Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Влияние современных методов лечения рака легких на показатели кардио-респираторной и коагулирующей систем (динамическое наблюдение)

ЛШНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

О Г С КЫГДЫЗСКИИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ Г I и им ОНКОЛОГИИ И РАДИОЛОГИИ

1 О ЯНВ 1996 На пРавах рукописи

УДК: 616.24-006.6-08:616.12

КОЛЕСНИКОВА Рита Николаевна

ВЛИЯНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЛЕГКИХ НА ПОКАЗАТЕЛИ КАРДИО-РЕСПИРАТОРНОЙ И КОАГУЛИРУЮЩЕЙ СИСТЕМ

(динамическое наблюдение) Специальность — 14.00.14 — онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

БИШКЕК — 13%

Работа выполнена в Кыргызском научпо-псследоватсльеко.м институте онкология н радиологии.

/Директор—доктор медицинских паук, профессор 3. П. Камарли'

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Камарли 3. П.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ж. И. НУРМАМБЕТОВ

кандидат медицинских наук ТОЙ ГОЛШЕКОВ А. К.

Ведущее учреждение — Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии.

Защита состоится «............»..............................1996 г. в ............часов

па заседании Специализированного Совета (К. 14.94.28) при Кыр-1Ызском НИИ онкологии и радиологии (720064, г. Бишкек, ул. Ахуп-баева, 92).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызского МИН онкологии и радиологии.

Автореферат разослан «............»..............................199......г.

Ученый секретарь

Специализированного Совета доктор медицинских наук Б. О. ШАИМБЕТОВ

Актуальность проблемы. Рост числа заболеваний раком легкого вызывает серьезное беспокойство во всем мире. Проведенные за последние годы исследования свидетельствуют о том, что ни один из существующих методов лечения не позволяет получить стойкие положительные результаты, свести процент смертности от рака легкого до минимума. Это об-стоятель ство заставляет искать новые пути, способные продлить жизнь или улучшить качество жизни данных больных.

Особенное влияние злокачественной опухоли в легком и методов ее лечения на функционирование кардио-респира-торной и гемокоагулирующей систем рассматривается в отечественной и зарубежной литературе, но с учетом этих данных довольно сложно судить о конкретных сроках восстановления нарушенных функций.

Остаются не выясненными прогностические факторы, определяющие как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения больных.

Существующие схемы поддерживающей терапии ориентированы лишь на периоды дооперационный и ранний послеоперационный. Динамической поддерживающей и коррегнрую-щен терапии уделяется недостаточное внимание, так как не ведутся систематические наблюдения за функционированием кардно-респнраторной и гемокоагулирующей систем в течение дальнейшей жизни больных.

Рак легкого поражает, в основном, людей пожилого и старческого возраста. Более 50% из них страдают сопутствующей пшемической болезнью сердца. В вопросе о влиянии ИБС на течение рака легкого и его прогноз еще много неизвестного. Нет ответа на вопрос: «Можно ли, влияя на течение ИБС, влиять на выживаемость больных раком легкого?»

Повышенный интерес ученых республики к проблемам горной медицины объясняется местоположением Кыргызстана. Следует отмстить, что до слх пор незначительное число

работ было посвящено влиянию горного климата на организ& онкологических больных. А работы, связанные с влияние:» горного климата на системы жизнеобеспечения больных ра ком легкого, практически не велись. Вследствие чего этот вол рос является достаточно актуальным и требует разработки

Цель: выявить наиболее значимые факторы, влияющие ш результаты лечения и прогноз при раке легкого. Разработат! методы коррекции нарушении функции жизненно важны) систем.

Для выполнения поставленной цели необходимо решнп следующие задачи:

1. Определить влияние рака легкого на функционирование кардно-рееппраторной и гемокоагулирующей систем.

2. Выявить динамику изменений кардно-рееппраторной I гемокоагулирующей систем в результате оперативного вме шательства. Проследить зависимость уровня показателей от объема оперативного вмешательства.

3. Установить влияние на данные системы методов ком бинированного и комплексного лечения.

4. Оценить влияние сопутствующей ишемнческой болезш сердца на показатели сердечно-сосудистой и гемокоагулн рующей систем.

5. Рассмотреть вопрос о значении горного климата дл? повышения жизнеспособности больных раком легкого.

Научная новизна заключается в том, что впервые произведено комплексное исследование показателей функционирова-имя кардио-рееппраторной и .гемокоагулирующей систем } больных раком легкого в доолерацнонном периоде и в течение 3-х лет после начала лечения. Определены критерии отборг больных для различных типов оперативного лечения, срок! восстановления, степеннь нарушения функций систем жизнеобеспечения. При этом учитывался ряд дополнительных факторов: вид лечения (хирургическое, комбинированное, комплексное), сопутствующая ишемическая болезнь сердца и регион проживания (низкогорье, среднегорье). Установлень некоторые прогностические факторы, влияющие на выживаемость больных.

Практическая значимость. На основании полученных дан-пых разработаны практические рекомендации по отбору боль-пых для оперативного лечения, схемы коррегирующей терапии в доолерацнонном аериоде н в течение 3-х лет наблюдения Выявлены прогностические факторы, помогающие врачам-онкологам общей лечебной сети определить период истощения

резервных механизмов у больных, пролеченных радикально, и косвенных признаков распространения основного заболевания даже без установленного метастатического очага. Полученные данные могут быть использованы для направления больных на более детальное обследование в условиях специализированного онкологического центра.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на совместном заседании Ученого совета Кыргызского научно-исследовательского института онкологии и радиологии и научного общества онкологов 27 января 1994 г.

Структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 311 наименований (из них отечественных авторов 157, иностранных — 154). Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, содержит 33 таблицы и 4 рисунка.

Основные данные о проведенном исследовании и его результаты

Для изучения динамики показателей кардио-рёспнратор-ней и гемокоагулирующей систем у больных раком легкого в различные периоды наблюдения отобраны 100 больных, находившихся на лечении в клинике Кыргызского НИИ онкологии и радиологии.

Таблица 1

Общая характеристика больных раком легкого

Количество больных

Признаки абс. цифры

%

1 2 3

Всего больных 100 100 Возраст:

40 — 49 лет 7 7

50 —59 лет 42 42

60— 69 лет 47 47

70 — 79 лет 4 4

.Медиана 59 лет

Пол: мужчины 92 92

1

I 2 Г 3

женщины 8 8

Специальность: инженерно-технические работники 10 10

рабочие промышленных производств 61 61

поднгели 22 22

рабочие с/х производств 3 3

не работавшие 4 4

Регион проживания: инзкогорье 5G 56

средпегорье 44 44

Отношение к курению: курит 76 76

пс курит 24 24

Наличие сопутствующих заболеваний: ХНЗЛ 81 84

ИБС 54 54

Стадия рака легкого: Т,\хМ0 6 6

Т2Ых-,М0 21 21

ГзК.\—1М0 73 73

Тип хирургического лечения: краевые резекции, лобэктомии, билобэктомии 55 55

ппевчопиктомпи 45 45

Вид лечения: хирургическое 39 39

комбинированное 50 50

комплексное 11 11

С учетом представленной характеристики больных раком легкого отмечено преобладание больных в возрасте от 50 до С>9 лет, лип, мужского пола, курильщиков, имеющих в анамнезе хр. бронхиты, хр. пневмонии, пневмосклсроз, рабочих промышленных производств и водителей автотранспорта. В момент обращения 73% больных имели III стадию заболевания. Из 45 больных, подвергшихся пневмонэктомии 44 имели Тз-стадию заболевания и 1 больной — Т2-стадшо. Остальным 55 больным произведены экономные оперативные вмешательства. 50% больных получили комбинированное лечение (хирургическое лечение в сочетании с курсом послеоперационной

лучевой'терапии в дозе 40—48 грей). Комплексное лечение получили, в основном, больные с высокодифференцирован-пыми формами рака легких. Использовались следующие хи-миопрепараты: 5-фторурацил, циклофосфан, метатрексат, адриабластнн, преднизолоп, пропермил. Курсы химиотерапии от 1 до 4, постоянной схемы не применялось.

В нормальных условиях дыхательная система обеспечивает организм достаточным количеством кислорода. С развитием в легком злокачественной опухоли и изменениями, вызванными ею, происходит затруднение газообмена. Изменяются показатели ФВД, такие как ЖЕЛ (Р-^0,01), ОФВ, (0.05>р^0,01), МОД (Р^0,05). Мод возрастает за счет уменьшения активной дыхательной поверхности легких. Причем степень изменения функциональных показателей Зависит от стадии рака легкого: чем выше стадия, тем значительнее нарушения. В пашем исследовании максимальные изменения зарегистрированы у больных с Ш-ей стадией заболевания.

Динамика показателей ФВД зависит от объема оперативного вмешательства (табл. Д;Ь 2). У больных, перенесших экономные оперативные вмешательства, максимально снижены показатели ЖЕЛ и ОФВ, в период до 1 месяца (Р^0,01), при сравнении с контрольной группой, но не с исходными, доопе-рацпонпыми данными. Восстановление показателей до уровня дооперационных происходит в течение 1 года. В дальнейшем система стабильно обеспечивает запросы организма в обмене кислорода.

У больных, перенесших пневмонэктомию, в ранний послеоперационный период снижение показателей ФВД ниже критического уровня: ЖЕЛ — 1,79±0,2 л (Р^0,001), ОФВ, — 1,3±0,2 л/сек (0,01>Р). Затем, несмотря на напряжение компенсаторных механизмов, показатели ЖЕЛ и ОФВ, имеют незначительный прирост уровней. И через 3 года они лишь приближаются к исходному уровню, так и не достигая его. В течение всего периода наблюдения тахипноэ сопровождает больных.

Следует отметить, что объем оперативного вмешательства не оказал существенного влияния на предотвращение процесса прогрессировать заболевания. После экономных оперативных вмешательств за 3 года наблюдения умерло 30 больных (54,5%) от прогрессировання заболевания, после гшевмон&ктомип — 25 больных (55,6%). Среди оставшихся в живых 5 человек (9%) и 3 человека (6,7%) соответственно имели распространенность процесса.

Таблица 2

Динамика показателя ФВД в зависимости от объема оперативного вмешательства (M+rri)

Показатели ОФВ, (л/сек) мод (л/мин)

Сроки Группы ЖЕЛ (л)

Контрольная группа 43 3,8±0,2 2,8+0,2 10,7±0,6

Исходные экономные резекции 55 3,0 ±0,13 1,85±0,1 12,8± 1,0

данные пневмон-эктомпн 45 2,9 ±0,2 1,8 ±0,1 11,0+1,5

Через 1 м-ц экономные резекции 11 2,0 ±0,5 1,7 ±0,2 14,0+1,5

гшевмон-октомии 12 1,79±0,2 1,3 ±0,2 12,0± 1,5

Через экономные резекции 33 2,8 ±0,1 2,1 ±0,2 11,0+0,5

1 год шгевмоп-эктомпп 23 2,0 ±0,1 1,5 ±0,2 12,0+1,5

Через экономные резекции 12 2,6 ±0,2 1,9 ±0,3 13,5+0,9

3 года ппевмон-эктомни 12 2,3 ±0,2 1,7 ±0,1 13,0±2,0

Поскольку большая часть всех пролеченных больных, наряду с хирургическим лечением, получает и другие виды специального лечения (лучевое, лекарственное) представляет интерес вопрос об их влиянии на дыхательную систему (табл. № 3). Больные, получающие комбинированное (комплексное) лечение имеют несколько более низкие показатели ЖЕЛ, ОФВ1 в течение 2-х лет наблюдения, достоверно значимых величин при сравнении данных обеих групп не получено (Р^-0,05). Снижение показателен в период проведения терапии объяснимо развитием острых пневмонитов, а в дальнейшем пневмосклероза.

Появившаяся тенденция к снижению показателей у оперированных больных через 3 года после начала лечения, является следствием того, что к моменту завершения работы в группе живы 4 человека (10,3%), причем у 3-х (7,7%) , имелись

признаки прогрессировать заболевания. Тогда как в группе, получивших комбинированное (комплексное) лечение живы 31 человек (50,8%), из них признаки прогрессировать заболевания у 5 (7,8%).

Т а б л н ц а 3

Динамика показателей ФВД в зависимости от вида лечения (Л1+т)

Показатели

Сроки

1руппы

ЖЕ Л (л)

ОФВ, (л/сек)

МОД (л/мнп)

Исходные данные 100 3,0 ±0,13 1,85+0,1 12,8+0,6

Через хирург. 20 2,2 ±0,15 1,7 ±0,1 12,4 + 0,6

1 год комбшшр. 22 2,6 ±0,19 1,8 ±0,18 12,5 + 0,6

Через хирург. 12 2,65±0,3 1.9 ±0,2 10,5±0,9

2 года комбшшр. 18 2,3 ±0,17 1,6 ±0,1 11,3±0,5

Через 3 года хирург. 4 2,5 ±0,2 1,75±0,1 П.7±0,7

комбшшр. 10 2,65±0,2 1,8 т0,3 12,4±0,9

Следовательно, несмотря на некоторые отрицательные эффекты комбинированного (комплексного) лечения,этот метод оказался наиболее результативным.

Проживание больных раком лег кого в условиях различных климатогеографических высот откладывает свои отпеча-юк на течение восстановительных процессов. Влияние условий горного климата на показатели ФВД представлено в следующей таблице.

По данным таблицы № 4 отметили, что жители срсдне-горья имеют несколько более низкие показатели, в исходном периоде, чем жители низкогорья (Р^0,05). Это, видимо, обусловлено двумя причинами: условиями влияния среднегорлого климата — в первую очередь. И во-вторых тем, что среди жителей среднегорья на 11% больше больных Ш-ей стадией заболевания и па 9,5% меньше П-ой стадией, чем среди больных, жителей низкогорья. Таким образом жители среднегорья, больные раком легкого, имеют меньшую активную дыхательную поверхность за счет фиброза и распространенности процесса.

Таблица 4

Динамика показателей ФВД у жителей низко- и среднегорья, пролеченных радикально, по поводу рака легкого (М±ш)

Показатели МОД (л/мин)

Сроки Группы ЖЕЛ (л) ОФВ| (л/сек)

Контрольная группа 43 3,8±0,2 2,8 ±0,2 10,7±0,6

Исходные шзкогор. 40 3,2±0,15 2,0 ±0,15 11,0±1,5

данные среднсгор. 39 2,9±0,12 1,76±0,14 12,8± 1,7

Через шзкогор. 40 2,2±0,1 1,6 ±0,1 13,0±0,6

1 год среднегор. 31 2,5±0,17 1,75±0,14 12,0 ±0,5

Через шзкогор. 7 3,1 ±0,4 2,2 ±0,5 12,1±1,7

3 года среднсгор. 16 2,4±0,17 1,6 ±0,11 14,0±1,1

'При дальнейшем наблюдении установлено, что у жителей среднегорья восстановление показателей до уровня доопера-ЦН01ШЫХ происходит в течение 1 года, тогда как у жителей ипзкогорья этот процесс длится около 3-х лет. Это результат более высоких компенсаторных возможностей дыхательной системы у жителей среднегорья, обеспеченный предварительной гипокслческой тренировкой.

Исходя из того, что «приспособительные возможности организма велики» нашей задачей является выяснение адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы у больных раком легкого в процессе лечения. Остановимся на показателях электрокардиограммы и уровне физической работоспособности.

По данным ЭКГ у больных раком легкого процент нормальных ЭКГ в 2,4 раза ниже, чем в контрольной группе (32% и 77% соответственно). Наиболее часто встречающаяся патология у больных раком легкого: синусовая тахикардия (20%), экстрасистоличеекая аритмия (8% в покое и 28% при физической нагрузке), неполная блокада правой ножки пучка Тиса (25%), гипертрофия правого предсердия (7%), признаки дистрофических изменений миокарда (29%). Дистрофические изменения миокарда .представлены сглаженностью или инверсией зубца Т, снижением электрической активности миокарда, электрической альтерацией.

У больных раком легкого значительно снижен уровень физической работоспособности, при сравнении с данными контрольной группы и составляет 4084+215 кг/м (Р-¿0,01).

В результате оперативного вмешательства происходит резкая дезорганизация кровообращения, что проявляется на ЭКГ, произведенных через 1 месяц, усилением имеющихся нарушений.

У больных, перенесших лобэктомию и другие экономные вмешательства, резко возрастает число синусовых аритмий (54,5%), экстрасистолическнх аритмии (18,2% при физической нагрузке), блокад правой ножки пучка Гиса, причем с преобладанием полных над неполными (27,3% и 9,1% соответственно), усиливается лерегрузка правого предсеридя (27,3%) н. сочетапная перегрузка желудочков (9,1%).

Уровень патологических показателей ЭКГ в дальнейшем снижается и стабилизация происходит через 1 год. Система функционирует на новом, более низком уровне, имея гипертрофически измененные правые отделы (ГПП — 27,8%, ГПЖ — 18,2% и ГПЖ в сочетании с Г'ЛЖ — 12,1%). Процент аритмий снижается: синусовая аритмия (18,2%), экстрасистолическая аритмия (9,1% в покое и 18,2% при физической нагрузке). Увеличивается число неполных блокад правой ножки пучка Гиса до 33%, как следствие гипертрофических изменении миокарда.

Через 2 п 3 года после проведенного экономного оперативного вмешательства процент патологических изменений примерно соответствует тому, что был получен через 1 год.

У больных, которым планировалось проведение пневмон-зктомнн, в исходном периоде имелись более высокие проценты нарушений на ЭКГ, чем у больных, запланированных на экономные оперативные вмешательства: синусовая аритмия (33,3% н 7,3% соответственно), неполная блокада правой ножки пучка Гиса (28,8% и 21,8% соответственно), полная блокада правой ножки пучка Гиса (2,2% и 0,55%), ГПЖ (4,4% и 1,1%). В остальном процентное соотношение примерно одинаково.

В раннем послеоперационном 'Периоде возрастает значительно уровень следующих показателен: синусовая аритмия (83,3%), перегрузка правого предсердия (16,7%), правого желудочка (25%). Усиливается гипоксия миокарда, выражающаяся депрессией сегмента БТ в 25% случаев. • При дальнейшем наблюдении за больными, получившими радикальное лечение с использованием пневмонэктомии, по-

ложитсльной динамики на ЭКГ не зарегистрировано. В течение 3-х лет наблюдения процент патологических изменений нарастает. Лишь несколько снижается число синусовых аритмий до 16,7%. Через 3 года после начала лечения имеется: неполных блокад правой ножки (25%), полных блокад правой ножки (16,7%), гипертрофией правого предсердия (33,3%), гипертрофии правого желудочка (25%), сочетанных гипертрофии желудочков (16,7%).

Показатели уровня физической работоспособности помогают более наглядно .представить себе динамику показателей сердечно-сосудистой системы в зависимости от объема оперативного лечения (табл. № 5).

Таблица 5

Динамика показателей уровня физической работоспособности у больных, перенесших экономные оперативные вмешательства и пневмоиэктомию (кг м) (М±т)

1 |

Группы —^^^ I ¡сходные Через 1 м И| Через 1 год! 3 года

Экономные вмеш. п = 55 п=11 п=39 п=1Ь

4163±296 2850±025 0261 ±280 4200±379

Пиепмсшэктомия п = 45 п=12 п = 25 п= 12

4105±347 2000+482 3934±559 3363±502

У больных, перенесших пневмоиэктомию, в раннем послеоперационном периоде -происходит максимальное снижение уровня физической работоспособности по сравнению с исходными данными (Р^0,01).

В период через 1 год уровень физической работоспособности приближается к дооперационному уровню, а в дальнейшем имеет тенденцию к постоянному снижению.

Нами дополнительно обследованы небольшие группы из 5-ти человек, перенесших оперативные вмешательства и переживших 5-летний рубеж. Уровень физической работоспособности у больных, перенесших лоб.- и билобэктомии — 4120±578 кг/м, у больных, перенесших ппевмоэктомии — 1890+290 кг/м (Р^0,01).

Следовательно, пневмонэктомия способствует более быстрому истощению резервных возможностей сердечно-сосудистой системы. Декомпенсация сердечной деятельности у 20% (9) больных, перенесших пневмоиэктомию, стала при-

чином смерти в различные сроки даже без признаков распространенности основного заболевания. Тогда как среди больных, перенесших лобэктомню, умер 1 человек (1,8%) от острой сердечно-сосудистой недостаточности в раннем послеоперационном периоде .

Сравнивая между собой показатели ЭКГ у больных, получивших только хирургическое и комбинированное (комплексное) лечение, отметим, что в обеих группах процент нарушений достаточно высок. Но через 3 года наблюдения имеется преобладание по всем показателям у больных, получивших комбинированное (комплексное) лечение: синусовая аритмия (30% и 12,5% соответственно), неполная блокада правой ножки пучка Гиса (40% и 19% соответственно), полная блокада правой ножки пучка Гиса (20% и 19%), гипертрофия правого предсердия (40% и 12,5%), гипертрофия правого желудочка (30% и 6,3%), сочетанных гипертрофией желудочков (10% и нет), дистрофических изменений миокарда (30% и 12,5%).

Утверждение о том, что лучевая терапия и химиотерапия оказывают повреждающее влияние миокард подтверждается фактом увеличения числа аритмий и дистрофий в период их проведения.

Уровень физической работоспособности имеет несколько иную динамику показателей. Если после хирургического лечения через 3 года он составляет 2792±539 кг/м (Р^0,01), то есть значительно снижается по сравнению с исходными данными. После комбинированного (комплексного) лечения он соответствует дооперацпонным данным 4170+584 кг/м.

Сохранение достаточно высокой работоспособности у больных, получивших комбинированное лечение, через 3 года после начала лечения объясняется тем, что в живых осталось 50,8% больных, имеющих па ЭКГ признаки гипертрофии правых отделов сердца, даже в сочетании с гипертрофией левого желудочка, но в относительно удовлетворительном состоянии. Тогда как среди больных, получивших только хирургическое лечение, живы 10,3% больных, большая часть из которых имеет признаки распространенности заболевания.

Ишемнческая болезнь сердца является сопутствующим заболеванием у 54% больных раком легкого (в нашем исследовании), у 4-х больных в анамнезе был перенесенный крупноочаговып острый инфаркт миокарда.

В исходном периоде больные имеют метаболическую емкость—5,9±0,3 мет. ед., двойное произведение—221 ±6 усл. ед.

и уровень физической работоспособности — 3958±338 кг/м. Эти данные могут соответствовать 11 функциональному классу коронарной недостаточности.

К концу периода наблюдения: ME — 4,2±0,4 мет. ед., ДП — 199 усл. ед. и Ф. Р. — 2810±421 кг/м. Данные соответствуют 111 функциональному классу коронарной недостаточности, то есть происходит усугубление коронарной недостаточности. Я как следствие этого является факт развития за 3 года наблюдения у 9 больных (16,6%) острого крупноочагового некроза сердечной мышцы с формированием па ЭКГ Рубцовых изменений и 1 мелкоочагового (1,85%) острого некроза сердечной мышцы.

Вопрос о влиянии ИБС на течение рака легкого будет рассмотрен ниже.

Воздействие условий горного климата па динамику показателей сердечно-сосудистой системы заключается, в основном, в развитии гипертрофических изменений правых отделов сердца.

В нашем исследовании у жителей среднегорья в исходном периоде более низкий процент нормальных ЭКГ (18,2%), чем у жителей низкогорья (31%). Условия среднегорного климата способствует развитию у больных раком легкого ГПП — 12,1%, ГГ1Ж — 0,1% и усилению дистрофических изменений миокарда — 24%. Формирование данных изменений обусловлено фиброзом легочной паренхимы и уменьшением активной дыхательной поверхности легких. В сравнении заметим, что у жителей низкогорья в исходном периоде ГПП, ГПЖ не зарегистрировано. А дистрофические изменения на ЭКГ составляют 7,7%.

Через 3 года после начала лечения показатели ЭКГ в обеих группа примерно одинаковы, а уровень физической работоспособности у жителей среднегорья даже незначительно выше, чем у жителей низкогорья (4847±458 кг/м и 3950± 384 кг/м соответственно), хотя разница уровней не достигает достоверно значимой величины (Р^0,05). Отметим, что уровень физической работоспособности достигает доолерацион-ных значений через 2 года после начала лечения (4042± 502 кг/м), тогда как у жителей низкогорья этот процесс длится 3 года (3950±384 кг/м). Правда, в исходном периоде уровень физической работоспособности у среднегорцев несколько уступает таковому у низкогорцев (Р^'0,05).

За период наблюдения у 7 больных, жителей низкогорья, развился острый крупноочаговьш некроз мышцы сердца

(12,5%), у жителей среднегорья 2 крупноочаговых (4,5%) и 1 мелкоочаговый (2,3%).

" Следовательно, у больны X раком легкого, жителей среднегорья, несколько реже развиваются такие грозные осложнения, как OI1M в результате особенностей коронарного кровообращения горцев.

В поисках дополнительных методов диагностики, лечения, профилактики рака легкого мы обратили внимание на показатели коагулограммы. У больных раком легкого уровень протромбпнового индекса соответствует общепринятым нормативным данным (Р^0,05), фибринолитическая активность снижается (Р^0,001). уровень фибриногена возрастает (Р^0,01). В 73% случаев фибриноген «Б» встречается всех степеней, с преобладанием 2 и 3 степени.

Следовательно: данное состояние у больных раком легкого следует рассматривать как истинную пшеркоагуляцию. Выраженность гиперкоагуляции зависит от стадии заболевания. Максимальный уровень гиперкоагуляции (в нашем исследовании) зафиксирован при III стадии заболевания.

В связи с тем, что оперативное лечение предполагает удаление части паренхимы легкого, участвующей в выработке фибринолптпческих веществ, остановимся на влиянии объема оперативного вмешательства на показатели системы гемокоа-гуляции (таблица 6).

У больных, которым предстоят экономные оперативные вмешательства, уровень фибриногена несколько ниже, чем у больных, запланированных на пневмонэктомню (Р^0,05) при практически одинаковом уровне фнбринолитнческой активности плазмы крови.

В раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших экономные оперативные вмешательства, значительно увеличивается уровень фибриногена (Р¿0,001). Наряду с этим происходит рост фибринолнтической активности, то есть оперативное вмешательство приводит к увеличению уровня фибриногена, а сохраненный большой объем легочной паренхимы обеспечивает адекватную выработку фибринолптпческих веществ.

Показатели системы гемокоагуляцип у больных, перенесших лобэктомшо, соответствует физиологической норме в период через 2 года с последующей наклонностью к гиперреакции. Можно предположить, что повторная волна гнперкоагу-ляции обусловлена развитием метастатических опухолей, так

как у 20,8% больных (5) в этот пёрнод нмблнсь признаки распространения заболевания.

'Г а б л и ц а ö

Динамика показателей коагулограммы у больных раком легкого, перенесших оперативные нмешагельстка (М±ш)

Показатели Фибрпнолнтнчеекая активность (мин)

Сроки Группы Фибриноген (г/л)

Контрольная группа 43 4,02+0,81 200 ±10,6

Исходные •jKOHOMiibie резекции 55 5,8 +0,38 283± 7,9

данные шсимоп-эктомип 45 6,05 ±0,39 284 ± 9,0

Через 1 м-ц лоцомные резекции 11 8,95 + 2,25 198±66,0

1МСВМОН- эктошш 12 7,75±1,17 316±28,7

Через 1 год экономные резекции 33 6,16 + 0,59 241± 18,0

пневмоп-эктомип 24 '5,57 ±1,45 276±39,0

Через 3 года экономные резекции 15 5,81 ±0,20 260±51,0

iiiersMoii-ЭК70М1Ш 12 5,0 ±0,0 229 + 46,0

Для больных, перенесших пневмонэктомию, характерны следующие особенности: в раннем послеоперационном периоде снижается фибрпнолнтнчеекая активность плазмы (Р<0,05) за счет уменьшения выработки фибринолитических веществ. В данный период фнбринолитическая активность наиболее низкая. И лишь через 3 года после начала лечения она соответствует физиологической норме. Уровень фибриногена значительно .повышен в раннем послеоперационном периоде (Р>0,01) при сравнении с контролем. При дальнейшем наблюдении уровень фибриногена в пределах общепринятых физиологических границ.

Таким образом у больных, перенесших лобэктомин, билоб-эктомии, гиперкоагуляция обеспечивается в основном за счет

И

возрастания'уровня фибриногена, тогда как после пневмон-эктомип — за счет снижения фибрииолитической активности плазмы.

Использование .при лечении рака легкого методов комбн-ннрованого (комплексного) лечения сказываются на динамике показателей коагулограммы.

У больных, получивших только хирургическое лечение, восстановление показателей до исходного уровня происходит в течение 1 года (6,2+0,91 г/л и 263±25 мин).

У больных, получивших комбинированное лечение, 1-й год отмечен гиперкоагуляцией за счет повышения уровня фибриногена (7,68±0,72 г. л), 2-й год .за счет снижения фибрииолитической активности (338±20 мни). На третьем году наблюдения система приближается к физиологической норм?..

Таким образом, восстановление показателей происходит быстрее у больных, получивших хирургическое лечение. Методы комбинированного (комплексного) лечения приводят к уменьшению активной дыхательной поверхности легких и снижают фпбринолитнческую активность плазмы крови в период их проведения. С учетом того, что метастазнрование опухолей осуществляется лимфогенным и гемотогенным путями, у больных, получившим комбинированное лечение, имеется большая возможность для метастазировапия за счет более длительного периода гиперкоагуляцин. Но, несмотря на это, в группе больных, получивших комбинированное лечение, погибли ог распространенности заболевания 49,2% больных, а в группе, получивших только хирургическое лечение — 89,7%. Следовательно: большая часть больных, получивших хирургическое лечение, погибает в результате метастазировапия опухолей лимфогенным путем. С учетом этих данных необходимо производить обработку зон регионарного метастазировапия либо с помощью хирургических методов, либо с использованием лучевой (химиотерапии).

Сопутствующая ишемическая болезнь сердца усиливает имеющуюся гиперкоагуляцшо, в основном за счет повышенного образования фибриногена. Фпбринолитическая активность сохраняется в пределах физиологической нормы через 2 и 3 года после начала лечения, тогда как в исходном периоде п через 1 год после начала лечения, имеется тенденция к се снижению (Р<0,01) при сравнении с контролем.

Существующая гиперкоагуляцня у больных раком легкого с сопутствующей ишемической болезпыо сердца может приводить к двойному результату: гиперкоагуляцня затрудняет

деятельность сердечно-сосудистой системы, еще более усугубляется течение ишемнческой болезни сердца (см. выше). Развитие ишемических инсультов 4 (7,4%) совпадают с периодами выраженной гиперкоагуляции. Гиперкоагуляция способствует процессу гематогенного метастазнрования опухоли, создавая для этого благоприятные условия. Среди больных раком легкого с сопутствующей ишемнческой болезнью сердца умерло от прогрессировать! основного заболевания 34 человека (63%), тогда как среди больных без сопутствующей ишемнческой болезни сердца таких наблюдений 21 (45,7%).

Влияние условий среднегорного климата на показатели коагулограммы выражается в более быстрой стабилизации уровней фибриногена и фибринолитической активности в границах физиологической нормы, то есть через 2 и 3 года после начала лечения у больных раком легких .получены нормо-граммы. Хотя в исходном периоде у данной группы больных был более низкий уровень фибринолитической активности за счет более выраженных склеротических процессов легочной ткани (325±11,3 мин), чем у жителей низкогорья. Уровень фибриногена у них повышен (6,65±0,4 г/л).

Через 1 год после начала лечения гиперкоагуляция обусловлена высоким уровнем фибриногена (7,62=Ь0,91 г/л).

Для жителей низкогорья в течение всего периода наблюдения характерен умеренный подъем уровня фибриногена.

Таким образом, влияние условий среднегорного климата па больных раком легкого выражается в возрастании уровня фибриногена и снижении фибринолитической активности, более быстром достижении фазы стабильной адаптации. Необходимо отмстить, что нами не получено данных, указывающих на то, что умеренная гипоксия обладает защитным свойством против метастазнрования рака легких, даже несмотря на более длительный период нормокоагуляции у данных больных. Среди жителей низкогорья от распространенности заболевания умерло 26 человек (46,5%), среди жителей средне-горья 29 (66%). У оставшихся в живых с IV стадией — 9% больных в каждой группе. От прогрессировання легочно-сер-дечной недостаточности несколько чаще умирают больные, жители низкогорья (12,5%), чем среднегорья (6,7%), что говорит о положительном влиянии предварительной «гипокси-ческой тренировки» на функционирование кардио-респира-торной и гемокоагулпрующей систем, адаптировавшихся к недостатку кислорода.

Вывод ы:

1. Рак легкого оказывает на организм как общее, так и местное воздействие: снижаются показатели функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ОФВ,); возникают различные типы аритмий в результате дистрофических изменений миокарда и перегрузки правых отделов сердца; повышается активность свертывающей и снижается — противосвертывающей систем.

Наиболее выражены изменения при III стадии заболевания.

2. Пневмоэктомня является, с физиологической точки зрения, наиболее травматичным оперативным вмешательством. Она приводит к формированию хронического легочного сердца и развитию гпперкоагуляции за счет снижения выработки факторов фибринолиза. Пневмснэкгомия не влияет па предотвращение процесса прогрессировать основного заболевания, а в 20% случаев является причиной смерти больных, не имеющих распространенности заболевания. Следовательно, гшевмонэктомия должна производиться лишь у больных, имеющих высокие резервные возможности кардио-респира-торной системы.

3. Методы комбинированного (комплексного) лечения приводят к развитию фиброза в легком, усилению дистрофических изменении миокарда, гипертрофических изменений правых отделов сердца, усилению процесса гиперкоагуляции, по значительно увеличивает 3-летнюю выживаемость больных (50,8%) за счет предотвращения процесса прогресснрованпи заболевания. Любое оперативное вмешательство необходимо сочетать с методами лучевой и химиотерапии.

4. Наиболее уязвимой при лечении рака легких оказалось сердечно-сосудистая система, восстановление которой происходит длительнее, чем дыхательной п системы гемокоагуля-цнп.

5. Ише.мпческая болезнь сердца и рак легких являются пзапмоотягощающнми факторами.

6. Фаза стабильной адаптации кардпо-ресинраторпой и гемокоагулирующей систем достигается быстрее у радикально пролеченных больных, жителей среднегорья. У них реже развиваются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, благодаря предварительной гппокспческой тренировке и особенностям строения сосудистой системы.

7. Факторами прогноза прогрессировать заболевания можно считать снижение показателей функции внешнего ды-

хания, уровня физической работоспособности и склонность к гнперкоагуляции у радикально пролеченных больных в отдаленные сроки после лечения.

Практические рекомендации

По итогам проведенной научно-исследовательской работы предполагается внедрить следующий подход в лечении больных раком легкого:

1. В дооперационном периоде необходимо проведение комплексного исследования функций дыхательной, гемокоа-гуляцпонпой и сердечно-сосудистой систем с использованием ЭКГ н пробы с дозированной физической нагрузкой.

2. Предлагается следующая ориентировочная схема выбора обьсма оперативного вмешательства исходя из онкологической, а также физиологической адекватности.

Группа Степень дыхаг. иедостат. Степень короиарн. нсдостат. норма Состояние системы гсмокоагул. Обьем оперативного вмешательства

I норма Норма норма пневмонэктомия комбинированная расширенная

II i норма I норма I I норма норма норма комбинированная расширенная пневмонэктомия

III I II II II II I II норма норма норма умеренная гпперкоаг. простая Пневмонэкт. бплобэктомия, лобзктомня

IV III II III норма умеренная гиперкоагуляция лобэктомпя

V III III III III I II III IV выраженная гнпер-коагуля- по жизненным показаниям или не желательно

3. В соответствии с тем, к какой группе относится больной, предоперационная подготовка проводится по определенной схеме:

I группа — санация бронхиального дереза, витаминотерапия, непользование препаратов, улучшающих метаболизм сердечной мышцы, дыхательная гимнастика.

II группа — антибактериальные препараты, бронхолитнки, препараты, улучшающие функционирование сердечно-сосудистой системы (сердечные гликозиды, препараты калия), витаминотерапия, дыхательная гимнастика.

III группа—антибиотикотерапия, бронхо- н муколитичес-кне препараты, препараты, влияющие на функционирование сердечно-сосудистой системы (сердечные гликозиды, препараты калия) и препараты снижающие ЛАД, улучшающие коронарный кровоток (нитраты продленного действия, бло-каторы кальциевых рецепторов), препараты улучшающие реологические свойства крови, витаминотерапия, дыхательная гимнастика.

IV группа — антибиотикотерапия, антибактериальные препараты, бронхо- и муколитики, препараты влияющие на сердечно-сосудистую систему (см. III группу), но при условии сочетанного применения нитратов" и блокаторов кальциевых рецепторов, препараты, улучшающие реологические свойства крови. Возможно применение курса лазерного облучения крови, спазмолитики, витаминотерапия. При необходимости — мочегонные препараты.

4. В раннем послеоперационном периоде, для больных, перенесших лобэктомшо, мы предлагаем к применению схемы II—III в течение 7—10 дней. Для больных, перенесших пнев-монэктомпю — схемы III—IV в течение 10—15 дней.

5. В период проведения методов комбинированного лечения важно использовать метод кпелородотерапии, схему II— III (по выбору), препараты железа и лейкоген.

G. После выписки из стационара за состоянием больных должен быть установлен тщательный контроль. Больных необходимо активно приглашать на профилактические осмотры 1 раз в 3 месяца с проведением исследований ФВД, КГ, ВЭМ и коагулограммы.

7. Поддерживающая терапия для больных, перенесших лобэктомшо, должна включать в себя, прежде всего, препараты, улучшающие реологические свойства крови и влияющие на обменные процессы в миокарде. Для больных перенесших пневмоэктомшо, возможно использовать схему III и IV. Курсы поддерживающей терапии проводятся в течение 20—30 дней — 1 раз в 3 месяца. С целью снижения уровня гпперкоагуляцпп применимы небольшие дозы аспирина по

1/4 таблетки в сутки постоянно, для больных обеих групп.

8. С делыо повышения защитных сил* организма у пролеченных больных, необходимо рекомендовать жителям низко-горья выезжать на незначительные периоды времени в зону среднегорного климата, либо использовать метод «гипокси-ческой тренировки» в условиях стационара с применением установок.

9. Для жителей среднегорья наиболее важным является использование средств, улучшающих реологические свойства крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика изменений функции сердечно-сосудистой, свертывающей и дыхательной систем у больных раком лсгко1о//Пзбрапные главы клинической онкологии. Труды Кыргызского НИН онкологии и радиологии. — Бишкек. — 1994. - 215'с.

2. Сравнительная оценка результатов лечения рака легкого в зависимости or показателен уровня физической работоспособности//Избранпые главы клинической онкологии. Труды Кыргызского НИИ онкологии и радиологии. — Бишкек. — 1994. — 142 с. (в соавт. с 3. П. Камарлп),

Бул ямгекте епкенун рак оорусу менен ооруган жана радикалдык калдык царыланган 100 киши изилаенип анализ тургузулгон. Опкен-де шишиктин болупту, епкенун рак оорусу: дем алуунун начарлашына гиперкоагуляцияга чана жгрек, кан- тамыр системасынын оорусу, оорунун стациясынын осушу менен начарлай баштайт.

Тандат алынган хирургиялык дарылоо колу оорунун кучещуне таа'

сирин тийгизбейт, бирок епке - журектун иштеитине таасир этет. бпкенгн рак оорусун комплекстуу дарылоо жолу оорулуунун уч жылдык емурун узартуу 50 X чейин болгон.

Журектун ишемия оорусу метастаздын кан аркылуу таралышын kv-четуу процесси канчалык болсо,епкенун рак оорусу ясурэктун кора-нардык резервин ошончолук темендетет. Орто бийиктиктеги тоо кли-матынын шартьг радикалдык турдэ дарыланган оорулуулардын "турук-туу ап.аптацияданш!ина" теэирээк таасирин тийгизет.

The author ha3 analyzed the results of investigations made in 100 lung cancer patients who received the radical treatment. It has been stated that a tumor in the lung causes the respiratory deficiency, hypercoagulation, changes in cardiovascular activity which become more intensive v/ith the increase of a disease stage. The volume of surgery does not have an influence upon the prevention of the disease progressing but it aggravates the cardiovascular deficiency. Methods of the combined modality treatment increase a 3-year survival of patients up to 5075« The concomitant ischemic heart disease enhances the process of hematogenic metastasizing at the same extent as lung cancer promotes decreasing of the coronary reserve. The conditions of mid-mountain climate favor to faster achievement of the stable adaptation phase in radically cured patients-