Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Влияние тактики амбулаторного наблюдения на повышение приверженности к гипотензивной терапии больных гипертонической болезнью

На правах рукописи

СМИРНОВ Семен Владимирович

ВЛИЯНИЕ ТАКТИКИ АМБУЛАТОРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ НА ПОВЫШЕНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.01.05. — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 ОКТ 2014

Санкт-Петербург 2014

005553397

Работа выполнена в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Шуленин Сергей Николаевич Официальные оппоненты:

Обрезан Андрей Григорьевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Олесин Александр Иосифович доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии и кардиологии имени М.С. Кушаковского ГБОУ ВПО «Северо-западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова Минздрав России

Ведущая организация: ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт имени И.И. Джанелидзе».

Защита диссертации состоится «08» декабря 2014 года в «11.00» часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГБ ВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» и на сайте www.vmeda.org.

Автореферат разослан 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного сга^та доктор медицинских наук //

/ yfU J Черкашин Дмитрий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В современном мире сердечно-сосудистые заболевания представляют чрезвычайно значимую медико-социальную проблему. В России, по данным исследований десятилетней давности, гипертонической болезнью (ГБ) страдало больше трети жителей. Несмотря на достаточную информированность населения России о необходимости профилактики артериальной гипертензии (АГ) и раннего выявления ГБ, этот показатель остается практически на том же уровне. Нельзя не отметить, что 20 % лиц трудоспособного возраста страдают от различных проявлений ГБ (в одинаковой степени мужчины и женщины), причем практически более 65 % из них ставится диагноз «ГБ 1-й стадии» (Е.Е. Гогин, 2006).

Несмотря на то, что сама ГБ (и связанная с ней АГ) не вызывает существенного ухудшения качества жизни и работоспособности человека, она является основным фактором риска развития серьезных сердечнососудистых осложнений (в первую очередь инфаркта миокарда, инсульта, поражения почек) и приводит к росту не только инвалидизации, но и общей смертности населения. Таким образом, ГБ во всем мире остается одной из главных проблем здравоохранения, а поиск путей повышения эффективности ее лечения является актуальной научной задачей (Рекомендации РМОАГ/ВНОК, 2010; ESH/ESC Guidelines Committee, 2007).

В практике любого врача при назначении медикаментозного лечения большое значение придается комплаенсу (приверженности) пациента, что в медицине означает готовность и желание больного выполнять врачебные рекомендации (В.И. Метелица, 2002; А.Д. Ривкин [и др.], 2005).

Приверженность — это степень совпадения поведения пациента с рекомендациями врача в отношении приема лекарственных препаратов, соблюдения диеты и других изменений образа жизни, графика визитов в лечебное учреждение. Частыми проявлениями низкой приверженности являются пропуски назначенных визитов к врачу, нечеткое понимание (или

нежелание понимать) рекомендаций, продолжение ведения нездорового образа жизни (А.О. Конради [и др.], 2004).

Степень разработанности темы исследования

Повышение приверженности больных к лечению - важное направление современной медицины, которому все больше внимания начинают уделять и практикующие врачи, и организаторы здравоохранения (С.И. Гетман [и др.], 2009; Я.И. Коц [и др.], 2007; А.О. Конради, Е.В. Полуничева, 2004).

Тем не менее многие аспекты приверженности к лечению у больных ГБ остаются неизученными. На момент выполнения исследования в литературе не было сведений о влиянии периодичности медицинских осмотров на комплаенс у данной категории пациентов, найдены лишь свидетельства о важности систематических врачебных осмотров (И.С. Митрофанова [и др.], 2008). При этом известно, что регулярная аутометрия АД способствует повышению комплаентности пациентов с АГ (Е.В. Ощепкова, 2004).

В этой связи представляется актуальным определение оптимальной частоты медицинских осмотров для повышения эффективности гипотензивной терапии (ГТ) и улучшения качества жизни больных ГБ на амбулаторном этапе лечения.

Цель исследования

Изучить влияние периодичности врачебных осмотров на приверженность к лечению больных гипертонической болезнью и на повышение эффективности гипотензивной терапии.

Задачи исследования

1. Определить степень комплаентности пациентов с гипертонической болезнью 1-Н стадий в зависимости от активности амбулаторного динамического наблюдения.

2. Сравнить эффективность гипотензивной терапии в группах больных гипертонической болезнью 2-й стадии с разной периодичностью врачебных осмотров: через 1, 3 и 6 и 12 месяцев.

3. Оценить показатели качества жизни у больных гипертонической болезнью I—II стадий в зависимости от режима динамического наблюдения и степени комплаентности.

4. Выявить основные факторы, влияющие на приверженность к лечению пациентов, и разработать пути повышения комплаентности больных гипертонической болезнью I—II стадий.

Научная новизна

Установлено, что повышение комплаентности пациентов является важным звеном в цепи достижения целевых уровней артериального давления (АД). Показано, что наиболее оптимальным для оценки приверженности больных ГБ к лечению являются коэффициент комплаенса и тест Мориски-Грина, которые имели наибольшие значения в группе больных, наблюдавшихся 1 раз в 3 месяца.

Впервые продемонстрировано преимущество амбулаторного наблюдения пациентов на ранних стадиях течения ГБ с периодичностью 1 раз в 3 месяца, способствовующее улучшению результатов лечения и повышению качества жизни обследуемой категории больных.

Выявлено, что в отдаленном прогнозе у больных, наблюдавшихся 1 раз в 3 месяца, наблюдалось меньшее количество осложнений течения ГБ, внеплановых госпитализаций и летальных исходов, чем в группах пациентов, наблюдавшихся с периодичностью 1 раз в 6 и 12 месяцев.

Теоретическая н практическая значимость

Исследование продемонстрировало эффективность активного врачебного наблюдения, 1 раз в 3 месяца, за пациентами с ГБ, ведущего к лучшим показателям АД. Такое наблюдение, повышающее комплаенс, должно использоваться на поликлиническом уровне здравоохранения.

Уточнены основные причины низкой приверженности пациентов с АГ к назначенной ГТ, которые обязательно должны приниматься во внимание врачами при медицинских осмотрах. Предложенная модель прогноза, используемая при первичном осмотре для оценки вероятной степени

комплаентности больных ГБ, позволяет дифференцированно подходить к тактике их последующего амбулаторного наблюдения.

Методология и методы исследования

В диссертационном исследовании использованы как общенаучные (анализ и синтез данных), так и частнонаучные (клинический, инструментальный и статистический) методы.

Положения, выносимые на защиту

1. Оптимизация периодичности врачебных осмотров на этапе амбулаторного лечения пациентов с гипертонической болезнью I—II стадий способствуют повышению у них приверженности к лечению. Предпочтительными сроками наблюдения за больными являются визиты с периодичностью 1 раз в 3 месяца. При более редких осмотрах значительно снижается эффективность лечения, а более частые визиты к врачу не дают существенных преимуществ в росте комплаентности пациентов по сравнению с визитами 1 раз в квартал.

2. Подбор индивидуальной периодичности врачебных осмотров на амбулаторном этапе лечения пациентов с гипертонической болезнью I—II стадий в ряде случаев позволяет выделять группы больных с исходно высоким уровнем комплаенса и наблюдать их реже, с периодичностью 1 раз в 6 месяцев.

3. Повышение комплаентности больных с гипертонической болезнью 1-И стадий даже на 10 % приводит к значимому клиническому эффекту в виде достижения целевого уровня артериального давления, к повышению физической и психологической составляющей качества жизни пациентов.

Личное участие автора

На всех этапах исследования автор участвовал в получении результатов исследования. Автор принимал участие в создании электронной базы исследования, в наборе 86 больных и получении результатов исследования. Автор самостоятельно проводил контрольные осмотры, самостоятельно расшифровывал данные суточного мониторирования АД, ЭКГ,

эхокардиографического исследования, назначал гипотензивную терапию. По результатам проведенного исследования проведен анализ данных, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены в Санкт-Петербурге в 2009 г. На II Международном конгрессе «Артериальная гипертензия — от Короткова до наших дней», и в 2010 г. На Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии и эндокринологии».

Апробация диссертационного исследования проведена на межкафедральном совещании кафедр пропедевтики внутренних болезней и первой кафедры (терапии усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 262 от 13.01.2014).

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, входящих в перечень ВАК для опубликования основных результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Достоверность и обоснованность результатов исследования

Достоверность полученных данных определяется достаточным объемом и сопоставимостью выборок обследуемых, высокой информативностью методик исследования. Математические методы обработки данных соответствовали поставленным задачам. Дизайн исследования составлен согласно намеченным автором целям и задачам. Выводы и практические рекомендации сформулированы на основании полученных результатов.

Внедрение результатов работы

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии имени

С.М. Кирова МО РФ на циклах профессиональной переподготовки и повышения квалификации по специальности «Клиническая фармакология», а также в интернатуре и клинической ординатуре по специальностям «Терапия» и «Кардиология».

Структура и объем работы

Диссертация состоит из 129 страниц и включает в себя введение, обзор литературы, главы, посвященные материалу и методам исследования, результатам собственных исследований, обсуждению полученных результатов, а также выводы, практические рекомендации и приложения. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 9 рисунками. Список литературы составляют 58 отечественных и 63 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Всего в исследовании приняли участие 86 пациентов (42 женщины и 44 мужчины) в возрасте от 30 до 73 лет (средний возраст - 54±4,8 лет). Пациенты сравниваемых групп исходно сопоставимы по возрасту, полу, уровню АД. В случайном порядке все больные ГБ I—II стадий были разделены на четыре группы в зависимости от частоты последующих медицинских осмотров. Из них 20 человек наблюдались в течение 1 года с периодичностью 1 раз в месяц (1-я группа), 24 - 1 раз в 3 месяца (2-я группа), 23 - 1 раз в 6 месяцев (3-я группа) и 19 больных были обследованы через 1 год (4-я группа). У обследуемых чаще всего выявлялись следующие сопутствующие патологии: стенокардия напряжения 1-Н функционального класса (ФК) и ХСН 1-И ФК по ЫУНА.

В исследование включались пациенты, у которых по результатам трех последовательных измерений определялось повышение АД выше 140/90 мм рт. ст.

Критериями исключения из исследования были наличие в анамнезе у пациентов постоянной формы фибрилляции предсердий, перенесенного

ранее инфаркта миокарда, реконструктивных операций на коронарных

артериях, острой недостаточности мозгового кровообращения, застойной сердечной недостаточности, системных заболеваний соединительной ткани, онкологической патологии, сахарного диабета среднетяжелого и тяжелого течения, симптоматической АГ.

Оценку клинического статуса пациентов проводили на основании их жалоб и данных анамнеза. Все полученные данные заносили в специально разработанную историю болезни.

Во время нахождения в стационаре всем пациентам индивидуально подбиралась ГТ для достижения целевых уровней АД, составляющих менее 140/90 мм рт. ст. При выписке из клиники все обследуемые получали рекомендации на амбулаторный этап лечения по оптимизации режима труда и отдыха, модификации образа жизни и лекарственной терапии. Кроме того, до очередного визита к врачу пациентам было предписано собирать все блистеры и упаковки от принимаемых медикаментов.

Измерение АД проводилось при врачебных осмотрах в условиях стационара (клиническое АД) и амбулаторно. Пациенты проводили аутометрию АД (АМАД) с помощью электронных бытовых измерителей ежедневно 3 раза в день в течение недели до предполагаемого визита.

Для оценки ФК хронической сердечной недостаточности (ХСН) использовался тест шестиминутной ходьбы (Кардиология: национальное руководство, 2008). Исследование проводилось по прошествии 3 часов после завтрака, после приема кардиотропных препаратов. В коридоре была размечена дистанция по 50 м для удобного определения пройденного больным расстояния. Если больной проходил 550 м и более, то считалось, что у него нет признаков ХСН, от 426 до 550 м — выставлялся 1-й ФК ХСН, от 301 до 425 м - 2-й ФК, от 151 до 300 - 3-й ФК, менее 150 -4-й ФК.

На промежуточных (малых) врачебных осмотрах больные опрашивались по разработанному вопроснику. Уточнялись жалобы, оценивалась эффективность назначенной ГТ по результатам АМАД. Рассчитывалось соотношение количества доз препаратов, принятых пациентами (01), к ожидаемому (Б^) количеству (коэффициент комплаенса- СЯ) по формуле

СЯ=ОИХ

В последующем рассчитывали коэффициент комплаенса для всех препаратов как среднее арифметическое по формуле

СК=(СЯ1 +СЯ2+СЮ+... +СШ)Л, где СШ +СК2+СЯЗ+.. .+СШ - коэффиценты комплаенса для отдельно взятых препаратов; 1 — число принимаемых пациентом препаратов.

Суммарный коэффициент комплаенса для гипотензивных препаратов от 0,75 до 1,00 позволял судить об удовлетворительной исполнительности пациента, иначе делали вывод о низкой приверженности пациента к лечению.

Осуществлялось также анкетирование пациентов по знаниям о принимаемых лекарствах, об их дозировках, о режиме и регулярности приема. При необходимости проводились беседы о модификации образа жизни и осуществлялась корректировка лекарственной терапии. Затем назначалась дата следующего визита к врачу.

Кроме того, для оценки приверженности больных ГБ к лечению использовали специальный вопросник Мориски-Грина (Б.Е. Мошку, е1 а1., 1986), который включал в себя 4 вопроса:

- Забывали ли Вы когда-либо принять препараты?

- Относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема лекарств?

- Пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо?

- Если Вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, пропускаете ли Вы следующий прием?

Варианты кодировки ответов: «да» — 0 баллов, «нет» — 1 балл. Пациенты с высокой приверженностью к терапии согласно данному тесту набирали 3-4 балла, с низкой — менее 3 баллов.

Учитывали также исполнительность обследуемых: если пациент собирал упаковки от использованных лекарств и проводил рекомендованную АМАД, ее считали высокой (1 балл), если он не выполнял этих рекомендаций, исполнительность оценивали как низкую (0 баллов). Обязательно анализировались причины, по которым больные в той или иной степени не смогли полностью выполнить врачебные рекомендации, данные на предыдущем осмотре. Обращалось внимание и на финансовую возможность больных, для чего фиксировали примерные денежные расходы за месяц и готовность потратиться на свое лечение в будущем.

Кроме того, оценивалось качество жизни больных с помощью распространенного в США и странах Европы опросника Medical Outcomes Survey SF-36. Все 36 вопросов из него были объединены в 8 шкал, по которым можно было оценить физическое функционирование, ролевую деятельность, телесную боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Каждая шкала может принимать значение в баллах от 0 до 100, где 100 баллов расценивается как полное здоровье (J.E. Ware, et al., 1994). Для получения результатов по 8 шкалам выполнялись несложные арифметические вычисления (http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/s06.pdf/).

Все больные ГБ первично и на контрольных осмотрах через 6-12 месяцев проходили общеклинические исследования крови и мочи.

В биохимическом анализе крови оценивались уровни общего холестерина и липопротеидов, триглицеридов, фибриногена, MHO, протромбина, общего белка, креатинина, мочевины, электролитов, кардиоспецифических и печеночных ферментов.

Всем пациентам на так называемых больших осмотрах выполнялась электрокардиография на двенадцатиканальном электрокардиографе «Bioset

6000». Оценивались параметры поверхностной электрокардиографии, такие как источник ритма, наличие синдромов преобладания камер сердца, очаговых изменений в миокарде.

Кроме того, проводили суточное мониторирование электрокардиограммы и АД с помощью комплекса «Астрокард» с записью модифицированных отведений У, У4, Убш. Оценивали наличие ишемических изменений, связь их с выполняемой физической нагрузкой и уровнем АД, регистрировали нарушения сердечного ритма и проводимости. При расшифровке записи обращали внимание на среднесуточные цифры профиля систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД, вариабельность САД и ДАД днем, ночью, пульсового АД, на степень ночного снижения САД и ДАД.

Оценку морфометрических показателей левого желудочка (ЛЖ), диастолической и сократительной функции миокарда ЛЖ сердца проводили путем эхокардиографического исследования на аппарате «8ецио!а-512» по общепринятой методике (Н.М. Мухарлямов [и др.], 1981).

Массу миокарда ЛЖ (ММлж) рассчитывали по формуле Деверо (Оеуегеих):

ММлж=0,8*[1,04*((Тмжп+КДРлж+Тзс)3-КДРлж3)]+0,6 (г), где КДРлж - конечный диастолический размер ЛЖ, КСРлж - конечный систолический размер ЛЖ, ТМЖп -толщина межжелудочковой перегородки, Тзс - толщина задней стенки ЛЖ.

Вычисляли также индекс массы миокарда ЛЖ (ИММлж):

ИММлж=ММлж/5т, (г/м2), где Бт — площадь поверхности тела, вычисленная по формуле Дюбуа (ОиВо1Б).

Оценивали конечный систолический (КСОлж) и диастолический (КДОлж) объемы ЛЖ по формуле Тейхольца (ТекЬо!г):

КСОлж=(7,0/(2,4+КСРлж))*КСРлж3(мл),

КДОлж=(7,0/(2,4+КДРлж))*КДРлж3 (мл).

Вычисляли фракцию выброса как соотношение ударного объема (УО) ЛЖ к конечному диастолическому размеру:

ФВ=УО/КДОлж (ед.).

Кроме того, определяли пиковые скорости трансмитрального кровотока в периоды раннего и позднего диастолического наполнения, их соотношение, а также время изоволюмического расслабления ЛЖ.

Все обследуемые в зависимости от стадии ГБ и степени АГ получали моно- либо комбинированную ГТ с однократным или двукратным режимом приема (Рекомендации РМОАГ/ВНОК, 2010). В качестве основных препаратов рекомендовались эналаприл 5-20 мг/сут., фозиноприл 5-20 мг/сут., лизиноприл 5-20 мг/сут., периндоприл 2,5-10 мг/сут., лозартан 25-100 мг/сут., валсартан 80-160 мг/сут., бисопролол 2,5-10 мг/сут., метопролола сукцинат 12,5-50 мг/сут. или метопролола тартрат 12,5-50 мг/сут., амлодипин 2,5-10 мг/сут., симвастатин 10-20 мг/сут. При необходимости в комплексном лечении применяли нитропрепараты (изосорбита мононитрат) и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота). Всем пациентам назначалась диета № 10 по Певзнеру (http://www.dieta.ru/medicdiets/diettablelO).

Обработка полученных данных проводилась стандартными методами вариационной статистики (В.И. Юнкеров, 2000) при помощи пакета прикладных программ «Statistica 5.0 for Windows». Различия средних значений показателей между группами определялись с использованием однофакторного дисперсионного анализа.

Результаты представлены в виде X±mx*t95. Связи между факторами, оказывающими влияние на комплаенс пациентов, эффективность лечения, оценивали с применением непараметрического рангового коэффициента корреляции Спирмена. С помощью канонического корреляционного анализа оценивали связь коэффициента комплаенса и ряда клинических показателей больных ГБ.

Результаты собственных исследований

Исходно пациенты обследуемых групп не различались по количеству назначенных на амбулаторный этап лечения препаратов и доз, а также по числу приемов препаратов в сутки. Анализ вопросников показал, что больные ГБ 1-й группы и в меньшей степени 2-й группы осуществляли достоверно более регулярный прием препаратов, чем пациенты с визитами к врачу через 6 и 12 мес. (соответственно 3-я и 4-я группы). Ими также продемонстрировано лучшее знание названий и дозировок принимаемых лекарств (таблица 1).

Таблица 1 - Показатели, характеризующие осведомленность пациентов относительно назначенной ГТ при различной периодичности врачебных

осмотров, X±mx"t95

Показатели, баллы 1 -я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

Регулярность приема лекарств 3,86±0,35 Р!-3;1-4<0,05 3,49±0,31 р2-4<0,05 3,14±0,27 р,.з;з-4<0,05 2,17±0,41 Pl-4; 2-4, 3-4<0,05

Знание назначенных лекарств 1,96±0,15 Pl-2.1-4<0,05 1,66±0,12 Pl-2.2-4<0,05 1,77±0,11 РЗ-4<0,05 1,10±0,29 Pl-4, 2-4, 3-4<0,05

Знание дозировок лекарств 1,68±0,11 Pi-3<0,05 Pl-4<0,01 1,50±0,08 Р2-4<0,01 1,34±0,10 р,.3;3-4<0,05 0,50±0,18 Рз-4<0,05 P|.4;2-4<0,01

Примечание. Достоверность различий средних значений показателей оценена по критерию LSD.

Пациенты с ГБ 1-й и 2-й групп в отличие от остальных обследуемых значительно реже забывали принимать препараты и относились внимательнее ко времени приема гипотензивных средств, что подтверждают результаты теста Мориски-Грина. Коэффициент комплаенса и

исполнительность у больных, чаще посещавших врача, также были выше (таблица 2).

Таблица 2 - Показатели приверженности к терапии у больных ГБ с различной периодичностью врачебных осмотров, Хгкгпх^

Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

Тест Мориски-Грина, баллы 3,50±0,12 р,.3;м<0,01 3,07±0,32 р2.4<0,01 2,67±0,36 Pi-3<0,01 1,70±0,72 рМ;2-4<0,01

Исполнительность, баллы 0,87±0,09 р,.3<0,05 Рм<0,01 0,84±0,07 р2.3<0,05 р2_4<0,01 0,69±0,08 Р,-3;2-3<0,05 0,61±0,09 р2-4<0,05 Р,.4, 2-4«,01

Коэффициент комплаенса, % 91 р,.3;М<0,05 82 р2-4<0,05 78 р 1-з <0,05 72 р,.4,2-4«,05

Примечание. Достоверность различий средних значений показателей оценена по критерию LSD.

При оценке количества комплаентных больных ГБ показатели распределились следующим образом: в первой группе - 16 человек (80 %), во второй - 17 (71 %), в третьей - 14 (62 %) и в четвертой - 6 человек (33 %). Различия показателей между группами 1 и 3, 1 и 4, а также 2 и 4 достоверны (р<0,05, р<0,01 и р<0,05 соответственно). Очевидно, что низкую приверженность к лечению проявили обследуемые четвертой группы, где некомплаентными оказались 2/3 пациентов.

Были проанализированы причины недостаточной приверженности больных к лечению. Наиболее частой причиной явилось, по мнению пациентов, достижение требуемого эффекта лечения (29 %), личная недисциплинированность (24 %), большое количество назначенных препаратов (12 %), боязнь побочных эффектов препаратов (9 %), плохая память (7 %).

Следует отметить, что в 1-й группе на отдельные причины более низкого комплаенса указало 9 % опрошенных, тогда как во 2-й, 3-й и 4-й группах -36, 50 и 60 % соответственно (р<0,01).

До включения в исследование пациенты всех четырех групп были сопоставимы по выраженности клинических проявлений заболевания (головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами) степени АГ, по сравниваемым лабораторным и инструментальным и показателям. В ходе исследования было выявлено, что больные, посещавшие врача через 1, 3 и 6 мес. (1,26±0,11; 1,22±0,07 и 1,33±0,06) чаще положительно оценивали динамику своего самочувствия в процессе лечения, нежели пациенты, приходившие на врачебные осмотры через 12 мес. (0,71 ±0,15).

Различия по частоте гипертонических кризов были недостоверны, но несколько ниже в первых двух группах (р>0,05). Вместе с тем головная боль беспокоила пациентов с ежемесячными (0,40±0,15) и трехмесячными (0,62±0,13) визитами к врачу значительно реже, чем наблюдаемых через 6 (0,83±0,14) и 12 (1,1±0,21) месяцев, что, на наш взгляд, определяло и наилучшее их общее самочувствие.

Во время осмотра пациентам в стандартных условиях трижды измерялось АД, полученные значения усреднялись. При этом у обследуемых 1-й (87,4±2,1) и 2-й (86,4±1,9) групп величины ДАД оказались значительно меньше, чем у больных, посещавших врача через 6 (89,5±1,8) и 12 (92,2±1,7) месяцев. Различия по САД среди групп были недостоверны, однако тенденция к снижению данного показателя также была более выражена в первых двух группах.

Результаты недельной (перед визитом к врачу) АМАД также продемонстрировали преимущество тактики амбулаторного наблюдения пациентов 1-й и 2-й групп (таблица 3).

Таблица 3 - Результаты недельной АМАД у больных ГБ с различной периодичностью врачебных осмотров, Х±шх-Ь)5, мм рт. ст.

Показатель, мм рт. ст. 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

Среднее САД утром 137,4±3,6 140,3±3,0 140,7±3,2 143,6±4,2

Среднее ДАД утром 85,3±2,2 р,_3; i_4<0,05 88,9±1,9 90,6±2,1 Риз<0,05 95,0±3,4 PI-4<0,05

Среднее САД вечером 135,1±3,4 PI-4<0,05 138,7±3,4 139,1±3,1 148,4±4,8 PI.4<0,05

Среднее ДАД вечером 83,0±2,3 Pl-З, 1-4<0,01 85,3±1,7 Р2-4<0,01 88,9±2,2 Pi-3<0,01 96,5±3,3 р,.4,2^<0,01

Среднее САД днем 134,2±3,5 Рм<0,05 133,1±3,6 Р2-4<0,05 135,6±3,2 144,5±4,6 Р,-4,2-4<0,05

Среднее ДАД днем 81,6±2,5 р,.з; м<0,01 83,8±1,6 Р2-4<0,05 87,7±1,8 р,-з<0,01 р3-»<0,05 93,5±3,1 Р.-4<0,01 Р2-4;3-4<0,05

Примечание. Достоверность различий средних значений показателей оценена по критерию LSD.

В динамике выявлено снижение АД на фоне проводимой терапии во всех сравниваемых группах. Значимое снижение среднего за неделю САД продемонстрировано у всех категорий больных, в соответствии с рисунком 1.

Вместе с тем следует отметить, что положительная динамика среднего за неделю ДАД отмечена только в первых двух группах пациентов с АГ, в соответствии с рисунком 2.

155 153 151 149 147 145 143 141 139 137 135

153

151 ^

150 \ Ч ч -

\ • \ \ Ч Ч V,

Ч Чч \ \ "Чч 1-я группа ---2-я группа — - 3-я группа -----4-я группа

\ х, 145

Ч N. \ *ч.

\М38

4 136 1

Исходно

Через12мес.

Рисунок 1 - Динамика САД у больных ГБ с различной периодичностью медицинских осмотров исходно и в конце периода наблюдения

99 97 95 93 91 89 87 85 83 81 79 77 75

95

92 С'---..""— —

90

\ —— 1-я группа -----2-я группа ----- 3-я группа

87

83

Исходно

Через 12 мес.

Рисунок 2 - Динамика ДАД у больных ГБ с различной периодичностью медицинских осмотров исходно и в конце периода наблюдения

Всем пациентам в конце периода наблюдения проводился тест с 6-минутной ходьбой для оценки толерантности к физической нагрузке и верификации наличия ХСН, в соответствии с рисунком 3.

4-я группа

3-я группа 2-я группа 1-я группа

Рисунок 3 - Средний ФК ХСН у больных ГБ с различной периодичностью медицинских осмотров

Достоверные различия выявлены между первой и третьей, четвертой (рьз<0,05; р,.4<0,01), а также между второй группой и четвертой (р2.4<0,05). Как видно из представленных данных, переносимость физических нагрузок была выше у пациентов, которые чаще вызывались на медицинские осмотры.

Сравнительный анализ полученных при эхокардиографии показателей между группами наблюдения через год выявил различия по УО ЛЖ, ПСРН, соотношения ПСРН/ПСпн трансмитрального кровотока и времени изоволюмического расслабления (таблица 4), что свидетельствует о более хорошем состоянии диастолической функции ЛЖ в группах с активной тактикой наблюдения. Значимых изменений размеров камер сердца, толщины миокарда и интегрального показателя гипертрофии ЛЖ — индекса массы миокарда - не обнаружено ни в одной из групп.

Таблица 4 - Эхокардиографические показатели у больных ГБ с различной периодичностью медицинских осмотров, Х+гпх'^

Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

УО ЛЖ, мл 91,2±6,1* Р.-4«),05 87,6±5,4 84,5±5,7 81,9±2,7 Рм<0,05

ФВ ЛЖ, % 61,4±2,4 60,3±2,5 61,5±2,4 58,4±2,7

ПСрн/ПСпн, % 114±8,1 * Р1.4<0,05 107±8,2 9б±7,3 97±8,1 Р1-4<0,05

ВИВР, с 0,11±0,01* Рм<0,05 0,12±0,01 0ДЗ±0,01 0,13±0,01 р,-4<0,05

ИММ, г/м2 122±3,2 123±4,3 122±3,1 124+4,5

Примечание. ФВ - фракция выброса ЛЖ, ПСРН - пиковая скорость раннего наполнения трансмитрального кровотока, ПСПн - пиковая скорость позднего наполнения трансмитрального кровотока, ВИВР - время изоволюмического расслабления ЛЖ. Достоверность различий средних значений показателей между группами наблюдения: * - р < 0,05.

Лабораторное исследование в конечной точке наблюдения также продемонстрировало преимущество групп с ежемесячными и ежеквартальными осмотрами. Так, у пациентов 1-й (3,4±0,2) и 2-й (3,3±0,2) групп по сравнению с 3-й (4,0±0,3) и 4-й (4,4±0,3) коэффициент атерогенности оказался ниже.

Оценка качества жизни с помощью вопросника ББ-Зб позволила установить достоверные различия по шкалам физической работоспособности, физического состояния, общего здоровья, энергичности и психологического здоровья, наибольший уровень которых оказался в первой группе (таблица 5).

Таблица 5 - Показатели качества жизни больных ГБ в зависимости от активности врачебного наблюдения в баллах, ХгЬпх'^

Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

Физическая работоспособность 86±7 Рм<0,01 62±5 Р2ч<0,5 60±6 50±4 Рм<0,01

Физическое состояние 73 р1О,м<0,01 66 Р2-32-4<0,01 37 Р,.3;3.4<0,01 38 Р,.2;2-4<0,01

Боль 56±3 51±3 52±4 48±4

Общее здоровье 60±5 Рм<0,05 50±4 49±5 41±3 р.-4<0,05

Энергичность 72±7 Р,.3|-4<0,01 57±5 53±4 р,.з<0,01 43±2 Р.-4<0,01

Социальная роль 78±6 68±5 67±6 66±7

Эмоциональное состояние б4±5 69±6 67±5 58±6

Психическое здоровье 75±9 Рм<0,05 61±6 70±7 РЗ-4<0,05 50±5 Р1-4.3-4<0,05

Достоверность различий средних значений показателей между группами наблюдения: * - р < 0,05; ** - р < 0,01.

По остальным шкалам вопросника достоверных различий между исследуемыми выборками не выявлено. Следует отметить, что у пациентов 4-й группы все показатели качества жизни отличались в худшую сторону.

Показатель самооценки был наилучшим у больных ГБ с ежемесячными визитами к врачу и составил (в баллах) по 1-й, 2-й, 3-й и 4-й группам соответственно 2,1±0,25, 2,6±0,29, 2,8±0,25, 3,3±0,42 (р,^<0,05).

Оценивая неблагоприятные события у больных за весь период наблюдения, было выявлено, что 1-й группе регистрировались только

внеплановые госпитализации, имевшие целью коррекцию терапии ГБ, а в остальных группах отмечались как внеплановые госпитализации, так и случаи острого коронарного синдрома, инсультов и даже летальных исходов.

Проведенный анализ выживаемости Каплана-Мейера не определил достоверных различий между группами, что, вероятно, обусловлено недостаточной выборкой обследованных пациентов.

У части обследованных пациентов выявлено состояние приверженности к лечению в отдаленном периоде (через 1—1,5 года) после завершения активного врачебного наблюдения путем телефонного интервьюирования.

Группу наблюдения составили 15 больных, наблюдавшихся один раз в 1-3 мес., группу сравнения - 14 человек с более редкими визитами (один раз в 6 или 12 месяцев). Выявлено недостоверное снижение уровня комплаенса в обеих группах, хотя в группе наблюдения доля комплаентных пациентов была незначительно больше и они также чаще отмечали хорошее самочувствие и сохранение адекватного контроля за АД.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное нами диссертационное исследование показало значимость определения приверженности больных ГБ к лечению и важность выявления причин низкой комплаентности пациентов для их устранения. Нам удалось доказать, что наилучший контроль над уровнем АД наблюдается у пациентов, посещающих врача не реже 1 раза в 3 месяца.

Рекомендации и перспективы разработки темы

Для поддержания высокой эффективности лечения больных ГБ рекомендовано проводить контрольные врачебные осмотры с частотой не реже 1 раза в 3 месяца. С целью максимальной индивидуализации терапии перспективным представляется применение тестирующих методик, которые помогут отнести пациентов к различным социальным типам личности и максимально адаптировать лечение для конкретного пациента.

ВЫВОДЫ

1. Врачебные осмотры с периодичностью один раз в три месяца по сравнению с более редкими визитами обеспечивают высокий уровень комплаенса пациентов к лечению, а частые осмотры не дают существенного прироста приверженности к достижению целевого уровня артериального давления.

2. Эффективность гипотензивной терапии, проявляющаяся в нормализации общего самочувствия и достижении целевого уровня артериального давления у больных гипертонической болезнью, наблюдавшихся ежеквартально, достоверно выше, чем у пациентов, посещающих врача в другие сроки.

3. У больных гипертонической болезнью, наблюдавшихся с периодичностью не реже 1 раза в 3 месяца, значимо улучшается физическая и психологическая составляющая качества жизни, по сравнению с обследуемыми из других групп.

4. Основными причинами низкой приверженности к лечению у больных гипертонической болезнью являются следующие факторы: необоснованный отказ от лечения при достижении кратковременной нормотензии, большое количество назначенных врачом препаратов, личная недисциплинированность, что требует коррекции при очередных визитах пациентов к врачу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с диагностированной гипертонической болезнью 1-Н стадий нуждаются в обязательном последующем амбулаторном наблюдении с периодичностью не реже 1 раза в три месяца, что повышает приверженность к лечению и улучшает результаты рекомендованной гипотензивной терапии.

2. Во время врачебных осмотров целесообразно исследовать уровень комплаентности больных с помощью теста Мориски-Грина, а также

проводить анализ возможных причин низкой приверженности для их устранения. При этом для лиц с высоким уровнем комплаентности частота осмотров может быть 1 раз в 6 месяцев.

3. Для сохранения высокой комплаентности больных важным фактором является обязательный адекватный самоконтроль артериального давления с помощью доступных бытовых измерителей, что позволяет, не прибегая к суточному мониторированию артериального давления, объективно отражать эффективность антигипертензивного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Смирнов, C.B. Влияние аутометрии артериального давления на комплайнс больных гипертонической болезнью / А.Н. Куликов, О.В. Чикин, С.Л. Морозов, C.B. Смирнов // Психосоматическая медицина - 2006: тез. I Междунар. конгресса. - СПб, 2006. - С. 118-119.

2. Смирнов, C.B. Значение частоты врачебных осмотров для повышения комплайнса у больных гипертонической болезнью / А.Н. Куликов, С.И. Гетман, С.Л. Морозов, C.B. Смирнов // Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению: матер, науч.-практич. конф., посвящ. 50-летию гор. клинич. больн. № 20. - СПб, 2008. -С. 271-272.

3. Смирнов, C.B. Возможные пути повышения приверженности лечению больных гипертонической болезнью / С.Л. Морозов, C.B. Смирнов // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении: матер. IX Всерос. науч.-практич. конф. - СПб, 2009. - Ч. II. - С. 665.

4. Смирнов, C.B. Возможности повышения приверженности лечению больных с артериальной гипертензией / С.Л. Морозов, C.B. Смирнов, Е.А. Потапов // Артериальная гипертензия - от Короткова до наших

дней: матер. II Междунар. конгресса // Артериальная гипертензия. -

2009. - Т. 15. - Прил. № 2. - С. 72-73.

Смирнов, C.B. Проблема приверженности лечению у больных артериальной гипертензией, возможные пути ее решения / СЛ. Морозов, C.B. Смирнов, А.Н. Куликов, С.Н. Шуленин, Е.А. Потапов // Актуальные вопросы внутренней медицины кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии и эндокринологии: матер. Всерос. науч.-практич. конф. - СПб, 2010. — С. 85-89. Смирнов, C.B. Приверженность лечению - резерв для повышения эффективности терапии больных гипертонической болезнью / C.B. Смирнов, А.Н. Куликов, С.Н. Шуленин, СЛ. Морозов, A.A. Черняховская, Е.А. Потапов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. -

2010.-№2.-С. 42-46.

7. Смирнов, C.B. Оптимизации терапии больных гипертонической болезнью с позиции повышения приверженности лечению / К.С. Шуленин, А.Н. Куликов, C.B. Смирнов, Е.А. Потапов // Фундаментальные исследования. — 2012. — № 1. - С. 135-138.

8. Смирнов, C.B. Социальный тип личности пациента и эффективность гипотензивной терапии / C.B. Смирнов, СЛ. Морозов, К.С. Шуленин, М.Ю. Ярославцев // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 2. - С. 131-134.

9. Смирнов, C.B. Способ повышения эффективности гипотензивной терапии на амбулаторно-поликлиническом этапе / C.B. Смирнов, СЛ. Морозов, К.С. Шуленин / Кардиология-2012: матер. Всерос. науч.-образоват. форума. - М., 2012. - С. 138.

10. Смирнов, C.B. Способ повышения эффективности гипотензивной терапии у военнослужащих на амбулаторно-поликлиническом этапе / C.B. Смирнов, СЛ. Морозов, К.С. Шуленин // Междунар. науч.-практич. конф. по военной медицине: тез. докл. — СПб, 2013. — С. 158.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертензия

АГТ — антигипертензивная терапия

АД — артериальное давление

АМАД - аутометрия артериального давления

ГБ — гипертоническая болезнь

ГТ — гипотензивная терапия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЛЖ — левый желудочек

САД - систолическое артериальное давление

УО - ударный объем

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

Подписано в печать 19.09.14

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 663

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.