Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Дифференцированное лечение пострадавших с изолированным травматическим повреждением лобных долей головного мозга

На правах рукописи

СМИРНОВА МАРИЯ МИХАЙЛОВНА

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С ИЗОЛИРОВАННЫМ ТРАВМАТИЧЕСКИМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЛОБНЫХ ДОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.01.18- нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 О ИЮЛ 2014

005550349

Санкт-Петербург - 2014

005550349

Работа выполнена в ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Щербук Юрий Александрович

Официальные оппоненты: Гармашов Юрий Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры детской невропатологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Орлов Владимир Петрович

доктор медицинских наук, профессор кафедры и клиники нейрохирургии ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский институт

нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» Российской академии медицинских наук

Защита состоится « JS » gefCTt?2014 года в '/О час на заседании Диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. A.J1. Поленова» (191014, г. Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «_»_2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Несмотря на большое количество исследований по вопросам диагностики и лечения ЧМТ, выбор тактики ведения пациентов с ИТП лобных долей головного мозга остается недостаточно освещенным в литературе. С учетом анатомических и физиологических особенностей человеческого организма более половины повреждений мозговой ткани приходится на лобные доли головного мозга, а дефекты оказания медицинской помощи в остром периоде ЧМТ таким больным напрямую сказываются на уровне социальной адаптации и качества жизни пострадавших в дальнейшем (Потапов А.А., 1989; Щербук Ю.А., 1995; Кравчук А.Д., 2000; Коновалов А.Н. и др., 2001; Лебедев В.В. и др., 2005). Во многом подобная ситуация связана с вариабельностью клинических проявлений патологического очага деструкции мозговой ткани, на развитие которого оказывают влияние как первичные, так и вторичные травмирующие агенты. Многие нейрохирурги приходят к заключению о ключевом значении динамической оценки не отдельных морфологических элементов патологического очага мозговой ткани, а всех его компонентов в совокупности для прогнозирования варианта клинического течения ЧМТ и выбора адекватной тактики ведения пациента (Лебедев В.В. и др., 2000; Гайдар Б.В. и др., 2002; Ханин А.Е. и др., 2010; Яковенко И.В., 2008, 2010; Лавренюк А.Н. и др., 2011; Коновалов А.Н. и др., 1998, 2001, 2012; Мидори И.М. и др., 2012; Chieregato A. et al„ 2005; Bullock R.M. et al., 2006; Chang E.F. et al., 2006; Maas A.I.R. et al., 2008). В то же время отмечено, что тип очага ушиба головного мозга, определяемый по данным первичной КТ, рассматривается, как значимый независимый предиктор исхода, даже при включении в модель прогнозирования возраста пациентов и исходной оценки по ШКГ (Коновалов А.Н. и др., 2001; Гайдар Б.В. и др., 2002; Кондаков Е.Н. и др., 2001, 2002, 2005; Лавренюк А.Н. и др., 2011; Chieregato A. et al., 2005; Bullock R.M. et al., 2006; Chang E.F. et al., 2006; Butcher I. et al., 2007; Maas A.I.R. et al., 2008; Lingsma H. et al., 2013).

Важным аргументом для изучения данной категории больных является возможность получения информации, подлежащей статистической обработке и осмыслению, даже в условиях недостаточного оснащения больших многопрофильных стационаров современной диагностической аппаратурой и отсутствия возможности проведения мониторинга внутричерепного давления.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения пациентов с изолированным травматическим повреждением лобных долей головного мозга путем разработки дифференцированной лечебной тактики в условиях многопрофильного стационара скорой медицинской помощи.

Задачи исследования:

1. Выявление особенностей клинических проявлений изолированного травматического повреждения лобных долей головного мозга в остром периоде черепно-мозговой травмы.

2. Определение наиболее значимых клинико-диагностических факторов, влияющих на прогнозирование исходов у пострадавших с изолированным травматическим повреждением лобных долей головного мозга.

3. Уточнение показаний к консервативному и хирургическому методам лечения изолированного травматического повреждения лобных долей головного мозга у пострадавших в условиях крупного многопрофильного стационара скорой медицинской помощи.

4. Оценка эффективности проведенного дифференцированного лечения пострадавших в ближайшие сроки после травмы в зависимости от клинического течения и характеристик повреждения головного мозга.

5. Разработка алгоритма выбора метода лечения пациентов с изолированным травматическим повреждением лобных долей головного мозга в условиях крупного многопрофильного стационара с обоснованием вида и объема оказания медицинской помощи.

Научная новизна результатов исследования. Автором впервые:

1. Проведено комплексное изучение основных клинико-компьютерно-томографических признаков, выявляемых у пострадавших с изолированным травматическим повреждением лобных долей головного мозга, анализ которых позволил определить оптимальную тактику лечения в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи.

2. Предложены количественные критерии оценки объема контузионно-геморрагического очага в динамике для оптимизации лечебной тактики.

3. Установлена и описана сонаправленная трансформация односторонних близко расположенных контузионно-геморрагических очагов лобных долей.

4. Создана шкала дифференцированного лечения пострадавших с изолированным травматическим повреждением лобных долей, позволяющая избирать оптимальную тактику ведения пациентов в условиях городского многопрофильного стационара скорой медицинской помощи.

5. Уточнены и научно обоснованы показания к проведению отсроченных хирургических вмешательств в оптимальные сроки от момента травмы.

Практическая значимость. В результате проведенной работы научно обоснованы положения и рекомендации по вопросам консервативного и хирургического лечения пострадавших с изолированным травматическим повреждением лобных долей головного мозга. Проведена оценка применяемой тактики лечения и исходов по нейровизуализационным и клиническим данным. Разработанная концепция лечебной тактики, основанная на дифференцированном подходе к срокам проведения и объему операций в зависимости от морфопатофизиологических характеристик субстрата повреждения, и состояния неврологических функций пациента, дает возможность оптимизировать лечение пострадавших в условиях крупного многопрофильного стационара скорой медицинской помощи, снизить показатели летальности и сократить сроки госпитализации.

Достоверность и обоснованность результатов определяется достаточным и репрезентативным объемом выборки, большим количеством

измерений с использованием современных методов исследования, соответствующих поставленным задачам, и подтверждена адекватными методами статистической обработки полученных данных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Ведение пациентов с изолированным травматическим повреждением лобных долей головного мозга в условиях многопрофильного стационара скорой медицинской помощи требует комплексной оценки их состояния: определения уровня сознания по шкале комы Глазго, уточнения фазы клинической компенсации, выявления признаков дислокационного синдрома, установления по данным томографии вида и суммарного объема контузионно-геморрагических очагов и сопутствующих им оболочечных гематом, а также выраженности смещения мозговых структур. Ни один из перечисленных факторов не может рассматриваться в качестве независимого предиктора течения данного вида повреждений. Выбор тактики лечения и прогнозирование исходов становится возможным при совокупной оценке всех перечисленных показателей.

2. Изолированное травматическое повреждение лобных долей головного мозга должно рассматриваться как сложное, сочетанное церебральное поражение, с развитием синдрома взаимного отягощения течения каждого элемента. Визуализируемые на томограммах односторонние близко расположенных контузионно-геморрагические очаги ведут себя, как один очаг. При выявлении подобных изменений необходимо рассчитывать по формуле объема эллипсоида их суммарный объем, складывающийся из объема каждого локуса, объема перифокальных изменений, а также объема визуально пока еще не поврежденной ткани головного мозга, заключенной внутри данной группы очагов.

3. Определение оптимальной тактики ведения пострадавших с изолированным травматическим повреждением лобных долей головного мозга целесообразно проводить с использованием предложенной шкалы

дифференцированного лечения, позволяющей ориентироваться на четкие количественные клинико-компьютерно-томографические показатели.

4. Состояние пациентов с изолированным травматическим повреждением лобных долей головного мозга при суммарном объеме очагов, превышающем 25 см3, требует проведения компьютерной томографии в динамике каждые 12-24 часа, из-за высокой вероятности прогрессирования имеющихся изменений. Выявление увеличения суммарных размеров повреждения лобных долей по данным последовательных томографических исследований более чем на 15 см3 в сочетании с клиническим ухудшением состояния пострадавшего должно рассматриваться как показание к срочному хирургическому вмешательству. При отсутствии нарастания неврологического дефицита необходимо почасовое динамическое наблюдение за пациентом с выполнением контрольных КТ-исследований по клиническим показаниям.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XII Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2013), XVII Всероссийской медико-биологической научной конференции молодых исследователей (с международным участием) «Фундаментальная наука и клиническая медицина» (Санкт-Петербург, 2014), I Европейской конференции по биологическим и медицинским наукам (Вена, Австрия, 2014).

Реализация и внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии и неврологии медицинского факультета, а также кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии факультета стоматологии и медицинских технологий Санкт-Петербургского государственного университета, в практическую работу нейрохирургических отделений СПб ГБУЗ «Александровская больница», СПб ГБУЗ «Городская больница № 26».

Публикации. По материалам диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ, из них 3 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Личный вклад автора. Диссертационное исследование осуществлялось соискателем на протяжении 2011-2014гг. Автором самостоятельно определена цель и сформированы задачи исследования, изучены данные литературы, составлена программа исследования, выполнены сбор и обработка собранных материалов, их обобщение, проанализированы полученные результаты. Вклад соискателя в сбор статистического материала составил 100%, в экспертную оценку - 95%, в обработку полученных данных - 95%, в обобщение и анализ результатов работы - 100%. Из 132 пациентов лично осмотрены (в том числе в динамике) 107 (81,1%) чел. Под наблюдением в качестве лечащего врача в течение всего периода пребывания в стационаре находилось 97 (73,5%) пострадавших. Из 72 оперированных больных лично проводила оперативные вмешательства как в качестве оперирующего хирурга, так и ассистента у 56 (77,8%) чел.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 205 страницах печатного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Список литературы содержит 262 источника, из которых 109 - отечественных и 153 -иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе представлен обзор литературы и официальных источников по вопросам клинического течения, диагностики и дифференцированного лечения изолированного травматического повреждения лобных долей головного мозга. Отмечены успехи и достижения, выделены спорные моменты тактики ведения таких больных, подчеркнуты дискутабельные вопросы, требующие дальнейшего изучения.

Объектом исследования стали 132 взрослых пациента в остром периоде ИТП лобных долей головного мозга, подтвержденного методом КТ, проходившие стационарное лечение в нейрохирургическом отделении Александровской больницы Санкт-Петербурга в 2011-2013гг. (7,9% от всех пролеченных за данный период пациентов с ЧМТ). Из исследования исключены случаи с проникающим внутричерепным повреждением, повторными ЧМТ, острой и хронической нетравматической патологией центральной нервной системы, тяжелыми метаболическими заболеваниями.

Пострадавшим проводили комплексное обследование, включавшее сбор анамнеза, клинико-неврологическое, офтальмологическое и оториноларинго-логическое обследование, эхоэнцефалоскопию, обзорную краниографию и спиральную КТ головного мозга. При наличии выраженных витальных расстройств обследование больного проводили на фоне противошоковых и реанимационных мероприятий. Показатели оценивали при поступлении в стационар и динамически на протяжении всего периода лечения.

Группа наблюдения состояла из 110 (83,3%) мужчин и 22 (16,7%) женщин. Средний возраст колебался в пределах 44,8±16,4 лет. Превалировали бытовые (32,6%) и уличные (28,0%) непроизводственные травмы; в 28,8% случаев обстоятельства травмы остались неизвестными.

У 130 (98,5%) наблюдаемых пациентов выявлена закрытая ЧМТ, и лишь у 2 (1,5%) пострадавших травма являлась открытой. В 88 (66,7%) наблюдениях больным выставлен диагноз ушиба головного мозга тяжелой степени, у 44 (33,3%) чел. степень ушиба была расценена как средняя.

Уровень сознания пациентов при поступлении колебался от 4 до 15 баллов по ШКГ. 38 (28,8%) пациентов поступили в приемное отделение в ясном сознании. Угнетение сознания до поверхностного оглушения наблюдали у 39 (29,6%) пострадавших, глубокое оглушение было констатировано у 30 (22,7%) чел., 12 (9,1%) пациентов находились в состоянии сопора. Угнетение сознания до комы I и II отметили у 5 (3,8%) и 8 (6,1%) пострадавших соответственно.

КТ выполнена всем пациентам в первые 3 часа с момента поступления в стационар и 71 (53,8%) пациенту в динамике в сроки от 6 часов до 10 суток. При этом динамически оценивали размеры, количество и локализацию очагов контузии, параметры оболочечных гематом, наличие и характеристики переломов костей свода и основания черепа, степень латеральной и аксиальной дислокации головного мозга. Объем внутричерепных КТО рассчитывали по формуле объема эллипсоида.

У 76 (57,6%) пациентов по данным нейровизуализации были выявлены единичные КТО. В то же время 2 или 3 очага наблюдали у 20 (15,2%) и 13 (9,8%) пострадавших соответственно. На томограммах 23 (17,4%) пациентов найдено более 3 КТО. Одностороннее расположение множественных очагов ушиба отмечено у 22 (16,7%) больных, двусторонние очаги обнаружены у 34 (25,8%) чел. Определение вида верифицируемых КТО проводили в соответствии с классификацией В.Н. Корниенко (1987). В исследуемой совокупности доминировали КТО 2 вида [119 (46,5%) от всех выявленных очагов ушиба]. КТО 1, 3 и 4 видов верифицированы в 25 (9,8%), 64 (25,0%) и 48 (18,8%) случаях соответственно.

САК сопутствовало развитию КТО в 105 (79,5%) случаях. Оболочечные гематомы объемом до 50 см3 по данным первичной КТ головного мозга выявили у 76 (57,6%) пациентов: у 57 (43,2%) и 16 (12,1%) пострадавших -суб- и эпидуральной локализации соответственно, и в 3 (2,3%) случаях отмечено сочетание эпи- и субдуральных кровоизлияний. Оболочечные кровоизлияния носили подострый характер у 19 (14,4%) чел., поступивших в стационар позднее 72 часов от момента травмы. Выявленные гематомы в 47 (61,8%) случаях находили с той же стороны, что и КТО, а в 29 (38,2%) наблюдениях такого совпадения не отметили. Переломы костей свода черепа выявили у 92 (69,7%) пострадавших, причем в 21,2% случаев диагностировали повреждение затылочной кости.

Дислокацию головного мозга визуализировали в 88 (66,7%) наблюдениях: признаки одновременной латеральной и аксиальной дислокации

головного мозга отмечены у 84 (63,6%) пациентов, латеральная дислокация выявлена у 3 (2,3%) пострадавших; изолированная деформация цистерн основания присутствовала у 1 (0,8%) чел. Клинические проявления дислокационного синдрома диагностировали у 50 (37,9%) пострадавших.

После проведенного лечения 83 (62,9%) пациента выписали на амбулаторное лечение с различной выраженностью остаточной посттравматической симптоматики, 27 (20,5%) наблюдений закончились летальным исходом, 8 (6,1%) пострадавших перевели в иные лечебные учреждения в связи с обострением сопутствующей патологии, 14 (10,6%) чел. самовольно покинули отделение.

Деление пострадавших на основании совокупности клинико-неврологических показателей по фазам клинической компенсации состояния (Лихтерман Л.Б., 2009) позволило уяснить зависимости между уровнем нарушения сознания, доминирующим клинико-неврологическим синдромом, видом и объемом КТО лобных долей, наличием и степенью выраженности латеральной и/или аксиальной дислокации мозга и исходами ЧМТ, уточнив целесообразный характер и объем хирургического вмешательства.

Несмотря на разнообразие клинических проявлений, не удалось выделить симптомы, патогномоничные для решения вопроса о характере, точной локализации и объеме поражения лобных долей головного мозга. Однако нарастание неврологического дефицита в процессе наблюдения за пострадавшими требовало настороженного отношения в плане потребности в хирургической коррекции состояния пациентов (р<0,001).

При ИТП лобных долей головного мозга отсутствовала достоверная взаимосвязь между сроками поступления пострадавших в стационар и тяжестью их состояния (р>0,05). При этом существовала зависимость между динамикой уровня сознания пострадавших и временем, прошедшим с момента травмы до первичного осмотра специалистом (р<0,001). Средняя оценка уровня сознания по ШКГ оказывалась выше у пациентов, госпитализированных в стационар в интервале от 3 до 24 часов от момента

травмы, в сравнении с больными, поступившими ранее или позднее данных временных рамок. Подобное наблюдение свидетельствует в пользу того, что оценку по ШКГ, вопреки данным литературы, нельзя рассматривать как изолированный прогностический фактор.

КТО объемом до 10 см3 превалировали в исследуемой совокупности, составив 54,7% всех наблюдений. КТО с явлениями размозжения и геморрагического пропитывания отличались разнообразием объемов.

ИТП лобных долей головного мозга должно рассматриваться как сложное, сочетанное церебральное поражение с развитием синдрома взаимного отягощения течения каждого из его элементов. В частности, мелкие близко расположенные односторонние КТО ведут себя, как один очаг, объем которого складывается из объема каждого локуса, а также объема визуально пока еще не поврежденной ткани головного мозга, заключенной между ними (р<0,01). Аналогично, и морфологическое содержание, и клиническое течение сочетания КГО и оболочечных кровоизлияний не составляет простого слагаемого двух процессов, а требует комплексного подсчета выявленного дополнительного внутричерепного объема (р<0,025).

Для пациентов в фазах клинической компенсации и субкомпенсации существуют статистически значимые различия между видами выявляемых на томограммах КГО (р<0,01), но не отмечено достоверных различий в суммарном объеме повреждения лобных долей головного мозга: медианы составляют 2,61 см3 и 4,53 см3 соответственно. У пострадавших в фазах декомпенсации состояния существует обратная закономерность: при соотносимом превалировании КГО 3 и 4 вида, медиана суммарного объема имеет выраженные различия: 25,08 см3 против 49,91 см3 соответственно (р<0,05).

САК нельзя рассматривать однозначным независимым предиктором декомпенсации клинического состояния пациента 6,219, V = 9, р>0,05).

Частота выявления дислокации мозговых структур достоверно нарастала со снижением степени клинической компенсации состояния пациента.

Медиана смещения прозрачной перегородки у пациентов с суб- и декомпенсацией состояния составила 6,9 мм. При незначительных смещениях прозрачной перегородки (до 4 мм) клиническая симптоматика дислокационного синдрома обычно отсутствовала при первичном осмотре. Степень выраженности аксиальной дислокации церебральных структур была достоверно выше у пациентов в декомпенсированном состоянии (р<0,05).

Консервативное лечение проведено 63 пациентам, что составило 47,7% от всех наблюдаемых больных. В то же время 69 (52,3%) пострадавшим выполнены оперативные вмешательства с целью удаления КГО или оболочечных кровоизлияний. Таким образом, при поступлении пострадавших с ИТП лобных долей в многопрофильный стационар скорой медицинской помощи, потребность в хирургическом и консервативном методах лечения оказалась сопоставима. 56 (81,2%) пациентам операции провели в 1 сутки от момента поступления в стационар. Еще 3 (4,4%) пострадавшим выполнены вмешательства на 2 сутки с момента госпитализации. В то же время в сроки от 3 до 7 суток и позднее 7 суток со времени поступления в приемное отделение были оперированы еще по 5 (7,3%) больных соответственно. Наиболее отдаленным сроком проведения первичной операции явились 20 сутки с момента госпитализации. Повторные вмешательства выполнены 5 (7,3%) пострадавшим в сроки от 5 до 26 суток (медиана =10 сутки) пребывания в стационаре.

По выбранной тактике лечения наблюдаемых пациентов можно репрезентативно разделить на три группы:

1 группа - 63 (47,7%) пациента, компенсация состояния которых стала возможной посредством только консервативной терапии;

2 группа — 56 (42,4%) пострадавших, состояние которых потребовало оперативного лечения в течение первых суток со времени получения травмы;

3 группа - 13 (9,9%) пациентов, которым изначально планировалось проведение консервативной терапии, однако, в конечном итоге, были выполнены оперативные вмешательства в разные сроки от момента травмы.

Общие принципы хирургических вмешательств при ИТП лобных долей головного мозга, определяющиеся анатомической доступностью, физиологической дозволенностью и технической возможностью, были направлены на обеспечение сохранности функционально значимых зон мозга, регресс неврологического дефицита и компенсацию внутричерепной гипертензии.

Ведущие причины трепанации черепа эволюционировали с увеличением длительности пребывания пострадавших в стационаре. Если в 1 сутки госпитализации в качестве причины хирургических вмешательств доминировали оболочечные кровоизлияния (р<0,05), то роль прогрессирующих КТО в структуре оперативной активности достоверно нарастала с течением времени с момента травмы (р<0,02).

Средняя оценка по ШКГ у пациентов, подлежащих экстренному оперативному лечению, составила 10,5±3,3 балла (стандартная ошибка 0,4 балла), что на 2-4 балла ниже оценки больных, состояние которых могло быть компенсировано консервативными методами (р<0,05). Оценка уровня сознания по ШКГ у пострадавших 1 и 3 групп достоверно не отличалась. Следовательно, данный показатель не может использоваться независимо для определения тактики дальнейшего лечения пострадавшего.

При проведении консервативного или экстренного оперативного лечения существовала четкая взаимосвязь между оценкой по ШКГ и исходом травмы (р<0,02), что позволило рассматривать оценку по ШКГ как предиктор исхода ИТП лобных долей головного мозга у пациентов, оперированных в 1 сутки пребывания в стационаре (р<0,05). У пострадавших, которым хирургические вмешательства проводили отсрочено, сохранение ясного сознания при первичном осмотре не гарантировало благоприятного исхода травмы.

Существовала статистически значимая связь между фазой компенсации клинического состояния пострадавших с ИТП лобных долей головного мозга,

оптимальной тактикой их лечения (р<0,001) и исходами данного вида повреждения (р<0,03).

Вид КГО и адекватная тактика ведения пациентов достоверно связаны между собой (р<0,03). Множественные КГО 3 вида должны вызывать наибольшую настороженность в отношении необходимости применения хирургических методов с целью коррекции состояния пострадавшего. Однако вид КГО не может быть использован как независимый предиктор течения ИТП лобных долей головного мозга.

Суммарный объем ИТП лобных долей головного мозга в группе пациентов, оперированных в первые сутки с момента госпитализации в стационар, в среднем превышал аналогичные показатели для группы консервативного лечения на 38-42 см3 и на 4-13 см3 для пострадавших, у которых первоначально применяли выжидательную тактику (р<0,03).

Выявляемые томографическими методами КГО суммарным объемом более 25 см3 (более 35 см3 для сочетания КГО и оболочечного кровоизлияния той же области) достоверно чаще являлись причинами выполнения отсроченных краниотомий, у пациентов с изначально консервативной тактикой лечения, имея при этом сомнительный прогноз в отношении жизни и здоровья пострадавшего. При экстренных оперативных вмешательствах объем внутричерепных очагов превышает указанные показатели в 2 и более раза (Р<0,02).

При наличии у пациента с изолированным травматическим повреждением лобных долей головного мозга отдельных очагов или группы очагов, суммарный объем которых превышает 25 см3, требуется проведение компьютерной томографии в динамике каждые 12-24 часа из-за высокой вероятности прогрессирования изменений. Увеличение суммарного объема КГО более чем на 15 см3 при клиническом ухудшении состояния пострадавшего является показанием к срочному хирургическому вмешательству (р<0,05). Увеличение суммарного объема КГО на 15 см3 и более без нарастания неврологического дефицита у пациента требует

почасового динамического наблюдения за состоянием пострадавшего и выполнения контрольных КТ-исследований по клиническим показаниям.

САК не всегда может рассматриваться значимым независимым предиктором, влияющим на тактику выбора метода лечения пострадавших и исход ИТП лобных долей головного мозга.

Смещение прозрачной перегородки более 5 мм необходимо рассматривать как предиктор потребности в экстренном оперативном лечении пострадавших с ИТП лобных долей головного мозга (р<0,01). Отсрочка в выполнении оперативных вмешательств при выявлении смещения прозрачной перегородки на 6 мм и более не оправдана и значимо уменьшает шансы пострадавшего на удовлетворительный исход (р<0,05).

Взаимосвязь рассмотренных клинических и томографических показателей по влиянию на течение травмы, тактику ведения пострадавшего и исходы повреждения представлена в табл. 1.

Полученные нами данные дают возможность создать шкалу, позволяющую оценивать состояние пострадавшего с ИТП лобных долей головного мозга при поступлении в многопрофильный стационар скорой медицинской помощи с прогнозированием последующей тактики ведения пациента (табл. 2).

Следует обратить внимание, что не во всех разделах шкалы число баллов присваивается последовательно, что связано с выявленными и описанными выше закономерностями. В частности, в разделе «сроки госпитализации с момента травмы» дополнительного балла требует оценка состояния пострадавших, поступающих в стационар в интервале 3-24 часа, что объяснимо высокой вероятностью «мнимого благополучия» на фоне активизации компенсаторных резервов организма. Аналогично добавлять балл следует при осмотре пострадавших с визуализируемыми КТО 3 вида, что связано с высокой склонностью последних к прогрессированию.

Таблица 1

Взаимосвязь выявленных клинико-томографических показателей, компенсации состояния, тактики ведения пострадавшего и __исходов повреждения__

Показатель Компенсация состояния Лечебная тактика Исход травмы

Наименование Единицы Компенсация Субкомпенсация Умеренная декомпенсация Глубокая декомпенсация Консервативно Экстренная операция Срочная операция Благоприятный Неблагоприятный

К1 Р2 N Р N Р N Р N Р N Р N Р N Р N Р

Уровень сознания балл зависит от срока госпитализации □0,001 13-15 >0,05 < 11 <0,05 12-13 >0,05 13-15 <0,02 < 11 <0,02

Вид КТО - 1 и 2 <0,01 1,2, 4 <0,01 Зи 4 <0,05 3 и 4 <0,05 1 и 2 <0,03 Зи 4 <0,03 3 <0,03 1 и 2 <0,05 3 <0,05

Обьем КТО см3 <15 <0,05 <15 <0,05 25- 50 <0,01 >50 <0,01 <15 <0,03 >50 <0,03 25-50 <0,03 <50 <0,02 >50 <0,02

Объем КТО и ипсилатераль-ной гематомы см3 <15 <0,05 <25 <0,05 35-50 <0,01 >50 <0,01 <15 <0,03 >50 <0,03 35-50 <0,03 <50 <0,02 >50 <0,02

Величина смещения прозрачной перегородки мм <4 <0,05 4-5 <0,05 5-6 <0,05 >6 <0,05 <4 <0,05 >6 <0,01 4-5 <0,05 <4 <0,05 >5 <0,05

Выраженность аксиальной дислокации - _з <0,05 - <0,05 + <0,05 ++ <0,05 -/+ >0,05 ++/ + <0,05 -/+ >0,05 -/+ >0,05 ++/ + >0,05

1 Г"1- величина

2 р - достоверность

3 «-» - отсутствует едавление цистерн основания; «+» - умеренная деформация охватывающей цистерны моста; «-Н-» - выраженная аксиальная дислокация

Таблица 2

Шкала выбора тактики ведения пострадавших с изолированным травматическим повреждением лобных долей головного мозга

Кпинико-компьютерно-томографические показатели Оценка, балл

Сроки госпитализации с момента травмы

менее 3 часов 0

3-24 часа 1

позднее 24 часов 0

Уровень сознания

15 баллов 1

11-14 баллов 2

менее 11 баллов 3

Фаза клинической компенсации

компенсация 1

субкомпенсация 2

умеренная декомпенсация 3

выраженная декомпенсация 4

Вид контузионно-геморрагического очага

1 вид 0

2 вид 1

3 вид 3

4 вид 2

Суммарный объем контузионно-геморрагического очага

до 25 см3 1

25 - 50 см' 2

более 50 см3 3

Величина смещения прозрачной перегородки

до 4 мм 1

4 — 5 мм 2

6 мм и более 3

Выраженность аксиальной дислокации

не выявлена 0

умеренная 1

выраженная 2

Таким образом, каждый пострадавший может получить оценку от 4 до 19 баллов. При уровне 4-9 баллов компенсация состояния пациента может быть достигнута посредством только консервативных методов лечения. Если состояние пострадавшего оценено в 10-15 баллов, то, с большой долей вероятности, может быть отмечено прогрессирование КГО, и,

соответственно, пациенту следует выполнять КТ-исследования в динамике с интервалом в 12-24 часа, чтобы иметь возможность своевременно определить показания к срочному хирургическому вмешательству. При оценке 16-19 баллов показано проведение экстренного оперативного вмешательства.

Использование шкалы дифференцированного лечения пострадавших с ИТП лобных долей головного мозга позволяет быстро и обоснованно выбирать оптимальную тактику ведения таких пациентов в условиях многопрофильного стационара скорой медицинской помощи.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-неврологическая симптоматика изолированного травматического повреждения лобных долей головного мозга проявляется тремя группами ведущих симптомов очагового неврологического дефицита: психопатологическими, фронтобазальными и полушарными корково-подкорковыми. Несмотря на разнообразие клинических проявлений, нельзя определить симптомы, патогномоничные для решения вопроса о характере, точной локализации и объеме поражения лобных долей головного мозга. Однако нарастание неврологического дефицита в процессе наблюдения за пострадавшими требует настороженного отношения в плане потребности в хирургической коррекции их состояния.

2. Наиболее значимыми клинико-диагностическими факторами, влияющими на прогнозирование тактики ведения и исходов у пострадавших с травматическим изолированным повреждением лобных долей головного мозга являются: оценка сознания по шкале комы Глазго, фазы компенсации клинического состояния, вида и суммарного объема одноименно расположенных контузионно-геморрагических очагов, выраженности дислокации церебральных структур. Наиболее значимыми факторами, влияющими на исход у рассматриваемой категории пациентов, являются локализация и суммарный объем патологического очага, рассчитываемый с учетом объема зоны перифокальных изменений, а также клинические

признаки дислокации головного мозга. Ни один из перечисленных факторов не может рассматриваться в качестве независимого предиктора течения данного вида повреждений. Выбор тактики лечения и прогнозирование исходов становится возможным при совокупной оценке всех перечисленных показателей. Однозначных данных о влиянии субарахноидального кровоизлияния на течение и прогноз данного вида повреждения не получено.

3. Хирургическое лечение в экстренном порядке показано при поступлении пострадавшего в фазе умеренной или глубокой клинической декомпенсации; уровне сознания 10 баллов и менее по шкале комы Глазго; суммарном объеме очаговых внутримозговых изменений, визуализируемых по данным компьютерной томографии, более 50 см3; клинических признаках развития дислокационного синдрома, смещении срединных структур на 6 мм и более, умеренной или выраженной аксиальной дислокации.

4. При пребывании пострадавшего в фазе субкомпенсации или умеренной декомпенсации клинического состояния и оценке уровня сознания по шкале комы Глазго 15-11 баллов; суммарном объёме очаговых внутримозговых изменений, визуализируемых по данным компьютерной томографии, более 25 см3 для единичных или множественных односторонних контузионно-геморрагических очагов и более 35 см3 для сочетания контузионно-геморрагических очагов и оболочечных гематом; наличии томографических признаков латеральной (5 мм и более) и/или аксиальной дислокации показано проведение компьютерной томографии в динамике каждые 12-24 часа. Увеличение суммарного объема КТО более чем на 15 см3 за указанный период при клиническом ухудшении состояния пострадавшего является показанием к срочному хирургическому вмешательству (р<0,05). Увеличение суммарного объема КТО на 15 см3 и более без нарастания неврологического дефицита у пациента требует почасового динамического наблюдения за состоянием пострадавшего с выполнением контрольных КТ-исследований по клиническим показаниям.

5. Консервативное лечение показано пострадавшим в фазах клинической компенсации и субкомпенсации, имеющим оценку по шкале комы Глазго не ниже 14 баллов; без клинических признаков дислокационного синдрома; при суммарном объёме очаговых внутримозговых изменений, визуализируемых по данным томографии, менее 25 см3 для единичных или множественных односторонних контузионно-геморрагических очагов и менее 35 см3 для сочетания очагов ушиба и ипсилатеральных оболочечных гематом; величине смещения прозрачной перегородки не превышающей 4 мм, отсутствии признаков деформации цистерн основания черепа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении пострадавших с изолированным травматическим повреждением лобных долей головного мозга в многопрофильный стационар скорой медицинской помощи комплексная оценка их состояния должна включать в себя: определение уровня сознания по шкале комы Глазго, уточнение фазы клинической компенсации, выявление признаков дислокационного синдрома, установление по данным компьютерной томографии вида и суммарного объема контузионно-геморрагических очагов и сопутствующих им оболочечных гематом, а также выраженности смещения мозговых структур.

2. Визуализируемые на компьютерных томограммах односторонние близкорасположенные контузионно-геморрагические очаги ведут себя, как один очаг. При выявлении подобных изменений необходимо рассчитывать по формуле объема эллипсоида их суммарный объем, складывающийся из объема каждого локуса, объема перифокальных изменений, а также объема визуально еще неповрежденной ткани головного мозга, заключенной внутри данной группы очагов. Аналогично, и морфологическое содержание, и клиническое течение сочетания контузионно-геморрагических очагов и оболочечных кровоизлияний не составляет простого слагаемого двух процессов, а требует комплексного подсчета выявленного дополнительного

внутричерепного объема. Изолированное травматическое повреждение лобных долей головного мозга должно рассматриваться как сложное, сочетанное церебральное поражение с развитием синдрома взаимного отягощения каждого из его элементов.

3. Для определения тактики ведения пациентов с изолированным травматическим повреждением лобных долей головного мозга в условиях многопрофильного стационара скорой медицинской помощи оптимальным является использование шкалы дифференцированного лечения пострадавших.

4. Наибольшую настороженность в отношении возникновения показаний к срочному оперативному вмешательству должны вызывать пациенты с изолированным травматическим повреждением лобных долей головного мозга, состояние которых при поступлении оценивалось в 10-15 баллов по шкале дифференцированного лечения. Данная аттестация определяет необходимость выполнения компьютерной томографии в динамике с почасовым наблюдением за пострадавшим, что обычно позволяет своевременно корректировать тактику проводимого лечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации:

1. Смирнова, М.М. Дифференцированное лечение изолированного травматического повреждения лобных долей головного мозга / М.М. Смирнова, Ю.А. Щербук, С.А. Морозов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2014. - Т. 173, № 1. - С. 54-57.

2. Смирнова, М.М. Обоснование выбора лечебной тактики при изолированном травматическом повреждении лобных долей головного мозга / М.М. Смирнова, Ю.А. Щербук // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. — 2014. -Т. 173,№3,-С. 55-62.

3. Смирнова, М.М. Динамическая оценка вариантов трансформации очагов ушиба лобных долей головного мозга как основа выбора оптимальной лечебной тактики / М.М. Смирнова, Ю.А. Щербук, Л.Б. Иоффе // Рос. нейрохирург, журн. им. проф. А.Л. Поленова. - Т. 6, № 2. - С.

Другие статьи и материалы конференций:

1. Смирнова, М.М. Дифференцированное лечение изолированного травматического повреждения лобных долей головного мозга / М.М. Смирнова, Ю.А. Щербук, С.А. Морозов // Рос. нейрохирург, журн. им. проф. А.Л. Поленова. - 2013. - Т. 5, спец. вып.: Поленовские чтения: материалы XII Всерос. науч.-практ. конф.: сб. ст. - С. 79-81.

2. Смирнова, М.М. Роль субарахноидального кровоизлияния в развитии изолированного травматического повреждения лобных долей головного мозга / М.М. Смирнова // Фундам. наука клин. мед. - Человек и его здоровье: тезисы XVII Всерос. медико.-биол. науч. конф. молодых исслед. (с междунар. участием). - СПб.: [Изд-во СПбГУ], 2014. - С. 407-408.

3. Smirnova, М.М. The dislocation cerebral structures in the development of an isolated traumatic injury of the frontal lobes of the brain / M.M. Smirnova, Y.A. Shcherbuk // Proceedings of the 1st European Conference on Biology and Medical Sciences. «East West» Association for Advanced Studies and Higher Education GmbH. - Vienna, 2014. - P.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В РАБОТЕ

ИТП - изолированное травматическое повреждение

КГО - контузионно-геморрагический очаг

KT - компьютерная томография

САК - субарахноидальное кровоизлияние

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ШКГ - шкала комы Глазго

Подписано в печать 10.06.14 Формат 60x847)6 Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 120 Заказ 07/06 печать Бесплатно

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)