Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Неврологические и компьютерно-томографические изменения при травматических очаговых поражениях головного мозга у взрослых

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Воробьев Дмитрий Петрович

Неврологические и компьютерно-томографические изменения при травматических очаговых поражениях головного мозга у

взрослых

Специальность 14.00.13 - «нервные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Диссертация выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики с курсом детской неврологии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Минздрава России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Клушин Донат Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Субботин

Анатолий Васильевич Дергилев

Александр Петрович

Ведущая организация - Уральская государственная медицинская академия МЗ

РФ

Защита диссертации состоится « £ » 2004 года в ^^засов

на заседании диссертационного совета К 208.062.01 при Новосибирской

государственной медицинской академии (630092, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии (630092, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан «

2004 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ

диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Грибачева И.А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несчастные случаи и травмы занимают третье место среди причин смертности населения. По данным Российской АМН, удельный вес травм в структуре смертности составляет более 10% и имеет тенденцию к увеличению более, чем на 2% в год (Лисицын Ю.П., 1992; Никифоров Б.М., 1999; Морозов В.Н. 1999; Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С., 2000). Черепно-мозговые повреждения составляют до 40 % травм и 2/3 их смертельных исходов. В России частота ЧМТ составляет примерно 4: 1 тыс. населения. У большинства пострадавших отмечаются снижение работоспособности и инвалидизация. Ушибы головного мозга составляют около трети всех ЧМТ (Булаев И.В., Корытько С.С., 1998; Морозов А.Н., 1999).

Затруднения и ошибки диагностики ЧМТ имеют тенденцию к росту, что связано с резким увеличением количества больных, получивших травму на фоне тяжелого сопутствующего заболевания либо в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Отмечается рост сочетанной травмы, в том числе тяжелой. По данным, приведенным Э.Д. Лебедевым (1998), полное совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов отмечается лишь в 26,8% случаев. Очаговые контузионные поражения составляют одну из наиболее сложных в диагностическом и лечебном аспектах форм ЧМТ. В сложившейся ситуации трудно переоценить значение ранней диагностики и лечения этого вида травм. Степень тяжести травмы в имеющихся классификациях оценивается преимущественно по рентгенологическим, либо по клиническим проявлениям. Соответственно, критерии степени тяжести черепно-мозговой травмы позволяют двойственность ее трактования, что приводит к тактическим трудностям. Недостаточен объем исследований клинической и компьютерно-томографической динамики контузионного поражения, что на фоне ощущающейся тенденции к унификации лечения ЧМТ не позволяет адекватно прогнозировать течение заболевания и зачастую ведет к негативным о показаниях и

объеме оперативного лечения при контузии мозга остается объектом пристального внимания нейрохирургов многих поколений (Сингур Н.А., 1970; Угрюмов З.М., Зотов ЮВ., Касумов Р. Д.,1988; Педаченко Г. А. и др., 1988; Мадрахимов С. Ю., 1988; Дунаевский А. Е., 1988; Маменко О. Ю. и др., 1998; Дядечко А. А., 1999).

На современном этапе актуально изучение неврологических проявлений, характеризующих КТ- вид и тип контузионного поражения. Наличие взаимосвязанных анамнестических, клинических и рентгенологических критериев очагового контузионного поражения головного мозга в значительной мере способствовало бы применению более адекватных принципов хирургического и консервативного лечения.

Компьютерная томография мозга позволяет решить две задачи: во-первых, определить локализацию очага (или очагов) поражения головного мозга, а, во-вторых, дают прижизненную информацию об особенностях структурных нарушений. В связи с этим имеется возможность исследовать неврологические проявления с учетом как топической диагностики очага (или очагов) ушиба головного мозга, так и его томоденситометрической характеристики, т. е. представить комплексную характеристику очагов. Комплексная характеристика особенностей локализации, частоты и неврологических проявлений очагов ушиба головного мозга и составляет содержание настоящей работы.

Цель исследования. Исследовать неврологические и компьютерно-томографические проявления острого периода очаговых ушибов головного мозга у взрослых с учетом их локализации и томоденситометрических показателей для уточнения критериев диагностики контузий.

Задачи исследования.

1. Определить особенности локализации очаговых ушибов головного мозга у взрослых в остром периоде черепно-мозговой травмы.

2. Исследовать особенности сочетания очагов ушиба мозга с переломами костей черепа.

3. Изучить томоденситометрические характеристики очагов ушиба во взаимосвязи с их локализацией в головном мозге.

4. Исследовать неврологические проявления очаговых поражений с учетом их локализации и особенностей повреждения головного мозга, выявленных методом компьютерной томографии, для уточнения их клинической характеристики.

Научная новизна. Новизна исследования состоит в подробном анализе неврологических проявлений острого периода ушибов мозга в совокупности с прижизненной верификацией очагов контузии при различных видах и вариантах их локализаций. Впервые определены особенности возникновения и локализации очагов ушиба мозга в зависимости от места приложения травмирующего фактора, а также локализации переломов костей черепа. Представлена сравнительная томоденситометрическая характеристика очагов с данными их объема. Определены средние показатели динамики нарушений сознания в остром периоде. Произведен анализ клинических особенностей течения травматического субарахноидального кровоизлияния и продолжительности менингеальных симптомов в остром периоде травмы в зависимости от типа локализации очагов и их проявлений по данным КТГ-исследования. Приведена ориентировочная прогностическая оценка очагов ушиба с учетом их локализации, объема и томоденситометрических показателей.

Практическая значимость. Уточнены показания к хирургическому лечению отдельных очаговых ушибов мозга, позволившие значительно снизить смертность в группе больных с тяжелыми контузиями. Представлена динамика неврологических симптомов. Подтверждена целесообразность и определены оптимальные сроки первичных и динамических компьютерно-томографических исследований мозга для диагностики локализации очагов и их патоморфологических изменений, отражаемых в томоденситометрических показателях. Уточнены диагностические критерии оценки степени тяжести

контузионного поражения в соответствии с современными возможностями диагностики и лечения ушибов мозга.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Очаговые ушибы головного мозга у взрослых чаще бывают одиночными, реже множественными или распространяющимися на две доли. Относительно места приложения травмирующей силы чаще отмечаются изолированные очаги в зоне удара или противоудара, возникшие при травме височной области. Наиболее частая локализация очагов ушибов мозга - лобная, реже височная доли.

2. В большинстве случаев очаговый ушиб сочетается, с переломами свода черепа. Характер травматической патологии костей свода и основания черепа имеет свои особенности при различных видах и типах контузионного поражения.

3. Данные аксиальной компьютерной томографии свидетельствуют о преобладании ушибов мозга 2-га и 3-го видов. Локализация. очагов имеет определенные закономерности, связанные с видом контузии. Объем поражения мозга при очаговых ушибах зависит от выраженности геморрагического компонента.

4. Неврологические проявления острого периода очаговых ушибов мозга включают общемозговые нарушения и очаговые симптомы. Выраженность очаговых неврологических симптомов определяется не видом, а объемом очага контузии. . Очаговая неврологическая симптоматика «острейшего» периода травмы не позволяет достоверно определить локализацию и распространенность поражения. Стойкость симптомов зависит от вида и объема поражения мозговых структур, определяемых компьютерно-томографическим исследованием. Очаговые ушибы мозга любой степени тяжести стабильно сочетаются с травматическим субарахноидальным кровоизлиянием и менингеальным симптомокомплексом.

Внедрение результатов работы.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность нейрохирургического отделения Тюменской областной клинической больницы, Тюменского территориального Центра медицины катастроф, нейрохирургического отделения II Областной клинической больницы, в учебный процесс кафедры нервных болезней ГОУ ВПО «Тюменская медицинская академия Минздрава России».

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих научных сообществах: Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья 1999» (Тюмень, 1999); Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья 2000», (Тюмень, 2000); Всероссийской конференции «Фундаментальные науки - практике здравоохранения», (Омск, 2001); Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья 2001», (Тюмень, 2001); Областной научно - практической конференции «Коматозные состояния», (Тюмень, 2003); Апробации диссертации на заседании кафедры нервных болезней с курсом детской неврологии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Минздрава России», (Тюмень, 2003); Апробации диссертации на заседании проблемной комиссии «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних болезней (эндокринология, неврология, дерматология, психиатрия, офтальмология — терапевтические аспекты)», (Тюмень, 2004); Апробации диссертации на заседании кафедры нервных болезней, нейрохирургии с курсом медицинской генетики Новосибирской государственной медицинской академии (Новосибирск, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура работы

Работа изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора данных литературы по диагностике, клиническим, рентгенологическим аспектам очагового контузионного поражения головного

мозга, 3 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 14-ю рисунками, 30-ю таблицами, 4-мя клиническими наблюдениями. Библиография включает 303 источника (242 - отечественных и 61 - зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования стали 150 взрослых больных в остром периоде очагового контузионного поражения головного мозга, подтвержденном методом компьютерной томографии, в том числе 130 больных, получивших консервативное лечение, и 20 оперированных по поводу вышеуказанной патологии. Все больные находились на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении ГКБ №2 г. Тюмени в 1997-1999 гг. В качестве группы сравнения в исследование включены 200 больных, обращавшихся за медицинской помощью с травмой головы в приемное отделение ГКБ №2 в 1998 году. Из 150 больных в период поступления лично диссертантом обследован 91. Наблюдались в качестве лечащего врача в течение всего периода пребывания в стационаре 53 больных. Из 20 больных производил оперативное вмешательство в качестве оперирующего хирурга или ассистента у 14 больных (70%).

Среди пострадавших преобладали мужчины - 125 пациентов (83,3%). Наиболее часто ушиб мозга наблюдался в возрастных группах 40-49 (34 больных - 22,7%) и 20-29 (31 больной - 20,7%) лет. Таким образом, большую часть группы исследования составили мужчины трудоспособного возраста (от 20 до 59 лет) - 59%. В группе наблюдения отмечено преобладание уличного (42,2%) и бытового (38,7%) видов травматизма.

Наибольшая обращаемость пострадавших в лечебное учреждение отмечалась в первые сутки с момента травмы и составила 63,3% (95 больных). Это позволило впервые детально изучить клиническую и рентгенологическую картину так называемого «острейшего» (1-3-и сутки) периода черепно-

мозговой травмы. Степень тяжести черепно-мозговой травмы оценена как «средняя» у 30 (20%), и как «тяжелая» у 120 (80%) больных. Сопутствующая соматическая патолология отмечена у 40 больных (26,7%), преморбидные неврологические заболевания - у 11 больных (7,3%), Сочетанная и комбинированная травма диагностированы у 18 больных (12%).

Первичное клиническое и неврологическое обследование производилось в первые сутки пребывания в нейрохирургическом стационаре. Клинико-неврологическое исследование производилось по унифицированной схеме, которая включала в себя оценку общей тяжести состояния, состояния внутренних органов, психики, данные детального неврологического осмотра.

1. Выполнялись: эхоэнцефалоскопия аппаратом «ЭЭС-12» с частотой 50 кГц, офтальмоскопия глазного дна, рентгеновская, краниография. Всем больным группы наблюдения проведена аксиальная компьютерная томография головного мозга на компьютерно-томографической установке «Somatom AR.T» («Siemens», Германия) с матрицей 256 элементов изображения при ширине выделяемого слоя в 2 мм. и шагом 3-5-10 мм. 19 больным производилось динамическое КТГ-исследование. По показаниям производилась люмбальная пункция, исследовался ликвор, общие и биохимические показатели крови.

Для оценки полученных результатов в работе использованы методы стастистического анализа с вычислением среднего квадратического отклонения, средних ошибок средней и относительной величин. Применены, критерии Стьюдента для определения доверительных границ статистического коэффициента. Для сравнительного анализа групп применен двухвыборочный гетероскедаксический Т-тест. Использовались компьютерные методы статистического анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Топическая и компьютерно-томографическая характеристика очагового контузионного поражения головного мозга в остром периоде.

Общая характеристика контузионного поражения.

Для выявления возрастных закономерностей возникновения ушибов произведено сравнение группы исследования с контрольной группой по возрасту. Частота возникновения очагов ушиба в группах до 20 лет, от 20 до 29 лет и от 30 до 39 лет была примерно одинаковой (коэффициенты 1,3; 1 и 1,1 соответственно). Отмечается относительное увеличение частоты контузий с возрастом пострадавшего, что соответствует имеющимся литературным данным по эпидемиологии очагового контузионного поражения [Ромоданов А.П., 1984; Потапов А. А. и др., 1988; Коновалов А.Н., 1994; Лихтерман Л.Б., 1994; Булаев И. В., Корытько С. С, 1998; Морозов А.Н.,1999; Mandel S. et al., 1993]. В группах старше 40 лет отмечалось значительное и прогрессирующее увеличение частоты контузий: от 40 до 49 лет - коэффициент 1,7; от 50 до 59 лет - 1,8; 60 лет и старше - коэффициент 2,0.

Впервые произведен анализ частоты возникновения очагового ушиба в зависимости от места приложения травмирующего агента. Частота травматического воздействия на лобную, височную и затылочную области встречалась примерно с равной частотой. В два раза реже подвергалась травме теменная область. Отношение частоты травм определенной области к встречаемости контузионного поражения при аналогичной травме составило коэффициенты относительной частоты контузионного поражения. Они позволили сделать вывод, что реже всего контузионные очаги возникали при травме теменной области (коэфф. 1). В 3 раза чаще очаговые ушибы выявлялись при травмах лобной (коэфф. 3,3) и затылочной (коэфф. 2,8) областей. Крайне высока была частота возникновения ушибов мозга при воздействии травмирующего фактора на височную область (коэфф. 12,3). Полученные данные имеют высокую диагностическую ценность в условиях оказания ургентной нейротравматологической помощи больным с черепно-мозговой травмой. В работах, содержащих биомеханический анализ травматического воздействия, подобных исследований не отмечено [Дидковская С.П., Верхоглядова Т.П., Шевчук В.А., 1975; Касумова С.Ю. и др., 1988; Курмис Д.А. и др., 1988; Томберг Т.А. и др., 1988; Педаченко Е.Г.,

Верхоглядова Т.П., Морозов А.Н. 1998; Никифоров Б.М., 1999; Крылов В.В., Талыпов А.Е, 2000; Chesnut R., Marshall L., Klauber M. et al., 1993; Greenberg-M.S. 1997; D'Avdla D., CacciolfF., Angileri F. et. al., 2001]

При исследовании 150 больных диагностировано 210' контузионных очагов. Одиночные очаги выявлены у 106 больных (70,7%), множественные - у 44 (29,3%). Наибольшая часть контузионных очагов, в том числе и двусторонних, локализовалась в лобной доле, реже в височной и теменной. Относительно редко очаг ушиба определялся в затылочной доле.

Типы локализации контузионного поражения.

Наиболее часто встречались признаки ушиба мозга в месте удара (44%) и в зоне противоудара (40%). Сочетание ушибов в месте приложения-травмирующей силы и в зоне противоудара (П тип) наблюдалось реже (13,3%). Диффузное контузионное поражение мозга отмечено у 4 больных (2,7%). Травматическая патология костей черепа была выявлена у 88 больных (58,7%), причем у 1/3 из них (28 больных) переломы распространялись за пределы одной кости. Переломы свода черепа диагностированы в 45,3% случаев, причем с примерно равной частотой перелома лобной, теменной и височной костей: Наиболее часто переломы костей свода черепа выявлялись в группе контузий в зоне приложения травмирующего воздействия • (I тип). На втором месте -частота переломов при ударно - противоударных ушибах (П тип). При Ш типе ушиба отмечался наибольший удельный вес переломов основания средней (в основном - пирамиды височной кости) и задней черепных ямок. Особенно часто переломы сопутствовали I типу - 48 больных (72,7%) и 3 виду ушибов -66 больных (72,7%), реже - четвертому типу (2 больных - 50%) и 1 виду - 5 больных (50%). Научная новизна полученных данных заключается в прогностической роли травматических изменений, выявленных с помощью рутинной рентгеновской краниографии в отношении характера контузионного поражения.

Виды очагов контузии головного мозга.

В группе исследования чаще отмечались «противоударные» (Ш тип)

очаги 3-го вида - 16,1%, и очаги 2-го вида в зоне приложения травмирующей силы (I тип) - 15,5%. Контузионные очаги 1-го вида крайне редко возникали при ударно-противоударных ушибах. Не отмечено очагов 1-го и 2-го видов при диффузном контузионном поражении.

Очаги 1-го вида чаще всего отмечались в лобных долях, но наибольшие градиенты очагов 1-го вида были в структуре травм теменной доли и контузионном поражении II типа. Не выявлено сочетаний ушибов 1-го вида с переломами лобной кости. У трети больных с ушибами 1-го вида отмечены переломы костей средней черепной ямки, что противоречит имеющимся литературным данным об отсутствии переломов костей основания черепа при данном виде ушиба [Лебедев В. В., Быковников Л. Д., 1987; Лихтерман Л.Б., 1994; Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С., 2000]. Ушибы 1-го вида определялись уже в первые часы после травмы и более, чем в 90% наблюдений сопровождались травматическим субарахноидальным кровоизлиянием, что свидетельствует о первично-травматическом механизме их формирования. Название «очаговая посттравматическая ишемия» (очаг посттравматической гемоангиопатической ишемии), предложенное Лебедевым В. В. (2000), вряд ли отражает патогенез ушиба 1-го вида.

Контузионные очаги 2-го вида выявлялись вместе с переломами костей черепа достаточно часто (56,7%), причем все отделы мозгового черепа страдали приблизительно с равной частотой. Очаги 2-го вида имели наименьший градиент в структуре поражения височной доли, а также в структуре ушибов П типа. Не отмечено наличия контузионных очагов 1-го и 2-го видов при поражении IV типа.

Очаги 3-го вида чаще выявлялись в зоне «противоудара» (Ш тип) -40,9%, несколько реже - в зоне приложения травмирующей силы (34,8%). Отмечена высокая встречаемость переломов основания задней черепной ямки (31,6%). Наибольший градиент этого вида ушиба отмечался в структуре II и IV типов, где очаги 3-го вида в большинстве случаев сочетались с очагами других видов. Диффузное контузионное поражение (IV тип) всегда включало в себя

очаги 3-го вида.

Наибольший градиент очагов 4-го вида был в возрастной группе 30-39 лет и в структуре ушибов IV типа. Контузионные очаги 4-го вида в большей части случаев возникали при переломах костей свода черепа и основания задней черепной ямки. Обращает внимание отсутствие в данной группе больных с переломами основания средней черепной ямки и множественных переломов черепа. Клинически отмечалась крайняя степень тяжести течения данного вида ЧМТ, часто возникавшие показания к оперативному лечению и высокая смертность, во всех случаях связанная с большими размерами очага.

Данные об абсолютном преобладании указанного вида ушиба у лиц старших возрастных групп при анализе и теоретическом расчете, произведенном в работе, своего подтверждения не нашли [Лихтерман Л. Б., 1994]. Не выявлено также отмеченной в литературе связи формирования очагов 3-го и 4-го видов с механизмом «противоудара» [Гайдар Б.В. и др., 2002].

В исследуемой группе преобладали очаги объемом до 10см3 - 51%. Очаги с явлениями размозжения и геморрагического пропитывания мозга (3 и 4 виды) отличались разнообразием объемов - от 1 до 120 см3. Сведения об относительно небольших объемах очагов, образованных по механизму «противоудара» [Потапов А.А., 1989; Коновалов А.Н., 1994] в группе наблюдения не подтвердились. Основную массу контузионного поражения составили очаги 3-го (42,9%) и 2-го (33,3%) видов. Контузионные очаги объемом более 20 см3 нередко вызывали дислокационный симптомокомплекс и становились показанием к оперативному лечению. В группе исследования выявлено абсолютное преобладание очагов лобной локализации, в том числе и двусторонних (49%), что соответствует имеющимся данным о более частом страдании филогенетически «молодой» лобной доли [Бондарчук А.Н., 1977; Шток В. Н., 1987; Лайбер Б., Ольбрих Г., 1974; Тромпак Е. М., 1988; Шульман Х.М., Ягудин Р.И., 1988; Посохов В.В., Воробьев Ю.А., 1990; Шелеско А.А., 2000; Janecka I.P., 1996; Greenberg M.S., 1997]. Реже выявлялись контузии височной и теменной долей. Относительно редко очаг ушиба определялся в

затылочной доле. В лобных долях локализовалось большинство очагов 2-го вида, относительно высока была встречаемость очагов 1-го и 4-го видов. Контузионные очаги 3-го вида в равной степени отмечены в лобных и височных долях. Теменные, затылочные доли, в свою очередь, в основном подвергались контузионным поражениям 2-го и 3-го видов. Подобного детального анализа локализаций травматических очагов по видам в имеющейся литературе не отмечено. Таким образом, у каждого пострадавшего с подозрением на ушиб мозга до выполнения КТГ может предполагаться одиночный очаг лобной доли 3-го или 2-го вида. У большинства больных с множественными контузиями отмечалось наличие очагов одного вида. В наблюдениях с сочетанием различных видов контузий встречались очаги, схожие по томоденситометрическим характеристикам (например: 2 - 1, 2 - 3,3 -4 виды), что свидетельствует о целом комплексе факторов, определяющих вид образующегося очага ушиба помимо ранее исследованных: механизма травмы [Дидковская СП., Верхоглядова Т.П., Шевчук В.А., 1975; Громов А.П., 1979; Никифоров Б.М., 1999- и др.], возраста пострадавшего [Зозуля Ю.А., Педаченко Г.А., Спиридонова М.В. 1980; Бабчин А.И. 1982; Дунаевский А.Е. и др., 1988; Орлов Ю.А. 1988; Педаченко ГА., Бродский Ю.С. 1988; Педаченко ГА, Дунаевский А.Е., Ярошенко В.В, 1990; Боброва В И. 1998 и др.], сопутствующих заболеваний [Педаченко ГА, Музлаев Г.Г., 1981; Ефимова А.С.. Геранюк Я.Л., Генес С.Г., 1983; Мазовецкий А.Г., Велихов В.К. , 1987; Касумова С.Ю. и др., 1988; Бойченко И.Н., Костюк М.Р., 1990; Волкодав О.В., 1998 и др.].

Клинические проявления церебральных контузионных очагов. Нарушения сознания.

Нарушения сознания в остром периоде травмы отмечены у 70,7% больных, в том числе кома у 15,3% больных, сопор у 14,7% и оглушение у 40,7% пациентов. Самые грубые расстройства сознания острейшего периода ЧМТ (1-3-и сутки) отмечались при диффузном очаговом поражении (IV вид). Существенных отличий общей структуры нарушений сознания в группе

наблюдения от ранее проводившихся исследований не отмечено [Ромоданов

A.П., 1984; Потапов А.А. и др., 1988; Стародубцев А.И. и др., 1988; Старых

B.C., Коротких В.Т., 1988; Харкевич Н.Г., Протас Р.Н., 1988; Фраерман А.П. и др., 1998; Bouma G. J. et al., 1991; Chesnut R. et al., 1993; Daniel B. Michael., 2003]. Для большинства пациентов было характерно угнетение сознания до легкого оглушения (13-14 баллов по ШКГ). В группе выписанных больных, госпитализированных в легком оглушении, полное восстановление сознания происходило в среднем через 3,3 суток, глубоком оглушении - через 4,4 суток. Отмечался относительно плавный регресс нарушений сознания в группе выписанных больных и «скачкообразное» прогрессирование угнетения сознания с последующей относительной стабилизацией на более низком уровне в группе умерших. Обращает на себя внимание факт большой продолжительности пребывания больных в коме П, особенно на фоне ушибов I, II и III типов.

Наиболее длительный сопор отмечался при IV и Ш типах ушибов, глубокое оглушение - при IV и П типах. Легкая степень оглушения была наиболее длительной при I и П типах контузий.

Тяжестью течения отличались очаги 2-го вида размерами более 10 см. куб., на фоне наличия которых отмечалась наибольшая встречаемость всех синдромов нарушений сознания и продолжительность грубых расстройств сознания в виде комы II, III. Длительность более легких расстройств была несколько выше при наличии контузионных очагов 4-го вида, хотя у 1/4 пострадавших с данным видом ушиба нарушений сознания на момент поступления в стационар выявлено не было. Наиболее легким клиническим течением отличались ушибы 1-го вида, что было связано с их небольшими размерами. Наблюдалась зависимость исхода травмы от состояния пострадавшего в острейшем периоде. Кома Ш не отличалась большой продолжительностью. Все случаи терминальной комы в группе наблюдения, окончились летально. Выживаемость в группе больных, поступивших в стационар с угнетением сознания до комы П, была также очень низкой (22,2%).

Имеющиеся в литературе попытки прогнозирования исходов травмы в зависимости от выраженности и длительности нарушений сознания [Педаченко Е.Г., Верхоглядова Т.П., Морозов А.Н., 1998; Полищук Н.Е., Рассказов С.Ю.,2000; Teasdale G.M., 1995 и др.] признаны эффективными преимущественно в ретроспективном аспекте и неприменимыми к «острейшему» периоду контузионного поражения [Мамадалиев A.M., 1988].

Полученные данные свидетельствуют о существенных недостатках классификаций степени тяжести контузионного поражения. Так, например, очаг 2-го вида, сопровождающийся грубыми неврологическими нарушениями, по компьютерно-томографической классификации [Потапов А.А., 1992; Лихтерман Л.Б., 1994] относится к ушибу легкой степени, а по клинической [Коновалов А.Н., 2000] - к тяжелому. Очаг же 4-го вида, проявляющийся умеренными неврологическими нарушениями, рентгенологически относится к ушибам тяжелой степени, а клинически - к легким. В условиях становления страховой медицины, с четко определенными стандартами лечения каждой нозологической формы, указанные разночтения влекут за собой крайне негативные социально-экономические последствия.

Другим фактором, обусловившим необходимость коррекции имеющихся классификаций, является увеличивающаяся частота судебных дел по фактам нанесения либо получения черепно-мозговой травмы на производстве, в быту, при доржно-транспортных происшествиях.

Таким образом, к среднетяжелой черепно-мозговой травме может быть отнесен ушиб головного мозга, проявляющийся одиночным полушарным контузионным очагом 1-го или 2-го вида объемом до 15 см3 без признаков переломов костей черепа, либо сочетающийся с линейным непроникающим переломом свода черепа, локализующимся в пределах одной кости и не проявляющийся комой, выраженной очаговой симптоматикой и симптомами стволовой дисфункции.

Очаговые ушибы мозга с более грубыми неврологическими и КТГ-проявлениями предпочтительнее рассматривать как тяжелую ЧМТ.

Менингеальный симптомокомплекс.

Менингеальный симтомокомплекс, как признак сопутствующего ушибу мозга травматического субарахноидального кровоизлияния либо воспаления мозговых оболочек, играл важную роль в оценке степени тяжести травмы и выборе тактики лечения. Субарахноидальное кровоизлияние диагностировано у 140 из 150 больных (93,3%), в том числе с помощью КТГ у 61,3% больных, что в 36,7% случаев позволило воздержаться от инвазивных методов диагностики Менингеальный симптомокомплекс выявлен у большинства больных исследуемой группы. Ригидность затылочных мышц определялась раньше других симптомов (на 1-е - 2-е сутки с момента травмы) и имела наименьшую продолжительность клинических проявлений - 4,3±0,2 сут. Симптом Кернига отмечался на 2-е - 5-е сутки и характеризовался как наибольшей частотой (111 больных - 74%), так и длительностью проявления (6,1±0,3 суток) по всей группе больных. Наибольшая встречаемость ригидности затылочных мышц (85,7%), положительного симптома Кернига (78,6%), симптомов Брудзинского (85,7%) зафиксирована при множественных очагах. Наибольшая-продолжительность выявления тех же симптомов - 5,7±0,3; 7,8± 1,0 и 4±0,5 суток соответственно - отмечена при контузионных очагах 4-го вида. При всех ушибах в первую очередь регрессировали симптомы Брудзинского. Положительные менингеальные знаки к третьим - пятым суткам с момента травмы выявлены у 74% больных. Анализ частоты и длительности проявления менингеальных симптомов при контузионном поражении произведен впервые. Аналогичных исследований в имеющейся литературе не отмечено. Осложнения травматического субарахноидального кровоизлияния в виде менингита, менингоэцефалита возникли у 4 больных (2,7%). Неврологическая симптоматика в виде нарушений общего мышечного тонуса маскировала симптоматику раздражения мозговых оболочек (12,7% больных). На фоне относительно сохранного сознания у 4,7% больных с установленным кровоизлиянием менингеальных симптомов выявлено не было. Полученные сведения указывают на травматическое субарахноидальное кровоизлияние как

на облигатный признак контузионного поражения любой степени тяжести, что не соответствует имеющимся литературным данным о его высокой частоте лишь при тяжелых ушибах мозга, умеренной - при средней тяжести ушиба и относительно редкой - при легкой (Потапов АА., 1992; Лихтерман Л.Б., 1994; Коновалов А.Н., 2000 и др.). Лечение каждого больного с очаговым травматическим поражением мозга должно проводится с учетом наличия травматического субарахноидального кровоизлияния, а пострадавшим с подозрением на наличие травматического субарахноидального кровоизлияния целесообразно проведение ЮТ -исследования как первичного метода диагностики. Компьютерная томография позволяет достичь двух целей: во-первых, в случае выявления кровоизлияния, избежать инвазивных методов диагностики, а, во-вторых, достоверно определить наличие или отсутствие противопоказаний к их применению (признаки сдавления, дислокации структур головного мозга).

Клинико-неврологическая характеристика контузионного поражения по локализации очага ушиба.

В работе произведен детальный анализ неврологических проявлений в зависимости от локализации очага ушиба. Рассмотрены лобная, височная, теменная, затылочная локализации и их сочетания. Пирамидные нарушения определялись у большинства больных, наиболее частым их проявлением были патологические стопные знаки, в частности разгибательные - симптом Бабинского. Особенностью данного симптома была его двусторонность. Моно-и гемипарезы различной степени выраженности встречались у 20% больных. Эпилептические припадки всегда имели клонический и тонический компонент. Бульбарные нарушения выявлены у 14% пациентов. Нарушения поведения и психических функций отмечены более чем у 1/3 больных. Указанные симптомы у большинства пострадавших не соответствовали локализации диагностированного очага ушиба. Таким образом, клиническая картина так называемого «острейшего» периода травмы в подавляющем числе наблюдений проявлялась вторично-очаговой симптоматикой. Стволовая и дислокационная

симптоматика проявлялась в виде угнетения зрачковых реакций, нистагма, глазодвигательных нарушений.

Общая характеристика и динамика клинических; проявлений очагового контузионного поражения головного мозга.

При сравнении неврологической симптоматики в группах больных с очагами смежной локализации - лобной и височной - статистически значимые различия отмечаются лишь по двум группам - симптомов из 35-ти (5,7%) -гипокинезу и мышечному гипертонусу (1 > 1,99).

Сравнительный анализ симптомов поражения лобной и затылочной долей выявил более выраженные различия клинической картины - по 20% исследованных симптомов. Статистическая значимость отмечена по группам-стволовых, двигательных и психических нарушений, амнезии и мышечному гипертонусу (1 > 2,10).

Полученные сведения не соответствуют имеющимся результатам исследований, свидетельствующим о преобладании у больных с контузионным поражением первично-очаговой симптоматики [Пилатов А.М., Никифиров А.С., 1983; Баран М.А., Пожидаев Ю. В., Потапов А. И., 1984; Куликова М.В., Тромпак Е.М., 1990; Нягу А.И., Черненков В.И., Береснова Л.П., 1984; Гриндель О.М., Шарова Е.В., 1988; Смоланка В.И., 1990; Лихтерман Л.Б., 1994;' Белокоскова С.Г. и др., 1998; Благовещенская Н.С., 1998; Никифоров Б.М., 1999; Коновалов А.Н., 2000; АшштаИ М., 8ра11опе А. й а1., 1993; Ро1ктап I, 1995]. Таким образом, неврологическая (топическая) диагностика очагового-ушиба без проведения ЮГ в «острейшем» периоде травмы (1-3-и сутки) представляется малоинформативной.

В работе приведены данные динамики неврологических проявлений контузионного поражения. В промежуточном периоде у всех выживших, больных отмечен регресс неврологической симптоматики. Относительной -устойчивостью отличались симптомы, обусловленные очагами 3-го вида размерами более 20 см3 и компрессией либо повреждением стволов ЧМН.

У 53% больных группы исследования отмечался нейтрофильный лейкоцитоз с пиком выраженности на 3-5 сутки, с тенденцией перехода в лимфоцитарный к 10-14 суткам. Значительное увеличение скорости оседания эритроцитов диагностировано у 24% больных. Значительные изменения состава мочи были выявлены у 14,7% больных, биохимических показателей - у 20%. Изменения ЭКГ были выявлены у 18% больных. Изменения на глазном дне при офтальмоскопии отмечены у 29,4% больных. При эхоэнцефалоскопии смещение срединных структур было выявлено у 10,7% больных.

Изменения основных показателей анализов и обследований клинического минимума в группе наблюдения были прогнозируемыми и подтверждали результаты ранее проводившихся исследований [Вейн A.M., Соловьева А.Д., 1973; Горбунов В.Я., 1988; Задоянный Л.В., Зозуля Л.Н., Братусь Н.Н., 1990; Насалик Б.Г., Скляр РА, 1990; Посохов В.В., Воробьев Ю.А., 1990; Руденко В.А и др., 1990; Ромоданов А.П., 1991; Кариев М.Х., Бергалиев СМ., Холбаев Р.И., 1998; Лебедев Э.Д., 1998; Руденко В.А. и др., 1998; Лис М.А., Солоненко Ю.Т., Добродей М.А., 2001].

Применение параклинических и инструментальных методов исследований существенно дополнило картину течения острого периода контузионного поражения, позволило в большинстве случаев эффективно предупреждать и своевременно купировать развитие осложнений. Эхоэнцефалоскопия нередко давала возможность обойтись без многочисленных контрольных КТГ-исследований с целью исключения развития внутричерепной гематомы.

Осложнения при лечении больных с ушибами мозга. Исходы.

Консервативное и хирургическое лечение очаговых ушибов привело к улучшению состояния 83,3% больных. Консервативное лечение больных наблюдаемой группы проводилось по общим принципам терапии контузионного поражения. Показаниями к хирургическому лечению для пострадавших с установленным диагнозом контузионного поражения были:

1. Вдавленные переломы костей свода черепа с глубиной вдавления • отломков на толщину кости и более.

2. Проникающие переломы костей черепа.

3. Контузионные очаги 3-го и 4-го видов, вызывавшие компрессию и/или дислокацию мозговых структур более, чем на 4 миллиметра, либо вызывавшие меньшую дислокацию, но клинически проявляющиеся грубым неврологическим дефицитом в виде комы, эпилептических припадков и других угрожающих состояний.

В рамках подведения итогов отраслевой научно-технической программы С.09 «Травма центральной нервной системы»,

Длительностью стационарного лечения и многообразием вариантов течения отличались неоперированные больные с ушибами мозга тяжелой степени (23,8+15,7 суток). В промежуточном периоде у всех выживших больных отмечен регресс неврологической симптоматики. Относительной устойчивостью отличались симптомы, топически связанные с очагами 3-го вида размерами более 20 см3 и с компрессией либо повреждением стволов ЧМН. Летальность в группе исследования составила 16,7% и была обусловлена следующими осложнениями: осложнениями со стороны органов дыхания - у 9,3%.больных, проявлениями полиорганной недостаточности - у 7,3% больных, отеком, дислокацией головного мозга со вторичными стволовыми кровоизлияниями - у 4,7% больных, гнойными осложнениями со стороны ЦНС - у 2,7% больных, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания - у 2,7% больных.

По результатам отчетов крупных нейрохирургических и нейротравматологических центров России, придерживающихся рекомендаций, принятых в рамках подведения итогов отраслевой научно-технической программы С.09 «Травма центральной нервной системы» - оперативное лечение контузионных очагов объемом более 50 куб. см. с гомогенным содержимым, максимальным диаметром внутримозговой гематомы более 4 см., очагов, вызывающих дислокацию срединных структур на 7 и более

миллиметров; контузий, вызывающих грубую клиническую декомпенсацию, проявляющихся нарушениями сознания до сопора, комы [Потапов А.И., 1994; Лихтерман Л.Б., 1994; Коновалов А.Н., 2000], в 1999 году летальность при очаговом контузионном поражении составила в среднем от 30 до 47%, минимальная - 19%. Относительно низкая смертность в группе исследования (16,7%) указывает на преимущества разработанных нами дополнений к классификации степени тяжести контузионного поражения и показаниям к оперативному лечению. Оперативное лечение, на наш взгляд, наиболее оправдано при одиночных контузионных очагах 4 вида (внутримозговых гематомах) и очагах размозжения,- вызывающих компрессию и/или дислокацию мозговых структур более, чем на 4 миллиметра, либо очагах, вызывающих меньшую дислокацию, но проявляющихся первичными симптомами дисфункции стволовых структур и другими угрожающими жизни больного симптомами.

Выводы

1. Очаговые ушибы головного мозга у взрослых обычно носят одиночный характер (у 70,7% больных) и чаще определяются изолированно в зоне воздействия травмирующего агента - 44% и в зоне «противоудара» - 40%. Наибольшей частотой возникновения ушибов отличается воздействие травмирующего фактора на височную область. В половине случаев контузионное поражение локализуется в лобной доле, а у 29,1% пострадавших -в височной.

2. У большинства больных ушибы сочетаются с переломами костей черепа, чаще - свода, возникая в зоне приложения травмирующей силы (I тип ушиба). Переломы основания черепа сопутствуют преимущественно противоударным ушибам (III тип) и 2-ому виду очагов, а переломы затылочной кости служат косвенным признаком наличия очагов 3-го вида.

3. Морфологические изменения мозга в основном соответствуют очагам 2-го и 3-го видов - 84% больных. Особенность очагов 2-го вида -

преимущественная локализация в лобной и затылочной долях, 3-го вида - в височной и теменной. Отмечена прямая зависимость объема очага контузии от выраженности его геморрагической составляющей. Подтверждения «данных о преобладании объема травматических очагов в зоне удара не получено.

4. Выраженность и стойкость клинических проявлений контузионного поражения зависит от объема, а не от вида очага. Ушибы 4-го вида, в том числе травматические внутримозговые гематомы, нередко определяются на фоне ясного сознания. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние составляет облигатный признак очагового ушиба мозга даже при отсутствии проявлений менингеального симптомокомплекса. Очаговая неврологическая симптоматика «острейшего» периода травмы чаще не соответствует локализации очага ушиба.

Практические рекомендации

1. Учитывая частое несоответствие проявлений очагового ушиба морфологическому субстрату и отсутствие достоверных неврологических особенностей вида, типа и локализации поражения, степень тяжести контузии головного мозга может быть определена только после сопоставления результатов клинического и КТГ-исследований. Неврологические, компьютерно-томографические проявления и динамика ушибов мозга, а также особенности течения восстановительного периода определяют отношение очагового контузионного поражения к ЧМТ средней или тяжелой степени.

К среднетяжелой черепно-мозговой травме может быть отнесен ушиб головного мозга, проявляющийся одиночным полушарным контузионным очагом 1-го или 2-го вида объемом до 15 см3 без признаков переломов костей черепа, либо сочетающийся с линейным, непроникающим переломом свода черепа, локализующимся в пределах одной кости и не проявляющийся комой и симптомами стволовой дисфункции.

Очаговые ушибы мозга с более выраженными неврологическими и компьютерно-томографическими проявлениями предпочтительнее

рассматривать как тяжелую ЧМТ.

2. Всем больным с подозрением на наличие очагового ушиба мозга, поступившим с основными симптомами в виде нарушений сознания, расстройств поведения и психики, целесообразно экстренное проведение аксиальной компьютерной томографии головного мозга. При наличии диагностированных контузионных очагов 3-го или 4-го видов, рекомендуется проведение КТГ-контроля через 3-5 суток после первичного исследования, с целью исключения образования/нарастания внутримозговой или оболочечной гематомы, для коррекции консервативной терапии или определения показаний к оперативному лечению. Оперативное лечение наиболее оправдано при одиночных контузионных очагах 4 вида (внутримозговых гематомах) и очагах размозжения, вызывающих компрессию и/или дислокацию мозговых структур более, чем на 4 миллиметра, либо очагах, вызывающих меньшую дислокацию, но проявляющихся первичными симптомами дисфункции стволовых структур или другими угрожающими жизни больного симптомами.

4. Учитывая высокую информативность метода, целесообразно использование компьютерной томографии для первичной диагностики травматического субарахноидального кровоизлияния.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Воробьев Д.П. Клинические и компьютерно-томографические особенности очаговых контузионных поражений головного мозга в зоне противоудара (ушибы мозга третьего типа) //Научный вестник Тюменской медицинской академии: Медицина и охрана здоровья 1999: Материалы междунар. симпозиума. - Тюмень, 1999. - №3-4. - С. 75-76.

2. Воробьев Д.П. Клинические и компьютерно-томографические особенности очаговых контузионных поражений головного мозга в зоне удара (ушибы мозга первого типа) //Научный вестник Тюменской

медицинской академии: Медицина и охрана здоровья 1999: Материалы междунар. симпозиума. - Тюмень, 1999. - №3-4. - С. 76.

3. Воробьев Д.П., Подлузская И.Д. Клинические критерии дифференциальной диагностики острого нарушения мозгового кровообращения и очагового контузионного поражения головного мозга //Научный вестник Тюменской медицинской академии: Медицина и охрана здоровья 2000: Материалы междунар. симпозиума. - Тюмень,

2000. - №4. - С. 76.

4. Клушин Д.Ф., Воробьев Д.П., Клушина О.Д., Мамонова Е.Ю., Ананьева С.А., Беспалова Т.В., Мизова О.В. Диагностическая информативность компьютерной ЭЭГ, РЭГ, ТСДНГ, аурикулограммы и КТ мозга при эпилепсии, нарушении мозговой гемодинамики и черепно-мозговой травме //Научный вестник Тюменской медицинской академии: Медицина и охрана здоровья 2000: Материалы междунар. симпозиума. -Тюмень, 2000. - №4. - С. 72-73.

5. Воробьев Д.П. Клиника и диагностика острого периода очаговых травматических поражений головного мозга у взрослых // Фундаментальные науки - практике здравоохранения. Материалы Российской научной конференции. - Омск: Изд-во ОГМА, 2001 - С. 118121.

6. Воробьев Д. П. Анализ информативности метода компьютерной томографии в остром периоде очагового контузионного поражения головного мозга по результатам интраоперационной диагностики //Научный вестник Тюменской медицинской академии: Медицина и охрана здоровья 2001: Материалы междунар. симпозиума. - Тюмень,

2001.-№4.-С. 42.

7. Воробьев Д.П., Челюк В.А., Васильев В.И. Дифференцированная тактика лечения травматических внутричерепных оболочечных гематом //Научный вестник Тюменской медицинской академии: Медицина и

охрана здоровья 2001: Материалы междунар. симпозиума. - Тюмень, 2001.- №4. - С. 42-43.

Подписано в печать 6.05.04 г. Ус. п. л. 1,0. Бумага писчая № 1. Тираж 100 экз. Заказ 159. Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев». Лицензия №17-0007.

i-9 3 5 8

Актуальность темы

Черепно-мозговые повреждения занимают одно из ведущих мест в структуре травматизма и имеют тенденцию к увеличению смертельных исходов [Лисицын Ю. П., 1992; Никифоров Б. М., 1999; Морозов В. Н. 1999; Гусев Е.И., Коновалов А. II., Бурд Г. С., 2000].

Частота ЧМТ колеблется от 132 до 367 случаев на 100 тыс. населения [Kraus J. el. al., 1993]. Частота госпитализаций с ЧМТ достигает 217-240 на 100 тыс. населения [Mandel S. et. al., 1993]. В структуре ЧМТ очаговый ушиб головного мозга составляет 21-29 % [Булаев И.В., Корытько С. С., 1998; Морозов А. Н., 1999].

Данные визуализационных методов (КТ и МРТ) способствовали разработке классификаций ЧМТ: МКБ - 10; Корниенко В. Н., Васин Н. Я., Кузьменко В. А., 1987; Лебедев В. В., 2000.

Анамнез, клинический осмотр, данные рентгенологического и компьютерно-томографического исследования позволяют определить типы локализации контузионных поражений мозга, а томоденситометрические данные предоставляют возможность диагностики характера травматического повреждения вещества мозга [Корниенко В. Н., Васин Н. Я., Кузьменко В. А., 1987].

Несмотря на увеличение диагностических возможностей, связанных с введением в практику КТ и МРТ, доминирующим в определении диагноза, степени тяжести ЧМТ и ее динамики остается степень выраженности неврологических нарушений [Кузнецов С. В., 1988; Любищев И. С., 1998; Агте Б.С., 1975; Jaggo А., 1981].

Клинические критерии тяжести ушиба головного мозга являются предметом интенсивных исследований [Коновалов А.Н. и др., 1986; 2000; Посохов В.В., Воробьев В.А., 1990; Яхно Н.Н. и др., 1995; Полищук Н.Е., Рассказов С.Ю., 2000; Teasdale, Jennet, 1974; Greenberg, 1997; Kakarieka, 1997].

Неврологические проявления очаговых ушибов головного мозга активно и постоянно изучаются с учетом диагностических достижений последних лет [Ромоданов А. П., 1984; Педаченко Г. А. и др., 1990; Самойлов В. И., 1990; Коновалов А. II. и др., 1994; Одинак М. М., 1997; Мочалов О. М. и др., 1999; Лихтерман Л. Б., 1999; Alexander, 1995; Greenberg, 1997; Huber, 1999]. Кроме неврологических проявлений большое внимание уделяется психическим нарушениям и последствиям ЧМТ.

Гигантским шагом в изучении клиники и патогенеза черепно-мозговой травмы стало подведение итогов отраслевой программы «Черепно-мозговая травма» в 1993-1994 гг. Несмотря на большие достижения, сделанные в рамках программы, в последнее десятилетие отмечается резкое снижение интереса исследователей к вопросам диагностики и лечения острой ЧМТ.

В структуре отечественных и зарубежных исследований, посвященных очаговым ушибам головного мозга, имеется раздел, который исследован частично. Компьютерная томография мозга позволяет решить две задачи: во-первых, определить локализацию очага (или очагов) поражения головного мозга, а, во-вторых, дают прижизненную информацию об особенностях структурных нарушений. В связи с этим имеется возможность исследовать неврологические проявления с учетом как топической диагностики очага (или очагов) ушиба головного мозга, так и его томоденситометрической характеристики, т. е. представить комплексную характеристику очагов. Комплексная характеристика особенностей локализации, частоты и неврологических проявлений очагов ушиба головного мозга и составляет содержание настоящей работы.

Цель работы: исследовать неврологические и компьютерно-томографические проявления острого периода очаговых ушибов головного мозга у взрослых с учетом их локализации и томоденситометрических показателей для уточнения критериев диагностики контузий.

Задачи:

1. Определить особенности локализации очаговых ушибов головного мозга у взрослых в остром периоде черепно-мозговой травмы.

2. Исследовать особенности сочетания очагов ушиба мозга с переломами костей черепа.

3. Изучить томоденситометрические характеристики очагов ушиба во взаимосвязи с их локализацией в головном мозге.

4. Исследовать неврологические проявления очаговых поражений с учетом их локализации и изменений головного мозга, выявленных методом компьютерной томографии, для уточнения клинической характеристики контузионного поражения.

Новизна исследования

Новизна исследования состоит в подробном анализе неврологических проявлений острого периода ушибов мозга в совокупности с прижизненной верификацией очагов контузии при различных видах и вариантах их локализаций. Впервые определены особенности возникновения и локализации очагов ушиба мозга в зависимости от места приложения травмирующего фактора, а также наличия переломов костей черепа. Представлена сравнительная томоденситометрическая характеристика очагов с данными их объема. Определены средние показатели динамики нарушений сознания в остром периоде. Произведен анализ клинических особенностей течения травматического субарахноидального кровоизлияния и продолжительности менингеальных симптомов в остром периоде травмы в зависимости от типа локализации очагов и их проявлений по данным КТГ-исследования. Приведена ориентировочная прогностическая оценка очагов ушиба с учетом их локализации, объема и томоденситометрических показателей.

Практическое значение

Уточнены диагностические критерии оценки степени тяжести контузионного поражения в соответствии с современными возможностями диагностики и лечения ушиба мозга, что в совокупности с коррекцией показаний к хирургическому лечению отдельных очаговых ушибов позволило значительно снизить смертность в группе больных с тяжелыми контузиями. Определены косвенные и облигатные признаки, совокупность которых позволяет прогнозировать наличие, локализацию и характер ушиба мозга на этапе до выполнения КТГ. Представлена динамика неврологических симптомов в зависимости от вида и типа ушиба. Подтверждена целесообразность и определены оптимальные сроки первичных и динамических компьютерно-томографических исследований мозга для диагностики локализации очагов и их патоморфологических изменений, отражаемых в томоденситометрических показателях.

Ркзультаты работы внедрены в практическую деятельность нейрохирургического отделения Тюменской областной клинической больницы, Тюменского Центра медицины катастроф, нейрохирургического отделения И Областной клинической больницы, в учебный процесс кафедры нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики с курсом детской неврологии ГОУ ВПО «Тюменская медицинская академия Минздрава России».

Положения, выносимые на защиту

1. Очаговые ушибы головного мозга у взрослых чаще бывают одиночными, реже множественными или распространяющимися на две доли. Относительно места приложения травмирующей силы чаще отмечаются изолированные очаги в зоне удара или противоудара, возникшие при травме височной области. Наиболее частая локализация очагов ушибов мозга - лобная, реже височная доли.

2. В большинстве случаев очаговый ушиб сочетается с переломами свода черепа. Характер травматической патологии костей свода и основания черепа имеет свои особенности при различных видах и типах контузионного поражения.

3. Данные аксиальной компьютерной томографии свидетельствуют о преобладании ушибов мозга 2-го и 3-го видов. Локализация очагов имеет определенные закономерности, связанные с видом контузии. Объем поражения мозга при очаговых ушибах зависит от выраженности геморрагического компонента.

4. Неврологические проявления острого периода очаговых ушибов мозга включают общемозговые нарушения и очаговые симптомы. Выраженность очаговых неврологических симптомов определяется не видом, а объемом очага контузии. Очаговая неврологическая симптоматика «острейшего» периода травмы не позволяет достоверно определить локализацию и распространенность поражения. Стойкость симптомов зависит от вида и объема поражения мозговых структур, определяемых компьютерно-томографическим исследованием. Очаговые ушибы мозга любой степени тяжести стабильно сочетаются с травматическим субарахноидальным кровоизлиянием и менингеальным симптомокомплексом.

10

Выводы

1. Очаговые ушибы головного мозга у взрослых обычно носят одиночный характер (у 70,7% больных) и чаще определяются изолированно в зоне воздействия травмирующего агента - 44% и в зоне «противоудара» - 40%. Наибольшей частотой возникновения ушибов отличается воздействие травмирующего фактора на височную область. В половине случаев контузионное поражение локализуется в лобной доле, а у 29,1% пострадавших -в височной.

2. У большинства больных ушибы сочетаются с переломами костей черепа, чаще - свода, возникая в зоне приложения травмирующей силы (I тип ушиба). Переломы основания черепа сопутствуют преимущественно противоударным ушибам (III тип) и 2-ому виду очагов, а переломы затылочной кости служат косвенным признаком наличия очагов 3-го вида.

3. Морфологические изменения мозга в основном соответствуют очагам 2-го и 3-го видов - 84% больных. Особенность очагов 2-го вида -преимущественная локализация в лобной и затылочной долях, 3-го вида - в височной и теменной. Отмечена прямая зависимость объема очага контузии от выраженности его геморрагической составляющей. Подтверждения данных о преобладании объема травматических очагов в зоне удара не получено.

4. Выраженность и стойкость клинических проявлений контузионного поражения зависит от объема, а не от вида очага. Ушибы 4-го вида, в том числе травматические внутримозговые гематомы, нередко определяются на фоне ясного сознания. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние составляет облигатный признак очагового ушиба мозга даже при отсутствии проявлений менингеального симптомокомплекса. Очаговая неврологическая симптоматика «острейшего» периода травмы чаще не соответствует локализации очага ушиба.

Практические рекомендации

1. Учитывая частое несоответствие проявлений очагового ушиба морфологическому субстрату и отсутствие достоверных неврологических особенностей вида, типа и локализации поражения, степень тяжести контузии головного мозга может быть определена только после сопоставления результатов клинического и КТГ-исследований. Неврологические, компьютерно-томографические проявления и динамика ушибов мозга, а таюке особенности течения восстановительного периода определяют отношение очагового контузионного поражения к ЧМТ средней или тяжелой степени.

К среднетяжелой черепно-мозговой травме может быть отнесен ушиб головного мозга, проявляющийся одиночным полушарным контузионным очагом 1-го или 2-го вида объемом до 15 см без признаков переломов костей черепа, либо сочетающийся с линейным непроникающим переломом свода черепа, локализующимся в пределах одной кости и не проявляющийся комой и симптомами стволовой дисфункции.

Очаговые ушибы мозга с более выраженными неврологическими и компьютерно-томографическими проявлениями предпочтительнее рассматривать как тяжелую ЧМТ.

2. Всем больным с подозрением на наличие очагового ушиба мозга, поступившим с основными симптомами в виде нарушений сознания, расстройств поведения и психики, целесообразно экстренное проведение аксиальной компьютерной томографии головного мозга. При наличии диагностированных контузионных очагов 3-го или 4-го видов, рекомендуется проведение КТГ-контроля через 3-5 суток после первичного исследования, с целью исключения образования/нарастания внутримозговой или оболочечной гематомы, для коррекции консервативной терапии или определения показаний к оперативному лечению. Оперативное лечение наиболее оправдано при одиночных контузионных очагах 4 вида (внутримозговых гематомах) и очагах размозжения, вызывающих компрессию и/или дислокацию мозговых структур более, чем на 4 миллиметра, либо очагах, вызывающих меньшую дислокацию, но проявляющихся первичными симптомами дисфункции стволовых структур или другими угрожающими жизни больного симптомами.

4. Учитывая высокую информативность метода, целесообразно использование компьютерной томографии для первичной диагностики травматического субарахноидального кровоизлияния.