Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация преконцепционного обследования супружеских пар с бесплодием перед процедурой экстракорпорального оплодотворения

На правах рукописи

ии3056217 Ярыгина Татьяпа Владпмпровна

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРЕКОНЦЕПЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ СУПРУЖЕСКИХ ПАР С БЕСПЛОДИЕМ ПЕРЕД ПРОЦЕДУРОЙ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

14.00.01. - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Челябинск-2007

003056217

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Уральском научно-исследовательском институте охраны материнства и младенчества Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» в отделе антенатальной охраны плода

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Башмакова Надсада Васильевна Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Коновалов Вячеслав Иосифович доктор медицинских наук, профессор Телешева Лариса Федоровна

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится и/С О » 2007 года в «/¿^ »'

часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинской государственной медицинской академии Федер&чьного агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « » ^¿.г^Лг ¿1- 2007 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Долгушина Валентина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема бесплодия, рассматриваемая в рамках физиологии и патологии репродуктивной функции человека, - важная составляющая часть современной медицины. Это не только медицинская, но и социальная проблема, что еще раз подчеркивает ее значение (Кулаков В.И. и др. 2002; 2005).

В последние десятилетия все большее распространение для лечения бесплодия получили методы вспомогательной репродукции. Основу этим методам составляет экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) преовуляторных фолликулов и перенос дробящихся эмбрионов в полость матки пациентки (ПЭ) (Никитин А.И.,1998; Здановский В.М., 2000; Кулаков В.И., 2000; Sher G., 2000; Winter Е., 2002). Метод ЭКО и ПЭ успешно применяют при лечении абсолютного женского бесплодия (при отсутствии или полной непроходимости обеих маточных труб), при мужском бесплодии, а также при неэффективном консервативном и оперативном лечении других форм бесплодного брака (Корсак B.C.,1999; Кузнецов B.C., 2004; Кулаков В.И., 1999; Пилюшина C.B., 2006; Simon С., 1999; Nygren K.G., 2002). Согласно данным Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE), в европейских странах частота наступления беременности в программе ЭКО и ПЭ в расчете на перенос эмбриона в полость матки составляет около 30%.

Учитывая значительную потребность бесплодных пар в использовании данного метода, недостаточную эффективность методики, значительное внимание специалистов уделяется вопросам повышения эффективности программ экстракорпорального оплодотворения.

Вопросы обследования и подготовки супружеских пар с бесплодием перед применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) остаются чрезвычайно актуальными с учетом сложного акушерско-гинекологического статуса пациенток программ ЭКО, возраста, состояния их соматического и психологического здоровья, а также многообразия этиологических и патогенетических факторов бесплодия (Аржанова О.Н., 1999; Коломнина Е.А., 2002; Микаелян В Г., 2005; Maman Е. et al., 199В; Ктеу L. et al.. 2001). Гормонотерапия, применяемая в программах ЭКО для стимуляции суперовуляции, является триггерным механизмом активации аутоиммунных процессов (Фадеев В.В., 2006; Krey L., Liu H., 2001). Зачастую имеющиеся нарушения иммунного гомеостаза до беременности, усугубляются при гормональной стимуляции, тем самым, ухудшая прогноз на успешную имплантацию и в последующем на вынашивание беременности.

Таким образом, несмотря на непрерывно расширяющееся внедрение ВРТ, способствующих наступлению зачатия почти у каждой третьей супружеской пары с нарушениями репродуктивной функции, вопросы повышения эффективности дорогостоящей попытки экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона продолжают оставаться чрезвычайно

актуальными (Никитин А.И., 1999; Кулаков В.И., 2001; Стрельченко М.Б., 2002; Дьяконов С.А., 2006). Это делает актуальным дальнейший поиск путей оптимизации обследования и подготовки супружеских пар с бесплодием к применению методов экстракорпорального оплодотворения с целью повышения их эффективности.

Вовлеченность иммунной системы в управление различными биологическими процессами диктует необходимость рассмотрения функциональной активности ее компонентов у пациенток с бесплодием на этапе подготовки к применению метода ЭКО. Роль иммунологических, иммуногенетических и аутоиммунных факторов в успехе проведения ЭКО и последующем благоприятном течении беременности требует внимательного изучения.

Цель исследования — оптимизация комплекса преконцепционного обследования на основе изучения иммунологических и иммуногенетических особенностей супружеских пар с бесплодием перед процедурой экстракорпорального оплодотворения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности иммунного статуса у пациенток с бесплодием на этапе подготовки к процедуре экстракорпорального оплодотворения.

2. Изучить особенности иммуногенетического профиля супружеских пар с бесплодием перед экстракорпоральным оплодотворением.

3. Определение прогностических факторов риска неудач в программе экстракорпорального оплодотворения у пациенток с аутоиммунными заболеваниями.

4. Разработать правило прогноза эффективности экстракорпорального оплодотворения у пациенток с бесплодием на этапе подготовки к беременности.

Научная новизна

Определены роль и особенности иммунного статуса и НЬА-фенотипа пациенток с бесплодием на этапе подготовки к экстракорпоральному оплодотворению.

С учетом иммуногенетических особенностей распределения НЬА-антигенов определены прогностические факторы риска у пациенток с аутоиммунными заболеваниями.

На основании дискриминантного анализа разработана методика прогнозирования результативности экстракорпорального оплодотворения у пациенток с бесплодием на прегравидарном этапе.

Практическая значимость

Выявлены наиболее информативные показатели и создан способ прогнозирования результатов использования метода экстракорпорального оплодотворения на прегравидарном этапе, позволяющий снизить процент неудачных попыток у пациенток с бесплодием, страдающих аутоиммунными заболеваниями, за счет отсроченного проведения процедуры ЭКО и продолжения преконцепционной подготовки.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее характерными особенностями иммунного статуса пациенток с аутоиммунными заболеваниями, готовящихся к экстракорпоральному оплодотворению, являются снижение относительной численности B-лимфоцитов, повышение числа Т-хеяперов и Т-цито-токсических лимфоцитов, снижение абсолютного числа NK-лимфоцитов, высокий уровень ЦИК.

2. HLA-профиль пациенток с бесплодием сходен с генетическим профилем популяции г. Екатеринбурга и Свердловской области и с европеоидной популяцией как по частоте, так и характеру распределения антигенов. Отличительными особенностями явились высокая частота HLA-антигенов В18, Cwl и Cw2 и отсутствие антигена В40 в группе, с имеющимися у супруги аутоиммунными заболеваниями, и высокая частота антигенов В7 и В27 в группе с трубно-перитонеальным бесплодием.

3. Разработанное правило прогноза результативности ЭКО на этапе обследования позволяет с высокой степенью вероятности выделить группу пациенток с бесплодием, имеющих аутоиммунные заболевания, у которых предполагается неудачная попытка ЭКО и ПЭ. К факторам прогноза относятся наличие HLA-антигенов B18,Cw3,Cw4, наличие в анамнезе хронического или острого аднексита и количество тромбоцитов венозной крови.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Нерешенные проблемы перинатальной патологии» (г. Нижневартовск, 2005), на научно-практической конференции «Современные технологии охраны материнства и детства» (г. Екатеринбург, 2005), на выставке Всероссийского Форума «Здоровье нации - основы процветания России» (г. Москва, 2006), опубликованы в материалах Международного научного симпозиума «ЮГРА-ГЕМО» (г. Ханты-Мансийск, 2004), X Всероссийского научного Форума «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (г. Санкт - Петербург, 2006). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу научной поликлиники Федерального государственного учреждения «ГУ НИИ ОММ Росздрава».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицу и 8 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Список литературы включает 217 литературных источников, в том числе: 148 отечественных и 69 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинико-лабораторные исследования проведены в период 2002 -2006 г.г. в клинико-лабораторных подразделениях ФГУ «ГУНИИ ОММ Росздрава» (директор - д.м.н., профессор Г.А.Черданцева).

В соответствии с целью и задачами исследования в работу были включены 87 супружеских пар, готовящихся к применению ЭКО и 20 супружеских пар перед планированием беременности, которые составили 3 группы наблюдений.

Основную группу составили 38 супружеских пар с бесплодием, готовящихся к ЭКО, с имеющимися у супруга аутоиммунными заболеваниями. В группу сравнения вошли 49 супружеских пар с бесплодием трубно-перитонеального генеза, не имеющих аутоиммунные заболевания и готовящихся к ЭКО. Контрольную группу составили 20 практически здоровых супружеских пар на этапе планирования беременности.

Критерием включения в основную группу являлось наличие бесплодия у пациенток, требующего применения ЭКО и аутоиммунного заболевания, подтвержденного кпинико-лабораторными исследованиями. В группу сравнения вошли пациентки с трубно-перитонеальным бесплодием при отсутствии у них аутоиммунных заболеваний. В контрольную группу были включены супружеские пары на этапе планирования беременности, в которых супруги не имели отягощенного акушерско-гинекологического и соматического анамнеза.

Обследование супружеских пар проводилось по единой схеме, включавшей: соматический, акушерско-гинекологический анамнез, клинико-лабораторное обследование на базе лабораторий ФГУ «ГУНИИ ОММ», консультирование специалистами - терапевтом, эндокринологом, андрологом. Предварительное обследование супружеских пар перед процедурой ЭКО соответствовало приказу МЗ РФ «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВТР), редукции плодов при многоплодной беременности и преимплатационной диагностике наследственных болезней» и было дополнено исследованием кариотипов супругов, НЬА-фенотипированием супружеской пары; исследованием иммунного статуса, системы гемостаза, выявлением уровня циркуляции аутоантител, характера и степени эндогенной интоксикации, микробиологическим исследованием содержимого цервикального канала у женщин.

Статистическая обработка полученных данных проводилась при участии ведущего специалиста министерства экономики и труда Свердловской области А.Д. Мазурова.

Кариотипирование супругов проводили с использованием метода культивирования лимфоцитов периферической крови.

НЬА-типирование антигенов I класса (локусы НЬА-А, -В, -С\у) проводили в стандартном микролимфоцитотоксическом тесте (ТегаБакл Р.,

1978) с использованием набора типирующих сывороток ЗАО межрегионального Центра иммуногенетики и гистотипирующих реагентов «Гисанс». Анализ результатов HLA-типирования включал частоту антигенов и генов (Зарецкая Ю.М., 1983).

Иммунологические методы исследования включали: идентификацию лимфоцитов в реакции прямой иммунофлюоресценции на проточном цитофлюориметре фирмы "Becton Dickinson" с использованием диагностических наборов "Simultest IMK Lymphocyte" с помощью моноклональных антител; количественное определение иммуноглобулинов методом радиальной иммунодиффузии (G.Mancini et al, 1965); определение уровня циркулирующих иммунных комплексов методом В.Гашковой и соавт. (1979) в модификации Ю.Гриневич (Ю.А.Гриневич, Л.Н.Алферов, 1981).

Исследования маркеров аутоиммунных заболеваний проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Определение волчаночного антикоагулянта (ВА) проводилось тромбоэластографическим способом, разработанным в ФГУ «ГУНИИ ОММ Росздрава» (патент №2104552 от 10.02.98).

В работе использовался набор тестов, отражающих состояние основных компонентов системы гемостаза: сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного, естественных антикоагулянтов и фибринолиза.

В основу исследования синдрома эндогенной интоксикации положено исследование безбелковых экстрактов плазмы крови и эритроцитов по методу Малаховой МЛ. (Малахова МЛ., 1995) на спектрофотометре DU-7500 фирмы «Весктап», США в режиме сканирования по длинам волн.

Вычисления и статистическая обработка результатов выполнены с помощью программного пакета Microsoft Excel 2002 для Windows ХР.

Отбор и оценка степени информативности показателей, расчет коэффициентов проводили с помощью методов многофакторного статистического анализа, реализованного в пакете прикладных программ «STATGRAFHIСS», ВЕРСИЯ 2.1., «КВАЗАР» и «КВАЗАР ПЛЮС», позволяющие количественно оценить независимый вклад определенных лабораторных и клинических факторов в формировании патологии и объединить их в алгоритмы клинической диагностики и прогнозирования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст пациенток основной группы составил 32,13±0,7 года, в группе сравнения 31,16±0,66 год. Длительность бесплодия в основной группе составила от 1 до 14 лет, в среднем 6,42±0,56 лет; в группе сравнения - от 1 до 16 лет, в среднем 6,7±0,53 лет (р>0,05).

Количество предыдущих попыток ЭКО и ПЭ в основной группе составило от 0 до 9 (в среднем 1,26±0,32), в группе сравнения от 0 до 3 (в среднем 0,45±0,12), р<0,001.

Краткая клинико-анамнестическая характеристика групп представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клинико-анамнестическая характеристика пациенток с бесплодием

Показатели Основная группа, п=38 Группа сравнения, п=49

Возраст, лет 32,13±0,7 31,16±0,6б

Длительность бесплодия, лет 6,42±0,56 6,7±0,53

Бесплодие I (%) 34 35

Бесплодие II (%) 71 65

Бесплодие 1+И (%) 4 0

Количество попыток ЭКО в анамнезе 1,26±0,32 0,45±0,12

Возраст менархе, лет 13,0±0,23 12,8±0,19

Срочные роды, % 5 10

Преждевременные роды, % 5 2

Перинатальные потери, % 5 0

Медицинские аборты, % 34 33

Самопроизвольные выкидыши, в т.ч. несостоявшиеся выкидыши, % 50 16

Эндометриоз, % 45 6

Нарушения менструального цикла, % 8 24

Изучение особенностей репродуктивной функции выявило, что в основной группе самопроизвольные выкидыши (в т.ч. регрессирующие беременности) отмечались в 3 раза чаще, чем в группе сравнения (50% и 16% соответственно), р<0,001. Этот факт согласуется с тем, что одним из клинических проявлений аутоиммунного заболевания, коим является АФС (был диагностирован у 66% пациенток основной группы), служит наличие в анамнезе указаний на невынашивание беременности (самопроизвольные выкидыши, регрессирующие беременности). Частота эндометриоза, значительно чаще встречающегося в основной группе (45%), подтверждает данные о нередком сочетании эндометриоза с аутоиммунными заболеваниями.

Характер перенесенных вмешательств на органах малого таза в анамнезе пациенток обеих групп не имел значительных отличий, однако в основной группе чаще, чем в группе сравнения встречались хирургические манипуляции по удалению эндометриоидных гетеротопий - 40,5% и 4,1% соответственно (р<0,001). Удаление маточных труб встречалось чаще в

группе сравнения, чем в основной группе (46,9% и 23,7% соответственно), р<0,05.

Экстрагенитальная патология отмечалась у подавляющего большинства женщин основной группы и группы сравнения. Наличие высокой частоты встречаемости экстрагенитальной патологии (100% - в основной группе, 87,6% - в группе сравнения) согласуется с литературными данными (71,4% (Корсак B.C., 1999), 62,5% (Кузнецов B.C.,2004)) о большой частоте соматических заболеваний у пациенток с бесплодием, прибегающих к лечению методом ЭКО. Наше исследование подтверждает сложный соматический статус женщин, нуждающихся в лечении методами ЭКО. Это, прежде всего, объяснимо накоплением соматических заболеваний с возрастом, а средний возраст пациенток был выше 30 лет.

При анализе структуры имеющейся в группах экстрагенитальной патологии, была выявлена более высокая частота сердечно-сосудистой патологии (р<0,05), заболеваний мочевыделительной системы (р<0,05), заболеваний кожи (р<0,05), патологии молочных желез (р<0,05) и аутоиммунных заболеваний (р<0,001) у пациенток основной группы по сравнению с женщинами с трубно-перитонеальным бесплодием. Заболевания аутоиммунной этиологии в основной группе представлены антифосфолипидным синдромом - 25 (66%), аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) - 9 (24%), диффузным токсическим зобом (болезнь Грейвса) - у 2 пациенток (5%), аутоиммунным гломерулонефритом - 1 (2,5%), СКВ - 1 (2,5%).

Особое внимание в нашей работе уделялось параметрам клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Иммунологическое обследование включало: иммунофенотипирование лимфоцитов, определение уровня сывороточных иммуноглобулинов, уровня ЦИК. Показатели иммунитета, определенные у здоровых женщин, соответствовали аналогичным значениям физиологической нормы, полученными другими исследователями.

Проведенные исследования позволили выявить наиболее характерные изменения иммунного статуса у пациенток с аутоиммунными заболеваниями по сравнению с пациентками с трубно-перинонеальным бесплодием и здоровыми женщинами.

Соотношения иммунологических показателей r исследуемых группах и контроле представлены на рис. 1:

лимф., %

NK, % CD4/CD8

D3, %

£D3,a6c

CD19, %

CD19, абс

CD4, % CD4, абс CD8, %

- основная группа ■ группа сравнения контроль

CD8,a6c

Рис. 1. Иммунологические показатели пациенток с бесплодием перед процедурой ЭКО

В основной группе у пациенток с аутоиммунными заболеваниями в процессе обследования на этапе подготовки к беременности выявлено достоверное снижение относительного числа В-лимфоцитов, увеличение относительного числа Т-хелперов (CD4) и Т-цитотоксических лимфоцитов (CD8) (табл.4). Более выраженное повышение отмечалось по уровню Т-хелперов.

Данное состояние в литературе описывается как характерное при аутоиммунных процессах и заболеваниях. Другие авторы отмечают, наоборот, потерю супрессорной активности при аутоиммунном процессе. Состояние, характеризующееся повышением количества Т-цитотоксических лимфоцитов, расценивается как иммунодефицитное, а также наблюдается при опухолях и хронической инфекции. Однако следует отметить, что эти данные относятся к активному аутоиммунному процессу. Отношение популяции Т-хелперов и Т-цитотоксических клеток оставалось в пределах нормы.

Таблица 4

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у пациенток исследуемых групп

Показатели Основная группа, п=38 Р1-2 Группа сравнения, п=49 Р2-з Контрольная группа, п=20 Р>-з

Лейкоциты, 10*/л 4,94±0,27 <0,05 6,54±0,43 5,6±0,24

Лимфоциты, % 41,0±2,2 38,6±2,08 38,5±1,1

СОЗ+ -лимфоциты, % 75,16±0,98 73,87±1,25 73,47±0,84

СОЗ+ -лимфоциты, 109/л 1,54±0,12 <0,05 1,82±0,13 1,72±0,55

С019+-лнмфоциты, % 10,32±0,82 11,16±0,92 11,81±0,49 <0,05

СБ19+- лимфоциты, 109/л 0,23=10,035 0,28±0,027 0,27±0,12

СВ4+ - лимфоциты, % 45,67±1,2 46,73±1,22 <0,05 39,75±1,9 <0,05

С04+- лимфощлы, 109/л 0,93±0,06 <0,05 1,13±0,07 1,02±0,04

С08+- лимфоциты, % 28,38±1,44 <0,05 25,55±0,91 24,5±1,2 <0,05

С08+ -лимфоциты, 109/л 0,59±0,06 0,63±0,04 0,64±0,04

СП4/С08 1,68±0,12 <0,05 1,94±0,11 1,68±0,26

СО 16/56-лимфоциты, % 14Д5±1,05 15,94±1,63 14,44±0,84

СШ6/56-лимфоциты, 109/л 0,29±0,03 <0,05 0,38±0,04 0,35±0,02 <0,05

в, г/л 14,18±0,92 14,82±0,89 14,18±4,52

М, г/л 2,23±0,14 2,12±0,17 2,37±0,91

А, г/л 1,8±0,13 2,0±0,12 2,02±0,75

ДИК общ., усл.ед. 73,84±5,85 67,06±4,56 <0,05 51,5±7,27 <0,05

Примечание: п-число исследований.

Р - уровень значимости различий между группами:

I - основная группа, 2 - группа сравнения, 3 - контроль.

В группе сравнения по сравнению с контролем отмечалось лишь достоверное увеличение относительного числа популяции Т-хелперов.

Уровень циркулирующих иммунных комплексов достоверно превышал аналогичный показатель здоровых женщин, как в основной группе (р<0,05), так и в группе сравнения (р<0,05), однако показатели ЦИК у пациенток с аутоиммунными заболеваниями имели тенденцию к более высоким значениям (рис.2). Образование иммунных комплексов (ИК) можно рассматривать как физиологический процесс, направленный на удаление чужого или вредного материала: токсинов, продуктов распада бактерий, вирусов. Иммунные комплексы обладают способностью активировать и

связывать комплемент. Повышенное содержание ЦИК служит маркером антигенной и метаболической нагрузки и нарушения детокеикационной функции печени.

Основная Труппа Контрольная

группа сравнения группа

Рис.2. Уроверь циркулирующих иммунных, комплексов у пациенток исследуемых групп

В основной группе по сравнению с контролем отмечалось снижение относительного числа В-лимфоцитов, что отражало превалирование лимфоцитов Т-хомлартмента иммунной системы, подтверждая их ведущую роль в распознавании генетически неидентичных клеток, их киллинге и элиминации из организма, в обеспечении генетического тождества клеток.

В основной группе по сравнению с контролем и группой сравнения отмечалось снижение абсолютного числа НК я периферической крови. Диалогичная ситуация наблюдалась по данным литературы у пациенток с внутренним эндометритом. Полученные нами данные «е согласуются с некоторыми исследованиями, наблюдающими повышение уровня ЫК-лимфоцитов (с маркером СО 56 структуры клеточной мембраны) в периферической крови у пациенток программы ЭКО, а также у пациенток с привычным невынашиванием беременности.

При различных патологических состояниях обнаруживается некоторые особенности взаимосвязи иммунных показателей с генетическими маркерами. У бальных с аутоиммунными заболеваниями обнаружено, что угнетение субпопулядин Т-цитотокеических лимфоцитов связано с наличием в фенотипе антигенов Н1.А-В8 и ЭЮ. При аутоиммунной патологии отмечается снижение активности естественных киллеров при наличии в фенотипе НЬА-В7 и НЬА-ОЯ2 антигенов, В нашем исследовании при выявленном снижении уровня МК, частота антигена НЬА-В7 (24,2%) в

основной группе несколько выше, чем в популяции европеоидов (17,7 -21,3%).

Для оценки роли иммуногенетических факторов при бесплодии проанализированы результаты типирования лимфоцитов периферической крови по HLA-антигенов I класса (локусы HLA-A, -В, -Cw) в супружеских парах с бесплодием на этапе подготовки к предстоящей процедуре ЭКО и ПЭ.

В супружеских парах с бесплодием, как основной группы, так и группы сравнения, встречаются с определенной частотой все исследуемые антигены I класса главного комплекса гистосовместимости. Характер распределения антигенов в обследуемой нами группе сопоставим с данными других авторов о частоте встречаемости и характере распределения HLA-антигенов как у жителей Среднего Урала, так и в европеоидной популяции.

В локусе А наиболее часто встречающимся является антиген А2 (48,4% в основной группе и 52,7% в группе сравнения). Далее по распространенности идут антигены А9 (23,5% в основной группе и 29,7% в группе сравнения), A3 (21,9% и 23,0% в обеих группах соответственно), AI (21,9% и 21,6% случаев в обеих группах соответственно). В качестве особенности исследуемой популяции следует отметить более низкую частоту А28 (3,1% и 1,4% против 5,2% у жителей Екатеринбурга и Свердловской области), что является отличительным по сравнению с европеоидами (частота данного антигена у представителей белой расы составляет 8,0 -8,8%). Частота антигена А28 приближается к таковому показателю у ориентов (представителей желтой расы) 1,1 - 1,9%. Самыми редкими в этом локусе по частоте были HLA - антигены А6, А15, А17, А21, А22 и А28 (менее 3%).

В локусе В самым часто встречающимся антигеном является В7 (26,6% в основной группе и 26,7% в группе сравнения), далее по распространенности - в основной группе антигены В18 (20,3%), В35 (17,2%), В51 (15,6%); в группе сравнения - В35 (20,3%), В51 (17,6%), В44 (16,2%) и В15 (13,5%). Достаточно редкими антигенами в локусе В в супружеских парах основной группы являются В40 (3,1% по сравнению с 7,4 - 12,07% у европеоидов), в группе сравнения - В13 (5,4% против 15,0% у европеоидов) и В14 (1,4% против 6,0% у европеоидов). Отличительной особенностью распределения антигенов по докусу В в основной группе явилась высокая частота HLA-антигена В18 (20,3%), тогда как у представителей русской популяции и европеоидов этот показатель колеблется в пределах 7,4 - 10,8% (р<0,05). Таким образом, распределение антигенов в локусе В, имея некоторые отличия, свидетельствует о сходстве распределения антигенов, характерных для европеоидной популяции.

Отличительной особенностью распределение по локусу С является более высокая частота антигенов Cwl, Cw2 и Cw5 по сравнению с частотой в русской популяции и у европеоидов. Cwl в нашем исследовании (20,3% в основной группе и 18,9% в группе сравнения) сходна с таковым показателем у ориентов (21,5 - 22,9%), тогда как по данным других исследований эти показатели составляют 8,0 - 11,76% в русской популяции и 7,5 - 8,2% у

европеоидов. Cw2 встречался с частотой 26,6% в основной группе и 21,6% в группе сравнения (приближается к частоте этого антигена у негров (18,6 -22,5%)), тогда как по данным других исследований эти показатели составляют 4,7 - 10,1% в русской популяции и 9,7 — 10,1% у европеоидов. Частота антигена Cw5 в основной группе (20,3%) была выше, чем у представителей русской популяции и европеоидов (4,7 - 12%), однако сопоставима с показателем у жителей Екатеринбурга и Свердловской области.

Учитывая, что одним из критериев отбора в группы было наличие или отсутствие аутоиммунных заболеваний у женщины в супружеских парах с бесплодием, нами было проанализировано распределение HLA-антигенов у женщин исследуемых групп. Данные по частоте антигенов и генов у женщин исследуемых групп представлены в табл. 2.

Частота и характер распределения антигенов у женщин с бесплодием, готовящихся к процедуре ЭКО и ПЭ были сопоставимы с таковыми в русской популяции и у европеоидов.

Отличительной особенностью HLA-фенотипа пациенток основной группы от европеоидов явилась: высокая частота антигена В18 (27,3%), Cvvl (21,2%), Cw2 (33,3%); отсутствие в фенотипе HLA-антигена В40 (р<0,05). У представителей европеоидов антиген В18 встречается с частотой 9,2- 10,8%, тогда как в исследуемой нами группе этот показатель составил 27,3% (р<0,05). В доступной литературе в проведенных ранее исследованиях повышение частоты данного антигена отмечено при ювенильном диабете (инсулино-зависимом), болезни Ходжкина, неспецифическом язвенном колите (все эти заболевания относятся к иммунокомплексным); некоторое превышение антигена В18 имеется при карциноме молочной железы. Антиген Cwl в русской популяции и у европеоидов встречается с частотой 7,4 - 8,2%, тогда как в нашем исследовании 21,2% (р<0,05); антиген Cw2 - с частотой 9,7 - 10,1% у европеоидов (у пациенток с бесплодием основной группы - 33,3%), р<0,05.

Таблица 2

Частота НЬА-антигенов и аллелей у женщин с бесплодием, готовящихся к процедуре ЭКО и ПЭ

Частота антигена, % Частота аллели

HLA- Основная Группа Жители Основная Группа Жители

антиген группа сравнения Сверял. Европеоиды группа сравнения Свердл.

n=38 п=49 области п=38 п=49 области

AI 30,3 18,9 22,06 14,7-26,6 0,165 0,100 0,116

А2 51,5 56,8 49,1 45,8 - 52,6 0,304 0,342 0,221

A3 24,2 18,9 26,6 20,6 - 24,0 0,130 о.юо 0,143

А9 12,1 32,4 26,1 20,0-27,5 0,063 0,167 0,141

А10 12,1 13,5 20,2 13,4-18,0 0,061 0,070 0,105

AU 12,1 8,1 12,0 9,9-11,8 о.обз 0,041 0,065

А19 9,1 10,8 5,0 12,78 - 22,7 0,046 0,055 о.озб

A2S 3,0 2.7 5,2 6,6 - 8,8 0,015 0,014 0,027

В7 24,2 35, m 24,4 17,7-21,3 0,130 0,195 0,131

BS 15,2 10,8 11,8 13,3-18,1 0,079 0,056 0,063

В13 15,2 5,4 10,8 5,9-10,0 0,079 0,027 0,056

В14 0 2,7 5,1 6,7-7,6 0 0,014 0,027

BIS 12,1 10,8 9,8 11,7- 15,0 0,062 0,056 0,052

В16 9,1 13,5 И,8 5,9-11,2 0,051 0,066 0,057

В17 6,1 8,1 10,2 7,6 - 8,0 0,031 0,041 0,048

Б18 27,3* п 13,5 10,7 9,2 -10,8 0,147 0,070 0,054

В22 3,0 5,4 3.8 3,0-4,6 0,020 0,027 0,019

В27 9,1 16,2 12,4 7,3-9,9 0,047 0,085 0,066

В35 9,1 13,5 22,1 15,4-20,0 0,047 0,070 0,118

В40 0« 10,8 16,3 13,0-14,1 0 0,054 0,083

IUI 6,1 5,4 6,8 2,0 - 2,5 0,030 0,030 0,033

B44 18,2 13,5 14,7-19,7 0,095 0,070

B47 0 0 0,7 -1,2 0 0

B49 3,0 5,4 3,3-4,4 0,015 0,027

B50 3,0 2,7 2,0-4,4 0,020 0,014

BS1 15,2 10,8 6,9-12,0 0,079 0,056

Cwl 21,2* 16,2 8,0 7,4 - 8,2 0,112 0,085 0,040

Cw2 33,3 п 21,6 31,4 9,7-10,1 0,184 0,115 0,172

Cw3 12,1 18,9 31,7 15,0-21,3 0,063 0,100 0,174

Cw4 21,2 13,5»* 35,7 17,9-22,7 0,112 0,070 0,198

CwS 15,2 16,2 19,3 7,1-12.0 0,079 0,085 0,102

09 3,0 8,1 5,3 7,5-8,7 0,020 0,040 0,027

Примечание: *- достоверность различий основной группы от контроля (р<0,05);

**- достоверность различий группы сравнения от контроля (р<0,05); Л - достоверность различий основной группы и группы сравнения (р<0,05); п - достоверность различий от европеоидов (р<0,05); п - число исследований

Таким образом, в результате проведенных исследований получены данные, свидетельствующие о том, что HLA-генотипический профиль наблюдаемых нами пациенток и супружеских пар с бесплодием, готовящихся к процедуре ЭКО и ПЭ, имея некоторые отличия, является схожим с профилями популяции Среднего Урала, русской и европеоидной популяциями как по частоте, так и по характеру распределения антигенов главного комплекса тканевой совместимости. Отличительными особенностями явилось высокая частота HLA-антигенов В18, Cwl и Cw2 и отсутствие антигена В40 в основной группе, и высокая частота антигенов В7

и В27 в группе сравнения. Наличие антигенов В18, Cw3 и Cw4 является прогностически значимыми факторами при прогнозировании результативности применения программ ЭКО у пациенток, имеющих аутоиммунные заболевания. В группе с трубно-перитонеальным бесплодием прогностически благоприятным фактором явилось наличие в фенотипе супруга HLA-антигена В49.

При проведении анализа степени совместимости по антигенам I класса в исследуемых группах отмечается тенденция к увеличению частоты супружеских пар с высоким процентом совместимости в основной группе по сравнению с таковыми группы сравнения (табл.3).

Таблица 3

Степень совместимости по антигенам I класса в исследуемых группах, %

Группы Количество общих пар антигенов

0 1 2 3 4

Основная группа 40,6 25 18,8 12,5 ЗД

Группа сравнения 43,3 29,3 21,6 5,4 0

Р р>0,05 р>0,05 р>0,05 р=0,06 р=0,07

Примечание: р-достоверность различий в группах.

Интересен и тот факт, что удельный вес полной несовместимости супругов по тканевым антигенам в обеих группах примерно равный (р>0,05).

Таким образом, в супружеских парах с бесплодием, где супруга имеет аутоиммунное заболевание, частота встречаемости большего количества общих антигенов (3 и более) по системе НЬА выше, чем в супружеских парах, в которых женщина не имеет каких-либо аутоиммунных нарушений. Проведенное нами исследование кариотипов у 40 супружеских пар с бесплодием не выявило явных генетических поломок в исследованной когорте пациентов, однако говорить с достоверностью об отсутствии генетических аномалий у пациенток программы ЭКО невозможно в связи с малой выборкой в нашем исследовании.

Анализируя биохимические показатели в исследуемых нами группах, . следует отметить, что у пациенток с бесплодием на фоне высокого уровня общего белка сыворотки крови, отмечалось низкое содержание фракции альбумина. Повышенное содержание глюкозы в сыворотке крови в обеих группах пациенток может служить свидетельством нарушения толерантности к глюкозе. Важно также отметить, что у пациенток с аутоиммунными заболеваниями, выявлены нарушения липидного обмена в виде повышения уровня холестерина, как в сравнении с контролем, так и с показателями группы сравнения.

У пациенток обеих групп отмечена повышенная активность цитолитического фермента - АЛТ и высокая концентрация креатинина. Превышение референтных значений отмечено также по уровню мочевины и билирубина, однако оно не было достоверно значимым.

Определение показателей оптической плотности плазмы крови и эритроцитов у пациенток основной группы, сравнения и контроля выявило признаки, свидетельствующие о субкомпенсации эндотоксикоза у пациенток с бесплодием, готовящихся к ЭКО и ПЭ. Результаты исследования представлены в табл.5:

Таблица 5

Показатели оптической плотности экстрактов плазмы и эритроцитов, (М±т)

Интервал длин волн Основная группа (п=38) Группа сравнения (п=49) Контрольная группа (п=20)

Кислоторастворимая фракция плазмы, ед. опт. Пл., X

254 нм 0,11±0,01* 0,125±0,009** 0,07±0,015

280 нм 0,26±0,009* 0,28±0,009** 0,23±0,014

Кислоторастворимая фракция эритроцитов, ед. опт. Пл., X

254 нм 0,72±0,015 | 0,775±0,02 0,77±0,03

280 нм 0,29±0,007* | 0,306±0,01** 0,23±0,012

Примечание: * - достоверность различий между основной группой и контролем (р<0,05);

** - достоверность различий между группой сравнения и контролем (р<0,05); п - число исследований

Стадия субкомпенсации эндотоксикоза у пациенток с бесплодием как основной группы, так и группы сравнения проявлялась повышением содержания веществ низкой и средней молекулярной массы.

Одним из объективных критериев здоровья также является система гемостаза. Особенностью показателей системы гемостаза явилось: достоверное снижение концентрации фибриногена в сыворотке крови пациенток основной группы и увеличение каолинового времени. В группе сравнения отмечено достоверное увеличение числа тромбоцитов. В обеих исследуемых группах выявлен достоверно высокий уровень протромбинового индекса и активированного парциального тромбопластинового времени. Характер имеющихся нарушений гемостаза в основной группе свидетельствует о наличии компенсированной стадии ДВС-синдрома.

ПрЯ ИССЛ£ДО«3£*11х*11 ПСКиЗиТСЛСа ЦИрКуЛЯЦИИ йуТ01"!Т}'Т£Л ПЫЯВЛСПО

достоверное увеличение уровня антител к тиреоидной пероксидазе (р<0,001) и циркуляции волчаночного антикоагулянта (р<0,05) у пациенток основной группы. Показатели циркуляции остальных аутоантител (антикардиолипиновые антитела, антитела к ДНК, антинуклеарные антитела, антитела к экстрагируемым ядерным антигенам, антитела к р2-гликопротеину 1, антиовариальные антитела) не имели статистически значимых различий и находились в пределах физиологической нормы по данным используемых тест-систем (табл.6).

Таблица 6

Показатели уровня циркуляции аутоантител в крови пациенток исследуемых групп, М±ш

Показатели Основная группа (п=38) Группа сравнения (п=49) Контрольная группа (п= 20) Нормы и пределы физиологических колебаний

АКЛА (Ig М), Е/мл 2,55±0,64 1,91±0Д8 1,6±0,3 <7

АКЛА (Ig G), Е/мл 3,66±0,7 3,32±0,4 2,94±0,79 <10

AT Ь2ГП1, Е/мл 3,52±0,69 3,28*0,34 3,86±0,39 <10

AT ДНК, Е/мл 4,07±0,87* 7,61±0,74 7,27±2,56 <20

AT ЭЯА, Е/мл 0,83±0,8 3,23±1,33 0 <25

Антиовариальные антитела, Е/мл 4,94±0,67* 7,48±0,58 5,57±2,0 <10

Антинуклеарные антитела, Е/мл 0,05±0,02 0,058±0,01 0 <1

AT ТПО 51,86±37,22** 4,2±1,74 4,27±3,56 <50

Примечание: * - различия между основной группой и группой сравнения (р<0,001); ** - различия между основной группой и контролем (р<0,001); п - число исследований

Также нами были проанализированы корреляционные взаимосвязи между параметрами иммунитета и анализируемыми аутоантителами (рис.3,4).

Анализируя взаимосвязи между параметрами иммунитета и исследуемыми аутоантителами, было отмечено значительно большее количество умеренных и сильных корреляционных связей в основной группе пациенток, что свидетельствует о зависимости иммунных нарушений в этой группе от имеющихся у них аутоиммунных заболеваний.

Рис.3. Корреляционные связи аутоантител и параметров иммунитета в основной группе

Рис.4. Корреляционные связи аутоантител и параметров иммунитета в группе сравнения

- - положительные связи,

-----— отрицательные связи

Статистическая обработка полученных результатов исследования с привлечением методов дискриминантного анализа, позволила определить наиболее информативные показатели, прогнозирующие результат планируемой попытки ЭКО и ПЭ у пациенток с аутоиммунными заболеваниями на этапе подготовки к беременности. Информативными являются следующие показатели: наличие в фенотипе женщины HLA — антигенов: В18, Cw3, Cw4; наличие в анамнезе пациентки указаний на хронический или перенесенный острый аднексит; количество тромбоцитов венозной крови (109/л).

На основании полученных данных вычисляют прогностический индекс F по формуле:

F=l,4xXl-l,3xX2-2,4xX3-2>lxX4+0,019xX5-2,5;

где XI - наличие в фенотипе женщины HLA - антигена В18;

Х2 - наличие в фенотипе женщины HLA — антигена Cvv3;

ХЗ - наличие в фенотипе женщины HLA — антигена Cw4;

Х4 - наличие в анамнезе аднексита;

Х5 - количество тромбоцитов венозной крови (109/л).

При значениях F>0, прогнозируют удачный исход проведения ЭКО и ПЭ; при F<0, судят о нецелесообразности проведения ЭКО на данном этапе в связи с предполагаемым отсутствием положительного результата ЭКО.

Вероятность правильного распределения пациенток по группам составляет 100%, эффективность метода - 100%, чувствительность - 100%.

После проведенного обследования и подготовки в основной группе процедура ЭКО и ПЭ проведена у 27 пациенток, в группе сравнения у 42 пациенток. Наступление беременности зарегистрировано у 51,85% пациенток основной группы и 45,2% пациенток группы сравнения. Благополучный исход беременности отмечен у 57,1% пациенток основной группы и 89,5% группы сравнения. Данные по клиническим исходам беременностей у пациенток исследуемых групп представлены в табл.7:

Прерыванием в сроке до 9 недель, на фоне проводимой комплексной сохраняющей терапии, беременность в основной группе завершилась в 42,8% (5 самопроизвольных выкидыша и 1 регрессирующая беременность), в группе сравнения этот показатель составил 10,6% (1 - самопроизвольный выкидыш в сроке 5 недель и 1 - регрессирующая беременность в сроке 5-6 недель).

Таблица 7

Клинические результаты циклов ЭКО и ПЭ у пациенток исследуемых групп

Показатели Основная группа Группа равнения

Проведено ЭКО и ПЭ 27 42

Наступление бсрсмснности, % Г I Of 4 Ji,OJ 45,2

Отсутствие беременности, % 48,15 54,8

Самопроизвольные выкидыши, % 35,7* 5,3

Регрессирующие беременности, % 7,1 5,3

Преждевременные роды, % 14,2 10,6

Срочные роды, % 35,7* 52,6

Продолжают вынашивать беременность, % 7,1 26,3

Антенатальная гибель, % плода 7,1* 0

Примечание: * - различия между основной группой и группой сравнения (р<0,05)

Эти данные свидетельствуют о влиянии на процесс последующего вынашивания наличия аутоиммунного заболевания у женщины, даже при благополучном преодолении весьма важного этапа имплантации.

ВЫВОДЫ

1. У пациенток с бесплодием, готовящимся к программе экстракорпорального оплодотворения, отмечаются изменения показателей иммунного статуса. Более выражены эти отклонения в группе с имеющимися аутоиммунными заболеваниями. Изменения иммунного статуса у пациенток с аутоиммунными заболеваниями представлены снижением относительной численности B-лимфоцитов у 57,9%, повышением числа Т-хелперов у 70,8% и Т- цитотоксических лимфоцитов у 54,2%, снижением абсолютного числа NK-лимфоцитов у 62,5%, высоким содержанием ЦИК у 68% пациенток по сравнению с референтными значениями здоровых женщин. У пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, не имеющих аутоиммунных заболеваний, изменения иммунного статуса представлены повышенным содержанием Т-хелперов у 75,8% и ЦИК у 57,1% пациенток.

2. Результаты изучения частот HLA-антигенов супружеских пар с бесплодием на этапе подготовки к беременности свидетельствуют о сходстве их генетического профиля с популяцией г. Екатеринбурга и Свердловской области и с европеоидной популяцией по частоте и характеру распределения антигенов. Отличительными особенностями явилось высокая частота HLA-антигенов BIS, Cwl и Cw2 и отсутствие антигена В40 у пациенток с аутоиммунными заболеваниями, и высокая частота антигенов В7 и В27 у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

3. Наличие HLA-антигенов В18, Cw3 и Cw4. наличие в анамнезе хронического или острого аднексита и количество тромбоцитов венозной крови у пациенток, имеющих аутоиммунные заболевания, являются прогностически значимыми факторами при прогнозировании результативности применения экстракорпорального оплодотворения.

4. Разработанное правило прогноза результативности экстракорпорального оплодотворения на этапе подготовки к беременности у женщин с бесплодием, страдающих аутоиммунными заболеваниями, позволяет с высокой эффективностью выделить группу риска неудачи при проведении процедуры (отсутствие наступления беременности).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Иммунологическое обследование пациенток с бесплодием, имеющих аутоиммунные заболевания, должно стать одним из компонентов дополнительного обследования при подготовке к применению методов экстракорпорального оплодотворения.

2. Супружеским парам с бесплодием, готовящимся к проведению экстракорпорального оплодотворения, рекомендуется проводить скрининговое исследования HLA-фенотипов I класса для выявления факторов риска неудачи предстоящей технологии.

3. При выявлении метаболических и гемостазиологических нарушений у пациенток с бесплодием, страдающих аутоиммунными заболеваниями показано проведение комплекса лечебных мероприятий, включая эфферентные методы на этапе подготовки к экстракорпоральному оплодотворению.

4. Выделение группы риска по неудачному результату проведения экстракорпорального оплодотворения на основании решающих правил прогноза требует индивидуальной прегравидарной подготовки супружеской пары, специфической, разнонаправленной терапии с последующим контролем.

5. При значениях прогностического индекса F больше О, прогнозируют удачный исход проведения экстракорпорального оплодотворения; при F меньше 0, судят о нецелесообразности проведения процедуры на данном этапе в связи с предполагаемым отсутствием положительного результата экстракорпорального оплодотворения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ярыгина Т.В. Обоснование прекоицепционной подготовки супружеских пар с бесплодием перед вспомогательными репродуктивными технологиями / Т.В.Ярыгина, Н.В.Башмакова // ЮГРА - ГЕМО: мат. межд. симп. - Ханты-Мансийск. - 2004. - С. 269 - 272.

2. Ярыгина Т.В. Обследование и преконцепционная подготовка супружеских пар с бесплодием перед ВРТ / Ярыгина Т.В., Н.В.Башмакова // Молодежная наука и современность: сб. науч. публ. -Курск.-2005.-С. 284.

3. Ярыгина Т.В. Иммунологические особенности супружеских пар с бесплодием, готовящихся к вспомогательным репродуктивным технологиям / Т.В .Ярыгина, Н.В.Башмакова // Нерешенные проблемы перинатально'.! патологии: мат. Вссрос. каучк.-пракг. кокф. — Нижневартовск (ХМАО). - 2005. - С. 229 - 231.

4. Ярыгина Т.В. Иммунологические особенности пациенток с бесплодием, готовящихся к вспомогательным репродуктивным технологиям / Т.В .Ярыгина, Н.В.Башмакова, Г.Н.Чистякова // Медицинская иммунология. - 2006 - Т. 8. - № 2-3. - С. 327 - 328.

5. Ярыгина Т.В. Оценка иммунного статуса и уровня аутосесибилизации у пациенток, готовящихся к применению ЭКО и ПЭ / Т.ВЛрыгина, Н.В.Башмакова, Г.Н.Чистякова // Мать и дитя: материалы 8-го Всероссийского научного Форума. - М. - 2006. - С. 578 - 579.

Ярыпша Татьяна Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРЕКОНЦЕПЦИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ СУПРУЖЕСКИХ ПАР С БЕСПЛОДИЕМ ПЕРЕД ПРОЦЕДУРОЙ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ

14.00.01. - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 01.03.2007г. Формат 60x84 1/16 Усл. псч. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №_57_. Отпечатано в типографии УГМА, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.З.

Актуальность исследований

Проблема бесплодия, рассматриваемая в рамках физиологии и патологии репродуктивной функции человека, - важная составляющая часть современной медицины. Это не только медицинская, но и социальная проблема, что еще раз подчеркивает ее значение.

В последние десятилетия все большее распространение для лечения бесплодия получили методы вспомогательной репродукции. Основу этим методам составляет экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) преовуляторных фолликулов и перенос дробящихся эмбрионов в полость матки пациентки (ПЭ) [19,57,75,95]. Метод ЭКО и ПЭ успешно применяют при лечении абсолютного женского бесплодия (при отсутствии или полной непроходимости обеих маточных труб), при мужском бесплодии, а также при неэффективном консервативном и оперативном лечении других форм бесплодного брака [69,73,78,79,102,144]. Согласно данным Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (Е81ЖЕ) [151], в европейских странах частота наступления беременности в программе ЭКО и ПЭ в расчете на перенос эмбриона в полость матки составляет около 30%.

Учитывая значительную потребность бесплодных пар в использовании данного метода, недостаточную эффективность методики, значительное внимание специалистов уделяется вопросам повышения эффективности программ экстракорпорального оплодотворения.

Вопросы обследования и подготовки супружеских пар с бесплодием перед применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) остаются чрезвычайно актуальными с учетом сложного акушерско-гинекологического статуса пациенток программ ЭКО, возраста, состояния их соматического и психологического здоровья, а также многообразия этиологических и патогенетических факторов бесплодия [9,19,64,88,180,189]. Гормонотерапия, применяемая в программах ЭКО для стимуляции суперовуляции, является триггерным механизмом активации аутоиммунных процессов [127,144,180]. Зачастую имеющиеся нарушения иммунного гомеостаза до беременности, усугубляются при гормональной стимуляции, тем самым, ухудшая прогноз на успешную имплантацию и в последующем на вынашивание беременности.

Таким образом, несмотря на непрерывно расширяющееся внедрение ВРТ, способствующих наступлению зачатия почти у каждой третьей супружеской пары с нарушениями репродуктивной функции, вопросы повышения эффективности дорогостоящей попытки экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ) продолжают оставаться чрезвычайно актуальными [52,76,95,115,120]. Это делает актуальным дальнейший поиск путей оптимизации обследования и подготовки супружеских пар с бесплодием к применению методов ЭКО и ПЭ с целью повышения их эффективности.

Вовлеченность иммунной системы в управление различными биологическими процессами диктует необходимость рассмотрения функциональной активности ее компонентов у пациенток с бесплодием на этапе подготовки к применению метода ЭКО и ПЭ. Роль иммунологических, иммуногенетических и аутоиммунных факторов в успехе проведения ЭКО и последующем благоприятном течении беременности требует внимательного изучения.

Цель исследования

Оптимизация комплекса преконцепционного обследования на основе изучения иммуногенетических и иммунологических особенностей супружеских пар с бесплодием перед процедурой экстракорпорального оплодотворения.

Задачи исследований

1. Изучить особенности иммунного статуса у пациенток с бесплодием на этапе подготовки к процедуре экстракорпорального оплодотворения.

2. Изучить особенности иммуногенетического профиля супружеских пар с бесплодием перед процедурой экстракорпорального оплодотворения.

3. Определение прогностических факторов риска неудач в программе экстракорпорального оплодотворения у пациенток с аутоиммунными заболеваниями.

4. Разработать правило прогноза эффективности экстракорпорального оплодотворения у пациенток с бесплодием на этапе подготовки к беременности.

Научная новизна

Определены роль и особенности иммунного статуса и НЬА-фенотипа пациенток с бесплодием на этапе подготовки к экстракорпоральному оплодотворению.

С учетом иммуногенетических особенностей распределения НЬА-антигенов определены прогностические факторы риска у пациенток с аутоиммунными заболеваниями.

На основании дискриминантного анализа разработана методика прогнозирования результативности экстракорпорального оплодотворения у пациенток с бесплодием на прегравидарном этапе.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований выявлены наиболее информативные показатели и создан способ прогнозирования результатов экстракорпорального оплодотворения на прегравидарном этапе, позволяющий снизить процент неудачных попыток у пациенток с бесплодием, страдающих аутоиммунными заболеваниями, за счет отсроченного проведения ЭКО и продолжения преконцепционной подготовки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее характерными особенностями иммунного статуса пациенток с аутоиммунными заболеваниями, готовящихся к экстракорпоральному оплодотворению, являются снижение относительной численности B-лимфоцитов, повышение числа Т-хелперов и Т-цитотоксических лимфоцитов, снижение абсолютного числа NK-лимфоцитов, высокий уровень ЦИК.

2. HLA-профиль пациенток с бесплодием сходен с генетическим профилем популяции г. Екатеринбурга и Свердловской области и с европеоидной популяцией как по частоте, так и характеру распределения антигенов. Отличительными особенностями явились высокая частота HLA-антигенов В18, Cwl и Cw2 и отсутствие антигена В40 в группе, с имеющимися у супруги аутоиммунными заболеваниями, и высокая частота антигенов В7 и В27 в группе с трубно-перитонеальным бесплодием.

3. Разработанное правило прогноза результативности экстракорпорального оплодотворения на этапе обследования позволяет с вероятностью 100% выделить группу пациенток с бесплодием, имеющих аутоиммунные заболевания, у которых предполагается неудачная попытка ЭКО. К факторам прогноза относятся наличие HLA-антигенов B18,Cw3,Cw4 и снижение абсолютного количество тромбоцитов венозной крови.

Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику

Основные положения диссертационной работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Нерешенные проблемы перинатальной патологии» (г. Нижневартовск, 2005), на научно-практической конференции «Современные технологии охраны материнства и детства» (г. Екатеринбург, 2005), на выставке Всероссийского Форума «Здоровье нации - основы процветания России» (г. Москва, 2006), опубликованы в материалах Международного научного симпозиума «ЮГРА-ГЕМО» (г. Ханты-Мансийск, 2004), X Всероссийского научного форума «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (г. Санкт - Петербург, 2006).

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу научной поликлиники Федерального государственного учреждения «ГУ НИИ ОММ Росздрава».

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 8 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ

1. У пациенток с бесплодием, готовящимся к программе экстракорпорального оплодотворения, отмечаются изменения показателей иммунного статуса. Более выражены эти отклонения в группе с имеющимися аутоиммунными заболеваниями. Изменения иммунного статуса у пациенток с аутоиммунными заболеваниями представлены снижением относительной численности B-лимфоцитов у 57,9%, повышением числа Т-хелперов у 70,8% и Т-цитотоксических лимфоцитов у 54,2%, снижением абсолютного числа NK-лимфоцитов у 62,5%, высоким содержанием ЦИК у 68% пациенток по сравнению с референтными значениями здоровых женщин (р<0,05). У пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием, не имеющих аутоиммунных заболеваний, изменения иммунного статуса представлены повышенным содержанием Т-хелперов у 75,8% и ЦИК у 57,1% пациенток.

2. Результаты изучения частот HLA-антигенов супружеских пар с бесплодием на этапе подготовки к беременности свидетельствуют о сходстве их генетического профиля с популяциями г. Екатеринбурга и Свердловской области и с европеоидной популяцией по частоте и характеру распределения антигенов. Отличительными особенностями явилось высокая частота HLA-антигенов В18, Cwl и Cw2 и отсутствие антигена В40 у пациенток с аутоиммунными заболеваниями, и высокая частота антигенов В7 и В27 у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием.

3. Наличие HLA-антигенов В18, Cw3 и Cw4, наличие в анамнезе хронического или острого аднексита и количество тромбоцитов венозной крови у пациенток, имеющих аутоиммунные заболевания, являются прогностически значимыми факторами при прогнозировании результативности применения экстракорпорального оплодотворения.

4. Разработанное правило прогноза результативности экстракорпорального оплодотворения на этапе подготовки к беременности у женщин с бесплодием, страдающих аутоиммунными заболеваниями, позволяет с высокой эффективностью выделить группу риска неудачи при проведении экстракорпорального оплодотворения (отсутствие наступления беременности).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Иммунологическое обследование пациенток с бесплодием, имеющих аутоиммунные заболевания, должно стать одним из компонентов дополнительного обследования при подготовке к применению методов экстракорпорального оплодотворения.

2. Супружеским парам с бесплодием, готовящимся к проведению экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов, рекомендуется проводить скрининговое исследования НЬА-фенотипов I класса для выявления факторов риска неудачи предстоящей технологии.

3. При выявлении метаболических и гемостазиологических нарушений у пациенток с бесплодием, страдающих аутоиммунными заболеваниями показано проведение лечебного комплекса, включая эфферентные методы на этапе подготовки к экстракорпоральному оплодотворению.

4. Выделение группы риска по неудачному результату проведения экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов на основании решающих правил прогноза требует индивидуальной прегравидарной подготовки супружеской пары, специфической, разнонаправленной терапии с последующим контролем.

5. При значениях прогностического индекса Б больше О, прогнозируют удачный исход проведения экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов; при Б меньше 0, судят о нецелесообразности проведения экстракорпорального оплодотворения на данном этапе в связи с предполагаемым отсутствием положительного результата.