Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Влияние светодиодного излучения красного цвета на процессы регенерации эрозии шейки матки

На правах рукопис

ГОРДЕЕВА ИРИНА ВИКТОРОВНА

ВЛИЯНИЕ СВЕТОДИОДНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ КРАСНОГО ЦВЕТА НА ПРОЦЕССЫ РЕГЕНЕРАЦИИ ЭРОЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ

14 00 51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14 00 15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0031739Б1

Санкт-Петербург 2007

003173961

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Научные руководители• доктор медицинских наук,

профессор Кирьянова Вера Васильевна

доктор медицинских наук,

профессор Хмельницкая Наталия Михайловна

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры физических методов лечения и спортивной медицины ГОУ ВПО «СПбГМУ им акад И П Павлова

Росздрава» Юрков Игорь Викторович

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры патологической анатомии с курсом цитологии ГОУ ДПО «СПбМАПО Федерального агентства по

здравоохранению и социальному развитию» Нейштадт Эдуард Львович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится ¿Л)0П г в /6 часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208 089 05 г$ш Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная, д 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр , д 1/82)

Автореферат разослан « -/ »

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор — В В Кирьянова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Актуальность совершенствования общеизвестных и изыскания новых методов лечения заболеваний шейки матки обусловлена высокой частотой возникновения предрака и рака шейки матки у женхцин продуктивного возраста (Рудакова Е Б и соавт , 1995, Костава M H , 2000, При-лепская В H и соавт, 2002, Козаченко А В , 2004, Rust Т, 1978, Kurz J , Schubert В , 1986, Branes W et al, 1988, Veronese D et al, 1988 и др )

Степень риска развития рака шейки матки находится в прямой зависимости от фоновых и предраковых заболеваний (Прилепская В H, Фокина Т А, 1990, Давыдов АИ, Белоцерковцева ЛД, 2000, Bremond А, 1986, Oakesskott Р, Hay Р , 1995 и др ) Среди этих заболеваний наиболее распространенными являются эрозии шейки матки, частота которых по данным ряда авторов составляет 65,6 %, из них на долю истинных приходится от 5,2 % до 12,4 % (Бакрадзе П С , 2000, Шутова JI С и соавт , 1994, Русакевич П С , 1998, 2000, Дуда Вл И и соавт, 2002, Руссова M Р , 2003)

Существующие в настоящее время методы лечения, несмотря на их эффективность, далеко не всегда приемлемы в лечении, приводя к развитию осложнений, рецидивов, что в дальнейшем сказывается на менструальной и детородной функциях (Костава М.Н, 1994, Рудакова Е Б , 1996, Борисов С Б , 2004, Shih L -M , Kurman R J , 1998 и др )

Широко использовалась ранее и продолжает использоваться в настоящее время электрокоагуляция (Задорожная ЕБ, 1980, Демина КМ, 1987, Бычков В И, 1991, Джибладзе Т А, 2003, Laite S , 1982, Hallman et al, 1991) Однако этот метод имеет ряд существенных недостатков, которые могут приводить к самопроизвольным выкидышам, бесплодию, преждевременным родам (Летучих АА, 1988, Бычков В И и соавт, 1991, Дуда ВлИ и соавт, 2002, Laitl J , 1982, Boulanger J et al, 1984)

В последние годы широкое распространение получила криодеструкция шейки матки, позволяющая с помощью низкой температуры достигать высокого терапевтического эффекта Данные литературы свидетельствуют о высокой эффективности воздействия криодеструкции и ее атравматичности при лечении патологии шейки матки К преимуществам криотерапии следует отнести безболезненность, ограничение очага деструкции, бескровность, минимальное количество осложнений (Каунова Л А, 1992, Поддубный M И, 1996, Костава M H, 1999, RtrwanP et al, 1986)

В клинической практике получил распространение такой физический метод воздействия, как лазерная терапия Низкочастотное лазерное излучение, характеризуясь высокой проницаемостью в ткани, оказывает противовоспалительное, обезболивающее, противоотечное, бактерицидное действие (Кару Т Й , 1999, Клебанов Г И , 2001, Козлов В И , 2001, Прилепская В H и соавт, 2003, Bisht D et al, 1994, Parker S et al, 1999) Однако, являясь сильным стимулятором репаративных процессов, лазерное излучение может быть фактором риска возникновения канцерогенных процессов Из-за высокой стоимости этот метод,

не всегда оказывается доступным (Ахметалиева Л В , Павлов А В , 1997, Гей-ницАВ и соавт, 2001, ЕсКуаге В е1а1,2001)

Лечение истинной эрозии шейки матки не всегда требует деструктирую-щей терапии с применением физиохирургического воздействия, по этому заслуживает внимание применение разрабатываемых в последние годы генераторов некогерентного красного света. В научной литературе имеются сообщения

0 терапевтической эффективности светодиодного излучения красного цвета (СДИКЦ) при раневом процессе (Янтарева Л И и соавт , 1996, Кузнецова Т А и соавт, 1997, Абрамзон МТ и соавт, 2001, Миронова ВВ, 2004) Экспериментально и клинически установлено, что СДИКЦ оказывает биостимулирующее, противоотечное, противовоспалительное действие на клетки, активизирует эпителизацию, усиливает микроциркуляцию в зоне раневого дефекта. Морфологические, физиологические реакции сосудистых и тканевых структур организма на его воздействие при репаративной регенерации остаются до настоящего времени мало изученными

Учитывая высокую эффективность действия СДИКЦ на эпителиальную ткань, мы попытались применить этот метод при лечении эрозий шейки матки Образцы аппаратов светодиодного излучения красного цвета были сконструированы сотрудниками Ульяновского государственного университета, успешно испытаны клиницистами университета (Миронова В В и соавт, 1998-2005, Сыч В Ф и соавт, 2000, Соколова Т В. и соавт, 2001) при заболеваниях слизистой оболочки полости рта, кожных заболеваниях, лечении ожоговых ран и т д

При одновременном использовании СДИКЦ и лекарственных препаратов последние приобретают «фотоактивные» свойства и становятся источником излучения, возникает фотодинамический эффект Световое излучение (СДИКЦ) способствует более глубокому проникновению активных компонентов лекарственных препаратов и более продолжительному их воздействию (Миронова В В и соавт, 1998, 2004, 2005) При импульсном режиме происходит расширение сосудов, ускорение кровотока, повышение тканевой проницаемости, что повышает эффект лечения Учитывая выше изложенное, нами предпринята попытка использовать светодиодное излучение красного цвета дня лечения эрозий шейки матки, как одного из методов терапевтического воздействия физическими факторами

Целью исследования явилось изучение восстановительно-регенераторных процессов слизистой оболочки при эрозии шейки матки под воздействием светодиодного излучения красного цвета Задачи:

1 Изучить особенности морфологического течения процессов заживления истинной эрозии шейки матки при воздействии светодиодного излучения красного цвета

2 Оценить эффективность сочетанного использования СДИКЦ и лекарственных препаратов при лечении истинной эрозии шейки матки

3 Выявить влияние светодиодного излучения на функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов

4 Установить динамику функциональной активности тучных клеток в зоне

эрозии и возможность их влияния на заживление эрозии 5. Сравнить эффективное действие СДИКЦ и низкочастотного лазера на процессы заживления

Научная новизна. На основании впервые проведенных исследований выявлена терапевтическая эффективность применения СДИКЦ в качестве компонента консервативной терапии при лечении истинных эрозий шейки матки

Выявлено, что СДИКЦ оказывает стимулирующее действие на процессы заживления эрозии за счет усиления пролиферативной активности эпителиоци-тов, снижения отечности, ускорения очищения раны от некротических масс путем усиления бактерицидной активности нейтрофилов Показано стимулирующее влияние СДИКЦ на функциональную активность тучных клеток

Установлено влияние СДИКЦ на формообразующую функцию эпителия, что обеспечивает более полное восстановление структуры многослойного плоского эпителия шейки

Показано, что сочетанное применение СДИКЦ и лекарственных препаратов (метилурацила) существенно ускоряет процессы заживления эрозивных дефектов шейки, что обусловлено более глубоким проникновением лекарств, при одновременном уменьшении его дозы

Практическая значимость. Разработанный метод лечения эрозий шейки матки с применением СДИКЦ эффективен, прост и доступен в амбулаторных и стационарных условиях Он может быть использован как самостоятельный метод лечения, и как этап санации шейки у больных при наличии сопутствующего воспалительного процесса Применение СДИКЦ в сочетании с лекарственными препаратами повышает эффект лечения, сокращает сроки лечебных процедур, уменьшает расход лекарственных препаратов

Предложенный метод обеспечивает широкий спектр действий (ускорение очищения ран, ускорение обменных процессов, усиление микроциркуляции), обеспечивает безболезненность манипуляций, что способствует полному восстановлению анатомических и функциональных свойств шейки, обеспечивая восстановление репродуктивной функции у женщин детородного возраста и снижает процент осложнений

Данный метод можно будет использовать как дополнительный при применении диатермо- и криокоагуляции с целью снижения послеоперационных Рубцовых изменений СДИКЦ оказывает стимулирующее влияние на пролифе-ративную активность эпителиоцитов, тем самым ускоряет процессы эпителиза-ции зоны эрозии

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей (г Ульяновск, 2004), 2-й Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (г Ульяновск, 2005), VII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (г Москва, 2006) Основные положения, выносимые на защиту:

1 Воздействие некогерентного светодиодного излучения красного цвета с длиной волны 632 нм способствует заживлению эрозии шейки матки, ускоряет очищение эрозивного дефекта от некротических масс путем повышения бактерицидной активности нейтрофилов и функциональной активности тучных клеток

2 Сочетанное применение СДИКЦ и лекарственных препаратов обеспечивает более высокую терапевтическую эффективность, что обусловлено «фотодинамическим эффектом» лекарства и более глубоким проникновением его компонентов в рану

3 СДИКЦ и НИЛ характеризуются принципиальным сходством эффектов влияния на восстановительно-репаративные процессы в зоне эрозии шейки матки

Личный вклад автора. Автором непосредственно проводился отбор больных для исследования, деление больных на группы по характеру лечения, организованы лабораторные, инструментальные и микроскопические исследования Разработана форма карты обследования больных (анкета) для оценки всех результатов Лично автором проводились все обследования, лечение больных Проведен анализ результатов наблюдений результатов лечения больных, статистическая обработка материалов, выносимых на защиту диссертационной работы

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу женской консультации ГУЗ МСЧ «УАЗ» Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и в научно-исследовательской работе кафедры морфологии ИМЭиФК Ульяновского государственного университета, в работе кафедры курортологии и физиотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, одна из которых опубликована в журнале, рекомендованном ВАК

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и указателя литературы, включающего 157 отечественных и 74 иностранных источников Работа изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 14 таблицами

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика клинического материала. Для выполнения поставленных задач исследования были проведены у 121 женщины с эрозией влагалищной части шейки матки в возрасте от 18 до 56 лег Средний возраст составил 30,7+1,5 лет, 65 (53,7%) женщин были детородного возраста

Диагноз устанавливали на основании жалоб и результатов объективного исследования (кольпоскопия, цитология, морфология) Все больные распределены на 4 рандомизированные группы

1 получавшие традиционную медикаментозную терапию

2 получавшие воздействие красным цветом на эрозию шейки матки

3 получавшие воздействие красным цветом в сочетании с метилурацилом

4 получавшие воздействие низкоинтесивным лазером

Методы исследования

Всем пациенткам проводились следующие обследования

I - общее клиническое обследование

II - гинекологическое обследование

а) УЗИ органов малого таза для исключения органических поражений матки и придатков,

б) простая кольпоскопия, позволяющая оценить состояние слизистой шейки матки и влагалища, выявить очаг поражения и его характер

в) расширенная кольпоскопия

Ш - цитологическая диагностика фиксированные мазки - препараты окрашивали по Романовскому-Гимза, гематоксином и эозином

В зависимости от степени поражения и восстановления эпителиального слоя в цитологических мазках выявляли и подсчитывали клетки базального, па-рабазального, промежуточного, поверхностного слоев, определяли индекс дифференцировки клеток В каждом случае определяли диаметр (минимальный и максимальный) ядра, диаметр (минимальный и максимальный) клетки, площадь сечения ядра (мкм2), площадь сечения клетки (мкм2), ядерно-цитоплазматичесикое соотношение Учитывали расположение клеток (пластами, разрозненные, в виде структур, напоминающих тяжи, сосочки), фон цитологического мазка (слизь, детрит, белковый секрет), форменные элементы крови (эритроциты, нейтрофилы, лимфоциты)

IV - морфологическая диагностика Морфологическое исследование проводилось на основе биоптатов, полученных прицельной биопсией до лечения с целью уточнения патологического процесса Биоптат фиксировали в 10% р-ре нейтрального формалина, обрабатывали его спиртами восходящей концентрации, заключали в парафин по общепринятым методикам (Меркулов Г А , 1969, Волкова О В, Елецкий Ю К, 1982) Парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван-Гизону, реактивом Шифф-йодная кислота, толуидиновым синим Характеристика эпителия шейки и зоны эрозии проводилась с учетом признаков гистологического алгоритма, разработанного О К Хмельницким (1994,2000)

V - степень активности тканевых базофилов (тучные клетки) определяли по методике Д П Линднера, Э М Когана (1976) на срезах, окрашенных толуидиновым синим, на основании их общего количества вокруг зоны эрозии и соотношения клеток с разной интенсивностью окраски, коррелирующей с содержанием в них секреторных гранул на стандартной площади среза

Для оценки степени активности клеток вычисляли коэффициент дегрануля-ции (Чергок В М и соавт, 1989, Автандилов Г Г, 1990) Т=№п, где п - общее количество тучных клеток, N - число дегранулированных форм (светлых и очень светлых клеток)

VI - бактерицидная активность нейтрофилов оценивалась по содержанию лизосомальных катионных белков, фагоцитарной активности и фагоцитарному числу Содержание лизосомальных катионных белков в нейтрофилах определяли по методике В Е Пигаревского (1979) Мазки крови высушивали, фиксировали в 5% р-ре сульфосалициловой кислоты, окрашивали бромфеноловым синим, с докраской ядер нейтральным красным Содержание катионных белков определяли по формуле СЦК=(0 а+1Ь + 2с + 3 с!)/100, где СЦК - средний цитохимический коэффициент, а - количество нейтрофилов без гранул, Ь, с, с1 -количество нейтрофилов с определенной степенью окраски цитоплазмы

VII - фагоцитарная реакция нейтрофилов крови учитывалась по количеству клеток с признаками фагоцитоза и количеству поглощенных нейтрофилами дрожжевых клеток Поглотительную способность нейтрофилов оценивали по фагоцитарному показателю (фагоцитарной активности) и фагоцитарному числу, которые определяли по методу Д К Новикова (1996) фагоцитарная активность (Фа) - процент фагоцитов от общего количества нейтрофилов (=100), фагоцитарное число (Фч) - среднее число микробов, поглощенных одним активным нейтрофилом

Методы лечения

• традиционное медикаментозное лечение,

• светодиодное излучение красного цвета,

• светодиодное излучение в сочетании с метилурацилом,

• низкоинтенсивное лазерное излучение

При традиционном лечении использовались вагинальные антибактериальные свечи «Полижинакс», обладающие противовоспалительной активностью, в сочетании с иммуномодулирующими препаратами («Виферон»)

Светодиодное излучение Источник светодиодного излучения красного цвета изготовлен на кафедре оптики и спектроскопии твердого тела физического факультета УлГУ под руководством профессора С В Булярского (авторское свидетельство № 10096 от 1606 1999г) Излучающим устройством являются светоизлучающие диоды (п=5), представляющие собой арсенид-галлий-алюминиевые кристаллы красного цвета свечения (^=0,62-0,68 мкм), помещенные в пластмассовый корпус в сочетании с блоком питания, вырабатывающим ток заданной формы для работы данных кристаллов Источник излучения типа «карандаш» характеризуется следующими параметрами средняя мощность излучения - 2,5 мВт, импульсная мощность излучения - 5 мВт, частота повторения импульса - 50 Гц и 100 Гц, длительность импульса - 5мсек, длина волны 620-660 нм, время экспозиции - 2 мин

Светодиодное изучение с метилурацилом После предварительной обработки зоны эрозии 3% раствором чайной соды, высушивали тампоном, наносили шпателем мазь (метилурацил) и затем подводили источник светодиодного излучения (СДИКЦ), воздействуя в течение 2-х минут

Низкоинтенсивное лазерное излучение Применялся лазер №10 длиной волны 632,8 нм, время экспозиции 2 мин

Для математической обработки полученных данных использовались методы статистического анализа (Лакин Г Ф , 1990) с расчетом средней арифметической (м), среднего квадратичного отклонения (ст), средней арифметической ошибки (±т), коэффициента достоверности различия по t-критерию Стьюдента Статистическая обработка результатов исследования проведена с использование математической программы Statistica for Wmdous б 0

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Общая характеристика больных Для выполнения поставленных задач наблюдения выполнены у 121 женщины с эрозией влагалищной части шейки матки Длительность заболевания обследованных пациенток колебалась от 6 месяцев до 5 лет, в среднем составляя 2,1 ±0,6 года До 6 месяцев длительность заболевания отмечалась у 17 (14,0%) больных женщин, до 1 года - у 50 (41,3%), до 3-х лет - у 42 (34,7%) и более 3-х лет - у 12 (10,0%)

Необходимо отметить, что время выявления заболевания и его истинный срок начала патологического процесса не всегда могут совпадать, что может быть связано с отсутствием жалоб и нерегулярным наблюдением у гинеколога

У всех больных тщательно собирался анамнез, уточняли давность заболевания, жалобы, состояние овариально-менструально1 о цикла, начало и регулярность половой жизни Большое внимание уделялось детородной функции (беременность, аборты, их количество, осложнения во время родов, виды оперативных вмешательств) Обращали внимание на сопутствующие заболевания яичников, матки, характер проводимого ранее лечения

Анализ данных анамнеза показал, что у 54 (44,6%) больных были в прошлом перенесенные воспалительные процессы в яичниках и матке, у 24 (19,8%) - цервициты и кольпиты У 13 (10,8%) женщин в прошлом диагностировался хламидиоз, у 16 (13,2%) - трихомониаз, 14 (11,6%) - перенесли гонорею Нарушение менструального цикла имело место у 47,4% пациенток Поскольку большинство пациенток были в возрасте от 21 до 40 лет, на этот возраст приходится наибольшее число родов, абортов, и, соответственно, послеродовых и по-слеабортных осложнений и заболеваний Роды в анамнезе были у 93,0% женщин, из них 2-3 родов - у 56,9% Аборты имели место у 51,5% пациенток, из них у 24,7% - более 2-х При первом обследовании больные жаловались на обильные выделения слизистого характера (56,4%), выделения и боли отмечали 22,8% пациенток, контактные кровотечения - 9,9% Отсутствовали жалобы у 11,9% пациенток В результате обследования нами выявлены следующие изменения на влагалищной части шейки матки воспалительная эрозия - у 67 (55,4%), эрозия постгравматическая - у 35 (28,9%), псевдоэрозия в стадии эро-зирования - у 19 (15,7%)

Мазки-отпечатки отличались преобладанием пластов базальных и пери-базальных клеток, малочисленными лейкоцитами

Воспалительная эрозия у 67 пациенток (55,4%) сочеталась с эндоцерви-цитом, который носил в половине случаев неспецифический характер Эпителий по периферии эрозии густо инфильтрирован полиморфноядерными лейкоцитами, лимфоцитами, плазматическими клетками На эрозированнной поверх-

ности дефекта видны наложения фибрина и крови В подфибриновом слое обилие полиморфноядерных клеток

В мазках при цитологическом исследовании среди эпителиальных клеток выявлялись многочисленные лейкоциты, лимфоциты, различная патогенная флора

Посттравматическая эрозия, имевшая место у 35 (28,9%) женщин отличалась более четкими границами, обращало на себя внимание наличие перестраивающих видоизмененных клеток в сохранившихся участках эпителия В виде мелких очагов выявлялась пролиферация эпителиальных клеток Воспалительная инфильтрация носила слабо выраженный характер или почти отсутствовала

Цитологическая картина характеризовалась наличием спущенного эпителия, микроциркуляция отсутствовала, лейкоциты и эритроциты были в единичных количествах

Псевдоэрозия с признаками эрозирования внешне похожа на обычное изъязвление При гистологическом исследовании на фоне мелких островков призматического эпителия выявлялись очаги некроза, покрытого фибрином По периферии сохранившийся эпителий утолщен Под эпителием выявлялись расширенные кровеносные сосуды, мелкие кровоизлияния Волокна соединительной ткани фрагментированы, стенки сосудов утолщены

Из 121 женщины только 14 (11,5%) в прошлом проводилось лечение с применением диатермокоагуляции, 18 (14,8%) - не проходили никакого лечения, а остальные получали консервативное лечение в виде мазевых тампонов, химических коагуляций

Все пациентки в зависимости от вида лечения были разделены на 4 группы I - получавшие традиционное медикаментозное лечение (20), во П-ю группу вошли пациентки (40), которым проводилось лечение светодиодным излучением красного цвета (СДИКЦ) в течение 10 дней по 2 минуты Время воздействия было выбрано экспериментальным путем (Миронова В В и соавт, 1999)

Ш-ю группу составляли 35 пациенток, которым проводилось сочетанное лечение СДИКЦ и мазевая аппликация метилурацилом

В 1У-ю группу вошли 26 женщин, которым проводилось лечение лазерным излучением красного цвета с помощью лазерного источника красного света «Азор»

Динамика клинико-морфологической характеристики шейки матки

при использовании традиционного лечения Из 121 обследованных женщин у 20 женщин проведено традиционное лечение Из них 8 были в возрасте старше 40 лет Давность заболевания у 9 была до 2 лет, 7 до 3 лет, и более 3 лет у 4 пациенток Роды в анамнезе были у 18, 2 первично бесплодны 15 женщинам установлена истинная эрозия, из них 9 -посттравматического характера и у 6 - псевдоэрозия Следует отметить, что у 5 пациенток эрозия и псевдоэрозия сочетались с другими патологическими процессами, по поводу которых проводилось предварительное лечение При кольпоскопическом исследовании у 13 пациенток дефект эпителия не превы-

и

шал 2 см в диаметре, у 5 - до 2,5 см, и у 2 -до 1,0 см Границы эрозий у большинства пациенток были четкие, дно эрозии красного цвета, края эпителия приподняты, контактные кровотечения и кровоизлияния отсутствовали

При бактериоскопическом исследовании микрофлоры влагалища у 5 пациенток была II степень чистоты, у 13 - III степень, у 1 -IV степень чистоты

Имела место высокая обсемененность стафилококками и стрептококками Расширенная кольпоскопия проводилась с использованием раствора Люголя, чтобы четко определить зоны патологического процесса

Цитологически в мазках выявлялась следующая картина на фоне умеренно выраженной полиморфноклеточной инфильтрации выявлялись клетки многослойного плоского эпителия, среди которых преобладали клетки поверхностного слоя с загнутыми краями, часть имели неправильную форму, мелкие гиперхромные ядра Местами отмечались глыбки белка от распавшихся клеточных ядер В мазках при псевдоэрозии определялись клетки цилиндрического эпителия При морфометрической оценке клеток средняя площадь сечения клетки равна 1203,41±16,31 мкм2 Средняя площадь сечения ядра составляла 213,46±8,11 мкм2, ядерно-цитоплазматического соотношения-0,21 ±0,003

Гистологическое исследование выполнено у 15 женщин Отмечалось отсутствие эпителиального покрова, дно эрозии покрыто язвенно-некротической пленкой Вокруг эрозии истонченный слой эпителиального пласта с сохраненной вертикальной анизоморфностью в поверхностных слоях клетки уплощены, ядра мелкие, цитоплазма отличалась выраженной ШИК-позитивной окраской Клетки промежуточного слоя крупнее, овальной формы, с более крупными ядрами, с цитоплазмой, интенсивно окрашенной ШИК-реакгивом

В базальном слое отмечаются единичные фигуры митоза Базальная мембрана в зоне эрозии не прослеживается Строма подэпителиальная отечна, волокна соединительной ткани гомогенны, фрагментированы Клеточная инфильтрация умеренная, содержит лейкоциты, плазмоциты, лимфоциты, гисто-циты стенки сосудов утолщены Вблизи сосудов и в строме опустошенные тучные клетки Вблизи зоны некроза - дегранулированные формы тучных клеток Коэффициент дегрануляции равен 0,78±0,01, достоверно отличаясь от нормы (0,62±0,02) (р<0,05)

В данной группе в качестве местной антибактериальной терапии применялись вагинальные свечи «Полижинакс» (состав неомицинасульфат 35 тыс МБ, полимиксина Всульфат 35 тыс МЕ, нистатин 100 тыс ME), 1 капсула 1 раз в день перед сном в сочетании с иммуномодуляторами, курс 10 дней, «Вифе-рон» 1,0 мл 1 раз в день ректально, курс 10 дней

При контрольном обследовании на 3 сутки картина практически не отличалась от исходной при морфометрии площадь сечения клеток не имела достоверной разницы к показателю до лечения, однако имело место достоверное различие площади сечения ядер и ядерно-цитоплазматического соотношения (р<0,05)

К 5 суткам зона эрозии уменьшилась у 9 (45,0%) женщин Цитологическая картина мазков практически не отличалась от исходной картины Демаркационная линия выражена нечетко, размеры эрозий оставались на уровне 3-х

суток В то же время имела место положительная динамика морфометрических показателей клеток и ИДК

К 7-ому дню отмечались признаки краевой эпителизации эрозии Ярко-красный цвет зоны эрозии уменьшался по своей интенсивности, и у 9 пациенток дно эрозии было бледно-розового цвета Кольпоскопически просматривались единичные тонкие эпителиальные тяжи, представленные многослойным плоским эпителием, которые с периферии подрастали к центру эрозии В то же время на большей части эрозированной поверхности эпителий отсутствовал

К 7-ому дню лечения в мазках пациенток отмечалась положительная динамика против предыдущего срока только по содержанию базальных клеток, что касается содержания остальных клеток, то достоверной разницы с 5-ми сутками не было (р >0,05) В мазках на фоне лейкоцитов, диффузно разбросанных, преобладали эпителиоциты с мелкими гиперхромными ядрами, что подтверждалось морфометрическими показателями увеличивались площадь сечения клетки, снижалась площадь сечения ядра, снижалось ядерно-цитоплазматическое соотношение (р<0,001) К 7-му дню зона эрозии была покрыта многослойным плоским или призматическим эпителием у 7 пациенток, у 3 оставались островки новообразований грануляционной ткани, то есть заживление было неполным

После 10-го сеанса лечения эрозии картина цитологических мазков у 9 (45,0%) пациенток близка к таковой у здоровых женщин Отличалось от нормы содержание клеток IV стадии дифференцировки (р<0,05) но еще встречались клетки III и II стадий (р<0,05) Морфометрические показатели эпителиоцитов еще имели достоверную разницу (р<0,05)

Нами были проанализированы результаты обследования пациенток через 1 месяц Из 20 женщин, пролеченных традиционным методом лечения, у 9 (45,0%) женщин отмечена полная эпителизация эрозии многослойным плоским эпителием, что подтверждалось цитологическим исследованием мазка У 12 пациенток эпителизация не наступила Этим женщинами проведена диатермо-коагуляция

Таким образом, традиционное лечение эрозии шейки матки способствует эпителизации зоны дефекта, использование данного метода отличает простота и доступность Но в то же время в отдельных случаях метод недостаточно эффективен, возможно, ввиду различной природы эрозии

Динамика клинико-морфологической характеристики эрозии шейки матки при воздействии светодиодным излучением красного цвета

В эту группу включены 40 женщин с эрозией шейки матки При кольпо-скопическом исследовании у всех пациенток установлено наличие «истинной» эрозии, из них у 10 - ти в сочетании с цервицитом У 11 (27,5%) наблюдалось очаговое отсутствие эпителия Размеры дефекта у 27 (67,5%) в диаметре были от 1,5 до 2,5 см, у 11 (27,5%) от 0,5 до 1,0 см и лишь у 2 (5%) диаметр дефекта превышал 2,5 см

При расширенной кольпоскопии после применения 3% р-ра уксусной кислоты у всех больных дно эрозии бледнело, а при использовании раствора Лю-голя окрашивался только окружающий многослойный эпителий, а дно эрозии имело йод-негативную окраску. У 60% пациенток поверхность эрозии была шероховатая, у 20% - зернистая и у 20% - изъязвленная с мелкими островками эпителия. Ткани отечные, границы эрозий нечеткие, размытые. Сосудистый рисунок не просматривался, опухолевидные образования не выявлялись.

В мазках пациенток до лечения обнаруживались эпителиальные клетки разных слоев, располагающиеся в виде крупных скоплений (55%), пластов (25%) и комплексов (20%) (рис.1). Интенсивность окраски цитоплазмы клеток большей частью равномерная. В цитоплазме клеток наблюдались вакуоли мелких, иногда крупных размеров, ядра интенсивной окраски, большинство с четкими контурами. Среди эпителиоцитов с мелкими ядрами, цитоплазмой встречались увеличенные в объеме клетки с крупными ядрами. Между ними в большом количестве выявлялись полиморфоядерные лейкоциты, лимфоциты, комочки слизи, детрита и бациллярная флора (рис.2). В соответствии с цитологической характеристикой эпителия в мазках, взятых с поверхности эрозии, больше встречались клетки ранних стадий дифференцировки: клетки базально-го слоя небольшой величины с крупным ядром, округлой формы (12,4±0,5 мкм2). Часто встречались парабазальные клетки, более крупные, с крупными округлой формы ядрами и рыхлой хроматиновой сетью (17,5+0,5 мкм2). Увеличивалось число клеток промежуточного слоя (21,7±1,0), а поверхностного - уменьшалось (48,4±0,4). ИДК составил 306,1±2,9 (р<0,05).

В мазках здоровых женщин выявлялись лишь клетки поздних стадий дифференцировки (Ш-1У) (8,8±0,2 и 91,2±0,4 соответственно; ИДК был равен 391,2±1,2). При морфометрической оценке эпителиоцитов в мазках у пациенток до лечения выявлено увеличение площади сечения клеток, их ядер и ядерно-цитоплазматического соотношения, что обусловлено большим количеством эпителиоцитов базального и парабазального слоев.

Рис. 2. Обилие лейкоцитов в мазке до лечения. Окр. гематоксилином и эозином,хбОО

При гистологическом исследовании биоптатов из зоны эрозии до лечения отмечалось отсутствие эпителиального покрова, дно дефекта (эрозии) было по-

Рис. 1. Мазки с поверхности эрозии до лечения. Окр. гематоксилином и эозином, хбОО

крыто язвенно-некротической пленкой. В подлежащей строме выявлялась умеренная или выраженная полиморфноклеточная инфильтрация, состоящая из нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов, реже встречались плазматические и тучные клетки. По периферии эрозии пласт эпителиальных клеток истончался. В этих участках признаки некроза и дискератоза отсутствовали. Вертикальная анизоморфность большей частью сохранена. Выраженная полиморфноклеточная инфильтрация распространялась в глубокие слои. В прилежащей к эрозии соединительной ткани отмечались признаки отека, запустевшие, спавшиеся местами сосуды чередовались с полнокровными сосудами и признаками стаза. Волокнистые структуры набухшие, местами наблюдалась их фрагментация и распад.

Перед началом лечения тщательно удаляли отделяемое из цервикалыюго канала и с поверхности эрозии шейки матки 3% раствором чайной соды, затем к поверхности эрозии подводили источник светодиодного излучения красного цвета (СДИКЦ). Все больные отмечали безболезненность процедуры, и легко ее переносили. Контроль лечения проводили кольпоскопически и по мазкам на 3, 5,7, 10 сутки.

В первые трое суток картина в зоне эрозии почти не отличалась от исходной. Морфологический анализ мазков свидетельствовал о положительной динамике ИДК, площади ядер, что обусловлено увеличением клеток IV стадии дифференцировки (рис. 3). В мазках отмечалось уменьшение лейкоцитов, лимфоцитов, реже встречались клетки с крупными просветленными ядрами.

На 5-е сутки облучения при кольпоскопии зона эрозии у 18 (45,0%) женщин имела отчетливые контуры, уменьшилась, особенно у пациенток, у которых зона эрозии не превышала в диаметре 1 см. По периферии эрозии выявлялась демаркационная линия, четко разделяющая зону эрозии и окружающий эпителий.

Рис.3. Динамика ядерно-цитоплазматического соотношения (а) и ИДК (б) при действии СДИКЦ

Цитологическая картина в мазках была близка к предыдущему сроку, но при количественное оценке среди эпителиальных клеток с большей частотой (р<0,05) отмечены клетки поверхностного слоя. Увеличение площади сечения клеток коррелировало с уменьшением размеров ядра и, соответственно, ядерно-

цитоплазматического соотношения. ИДК превышал ИДК предыдущего срока на 8,7% (р<0,05).

К 7-ому дню кольпоскопии краевая эпителизация была выражена более отчетливо. Ярко-красный цвет зоны эрозии уменьшался по своей интенсивности. Контактное кровотечение, имевшее место у этих женщин до лечения, отсутствовало. Просматривались эпителиальные тяжи, представленные многослойным плоским эпителием, которые с периферии подрастали к центру эрозии.

Положительная динамика в отношении изменения содержания клеток нарастала, что подтверждалось дальнейшим увеличением эпителиоцитов IV стадии дифференцировки, отмечалось достоверное отличие содержания клеток I-П-Ш стадий. В мазках на фоне небольшого количества лейкоцитов, диффузно разбросанных, преобладали эпителиоциты с мелкими гиперхромными ядрами, что подтверждалось морфометрически.

К 10-му дню воздействия СДИКЦ зона эрозии была покрыта многослойным плоским эпителием у 29 (72,5%) пациенток, у 11 (27,5%) оставались островки новообразований грануляционной ткани, то есть заживление было неполным.

При изучении мазков обращало внимание наличие незначительного количества лейкоцитов, лежащих между эпителиоцитами в одиночку (рис.4.). Клетки эпителия располагались в виде небольших скоплений по одиночке. Встречались единичные клетки с крупными ядрами. Морфометрические показатели у большинства пациенток приближались к таковым у здоровых женщин (рис.3).

Рис.4. Морфологическая картина мазка на 10-е сутки после лечения СДИКЦ. Окр. гематоксилином и эозином, хбОО

Анализ результатов обследования пациенток через 1 месяц показал полную эпителизацию эрозии многослойным плоским эпителием у 35 женщин, что подтверждалось цитологическим исследованием мазков. У 5 (12,5%) эпителизация не наступила, что, возможно, обусловлено большими размерами эрозивного дефекта и наличием цервицита. Этим женщинам проведено лечение диа-термокоагуляцией.

Полученные данные свидетельствуют о том, что светодиодное излучение красного цвета способствовало ускорению реэпителизации и закрытию зоны эрозии. Активация СДИКЦ процессов биосинтеза в клетках, улучшение микроциркуляции обуславливает восстановление грануляционной ткани, что в свою

очередь, обеспечивает восстановление органоспецифической структуры эпителия

Динамика клинико-морфологической характеристики эрозии шейки матки при воздействии светодиодным излучением в сочетании с метилурацилом

В этой группе обследовано 35 пациенток При кольпоскопическом обследовании было установлено, что у 20 эрозия посттравматического характера, у 6 - воспалительного и у 9 - выявлена железистая псевдоэрозия Размеры эрозивного дефекта у 20 (57,1%) в диаметре колебались от 1,0 до 2,0 см, у 8 (22,9%) пациенток были до 1,0 см и у 7 (20%) - более 2,0 см Границы эрозий выражены отчетливо, лишь в 9-ти случаях были размытые Окружающий эпителий истончен, ярко-розового цвета, с мелкими очагами кровоизлияний При цитологическом исследовании мазков во всех случаях выявлялась картина, аналогичная у пациенток I группы Морфометрическая оценка эпителиоцитов мазков свидетельствовала о преобладании мелких клеток с крупными ядрами, площадь сечения которых превышала показатели у здоровых женщин почти в 2 раза, а ядерно-цитоплазматическое соотношение было больше в 3 раза

ИДК клеток составлял 306,6±2,9, что обусловлено наличием клеток 1-П-III стадий дифференцировки (11,2±0,5,18,5±0,6, 22,8±0,9 соответственно)

В биоптатах зоны эрозии наблюдался язвенно-некротический дефект слизистой, покрытый некротическими массами Эпителий и базальная мембрана были полностью разрушены Процессы деструкции проникали глубоко в подлежащую соединительную ткань, где на фоне расширенных сосудов микроцир-куляторного русла выявлялись малососудистые зоны, что обусловлено редукцией сосудов в результате вторичного склерозирования Строма соединительной ткани отечная, коллагеновые волокна с признаками разволокнения и распада Здесь же выявлялась диффузная полиморфноклеточная инфильтрация с преобладанием леикоцитов

Перед началом облучения зоны эрозии, как и в предыдущей серии, очищали дно эрозии 3% раствором чайной соды, высушивали тампоном, наносили шпателем мазь (метилурацил) и подводили источник светодиодного излучения красного цвета с длиной волны 632 нм

К концу курса лечения кольпоскопически полная эпителизация эрозивного дефекта имела место у 88,6% пациенток, а при использовании только СДИ в 80% В мазках преобладали в основном малоизмененные клетки плоского эпителия, отсутствовали клетки базального слоя, встречались единичные эпите-лиоциты пардбэзального слоя и ИДК приближался к контролю, не имея достоверного различия (р>0,05) Средняя площадь сечения клеток и их ядер коррелировали с показателем ядерно-цитоплазматического соотношения и ИДК (рис 5)

б

Рис.5. Динамика ядерно-цитоплазматического соотношения (а) ИДК эпителия шейки матки при сочетанном воздействии СДИКЦ и метилурацила

Результаты обследования через 1 месяц показали, что полная эпителиза-ция и заживление эрозии наступило у 32 (91,4%) пациенток. Отсутствие полной эпителизации выявлено у 3 пациенток, из них у 2-х в анамнезе повторная эрозия возникла после диатермомшупяции. Им проведен повторный курс.

Сравнительная оценка примененных методов лечения эрозии, то есть СДИКЦ (I группа) и СДИКЦ и метилурацил (II группа) показала, что использование СДИКЦ в комбинации с металурацилом повышает эффективность лечения, сокращает период эпителизации раневой поверхности шейки матки и обеспечивает более быстрое выздоровление больных, чем при лечении только СДИКЦ. Это подтверждается цитологическим контролем в разные сроки лечения и морфометрической оценкой. Более быстрый процесс восстановления эпителиального слоя коррелировал с динамикой дифференцировки клегок. Сопоставление количественных показателей клеток разных стадий дифференцировки показало наличие статистически достоверной разницы в сроки после 5-7-ми дневного периода лечения.

Применение СДИКЦ в сочетании с метилурацилом обеспечивает более выраженный результат терапии, чем только при облучении СДИКЦ. По-видимому, мазь под действием СДИКЦ еще больше усиливает процессы регенерации, обменные процессы и ферментативные реакции, а СДИКЦ потенцирует действие медикамента в ткани, что способствует активизации процессов регенерации. Это связано, по мнению В.В. Мироновой и соавт. (2001, 2005), с тем, что лекарства под действием СДИКЦ приобретают «фотоактивные» свойства и становятся сами источником излучения, то есть возникает фотодинами-чсский эффект, обеспечивающий более глубокое проникновение активных компонентов мази и более продолжительное их воздействие.

Динамика клинико-морфологической характеристики эрозии шейки матки при воздействии лазерного излучения Исследования выполнены у 26 женщин. У большей части пациенток эрозии были воспалительного (69,2%), у остальных (30,8%) ностгравматического характера. Размеры эрозий колебались от 1,0 до 2,5 см в диаметре, преобладали

от 1,5 до 2,0 (73%). Кольпоскопическая картина у пациенток была аналогична картине у женщин предыдущих групп.

В мазках из зоны эрозии до лечения так же, как и в предыдущих группах, отмечались клетки всех слоев. Клеточная инфильтрация носила полиморфно-ядерный характер с преобладанием лейкоцитов. Морфометрические показатели эпителиоцитов этой группы больных были близки к таковым 1-11 групп наблюдения (р>0,05), достоверно отличаясь от контроля (р<0,05). ИДК был равен 307,8±2,6.

Морфологическая картина также характеризовалась изменениями, аналогичным у пациенток предыдущих групп. В биоптатах до лечения у всех пациенток поверхность эрозии представлена разрушенными клетками, базальная мембрана отсутствовала, в подлежащей отечной строме обильная или умеренно выраженная полиморфноядерная инфильтрация, которая распространялась под эпителий, окружающий зону эрозии. Здесь же отмечались расширенные полнокровные сосуды с утолщенными стенками, признаки диапедеза эритроцитов в окружающую ткань.

После проведения трехдневного курса лечения низкоинтенсивным лазером кольпоскопически наблюдалось незначительное побледнение зоны эрозии, отсутствие признаков контактного кровотечения у 61,5% пациенток. У остальных женщин картина была близка к таковой до лечения. В мазках картина была близка к таковой до лечения. При морфометрической оценке эпителиоцитов отсутствовала положительная динамика (рис.6).

На 5-е сутки воздействия на поверхность эрозии лазерным излучением отмечалось уплотнение поверхности эрозии, дно которой приобретало бледноватый цвет у 22 (84,6%) женщин. У 11 (42,3%), размеры эрозии отличались тенденцией к уменьшению. Болезненные ощущения и контактное кровотечение не наблюдалось ни у одной пациентки. Эта картина была близка к картине группы больных получавших светодиодное излучение красного цвета и светодиодное излучение в сочетании с метилурацилом.

Рис. 6. Динамика ядерно-цитоплазматического соотношения (а) и ИДК (б) при лечении эрозии ПИЛ

Контрольное цитологическое исследование мазков показало наличие клеток разных размеров с крупными просветленными или мелкими гиперхромны-ми ядрами. Часто встречались и клетки с узким ободком цитоплазмы и пикно-

тичными ядрами Между эпителиоцитами сохранялись скопления нейгрофиль-ных лейкоцитов, обнаруживались следы белкового детрита и эритроциты Средняя площадь эпителиоцитов отличалась тенденцией к увеличению, а площадь ядер - к уменьшению, но еще не выявлялось достоверного различия по сравнению с показателями до лечения (р>0,05) Не было различия и по ядерно-цитоплазматическому соотношению Аналогичная динамика морфометриче-ских показателей наблюдалась при лечении СДИКЦ Что касается добавления метилурацила к СДИКЦ, то чаще встречались клетки с мелкими ядрами, а при оценке степени дифференцировки было больше клеток поверхностного слоя и, соответственно, выше ИДК

После 7-ми дней отмечалась положительная динамика у 73,1% пациенток В мазках сохранялись в большом количестве крупные клетки с небольшими ядрами, располагаясь мелкими группами или в одиночку, между ними - нейтро-фильные лейкоциты в отдельных полях комочки детрита Оценка морфометри-ческих показателей эпителиоцитов свидетельствовала о достоверном изменении площади сечения клетки, уменьшении площади сечения ядра и, соответственно, снижении ядерно-цитоплазматического соотношения (р<0,05, рис 6а) Необходимо отметить, что эти показатели были близки к таковым при лечении эрозии СДИКЦ Отмечалось достоверное снижение содержания клеток 1-П-Ш и увеличение клеток IV стадии дифференцировки (рис 66)

К концу 10 суток лечения кольпоскопически полная эпителизация эрозивного дефекта многочисленным эпителием была отмечена у 19 (73,1%) пациенток Цитологический анализ мазков свидетельствовал о наличии воспалительной реакции только в 6-ти случаях, причем в слабовыраженной степени Еще встречались клетки базального и парабазального слоев, что подтверждалось сохраняющейся достоверной разницей ИДК (рис 66) Сопоставление показателей эпителиальных клеток в мазке при НИЛ с СДИКЦ показывает низкую динамику и большинство показателей почти не отличались между сосбой, за исключением ИДК, чаще выявлялись клетки поверхностного тслоя При лечении светодиодным излучением в сочетании с метилурацилом показатели значительно выше и близки к контролю Отсутствовали клетки базального слоя, количество клеток поверхностного слоя и ИДК были близки к контролю (р<0,05)

Контрольное обследование пациенггок к концу месяца позволило выявить картину полной эпителизации эрозивного дефекта у 20 (77,0%) Лазер низкой интенсивности способствует заживлению эрозивного дефекта, хотя эффект его уступает действию СДИКЦ и, в большей степени, его сочетанию с мазевой аппликацией метилурацилом Сравнение эффективности лечения НИЛ с СДИКЦ, а также его сочетанием с метилурацилом показало, что воздействие СДИКЦ на эрозию связано с его разносторонним действием, улучшает микроциркуляцию, ускоряет обменные, ферментативные процессы, усиливает бактерицидное действие (Кожевников В Н, Игошев В Ф , 1982; Летучих А А и соавт, 1987, Миронова В В и соавт , 2001, 2005)

Бактерицидное действие СДИКЦ может быть опосредовано его воздействием на нейтрофильные гранулоциты, которым принадлежит важная роль в очищении раны посредством фагоцитоза

Результаты нашего исследования бактерицидной активности гранулоци-тов в крови у больных женщин выявило стимулирующее воздействие СДИКЦ, как и НИЛ, на их фагоцитарную активность и секрецию неферментативных ли-зосомально-катионных белков

При сопоставлении динамики изменения фагоцитарной активности гра-нулоцитов под влиянием СДИКЦ и НИЛ выявлено увеличение фагоцитарной активности и фагоцитарного числа у пациенток с эрозией Но при действии СДИКЦ эти показатели имели более выраженную динамику, чем при облучении НИЛ (табл 1) После действия НИЛ фагоцитарная активность и фагоцитарное число крови у пациенток не имели достоверного отличия (р>0,05) от показателей до лечения. Одной из систем нейтрофилов, обладающих высоким бактерицидным действием, являются катионные белки, участвующие в подавлении жизнеспособности фагоцитированных бактерий Для изучения воздействия света красного цвета на синтез катионных белков нами использован лизо-сомально-катионный тест (Пигаревский В Е , 1979)

При этом установлено, что действие СДИКЦ приводило к увеличению среднего цитохимического коэффициента (СЦК) у пациенток с эрозией на 8,5% (1,66±0,01 против 1,53±0,03 до облучения)

При использовании НИЛ СЦК увеличивался незначительно (1,60±0,02), достоверно отличаясь от показателя при СДИКЦ (р<0,05) Изменение этих показателей, по-видимому, отражает снижение неспецифических иммунных реакций, обеспечиваемых нейтрофильными лейкоцитами у женщин с эрозией шейки, которые могут развиваться на фоне воспалительного процесса

Таблица 1

Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов крови_

Группа обследования Показатель

Фагоцитарная активность (%) Фагоцитарное число (ед)

Здоровые женщины контроль 74,80 + 1,70 1,66 ±0,02

после СДИКЦ 79,94 ±1,06+ 1,77 ± 0,02+

Пациентки с эрозией шейки матки . после лечения до лечения 68,71 ±1,21+ 1,60+ 0,01+

СДИКЦ 75,36 ±1,02*° 1,74 ±0,02+

НИЛ 70,11 ±1,23+* 1,63 ±0,01*

Достоверное отличие

+ - от показателя у здоровых женщин (контроль), * - от показателя у здоровых женщин после облучения СДИКЦ, 0 - от показателя у больных женщин до лечения

Как известно, стимулирующее влияние на бактерицидную активность лейкоцитов оказывает содержание в строме тучных клеток (Серов В В, Пауков В С , 1975)

Мы попытались оценить состояние этих клеток в ткани шейки при разных видах эрозии

Исследование выполнено у 20 пациенток с эрозией воспалительного ге-неза, у 20 - с посттравматической эрозией и у 10 - с псевдоэрозией. Контролем служили биоптаты слизистой шейки матки аутопсийного материала (10 человек) В контроле выявлялись тучные клетки всех четырех типов, из них преобладали клетки П-Ш типов и в меньшей степени встречались клетки I и IV типов Коэффициент дегрануляции был равен 0,62±0,02

Оценка состояния тучных клеток при эрозиях различного генеза показала наличие некоторых особенностей При воспалительной эрозии в сохранившейся строме выявлялись тучные клетки мелких размеров, часто выявлялись дегранулированные формы с бледно-голубой цитоплазмой и гипохромных ядром (клетки-«тени») Коэффициент дегрануляции тучных клеток составлял 0,98+0,01 При посстравматических эрозиях на фоне слабо или умеренно выраженной воспалительной реакции дегранулированные формы тучных клеток с крупными ядрами встречались реже, и коэффициент дегрануляции был равен 0,84±0,02 При псевдоэрозиях тучные клетки большей частью располагались в соединительной ткани разрозненно В этой группе больных тучные клетки в виде дегранулированных форм встречались еще реже, и коэффициент дегрануляции был равен 0,70+0,02 и был ниже показателей при воспалительной и по-стгравматической эрозиях

Таким образом, результаты исследования показали, что при различных видах эрозии в зависимости от причинного фактора, наблюдалась различная картина функционального состояния тучных клеток Повышенная степень дегрануляции, по-видимому, обусловлена более выраженной воспалительной реакцией, что подтверждается их скоплением в зоне дефекта слизистой, и может способствовать процессам заживления за счет выделяемых медиаторов Сопоставление бактерицидной активности лейкоцитов с содержанием тучных клеток у пациенток с эрозией разного генеза показало более высокий эффект заживления у женщин с посттравматической эрозией

Полученные результаты свидетельствуют о принципиальном сходстве эффектов воздействия на процесс заживления эрозий шейки матки СДИКЦ и НИЛ При общем положительном влиянии физических факторов на воспалительно-регенераторный процесс, характер воздействия СДИКЦ и его сочетания с метилурацилом на составляющие репаративного процесса отличается некоторой особенностью

ВЫВОДЫ

1 Проведенное комплексное исследование с использованием гистологического и цитологического методов исследования позволили утрчнить характер патологического процесса в зоне эрозии шейки матки (деструктивные изменения эпителия, полиморфноклеточная инфильтрация с наличием

нейтрофилов) и установить при цитологическом исследовании мазков этапы процесса регенерации в зоне эрозии, используя морфометрические методы (изменение размеров клеток, ядер, ядерно-цитоплазматического соотношения и индекса дифференцировки клеток) для оценки эффективности применения светодиодного излучения красного цвета с длиной волны 632 нм

2 Применение светодиодного излучения красного цвета с длиной волны 632 нм в лечении эрозии шейки матки сокращает сроки эпителизации по сравнению с традиционными медикаментозными методами лечения до 7 суток, обеспечивает хорошее заживление эрозивного дефекта, с сохранением анатомической и функциональной полноценности шейки матки и позволяет считать альтернативой применения других методов

3 Результативность предложенного метода лечения эрозии шейки матки СДИКЦ в комплексе с мазевой аппликацией метилурацилом увеличивается Благодаря улучшению репаративных процессов сокращается период эпителизации по сравнению с применением СДИКЦ до 5 суток Полная эпителизация и заживление эрозии шейки матки наблюдалась у 91,4% случаев.

4 Ускорение процессов эпителизации эрозии шейки матки под воздействием СДИКЦ и НИЛ связано с повышением активности нейтрофилов за счет активации фагоцитоза и процессов синтеза неферментных катионных белков

5 Низкоинтенсивное лазерное излучение с длиной волны 632 нм способствует заживлению эрозивного дефекта в 91,0 % случаев Результаты применения лазера в лечении эрозии шейки матки (92,1%) достоверно не отличаются от терапевтической эффективности применения светодиодного излучения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Разработанный и научно обоснованный метод применения СДИКЦ на зону эрозии шейки матки, улучшающий результаты консервативного лечения, рекомендовать в самостоятельной и комплексной терапии больных эрозией шейки матки Для проведения процедуры использовать аппарат СДИКЦ, излучающим устройством которого является арсенид-галлий-аллюминиевые кристаллы со средней мощностью излучения 2,5 мВт, длительностью импульса - 5 мсек, время экспозиции - 2 мин

2 Для восстановления целостности многослойного плоского эпителия в зоне эрозивного дефекта курс лечения СДИКЦ рекомендуется проводить в течение 10-ти дней по 2 минуты При отсутствии полной эпителизации через месяц необходимо повторение курса Для ускорения процессов регенерации и более полного и равномерного заживления патологического очага показано назначение СДИКЦ в сочетании с метилурацилом

3 Данный метод может быть рекомендован при применении диатермо- и криокоагуляции для уменьшения послеоперационных рубцовых осложнений и восстановления анатомической структуры шейки

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Гордеева И В Распространенность патологии шейки у женщин репродуктивного возраста /И В Гордеева, Т Я Тарарак, Б С Ашанин // Материалы XXXIX научно-практической конференции врачей «Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья» - Ульяновск, 2004 - С 635 - 636

2 Гордеева И В Частота встречаемости псевдоэрозий шейки матки у женщин г Ульяновска /ИВ Гордеева, М М Лазаревский, И В Леванова, В А Краснова // Материалы Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» - Ульяновск, 2005 - С 25-26

3 Гордеева ИВ Бактерицидная активность нейтрофилов крови у женщин с эрозией шейки матки при действии некогерентного излучения красного диапазона Ж В Гордеева, Т Я Тарарак // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион Естественные науки - 2006 - № 6 - С 69-72

4 Хмельницкая Н М Светодиодное излучение, его влияние на процессы регенерации шейки матки / Н М Хмельницкая, В В Кирьянова, И В Гордеева // VII международная научно-практическая конференция «Здоровье и образование в XXIвеке»-М, 2006-С 138

5 Гордеева И В Морфологическая характеристика эрозий шейки матки при воздействии светодиодного излучения красного диапазона /И В Гордеева, Т Я Тарарак, И В Леванова И Патология - 2007 - Вып 1(10) - С 40-42

6 Гордеева И В Применение светодиодного излучения красного диапазона у болных с эрозией шейки матки / ИВ Гордеева, В В Кирьянова, Н М Хмельницкая // Вестник новых медицинских технологий - 2007 - Т XIV -№ 3 - С 166-167

Отпечатано с готового оригинал макета На ОГУП «Областная типография «Печатный двор» 432049 г Ульяновск, уя Пуппсарева, 27 Тираж 100 эю Заказ 2518

Актуальность совершенствования общеизвестных и изыскания новых методов лечения заболеваний шейки матки обусловлена высокой частотой возникновения предрака и рака шейки, матки у женщин продуктивного возраста (Рудакова Е.Б. и соавт., 1995; Костава М.Н., 2000; ПрилепскаяВ.Н. и соавт., 2002; Козаченко А.В., 2004; Rust Т., 1978; Kurz J., Schubert В., 1986; Branes W. et al., 1988; Veronese D. et al., 1988 и др.).

Степень риска развития рака шейки матки находится в прямой- зависимости от фоновых и предраковых заболеваний (Прилепская В.Н., Фокина Т.А., 1990; Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2000; Bremond А., 1986; Oakesskott P., Hay Р., 1995 и др.). Среди этих заболеванию наиболее распространенными являются эрозии шейки матки, частота которых по данным ряда авторов составляет до 65,6 %, из них на долю истинных приходится от 5,2 % до 12,4 % (Бакрадзе П.С., 2000; Шутова Л.С. и соавт., 1994; Русакевич П.С., 1998; 2000; Дуда Вл.И.и соавт., 2002; Руссова М.Р., 2003).

Существующие в настоящее время методы лечения, несмотря на их эффективность, далеко не всегда приемлемы в лечении. Так как, приводят к развитию осложнений, рецидивов, что в дальнейшем сказывается на менструальной и детородной функциях (Костава М.Н., 1994; Рудакова Е.Б.,.1996; Борисов С.Б., 2004; Shih L.-M., Kurman R.J., 1998 и др.).

Широко использовалась ранее и продолжает использоваться^ в»настоящее время электрокоагуляция (Задорожная-Е.Б., 1980; Демина К.М., 1987; Бычков В.И., 1991; Джибладзе Т.А., 2003; Laite S., 1982; Hallman et al., 1991). Однако этот метод имеет ряд существенных недостатков, которые могут приводить к самопроизвольным выкидышам, бесплодию, преждевременным родам (Летучих А.А., 1988; Бычков В.И. и соавт., 1991; Дуда Вл.И. и соавт., 2002; Laitl J., 1982; Boulanger J. et al., 1984).

В последние годы широкое распространение получила криодеструкция шейки матки, позволяющая с помощью низкой температуры достигать хороших результатов в лечении данного заболевания. К преимуществам криотерапии следует отнести безболезненность, ограничение очага деструкции, бескровность, минимальное количество осложнений, а таюке отсутствие рубца после заживления (Каунова Л.А., 1992; Поддубный М.И., 1996; Костава М.Н., 1999; Kirwan P. et al., 1986).

Достаточно широкое применение в клинической практике получил такой физический метод воздействия, как лазерная терапия. Низкочастотное лазерное излучение, характеризуясь, высокой проницаемостью в ткани, оказывает противовоспалительное, обезболивающее, противоотечное, бактерицидное действие (Кару Т.Й., 1999; Клебанов Г.И., 2001; Козлов В.И., 2001; Прилепская В.Н. и соавт., 2003; Bisht D. et al., 1994; Parker S. et al., 1999). Однако, являясь сильным стимулятором репаративных процессов, лазерное излучение может фактором риск5а возникновения канцерогенных процессов. Из-за отсутствия достаточных сведений о механизмах действия излучения и своей еще достаточно высокой стоимости, этот метод не всегда оказывается доступным (Ахметалиева JI.B., Павлов А.В., 1997; Гейниц А.В. и соавт., 2001; Edwars В: et al., 2001).

Учитывая, что лечение истинной эрозии шейки матки не требует дест-руктирующей терапии с применением физиохирургического воздействия, что может усугубить патологический процесс, заслуживает внимание применение разрабатываемых в последние годы генераторов некогерентного красного света. В литературе имеются- единичные данные о терапевтическом воздействии светодиодного излучения красного цвета (СДИКЦ) на ткани организма (Янтарева Л.И. и соавт., 1996; Кузнецова Т.А. и соавт., 1997; Абрамзон М.Т. и соавт., 2001). Морфологические, физиологические реакции сосудистых и тканевых структур организма на его воздействие при репаративной регенерации остаются до настоящего времени мало изученными.

Учитывая высокую эффективность действия СДИКЦ на эпителиальную ткань, мы попытались применить этот метод при лечении эрозий шейки матки. Образцы аппаратов светодиодного излучения красного цвета были сконструированы сотрудниками Ульяновского государственного университета, успешно испытаны клиницистами университета (Миронова В.В. и соавт., 1998-2005; Сыч В.Ф. и соавт., 2000; Соколова Т.В. и соавт., 2001) при заболеваниях слизистой оболочки полости рта, кожных заболеваниях, лечении ожоговых ран и т.д.

Экспериментально и клинически установлено, что СДИКЦ оказывает биостимулирующее действие на клетки, активизирует эпителизацию, усиливает микроциркуляцию в зоне раневого дефекта.

При одновременном использовании СДИКЦ и лекарственных препаратов последние приобретают «фотоактивные» свойства и становятся источником излучения, возникает фотодинамический эффект. Световое излучение (СДИКЦ) способствует более глубокому проникновению активных компонентов лекарственных препаратов и более продолжительному их воздействию (Миронова В.В. и соавт., 1998; 2004; 2005). При импульсном режиме происходит расширение сосудов, ускорение кровотока, повышение тканевой проницаемости. Учитывая выше изложенное, нами предпринята попытка использовать светодиодное излучение красного цвета для лечения эрозий части шейки матки, как одного из методов терапевтического воздействия физическими факторами.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования явилось изучение морфологии восстановительно-регенераторных процессов слизистой оболочки при эрозии шейки матки под воздействием светодиодного излучения красного цвета.

ЗАДАЧИ:

1. Изучить особенности морфологического течения процессов заживления истинной эрозии шейки матки при воздействии светодиодного излучения красного цвета.

2. Оценить эффективность сочетанного использования СДИКЦ и лекарственных препаратов при лечении истинной эрозии шейки матки.

3. Выявить влияние светодиодного излучения на функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов.

4. Установить динамику функциональной активности тучных клеток в зоне эрозии и возможность их влияния на заживление эрозии.

5. Сравнить эффективное действие СДИКЦ и низкоинтенсивное лазерное излучение на процессы заживления ирозии шейки матки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании впервые проведенных исследований выявлена эффективность применения СДИКЦ в качестве компонента консервативной терапии при лечении истинных эрозий шейки матки.

Выявлено, что СДИКЦ оказывает стимулирующее действие на процессы заживления эрозии за счет усиления пролиферативной активности эпите-лиоцитов, снижения отечности, ускорения очищения раны от некротических масс путем усиления бактерицидной активности нейтрофилов. Показано стимулирующее влияние СДИКЦ на функциональную активность тучных клеток.

Установлено влияние СДИКЦ на формообразующую функцию эпителия, что обеспечивает более полное восстановление структуры многослойного плоского эпителия шейки.

Показано, что сочетанное применение СДИКЦ и лекарственных препаратов (метилурацила) существенно ускоряет процессы заживления эрозивных дефектов шейки, что обусловлено более глубоким проникновением лекарств при одновременном уменьшении его дозы.

Установление эффективности применения СДИКЦ при лечении данной патологии позволяет рекомендовать этот метод для широкого применения лечения эрозий шейки матки у женщин детородного возраста. При этом несомненны его технические преимущества: широкий спектр регулируемой мощности, энергетическая безопасность (напряжение 1,5-3,5 В), долговечность (более 10000 часов работы), миниатюрность конструкции и низкая стоимость делают возможным его широкое применение в клинике.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанный метод лечения эрозий шейки матки с применением СДИКЦ эффективен, прост и доступен в амбулаторных и стационарных условиях. Он может быть использован как самостоятельный метод лечения, и как этап санации шейки у больных при наличии* сопутствующего воспалительного процесса. Применение СДИКЦ в сочетании с лекарственными препаратами повышает эффект лечения, сокращает сроки лечебных процедур, уменьшает расход лекарственных препаратов.

Предложенный метод обеспечивает широкий спектр действий (усиление микроциркуляции, ускорение обменных процессов, ускорение очищение ран), является безболезненной манипуляций, что способствует полному восстановлению анатомических и функциональных свойств шейки матки, обеспечивая восстановление репродуктивной функции у женщин детородного возраста и снижает процент осложнений.

Данный метод можно будет использовать как дополнительный при применении диатермо- и криокоагуляции с целью снижения послеоперационных рубцовых изменений.

СДИКЦ оказывает стимулирующее влияние на пролиферативную активность эпителиоцитов, тем самым ускоряет процессы эпителизации зоны эрозии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Воздействие некогерентного светодиодного излучения красного цвета с длиной волны 632 нм способствует заживлению эрозии, ускоряет очищение эрозивного дефекта от некротических масс путем повышения бактерицидной активности нейтрофилов и функциональной активности тучных клеток.

2. Сочетанное применение СДИКЦ и лекарственных препаратов обеспечивает более высокую эффективность, что обусловлено «фотодинамическим эффектом» лекарства и более глубоким проникновением его компонентов в рану.

3. СДИКЦ и НИЛ характеризуются принципиальным сходством эффектов влияния на восстановительно-репаративные процессы в зоне эрозии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы женской консультации ГУЗ МСЧ «УАЗ», а также рекомендованы к внедрению в практику медицинских учреждений гинекологического профиля. Материалы исследования используются в лекционном материале и на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами, а также в научно-исследовательской работе кафедры морфологии Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета, в работе кафедры курортологии и физиотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции врачей (г. Ульяновск, 2004), 2-й Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (г. Ульяновск, 2005),

VII международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (г. Москва, 2006).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 работ, одна из которых опубликована в журнале, рекомендуемым ВАКом.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и указателя литературы, включающего 157 отечественных и 74 иностранных источников. Работа изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 14 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное комплексное морфологическое исследование с использованием гистологического и цитологического методов исследования позволили уточнить характер патологического процесса в зоне эрозии шейки матки (деструктивные изменения эпителия, полиморфноклеточ-ная инфильтрация с наличием нейтрофилов), и установить при цитологическом исследовании мазков этапы процесса регенерации в зоне эрозии, используя морфометрические методы (изменение размеров клеток, ядер, ядерноцитоплазматического соотношения и индекса дифференцировки клеток) для оценки эффективности применения светодиодного излучения красного цвета с длиной волны 632 нм.

2. Применение светодиодного излучения красного цвета с длиной волны 632 нм в лечении эрозии шейки матки сокращает сроки эцителизации по сравнению с традиционными медикаментозными методами лечения до 7 суток, обеспечивает хорошее заживление эрозивного дефекта, с сохранением анатомической и функциональной полноценности шейки матки и позволяет считать альтернативой применения других методов.

3. Результативность предложенного метода лечения эрозии шейки матки СДИКЦ в комплексе с мазевой аппликацией метилурацилом увеличивается. Благодаря улучшению репаративных процессов сокращается период эпителизации по сравнению с применением СДИКЦ до 5 суток. Полная эпителизация и заживление эрозии шейки матки наблюдалась у 91,4% случаев.

4. Ускорение процессов эпителизации эрозии шейки матки под воздействием СДИКЦ и НИЛ связано с повышением активности нейтрофилов за счет активации фагоцитоза и процессов синтеза неферментных кати-онных белков.

5. Низкоинтенсивное лазерное излучение с длиной волны 632 нм способствует заживлению эрозивного дефекта в 91,0 % случаев. Результаты применения лазера в лечении эрозии шейки матки (92,1%) достоверно не отличаются от терапевтической эффективности применения светодиодного излучения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработанный и научно обоснованный метод применения СДИКЦ на зону эрозии шейки матки, улучшающий результаты консервативного лечения, рекомендовать в самостоятельной и комплексной терапии больных эрозией шейки матки. Для проведения процедуры использовать аппарат СДИКЦ, излучающим устройством которого является арсенид-галлий-аллюминиевые кристаллы со средней мощностью излучения 2,5 мВт, длительностью импульса — 5 мсек, время экспозиции — 2 мин.

Для восстановления целостности многослойного плоского эпителия в зоне эрозивного дефекта курс лечения СДИКЦ рекомендуется проводить в течение 10-ти дней по 2 минуты. При отсутствии полной эпителизации через месяц необходимо повторение курса. Для ускорения процессов регенерации и более полного и равномерного заживления патологического очага показано назначение СДИКЦ в сочетании с метилурацилом.

Данный метод может быть рекомендован при применении диатермо- и криокоагуляции для уменьшения послеоперационных Рубцовых осложнений и восстановления анатомической структуры шейки.