Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Влияние стимуляции супервуляции на состояние молочных желез при использовании экстракорпорального оплодотворения

На правах рукописи

ч

ЗИНЕЕВА СВЕТЛАНА СЕРГЕЕВНА

ВЛИЯНИЕ СТИМУЛЯЦИИ СУПЕРОВУЛЯЦИИ НА СОСТОЯНИЕ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

14.00.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск, 2007

003161038

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии института последипломного образования государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» РФ, на базе Центра репродуктивной медицины г Красноярска

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Филиппов Олег Семенович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Протопопова Наталья Владимировна доктор медицинских наук Кравчук Нина Викторовна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им И.М Сеченова» Росздрава

Защита диссертации состоится «_»_2007 г в_часов на

заседании диссертационного совета Д 001 038 02 при ГУ Научный Центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН (664003, Россия, г Иркутск, ул Тимирязева, 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный Центр медицинской экологии Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН (664003, Россия, г Иркутск, ул Тимирязева, 16)

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета к м н

И М Мадаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Доброкачественные изменения молочных желез относятся к наиболее распространенным заболеваниям у женщин и включают различные по клиническим, морфологическим и этиологическим признакам процессы

Около 75-80% женщин репродуктивного возраста страдают различными заболеваниями молочных желез (Кулаков В И, Прилепская В. Н, 2001)

Современный взгляд на доброкачественные заболевания молочных желез как фактор риска развития рака молочной железы и распространенность этой патологии среди женщин различного возраста на долгое время определил интерес исследователей к данной проблеме Результаты многолетних и разноплановых исследований в этой области подробно обсуждаются в недавних публикациях (Габуния М С, 2001, Горюшина О Г, 2002, Кира Е Ф и др, 2000)

Известно, что состояние и характер перестройки молочных желез во многом определяются особенностями нейроэндокринного статуса Больные с нейроэндокринной гинекологической патологией являются группой риска развития патологических изменений в молочных железах (Бурец И В , 2001)

Влияние гормональных нарушений на структуру молочных желез демонстрируют результаты рентгенологического исследования, полученные Л М Бурдиной, согласно которым при нейроэндокринных заболеваниях молочная железа вовлекается в патологический процесс в 97,8% случаев (Бурдина, Л М, 1993)

Проводимая гормональная терапия, направленная на лечение генитальной патологии, прямо или опосредованно оказывает воздействие на состояние молочных желез.

Применение индукторов овуляции в методах ВРТ изменяет нормальные механизмы отбора и созревания яичниковых фолликулов Уровень эстрадиола в фолликулиновую фазу в несколько раз выше, чем в спонтанных циклах, и сохраняется таким в течение длительного времени Индукция овуляции ведет к увеличению числа клеток гранулезы и, как следствие, к повышению уровня сывороточного прогестерона, который в 5-7 раз превышает таковой в нестимулированных циклах. Применение индукторов суперовуляции в программах экстракорпорального оплодотворения приводит к увеличению числа женщин с избыточным уровнем эстрогенов и прогестерона Оба эти

гормона рассматривают как возможные этиопатогенетические факторы в развитии патологии молочных желез (Габуния, М. С., 2001)

Несмотря на то, что индукция суперовуляции как метод лечения бесплодия широко применяется в клинической практике более 30 лет, до сих пор остается невыясненным вопрос о влиянии этого метода лечения на развитие изменений молочных желез Этот вопрос стал еще более актуальным в связи с применением методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВаПЬе1тез Ь, 2004).

Для правильной оценки перспектив, в отношении здоровья популяции в целом, необходимо обследование состояния молочных желез у женщин с различными факторами бесплодия и некоторых параметров гомеостаза в динамике на фоне использования различных схем ВРТ

Цель исследования:

Разработать и клинически обосновать дифференцированный подход ведения женщин с различными формами бесплодия в программах экстракорпорального оплодотворения в зависимости от состояния молочных желез

Задачи исследования:

1. Оценить состояние молочных желез у женщин с различными формами бесплодия, которым было проведено лечение методом экстракорпорального оплодотворения

2 Выявить наиболее значимые факторы риска развития патологии молочных желез у пациенток, которым показано лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения

3 Изучить влияние различных схем стимуляции суперовуляции в программах экстракорпорального оплодотворения на состояние ткани молочных желез у женщин с бесплодием, используя клинические, инструментальные и лабораторные методы исследования

4. Оценить показатели тканевого кровотока молочных желез до начала стимуляции суперовуляции, на пике уровня эстрадиола в сыворотке крови (накануне забора ооцитов) и через 3 месяца после проводимого лечения бесплодия

5. Исследовать уровень инсулиноподобного фактора росга-1 (ИПФР-1) в сыворотке крови женщин с бесплодием до начала стимуляции суперовуляции и через 3 месяца после лечения

Научная новизна.

В ходе исследования изучено влияние индукции суперовуляции на состояние молочных желез у женщин с различными факторами бесплодия

В работе впервые выявлены наиболее значимые факторы риска развития патологии молочных желез у женщин с различными формами бесплодия, у которых был применен метод ЭКО

Ранее не было изучено влияние стимуляции суперовуляции на состояние тканевого микрокровотока молочных желез до начала стимуляции суперовуляции, на пике уровня эстрадиола в сыворотке крови (накануне забора ооцитов) и через 3 месяца после проводимого лечения бесплодия Достоверно выявлено более длительное замедление микроциркуляции в ткани молочных желез у женщин, получавших лечение бесплодия методом ЭКО по короткому протоколу

Впервые у женщин с различными формами бесплодия исследован в динамике (до стимуляции и через 3 месяца после лечения) уровень инсулиноподобного фактора роста - 1 в сыворотке крови на фоне применения различных схем стимуляции суперовуляции (по короткому или длинному протоколу) Так же достоверно выявлено повышение уровня ИПФР-1 через 3 месяца после лечения, как по длинному, так и по короткому протоколам

Практическая значимость работы.

На основе изучения состояния молочных желез и оценке выявленных факторов риска разработан дифференцированный подход при ведении пациенток с различными формами бесплодия, что позволит предупредить развитие новых и прогрессирование имеющихся заболеваний молочных желез

Для практического здравоохранения разработаны и научно обоснованы рекомендации по оптимизации лечебных протоколов программы ЭКО в зависимости от состояния молочных желез

Оценка микрокровотока в ткани молочных желез при лазерной доплеровской флоуметрии и уровень инсулиноподобного фактора роста - I в сыворотке крови могут расцениваться как маркеры заболеваний молочных

желез и использоваться для мониторинга в ходе лечения бесплодия методом ЭКО у женщин, угрожаемых по развитию патологии молочных желез

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в работу Центра репродуктивной медицины г Красноярска. Отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе на кафедрах акушерства и гинекологии КрасГМА. Издано учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей «Физиология и патология молочных желез в практике акушера-гинеколога» (Утверждено УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России) 2005г, опубликованы методические рекомендации «Масталгия тактика акушера-гинеколога» (Утверждены Ученым советом Минздравсоцразвития России) 2005г

Основные положения, выносимые на защиту

1 Изменения гормонального фона и клинико-эпидемиологические факторы являются одними из основных факторов риска развития патологии молочных желез у женщин с различными формами бесплодия, которым было проведено лечение методом экстракорпорального оплодотворения

2 Стимуляция суперовуляции по короткому протоколу без предварительной десенситизации гипофиза агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона сопровождается большей частотой развития патологии молочных желез в сравнении с длинным протоколом.

3 Изменения микрокровотока в ткани молочных желез зависят от протокола стимуляции суперовуляции При использовании короткого протокола стимуляции суперовуляции происходит достоверно более длительное замедление кровотока в ткани молочных желез в сравнении с применением длинного протокола стимуляции

4 У всех женщин с бесплодием после лечения с использованием стимуляции суперовуляции происходит повышение уровня инсулиноподобного фактора роста-1 в сыворотке крови Степень увеличения концентрации ИПФР-1 через 3 месяца после стимуляции суперовуляции достоверно выше у женщин с узловой формой мастопатии, в сравнении с показателями у пациенток с диффузной формой мастопатии

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены

1 На X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», посвященной 1000-летию г Казани и 60-летию победы в Великой отечественной войне, Казань, 2005 г

2 На 60-й Всероссийской итоговой научной конференции молодых ученых, Ростов-на-Дону, 2006 г

3 На конференции молодых ученых и специалистов имени академика Б С Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии», Красноярск, 2005 г

4 На межрегиональной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Молодежь и наука - третье тысячелетие», Красноярск, 2006 г

5 На Российской научной конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», Ленинск-Кузнецкий, 2006 г

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАКом

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 102 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе Диссертация иллюстрирована 8 таблицами и 17 рисунками

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета Красноярской государственной медицинской академии на базе Центра репродуктивной медицины г Красноярска Набор клинического материала проводился в период с 2002 по 2005 года

В исследование включены 93 женщины, находившиеся на лечении бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий

Дизайн исследования включал в себя следующие этапы (рис. 2.1 )

В исследование включены 93 женщин от 26 до 40 лет, рандомизированных по возрасту, факторам бесплодия и формам мастопатии Всем пациенткам проведено полное клиническое обследование согласно стандартам ВОЗ по обследованию женщин с диагнозом бесплодие

При узловых и кистозных формах мастопатии выполнялась пункционная биопсия очагов с цитологическим исследованием У всех женщин были исключены злокачественные новообразования молочных желез

Все пациентки были разделены на три группы (таблица 2 1) В контрольную группу вошли 32 женщины, у которых при обследовании патологии молочных желез выявлено не было Первую исследуемую группу составили пациентки с узловой формой фиброзно-кистозной мастопатии (31 женщина). Во вторую исследуемую группу было включено 30 женщин, у которых была диагностирована диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии

Таблица 2.1

Характеристика клинических групп

Номер группы Характеристика группы Количество пациенток

Контрольная группа Отсутствие патологии молочных желез 32

I группа Узловая форма фиброзно-кистозная мастопатии 31

II группа Диффузная форма фиброзно-кистозная мастопатии 30

Пациенткам проводилась стимуляция суперовуляции по короткому протоколу без десенситизации гипофиза и по длинному протоколу с предварительной десенситизации гипоталамо-гипофизарной системы агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (диферелин, декапептил дейли)

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось с помощью аппарата «ALOKA SSD -1400» с использованием 7,5 Гц датчика Оценивались следующие показатели толщина (мм) молочной железы (между двумя листками поверхностной фасции), в среднем отделе каждого квадранта определялась толщина функциональной ткани Через 3 месяца после проведенной стимуляции суперовуляции обследуемым пациенткам проводилось повторное ультразвуковое исследование молочных желез.

Капиллярный кровоток исследовали методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате BLF 21 фирмы Transonic Systems Inc (США) Измерение базального кровотока осуществлялось у больной в положении лежа на спине с помощью накожного датчика в трех точках (околососковая, верхневнутренний и нижне-внутренний квадранты). ЛДФ проводилась до начала стимуляции суперовуляции, на пике уровня эстрогенов в сыворотке крови (накануне забора яйцеклеток) и через 3 месяца после проведенного лечения в цикле ЭКО

Лабораторные методы исследования выполнены на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ) Красноярской государственной медицинской академии (заведующий, д. м н Ю В Котловский) и Лаборатории Иммунохимических Методов Исследования г Красноярска (директор, к б н А В Светлаков)

Уровень ФСГ, пролактина. эстрадиола в сыворотке крови определялись на 5 - 7-й день менструального цикла, а на 18-22-й день менструального цикла определялся уровень прогестерона в сыворотке крови Исследование

проводилось иммуноферментным методом с использованием наборов Elisa (Германия)

Уровень ИПФР-1 в сыворотке крови определялся у женщин накануне стимуляции суперовуляции и через 3 месяца после проведенного лечения бесплодия Исследование проводилось иммуноферментным методом с использованием наборов Elisa (Германия)

Изучение факторов риска по развитию заболеваний молочных желез Сбор информации о факторах риска осуществлялся посредством обработки специально разработанных анкет Анкета включала в себя 60 вопросов, включая возраст женщины, особенности питания, семейное положение, наличие профессиональных вредностей, вредных привычек, наличие соматических и гинекологических заболеваний, гинекологический и семейный анамнез

Статистическая обработка данных

Обработка результатов исследования выполнялась методами описательной статистики с вычислением следующих параметров средняя арифметическая (М), дисперсия (D), среднее квадратическое отклонение (S), ошибка средней арифметической (ш) Для сравнения средних значений изучаемых показателей, если распространение признака подчинялось нормальному закону, использовался критерий Стьюдента (t) Различия двух сравниваемых величин считалось достоверным, если вероятность их тождества оказывалась менее 5 % (р<0,05). В случае, когда параметры распределения отличались от нормального закона, использовались непараметрические тесты определение критерия у2, Wilcoxon 2 - Samble Test, Kruskal - Wallis Test, Median 2 - Simpl Test.

Статистическая обработка качественных показателей проводилась с использованием теста %2 для четырехпольной таблицы и одной степени свободы (с поправкой Йейтса) (Гланц С , 1999) В случае если значения одного из признаков менее 5, использовался точный метод Фишера с учетом крайних распределений

Для установления линейной зависимости между изучаемыми признаками использовался метод вычисления коэффициента корреляции Пирсона Для всех факторов риска рассчитывался относительный риск (ОР) Расчеты осуществлялись с использованием возможностей современной вычислительной техники на персональном компьютере с применением следующих программ MS Excel, Statistica For Windows 6,0, SPSS v 12

Результаты и их обсуждение

При обследовании 93 женщин обратившихся в Центр репродуктивной медицины с проблемой бесплодия, у 36 женщин (37,9% случаев) диагностирована ановуляция, у 32 пациенток (34% случаев) - трубный или мужской факторы бесплодия, а у 25 женщин (28,1%) - имелось сочетание нескольких факторов (мужской + эндокринный, трубно-перитонеальный + эндокринный, мужской + трубно-перитонеальный + эндокринный)

У пациенток с ановуляцией у 19 человек (52,8%) диагностирована диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии, у 5 женщин (13,8%) -узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии и у 12 человек (33,4%) при УЗИ молочных желез патологии выявлено не было.

При обследовании пациенток с сочетанными факторами бесплодия диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии наблюдалась у 14 женщин (56%), узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии - у 2-х пациенток (8%), не было выявлено патологии молочных желез у 9 женщин (36%)

У 18 женщин с трубным или мужским факторами бесплодия диагностирована диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии (56,3%), узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии - у 1 пациентки (3,1%), УЗ патологии не было выявлено у 13 пациенток (41%)

По данным УЗИ, при преобладании железистого компонента, отчетливо выявлялись гипертрофированные железистые дольки со средней или несколько повышенной интенсивностью эхосигналов, визуализировались не значительно расширенные млечные протоки в виде линейных структур, лишенных эхо-сигналов При наличии фиброзной мастопатии выявлялась фиброзная ткань в виде неравномерной тяжистости, представленная отражениями ультразвуковых волн с высокой интенсивностью эхо-сигналов При диффузной мастопатии с преобладанием кистозного компонента, кисты определялись в виде изолированных округлых или овальных эхонегативных образований, в неосложненных случаях лишенных внутренних эхосигналов Минимальный размер выявляемых кист составил 2 мм При наличии кист отмечался эффект дистального усиления ультразвука При диффузной фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием кистозного компонента определялись множественные кисты, которые локализовались преимущественно в верхненаружных квадрантах

Медико-социальная характеристика пациенток изучаемых групп Возраст моложе 35 лет имели 21 женщина контрольной группы (65,6%) и 39 женщин основной группы (63,9%), р>0,05, С>Р=0,84 Возраст старше 35 лет имели 10 и 23 женщины контрольной и основных групп (31,3% и 37,7%), р>0,05, ОР=0,9 Избыточная масса тела женщин перед лечением методом ЭКО отмечена в основной группе у 44 (72,1%), в контрольной группе у 5 (15,6%), р<0,05, х2=23,735, ОР=2,91 Количество женщин, занятых на вредном производстве в контрольной группе составило 12 человек (37,5%), в основной группе - 39 (63,9%), р>0,05,0р=0,73

На момент обследования курили 24 женщины из основной группы и 6 из контрольной группы (39,3% и 18,8% соответственно, р<0,05, х2=3,99, ОР=1,33). Употребляли алкоголь 57 женщин из основной и 23 женщины из контрольной групп (93,4% и 71,9% соответственно р>0,05, ОР=0,78) Отмечали частое употребление кофе 20 женщин из основной группы и 6 женщин из контрольной, что составило 32,8% и 18,8%, р>0,05,0р=0,58

45 женщин из основной группы и 11 женщин из контрольной группы оценили свое питание как избыточное (73,8% и 34,4% соответственно, р<0,05, %2=5,212, ОР=3,49) Состояли в браке 11 женщин основной группы и 30 женщин контрольной группы, что составило 18% и 93,8%, р<0,05, %2=5,474, ОР=1,14

Структура экстрагенитальной и акушерско-гинекологической патологии у пациенток изучаемых групп заболевания женщины не только оказывают непосредственное влияние на репродуктивное здоровье, но и являются фоном, на котором развиваются изменения в молочных железах Различная экстрагенитальная патология диагностирована у 6 (18,8%) женщин контрольной группы и 9 (14,8%) женщин основной группы В структуре заболеваемости в основной группе по сравнению с контрольной достоверно чаще преобладали хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, в частности заболевания печени и желчного пузыря 46 (75,4%) и 17 (53,1%) соответственно, р<0,05, %2=9,692, ОР=2Д. Эндокринные заболевания выявлены у 3 женщин контрольной группы (9,4%) и 15 женщин основной группы (24,6%), р<0,05, %2=8,113, ОР=1,2 В наследственном анамнезе злокачественные опухоли у родственников встречались у 18 женщин основной группы (25,5%) и у одной женщины контрольной группы (3,1%), р<0,05, %2=9,692, ОР=1,41

Гинекологические заболевания (миома матки, хронический сальпингоофорит, хронический эндометрит, эндометриоз) достоверно чаще

отмечались у женщин основной группы 49 (80,3%), по сравнению с контрольной - 17 (53,1%), р<0,05, %2=5,591, ОР=2,24 Диагностические выскабливания полости матки отмечены в анамнезе у 12 женщин основной группы и одной женщины контрольной группы, что составляет 19,7% и 3,1% соответственно, р<0,05, %2=5,468,ОР=1,24 Раннее менархе (до 12 лет) наблюдалось у 25 женщин (78,1%) контрольной группы и 50 (82%) - основной, р>0,05,0р=0,97 Нарушения менструального цикла в анамнезе отмечены у 6 (18,8%) женщин контрольной группы и 19 (31,1%) женщин основной группы, р>0,05, ОР=0,61 При этом нарушения гормонального фона репродуктивной системы у женщин основной группы диагностированы достоверно чаще, чем у женщин контрольной группы 3 (9,4%) и 24 (39,3%), р<0,05, ^2=7,496, ОР=1,48 Вторичное бесплодие отмечено у 17 женщин контрольной группы (53,1%) и 45 женщин из основной группы (73,8%), р>0,05, ОР=0,73 Гормональную контрацепцию получали 29 женщин из контрольной группы (90,6%) и 19 женщин основной группы (31,1%), р<0,05, %2=22,679, ОР=1,31

Предменструальный синдром (нервно-психическая, отечная, цефалгическая формы) был выражен у 6 женщин контрольной и 43 основной группы, что составляет 18,8% и 70,5% соответственно, р<0,05, %2=19,679,ОР=2,65 У 2-х женщин контрольной группы и 15-ти женщин основной группы отмечались нарушения сна, жалобы на головную боль, быструю утомляемость, обидчивость, раздражительность, эмоциональную лабильность У 4-х женщин контрольной группы и 28-ми женщин основной группы имел место синдром предменструального напряжения, который выражался в нагрубании молочных желез, появлении ощущения распирания, нарастании отечности стромы, увеличении кровенаполнения, появлении уплотнений в лютеиновую фазу менструального цикла Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез отмечен у 9 женщин контрольной группы (28,1%), и 47 женщин основной группы (77,1%), что является статистически достоверным, р<0,05, %2-17,994, ОР=2,97 Беременности закончившиеся родами имели место у 11 женщин контрольной группы (34,4%) и у 21 женщины основной группы (34,4%), р>0,05, ОР=0,99 Регулярную половую жизнь отмечали 30 женщин контрольной группы и 38 женщин основной группы, что составляет 93,7% и 62,3% соответственно, р<0,05, Х2=9,551,0Р=1,53

Уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), эстрадиола (Е2), пролактина (ПРЛ) в сыворотке крови исследовался на 5-7-й день

менструального цикла. Уровень прогестерона (П) оценивался на 18-22-й день менструального цикла. При гормональном исследовании женщин с бесплодием получены следующие результаты

У женщин контрольной группы уровень ФСГ на 5-7 день менструального цикла колебался в пределах от 4,0 до 13,9 мМЕ/мл, что составило в среднем 6,82 ±2,12 мМЕ/мл У женщин основной группы уровень ФСГ в сыворотке крови колебался от 4,2 до 27,0 мМЕ/мл, что в среднем составило 7,26±1,2 мМЕ/мл (норма 1,8-10,5 мМЕ/мл) При исследовании уровня Е2 в сыворотке крови у женщин контрольной группы значение колебалось в пределах от 12,0 до 227,0 пг/мл, среднее значение составило 67,04±4,8 пг/мл У женщин основной группы уровень Е2 был в пределах от 41,0 до 289,7 пг/мл, среднее значение составило 69,21±5,3 пг/мл (норма 57,0-227,0 пг/мл)

Диапазон уровня ПРЛ в сыворотке крови, у женщин контрольной группы, составил от 96,6 до 1057,4 мМЕ/л, среднее значение составило 363,37±12,3 мМЕ/л У женщин основной группы концентрация ПРЛ колебалась в пределах от 202,5 до 2580,0 мМЕ/л, среднее значение составило 991,25±22,3 мМЕ/л Таким образом, у женщин основной группы среднее значение ПРЛ в сыворотке крови выше нормативных значений (норма 72-480 мМЕ/л) при р<0,05.

У женщин контрольной группы уровень прогестерона в сыворотке крови колебался в пределах от 12,2 до 117,0 нмоль/л, среднее значение составило 55,49±4,2 нмоль/л У женщин основной группы концентрация прогестерона колебалась от 0,4 до 97,9 нмоль/л, среднее значение составило 31,66±3,5 нмоль/л (норма 10,0-89,0 нмоль/л)

Базальный уровень ФСГ, Е2 и прогестерона у женщин обследуемой группы находится в пределах нормы и не имеет достоверно значимых отличий от значений данных показателей при сопоставлении с нормальными величинами

У женщин основной группы средние показатели уровня пролактина (991,2±22,3 мМЕ/л) были достоверно выше, чем у женщин контрольной группы (363,3±12,3 мМЕ/л) Высокая частота встречаемости воспалительных заболеваний органов малого таза и нарушений менструального цикла в структуре генитальной патологии у женщин основной группы в определенной степени объясняет повышение уровня пролактина

В процессе обследования женщин с эндокринной формой бесплодия 25 (69,4%) отмечали жалобы на боль и нагрубание молочных желез во вторую фазу менструального цикла, 5 (13,8%) жаловались на длительные боли и

нагрубание молочных желез, не связанные с фазой менструального цикла, сохраняющиеся после окончания менструации, иррадиирущие в подмышечную впадину, плечо, лопатку Боли имели различную интенсивность и характер При пальпации молочных желез у 12 (33,3%) женщин определялись участки болезненных уплотнений без четких границ в виде тяжей, а также грубые железистые дольки в виде «булыжной мостовой». У 3-х обследованных пациенток (8,3%) имела место локальная болезненность Указанные изменения были наиболее выражены в верхне-наружных квадрантах, которые в функциональном отношении являются наиболее активными.

Для окончательного подтверждения клинического диагноза и уточнения формы заболевания в молочной железе применялись дополнительные методы исследования. Основным методом объективной оценки состояния молочных желез является маммография, которая была проведена по показаниям у 15 пациенток

Фиброаденомы выявляются при маммографии у 5-ти женщин (33,3%) Для периканаликулярных фиброаденом (3 женщины) были характерны правильная округлая или овальная форма, ровные четкие контуры, однородная структура узла, наличие «ободка просветления» Для фиброаденомы интраканаликулярного и смешанного строения (2 пациентки) более характерно дольчатое строение, бугристые нечеткие контуры, чаще без «ободка просветления», неоднородная структура узла, чаще без известковых включений

Для железистой формы мастопатии было характерно наличие множественных теней неправильной формы с нечеткими расплывчатыми контурами, она была диагностирована у 6-ти женщин (40%) В совокупности очаги затемнения дают неоднородную неравномерную тень, неравномерную тень, занимающую почти всю молочную железу

При диффузной фиброзно-кис гозной мастопатии с преобладанием фиброзного компонента у 2 пациенток (13,3%), было характерно интенсивное затемнение с узкой полоской просветления, обусловленной подкожно-жировой клетчаткой.

Для диффузной фиброзно-кистозной мастопатии с преобладанием кистозного компонента у 2 пациенток (13,3%), был характерен пестрый неоднородный рисунок, обусловленный чередованием жировой, соединительной и железистой ткани, на фоне которого определяются округлые, овальные или с вдавлением от соседних кист уплотнения

При проведении циклов индукции овуляции прямыми индукторами в преовуляторный период уровень эстрогенов увеличивается в 10 раз, поэтому можно предположить их влияние на развитие патологических изменений в молочных железах, обусловленных изменением гормонального фона при повторных циклах индукции овуляции.

В нашем исследовании пациенткам, обратившимся в Центр репродуктивной медицины для лечения бесплодия методом ЭКО, применены два основных протокола стимуляции суперовуляции Лечение по длинному протоколу начиналось с конца лютеиновой фазы менструального цикла и предусматривало применение агонистов ГтРГ для достижения десенситизации гипоталамо-гипофизарной системы Сшмуляция суперовуляции по короткому протоколу проводилась с использованием гонадотропинов с 1-2 дня менструального цикла без предварительной десенситизации гипоталамо-гипофизарной системы агонистами ГтРГ

У всех пациенток контрольной группы, стимулированных гонадотропинами с предшествующей десенситизацией гипофиза агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (а-ГтРГ), при УЗИ молочных желез после проводимого лечения патологии выявлено не было

При ультразвуковом обследовании молочных желез женщин контрольной группы, стимулированных гонадотропинами без предварительной десенситизации гипофиза, у 2-х (12,5%) женщин наблюдались изменения по типу диффузной формы

После стимуляции гонадотропинами без предшествующей десенситизации гипофиза у 4-х пациенток I группы с узловой формой фиброзно-кистозной мастопатии (26,6%) наблюдалось появление новых узловых образований, либо увеличение размеров уже имеющихся

При применении агонистов ГтРГ с целью предварительной десенситизации гипофиза у одной женщины I группы диагностировано новое уплотнение ткани молочных желез (5,5%)

У двух женщин II группы (12,5%) без предшествующей десенситизации гипофиза, наблюдалось появление узловых образований после стимуляции суперовуляции, и ни у одной не изменилась ультразвуковая картина состояния молочных желез после стимуляции суперовуляции с предварительной десенситизацией гипофиза

Таким образом, наибольшее число узловых форм фиброзно-кистозной мастопатии после стимуляции суперовуляции развилось у женщин первой группы, которым был применен короткий протокол (26,6%), а также появились новые узловые образования в молочных железах, либо увеличились в размерах уже имеющиеся, в то время как, при применении длинного протокола, узловые формы развились только у 5,5% женщин (р<0,05)

У 12,5% женщин второй группы, которым был применен короткий протокол, на фоне диффузной фиброзно-кистозной мастопатии появились очаговые образования в структуре молочных желез При применении длинного протокола ни у одной женщины не появилось узловых образований в структуре молочных желез по данным УЗ-исследования

Исследование тканевого микрокровотока является важным показателем в оценке состояния молочных желез Длительное его замедление может косвенно свидетельствовать о наличии патологических изменений, следствием которых являются застойные явления в микроциркуляторном русле ткани желез Проведение лазерной доплеровской флоуметрии, у обследуемых всех групп, позволило получить объективные данные о состоянии микроциркуляции в ткани молочных желез в динамике на фоне применения различных протоколов стимуляции суперовуляции

Для решения вопроса о влиянии проведенного лечения на состояние микроциркуляции ткани молочных желез у женщин микрокровоток исследовали до лечения, затем в день забора ооцитов на пике эстрадиола в сыворотке крови, далее проводили повторное исследование через 3 месяца после стимуляции суперовуляции

До стимуляции у женщин всех исследуемых групп снижения микрокровотока не наблюдалось. Однако уже на пике эстрадиола в день забора ооцитов отмечалось статистически достоверное замедление кровотока в ткани молочных желез у всех исследуемых пациенток (р<0,05), причем наиболее выраженное замедление микроциркуляции отмечено у женщин с узловой формой мастопатии. Это может свидетельствовать о том, что очаговые изменения в ткани железы приводят к застою, нарушению трофики, и как следствие, хронической регионарной гипоксии в очаге пролиферации Последние изменения могут быть расценены как факторы риска развития патологии молочных желез

У женщин контрольной группы, после стимуляции суперовуляции с предварительной десенситизацией гипофиза агонистами ГнРГ, не отмечалось достоверного снижения микрокровотока и все показатели вернулись к нормальному уровню у 85% пациенток (р<0,001) Данный факт свидетельствует о том, что стимуляция суперовуляции с предварительной десенситизацией гипофиза агонистами ГнРГ не способствует развитию патологических изменений ткани молочных желез, приводящих к нарушению микроциркуляции

У женщин контрольной группы через 3 месяца после законченной стимуляции суперовуляции без предварительной десенситизации гипофиза не отмечалось достоверного снижения микрокровотока (р<0,001) Это также свидетельствует о том, что протоколы стимуляции суперовуляции не оказывают агрессивного влияния на ткань молочных желез у женщин, не страдающих какой-либо формой мастопатии

У женщин I и II групп при стимуляции гонадотропинами без предварительной десенситизации гипофиза через 3 месяца сохранялось статистически достоверное замедление микрокровотока в ткани молочных желез у 60% обследуемых (р<0,05)

При стимуляции суперовуляции, с предварительной десенситизацией гипофиза агонистами ГтРГ через 3 месяца лишь у 20% и 17% женщин I и II групп, соответственно, отмечалось статистически недостоверное замедление микроциркуляции в ткани молочных желез (р>0,05) Полученные данные свидетельствуют о том, что длинный протокол стимуляции суперовуляции оказывает менее агрессивное влияние на ткань молочных желез в сравнении с коротким протоколом стимуляции

Использование лабораторных методов диагностики для раннего и своевременного выявления данной пагологии является одной из актуальных задач современной медицины Одной из таких методик может являться определение инсулиноподобного фактора роста-1 (ИПФР-1) в сыворотке крови Рядом исследований было установлено, что ИПФР-1 вызывает пролиферацию эпителия (Еппоп Р I е1 а!, 2000) После воздействия прогестерона эффекты факторов роста проявляются отсрочено, причем между самими факторами роста существуют взаимодействия, которые выражаются в изменении их экспрессии и связи с рецепторами Разнонаправлено влияя на пролиферацию, индуцируемые прогестероном факторы роста, вероятно, обусловливают

противоположные эффекты прогестерона на ткани Отмечено, что избыточная экспрессия факторов роста может проявиться транзиторным возрастанием пролиферации с последующим ее ингибированием (Тихомиров А Л, Лубнин Д. М, 2000) В связи с этим одной из задач данной работы явилось исследование уровня инсулиноподобного фактора роста-1 (ИПФР-1) в сыворотке крови до начала стимуляции суперовуляции и через 3 месяца после лечения

Выявленный в ходе исследований уровень ИПФР-1 в сыворотке крови имел разброс в продолжительном числовом диапазоне значений. При этом показатели во всех исследуемых группах перед стимуляцией суперовуляции не различались друг от друга. Для женщин контрольной группы были характерны средние значения, соответствующие нормативам для данного показателя в соответствующих половозрастных когортах - 27,3±3,5 нг/мл, и все определенные величины находились в пределах от 12 до 50 нг/мл

В первой исследуемой группе выявленные значения ИПФР-1 находились в диапазоне от 12 до 65 нг/мл Столь широкий разброс показателей объясняется различной степенью выраженности изменений в молочных железах и давности заболевания Среднее значение оказалось равным 29,9±3,8 нг/мл, что совсем не отличается от аналогичного показателя для группы контроля

Во второй исследуемой группе выявленные значения ИПФР-1 находились в диапазоне от 12 до 68 нг/мл Среднее значение оказалось равным 30,3±9,6 нг/мл, что достоверно не превышав! аналогичный показатель для группы контроля. Анализируя приведенные данные, становится видно, что исходные значения ИПФР-1 в сыворотке крови у женщин всех исследуемых групп статистически достоверно не отличаются

При определении ИПФР-1 в сыворотке крови в динамике через 3 месяца после стимуляции суперовуляции у женщин контрольной группы выявленные значения ИПФР-1 находились в диапазоне от 24 до 68 нг/мл Среднее значение оказалось равным 35,8 нг/мл ±7,9 Такое значение является достоверно отличным от исходного значения ИПФР-1 у женщин контрольной группы до начала стимуляции суперовуляции

У женщин первой группы исследования при определении уровня ИПФР-1 через 3 месяца после проведенной стимуляции суперовуляции значения колебались от 24 до 77 нг/мл Среднее значение оказалось равным 54,1±8,8 нг/мл Такой показатель является достоверно отличным от показателя

исходного уровня ИПФР-1 у женщин первой группы до стимуляции суперовуляции

Выявленное значение ИПФР-1 у женщин второй группы исследования через 3 месяца после стимуляции суперовуляции колебалось от 24 до 68 нг/мл Среднее значение составило 43,0± 11,9 нг/мл Данный показатель достоверно отличается от исходного уровня ИПФР-1 у женщин второй группы до начала стимуляции суперовуляции

При сравнении уровня ИПФР-1 у женщин с патологией молочных желез, через 3 месяца после стимуляции суперовуляции, остается достоверно повышенным значение ИПФР-1 по сравнению с контрольной группой и отмечается достоверное различие от формы мастопатии (35,8 нг/мл, 54,1 нг/мл, 43,0 нг/мл соответственно)

Таким образом, у женщин с патологией молочных желез выявлено достоверно значимое повышение уровня инсулиноподобного фактора роста в сыворотке крови (р<0,05) через 3 месяца после проведенной стимуляции суперовуляции по сравнению с контрольной группой Однако это значение зависит от тяжести патологических изменений в ткани молочных желез Поэтому роль инсулиноподобного фактора роста-1 в пролиферативных процессах в ткани молочных желез очевидна, что требует дальнейшего изучения

Выводы

1. Частота доброкачественных заболеваний молочных желез у женщин с бесплодием составляет 63,4% у пациенток Центра репродуктивной медицины г Красноярска Структура патологии молочных желез зависит от фактора бесплодия- при эндокринных нарушениях, сопровождающихся ановуляцией, чаще выявляется узловая форма мастопатии - 13,8%, при сочетанном и трубно-перитонеальном бесплодии - диффузная форма - 56,3%.

2 Наиболее весомыми факторами риска развития патологии молочных желез, у женщин с бесплодием, являются избыточное несбалансированное питание (ОР=3,49), избыточная масса тела (ОР=2,91), наличие предменструального синдрома (ОР=2,65), воспалительные заболевания органов малого таза (хр. сальпингит, эндометрит) (ОР=2,24), заболевания ЖКТ (ОР=2,1), нарушения уровня гормонов репродуктивной системы (ОР=1,48);

отягощенный онкологический анамнез (ОР=1,41), курение (ОР=1,33); диагностические выскабливания (ОР=1,24), эндокринная патология (ОР=1,2), женское одиночество, отсутствие стойких семейных отношений (ОР=1,14)

3 Применение длинного протокола стимуляции суперовуляции с предварительной десенситизацией гипофиза агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона оказывает менее агрессивное влияние на состояние молочных желез и сопровождается меньшим числом развития и прогрессирования узловых форм мастопатии

4 Использование лазерной флоумегрии в период стимуляции суперовуляции свидетельствует о достоверном замедлении тканевого микрокровотока молочных желез во время пика эстрогенов Через 3 месяца после стимуляции суперовуляции у женщин, как с диффузной, так и с узловой формами мастопатии сохраняется достоверное замедление микрокровотока молочных желез в зависимости от примененного протокола ЭКО.

5 Исходный уровень инсулиноподобного фактора роста-1 в сыворотке крови у женщин с бесплодием не имеет достоверной разницы в изучаемых группах. На фоне проведенной стимуляции суперовуляции как по длинному, так и по короткому протоколам через 3 месяца после лечения отмечено его достоверное повышение, при этом имеется корреляция с наличием узловой формы мастопатии, что может рассматриваться как прогностический критерий развития узловых форм мастопатии на фоне применения ЭКО

Практические рекомендации

1 Вследствие высокой частоты патологии молочных желез у женщин с бесплодием, врачам-гинекологам, работающим в женских консультациях, гинекологических кабинетах, специализированных клиниках по лечению бесплодия, работающих с указанным контингентом населения, рекомендуется обратить дополнительное внимание на необходимость выявления патологии молочных желез и формирование групп риска с учетом индивидуальных медицинских, социальных и психологических особенностей обследуемых и установленных в ходе исследования факторов риска. Рекомендуется включить в перечень обязательного обследования женщин с бесплодием ультразвуковое исследование молочных желез

2 Применение метода ЛДФ рекомендуется для прогнозирования той или иной формы мастопатии с целью способа формирования групп риска для

проведения лечебно-профилактических мероприятий после проведения стимуляции суперовуляции.

3 При лечении бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий целесообразнее всего применение длинного протокола с предварительной десенситизацией гипофиза агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона, который оказывает менее агрессивное влияние на состояние молочных желез и сопровождается меньшим числом развития мастопатии

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Селезнева, С С Ультразвуковая характеристика состояния молочных желез у женщин с бесплодием / С С Селезнева // Молодые ученые в медицине Тез докл X Всерос науч -практ конф - Казань «Меддок», 2005 -С 31-32

2 Селезнева, С С Стимуляция суперовуляции и состояние молочных желез у женщин с бесплодием / С С Селезнева // Аннотации докладов и материалов 60-й итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ -Ростов/Дон, 2006 - С 21-22

3 Селезнева, С С Влияние стимуляции суперовуляции в циклах ЭКО на структуру молочных желез у женщин с бесплодием / С С. Селезнева// Актуальные вопросы медицины и новые технологии-2006 Сб матер конф молодых ученых и специалистов им проф Б С Гракова - Красноярск- ООО «Версо», 2006 - С 34-36

4 Селезнева, С С Влияние стимуляции суперовуляции в программах экстракорпорального оплодотворения на состояние молочных желез / С С Селезнева, О. С Филиппов // Медицина в Кузбассе Спец. Вып. №2 Актуальные вопросы акушерства и гинекологии Матер X науч -практ конф -Кемерово ИД «Медицина и Просвещение», 2006 - С. 180-182

5 Филиппов, О. С Молочная железа и вспомогательные репродуктивные технологии / О С Филиппов, С. С.Селезнева // Сибирский мед журн -2006 -Т 63, №5 -С 48-50

6 Филиппов, О С Состояние молочных желез у женщин с бесплодием в циклах ВРТ. /ОС Филиппов, С С Селезнева // Рос веста акушера-гинеколога -2007 -№1 —С 43-45

7 Филиппов, О С Масталгия тактика акушера-гинеколога. / О. С Филиппов, С С Селезнева // Пособие для врачей - Красноярск, 2005 - 26 с.

8 Филиппов, О С Физиология и патология молочных желез в практике акушера-гинеколога / С Филиппов, С. С Селезнева // Руководство для врачей - М , 2005 - 43 с

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ:

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ФКБ - фиброзно-кистозная болезнь

ЭФР - эпидермальный фактор роста

ИПФР-1 - инсулиноподобный фактор роста -1

ИПФР-П - инсулиноподобный фактор роста - II

а-ТФР - а- трансформирующий фактор роста

НЛФ - недостаточность лютеиновой фазы

СПКЯ - синдром поликистозных яичников

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ТТГ - тиреотропный гормон

РЭА - раково-эмбриональный антиген

МРА - муциноподобный раково-ассоциированный антиген

ЭКО-ПЭ - экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбрионов

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

РМЖ - рак молочной железы

ЛГ - лютеинизирующий гормон

чХГ - человеческий хорионический гонадотропин

ГнРГ - гонадотропин-рилизинг-гормон

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии

Подписано в печать 24 09 07 Формат 62 х 84 /16 Тираж 100 экз Заказ № 1097 Бумага офсетная

Отпечатано в ООО «Версо»

660079 г Красноярск ул А Матросова, 30 К

Тел 699-489 588-354