Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндолимфатическая терапия с коррекцией лимфотока в лечении различных хирургических заболеваний

Сапкт-Петер6>'ргский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова

На правах рукописи

ПЕТРОВ Сергей Викторович

ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ С КОРРЕКЦИЕЙ ЛИМФОТОКА В ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискапяе ученой степени доктора медицинских иаук

Санкт - Петербург 1995

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной медицинском университете имени акад.И.П.Павлова

Научные консультанты: Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Л.В.ПОТАШОВ

Акадеиик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор ' Р.С.ОРЛОВ

Член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор А.В.БОРИСОВ

Официальные оппоненты: Лауреат Государственных премий СССР, доктор медицинских наук, профессор Л.В.ЛЕБЕДЕВ

Доктор медицинских наук,

профессор И.А.ЕРРХИН

Доктор медицинских наук,

профессор ф.Х.КУТУШЕВ

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская

академия последипломного образования

Защита диссертации состоится "-/Е" С6Н*ГЯБРЛ 1995 г. в / 3 часов на заседании Диссертационного Совета

Д.074.37.04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете ииени акад. И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул.Льва Толстого 6-8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова.

Автореферат разослан "<£" А&ГУСТА 1995 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

А.М.Игнашой

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Лимфатическая система, имея тесное анатомическое и функциональное взаимоотношение с Кровеносной, в значительной мере определяет состояние гемодинамики, микроциркуляцйи, обеспечивает гомеостаз и обменные процессы.

Особенно велика роль лимфатической системы при развитии острого воспалительного процесса - от номента повреждения - до заживления (Выренков U.E.,1981; Casley-Smith J., 1977). При воспалении происходят серьезные нарушения микро-ликфоцяркуляции и лимфообращения (Скненченко Г.И., 1988,' Кульчицкий К.И. и соавт.,1992; Малых К.В. и соавт.,1993; Шевху-жев 3.А.,1993). Преимущественное всасывание токсинов' и микроорганизмов в лимфатическую систему приводит к высокой токсичности лимфы (Зубарев П.Н.,1974; Алексеев A.A. и соавт., 1988; Велиев H.A.,1989; Зубарев П.Н. и Синенченко Г.И.,1989; Лебедева Т.П. и соавт.,1989; Буянов В.М. и Алексеев A.A., 1990). Существенные изменения претерпевает лимфатические узлы, что прежде всего затрагивает ик фильтрационно-барьерную и иммунную функции. Наиболее выраженные нарушения в лимфатической системе происходят при локализации воспалительного процесса, в брюшной полости, что связано с развитой лимфатической сетью брюшины и большой ее всасывающей способностью (Борисов A.B.,1970,1981; Чернышёнко Л.В. и Синицкая А.И.,1982; Кауфман О.Я. и Ростовщиков' A.C.,1987; Эгамов Ю.С.,1991; Rusznyak I. et al.,1957).

Выяснение важной роли лимфатической системы в развитии различных заболеваний, прежде всего воспалительного характера, способствовало возникновению и быстрому прогрессу новой дисциплины - клинической лимфологии, основными методами которой являются эндолимфатическая терапия (ЭЛТ) и лимфостимуля-ция. В последнее десятилетие состоялись всесоюзные и международные съезды и конференции, посвященное проблемам клинической лимфологии (Подольск,1985; Андижан,1991,1993 ; Новосибирск,1992; Москва,1993 и другие). Вышли в свет фундаментальные монографии (Паиченков Р.Т. и соавт.,1984,1986; Левин Ю.М.,1086; Буянов В.М. и Алексеев A.A.¿1990; Джумабаев С.У., 1991; Джумабаев С.У. и Джумабаев Э.С.,1992). Методы лимфатической терапии широко внедрились в клиническую практику при

различных патологических состояниях, особенно при лечении острой гнойной хирургической инфекции и острых заболеваний органов брюшной полости. Это вполне патогенетически обосновано и очень актуально, так как частота указанных заболеваний не •уменьшается, а существенного прогресса в их лечении добиться не удается, несмотря на применение новых современных антибиотиков и мощных средств детоксикации.

В то же время быстрое распространение методов лимфатической 'терапии привело к возникновении ряда серьезных проблем.

Препараты при ЭЛТ вводятся в лимфатическое русло эмпирически. Не определены особенности ЭЛТ при различных патологических процессах. Не учитывается влияние медикаментов на строение и функцию самих лимфатических сосудов, что порой приводит к развитию осложнений и снижает эффективность метода. ' _

В настоящее время фундаментальными работами^ анатомов и физиологов отчетливо показана решающая роль собственной сократительной активности лимфатических сосудов в транспорте лимфы (Орлов P.c. и соавт.,1974-1994; Mislin н.,1976,1983» Reddy N.,1986; Jonston М., Elias ß.,1987; McGeon J. et al., 1987). Однако, внедрение достижений теоретической лимфологии в клиническую практику запаздывает (Левин ü.M.,1982; Бородин D.H. и соавт.,1990). До сих пор лимфостимуляция осуществляется ■лишь эа счет увеличения лимфообразования. Только в отдельных .работах приводятся несистематизированные, разрозненные сведения о попытках использования фармакологического воздействия на активный транспорт лимфы.

Ю.М.Левиным (1976) и Ю.Е.Выренковым (1981) давно признана необходимость влияния на скорость и объем лимфотока при ЭЛТ. Это важно как в плане лимфостимуляции для улучшения лимфообращения и ускорения доставки антибиотика к очагу воспаления, так и в плане блокирования лимфотока для поддержания длительной регионарной концентрации препарата. В клинической практике коррекция лимфотока при ЭЛТ не используется, и более того, практически не изучено влияние вводимых в лимфатические сосуды препаратов на их сократительную активность.

Нерешенной проблемой современной лимфологКи является . возможность использования ЭЛТ и других методов лимфатической

терапии в лечении заболеваний самой лимфатической системы, в частности лимйедемы конечностей. Исследования последних лет показали важную роль нарушений сократительной функции лкмфан-гиона в развитии лимфедекы (Поташов Л.В. и соавт.,1989-1991,1 Бубнова H.A. и соавт.,1990-1994; Борисова Р.П.,1992). Однако, в лечении данного заболевания применяются далеко не все способы, направленные на ее стимуляции.

Все вышесказанное обусловливает необходимость разработки патогенетически обоснованных высокоэффективных методов ЭЛТ с учетом воздействия на объем и скорость лимфотока. Осуществление коррекции лимфотока при ЭЛТ посредством влияния на сократительную активность лимфангиона является новым перспективным направлением лимфатической терапии, базирующимся на фундаментальных достижениях теоретической лимфологии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основная цель исследования изучить влияние различных препаратов и самой ЭЛТ на морфо-функциональное состояние лимфатического русла, на основании полученных результатов разработать патогенетически обоснованные методы ЭЛТ с коррекцией лимфотока и определить их эффективность при различных хирургических заболеваниях.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить фармакологические вещества, стимулирующие и угнетающие фазнуюсократительную активность лимфангиона.

2. Выявить влияние на насосную функцию лимфангиона и объем лимфотока основных препаратов, использующихся при ЭЛТ -антибиотиков и их растворителей.

3. Определить степень деструктивных изменений эндотелио-цитов и миоцитов лимфангиона при перфузии различными антибиотиками.

4. Оценить характер изменений лимфатического русла иа фоне ЭЛТ'в динамике методой рентгеиоконтрастной лимфсграфии.

5. Уточнить особенности техники катетеризации лимфатических сосудов и эндолимфагических инфузий при различных хирургических заболеваниях.

б

6. Разработать три основные методики ЭЛТ с коррекцией лимфотока: - ЭЛТ с блоком лимфотока,

- ЭЛТ с увеличением лимфотока,

- ЭЛТ для стимуляции функции лимфатических сосудов.

7. Оценить клиническую эффективность ЭЛТ с блоком лимфотока в лечении и профилактике острой гнойной хирургической инфекции.

8. На основании анализа клинико-лабораторных данных оценить эффективность ЭЛТ с увеличением лимфотока и стимуляции моторики лимфангиона в лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости..

9. Изучить эффективность эндолиифатического введения мощного иммуностимулятора интерлейкина-2.

10. Выяснить возможности ЭЛТ и лимфостимуляции в .лечении лимфедемы конечностей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые проведено комплексное клинико-морфо-функцио-нальное исследование по изучение влияния ЭЛТ и вводимых при этон препаратов на состояние лимфатического русла. Определены стимуляторы и ингибиторы сократительной активности лимфатических сосудов, возможности их клинического применения.

В эксперименте изучено воздействие эндолиифатического введения антибиотиков и их растворителей на насосную функцию лимфангиона и объем лимфотока. В клиниге проведено динамическое исследование лимфатического русла нижних конечностей методом рентгеноконтрастноч лимфографии на фоне ЭЛТ с применением различных препаратов. Выявлен характер ультраструктурных изменений эндогелиоцитов и миоцитов лимфатических сосудов при перфузии антибиотиками.

На основании клиника-экспериментальных данных разработан новый метод ЭЛТ - ЭЛТ с коррекцией лимфотока. Патогенетически обоснованы варианты его применения при различных хирургических заболеваниях. Проведена клинико-лабораторная оценка эффективности ЭЛТ с блоком лимфотока в лечении острой гнойной хирургической инфекции и ЭЛТ с увеличением лимфотока при острых заболеваниях органов брюшной полости. Достоверно показана более высокая эффективность методов по сравнение с

традиционной ЭЛТ.

Разработана новая методика профилактики гнойных осложнений при травматичных плановых операциях. '

Проведено клиническое и иммунологическое исследование эффективности впервые примененного в лечении перитонита эндо-лимфатического введения интерлейкина-2.

ЭЛТ, в частности ЭЛТ для стимуляции функции лимфатических сосудов, впервые использована в лечении линфедемы конечностей. Разработан оригинальный способ формирования лимфове-козных соустий, основанный на применении эндолимфатических инфузий. Показана клиническая эффективность предложенных методов лечения.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

1. Создана экспериментальная модель для изучения возможностей применения препаратов для ЭЛТ и особенностей их влияния на состояние лимфатических сосудов.'

2. Определены основные стимуляторы сократительной функции лимфангиона. Выявлен самый мощный и наиболее перспективный для клинического применения ликфостимулятор - тиротро-пин-релизинг-горкон (ТРГ), Продемонстрирована эффективность лимфостимуляции ТРГ при различных заболеваниях.

3. Показан различный характер тормозного влияния антибиотиков на моторику лимфатических сосудов.

4. Разработаны конкретные рекомендации по проведение ЭЛТ с* коррекцией лимфотока при лечении хирургической инфекции, острых заболеваний органов брюшной полости и линфедемы конечностей (скорость и объём инфузий, концентрации и дозы вводимых препаратов, вид растворителя).

5. Усовершенствована методика формирования лимфовеноз-ных соустий•при лимфедеме, предложен способ улучшения их дальнейшего функционирования.

6. Показана возможность и клиническая эффективность им-муностимуляции при перитоните путем эндолимфатического введения интерлейкина-2.

7. Усовершенствована методика и разработаны практические рекомендации по катетеризации лимфатических сосудов и осуществлению эндолимфатических инфузий при различных

хирургических заболеваниях.

8. Изучена частота осложнений ЭЛТ и их связь с видом вводимых препаратов.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанный на основании клинико-экспериментальных исследований метод ЭЛТ с коррекцией лимфотока используется прй лечении различных групп хирургических больных в клинике об-ч щей хирургии и других клинических подразделениях Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад.И.П.Павлова, на клинической базе университета - в больнице N 4 Святого Велнкомученника Георгия,■ в городских больницах N 5, 10, 26 и госпитале ГУВД. Метод использован в работе выездной городской лимфологической службы при лечении хирургических, травматологических и гинекологических больных в различных стационарах Санкт-Петербурга и за его пределами.

Полученные результаты экспериментальных и * клинических исследований используются при подготовке студентов, клинических ординаторов и аспирантов Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад.И.П.Павлова, Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова, Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования и основные положения работы обсуждены на заседании Ученого Совета лечебного факультета Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова (1994), на совместных заседаниях кафадры общей хирургии и проблемной комиссии "Диагностика и лечение хирургическими методами- патологических состояний сердечно-сосудистой ситемы" СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова (1994 И 1995).

Основные результаты исследования доложены на 2004-м, 2044-и и 2056-м заседаниях- Хирургического общества Пирогова (1992,1994), 11-й региональной конференции "Проблемы клинической ликфологии" (Андижан,1990), Всесоюзной конференции "Ахтуальнь-е. проблемы клинической лимфологии" (Андижан,1991),

научной конференции "Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии" (Новосибирск,1992), международной конференции по проблемам клинической линфологии (Андижан,1993), международном симпозиуме "Проблемы саногенного и. патогенного эффекта зкзоэкологических воздействий на внутренние среду организма" (Чолпон-Ата,1993), Всероссийской конференции "Новое в лимфологии: клиника,теория,эксперимент" (Москва,1993), городской научно-практической конференции "Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций" (Санкт-Петербург,1994), ХУ11-Й научно-практической конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск,1994), международной конференции "Впервые в медицине" (Санкт-Петербург,1994), городской конференции "Хирургическое лечение желудочно-кишечных кровотечений и острого перитонита" (Санкт-Петербург,1995), 11-м международном Славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург,1993), научно-практической конференции "Актуальные проблемы лечебной практики" (Санкт-Петербург,1995), международной конференции""Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии" (Москва,1995).

По теме диссертации опубликовано 34 научных работы, получены 2 авторских свидетельства, оформлено и внедрено 4 рационализаторских предложнения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Фармакологические препараты оказывают различное действие на фазную сократительную активность лимфангиона и обьем лимфотока. '

2. Наиболее мощным стимулятором моторики лимфангиона является ТРГ, возможно его применение в клинической практике.

3. Все антибиотики и их растворители в разной степени обладают тормозным влиянием на сократительную функцию лимфатических сосудов, но' не приводят к гр!%1ш необратимым изменениям структуры лимфангиона.

4. ЭЛТ с коррекцией лимфотока является более эффективным методом лечения хирургических заболеваний, чем традиционная ЭЛТ.

5. ЭЛТ с блоком лимфотока является мощным средством профилактики гнойных осложнений при эндопротезировании

тазобедренного сустава и оптимальным способом антибактериальной. терапии при гнойных заболеваниях конечностей.

6. Применение ЭЛТ с увеличением лимфотока при острых заболеваниях органов бровшой полости позволяет снизить летальность, улучшить течение послеоперационного периода, что подтверждается динамикой клинико-лабораторных данных и показателей иммунологического статуса.

7. Эндолимфатическое введение ронколейкина при перитоните оказывает выраженное стимулирующее влияние на клеточный "и гуморальный иммунитет и способствует улучшению результатов лечення.

8. Использование эндолимфатических инфузий при хирургическом и консервативном лечении лимфедены конечностей улучшает непосредственные результаты и приводит к более стойкой ремиссии. ,

9. При тщательном соблюдении правил катетеризации лимфатических сосудов и техники эндолимфатических инфузий, ЭЛТ с коррекцией линфотока не имеет серьезных осложнений и является надежный, высокоэффективным методом лечения различных хирургических заболеваний.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена настраницах (из них ¿^/страниц текста) и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 68$ источника, в том числе tS¿, иностранных авторов. Диссертация содержит 105 иллюстраций, 38 таблиц и 9 выписок из историй болезни.

В основе диссертации - результаты обследования 1167 больных с различной хирургической патологией, находившихся на лечении в клинике общей хирургии (зав. - з.д.н. РФ, проф. Л.В.Поташов) Санкт-Петербургского • государственного медицинского университета лмени ахад.И.П.Павлова (ректор - проф.Н.А. Яицкий), городской больнице N 4 Святого Великомученника Георгия (главный врач - к.м.н; А.А.Редько), а также других стационарах города в период с 1989 по 1995 гг.

Кроме того, проведен комплекс экспериментальных исследований по изучению строения и функции лимфатических сосудов.

Исследования сократительной активности лимфангиона и влияния на нее различных фарнакологических веществ проведено на кафедре нормальной физиологии (зав.- акад.Р/.ЕН, проф.Р.С.Орлов) Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова (ректор - проф. А.В.Шабров) при непосредственном участии профессора кафедры, д.м.н. Р.П.Борисовой. Исследования строения лимфатических сосудов выполнены на кафедре анатомии человека той же иедицинской академии при консультативной помощи заведующего кафедрой, члена-корр. РАЕН, профессора А.В.Борисова.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для определения характера влияния ЭЛТ на состояние лимфатического русла был проведен комплекс клинико-морфо-фун-кциональных исследований:

- изучение воздействия фармакологических препаратов на сократительную функцию лимфангиона;

- определение влияния эндолимфатической антибактериальной терапии на насосную функцию лимфангиона и объем лимфотока-;

- изучение изменений лимфатического русла при1 ЭЛТ методом ренлягеноконтрастной лимфа графин;

- выявление ультраструктурных изменений лимфангиона при ЭЛТ.

При выполнении морфо-функциональных исследований в эксперименте использовались лимфатические сосуды? жииотнвое - крысы (грудной проток и кишечный ствол) и- быка, (сосуд брыжейки), а также биоптаты лимфатических сосудов нижних конечностей человека.

Биопсия лимфатических сосудов человека произодилась при установка катетера для осуществления Э0.Т или при выполнении лимфографии у больных линфеденой нижних конечностей.

Регистрацию сократительной активности изолированного участка лимфатического сосуда осуществляли с помощью специальной установки. Полученный препарат одним концом неподвижно фиксировали к стенке камеры, в крторой находился окси-генированный карбогеном (95% 02 и 5% С02) раствор Кребса с рН

7.4 и температурой 38.0 £ 0.2"с. Агорой конец сосуда фиксировали к штоку механотрона 6МХ1Б, укрепленного на микроманипуляторе, смещающемся в 2-х взаимоперпендикулярных плоскостях. Передвижением манипулятора достигалось необходимое натяжение сосуда. Сила натяжения фиксировалась с помощью калибровочного устройства и была разной в зависимости от характера материала - от 2000 до 6000 икН.

Регистрировалось продольное укорочение препарата, работающего в изометрическом режиме, усиленное и записанное самописцем Н-327 со скоростью протяжения ленты 0.1-0.2 мм в сек. Основное внимание уделяли фазным сокращениям, обеспечивающим насосную функцию лимфангиона.

Для определения влияния препаратов на сократительную активность в камеру с сосудом вводили определенной концентрации лекарственные вещества.•При этом сравнивали амплитуду и частоту фазных сокращений лимфангиона с их исходным уровнем.

Исследования проведены на 210 изолированных отрезках лимфатических сосудов. Выполнено 1339 экспериментов. Изучено влияние на сократительную активность 12 препаратов (адреналин, норадреналнн, неэатон, ацетилхолин, гистамин, серотонин, гепарин, солкосерия, троксевазин, компламин, трентал, ТРГ).

Для определения изменений насосной функции лимфангиона и объема лимфотока произведено 140 перфуэий лимфангионов сосуда- брыжейки быка различными антибиотиками и Их растворителями.

Для эксперимента брали участок сосуда, содержащий лим-фангион, и тщательно его препарировали. До входного и после выходного клапанов внутрь сосуда вводили ~ полихлорвиниловые трубки длиной 15 мм и диакетрон 2 мм и фиксировали их лигатурами.

Подготовленные сегменты сосудов помещали в камеру с ок-сигенированным раствором Кребса при . температуре 38.0+0.2'С, рН среды 7.35±0.05. Перфузия лимфангиона осуществлялась . через специальную с-стеиу трубок автоматическим иньектором •ЧДпеота!" со скоростью 10 мл в час. Во время эксперимента поддерживались постоянные температура и рН среды, давление на входе'и выходе (10 см водного столба).

Регистрацию изменений длины и радиуса препарата во время сокращения производили при помощи датчиков с фотодиодами

ФД—256• Кроме этого определяли величину систолического выброса. Датчи-к для определения объема вытекающей из лимфангиона жидкости представлял из себя микрокапельницу, основными элементами которой являются каплеобразуощая трубка-электрод и каплепринимающий электрод, фиксировалось количество капель вытекающей жидкости, объем которых был заранее измерен.

Усиленные сигналы от датчиков и микрокапельницы регистрировались на самопишущем приборе Я 3031/8.

Таким образом измеряли амплитуду продольного и поперечного укорочения лимфангиона, частоту сокращений (НС), а также систолический (СО) и минутный (МО) объем лимфотока до и после перфузии различными препаратами.

Рентгеноконтрастная лимфография в клинике в различные сроки ЭЛТ выполнена 28 больным по обычной методике.

Ультраструктурные изменения лимфатических сосудов человека и животных после перфузии антибиотиками изучены методом электронной микроскопии. Исследовано всего 29 сосудов.

Клиническая часть работы основана на обследовании 1167 больных. 755 из них лечились традиционными методами и составили контрольные группы по различным разделам работы. В лечении 412 больных применены методы специальной лимфатической терапии. При этом у 330 использовалась ЭЛТ, а у 82 - другие методы лимфатической терапии.

В связи с необходимостью различного влияния на скорость и объем лимфотока при ЭЛТ нами были выбраны 4 группы хирурги-чёских заболеваний:

- гнойные хирургические заболевания конечностей и забрюшинно-го пррстранства (432 больных);

- заболевания и повреждения тазобедренного сустава, требующие эндопротезированкя (бв больных);

- острые заболевания органов брюшной полости (470 больных);

- лимфедема конечностей (197 больных).

Проведен сравнительный анализ эффективности различных способов лечения. При этом использованы общепринятые клини-ко-лабораторные данные, динамика лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я.Кальф-Калифу (1941) н гематологического показателя интоксикации (ГПИ) по В.С.Васильеву и В.И.Комар (1983), а также оценка тяжести состояния больных по

систеке SAPS. Система SAPS разработана в 1984 г. Д.-Д.- Le Gall, основывается на анализе 14 основных показателей жизнедеятельности организма и позволяет прогнозировать исход заболевания .

115 больным выполнено в динамике 309 исследований показателей иммунологического статуса.

Больным лимфедемой конечностей производили лнмфографию и лимфосцинтиграфию. Для объективизации динамики- состояния больных выполняли реографию, измерение толщины кожной складки и на основании антропометрических данных вычисляли процент регрессии избыточного отека по Т.Г.Кафарову (1982).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние ЭЛТ в различных препаратов па состояние лимфатического русла

Проведенные исследования сократительной активности 210 изолированных участков лимфатических сосудов выявили, что биологически активные вещества и лекарственные препараты можно условно разделить на три группы: стимуляторы и ингибиторы моторики лимфангиона, а так же вещества, не имеющие стойкого однонаправленного эффекта.

Клиническое значение имело определение стимуляторов и ингибиторов лимфотока (табл.1}.

Таблица 1.

Стимуляторы и ингибиторы фазной сократительной активности

лимфангиона

СТИМУЛЯТОРЫ ИНГИБИТОРЫ

препарат концентрация (г/л) препарат концентрация (г/л)

ТРГ Солкосерил Троксевазин Мезатон Серотонин lo-ta.4 _ ю "5 10 -1 2 _ 10-5 10 - 1 ! _ 10-3 Ю " И _ 10"5 10 •5 - ю•5 Компламин Тренгал Гепарин 10 -8 - 10 -Э 10 ■7 - 10 "2 10 * < - 10 "2

Стимулирующим: действием на сократительную активность лимфангиона обладают ТРГ, солкосерил, троксевазин, меэатон и се-ротонин. Наибольшего внимания заслуживает ТРГ. Это связано с тем, что он вызывает максимальный эффект из всех , перечисленных препаратов: частота сокращений биоптатов сосудов человека в среднем возрастала до 223.0 ± 28.6%, а амплитуда увеличивалась до 135.3+13.0% от исходного уровня, отмечена инициация фазной активности в первоначально неактивных биоптатах. Концентрации ТРГ, вызывающие лимфостинуляцию, предельно малы, а спектр очень широк - от 10"18 до 10 "5 г/л. Такие низкие концентрации не вызывают в организме изменений, связанных с влиянием препарата на эндокринные органы и сердечно-сосудистую систему, что выгодно отличает его от серотонина и адрено-миметиков, также обладающих стимулирующим действием на моторику лимфангиона. Б связи с перечисленными преимуществами, ТРГ является самым перспективным лимфостимулятором для применения 9 клинической практике.

В группе ингибиторов сократительной активности лимфангиона. оказались такие сосудистые препараты, как трентал, ком-планин, гепарин. Для ЭЛТ это не имеет существенного значения, так как еще большим тормозным вяияниен на моторику лимфатических сосудов обладают антибиотики и их растворители - вещества, наиболее часто используемые при эндолинфатических ин-фуэиях. В то же время необходимо отметить, что применение указанных препаратов_ при нарушении лимфообращения и тем более. для его коррекции, апример при лимфедеие, нецелесообразно.

В результате проведенных экспериментов по изучению влияния фармакологических препаратов на сократительную активность лимфангиона отмечено принципиальное сходство реакции биоптатов лимфатических сосудов человека и изолированных участков лимфатических сосудов животных. Некоторые различия наблюдались лишь в концентрациях, вызывающих тот или иной эффект, причем чаще лимфатические сосуды человека были более чувствительными и реагировали на меньшую дозу препарата.

Выявленная однонаправленность изменений фазной сократительной активности лимфангиона животных и человека позволяет использовать эксперимента на лимфатических сосудах животных а

качестве модели для определения особенностей воздействия лекарственных веществ на лимфатическое русло и возможности их применения при ЭЛТ в клинической практике. Это очень актуально, так как перфузия биоптатов лимфатических сосудов человека трудно осуществима в связи с малыми размерами сосуда, их высокой чувствительностью к различным факторам . внешней среды и сложностью забора материала.

Оптимальной моделью для изучения влияния эндолимфатичес-кйх инфуэий на насосную функцию лиифангиона и объем лиифото-ка является перфузия изолированного участка лимфатического сосуда брыжейки быка. Это связано с бг пьшими размерами лиифангиона (диаметр в среднем 4.1±0.9 мм, а длина 19.8±3.5 мм), достаточной амплитудой сокращений и, соответственно, высоким минутным объемом лимфотока (МО=351.1±59.4 мкл). Наиболее важным представлялось определение влияния на сократительную .активность лиифангиона антибиотиков и их растворителей, обычно используем--х при ЭЛТ в клинике.

Результаты экспериментов показали, что все антибиотики тормозят фазную сократительную активность лиифангиона и уменьшают объем лимфотока, но выраженность эффекта различна (табл.2).

Таблица 2.

Изменение функции лимфангиона и объема лимфотока при перфузии антибиотиками '

Препарат Доза Начало воздействия Конец воздействия

ЧС* СО* МО* ЧС* СО* МО*

пенициллин 1 млн | 112.4 76.4 85.5 126.1 46.7 50.8

пенициллин 2 млн 127.0 31*4 43.3 127.3 45.1 52.1

ампициллин 1.0 г 112.0 51.4 57.6 98.1 32.1 31.5

клафоран 1.0 г 97.1 45.8 44.3 64.0 34.5 22.1

линкомицин 0.3 г 96.2 44.3 42.1 68.4 28.4 19.3

гентамицин 80 мг 0 ■ 0 0 0 0 0

канамицин 0.5 Г 1 0 0 0 0 0 0

* - все показатели в % от Исходного уровня

Наименьшим тормозным влиянием обладает пенициллин. При перфузии 1 млн ед препарата прекращения оокрг^ений не наблюдалось, а МО лимфотока уменьшился к концу воздействия лишь до 50.8% от исходного уровня. При увеличении дозы пенициллина вдвое в 4 случаях из 10 к концу воздействия обнаружен полный блок моторики, а в остальных МО лимфотока составил 52.1% исходной величины. Незначительно угнетал фазную сократительную активность ампициллин - КО лимфотока снизился до 31.5%.

Максимальный тормозный эффект выявлен при перфузии сосудов аминогликоэидами: во всех экспериментах на 1-2- й минуте перфузии регистрировалось прекращение фазных сокращений. При этой восстановление насосной функции наблюдалось лишь через 11.2+3.5 (гентамицин) и 14.5+4,4 минут (кананицин), а в 26.7% опытов не произошло совсем. При воздействии других препаратов функция лимфангиона восстановиивалась значительно быстрее - через. 4-7 минут, и реже была утрачена необра1иио (17.7%).

Промежуточное положение занимают цефалоспорины (клафо-ран) и линкомицин. Блок моторики к концу воздействия отмечен В IX экспериментах из 20, в остальных МО лимфотока снизился до 22.1% (клафоран)^и 19.3% (линкомицин). Следует отметить, что при использовании всех антибиотиков в большей степени снижалась амплитуда,, а не частота фазных сокращений.

При перфузии лимфатических сосудов различными растворителями выявлено, что-Дистиллированная вода сразу и окончательно прекращает фазную сократительную активность и использование ее в клинической практике не оправдано. Новокаин, начиная с концентрации 0.25%, вызывал блок моторики во всех экспериментах через 2.7±1.б минуты. Наименьшим тормозным эффектом обладал 0.9% раствор НаС1 - прекращение фазной сократительной активности отмечено только в 5 опытах из 20, происходило на 4-7-й минутах, функция сосуда быстро восстанавливалась. В среднем под влияниен физиологического раствора МО лимфотока снижался лишь до 51.0% от исходного уровня.

Изучение влияния антибиотиков на состояние лимфатического русла в клинике методом рёнтгеноконтрастной лнмфографии показало, что грубых нарушений лимфообращения эндолинфатичес-кие инфузии не вызывают. В течении 3-10 суток ЭЛТ ни в одном

случае из 28 исследований не было выявлено облитерации сосудов или блока лимфооттока. Однако, при использовании гентаки-цина, максимально угнетающего моторику лимфангиона, более, чем у половины больных, отмечено нарушение проницаемости лимфатических сосудов. Это выражалось в диффузной экстравазации контрастного вещества по ходу сосудов или в образовании локальных лакун. Выявленные изменения, по-видимому, связаны с замедлением ликфотока вследствие тормозного влияния на сократительную активность лимфангиона, что ведет к увеличению эн-долимфатического давления - основному фактору, способствующему повышению проницаемости сосудистой стенки.

Признаков нарушения проницаемости лимфатических сосудов при применении других антибиотиков выявлено не было.

Полученные клинические данные в целом подтверждали результаты .экспериментов. При. этом возникло сомнение в возможности использования гентакицина для ЭЛТ. Для уточнения характера воздействия препаратов на структуру сосудистой стенки было выполнено .электронно-микроскопическое иследование.

Изучение ультраструктурных изменений лимфангиона после эндолимфатических перфузий 25 сосудов не подтвердило предположение об избирательном действии аминогликозидов на стенку лимфатических сосудов. Выраженных деструктивных изменений эн-дотелиоцитов и миоцитов лимфангиона после перфузий антибиотиками обнаружено не было. В нескольких случаях в клетках отмечены незначительные изменения функционального характера - вакуолизация отдельных митохондрий, скопление их в перинуклеар-ной зоне, увеличение количества свободно лежащих рибосом и микропиноцитозных пузырьков. Какой-либо зависимости ультраструктурных изменений от вида вводимого антибиотика выявлено не было. Вопреки ожиданиям, мы не обнаружили открытых- межэн-дотелиальнах щелей при использовании гентамицина.

В то же время адекватность методики подтверждает тот факт, что при перфузии 4 сосудов урографином, применяющимся при лиифографии, во всех случаях в эндотелиоцитах и миоцитах лимфангиона выявлены серьезные альтеративные изменения. Отмечено изменение формы клеток, вакуолизация цитоплазмы, гибель внутриклеточных органелл, а в некоторых клетках и деструкция ядра.

Рассматривая проведенные исследования в комплексе, можно сделать вывод о тон, что все антибиотики и их растворители, особенно аминогликоэиды и новокаин, тормозят фазную сократительную активность линфангиона и снижают объем лимфотока. Но не приводят к серьезным структурным изменениям. Это свидетельствует о возможности их клинического применения. Выраженность тормозного эффекта препаратов различна, что позволяет избирательно влиять на объем линфотока, выбирая разные антибиотики, их.концентрации и растворители, с

Обоснование методик ЭЛТ с коррекцией лимфото«а Выполненные экспериментальные исследования явились фундаментом для разработки нового метода лимфатической терапии - ЭЛТ с коррекцией лимфотока. Суть метода заключается в том, что используя определенные сочетания вводимых в лимфатическое русло препаратов, прежде всего антибиотиков и их растворителей, а также дополнительные лекарственные вещества, можно замедлить или ускорить лимфоток и тем. самым значительно повысить эффективность ЭЛТ.

Разработана з основных методики ЭЛТ с коррекцией лимфотока .

I. ЭЛТ с блоком лимфотока При острых гнойных заболеваниях конечностей и забрюшин-ного пространства при ЭЛТ целесообразно вызвать временный блок лимфотока для повышения длительности нахождения антибиотика в лимфатическом русле данного региона, что позволит добиться максимальной концентрации препарата в патологическом очаге и регионарных лимфатичеких узлах. В связи с этим была разработана методика ЭЛТ с блоком лимфотока. Способ предусматривает введение антибиотика в концентрированном виде (разовая доза в 5.0 мл раствора), при этом препаратом выбора является гентамицин, а в качестве растворителя используется только 0.5% раствор новокаина (табл.3). Указанное сочетание препаратов прекращает фазную сократительную активность линфангиона и, соответственно, тормозит лимфоток.

го

Таблица 3.

Методика ЭЛТ с коррекцией лимфотока

Параметры ЭЛТ ЭЛГ с блоком лимфотока ЭЛТ с увеличением лимфотока ЭЛТ для стимуляции функции лимфатических сосудов

1.Антибиотик (препараты выбора) гентамицин ампициллин клафоран - '

2.Растворитель новокаин 0.5% КаС1 0.9% КаСХ 0.9%

3.Стимулятор моторики | ТРГ 12.5 МКГ • ТРГ 1.2.5 ИКГ

4. Объем инфузии 5 . 0 мл 250 -400 МЛ 5.0 МЛ

5.Скорость инфузии 10.0 мл/час 10.0-15.0 мл/час 5.0 мл/час

2. ЭЛТ с увеличением лимфотока

При острых хирургических заболеваниях орг'анов. брюшной полости целесообразно сочетание двух методов лимфатической терапии - ЭЛТ и лимфостииуяяции. это связано с относительным удалением места введения препаратов от патологического очага, а также развитой лимфатической сетью брюшины, ее функциональной активностью и высокой токсичностью лимфы при данной патологии.

Поэтому для лечения таких больных был разработан метод ЭЛТ с увеличением лимфотока. Способ основан на увеличении объема эндоликфатических инфуэий до 250 - 400' ил в сутки. При этом избегали введения концентрированных растворов антибиотиков (дозу препарата разводили в 40.0 мл раствора), при прочих равных услсзиях выбирали антибиотики, минимально угнетающие фазную сократительную .активность, а в качестве растворителя по тем же соображениям использовали физиологический раствор. Кроме того, для стимуляции функции лимфангиона дополнительно осуществляли зндолимфатическое введение ТРГ (табл.3).

3. ЭЛТ для стимуляции функции лимфатических сосудов ЭЛТ до сих пор не применялась • для лечения заболеваний самой лимфатической системы,- в частности лимфедемы конечностей. Использование метода при данной патологии весьма своеобразно. При этом заболевании патогенетически необходима стимуляция сократительной активности лимфатических сосудов, но при этом не должна увеличиваться объемная нагрузка на лимфатическое русло. В связи с этим нами разработана методика "ЭЛТ для стимуляции функции лимфатических сосудов. При этом способе эндолимфатически вводили'стимулятор моторики лимфан-гиона ТРГ (12.5 мкг), разведенный в небольшом количестве физиологического раствора (5.0 мл} с медленной скоростью инфу-зии (5.0 мл в час) (табя.З).

Эффективность ЭЛТ с коррекцией лимфотока в лечении различных групп хирургйческих больных

ЭЛТ с блоком лимфотока в лечении гнойной хирургической инфекции ЭЛТ с блоком лимфотока применена в лечении 103 больных с острыми гнойными заболеваниями конечностей. Проведенный сравнительный анализ результатов лечения с использованием данной методики по сравнению с традиционной ЭЛТ (29 рольных) и 'общепринятым лечением (300 больных) показал следующее.

ЭЛТ является эффективным способом лечения гнойных заболеваний, При септических состояниях отмечено снижение летальности с 37.5% до 18.2%. Использование ЭЛТ в разные сроки заболевания при неэффективности его лечения обычными методами позволило в 64 из 76 случаев (88.2%) избежать выполнения первичных или повторных оперативных вмешательств.

Применение метода при тяжелых гнойных процессах приводит к более быстрому улучшению состояния больных, что подтверждается динамикой баллов SAPS, характеризующих состояние-основных жизненно важных систем организма (рис.1), ЛИИ и ГПИ. Несмотря на больший исходный уровень перечисленных показателей, уже начиная с 3-х суток, их значения при использовании ЭЛТ. были достоверно ниже, чем в контрольной группе.

12345678» 10'

с у t * и

рис.1. Динамика тяжести состояния больнух с гнойной хирургической инфекцией по баллам SAPS

1-е применением ЭЛТ 2 - контрольная группа

Сравнениеvэффективности ЭЛТ с блоком лимфотока и традиционной, методики ЭЛТ показало, что при использовании разрабо,-танного нами способа нормализация состояния больных происходит быстрее. На 5-е сутки лечения значения SAPS, • ЛИИ и ГПИ составили соответственно 32.0, 44.8 и Зб.б % от их начальной величины. При традиционной ЭЛТ эти показатели были выше -59.1, 66.7 И 47.6 %.

Более выраженная положительная клиническая динамика при применении ЭЛТ с блоком лимфотока подтверждена данными иммунологических исследований, проведенных у 49 больных. П)£и обеих методиках ЭЛТ в процессе лечения наблюдалось повышение активности факторов клеточного и гуморального иммунитета. Однако, пик активации иммунитета при ЭЛТ с блоком лимфотока прйходияся на 3-5-е сутки, а затеи происходило снижение признаков активности. При традиционной ЭЛТ показатели иммунрг логического статуса возрастали позднее и на 10-12-е сутки еде.

не возвращались к исходному уровню. Наиболее показательными в этом плане были изменения общего количества Т-лимфоцитов, активности фагоцитоза и содержания 1д в.

При ЭЛТ с блоком лимфотоха количество Т-лимфоцитов в течении недели было на высоком уровне (35-39%),. а к 12-м суткам снизилось до 33%. При традиционной ЭЛТ до 5-х суток количество Т-лимфоцитов несколько снижалось, а рост начинался с 7-х. Причем на 12-е сутки содержание клеток составило 106% от "исходного уровня, тогда как при ЭЛТ с блоком лимфотока - 85%.

Активность фагоцитоза при •использовании предлагаемого нами способа в течении 5 суток была постоянно высокой (53-55%), ^ к 12 - м суткам снижалась до 33%. При общепринятой методике активность фагоцитоза до 3-5 суток снижалась, а лишь затем увеличивалась и на 12-е сутки достигала исходного уровня.

Содержание 1д б на фоне лечения "в обеих группах нарастало, а потом снижалось и к 12-м суткам примерно равнялось начальному показателю, но максимальное увеличение концентрации 1д в при ЭЛТ с блоком лимфотока было большим (102.8% против 60.3% от исходного уровня) и наступало раньше - уже на 3-й сутки лечения. ,

Более высокая эффективность ЭЛТ с блоком лимфотока при-гнойных заболеваниях конечностей объясняется следующим.

Введение небольшого объема препаратов и блокирование фазной сократительной активности лимфатических сосудов приводит к застою лимфы, повышению эндоликфатического давления и увеличению проницаемости сосудистой стенки. В результате этого большая, чем при обычном методе лечения часть препарата диффундирует через стенку лимфатических сосудов в связи с чем возрастает его концентрация в зоне воспаления. Кроме» того, длительное нахождение антибиотика в лимфатическом узле способствует купированию лимфаденита и восстановлению функций узла, а также активирует находящиеся здесь лимфоциты..

ЭЛТ с блоком лимфотока . в профилактике послеоперационных инфекционных осложнений Профилактическое эндолимфатическое введение антибиотиков осуществлено у зз больных, оперированных на тазобедренном

сустаЬе. Контрольную группу составили 35 больных с традиционным использованием антибактериальной терапии.

Учитывая необходимость создания высокой регионарной концентрации антибиотика прежде всего на момент нанесения операционной травмы, а также в течение 2 суток после нее, схема эндолнмфатических инфузий была следующая: до операции • - введение двух разовых доз антибиотика

за 0.5-1.0 часа до начала вмешательства, после операции -. введение одной разовой дозы антибиотика

через 12 часоч от момента 1-й'инфузии, в 1-е сутки - введение разовой дозы 1 раз в сутки, во 2-е сутки - введение разовой дозы 1 раз в сутки.

Другие способы введения антибиотиков и прочих антибактериальных препаратов не ис пользовали.

В контрольной группе больные получали антибиотики внутримышечно в течение 5-7 суток после операции.

Проведенный клинико-лабораторный анализ показал следующее . .

У больных с элт осложнений ' инфекционно-воспалительного характера не было..В контрольной группе они отмечены у 3 больных (8,6% случаев): у 1 больной развилась очаговая правосторонняя пневмония, а у двух - отмечалось кагноение послеоперационной раны. При этом одному пациенту потребовалась повторная операция в связи с дислокацией ъертлужного компо-. нёнта протеза. Второе вмешательство осуществлено на фоне ЭЛТ и послеоперационных осложнений не было.

Полученные клинические результаты подтверждаются лабораторными данными. Проведено определение температуры тела, ЛИИ и ГПИ в течение недели после операции.

До операции средние показатели указанных параметров были примерно одинаковы. В послеоперационном периоде у больных основной группы температура тела была постоянно ниже, чем в контрольной и не превышала 37.0"С. При традиционном ведении больных отмечалось повышение температуры на 1-3 и 5-е сутки (в среднем до 37.2-37.4"С). Разница температуры в 1, 2 и 5-е сутки была статистически достоверной (р<0,1).

Подобные изменения выявлены и в отношении динамики ЛИИ и ГПИ. Оба показателя в основной группе были постоянно ниже и с

3-х суток не имели статистически достоверного отличия от нормального уровня (р>0.1). В контрольной группе значение ЛИИ и ■ГПИ, начиная со 2-го дня после операции были значительно выше (р<0.05) и нормализации показателей не наблюдалось в течение всей недели после операции.

Необходимо отметить, что общий расход антибиотиков в двух группах больных был не одинаков. В основной группе на одного больного использовали 0.4 г гентакицина или 1.5 г лин-комицина, а в контрольной - 1.63 и 4.62 соответственно.

Таким образом, использование ЭЛТ с блоком лимфотока в профилактике инфекционных осложнений после операции эндопро-тезирования тазобедренного сустава показало высокую эффективность метода. Несмотря на значительное (в 4.1 раза) уменьшение курсовой дозы антибиотика, количество осложнений снизилось с 8.6% до 0%. При этом отмечена более благоприятная динамика тенпературы тела, ЛИИ и ГПИ, чем в контрольной группе.

ЭЛТ с увеличением лимфотока в лечении острых заболеваний органов брюшной полости ЭЛТ с увеличением лиифотока применена в лечении 84 больных с тяжелыми острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, В большинства случаев осложненных развитием местного или разлитого перитонита. Проведенный сравнительный клинико-лабораторный анализ результатов лечения показал, что данная методика выгодно отличается как от общепринят тых способов введения лекарственных препаратов (300.больных), так и от традиционной ЭЛТ (34 больных).

Снижение летальности было максимальным в группе больных, получавших ЭЛТ с увеличением лимфотока (табл.4). Особенно ярко видны преимущества метода при сравнении фактической и прогнозируемой летальности. Фактическая летальность была на 6 8% или в 1.96 раза ниже.

Аналогичная картина обнаружена и при определении частоты послеоперационных осложнений инфекционного характера. В контрольной группе больных'(без лимфатической терапии) она составила 13.3 %, при ЭЛТ была ниже -9.1%. Минимальная частота гнойных Осложнений отмечена при ЭЛТ с свеличением лимфотока - 7.1%.

Таблица 4.

Показатели тяжести состояния больных и летальности

Показатель 1 ЭЛТ с УЛ* п=84 ЭЛТ П—34 контроль П-.300

Исходное значение SAPS I 7 г 68+ 0 .'74 7.25+ 0.66 6.61+ 1.12

Число умерших больных 1 6 3 34

. Летальность I 7.1% 8.8% 11.3%

Прогнозируемая летальность по SAPS | 13.9% 12.8% 11.8%

Снижение фактической летальности по отн. к прогнозируемой I 6.8% (В 1.96 раза) 4.0% (в 1.45 раза) 0.5% (В 1.04 раза}

* - УЛ - увеличение лимфотака

Изучение динамики основных клинико-лабрраторных показателей выявило следующую тенденцию. В течение первых 2-3 Су-то^ их значения существенно не различались, а некоторые параметры (температура тела, лейкоцитоз, билирубинения, ЛИИ, ГПИ) при ЭЛТ с увеличением лимфогока были несколько выше. этЪ связано с двумя причинами. Во-первых, исходное состояние больных было более тяжелым. Во-вторых, стимуляция лимфотока при ЭЛТ.в начальной стадии до насыщения лимфы антибиотиками и нормализации функций лимфатической системы приводит, к увеличению поступления в кровь ряда токсических веществ. Однако, это не вызывает каких-либо серьезных изменений в организме больного, что подтверждается быстрой положительной динамикой в последующем, особенно показательно быстрое снижение ЛИИ и ГПИ, характеризующих степень интоксикации, - со вторых суток наблюдалось их прогрессивное уменьшение, а уровень ЛИИ на 3~й день был уже ниже исходного и статистически достоверно меньше, чем в двух других группах больных.

- Начиная с 3-х суток, практически все клинические и лабо~ раторные показатели у больных, получавших ЭЛТ с увеличение:!! линфотока, становятся наилучшими, по сравнению с другими пациентами и значительно быстрее достигают норнальных значений.

Это подтверждается динамикой баллов SAPS, отражающих состояние основных систем организма (рис .-2).

, с у т « и

Рис.2. Динамика тяжести состояния больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости по баллам SAPS

1-е применением ЭЛТ с увеличением лимфотока

2-е применением традиционой ЭЛТ

3 - контрольная группа

Проведенный комплекс иммунологических исследований выявил различия у больных; лечившихся традиционными методами и получавших ЭЛТ. На фоне ЭЛТ быстрее снижался лейкоцитоз, при этом содержание лимфоцитов возросло за первые б суток • более, чем вдвое (с 9.2 до 13.8%), тогда как в контрольной группе в это время оно было стабильно низким. При ЭЛТ постоянно выше была фагоцитарная активность, отмечалась тенденция к увеличению содержания Т-лимфоцитов.

При анализе факторов гуморального иммунитета основные отличия выявлены в содержании Ig G: в контрольной группе величина этого показателя не менялась, а при ЭЛТ отмечен довольно существенный его рост - с 12.1 до 19.3 г/л.

•Таким образом, при ЭДТ Обнаружена тенденция к стимуля-

7

ции как клеточного, так и гуморального иммунитета. Это связано с нормализацией функций лимфатических узлов на фоне санирующего эффекта эндоликфатических инфузий, а также с улучшением общего состояния больных на фоне адекватной антибактериальной терапии. При традиционном лечении какой-либо динамики иммунологического статуса в прослеженном периоде не было.

В связи с выявленным иммуностимулирующим эффектом ЭЛТ и большим^значением состояния иммунной системы в развитии перитонита, в лечении 18 наиболее тяжелых больных из этой группы впервые применено эндолимфатическое введение одного из самых нощных современных иммуностимуляторов интерлейкина-2. Использован рекомбинантный дрожжевой интерлейкин-2 ронколей-кин ("Биотех", Санкт-Петербург). При этом отмечено значи-* тельное улучшение результатов лечения - летальность вместо 14.8% (прогноз по SAPS) составила лишь 5.6%, то есть была почти в три раза ниже. Более быстрая положительная динамика отмечалась со стороны общего состояния больных, что 'проявлялось снижением баллов SAPS, ЛИИ и ГПИ. При этом наиболее выраженным оно было-в течение суток после введения препарата.

Применение ронколейкина вызывало, увеличение основных показателей иммунологического статуса. Причем первое его введение приводило э основном к стимуляции' факторов клеточного иммунитета (увеличение лимфоцитов за счет популяции .Т-лимфоци-той, фагоцитоза,>других признаков функциональной и секреторной активности клеток). При повторном введении был выявлен преимущественный рост активности гуморальных факторов (активность комплемента, содержание ЦИК, количество Ig 6). Иммуностимулирующее действие сохранялось до 4-х суток после второго введения ронколейкина.

Следует отметить, что осложнений при эндолимфатическом введении ронколейкина не было, доза его была вдвое ниже обычной, а эффективность очень высокой, что позволяет ' рекомендовать метод для лечения больных с тяжелыми формами перитонита.

В лечении 52 больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости применена лимфостимуляция с внутривенным введением ТРГ. Больные в этой группе были менее тяжелыми. Однако,1 динамика состояния пациентов, особенно при остром

панкреатите, продемонстрировала положительные стороны этого метода. В то же время ЭЛТ оказывала более выраженный эффект.

ЭЛТ для стимуляции функции лимфатических сосудов в лечении лимфедемы конечностей

Методы лимфатической терапии применены у 77 больных. 120 составили контрольную группу.

Раэработана оригинальная методика наложения лимфовеноз-ных анастомозов с использованием эндолимфатического введения красителя (0.4% индигокармина) через катетер на стопе во время выполнения вмешательства. Способ позволяет быстро и четко идентифицировать коллекторные лимфатические сосуды в ране, а также объективно контролировать герметичность и проходимость соустья. После операции в течение 5-7 суток осуществляли ЭЛТ ' для стимуляции функции лимфатических сосудов по разработанной методике и профилактику тромбоза 'венозной части анастомоза (эндолимфатическое введение гепарина).

Выполнено 31 хирургическое вмешательство. Сочетание хирургического метода с послеоперационной ЭЛТ улучшает непосредственные и отдаленные результаты операций. Это подтверждалось более высокими значениями процента регрессии избыточного отека и реографического индекса, а также уменьшением толщины кожной складки. Особенно выраженным было различие у больных с XX—III степенью лимфедемы (табл.5).

Следует отметить, что несмотря на снижение эффекта операции через 10-12 месяцев, частота сохранения положительного результата при этой методике выше, чем при традиционной (82.6% и 65.9% соответственно).

Более высокая эффективность предлагаемого метода обусловлена рядом факторов. При лучшей идентификации лимфатических сосудов увеличилось число обнаруженных в ране коллекторных сосудов, и соответственно, количество сформированных соустий - в. среднем 2.5+0.4 анастомоза против 1.4+0.4 в контрольной группе. Качество анастомозов проверялось интраопера-ционно и при необходимости корректировалось. ЭЛТ в послеоперационном периоде увеличивала надежность и длительность функ-ционирова! ия соустья.

Таблица 5.

■Непосредственные результаты формирования лимфовенозных соустий при лимфедеме нижних конечностей по данным антропометрии и реографии

Группа Показатель Основная Контрольная Р

1.ПРИО I степень 11 степень III степень 1 94.8±7.3 87.5±7.0 47.7±4.4 92.7±7.2 65.2+5.6 . 21.0+4.1 >0.1 <0.05 <0.05

2ц. РИ I' степень II степень III степень 0.87+0.06 0.78.±0.0б 0.4ч±0.08 0.78±0.05 0.67±0.05 С.29±0.04 >0.1 <0.1 <0.05

ПРИО - процент регрессии избыточного отека (t") РИ . - реографическйй индекс (ед.)

Изолированное использование ЭЛТ для стимуляции функции лимфатических сосудов при лимфедеме также приводило к более выраженной и стойкой ремиссии, чем при традиционном лечении. Важным дополнительным ее достоинством является возможность посредством эндолимфатического введения антибиотиков осуществлять профилактику рецидивов у больных, перенесших рс/жистые воспаления.

Использование при лимфедеме стимуляции моторики лимфатических сосудов путем внутривенного введения ТРГ оказывает положительное действие, но не такре выраженное, как ЭЛТ. В то же время достоинством этого метода является возможность применения у больных с аплазией лимфатических сосудов - наиболее грудной для лечения группы больных.

При обследовании 161 больного через 10-12 месяцев после лечения удовлетворительные результаты при использовании разработанных методов лимфатической терапии отмечены у 73.1,% больных, а в контрольной группе - лишь у 59.6%.

Осложнения ЭЛТ

Анализ результатов катетеризации лимфатических сосудов и осложнений ЭЛТ показал, что при правильном выборе вида и

локализации доступа, а также соблюдении техники эндолимфати-ческих инфузий неудачи и осложнения довольно редки.

Из 337 попыток только в' 15 случаях не удалось установить катетер в лимфатическом сосуде, при этом 8 больным это было сделано при повторной катетеризации из другого доступа. С учетом этого общая частота неудач при катетеризации составила лишь 2.1%.

Следует отметить, что при линфедеме, а также гнойных заболеваниях конечностей необходимо катетеризировать лимфатические сосуды на стопе, а при острых заболеваниях органов брюшной полости - на голени.

Катетеризация лимфатических сосудов на кисти малоперспективна из-за малого диаметра сосудов (по нашим данным неудачными были 50% попыток катетеризации), при особой необходи-'мости введения препаратов в лимфатическое русло верхних конечностей более оправдана установка катетеров в сосуды предплечья.

При катетеризации лимфатического сосуда, особенно при лимфецеме, а также,для длительной ЭЛТ целесообразно применение Т-образного'разреза. Этот доступ использован нами у всех больных и в значительной мере способствовал повышению качества и надежности установки катетеров.

Осложнения ЭЛТ реактивного характера, связанные с изменениями лимфатических сосудов, отмечены у 5.7% больных» Среди них были преходящий отек кокечности, лимфангит, разрыв со-, суда, , поверхностный некроз кожи. Эти осложнения отпечены при применении антибиотиков, наиболее часто при введении гентами-цина - в 7.9% случаев.-Принципиально важным являете? то, что осложнения быстро купировались с помощь» консервативных мероприятий. При осмотре 84 больных через 6-12 месяцев ни в одном случае не-было выявлено развития лимфедемы, отеков конечностей или каких-либо трофических расстройств.

Таким .образок, разработанный на основании экспериментальных исследований метод ЭЛТ с коррекцией лимфотока обладает большей эффективностью-, чек традиционная ЭЛТ. Это -вязано с необходимостью разнонаправленного- влияния на скорость и объем лимфотока при различных хирургичесстх заболеваниях. Особенности развития патологических процессов делают в одних

за

случаях патогенетически оправданный лимфостимуляцию, а в других блокирование лиифотока при ЭЛТ.

Продемонстрирована эффективность различных вариантов ЭЛТ с коррекцией лимфотока в лечении и профилактике хирургической инфекции, при острых заболеваниях органов брюшной полости и лимфедеме конечностей.

Доступность метода, низкая частота серьезных осложнений и высокая эффективность свидетельствуют-о возможности широкого испопьзования.метода ЭЛТ с коррекцией лимфотока в клинической практике и расширения сф^ры его применения.

ВЫВОДЫ

1. Эндолиифатическая терапия является эффективным методом лечения различных хирургических заболеваний,, особенно, воспалительного характера, что связано с важной ролью изменений лимфатической системы в развитии патологических процессов.

2. При определении возможности использования препаратов для эндолимфатических инфузий и особенностей их применения в клинике целесообразно изучить характер их влияния на сократительную функцию изолированных лимфангионов животных. Использование ' такой модели правомочно, учитывая сходстве принципиально.':- реакции сосудов животных и человека на различные фармакологические агенты.

1 3. Лекарственные вещества оказывают различное влияние н& моторику лимфатических сосудов. Стимулирующим действием обладают мезатон, серотонин, троксевазин, солкосерил и тиротро-пин-релизинг-горнон. В клинической практике наиболее оправдано использование тиротропин-релиэинг-гормона, применяемого в микродозах и являющегося самым мощным стимулятором сократительной активности лимфангиона.

4. Эндолимфатическое введение антибиотиков оказывгЛт тормозное влияние на сократительную активность лимфатических сосудов. Степень выраженности тормозного эффекта различиа. Максимально выраженным ингибирующим действием на моторику лимфангиона обладает аминогликозиды. Однако, эндолимфатическое введение антибиотиков не приводит к развитию серьезных нарушений лимфообращения и деструктивных изменений в

лимфатических сосудах.

5. Учитывая характер воздействия фармакопрепаратов на сократительную активность лимфатических сосудов, при эндопим-фатической терапии можно оказывать влияние на лимфоток - блокировать или стимулировать его за счет выбора вида и концентрации вводимых препаратов.

6. Эндолимфатическая терапия с блоком лимфотока является оптимальным способом антибактериальной терапии при Тяжелых острых гнойных заболеваниях конечностей и забрюсинного пространства и эффективным средством профилактики послеоперационных ' осложнений инфекционного характера.

7. Эндолимфатическая терапия с увеличением лимфотока, достигаемым за счет лимфостимуляции и увеличения объема ннфу-эий, обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционной эндолимфатической терапией и общепринятыми способами в лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Это подтверждается снижением числа осложнений и летальности, а также динамикой клинико-лабораторных данных и показателей иммунологического статуса.

8. Эндолимфатические инфузии ронколейкина при перитоните вызывают значительное повышение иммунитета, вначале клеточного, а затем и гуморального его звеньев, что позволяет снизить летальность при этом заболевании с 14.8% до 5.6?и'

9. Эндолимфатическая терапия с яимфостимуляцией в сочетании с другими способами лечекля приводит к более выраженной и стойкой ремиссии у больных ■ с лимфедемой конечностей. При этом эндолимфатическое введение красителя во время операции позволяет увеличить количество и улучшить качество формируемых линфовеноэных анастомозов. Применение лимфостимулято-ра тирогропин-релизинг-горкона как в послеоперационное периоде, так и при консервативном лечении способствует восстановлению функции лимфангиона и регрессии отека конечности.

10. Использование- при эндолимфатической терапии возмож-' ности коррекции лимфотока повышает эффективность метода. Применение разных вариантов эндолимфатической терапии с коррекцией лимфотока у определенных групп хирургических больных патогенетически оправдано и позволяет существенно улучшить результаты 'лечения;

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При катетеризации лимфатических сосудов целесообразно использовать Т-образный разрез, облегчающий постановку катетера и повышающий надежность его фиксации.

2. При острых гнойных заболеваниях и ликфедеме конечностей наиболее оправдана катетеризация лимфатических сосудов на стопе, а при острых хирургических заболеваниях.органов брюшной полости для осуществления'больших по объему длительных инфузий целесообразно катетеризировать сосуды голени.

3. Правильная техника эндолимфатических инфузий (соблюдение скорости инфузии, использование автоматических инъекто-ров, правильный выбор видов и концентраций препаратов) позволяет значительно уменьшить число осложнений эндолимфатичес-кой терапии.

4. При лечении острых гнойных заболеваний конечностей, наиболее оправдано применение эндолимфатической терапии с блоком лимфотока для создания максимальной регионарной . концентрации антибиотика.

5. Для создания временного фармакологического блока лимфотока с целью поддержания длительной регионарной концентрации антибиотика, необходимо вводить его в концентрированной виде, а в качестве растворителя применять только 0.5% новокаин, также обладающий тормозным влиянием на моторику лимфан-гибна.■

6. При лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости патогенетически оправдано использование эндолимфатической терапии с увеличением лимфотока.

7. Для увеличения объема и скорости лимфотока при эндолимфатической терапии необходимо уменьшить концентрацию вводимых антибиотиков, растворять их только физиологическим раствором, увеличить объем инфузии до 250-400 мл в сутки и дополнительно вводить стимулятор моторики лимфангиона тиротро-пин-релизинг-гормон.

8. При невозможности катетеризации лимфатических сосудов для лимфостинуляции при различных хирургических заболеваниях могут быть использованы внутривенные инфузии стимулятора моторики лимфатических сосудов тиротропин-релизинг-гормона.

9. При лимфедеме целесообразно использовать эидолимфати-ческую терапию для стимуляции функции лимфатических сосудов, заключающуюся во введении лимфостимулятора тиротропин-рели-зинг-гормона при минимальном объеме инфузии.

10. Введение 0.4% индигокармина в лимфатический катетер на стопе во время.операций по созданию лимфовенозных анастомозов позволяет быстро и четко идентифицировать все коллекторные лимфатические сосуды данной"области, а также контролировать проходимость и герметичность сформированного соустья.

11. Выполнение лимфографии у больных лимфедемой конечностей показано только при необходимости принципиального определения дальнейшей тактики лечения, так как введение даже водорастворимых контрастных веществ оказывает неблагоприятное влияние на состояние эндотелиоцитов и миоцитов лимфатических

:сосудов.

12. Эндолинфатичеекий путь введения препаратов позволяет значительно (в.2-3 раза) снизить их необходимую суточную дозу, что важно с экономических позиций, особенно при использовании редких и дорогостоящих препаратов, и в плаге снижения частоты осложнений токсического и аллергического характера.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Структурно-функционалыпе изменения лимфатических сосудов при лимфедеме//Морфогенез и.компенсаторные возможности сосудистой системы.-Пермь,1987.-С.б6-68 (соавт.: А.В.Борисов, Н.А.Бубнова, Т.Н.Варясина).

2. Физиологические основы моторики лимфатических сосудов нижних конечностей человека//1-й съезд физиологов Казахстана : Тез. докладов. -Алма-Ата, 1938. -4.1. -С. 4 8 (соавт.: Р.П.Борисова, А.В.Борисов, Н.А.Бубнова).

3. Значение морфо-функциональных характеристик лимфатических сосудов в лечении лимфедемы//Венозное кровообращение и лимфообращение.-Алма-Ата,1989.-4.1.-С.55-56 (соавт: Н.А.Бубнова).

4. Клинико-морфологические параллели при заболеваниях лимфатических коллекторов нижних конечностей//Грудной проток

и лимфатические коллекторы организма, -л.,1989.-С.97-102 (соавт.: М.Ш.Вахитов).

5. Физиологические основы фармакокоррекции лимфотока// Проблемы клинической лимфологии.-Андижан,1990.-С.5-6. (соавт.: Р.П.Борисова, Р.С.Орлов, Н.П.Ерофеев, М.Д.Зверев, С.Г.Петуиов, Н.А.Бубнова).

6. Патогенетические подходы к лечению лимфедемы нижних конечностей//Проблемы клинической лимфологии.-Андижан,1990. —С. 174-^75 соавт.-: Н.А.Бубнова, Р.П.Борисова, А.С.Смирнов).

7. Состояние сократительного аппарата лимфангиона при лимфедеме нижних конечностей//Проблемы клинической .лимфологии. -Андижан,1990.-С.216-217 (соавт.: Р.П.Борисова, Т.Н.Варя-сина, Г.В.Крупышев, М.Ш.Вахитов).

8. Тактика лечения больных с хронической лимфовеиозной нэдостаточностыо//Повторные реконструктивные сосудистые операции; актуальные вопросы флебологии.-Ярославль,1990.-С.115-^ 116 (соавт.: Л.В.Поташов, Н.А.Бубнова, М.Ш.Вахитов, Г.В.Кру-пыпев).

9. Отдаленные результаты сочетанных операций на венах и лимфатических сосудах у больных с хронической лимфовеиозной недостаточностью.нижних конечностей//Вестн.хир.-1989.-К 11. -С.44-48 (соавт.: Л.В.Поташов, Н.А.Бубнова, В.В.Васильев, М.Ш.Вахитов, Г.В.Крупышев).

10. Некоторые физические и метрические характеристики лимфатических сосудов при лимфедеме нижних конечностей// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры.-Л,, 1990.-С.13.

11. Особенности строения лимфангиона при лимфедеме нижних конечностей и их клиническое значение//Лимфангион (анатомия, физиология, патология).-Л.:ЛСГМИ,1990.-С.79-82 (соавт.: Л.В.Поташов, М.Ш.Вахитов).

12. Современные аспекты хирургического лечения лимфед&мы нижних конечностей//Акгуальные проблемы клинической лимфологии. -Андижан, 1991. -С. 204-205 (соавт.: Л.В.Поташов, М.Ш.Вахитов, Г.В.Крупышеи).

13. Комплексная оценка сократительной функции лимфангио-нов в патогенезе лимфедемы нижних конечностей//Актуальние проблемы клинической лимфологии.-Андижан, 1991 .-С. 21 -?.2

(соавт.: Н.А.Бубнова, А.В.Борисов, Р.П.Борисова).

14. Хирургическая коррекция лиифооттока при лимфедеме в сочетании с новыми методами консервативного лечения//Пробле-мы клин, и эксл. л.чмфологии. -Новосибирск, 1992.-С. 129-130 (соавт.: Л.В.Поташов, Н.А.Бубнова, А.С.Смирнов).

15. Этапное лечение больных с лимфедемой нижних конечнос-тей//Клин.хирургия.-1992.-N 11.-С.14-17 (соавт.: Н.А.Бубнова, М.Ш.Вахитов, А.С.Смирнов, И.М.Мишина, М.В.Блохина).

16. Новые аспекты эндолимфатической терапии//Ловое в лим-фологии, клиника, теория, эксперимент.-М.:ЦИУВ,1993.-С.24-25 (соавт.:. Н.А.Бубнова, г.В.Крупышев, М.Ш.Вахитов).

17. Патофизиологические предпосылки развития лимфедемы// Новое в лимфологии: клиника, теория, эксперимент.-М.:ЦИУВ, 1993.-С.81-82 (соавт.: Р.С.Орлов, Р.П.Борисова, Н.А.Бубнова).

18. Лимфедема - новые патогенетические основы . диагностики и лечения//Новое в лимфологии:•клиника, теория, эксперимент. -М.:ЦИУВ,1993.-С.88 (соавт.: Л.В.Потанов, Н.А.Бубнова, Р.П.Борисова, А.С.Смирнов).

19. Стимуляция лимфотока при перитонитах, абсцессах и других острых заболеваниях брюшной полости//Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций.-СПб.,1994.-С.35-36.

20. Методы комплексного лечения трофических язв при хро' нической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей/. Вопросы клинической медицины.-Чебоксары,1994.-С.201-20: (соавт.: Л.В.Потапов, Г.В.Крупышев, Н.А.Бубнова, М.Ш.Вахитов)*

21. Окклюзионкая терапия трофических язв кожи при хронической лимфовенозной недостаточости нижних конечностей// Вопросы клинической медицины.-Чебоксары,1994.-С.203-206 (соавт.; Г.3.Крупышев, Н.А.Бубнова, М.Ш.Вахитов).

22. Лечение варикозной болезни нижних конечностей с учетом состояния глубоких вен//Вопросы клинической медицины.-Чебоксары,1994.-с.208-209 (соавт.: М.Ш.Вахитов, Г.В.Крупышев, Н.А.Бубнова).

23. Способы восстановления функции лимфатических сосудов при лимфедеме нижних конечностей//Вопросы клинической медицины.-Чебоксары,1994.-С.206-208 (соавт.:.Н.А.Бубнова, Г.В.Крупышев, М.Ш.Вахитов).

24. Эндоликфатическая терапия и лимфостикуляция в лечении хирургических больных//Вопросы клинической медицины.- Чебоксары, 1994.-С.190-192 (соавг.: Н.А.Бубнова, Г.В.Крупышев, М.Ш.Вахитов).

25. Физиотерапевтическое лечение больных лимфедемой нижних конечностей в преклонном возрасте//Мед.обслуживание ветеранов войны.-Екатеринбург:Наука,1995.-С.219-221 (соавт.: A.C.Смирнов, Н.А.Бубнова, И.М.Мишина). .

26. Оригинальная методика наложения микрохирургических лимфовеноЗных анастомозов в. лечении лимфедемы конечностей// Вестник аритмологии.-1995.-Н 4.-С.49 (соавт.: Н.А.Бубнова).

27. Микрохирургическая катетеризация лимфатических сосудов в лечений различных хирургических заболеваний//Вестник аритмологии.-1995.-N 4.-С.184 (соавт.: Н.А.Бубнова).

28. Нетрадиционные способы лечения лимфедемы нижних ко-нечноетеи//Впервые в медицине.-1995.-Н 1.-С.19-20 (соавт.: Н.А.Бубнова, А.А.Протасов, Р.В.Тонэ, А.С.Смирнов).

29. Новый подход к эндолимфатической терапии при перито-ните//Впервые в медицине.-1995.-N 1.-С.49-50 (соавт.: H.A. Бубнова, А.А.Протасов, Р.В.Тонэ).

30. О способах оценки тяжести состояния хирургических реанимационных больных// Впервые в медицине.-1995.-N li-C.64-65 (соавт.: Е..Н.Смолина, Н.А.Бубнова).

31._ Применение ронколейкина в комплексном лечении перито-ниФа//Актуальные. проблемы лечебной практики.-СПб.,1995.-С.26 (соавт.: Н.А.Бубнова, О.В.Галкина, Е.Н.Смолина, А.В.Ягунова).

32. Эндолимфатическая терапия в лечении разлитого перито-нита//Актуальные проблемы лечебной практики.-СПб.,1995.-С.51-52 (соавт.: Н.А.Бубнова, Е.Н.Смолина, Е.И.Левитина).

33. Влияние эндолимфатической терапии на строение и функцию лимфатических сосудов//Ангиология и сосудистая хирургия. -1995.-N 2.-С.13 (соавт.: Н.А.Бубнова, Р.С.Орлов, А.В.Борисов, Р.П.Борисова, А.А.Гашев, М.В.Адриевская, И.А.'карасева).

34. Эндолимфатическая терапия и стимуляция лимфотока в ,лечении лимфедемы нижних конечностей//Ангиология и сосудистая хирургия.-1S95.-N 2.-С,14 (соавт.: Л.В.Поташов, Н.А.Бубнова, А.С.Смирнов, Е.Н.Смолина).