Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Влияние тактики лечения и вида нейрохирургического вмешательства на качество жизни пациентов с тяжелыми ушибами головного мозга в отдаленном периоде травмы
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.28
Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние тактики лечения и вида нейрохирургического вмешательства на качество жизни пациентов с тяжелыми ушибами головного мозга в отдаленном периоде травмы
На правах рукописи
НОВИКОВ КОНСТАНТИН ГЕННАДЬЕВИЧ
ВЛИЯНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ И ВИДА НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМИ УШИБАМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ТРАВМЫ
14.00.28- нейрохирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2008
1 4 идя 2ГС
003468797
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия»
Научный руководитель: доктор медицинских наук
Кислицын Юрий Витальевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук
Давыдов Евгений Александрович
доктор медицинских наук профессор Фраерман Александр Петрович
Ведущая организация: Российская медицинская академия
последипломного образования
Защита состоится "_"_2009 г. в "_" час на заседании
диссертационного совета Д 208.077.01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института Автореферат разослан "_"_2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор 6 • у Яцук Сергей Лукич
Актуальность проблемы. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является насущной и не до конца решенной проблемой современной нейрохирургии. Актуальность ее обусловлена прежде всего потенциальной опасностью для жизни и здоровья пострадавших, а также высокой частотой, которая согласно проведенным эпидемиологическим исследованиям, составляет в разных странах 1,99- 3,0 случая на 1000 населения (Агаева К.Ф., 2001; Исхаков О.С., Потапов A.A., Шипилевский В.М., 2006; Горбунов М.В., 2006; Narayan R.K, Michel М.Е., 2002). В течение 2000-2005 г.г. удельный вес больных с нейро-травмой и ее последствиями колебался в пределах 64,3- 75,6 % от общего числа госпитализированных в нейрохирургические стационары (Берс-нев В.П., Кондаков E.H., Симонова И.А., Пирская Т.Н., 2007; Головко С.М. и соавт., 2007).
В свете выше изложенного комплексное исследование различных аспектов ЧМТ является актуальной необходимостью. Надо отметить, что, если для большинства клинических форм черепно-мозговой травмы диагностический и лечебный алгоритм довольно четко определены, то в отношении тяжелого ушиба головного мозга единства мнений не прослеживается. Так, выбор консервативной либо хирургической тактики лечения тяжелого ушиба мозга зачастую решается индивидуально. В различных клиниках критериями, определяющими тактику лечения данного вида травмы, являются исходное состояние больных, степень дислокации срединных мозговых структур, локализация и объем очага мозгового ушиба (Давыдов Е.А., 1981; Зотов Ю.В., Щедренок В.В., 1984; Фраерман А.П. и соавт., 1989; Музлаев Г.Г., 1995; Зотов Ю.В., 1999; Касумов Р.Д., 2005; Тюликов К.В. и соавт., 2007; Johnstone В., Nossaman L., Schopp L„ 2002; Ruf В. et. al., 2003; Polin R.S. et al., 2003; Harradine P. G. et al., 2004; Sahuquillo J., Arikan F., 2006). Вместе с тем, согласно данным, полученным по г. Санкт-Петербургу, тяжелый ушиб головного мозга отмечен в 82,4 % наблюдений летальных исходов у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой (Щедренок В.В., Могучая О.В., Яко-венко И.В. и соавт., 2007), что подчеркивает значимость именно данной кли-
нической формы в определении исхода лечения и качества жизни пострадавших (Раджабов С.Д., Иванова Н.Е., Касумов Р.Д., 2007).
На этом фоне актуальным остается изучение качества жизни и социальной адаптации больных, перенесших тяжелый ушиб головного мозга в отдаленном периоде. Подобное исследование пациентов, подвергнутых различным тактическим вариантам лечения и нейрохирургическим операциям, включающих, в частности, декомпрессивную трепанацию черепа с удалением только мозгового детрита либо резекции очага размозжения мозга, позволит выделить дополнительные критерии в пользу того или иного метода лечения тяжелого ушиба головного мозга. Именно такой подход даст возможность избрать оптимальные формы нейрохирургических вмешательств при ушибах головного мозга тяжелой степени, обеспечивающих более благоприятное качество жизни больных в послеоперационном периоде.
Цель исследования
Изучить влияние тактики лечения и особенностей нейрохирургических вмешательств на качество жизни пациентов с тяжелыми ушибами головного мозга в отдаленном периоде травмы в плане оптимизации их лечения.
Задачи исследования
1. Изучить особенности неврологического статуса при консервативном и хирургическом лечении пациентов с тяжелыми ушибами головного мозга в остром и отдаленном периодах травмы.
2. Исследовать качество жизни больных в отдаленном периоде травмы, установить сферы, определяющие данный параметр у оперированных и пролеченных консервативно пациентов.
3. Разработать оптимальный алгоритм лечебных мероприятий для пострадавших с тяжелыми ушибами головного мозга в остром периоде с целью улучшения их качества жизни и социальной адаптации в отдаленном периоде травмы.
4. Определить на основании изменений качества жизни больных в отдаленном периоде травмы выявить наиболее предпочтительный вариант хирургического вмешательства, применяемого в остром периоде.
Научная новизна
На основании клинических и нейровизуализационных методов проведено сравнение результатов лечения пострадавших с тяжелыми ушибами головного мозга как в остром, так и отдаленном периода. Выполненная оценка эффективности консервативного и хирургического подхода в лечении пациентов с различным исходным клиническим состоянием дала возможность уточнить показания к их выбору.
Проведенное изучение качества жизни и сравнение его характеристик в отдаленном периоде травмы в группах оперированных и пролеченных консервативно пострадавших позволило выделить определяющие течение данного периода факторы, которые оказывают существенное влияние.
Разработанный алгоритм тактики ведения пациентов в остром периоде тяжелых ушибов головного мозга, в зависимости от исходных клинических и нейровизуализационных характеристик, обеспечивает наиболее полное и комплексное восстановление качества жизни пациентов в отдаленном периоде травмы.
Практическая значимость
Полученные в ходе исследования данные о состоянии пострадавших в остром и отдаленном периодах тяжелого ушиба головного мозга имеют высокую научно-практическую ценность. Так, выявлен симптомокомплекс наиболее часто встречающихся у пациентов в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы неврологических нарушений и наряду с этим определен уровень социальной адаптации пострадавших. Анкетирование больных в отдаленном посггравматическом периоде дает возможность более полно оценивать их качества жизни и, вместе с тем, составлять индивидуальную программу их реабилитации. Кроме того, были установлены наиболее значимые субсферы, оказывающие негативное влияние на качество жизни пациентов в отдаленном периоде, что дает возможность наметить меры по их коррекции.
Анализ полученных в ходе исследования результатов позволил определить наиболее приемлемую тактику лечения пациентов в остром периоде ушиба головного мозга, базирующуюся на совокупности клинических и инструментальных параметров. Применение рекомендуемой тактики лечения в перспективе позволит улучшить показатели качества жизни больных в отдаленном периоде травмы, что, соответственно, повысит уровень их социальной адаптации.
Положения, выносимые на защиту
1. Положительный результат при лечении пострадавших с тяжелыми ушибами головного мозга достигается лишь при тщательном соблюдении показаний к оперативному либо консервативному лечению. У пациентов с тяжелыми ушибами головного мозга в остром и отдаленном периодах травмы в неврологическом статусе преобладают проявления церебрально-очагового синдрома.
2. Наибольшее влияние на формирование качества жизни больных в отдаленном периоде травмы оказывают инсомнические расстройства, высокая зависимость от медикаментов, когнитивные нарушения, выраженность депрессивных настроений, труднодоступность квалифицированной медицинской помощи.
3. С учетом лучших показателей сфер качества жизни больных в отдаленном периоде травмы можно считать проведение в остром периоде тяжелых ушибов головного мозга декомпрессивной краниотомии с удалением только мозгового детрита более обоснованным, чем использование резекции контузионного очага.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в научно-практическую деятельность кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кировской государственной медицинской академии, а также в практическую деятельность нейрохирургического отделения Кировской областной больницы №3.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры госпитальной хирургии Кировской государственной медицинской академии (протокол № 1 от 24.01.2008 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ; из них 1- в издании, рекомендуемым ВАК для публикации соискателями, 1- в сборнике материалов IV съезда нейрохирургов РФ, 5- в сборниках материалов Всероссийских конференций. В них отражены особенности клинической картины в группах пострадавших, обобщены и проанализированы основные результаты исследования, намечены способы оптимизации лечения пациентов с тяжелыми ушибами головного мозга.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (202 источника, из которых 102- отечественные и 100- зарубежные) и приложения. Работа содержит 18 таблиц, иллюстрирована 18 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Для достижения поставленной цели проведено комплексное обследование, включающее исследование неврологического статуса и качества жизни у 140 пациентов с изолированными тяжелыми ушибами головного мозга супратенториальной локализации, пролеченных в течение 2003-2005 гг. в нейрохирургической клинике Кировской государственной медицинской академии на базе нейрохирургического отделения Кировской областной клинической больницы № 3.
Особое внимание обращали на формирование трех 1рупп обследованных, выполненное на основании различий в тактике лечения пациентов и вида проводимого оперативного вмешательства.
Первую составили 66 пациентов, пролеченных консервативно. Мужчин в данной группе было 50 человек; женщин- 16. Возраст пострадавших колебался от 19 до 73 лет. Изолированная черепно-мозговая травма имела место у 48 (72,7 %) пациентов, сочетанная- у 18 (27,3 %). Ушибленные раны волосистой части головы отмечены у 38 (57,6 %), из них с повреждением апоневроза- 12, без повреждения- 26.
Контузионный очаг располагался в теменной доле головного мозга в 22 (33,3 %) случаях, в лобной- у 21 (31,8 %) пациента, в височной- в 21 (31,8 %) наблюдении. Еще у 2 пациентов очаг был в затылочной доле. В 40 (60,6 %) наблюдениях ушиб локализовался слева, в 26- (39,4 %)- справа.
Уровень сознания при поступлении, оцененный по шкале комы Глазго (ШКГ), составлял от 9 до 11 баллов (в среднем- 9,8 балла). Положительные менингеальные симптомы имели место у 52 (78,8 %) больных. Патология черепных нервов наблюдалась в 38 наблюдениях: у 4 (6,1 %) пострадавших отмечена анизокория с сохранением зрачковых реакций, у 34 (51,5 %) пациентов выявлялся центральный парез мимической мускулатуры. Двигательные нарушения были представлены контрлатеральным очагу ушиба гемипарезом, который имел место у всех обследованных и в большинстве наблюдений сопровождался гиперрефлексией сухожильных и периостальных рефлексов и появлением патологических стопных знаков.
В ходе краниографии у 44 (66,7 %) пациентов была отмечена костно-деструктивная патология: в 34 наблюдениях - линейные переломы свода и (или) основания черепа, еще у 10 пострадавших имели место вдавленные переломы лобных либо теменных костей. Пациентам при поступлении была выполнена компьютерная томография (КТ) головного мозга. Во всех наблюдениях визуализировался неоднородный очаг с участками высокой и низкой рентгеновской плотности, расцененный как очаг ушиба мозга. Площадь данной зоны варьировала от 35 до 68 куб. см (в среднем- 44,17 куб. см). Во всех случаях были выражены признаки положительного «масс-эффекта». Дислокация срединных структур в противоположную сторону колебалась от 2 до 7 мм (в среднем- 4,7 мм).
Отказ от проведения операции в данной группе пациентов был обусловлен их стабильным состоянием и отсутствием выраженных клинических и КТ-признаков дисклокации головного мозга (Потапов А.А., Крылов В.В., Лихтерман Л.Б. и соавт., 2006; Тюликов К.В. и соавт., 2007).
Во вторую группу вошли 35 человек в возрасте от Í5 до 65 лет (в среднем- 38,28 лет); мужчин- 28, женщин- 1. Изолированная черепно-мозговая травма отмечена у 22 (62,8 %) пациентов, сочетанная- у 13 (37,2 %).
Чаще всего (18 пациентов, 51,4 %) ушиб был локализован в теменной, в 12 (34,3 %) случаях - в височной, в 5 (14,3 %) - в лобной долях головного мозга. В 18 (51,4 %) случаях травме подверглось левое, в 17 (48,2 %) - правое полушарие головного мозга.
Исходное состояние пациентов данной 1руппы было тяжелее, нежели в предыдущей. Так, уровень сознания колебался в диапазоне 6-9 баллов по ШКГ (в среднем- 7,1 балл). Положительные оболочечные симптомы отмечены у 28 (80,0 %) пострадавших. Умеренный мидриаз на стороне ушиба мозга регистрировался у 13 (37,1 %) пациентов, асимметрия нижней мимической мускулатуры на противоположной травме стороне отмечена у 12 (33,3 %) пострадавших. Контрлатеральный гемипарез был отмечен у всех больных.
При рентгенографии черепа линейные переломы костей свода и основания черепа визуализировались в 23 (65,7 %) случаях; вдавленные переломы отмечены у 7 (20 %) пострадавших. Люмбальная пункция была выполнена 19 пациентам, причем во всех случаях имело место травматическое субарах-ноидальное кровоизлияние.
В ходе КТ головного мозга определялся контузионный очаг объемом от 52 до 128 куб. см. (в среднем- 88,28 куб. см.). В 26 (74,3 %) наблюдениях дополнительно визуализировались острые субдуральные либо внутримозговые гематомы объемом менее 20 куб. см, которые в силу своих размеров не рассматривались как потенциальный источник сдавления мозга. Смещение III желудочка в противоположную сторону колебалось от 4 до 12 мм (в среднем-10,0 мм).
С учетом развития мозговой дислокации, тактика лечения пациентов данной группы предусматривала оперативное лечение. 23 (65,7 %) больным была выполнена широкая двусторонняя декомпрессивная краниотомия, 12 (34, 3%) пострадавшим - односторонняя. После удаления костного лоскута из раны проводилось вскрытие твердой мозговой оболочки с ее последующей пластикой, ревизия субдурального пространства и щадящее удаление только нежизнеспособных фрагментов мозга (отмывание мозгового детрита) без дополнительной резекции мозгового вещества. В последующем (в период 6-28 месяцев после операции) всем пациентам была выполнена краниопластика консервированной аутокостью, титановой пластиной («Конмед») либо биоде-градируемым материалом «Мопап» (БупЛез, Швейцария).
Третью составили 39 пострадавших в возрасте от 20 до 67 лет (в среднем- 43, 97 лет). Мужчин было 27, женщин- 12. Изолированная черепно-мозговая травма отмечена у 26 (66,7 %) пациентов, сочетанная- у 13 (33,3 %). В большинстве случаев (21 случай, 53,8 %) ушиб был расположен в теменной, в 10 (25,6 %) случаях - в височной, в 8 (20,6 %)- в лобной доле головного мозга. В 20 наблюдениях контузионный очаг располагался в правой; в 19в левой гемисфере головного мозга.
Уровень сознания пострадавших, оцененный по ШКГ, находился в диапазоне от 6 до 9 баллов (в среднем- 6,4 балла). Ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига выявлены в 26 (66,7 %) наблюдениях. Анизокория была отмечена у 18 (46,1 %) пациентов, парез мимической мускулатуры центрального характера имел место в 14 (35,9 %) случаях. Силовые нарушения в виде контрлатерального гемипареза выявлялись у всех пострадавших.
Объем контузионного очага, оцененный в ходе КТ головного мозга, в этой группе варьировал от 75 до 135 куб. см (в среднем- 100,92 куб. см). В 34 (87,2 %) случаях выявлялись острые субдуральные и/или внутримозговые гематомы объемом менее 20 куб. см. Дислокация срединных структур в противоположную сторону колебалось от 8 до 12 мм (в среднем-11,1 мм).
Необходимо отметить, что параметры исходного уровня сознания, объема контузионного очага и уровня дислокации срединных структур в этой группе пациентов достоверно (р<0,01) отличались от аналогичных показателей первой группы, но не имели различий с данными второй группы. Это дает основания рассматривать вторую и третью группу пострадавших как схожие по исходным параметрам.
Все больные третьей группы были оперированы. После выполнения краниотомии и вскрытия твердой мозговой оболочки выполнялась резекция визуально нежизнеспособного мозга. После стадии гемостаза выполнялась оценка выраженности мозгового отека и пульсации, что определяло дальнейшие этапы операции. В 8 (20,5 %) случаях операция заканчивалась постановкой костного лоскута на место; у 31 (79,5 %) пациента было выполнено удаление костного лоскута с последующей краниопластикой консервированной аутокостью либо титановой пластиной («Конмед»).
Больные были обследованы трижды на стационарном этапе и однократно- на амбулаторном. Сроками обследования пострадавших были момент поступления в нейрохирургическое отделение, 10 сутки после получения травмы, 16-20 сутки посттравматического периода (выписка пациентов из стационара). В период 24-30 месяцев после получения травмы большинство больных были осмотрены в поликлинических условиях. На этом этапе, помимо оценки неврологического статуса, уточняли катамнестические социально-бытовые сведения. Кроме того, было проведено анкетирование пациентов с помощью опросника ВОЗ КЖ-100 для определения их качества жизни в отдаленном периоде травмы (Громов С.А. с соавт., 2001). Выбор инструмента исследования качества жизни был продиктован многомерностью, простотой, краткостью и предварительной языковой адаптацией данного опросника.
Полученные результаты исследования обработаны на персональном компьютере с использованием вариационной статистики. Достоверность результатов оценивалась с учетом 1- критерия Стьюдента при р<0,05 и р<0,01, а также с помощью корреляционного анализа значений.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты комплексного обследования больных в остром периоде травмы
Проведение консервативного лечения в первой группе пострадавших позволило добиться отчетливой положительной динамики уже к 10 суткам после получения травмы. Так, уровень сознания, оцененный в баллах ШКГ, на 10 сутки составил (М+Б) 11,8+1,74, что было достоверно (р<0,01) выше аналогичного параметра при поступлении (9,8+0,66). Положительные оболо-чечные симптомы имели место у 43 (65,1 %) пострадавших. Иная картина прослеживалась в отношении двигательных функций, уровень которых был оценен в те же 2,22 балла, что и при поступлении пациентов, в то время как силовые расстройства вьмвлялись в 61 (92,4 %) наблюдении.
Об следование, проведенное на 16-20 сутки после получения травмы, позволило установить восстановление сознания до ясного (15 баллов по ШКГ) у 100% больных. Контрлатеральный гемипарез сохранялся у 55 пациентов (83,3 %). Силовые расстройства в значительной степени регрессировали и оценивались в данный период в 3,54+1,04 балла, что достоверно (р<0,01) превышало аналогичный показатель в динамике.
Принципиальным отличием тактики лечения пострадавших второй группы было проведение оперативного вмешательства в виде декомпрессив-ной краниотомии, щадящего удаления мозгового детрита, пластики твердой мозговой оболочки. Несмотря на более тяжелое исходное состояние, обследование пациентов, проведенное на 10 сутки после операции, показало выравнивание основных параметров неврологического статуса в сравнении с показателями первой группы. Так, уровень сознания составил 9,9 баллов по ШКГ и оказался достоверно (р<0,01) выше аналогичного параметра при поступлении, хотя и уступал показателю в первой группе. Положительные ме-нингеальные симптомы имели место у 22 (62,8 %) больных; анизокория сохранялась у 3 (8,6 %) пациентов, парез мимической мускулатуры определялся в 10 (28,6 %) наблюдениях. Контрлатеральный гемипарез выявлен у 32
(91,4 %) пациентов, хотя выраженность силовых нарушений значительно уменьшилась. Уровень мышечной силы был оценен в 3,00+1,24 (М+б), что было выше (р<0,01) данного показателя, изученного при поступлении больных.
Оценка состояния пациентов на 17-20 сутки послеоперационного периода позволила установить восстановление сознания до ясного во всех случаях. Цефалгию различной степени интенсивности ощущали 26 (74,3 %) пациентов. Положительные менингеальмые симптомы были отмечены у 5 (14,3 %) больных. Частота пациентов с парезом мимической мускулатуры центрального характера не изменилась. Контрлатеральныи гемипарез имел место у 29 (80,6 %) пациентов; количественно он был оценен в 3,46+1,22 балла и динамически не изменялся в сравнении с предыдущим периодом наблюдения. Гемигипестезия определялась у 16 (45,7 %) больных, корковая атаксия была выявлена у 18 (51,4 %) оперированных.
В третьей группе, включающей 39 пациентов, оперативное лечение заключалось в резекции визуально нежизнеспособного мозга. Динамическое изучение основных параметров неврологического статуса позволило выявить положительную динамику. Так, уровень сознания на 10 сутки послеоперационного периода составил 9,82+0,99 (М+б) баллов по ШКГ, что превышало (р<0,01) аналогичный показатель, оцененный при поступлении больных. Положительные оболочечные симптомы имели место у 31 (79,5 %) пациента. Анизокория сохранялась лишь в 2 (5,1 %) наблюдениях. Центральный парез мимической мускулатуры имел место у 11 (28,3 %) больных. Спастический гемипарез на противоположной от травмированного полушария стороне отмечен у 36 (92,3 %) оперированных. Несмотря на высокий процент силовых расстройств в группе в целом, обращает внимание значительное уменьшение их выраженности. Оценка, проведенная согласно индексу моторики, позволила установить наличие гемипарзза в 2,71+1,29 балла, что было достоверно выше (р<0,01) данного показателя при поступлении.
На 17-20 сутки послеоперационного периода все пациенты третьей группы находились в ясном сознании (15 баллов по ШКГ). Подавляющее число из них жаловались на периодическую головную боль (92,3 % случаев). При объективном осмотре у 6 (15,3 %) пациентов выявлены положительные менингеальные симптомы. У 9 (23,1 %) пострадавших определялся центральный парез мимической мускулатуры. Контрлатеральный гемипарез имел место у 33 (84,6 %) пациентов. Его выраженность хотя и снизилась (3,20+1,38 балла), однако достоверных различий с предыдущим периодом обследования не отмечалось. При обследовании у 23 (60,0 %) пациентов выявлялась контрлатеральная гемигипестезия; в 20 (51,3 %) наблюдениях -корковая атаксия.
Цефапгия Парез Гилестезия Атаксия
Рис. 1. Частота основных неврологических симптомов у пациентов трех групп по окончании стационарного этапа лечения. Левый столбец -показатель в первой; средний - во второй; правый - в третьей группе.
Таким образом, стационарный этап был завершен с примерно одинаковыми результатами лечения во всех группах пациентов с тяжелыми ушибами головного мозга (рис. 1).
Результаты комплексного обследования больных в отдаленном периоде травмы
Обследование пациентов в отдаленном периоде травмы проведено в период 24-30 месяцев после перенесенного тяжелого ушиба головного мозга. Обобщенные жалобы и некоторые показатели неврологического статуса на амбулаторном этапе обследования больных представлены в табл. 1.
Таблица 1
Жалобы и параметры неврологического статуса у пациентов в отдаленном периоде тяжелых ушибов головного мозга
Жалобы / симптомы Группы пациентов
Первая (п=66) Вторая (п=35) Третья (п=39)
Головная боль (%) 42,4 31,4 56,4
Нарушения памяти (%) 63,6 31,4 35,9
Эпилептические приступы (%) 3,0 11,4 28,2
Снижение чувствительности (%) 31,8 28,6 35,9
Патология черепных нервов (%) 6,0 11,4 5Д
Парез (%) 66,7 54,3 61,5
Парез в баллах по шкале индексов моторики, (М+б) 4,14+0,80 4,11+1,02 3,95+1,17
Гипестезия (%) 30,3 28,6 43,6
Атаксия (%) 9,1 34,3 20,5
Как видно из табл. 1, характер жалоб и большинство параметров неврологического статуса у больных во всех трех группах в период 24-30 месяцев после получения травмы были примерно схожими. Данный факт можно рассматривать как очевидный аргумент в пользу хирургического лечения тяжелых ушибов головного мозга с клинической и компьютерно- томографической картиной мозговой дислокации, поскольку пострадавшие второй и третьей групп имели более тяжелое исходное состояние, нежели пациенты
первой. Однако на фоне общей тенденции к выравниванию основных показателей настораживает повышение частоты эпилептических приступов в отдаленном периоде травмы у пациентов второй и третьей групп, которая заметно превышала частоту пароксизмов у больных, пролеченных консервативно. Очевидно, дополнительное травмирование мозга в ходе оперативного вмешательства, а также неизбежные колебания внутричерепного давления у больных, перенесших декомпрессивную трепанацию черепа, неблагоприятно сказываются повышением частоты эпилептических приступов.
Таким образом, можно утверждать, что консервативное ведение пострадавших с небольшими (до 45 куб. см) тяжелыми ушибами головного мозга супратенториальной локализации обеспечивает низкий процент развития отдаленных осложнений в виде эпилептического синдрома и потому может быть рекомендовано при соблюдении определенных показаний.
Результаты изучения качества жизни пациентов в отдаленном периоде травмы
Исследование качества жизни консервативно пролеченных пациентов в отдаленном периоде травмы выявило низкие значения физической сферы и уровня независимости (табл. 2). Интересно, что снижение физической сферы определялось не проявлениями церебрального очагового синдрома, а инсом-ническими расстройствами. Снижение сферы уровня независимости было обусловлено низкой оценкой больными способности к передвижению и высокой зависимостью от медикаментов и медицинской помощи.
Состояние психологической сферы больных в первой группе определяли способность к обучению и концентрации внимания, а также уровень депрессивных настроений. Сфера социальных взаимоотношений в наибольшей степени зависела от отношений с друзьями при низкой значимости семейных и сексуальных отношений. Оценка окружающей среды определялась неблагоприятными экологическими характеристиками в месте проживания
пациентов, а также низкими уровнями финансового благополучия и доступности качественной медицинской помощи.
Таблица 2
Значения основных сфер качества жизни у больных первой группы в отдаленном периоде травмы
Сферы качества жизни
ФС ПС УН СВ ОС дс ИТ
11,76+ +1,52 11,47+ + 1,21 12,86+ ±1,23 13,73+ +1,18 12,42+ +0,74 12,06+ ±2,14 74,31+ ±4,23
Примечание: здесь и в табл. 3: «ФС»- физическая сфера; ПС»- психологическая сфера; «УН»- уровень независимости; «СВ»- социальные взаимоотношения; «ОС»- окружающая среда; «ДС»- духовная сфера; «ИТ»- итоговое (суммарное) значение качества жизни респондентов. Использованы средние значение показателя (М+в).
Процент трудоспособных в первой группе обследованных был достаточно высок (40,5 %). Данный факт свидетельствует об удовлетворительной в целом реабилитации пациентов и позволяет рекомендовать консервативную тактику лечения пострадавших с тяжелыми ушибами головного мозга при наличии исходного уровня сознания не ниже 9 баллов по ШКГ, дислокации III желудочка не более 5 мм, изолированном характере ушиба при условии его супратенториальной локализации и объеме не более 45 куб. см.
Параметры физической сферы в группе пациентов, которым в остром периоде была выполнена декомпрессивная краниотомия и удаление мозгового детрита, не отличались от аналогичного показателя в группе пролеченных консервативно больных (табл. 3). Ведущее влияние на формирование физической сферы во второй группе оказывали инсомнические расстройства, которые, вероятно, являются универсальным симптомом отдаленного периода травмы у пострадавших с тяжелыми ушибами головного мозга.
Таблица 3
Значения основных сфер качества жизни у больных второй и третьей групп в отдаленном периоде травмы
Сферы качества жизни
ФС ПС УН СВ ОС ДС ИТ
1. 11,78+ 12,96+ 12,71± 14,03+ 13,13+ 14,46+ 89,72±
±1,64 ±1,10 ±1,43 ±1,42 ±1,11 ±1,87 ±5,92.
2. 10,61± 11,76+ 10,68+ 12,78+ 11,61± 11,56+ 69,01+
±1,62 ±1,02 | ±1,13; + 1,454 ±1,05 | ±1,48 4 ±3,56 |
Примечание: «1»- показатели пациентов второй группы (М+в); «2»- показатели больных третьей группы (М+в); <ф>- достоверное (р<0,01) снижение показателя пациентов третьей группы в сравнении с аналогичным параметром больных второй группы.
Количественно значение психологической сферы у оперированных больных во второй группе было выше, чем в первой, вследствие повышения всех составляющих субсфер. Аналогичная ситуация имело место при оценке сферы окружающей среды. В качестве возможных объяснений более высоких значений данных сфер у оперированных пациентов можно предположить положительное влияние ранней декомпрессии головного мозга, эффективно купирующей внутричерепную гипертензию и дисгемические церебральные расстройства, что положительно сказывалось в отдаленном периоде травмы.
Как и у больных первой группы, негативными факторами в структуре качества жизни оперированных пациентов второй группы были низкие значения субсфер финансового состояния и доступности качественной медицинской помощи.
Изучение качества жизни в отдаленном периоде у пациентов третьей группы представляло большой интерес в плане сравнения с параметрами второй группы. Исходные параметры неврологического статуса и характеристики контузионного очага в остром периоде травмы у пострадавших второй и третьей групп были сопоставимыми. В то же время в их лечении применялись
разные варианты оперативных вмешательств (пациентам третьей группы- резекция контузионного очага в пределах визуально неизмененного мозга).
Показатель физической сферы пациентов третьей группы не отличался от аналогичного параметра второй группы. Определяющим фактором в формировании физической сферы были не остаточные неврологические нарушения, а инсомнические расстройства, что подтверждает ранее изложенный тезис об их универсальном характере у больных в отдаленном периоде травмы вне зависимости от избранной в остром периоде тактики лечения. В то же время, значения сфер психологического комфорта, уровня независимости, социальных взаимоотношений, окружающей среды и духовности у пострадавших, перенесших резекцию контузионного очага, были достоверно ниже, чем у больных второй группы. Снижение данных сфер у пациентов третьей группы было обусловлено повышенным фоном депрессивных настроений, низкой работоспособностью и когнитивными возможностями, низкой оценкой больными семейных и сексуальных отношений, труднодоступностью квалифицированной медицинской помощи, высокой зависимостью от лекарств (табл. 4).
Таблица 4
Значения субсфер психологического комфорта и окружающей среды у
больных второй и третьей групп в отдаленном периоде травмы
Субсферы качества жизни
Б5 Б8 Р11 Б12 Б15 Б19
1. 13,69+ +2,19 13,06+ + 1,73 13,57+ ±1,70 11,80+ ±1,89 13,11+ ±2,08 11,91+ ±1,96
2. 11,49+ +2,261 10,10+ ±2,29| 8,69+ ±2,341 10,25+ ±1,881 11,15+ ±2,ЗЦ 9,43+ ±1,731
Примечание: «1»- показатели пациентов второй группы (М+э); «2»- показатели больных третьей группы (М+э); «|»- достоверное (р<0,01) снижение показателя пациентов третьей группы в сравнении с аналогичным параметром больных второй группы; «Р5»- субсфера, отражающая уровень когни-
тивных способностей, «F8»- субсфера, отражающая уровень депрессивных настроений, «FII»- степень зависимости от медикаментов, «F12»- работоспособность, «F15»- субсфера, отражающая удовлетворенность респондента качеством сексуальных отношений, «F19»- доступность квалифицированной медицинской помощи.
В итоге общий показатель качества жизни больных в отдаленном периоде травмы после резекции очага ушиба головного мозга оказался заметно (на 17,2 %) ниже, чем у пациентов, перенесших декомпрессивную краниотомию и удаление мозгового детрита (табл. 3). Очевидно, именно это явилось основной причиной значительного различия процента трудоспособных во второй и третьей группах. Так, если во второй группе сохранили трудоспособность 30,1 % обследованных, то в третьей все больные на момент обследования были признаны стойко нетрудоспособными.
Подводя итог результатам исследования, можно отметить, что хирургическое лечение вследствие своей эффективности является абсолютно показанным пострадавшим с тяжелыми ушибами головного мозга, вызывающими клиническую и КТ- картину мозговой дислокации. Проведение операция в остром периоде позволило в дальнейшем достичь сопоставимых результатов между группами оперированных и пролеченных консервативно больных, хотя исходное состояние оперированных было тяжелее. В этой связи, можно рекомендовать облигатное использование оперативного лечения у данной категории пациентов при исходном уровне сознания менее 9 баллов по ШКГ, дислокации III желудочка более 5 мм и объеме изолированного супратенториального очага ушиба мозга более 45 куб. см.
При анализе отдаленных результатов оперативного лечения было установлено, что показатели оказались заметно лучше после проведения де-компрессивной краниотомии и щадящего удаления только мозгового детрита с последующей краниопластикой. Применение этого варианта операции позволило добиться лучшего качества жизни пациентов в отдаленном периоде, нежели у больных, подвергнутых резекции зоны мозгового ушиба. Вполне естественно, что лучшие показатели качества жизни, прежде всего в психо-
логической сфере, обусловили больший процент трудоспособных, и значит, социально адаптированных пациентов именно в группе, где было выполнено минимально инвазивное оперативное вмешательство.
ВЫВОДЫ
1. В неврологическом статусе пациентов с изолированными супратен-ториальными тяжелыми ушибами головного мозга в остром и отдаленном периодах травмы преобладают проявления церебрально-очагового синдрома в виде силовых, чувствительных, координаторных расстройств (82,8 % в остром и 60,8 %- в отдаленном периоде травмы). У оперированных в остром периоде частота церебрально-очагового синдрома сопоставима с результатом, полученным при консервативном лечении пациентов (82,6 % и 83,3 %, соответственно). С учетом более тяжелого исходного состояния оперированных пациентов в сравнении с пролеченными консервативно, можно утверждать о высокой эффективности хирургического лечения контузионных церебральных очагов при наличии клинических и компьютерно-томографических признаков мозговой дислокации.
2. Факторами, снижающими качество жизни больных всех групп в отдаленном периоде травмы, являются инсомнические нарушения (74,3 % наблюдений), выраженность депрессивных настроений (72,1 %), высокая зависимость от медикаментов (65,7 %), снижение когнитивных функций (55,7 %) и труднодоступность квалифицированной медицинской помощи (49,3 %). Представленные данные свидетельствуют о недостаточной эффективности амбулаторного звена в лечении данной категории пациентов.
3. Малая частота эпилептического синдрома (3,0 %) и удовлетворительные показатели социальной адаптации (40,5 %) в отдаленном периоде травмы обусловливают предпочтительность консервативной терапии в остром периоде у пострадавших с изолированными очагами размозжения мозгового вещества при условии исходного уровня сознания 9 и более баллов по ШКГ, дислокации срединных структур мозга не более 5 мм и объеме супра-тенториального изолированного очага ушиба мозга не более 45 куб. см.
4. Различия показателей качества жизни в отдаленном периоде травмы в группах оперированных больных (значения сфер психологического комфорта, уровня независимости, социальных взаимоотношений и окружающей среды) позволяют утверждать, что в остром периоде тяжелого ушиба головного мозга декомпрессивная краниотомия с минимально инвазивным удалением мозгового детрита является более обоснованным видом вмешательства, чем резекция контузионного очага. Она показана пострадавшим, имеющим на момент поступления угнетение сознания ниже 9 баллов по ШКГ, дислокацию срединных структур более 5 мм и объем очага ушиба более 45 куб. см.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Выбор тактики лечения пострадавших с тяжелыми ушибами головного мозга в остром периоде травмы должен учитывать критерии уровня сознания и объема контузионного очага. Оптимальным вариантом хирургического вмешательства в остром периоде тяжелого ушиба головного мозга является декомпрессивная краниотомия с минимально инвазивным удалением мозгового детрита, которая обеспечивает более выигрышное качество жизни больных в отдаленном периоде травмы.
Для оценки эффективности лечения больных, перенесших тяжелые ушибы головного мозга, в отдаленном периоде травмы целесообразно проводить изучение их качества жизни. При лечении пациентов в отдаленном периоде травмы необходима своевременная коррекция инсомнических нарушений, что дает возможность улучшить качество жизни и уровень социальной адаптации пострадавших.
Учитывая недостаточную эффективность амбулаторного звена медицинской помощи пострадавшим в отдаленном периоде травмы, целесообразно создание специализированных реабилитационных центров. Кроме того, действенной мерой может стать обеспечение врачей поликлиник методическими указаниями по вопросам оптимального лечения данной категории пациентов.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Новиков, К.Г. Влияние выбора тактики лечения на качество жизни больных с тяжелыми ушибами головного мозга в отдаленном периоде травмы / Ю.В. Кислицын, К.Г. Новиков // Материалы IV съезда нейрохир. РФ. -М„ 2006. - С. 337.
2. Новиков, К.Г. Изучение качества жизни у больных с тяжелым ушибом головного мозга в отдаленном периоде травмы / Ю.В. Кислицын, К.Г. Новиков // Поленовские чтения: Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. - СПб., 2006. - С. 39.
3. Новиков, К.Г. Влияние тактики лечения на качество жизни пострадавших с тяжелыми ушибами головного мозга в отдаленном периоде травмы / К.Г. Новиков, Ю.В. Кислицын // Неврол. вестн. им. В.М. Бехтерева. - 2007. -Т. XXXIX, № 1.-С. 199.
4. Новиков, К.Г. Выбор вида оперативного вмешательства как фактор влияния на качество жизни пострадавших с тяжелым ушибом головного мозга в отдаленном периоде травмы / Ю.В. Кислицын, К.Г. Новиков // Развитие научных идей в XXI веке: К 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева. -Киров, 2007.-С.41.
5. Новиков, К.Г. Изменение основных сфер качества жизни у пациентов с тяжелыми ушибами головного мозга в отдаленном периоде / Ю.В. Кислицын, К.Г. Новиков // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии. -СПб., 2007. - С. 203.
6. Новиков, К.Г. Некоторые результаты исследования качества жизни больных с тяжелым ушибом головного мозга в отдаленном периоде травмы / Ю.В. Кислицын, К.Г. Новиков // Поленовские чтения: Материалы Всеросс. науч.-практ. конф. - СПб., 2007. - С. 325.
7. Новиков, К.Г. Выбор вида оперативного вмешательства как фактор влияния на качество жизни пострадаших с тяжелыми ушибами головного мозга в отдаленном периоде травмы / Ю.В. Кислицын, К.Г. Новиков // Прогериче-ские патологические синдромы в неврологии. - Киров, 2008. - С. 27-28.
Сдано в набор 25.12.2008. Подписано в печать 26.12.2008. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Ризография. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 120 экз. Заказ № 550/08.
Отпечатано в ООО «Типографии «Старая Вятка» 610004, г. Киров, ул. Р. Люксембург, 30. Тел. 8/8332/ 65-36-77
Оглавление диссертации Новиков, Константин Геннадьевич :: 2009 :: Санкт-Петербург
1. ВВЕДЕНИЕ.
2. ГЛАВА 1. Современные представления о качестве жизни пациентов, перенесших тяжелые ушибы головного мозга (обзор литературы).
1Л. Современные представления о лечении тяжелых ушибов головного мозга в остром периоде травмы.
1.2. Основные факторы, определяющие клиническую картину отдаленного периода тяжелого ушиба головного мозга.
1.3. Понятие качества жизни и параметры, оказывающие влияние на его формирование.
3. ГЛАВА 2. Общая характеристика больных и методика исследования.
2.1. Общая характеристика больных.
2.2. Методика исследования.
4. ГЛАВА 3. Результаты лечения пациентов с тяжелыми ушибами головного мозга в остром периоде травмы.
5. ГЛАВА 4. Результаты исследования неврологического статуса и качества жизни пациентов в отдаленном периоде травмы.
4.1. Неврологический статус пациентов в отдаленном периоде травмы.
4.2. Результаты исследования качества жизни у больных в отдаленном периоде тяжелого ушиба головного мозга.
Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Новиков, Константин Геннадьевич, автореферат
Актуальность проблемы. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является насущной и не до конца решенной проблемой современной нейрохирургии. Актуальность ее обусловлена прежде всего потенциальной опасностью для жизни и здоровья пострадавших, а также высокой частотой, составляющей, согласно эпидемиологическим исследованиям, проведенным в разных странах, 1,99- 3,0 случая на 1000 взрослого населения (Агаева К.Ф., 2001; Исха-ков О.С., Потапов А.А., Шипилевский В.М., 2006; Narayan R.K, Michel М.Е., 2002). У детей данный показатель может быть еще выше- 4,56 на 1000 (Горбунов М.В., 2006). В течение 2000-2005 г.г. удельный вес больных с нейротравмой либо ее последствиями колебался в пределах 64,3- 75,6 % от общего числа госпитализированных в нейрохирургические стационары (Берснев В.П., Кондаков Е.Н., Симонова И.А., Пирская Т.Н., 2007).
Кроме того, значителен экономический ущерб от ЧМТ. Так, согласно данным Росздрава в 2003 г. на каждых 200 работающих приходился 1 случай выдачи больничного листа по поводу черепно-мозговой травмы, причем средняя продолжительность временной нетрудоспособности составила 9,6 дней.
Серьезной проблемой остается также хронизация черепно-мозговой травмы, приводящая к стойкой инвалидизации пациентов. Согласно данным Госкомстата России в 2000 г. были признаны инвалидами вследствие травм всех локализаций 4,7 на 10 тысяч взрослого населения и 6,2 на 10 тысяч детей. При этом указано, что на долю ЧМТ в общей структуре посттравматической инвалидизации приходится около 30 % (Здравоохранение в России / Статистический сборник // Госкомстат России.- М., 2001. — 356 е.). Нетрудно заметить, что, согласно этим расчетам, вклад черепно-мозговой травмы в структуру инвалидизации составляет 1,41 на 10 тысяч взрослых и 1,86 на 10 тысяч травмированных детей.
В свете выше изложенного, комплексное исследование различных аспектов ЧМТ является насущной необходимостью. Надо отметить, что, если для большинства клинических форм черепно-мозговой травмы диагностический и лечебный алгоритм довольно четко определены, то в отношении тяжелого ушиба головного мозга единства мнений не прослеживается. Так, выбор консервативной либо хирургической тактики лечения тяжелого ушиба мозга зачастую решается индивидуально. В различных клиниках критериями, определяющими тактику лечения данного вида травмы, являются исходное состояние больных, степень дислокации срединных мозговых структур, локализация и объем очага мозгового ушиба.
На этом фоне крайне актуальной задачей является изучение качества жизни больных, перенесших тяжелый ушиб головного мозга в отдаленном периоде. Подобное исследование пациентов, подвергнутых различным тактическим вариантам лечения и нейрохирургическим операциям (в частности, декомпрессивной трепанации черепа с удалением только мозгового детрита либо резекции очага размозжения мозга) позволит выделить дополнительные критерии в пользу того или иного метода лечения тяжелого ушиба головного мозга. Это даст возможность избрать оптимальные формы нейрохирургических вмешательств, обеспечивающих более выигрышное качество жизни больных в послеоперационном периоде.
Цель исследования: изучить влияния тактики лечения и особенностей нейрохирургических вмешательств на качество жизни пациентов с тяжелыми ушибами головного мозга в отдаленном периоде травмы в аспекте оптимизации их лечения.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности неврологического статуса при консервативном и оперативном лечении пациентов с тяжелыми ушибами головного мозга в остром и отдаленном периодах травмы.
2. Исследовать качество жизни больных в отдаленном периоде травмы, установить сферы, определяющие данный параметр у оперированных и пролеченных консервативно пациентов.
3. Разработать оптимальный алгоритм лечебных мероприятий для пострадавших с тяжелыми ушибами головного мозга в остром периоде с целью улучшения их качества жизни и социальной адаптации в отдаленном периоде травмы.
4. Определить на основании изменений качества жизни больных в отдаленном периоде травмы наиболее предпочтительный вариант хирургического вмешательства, применяемого в остром периоде.
Научная новизна исследования. На основании клинических и ней-ровизуализационных методов проведено сравнение результатов лечения пострадавших с тяжелыми ушибами головного мозга как в остром, так и отдаленном периодах травмы. Выполненная оценка эффективности консервативного и хирургического подхода в лечении пациентов с различным исходным клиническим состоянием дала возможность уточнить показания к их выбору.
Проведенное изучение качества жизни и сравнение его характеристик в отдаленном периоде травмы в группах оперированных и пролеченных консервативно пострадавших позволило выделить определяющие течение данного периода факторы.
Разработанный алгоритм тактики ведения пациентов в остром периоде тяжелых ушибов головного мозга в зависимости от исходных клинических и нейровизуализационных характеристик обеспечивает наиболее выигрышное качество жизни в отдаленном периоде травмы.
Практическая значимость работы. В ходе исследования состояния пострадавших в остром и отдаленном периодах тяжелого ушиба головного мозга получены данные, имеющие высокую научно-практическую ценность. Так, установлен симптомокомплекс наиболее часто встречающихся у пациентов в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы неврологических нарушений, а также уровень социальной адаптации пострадавших. Анкетирование больных в отдаленном посттравматическом периоде дает возможность более полной оценки их качества жизни. Кроме того, были установлены наиболее значимые субсферы, оказывающие негативное влияние на качество жизни пациентов в отдаленном периоде, что дает возможность наметить меры по их коррекции.
Анализ полученных в ходе исследования результатов позволил определить наиболее приемлемую тактику лечения пациентов в остром периоде ушиба головного мозга, базирующуюся на совокупности клинических и инструментальных параметров. Применение рекомендуемой тактики лечения в перспективе позволит улучшить показатели качества жизни больных в отдаленном периоде травмы, что, соответственно, повысит уровень их социальной адаптации.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Положительный результат при лечении пострадавших с тяжелыми ушибами головного мозга достигается лишь при тщательном соблюдении показаний к оперативному либо консервативному лечению. У пациентов с тяжелыми ушибами головного мозга в остром и отдаленном периодах травмы в неврологическом статусе преобладают проявления церебрально-очагового синдрома.
2. Наибольшее влияние на формирование качества жизни больных в отдаленном периоде травмы оказывают инсомнические расстройства, высокая зависимость от медикаментов, когнитивные нарушения, выраженность депрессивных настроений, труднодоступность квалифицированной медицинской помощи.
3. С учетом лучших показателей сфер качества жизни больных в отдаленном периоде травмы, можно считать проведение в остром периоде тяжелых ушибов головного мозга декомпрессивной краниотомии с удалением только мозгового детрита более обоснованным, нежели использование резекции контузионного очага.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность нейрохирургического отделения Кировской областной больницы № 3, а также в научно-практическую деятельность кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кировской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры госпитальной хирургии Кировской государственной медицинской академии 24.01.08. (протокол № 1).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (202 источника, из которых 102- отечественные и 100- зарубежные) и приложения. Работа содержит 18 таблиц, иллюстрирована 18 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние тактики лечения и вида нейрохирургического вмешательства на качество жизни пациентов с тяжелыми ушибами головного мозга в отдаленном периоде травмы"
выводы
1. Ь неврологическом статусе пациентов с изолированными супра-тенториальными тяжелыми ушибами головного мозга в остром и отдаленном периодах травмы преобладают проявления церебрально-очагового синдрома в виде силовых, чувствительных, координаторных расстройств (82,8 % в остром и 60,8 %- в отдаленном периоде травмы). У оперированных в остром периоде частота церебрально-очагового синдрома сопоставима с результатом, полученным при консервативном лечении пациентов (82,6 % и 83,3 %, соответственно). С учетом более тяжелого исходного состояния оперированных пациентов в сравнении с пролеченными консервативно, можно утверадать о высокой эффективности хирургического лечения контузионных церебральных очагов при наличии клинических и компьютерно-томографических признаков мозговой дислокации.
2. Факторами, снижающими качество жизни больных всех групп в отдаленном периоде травмы, являются инсомнические нарушения (74,3 % наблюдений), выраженность депрессивных настроений (72,1 %), высокая зависимость от медикаментов (65,7 %), снижение когнитивных функций (55,7 %) и труднодоступность квалифицированной медицинской помощи (49,3 %). Представленные данные свидетельствуют о недостаточной эффективности амбулаторного звена в лечении данной категории пациентов.
3. Малая частота эпилептического синдрома (3,0 %) и удовлетворительные показатели социальной адаптации (40,5 %) в отдаленном периоде травмы обусловливают предпочтительность консервативной терапии в остром периоде у пострадавших с изолированными очагами размозжения мозгового вещества при условии исходного уровня сознания 9 и более баллов по ШКГ, дислокации срединных структур мозга не более 5 мм и объеме супратенториального изолированного очага ушиба мозга не более 45 куб. см.
4. Различия показателей качества жизни в отдаленном периоде травмы в группах оперированных больных (значения сфер психологического комфорта, уровня независимости, социальных взаимоотношений и окружающей среды) позволяют утверждать, что в остром периоде тяжелого ушиба головного мозга декомпрессивная краниотомия с минимально инвазивным удалением мозгового детрита является более обоснованным видом вмешательства, чем резекция контузионного очага. Она показана пострадавшим, имеющим на момент поступления угнетение сознания ниже 9 баллов по ШКГ, дислокацию срединных структур более 5 мм и объем очага ушиба более 45 куб. см.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Выбор тактики лечения пострадавших с тяжелыми ушибами головного мозга в остром периоде травмы должен учитывать критерии уровня сознания и объема контузионного очага. Оптимальным вариантом хирургического вмешательства в остром периоде тяжелого ушиба головного мозга является декомпрессивная краниотомия с минимально инвазивным удалением мозгового детрита, которая обеспечивает более выигрышное качество жизни больных в отдаленном периоде травмы.
2. Для оценки эффективности лечения больных, перенесших тяжелые ушибы головного мозга, в отдаленном периоде травмы целесообразно проводить изучение их качества жизни. При лечении пациентов в отдаленном периоде травмы необходима своевременная коррекция инсомни-ческих нарушений, что дает возможность улучшить качество жизни и уровень социальной адаптации пострадавших.
3. Учитывая недостаточную эффективность амбулаторного звена медицинской помощи пострадавшим в отдаленном периоде травмы, целесообразно создание специализированных реабилитационных центров. Кроме того, действенной мерой может стать обеспечение врачей поликлиник методическими указаниями по вопросам оптимального лечения данной категории пациентов.
112
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Новиков, Константин Геннадьевич
1. Агаева, К.Ф. Процесс накопления и распространения последствий травмы головы среди населения / К.Ф. Агаева // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. -2001. Т. 101, № 5. - С. 46-48.
2. Анкин, Л.Н. Диагностика и лечение сочетанной черепно-мозговой и скелетной травмы / Л.Н. Анкин // Вестн. травматол. и отропед. 1997. -№3.-С. 15-18.
3. Артарян, А.А. Методические аспекты изучения распространенности острой черепно-мозговой травмы у детей в условиях крупного города / А.А. Артарян, В.П. Непомнящий, А.Г. Королев // Актуальные вопросы нейротравматологии. -М., 1988.-С. 15-18.
4. Астафьева, Н.Г. Разработка и внедрение русской версии опросника DSGL для исследования качества жизни больных атопическим дерматитом / Н.Г. Астафьева, В.В. Власов, А.А. Мартынова и соавт. // Аллергология. -2000. -№3.~ С. 44-46.
5. Ахадов, Т.Д. Магнитно-резонансная томография при ушибах головного мозга / Т.Д. Ахадов, Г.Н. Доровских // Поленовские чтения: Все-рос. науч.-практ. конф. — СПб., 2005. С. 40.
6. Бараненко, А.А. Оценка качества жизни у лиц зависимых от алкоголя (обзор) / А.А. Бараненко, О.Б. Калиническно // Укр. вестн. психонев-рол.- 2003.- Т. 11, №2.-С. 68-71.
7. Белова, А.Н. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями / А.Н. Белова, О.Н. Щепетилова. М., 1998.- 246 с.
8. Берснев, В.П. О работе нейрохирургической службы Санкт-Петербурга в 2000-2005 г.г. / В.П. Берснев, Е.Н. Кондаков, И.А. Симонова и соавт. // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. СПб., 2007. -С. 18-20.
9. Болотов, Р.Ю. Прогноз при тяжелой черепно- мозговой травме в зависимости от коррекции дыхательных нарушений на догоспитальномэтапе / Р.Ю. Болотов, В.Н. Котляров // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. СПб., 2006. - С. 24.
10. Булавин, В.В. Оценка качества жизни и риск утраты здоровья / В.В. Булавин, Р. Ан, Р.И. Иванова // Мед. помощь. 2003. - № 1. - С. 1215.
11. Бурковский, Г.В. Использование опросника качества жизни (версия ВОЗ) в психиатрической практике / Г.В. Бурковский, А.П. Коцюбинский, Е.В. Левченко. СПб., 1998.-146 с.
12. Возмитель, А.А. Изучение качества жизни в социологическом исследовании / А.А. Возмитель. М., 1986.- 157 с.
13. Головко, С.М. Нейрохирургическая помощь больным с черепно-мозговой травмой в стационарах департамента здравоохранения г. Москвы / С.М. Головко, Ю.С. Иоффе, А.Э. Талыпов и соавт. // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. СПб., 2007. - С. 26.
14. Горбунов, М.В. Медико-социальные аспекты черепно-мозговой травмы у детей и пути ее профилактики (по материалам Ульяновской области) // Автореф. дис. . канд. мед. наук / М.В. Горбунов. М., 2006. — 27 с.
15. Григорян, Г.А. Анализ больничной летальности при сочетанной черепно-мозговой травме в Санкт-Петербурге / Г.А. Григорян, В.В. Щед-ренок, И.В. .Яковенко и соавт. // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. СПб., 2007. - С. 26-27.
16. Гринев, И.П. Сочетанная черепно-мозговая травма: нарушения микроциркуляции в стволе головного мозга и способы ее коррекции в остром периоде: Дис. . канд. мед. наук. / И.П. Гринев. Красноярск, 1998.25 с.
17. Гринев, М.В. Сочетанная травма: сущность проблемы, пути решения // Оказание помощи при сочетанной травме / М.В. Гринев М., 1997.-С. 15-18.
18. Громов, С.А. Особенности изменения качества жизни больных эпилепсией на начальной стадии заболевания / С.А. Громов, В.Е. Машуко-ва, С.К. Хоршев и соавт. // Нейроиммунология: Докл. X конф. — СПб., 2001.-Т. 2-С. 49.
19. Гуманенко, Е.К. Новые направления в лечении тяжелых сочетан-ных травм / Е.К. Гуманенко // Оказание помощи при сочетанной травме. -М., 1997.-С. 19-25.
20. Гурович, И.Я. Опросник для оценки социального функционирования и качества жизни психических больных / И.Я. Гурович, А.Б. Шмук-лер // Соц. и клин, психиатр. 1998. - № 2. - С. 35-40.
21. Гурылева, М.Э. Качество жизни медицинских работников и лиц, не связавших свою жизнь с медицинской профессией / М.Э. Гурылева, М.Л. Добровольская, Л.В. Хузиева // Главн. врач. 2003. - № 1. - С. 22-24.
22. Давыдов, Е.А. Повреждения черепа и головного мозга у шахтеров Кузбасса // Автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.А. Давыдов. Л., 1981. — 22 с.
23. Джабарова, Л.Б. Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы / Л.Б. Джабарова, Р.Д. Касумов // Поленовские чтения: Всерос. на-уч.-практ. конф. -СПб., 2005. С. 53-54.
24. Заболеваемость населения России в 2003 году. Статистические материалы. М., 2004. - 176 с.
25. Зайцев, О.С. Эпилептический синдром у больных с последствиями черепно-мозговых ранений / О.С. Зайцев, А.А. Потапов, Г.Г. Шагинян и соавт. // Журн. Вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. — 2000. — № 2. — С. 2125.
26. Здравоохранение в России: Стат. сб. // Госкомстат России. — М., 2001.-356 с.
27. Зотов, Ю.В. Идентификация тяжести ушиба головного мозга / Ю.В. Зотов // Нейрохирургия. 1999. - № 3. - С. 41-47.
28. Зотов, Ю.В. Очаги размозжения головного мозга / Ю.В. Зотов, Р.Д. Касумов, Исмаил Туафик. СПб., 1996.- 218 с.
29. Зотов, Ю.В. Хирургия травматических внутричерепных гематом и очагов размозжения головного мозга / Ю.В.Зотов, В.В. Щедренок. — Д., 1984.-198 с.
30. Касумов, Р.Д. Основные принципы хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы / Р.Д. Касумов // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2005. С. 35-36.
31. Качков, И.А. Нейрохирургическое лечение тяжелой черепно-мозговой травмы / И.А. Качков, М.Ф. Макаренк, А.И. Русинов и соавт. ^ // Избранные вопросы неврологии и нейрохирургии: Докл. шк.-семинара. — Ступино, 1997.-С. 31.
32. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. М .: Антидор, 2002. -631 с.
33. Кондаков, Е.Н. Некоторые показатели работы нейрохирургической службы Российской Федерации в 2003 г. / Е.Н.Кондаков, В.П. Берс-нев, И.А.Симонова и соавт. // Нейрохирургия. 2005. - № 3. — С. 66-71.
34. Кондаков, Е.Н. Черепно-мозговая травма: руководство для врачей неспециализированных стационаров / Е.Н. Кондаков, В.В. Кривецкий. -СПб., 2002.-312 с.
35. Коновалов, А.Н. Градация тяжести состояния пострадавших с черепно-мозговой травмой и унифицирование критериев для их определения / А.Н.Коновалов, Б.А. Самотокин, Н.Я. Васин и соавт. // Журнал Вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко-1982. № 5. - С. 11-16.
36. Коновалов, А.Н. Классификация нарушений сознания при черепно-мозговой травме / А.Н. Коновалов, Б.А. Самотокин, Н.Я. Васин //Журнал Вопр. нейрохир. 1982. -№ 4. - С. 3-6.
37. Коновалов, А.Н. Основные итоги отраслевой научно-технической программы С.09 «Травма центральной нервной системы» (1986-1990 г.г.) / А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман // Журн. Вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. 1992. - № 4/5. - С. 38-39.
38. Коновалов, А. Н. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме: в III т. / А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов и соавт. -М., 1998.-Т. 1.-549 с.
39. Кривецкий, В.В. Качество медицинской помощи пострадавшим с отрой черепно-мозговой травмой в ЛПУ различного уровня / В.В. Кривецкий, Е.Н. Кондаков // Контроль качества медицинской помощи: Докл. Рос.-австр. конф. СПб., 1998. - С. 94-109.
40. Кулдашев, К.А. Совершенствование помощи пострадавшим с со-четанной черепно-мозговой травмой / К.А. Кулдашев, Н.М. Курбанов, Б.Н. Давлатов // Нейрохирургия. 2004. - № 3. - С. 42-46.
41. Лебедев, В.В. Замечания к патогенезу ушибов мозга, возникающих по противоударному механизму в остром периоде их развития / В.В.Лебедев, В.В. Крылов // Журн. Вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. -1998.-№ 1.-С. 22-26.
42. Лебедев, В.В. Клинические предпосылки к раннему остеосинтезу при черепно-мозговой травме, сочетанной с травмой конечностей /В.В. Лебедев, В.В. Крылов, А.Г. Сувалян // Нейрохирургия. 1999. - № 1. - С. 19-25.
43. Лебедев, В.В. Лечение и его организация при черепно-мозговой травме/ В.В. Лебедев, Д.Я. Горенштейн. М., 1977.- 142 с.
44. Лебедев, В.В. Некоторые особенности течения травматического шока у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой / В.В.Лебедев, В.В. Крылов, А.Г. Сувалян // Оказание помощи при сочетанной травме. М., 1997. - С. 95-97.
45. Лебедев, В.В. Неотложная нейрохирургия: Рук. для врач. / В.В. Лебедев, В.В. Крылов. -М., 2000.- 568 с.
46. Лебедев, В.В. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях / В.В.Лебедев, В.П.Охотский, Н.Н. Каншин. М., 1980.- 272 с.
47. Лебедев, В.В. Руководство по неотложной нейрохирургии / В.В.Лебедев, Л.Д. Быковников. М., 1987.- 226 с.
48. Лебедев, В.В. Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство / В.В. Лебедев, В.В. Крылов, В.А. Соколов и соавт. М., 2001. - 523 с.
49. Лебедев, Э.Д. Организация нейротравматологической помощи больным с острой черепно-мозговой травмой в Санкт-Петербурге: Авто-реф. дис. . д-ра мед. наук / Э.Д. Лебедев. СПб., 1999.- 32 с.
50. Лебедев, Э.Д. Смертность при острой черепно-мозговой травме в Ленинграде и области / Э.Д. Лебедев, И.В. Поляков, О.В. Могучая // Ней-роанестезиология и интенсивная терапия. Л., 1991. - С. 84-88.
51. Лебедев, Э.Д. Эпидемиология острых травм черепа и головного мозга в Ленинграде и Ленинградской области: Информ. письмо / Э.Д. Лебедев.-СПб., 1992,- 26 с.
52. Лившиц, М.И. Черепно-мозговая травма у детей с поражением стриатокапсулярной области / М.И.Лившиц, В.Е. Попов, В.Н. Умеренков и соавт. // Нейрохирургия. 2007. - № 2. - С. 43-49.
53. Лихтерман, Л.Б. Классификация черепно-мозговой травмы / Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов // Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / Под ред. А.Н. Коновалова. М., 1998.
54. Лихтерман, Л.Б. Клиническая классификация и концептуальные подходы к лечению последствий черепно-мозговой травмы / Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов, А.Д. Кравчук и соавт. // Журн. вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. 1999. - № 3. - С. 3-6.
55. Мамадалиев, A.M. Диагностика и исходы тяжелых закрытых че-репно- мозговых травм / A.M. Мамадалиев // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2006. С. 42-43.
56. Мартынов, Ю.С. Катамнез больных, оперированных по поводу травматических субдуральных гематом / Ю.С. Мартынов, Е.В. Сурская, Е.В. Малкова и соавт. // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова.-2000.-Т. 100, №10.-С. 23.
57. Матуев, К.Б. Клинико-эпидемиологическая характеристика острой черепно-мозговой травмы у детей Кабардино-Балкарской республики / К.Б. Матуев, А.А. Артарян, Л.Б. Лихтерман и соавт. // Журн. вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. 2006. - № 1. - С. 33-36.
58. Музлаев, Г.Г. Клинико-патогенетические стереотипы острого периода ушибов головного мозга и их лечение: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Г.Г. Музлаев. СПб., 1995. - 38 с.
59. Мякотных, B.C. Клинические, патофизиологические и морфологические аспекты отдаленного периода закрытых черепно-мозговых травм
60. B.C. Мякотных, Н.З. Таланкина, Боровкова Т.А. // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. 2002. - Т. 102, № 4. - С. 61-65.
61. Новик, А.А. Исследование качества жизни в медицине: Учеб. пособие / А.А. Новик, Т.И. Ионова; под ред. Ю.Л. Шевченко. М., 2004.- 422 с.
62. Новик, А.А. Концепция исследования качества жизни в неврологии / А.А. Новик, М.М. Одинак, Т.И. Ионова и соавт. // Неврол. журн. -2002.-№6.-С. 49-52.
63. Новик, А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова. Спб.: Нева, 2002. - 320 с.
64. Оглезнев, К.Я. Особенности черепно-мозговых травм у пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий / К.Я.Оглезнев, П.В. Станкевич // Журн. вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. -2001. № 3. - С. 2-6.
65. Одинак, М.М. Применение фенотропила при лечении последствий черепно-мозговых травм / М.М.Одинак, А.Ю. Емельянов, В.И. Ахап-кина // Человек и лекарство: Докл. XI Рос. нац. конгр. М., 2004. — С. 278.
66. Олейник, А.Д. Эпидемиология и структура сочетанной черепно-мозговой травмы / А.Д.Олейник, О.В. Могучая, Л.В. Павлова // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2007. С. 48-49.
67. Охотский, В.П. Состояние и перспективы научных исследований по проблеме сочетанной травмы / В.П. Охотский // Оказание помощи при сочетанной травме. М., 1997. - С. 5-9.
68. Перцов, В.И. Применение лечебно-диагностического алгоритма в лечении сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмы ! В.И. Перцов, Д.С. Ивахненко, Ю.К. Дейниченко и соавт. // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2007. С. 49.
69. Потапов, А.А. Рекомендации по диагностике и лечению пострадавших с черепно-мозговой травмой с позиции доказательной медицины. Сообщение I. Технологии доказательной медицины / А.А.Потапов, Л.Б.
70. Лихтерман, А.Г. Гаврилов // Журн. вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. -2005.- № 3. С. 3-8.
71. Потапов, А.А. Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы / А.А.Потапов, В.В.Крылов, Л.Б.
72. Лихтерман и соавт. // Журн. вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. 2006. -№ 1.-С. 3-8.
73. Пурас, Ю.В. Прогнозирование исходов хирургического лечения тяжелой черепно-мозговой травмы / Ю.В. Пурас, А.Э Талыпов // Поленов-ские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2007. С. 50-51.
74. Раджабов, С.Д. Отдаленные результаты лечения больных с очагами размозжения полушарий большого мозга в зависимости от объема оперативных вмешательств и консервативного лечения / С.Д. Раджабов,
75. Н.Е.Иванова, Р.Д. Касумов // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2006. С. 54-55.
76. Раджабов, С.Д. Реабилитационное лечение больных после тяжелой черепно-мозговой травмы / С.Д. Раджабов, Н.Е.Иванова, Р.Д. Касумов //Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2007. С. 333.
77. Рехачев, В.П. Тяжелая сочетанная травма как хирургическая и реанимационная проблема / В.П. Рехачев, Э.В Недашковский // Оказание помощи при сочетанной травме. М., 1997. - С. 53-59.
78. Савченко, А.Ю. Лечение последствий заболеваний и травм головного мозга с использованием фенотропила / А.Ю.Савченко, Н.С.Захарова, И.Н. Степанов // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. -2005. Т. 105, № 12. - С. 22-26.
79. Сельцовский, А.П. Принципы организации лечения больных с закрытой сочетанной травмой / А.П. Сельцовский, Р.Б. Мумладзе // Оказание помощи при сочетанной травме. М., 1997. - С. 9-11.
80. Сибурина, Т.А. Качество жизни в медицине / Т.А. Сибурина // Рос. мед. журн.- 1997.-№ 4.-С. 11-13.
81. Соколов, В.А. Основные особенности сочетанных травм на этапах стационарного лечения / В.А. Соколов, Е.И. Таланкина, А.А. Диденко // Оказание помощи при сочетанной травме. -М., 1997. С. 103-109.
82. Соколов, В.А. Сочетанная травма / В.А. Соколов // Вестн. трав-матол. и ортопед. 1998. - № 2. - С. 54-65.
83. Стариков, А.С. Особенности иммунного ответа при изолированном ушибе мозга и сочетании его с гематомой / А.С. Стариков, Т.Т. Касу-мова // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. 2000. - Т. 100, № 10.-С. 67-69.
84. Старченко, А.А. Клиническая нейрореаниматология / А.С. Стар-ченко, В.А. Хилько.- Медицинская литература, 2004.- 944 с.
85. Талыпов, А.Э. Применение декомпрессивной и костнопластической трепанации при черепно-мозговой травме / А.Э. Талыпов, С.В. Царенко, Ю.В. Пурас // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. -СПб., 2005.-С. 90-91.
86. Творогова, Н.Д. Нарушение психической саморегуляции медицинских работников / Н.Д. Творогова // Менеджер здравоохр. 2004. - № 1.-С. 25-30.
87. Тенедиева, В.Д. Роль тиреоидных гормонов в процессе восстановления психической деятельности после тяжелой черепно-мозговой травмы / В.Д. Тенедиева, О.С. Зайцев, В.Г. Воронев и соавт. // Журн. вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. -2001. № 1. - С. 3-6.
88. Филимонов, Б.А. Стандартизация подхода к лечению сочетанной черепно-мозговой травмы в региональных лечебных учреждениях: Дис. . канд. мед. наук. / Б.А. Филимонов. М., 2000.- 26 с.
89. Филиппова, С.Ю. Фенотропил в лечении астенодепрессивных синдромов при отдалённых последствиях черепно-мозговых травм / С.Ю.Филиппова, Н.В. Алёшина, В.П. Степанов // Мед. кафедра 2005. -Т. 3,№ 15.-С. 158-160.
90. Фраерман, А.П. Хирургическая тактика при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме / А.П. Фраерман, Ж.Б. Прусокова, Ю.Х. Каюмов и соавт. // Поленовские чтения: Всерос. науч.-практ. конф. —СПб., 2007. — С. 60-61.
91. Фраерман, А.П. Эпидемиология травм головного и спинного мозга в крупном промышленном центре // Эпидемиология травмы центральной нервной системы / А.П. Фраерман, B.J1. Шевлягин, О.А. Перльмуттер. -Л., 1989.-С. 66-68.
92. Царенко, С.В. Коррекция внутричерепной гипертензии / С.В.Царенко, В.В. Крылов // Нейрохирургия. 2005. - № 3. - С. 36-46.
93. Царенко, С.В. Церебральное перфузионное давление и вторичная ишемия головного мозга / С.В. Царенко // Нейрохирургия. 1998. - № 1. - С. 57-62.
94. Цыбуляк, Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений / Г.Н. Цыбуляк. СПб., 1995.- 432 с.
95. Чернов, В.Н. Способы улучшения результатов лечения пострадавших с множественной и сочетанной травмой / В.Н. Чернов, А.А. Пуш-ков, И.И. Таранов // Оказание помощи при сочетанной травме. М., 1997. -С. 67-71.
96. Чикина, Е.С. Черепно-мозговые травмы: применение современных ноотропных препаратов в острый период и при лечении посттравматической энцефалопатии / Е.С. Чикина, В.В. Левин // Рус. врач. 2005. - № 2.-С. 28-31.
97. Чмелев, B.C. Организация экстренной нейрохирургической помощи больным с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой / B.C. Чмелев, И.А. Качков // Нейрохирургия. 2007. - № 2. - С. 62-67.
98. Шукри, А.А. Эпидемиология черепно-мозговой травмы и организация медицинской помощи пострадавшим в г. Аден (Йемен) / А.А Шукри, В.П.Берснев, Н.П. Рябуха // Журн. вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. -2006. № 2. - С. 40-41.
99. Agrawal, A. Post-traumatic epilepsy: an overview / A. Agrawal, J. Timothy, L. Pandit // Clin neurol neurosurg. 2006. - Vol. 108, № 5. - P. 433439.
100. Aklitar, S. The demographic profile of borderline personality disorder / S. Akhtar, J.P. Byrne, K. Doghramji // J clin psychiat. 1986. - Vol. 47, № 4.-P. 196-198.
101. Appleton, R. Management of brain-injured children / R. Appleton, T. Baldwin. — New York, Oxford University Press, 1998. 257 p.
102. Benson, D.F. Interictal behavior disorders in epilepsy / D.F. Benson // Psychiatr clin north am. 1986. - Vol. 9, № 2. - P. 283-292.
103. Bouma, G.J. Blood pressure and intracranial pressure-volume dynamics in severe head injury Relationship with cerebral blood flow / G.J. Bouma, J.P Muizelaar, K. Bandoh // J neurosurg. 1992. - Vol. 77. - P. 15-19.
104. Bouma, G.J. Cerebral blood flow in severe clinical head injury / G.J. Bouma, J.P. Muizelaar // New horiz. 1995. - Vol. 3. - P. 384-394.
105. Breid, J.M. Medical and economic parameters of motorcycle injured trauma / J.M Breid // Clin orthop. 1987. - Vol. 223. - P. 252-256.
106. Brink, J. D. Physical recoveiy after severe closed head trauma in children and adolescents / J. D. Brink, C. Imbus, J.Woo-Sam // J pediatr. -1980.-Vol.97, №3.-P. 721-727.
107. Bullock, R. Guidelines for the management of severe head injury / R. Bullock // Brain Trauma Foundation. New York, 1996. - P. 350-357.
108. Chapin, K. Difference in reaction time between subjects with schizotypal and borderline personality disorders / K. Chapin, L. Wightman, H. Ly-caki et al. // Am j psychiatr. 1987. - Vol. 144, № 7. - P. 948-950.
109. Chaplin, D. Motor performance in children after traumatic brain injury / D. Chaplin, J. Deitz, К. M. Jaffe // Arch physical med rehabilit. 1993. -Vol. 74, №2.-P. 161 - 164.
110. Chesnut, R.M. Secondary brain insults after head injury: clinical perspectives / R.M.Chesnut // New horiz. 1995. - Vol. 3. - P. 366-375.
111. Christensen, J. R. Pediatric Traumatic Brain Injury / J.R. Christensen // Developmental Disabilities Infancy Childhood / Ed. by A.J. Capute, P.J. Ac-cardo. 2-nd ed. - Baltimore, 1996. - P. 245 - 260.
112. Cihangiroglu, M. Brain injury: analysis of imaging modalities / M. Cihangiroglu, R.G. Ramsey, G.J. Dohrmann // Neurol, res. 2002. - Vol. 24, № l.-P. 7-18.
113. Clark, D.E. Predicting regional variations in mortality from motor vehicle crashes / D.E. Clark, B.M. Cushing // Acad emerg med. 1999. - Vol. 6, №2. -P. 125-130.
114. Coetzer, B.R. Obsessive-compulsive disorder following brain injury: a review / B.R. Coetzer // Int j plasticity med. 2004. - Vol. 34, № 4. - P. 363377.
115. Collins, R. Reliability and validity of the Wisconsin HSS quality of life inventory in traumatic brain injury / R. Collins, R.A. Jr. Lanham, B.J. Sig-ford//J head trauma rehabil. 2000. - Vol. 15, №5.-P. 1139-1148.
116. Colohan, A.R. Head injury mortality in two centers with different emergency medical services and intensive care / A.R. Colohan, W.M. Alves, C.R. Gross //J neurosurg. 1989. - № 71. - P. 202-207.
117. Cornelius, J.R. EEG abnormalities in borderline personality disorder: specific or nonspecific / J.R. Cornelius, R.P. Brenner, P.H. Soloff et al. // Biol psychiatr. 1986. - Vol. 21, № 10. - P. 977-980.
118. Cowdry, R.W. Pharmacotherapy of borderline personality disorder. Alprazolam, carbamazepine, trifluoperazine, and tranylcypromine / R.W.Cowdiy, D.L. Gardner // Arch gen psychiat. 1988. - Vol. 45, № 2. - P. 111-119.
119. Cruz, J. Cerebral blood flow, vascular resistance, and oxygen metabolism in acute brain trauma: redefining the role cerebral perfusion pressure? / J. Cruz, J. L. Jaggi, O. J. Hoffstad // Crit care med. 1995. - № 23. - P. 14121417.
120. Davis, G.C. Descriptive, biological, and theoretical aspects of borderline personality disorder / G.C. Davis, H.S. Akiskal // Hosp communit psy-chiatr. 1986. - Vol. 37, № 7. - P. 685-692.
121. DePalma, J.A. Measuring quality of life of patients of traumatic brain injury / J.A. DePalma // Crit care nurs. 2001. - Vol. 23, № 4. - P. 42-51.
122. Derrig, A. The effect of population safety belt usage rates on motor vehicle-related fatalities / A. Dei-rig, A. Richard, M. Segui-Gomez et al. // Accid anal prev. 2002. - Vol. 34, № 1. - P. 101-110.
123. Elf, K. Outcome after traumatic brain injury improved by an organized secondary insult program and standardized neurointensive care / K. Elf, P. Nilsson, P. Enblad // Crit care med. 2002. - Vol. 30, № 9. - P. 2129-2134.
124. Elliott, F.A. Historical perspective on neurobehavior / F.A. Elliott // Psychiatr clin north am. 1986. - Vol. 9, № 2. - P. 225-239.
125. Ensrud, К. E. Central nervous system-active medications and risk for falls in older women / К. E. Ensrud, T. L. Blackwell, С. M. Mangione et al. // J am geriatrsoc.-2002.-Vol. 50, № 10.-P. 1629-1637.
126. Escobedo, L.G. The influence of safety belt laws on self-reported safety belt use in the United States / L.G. Escobedo, T. L. Chorba, P. L. Remington et al. // Accid anal prev. 1992. - Vol. 24, № 6. - P. 643-653.
127. EuroQol Group. EuroQoL: a new facility for the measurement of heath-related quality of life //Health policy. 1990. - Vol. 16.-P. 199-208.
128. Farmer, J. Rural versus urban social support seeking as a moderating variable in traumatic brain injury outcome / J. Farmer, M. Clark, A. Sherman // J head trauma rehabil. 2003. - Vol. 18. - P. 116-127.
129. Fedio, P. Behavioral characteristics of patients with temporal lobe epilepsy / P. Fedio // Psychiatr clin north am. 1986. - Vol. 9, № 2. - P. 267281.
130. Fenichel, G.M. Clinical Pediatric Neurology. A signs and symptoms approach / G.M . Fenichel. 3-rd ed. - Philadelphia, B. Saunders Company, 1997.-407 p.
131. Ferrell, R.B. Traumatic brain injury in older adults / R.B. Ferrell, K.S. Tanev // Curr psychiatr rep. 2002. - Vol. 4, № 5. - P. 354-362.
132. Folstein, M.F. Mini-Mental State: a practical guide for grading the mental status of patients for the clinician / M.F. Folstein, S.E.Folstein, P.R. McHugh // Psych res. 1975. - Vol. 69, № 4. - P. 167-176.
133. Gardner, D. Soft sign neurological abnormalities in borderline personality disorder and normal control subjects / D. Gardner, P.B.Lucas, R.W. Cowdry//J nerv ment dis. 1987. - Vol. 175, №3.-P. 177-180.
134. Georgiadis, D. Hemicraniectomy and moderate hypothermia in patients with severe ischemic stroke / D. Georgiadis, S. Schwarz, A. Aschoff et al. // Stroke. 2002. - № 33. - P. 1584-1588.
135. Ghajar, J. Survey of critical care management of comatose, head-injured patients in United States / J. Ghajar, R.G. Hariri, R.K. Narayan // Crit care med. 1995. - Vol. 23. - P. 560-567.
136. Glabella, B. Urban and rural traumatic brain injuries in Colorado / B. Glabella, R. Hoffinan, W. Marine // Ann epidemiol. 1997. - Vol. 7. - P. 207-212.
137. Glaesser, J. Posttraumatic Stress Disorder in patients with traumatic brain injury / J.Glaesser, F. Neuner, R. Liitgehetmann et al. // BMC psychiatr. -2004.-№. 4.-P. 5.
138. Hallbergson, A.F. Neurogenesis and brain injury: managing a renewable resource for repair / A.F. Hallbergson, C. Gnatenco, D.A. Peterson // J clin invest 2003. - Vol. 112, № 8. - P. 1128-1133.
139. Harradine, P. G. Severe traumatic brain injury in New South Wales: comparable outcomes for rural and urban residents / P.G. Harradine, J.B. Wins-tanley, R. Tate et al. // Med j am. 2004. - Vol. 181. - P. 130-134.
140. Helmkamp, J. Work-related fatalities in west Virginia. A summary of surveillance, investigation, and prevention activities, july 1996-DECEMBER 1999 / J. Helmkamp, W. Lundstrom, J. Williams // Ann epidemiol. 2000. -Vol. 10, №7.-P. 478-479.
141. Hoyert, D.L. Annual summary of vital statistics: 2000 / D.L. Hoyert, M.A. Freedman, D.M. Strobino et al. // Pediatric. 2001. - Vol. 108, № 6. - P. 1241-1255.
142. Johnstone, B. Distribution of services and supports for people with traumatic brain injury in rural and urban Missouri / B. Johnstone, L. Nossaman, L. Schopp // J rural health. 2002. - № 18. - P. 109-117.
143. Jones, P.A. Measuring the burden of secondary insults in head injured patients during intensive care / P.A. Jones, P.J.D. Andrews, S. Midgley // J neurol neurosur ps. 1993. - Vol. 56. - P. 571-572.
144. Kiening, K. Monitoring of cerebral oxygenation in patients with severe head injures: brain tissue P02 versus jugular vein oxygen saturation / K. Kiening, A. Unterberg, T. Bardt // J neurosurg. 1996. - Vol. 85. - P. 751-757.
145. Kirkpatrick, P.J. Multimodal monitoring in neurointensive care / P.J. Kirkpatrick, M. Czosnyka, J.D. Pickard // J neurol neurosur ps. 1996. - Vol. 60.-P. 131-139.
146. Lee, В. Neuroimaging in Traumatic Brain Imaging / B. Lee, A. Newberg // NeuroRx. 2005. - Vol. 2, № 2. - P. 372-383.
147. Lehmann, U. Functional, neuropsychological and social outcome of polytrauma patients with severe craniocerebral trauma / U. Lehmann, W. Go-biet, G. Regel // Unfallchirurgie. 1997. - Vol. 100. - P. 552-560.
148. Lerner, E.B. Delay in ED arrival resulting from a remote helipad at a trauma center / E.B. Lerner, A.S. Billittier // Air med j. 2000. - Vol. 19, № 4. -P. 134-136.
149. Lescot, T. Brain MRI in the assessment of severe head trauma / T. Lescot, A. Carpentier, D.Galanaud et al. // Ann fr anesth reanim. 2005. - Vol. 24, №5.-P. 516-521.
150. Links, P.S. Borderline personality disorder: validity revisited / P.S. Links // Psychiatr med. 1986. - Vol. 4, № 1. - P. 25-37.
151. Links, P.S. Characteristics of borderline personality disorder: a Canadian study / P.S. Links, M. Steiner, D.R. Offord et al. // Can j psychiatr. -1988. Vol. 33, № 5. - P. 336-340.
152. Links, P.S. Psychopharmacologic management of patients with borderline personality disorder / P.S. Links, M. Steiner // Can j psychiatr. — 1988. -Vol. 33, №5.-P. 355-359.
153. Lou, H.C. Striatal dysfunction in attention deficit and hyperkinetic disorder/ H.C. Lou, L. Henriksen, P. Bruhn et al. // Arch neurol. 1989. - Vol. 46, № 1. — P. 48-52.
154. Lucas, P.B. Cerebral structure in borderline personality disorder/ P.B. Lucas , D.L. Gardner, R.W. Cowdry et al. // Psychiatr res. 1989. - Vol. 27, №2.-P. 111-115.
155. Maas, A. R. Current recommendation for Neurotrauma / A.R. Maas, M. Dearden, F. Servadey // Curr opin crit care. 2000. - Vol. 6. - P. 281-292.
156. Macmillan, C.S. Traumatic brain injury and subarachnoid hemorrhage: in vivo occult pathology demonstrated by magnetic resonance spectroscopy may not be «ischaemic». A primary study and review of the literature / C.S.
157. Macmillan, J.M. Wild, J.M. Wardlaw et al. // Acta neurochir (Wien). 2002. -Vol. 144, № 9. - P. 853-862.
158. Malec, J.F. Relationship of the Mayo-Portland Adaptability Inventory to functional outcome and cognitive performance measures / J.F. Malec, J.M. Thompson // J head trauma rehabil. 1994. - Vol. 9. - P. 1-15.
159. McGlashan, Т.Н. The Chestnut Lodge follow-up study. III. Long-term outcome of borderline personalities / Т.Н. McGlashan // Arch gen psychiat. 1986. - Vol. 43, № 1. - P. 20-30.
160. Murphy, S.L. Deaths: final data for 1998 / S.L. Murphy // Natl vital stat rep. -2000. Vol. 48, № 11.-P. 1-105.
161. Muzzi, D.A. Labetalol and esmolol in the control of hypretesion after intracranial surgery / D.A. Muzzi, S. Black, TJ. Losasso // Anesth analg. — 1990.-Vol. 70.-P. 68-71.
162. Nakamura, N. Final report of the Japan neurotrauma data bank project 1998-2001: 1,002 cases of traumatic brain injury / N. Nakamura, A. Ya-maura, M. Shigemori et al. // Neurol med hir. (Tokyo). 2006. - Vol. 46, № 12.-P. 567-574.
163. Narayan, R. K. Posttraumatic stress disorder in patients with traumatic brain injury / R. K. Narayan, M.E. Michel // J neurotraum. 2002. - Vol. 19, №5.-P. 503-557.
164. Oliver, J. Quality of life and mental health services / J. Oliver, P. Huxley, K. Briges. London; New York, 1996.- 542 p.
165. Ouellet, M. Insomnia in patients with traumatic brain injury: frequency, characteristics, and risk factors / M. Ouellet, S. Beaulieu-Bonneau, C. Morin // J pead trauma rehabil. 2006. - Vol. 5. - P. 29-31.
166. Parizel, P.M. New developments in the neuroradiological diagnosis of craniocerebral trauma / P.M. Parizel, J.W. Van Goethem, O. Ozsarlak et al. // Eur radiol.-2005.-Vol. 15, №3. -P. 569-581.
167. Ploughmann, J. Effect of stable xenon inhalation on intracranial pressure during measurement of cerebral blood flow in head injury / J. Ploughmann, J. Astmp, J. Pedersen // J neurosurg. 1994. - Vol. 81. - P. 822-828.
168. Polin, R.S. Decompressive craniectomy in pediatric patients / R.S. Polin, M. Ayad, J.A. Jane // Crit care. 2003. - Vol. 7, № 6. - P. 409-410.
169. Rappaport, M. Disability rating scale for severe traumatic head trauma: coma to community / M. Rappaport, K.M. Hall, K. Hopkins et al. // Arch phys med rehabil. 1982. - Vol. 63. - P. 118-123.
170. Regel, G. Treatment results of patients with multiple trauma: an analyses of 3406 cases treated between 1972 and 1991 at a German trauma center / G. Regel, P. Lobenhoffer, M. Grotz // J trauma injury infect crit care.- 1995.-Vol. 38, № l.-P. 70-78.
171. Ricker, J.H. Functionally activated brain imaging (0-15 PET and fMRI) in the study of learning and memory after traumatic brain injury / J.H. Ricker, F.G. Hillary, J. DeLuca // J head trauma rehabil. 2001. - Vol. 16, № 2.-P. 191-205.
172. Rivara, F.P. Systematic reviews of strategies to prevent motor vehicle injuries / F.P. Rivara, D.C. Thompson, C. Beahler et al. // Am j prev med. 1999.-Vol. 16, № l.-P. 1-5.
173. Robertson, C.S. Cerebral blood flow, arteriovenous oxygen difference, and outcome in head injured patients / C.S. Robertson, C.F. Contant, Z.L. Gokaslan // J neurol neurosur ps. 1992. - Vol. 55. - P. 594-603.
174. Roder, C.H. Sleep disturbances and quality of life in tinnitus sufferers / C.H. Roder, O. Klimek, N. Siegel et al. // XI World Congr. Psychiatr. -Hamburg, 1999. P. 65.
175. Rosenbaum, A. Head injury and marital aggression / A. Rosenbaum, S.K. Hoge // Am j psychiatr. 1989. - Vol. 146, № 8. - P. 1048-1051.
176. Ruf, В. Early decompressive craniectomy and duraplasty for refractory intracranial hypertension in children: results of a pilot study / B. Ruf, M. Heckmann, I. Schroth et al. // Crit care. 2003. - Vol. 7, № 6. - P. 133-138.
177. Sahuquillo, J. Decompressive craniectomy for the treatment of refractory high intracranial pressure in traumatic brain injury / J. Sahuquillo, F. Arikan // Cochran datab syst rev. 2006. - № 1. - P. 1002-1004.
178. Sample, P. Perceptives of care access: the experience of rural and urban women following brain injury / P. Sample, A. Darragh // Brain inj. -1998.-Vol. 12.-P. 855-874.
179. Schopp, L. Multi-dimensional telecare strategies for rural residents with brain injury / L. Schopp, B. Johnstone, O. Merveille // J telemed telecare. -2000.-Vol. 6. — № l.-P. 146-149.
180. Schootman, M. Functional status following traumatic brain injuries: population-based rural-urban differences / M. Schootman, L. Fuortes // Brain inj.- 1999. -№ 13.-P. 995-1004.
181. Sheinberg, M. Continuous monitoring of jugular venous oxygen saturation in head-injured patients / M. Sheinberg, M.J. Kanter, C.S. Robertson // J neurosurg. 1992. - Vol. 76. - P. 212-217.
182. Soloff, P.H. Progress in pharmacotherapy of borderline disorders. A double-blind study of amitriptyline, haloperidol, and placebo / P.H. Soloff, A. George, R.S. Nathan et al. // Arch gen psychiat. 1986. - Vol. 43, № 7. - P. 691-697.
183. Tate, R.L. Measuring psychosocial recovery after traumatic brain injury. Psychometric properties of a new scale / R.L. Tate, A.E. Hodgkinson, A. Veerabangsa // J head trauma rehabil. 1999. - Vol. 14. - P. 543-557.
184. Thurman, D.J. Traumatic brain injury in the United States: A public health perspective / D.J. Thurman, C. Alverson, K.A. Dunn et al. // J head trauma rehabil. 1996. - Vol. 14, №6.-P. 602-615.
185. Thurman, D.J. Surveillance of traumatic brain injuries in Utah / D.J. Thurman, L. Jeppson, C.L. Burnett et al // West j med. 1996. - Vol. 165, № 4.-P. 192-196.
186. Tinetti, M. E. Clinical practice. Preventing falls in elderly persons / M.E. Tinetti // Engl j med. 2003. - Vol. 348, № 1. - P. 42-49.
187. Traumatic brain injury among American Indians /Alaska Natives -United States, 1992-1996 // MMWR Morb mortal wkly rep. 2002. - Vol. 51, № 14.-P. 303-305.
188. Van Reekum, R. Neurobehavioral study of borderline personality disorder / R. Van Reekum, C.A. Conway, D. Gansler et al. // J psychiatr neu-rosci.- 1993.-Vol. 18, №3.- P. 121-129.
189. Ware, J.E. Jnr. The MOS Short-Form Health Survey (SF-36) / J.E. Jnr. Ware, C.D. Sherbourne // Med care. 1992. - Vol. 30. - P. 473-483.
190. Wintemute, G.J. Mortality among recent purchasers of handguns / G.J. Wintemute, C.A. Parham, J.J. Beaumont et al. // Engl j med. 1999. - Vol. 341, №21.-P. 1583-1589.
191. Woodcock, J.H. A neuropsychiatric approach to impulse disorders / J.H. Woodcock // Psychiatr clin north am. 1986. - Vol. 9, № 2. - P. 341-352.
192. Woodward, A. Head injuries in country and city / A.Woodward, M.M. Dorsch, D. Simpson // Medj aust. 1984. -№ 141. -P. 13-17.
193. Zigmond, A.S. The hospital Anxiety and Depression Scale / A.S. Zigmond, R.P. Snaith // Acta psychiatr scand. 1983. - Vol. 67, № 3. - P. 361370.