Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние "сухих" углекислых ванн на суточный профиль артериального давления у больных, перенесших острый инфаркт миокарда

□□3474741

На правах рукописи

ИГНАТОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ВЛИЯНИЕ «СУХИХ» УГЛЕКИСЛЫХ ВАНН НА СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата наук

2 о ИЮЛ 2009

Тюмень, 2009

003474741

Работа выполнена в филиале ГУ НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр».

Научный руководитель - заслуженный деятель науки РФ, док-

тор медицинских наук, профессор Гапон Людмил Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

«Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» Шалаев Сергей Васильевич

доктор медицинских наук, профессор «Омская государственная медицинская академия Росздрава» Кореннова Ольга Юрьевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия»

Защита состоится « /Я^» Соип'и^рЭк 2009 г. на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при г£)У ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава».

Автореферат разослан« ¿Г » СссдиЛ. 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

О.И. Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на огромные усилия исследователей и большие экономические затраты, сердечно-сосудистые заболевания стоят в первом ряду причин смертности и инвалидизации в экономически развитых странах. В структуре смертности среди взрослого населения в России, болезни системы кровообращения занимают ведущее место - 55% от общего числа умерших. По сравнению с западными странами в России смертность на 20% выше.

По статистическим данным Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры (ХМАО-Югры), болезни системы кровообращения (БСК) по числу случаев временной нетрудоспособности и числу дней временной нетрудоспособности на 100 работающих занимают лидирующие позиции как в отдельно взятых регионах, так и по России в целом (ХМАО 5 случаев - 91,5 день, юг Тюменской области за 2005 год 5,] случай - 96,4 дней, по России за 2005 год 5,3 случаев - 90,2 дней). Заболеваемость БСК неуклонно растёт и по ХМАО-Югре с 2001 по 2006 гг увеличилась с 79,7 до 104,8 (ишемическая болезнь сердца 13,5—>15,6, болезни характеризующиеся повышенным давлением 36,8—>52,8 ) на 1000 населения, на 2005 год по югу Тюменской области этот показатель составил 216,8 (ишемическая болезнь сердца 54,6, болезни, характеризующиеся повышенным давлением 67,4 ), по ЯНА0129,6 (ишемическая болезнь сердца 18,6, болезни, характеризующиеся повышенным давлением 67,1), по всей Тюменской области 146,7 (ишемическая болезнь сердца 31,2, болезни, характеризующиеся повышенным давлением 56,1), по России в целом 47,3 на 1000 населения (ишемическая болезнь сердца 47,3, болезни характеризующиеся повышенным давлением 62,6).

Сочетание артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, как наиболее распространённых болезней системы кровообращения, значительно повышает риск сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. По результатам международного проспективного регистра REACH, составленного на основании данных, полученных в 44 странах мира, впервые показано, что у больных с диагнозом ишемической болезни сердца имеется очень высокая встречаемость артериальной гипертензии -80,3% случаев.

Кроме того, в последние годы мы сталкиваемся с проблемой недоступности медикаментозной помощи кардиологическим больным: дороговизной лекарств, порой недоукомплектованности аптек на периферии и как следствие низкой мотивацией пациента к лечению, что, несомненно, ведет к ухудшению сложившейся ситуации. В этой связи возникает необходимость более тщательного исследования влияния немедикаментозных .методов лечения на сердечно-сосудистую систему, при которых пациент сам принимает активное участие в процессе лечения, ее адаптивных возможно-

стей при последовательном их воздействии как на факторы риска так и на замедление прогрессировать патологического процесса. У безлекарственных методов лечения имеются целый ряд преимуществ:

• физиологичность

• отсутствие отрицательных побочных эффектов

• простота применений

• экономичность

• активное участие в лечении самого пациента

Не мало важно отметить доступность и эффективность применения немедикаментозных методов лечения на этапе реабилитации кардиологических, больных после острых коронарных катастроф (одной из сложнейших и актуальных проблем современной клинической медицины) на фоне подобранной кардиоселективной терапии. Перспективным в этой связи выглядит использование "сухих" углекислых ванн (СУВ), исключающих гидростатическое и температурное действие воды на организм.

Цель исследования. Изучение влияние "сухих" углекислых ванн на суточный профиль артериального давления у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, в фазе восстановительного лечения.

Задачи исследования.

1. Исследовать суточный профиль АД у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, при проведении СУВ.

2. Исследовать суточный профиль АД у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, при проведении имитации СУВ.

3. Оценить эффективность влияния СУВ на суточный профиль АД у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Научная новизна работы. Впервые было оценено влияние курсового лечения СУВ на суточный профиль АД у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, в процессе санаторного этапа реабилитации. Более детально оценить особенности АД у пациентов и проанализировать влияние СУВ на суточный профиль АД позволяет комплексная оценка показателей СМАД.

В сравнительном аспекте показано, что применение СУВ способствует оптимизации суточного профиля АД по целому ряду показателей. На фоне проводимого лечения уменьшается длительность гипотонических состояний в дневные часы, нормализуется СНС, преимущественно за счёт благоприятного воздействия на ИВ гипертензии САД и ДАД в ночные часы, отмечалось более выраженное воздействие на средние показатели САД и ДАД в ночные часы, ВАД в динамике уменьшается как в дневное, так и в ночное время суток. В ходе исследования нельзя не отметить преимущественное воздействие на ДАД, а также более выраженное влияние на ночной профиль.

Практическая значимость работы. СУВ могут быть рекомендованы в качестве доступного и эффективного немедикаментозного метода

лечения на этапе реабилитации больных после острых коронарных катастроф на фоне подобранной кардиоселективной терапии.

СМАД более детально и объективно отражает информацию о гемоди-намических эффектах проводимого лечения. Полученные данные показывают способность СУВ влиять на ВАД в течение суток, степень ночного снижения АД, индексы времени гипертензии и длительность гипотонии, средние показатели САД и ДАД. Эти изменения наблюдаются на фоне лечения СУВ у пациентов перенесших инфаркта миокарда как в сочетании с АГ, так и без повышенного АД в анамнезе, что наряду с экономичностью, простотой использования этого метода и практически полным отсутствие побочных эффектов, позволяет более широко использовать СУВ при реабилитации кардиологических больных.

Кроме этого, исключаемое при этом методе лечения гидростатическое и температурное воздействие, позволяет применять СУВ у более тяжёлых групп кардиологических пациентов.

Учитывая, что гипотензивный эффект больше проявляется за счёт ночных цифр АД, необходима особая осторожность у пациентов с нестабильными цифрами АД или с избыточной степенью ночного снижения АД.

Основные положения, выносимые на защиту. Применение курсового лечения СУВ на санаторном этапе реабилитации, у пациентов перенёсших инфаркт миокарда в сочетании с АГ 1-2 степени или без повышения цифр АД в анамнезе, способствует оптимизации суточного профиля АД, путём снижения ВАД, нормализации СНС, уменьшения времени гипертензии и средних показателей АД в ночные часы, и длительности гипотонии в днём. Отмечается преимущественное воздействие на ночной профиль АД

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в работе Ханты-Мансийской клинической больницы восстановительного лечения, внедрены в учебный процесс кафедры терапии факультета последипломного образования Ханты-Мансийского государственного медицинского института. Полученные данным будут учитываться при разработке методических рекомендаций по реабилитации пациентов после инфаркта миокарда.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 13 мая 2009 год на межлабораторном семинаре филиала Научно-исследовательского института кардиологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук «Тюменский кардиологический центр». Результаты работы были представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология без границ» (Москва, 2007), 3 съезде кардиологов Сибирского федерального округа ( Красноярск 2008г), 4 съезде кардиологов Уральского федерального округа «От первичной профилактики - к высоким технологиям» (Ханты-Мансийск, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ,

в том числе одна журнальная статья в издании, рекомендуемом ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками и 51 таблицей. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. В списке литературы приведено 165 источников, из них 96 отечественных и 69 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Особенности показателей суточного профиля АД были изучены у 60 пациентов после инфаркта миокарда, поступивших на реабилитацию из кардиологических и терапевтических отделений ХМАО-Югры. В исследование брались мужчины в возрасте 40-59 лет перенесшие острый инфаркт миокарда давностью не менее 24 дней. Допускалось наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний:

• ХСН не выше I ст., Г-НФК по NYHA

• единичная или частая, но не постоянная, политопная и групповая суправентрикулярная экстрасистолия, желудочковая эксрасисто-лия I-II градации по Lown-Wolf.

• атриовентрикулярная блокада не выше I ст.

• артериальная гилертензия Г, И ст.

Критерии исключения больных из исследования

• Аневризма левого желудочка, подтвержденная с помощью клинических и инструментальных методов исследования (ЭКГ, ЭХОКГ). Аневризма аорты.

• ХСН выше I ст. и 1-Й ФК (NYHA).

• Тяжелые нарушения сердечного ритма: частая политопная или групповая суравентрикулярная экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия III и выше градации по Lown-Wolf, пароксизмальная и постоянная форма фибрилляции и трепетания предсердий, парасис-толия, миграция водителя ритма, слабость синусового узла.

• Незаконченное рецидивирующее течение инфаркта миокарда.

• Рецидивирующие тромбоэмболические осложнения.

• Нарушение проводимости сердца: AB блокада II и III ст., полная блокада ножек пучка Гиса.

• Сахарный диабет: инсулинозависимый, инсулинонезависимый тяжелого течения или декомпенсированный.

• Тяжелые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся нарушением

функций органов (хроническая почечная, печеночная, дыхательная недостаточность).

• Психические заболевания.

• Артериальная гипертензия 3 степени Критерии прекращения исследования

- Окончание курса СУВ после выполнения специальных методов;

- Отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании;

- Недостаточное или чрезмерное снижение АД, повлекшее коррекцию гипотензивной терапии.

В самом начале исследования пациенты были поделены на две группы методом случайно выборки.

1. Основная группа, где были назначены СУВ.

2. Контрольная группа, где была назначена имитация СУВ. Распределение пациентов, согласно уровня АД, представлено следующим образом. В исследуемой группе: 8 пациентов с АГ 1 степени (27%), 16 пациентов с АГ 2 степени (53%), 6 пациентов без повышенного АД в анамнезе (20%). В группе контроля: 11 пациентов с АГ 1 степени (37%), 13 пациентов с АГ 2 степени (43%), 6 пациентов без повышенного АД в анамнезе (20%).

В исследование брались мужчины в возрасте 40-59 лет перенесшие острый инфаркт миокарда давностью не менее 24 дней. Средний возраст в группе исследования составил 51,77±1,01 год, из них с АГ 1 степени 54,13±2,5 года, АГ 2 степени 51,81± 1,2 год, без повышенного АД в анамнезе 48,5±1,7 лет. В группе контроля средний возраст составил 51,93±1,07 год, из них с АГ 1 степени 51,27±1,9 год, АГ2 степени 51,92± 1,7 год, без повышенного АД в анамнезе 53,5±1,7 год. Таким образом, пациенты изучаемых групп были сопоставимы по возрасту.

Наибольший процент пациентов в изучаемых группах приходился на возраст от 50 до 59 лет.

Таблица №1

Распределение пациентов изучаемых групп по возрасту

Пациенты основной группы

Возраст Количество больных (п=30) % от общего количества больных

40-49 лет 9 30%

50-59 лет 21 1 70%

Пациенты контрольной группы

Возраст Количество больных (п=30) % от общего количества больных

40-49 лет 10 33,3%

50-59 лет 20 66,7%

Средний уровень с >ракции выброса у пациентов в основной группе

составил 57,9 ±1,1 %, из них с АГ 1 степени 59,13±1,7, АГ 2 степени 58,3±1,8%, без повышенного АД в анамнезе 55,33±0,9%. В группе контроля

средний уровень фракции выброса составил 57,5±1,04%, из них с АГ I степени 56,0=1,8%, АГ 2 степени 58,85±1,6%, без повышенного АД в анамнезе 57,33±1,9%. Из этого следует, что изучаемые группы не имели достоверных различий по уровню фракции выброса ЛЖ.

Подавляющее большинство пациентов, как в основной, так и в исследуемой группе имели фракцию выброса 55-59%.

Таблица №2

Распределение пациентов изучаемых групп по показателю фракции выброса ЛЖ

Пациенты основной группы

ФВ Количество больных % от общего количества

(%) (п=30) больных

<50 1 3,3

50-54 5 16,7

55-59 17 56,7

60-64 4 13.3

>65 3 10

Пациенты контрольной группы

ФВ Количество больных % от общего количества

(п=30) больных

<50 3 10

50-54 5 16,7

54-59 12 40

60-64 7 23.3

>65 3 10

Средняя длительность заболевания АГ у пациентов основной группы (исключались пациенты, не имеющие повышенного АД в анамнезе) составила 7,8 ±1,02 лет, из них с АГ 1 степени 6,6±1,6 лет, АГ 2 степени 8,4±1,3 лет. В группе контроля длительность заболевания АГ составила 7,9±1,5 лет, из них с АГ 1 степени 3,5±1,2 года, АГ 2 степени 11,6±2,2 лет. Таким образом, обе группы были сопоставимы по длительности заболевания АГ.

Большинство пациентов имело продолжительность заболевания АГ не более 9 лет.

Таблица №3

Распределение пациентов изучаемых групп по длительности заболевания артериальной гипертензиен

Пациенты основной группы

Длительность заболевания Количество больных % от общего количества

<Ъ=24) больных

< 4 лет 7 29,2

5-9 лет 6 25

] 0-14 лет 7 29,2

15-19 лет 3 12,5

>20 лег 1 4,1

Продолжение таблицы №3

Пациенты контрольной группы

Длительность заболевания Количество больных % от общего количества

(п=24) больных

< 4 лет 10 41,7

5-9 лет 6 25

10-14 лет 3 12,5

15-19 лет 2 8,3

>20 лет 3 12,5

Распределение пациентов по возрасту, стадиям заболевания, фракции выброса ЛЖ и длительности артериальной гипертензии, как в основной, так и в контрольной группах достоверно не отличались, как в общей группе, так и по стадиям заболевания.

Таблица №4

Распределение пациентов изучаемых групп по возрасту, длительности заболевания, фракции выброса ЛЖ

Группы пациентов Возраст (годы) Длительность заболевания (годы) Фракция выброса (%)

Основная группа (п=30) 51,77±1,01 7,8±1,021 57,9±1,1

Контрольная группа (п=30) 51,93±1,07 7,9±1,5 57,5±1,04

Р 0,841 0,54 0,941

Основная группа с АГ 1 степени (п=8) 54,13±2,5 6,6±1,6 59,13±1,7

Контрольная группа с АГ 1 степени (п=11) 51,27±1,9 3,5±1,2 56,0±1,8

Р 0,198 0,06 0,299

Основная группа с АГ 2 степени (п=16) 51,81±1,2 11,6±2,2 58,3±1,8

Контрольная группа с АГ 2 степени (п=13) 51,92±1,7 8,4±1,3 58,85±1,6

Р 0,775 0,242 0,645

Основная группа без АГ в анамнезе (п=6) 48,5±1,7 55,33±0,9

Контрольная группа без АГ в анамнезе (п=6) 53,17±1,8 57,33±1,9

Р 0,106 - 0,376

По срокам взятия пациентов в исследование после перенесенного инфаркта миокарда, изучаемые группы достоверно не отличались, как в общих группах, таки при распределении по степеням АГ.

Таблица №5

Сравнение пациентов изучаемых групп в зависимости от срока взятия

Группы пациентов Сроки взятия в исследование после перенесенного ИМ

Основная группа (п=30) 36,27±2,6

Контрольная группа (п=30) 32,2±1,6

Р 0,19

Основная группа с АГ 1 степени (п=8) 30,6±1,4

Контрольная группа с АГ 1 степени (п=11) 33,9±3,2

Р 0,751

Основная группа с АГ 2 степени (п=16) 39,9±4,4

Контрольная группа с АГ 2 степени (п=13) 32,4±2,5

Р 0,173

Основная группа без АГ в анамнезе (п=6) 28,7±1,5

Контрольная группа без АГ в анамнезе (п=6) 34,0±4,9

Р 0,47

Обе группы пациентов получали практически одинаковую медикаментозную терапию назначенную в стационарах до включения пациента в исследование.

Таблица №6

Сравнение медикаментозной терапии в группах_

Группа препаратов Основная группа (п=30) Контрольная группа (п=30)

Аспирин 100% 100%

Клопидогрель 56,6% 50%

Статины 100% 100%

РАБ 96,7% 93,3%

ИАПФ 90% 93,3%

Диуретики 30% 26,7%

Триметазидин 63,3% 70%

Это свидетельствует о сопоставимости групп по получаемой корона-роактивной и гипотензивной терапии.

При сравнении исходных показателей АД по данным офисных измерений достоверных отличий не отмечалось.

Таблица №7

Сравнение исходных показателей АД по данным офисных измерений.

Основная группа Р Контрольная группа

САД 115,3*2,2 0,45 П2,0±1,6

ДАД 75,3±1,5 0,32 73,8±0,9

Учитывая, что пациенты брались в исследование после перенесенного инфаркта миокарда, нельзя не проанализировать локализацию ИМ и

глубину поражения миокарда. По локализации пациенты делились на переднюю (передний распространённый, переднебоковой, передневерхушеч-ный) и на нижний (нижний, нижнебазальный, задний, нижнебоковой) инфаркты миокарда, по глубине поражения миокарда пациенты были разделены на ИМ с зубцом и без зубца р. Распределение пациентов по локализации оказалось идентичным в обеих группах. При нижней локализации это преимущественно крупноочаговые (с зубцом 0) инфаркты миокарда, причём как в основной группе, так и в группе контроля. Количество пациентов с передней локализацией инфаркта миокарда в изучаемых группах было одинаковым, но если в опытной группе по глубине поражения миокарда пациенты распределились равномерно, то в группе контроля большую часть составляли пациенты с инфарктом миокарда без зубца <3, однако статистически значимых различий между этими группами не выявлено.

Таблица №8

Сравнение пациентов изучаемых групп по локализации инфаркта

миокард и глубине поражения миокарда

Группы пациентов Передняя локализация Нижняя локализация

С зубцом 0 Без зубца 0 С зубцом 0 Без зубца 0

Основная группа (п=30) 8 8 11 3

Контрольная группа (п=30) 6 10 11 3

Р 0,32 0,32 1,0 1,0

По количеству проведённых транслюминальных баллонных коронарных ангиопластик со стентированием, пациенты обеих групп также достоверно не отличались. В опытной группе ТБКА проведена 17 пациентам из 30 (56,6%), в группе контроля - 15 пациентам (50%).

СУВ проводились на фоне кардиоселективной терапии назначенной до включения пациента в исследование. Специальные методы обследования (СМАД) проводились до назначения СУВ и после 10 процедур.

В первой группе пациентам наряду с базисной медикаментозной терапией (стандартное медикаментозное лечение с учетом показаний и противопоказаний: нитраты длительного действия, р-блокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин, статины), ЛФК, дозированной ходьбой были назначены "сухие" углекислые ванны по следующей методике: скорость подачи углекислого газа 15 д/мин., температура 30-32°, продолжительностью 20 мин.

Для этого использовали стационарную установку "Peaбокс" производства фирмы "Прима XXI" емкостью 660 литров. Курс лечения включал 10 процедур.

Во второй группе наряду с медикаментозной терапией, ЛФК, дозированной ходьбой была назначена имитация "сухих" углекислых ванн. Курс лечения включал 10 процедур.

При проведении СМАД использовался стандартный режим монито-рирования, рекомендованный научным комитетом специалистов в области СМАД (1990), согласно которому в период бодрствования (800-2300) показатели СМАД регистрировались каждые 15 минут, в ночные часы (2300-800) каждые 30 минут. Границы ночного периода устанавливались индивидуально для каждого пациента, в соответствии с периодами сна и бодрствования, что является важным моментом в определении суточного профиля

АД.

Обработка данных проводилась при помощи программного обеспечения DelMar Reynolds Hypertension Management Version 6.00.025.

При сравнении средних показателей систолического и диастоличе-ского давления в дневные и ночные часы (рассчитанных при помощи СМАД) в обеих группах статистически значимых различий не выявлено. Это свидетельствует о равноценности уровня АД в изучаемых группах на исходном этапе.

Таблица №9

Сравненне пациентов изучаемых групп по средним показателям сис-

толического и диастолического АД в теченне суток

Группыпациентов День Ночь

САД ДАД САД ДАД

Основная группа (п=30) 111,3±1,6 74,01±0,9 101,9±2,0 64,5±1,07

Контрольная группа (п=30) 114,6±2,3 74,8±1,5 107,9±2,7 68,4±2,0

Р 0,283 0,689 0,064 0,086

Полученные данные подвергались статистической обработке. При анализе данным использовались пакеты прикладных программ SPSS for Windows 11.5.0 (SPSS Inc., USA), редактора электронных таблиц MS Exel 2003.

Непрерывные переменные были представлены в виде \TiSE (среднее ± стандартная ошибка) вне зависимости от распределения переменных.

Достоверность различий изучаемых показателями между двумя зависимыми группами сравнивались, в зависимости от параметров распределения, парным критерием Стьюдента, либо критерием Вилкоксона. Достоверность различий между двумя независимыми группами оценивалась при помощи непарного критерия Стьюдента или критерия Манна-Уитни, также в зависимости от параметров распределения. Сравнение по качественным признакам проводили используя критерий Крусскала-Уоллиса.

Для всех проведены анализов различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05, где минимальная достоверность различий составила 95%.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ суточного профиля артериального давления, согласно протоколу работы, проводился на основании суточного мониторирования.

После курса СУВ (10 процедур), в основной группе отмечалась тенденция к снижению среднего пульсового давления в дневные и ночные часы, снижению средних показателей систолического и диастолического АД, преимущественно в ночные часы, снижению максимальных значений АД в течение суток, повышению минимальные значений АД в дневные часы и понижению в ночные. Однако достоверность этих изменений получена лишь для показателей АД в ночные часы, а именно для средненочных показателей систолического и диастолического АД, максимального и минимального значений диастолического АД.

В группе контроля наблюдаются противоположная динамика в виде увеличения показателей средних, пульсового и максимального значений систолического и диастолического АД в течение суток, увеличению минимальных значений систолического и диастолического в ночные и систолического АД в дневные часы и снижению минимального диастолического АД в дневные часы. Достоверные изменения зафиксированы для пульсового АД днём и максимальных значений систолического АД в течение суток.

Таблица №10

Сравнительная характеристика среднедневного, средненочного САД и ДАД, пульсового АД, максимальных и минимальных значеннй АД в течение суток основной группы и группы сравнення (мм рт.ст.)

Данные Исходно После лечения % Р

Основная группа, День

САД 114,6±2,3 114,17±1,7 -0,4 0,734

ДАД 74,8±1,5 75,6±1,4 +1 0,203

Пульсовое 39,5±1,4 38,4+1,2 -2,4 0,271

Максимальное САД 143,7±3,9 140.5+2,6 -2,3 0,280

Максимальное ДАД 96,4±2,2 92,9±1,9 -3,7 0,138

Минимальное САД 91.7+1,7 93,9±1,7 +2,4 0,1

Минимальное ДАД 52,17+1,5 52,4+1,4 +0,4 0,732

Контрольная группа. День

САД 111,3±|,6 113,2±2,1 +1,7 0,230

ДАД 74,1±0,9 74,8+1,1 +0,9 0,723

Пульсовое 36,9±1,1 38,8±1,4 +5,1 0,008

Максимальное САД 136,9+2,3 143.8±3,0 +5 0,017

Максимальное ДАД 92,4±1,1 94,1+1,9 +1,8 0,373

Минимальное САД 91,2+1,5 91,3±1,7 +0,1 0,948

Минимальное ДАД 53,6*1,0 51,9±1 -3,3 0,268

Основная группа. Ночь

САД 107,9+2,7 102,8±1,6 -5 0,014

ДАД 68,0*2,0 64,6+1,0 -5,3 0,035

Продолжение таблицы №10

Пульсовое 39,6±1,6 37,9±1,2 4,5 0,19

Максимальное САД 122,5±2,8 117,0±2,0 -4,7 0,058

Максимальное ДАД 80,6±1,8 72,2±1,5 -11,6 0,046

Минимальное САД 92,8±2,6 91, 6± 1,6 -1,3 0,984

Минимальное ДАД 54,9±|,7 51,8±1,0 -6 0,036

Контрольная группа, Ночь

САД 101,«±2,0 104,5±2,6 +2.6 0,119

ДАД 64,5±1Д 65,7±1,4 +1,9 0,42

Пульсовое 37,6±1,4 38,9±1,7 +3,5 0,113

Максимальное САД 115,4±2,7 121,9±3,4 +5,6 0,019

Максимальное ДАД 77,8±1,8 79,4*2,1 +2 0,279

Минимальное САД 89.&Ы/7 91.2±2,4 +1.8 0,245

Минимальное ДАД 49,9±1,3 51,2±1,4 +2,6 0,393

При этом, в основной группе, отмечается достоверное (р=0,025) уменьшение количества пациентов с недостигнутым нормальным средне-ночным уровнем ДАД с 6 (20%) до 1 (3,3%). В контрольной группе напротив количество пациентов с недостигнутым нормальным АД увеличился (р=0,046) до 4 (13,3%).

Следуя современным рекомендациям, анализ вариабельности артериального давления проводился в дневные и ночные часы. Исходно показатели ВАД в течение суток не превышали допустимых значений для САД и ДАД. Однако в контрольной группе показатели были ниже, чем в основной, причём достоверно для дневной вариабельности САД, а после лечения наоборот, выше, чем в основной. При этом на фоне применения СУВ отмечается достоверное снижение вариабельности САД днём и ДАД в течение суток. Для САД в ночные часы достоверности изменений не выявлено. В группе сравнения напротив, отмечается достоверное увеличение вариабельности систолического артериального давления в течение суток и диастолического артериального давления днём. Что касается вариабельности диастолического АД в ночные часы, то отмечается тенденция к её увеличению, однако достоверность этих изменений не доказана.

Э Основ ная до лечения 3Основная после лечения

О Контрольная до печения в Контрольная после лечения

САДср день

ДАДсрдень

САДср ночь

ДАДср ночь

Рис.1 Внутригрупповая сравнительная характеристика вариабельно! САД и ДАД в течение суток (мм рт.ст.)

в Основная Е Контрольная

САДср день ДАДсрдень САДср ночь ДАДср ночь

Рис.2 Межгрупповое сравнение вариабельности САД и ДАД.

При межгрупповом сравнении, с учётом вышеизложенного, после лечения показатели вариабельности систолического артериального давления в течение суток и диастолического артериального давления днём в основной группе достоверно отличались от аналогичных показателей в контрольной группе.

С целью количественной оценки времени, в течение которого регистрируется повышенное АД мы использовали индекс времени гипертен-зии. Общепризнанных нормативов для индекса времени в настоящее время пока не выработано. По различным данным, индекс времени (измерений) у здоровых лиц не превышает 10—25%. Стабильная АГ диагностируется при ИВ свыше 50% в дневное и ночное время.

В нашем случае, как исходно, так и после лечения ИВ не превышал допустимых значений в обеих группах. ИВ систолического АД в дневные часы и диастолического АД в ночные часы были достоверно ниже в контрольной группе.

Однако после применения СУВ, при внутригрупповом сравнении, в дневные часы отмечается достоверное повышение значения ИВ систолического АД в контрольной группе. В ночные часы достоверно изменились показатели и систолического и диастолического АД, причём как в основной группе в виде снижения «нагрузка давлением», так и в группе контроля, где отмечалось её стойкое повышение.

35

20

□ Основ ная до лечения ИОсновная после печения НКонтрольная до лечения

□ Контрольная после лечения

(,=0 004 I

____8

р=0.097

р=0.003_

САДср день

ДАДср день

САДср ночь

ДАДср ночь

Рис.3 Внутригрупповая сравнительная характеристика индекса времени гипертензии САД и ДАД в течение суток в обеих группах (%)

При сравнении этих показателей после проведённого лечения достоверных межгрупповых различий не получено. Это обусловлено тем, что исходно показатели ИВ не превышали допустимых значений, в контрольной группе они были несколько ниже, чем в основной группе. После лечения показатели ИВ в основной группе уменьшились, а в контрольной увеличились и стали несколько выше, чем в основной группе. Однако разница между группами оказалась недостаточной, что привело в полученному результату.

Немаловажная роль в суточном профиле АД относится индексу гипотонии, как показателю, позволяющему оценить, насколько часто в течение суток регистрируются гипотонические эпизоды и какова их выраженность. В нашем случае индекс гипотонии рассчитывался самостоятельно, в качестве пониженного АД принимались следующие нижние границы нормы показателей суточного мониторирования АД, предложенные Б1ае£зеп ]. & а1,1996: для среднесуточного АД 97/57 мм рт.ст., для дневного - 101/61 мм рт.ст., ночного - 86/48 мм рт.ст.

В ходе лечения, отмечается тенденция к снижению длительности эпизодов гипотензии в течение суток у пациентов основной группы и к повышению у пациентов контрольной группы. Однако достоверные отличия зафиксированы только в дневные часы, для диастолического АД в контрольной группе и для систолического и диастолического АД в основной группе.

25

20

15

10

0 Основная до лечения 8 Основ ная после лечения ■ Контрольная до лечения 0 Контрольная после лечения

р=0.04

р=0.632

р=0,005

р~0.021 р=0.131

р=0,32

р=0,386

р=0,649

САДср день

ДАДср день

САДср ночь

ДАДср ночь

Рис.4 Внутригрупповая сравнительная характеристика индекса гипотонии САД и ДАД в течение суток в обеих группах (%)

При сравнительном анализе индекса гипотонии у пациентов основной группы и группы сравнения, достоверные различия получены только для диастолического АД в дневные часы. Остальные показатели достоверно не отличались. Как и в случае с индексом времени гипертензии это связано с тем, что исходно показатели индекса гипотонии в контрольной группе были несколько ниже, чем в основной группе (исключение составляет систолическое АД в ночные часы). После лечения показатели индекса гипотонии в основной группе уменьшились, а в контрольной увеличились и стали несколько выше, чем в основной группе. Поэтому разница между группами оказалась недостаточной.

я

го"

со -н СО

см

: р=0,12

а

ю

+|

со О)

!-1

р=и 03

а Основная ¡3 Контрольная

р=0,084

со п

я" 5

СО о)

см" О

Рис.5 Межгрупповое сравнение индексов гипотонии САД и ДАД.

Условно разделив пациентов на подгруппы по уровню ИГ, с шагом в 10% (0-9%, 10-19% 20-29% и т.д.), мы решили проанализировать динамику количества пациентов в этих подгруппах:

Примечание: * - р<0,05

Рис.6 Динамика количества пациентов в подгруппах для САД в основной группе.

Примечание: * - р<0,05

Рис.7 Динамика кол-ва пациентов в подгруппах для ДАД основной группы.

На фоне лечения, в основной группе мы видим увеличение количества пациентов с ИГ для САД и ДАД менее 10%, параллельно этому, как видно по рисунку, фиксируется тенденция к снижению количества пациентов с ИГ высоких значений. Это прослеживаются как в дневные так и в ночные часы, однако достоверность изменений доказана лишь для дневной динамики показателей ИГ менее 10%.В контрольной группе, отмечается противоположная тенденция, в виде снижения количества пациентов с низким уровнем ИГ и увеличения пациентов с более высоким уровнем ИГ. Что касается САД, то в дневные часы отмечается достоверное снижение количества пациентов с ИГ менее 10% и пациентов с ИГ 30-39% при одновременном достоверном увеличении пациентов с ИГ 10-19%. Достоверность изменений в ночные часы, а также для остальных подгрупп в дневные часы не доказана. Для ДАД также присущи данные тенденции, однако достоверность изменений доказана лишь для подгруппы с ИГ менее 10%.

Примечание: * - р<0,05

Рис.8 Динамика кол-ва пациентов в подгруппах для САД группы контроля.

Примечание: * - p O.OS

Рис.9 Динамика кол-ва пациентов в подгруппах для ДАД группы контроля.

Одним из основных показателей суточного профиля АД, который количественно отражает фазность суточного ритма, является СНС. В нашем случае, как исходно, так и после лечения при межгрупповом сравнении показатели достоверно не различались.

При внутригрупповом анализе этого показателя, на фоне лечения, зафиксирована тенденция к увеличению степени ночного снижения в основной группе и снижению в контрольной группе. При этом достоверность доказана лишь для динамики в основной группе, где средние показатели СНС диастолического АД перешли из группы «NonDipper» в группу «Dipper».

ЕЭ Основ нг»я да лечения Я Основная после лечения В Контрольная до печения г Контрольная после лечения

СНС САД

В

СНС ДАД

Рис.10 Внутригрупповая сравнительная характеристика степени ночного снижения САД и ДАД в обеих группах (%).

При анализе абсолютных значений в подгруппах с различными профилями АД фиксируется следующее. В основной группе, на фоне проводимого лечения, у пациентов с исходным профилем «Dipper» отмечается недостоверное снижение СНС. В случае с профилем «Non Dipper», исходно сниженный суточный индекс достоверно увеличился и перешёл в подгруппу «Dipper», а у пациентов с профилем «Night Peaker» отмечалась достоверная реверсия исходно отрицательной СНС в положительную. Избыточной СНС систолического АД у пациентов основной группы не отмечалась.

Dipper Non Dipper Night Peaker Over Dipper

p=0,06 p=0,004 p=0,02 p=0,5

ДАД

Dipper Non Dipper Night Peaker Омег Dipper

Рис.11 Динамика СНС систолического и диастолического АД у пациентов с различными профилями АД в основной группе.

Что касается СНС диастолического АД, то на фоне лечения у пациентов с профилем «Dipper» также не отмечается достоверной динамики. У пациентов с исходным профилем «Non Dipper», очевидно нормализующее влияние СУВ на суточный индекс, который достоверно увеличился и перешёл в подгруппу «Dipper», а у пациентов с профилем «Night Peaker» от-

мечалась достоверная реверсия исходно отрицательной СНС в положительную. Изначально высокая СНС у пациентов с профилем «Over Dipper» уменьшилась и перешла в подгруппу «Dipper», однако достоверность этих изменений не доказана.

В контрольной группе, у пациентов с профилем «Non Dipper» и «Night Peaker» достоверной динамики СНС САД не отмечалось. В подгруппе «Dipper», после имитации СУВ, отмечалось достоверное снижение СНС, однако перехода в группу с патологическим типом СНС не зафиксировано. Пациентов имеющих избыточную С.НС систолического АД в контрольной группе не было.

р=0,03 р=0,58 р=0,77

САД

S до лечения И после лечения

Dipper Won Dipper Fügfit Peaker ОЖПЛрреГ"

30 -25 20 15 -10 5 0 -5 -10

p=0,2 p=0,18

ДАД

1------7 t

И до лечения S после лечения

Dipper RorTDIppër Right PeaKër Cher Dipper

Рис.12 Динамика СНС систолического и диастолического АД у пациентов с различными профилями АД в контрольной группе.

Степень ночного снижения диастолического АД в контрольной группе достоверно не изменилось ни по одному из профилей. Отрицательная СНС диастолического АД исходно фиксировалась лишь у одного пациента, поэтому абсолютные показатели подгруппы «Night Peaker» не подвергались статистическому анализу. Малое количество достоверных изменений отчасти связано с небольшой численностью групп.

Учитывая тот факт, что большинство сердечно-сосудистых «катастроф» приходится на утренние часы, мы проанализировали СУП и ЧСС в течение суток (среднесуточную, среднедневную, средненочную, при пробуждении). В нашем случае влияния «сухих» углекислых ванн на СУП не выявлено. Средние показатели СУП как в основной, так и в контрольной группе находились в пределах нормы и в динамике достоверные изменения не выявлены как при внутригрупповом так и при межгрупповом сравнении. Аналогичная ситуация складывается и при оценке влияния СУВ на ЧСС в течение суток, достоверной динамики на фоне лечения не выявлено.

Таким образом, при детальном анализе СМАД нам удалось зафиксировать следующую динамику. В основной группе, в отличие от группы с имитацией СУВ:

•S уменьшился индекс гипотензии для систолического и диастолического АД в дневные часы;

S уменьшились средние значения систолического и диастолического АД в ночные часы;

S уменьшился индекс времени гипертензии для систолического и диастолического АД ночью;

уменьшились максимальные и минимальные значения диастолического АД в ночные часы;

уменьшилась дневная вариабельность для систолического и диастолического АД и ночная вариабельность для диастолического АД;

S увеличилась степень ночного снижения для систолического и диастолического АД. В контрольной группе, в отличии от основной:

■S увеличилось среднее пульсовое АД в дневные часы;

■S увеличился индекс времени гипертензии в течение суток за счёт систолического АД и в ночные часы за счёт диастолического АД;

■S увеличился индекс гипотензии за счёт диастолического АД в дневные часы;

увеличились максимальные значения систолического АД ночью;

S увеличились показатели вариабельности для систолического АД как в дневные так и в ночные часы, для диастолического АД днём.

Поскольку мы не выявили достоверных различий в ряде показателей, а также учитывая, что как в опытную, так и в контрольную группы входи-

ли пациенты без повышенного АД в анамнезе («смешанные» группы), мы исключили их из сравнительного анализа для изучения действия СУВ именно на суточный профиль больных гипертонией («чистые» группы). Мы проанализировали те же показатели, что и в предыдущих группах и при этом получили незначительные отличия от результата анализа в «смешанных» группах. Фиксировалось меньшее воздействие на ИГ в дневные часы, ночью отмечалось достоверное снижение максимальных значений как САД, так и ДАД, при отсутствии значимого влияния на минимальные значения АД, достоверно уменьшились все показатели ВАД в течение суток, в том числе и ночная вариабельность САД, не имевшая значимых изменений в «смешанных» группах. В группе имитации СУВ различия между «смешанной» и «чистой» группами были минимальными и заключались в отсутствии влияния на максимальные показатели АД в течение суток в «чистой» группе.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов перенесших инфаркт миокарда и получающих на втором этапе реабилитации «сухие» углекислые ванны, отмечается улучшение суточного профиля АД, преимущественно за счёт снижения вариабельности АД, повышения степени ночного снижения АД. СУВ способствуют достижению пациентами адекватного профиля АД («Dipper»).

2. У пациентов перенесших инфаркт миокарда, «сухие» углекислые ванны оказывают преимущественное влияние на ночной профиль АД, способствуя достоверному снижению систолического и диасто-лического АД в ночные часы, максимальных и минимальных значений ДАД ночью.

3. После курса «сухих» углекислых ванн, у пациентов перенесших инфаркт миокарда, отмечается снижение индекса времени ночной ги-пертензии и длительности гипотонии в дневные часы.

4. Изменения суточного профиля АД у данной категории пациентов, под влияние «сухих» углекислых ванн, достоверны, как для пациентов с артериальной гипертензией, так и для пациентов без повышенного АД в анамнезе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. «Сухие» углекислые ванны, снижая время гипотензии в дневные часы, улучшают переносимость необходимой базисной терапии, повышают комплаентность пациентов.

2. Преимущественное влияние «сухих» углекислых ванн на ночной профиль АД, должно учитываться при назначении гипотензивной терапии. Перед проведением постинфарктного восстановительного лечения, а в частности и «сухих» углекислых ванн, целесообразно проводить СМАД для выявления возможной ночной гипотензии.

3. «Сухие» углекислые ванны более всего показаны у больных с недостаточным ночным снижением АД и у пациентов с ночной гипертен-зией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Игнатов C.B. Влияние «сухих» углекислых ванн на степень ночного снижения и вариабельность артериального давления у больных, перенесших острый инфаркт миокарда. / C.B. Игнатов, Л.И. Гапон // Материалы второго съезда кардиологов Сибирского ФО. - Томск, 2007. -С. 144.

2. Игнатов C.B. Влияние «сухих» углекислых ванн на индекс времени гипертензии и индекс гипотонии у больных, перенесших острый инфаркт миокарда. / C.B. Игнатов, Л.И. Гапон //Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология без границ». - Москва, 2007.-С. 115-116.

3. Игнатов C.B. Оценка эффективности «сухих» углекислых ванн у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда: динамика индекса времени гипертензии и индекса гипотонии. / C.B. Игнатов //Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности медицинской помощью». - Москва, 2008. - С. 155.

4. Игнатов C.B. Оценка эффективности «сухих» углекислых ванн у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда: динамика степени ночного снижения и вариабельности артериального давления. / C.B. Игнатов //Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности медицинской помощью». - Москва, 2008. -С. 155.

5. Игнатов C.B. Изучение воздействия «сухих» углекислых ванн на суточный индекс и вариабельность артериального давления во второй фазе реабилитации у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда. / C.B. Игнатов // Материалы 3 съезда кардиологов Сибирского федерального округа. - Красноярск, 2008. - С. 157.

6. Игнатов C.B. Изучение влияния «сухих» углекислых ванн на индекс времени гипертензии и гипотонии во время реабилитации пациентов,

перенесших острый инфаркт миокарда. / C.B. Игнатов // Материалы 3 съезда кардиологов Сибирского федерального округа. - Красноярск, 2008. - С. 157.

7. Игнатов C.B. Эффективность применения «сухих» углекислых ванн во второй фазе реабилитации у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда: воздействие на суточный индекс и вариабельность артериального давления. / C.B. Игнатов // Материалы четвёртого съезда кардиологов Уральского федерального округа «От первичной профилактики - к высоким технологиям». - Ханты-Мансийск, 2009. - С. 82-83.

8. Игнатов C.B. Эффективность применения «сухих» углекислых ванн во второй фазе реабилитации у пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда: воздействие на индекс времени гипертензии и гипотонии. / C.B. Игнатов // Материалы четвёртого съезда кардиологов Уральского федерального округа «От первичной профилактики - к высоким технологиям». - Ханты-Мансийск, 2009. - С. 81-82.

9. Игнатов C.B. .Эффективность приминения «сухих» углекислых ванн во второй фазе реабилитации у больных артериальной гипертензией 1 -2 степени, перенесших острый инфаркт миокарда. / C.B. Игнатов // Материалы четвёртого съезда кардиологов Уральского федерального округа «От первичной профилактики - к высоким технологиям». - Ханты-Мансийск, 2009. - С. 79-80.

10. Игнатов C.B. Влияние «сухих» углекислых ванн на суточный профиль артериального давления у больных, перенесших острый инфаркт миокарда. / C.B. Игнатов // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2009. - №1. - С. 8-13.

Издание включено в перечень журналов рецензируемых ВАК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЙ В АВТОРЕФЕРАТЕ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензин превращающий фермент

БСК - болезни системы кровообращения

ВАД - вариабельность артериального давления

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВУП - величина утреннего подъёма

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВ - индекс времени гипертензии

ИГ — индекс гипотонии

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛФК - лечебная физическая культура

ПАД - пульсовое артериальное давление

САД - систолическое артериальное давление

СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СНС - степень ночного снижения

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СУВ - «сухие» углекислые ванны

СУП - скорость утреннего подъёма

ТБКА - транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика

ФВ — фракция выброса

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

ИГНАТОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ВЛИЯНИЕ «СУХИХ» УГЛЕКИСЛЫХ ВАНН НА СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата наук

Подписано в печать 22.06.09. Формат 60x84 1/16. Бумага SvetoCopi. Уся.п.л. 1,4. Уч.-изд.л. 1,0. Тираж 100. Заказ 123

Отпечатано в ООО «Артефакт», г. Тюмень, ул. Республики, д.252, корп.8, тел. (3452) 49-44-32.

Актуальность проблемы

Несмотря на огромные усилия исследователей и большие экономические затраты, сердечно-сосудистые заболевания стоят в первом ряду причин смертности и инвалидизации в экономически развитых странах. В структуре смертности среди взрослого населения в России, болезни системы кровообращения занимают ведущее место - 55% от общего числа умерших [28,82]. По сравнению с западными странами в России смертность на 20% выше [21,28].

По статистическим данным Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры (ХМАО-Югры), болезни системы кровообращения по числу случаев временной нетрудоспособности и числу дней временной нетрудоспособности на 100 работающих занимают лидирующие позиции как в отдельно взятых регионах, так и по России в целом (ХМАО 5 случаев - 91,5 день, юг Тюменской области за 2005 год 5,1 случай - 96,4 дней, по России за 2005 год 5,3 случаев - 90,2 дней). Заболеваемость БСК неуклонно растёт и по ХМАО-Югре с 2001 по 2006 гг увеличилась с 79,7 до 104,8 (ишемическая болезнь сердца 13,5—>15,6, болезни характеризующиеся повышенным давлением 36,8—>52,8 ) на 1000 населения, на 2005 год по югу Тюменской области этот показатель составил 216,8 (ишемическая болезнь сердца 54,6, болезни, характеризующиеся повышенным давлением 67,4 ), по ЯНАО 129,6 (ишемическая болезнь сердца 18,6, болезни, характеризующиеся повышенным давлением 67,1), по всей Тюменской области 146,7 (ишемическая болезнь сердца 31,2, болезни, характеризующиеся повышенным давлением 56,1), по России в целом 47,3 на 1000 населения (ишемическая болезнь сердца 47,3, болезни, характеризующиеся повышенным давлением 62,6).

Сочетание артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца, как наиболее распространённых болезней системы кровообращения, значительно повышает риск сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. По результатам международного проспективного регистра REACH, составленного на основании данных, полученных в 44 странах мира, впервые показано, что у больных с диагнозом ишемической болезни сердца имеется очень высокая встречаемость артериальной гипертензии — 80,3% случаев [155].

Кроме того, в последние годы мы сталкиваемся с проблемой недоступности медикаментозной помощи кардиологическим больным: дороговизной лекарств, порой недоукомплектованностью аптек на периферии и как следствие низкой мотивацией пациента к лечению, что, несомненно, ведет к ухудшению сложившейся ситуации. В этой связи возникает необходимость более тщательного исследования влияния немедикаментозных методов лечения на сердечно-сосудистую систему, при которых пациент сам принимает активное участие в процессе лечения, ее адаптивных возможностей при- последовательном их воздействии как на факторы риска так и на замедление прогрессировать патологического процесса.

У безлекарственных методов лечения имеются целый ряд преимуществ:

• физиологииность

• отсутствие отрицательных побочных эффектов

• простота применений

• экономичность

• активное участие в лечении самого пациента

Не мало важно отметить доступность и эффективность применения немедикаментозных методов лечения на этапе реабилитации кардиологических больных после острых коронарных катастроф (одной из сложнейших и актуальных проблем современной клинической медицины) на фоне подобранной кардиоселективной терапии. Перспективным в этой связи выглядит использование "сухих" углекислых ванн, исключающих гидростатическое и температурное действие воды на организм.

Цель исследования

Изучение влияние "сухих" углекислых ванн на суточный профиль артериального давления у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, в фазе восстановительного лечения. Задачи исследования

1. Исследовать суточный профиль АД у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, при проведении СУВ.

2. Исследовать суточный профиль АД у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, при проведении имитации СУВ.

3. Оценить эффективность влияния СУВ на суточный профиль АД у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

4. Оценить эффективность влияния СУВ на суточный профиль АД у пациен-тов-«гипертоников», перенесших инфаркт миокарда.

Научная новизна работы

Впервые было оценено влияние курсового лечения СУВ на суточный профиль АД у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, в процессе санаторного этапа реабилитации. Более детально оценить особенности АД у пациентов и проанализировать влияние СУВ на суточный профиль АД позволяет комплексная оценка показателей СМАД.

В сравнительном аспекте показано, что применение СУВ способствует оптимизации суточного профиля АД по целому ряду показателей. На фоне проводимого лечения уменьшается длительность гипотонических состояний в дневные часы, нормализуется СНС, преимущественно за счёт благоприятного воздействия на ИВ гипертензии САД и ДАД в ночные часы, отмечалось более выраженное воздействие на средние показатели САД и ДАД в ночные часы, ВАД в динамике уменьшается как в дневное, так и в ночное время суток. В ходе исследования нельзя не отметить преимущественное воздействие на ДАД, а также более выраженное влияние на ночной профиль.

Практическая значимость работы

СУВ могут быть рекомендованы в качестве доступного и эффективного немедикаментозного метода лечения на этапе реабилитации больных после острых коронарных катастроф на фоне подобранной кардиоселективной терапии. Кроме этого, исключаемое при этом методе лечения гидростатическое и температурное воздействие, позволяет применять СУВ у более тяжёлых групп кардиологических пациентов. Учитывая, что гипотензивный эффект больше проявляется за счёт ночных цифр АД, необходима особая осторожность у пациентов с нестабильными цифрами АД или с избыточной степенью ночного снижения АД.

СМАД более детально и объективно отражает информацию о гемодина-мических эффектах проводимого лечения. Полученные данные показывают способность СУВ влиять на ВАД в течение суток, степень ночного снижения АД, индексы времени гипертензии и длительность гипотонии, средние показатели САД и ДАД. Эти изменения наблюдаются на фоне лечения СУВ у пациентов перенесших инфаркта миокарда как в сочетании с АГ, так и без повышенного АД в анамнезе, что наряду с экономичностью, простотой использования этого метода и практически полным отсутствием побочных эффектов, позволяет более широко использовать СУВ при реабилитации кардиологических больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение курсового лечения СУВ на санаторном этапе реабилитации, у пациентов, перенёсших инфаркт миокарда в сочетании с АГ 12 степени или без повышения цифр АД в анамнезе, способствует оптимизации суточного профиля АД, путём снижения ВАД, достижению адекватной степени ночного снижения АД.

2. СУВ на санаторном этапе оказывают преимущественное воздействие на ночной профиль АД, способствуя уменьшению времени гипертензии и средних показателей АД в ночные часы.

3. Изменения суточного профиля АД у пациентов-«гипертоников», на фоне применения СУВ, достоверно не отличаются от изменений суточного профиля АД в «смешанных» группах.

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в работе Ханты-Мансийской клинической больницы восстановительного лечения, внедрены в учебный процесс кафедры терапии факультета последипломного образования Ханты-Мансийского государственного медицинского института. Полученные данным будут учитываться при разработке методических рекомендаций по реабилитации пациентов после инфаркта миокарда.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 13 мая 2009 год на межлабораторном семинаре филиала Научно-исследовательского института кардиологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук «Тюменский кардиологический центр». Результаты работы были представлены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2007, 2008 гг), съездах кардиологов Сибирского федерального округа ( Красноярск 2008г, Томск 2007г), 4 съезде кардиологов Уральского федерального округа «От первичной профилактики - к высоким технологиям» (Ханты-Мансийск, 2009).

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 10 научных работ в отечественной печати, в том числе в журнале рецензируемом ВАК.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками и 51 таблицей. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. В списке литературы приведено 165 источников, из них 96 отечественных и 69 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов перенесших инфаркт миокарда и получающих на втором этапе реабилитации «сухие» углекислые ванны, отмечается улучшение суточного профиля АД, преимущественно за счёт снижения вариабельности АД, повышения степени ночного снижения АД. СУВ способствуют достижению пациентами адекватного профиля АД («Dipper»).

2. У пациентов перенесших инфаркт миокарда, «сухие» углекислые ванны оказывают преимущественное влияние на ночной профиль АД, способствуя дост оверному снижению систолического и диастолического АД в ночные часы, максимальных значений ДАД ночью.

3. После курса «сухих» углекислых ванн, у пациентов перенесших инфаркт миокарда, отмечается снижение индекса времени ночной гипертензии и длительности гипотонии в дневные часы.

4. Изменения суточного профиля АД у данной категории пациентов, под влияние «сухих» углекислых ванн, достоверны, как для пациентов с артериальной гипертензией, так и для пациентов без повышенного АД в анамнезе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. «Сухие» углекислые ванны, снижая время гипотензии в дневные часы, улучшают переносимость необходимой базисной терапии, повышают комплаентность пациентов.

2. Преимущественное влияние «сухих» углекислых ванн на ночной профиль АД, должно учитываться при назначении гипотензивной терапии. Перед проведением постинфарктного восстановительного лечения, а в частности и «сухих» углекислых ванн, целесообразно проводить СМАД для выявления возможной ночной гипотензии.

3. «Сухие» углекислые ванны более всего показаны у больных с недостаточным ночным снижением АД и у пациентов с ночной гипертензией.