Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Беременность и роды после криодеструкции и диатермоэлектроэксцизии шейтки матки

□03168968

На правах рукописи

КУКЛИНА Лариса Владимировна

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПОСЛЕ КРИОДЕСТРУКЦИИ И ДИАТЕРМОЭЛЕКТРОЭКСЦИЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

/ и

С.; -

0мск-2008

003168968

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор БЕЗНОЩЕНКО Галина Борисовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор РУДАКОВА Елена Борисовна

кандидат медицинских наук КАШТАЛИНСКАЯ Светлана Васильевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 2008г. в на заседании диссерта-

ционного совета Д 208.065.01 при Государственном образовательном учреждении.высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (644099, г.Омск, ул.Ленина, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан ^ ^¿¿г*/ 2008г

Ученый секретарь

диссертационного совета, /•

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Приоритетным направлением современной медицины является совершенствование охраны материнства и детства. В частности, важной остается проблема выбора различных видов лечения патологии шейки матки и их влияния на течение и исход беременности, поскольку частота патологии шейки матки у женщин репродуктивного возраста составляет 12 - 20% [Рудакова Е.Б.,1996; Русакевич П.С., 2000, Ferris D G., 1995; Прилепская В.Н., 2005].

В литературе имеются немногочисленные и разноречивые мнения о течении беременности и родов после различных видов лечения патологии влагалищной части шейки матки [Зайнуллина Р.М., 1999; Соболева Т.А, 1997; Kasum М, 1991]. В то же время в указанных работах не отражена взаимосвязь акушерской и экстрагенитальной патологии, не установлены временные корреляции между реализацией того или иного вида лечения патологии шейки матки и исходами беременности; не отмечена также взаимозависимость методов родоразрешения с особенностями терапии патологии шейки матки (ШМ) до беременности.

Нередкими особенностями отдаленных последствий различных воздействий на шейку матки могут быть её гипертрофия или гипотрофия, посттравматическая деформация и иные изменения. Это, в свою очередь, приводит к невынашиванию, недонашиванию беременности, увеличению акушерского травматизма и оперативному родоразрешению в результате неполноценности шейки на этапе ее раскрытия [Подзолкова Н.М., 2004; Novy M.J., 1999] Вопросы подготовки шейки матки к родам в настоящее время далеки от окончательного решения и требуют изыскания новых, безвредных для матери и плода, средств и способов воздействия. В этом аспекте применение низкоинтенсивного квазимонохроматического излучения с использованием полупроводниковых светодиодов с целью подготовки шейки матки к родам, как нового эффективного метода немедикаментозного воздействия, является весьма своевременным

В связи с несомненной актуальностью поставленных вопросов представляется целесообразным проведение многоаспектного статистического анализа и клинического обследования беременных, рожениц и родильниц после диатермоэлектроэксцизии (ДЭЭ) и криодеструкции патологии шейки матки Полученные данные могут

быть положены в основу разработки системы прогнозирования и профилактики актерских осложнений после различных вмешательств на шейке матки

Цель работы

Разработать алгоритмы диагностики состояния шейки матки и подготовки к родам у беременных после диатермоэлектроэксцизии и криодеструкции на прегравидарном этапе.

Задачи исследования

1 Изучить динамику использования методов диатермоэлектроэксцизии и криодеструкции в лечении патологии шейки матки на прегравидарном этапе

2. Оценить состояние шейки матки при беременности (с помощью ультразвукового исследования и импедансометрии) для выработки тактики ведения родов

3. Изучить в сравнительном аспекте особенности и исходы течения беременности и родов после диатермоэлектроэксцизии и криодеструкции шейки матки на прегравидарном этапе.

4. Разработать, внедрить и оценить эффективность способа подготовки шейки матки к родам низкоинтенсивным квазимонохроматическим излучением с использованием полупроводниковых светодиодов

Научная новизна

Проведена сравнительная характеристика особенностей течения беременности и родов после диатермоэлектроэксцизии и криодеструкции шейки матки в современных условиях.

Впервые применен метод импедансометрии шейки матки с целью оценки её состояния на этапе прогнозирования исхода родов для матери и плода.

Впервые применен способ подготовки шейки матки к родам низкоинтенсивным квазимонохроматическим излучением с использованием полупроводниковых светодиодов у пациенток при доношенных сроках беременности Эффективность предлагаемого метода подтверждена благоприятными исходами родов для матери и плода.

Предложенные методы диагностики и профилактики акушерских осложнений признаны полученными патентами на изобретение.

Практическая значимость

В результате проведенных исследований дана оценка особенностям течения и характеру осложнений беременности, родов и послеродового периода у пациенток после диатермоэлектроэксцизии и криодеструкции шейки матки на прегравидарном этапе

Предложена ультразвуковая шкала оценки степени готовности шейки матки к родам

Разработанная ультразвуковая шкала оценки состояния шейки матки в сочетании с импедансометрией в третьем триместре беременности позволила реализовать доклиническое прогнозирование акушерского травматизма и иных осложнений родов.

Доказано, что метод подготовки шейки матки к родам низкоинтенсивным квазимонохроматическим излучением с использованием полупроводниковых светодиодов у пациенток с доношенными сроками беременности прост, безопасен, дает возможность снизить число акушерских и неонатальных осложнений (аномалий родовой деятельности, травматизма шейки матки, патологического прелиминарного периода, доли оперативных родоразрешений, перинатальной патологии), ограничить медикаментозную нагрузку на организм беременной.

Апробация диссертации

Основные положения работы представлены на научном обществе акушеров-гинекологов (Омск, 2003); научно-практической конференции «Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2003); Российском конгрессе «Генитальные инфекции и патология шейки матки» (Москва, 2004); научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы (Омск, 2005), Всероссийской научно-практической и учебно-методической конференции (Пермь, 2006) Материалы работы апробированы на заседании областного общества акушеров-гинекологов (2008), совместном заседании проблемной комиссии по акушерству с кафедрами акушерства и гинекологии ОмГМА (2008).

Получено два патента на изобретения- «Способ подготовки беременных к родам» №2261130 от 11.08.2003; «Способ исследования состояния шейки матки у женщин и устройство для его осуществления» №2303394 от 30.05.2005.

з

Утверждены департаментом здравоохранения Администрации г Омска информационные письма «Способ исследования состояния шейки матки у женщин и устройство для его осуществления», «Способ подготовки беременных к родам с помощью полупроводниковых светодиодов»

Предложенные методы диагностики степени зрелости шейки матки и ее подготовки к родам используются в лечебной работе ряда родовспомогательных учреждений г Омска, что подтверждено актами внедрения Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедрах акушерства и гинекологии №1, ЦПК и ППС ОмГМА

По материалам исследований опубликовано 7 печатных работ, одна из них в рецензируемом издании - «Уральский медицинский журнал»

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения и 6 глав, в которых представлены данные литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель, содержащий работы 202 отечественных и 85 - зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 48 таблицами и 22 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. Диатермоэлектроэксцизия шейки матки оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных, являясь на современном этапе наименее целесообразным методом лечения патологии шейки матки у женщин репродуктивного возраста.

2. Предложенный метод диагностики состояния шейки матки (сочетанный ультразвуковой и импедансометрический) позволяет своевременно реализовать профилактику осложнений гестационного периода и выработать оптимальную тактику родоразрешения.

3. Предлагаемый способ подготовки шейки матки к родам низкоинтенсивным квазимонохроматическим излучением полупроводниковыми светодиодами у пациенток с доношенными сроками беременности является эффективным для снижения акушерских осложнений и перинатальной патологии.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

С целью определения важности изучаемой проблемы в сравнительном аспекте проведены ретроспективные и проспективные наблюдения. В 1989г из 460 женщин, подвергавшихся лечению по поводу патологии шейки матки (19,6%), ДЭК произведена 13,1%, консервативно лечились 3,3%, криодеструкция была у 1,3% и ДЭЭ - у 1,9% родоразрешившихся. При исследовании в 2006г. общее число женщин, лечившихся по поводу патологии шейки матки, составило 22,1% ДЭК проведена у 3,6%, ДЭЭ - у 0,8%, криодеструкция - в 13,8% случаях и консервативно лечились 3,9% обследуемых.

Итак, в динамике через 17 лет наблюдения отмечена тенденция к росту общего числа родоразрешенных с патологией шейки матки и увеличению доли беременных, ранее лечившихся по поводу патологических процессов влагалищной части шейки матки (р<0,05). Изменилась структура применяемых методов лечения за счет снижения доли диатермохирургических методов и увеличения частоты использования криодеструкции (р<0,01).

Для решения поставленных задач проспективно обследовано 247 беременных, рожениц, родильниц и их новорожденных за период 2003 - 2007гг. (дизайн исследования - рис. 1). 1-основная группа представлена 31 пациенткой, у которой до настоящей беременности проводилось диатермоэлектроэксцизия шейки матки; П-основную группу составили 79 беременных, которым ранее была проведена криодеструкция шейки матки. В качестве контрольной группы обследовано 59 пациенток, не имевших в анамнезе патологии шейки матки. В 1-группу сравнения вошла 31 беременная, без заболеваний вагинальной части ШМ при 30-36 нед. сроке гестации. Рандомизированы Н-группа сравнения (роды начались спонтанно без подготовки шейки матки) и Ш-основная - 47 беременных, которым подготовка шейки матки к родам проводилась низкоинтенсивным квазимонохроматическим излучением с использованием полупроводниковых светодиодов.

Проведённый анализ свидетельствует о том, что лечение патологии шейки матки на прегравидарном этапе методом ДЭЭ достоверно чаще имело место в более позднем репродуктивном возрасте (старше 30 лет) Большинство беременных с фактом лечения патологии шейки матки методом ДЭЭ (1-основная группа) были повторнородящими -

74,2%, аборты производились 83,9% пациенток Первородящие с криодеструкцией шейки матки составили 73,4%, из них аборты в анамнезе имели 48,1% обследованных

Беременные в сроке 30-36 нед 1-группа сравнения п=31

X

Доношенные сроки беременности

Беременные с ДЭЭ шейкн

матки 1-основная группа, п=31

Беременные с криодестру кцией шейки матки 11-основная группа, п=79

Беременные без патологии шейки матки

контрольная группа, п-59

Общеклннические методы

-анамнез общий, акушер-, гинекологический,

-объективное исследование, -акушерский осмотр, -общеклиническое обследование

Специальные методы

-микробио-, бактерио-, вирусологический, -кольпоскопия, -цитология шейки матки

Исследование состояния шейки матки

Влагалищное исследование; Эхография;

п=200 п=193

Импедансометрия; п=193

1-3 суток до родов группа А «Зрелая» шейка матки 1 группа

4-7 суток до родов группа В «Созревающая» шейка матки 2 группа

8-9 суток до родов группа С

«Незрелая» шейка матки 3 группа

10 и более суток до родов группа Д |

/

Беременные после подготовки к родам низкоинтенсивным квазимонохроматическим излучением полупровод? пиковыми светоднодами

Ш-основная группа, п=47

\

\

\

Беременные со спонтанным родоразрешением И-группа сравнения, п=45

4-

Статистическая обработка данных

Рис 1 Дизайн исследования

Результаты изучения анамнеза сопутствующих гинекологических заболеваний у женщин после ДЭЭ и криотерапии показали, что хронический сальпингоофорит встречался у 29,0% и 22,8% пациенток, бактериальный вашнит - у 25,8% и 26,6%, кандидозный вагинит - у 12,9% и 10,1%, трихомониаз - у 9,7% и 6,3%; миома матки - у 6,5% и 1,3% (р<0,05) соответственно У женщин, не имевших патологии шейки матки, хронический сальпингоофорит отмечен в 20,3% случаев, бактериальный вагинит - в 23,7%, кандидозный вагинит - в 10,2%, хламидиоз и трихомониаз соответственно - в 3,4% и 6,8%

Таким образом, проведенный анализ клинико-анамнестических данных убеждает в том, что преобладающими в группе беременных с ДЭЭ являются повторнородящие с осложнённым акушерско-гинеко-логическом анамнезом У них же несколько выше частота абортов и самопроизвольного прерывания беременности, возраст старше 28-30 лет, большее число ИППП. В контрольной и во Н-основной группах превалируют первородящие женщины в возрасте 22-25 лет с относительно благоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом.

Всем пациентам проведены общеклинические исследования Осуществлялись бактериоскопические и бактериологические исследования отделяемого из шеечного канала и заднего свода влагалища, простая и расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование мазков-отпечатков из влагалищной части шейки матки и нижней трети цервикального канала с оценкой по Папаниколау; ПЦР для выявления ИППП и обследование на ТогсЬ-инфекции; по показаниям - морфологическое исследование биоптатов шейки матки; ультразвуковое исследование для оценки состояния плода, плаценты, шейки матки; изучали состояние шейки матки в динамике гестационного периода методом импедансометрии; проводили подготовку шейки матки к родам низкоинтенсивным квазимонохроматическим излучением с использованием полупроводниковых светодиодов у пациенток с доношенным сроком беременности

Простая и расширенная кольпоскопия позволяла выявить и конкретизировать изменения эпителиального покрова. Оценивались характер патологических изменений, признаки воспаления, определялись изменения в шейке матки, связанные с беременностью

УЗИ выполнялось с помощью сканеров «А1ока-Д-680» с использованием линейных датчиков с частотой 3,5; 5,5 мГц

трансабдоминальным способом при наполненном мочевом пузыре Измеряли следующие параметры шеики матки длину (мм), ширину на уровне внутреннего зева (мм), диаметр цервикааьного канала из уровне внутреннего зева (мм), толщину нижнего сегмента матки (мм), отношение длины шейки матки к ее ширине.

По состоянию зрелости шейки матки перед родами беременные были разделены на три группы женщины со «зрелой» шейкой матки - 1 группа, «созревающей» - 2 группа и «незрелой» - 3 группа С целью изучения зависимости эхографических показателей шейки матки от срока наступления спонтанных родов беременные с доношенной беременностью делились на четыре группы: женщины, у которых роды наступили соответственно через 1-3 суток (группа А), 4-7 - (группа В), 8-10 (труппа С) и более 10 суток (группа Д) от момента ультразвукового исследования Изучалось соответствие ультразвуковых показателей шейки матки с аналогичными данными, определяемыми при влагалищном исследовании и методом импедансометрии (патент на изобретение №2303394 от 30 05.2005г)

Все беременные перед применением низкоинтенсивного квазимонохроматического излучения с использованием полупроводниковых светодиодов и импедансометрии давали информированное согласие на процедуру Обе методики были утверждены на заседании этического комитета ОмГМА

У 193 женщин при 38-40 нед сроке беременности и 30-36 нед в день поступления перед первым влагалищным исследованием и последующими проводилась импедансометрия шейки матки с помощью аппарата для импедансометрии живых биологических тканей «АДО-ОЗ» (рис. 2). Воздействие на шейку матки осуществляли путем гальванического контакта с двумя металлическими электродами, измеряли импеданс электромагнитно-резонансным способом путем определения величины резонансного сопротивления колебательного контура. При исследовании первый электрод, охватывающий шейку матки (зеркало Куско), помещали во влагалище, второй электрод (металлический круглый стержень) устанавливали в цервикальный канал на глубину 15-20 мм, определяя величину импеданса, и сравнивали полученные результаты с контрольными Оценку состояния шейки матки проводили в зависимости от степени ее зрелости по данным импедансометрии и изучения корреляции данных импедансометрии со сроком наступления срочных родов

Частота в диапазоне 200-300 кГц Максимальный ток. протекающий через ткан!

- ЗОмкА

Аппарат рекомендован к разработке комиссией по | физиологическим приборам и аппаратам Минздрава РФ. протокол №1 от 10.04.2002 г.

■Л MIT на разработку и освоение УИЯД 941319.002

Рис. 2. Аппарат для и.мледансометрии живых биологических тканей «АДО-ОЗ»

Метол подготовки ШМ к родам (naTCifT на изобретение №2261130 от 11.08.2003г.) проводился беременным с «незрелой» или «созревающей» шейкой матки при доношенном сроке беременности; величина электрического импеданса при этом составляла 29 - 39 Ом. На шейку матки воздействовали (рис. 3) одновременно низкоинтенсивным квазимонохроматическим излучением видимого и ближнего инфракрасного диапазонов с малой шириной спектра полупроводниковыми светодиодами. Лечение прекращали после 8-го сеанса облучения или с началом родовой деятельности. Аппарат по безопасности соответствует требованиям ГОСТ Р 50267.0-92. При проведении процедуры применяли лабильную методику, при которой корпус устройства перемещали внутри зеркала со скоростью не более 1 см/сек поступательным и обратным движениями, а также вращением корпуса вокруг оси на угол 45°-60°.

Светодиоды: один с длиной волны 628 нм, мощность излучения 30 мВт; двух - с длиной волны 880 нм, мощность излучения 60 мВт; двух - с длиной волны 950 нм; мощность излучения 60 мВт.

Экспозиция 7-10 мин.

Количество сеансов 4-8.

Рис. 3. Аппарат для светотерапии

Метод осуществлялся следующим образом: беременная находится на гинекологическом кресле; с помощью зеркала Куско обнажают влагалищную часть I11M и определяют расстояние от края зеркала до шейки матки. Устанавливают ограничитель на корпусе (между шейкой матки и краем устройства величина зазора - 7-10 мм). Корпус дезинфицируют спиртом и надевают прозрачный чехол (презерватив). Включают питание, устройство вводят во влагалище до упора.

Статистическая обработка данных, построение графиков, аначиз результатов выполнен на персональном компьютере с привлечением программ «Microsoft Off/cc» 2000, «Statisiica» и «EXCEL» При наличии нормального распределения для сравнения использовали критерий Стьюдента, при отсутствии нормального (Гауссовского) распределения и ранговых признаках п, именяли непараметрический критерий Фишера Сравнение признаков в группах проводи пи по разности параметров и оценке достоверности разности

Все исследования осуществлялись с учетом этических принципов проведения научных исследований с участием человека, принятых Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (1964) с внесёнными поправками на 52-й сессии Генеральной ассамблеи BMA в Эдинбурге (Шотландия), октябрь 2000 г

Раздел работы, посвященный импедансометрии и подготовки шейки матки с помощью полупроводниковых светодиодов, выполнялся при консультативной помощи старшею научного сотрудника ОНИИП, к т н., заслуженного изобретателя РФ Д С. Рябоконя, Автор выражает Д.С Рябоконю глубокую признательность

Результаты исследований В структуре осложнений гестации наиболее часто у пациенток с ДЭЭ отмечались: угроза прерывания II половины беременности (35,5%; р<0,05); плацентарная недостаточность (22,6%); последняя встречалась в 2,6 раза чаще, чем у женщин со здоровой шейкой матки (8,5%, р<0,05) и после криодеструкции - 18,9% (р>0,05)

У пациенток с ДЭЭ отмечен высокий уровень осложнений преждевременные роды (16,1%) наблюдались в 4,1 раза чаще в сравнении с городскими показателями (3,9%), в 4,7 раза чаще при сопоставлении с данными контроля (3,4%) и в 3,2 раза чаще, чем у женщин с криодеструкцией шейки матки (5,1%) Среди осложнений родового акта встречались несвоевременное излитие околоплодных вод (у 58,0% женщин после ДЭЭ и у 50,7% - после криодеструкции), патологический прелиминарный период (у 9,7% пациенток с ДЭЭ, у 3,8% - после криодеструкции и 1,7% - в контроле) К числу серьезных осложнений родового акта следует отнести аномалии родовой деятельности (в группе с ДЭЭ - 25,8%, в контрольной - 6,8%, после криодеструкции - 8,9%, р<0,01)

Весьма значительной являлась частота разрывов шейки матки III степени в группе родильниц с ДЭЭ (35,5%) и криодеструкцией в анамнезе (29,1%). При этом отмечено, что давность криодеструкции менее года и более пяти лет достоверно увеличивают частоту разрывов шейки матки в родах Давность производства ДЭЭ более трех лет была у 80,7% женщин с разрывами шейки матки и у всех наблюдаемых с оперативным родоразрешением по поводу рубцовой деформации шейки матки. Доля оперативного родоразрешения (кесарево сечение) имела место у 35,5% пациенток с ДЭЭ, среди рожениц с криодеструкцией - 11,4%, у женщин в группе контроля -10,1%, (р<0,01). Наиболее частыми показаниями к оперативному родоразрешению явились- рубцовые изменения шейки матки после ДЭЭ, патология родовой деятельности на фоне несвоевременного излитая околоплодных вод и нарастающей гипоксии плода

Послеродовые заболевания отмечены у 13 (41,9%) родильниц, имеющих в анамнезе ДЭЭ шейки матки, что в 1,8 раза чаще, чем у 22,8% родильниц после криодеструкции и в 2,5 раза чаще, в сравнении с группой контроля (р<0,05). В 1-основной группе характер указанной патологии среди родильниц распределялся следующим образом: субинволюция матки - 3,2%, гематометра - 16,1%; лохиометра - 12,9%, нагноение подапоневротической гематомы и параметрит - 3,2% (р<0,05)

Таким образом, анализ особенностей течения гестационного периода у беременных с патологией шейки матки после ее лечения методом ДЭЭ выявил весьма значимую долю акушерских осложнений. Наиболее частыми формами патологии были- угрожающее прерывание беременности, патологический прелиминарный период, аномалии родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод, родовой травматизм, послеродовые заболевания Значительная частота неблагоприятных исходов отмечена также у плодов и новорожденных: гипоксия, синдром дыхательных расстройств у недоношенных детей, гнойно-септические заболевания.

У беременных анализируемых групп после оценки клинико-анамнестических даннда проведено изучение микрофлоры содержимого уретры, влагалища и цервикального канала; осуществлена коль-поскопия При изучении биоценоза влагалищного содержимого отмечены патологические виды микробной флоры, характерные для неспецифического вагинита, мочеполового трихомониаза, гениталь-

ного ганлндоза, бактериальною вапшоза Часто встречалась сочеган-ная картиа влагалищного биоценоза (23,7-27,8%) При исследовании данных содержимого аервикального канала у беременных методом ПЦР на ТогсЬ-инфекции и ИППП получены положительные результаты в группе с ДЭЭ у 35,3%, после криодеструкции - у 34,3%, в контроле - у 13,0% беременных (р<0,01) Зо всех случаях наблюдения инфекция была сочетанной

У женщин с изначально здоровой шейкой матки (по данным кольпоскопии) при беременности эктопия отмечена в 6,8% случаев, среди пациенток после ДЭЭ - в 3,8%, после криодеструкции - в 6,3% Кольпоскопическая картина эктоцервицита обнаружена у 3,7% беременных основных групп, в сочетании с вагинитом - у 21,0%. Кольпоскопическая картина слизистой эктоцервикса у беременных после ДЭЭ имела особенности была бледной, наружный зев -точечным, иногда с радиальными складками от центра к периферии, короткие и относительно толстые петли кровеносных сосудов располагались рядами.

При цитологическом исследовании данных поверхностного соскоба эпителия влагалищной части шейки матки и нижней трети цервикального канала у 60,5% беременных клеточный состав мазков особенностей не представлял и соответствовал первому типу (по классификации Папаниколау). У 38,3% беременных с воспалительными заболеваниями шейки матки и влагалища выявлена цитограмма воспалительного процесса, соответствующая второму типу цито-грамм. При гистологическом исследовании биоптатов шейки матки отмечено сочетание стационарного эндоцервикоза с эктоцервицитом.

В соответствии с задачами исследования у женщин с доношенной беременностью проведена комплексная оценка состояния шейки матки, в том числе методами эхографии и импедансометрии Для сравнения обследована 31 беременная в сроке 30-36 нед (1-группа сравнения) Ультразвуковые критерии состояния шейки матки у беременных, не имевших патологии шейки матки при доношенном сроке беременности, представили контрольную группу. В 1-основной (после ДЭЭ) и во П-основной (после криодеструкции) группах шейка матки исследовалась только при доношенных сроках беременности

При изучении длины шейки матки (ШМ) методом эхографии диапазон колебаний данного параметра составлял в контрольной группе 33,7мм (при этом у 28,1% беременных длина шейки была

менее 30мм, у 56,1% - 30-40 мм, у 15,8% - более 40мм) У беременных в 30-36 нед сроке гестации показатель длины ШМ составлял 40,8мм, у 48,4% из них длина ШМ была более 40мм Ситуация у женщин, имеющих различную степень зрелости шейки матки (по данным влагалишного исследования), была оценена в зависимости от длины шейки матки, определяемой по УЗИ В целом длина ШМ в контроле, группах со «зрелой» шейкой (1 группа - 32,7мм) и «созревающей» (2 группа - 32,8мм) имела близкие значения, достоверно отличаясь от этих данных с «незрелой» ШМ (3 группа - 35,9мм, р<0,01) Показатели длины ШМ в контрольной группе были меньше (р<0,001), чем в 1-группе сравнения (40,8мм)

При исследовании длины ШМ во П-основной группе диапазон колебаний составил 34,2мм (у 10,7% женщин длина ШМ была менее 30мм, у 85,3% составила 30-40 мм, у 4% - более 40мм) Длина шейки матки в группах 1 (31,9мм) и 3 (36,9мм) имела различия (р<0,001), во 2 группе она также отличалась от данных 1 группы (р<0,001) и третьей (р<0,01)

Исследования показали, что диапазон колебаний ширины ШМ у беременных контрольной группы составил 40,9мм, при этом у 59,6% беременных данный показатель был более 40мм, у 35,1% пациенток -36-40мм и у 5,3% - 35мм и менее. Ширина шейки матки у беременных всех трёх групп составила 41,4, 41,1; 40,3 мм и была достоверно выше аналогичного показателя женщин с 30-36 нед. беременности (31,0мм, р<0,001). Это указывает на то, что в конце доношенной беременности, даже в случае «незрелой» шейки матки, происходят структурные изменения, свидетельствующие об увеличении ширины ШМ Диапазон колебаний ширины шейки матки у беременных И-основной группы составлял 40,7мм (у 57,3% беременных данный показатель был более 40мм, у 37,3% - 36-40 мм и у 5,3% - 35мм и менее) Ширина шейки матки у беременных всех трех групп составила 41,5; 41,0 и 40,8мм (р>0,05) соответственно.

Диапазон колебаний диаметра цервикального канала (ЦК), по данным УЗИ, составлял в контрольной группе 4-18 мм; при этом у 47,3% беременных он был 10мм и более, у 43,9% - 6 - 9 мм, у 8,8% -менее 6мм; при 30-36 нед гестации показатель варьировал от 2 до II мм. Диаметр ЦК в группе 1 составил 12,4мм и был выше (р<0,001), чем у женщин групп 2 (9,6мм) и 3 (8,7мм) Кроме того данный показатель при доношенной беременности во всех трех группах

оказался достоверно высоким (р<0,001) в сравнении с результатами пациенток со сроком гестации 30-36 нед (5,3мм)

Диапазон колебаний диаметра ЦК во 11-основной группе составлял 4-{8 мм, при этом у 62,7% беременных он доходил до 10мм и более, у 33,3% был 6-9 мм, у 4% - менее 6мм Диаметр ЦК в группе 1 составил 12,2мм, во 2 - 9,8мм, в 3 - 8,1мм (р<0 001) Диаметр цервикального канала (ЦК), по данным УЗИ, соответствовал степени его проходимости, определяемой при влагалищном исследовании При закрытом внутреннем зеве диаметр ЦК составлял 7,8мм, при проходимости цервикального канала для кончика пальца - 9,9мм (р<0,001), при свободной проходимости за область внутреннего зева -13,5мм (р<0,001). В то же время эхографические значения этого показателя оказались несколько меньше данных, установленных при влагалищном исследовании

Диапазон колебаний толщины нижнего сегмента составлял в контрольной группе 4-10 мм, при этом у 49,1% беременных он был 6мм и менее, у 31,6% - 7-8 мм, у 19,3% - более 9мм, при сроке гестации 30-36 нед. показатель варьировал от 7 до 13 мм Толщина нижнего сегмента в группе 1 составила 5,4мм и была достоверно меньшей (р<0,001),чем в группах 2 и 3 (между 2 и 3 группами р<0,05) Толщина нижнего сегмента в 1-группе сравнения составила 8,7мм (больше в сравнении с данными контрольной группы, р<0,001).

Отношение длины ШМ к её ширине в 30-36 нед было достоверно большим (1,3, р<0,001), чем при доношенном сроке в группе контроля Различия между соответствующими группами показателей отношения длины ШМ к ширине в контрольной группе и во П-основной были несущественны (р>0,05).

При созревании ШМ происходят изменения ее эхоструюуры. неравномерное снижение эхогенности, появление мелкоячеистых эхо-негативных полостных структур и яркость горизонтальных штриховых эхосигналов. Это обусловлено, вероятно, гемодинамическими изменениями в сосудах шейки матки, вызванными особенностями кровенаполнения (отсюда увеличение объема ШМ и ее размягчение).

В эхографическое исследование шейки матки в 1-основной группе (после ДЭЭ) были включены беременные только с доношенными сроками. При измерении длины ШМ в 1-основной группе диапазон колебаний данного параметра составлял 34,1мм, при этом у 4,2% из них длина ШМ была менее 30мм; у 91,6% - 30-40мм, у 4,2% -

более 40мм. Длина шейки матки в группах 1 (30,8мм) и 3 (35,7мм) имела достоверные различия (р<0,001), во 2 группе (34,3мм) данные отличались от длины ШМ в 1 группе (р<0,001) и не имели достоверных различий с показателями 3 группы Различия показателей длины ШМ в контрольной группе и П-основной с данными 1-основной группы при «зрелой» шейке матки были достоверны (р<0,05), при «созревающей» и «незрелой» - недостоверны

Диапазон колебаний ширины шейки матки составил 39,2мм; у 29,2% наблюдаемых данный показатель был более 40мм, у 62,5% - 3640 мм и у 8,3% - 35мм и менее. Ширина ШМ у беременных 1, 2 и 3 групп составила 39,8; 39,7 и 38,4 мм (р>0,05) Различия между соответствующими показателями ширины ШМ при доношенной беременности в контрольной группе и во П-основной с данными I-основной группы были следующими: при «зрелой» шейке матки р<0,001, при «созревающей» - р<0,05, при «незрелой» - р<0,01.

Диапазон колебаний диаметра ЦК составлял 3-12 мм, при этом у 12,5% беременных он был до Юмм и более, у 41,7% - 6 - 9 мм, у 45,8% - менее 6мм. Диаметр цервикапьного канала в группе 1 составил 10,0мм (р<0,001), в группах 2 и 3 - 5,8 и 5,0 мм ¿>0,05). Различия между соответствующими показателями диаметра ЦК в контрольной группе и во П-основной с данными 1-основной были достоверны (р<0,001). Отношение длины ШМ к ширине составило в 1 группе 0,77; во 2 - 0,83; в 3 - 0,93 (р<0,001).

Проведено сравнение ультразвуковых показателей ШМ при ее Рубцовых изменениях (в группу вошли женщины, которым впоследствии проведено кесарево сечение по поводу деформации ШМ) с показателями «незрелой» ШМ в контрольной, П-основной и I-ой группе сравнения. Различия между данными длины ШМ в I-основной группе (35,5мм) и контрольной (35,9мм) были недостоверны (р>0,05), во И-основиой - 36,9мм (р<0,05), у женщин 1-группы сравнения эти данные составили 40,8мм (р<0,001) Достоверность различий между показателями ширины ШМ в 1-основной группе (37,7мм) с результатами контрольной (40,3мм), П-основной (40,8мм) и 1-группы сравнения (31,0мм) была существенна (р<0,001). Диаметр ЦК в 1-основной группе (5,1мм) не имел достоверных различий с результатами 1-группы сравнения. С данными контрольной и 11-основной групп различия были достоверно значимы (р<0,001).

Показатели импедансометрии шейки матки при _;том состарили 41-45 Ом (как при 30-36 нед сроке беременности)

Таким образом, по данным четырех параметров, определяемых сонографически (длина ШМ, ширина, диаметр ЦК и отношение длины к ширине) различия между состоянием ШМ после крио-деструкции и здоровой шейкой недостоверны, структурных изменений ШМ после криодеструкции не выявлено После ДЭЭ шейки матки отличительной особенностью (по УЗИ) была ее повышенная эхоплотность, особенно ЦК, с наличием рубцовых изменений

На основании данных неизмененной шейки матки была предложена ультразвуковая шкала оценки степени готовности шейки матки к родам (табл 1) Каждый исследуемый УЗ-признак был оценен в баллах - от 0 до 2, затем баллы суммировались, характеризуя степень готовности шейки матки к родам 0-2 балла - нулевая степень, 3-4 -первая, 5-6 баллов - вторая За 2 балла принималось среднее значение (медиана) при «зрелой» ШМ и значения выше среднего, за 1 балл -значения ниже медианы при «зрелой» ШМ до уровня 32 пер-центилей «созревающей» ШМ или ниже среднего на одно стандартное отклонение; за 0 баллов принимались значения ниже 32 перцентилей «созревающей» ШМ

Таблица 1

Эхографическая шкала оценки зрелости шейки матки, баллы

Параметры Степень "зрелости", балл

0 1 2

Длина шейки матки, мм 37 и более 34-36 33 и менее

Ширина шейки матки, мм 38 и менее 41-39 42 и более

Диаметр цервикального канала, мм 7 и менее 11-8 12 и более

Нами применен новый метод диагностики состояния шейки матки - импедансометрия Показатели импедансометрии ШМ в контрольной группе составили 25-39 Ом, при сроке гестации 30-36 нед. -41-45 Ом. Все пациентки с доношенными сроками беременности контрольной группы были разделены на три группы в зависимости от зрелости шейки матки (по данным импедансометрии) группа 1 -«зрелая» ШМ (25-27 Ом), группа 2 - «созревающая» (29-33 Ом), группа 3 - «незрелая» (35-39 Ом)

При показателях импеданса 25-27 Ом ультразвуковые данные длины ШМ составили 32,4мм, при импедансе 29-33 Ом - 32,9мм. При импедансе 35-39 Ом этот показатель был равен 35,9мм (р<0,01)

Сравнивались данные ширины ШМ в 1 группе ультразвуковые показатели составили 42,5мм, в группе 2 - 41,1мм, в группе 3 - 38,7мм (р<0,001) в сопоставлении с 1 и 2 группами. Различия ширины шейки матки в 1 и 3 группах при влагалищном исследовании и по данным импедансометрии достоверны (р<0,05) В 1 группе ультразвуковые показатели диаметра ЦК составили 12,6мм, в группе 2 - 9,3мм (р<0,001), в группе 3 - 7,9мм, что достоверно меньше (р<0,01), чем во 2 и в 1 группах (р<0,001) Проведено также сравнение показателей соотношения длины шейки матки к ширине в аналогичных группах в 1 группе показатель составил 0,76, во 2 - 0,79 (р<0,05), в 3 - 0,92, (р<0,001)

Данные импедансометрии шейки матки во П-основной группе (после криодсструкции) составили 25-39 Ом. При показателях импеданса 25-27 Ом ультразвуковые данные длины шейки матки были 31,7мм, при импедансе 29-33 Ом - 33,7мм, при импедансе 35-39 Ом -37,6мм (р<0,001). Сравнивались также показатели ширины шейки матки- в 1 группе ультразвуковые данные составили 42,4мм, во 2 -40,7мм, в 3 - 38,5мм (р<0,001) В 1 группе ультразвуковые показатели диаметра цервикального канала достигали 12,7мм, во 2 - 9,7мм, в 3 -8,0мм (р<0,001). Проведено сравнение и показателей соотношения длины ШМ к ширине в аналогичных группах: в 1 группе оно составило 0,74; во 2 - 0,83, в 3 - 0,98 (р<0,001). В сравнении с ультразвуковыми показателями данные, определяемые при влагалищном исследовании, были несущественны (р>0,05).

Показатели импедансометрии шейки матки в 1-основной группе при доношенном сроке беременности составили 25-45 Ом; показатель импеданса 25 Ом встречался в единичных случаях. При показателях импеданса 29-33 Ом длина шейки матки составляла 32,9мм, при импедансе 35-39 Ом - 35,0мм (р<0,01). Сравнивались показатели ширины шейки матки: во 2 группе они составили 40,7мм, в 3 - 38,5мм (р<0,05) В группе 2 показатели диаметра ЦК составили 9,2мм, в 3 группе - 5,1мм (р<0,001). Проведено сравнение показателей соотношения длины шейки матки к ширине в аналогичных группах в 1 группе показатель был равен 0,74; во 2 - 0,83; в 3 - 0,98 (р<0,001) Различия между соответствующими группами показателей длины шейки матки, диаметра ЦК, соотношения длины шейки матки к ширине при «созревающей» ШМ в контрольной группе и Н-основной в сопоставлении с данными 1-основной группы были недостоверны

(р>0,05)/ при «незрелой» шейке- достоверны (р<0,00!) в сравнении с результатами П-основной группы

Таким образом, при сопоставлении данных ультразвуковых показателей зрелости шейки матки (определяемых при влагалищном исследовании) выявлено, что длина «зрелой» ШМ после ДЭЭ достоверно меньше, чем в аналогично! группе после криодеструкции и при наличии здоровой шейки матки Ширина ШМ и диаметр цервикального канала после ДЭЭ также меньше, чем после криолечения и в физиологических условиях Сравнение данных ультразвуковых показателей зрелости ШМ, определенных импедансометрией, выявило, что диаметр ЦК «незрелой» шейки матки после ДЭЭ достоверно меньше, чем в аналогичной группе после криодеструкции и на фоне здоровой шейки

Изучены данные импедансометрии в зависимости от срока наступления родов В группе А, те за 1-3 суток до родов, доля беременных с импедансом 25-27 Ом составила 83,3%, в группе В (за 4-7 суток до родов) - 10,0% (р<0,001), в группах С и Д, те за 8-10 и более 10 суток до родов, показатель импеданса не встречался Данные импедансометрии в 35-39 Ом отмечены в группе Д во всех случаях, в группе С - в 54,4%, в группе В - в 20,0% (р<0,001); в группе А этот показатель не встречался Таким образом, при импедансе 25-27 Ом срок наступления спонтанных родов составил 1-7 суток, при импедансе 35-39 Ом он увеличивался до 8 суток и более

Совпадение данных влагалищного исследования и показателей УЗ-шкалы отмечалось при диагностике «зрелой» ШМ в 52,6% случаев, при «созревающей» - в 68,4%, при «незрелой» - в 42,1%. Совпадение данных импедансометрии с показателями УЗ-шкалы выявлено в 71,4% при диагностике «зрелой» ШМ, в 70,6% - при «созревающей» шейке матки и «незрелой» - в 57,9%. Совпадение данных импедансометрии с результатами влагалищного исследования отмечалось в 73,7% при диагностике «зрелой» ШМ, в 57,9% - при «созревающей», в 63,2% случаев - при «незрелой».

Нами сравнивались сроки наступления родов при различной степени зрелости шейки матки, определенной влагалищным путем, ультразвуковым исследованием и импедансометрией. При «созревающей» ШМ средний койко-день до родов, по данным влагалищного исследования, составил 6,9 дней, по результатам импедансометрии - 6,2 дней, по УЗИ- 6,5 дней (р>0,05). При «зрелой» ШМ

(данные влагалищного исследования) средний койко-день составил 3,6 (достоверно больше, чем данные импедансометрии - 2,4 дней и УЗИ - 2,6 дней) При определении среднего койко-дня до родов (влагалищное исследование) у пациенток с «созревающей» и «незрелой» шейкой матки различия были недостоверны (р>0,05) У пациенток с «незрелой» шейкой матки показатель составил 8,4 дней, что достоверно меньше (р<0,01), чем в группе, использующей импедансометрию (11,0 дней) и УЗИ (11,0, р>0,05) Различия по данным импедансометрии и УЗ-шкалы недостоверны (р>0,05)

При показателях импедансометрии 29-39 Ом и эхографической шкалы 0-4 балла возрастает вероятность травмы шейки матки в родах и развитие аномалий родовых сил

Учитывая, что последствия лечения патологии шейки матки обусловливают нарушения процесса её раскрытия в родах, методом коррекции возможных осложнений может являться местное воздействие физическими факторами К числу таких методов относится применение низкоинтенсивного квазимонохроматического излучения с использованием полупроводниковых светодиодов - источники излучения, характеризующиеся достаточно узкой спектральной полосой некогерентного излучения Предлагая методику дородовой подготовки шейки матки к родам, мы исходили из основных свойств биологического действия полупроводниковых светодиодов: способности улучшать микроциркуляцию в тканях, оказывать регенерирующее действие и стимулирующий эффект на обменные процессы [Воробьева Л.Н., 2001, Карандашов В.И, 1998, Виллисов А.А., 1998]. Низкоинтенсивное инфракрасное излучение использовали в комплексной профилактике аномалий родовой деятельности у беременных группы риска [Тихомирова Н Р , 2003], в лечении женщин с водянкой в сроках беременности 21 - 28 нед. [Баженова М.Ю., 1999], для профилактики гнойно-септических заболеваний у женщин при искусственном прерывании беременности поздних сроков, в комплексном лечении послеродовых эндометритов и разрывов мягких тканей родовых путей [Бабакова Л А, 2000]; в терапии женщин с многоводием инфекционного генеза [Кондратьев А А , 2001] и пациенток с невынашиванием беременности поздних сроков [Слободин К В., 1998].

В доступной литературе мы не встретили работ, посвященных использованию полупроводниковых светодиодов с целью подготовки шейки матки к родам. Метод предусматривает прямое воздействие на

ШМ низкоинтенсивным квазимонохроматическим излучением видимого и ближнего инфракрасного диапазонов с м&пой шириной спеьтра

Для оценки результатов использования этого метода выбраны беременные с шейкой матки, которая оценивалась как «незрелая» или «созревающая» при показателях импеданса 29-39 Ом Обследованы Ш-основная группа - 47 пациенток которым проведен комплекс мероприятий с применением полупроводниковых светодиодов, II-группа сравнения - 45 пациенток у которых роды начались спонтанно

В результате проведенного анализа клинической эффективности предложенной методики подготовки шейки матки к родам низкоинтенсивным квазимонохроматическим излучением полупроводниковыми светодиодами установлено, что его применение у беременных с исходно оцениваемой шейкой матки как «незрелая» или «созревающая» с показателями импеданса 29-39 Ом позволило снизить частоту акушерских осложнений в родах и послеродовом периоде в 1,4 раза (с 80,0% до 57,4%; р<0,05) Патологический прелиминарный период выявлялся у 6,7% рожениц И-группы сравнения. Патологии подготовительного периода родов у женщин, получавших курс проводниковых светодиодов, не диагностировано (р<0,05) Аномалии сократительной деятельности матки в Ш-основной группе встречались в 2,1% случаев, во П-группе сравнения - в 13,3% (р<0,01). Дородовое излитие околоплодных вод отмечено у 12,8% пациенток после применения полупроводниковых светодиодов и у 33,3% - в группе сравнения (р<0,01) Разрывы шейки матки I ст диагностированы у 10,6% родильниц основной группы (с применением полупроводниковых светодиодов), I и II ст. - у 26,7% обследуемых группы сравнения (р<0,05). В целом травматизм в родах составил в основной группе 19,2%, в группе сравнения - 33,3%. Операция кесарева сечения проведен а 4,3% роженицам основной группы, в группе сравнения - 17,8% пациенток (р<0,05)

Асфиксия новорождённых отмечена в 2,1 реже у детей, родившихся от матерей основной группы в сопоставлении с этими данными младенцев группы сравнения (соответственно 6,4% и 13,3%)

Итак, результаты проведённого анализа клинического материала показали, что лечение патологии шейки матки методом ДЭЭ на прегравидарном этапе у женщин, планирующих беременность, имеет неблагоприятные последствия для матери, плода и новорожденного

Сказанное определяет необходимость своевременного обследования и дифференциального подхода к адекватному лечению пациенток с патологией шейки матки с целью профилактики акушерских и неонатальных осложнений при последующей беременности.

Сочетанный импедансометрический и ультразвуковой метод оценки состояния шейки матки может быть рекомендован как дополнительный метод определения динамических изменений в шейке матки перед родами В акушерской практике на этапе подготовки ШМ к родам он позволяет объективно оценить ситуацию и прогнозировать исход беременности и родов

Предлагаемая нами подготовка шейки матки к родам с применением низкоинтенсивного квазимонохроматического излучения видимого и ближнего инфракрасного диапазонов с малой шириной спектра полупроводниковыми светодиодами у беременных при доношенном сроке беременности с исходно «незрелой» или «созревающей» шейкой матки является клинически эффективным методом снижения акушерских осложнений, патологических изменений шейки матки в послеродовом периоде и перинатальной заболеваемости.

ВЫВОДЫ

1. Отмечена тенденция к росту общего числа беременных, ранее лечившихся по поводу патологических процессов влагалищной части шейки матки (19,6% в 1989г и 22,1% в 2006г; р<0,05). Изменилась структура применяемых методов лечения за счет снижения доли диатермохирургических методов и увеличения частоты использования криодеструкции (р<0,01)

2. Сочетанный ультразвуковой и импедансометрический метод оценки состояния шейки матки, позволяют выработать наиболее целесообразную тактику ведения родов

3. Наиболее частыми видами патологии беременности и родов среди наблюдаемых после диатермоэлектроэксцизии шейки матки в сравнении с группой пациенток после криодеструкции явились угрожающее прерывание беременности во II половине (р<0,05), осложненное течение родового акта, травматизм в родах (р<0,05),

оперативное родоразрешение (р<0,01) и заболевания новорожденных (р<0,05)

4 Среди женщин пагология шейки матки у которых была коррегирована методом криодеструкции на прегравидарном этапе, отмечено повышение частоты несвоевременного излития околоплодных вод (50,7%, р<0 05) и разрывов шейки матки (29 1%, р<0,05) в родах в сопоставлении с данными пациенток со здоровой шейкой матки

5 Разработанный способ подготовки шейки матки к родам с использованием низкоинтенсивного квазимонохроматического излучения полупроводниковыми светодиодами при физиологической беременности и после криодеструкции является эффективным методом снижения акушерских осложнений и перинатальной патологии (с 80,0% до 57,4%, р<0,05)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенток ранее лечившихся по поводу патологии шейки матки (особенно после диатермоэлектроэксцизии) следует относить к группе высокого риска по осложнениям при реализации репродуктивной функции

2. Для решения вопроса о методе родоразрешения, целесообразно применение сочетанного ультразвукового и импедансометрического метода оценки состояния шейки матки На этапе подготовки к родам это позволяет выбрать соответствующую тактику и метод родоразрешения.

3. С целью профилактики осложнений родового акта целесообразна подготовка шейки матки к родам с применением низкоинтенсивного квазимонохроматического излучения полупроводниковыми светодиодами: одного с длиной волны 628 нм и мощностью излучения 30 мВт, двух с длиной волны 880 нм и мощностью излучения 60 мВт, и двух с длиной волны 950 нм и мощностью излучения 60 мВт (4-8 сеансов, экспозиция 7-12 мин).

4. При выявлении органических изменений шейки матки и показателях импедансометрии 41-45 Ом метод родоразрешения должен быть оперативным

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Беременность и роды после диатермохирургического лечения патологии влагалищной части шейки матки / Г Б Безнощенко, Л.В.Нестеренко // Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов - Омск, 2002 - С 43-44 2. Генеративная функция у женщин с патологией шейки матки / Г Б Безнощенко, Л.В. Нестеренко // Материалы научно-практической конференции «Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины»: Тезисы докладов - Екатеринбург, 2003.-С 60-61.

3 Патент на изобретение №2261130 РФ «Способ подготовки беременных к родам» выдан 11 августа 2003г. (Соавт. Рябоконь Д.С., Безнощенко Г.Б)

4 Лечебная коррекция последствий патологии шейки матки на этапе подготовки к родам с использованием полупроводниковых светодиодов / Л.В. Нестеренко, Л.В Таскаева, Г Н. Бочарникова, Г Б.Безнощенко // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Тезисы докладов. - Омск, 2004 - С 84-87

5. Подготовка шейки матки к родам с применением полупроводноковых светодиодов/ Г.Б.Безнощенко, Г.Н. Бочарникова, Л.В. Нестеренко // Российский конгресс «Генитальные инфекции и патология шейки матки»: Тезисы докладов. - Москва, 2004. - С. 89.

6. Новый метод оценки состояния тканей шейки матки с применением электромагнитно-резонансной импедансометрии в акушерской клинике / Л.В. Нестеренко, Д.С. Рябоконь // Изобретательство и рационализация в медицине: Тезисы докладов. - Омск, 2005. - С. 4-5.

7. Патент на изобретение №2303394 РФ «Способ исследования состояния шейки матки у женщин и устройство для его осуществления» выдан 30 мая 2005г. (Соавт. Рябоконь Д.С., Безнощенко Г Б., Фардзинова Е М.)

8. Диагностический мониторинг шейки матки при беременности после проведенного ранее деструктивного лечения / Л.В. Нестеренко // Всероссийская научно-практическая и учебно-методическая конференция «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей»: Тезисы докладов.-Пермь,2006 -С. 19

9. Электромагнитно-резонансная импедансометрия и оценка состояния шейки матки в акушерско-гинекологической клинике I Л.В.Куклина, Е.М. Фардзинова, Г Б Безнощенко // Уральский медицинский журнал. - 2008 - № 2. - С. 9-12

КУКЛИНА Лариса Владимировна

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПОСЛЕ КРИОДЕСТРУКЦИИ И ДИАТЕРМОЭЛЕКТРОЭКСЦИЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ

Автореферат на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 05 05.2008 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. П Л -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательство ЦКБА 644027, г. Омск, ул Космический пр. 24

Актуальность проблемы. Приоритетным направлением современной медицины является совершенствование охраны материнства и детства. В частности, важной остается проблема выбора различных видов лечения патологии шейки матки и их влияния на течение и исход беременности, поскольку частота патологии шейки матки у женщин репродуктивного возраста составляет 12-20% [10, 67, 89, 134, 151, 152, 186, 231].

В литературе имеются немногочисленные и разноречивые мнения о течении беременности и родов после различных видов лечения патологии влагалищной части шейки матки [4, 27, 32, 63, 95, 166, 177, 236, 243]. При этом одни авторы считают, что это не приводит к серьезным осложнениям при беременности и в родах (особенно - криодеструкция шейки матки), другие отмечают неблагоприятное влияние данных воздействий на течение гестационного периода [63, 177, 193, 243]. В то же время в указанных работах не отражена взаимосвязь акушерской и экстрагенитальной патологии, не установлены временные корреляции между реализацией того или иного вида лечения патологии шейки матки и исходами беременности; не отмечена также взаимозависимость методов родоразрешения с особенностями терапии патологии шейки матки на прегравидарном этапе.

Нередкими особенностями отдаленных последствий различных воздействий на шейку матки могут быть её гипертрофия или гипотрофия, посттравматическая деформация и иные изменения, являющиеся, в свою очередь, причиной истмико-цервикалыюй недостаточности либо стриктуры цервикального канала [63, 100, 182, 189]. Данные изменения приводят к невынашиванию и недонашиванию беременности, к увеличению акушерского травматизма и оперативного родоразрешения в результате неполноценности шейки на этапе ее раскрытия [26, 57, 102, 110, 126, 160, 177, 204, 253].

Вопросы подготовки шейки матки к родам в настоящее время далеки от окончательного решения и требуют изыскания новых, безвредных для матери и плода, средств и способов воздействия. В этом аспекте применение низкоинтенсивного квазимонохроматического излучения с использованием полупроводниковых светодиодов с целыо подготовки шейки матки к родам, как эффективного метода немедикаментозного воздействия, является весьма актуальным. Данные о механизмах биостимулирующего, противовоспалительного, регенерирующего и антитератогенного его действия позволяют считать метод биологически универсальным и патогенетически обоснованным для использования у беременных в поздних сроках [9, 34, 36, 73, 77, 143, 164].

В связи с несомненной актуальностью поставленных вопросов представляется целесообразным проведение многоаспектного мета-анализа (resp. клинического и статистического обследования) беременных, рожениц и родильниц после диатермоэлектроэксцизии и криодеструкции патологии шейки матки на прегравидарном этапе. Полученные данные могут быть положены в основу разработки системы прогнозирования и профилактики акушерских осложнений после различных вмешательств на шейке матки.

Цель исследования. Разработать алгоритмы диагностики состояния шейки матки и подготовки к родам у беременных после диатермоэлектроэксцизии и криодеструкции на прегравидарном этапе.

Задачи исследования.

1. Изучить динамику использования методов диатермоэлектроэксцизии и криодеструкции в лечении патологии шейки матки на прегравидарном этапе.

2. Оценить состояние шейки матки при беременности (с помощью ультразвукового исследования и импедансометрии) для выработки тактики ведения родов.

3. Изучить в сравнительном аспекте особенности и исходы течения беременности и родов после диатермоэлектроэксцизии и криодеструкции шейки матки на прегравидарном этапе.

4. Разработать, внедрить и оценить эффективность способа подготовки шейки матки к родам низкоинтенсивным квазимонохроматическим излучением с использованием полупроводниковых светодиодов.

Научная новизна. Проведена сравнительная характеристика особенностей течения беременности и родов после диатермоэлектроэксцизии и криодеструкции шейки матки в современных условиях.

Впервые применен метод импедансометрии шейки матки с целью оценки её состояния на этапе прогнозирования исхода родов для матери и плода.

Впервые применен способ подготовки шейки матки к родам низкоинтенсивным квазимонохроматическим излучением с использованием полупроводниковых светодиодов у пациенток с доношенными сроками беременности. Эффективность предлагаемого метода подтверждена благоприятными исходами родов для матери и плода.

Предложенные методы диагностики и профилактики акушерских осложнений признаны полученными патентами на изобретение.

Практическая значимость работы. В результате проведенных исследований дана оценка особенностям течения и характеру осложнений беременности, родов и послеродового периода у пациенток после диатермоэлектроэксцизии и криодеструкции шейки матки на прегравидарном этапе.

Предложена ультразвуковая шкала оценки степени готовности шейки матки к родам.

Разработанная ультразвуковая шкала оценки состояния шейки матки в сочетании с импедансометрией в третьем триместре беременности позволила реализовать доклиническое прогнозирование акушерского травматизма и иных осложнений родов.

Доказано, что метод подготовки шейки матки к родам низкоинтенсивным квазимонохроматическим излучением с использованием полупроводниковых светодиодов у пациенток с доношенными сроками беременности прост, безопасен, дает возможность снизить число акушерских и неонатальных осложнений (аномалий родовой деятельности, травматизма шейки матки, патологического прелиминарного периода, доли оперативных родоразрешений, перинатальной патологии), сократить сроки лечения больных, ограничить медикаментозную нагрузку на организм беременной.

Внедрение результатов исследования. Предложенные методы диагностики степени зрелости шейки матки и её подготовки к родам используются в лечебной работе ряда родовспомогательных учреждений г. Омска. Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедрах акушерства и гинекологии №1, ЦПК и ППС ОмГМА.

Публикации. По материалам настоящей работы опубликовано 7 статей (1-в рецензируемом журнале). В ходе выполнения диссертации получено два патента на изобретение №2261130 от 11.08.2003; №2303394 от 30.05.2005. Утверждены департаментом здравоохранения г. Омска два информационных письма.

Апробация работы. Основные положения работы представлены на научном обществе акушеров-гинекологов (Омск, 2003); научно-практической конференции «Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2003); Российском конгрессе «Генитальные инфекции и патология шейки матки» (Москва, 2004); научно-практической конференции, посвященной 85-летшо Омской областной клинической больницы (Омск, 2005); Всероссийской научно-практической и учебно-методической конференции (Пермь, 2006).

Материалы работы апробированы на заседании областного общества акушеров-гинекологов (2008), совместном заседании проблемной комиссии по акушерству с кафедрами акушерства и гинекологии ОмГМА (2008).

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Диатермоэлектроэксцизия шейки матки оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных, являясь на современном этапе наименее целесообразным методом лечения патологии шейки матки у женщин репродуктивного возраста.

2. Предложенный метод диагностики состояния шейки матки (сочетанный ультразвуковой и импедансометрический) позволяет своевременно реализовать профилактику осложнений гестационного периода и выработать оптимальную тактику родоразрешения.

3. Предлагаемый способ подготовки шейки матки к родам низкоинтенсивным квазимонохроматическим излучением полупроводниковыми светодиодами у пациенток с доношенными сроками беременности является эффективным для снижения акушерских осложнений и перинатальной патологии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения и 6 глав, в которых представлены данные литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель, содержащий работы 202 отечественных и 85 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 48 таблицами и 22 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Отмечена тенденция к росту общего числа беременных, ранее лечившихся по поводу патологических процессов влагалищной части шейки матки (19,6% в 1989г. и 22,1% в 2006г.; р<0,05). Изменилась структура применяемых методов лечения за счет снижения доли диатермохирургических методов и увеличения частоты использования криодеструкции (р<0,01).

2. Сочетанный ультразвуковой и импедансометрический метод оценки состояния шейки матки, позволяют выработать наиболее целесообразную тактику ведения родов.

3. Наиболее частыми видами патологии беременности и родов среди наблюдаемых после диатермоэлектроэксцизии шейки матки в сравнении с группой пациенток после криодеструкции явились: угрожающее прерывание беременности во II половине (р<0,05), осложнённое течение родового акта, травматизм в родах (р<0,05), оперативное родоразрешение (р<0,01) и заболевания новорожденных (р<0,05).

4. Среди женщин, патология шейки матки у которых была коррегирована методом криодеструкции на прегравидарном этапе, отмечено повышение частоты несвоевременного излитая околоплодных вод (50,7%, р<0,05) и разрывов шейки матки (29,1%, р<0,05) в родах в сопоставлении с данными пациенток со здоровой шейкой матки.

5. Разработанный способ подготовки шейки матки к родам с использованием низкоинтенсивного квазимонохроматического излучения полупроводниковыми светодиодами при физиологической беременности и после криодеструкции является эффективным методом снижения акушерских осложнений и перинатальной патологии (с 80,0% до 57,4%; р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенток ранее лечившихся по поводу патологии шейки матки (особенно после диатермоэлектроэксцизии) следует относить к группе высокого риска по осложнениям при реализации репродуктивной функции.

2. Для решения вопроса о методе родоразрешения, целесообразно применение сочетанного ультразвукового и импедансометрического метода оценки состояния шейки матки. На этапе подготовки к родам это позволяет выбрать соответствующую тактику и метод родоразрешения.

3. С целью профилактики осложнений родового акта целесообразна подготовка шейки матки к родам с применением низкоинтенсивного квазимонохроматического излучения полупроводниковыми свето диодами: одного с длиной волны 628 нм и мощностью излучения 30 мВт, двух с длиной волны 880 нм и мощностью излучения 60 мВт, и двух с длиной волны 950 нм и мощностью излучения 60 мВт (4-8 сеансов, экспозиция 7-12 мин).

4. При выявлении органических изменений шейки матки и показателях импедансометрии 41-45 Ом метод родоразрешения должен быть оперативным.