Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Неинвазивная оценка влияния вазоактивных препаратов на состояние периферической и мозговой гемодинамики, микроциркуляции у больных гипертонической болезнью

¡©ч1 На правах рукописи

УДК 616.12-008.331.1-073:616.16-008.1:612.13

НОСЕНКО Екатерина Михайловна

НЕИНВАЗИВНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ВАЗОАКТИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА СОСТОЯНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ И МОЗГОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ, МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.06. - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-1997 г.

Работа выполнена в Центральной клинической больнице Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Б.А.СИДОРЕНКО

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: член-корр. РАМН, профессор В.И. Маколкин доктор медицинских наук, профессор А.С.Мелентьев

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Российский кардиологический научно-производственный комплекс

Защита диссертации состоится 30 июня 1997 года в 14 часов на за< дании диссертационного совета Д 151.18.01 в Учебно-научном центре № дицинского центра Управления делами Президента Российской Федерац: по адресу: Романов переулок, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинско: центра Управления делами Президента Российской Федерации.

Автореферат разослан 30 мая 1997 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Н.К.Розова

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Выработка лечебной тактики и контроль за эффективностью терапии / больных гипертонической болезнью остается одной из актуальных проблем кардиологии. В основе гипертонической болезни лежат нарушения штегральной регуляции системы кровообращения [Е.Е.Гогин,1997]. Поэтому важное значение имеет выявление у каждого больного признаков )тих нарушений. Важно, чтобы антигипертензивная терапия не усугубляла пги нарушения, а по возможности - корректировала [Н.А.Мазур, 1995; ".Г.Арабидзе, 1997]. При лечении больных гипертонической болезнью не-)бходима комплексная оценка центрального, периферического, мозгового I микроциркуляторного отделов сердечно-сосудистой системы. Современ-юе медицинское оборудование позволяет получать данные об особенно-тях регионарной гемодинамики и ее изменениях под воздействием вазоак-ивных препаратов.

С применением антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов свя-аны несомненные успехи в лечении гипертонической болезни. Однако грактикуемый в настоящее время эмпирический подход к назначению этих екарственных средств не дает гарантий их высокой эффективности и не озволяет полностью исключить неблагоприятные гемодинамические реак-;ии. Для дифференцированного назначения антигипертензивной терапии еобходимо учитывать особенности периферической и мозговой гемоди-амики, микроциркуляции. Весьма актуален выбор оптимального комплек-1 неинвазивных методов для контроля всех уровней гемодинамики.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить возможности современных неинвазивных методов оценки ериферической, мозговой гемодинамики и микроциркуляции у больных шертонической болезнью II ст. при лечении вазоактивными препаратами азличных механизмов действия.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи:

1. Изучить особенности периферической, мозговой гемодинамики 1 микроциркуляции у больных гипертонической болезнью с использование! ультразвуковой допплерографии, венозно-окклюзионной плетизмографии спектрального анализа допплеровских сигналов, транскраниальной дол плерографии, лазерной допплеровской флоуметрии.

2. Сравнить информативность показателей различных неинвазивны методов исследования периферической, мозговой гемодинамики и микрс циркуляции у больных гипертонической болезнью.

3. Изучить показатели периферической, мозговой гемодинамики микроциркуляции у этих больных после однократного применения и ку] сового лечения антагонистами кальция (нифедипином, фелодипином, ш модипином) и бета-адреноблокатором ацебутололом.

4. Оценить целесообразность применения ультразвуковой допплер< графии, венозно-окклюзионной плетизмографии и лазерной допплеровскс флоуметрии как методов контроля состояния периферической гемодинам] ки и микроциркуляции при применении вазоактивных препаратов у бол ных гипертонической болезнью.

5. Сравнить возможности ультразвуковой допплерографии, спе трального анализа допплеровских сигналов внечерепных артерий, а так; транскраниальной допплерографии для оценки изменений мозговой гем динамики при лечении антигипертензивными препаратами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Установлено преимущество комплекса методов неинвазивного и струментального контроля гемодинамики (ультразвуковой допплерогр фии, венозно-окклюзионной плетизмографии, транскраниальной допга рографии, лазерной допплеровской флоуметрии) в оценке эффективности снижении писка побочных эффектов антагонистов кальция (нифедипш

елодипина, нимодипина) и бета-адреноблокагора ацебутолола у больных шертонической болезнью II ст.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработана методика функционального неинвазивного исследова-ия, позволяющая наиболее полно оценивать состояние периферической и озговой гемодинамики, а также микроциркуляции в условиях острых армакологичсских тестов и курсового лечения вазоактивными препарата-и больных гипертонической болезнью II ст.

Разработан специальный протокол исследования до и в процессе ле-ения вазоактивными препаратами с целью индивидуального контроля за змениями гемодинамики и своевременной коррекции терапии у больных шертонической болезнью II ст.

Определены оптимальные сроки контрольных исследований для ценки перспективности лечения антагонистами кальция (нифедипином, елодипином, нимодипином) и антагонистом кальция ацебутололом.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанная программа всестороннего изучения разных уровней гмодинамики методами ультразвуковой допплерографии, венозно-кклюзионной плетизмографии, транскраниальной допплерографии, ла-:рной допплеровской флуометрии внедрена в практику ведения больных япертонической болезнью в Центральной клинической больнице и вклю-ена в план подготовки клинических ординаторов и усовершенствования рачей по функциональной диагностике.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-рактической конференции кафедры кардиологии и общей терапии и отде-ения функциональной диагностики ЦКБ МЦ УДП РФ 17 апреля 1997 г.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конфе ренции "Гипертоническая болезнь и сосудистые заболевания мозга", Пермь 1990 г. и международном симпозиуме по транскраниальной допплерогра фии в С.-Петербурге, 1994 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Основной текст работы изложен на 124 страницах машинописноп текста. Диссертация сотоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов i практических рекомендаций, иллюстрирована 20 таблицами и 8 рисунками Список использовнной литературы включает 190 источников, в том числ 70 отечественных и 120 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа выполнена на базе отделения функциональной диагностик! Центральной клинической больницы Медицинского центра Управлени делами Президента Российской Федерации. Заведующий отделением к.м.н. В.П.Седов.

В работе представлены результаты комплексного клинике инструментального обследования 128 больных с мягкой и умеренной фор мами гипертонической болезни II ст. (по классификации экспертов ВОЗ 1993, 1996). Среди больных было 69 мужчин и 67 женщин в возрасте от 4 до 70 лет (средний возраст 57±7 лет) (М±т).

Отбор больных для включения в исследование проводился в терапев тических отделениях ЦКБ по следующим критериям:

1) длительность гипертонической болезни (ГБ) не менее 5 лет, цифрами систолического АД выше 160 мм рт. ст. и диастолического АД н менее 95 мм рт. ст.;

2) сопутствующая атеросклеротическая дисциркуляторная энцефало-[атия (АДЭ) I-II ст. и ишемическая болезнь сердца (ИБС) со стенокардией [апряжения II функционального класса.

Критериями исключения были:

1) ГБ II ст. с цифрами систолического АД выше 200 мм рт. ст. и диа-толического АД выше 115 мм рт. ст., симптоматической и злокачествен-!0й гипертензией, сахарным диабетом, с обострением ИБС, с постин->арктным кардиосклерозом и недостаточностью кровообращения выше I тепени, пороками сердца;

2) признаки окклюзирующих или гемодинамически значимых поражений вне- и внутричерепных артерий и артерий конечностей, синдром 'ейно;

3) указания на мозговой инсульт или инфаркт миокарда в анамнезе;

4) клинические, электро-, эхокардиографические признаки нарушения ократимости, рубцовых изменений миокарда;

5) нарушения ритма сердца;

6) хроническая сердечная недостаточность выше I ст.;

7) сахарный диабет;

8) анемия;

9) гипертиреоз;

10) хронические обструктивные заболевания легких;

11) ожирение;

12) невозможность локации средних мозговых артерий при транскра-иальной допплерографии.

Общая клиническая характеристика и основные результаты инстру-[ентальных исследований больных гипертонической болезнью II ст. пред-гавлены в табл. 1.

Таблица I

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ (п= 128)

%

Форма гипертонической болезни Мягкая гипертония Умеренная гипертония

46 54

Признаки поражения органов-мишеней: Изменения на глазном дне Гипертрофия левого желудочка

100 100

Сопутствующие заболевания: Ишемическая болезнь сердца

100 100

Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц (8 мужчин и 12 экенщин в возрасте от 50 до 69 лет) с нормальными цифрами артериального давления (АД) и неполучавшие ангигипертензивных препаратов. Статистически значимых различий по возрасту и полу между больными основной группы и лицами, составившими контрольную группу, не было.

Протокол исследования:

1) первичное обследование с использованием инструментального комплекса;

2) повторное комплексное инструментальное обследование после од нократного приема нимодипина й ацебутолола;

3) заключительное исследование после 2-х недельного курса моноте рапии с использованием инструментального комплекса.

Комплексное исследование включало совокупность методов, пред ставленных в таблице 2.

Таблица 2

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ В РАБОТЕ

Измерение АД по методу Н.С. Короткова.

Оценка центральной гемодинамики и

общей сократимости миокарда левого желудочка:

- ЭКГ в 12 стандартных отведениях;

- ЭхоКГ в М-режиме по методике H.Feigenbaum (1970). Исследование периферической гемодинамики:

- ультразвуковая допплерография (УЗДГ) артерий предплечья по методике Л.П.Агаджановой (1986,1988);

- венозно-окклюзионная плетизмография (ВОП) предплечья по методу J.Gutman (1978), Н.М.Мухарлямова с соавт. (1981).

Исследование мозговой гемодинамики

- ультразвуковая допплерография (УЗДГ) надблоковых артерий по методике Ю.М.Никитина (1987);

- спектральный анализ допплеровских сигналов (САДС) общих сонных артерий по методике Ю.А.Никитина (1987);

- транскраниальная допплерография (ТКДГ) средних мозговых артерий по методике R.Aaslid (1982).

Исследование микроциркуляции:

- лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) кожи предплечья по методике K.Kvernebo (1989)._

Лекарственные препараты, способные повлиять на показатели цент->альной и периферической гемодинамики, отменяли за неделю до исследо-¡ания. Исследование проводилось в помещении при температуре 20-24°С, в юложении пациента лежа на спине после 15 минутной адаптации.

В зависимости от состояния периферической гемодинамики все больше были разделены на 2 подгруппы. Критерием выбора между назначени-м антагонистов кальция и бета-адреноблокатора были результаты веноз-о-окклюзионной плетизмографии. Сведения о возможном повышении )ПСС как одного из механизмов действия бета-адреноблокаторов опреде-или наш отказ от назначения ацетобутола пациентам, у которых объемная гарость кровотока, определенная методом ВОП, была ниже 2,5 мл/мин/100 ткани, то есть исходно имелись гемодинамические признаки повышенно-э регионарного сосудистого сопротивления. Влияние антагонистов каль-ия на гемодинамику изучено у 92 больных (из них: нифедипина - у 32, фе-

лодипина - у 32, нимодипина - у 28), влияние бета-адреноблокатора ацебу-толола у 36 больньных. Изучавшиеся препараты и методика их применения представлены в таблице 3.

Таблица i

МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

Препарат Нифедипин Фелодипин Нимодипин Ацебутолол

Разовая доза 20 мг 10 мг 60 мг 200 мг

Суточная доза 40 мг 10 мг 180-240 мг 400

Кратность приема 2 1 3-4 2

Острый тест Нет Нет Есть Есть

Курс 2 недели 2 недели 2 недели 2 недели

СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Статистическая обработка результатов проводилась на персональной компьютере IBM РС-486 при помощи стандартного статистического пакетг "Statgrafics 3". Достоверность различий между средними величинами опре деляли по критериям Стьюдента (t). Для корреляционно-регресионногс анализа использовали коэффициент линейной корреляции Пирсона (г) Различия считали статистически значимыми при уровне вероятносп р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Для изучения особенностей центральной, периферической и мозгово1 гемодинамики, а также микроциркуляции у больных ГБ II ст. в сочетании < ДЦЭ I-II ст. и ИБС со стенокардией напряжения II функционального клас са одномоментное инструментальное исследование с использованием эхо кардиографии, ультразвуковой допплерографии, венозно-окюпозионно1 плетизмографии, транскраниальной допплерографии и лазерной доппле ровской флуометрии было выполнено до начала антигипертензивной тера пии у всех 128 больных ГБ.

Неинвазивная инструментальная оценка центральной, периферической, мозговой гемодинамики н микроциркуляции у больных гипертонической болезнью II ст.

У обследованных больных ГБ II ст. систолическое АД варьировало в ределах от 160 до 220 мм рт. ст. и составляло в среднем 173,4+1,4 мм рт. г., что превышало на 30,% систолическое АД в контрольной группе. Диа-голическое АД варьировало в пределах от 95 до 115 мм рт. ст. и составля-

0 в среднем 101,0±0,6 мм рт. ст., что превышало на 35% величину диасто-ического АД в группе здоровых лиц. Соответственно, среднее АД в основой группе варьировало от 116,7 до 150,0 мм рт. ст., что составляло в сред-ем 125,1±0,8 мм рт. ст. и было выше на 33%, чем среднее АД в контроле.

При отсутствии существенных различий в средних значениях частоты ;рдечных сокращений величина эхокардиографических показателей ми-утного объема и сердечного индекса у больных ГБ были снижены (в сред-ем на 12%) по сравнению с аналогичными показателями в группе лиц с ормальным АД. При этом общее периферическое сосудистое сопротивле-не (ОПСС) было резко увеличено (на 48%) по сравнению со здоровыми, азличий в показателях сократимости левого желудочка не отмечено. Таим образом, высокий уровень АД в обследованной группе больных ГБ II г. был обусловлен высоким ОПСС, но не сердечным выбросом.

Отмечены также следующие особенности периферической гемодина-ики и микроциркуляцни. полученные с помощью предложенного комплек-

1 исследований.

По данным УЗДГ артерий предплечья у больных средняя скорость зовотока и пульсативный индекс превышали на 10% и 14% аналогичные указатели у здоровых. По данным ВОП предплечья объемная скорость эовогока у больных основной группы была ниже на 36%, а регионарное >судисгое сопротивление и сосудистый тонус выше на 107% и 29% соот-ггственно, чем у лиц контрольной группы. Показатель объемного локаль-

ного кровотока, полученный, методом. ЛДФ кожи предплечья у больные ГБ, был ниже на 27%, а.микроцикуляторного сопротивления выше на 80% чем в контроле.. ,

То есть имела место прямая взаимосвязь показателей, полученных ме тодом УЗД Г артерий .предплечья, средней скорости кровотока и пульса тивного индекса, характризующего периферическое сосудистое сопроти вление. Но параметры, полученные методом ВОП, объемная скорость кро вотока и регионарное сосудистое сопротивление у больных ГБ II ст. имел! обратную связь. Такая реципрокность показателей, по-видимому, обуслов лена тем, что пульсативный индекс отражает преимущественно состоянш магистральных артерий в зоне локации, в то время как регионарное сосу дистое сопотивление - мелких артерий и артериол предплечья. Справедли восгь данного предположения доказывает увеличение пульсативного ин декса и более выраженное - регионарного сосудистого сопротивления ; больных ГБ по сравнению со здоровыми.

Нами проведен корреляционный анализ эхокардиографического по казателя ОПСС с показателями, полученными методами УЗДГ, ВОП i ЛДФ и характеризующими регионарное сосудистое и микроциркуляторно* сопротивление. Анализ показал наиболее тесную положительную корреля цию между величиной ОПСС и показателем регионарного сосудистого со противления, полученного методом ВОП предплечья (г=0,69, р=0,01). Был; получена достоверная, хотя и более слабая корреляционная связь межд; ОПСС и показателем микроциркуляторного сопротивления, полученной методом ЛДФ кожи предплечья (г=0,54,р<0,05) и пульсативным индексом полученным методом УЗДГ артерий предплечья (г=0,50,р<0,05). Таким об разом, по нашим наблюдениям, метод ВОП несколько превосходил по ин формативное™ ЛДФ и УЗДГ в оценке сосудистого сопротивления. Показа тели полученнные с помощью комплекса методов оценки периферическо] гемодинамики и микроциркуляции, позволяют косвенно судить о состоя нии системных резистивных артерий.

Изучено изменение периферической гемодинамики и микроциркуля-(ии под влиянием функционального теста реактивной гиперемии. Отсут-твие достоверных различий в приросте объемной скорости кровотока (по (анным ВОП) и объемного локального кровотока (по данным ЛДФ) на пи-:е реактивной гиперемии между основной и контрольной группами свиде-ельствует о сохраненном вазодйлататорном резерве у больных ГБ II ст. Сниженные максимальная объемная скорость кровотока и максимальный юкальный объемный кровоток кожи у больных ГБ по сравнению со здоро-1ыми указывали на необратимые структурные изменения стенок перифери-[еских резистивных артерий и микрососудов кожи. По данным ВОП, мак-имальная скорость кровотока у больных ГБ была в среднем меньше на 7%, а по данным ЛДФ - на 23%, чем у здоровых. Учитывая реципрокные >тношения между сосудистым сопротивлением и объемной скоростью кро-ютока, можно предположить, что у больных ГБ II ст. примерно 20% посинения регионарного сосудистого сопротивления обусловлено необрати-шми структурными изменениями периферических резистивных артерий и шкрососудов кожи.

Для исследования особенностей кровообращения по вне- и внутриче-»епным артериям у больных ГБ использовали комплекс инструментальных *етодов, включающий УЗД Г надблоковых артерий, спектральный анализ [опплеровских сигналов общих сонных артерий и транскраниальную доп-шерографию.

Из полученных показателей мозговой гемодинамики у больных гипер-онической болезнью и здоровых лиц достоверно различались следующие: редняя скорость кровотока, систоло-диастолический и пульсативный ин-(ексы были выше на 13%, 15% и 20% соответственно (по данным УЗДГ [адблоковых артерий).

• При ТКДГ средних мозговых артерий группа больных ГБ отличалась >т контрольной по следующим показателям мозговой гемодинамики: сред-сей скорости кровотока, систоло-диастолическому и пульсативному индек-

сам, которые были у первых выше на 14%, 8% и 13% соответственно. По скольку средняя скорость кровотока по средним мозговым артериям досто верно отражает объемную скорость кровотока [И-ЛавИс!, 1982], то у боль ных ГБ II ст. имело место некоторое увеличение мозгового кровотока, с увеличение систоло-диастолического и пульсативного индексов отражалс повышение сосудистого сопротивления пиально-капиллярной сети голов ного мозга.

При спектральном анализе допплеровских сигналов общих сонньи артерий не обнаружено достоверных различий между основной и контрольной группами в средней скорости кровотока, систоло-диастолическо.у и пульсативном индексах. Это дает основания предполагать, что у больны> ГБ II ст. изменения мозгового кровообращения происходят преимущественно на уровне мелких, а не крупных артерий.

Суммируя результаты одномоментного исследования больных ГБ II ст. с АДЭ 1-11 ст. с помощью комплекса неинвазивных методов можно заключить, что состояние мозговой гемодинамики у этих больных характеризуется достоверным увеличением средней скорости кровотока в сочетании с повышенным сопротивлением пиально-капиллярной сосудистой сети головного мозга [В.А.Бапс1ок, 1Р.\У1шпагЦ, 1974; О.О.Не1$1ас1,1990].

По нашим наблюдениям, ни один из применявшихся неинвазивных методов не обладал эксклюзивной информативностью в оценке изменений периферической и мозговой гемодинамики, а также микроциркуляции при ГБ. Поэтому для всесторонней оценки всех звеньев системы кровообращения у больных ГБ необходимо использовать комплекс современных неинвазивных методов функциональной диагностики с обязательным включением УЗДГ, ВОП, ТКДГ. Указанный комплекс может использоваться для изучения гемодинамики даже в тех случаях, когда невозможно проведение эхо-кардиографического исследования вследствие затрудненной визуализации сердца. •

Комплексная инструментальная оценка эффективности некоторых вазоактивных препаратов

Комплекс неинвазивных методов был использован нами для оценки воздействия ряда антигипертензивных препаратов на параметры центральной, периферической и' мозговой гемодинамики, а также микроциркуляции у больных ГБ II ст. с АДЭ 1-Й ст. Эффекты нимодипина и ацебутолола изучались как в условиях острой лекарственной пробы, так и после двухнедельного курса лечения, тогда как эффекты нифедипина и фелодипина -только после курсового применения.

Данные об изменениях уровня АД и показателей центральной гемодинамики у больных ГБ II ст. под влиянием нифедипина, фелодипина, нимодипина и ацебутолола приведены в табл. 4.

Таблица 4

ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПОД ВЛИЯНИЕМ НИФЕДИПИНА, ФЕЛОДИПИНА, НИМОДИПИНА И АЦЕБУТОЛОЛА

Нифедипин Фелодипин Нимодипин Ацебутолол курс курс курс острый курс острый

тест тест

п=32 п=32 п=28 п=28 п=36 п=36

АД сист., Д% -16"* -17*" -1Г" -5* -17"* -15*"

АД диасг., А % -14'" -15*" -13"* -8" -14"' -13"*

АД ср., А % -15*" -16*" -12"* -6" -15*** -14"*

ЧСС, Д% +10* + 10" + 3 -0,5 -10* -11"

МОК, Д% + 10* + 7* + 4 -3 -8* -11"

ОПСС, А % -23*" -22"* -16"* -4 -6 - 1

Примечание. Здесь и в последующих таблицах: достоверность различий показателей после лечения препаратом по сравнению с исходным значением: *- р=0,04; **-р=0,01; *"-р=0,001.

Как видно из таблицы, после однократного приема ацебутолол вызывал более выраженное снижение систолического, диастолического и среднего АД (на 15%, 13%, 14% соответственно), чем нимодипин (на 5%, 8%, 6% соответственно). ЧСС уменьшалась после приема ацебутолола и не изменялась под влиянием однократного приема нимодипина. Средние значения

ОПСС не изменялись после однократного приема ацебутолола, тогда как МОК достоверно уменьшался (на 11%, р=0,01). Менее выраженное антиги-пертензивное действие 60 мг нимодипина после однократного приема можно объяснить избирательностью его вазодилатирующего действия в отношении мозговых артерий, которая установлена в ряде экспериментальных и клинических исследований [А.БсЬпаЫпе, 1992, Б-ЕЛ^втоИ, О.НагаИзеШ, 1992].

Не было достоверых различий в антигипертензивной эффективности нифедипина, фелодипина, нимодипина (суточная доза последнего 180-240 мг) и ацебутолола у больных ГБ. Однако механизмы антигипертензивного действия антагонистов кальция, с одной стороны, и бета-адреноблокаторов, с другой, очевидно различны. Ацебутолол снижал АД за счет уменьшения МОК в условиях острой лекарственной пробы и курсового применения, что согласуется с данными литературы [Б.А.Сидоренко, Д.В.Преображенский, 1996], тогда как в основе антигипертензивного действия антагонистов кальция лежит их сосудорасширяющий эффект [Б.А.Сидоренко, Д.В.Преображенский, 1997]. При лечении нимодипином МОК у больных ГБ не изменялся и несколько возрастал при лечении нифе-дипином и фелодипином (на 10% и 7% соответственно). ОПСС достоверно (р=0,01) снижалось под действием нифедипина, фелодипина и нимодипина на 23%, 22% и 16% соответственно. Сравнение изменений средних значений эхокардиографического показателя ОПСС при лечении различными антагонистами кальция дигидропиридинового ряда показывает, что у нифедипина и фелодипина сосудорасширяющее действие более выражено, чем у нимодипина, что подтверждается также аналогичным изменением показателей периферической гемодинамики и микроциркуляции.

Под влиянием бета-адреноблокатора ожидалось повышение ОПСС, поэтому ацебутолол ре назначался больным с исходно, повышенными показателями регионарного сосудистого сопротивления (по данным ВОП). Курсовое и острое применение ацебутолола по данным ЭхоКГ снижало ЧСС и

сердечный выброс. Действие однократного приема ацебутолола отличалось от курсового отсутствием снижения ОПСС. Очевидно стойкий гипотензивный эффект 2-х недельного курса ацебутолола связан в том числе с обратными ауторегуляторными реакциями, приводящими к падению тонуса сосудов (снижением ОПСС по результатам Эхо-КГ)- Что, очевидно, связано с внутренней симпатомиметической активностью ацебутолола [Г.Г.Арабидзе, Ю.Б.Белоусов, Ю.Я.Варакин и др., 1997].

Результаты изучения влияния антагонистов кальция и бета-адреноблокатора ацебутолола на показатели периферической гемодинамики и микроциркуляцнн у больных ГБ II ст. представлены в табл. 5.

Таблица 5

ВЛИЯНИЕ НИФЕДИПИНА, ФЕЛОДИПИНА, НИМОДИПИНА И АЦЕБУТОЛОЛА НА ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

Нифедипин Фелодипин Нимодипин Ацебутолол

курс курс курс острый тест курс острый тест

По данным УЗДГ артерий предплечья

п=64* п=64* п=56* п=56* п=72* п=72*

ССК,Д% + 11" + 11" + 24" + 18" -5 -7

ПИ,Д% -15" -15" -12" -8* + 1 + 6

По данным ВОП предплечья п=32 п=32 п=28 п=28 п=36 п=36

ОСК,Д% + 65" + 70" + 46" + 17" -2 -2

РПС, Д% -49" -54" -31" - 19" + 0,5 + 0,5

СТ, д% -37" -51" -50" - 18" + 0,5 + 3

По данным ЛДФ кожи предплечья

п=32 п=32 п=28 п=28 п=36 п=36

ОЛК,Д% + 30" + 53" + 20" + 5 -12* -4

R, А % -35** -45" -27" -11" -4 -6

МСТ, Д% -10" -10" -5 -11" -5 -3

Как видно из таблицы, после однократного приема ацебутолол и ни-модипин оказывали разнонапрвленное действие на параметры периферической гемодинамики. По данным УЗДГ, ВОП и ЛДФ предплечья в то время как ацебутолол не оказывал существенного влияния на сопротивление

кровотоку со стороны периферических артерий и микрососудистого русла, нимодипин вызывал достоверное увеличение кровотока и снижал сосудистое сопротивление.

При курсовом применении антагонистов кальция дигидропиридино-вого ряда они оказывали однонаправленное действие на все параметры, характеризующие сосудистое сопротивление. Это согласуется с данными литературы о том, что в основе антигипертензивного действия нифедипина, фелодипина и нимодипина лежит их способность расширять артерии мышечного типа, артериолы и прекапиллярные сфинктеры [О.А.МасОге£ог, 1989; Ыапэеп, 1991,1Кипуата, 1993].

По данным ВОП и ЛДФ кожи предплечья, при курсовом применении фелодипин в большей степени уменьшал регионарное и микрососудистое сопротивление, чем нифедипин и нимодипин, что согласуется с данными других исследователей о высокой вазосеяективности первого среди всех известных антагонистов кальция дигидропиридинового ряда [О.ВтеШ, 1989; А.Воззий, 1990; Т.ТЬиНп, 1993]. Этими же методами показано, что ацебуто-лол при курсовом применении не оказывал влияния на показатели сопротивления периферических артерий и микрососудистого русла.

Таким образом, проведенное нами исследование показывает, что антагонистами кальция и в особенности фелодипином хорошо коррегируются нарушения периферической гемодинамики и микроциркуляции, характерные для ГБ II ст. Назначение ацебутолола в течение 2 недель не приводит к нормализации имеющихся расстройств регионарной гемодинамики и микроциркуляции у больных ГБ II ст.

Комплекс неинвазивных методов, включающий УЗДГ надблоковых артерии, спектральный анализ допплеровских сигналов общих сонных артерий и транскраниальную допплерографию, использовался нами для оценки эффектов антигипертензивных препаратов на мозговую гемодинамику у больных ГБ II ст. с АДЭ 1-Н ст. Результаты влияния нифедипина,

фелодипина, нимодипина и ацебутолола на мозговую гемодинамику суммированы в табл. 6.

Таблица б

ВЛИЯНИЕ НИФЕДИПИНА, ФЕЛОДИПИНА, НИМОДИПИНА И АЦЕБУТОЛОЛА НА ПОКАЗАТЕЛИ МОЗГОВОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ГБII СТ.

Нифедипин Фелодипин Нимодипин Ацебутолол

курс курс курс острый тест курс острый тест

п=64* п=64* п=56* п=56* п=72* п=72*

По данным УЗДГ надблоковых артерий ССК, А % +5 -3 +16** + 15" + 3 -7*

СД,Д% -8* -5 -9" -12" -0,3 + 7*

ПИ, А % 0 -2 -11** -14" -5 + 6*

По данным ТКД средних мозговых артерий ЗСК, А % +3 +0,3 +21** + 13" + 2 -7*

ПИ, А % -1 -2 -10** -7* + 1 + 6*

Как видно из таблицы, в условиях острой лекарственной пробы аце-эутолол и нимодипин оказывали разнонапрвленное влияние на показатели мозговой гемодинамики у больных ГБ. Ацебутолол вызывал достоверное уменьшение мозгового кровотока и увеличение сопротивления пиально-сапиллярной сосудистой сети головного мозга. Нимодипин вызывал противоположный эффект.

Сравнение эффектов курсового применения нифедипина, фелодипина, шмодипина и ацебутолола показало, что достоверное увеличение мозгово-о кровотока и снижение сопротивления пиально-капиллярной сети голов-юго мозга вызывает нимодипин, выделяясь среди других антагонистов ;альция дигидропиридинового ряда избирательным влиянием на мозговое ;ровообращение [С.А.Удотова, 1992; КБсИтаде, М.Ве^епег, 1992]. Это де-гает оптимальным выбор этого препарата для лечения нарушений мозго-юй гемодинамики у больных ГБ II ст. с атеросклеротической дисциркуля-орной энцефалопатией 1-Н ст.

Курсовое применение нифедипина, фелодипина и ацебутолола не ока-ывало существенного влияния на изучавшиеся показатели мозговой гемо-

динамики у больных ГБ II ст. с АДЭ 1-Й ст. и таким образом эти антиги-пертензивные препараты менее предпочтительны для лечения больных с сопутствующей АДЭ 1-И ст., чем нимодипин. Наши данные согласуются с

мнением ряда авторов [Г.И.Сидоренко, 1988; А.Б.АуасЬе, Л.М.ТгаиЬ, 1992].

* * *

Итак, проведенное нами исследование показало, что комплекс современных неинвазивных инструментальных методов, включающий ультразвуковую допплерографию, венозно-окклюзионную плетизмографию и транскраниальную допплерографию, позволяет получить важную информацию о состоянии периферической и мозговой гемодинамики, а также микроциркуляции у больных ГБ. Применение изучавшегося комплекса может оказаться особенно полезным для оценки состояния гемодинамики у тех больных ГБ, у которых по каким-либо причинам невозможно проведение эхокардиорафического исследования. Более того, использованный в данной работе комплекс, включающий ультразвуковую допплерографию, венозно-окюпозионнную плетизмографию и лазерную допплеровскую флуометрию предплечья, давал возможность оценивать влияние антиги-пертензивных препаратов на периферическую гемодинамику и микроциркуляцию у больных ГБ. Ультразвуковая допплерография надблоковых артерий в комплексе с транскраниальной допплерографией средних мозговых артерий позволяла контролировать влияние препаратов на мозговую гемодинамику у больных ГБ II ст. в сочетании с АДЭ 1-П ст. Следовательно, использование предлагаемого комплекса инструментальных методов может быть перспективным при выборе оптимального антигипертензивного препарата в каждом конкретном случае.

ВЫВОДЫ

1. При использовании комплекса инструментальных методов, включавших эхокардиографию, ультразвуковую допплерографию, венозно-окклюзионную плетизмографию и лазерную допплеровскую флоуметрию,

обнаружены следующие особенности центральной, периферической гемодинамики и микроциркуляции у больных гипертонической болезнью II ст. по сравнению со здоровыми лицами контрольной группы:

а) умеренно сниженный сердечный выброс (по эхокардиографическим данным показатели минутного объема и сердечного индекса были ниже на 12%);

б) увеличенное общее периферическое сосудистое сопротивление (по эхокардиографическим данным - на 48%);

в) повышенное сопротивление периферических резистивных сосудов (по данным ультразвуковой допплерографии - на 14%, по данным венозно-окклюзионной плетизмографии - на 107%);

г) повышенное сопротивление микрососудов кожи (по данным лазерной допплеровской флоуметрии - на 80%).

2. При проведении теста реактивной гиперемии у больных гипертонической болезнью II ст. выявлен высокий, по сравнению со здоровыми, вазодилататорный резерв (прирост кровотока составлял методом венозно-окклюзионной плетизмографии - 350% и методом лазерной допплеровской флоуметрии - 84%). Несмотря на сохраненный вазодилататорный резерв, максимальная скорость кровотока на пике реактивной гиперемии не дости-г&та нормальных значений, что указывало на наличие структурных изменений периферических резистивных сосудов у больных гипертонической Золезнью II ст.

3. По данным ультразвуковой допплерографии надблоковых артерий I транскраниальной допплерографии состояние мозговой гемодинамики у зольных гипертонической болезнью II ст. с атеросклеротической дисцирку-тяторной энцефалопатией 1-Н ст. характеризовалось достоверным увеличе-шем средней скорости кровотока в сочетании с повышенным сопротивле-шем пиально-капиллярной сосудистой сети головного мозга.

4. По данным спектрального анализа допплеровских сигналов общих :онных артерий не выявлено существенных различий в скорости кровотока

и сосудистом сопротивлении между больными гипертонической болезнью и здоровыми лицами.

5. Ультразвуковая допплерография надблоковых и артерий предплечья, венозно-окклюзионная плетизмография предплечья, транскраниальная допплерография и лазерная допплеровская флоуметрия кожи предплечья не взаимозаменяемы, а их комплекс характеризует состояние различных звеньев сердечно-сосудистой системы у больных гипертонической болезню II ст.

6. Антигипертензивный эффект антагонистов кальция дигидропири-динового ряда (нифедипина, фелодипина и нимодипина) обусловлен их ва-зодилатирующим действием, которое проявлялось снижением системного и регионарного сопротивления, что наилучшим образом выявлялось с помощью метода венозно-окклюзионной плетизмографии по сравнению с ультразвуковой допплерографией.

7. Ультразвуковая допплерография, венозно-окклюзионная плетизмография и лазерная допплеровская флоуметрия позволили гемодинамически оценить влияние однократного приема и курсового лечения антагонистами кальция и бета-адреноблокатором ацебутололом на регионарное сосудистое сопротивление, тонус резистивных сосудов и микроциркуляцию у больных гипертонической болезнью II ст.

8. В отличие от антагонистов кальция антигипертензивное действие бета-адреноблокатора ацебутолола связано со снижением сердечного выброса преимущественно за счет уменьшения частоты сердечных сокращений. Методы ультразвуковой допплерографии, венозно-окклюзионно? плетизмографии, лазерной допплеровской флоуметрии не выявили достоверных изменений регионарного сосудистого сопротивления и микроцир куляции у больных ГБ II ст. под влиянием однократного приема и хрониче ского лечения ацебутололом.

9. По данным ультразвуковой допплерографии и транскраниально1 допплерографии нимодипин вызывал достоверное увеличение кровотока I

снижение сопротивления пиально-капиллярной сосудистой сети головного нозга. Нифедипин и фелодипин, а также ацебутолол не оказывали суще-лэенного влияния на показатели мозговой гемодинамики.

10. По данным ультразвуковой допплерографии, венозно-экклюзионной плетизмографии, лазерной допплеровской флоуметрии и гранскраниальной допплерографии результаты острой лекарственной прозы с нимодипином позволяли предсказать эффекты курсового лечения этим препаратом на показатели периферической и мозговой гемодинамики и микроциркуляции'. Не обнаружено существенных различий в эффектах аце-эутолола на показатели периферической, мозговой гемодинамики и микроциркуляции после однократного приема и курсового лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для индивидуальной оценки состояния центральной, периферической и мозговой гемодинамики, а также микроциркуляции у больных гипертонической болезнью II ст. следует применять комплекс инструментальных методов, включающий эхокардиографию, ультразвуковую допплеро-графию, венозно-окклюзионную плетизмографию и лазерную допплеров-скую флоуметрию.

2. Одновременное проведение эхокардиографии и комплекса неинва-зивных методов исследования периферической и мозговой гемодинамики, а также микроциркуляции, включающих ультразвуковую допплерографию, венозно-окклюзионную плетизмографию, лазерную допплеровскую флоуметрию и транскраниальную допплерографию, позволяет оценить состояние всех уровней кровообращения, а также изучить индивидуальную реакцию сердечно-сосудистой системы на медикаментозное воздействие.

3. В оценке гемодинамических эффектов бета-адреноблокаторов следует применять эхокардиографический метод, тогда как в оценке гемодинамических эффектов антигипертензивных препаратов с преимущественно периферическим вазодилатирующим механизмом действия, таких как анта-

гонисты кальция, следует использовать ультразвуковую допплерографшо лазерную допплеровскую флоуметрию и в особенности венозно-окклюзионную плетизмографию.

А. Окончательное решение о выборе дигидропиридинового антагони ста кальция должно базироваться на результатах острого лекарственной: теста с препаратами, использование которых планируется в качестве анти гипертензивной монотерапии.

5. Решение о назначении для постоянной монотерапии бета адреноблокатора ацебутолола должно приниматься только после проведе ния двухнедельного курсового лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Взаимодействие центральной и регионарной гемодинамики в ост ром периоде инфаркта миокарда. "Гипертоническая болезнь и сосудисты заболевания мозга" - тезисы научно-практической конференции. Пермь. 1990.-С.345-346 (соавт. Б.А.Сидоренко, К.И.Овчаренко, С.Б.Ваниа А.В.Магнитский, П.Г.Косминский, С.С.Васечкин)

2. Влияние эбрантила на центральную и периферическую гемодин; мику в остром фармакологическом тесте. Тезисы международного симго зиума "Эбрантил - новый антигипертензивный препарат с уникальны смешанным механизмом действия". Москва.-1991.-С.26 (соав Б.А.Сидоренко, В.П.Седов, Е.Е.Гогин).

3. Оценка влияния инфузионных форм нифедипина и дилтиазема I мозговой кровоток в остром периоде инфаркта миокарда с помощью тра: скраниальной допплерографии. Международный симпозиум по транскр ниальной допплерографии и интраоперационному маниторингу - тезиа С.Петербург.-1994.-С.34-35 (соавт. С.С. Васечкин, П.Г.Космински И.А.Лазарев, Б.А.Сидоренко, В.П.Седов).

4. Изменение мозгового кровообращения под действием нимодипина по данным транскраниальной допплерографии. // Клинический вестник. -1995.-N2.-C.21-22 (соавт. С.С.Васечкин, Д.В.Преображенский, Б.А.Сидоренко, В.П.Седов, Г.И.Боцина, М.Н.Алехин).

5. Возможности современных неинвазивных методов исследования в оценке мозгового и периферического кровообращения. // Клинический вестник. -1996.-ЬП-С.33-35 (соавт. В.П.Седов).