Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Влияние современных антибиотиков на сократительную активность лимфатических сосудов при перитоните

На правах рукописи

АВРАМЕНКО Екатерина Александровна

ВЛИЯНИЕ СОВРЕМЕННЫХ АНТИБИОТИКОВ НА СОКРАТИТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ (клинико-экспериментальное исследование)

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 МАЙ 2015

005569017

Санкт-Петербург - 2015

005569017

Работа выполнена на кафедре общей хирургии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Чеминава Реваз Валерьянович - доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Синенченко Георгий Иванович - доктор медицинских наук, профессор, начальник. 2-й кафедры хирургии усовершенствования врачей ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Лазарев Сергей Михайлович - доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и ВПХ ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» МЗ России

Защита состоится « Аг гс/5~ года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.090.05 при ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8; e-mail: usovet@spb-gmu.ru) в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова МЗ РФ и на сайте http://spb-gmu.ru.

Автореферат разослан nQ.Hr> 0С1 _ 2-Х7/С года.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Мясникова Марина Олеговна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из важных проблем хирургии как в прошлом, так и в настоящее время является проблема перитонита. Несмотря на современные достижения в области диагностики, хирургического и медикаментозного лечения, летальность при этой патологии остается высокой. По данным Б.Р. Гельфанда, общая летальность при распространенном перитоните в 1999 г. составила 38,5%, по данным Б.С. Брискина в 2003 г. этот показатель был равен 26,6%, нет тенденции к снижению летальности и в настоящее время (Джумабаев Э.С., 2013; Шаповальянц С.Г, 2013). Подход к лечению перитонита является комплексным, и представляет собой сочетание оперативного пособия с медикаментозной терапией. В рамках последней исключительное значение имеет антибактериальная терапия. В настоящее время при лечении хирургических инфекций антибиотики чаще вводят внутримышечно и внутривенно. Реже применяют внутриартериальный, лимфотропный и эндолимфатический способы введения. Эффективность использования двух последних способов при лечении острых абдоминальных хирургических инфекций показана в работах ряда авторов. Так, на II съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, 2005 г.) Ю.С. Эгамовым были доложены результаты лимфотропного лечения острого перитонита, Э.С. Джумабаев с соавторами осветили вопросы оментолимфотерапии абдоминального сепсиса. На III съезде лимфологов России (Москва, 2008 г.) Ю.Е. Выренков с соавторами доложили результаты лимфотропной антибиотикотерапии при лечении больных острым холециститом и огнестрельным перитонитом, группа авторов во главе с Б.М. Уртаевым представили результаты эндолимфатической антибиотикотерапии при лечении абсцессов брюшной полости. На IV съезде лимфологов России (Москва, 2011 г.) В.В. Евдокимов и И.В. Ярема продемонстрировали результаты лечения пациентов с различными интраабдоминальными хирургическими инфекциями. В литературе имеются сведения о том, что антибиотики прошлых поколений изменяют сократительную активность интактных лимфатических сосудов (Поташов Л.В., 2002). Новые поколения антибиотиков, вероятно, также не лишены подобной способности. Однако в литературе сведений об этом недостаточно. При этом известно, что в условиях воспаления, ацидоза сократительная функция гладкомышечных клеток меняется (Кубышкина H.A., 2012). И, тем не менее, научных исследований, посвященных влиянию антибиотиков на фазную активность при воспалении, проведено мало, что послужило поводом для настоящей работы. Помимо этого в литературных источниках недостаточно данных о влиянии

антибиотиков на морфологию лимфатических узлов при насыщении этими препаратами лимфатического русла, хотя данные аспекты важны для прогнозирования осложнений после лимфотропной антибиотикотерапии. Это также обусловило необходимость проведения настоящего исследования.

Степень разработанности темы. С момента открытия сократительной функции лимфатических сосудов и разработки теории активного транспорта лимфы у лимфологов появился интерес к изучению возможностей воздействия на лимфообразование и лимфоотток. Большое значение имеют работы P.C. Орлова, A.B. Борисова, Р.П. Борисовой, посвященные анатомическим и функциональным аспектам сократительной функции лимфангионов и влиянию различных веществ. Проблемами лимфологии занимались Ю.И. Бородин и соавторы в лаборатории клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, И.В. Ярема и Б.М. Уртаев в Московском государственном медико-стоматологическом университете, В.К. Шишло и Ю.И. Вторенко в Российской медицинской академии последипломного образования, Ю.С. Эгамов, Э.С. Джумабаев в научно-исследовательских институтах Узбекистана. Изучено влияние ряда веществ на моторику лимфангионов, результаты исследований применены для лечения больных лимфедемой, а также инфекционно-воспалительными заболеваниями. Осталось малоизученным влияние антибиотиков на моторику лимфангионов при воспалении, структурные изменения лимфоузлов после лимфотропного введения препаратов, не уделено внимание патогенетическим аспектам эффекта антибиотиков, реализующимся через изменение моторики лимфангионов. Эти нерешенные вопросы послужили поводом для выполнения данного исследования.

Цель исследования. Обоснование выбора антибактериальных препаратов и способов их введения с позиций практической лимфологии для улучшения результатов лечения перитонита.

Задачи исследования

1. Изучить микробиологический спектр возбудителей перитонита в клинике, определить уровень резистентности основных возбудителей к наиболее часто используемым антибиотикам и его динамику.

2. Изучить в эксперименте сократительную активность мезентериальных лимфангионов и влияние на неё антибиотиков, введенных разными способами, в норме и при перитоните.

3. Изучить характер морфологических изменений лимфатических узлов при лимфотропной антибиотикотерапии.

4. На основании результатов экспериментальной работы определить дополнительные параметры при выборе антибиотика и способа его введения для лимфотропной антибиотикотерапии больных перитонитом.

Научная новизна исследования. В настоящей работе продемонстрирована динамика микробиологических характеристик больных перитонитом. Впервые изучено влияние ряда антибиотиков на моторику мезентериальных лимфангионов и показано различие между изменением моторики интактных лимфангионов и лимфангионов на фоне перитонита при воздействии одних и тех же антибиотиков. Впервые изучено изменение сократительной активности лимфатических сосудов после первых трёх суток антибиотикотерапии, проведенной in vivo. Впервые продемонстрированы изменения структуры лимфатических узлов как после курса лимфотропной антибиотикотерапии, так и через несколько месяцев после его окончания. Разработан подход к выбору антибиотиков и способов их введения при перитоните с учетом патогенетического эффекта препаратов, а не только спектра их действия.

Теоретическая и практическая значимость работы. Сведения о чувствительности возбудителей внебольничного перитонита к антибиотикам позволяют проводить рациональную антибиотикотерапию без избыточного назначения антибиотиков последних поколений. Данные о характере влияния изученных антибиотиков на функцию лимфангионов позволяют ее корректировать при лимфотропной антибиотикотерапии заболеваний гнойно-септической природы. Установленная индифферентность некоторых из изученных антибиотиков к структуре лимфоузлов позволяет выполнять их лимфотропное введение без риска формирования вторичной лимфедемы.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования послужили труды зарубежных и отечественных лимфологов, посвященные изучению сократительной активности лимфангионов и влиянию на неё различных эндогенных веществ и фармакологических препаратов, а также работы анатомов и патоморфологов, исследовавших вопросы анатомии лимфатической системы. При проведении исследования и изложении материала были применены экспериментальные методы (наблюдения, моделирования, сравнения), а также общенаучные (анализ, синтез, индукция).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Антибиотики при лечении гнойно-септических заболеваний обладают не только этиотропным, но и патогенетическим эффектом.

2. Влияние антибиотиков на сократительную активность мезентериальных лимфатических сосудов в норме и при перитоните не одинаково.

3. Лимфотропное введение изученных антибиотиков (амикацина, цефтриаксона, цефепима, тиенама) не вызывает существенных изменений в структуре лимфатических узлов и не создаёт предпосылок для развития лимфедемы. Однако при лимфотропном введении некоторых препаратов возможно развитие деструктивных изменений в мягких тканях непосредственно в области лимфотропной инъекции.

4. Выбор антибиотика для лечения больных перитонитом должен быть основан не только на спектре действия препарата, но и на характере его влияния на лимфангионы в условиях воспаления, если планируется лимфотропная терапия.

5. Несмотря на потенциальную обратимость угнетения моторики лимфангионов под влиянием изученных антибиотиков, для лучшего результата целесообразно выбирать препараты с таким эффектом, который соответствует целям лимфотропной антибиотикотерапии.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры общей хирургии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова. Полученные данные о динамике возбудителей внегоспитального перитонита и влиянии антибиотиков на сократительную активность лимфангионов и структуру лимфоузлов используются в практической работе хирургического отделения клиники общей хирургии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д.6/8) и хирургических отделений больницы Св. Великомученика Георгия (194354, Санкт-Петербург, Северный пр., д.1).

Апробация работы и публикации. Результаты исследований представлены на 21-м Съезде физиологов России (сентябрь 2010, Калуга), на Всероссийской научной конференции молодых ученых «Медико-биологические аспекты химической безопасности» (сентябрь 2013, Санкт-Петербург) и доложены на совместном заседании кафедры общей хирургии и секции хирургии и онкохирургии проблемной комиссии № 6 «Инвазивные технологии с секциями хирургии и онкохирургии, травматологии и ортопедии, и трансплантологии» в 2014 г. По результатам исследований опубликовано 17 работ, из них 4 в научных журналах, входящих в перечень российских рецензируемых научных журналов, рекомендованный ВАК.

Степень достоверности результатов. Достоверность научных положений и выводов в диссертации обеспечена применением комплекса

взаимодополняющих методик, адекватных цели и задачам исследования, привлечением обширного фактического материала и его разносторонним анализом, репрезентативностью выборки, тщательным количественным анализом, корректным применением методик эмпирического исследования и современных методов статистической обработки данных.

Личный вклад автора. Автором лично выполнен сбор информации по теме диссертации, разработан дизайн исследования, сбор первичных клинических данных, проведены все эксперименты, статистический анализ и обобщение полученных результатов. Экспериментальные материалы получены лично автором под руководством ведущего научного сотрудника Института эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова РАН к.м.н. С.Г. Петунова, на базе ФГУП «Научно-исследовательский институт гигиены, профпатологии и экологии человека» ФМБА, а также с личным участием автора в ходе совместной работы с сотрудниками НИЦ ПСПбГМУ им. И.П. Павлова (директор НИЦ - д.м.н., профессор В.В. Томсон).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 145 литературных источников, из них 121 отечественный и 24 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 111 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая часть исследования заключалась в сравнительном анализе контингента больных перитонитом, получавших лечение в больнице Святого Великомученика Георгия в 2007 и 2011 годах. В исследование включены 256 больных с острым вторичным перитонитом. Проведен анализ демографических показателей, летальности, распространенности патологического процесса, этиологических факторов, результатов бактериологического исследования перитонеального выпота и чувствительности микроорганизмов к изучаемым антибиотикам.

Экспериментальная часть данной работы посвящена исследованию функциональной активности лимфатических сосудов в норме и при перитоните, а также изучению влияния антибиотиков (амикацина, цефтриаксона, цефепима и тиенама) на параметры фазных сокращений лимфангионов. Перитонит моделировали путём введения каловой взвеси внутрибрюшинно лабораторным крысам. Объектом исследования был

краниальный мезентериальный лимфатический проток. С учетом использования в работе 4 антибиотиков животных (п=113) разделили на 4 серии в соответствии с тестируемым препаратом. Каждую серию делили на две группы (интактных крыс и крыс с суточным перитонитом). После фиксации лимфатического протока и записи фоновых параметров сократительной активности объект исследования орошали возрастающими концентрациями исследуемого антибиотика с регистрацией изменений и сравнительным анализом результатов.

Для уточнения полученных результатов в условиях, максимально подобных клиническим, проведен другой блок экспериментов. Лабораторным крысам (п=72) с суточным перитонитом под наркозом выполняли лапаротомию, ревизию и санацию брюшной полости. После завершения оперативного вмешательства животным вводили один из изучаемых антибиотиков. При этом в каждой серии (4 серии по 18 крыс), соответствовавшей используемому препарату, основной группе крыс его вводили лимфотропно в область тыла стопы задней конечности (по 9 крыс в каждой серии), а группе сравнения - внутримышечно (по 9 крыс в каждой серии). Внутримышечные инъекции выполняли дважды, а лимфотропные -один раз в сутки. Количество препарата рассчитывалось в соответствии с массой животного, а объем растворителя подбирался так, чтобы в области инъекции создавалась концентрация антибиотика, равная максимальной из изученных ранее. Через одни, двое и трое суток антибиотикотерагага подвергали эвтаназии трёх животных, получавших инъекции лимфотропно, и трёх, кому препарат вводили внутримышечно. После чего извлекали мезентериальный лимфатический проток и регистрировали фоновую сократительную активность.

Для оценки характера влияния антибиотиков на структуру лимфатических узлов были выполнены морфологические исследования, с использованием подколенных и брыжеечных лимфатических узлов. Лабораторным крысам (п=143) с суточным перитонитом в асептических условиях под наркозом проводили лапаротомию, взятие проб перитонеального выпота для бактериологического исследования, ревизию и санацию брюшной полости. Далее животных делили на 4 серии, каждой из которых вводили один из изучаемых антибиотиков: серия I - амикацин, серия II - цефтриаксон, серия III - цефепим, серия IV - тиенам. При этом животных внутри каждой серии распределяли в одну из двух групп: основная - для лимфотропного введения в область тыла стопы задней конечности; группа сравнения - для внутримышечного введения. Спустя 7 суток антибиотикотерапии часть животных из каждой серии выводили из эксперимента (серия 1-19 крыс; серия II-17 крыс; серия III-19 крыс;

серия IV - 19 крыс). После эвтаназии осуществляли посев перитонеальной жидкости и взятие материала для морфологического исследования. Чувствительность выделенных микроорганизмов к изучаемым антибиотикам определяли, используя стандартные диски на среде Мюллер-Хинтон. Оставшимся животным лечение прекращали, продолжая обычное наблюдение и уход 1 и 2 месяца. По истечении первого месяца наблюдения из оставшихся животных было выведено 37, а спустя месяц - остальные крысы (п=32) обеих групп. Такое длительное наблюдение было предпринято для оценки возможных отдаленных последствий лимфотропного введения антибиотиков. Отрицательный и положительный контроль отражали группы интактных крысы и крыс с суточным каловым перитонитом соответственно. Выделенные подколенные и мезентериальные лимфатические узлы фиксировали в 10%-м растворе нейтрального формалина с последующим обезвоживанием в этиловом спирте и заливкой в парафин. Срезы полученных морфологических препаратов окрашивали гематоксилином-эозином, по Маллори и по Массону и исследовали с использованием светового микроскопа (окуляр х7, объектив х40). Учитывая, что в ходе эксперимента при визуальном осмотре отмечены изменения тыла стопы в области инъекции, были изготовлены также и препараты вышеозначенных участков. Фрагменты лап фиксировали в нейтральном 10%-ном формалине, декальцинировали в трилоне Б, заливали с использованием целлоидина. Срезы изготавливали на микротоме и окрашивали гематоксилином и эозином.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием описательной статистики. Для представления изучаемых параметров в малых выборках использовалась медиана, первый и третий квартили. Для определения достоверности разности значений использованы непараметрические критерии (W-критерий Уилкоксона, критерий Манна-Уитни). Для проведения расчетов и графического представления данных применены пакеты программного обеспечения EXCEL 2000 и SPSS 13.0 для Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного сравнительного анализа пациентов с перитонитом, получавших лечение на хирургическом отделении больницы Святого Великомученика Георгия в 2007 и 2011 годах показали, что доля больных перитонитом среди оперированных по поводу заболеваний органов брюшной полости несколько увеличилась (с 12 до 17%), однако

незначительно снизилась летальность (с 19,3 до 12,2%). Этиологическая структура перитонита за указанный период времени существенно не изменилась. Среди заболеваний, осложнившихся перитонитом, преобладали: деструктивный аппендицит (29% и 39% в 2007 и 2011 г.), перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки (25% и 27%). Несколько реже - острый холецистит, инфицированные формы деструктивного панкреатита и обтурационная кишечная непроходимость. Доля послеоперационного перитонита оставалась незначительной (5% и 4% в 2007 и 2011 г.). В перитонеальном выпоте были обнаружены, в большинстве случаев, представители кишечной микрофлоры: E.coli (23% и 24% в 2007 и 2011 г.), S.epidermidis (8% и 3%), Enterococcus faecalis (5% и 9%). Чувствительность выявленных микроорганизмов к антибиотикам, включенным в наше исследование, с течением времени оставалась на высоком уровне. Так, чувствительность к амикацину оставалась не ниже 78%, к цефтриаксону - не ниже 82%, к цефепиму - не ниже 90%, к тиенаму чувствительность составляла 100%. Полученные данные позволили сделать вывод о сохраняющейся эффективности препаратов, выбранных нами для экспериментального исследования.

Крысы после моделирования перитонита выживали в течение суток без лечения, что дало возможность исследовать изменение сократительной активности брыжеечных лимфангионов на фоне острого инфекционно-воспалительного процесса. При бактериологическом исследовании отмечено, что микробиологический пейзаж перитонеального экссудата крыс с суточным перитонитом и чувствительность микрофлоры к антибиотикам соответствовали таковому у пациентов со вторичным перитонитом. Результаты наших исследований в отношении изменения параметров сократительной активности мезентериальных лимфангионов показали некоторое снижение фоновых показателей при перитоните по сравнению с интактными сосудами, что не противоречит литературным данным (Карякин A.M., 1982; Зубарев П.Н., 2005; Миннебаев М.М., 2006). Что же касается влияния на моторику лимфангионов использованных нами антибиотиков, то можно сказать следующее.

Амикацин в низких концентрациях, создающихся в очаге воспаления при внутривенном или внутримышечном введении, вызывал некоторое увеличение параметров сократительной активности интактных сосудов, максимально на 9,6%. Высокие концентрации амикацина, создающиеся в области лимфотропной инъекции препарата в дупликатуры брюшины или в нижнюю конечность, обладали угнетающим действием на вышеозначенные параметры, снижая, преимущественно, частоту сокращений (максимально на 28,8%). При этом полного прекращения фазной активности не наступало. У животных с суточным перитонитом изменение частоты и амплитуды

сокращений в диапазоне низких концентраций амикацина соответствовало интактным сосудам, однако в количественном отношении стимуляция частоты сокращений была более выраженной (максимально на 20,3%). Качественный характер реакции сохранялся и при увеличении концентраций препарата до субмаксимальных, в отличие от интактных лимфангионов. Так частота сокращений достигала 122,6% от исходной. Таким образом, лимфотропное введение амикацина наиболее целесообразно выполнять в дупликатуры брюшины, регионарные для очага воспаления. Это объясняется тем, что у лабораторных животных с суточным перитонитом субмаксимальные концентрации амикацина вызывали стимуляцию сократительной деятельности лимфангионов, тогда как максимальная концентрация антибиотика оказывала подавляющее влияние на интактные сосуды (что соответствует лимфотропному введению препарата в нижнюю конечность). То есть в условиях воспаления регионарное лимфотропное введение антибиотика в дупликатуры брюшины помимо бактерицидного эффекта будет оказывать ещё и стимулирующее действие в отношении моторики лимфатических сосудов, что по данным многих авторов положительно сказывается на санации патологического очага. В то же время, подавляющее моторику действие максимальной концентрации амикацина будет отрицательным образом влиять на транспортную функцию интактных сосудов, что при лимфотропном введении амикацина в нижнюю конечность с целью лечения абдоминальных хирургических инфекций нежелательно, поскольку может замедлить попадание молекул антибиотика в очаг воспаления. Стимуляция частоты сокращений при воздействии низких концентраций амикацина раскрывает дополнительные патогенетические аспекты механизма действия антибиотика, помимо собственно бактерицидного эффекта.

Цефтриаксон в низких концентрациях вызывал разнонаправленное изменение параметров сократительной активности интактных лимфангионов. Более выраженным было его стимулирующее влияние на амплитуду сокращений, приводившее к увеличению этого параметра на 36% от фонового. Увеличение концентрации антибиотика до субмаксимальных значений приводило к угнетению сократительной активности, преимущественно за счет снижения частоты сокращений (на 35,4%). Максимальная концентрация антибиотика достоверным образом не изменяла изучаемые параметры. При перитоните под влиянием низких концентраций цефтриаксона наблюдалось разнонаправленное изменение изучаемых параметров, аналогично таковому у интактных сосудов: частота сокращений преимущественно снижалась (наиболее выражено - на 15,5 % от исходной), а амплитуда увеличивалась (на 11% максимально). Субмаксимальные концентрации цефтриаксона оказывали угнетающее

действие на сократительную активность лимфангионов животных с перитонитом, но в меньшей степени по сравнению с интактными: частота уменьшалась максимально на 17,3 %, а амплитуда - на 8,2 % по сравнению с фоновыми. Таким образом, значительное угнетение сократительной активности лимфангионов при использовании цефтриаксона в субмаксимальных концентрациях на фоне перитонита усугубит имеющиеся при воспалении местные нарушения лимфообращения. Это повлечет за собой замедление санации патологического очага. Поэтому применение цефтриаксона для лимфотропного введения в дупликатуры брюшины при абдоминальных хирургических инфекциях нецелесообразно. Лимфотропное введение его в нижнюю конечность, напротив, оправдано, учитывая стимулирующее влияние максимальной концентрации цефтриаксона на сократительную активность интактных лимфангионов. Стимулирующее влияние антибиотика на интактные сосуды улучшает их транспортную функцию и способствует ускорению насыщения лимфы упомянутым препаратом. Иными словами, при лечении перитонита лимфотропное введение цефтриаксона в нижнюю конечность оправдано с позиций эксперимента. Что касается низких концентраций цефтриаксона, их разнонаправленное влияние на параметры фазной активности лимфангионов на фоне перитонита при суммации этих эффектов существенно не изменяет такие результирующие показатели лимфотока, как минутный объем.

Низкие концентрации цефепима дозозависимо стимулировали фазную активность интактных лимфатических сосудов: частота фазных сокращений увеличивалась на 25-75%, а амплитуда на 17-23%. Высокие же концентрации препарата полностью её угнетали. При этом длительность периода отмывания сосудов до момента восстановления фазной активности также находилась в прямой зависимости от концентрации антибиотика, от полностью обратимого прекращения фазных реакций до практически необратимого на протяжении нескольких часов отмывания. Влияние низких концентраций цефепима на параметры сокращений лимфатических сосудов при перитоните было разнонаправленным с преобладанием эффекта стимуляции: частота увеличивалась на 40-90%, амплитуда снижалась на 2-30%. Использование высоких концентраций препарата приводило к полному прекращению фазной сократительной активности мезентериальных лимфангионов, причем вероятность восстановления моторики при отмывании находилась в обратной зависимости от концентрации антибиотика. При этом нарушения функции лимфангионов в результате применения цефепима в указанных концентрациях были более стойкими по сравнению с интактными сосудами. Таким образом, лимфотропное введение цефепима в дупликатуры брюшины или нижнюю конечность может повлечь

нарушение сократительной активности, что нежелательно при лечении заболеваний бактериальной природы, поскольку угнетение дренажной функции лимфатической системы препятствует быстрой санации патологического очага. Среди нескольких вариантов лимфотропного применения цефепима наиболее целесообразным представляется регионарное лимфотропное введение в дупликатуры брюшины, поскольку субмаксимальные концентрации антибиотика в большем количестве случаев обратимо угнетали моторику, нежели максимальная для данного исследования концентрация, создаваемая при введении препарата в конечность. В последнем случае в течение 2 часов отмывания моторика восстанавливалась лишь у единичных объектов. Стимулирующее влияние низких концентраций цефепима можно рассматривать как дополнительный положительный эффект при лечении различных заболеваний инфекционно-воспалительной природы, в т.ч. острых хирургических абдоминальных инфекций.

Тиенам в низких концентрациях обладал стимулирующим влиянием на интактные лимфангионы, увеличивая частоту на 90,9%, а амплитуду - на 17,6%. В высоких концентрациях отмечался тормозный эффект. При этом степень обратимости подавляющего эффекта напрямую зависела от количества антибиотика в орошающем растворе. На фоне перитонита изменения параметров сократительной активности при использовании низких концентраций тиенама были разнонаправленными, причем незначительно преобладал подавляющий эффект: Частота снижалась на 21,6%, а амплитуда увеличивалась на 14,7%. Использование высоких концентраций препарата в этих условиях приводило к полному прекращению фазной сократительной активности лимфангионов, причем вероятность восстановления моторики в процессе отмывания находилась в обратной зависимости от дозы, а длительность описанных нарушений была больше по сравнению с таковой в группе интактных животных. Таким образом, среди лимфотропных способов введения антибиотиков наиболее предпочтительным для тиенама является регионарное введение в дупликатуры брюшины вблизи очага воспаления, поскольку нарушения функции лимфангионов при этом потенциально обратимы. Введение же в конечность может провоцировать прекращение пассажа лимфы в проксимальном направлении, что отрицательно скажется на насыщении лимфатических сосудов и узлов антибактериальным препаратом.

Полученные в описанном блоке экспериментов результаты дают основание для дифференцированного подхода к выбору способа введения рассмотренных антибиотиков, поскольку для решения одних клинических задач может требоваться стимуляция моторики лимфангионов, а для других

более желательным будет подавляющий эффект. Также впервые показано различие в чувствительности к антибиотикам гладкомышечных клеток лимфангионов, находящихся в разных условиях - интактных и на фоне воспаления. Это необходимо учитывать, поскольку при разных способах лимфотропного введения зона инъекции может быть как в очаге воспаления, так и за его пределами. В ряде случаев высокие концентрации антибиотика угнетали сократительную активность лимфангионов, что, по сути, является нежелательным. В случае, когда насыщение лимфы именно этим антибиотиком является важным, можно предложить включение в схему лечения медикаментозных лимфостимуляторов (антикоагулянтов, маннитола, глюкозы и т.д.), и немедикаментозных лимфостимулирующих методов (лазерное и ультрафиолетовое излучение, магнитное поле, пневмокомпрессия) для нивелирования вышеназванных нежелательных аспектов. В литературе имеются сообщения об эффективности использования перечисленных лимфостимулирующих методик в лечении больных с хирургическими инфекциями (Эгамов Ю.С., 2011; Вторенко В.И., 2011). Помимо этого в наших экспериментах показано, что низкие концентрации антибиотиков тоже определенным образом влияют на моторику лимфангионов, что вносит некоторые уточнения в механизм действия этих препаратов. Их результативность в борьбе с микроорганизмами обусловлена не только бактерицидным действием в отношении микрофлоры, но и эффектом стимуляции дренажной функции лимфатической системы.

Учитывая, что некоторые изученные нами антибиотики вызывали угнетение моторики лимфангионов, мы выполнили ряд экспериментов, по дизайну максимально приближенных к клинической ситуации. Целью этой части работы была попытка уточнить, насколько антибиотики, введенные лимфотропно в конечность, могут изменять моторику мезентериальных лимфангионов и сохраняется ли выявленное угнетение моторики в течение нескольких часов на более длительный срок.

У крыс, которым после операции вводили амикацин, в первые сутки антибиотикотерапии фазная сократительная активность мезентериальных сосудов присутствовала лишь у трети животных. В последующие (вторые и третьи) сутки лечения сократительная функция проявлялась у всех животных обеих групп. Учитывая наличие сокращений у животных, получавших названный антибиотик в течение нескольких дней, большой процент лимфангионов, не проявлявших фазную активность в первые сутки, может быть объяснён влиянием наркоза и оперативного вмешательства. Это подтверждается данными литературы о действии наркоза на изучаемые нами объекты (Johnston Miles G., 1992). Более высокие значения частоты

и амплитуды к третьим суткам в группе лимфотропного введения косвенным образом свидетельствуют о достижении в очаге воспаления концентрации, близкой по порядку к низким концентрациям амикацина, использованным в нашей работе. Таким образом, можно говорить, что лимфотропное введение амикацина в конечность при экспериментальном перитоните не блокирует моторику мезентериальных лимфангионов к исходу третьих суток лечения.

При использовании цефтриаксона в первые сутки послеоперационной антибиотикотерапии фазная сократительная активность отмечалась у 66% крыс вне зависимости от способа введения. Учитывая, что при более продолжительном введении, в течение 2 и 3 суток, фазные сокращения были зафиксированы у всех сосудов в обеих группах, результаты однодневной антибиотикотерапии могут быть объяснены влиянием наркоза и оперативного вмешательства на брюшной полости. Более высокое значение параметров сократительной активности на второй день лечения и суммарно более активная сократительная деятельность объектов после трёх дней лимфотропной антибиотикотерапии подтверждают выдвинутые нами предположения о более целесообразном лимфотропном введении цефтриаксона в конечность.

На протяжении первых двух суток лимфотропного введения цефепима фазная активность брыжеечных лимфангионов наблюдалась у 2/3 объектов. Учитывая данную тенденцию на протяжении нескольких суток, можно предположить, что генез описанных изменений обусловлен в большей степени влиянием самого антибиотика, нежели наркоза и операционного вмешательства, поскольку значимость последних двух факторов существенно уменьшается с течением времени. Тем не менее, обращает на себя внимание, что у лимфангионов с сохраненной фазной активностью к третьим суткам лимфотропного введения параметры сокращений были выше по сравнению с таковыми в группе внутримышечного введения. Это позволяет предположить, что естественное «отмывание» интактных лимфатических сосудов в области лимфотропной инъекции всё таки происходит, и фазная активность восстанавливается, но для этого требуется больше времени, нежели 1-2 часа отмывания, как в экспериментах предыдущего блока. Это позволяет не отказываться от лимфотропного применения данного антибиотика, но осуществлять его с определенной осторожностью. Наиболее быстро восстановление моторики лимфангионов в области инъекции должно происходить при относительно небольшой концентрации антибиотика. Например, при введении в дупликатуры брюшины и другие регионарные пути лимфооттока в зависимости от локализации основного очага.

В серии экспериментов с использованием тиенама установлено, что в первые сутки фазная активность отмечалась только у животных,

получавших антибиотик внутримышечно, причём лишь у 66% лимфатических сосудов. Подобные результаты можно отчасти объяснить влиянием наркоза и операционного стресса, а также данными, полученными в предыдущем блоке экспериментов. При двух- и трёхсуточное лечение тиенамом имелись сходные результаты в отношении доли функционирующих лимфангионов в обеих группах. Однако частота и амплитуда сокращений при лимфотропном введении оставались ниже, чем при внутримышечном Тем не менее, к исходу трёх суток антибиотикотерапии фазные сокращения регистрировались у всех объектов в обеих группах. Описанные изменения позволяют предположить, что концентрация тиенама, достигающая мезентериальных сосудов при лимфотропном введении в конечность, достаточно велика. Данное предположение основано на результатах описанных выше экспериментов, в которых было продемонстрировано угнетающее влияние высоких концентраций тиенама на мезентериальные лимфангионы при перитоните. Полученные в этой серии экспериментов данные подтверждают выдвинутый ранее тезис о том, что более предпочтительным среди лимфологических способов введения для тиенама является регионарный лимфотропный способ. В том числе в сочетании с различными методами лимфостимуляции.

Результаты данного блока экспериментов показали, что имеются основания для дифференцированного подхода к выбору не только способа введения антибиотиков, но и области для лимфотропного введения. Помимо этого было доказано, что для установления степени обратимости угнетения моторики лимфангионов под действием того или иного антибиотика требуется более приближенный к клинической ситуации дизайн исследования, и что угнетение сократительной активности лимфатических сосудов, первоначально принятое за необратимое, в близких к клиническим условиях является обратимым. Это расширяет возможности для лимфотропного применения данных препаратов.

В литературе имеются упоминания о том, что токсины и тканевые метаболиты при острой и хронической бактериальной инфекции вызывают нарушение структуры фибриллярного аппарата лимфатической системы, тем самым значительно затрудняя транспорт продуктов обмена из тканей по лимфатическим капиллярам (Буянов В.М., 1990). В процессе прогрессирования перитонита происходит усугубление структурных нарушений в лимфатических узлах (Шлопов Б.В., 1991). Наряду с этим, можно ожидать нарушения архитектоники указанных анатомических образований при лимфотропном применении антибиотиков, поскольку многие из них вызывают угнетение моторики лимфангионов, что способствует депонированию препаратов и, следовательно, более длительному воздействию антибиотика на лимфатические узлы

(Панченков Р.Т., 1984; Вторенко Ю.И., 2005; Катаев С.И., 2005; Кодина Т.В., 2005; Эгамов Ю.С., 2005).

При вскрытии крыс через сутки после моделирования перитонита имел место разлитой перитонит. Сравнение животных из групп положительного и отрицательного контроля подтвердило, что у крыс с перитонитом имеет место развитие брыжеечного лимфаденита. При лимфотропном и при внутримышечном введении антибиотиков в течение 7 суток структура мезентериальных и подколенных лимфоузлов была сохранена: дифференцировалось корковое и мозговое вещество, капсула, сосудистые структуры в воротах узлов. Капсула была непрерывной, без локальных утолщений и избыточного развития соединительной ткани.

У животных, получавших амикацин, более выраженное увеличение количества макрофагов в мезентериальных и подколенных лимфатических узлах имелось в группе лимфотропного введения. Аналогичные изменения касались и количества лимфоидных фолликулов с реактивными центрами. Описанное различие в количестве макрофагов и фолликулов в группе лимфотропного введения может объясняться реактивными изменениями в ответ на введение амикацина. Учитывая способ введения, в подколенных узлах животных основной группы накапливается большее количество антибиотика, чем в узлах крыс группы сравнения, поскольку в последние антибиотик поступает гематогенно. Нельзя забывать и об установленном нами угнетающем влиянии амикацина на моторику интактных лимфангионов. Через 1 месяц наблюдения количество макрофагов в мезентериальных и подколенных узлах было выше в основной группе. К исходу второго месяца лечения описанные изменения в узлах обеих групп регрессировали, а значения количественных показателей приближались к таковым у интактных крыс. Таким образом, на лимфатические узлы при лимфотропном 7-дневном введении амикацина в лапу воздействует более высокая концентрация антибиотика, приводя к обратимым реактивным изменениям, но не вызывая иных существенных структурных нарушений.

Изменения в лимфатических узлах обеих локализаций после лечения цефтриаксоном в качественном отношении были аналогичны таковым при использовании амикацина. Однако отмечено, что в количественном отношении различия между основной и контрольной группами незначительные. По результатам наших исследований, характер влияния максимальной концентрации цефтриаксона на интактные лимфангионы выражается в некотором увеличении частоты при неизменной амплитуде сокращений. Это может объяснять отсутствие значительной межгрупповой разницы в количестве макрофагов в узлах, поскольку антибиотик поступает в очаг воспаления с большей скоростью, не задерживаясь в промежуточных

структурах. Также была продемонстрирована потенциальная обратимость обнаруженных изменений к исходу 2 месяцев наблюдения.

Лимфотропное введение цефепима приводило к изменениям, аналогичным таковым для амикацина и цефтриаксона. Однако, различия между основной и контрольной группами этой серии были довольно заметными как по окончании курса лечения, так и спустя месяц. Учитывая полное угнетение моторики интактных лимфангионов высокими концентрациями цефепима, эти различия могут быть объяснены более интенсивным его депонированием в лимфоузлах с последующими их реактивными изменениями. Исследование сократительной функции сосудов после 3 суток лимфотропного введения данного антибиотика свидетельствует, что тотального и стойкого угнетения фазных сокращений не происходит, но воздействие антибиотика имеет довольно заметные последствия. Тем не менее, они оказались обратимыми: к концу второго месяца наблюдения структура лимфатических узлов крыс обеих групп данной серии существенно не отличалась от интактных.

Направление изменений в лимфатических узлах крыс, получавших лечение тиенамом, было аналогичным описанному в предыдущих сериях. Обращает на себя внимание существенная межгрупповая разница между исследуемыми показателями в узлах обеих локализаций, подобная таковой для крыс, получавших цефепим. Сходные для этих двух серий изменения наблюдались и при изучении влияния высоких концентраций этих антибиотиков на интактные лимфангионы. Описанный нами тормозный эффект препаратов, вероятно, и обуславливает реактивные изменения в узлах крыс основной группы, учитывая предпосылки для накопления тиенама. Однако, все изменения в лимфатических узлах обеих локализаций в каждой группе были обратимы и к исходу второго месяца наблюдения исследуемые узлы практически не отличались от интактных.

На основании результатов наших исследований можно говорить, что изученные антибиотики при лимфотропном введении вызывают неспецифичные и обратимые изменения в лимфоузлах. При воздействии этих препаратов отмечается корреляция между функциональными и морфологическими изменениями. Наличие макрофагов в синусах узлов и уменьшение их количества со временем отражает литературные данные о том, что макрофаги, как и лимфоциты, насыщают мозговые синусы в ответ на попадание любого бактериального антигена (Петренко Е.В., 2007). Подобные реактивные изменения для других групп антибиотиков также описаны в литературе (Панченков Р.Т., 1984). Динамика изменений в узлах соответствует описанным в литературе процессам, касающимся перестройки лимфоузлов при усилении их функциональной активности (Чава C.B., 2007).

Эндолимфатическое и лимфотропное введение антибиотиков имеют ряд преимуществ. Однако описаны и осложнения: формирование подкожных инфильтратов, в том числе вокруг катетеризированных сосудов, некрозы кожи при случайном внутрикожном введении, аллергические реакции, лимфорея после удаления катетера и т.д. (Буянов В.М., 1990; Зубарев П.Н., 2005). Поэтому при проведении исследований мы обращали особое внимание на состояние лап крыс в области лимфотропных инъекций. По окончании курса лечения выявлены определенные различия. У получавших лимфотропно амикацин, цефтриаксон и тиенам изменения были сходными, незначительными и неспецифическими. Существенного нарушения целостности кожного покрова не наблюдалось, выраженных макроскопических признаков воспаления не было, отек отсутствовал. Описанные на микроскопическом уровне изменения были закономерны для ежедневного инъекционного введения лекарственного средства. В процессе наблюдения отмеченные изменения регрессировали и к исходу второго месяца лапы животных этих трёх серий не отличались от интактных. Иная картина наблюдалась у животных, получавших лимфотропно цефепим. В процессе лечения у крыс на лапах в области инъекций появились дефекты кожного покрова, кровоизлияния и пастозность. На микроскопическом уровне этому соответствовали некроз, клеточная инфильтрация, отек тканей. В процессе наблюдения эти изменения регрессировали без лечения. К концу второго месяца различий между основной и контрольной группой не было. На основании полученных результатов можно говорить о том, что при выборе лимфотропного способа введения того или иного антибиотика необходимо принимать во внимание не только характер его влияния на структуру и функцию лимфатических сосудов и узлов, но также учитывать вероятность развития местных осложнений. При высокой вероятности подобных осложнений более целесообразно регионарное лимфотропное введение в дупликатуры брюшины, эндолимфатическое, внутримышечное, либо внутривенное введение. Однако, описанные нами местные деструктивные явления регрессировали в процессе наблюдения без дополнительного лечения.

Проведенные нами исследования показали, что ведущую роль в этиологии вторичного перитонита продолжают играть представители кишечной микрофлоры. Они остаются чувствительными к изученным антибиотикам (амикацину, цефтриаксону, цефепиму и тиенаму) на протяжении нескольких лет активного использования. Данные препараты обладают не только бактерицидным эффектом, но и изменяют моторику лимфангионов. Указанное влияние носит в ряде случаев дозозависимый характер и позволяет изменять функциональную активность лимфатических

сосудов в зависимости от решаемых лечебных задач. Например, в случае лечения пациентов с острыми абдоминальными хирургическими инфекциями стимуляция частоты и амплитуды сокращений лимфангионов при введении антибиотиков в нижнюю конечность позволяет более эффективно насыщать лимфатическое русло вводимым препаратом, а регионарное введение в дупликатуры брюшины способствует более длительному контакту антибиотика с потенциальными мишенями. Эти результаты позволяют обосновать выбор не только способа введения антибиотика в организм пациента (внутривенно/внутримышечно или лимфотропно/эндолимфатически), но и концентрации препарата и области для лимфотропной инъекции. Помимо этого наши результаты показали характер возможных структурных изменений в лимфатических узлах, их обратимость и риск развития осложнений в области лимфотропных инъекций антибиотиков. Эти сведения позволяют более аргументировано выбирать максимально эффективный способ введения данных лекарственных средств не только с этиологической, но и с патогенетической точки зрения. Таким образом, подход к выбору способа введения антибиотика должен быть дифференцированным и осуществляться с учётом результатов экспериментальных исследований как функционального, так и морфологического характера.

ВЫВОДЫ

1. На протяжении нескольких лет доля больных вторичным перитонитом, этиологическим фактором которого является кишечная палочка и другие представители кишечной микрофлоры, среди пациентов с острой абдоминальной хирургической патологией не уменьшается. Чувствительность микроорганизмов перитонеального выпота к амикацину, цефтриаксону, цефепиму, тиенаму остаётся высокой, поэтому данные препараты широко востребованы в клинической практике.

2. Влияние амикацина, цефтриаксона, цефепима, тиенама на сократительную активность интактных лимфатических сосудов и сосудов на фоне экспериментального суточного перитонита отличается как в направлении изменения параметров сокращений, так и в количественном отношении. При этом угнетение фазной активности лимфангионов при перитоните, развивающееся при воздействии высоких концентраций изученных антибиотиков, введенных лимфотропно, является потенциально обратимым. Антибиотики обладают не только этиотропным, но и патогенетическим эффектом.

3. Лимфотропное введение изученных антибиотиков (амикацина, цефтриаксона, цефепима, тиенама) не вызывает существенных изменений в структуре лимфатических узлов лабораторных животных и не создаёт предпосылок для развития лимфедемы после курса лимфотропной терапии. Однако при лимфотропном введении некоторых препаратов, например, цефепима, возможно развитие деструктивных изменений непосредственно в области их лимфотропного введения.

4. При лимфотропной терапии больных перитонитом выбор антибиотика должен быть основан не только на спектре действия препарата, но и на характере его влияния на структуру и параметры сократительной активности лимфатических сосудов и узлов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов лечения перитонита выбор антибиотика следует проводить не только с учётом чувствительности микроорганизмов перитонеального выпота, но и принимая во внимание влияние антибиотиков на моторику лимфатических сосудов, как интактных, так и при перитоните.

2. При использовании амикацина для лечения больных с острыми абдоминальными хирургическими инфекциями рекомендуется его регионарное лимфотропное введение в дупликатуры брюшины. Цефтриаксон при лечении описанного контингента больных более целесообразно вводить лимфотропно в нижнюю конечность. Среди способов лимфотропного введения цефепима и тиенама наиболее предпочтительным является регионарное введение, которое можно дополнить различными методами лимфостимуляции.

3. Лимфотропное введение цефепима в нижнюю конечность при лечении больных с острыми абдоминальными хирургическими инфекциями может повлечь возникновение местных деструктивных изменений в области инъекции. Поэтому подобное использование препарата возможно только в случае ожидания преобладания положительного эффекта от насыщения лимфы цефепимом над негативными местными изменениями. Либо, при необходимости насыщения лимфы цефепимом, достигать этого посредством эндолимфатического введения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Авраменко Е.А. Влияние амикацина и цефтриаксона на моторику лимфатических сосудов и узлов крысы в норме и при экспериментальном перитоните / Е.А. Авраменко, С.Г. Петунов, Р.В. Чеминава // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. -2011. - № 1 (37). - С. 83-88.

2. Влияние амикацина на сократительную активность лимфатических сосудов в норме и при экспериментальном перитоните / Е.А. Авраменко, A.A. Егорова, С.Г. Петунов, Р.В. Чеминава // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2010. - № 1. - С. 38-40.

3. Влияние современных антибиотиков на моторику лимфатических сосудов в норме и при экспериментальном перитоните / Е.А. Авраменко, A.A. Егорова, С.Г. Петунов, Р.В. Чеминава // Вестник СПбГУ.-2011.-Сер. 11.-Вып. З.-С. 119-125.

4. Влияние цефепима на сократительную активность мезентериальных лимфатических сосудов и структуру лимфатических узлов в норме и при экспериментальном перитоните / Е.А. Авраменко [и др.] // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2013. - № 3. -С. 57-63.

5. Авраменко Е.А. Влияние цефтриаксона на сократительную активность лимфатических сосудов и узлов в норме и при экспериментальном перитоните / Е.А. Авраменко // Тез. докл. II Международной студенческой научной конференции с участием молодых ученых "Клинические и теоретические аспекты современной медицины", г. Москва, 22-23 апр. 2010 г. - М., 2010. - С. 27-28.

6. Авраменко Е.А. Влияние цефтриаксона на сократительную активность лимфатических сосудов в норме и при экспериментальном перитоните / Е.А. Авраменко, A.A. Егорова, С.Г. Петунов // Тез. докл. 21-го Съезда физиологов России, г. Калуга, 19-25 сент. 2010 г. - Калуга, 2010. - С. 9.

7. Авраменко Е.А. Морфологическое обоснование выбора способа введения современного антибиотика при перитоните / Е.А. Авраменко, A.A. Доморад, Н.В. Бойкова // Тез. докл. Научно-практической конференции «Трансляционная медицина от теории к практике», г. Санкт-Петербург, 24 апр. 2013 г. - СПб, 2013. - С.12-14.

8. Авраменко Е.А. Дифференцированный подход к выбору цефалоспоринов для лимфотропного введения / Е.А. Авраменко, Р.В. Чеминава, Г.Ю. Юкина // Лимфа 2013: материалы международной научно-практической конференции, г. Москва, 7 ноября 2013 г. - М., 2013. - С. 18.

9. Влияние амикацина на моторику лимфатических сосудов и узлов в норме и при экспериментальном перитоните / Е.А. Авраменко, A.A. Егорова, С.Г. Петунов, Р.В. Чеминава II Материалы Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя», г. Санкт-Петербург, 24-26 ноября 2010 г. - СПб, 2010. - С. 448.

10. Влияние амикацина и цефтриаксона на моторику лимфатических сосудов в норме и на фоне воспаления / Е.А. Авраменко, A.A. Егорова, С.Г. Петунов, Р.В. Чеминава // Вестник лимфологии. - 2011. - №2. - С. 14-16.

11. Влияние цефепима на сократительную активность лимфатических сосудов крысы / Е.А. Авраменко, [и др.] // Материалы VII Съезда Казахского Физиологического Общества с международным участием: «Современная физиология: от клеточно-молекулярной до интегративной - основа здоровья и долголетия », посвященного 100-летию академиков АН КазССР Н.У. Базановой и Ф.М. Мухамедгалиева, г. Алматы, 14-16 сент. 2011 г. - Алматы,

2011.-С.12.

12. Влияние цефепима на сократительную активность лимфатических сосудов и воротной вены крысы на фоне перитонита / Е.А. Авраменко [и др.] // Тез. докл. III съезда физиологов стран СНГ «Физиология и здоровье человека», г. Ялта (Украина), 1-6 окт.2011 г.-Ялта, 2011.-С. 143-144.

13. Влияние цефепима на сократительную активность лимфатических сосудов крысы на фоне перитонита / Е.А. Авраменко [и др.] // Тез. докл. X юбилейной международной конференции "Фундаментальные проблемы лимфологии и клеточной биологии", посвященной 20-летию НИИ клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАМН, г. Новосибирск, 4-6 октября 2011 г. - Новосибирск, 2011. - С. 6-7.

14. Миографическое исследование транспортной функции лимфатической системы / С.Г. Петунов [и др.] // Труды ФГУП "НИИ ГПЭЧ" ФМБА России, посвященные 50-летию со дня основания / под ред. д-ра медицинских наук, профессора В.Р. Рембовского. - СПб.: ЭЛБИ, 2012. - С.83-90.

15. Новый подход к выбору способа введения современного антибиотика при перитоните / Е.А. Авраменко Е.А. [и др.] // Сборник трудов Всероссийской научной конференции молодых учёных «Медико-биологические аспекты химической безопасности», г. Санкт-Петербург, 18-20 сент. 2013 г. - СПб, 2013.-С. 121-122.

16. Проблема выбора способа введения антибиотиков при перитоните / Е.А. Авраменко, A.A. Егорова, Р.В. Чеминава, С.Г. Петунов //Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения», г. Санкт-Петербург, 22-24 ноября 2012 г. - СПб, 2012. -С. 500-502.

17. Роль миографов в изучении сократительной функции лимфатических сосудов в условиях эксперимента / Е.А. Авраменко, A.A. Егорова, С.Г. Петунов, О.В. Нечайкина // Тез. докл. Российской научной конференции по клинической лимфологии, г. Москва, 23 мая 2012 г. - М.,

2012.-С.16.

Лицензия ИД №00597 от 15.12.99 г. Подписано в печать 15.04.15. Авт. л. 1,0 Уч-изд. л. 1,85. Усл. печ. л. 1,5 Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 606/15 197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6-8 Издательство СПбПМУ