валсартаном качество жизни улучшалось. Повышение суммарного показателя качества жизни чаще наблюдалось на фоне лечения моэксиприлом и ацебутололом, реже -на фоне лечения валсартаном.

6. Динамика психологического статуса зависит от исходных психологических особенностей. Психосоциальная адаптация улучшалась на фоне ацебутолола и валсартана, в отличие от моэксиприла. Уровень настроения снижался на фоне валсартана и повышался на фоне ацебутолола. На фоне моэксиприла снижался уровень внутреннего самоконтроля, повышалась чувствительность к стрессовым воздействиям.

7. Снижение артериального давления коррелировало с: уменьшением выраженности внутреннего самоконтроля при приеме моэксиприла; повышением активности и настроения при приеме ацебутолола; повышением уровня тревожности и снижением настроения при приеме валсартана.

8. Выделены прогностические факторы динамики психологического статуса при гипотензивной фармакотерапии. Ухудшение психологического статуса на фоне моэксиприла происходило у больных с повышенной чувствительностью к стрессовым воздействиям; на фоне валсартана - с повышенным уровнем невротизации и признаками депрессии. Повышение активности, настроения отмечено на фоне приема ацебутолола у больных с нормальным типом психологического профиля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В связи с высокой антигипертеизивной эффективностью и хорошей переносимостью ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

моэксиприл, селективный бета 1-адреноблокатор ацебутолол и антагонист рецепторов ангиотензина II валсартан могут быть рекомендованы для терапии больных гипертонической болезнью мягкой и умеренной формой артериальной гипертензии.

2. Необходимо широкое применение суточного мониторирования АД для диагностики артериальной гипертензии; более объективной оценки антигипертензивной эффективности препарата и оценки риска сердечнососудистых осложнений.

3. Для повышения приверженности больного к терапии при выборе лекарственного препарата целесообразно учитывать его влияние на качество жизни.

4. При выборе препарата оптимальна исходная оценка психологических особенностей больного с помощью теста СМОЛ. В случае выявления изменений, целесообразно подключение консультации психотерапевта для решения вопроса о необходимости проведения специальных методов лечения.

5. При исходно повышенной чувствительности к стрессовым воздействиям назначение моэксиприла; исходно повышенном уровне невротизации и наличии депрессивных признаков назначение валсартана не оправдано.

6. Повторные исследования с помощью методики «Качество Жизни» и теста СМОЛ целесообразны, в частности, для выявления скрытого нежелательного воздействия лекарственных средств.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Качество жизни у больных с артериальной гипертонией: влияние монотерапии диованом //Тезисы к конференции молодых ученых и специалистов Медицинского центра Управления делами Президента РФ (совместно с Л.О. Минушкнной.).

2. Влияние монотерапии моэксиприлом на качество жизни женщин, больных артериальной гипертонией, в периоде после менопаузы //Тезисы к конференции молодых ученых и специалистов Медицинского центра Управления делами Президента РФ.

3. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента моэксиприла на центральную и периферическую гемодинамику, качество жизни у женщин с мягкой и умеренной артериальной гипертонией в период после менопаузы //Кардиология. - 1999. - №1. - С.48-53. (Совместно с O.K. Тата-ренко, Е.М. Носенко, М.Н. Алехиным, В.П. Седовым, Д.А. Затейщикым, Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенским).

4. Сдана в печать статья: «Качество жизни и артериальная гипертония: роль оценки в клинических исследованиях и практической деятельности врача» (в журнал «Терапевтический архив»).