Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:Применение "сухих" углекислых ванн в лечении больных сахарных диабетом с микро- и макроангиопатиями

Министерство здравоохранения Российской Федерации Российский научный центр реабилитации и физиотерапии

г \ №

На правах рукописи УДК 615. 838: 616. 379-008. 64

ТЕНЯЕВА Едена Анатольевна

ПРИМЕНЕНИЕ 'СУХИХ" УГЛЕКИСЛЫХ ВАНН 6 ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ С МИКРО- И МАКРОАНГИОПАТИЯМИ

14. 00. 34 - Курортология и физиотерапия 14. 00. 03 - Эндокринология

I

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/9'

у /-

Москва 1994

Работа выполнена б Российском научном центре реабилитации и физиотерапии

НЛУ'ПЙЛЕ РУКОВОДИТЕЛИ: доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук, ст.н.с.

ЮИЦИАЛЫПЛЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Т.А.Князева

кандидат медицинских наук, ассистент

кафедры внутренних болезней ША Т.В.Королева

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Пятигорский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Министерства здравоохранения России

Защита диссертации состоится 1994г. в /#"часов

на заседании специализированного совета Д.074.01.01 по залете диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.00.34 "Курортология и физиотерапия" при Российском научном центре реабилитации и физиотерапии ( 121099, г.Ыосква,- Ноеый АрОат, 32 ),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ РиЭ.

Автореферат разослан ", 1994г.

0.Б.Давидова £.А.Турова

Ученый секретарь спс-циалиэироьанного совета, |*андидат медицинских наук

Е. А.Турова

общлп хлрактгер::ст11кл работы

Актуальность проблемы. Сахарный диабет является одной из ак-уальных проблем современной медицины. Согласно данным экспертов 103,- сахарных диабетом болеют 2-52 взрослого населения экономике™ развитых стран мира. В ряду причин смерти в развитых стра-[ах диабет занимает 4-8 место после сердечно-сосудистых и онколо-■ических заболеваний (Доклад исследовательской группы ВОЗ, 1887; 1.Г.Маговецкил, В.К.Беликов, 1987).

Прогноз ¡г летальность при сахарном диабете в настоящее время 13ЕПСЯТ от степени и тяжести поражений сердечно-сосудистой сис-'емы - диабепгческой ыикроангиопатии и диабетической макроангио-[атии, которые служат причиной смерти 75-80Х больных (В.В.Анесте-¡изди, 1539; А.С.Ефимов, 1989). С продолжительным течением дизбе-:а поражение сердечно-сосудистой системы обнаруживается почти у .00% больных (М.И.Балаболклн, Л.И.Гаврилш, 1983; Е.А.Турова, .984).

К патогенэтотеским факторам развития и прогрессировали диабетических ангиопатий относятся гипергликемия, инсулинорезис-:ентность/ ведущие к активации сорбитолового пути утилизации глго-;озц, усиленно неферментативного гликолизирования белков на фоне [зрушений липкдного, белкового обмена, усиления гемокоагуляции с швигием хронического внутрисосудистого свертывания, крови, при-юдящие к развитию тканевой и транспортной гипоксии (В.К.Беликов, .989; В.Е.Линкер, В.А.Галенок, 1986; А.А.Сергиенко, 1990; .1.011:-:е1, 1980).

Одним из методов, оказывающих выраженное влияние на микроге-юцаркуляцию и кислородтранспортную функции крови, является баль" геотерапия и, в частности, углекислые ванны.

Водные углекислые ванны традиционно применяется в комплексам курортном лечении больных сахарным диабетом с сопутствующей юрдечно-сосудкстой патолоти&й (Г. М.Крашеница, И.С.Наназиаивили, .979; Санаторно-курортное * лечение больных сахарным диабетом, !оот. И.Д.Френкель, 1970).

Имеются убедительные данные о том, что "сухие" углекислые 1анны, оказывая менее нагрузочное дейотвие на сердечно-сосудистую :кстему в целом, улучшают гемодинамику и микроциркуляцию, повыша-■т кислородтрзнспортную. функцию крови, оказывают тренирующее

действие к гипоксии ( В.В.Портков, 1S33; Е.И.Сорока, 19SS, F.Hackel, -1984).

Указанные особенности механизма действия "сухих" углекислых ванн, а такче полученные многими авторами данные об успеайСм их применении при облитерирукщн заболеваниях артеркй нпкннх коиеч-ностей, ишемпческой' болезни сердца, гипертон;тч-?скои болегчи (Т.А.Князева, Л.П.Отто, 1939; А.В.Кочкарев, 1931; Н.В.Львова, А.В.Годунов, 1991; Т.А.Князева, 1934; R.Sobanski,-G.Bentel et al., 1989) позволяют прогнозировать эффективность их применения у больных сахарны;,! диабетом с диабетически«!! ангиопэтиями. ■

Все эти соображения, а тажш отсутствие в доступной литературе данных о применении "сухих" углекислых взкк у больных СД, определили целесообразность и основные направления проведенного нами исследования.

Цела л осповнио задачи исследования. Целью настоящей работа явилась разработка нового метода бальнеотерапии: "сухих" углекпе- . лых ванн у больных инсулинзависимым и инсулиннэгавиокмым сахарным диабетом.

Поставленная цель определила следующие задачи: 1.Оценить состояние углеводного, липиднаго обмена, гормонального профиля, состояние периферического кровообращения и системы .... . •- . генокоагуляцни, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы с использованием современных методов инструментальной диагностики, включая холтеровское мониторирование у больных ИЗСД и ШСД.

2. Изучить влияние "сухих" углекислых ванн на показатели углеводного, лкпидного обмена, гормональные показатели,- систему ге-моксагуляции и состояние периферического кровообращения, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, показатели суточного ЭКГ-мониторироЕзния у больных ИЗСД и ИНСД. •

3. В качестве метода сравнения изучить влияние паровоздушных ванн той же температуры и влажности -на те же изучаемые показатели.

Научная нокгана. В настоящей работе впервые дано клинике- функциональное обоснование возможности применения "сухих" углекислых ванн больным шеулинзавпеимым и инсулпннегавиош.<ым дил-Сетсм с различными сосудистыми осложнения!,«!.

Дополнены имеющиеся в зарубежной литературе данные о проявле-

нпях пш-зипи миокарда, 2 том числе безболевой ее формы у больных ПЗСД л 11 КОД как при наличии ИБС, так. и без каких-либо клинических сг.'-птсмое заболевания сердца. Используя метод холтерогского нони-торирования, впервые оценено влияние "сухих" углекислых ванн нз Ш5!<иа миокарда. Новыми являются данные о благоприятном влиянии зт;:х ванн на периферическое кровообращение и микроциркуляцин у больных сахаркк:; диабете;,;, гипогликемизирующем действии, улучшении состояния системы гемереологии п ксагуляциокных свойств крови, росте мпзкардиздьного 'резерва сердца с экономизацией его работы.

Выявлено, что паровоздушные ванны не оказывают существенного влияния на метаболические показатели II функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больных ИЗСД и ИНСД, но и не выгываат у большинства Сольных ухудшения функционирования этих систем.

Практическая цоппоста. Разработана методика бальнеотерапии "зухпми" угле кис дамп ваннами больных инсулшзаЕисишм и инсулш-иэраипсимьм сахарным диабетом с наличие!,! ангкопатий, расширякздзя восиюшооти немедикаментозных методов лечения этого тяжелого контингента больных. Применение "сухих" углекислых ванн показано не только больным с легкой и средней тяжестью течения заболевания, но'и больным о тяжелым течением сахарного диабета, а также с наличием тяжелых сосудистых осложнений: диабетической ангиопа-тин нижних конечностей 1 - 3- стадии, ЛВС 1-3 ФК, то есть более широкому контингенту больных. СД, чем другие методы бальнеотерапии.

Предложенный метод може.т использоваться как в санаториях, так и во внекурортных условиях с целью повышения эффективности лечения ' и профилактики возникновения и прогрессировать сосудистых осложнений сахарного диабетз.

Лпробацнл работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на 1 Всероссийском симпозиуме по "сухим" углекислым Еачнам ( 1993 ), XL.H1 итоговой научной сессии РНЦРиФ ( Москвз, 1954 ), 1 Международном научном конгрессе "Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты" ( Москва, 1994), апробация диссертационной работы проведена на меадотделенческой научной конференции отделов клинической реабилитации и физиотерапии, физических методов лечения и научно-диагностического отдела РНЦРиЭ ( Москва, 1994 ). '

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 работа

Объем и структура рпбаги. Диссертация изложена на 123 стра ница< ыажшоппси, состоит из введения, 5 глаз ( обзор литернт' ры, материал к методы наследования, собственные наЗхяденкя, от, ленние результаты, обсуждение полученных результатов ), еыводр практических рекомендаций, списка литературы, включающего 127 ) бот отечественных и 120 работ иностранных авторов, иллюстрирова; 24 таблицами.

С0ДЖШП1Е РАБОТЫ

)',2гход!1«;я исследования и лечения, шшшпш-фухг.нушналышл характеристика Солынп:.

Клинические наблюдения и исследования проведены на 81 Сол; ком сахарны;,', диабетом 1 и 11 типов, среди них 4В кенп^ш и 23 >.;у. чины в возрасте от 17 до 70 лет ( средний возраст - 50,6 лет).

Для решения поставленных задач работы в комплекс методе; исследования, помимо обцеклинических ( анализ кров;;. мечи, определение протромбинового индекса, электрокардиография в 12 ста; дартных отведениях) были включены следующие специальные методы исследования.

Для оценюг состояния углеводного обмена определялся уровен: глюкозы в крови ортотолуидиноЕЫМ методом и' глвкозурпческий пр; филь мочи. Биохимические исследования липидного спектра провод; лись на анализаторе фирмы "Chimetrics" с помощью наборов "фирм; "Merck" (Германия). Гормональный профиль оценивался путем опред;. ления радкоиымунологкческим методом бззального уровня н.чмунореа: тивного инсулина (НИИ), 'кортизона промысленными наборами реактивов отечественного производства ИБОХ и С-пептида, используя тес: наборы фирмы "Byk-Ssngtec"' (Германия). Для комплексной оцек; системы гемостаза определяли время рекальцификацпи по методу Ее: gerhof H.D. и Roka L. (1954), толерантность плазмы к гепарину i методу Gormsen J (1953), фибринолитическую активность if ypoi-e; фибриногена по методу Bidwell Р. (1952)'в модификации Г.Д.Андрс енко. 'Определение количества тромбоцитов в цельной кглиллнр;;. крови проводилось с помощью автоматического анализатора фпр: "Coulter" (Сранция), агрегационная активность тромбоцитов при и; дукцпи аденогинфосфзтом (АДФ) и адреналином (Адр) игучалась \

методу Born G. (1962) в модификации Бзлуда В.П. (1980) о графической записью по O'Brien J.R. (1953) на агрегато.метре "Chronolog1 Corporation" (США). Определение фибриногенового пула растворимых ^шбрпнмоноыерных комплексов (РФМК), повышение содержания которого подтверждает наличие Енутрисосудиотого свертывания крови с отло-нением фибрина ка поверхности и в толще сосудистой стенки, осуществлялось методом серийного разведения протатан-сульфата. Состояние регионарного кровотока оценивалось с помоги реовазографии голеней и стоп, регистрация реовазогрзмм проводилась на четырехка-наяьном реографэ типа '4FT - 1М с. подключением к электрокардиографу "ЭЛКАР" - 4, одновременно с РВГ записывалась ЭКГ во втором стандартно» отведении. Для количественной характеристики РВГ определяли реографическда индекс. ( РИ), отражающий величину пульсового кровенаполнения исследуемой области, дккроткческий индекс (Ж)отношение амплитуды ' инцизуры к амплитуде • систолической волны.в.процентах, . характеризующий величину периферического сопротивления и тонус мелких сосудов,, и показатель <* .- время максимального' систолического наполнения сосудов, .характеризующий тонус и: эластичность крупных, артерий, Велоэргометрическзя (ЕЭМ) проба проводилась-в положении сидя, ло непрерьшно ступенчато возрастающей методике на велоэргометрэ фирмы "Siemens Elema" ( Швеция) под контролем ЭКР в отведениях по Небу в конце каждой минуты нагрузки и в периоде, восстановления на четырехканальном электрокардиографе.'" MinffOgraf - 34 " (ФРГ), артериального давления (АД) л числа сердечных сокращений (ЧСС). Анализировались следующие показатели: мощность пороговой нагрузки,, общий объем выполненной работы (ОВР), двойной произведение (ДП) в покое, на стандартную и пороговую нагрузки ( Robinson В.Е., 1967; Amsterdam Е.А., Mason D.T., 1977), кндеко производительности левого желудочка (ИПЛЖ), характеризующей зффектдакость ' каждого сердечного сокращения на высоте пороговой нагрузки (В.О.Зодиокченко к- др., 1975); коэффициент .расходования резервов миокарда (KFPM) (В.Д.Чурин, 1931). 24-часовое.мониторирование ЭКГ по Holter осуществлялось с помощью портативного,; переносного кардиорегистратора с последующей дешифровкой полученных данных на кардиоаяализаторе "Лента-МТ" (СССР) а записью гистограммы сегмента ST за 24 часа. Анализировались показатели количества эпизодов ишемии и."немой" ишемии, их продолжительность за сутки и средняя длительность эпизода,

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВМ IBM/PC AT с использованием пакета прикладных программ: GrsphPAD InStat 1990 ( Alan Daugherty, Univ. of Washington). Определялись средние величины вариационного ряда ( средняя арифметическая X, среднее квадратическое отклонение - 5, средняя -ошибка im), с вычислением t-критерия по Стьюденту-Сталеру, достоверность различия результатов исследований ( р ). Различие между двумя средними величинами считалось достоверным при значении' р меньше 0,05. В некоторых случаях использованы методы непараметрической статистики ( Mann-Whitney, Wilcoxon ). Проводился корреляционный анализ, который также включал параметрические и непараметрические методы ( г, р, критерий точной вероятности Фишера и др.).

!.'етоджа лэчения. В соответствии с поставленными задачами методом рандомизации больные были разделены на 2 группы: основную - 46 и группу срав- 71 йения - 35 человек. Больные основной группы получали процедуры "сухих" углекислых ванн в специальной установке фирмы "ЕТН" (ФРГ) объемом 600 л, герметично закрытой на уровне лица, скорость подачи газовой смеси составляла 20 л/мин, во время процедуры поддерживалась температура 32-34° С. Продолжительность ванны - 20-30 мин., на курс проводилось 10-12 процедур. Больные в группе сравнения получали процедуоы паровоздушных ванн в той же установке, аналогичной температуры, длительности и Ёлажности паровоздушной смеси( исключалась подача углекислого газа.

йод нашим наблюдением находился 81 больной сахарным диабетом, среди них 43 (59,3%) женщин и 33 (40,7%) мужчин в возрасте от 17 до 70 лет, средний возраст больных составил 50,6 лет.

1 тип диабета ( инсулинзависимый - ИЗСД ) диагностирован у 30 (37,%) больных, 2 тип ( инсудиннезаёисимый - ИНСД ) - у 51 (63%) больного. 30 больных ИЗСД получали терапию инсулином короткого и продолжительного действия ( 2 - 4 раза в сутки) 46 больных ИНСД получали пероральные препараты из группы сульфонилмочевшш и у 5 больных заболевание компенсировалось соблюдением диеты. Все больные получали диетическое питание ( 9 стол ).

Продолжительность заболевания колебалась от 6 месяцев до 23 лет. большинство больных ИЗСД страдало диабетом более 10 лет, в то Еремя как среди больных ИНСД большую группу составили боль-

ные с длительностью диабета от 1 до 10 лет.

Легкая степень заболевания выявлена у 5 больных, среднетяже-лая - у 55 и тя/.елая - у 20 пациентов. В стадии компенсации заболевания поступил 31, а в субкомпенсацин - 50 человек.

У обследованных нами больных сахарным диабетом выявлялись микро-■ и макроангколагип нижних конечностей ( у 90,1% больных ), которые среди больных ИЗСД диагностированы в 93,1% случаев, а среди больных ИНСД - у 88,2%. Отмечена также большая частота ретинопатии (76,6%) и полинейропатии (70%) у больных ИЗСД и полинейропа-тии (66,7%)'у больных ИНСД. У отдельных больных в основном ИЗСД выявлялась лефропатия (9,9%), артропатия ( 17,3%) и миокардио-дистрофия (19,8%).

На основании характерных жалоб, данных анамнеза, электрокардиографии, велоэргометрии и суточного мониторирования ЭКГ по Holter ииемическая болезнь сердца ( ИБС ) выявлена у 51 (62,9%) больного сахарным диабетом, из них у больных ИЗСД ИБС диагностирована у 14 (4.6,7%) человек и у больных ИНСД - у 37 (72,5%). Частота выявления ИБС у больных 1 типом СД возрастала с увеличением длительности заболевания ( наибольшая у больных с длительностью диабета более 10 лет) и сочеталась с наличием других осложнений диабета ( ретинопатии, ангиопатии нижних конечностей, полинейропатии и нефропатии), в то время кзк у больных со 2 типом СД частота выявления ИБС не зависела Р.т длительности диабета, но также была связана с наличием .$нг,иопатин нижних конечностей и полинейропатии. Достоверной корреляции между нарастанием степени тяжести периферических анигопатий и наличием ИБС не установлено.

Среди 51 больного с ИБС стенокардия выявлена у 29 больных (35,8%): 1 функциональный класс стенокардии диагностирован у 12 больных ( у 1 больного ИЗСД и у 11 ИНСД), 2 ФК - у 14 больных ( у 1 с ИЗСД и у 13 с ИНСД) и .3 ФК - стенокардия напряжения и покоя -у 3 больных ( у 2 с ИЗСД и 1 с ИНСД).. Намгчие инфаркта миокарда в анэинезе давностью от 1 года до 15 лет ( в среднем 4,8 лет) .отмечено у 1 больного ИЗСД и У 9 больных ИНСД, то есть у 10 (12,3%,) больных в целом, из них Оезболевой инфаркт миокарда .перенесли-5 больных (50% больных с инфарктом) и у 1 больного отмечено атипичное течение инфаркта миокарда.по типу нарастающей .недостаточности кровообращения ( анасарка) без выраженного болевого синдрома. Таким образом, наши данные подтверждают мнение ряда авторов (Си-

ницын П.Д. ,1933, Nakag-awa S. et al.,lS92) о более частом беэбсле-еом и атипичном течений ИМ у больных сахарным диабетом. У 1' (217.) больных выявлена безболёвая форма 1и:еикческэй болезни сердца.

' 17 больных со 11 н 111 (SK стенокардии, получавших коронароак-тшкыэ препараты до поступления в стационар, продолжали получат! их в йреяней дозе на фоне бальнеотерапии. ■ •

Признаки недостаточности .кровообращения по кяасспфикаци! Стражеско-Василенко выявлены у 14 больных СД с наличием JffiC и соответствовали 1 стадии - у 6 больных, НА стадии - у 6 больных ; 11Б стадии у 2 больных.

Уровень гликемии натощак у большинства ( 93,8%) больных быо повышен, в большей степени по средним показателям у Сольных КЗСД. Суточная глюкозурия отмечалась у 62 больных и колебалась от следов сахара до 170 г. Уровень глюкозурии находился в зависимости от тяжести и степени компенсации заболевания.

Базальный уровень иммунореактивного инсулина ( ИРИ ) и С-пеп-тида у большинства больных находились в пределах нормальных величин. Ликь у 3 больных КНСД наблюдалась гиперинсулинеыия, а у 2 больных ИНСД и у 3 больных ИЗСД с тяжелым течением заболеванш уровень ИРИ был снижен. Низкая .секреция С-пептйда выявлена у < больных ИЗСД также с тяжелым и длительным течением заболевания.

Уровень кортизола, который способствует развита: ангиопатий; был повышен у 34 ( 42£)" больных, а по средним величинам у болънш

00 2 iiffioM СД находился на верхней границе норьш, а у больных с

1 ItttloM - выше нормы ( 774,1+26,8 и'691,2+28,9 мыодь/л соответственно) .

Установлено повышение средних показателей уровня триглецири-дое, бета-липопротеидов и коэффициента атерогенности у больных инсул:шнезаЕио;шым сахарным диабетом. Повьшекие уровня общш триглицеридов, £-липопротеидоЕ, ^-холестерина и коэффициента атерогенности коррелировало (р<0,05) в обеих группах больных с наличием' ишемической болезни сердца (как манифестной, так и "немой"), что согласуется с данными других авторов о роли нарушений дипидного обмена в возникновении и прогрессировали:! сердечно-сосудистых осложнений диабета (П.Н.Боднар и др., 1984; А.С.Ефимов i др., 1987; D.Dobrev et al., 1988). Не найдено достоверной корреляции мехду увелшенпгм этих показателен и нарастанием тяжест;

ангиопатии (р>0,05).

При анализе тише гиперлипидемий (ГЛЛ) по Средрикссну 2А и 2Б типы выявлены у 16 (19,8%) больных СД, 4 тип ГЛЛ обнаружен у 18 (22,2%) больны>:, что согласуется с данными других авторов о пре-обладашги 2 и 4 типов ГШ у больных сахарны;,! диабетом (A.C.Ефимов , 1989). Нормальные показатели липидограммы отмечались у 47 (582) больных. Найдена достоверная корреляция (р<0,005) между наличием ИБС и выявлением 2 и 4 типов ГЛП и отсутствие корреляции (р>0,05) со степенью периферической ангиопатии.

Изучение состояния системы гемокоагуляцки показало повышение коагуляппоннол активности крови как в клеточном звене - значительное повышение агрегации тромбоцитов, индуцированной адреналином , так и в прокоагулянтном - гиперфкбриногенемия, сочетающаяся с повышением фибринолитической активности, свидетельствующей о напряженности системы фибринолиза, а также увеличение содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов, отражающее наличие внутрисосудпстого микросвертывания крови.

Показатели количества тромбоцитов и протромбпновий индекс находились в пределах нормальных значений.

Полученные нами результаты согласуются о данными других авторов о нарушении мпкроциркуляции и гемокоагуляции у больных сахарным диабетом (Г.Л.Голубяткккава, Т.В.Королева и др., 1938; В.К.Беликов, 1989) Ii их роли в генезе сосудистых осложнений диабета.

У бодыак ИЗСД и 1ШСД по данным РВГ выявлено снижение пульсо-еого кровенаполнения голеней и стоп, увеличение периферического сопротивления сосудов нижних конечностей, способствующие дальней-пе!.(у ухудпениэ периферического кровотока и микроциркуляции.

При проведении велоэргометрической пробы критериями прекращения нагрузки з большинстве случаев служило появление болей в но-гач ( у 44,7% больных), выраженной усталости, достижение субмак-сииэльного уровня числа сердечных сокращений ( 33% больных), что согласуется с данными других авторов (А.П.Заев и др., 1989; А.С.Ефимов, 1989) л связано с наличием периферических ангиопатии. Положительная ВЗМ-проба с появлением депрессии сегмента ST и приступом стенокардии зарегистрирована у 4 больных ИНСД, "немая" ишемия - у 7 больных ( 5 о ИНСД и 2 с ИЗСД ), т.о. у 14,5% Сольных проба была положительной, у 7,8% причиной прекращения нагруз-

ки явилось повышение АД выше 220/120 мм рт ст. Установлено значи тельное снижение толерантности к физической нагрузке, проявляюще-еоя низкими показателями мощности пороговой нагрузки и объема выполненной работы; уменьшение компенсаторных и резервных возможностей сердечно-сосудистой системы': снижение индекса производительности левого желудочка ( ИПМ) и увеличение, особенно в группе больных инсулиннезависимым диабетом, коэффициента расходована резервов миокарда (KPFM).

Суточное мониторирование ЭКГ по Holter Подтвердило мнение некоторых авторов (М.Huerta et al¿ J 1989; С.Scheidt-Nave et al.., 1990) о высокой распространенности "немой"' ишемии у Сольных сахарным диабетом . Так, среди 74 обследованных больных эпизоды "немой" ишемии выявлены у 27 (35,4%), из них 17 (21%) не имели клинических признаков ИБС, а среди Сольных с наличием ИБС эпизоды "немой" ишемии обнаружены у 10 (37%) человек. Зарегистрированная при суточном мониторировании ЭКГ ишемия миокарда, сопровождавшаяся приступом стенокардии или ей эквивалентов,' выявлена у 7 (25% среди больных ИБС) больных. В зависимости от типа диабета среди больных 1 типом (ИЗСД) "немая" ишемия выявлена у 12 (40%) больных, из них у 8 (30,7%) беа клинических признаков ИБС, а среди больных 2 типом СЩ (ИНСД) - У 16 (34,1%), из них у 9(42,0%) больных без симптомов ИБС.. . .

Сравнительный анализ клинических проявлений заболевания- и исходных показателей лабораторных и инструментальных методов исследования свидетельствовал о сопоставимости групп больных, получавших "сухие" углекислые и паровоздушные ванны.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате курса "сухих"- углекислых ванн у больных как 1 так и 2 типом диабета произошло улучшение углеводного обмена. У больных ИЗСД уровень глюкозы крови натощак достоверно снизизлся с 10,12±0,89 до 8,32i0,67 ммоль/л (р<0,05), а у больных ИНСД с 9,34±0,49 до 7,45±0,38 ммоль/л (р<0,05). Суточная глюкоэурия более значительно уменьшилась у больных ИЗСД ( с 24,69*7,78 до 8,09+2,45 г; р<0,05), а у больных ИНСД - с 32,83+6,13 до 20,89i5,26 г (р<0,05). В группах сравнения достоверной динзмики гликемии и глюкозурии после курса паровоздушных ванн не произош-

В группе больных инсулинэависимым сахарным диабетом, получав-их "сухие" углекиодыэ ванны, уже в процессе лечения и после кура отмечалось снижение сахара крови, выражавшееся в учащении ги-эгликемических состояний, в связи о чем ю больным была снижена /точная доза инсулина в среднем на 4,1 ед. и таким образом, если э лечения больные получали в среднем 43,3 ± 2,95 ед. инсулина в /тки, то после курса - 39,2 ± 2,49 ед. инсулина ( р < 0»05). В руппе сравнения, получавшей паровоздушные ванны, средняя суточ-эя доза инсулина не изменилась (с 41,31±2,46 до 40,92 ± 2,49, >0,05). -

В груше больных инсулиннезависимым диабетом как в основной, эк и в контрольной, доза сахароонижащих препаратов в результате эчения не изменилась . '

В результате курса "сухих" углекислых ванн отмечено достовер-39 .повышение в границах нормальных значений уровня иимунореак-шюго инсулина ( о 12,67*1,41 до 14,0511,79 мел/ я, р<0,05) й шжение кортигола до нормальных значений ( с734,9145,1 до 15,2±48,5 »шоль/л, р<0,05) у Санных ШЩ. В группе бальных ЛЗСЛ в контрольной груше существенного изменения этих показателе ) отмечено.

В результате лечения среди больных ИНСД отмечено достоверное шжение уровня обвдго холестерина и бета-холестерияа, как в ос-звной ( О 7,39±0,Э ДО 6,94+0,29 ммоль/л, р<0,05 Я О 4,бЗ±0,28 ДО ,27±0,27 ммоль/л,(р<0,0б) соответственно), так и в контрольной зуппе (с 7,68±0,38 до 6,9240,28 ммоль/л, р<0,05 И о 4,9140,34 ) 4,43±0,27 ммоль/л,(р<0,05) соответственно).. В группе больных ГОД, получавших "сухие" углекислые ванны, отмечено тага» досто->рное снижение коэффициента атерогенности ( о 3,73±0,Э7 до 09±0,33,- р<0,05 ). У бальных ИЗОД как в основной, так и в конт-)льной группе, существенной динамики всех показателей лгашдного ¡мена, которые в средних значениях не выходили из границ нормы, юле лечения не произоадо. Существенного изменений, типов ГЛП во :ех группах больных поело лечения не отмечено. Таким образом, ¡ухие" углекислые ванны не оказывают существенного влияний на шидный обмен, что согласуется о данными других авторов ( Бараш->вз Н.Л.. и др., 1989), а.улучшение показателей холестерина и холестерина как в основной, так и в контрольной группах Сольных

ИНСД, по-видимому» обусловлено более тщательным соблюдением диеты в условиях стационара.

После курса лечения достоверной динамики количества тромбоцитов и протромбинового индекса не отмечено. При оценке клеточного ввена гемокоагуляиии, характеризующего состояние мпкроциркуля-торного русла, вылилено достоверное снидение агрегации тромбоцитов, индуцированной АДЗ (с 30,34+2,35 до 25,95+2,5;., р<0,05) н адреналином (с 65,11+5,5 до 57,67+4,49.1, р<0,05 ) у Сольных илсу-лпннезависимым диабета,), получавших "сухие" углекислые ванны. У больных пнсулинзависиыым диабетом основной группы наметилась лпиь тенденция к. синению этих показателей с 28,5341,82* до 26,31+2,41% (р>0,С'5) для Аг Тр АДФ И с 70,78+3,09% ДО 65,92+4,25;; (р>0,05) для Аг Тр Адр. В группах больных ЛЗСД и ЛИСД, подучаьззх паровоздушные ванны, достоверной динамики этих показателен не отмечено. ' _

У Сольных как первым. так и вторым типа.«! диабета после курса_ лечения -"сухими" углекислыми ваннами произошло достоверное снижение до нормального'уровня исходно повышенного показателя- содержания растворимых комплексов мономеров фибрина ( РИ.Э), характеризующего наличие внутрисосудистого М),!икросЕертьшания крови. Так у больных 1ВСД уровень РКМ5 снизился с 0,348±0,029 до 0,296+0,007 (р<0,05), а у больных ИНСД - с 0,317+0,013 до 0,291+0,006 (р<0,05), при нормальном значении показателя 0,2-0,ЗрЛ.

Гипоагрегацпонное действие ванн связано, по напему мнению, с упучсэнием кислородного гомеостаза и уменьшением тканевой гипоксии, способствующих повышению трофики и аптиагрегационнои актив-кости сосудистой стенки. Аналогичные данные получены в исследованиях М.Н.Виноградовой (1989), Л.П.Отто (1989), В.В.Портнова и А.В.Годунова (1985) у больных НЕС под влиянием "сухих" углекислых ванн.

Со стороны плазменного звена гемокоагуляцин и фибринолиза достоверна! динамика отмечена лишь у больных иноулинзависимым сахарным диабетом, получавших "сухие" углекислые ванны, и выражалась в сшкешш исходно повышенного уровня фибриногена с Б,4.4±0,31 до 4,31±0,317д(р<0,05), свидетельствующего об уменьшении свертывающего потенциала крови. Среди больных шюулиннезависил.'!,; диабетом наметилась лиль тенденция к снижению содержания фибрппо-гена (с 5,33+0,25 до 5,13±0,24^р>0,05), а тате произошло сшие-

ш:о до нсркапькэго уроки исходно певдаенной фнбринолитич^ской

шяквностп плггкк (с гЗ,2±7,28 до 25,3±7,15^ р>0,С5), сдча«, эти

)

поколения были статдоигсески недостоверными. Е группе £т:;ис 1 и 2 типом диабота, подучавзих паровогдусные занкь:, достоверных из-идив:п«*1 показателей го»!с:дазгугя»в1 не отмечено. Полученные агмк дзигеш согласуются с даяпдои А.Б.Кочкзрева (1931) так^о не внл-г'икх-го г-начпТ'.-'льнсго г.ч:1;:;:ил "сухих" углекислых ган.ч на пека.? г.-голи свертывсюцей скстэды крови У больных ИБС.

Пссл'5 курса "сухих" углекислых ванн у больных как ИЗСД, так и 1П1СД отмечено удучт];не периферического кровообращения и уменьшение прояйлеи:!!"! дп-^отич&ской знгиопатии и полинейропзтии: у "ольцг-пства Сэлыкдс умзньпкзк» зябкость, онемение стоп, парестезия. уменьшились боли з шроиокных ыышшх при ходьбе и в покое, у Солтл;чх с "перс-?гетсгодейся" хромотой улучшился дистанционный тест - удлинилось расстояние, проходимое больны;«! до появления боли а мыоцах. Зти данные подтверждались результатами инструментальных исследо?анпй. Гак, по дачным рсовзгографии у больных ЛЗСД и ЛНСД, пслучаших "сухие" углекислые ванны достоверно увеличился исходно сниженный ресграфический 1шдеко ( РИ) на обеих голенях и стс-пзх (р<0,05), характеризующий увеличение пульсового кровенаполнения нижних конечностей. Отмечено достоверное снижение исходно повышенных показателей периферического сопротивления как мелких ( ДИ) (р<0,05), так и крупных сосудов (о:)(Р<0,05) голеней и стоп. У больных как 1, так и 2 типом диабета, получавших паро-ЕоэдуЕные ванны, достоверной динамики показателей РБГ не выявлено, субъект;:вт.:е проявления периферической ангиопатии у Сольных этой группы уменьшились незначительно.

Различия з действии "сухих" углекислых и паровоздушных ванн на сердечно-сосудистую систему больных сахарным диабетом наглядно проявились з динамике показателей, характеризующие резервные возможности коронарного кровообращения и сократительную способность миокарда. При оценке качественных показателей пробы с физической нагрузкой следует отметить, что критерии прекращения велоэрго-метрическсй пробы у больных сахарным диабетом после курса лечения были те же, что и до лечения: у большинства больных боли в ногах, усталость, достижение субмаксимальной ЧСС.

В группе больных, получавших "сухие" углекислые вачны, боли в нсгах, как правило, возникали на большей нагрузке, чем до лече- 1

Таблица 1

Динамика показателей ВЭМ-пробы у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа под влиянием курса лечения (Mim)

1 тип < 2 тип

Показатели "сухие" угле- паровоздуш- "сухие" угле- паровоздуш-кислые ванны ные ванны кислые.ванны ные ванны

n»lQ п=1Я п=£8 п=20 ,

75,0±8,70 66,6719,40 58,69+5,58 53,5717,35 Мощность р'>0,05 р'>0,05 v

пороговой —---------- ----------- ----------- -----------

нагрузки 87,5±9,48 70,83+9,15 70,65+6,41 .55,3648,36 ( Вт ) p<0,Dl р>0,05 р<0,01 - р>0,05.

3793,81218,9 3100,01284,3 2129,1+322,1 2057,11523,3 р*>0,05 р'>0,05

ОВР . .................................... ....-......•

(кум) 4418,8+279,5 3129,21282,6 2850,01435,7 1955.4+442,3 р<0,01 р>0,05 Ч р<0,01 р>0,05

91,7614,77 106.25i6.61* 101,2414,16 100,2613,82

т ________

В покое 97.3716,41 100,4143,78 ВЗ.27+3,07 94,2414,02

(усл.ед.) р>0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,05

' 137,5818.48 147,9117,15 165,88+9,15 178,99110,49

р*>0,05 . р*>0,05

стандартную 124,4517,73 146,8615,99 145,67+8,31 160.16114,97

нагрузку р<0,01 р>0,05. р<0,01 р<0,05

(усл.ед.) ' .

230,3619.55 239,23135,78 226,60111,37 240,23112,91

ДП на р*>0,05 р*>0,05 ,

пороговую ----------- - ------------- —----,-------------------

нагрузку 219,63+8,50 237,93111,23. 232,03+11,51 234,99110,40

(усл.ед.) р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

3,3810,42 3,0310,34 >2,7810,26 2,5810,34

р*>0,05 p'>0j05

ЩИЖ ------— •• -------------------___

(усд,ед.) 3,86+0,45 2,99+0,33 3,4710,22 , 2,6010,32

p<Q,01 р>0,05 • ' р<0,01 р>0,05

5,4610,93 6,1310,98 .8,3311,32. ' 10.0412,13

р'>0,05 .. р*>0,05 ,

КРРМ --------- • - ----т----— — - --------

(усл.ед.) 3,99.10,65 .6,3111,16 5,53+0,66 10,19+1,99

р<0,02 р>0,05 р<0,01 р>0,05

Примечание. В числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после лечения, р - показатель достоверности различии данных до и после лечения, р* - показатель достоверности различий исход-, ных данных в основной и контрольной группе, /рагиостмы^ -чо.

нга, в то время как у Сольных контрольной группы они, в основком1 возникали на той же ступени. Количество положительных проб пссле лечения не изменилось, однако, в основной группе больных ИЗСД й -ИНСД депрессия сегмента ЗТ появлялась на возросшей на одну ступень нагрузке, тогда как после паровоздушных ванн она выявлялась на той же ступени, что и до лечения.

Данные таблицы 1 показывают, что после курса "сухих" углекислых ванн у больных как первым, так и вторым типом диабета достоверно повысилась мощность пороговой нагрузки, объем выполненной . :работы, что свидетельствовало о способности сердца выполнять работу большей мощности. Достоверное снижение ДП на стандартную нагрузку свидетельствовало о более экономном расходовании функциональных резервов миокарда, что подтверждалось достоверным ростом индекса производительности левого желудочка'( ШШ ) и снижением коэффициента расходования резервов миокарда ( КРРМ ). Достоверное снижение ДП в покое указывало на уменьшение явлений симпай;кото-нии. Существенной-динамики ДП на пороговую нагрузку, отражающего • аэробную мощность сердца, не произошло. У Сольных 1 й 2 тйОами диабета, получавших паровоздушные ванны, . достоверной динамйкй большинства изучаемых показателей не выявлено, за исключением снижения ДП в покое и на стандартную нагрузку у больных инсулин-неэзйисимым диабетом.

Таким образом, динамика показателей ВЭМ-пробы свидетельствует о корригирующем влиянии курса лечения "сухими" углекислыми ваннами на функциональное соотояние сердечно-сосудистой системы у больных 1 и 2 типами сахарного диабета, возрастании миокардкань-кого резерва сердца, повышении экономизации и эффективности его работы, что отражает тренирующее действие данного вида бальнеотерапии. Аналогичные результаты о влиянии "сухих" углекислых ванн на коронарные н мискардиальные резервы у больных ИБС отражен^ в исследованиях В.В.Портнова ( 1383 ), А.В.Кочкарева (1331)» З.Ф.Кравченко (1989 ), Т.А.Князевой (1994 ).

Проведенный нами анализ, показателей холтеровского шштори* рования ЭКГ позволил объективно оценить влияние изучаемого баЛЬ-- • неофактора на проявления коронарной недостаточности у больных са-' харным диабетом (таблица 2).

После'курса "сухих" углекислых ванн у больных инсулШНеэайй- ... симым сахарным диабетом в 2,8 раза уменьшилось количество ЭПКЗО- .

Таблица. 2

Динамика показателей ЭКГ по Holter у больны/, сахарным диабетом 1 и 2 типа под влиянием курса лечения (Mira)

1 тип

2 ти

"сухие" угле- паровоздуш- "сухиэ" угле- паровоздуа-кислыо ванны ныв ванны кислые вални ныв ванны

П-7 п=5

2,5740,37 2,6±0,60 Количество р'>0,05

Х'емГпТ" 1,Б7±0.57 2,4+0,93 р<0,02 р>0,05

п=11 п=8

2,03+0,67 2,37±'1,05 р'>0,05

0,73±0,еБ р<0,05

2,12±0,61 р>0,05

40,14±11,42 21,20±2,05 27,50116,52 S3,37il7,05

Прсздслли- р'>0,05 р*>0,05

эпизодов 14,43+5,40 , 12,2+4,43 5,80±2.?0 25,83±14,01

икмиз за р<0,01 р<0,05 р<0,0!5 р>0,05 24 часа (мин)

14,26+4,05 10,01+2,54 11,87±3,С5 11,25+4,05

Средняя р'>0,05 р*>0,05

ность^дного 6,59+2,19 5,08+1,05 5,55+2.05 9,05±2,71

эпизода р<0,02 р>0,05 р<0,05 р>0,05 иззмю. (мин)

п=7 н=5

2,0+0,22 2,6+1,34 Количество р'>0,05

эпизодов ------------------------

немок 1,0+0,31 2,4+0,93

пиемии (SMI) р<0,01 р>0,05

п-IQ п=7

2,0+0,55 2,43±0,83 р'>0,05

0,8i0.C3 ' 1,86+0,46 р<0,05 p>U,05

20,86+9,69 21,2+2,05 Продол ш- р'>0,05

эпиаодов*1 7,71±г,69 12,2+4,43 SMI за р<0,02 р<0,05

24 часа (мин)

24,2+14,52 33.85il5.97 р'>0,05

6,3i2,84 p<U,05

25,43+12,65 р>0,05

14.5i4.33 10,0+2,54 12,53+3,44 13,0?±4,S5

Средняя р'>0,05

прэдомихмь*

HZ-CTh одного 5,57±1,98 5,08+1,05

эпизода З.П (мин)

р<0,01

О,1>р>0,05 р<0,05

р'>0,05 5,5+2,41 10,03+3,41

р>0,05

Прим5'4днкг. В числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после лечения» р - показатель достоверности различии данных до г: после лечения, р'- показатель достоверности различий исходных данных в основной и контрольной еюц)

Л

!

дов ияешга, в 6,5 раз ;:,ч обшдя продолжительность за 24 часа к в 2,8 раза средняя продолжительность одного эпизода ишемии. У Сольных инсулиизавпси.ътм сахарным диабетом количество эпизодов ишемии уменьшилось в 1,5 раза, их продолжительность за суткл - в 2,8 раза, средняя продолжительность каждого эпизода в 2 паза. Холтеровское мониторпрование ЭКГ объективно подтвердило улучшение течения ИБС у Сольных сахарным диабетом иод влиянием курса "сухих" углекислых ванны, проявлявшееся урежение-м приступов стенокардии в 2 раза, уменьшением их продолжительности. Суточная .регистрация ЗКГ такжа выявила'улучшение проявлений "немой" ишемии миокарда, как у Сольных с наличием стенокардии, так и в отсутствие клинических проявлении ЛЕС. У больных ИНСД уменьшилось количество эпизодов "немой" ишемии в 2,5 раза, их продолжительность за 24 часа в 5,4 рааа и длительность одного эпизода "немой" ишемии - з 2 раза. У Сольных КЗСД соответственно в 2 раза, з 4 и в 2,6 раза.

У больных ИЗСД после курса паровоздушных ванн отмечено уменьшение продолжительности эпизодов ишемии и "немой" ишемии за 24 часа в 1,6 раза, а такие тенденция к уменьшению средней длительности эпизода "немой" ишемии (0,1>р>0,05). В группе больных ИНСД, получавших паровоздушные ванны, достоверной дикэ.гаки показателей холтероЕского мокиторнрования не отмечено. Количество и продолжительность приступов стенокардии в этих группах больных уменьшились незначительно. .

Таким образом, данные суточного мониторирования ЭКГ показывают ' высокую эффективность применения "сухих" углекислых ванн у больных сахарным диабетом в уменьшении проявлений коронарной недостаточности,' а следовательно, в уменьшении риска развития острого инфаркта миокзрдз и снижении риска внезапной смерти.

Оценка -клинической эффективности бальнеотерапии проводилась по комплексу показателей, включающих как уменьшение симптомов сахарного дизбетз и диабетических ангиопагий нижних конечностей, так и улучшение течения ишемической болезни сердца, подтвержденных данными лабораторных и функциональных методов исследования.

После курса "сухих" углекислых ванн у 38 (82,4%) больных дна--бетом отмечено клиническое улучшение: уменьшение или исчезновение жажды, сухости во рту, полиурии, слабости, значительное -уменьшение или исчезновение таких симптомов, как онемение, зяб-

кость стоп, болей в ногах при ходьбе и в покое. Клиническое улучшение подтверждалось положительной динамикой показателей углеводного и липидного обмена, улучиением периферического кровообращения по данным гЗГ, показателей системы гемокоагуллцип и геш-реологии, положительной динамикой показателей велоэргометрин. Незначительное улучшение после курса "сухих" углекислых ванн, заключающееся ь улучшении отдельных проявлений заболевания, не подтврждающимся объективными данными, отмочено у Б (13,1%) больных. Отсутствие положительной динамики клишг-геского состояния отмечено у 2 (4,3%) больны:-; основной группы. Ухудшения состояния ни после курса, ни после однократной процедуры не отмечалось ни у одного больного.

После курса паровоздушных ванн в группе сравнения эффективность лечения была значительно ниже, улучшение клинических проявлении заболевания, подтвержденное объективными данными, выявлено у 13 (37,1%) больных. Незначительное улучшение состояния отмечено у 9 (25,7%) больных. У 10 (28,6%) Сольных этой группы отсутствовала какая-либо динамика клинических симптомов заболевания, а у 3 (8,6%) пациентов произошло ухудшение самочувствия.

Анализ клинических данных и результатов холтеровского монито-рирования ЭКГ показал так>;е различную эффективность лечения у больных СД с жемическои болезнью сердца. Так среди 17 больных с наличием приступов стенокардии после курса "сухих" углекислых ванн отмечалось исчезновение ангинозных приступов у Б ( 29,4Z.) больных в основном 1 ФХ ( при выполнении значительных нагрузок ), урежение и уменьшение интенсивности приступов стенокардии произошло у 8 (47, V,) Сольных преимущественно 11 ФК, из них 2 больных ¡плели ill ФК стенокардии. Эти результаты подтверждались уменьшением количества и длительности эпизодов ишемии при суточном мониторировзкик. Без существенной динамики в отношении частоты и интенсивности ангинозных приступов лечение закончили 4 (23,5%) больных со 11 ОК стенокардии. Гагам образом, эффективность'лечения больных сахарным диабетом и ИБС составила 76,5%.

Б группе больных, получавших паровоздушные ванны, исчезновение приступов стенокардии в результате лечения отмечено у 3 (25/Х из 12 больных с наличием ИБС ) человек с 1 ФК стенокардии, уреже-нке приступов - у 2 (16,7%) больных, отсутствие динамики - у 5 (33,ЗГ.) больных с 1 и 11 ФК стенокардии и учзцение ангинозных

приступов, потребовавшее' проведения коронаролитической терапии, произошло у 3 (22,2%) Сольных с 11 и 111 СК стенокардии. Таким оСразом, эффективность лечения в отношении течения ИБС в группе сравнения составила 41,7%.

При оценке отдаленных результатов лечения по дачным опроса через 6 месяцев после курса "сухих" углекислых ванн хорошее самочувствие, заключающееся в уменьшении слабости, жа+ды, сухости во рту, Солей и онемения ног, приступов стенокардии, сохранялось у 71,7?; больных СД, а через 8-12 месяцев - у 60,ЭХ. Среди больных с длительным, стойким аффектом лечения преобладали лица с легкой и средней тяжестью течения заболевания, 'тлевшие 1 и 2 степени периферических ангиопатий. У Сольных о тяжелым течением диабета, с наличием выраженных ангиопатий 3 и 4 стадий, с тяжелой полинейропатией длительность клинического эффекта бальнеотерапии была меньше полугода.

В группе сравнения, получавшей паровоздушные ванны, клинический эффект после курса лечения в течение 6 месяцев сохранялся у 28,6% больнх СД, а через 8-12 месяцев - у 22,9%.

Повторное обследование 20 больных основной • группы и группы сравнения позволило выявить сохранение достигнутого положительного эффекта "сухих" углекислых ванн на углеводный обмен, геморео-логию, периферическое кровообращение, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в течение 8-12 месяцев. Наличие эффекта длительного последействия изучаемого бальнеофактора свидетельствует об адаптогенном характере сдвигов, произошедших в результате лечения, переходе организма на новый, более эффективный режим функционирования, что имеет важное значение в стабилизации течения заболевания и его осложнений.

Такт,: образом, проведенные исследования показали, что "сухие" углекислые ванны являются эффективным лечебным фактором, действующим на важнейшие патогенетические звенья развития диабетических ангиопатий: на углеводный обмен и гормональную регуляция, реологические сзойства крови и микроциркуляции, состояние периферического кровообращения и резервные возможности сердечно-сосудистой системы вследствие гипогликемизирующего действия, уменьшения гормонального дисбаланса, снижения агрегации тромбоцитов и явлении внутрисосудистого микросвертывания, улучшения периферического кровообращения за счет повышения крозенаполнения к сннже-

ния сосудистого сопротивления, увеличения мискардкального резерва сердца и экономизации сердечной деятельности с развитием трекиру- . ¡ощего эффекта, улучшения биоэлектрических процессов в миокарде, что способствует урежению приступов стенокардия и уменьшении количества и длительности эпизодов безболевой ишемии миокарда.

Причинами подобного влияния "сухих" углекислых ванн на больных сахарным диабетом является, ' по наиему мнении, их ваэодилати-рующеэ действие, связанное со стимуляцией, аигиорецепторсв, ■ воздействие углекислоты на центры вегетативной регуляции, вызывающее-снижение симпатических и увеличение парасимпатических влияний,. увеличение доставки и утилизации килорода, улучшение гаелородного гомеостаза и тренирующее действие к гипоксии, что способствует-повышению утилизации глюкозы в процессе аэробного гликолизд, увеличению антиагрегаятной активности сосудистой стенки и улучшения" микроциркуляции, улучшению коронарного кровообращения'и метаболизма миокарда. Следовательно,."сухие" углекислые ванны являются . методом лечения Сольных сахарным диабетом, . способствующим-'снике-ния риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых проявлений заболевания. '.""'.

Анализируя влияние паровоздушных ванн на.больных сахарным диабетом, следует отметить отсутствие отрицательного влияния, этого фактора на динамику показателей метаболизма и данные функциональных исследований сердечно-сосудистой системы,; а также улучшение ряда показателей у больных ИЗСД,1 : указывающих.на экономигацмо сердечной деятельности, уменьшение явлений.коронарной недостаточности, обусловленные, по-видимому, небольшим сосудорасширяющим действием теплого пара, однако, эффекты, вызываемые паровоздушна,«! ваннами, оказались недостаточными, чтобы реализоваться в клиническом эффекте, и, сравнивая клиническую эффективность паровоз-/ 'душных ванн (37,1% ) с'известными данными об-эффективности'процедур плацебо у больных ИБС (.30-25% ), можно констатировать рав-ногначность действия плацебо и паровоздушных ванн.

гктюды

•1. У Сольных сахарным диабетом наряду с ангиопатиямк разлукой локализации выявляется ишешгаеская болезнь сердца в 62,9% случаев, которая у 36,4% больных не плеет клинических проявлений и диагностируется в виде эпизодов пиемии миокарда при сутсчно?: ЭКГ-монкториревакки или ЭКГ-контроле физической нагрузки. Эта, так называемая, "немая" форма ишемичеокой болезни сердца чаще ( в 42,0% случаев ) встречается у больных инсулиннезавксимым сахарным ;диабетом, чем у больных инсулинзависимым диабетом ( в 30.7% случаев ).

2. Для больных сахарным диабетом как о ишемичеокой болезнью сердца, так и без нее характерно антенне толерантности к физической нагрузке, неэкономичная работа сердечной мышцы, снижение миокардиального резерва, более выраженное у больных инсулинкеза-виспмым диабете;,1, а также нарушение микрогемоциркуляции в равной степени у больных обоих типов.

2. Пр:тмененпе "сухих" углекислых ванн улучшает клиническое течение сахарного диабета у больных как инсулинзавпсимын (76,5%), так и 1шсулшн93ЕИ1си>,г;»1 ( 86,2% ) его -гнпамч, эффект лечения у большинства больных сохраняется з течение 8-12 месяцев.

4. "Сухие" углекислые ванны способствуют снижению гиперглн-кемни, глюкозурии, улучшения отдельных показателей липидкого обмена, а у больных ийсулшше зависимым диабетом умеренно повышает уровень иммунореактивного инсулина и сникают - кортизола.

5. Курс лечения "сухими" углекислыми ваннами улучшает периферическое кровообращение за счет повышения кровенаполнения сосудов и снижения периферического сопротивления на фоне улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, уменьшений явлений внутрпсооудистого мпкрссвертыЕания.

6. "Сухие" углекислые ванны способствуют росту физической работоспособности больных, повышению миокардиатьного резерва, эгаксыкзации сердечной деятельности у большинства больных иксу-линзависимым и инсулинкезависимым диабетом.

7. Под-влиянием курса "сухих" углекислых езлн У 76,5% больных сахарным диабетом с наличием ишемичеокой болезни сердца наблюдается уменье?низ ч'ютоты и тяхести ангинозных приступов, что подтверждается уменьшением болевых эпизодов темни миокарда По

данные суточного зкг-монкторврованиз. и длительность

эпигздов "немой" игемин уменьшается у 7*7,0» 6-v.i..чых.

8.Применение "сухих" углекислых зани Зу£а:::яйнс/ у боль;::.::: как с легкой и средней, так и с тяжелой с-гс-поШ/ т*ч:-к;:я сахарного диаС»?в 1 и 2 типа, в стадии компенсации и субтошсксысш, л тач-лгг при наличии тлу.е.ты:: сердечно-сосудис.-ых осложнении: периферической диабетической ангпопатни'1-ljl стадии, плеьпческой болезни сердиа i-lil'IK.

9. Применение паровоздушных ванн то;: ie„лс-р'-туры и продолжительности, что к "сухих" углекислых, улучыгу;' клиническое теч-.— ние сахарного диабета у 37,IX Сольны:-; к ¡п^спсй болезни сердца у 4:,7% больных сахарным диабетом. Курс п-::оьоеду:1кых ко скягьаалх существенного влияния на болыкязкго пока;--,зрелей функционального состояния сердечно-сосуд:;стон систолы и микрсгемоцпр-куллыпн; у больных инсулингавис;1мым диабета.; способствует гкопо-мигацки сердечной деятельности к умень;;::н;;;: длительности эпизодов иа-эшв1, lie влияя на другие .показатели ¿эло^ргсметрпи и с/точного мониторирования ЭКГ. Зти данные не поавг-л'го? в целом считать паровоздушные ванны эффективным лечебным фактором.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОШ!ДЛЦ:П{

"Сухие" углекислые ванны со скоростью подучи газовой смеси 20 л/мин, температурой 32-34° С,' длительностью процедуры £0-30 мин. ежедневно, на курс 10-12 ванн показаны больным инсулпнвазиопмым и инсуликнезависимкм сахарным диабетом легкой, средней и тяжелой степени в стадии компенсации к субкомпексации заболевания с наличием диабетической ангиопатии нижних конечностей 1-1Н степени, полннейропатии, ИБС со. стенокардией 1-111 <ЪК и бегболевой ишемией, постинфарктным кардиосклерозом, с признаками недостаточности кровообращения 1-11 ст. ■ Метод малоэффективен у больных с тяжелей диабетической полинейропатией;

Противопоказаний к применении "сухих" углекислых ванн у изученной группы больных не выявлено. В практлч:ской деятельности следует руководствоваться существующими оЗетмк противопока&ашзиш для применения 'сухих* углегисль/х £з.нц.