Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Влияние современной терапии на состояние клинической компенсации и трудоспособность у больных лимфогранулематозом

¿¿¿гЛ 88г.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ВСЕСОЮЗНЫЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

АНИКИН

Борис Сергеевич

616-006.443

ВЛИЯНИЕ СОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПИИ НА СОСТОЯНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ КОМПЕНСАЦИИ И ТРУДОСПОСОБНОСТЬ У БОЛЬНЫХ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗОМ

(14.00.29 — гематология и переливание крови)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1989

Работа выполнена в Кемеровском государственном медицинском институте Министерства здравоохранения РСФСР.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М. Л. Гершанович доктор медицинских наук, профессор Н. Е. Андреева доктор медицинских наук, ст. научный сотрудник Н. С. Турбина

Ведущая организация — Львовский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Министерства здравоохранения Украинской ССР.

Защита состоится « » 1989 г.

в час., на заседании Специализированного Совета

Д 074.08.01

при Всесоюзном ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени гематологическом научном центре Министерства здравоохранения СССР (125167, Москва, Новозыковский проезд, 4а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного гематологического научного центра.

Автореферат разослан « »_ 1989 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук

Л. А. ЖЕРЕБЦОВ

С'Сжзя характеристика работа. Актуальность дроблем:.

Ь настоящее вренч .корэянш образе:.' изгляпигось ñusnes с5 обязательно фатальном гечеякп лийограаулгг'.т.оза. ЬЧегодаря исясдьэо-ванию новых соврег/енных способов лечения, ссобйкно преграда комбинированного применения полздспмкотерзлчи я лучевой терапии с вюпнч-нием многопольного п кру'лкопсльного иашиевгккого облучения не только очагов ввди.'ого псраяения, ко я про^ияактичвскк -областей еуб-■ клинического юэтастезировагаш,- удалось добиться при локальное (I и П) стапиях жз^огранулематоза (И/М) до 1005 паяных ремкссий с S' летним' безрещ'дкБНШ течением у 70-75% дольют, увели-шть 5-яетнглс выживаемость с -13-15;? до Ъ0%, а Ш-летнюй ~ до 80-85ÍÍ (Г .Д.Бойса-голов и соавт,, 1S80; И.А.Первсяегкн, Ь.и.Фпяькова, 1960; ЛД.Ст.и-бирцева я Л Долети, I?65; {Й. .yt^í/a/г.,, 'тз&я&МлшА^ЯШ/ъ&к IS80;).

. Большой прогресс отмечается в последние годы, и в лечения, гене-рализованннх (Ш и 1У) стадий лг.г$эгтаиул&гэт0з& с получением от 457; до СОл полных ремиссий с гноокггл цроцется 5-летнэго безреодкпвного течения, 5-летней и даке■10-летней выживаемости о'ольннх - до 45-6СЙ (М.Л.Гераановач, »¿.«.Каверзнева я соавт.,' 1979; Т/Ж; А .К.Во-

робьев, Ы,;*.Бриллиант, IS8I;- С.В.Канаев и соавт., 1967; RJvSoiwHa, 19с0, 1988; ЖЖ Щфйоб, 1281; -й З-ёииб/йрЖ-.Зг^м!Л, 4Í d- , lE'So;

П-рКнтлаи псе это во вникание, следовало озэдать, что трудовой прогноз у. большое лимфогранулематозом, в-.том 'число и при генерапк-зовакных стадиях заболевание должен существенно улучшаться, Однако этот вопрос оказгйСЕ совершенно не изучен." Не определены достаточно ' четко возшшости клинической компенсации патологического процесса при различной степени активности, вде разня*, вариантах течешш лям~ фогранулематоза, прв .'хлользезэякп различных методов современной терапии заболевания..

' , Отсутствует комтлех'.ск&я оценка значения ведущих минвчеекзх и . лабораторшк факторов для вадме'ккя клинического я трудового прогноза з&болевгния. • . .

Несмотря .на судестгоянкй прогресс' в лечений различна стадий ' ЛГУ, в то?.: чнслэ к генерглкзе ssjbwx - ¡¿'-ей л 1У-ОЙ, подход к ¡экспертизе трудоспособности, щуадяш установления-' ¿швалвдности остались прегнзю:. При ощёделешш степешг нпртупешя.трудоспособности ,г -.¡.угькнх ЯГИф "p-ií правило, ко учитывается.-бтагопркятннЗ результат •

новых современных способов леченая и при установлении инвалидности у' данной группы больных по-лрелшеыу подходят нередко с позиции одного зз крайне тяжелых, неизлечимых заболеваний.

Недостаточно уделено внимания вопросам диспансеризации. Не определены четко критерии периодичности наблюдения, об"еш исследований и противорецидивного профилактического. поддоркивающего лечения в различных грушах больных та б зависимости ог полноты полученной ремиссии, оссбешюстс течения, выявленных критериев клинического прогноза заболевания.

Совершенно новым вопросом ЯЕНяется • разработка си стеки реабилитации больных ЛШ. Причем уде недостаточным является исследование только аспектов медицинской реабилитации этой категории больных. Высокая эффективность современного лечения не только с начальных (1-ой и П-ой) , но и в ге; ерализовантсс (Ш~ей и 1У-ои) стадиях заболевания, позволяет исследовать возможности улучшения качества аизии, соцга.лыю-1 рудовоЗ реабилитации почти всех больных ЛГМ.Воз-ьтещение к активной трудовой деятельности большинства больных с таким тяиелш заболеванием, как лимфогранулематоз, иосяа- л еще не-.давно "клеймо" Фатального исхода, имеет большое социальное и еко-номкчэское значение.

'Цель исследования

Добиться максимального повышения елешпэской компенсации и восстановления трудоспособности -у больных лимфогранулематозом с учетом различных стадий и степени активности патологического процесса, оценки комплекса прогностических Факторов, выбора наиболее Э(Т<$ективных программ современной- терапии и.-поэтапного применения сработанной системы реабилитации.

Задачи исследования

1. Изучить значение комплекса клинических факторов, а ¡также выявления различных степеней активности патологического' процесса для .оценки клинического и трудового прогноза у больных б Ш и 1.У стадиях лимфогранулематоза.

2. Изучить влияние.непосредственных и отдаленных результатов раа-даашх программ первичного лечения на. состояние юпшлческой ком- ■ г.знсации и трудоспособность у больных в И к 1У стадиях лж.Фстре- . нулецатоза.

3. Изучать- влияние раз.,4ичннх процраил деченля рецидивов на состояние глипкчйской ко'шепзашго и трудоспособность у больных, и Ш й-

1У стадиях лшфогранулематоза. .

4. Изучить значение комплексного подхода, к вопросам диспгнсерного наблидвняя, оценки трудоспособности и социально-трудовой раабялв-■гации больных лимфогранулематозом.

5. Разработать основные принципа и критерии оцанки трудоспособности больных лимфогранулематозом с учетом использования комплекса прогностических ([акторов и повышения эффективности современной терапии заболевания. '

6. Разработать систему реабилитации больных лимфогранулематозом п изучить ее влияние на повышение качества жизни н трудоспособность.

Научная новизна ,

1. Выделены четыре степени активности лимфогранулематоза, позволяющие более об"ективно судить об исходном клиническом состоянии больного, результатах проводимой терапии, клиническом и трудовом прогнозе заболевания.

2. На основании изучения комплекса клинических и лабораторных показателей создана формула прогноза, позволяющая с достаточной точность® судить о тетании, клиническом исходе и возможности 'восстановления трудоспособности-у больных лпкфогранулематозом.

3,. Анализ'э^ктивности.различных схем пЬлишшотврвпии позволил выбрать наиболее.оптимальные программа лечения в зависимости от степени'активности патологического процесса, прогностического алгоритма, особенностей течения заболевания, что существенно повлияло на состояние клинической компенсации, клинический и трудовой прогноз заболевания. ' " • \

4. При тяжелых по течению и прогнозу непрерывно рецидивирущих формах. лимфогранулематоза применена 'тактика чередования различных схем полихишотерешга, что'.дало возможность, улучшить показатели клинической коменсадаи, увеличить чиаяо полнюс ремиссий, продолжительность безрецвдивного течения'и кизют больных.. 5.. Разработаны новые принципы к критерии оценки трудоспособности больных лимфогранулематозом, с учетом комплекса .медицинских"и социальных факторов., индивидуального прогноза заболевания, анализа состояния полноты клинической компенсации после проведения современной наиболее оптимальной тергпшт заболевания' и реабшштадасннзя: .мероприятий, ' ■ .,".'-. .' '.' ' г.■.',':'■;'

е. Разработана ког.яиексная . поэтапная система '.реабилитации больных : да&^ограчулвштозом, позвояяицая.в условиях тщательного диспансер

ного наблюдения не только обеспечить их полную клиническую компенсацию, длительное безрецидивное течение заболевания с сохранением кизни на долгие годы, но и восстановить у большинства из них тру- ' доспособность, положительно воздействовать на качество жизни пациентов.

Практическая ценность

.Выявление особенностей клинического течения заболевания в Ш и 17 стадш ЛГМ позволит практическим врачам дифференцированно подходить к вопросам лечения и трудового прогноза у разных по клинической характеристике групп больных.

Выделение при исследовании большого числа лабораторных показателей комплекса наиболее инфорлативных прогностических факторов позволяет применять его в практической деятельности с целью более точного суждения о клиническом и трудовом прогнозе.

Разработанные принципы и критерии оцешси трудоспособности с учетом результатов современных, способов терапий больных ЛШ могут быть использованы практическими врачам для более правильного определения групп инвалидности или выдачи рекомендаций по трудоустройству. .

Применение в практическом здравоохранении разработанной наш комплексной поэтапной системы реабилитации больных в Ш и 17 стадиях ЛШ даст возможность не только обеспечить этому тяжелому контингенту больных длительные ремиссии и сохранение кизни, но и позволит существенно улучшить качество жизни, а такке возвратить многих из них к трудовой деятельности.

' Внедрение в практик?

I. Изданы методические рекомендации (утверждены Министерством здравоохранения РСЗСР):

1.1. "Полихимиотерапия больных , с поздними стадиями лимфогранулематоза", 1978 г. Внедрены в практическую работу онкологических учреждений Российской Федерации в 1978-1980 гг. ;

1.2. Диспансерное наблюдение и реабилитация больных лимфогранулематозом; 1985 г. Внедрены в 1966-1987 гг. в практику онкогемато-логическнх учреждений РСФСР и. других республик.

2* Проведены семинара по диагностике, лечению, диспансерному наблюдения и реабилитации больных ЛГМ с врача!,и онкогематологичес-ких учрездений в ряде городов области и Российской Федерации в 1Г7Б-1£Ь5 гг. ~

3. Подготовлено, апробировано и внедрено 5 рационализаторских предложений.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:

1. Областном с"езде врачей Кузбасса, в¿декабре 1973 г.

2. Всесоюзной конференции, посвященной вопросам диагностика и лечения лимфогранулематоза, Обнинск, 1975 г.

3. 1У-ой областной конференции онкологов, г. Кемерово,. 1976 г.

4. Е-ём Всесоюзном с"езде онкологов, в апреле 1979 г., г.Ташкент.

5..Всесоюзной конференция по синтезу и изучению новых отечественных противолейкозных препаратов, в июне 1979,. г. Вильнюс.

6. Всероссийском совещании научного медицинского общества терапевтов.и научного совета по терапии МЗ ГСФСР (12-14 сентября,

1979 г., г. Тюмень). .

7. У-ой областной онкологической конференции, посвященной трид--цатилетию онкологической слузбы Кемеровской области, в декабре

1981 г.,.г. Кемерово.

Б. Научно-практической конференции Кемеровского Государственного института, посвященной профилактике, диагностике и лечении заболеваний человека, в декабре 1982 г., г. Кемерово.

9. Заседании областного общества врачей-терапевтов, в июне

1980 г., г. Кемерово..

10. Заседании областного общества врачёй-лаборантов, в октябре

1981 г., г. Новокузнецк.

11. Заседании областного общества врачей гематологов и трансфузиологов, в октябре 1982 г., г. Кемерово.

12. Первом Всероссийском с"езде гематологов и трансфузиологов, Ленинград, 1981 г.

13. Втором. Всесоюзном с"езде гематологов и трансфузиологов. Москва, 1985 г.

14. Научно-практической конференции работников службы крови РСФСР., г. Кемерово, 1986 г.

Публикации: По теш диссертации опубликовано. 52 работы.

Од"ем и структура диссертации. •' '.

. Дйссертащя изложена на 285 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, заключения, йкводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрировала 53-таблицами, 38 рисунками. Спн-■ сок литературы содержит 258 отечественных и 179 зарубежных источников. ■ ' \ ' . ■ •'■ .-•■•'

Основные положения габоты. вынесенные на зедшту.

1. Разделение больных ЛГЫ по степени активности на две подгруппы - "А" и "Б" яьдяется недостаточным. Б работе выделены 4 степени активности, которые имеют существенное значение в оценке клинического и трудового прогноза заболевания, а также состояния клинической компенсации послэ программного. лечения.

2. Использование комплекса' наиболее йнфорштивных- клинических и лабораторных показателей в виде разработанной форлулы прогноза дает возмоаность с достаточной точностью судить о течении заболевания и целенаправленно выбирать наиболее оптимальные програг.мы лечения больных ЛГМ, более об"ективно судить о ктиническом и трудовом прогнозе.

3. Ди'|фе1енцированшй подход к подберу и проведению пелихимио-терапия и комбинированного лечения, как при первичном обращении, так п при рецидивах заболевания, позволяет и при тяжелых генерализованных (11! и П) стадиях добиться даштельного безрецидивного течения и высокого процента 5-и й 10-лзтней -вкхиваёмобти боль.гых ЛГМ.

4. Применение при непрерывно рецидивирующих к быстро прогрессирующих;.фордах ЛШ программы чередования различных схем полнхимио-терашш и лучевой, терапии дает :возмокность повысить эффективность • лечения и в этих.крайне.неблагоприятных по прогнозу случаях заболевания.

5. Оценка состояния трудоспособности больных ЛГМ'долина основываться vie столько, на стадии заболевания, сколько на выявлении степени клинической компенсации,достигнутой в-.результате проведения полной программы лечения. ■

6. Разработана система реабилитации больных ЛГМ, которая основывается на следующих принципах:

1) поэтапное- проведение в условиях, тщательного .диспансерного, наблюдения/

2) раннее начало;•• •'

3) комплексный характер меропритяй, включаздих: -полное программное. лечение,, поддеркизащее лечение, психотерапию и психопрофилактику, лечебную физкультуру, трудотерапш.э, борьбу с. реющими и поздними ослоккеквдли •аолитиртерагаго;и .

лучевого-лечения,. а.также 'самого• заболевания;

4) сощально-трудовая.направленность всех реабилитационных мероприятий, существенно- .улучшающих качество визни больных.

К'атзркал к метода исследования

Материалом настоящей работы явились результаты 820 наблюдений, у 582 больных в генерализованных (Ш и 1У) стадиях лга.фо^олулэмато-за в течеое с 1969 по IS87 гг. Среди обследованных у одной части больных (355 человек) проводилось лечение впервые, у другой части (465 человек) изучалась эффективность различных видов терапии в пе- • риод рецидива заболевания. П^чем из группы больных с рецидивами заболевания 238 человек лечились нами повторно, а 227 человек были взяты под наблюдение впервые в связи с рецидивами заболевания после первичного лечения в других лечебных учреждениях. Среди обследованных преобладали лица наиболее трудоспособного возраста - 78,9$ до 50 лет. Количество мужчин и гкенщян било примерно равным - соответственно 51,2$ s 48,8;?.

При делении на стадии была использована международная ктиннчес-кая классификация лимфогранулематоза, принятая в Энн-Арбор в 1971 г.

В работе использовано в основном клиническое определение стадий ЛГМ. Для доказательства наличия соответствующей стадии заболевания, точной локализации и распространения патологического процесса применялся комплекс различных клинических, лабораторных и 'инструментальных методов исследования. ■

Для выявления зон порегвнгя различных лимфатических- узлов, помимо пальпаторного исследования с определением двух диаметров увеличенного узла пли конгломерата (в см и км), использовались тагасе томография, нижняя.контрастная лии$огра$ия, скеннирование, а при нэ-обходимости торакотомия и лапаротомия с биопсией и гистологическим исследованием увеличенных лимфатических узлов. С цельэ диагностики поражения отдельных органов применялись: рентгенография л томография легких, подозрительных участков костной системы, рентгенокон-трастное исследование пищевода, желудка, кишечника, почек; скеннирование печени, почек, подаелудочной яелезы, легких, скелета; ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости, фибро-гастроскопия и когюскопия; пункционное исследование и аспярационнал биопсия печени, костей, костного мозга, мягких тканей.

При определении функциональных нарушений органов использовались-спирография легких, п-невмотахометрия, оксигемометрия, электрокардиография, эхокардиография, велоэргометрия, реография,'исследование • функциональных проб почек, радиоизотопная гепатография и ренография, йсследоЕ, лие миелогргммы, показателей клеточного и гуморального иммунитета, комплекса биохимических исследований.

S' всех обследованных больных диагноз был доказан гистологически с использованием международной морфологической классификации ЛГМ, рекомендованной комитетом ВОЗ в 1£76 г. Согласно этой классификации выделяла морфологические варианты: лзшфовдное преобладание, скзшанноклеточный, нодулярный склероз, лимфоидное истощение.

Преобладание среди обследованных лиц с наиболее тяжелой дис-секаширйваниоа - 1У стадией заболевания (у 60,4% больных) было обусловлено специальным подбором больных с целью, выполнения поставленных в работе задач. О тяяести клинического течения заболевания сввдетельсгвовало таксе то обстоятельство, что большая часть больных - 426 С/3,2%) человек имели выракенныз сиьттокы общей интоксикации (стадия "Б").

Ьиоголетние наблюдения над, "больными -ЯСИ с генерализованными' стадиями заболевания, а танке специальные исследования значения обцнх сиштсмов интоксикации и "малих", лабораторных признаков ("б" симгасмов) заболевания, с проведением корреляционного анализа, убедили нас, что разделение больных только на две группы по степени активности - "А" и "Б", является надостаточным. Оказалось, что больные без признаков активности,; с шнималькыми ее проявлениями, а Также с- БЫрвзвншшз. ц резко ¡вйрахенннаа сттомаед интоксикации совершенно nó-разйому реагировали на одинаковую терашш и имели при этом различный прогноз. Это привело нас к необходимости разделить всех больных ЛГЫ по степени ектишости на 4 группы. Внутри подстадки "А" :были выделены нулевая степень активности, т.е. группа с полным отсутствием сиштсмов интоксикации и первая степень - группа с гяшш/алышгя! проявлениями активности. Нодстадия "Б" была подразделена ва.груипу, имеющую вторую степень активности, - с выраженными сииптог^ыи интоксикации и группу с третьей степенью - с резко : выраженными проявлевижи.активности.

В основу деления на 4 степени активности ЖМ положена оценка, выраженности. двух основных клинических .свгптомов интоксикации - . лихорадки и потери веса больных (в %), ä также двух основных лабораторных признаков - увеличения СОЭ и. снижения Нв. Оценка .степени активности проводилась следующим образом: нулевая - температура тела - не белее 37°, потеря веса отсутствует ш на баше 3%, Нв' .- I2C г/л и вше, СОЗ - не более 15 та./час.; первая - i-ешерату-ра в пределах 57,1 - 37,9°, потеря веса - от 4-х до 92, снижение . Нь - от IIS до 100 г/л, увеличение СОЗ от 16 до '¿Si ш/час.; вторая - тег.иература тела - от 36° до 38,9°, потеря Беса - от 10 до

14% , снижения Нз'от £9 до 80 г/л, увеличение СОЭ от 30 до 49 мм/ час.; третья - температура тела 39° и. выше, потеря Ееса - до'155? и более, скиаениэ Нв - менее 80 г/л, увеличение СОЭ до £0 ил/час. и более. Считали правомочным установление определенной степени активности при наличии соответствупцих значений: I) двух клинических и одновременно двух или одного лабораторных признаков; 2) одного клинического признака и одновременно' двух или одного лабораторных признаков; 3) двух или одного клинического признака при отсутствии соответствующих лабораторных; 4) двух лабораторных признаков при отсутствии .соответствущих клинических. Наличие только одного соответствующего лабораторного признака при отсутствии клинических или их меньшей выражешостй приравнивалось к соответственно меньшей'степени активности.

С целью выявления наиболее информативных факторов клинического и трудового прогноза было проведено исследование, парной корреляции 22 клинических и лабораторных параметров с продолжительностью жизни больных-при применении-однотипной стандартной схемы политз-ютерапш! в У FP у 174 больных в генерализованных '(.СГи-.Щ- -стадиях ЛГ!,1. Корреляпгюнкый' анализ был проведен о пфтмумафо-ЭНЛ "ДВК-2У" по алгоритмам S.H,Львовского, 1582,

На.втором этапе исследования для количественной-4овенк© степени влияния выявленных наиболее информативных-- факторен на ■ клинический й трудовой прогноз-использован штеттичемшй-катод-Нейгане-Пйрсона. Ёъиш изучены уделы&а веса степеней выраженности прогна-сткчеасих факторов в двух-группах больных-ЛГИ (по-102 человека в каядой), различаэдЕхоя" по течений,. с благоприятным и неблагепрк--ятнкм исходов заболевания (при одинаковом, лечений но. схеме GI/FF). После■ щхзведенных--.расчетов и.составления итоговой прогностической таблицы был получен алгоритм индивидуального прогностического за-ключекия.-

-' Методика лечения- больных в Ш и 1У стадиях'ОТ-основывалась . ■ 'на применении различных схем шогоцнкловой ■ полижмиотерапиз- гош комбинированного' лечения, вклйчащего 'дополнительно лучевую терапии по радикальной или: лбйальяой. прогреше ; Продрлхительнооть каждого цикла и перерывов е- лечений мелау нимк. составляла две недели. Количество циклей, как правило, было- 5^6. Однако- -в..некоторых случаях, когда-появлялись'серьезные осложнения от лримёняемои тера* пии 'или .больше сами отказывались от лечениячисло циклов- сокра-. щалось до 1-4'. Б' других ситуациях, для- шяученая более Полного afe-фекта Лечения',- количество циклов увеличивалось-до I0-J5 и более.

Набор хишотерапевтических средств при проведении полихимио-терапш состоял, как правило, из 4-х препаратов. При первичном лечении использовались,следушцие.'программы: CVFP - диклофосфан + винбластин + прокарбаэин (натулан) + преднизолон; С VP - диклофосфан + винбластин + предкизолон; СУБР - циклофосфан +'винбластин + + бруяеомицин -t- преднизолон; //OFF' - нитрозометилмочевина + онко-вин (винкристин) + прокарбазин (натулан).+ преднизолон; сочетание винбластин + лучевая, терапия по радикальной программе применялось у больных в ША, ШБ, ШАЕ и ШВЕ стадиях; сочетание схемы ССТР + лучевая терапия в виде радикального или локального облучения зон поражения.

лечекии больных с рецидивами заболевания в Ш и "£У стадиях ■ ЛГМ применялись, как те.ае самые виды лечения, что и при первичной ' терапии больных - схема CVPP, сочетание лучевой терапии с винблас-тином, а также со схемой CYFF, так и иные программы, ранее не применяемые у данной группы пациентов. Среди них: схема СОРР - цикяо-фосфаИ + онковин (винкристин) + прокарбазин (натулан) + преднизолон; C0AF - цикло$ос<£ан + онковин (винкристин) + аметоптерин (ме-тотрексат) + преднизолон; COMP - циклофосфан + онковин (винкристин) + 6-меркаатопурщ + преднизолон; CAiJF-циклофосфан + аметоптерин (метотрексат) + преднизолон; С/ДР - циклофосфан + винбластин + до-пан + преднизолон; VÄPP - винбластин + допан + прокарбазин (натулан) + преднизолон; MOPP - муотарген (экбиига>+онковин (винкристин) + прокарбаэин (натулан) t преднизолон в сочетании с облучением клинических зон поражения и смежных' областей;. СЧП- схема.чередования препаратов, ' в' которую входили многие из перечисленных программ при периодической замене их в каядом последующем цикле.

■ Дозы, способ и ритм введения препаратов: винбластин - б^мгД^, внутривенно, в .1-ый и 8-ой день цикла; винкристин - 1,4 мг/м2,внутривенно, в 1-ый и 8-ой день цикла; диклофосфан - 600 мг/м2," внутривенно, в 1-ый.и 8-ой день; 200-400 мг,. г-утримыиечно, через день; прокарбазин .(натулан) - 100- мгД^,. внутрь,■ ежедневно; нитрозометилмочевина - 300 мгДг, внутривенно, капельно, в.1-ый, 4-ый, 8-ой, 12-ый день; ■ брунеомицин - 200 кгДг, внутривенно; преднизолон .20-40^мгД/\ внутрь, ежедневно; аметоптерин (ме'тотрексат) -7-10 мгД^, внутрь, в 1-ый, 4-ый, 7-ой, 10-ый, 13-ый день: 6-мер-каптоиурин .<- ICC-I50 мг, внутрь, -ежедневно; допан - 4 мг/м2, внутр., в 1-ый, ?.-оЯ,МЗ-'uä-день; мустарген (змбетш) - 6 кгД£, 'внутривенно, в 1-ый/н С-ой день.

- Ь качестве критериев эффективности лечения при/,снялись обоз-

начения: полная ремиссия, непарная (частичная) ремиссия , улучшение, отсутствкэ эффекта. Под "полной ремисснзй" понимаю. абсолютное устранение всех проявлений заболевания, как гашптокоз интоксикации, так и патологических об"ективннх и лабораторных изменений. "Неполной (частотной) ремиссией" обозначалось состояние, с полным устранением симптомов интоксикации, но и о частичпш умг-нынрнп-ем всех патологических об"актишых и лабораторных изменений, но не менее, чем на 5С,з. Иод "улучшением" понимали- лииь частичное (менее, чем на 5СЙ) устранение как суб"ектившх' (симптомов об:г,ей интоксикации), так и об"ектяшых, а также лабораторных изменений у больных ЛГМ. "Отсутствием эффекта" бшю принято обозначать состояние о полным отсутствием положительных результатов терапии - как суб"-ектывных, так'и об"ективных и лабораториях, а такяе дальнейшее про-грессированиё патологических изменений.-

Длительность ремиссий определялась с помощью построения кривых 5-летнего и 10-летнего безрецвдквнсго течения заболевания, определялась такке 5-летняя з Ю-дзтняя выживаемость больных ЛГМ по методу рекомендованного комитетом экспертов.ВОЗ, т..е. построения кривых дожития , по методу ",

Особенностью применяемого метода лпспшсеризации был длительный непрерывный характер наблюдения, с пргмзкекием специально разработанных карт наблюдения, в которые включались данные о дпка--т:'л;з клинического .состояния больного, лабора-горксго и инструментального обследования, -полные сведения о лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятиях и их результатах.

Разработанная система реабилитации отлеталась поэтапным и комплексным характером, ранним началом и последовательным включением терапевтической, психологической, физической и социально-трудовой реабилитации.

При определении трудоспособности больных ЛГМ была использована комплексная оценка одновременно симптомов интоксикации, степени об"активных .патологических проявлений и лабораторных признаков, а также стадии,' степени активности патологического процесса, разработанного алгоритма определения клинического и трудового прогноза, 4 согласно выявляемых у больных прогностических коэффициентов.

Результаты наблюдений, .были обработаны статистически с использованием критерия Стъюдента, корреляционного и регрессионного анализа, метода "Хи-квадрат", метода Неймана-Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЯИШЕ

I. Клиническая характеристика"больных с генерализованными (И и 1У) стадия?,га лимфогранулематоза

При изучении особенностей клинического течения у больных с генерализованными (Ш и 1У) стадиями ЛГЫ была установлена существенная зависимость частоты и выраженности клинических проявлений заболевания от выявленных нами четырех степеней активности патологического процесса. Особенно четко подобная зависимость была прослежена при сопоставлении степени активности ЛГМ и частоты симптомов общей интоксикации. Так, при одной и той же стадии патологического процесса (например - ШБ) частота наиболее распространенного•симптома заболевания - лихорадки составляла при первой степени активности - 55,8$, при второй - 68,4$ и при наиболее тяжелой третьей степени - 11,1%. С возрастанием степени активности ЛГМ увеличилась такясе интенсивность и частота таких симптомов интоксикации, как потливость и похудание, а также других жалоб - кожного зуда,, слабости, сниаения аппетита.

Определенная зависимость степени активности ЛГМ была прослежена нами и по маре нарастания сб"ективных проявлений заболевания. Так, при Ш-Б стадии ЛГИ. при полном отсутствии активности (нулевой степени) патологического процесса ни у одного из больных не наблюдалось увеличения лимфатических узлов в*виде конгломератов, а уже .при наименьшей - первой степени активности такое увеличение отмечалось у 15,4$ больных,'при.второй степени - у 21,7$, а при .третьей - у 47,4$.. Примерно такая же зависимость была отмечена и при сопоставлении степени активности ЛГМ о частотой и выраженностью поражения различных органов - селезенки, легких, печени, костей, и др."

При изучении особенностей пора-гения органов .лимфогранулематозом выявлены более частые локализации патологического процесса -в легких (у 61,8/2 больны^, в плевре (у 22,3$), в'печени (у 41,4$), в костях (у 22,6/0 и редкие локализации ЛГМ - в молочной железе . (у 5,1%), в коже (у 5,1%), в зхелудке (у 4,5%), в перикарде (у ■ ' 3,2%), в сердечной шице (у 1,3%), в почках (у 2,5^), в области сгашного мозга (у 3,2/3)'.и др. Выяснено, что практически локализация лшфогранулематозного процесса возмогзна в любом из органов.

Каг.ти было показано, что и При Генерализованных (М и 1У) ста- ' днях ЛПД високу!о информативность имеет диагностическая лапарото-

мия со' спленэктокией (быза проведена у 00 больннх), позволяющая ви-являть поражение селезенки в 4 раза чаще, чем при одкчном юшнкчес-ком обследовании, вкличая и проведение скенкированкя з1г.?о органа.

3 отдельных случаях при деятельном наблюдении болгкьх о генерализованная! стадозши ЛГМ (у 2,71?) н61®'бк>ю установлено наличие второго опухолевого заболевания (лейкоза, киелошой болезни, рана внутренних органов),.значительно ухудшающего течение бодезвя и прогноз.

Изучение показателей периферической крови и костного мозга представлялось нам вашим для об"яснения глубины. токсических процессов у больных ЛГН; ■ степени прогрессировала патологического процесса и уровня защитных реакций организма. Результата исследований были подвергнуты статистической обработке.

Представляет интерес исследование коотжсзгового кроветворения у больных ЛГМ, учитывая немногочисленность и- противоречивость сведений по этому вопросу в литературе. Среди наиболее характерных (статистически достоверных) изменений шелогракин была выявлена общая гиперплазия . мкэлокараопптов, выраженное увеличение числа нейтрофшшшх-гранулоцитов, начиная со: стадии лромиелоцитов торможение пролиферации молодых клеток эриероядаюго ряда - эрятро-бластов, пронорлоцитов и базсфшышх Норшцвтов. Все эти изменения костного мозга были связаны с общими токсическими проявл&нияки заболевания, соответствовали степени- клинических проявлений заболевания и нарастали по мере ухудшения его течения.

Особенностью клинических проявлений при, рецидивах ЛГМ явадооь более'частое, чем у первичных больных, наличие сикптодав интоксикации - у 80,2$ человек. Среди них преобладала .лихорадка - у '392 (84,3$) больных, несколько реже отмечались потливость - у 302 (64,5$?) и похудание - у 27В (59,7;?). Самым частым об"ективннм признаком рецидивов заболевания было увеличение лимфатических узлов - у 458 (£8,5/0 человек.. Слленокегаяия- была -выявлена у 174 (37,4$) человек. Среди■. экстранодальных локализаций рецидивов выявлены пораженке легких ~ у 161,(58,8,1) больных, печени - у 124 (44,8$), -костей - у 76 (27,4$),' костного мозга - у б (2,2%), яелудка - у 5 (1,6;?).

Другой особенностью данной группы -больннх явилось наличие у определенной части из пах - у 132 (28,4:'') человек на сСоне' предшествующей стандартной программы полихимиотерапии (по схеме СШ>) не . одного, а подряд нескольких'рецидивов заболевания. ...

Подобные больные имели неблагоприятный клинический и трудовой прогноз, так как заболевание у них характеризовалось быстро прогрессирующим течением. В связи с этим для них требовалась разработка иных, нестандартных подходов к лечению.

2. Оценка клинического и трудового прогноза у больных в Ш и 1У стадиях лимЗюгтанулеютоза

Для отбора факторов, имеющих значение для характеристики прогноза, было проведено поэтапное статистическое исследование большого количества (до 90) различных клинических и лабораторных ..показателей в сравнении у больных ЛГМ и в контрольных группах (у здоровых лиц). При этом было выявлено до 35 различных показателей, имеющих: существенное отличие во своему значению у больных ЛГМ и у здоровых лиц, для второго этапа ретроспективного сравнительного изучения значения этих факторов в двух различных, группах больных (по 102 человека в каздой) - с неблагоприятным быстро прогресснру-вдим течением заболевания (продолжительность яизни менее двух лет от установления диагноза) и с благоприятным течением (продолжительность жизни свыше пяти дет) пра однотипном лечении больных -по схеме CVPP.

Установлено, что при бистро прогрессирующем течении ЛГМ имеется достоверно более высокая степень активности патологического процесса (2,6 + 0,0S; P<Ü,G0I), характерно также наличие большего количества симптомов интоксикаций (3,6 ± 0,11; Р<С,001) и числа пораженных органов (3,0 ± 0,83; Р<0,001), отмечается достоверное снижение в крови количества эритроцитов (3,2 + 0,03; Р<0,001) и гемоглобина (100¿0 + 9,1; Р<0,001), увеличение палоч-коядерных не£трофклов (8,9 + 0,9; Р<0,05), уменьшение количества лимфоцитов (12,7 + 2,7; ?<0,001), увеличение СОЭ (50,3 ± 1,78; Р< 0,001), щелочной фос$атазн в нейтрофильных лейкоцитах 1фови (230,7 t 4,63; Р<0,001) а кислой фосфатазн в лимфоцитах (94,6 ± t 1,34; Р<0,001)..

В то же время не обнаружено какого-либо сушесгвенного значения для характеристики прогноза заболевания таких кланико-лабора-торных показателей, как возраст, размеры увеличенных лимфатических узлов, общее количество лейкоцитов е тромбоцитов крови, а также содержание в лейкоцитах крови таких продуктов гдатохимичес-квх реакций, как гликоген, пероксидаза и П2К.

■ ■ При изучении результатов биохимических и иммунологических

исследований у больше: с бистро прог}вссируадт течением ЛП.1 так-' же выявлены значительно более шрагссеннне схклонвняя рпгз показателей, чей при. благоприятном медчепно прогресси^ущем гйчзнкп заболевают (Р^0,001). Так,в сыворотке крокт у данной гру,-:пн больных было обнаружено' резкое достовернее увеличение 'лело'пюй йосЛа-тазн (до 221,0 + 9,1 1Ё; Р<0,1)01), кислой (ТосяТгтазн (до 35,0 + + 3,8 МЕ; Р<0,001), -глобулина (14,13 + 0,4X1; Р<.'0/.;;Л), ¿6-риногена (5,43 + 0,006 г/л; Р<0,001), а такте существеннее уменьшение. (?< 0,001) количества общего белка -(53,2 + 0,5 г/л! 5? альбумина (44,7 + 0,68) (табл.3).

С целью выявления значения показателей клеточного и гуморального иммунитета для оценка течения ДГМ было проведено сравнительное исследование в крови количества 3- п ЕАС-розеткосбразугалих лимфоцитов, а также концентрации иммуноглобулинов - й>, , ¡.¿О и Л в двух группах больных - с неблагоприятным течение?.:, с частыми рецидивами заболевания и в контрольной группе - у здоровых лиц. Выявлено снижение« в крови у больных с неблагоприятным течением заболевания количества Е-розеткообразущг.х лимфоцитов (27,8 + + 1,7; Р< 0,001).

Таким образом, очевидно, что совокупность выявленных нами изменений ряда клинических и лабораторных признаков, четко отрежете не только уровень общей интоксикации организма, степень активности Патологического процесса, выраженность разнообразных метаболических и функциональных изменений, возникающих в разлкчнкх органах; но и степень прогрессирования патологического процесса при данном заболевании.

При 'проведении корреляционного анализа по сопоставления наиболее информативных, по предварительному отбору, прогностических принаков с продолжительностью замни больных выявлена наиболее тесная обратная связь с показателями: степени похудания (£ =

- 0,446; Р<0,001), лихорадки (.*=.- 0,675; Р<0,001), величиной СОЭ (У- = - 0,673; Р< 0,001), содержания в сыворотке крови с1: -

- глобулинов (-£ = - 0,236; Р<Г0,05), фибриногена ('£ = - 0,24.5; . РС0.05), щелочной фосоатазы (Ъ- - 0,543; Р<0,001) и достоверная прямая связь с показателями оптимального количества курсов полйхимиотерапии ( г= + 0,449; Р< 0,001), гемоглобина крови (<£ = + 0,564; Р<0,001).

Изучение ¿нормативности различных клинических факторов' у больных ЛШ дал® возможность подготовить следующий этап ис.следо-■вания - выявление индивидуального прогноза заболевания. Для раз-

Таблица I

Частота прогностических Факторов и птзогноотвческие коэ(№щиекты в зависимости от течения заболевания к восстановления трудоспособности (Р -гп>).

т

па

Значения жразнаков

Благоприятное течение. Полное восстановление трудоспо' с.обкости

частота признака

" )

абс

веро-'ЯТН-4

признака

Неблагоприятное течение.Стойкая потеря трудоспособности

частота признака

абс

веро-ятн. признака

€< >0«

ОО «И

т

ПК

Степень активности;

0

1 П

п

Поражение лим-Фат'ич. узлов:

а)выше диаф*-рагмы .

б)ниже диафрагмы

в)по обе стороны диафр.

Увеличение '

печени:

нет и менее 5 см

на 5 см и более

МорТол. вар-т

а)лим|.преобл.

б)смеш.кл.вар.

в)нодул.сюгер.

г)лиыф.истощен

а)

б)

19,6+3,43 37,3^4,79 41,2+4,87 1,96+1,37

69,6+4,55 6,9+2,53 23,5+4,2

69,6+4,55 30,4±4,55

23,5±4,.2 27,5+4,42 41,2+7,02 7,8+2,65

0,196 0,373 0,412 0,0196

0,696 0,069 0,235

0,696 0,304

0,235 0,27.5. 0,412 0,078

36 15 51

25 77

4

49 7

42

0,98+0,79х 1,96+1,37х 17,6^4,87х 79,4+4,0х

35,3+4,73х 14,7+3,51 50+4,95*

24,5+4,25х 75,5+4,25х

3,9+1,92х 48,0+4,95 6,9+2,51х 41,2+7,02х

0,0098 0,0196 0,Г76 0,794

0,353 0,147 0,5

0,245 0,755

0,39 0,48 0,069 0,412

+299 +294 + 85 -370

+ 68 -76

- 75

+104

- 91

+180

- 56 +178 -166

]

3

4

5

8

9

I

2

3

4

Продолжение таблицы I

I 2 3 4 5 ( 7 3 9

5. Щелочная Фосйат.

а) более 10 ед. 15 14,7+3,51 0,147 91 39,2+3,07х 3,892 -180

б) менее 10 ед. 87 85,3+3,51 0,853 II 10,8+3,07х 3,109 +207

6. фибриноген

а) более 5 г/л. 27 26,5+4,37 0,265 78 76,5+4,2х 3,765 -103

б) менее 5 г/л. 75 73,5+4,37 0,735 24 23,5+4,2х 3,235 +114

Примечание: Х-1 Р< 0,001

ботки алгоритма индивидуального прогноза с помощью математического метода Неймана-Пирсона было проведено сравнительное исследование уделытх весов II клинических факторов в двух группах, больных, по 102 человека в кавдой (изучены ретроспективно). В первой группе был выявлен благоприятный исход эаболеЕения (больные прокали в состоянии ремиссии до 5 лет и более). Во второй группе определено неблагоприятное течение ЛГМ (все больные умеряй в теченио двухлетнего наблюдения). В обеих группах больных проводилось однотипное лечение по схеме СУРР... Причем' в первой группе у всех боль-^ ных ЛГМ трудоспособность была восстановлена после выполнения всей программы лечения, во второй группе после совершенно аналогичной терапии все больные оказались нетрудоспособными. В результате исследования удельного веса каздого клинического признака была составлена таблица прогностических коэффициентов (табл.1) и получена формула индивидуального прогноза. При вклвчении в формулу табличных показателей прогностических коэффициентов, соответствующих определенным значениям клинических показателей у конкретного больного ЛГМ, получали суммарный диагностический коэффициент (СПК), пря отрицательном значении которого следует говорить о неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе у данного больного, при положительном значении - о благоприятном прогнозе. Причем, чем выше абсолютное значение коэффициента, тем резче проявляется тот или иной прогноз- заболевания. При небольшом значении коэффиаиента-- не более + 10'или -10 следует говорить о сомнительном прогноза.

Прогностическая формула шала следущяй вид:

С11Й = кл+ К11+ КС2+ К^ К^ф + К^ + К00э+ Кф- Кдф , где

сушлируится прогностические козффациенты (К) симптомов: лихорадки (л), похудания (п), .количества симптомов интоксикации (си), степени активности (са), лимфоузлов (лимф.), поражения печени (печ.), морфологического варианта (мв), уровня гемоглобина (г), СОЭ, фибриногена (ф), щелочной фосфатазы (щф) <табл.1). Нами были изучены также удельные веса различных степеней активности (СА) больных ЛГЫ и ввиду того, что этот показатель отражает значения нескольких клинических признаков - степени лихорадки, похудания, гемоглобина и СОЭ, формула прогноза может быть упрощена, с включением только 6 протаостзческих факторов, представленных в таблице I. Б трудных не клинических ситуациях для постановки индивидуального прогноза необходимо использовать все II прогностических показателей.

Достоверность совпадений прогностических заключений по разработанной формуле индивидуального прогноза оказалась при проверка довольно высокой, как в группе "обучения" у 106 больных 1ГМ в 94,3$ случаев, так и в группе контроля у 103 больных ЛГМ в 89,3?.

3. Влияние Различных способов первичного лечения на состояние клинической компенсации у больных в Ш и ГУ стадиях лим-йогтенулематоза.

На протяжении 20 лет нами, проводилась сравнительное исследование влияния различных программ полихимиотерапии и комбинированного лечения у 582 больных в Ш и 1У стадиях лимфогранулематоза. (из них у 355 человек лечение было первичным, а у остальных - в связи с рецидивами заболевания) на такие.клинические параметры,как степень активности патологического процесса, устранение симптомов общей интоксикации, регрессия увеличенных лимфатических узлов, селезенки и очагов поражения различных органо'з, частота становления клинических ремиссий и их продолжительность - 10-Летнее безрэци-дивное течение, а также 10-летняя выживаемость. .

Методика многоцикловой прерывистой полихимиотерапии у больных с генерализованными стадиями ЛГМ нами была применена одними из первых в нашей стране и за рубежом (с 1969 г.). При этом было выявлено, что симптомы общей интоксикации подвергались быстрому устранению - уже в течение первого цикла полихимкотерапии и, как

правило, независимо от прагавяеь-ой ехаш полихгкиотерепии. В то же время влияние различных програш лечзки на скорость к частоту становления клинической рекисснк, степень регрессии ур,- отанншс лимфатических узлов, их конгломератов, .увеличенной се гезенки и особенно очагов поражения в различии* оргякях с5ню далеко наравгоием» ннм.

В качестве- сонорной программ лечения, вкбракней для детажь-ного изучения се влияния на состояние кяггаческой компенеяг'кк и сравнения но эффективности с другими вадама поэттиявотерпгага и комбинированного лечения, была исследована схема- CVFP (тшклс^ошТан, винбластгн, прскарбазнн, предииэолов). Эта охека полигимяогерегош проводилась по полной программе (не менее S-6 циклов леченж) у 154 больных ЛГМ, из них у 51 человека - с GA судией, у 35 - с ШБ, у 14 - с 1УА и у 54 - о ТУБ. По степеням актавяостя больные распределялись так: с 0-8 степенью - 2С человек, с I-o'i - 3'í, со П-сй - 55, с Ш-ей - 34.

При лечении по схкта СУИ? yac к концу 1-2 ишиов полихшзоте-рапии у большинства больных - у ?4,2f> били лаквадироваян симптомы интоксикации п лабораторные признак: актияяостя. Об"ективные проявления заболевания подвергаюсь регрессии значительно медленнее. Несколько бастрее били устранены подавши лимфатических узлов у 35,7;з больннх к селезенки - у 81,Ir-". Довольно трудными для воздействия юшхкшотврашда по cxsrm CVFP Ь;лк крупные кснглбкЗ^Ьтк лимфатических узлов и патологический изменения в органах, йолеэ быстрому и полному устранению подверглись очага пореШйч i» легких -у 76,5?, менее успешному - в других оргйчах: в плевре - у 64,31, печени - у 41,2%, костях - у 35,3?.

Сравнение результатов применения различии способов тёрашм- п зависимости от стадии заболевания и степени актййности ЯГИ ёкявялс достоверно более высокий эффект л'еченигг (?<0,0úí) при ПТ-oií стадии заболевания (по сравнении с Ег-ой стадией),..'a tarace при отсутствии' и небольшой степенях активности - О-сй к Т-ой (по' сравнения со П-ой и Ш-ей стёпенью). Так при лечении по схеме cyfí количество полных ремиссий - при Ш-еЙ стадии ЛГМ. было 69' (80,25) , а при' ГУ-ой - только ■15 (39,7$). Обдее число ремиссии, вклачая частичные, при И стации ■составляло ¿I (94,2$), а при 1У-ой - 61 (75,0f'). Полное :»е отсутствие э#екта лечения 'чаще набАйда^ось при Г/-ой стадии - у 13 '('24»1$)' больтйс и только у 2 (2-,3$) человек - с lí'-ей стадией. Но йше большие различия в лечения 'больных отмечались при различных . степенях активности Ж?. Так, наибольшее число полных реуяссий не-

¿¿ыг.яыо от стадии, получено у больных с 0-ой степенью активности - j 26 (100«) человек с 1-ой степенью - у 37 (94,9£). Б то же время, fcja П-ой степени активности количество полных ремиссий значите,'V.-.HO уменьшилось - до 29 (52,7$ и наименьшее их число отмечалось при Ш степени.активности - до 4 (II,8$). О низкой эффективности лечения по схеме CVPP прп И-ей степени активности ЛГМ свидетельствует а большое число отрицательных результатов лечения - с полнел отсутствием аффекта. - у 14 (41,22) человек. Представляет определений интерес сравнение результатов лечения по схеме СУРР и при других способах поляхимиотерапии, особенно в наиболее тяжелой для терапии 1У-ой стадии ЛГМ (табл.2).'

Необходимой клинической компенсации патологического процесса, как правило, не удавалось получить у большинства больных при проведение неполной программы лечения (табл..2). При уменьшении числа циклов полггажиогерднии-по схеме СУ'РР до 1-3, вместо 5-6, общее количеств-; полных реми,-спй пра леченаа 43 больных с Ш и 1У стадиями ЯГИ lesxb уменьшалось - до 5 (11,6^), -по сравнений с юс числом ари проведении несокращенная прстпамлг терапии по этой же схеме -96 (62,3$; Р< 0,001). 7 и'олььых :is с 17-ой стадией ЛГМ, пролеченных по схеме СУРР с ограь.ичокиэт-: количества циклов полихимиотера-ПК2 до. одьиго-трех, полива решений не лаблюдалгеь ни' разу и у больш;г:с?ва сольных (53,3 ± 9,15, Р<0,С1) .совершенно отсутствовал даже м/чимгиьннй аффект лечения. Тчкое.яе отрицательное влияние на результаты лечения имело и сокращена числа цитостатических препаратов.- до 2-Зх ¿ схеме полкхжиотерапка. Та.*., при лечении 28 больных в iy-ой стада ЛИ по схеме СУР, где из полной программы, исключен эффективный ь>парат - проглрбеайа (натулан) полные ремиссии были поЛуч-энь лили 3 едтчшчных больны;■ - .у 3-х (10,7$; Р< 0,005) и только при небольшой (0-1) степени активности ЛГМ (табл.2).

Изменение схемы леченая путем сочетанг.т.т применения полихимиотерапии и лучевой терапии : о радикальной ирограммэ,а также замена в схеме СУРР отдельных цитос.атиков. приводило-далеко не к однозначным результатам. Так. при со^етанном применении схемы CVPP с лучевой терапией по радикальной программе у 24. человек число полных регессий существенно возрастало - до 98,95? у больных с ГС-ей стадгей ЛГ,М И до 50;? - у больных с 17-ой стадией. При ограничении комплексного лечения только сочетанием лучевой терапией . и одного кит о статика - винблае-тина г.ффективнооть лечения достовер>-но снижалась - до 54,3* полных ремиссий у больнкх в Ш. стадии ЛГМ и до 34,&% - в ШЗ стадии.

Таблица 2.

Сравнительная: эс№екгавность лечения больных лимфогранулематозом в ТУ стадии пуи применении различных способов полихимиотетшт (Р

Результаты ' cvti С <i=54) CVPP («,=30) CVP СУВР /ЛЗРР

. (5-6 циклов) (1-3 цикла) (Л =23) (л =31) (/t-24)

лечения

а б с % : абс. с- . \ р 1бс. %■ абс. % г IÖC. %

Полная 14,3+7,6*«

ремиссия . ■ 15 27,846,1 0 0 'з 10,7+5,8'"* 3 17 70,8+9,3х ,

Частичная 17,9+7,2х*

ремиссия 22 40,7+6,7 10 33,3+8, 5' 5 23,8+9,3*« 5 20,£¡±£,3***

Всего 33,3+8,6х 91,7+5,6**

ремиссий 37 68,5+S,3 IQ 8 28,6+8,5* 8 38,1+10,6*- 22

Улучшение .. 4 7,4+3,6 ' 4 13,3+6,2"» II 39,3+0,2*' 8 38,ГЛ0.с*' 2 8,3+5,6"**

Всего поло-

хит, результатов ' 41 75,9+5,8 14 46,7+9,6** 19 16 76^2+9.3"" 24 100,0+14,3

Отсутствие эффекта 53,3+9, Г*' 32,1+8, SK!a

13 24,1+5,8 ■ 16 9 5 23,8+9,3*« 0 0

Примечание: х Р< 0,001 .хх Р<0,С1 ххх Р>0,С5

В то же время, в одних случаях,.замена в схеме СУРР отдельных цитостатиЕОВ (табл.2), например, прокарбазина (натулана) брунеоми-цкном (схема СУВР) приводило к резкому снккенпо эффективности лечения (число полных ремиссий составляло только 14,3;?; Р<0,05). Б других случаях, 'гашяеняе в схему CVPP вместо шнблас-тина и цикло-фосфана двух других препаратов - онковшт (ввякристява). к нитрозо-метилмочэЕиш снособстьоваяо внгедегаюиу достоверному повышению эффекта лечения - ув&деченш количества полных реглссий до 70,В%. Причем следует отметить, что для лечения по схеме УОРР были отобраны наиболее тяжелые больные, только с неблагоприятная показателями прогноза заболевания - в 1У-сй Б стадии и преимущественно с Ш-ей степенью активности ЛГМ. Такяк образом, схема МЗРР, благодаря применению высоко активного препарата - нитроз оме тилмочевшш, оказалась наиболее эффективной среди других, применяемых нами программ лечения, к не только по непосредственным, но и rio отдаленным результатам терапии (рис.1 и 2).

Наряду с этим, установлена четкая зависимость показателей 10-летнего -безрецидивного течешя и 10-летнай вшиваемости больных ЛГМ при пишенекги различных програш лечения от степени активности патологического процесса. Так, при лечеши больных с 1У-ой стадией ДШ по схема CVPP при первой степени- активности IÓ-летяий период без рецидива щхшиш 635» патентов (рис.1), а при второй степени - только 9%, при третьей степанл-ни у одного больного не сохранилась ремиссия даже в течение-трех лет наблюдения, и только у 15,6л она продолжалась' в' течение двух лет. Изменение программы по-лихамиотер&гаш с включением в нее более эффективного лекарственного средства - нвдрозокеталаочевнни (схема//0PF) позволило значительно увеличить число рекксскй с 10-летней продолжительностью да-яе при внсо1шх степе1шх активности у больных с 17-ой стадией ЛГМ: при второй степени активности - до 72,8%, при третьей степени -до 5G5Í (ркс.1).-

Не менее четкие разлитая в эффективности различных методов лечения -в. зависимости от степени активности ЛГМ получены и при исследовании у 'больных показателей-десятилетней викиваеиости (рис.2). Т"к,при лечении -по- схеме СУРР -получены довольно' нлзкиё показатели ХО-лзтней вьишзаемостп П1>и высоких степенях активности ЛШ: лишь 10,4$ больных со П-ой степенью премии Ю-летипл срок,- а с-И-ей степенью. только 4,7*'.прхжшш лймь 3-летнш'! период наблюдения .В то ?.«.> r.pc-'.'j; применение схегч: л/СТР позволило резко увеличить. Ю-летпюл •• .г::п-.пг''ость г. Ври пгсокях стоио:шх активности. у 'бояьгадх с IT-oí;

90. SO 7a

V VV

6a ^ \\6° í>0 69

\\S0.9 l\

BO.

AO.

за..

2a

wi.

\?1 71_71

-о-—s—

60 60 НЧк»«-*-^

~~Т\ 71 7?\.

'^-IcaCVP?

•5&Д \

JA

XOScaCVPP

—i»--н-

9 9 "

—о-----»—• •—.

.vpp

r—r

Пааы

Ъ

10

Enc.I. 10-летнее безрецидивное течение у больных в ХУ-oft стадии ЛШ д^раявчвой степенью активности при лечения по схемам CVPP и

50 S0 70

Ы

50. АО, 30

20. ад.

71 -•Я^.Щ-ЦЫ

"-Я—Й—7? ICACVP?

SáL ""

30.0 50,Q

^ШСДНОРР

Гсеъ»

Рис.2. 10-локшя шюдосгость ■ пой столокь» чет-иниоск;

у 'олл.:'1л; в 1У-о;! стадии ЛГМ. с ь;::: ло'мпм no cxí:; •.?.!■: с'/f г" и д'стр,

1

стадией ЛГМ: до 72,8$ - при П-ой степени к до 50$ - при Ш~ел степени, т.е. эти данные полностью совпали с показателями М-летнэго оозрецвдавного течения ЛГМ при лечений по данной cxu/s.

Частота в характер осхатьяЛ,. воаникактах в процессе лечения больных ЛГМ, существенно загасили от вида проводимой терапии. Так, при применении охуиы СуРР -дакболее' частыми и выраженными были диспепсические .прошда:гы - у 84,4$, а также гаелотоксическая депрессия, чаще умеренная - у 04,5$ больных. И довольно редкими при данной схеме лечения были такие серьезные осложнения, как ней-ротоксическпе проявления - у 7,85?,. токсический гепатит - у-3,9$, кардиотоксический синдром - у 6,5$. Гораздо токсичнее, судя по числу и выраженности осложнений, оказались схемы лечения //ОРР и особенно СИВР. Так,-диспепсические проявления при использовании данных программ лечения отмечались у ьсех больных.(в 100%), шгелотоксический синдром - у 91,7$ (схема//ОРР) и у 52,8$ (схема CVBP). Надо отметить, что при применении схемы CVBP возникали и другие довольно серьезные осложнения: токсический гепатит - у 25$ больных. карпиотоксический синдром - у 17,6$, токсический цистит - у 14,3$, инфвкцЕонно-воспалителыше изменения в органах - у 32,1$. Выраженность и опасность для аизни больных многих из этих осложнений требовали проведения специальной коррекции в.лечении, применения защитных средств и иногда ограничения в продолжительности полгасимиотерапки и уменьшения дозировки препаратов.

Таким образом,, проведенные наблюдения по 'современному лечешш больных ЛГМ свидетельству!» о тем, что для улучшения у них показателей клинической -компенсации; клинического ж трудового прогноза необходимо совладение следующих принципов: I) проведение полной-программы лечения, как по количеству циклов долихимлотера-шш, так и по числу препаратов в:схемах терапии; 2) диаференциро-.-ванннй подбор программ тёрайпй в зависимости не только от стадии заболевания, но и от степени активности ITll и ивдивйдуальных прогностических показателей; 3) учет возможности определенных осложнений при назначаешх cxeí.iax лечения.

"' 4. Результаты леченая реййдивов лмТоггенулеиатоза у больных B.W'-K.iy стадиях заболевания.

' Нами были исследованы пртчинн- возникновения, особенности клинической характеристики и лечения рецидивов у 465 больных с.геяе-рализованнкми (Ш и ГУ) стадиями'ЛГМ.--У 238 (52$) человек рецидивы

.возникли после впервые провсдапоЛ нами псляхшкотераши у лольгагх с генералйзованными (I и 1У) стадиями IR!. Другая часть болхяах -227 (48,8£) человек была взята дт.я лечэяая по поводу (£це,гйбс-в ЛГМ с генерализацией патологического процесса после дарвоиачзльио-го лечения, чаще лучевой терапией по радикальной программе б tío-лее ранних стадиях. (П и Ш), провсднмэй с других лечебных учреждениях. Как бнло Еняснено, основнши причинами развития роц.тсавов и прогрессировали заболевали были: проведение недостаточно айек-тивной и радикальной терапия и резкое сокращение программ» лечения, отсутствие у большинства больных при первичном лечении консолядк-рущей и поддеркиваыцей терапии, а также наличие у многих больных с самого начала быстро прогрессирующего течения заболевания.

Учитывая трудность терапии больных с рецидивами ЛГИ в генерализованных (И и ГУ) стадиях, нередко наличие у них неблагоприятного клинического прогноза заболевания, считали необходимым исследовать у этой группы пациентов эффективность применения- возможно большого числа различных способов полихпмиотерашш и комбянпровря-ного лечения. При проведении терапии у 465 больных с рецидивами и 17 стадии заболевания били изучены II различных программ лечения, в том числе 8 схем полихимиотералил: СОРР (щпмофосфан, Онковин, прокарбазин,.преднизолон, CVFP (готагафОсйбан, винбластин, прокар-базин, преднизолон), СКДР (циклофосфан, винбластин, допан, преднизолон), CAMP (циклофосфан, аметоптерин, 6-меркаптопурин, преднизолон,. СОАР (пдклофостан, онковин, аметоптерин, преднизолон), СОИР (циклофосфан, онковин, 6-иеркаптопурин, преднизолон), ДУРР (допан, винбластин, прокарбазин, преднизолон), MOPP (мустарген, онковин, прокарбазин, преднизолон), а таккй 2 способа комбинированного лечения: локальная лучевая гамма-терапия в сочетании с винбластином и в сочетании с полихиотогерапией по схеме CVPP.Кроме того, при особенно трудных для лечения непрерывно рецидивирующих формах заболевания, было изучено применение схемы чередования препаратов (СЧП). Наиболее высокие результаты были получены при пряменетта у 51 больного с рецкдквамя ЛГМ в 1И—ей п 1У-ОЙ стадиях комбинированной протрашй лечения,' включающей локальную лучевую терапии в сочетание с полгоспмнотзргппей по схеме CVPP. При данной программе лечения -отмечалось до 44 (С6,2#) ремиссий, из них у 35 (68,6?) больных --.полные ti у 9 (17,6'») - частичные, при их средней продолтательностп (для закопченных ремиссий в течение 5-летнего наблюдения) - 19,2'+ 8,6 меси 5-летпеЯ ткиваекостя.- до 43, ef,. -

7 30 больных в И-ей и 17-ой стадиях ЛГМ проводилось лечение по схема МОГШ в связи с рецидивами после применения ранее «тучевой терапии по радикальной программе в сочетании со етиенэктомией. Лечение но данной схема дало возможность получить наилучзие результаты среди других способов полихнмиотерапки первых рецидивов в генерализованных стадиях ЛГМ (Р<0,05): общее число ремиссий - у 27 (90$) болыш..:, из нзх полных ремиссий - 21 (70$), частичных - 6 (20$), при сохранении ремиссий в течение 5-лэтнего наблюдения у 67,6$ больных.

Наряду с этим, нами было отмечено, что праменекие при повторных рецидивах заболевания прежних курсов полихимяотерализ, даае таких эффективных, как схема УОРР и МОРР, на приводило к такому ке выраженному аффекту лечения, как при терапии у первично леченных больных или при первых рецидивах заболевания.

Особенно сланными для лечения оказались группы больных, у которых рецидивы заболевания следовали одни за другими (непрерывно репдавируацие' форш заболевания). Применение при этих крайне тяжелых по течекив ЛГМ, быстро прогресснрупцих формах одних и тех же стандартных схем прлихнмиотерапии давато сравнительно низкие результаты - небольшое число ремиссий с короткой их продолжительностью.' В связи с этим нами разработан иной принцип лечения, позволяющий значительно увеличить эффективность терапии и этих тяжелых но течении форм заболевания. В основе этого принципа лечения было положено условие обязательной замены (чередования) одного-двух препаратов в схеме лечения каждого последующего цикла полихимио-теранга новыми (ранее неприменяемыми). цитостатиками. Таким образом, в общекурсовов лечение включалось уже не 4 препарата, как обычно, а '8-10 цитостатиков, что давало возможность значительно уменьшить -резистентность патологического процесса к проводимой терапии. При этом в схемы нолихимио'терапии вводились наряду с широко применяемыми цитостатиками - винкристином, винбластином,спиклофосфаном, к&тул&ном, мустаргеном препараты резерва - допан, • 6-меркаптопурин, хл'орбуттш-, йзтотрексат, а также более новые терапевтические средства - нитрозометилмочевина, адриабластин, ликурим, фентеркн ж другие.

В работе было проведено сравнение эффективности применения при непрерывно рецидивируидем быстро прогрессирующем течении ЛГМ в . 17-ой стадии заболевания стандартной постоянной схемы полихимиотерапии СУРР у 31 больного и схемы чередования препаратов (СЧП), у

Таблица 3.

Сравнительная эД*5екгЕвность применения различных схем иолюпмиотерашст (СУТР и СЧП) у больных с непрерывно тедядивлотидими Формами ЛГМ в 17 стадии заболевания.

Результаты лечения

Эффект СУРР (Л =31) СЧП {П =30)

лечения ПСА ШСА Всего ПСА ЮСА Всего

абс % абс % абс % абс % абс % абс ' %

Полные ремиссии 5 16,13 I 3,23 б 19,4х II 36,56 II 36,56 22 73,3х

Частичные ремиссии 6 19,4 £ 6,5 £ 25,8 2 6,7 6 20,0 8 26,7

Обдее числе ремиссий II 35,5 3 9,7 14 45,2х 13 43,3 17 56,7 30 100,0

Отсутствие эффекта 4 12,9 гз 41,9 17 54,8 0 0 0 0 0 0

Итого: 15 49,4 16 51,6 31 100,0 13 43,3 17 56,7 30 100,0

х Различия по числу ремиссий в группах больных, пролеченных по схема СУРР и СЧП достоверны (Р<0,001).

30 большее (табл.3). Отмечено, что при использовании схема СУРР были выявлены очень низкие непосредственные результаты терапии: только 19,4$ полных рекассиЯ и 25,8? - частичных и больше, чем у половины обследованных (у 54,8^) наблюдалось полное отсутствие положительного эффекта лечения. Причем особенно Низкая эффективность лечения по схеме СУРР била при выраженной активности (П-еЙ) патологического процесса (только 3,2^ полных ремиссий), В то.же зреет применение схемы (ЯП у 30 больных с непрерывно рецидивирующим течением ЛГМ позволило увеличить число полных ремиссий почти в 4 раза (наблюдались у 73,355; Р<0,001), а общее число ремиссий, вклкчая частичные, довести до 100$ (Р< 0,001). Значительно увеличить число положительных результатов удалось с помощью схемы СЧП и при высокой - И-ей степени активности ЛГМ (число полных ремиссий - 36,6?), Большие различия в результатах лечения по схемам СуРР и ЧП отмечены и при анализе 10-летней выживаемости больных (рио.З). Так, если при применении-схемы ЧП у больных со П-ой степенью активности ЛГМ,.имеяцих непрерывно рецидивирующее течение, удалось сохранить жизнь в течение 10 лет у 76,9$, то при использовании схемы. СУРР в

Рис.3 Десятилетняя выживаемость больных в 1У стадия ХГМ (степень активности П и Е) с постоянно ренютвитевдими Формами заболевания пта лечении по схемам СУТР и 041.

аналогичной группе больных - только у 6,7$. Еще более ре'зко различались результаты лечения у больных, имеших непрерывно1«цидйшру-щее течение заболевания, о высокой (Ш-ей) -степень» активности ЛГМ: при применении схемы СУРР ни один из больных не дожил 4-летний срок наблюдения, в то же время при использований схема ЧП - 10-лётняя выживаемость составляла 41,1$.

В процессе лечения рецидивов заболевания тж же, Как и при первичной терапий больных ЛГМ, возникали различные (¿слоянения - чаще диспепсические расстройства,миелотсксические, трофические, ней-ротоксические, кардиологические, гёпатоксические и другие патологические синдромы и симптомы, требуктие специальной коррекции, а в более выраженных случаях - уменьшение дозировки и временной отмены отдельных препаратов^ что в целом сказывалось на снижение эффективности лечения. Среди наиболее токсических препаратов были допан, мэтотрексат, мустарген-, натул&н, иктрозометилмочешна.

'Такйм:образом, лечение рецидивов ЛГУ в генерализованных стадиях -забсигввайия-,' представляет значительно более. трудную задачу,

чем терапия первичных больных в тех же стадиях болезни. Особенно 1 затруднительным оказалось лечение непрерывнфецидивирувдах форм заболевания, требувдих иных подходов к терапии. Улучшение лечения этих тяжелых по течении форм ЛГМ оказалось возможным с помощью изменения принципа терапии по типу схемы чередования различных пито-статических препаратов.

5. Результаты исследования трудоспособности больных в И и 1У стадиях лтмТотранулематоза

В современной проблеме лимфогранулематоза вопросы трудоспособности больных с данным заболеванием оказались изучены наиболее плохо. Сведений в литературе по этому разделу представлено крайне мало. В связи с этим считали необходимым, уделить этой проблеме особое внимание.

В нашей работе подробно изучалось значение медицинского и социального фактора в анализе трудоспособности больных ЛГМ.

К медицинскому Фактору относили прежде всего точный, полный и правильно оформленный экспертный диагноз, содержащий всестороннее представление о данном больном с ЛГМ. Он включал не только данные о стадии заболевания, но и о степени активности, особенностях течения медленно-, умеренно- и быстропрогрессирукщего, основных локализациях поражения, гистологическом подтверждении и морфологической форме, осложнениях течения и терапии, сопутствующих заболеваниях, а также заключение о клиническом'и трудовом прогнозе (благоприятном, сомнительном, неблагоприятном).

К социальному фактору относили характер трудовой деятельности больных. По этому признаку был проведен анализ у 373 больных с ЛГМ. Они были разделены на 6 групп согласно тяжести труда: с выраженным физическим напряжением - 31 (6,7$) человек, с физическим напряжением средней тяжести - I8S (47,1$), с незначительным физл-^ескчм напряжением - 31 (6,7$), с преимущественно значительным нвр-вкополягсеским напряжением - 81 (17,6$), с умеренным нервнопсихи-4GCKим напряжением - 101 (22,0$), с незначительно нервнопсихичэс-еим напряжением - 27 (5,9$). Кроме того были выделены две подгруппы больных - с квалифицированным трудом - 373 (81,0$) человек и неквалифицированным - 87 (19$). Преобладание сроди обследованных лиц с физичаскгол и квалифицированным характером труда определило необходимость дифференцированного подхода к трудовому прогнозу и реабилитации этих больных ЛГМ., а также к их рациональному трудоус-

тройству.

На основании анализа состояния клинической компенсации (выявление полного устранения всех клинических симптомов заболевания я-сопутствующих осложнений}, а также определения установленных дамп критериев клинического и трудового прогноза у 223 больных с генерализованными (й-ей и ТУ-ой) стадиями ЛГМ, после проведенной впервые полной программы терапии, была показана ошибочность многих решений ВТЭК по вопроса?.! тесперткзы трудоспособности у данной группы пациентов.

По нашим данным выявлено, что после окончания полной программы адекватной современной терапии и осуществления системы реабилитации из 223 больных ЛГМ трудоспособны?;т оказались 185 (83$) человек, из них в полном об"еме трудоспособность была восстановлена у 135 (60,55?), а 50 (22,4?) больных могли приступить к трудовой деятельности с ограничением об"ема и тяжести труда ш с переходом па другую, более легкую работу. При проведении у VI больного в гене- ' рализованннх (И и ГУ) стадиях ЛГМ неполной программы лечения трудоспособны.® сказалось значительно меньшее число пациентов (более, чем в 2 раза; Р<0,001) - 25 (40,8$) человек, из них в полном об"е-ме трудовая активность была восстановлена только у 8 (11,3$). Таким образок, только при условии выполнения полной программы лечения можно добиться существенной клинической компенсации и восстановления трудоспособности у большинства больных ЛГМ, даяе в генерализованных стадиях заболевания.

В то же время при прохоздении ВТЭК ни один из анализируемых наш 460 больных ЛГМ, подвергнутых экспертизе, не был признак трудоспособным. У большинства - у 399 (79,7$) больных ЛГМ была установлена Е-ая, а у многих - у 61 (16,3$) человека определена и 1-ая группа инвалидности. Причина ошибочной экспертизы трудоспособности больных ЛГМ, на наш взгляд, главным образом, в том, что оценка их трудовой активности осуществлялась слишком рано, задвлго до оконча« кяя полной програшв лечения, без получения стойкой и полной клинической компенсации, отсутствие четких критериев клинического и трудового прогноза, анализ трудоспособности в основном с точки зрения "запущенных" (Генерализованных) стадий заболевания. Ошибочность . оценки трудоспособности ВТЭК подтверждают и другие.данные. Часть больных -35 (1.8,5$) из всей группы обследованных категорически '. отказалась от'.установления инвалидности. Учитывая, хорошее самочувствие, благоприятные показатели клинического и трудового прогноза .и. отсутствие противопоказаний по характеру трудовой деятельности, | многие из 'данной группы.больных - 64'(75,35) человек сразу могли •

приступить к рабств н успешно с ней справлялись. Причем у большинства из них - у 61 (71,8$) человека и в дальнейшем, при длительном наблюдении - от трех до шести лет, со времени наступления полной ремиссии,не отмечалось признаков рецидива ЛГМ и потери трудоспособности.

Проведенные пами наблюдения еще раз убеждают в необходимости изменения принципов подхода к экспертизе трудоспособности большее ЛГМ. В связи с этм нами даны некоторое предложения по организации экспертизы трудоспособности у данной группн больнзх. Главными среди этих принципов были:

- окончательное выясненуе результатов лечения и об"ектлвная оценка клинического и трудового прогноза перед направлением на ВТЭК; .

- продление временной нетрудоспособности свыше установленных сроков (до 8-10 месяцев) через ВТЗК-при благоприятном течении заболевания и эффективной терапш с целью завершения полного курса лечения и восстановления трудоспособности;

- направление на ВТЗК с целью установлена группы инвалидности, в случав неблагоприятного прогноза и прогрессяровавия заболевания.

6. Результаты птаменеши системы грабшштадта больных лтаЗ'огтанулематозсм пга диспансетжом наблюдении.

Успешное разрешение таких слсжнх задач, как улучшение результатов лечения, продление кизни и обеспечение максимального восста-ковления трудоспособности у многих больных с генерализованными (Ш и 1У) стадиями ЛГМ возможно при условии- тщательной организации их диспансерного наблюдения и реабилитации. .

Кс&шлексннй метод диспансергзацип больных ЛГМ, который был разработан и применен в ншзей рзайоте, заключался в разрешении вопросов: своевременной и точной диагностики заболевания, включающей обязательное гистологическое исследование.одного из увеличенных лимфатичеснгх узлов, с определением морфологического варианта заболевания, правильнее установлена® стадии, степени активности и особенности тйчетая у каждого больного; составление тщательного плана лечения, его раннего начала и неуклонного выполнения, проведена? псддэрпкЕаяеей терзптгп; систематического медицинского ка-■бдщенгл за с цел*® рапного вня.члзьтл я лечения рсцидя-

bob заболевания; определения клинического и трудового прогноза с использованием разработанного нами прогностического алгоритма; проведения об"ективной оценки трудоспособности, выявления временной и стойкой утраты трудоспособности, с учетом окончательного выяснения результатов полной современной терапии больных ЛГМ и предложенных нами критериев прогноза, своевременное направление на ВГЭК со всеми сопутствующими подробными данными о больном; изучения условий труда и быта с выявлением вредных для течения заболевания факторов и разработки мероприятий по их устранению; санитар-но-просветительной работы; осуществления комплекса реабилитационных мероприятий.

Предложенная наш система медицинской и социально-трудовой реабилитации больных ЛГЫ млела поэтапный характер. На первом этапе, наряду с планомерным осуществлением программного лечения,включались вопросы устранения возникающих ранних осложнений терапии, психотерапии, деонтологии и физической реабилитации с помощью разработанного первого комплекса лечебной, гимнастики для больных, находящихся в стационаре. На втором этапе реабилитации; осуществлялась борьба с возникшими осложнениями в связи с лучевой и химиотерапией, после окончания курса лечения проводились поддерживающая химиотерапия,'. • клинический и лабораторный контроль за состоянием ремиссии, уточнялись вопросы клинического и-трудового прогноза,давались рекомендации по рациональному трудоустройству и переквалификации, продолжалась психотерапия, психопрофилактика и физическая реабилитация больных по разработанному второму комплексу упраане-ний (для лиц.в состоянии- ремиссии),.проводилась трудотерапия,и анализировалась степень адаптации больных к трудовым нагрузка-;?.

Основной задачей третьего этапа реабилитации было полное восстановление ff-изическбй и трудовой активности больных, после длительного периода пребывания на больничной- койке и проведения тяяе-лого для организма больного комплекса лечебных мероприятий. С этой целью им регулярно проводилась лечебная' физкультура' по специально разработанной програмле. Социальная адаптация больных осуществлялась также с помощью пребывания их в профилакториях, домах-отдыха и-санаториях, а также выполнения домашней "трудотерапии", возвращение к прежней.трудовой деятельности -или смеНа профессии при тяжелых и противопоказанных .по/характеру-заболевания условий труда.

Показателями эсбфективности проведения комплекса реабилитационных мероприятий у 37.5 больных сШ % 1У стадиями ЛГМ явилось наблюдаемое у них в динамике (в течение 5 лет) уменьшение тянести

Таблица 4

Динамика инвалидности ? больных с Ш и ТУ стадиями .1Т1.' в течение 5-летнбго наблюдения после птоведекия полной прогташн лечения и реабилитационных мероприятий.

Количество больных ЛГИ

Группа инвалидное ти при первичном освидет. Динамика инвалидности тж петеосвидетельств.

I группа П группа Ш группа Группа инвалидности снята

абс $ абс К /о абс ег /э абс $ абс а __

1 груша 2 группа 3 группа Всего: 61 259 15 375 16,3 79,7 4,0 100 43 7 50 11,47 1;,87 13,3 8 153 I 162 2,1 40,8 0,3 43,2 6 85 5 96 1,6 22,7 1,3 25,6 4 54 9 67 1,1 14,4 2,4 17,9

инвалидности или ее полное устранение, а также положительная динамика трудовой активности у многих из них (табл.4). Так, у 61 больного даже с наиболее Тяжелой степенью инвалидности - первой группой в течете пятилетнего срока наблюдения отмечался переход з группу с меньшей тяжестью инвалидности. Из них у 8 (2,1%) человек при переосвидетельствовании группа инвалидности была изменена на вторую у 6 (1,6$) - на третью, а 4 (1,1$) - стали полностью трудоспособными. .

Еще более существенная положительная динамика произошла за пятилетие при освидетельствовании 299 больных ЛИ с инвалидностью П-й группы. Почти половина из них - 139 (46,5$) частично шш полностью восстановили свою трудоспособность. Часть из этих больных ■перешла в Ш-ю группу инвалидности - 85 (22,7$) человек, у другой части - у 54 (14,4$) человек в результате комплексных лечебных и реабилитационных мероприятий была полностью восстановлена трудоспособность и снята группа инвалидности..

Наилучшие результаты по устранению инвалидности отмечались среди 15 больных с третьей группой. Более Чем у половины из них -у 9 (2,4$) больных .наблюдалось полное восстановление трудоспособ-еости,и только у 5 (1,3$) больных при'переосвидетельствовании оставалась третья группа,, лишь 1(0,3$) человек перешел во вторую грушу инвалидности. ;

Другим важном результатом проведения комплекса реабилитационных мероприятий у больных' с II! и 1У стадиями ЛИ считали наличие у

100 93

30 70 60 50

40

33

ю

о/

'5

«У,"/«

79,7%

1&35Г

,40%

4Л.

I аа трупа Е-ая группа Е-я группа иивйлиайости инзашзнэстк ^нза^кднссту.

Все

Рис

.4 Восстановление трудоспособности у больных в Ш и ТУ стадиях ЛГМ, шеадих различные, группы инвалидности, после проведения комплекса реабилитациошшх мероприятий (чешый столбик - нетрудоспособные до реабилитации, белый столбик - восстановил трудоспособность после реабилитации).

многих из них положительной динамики трудовой активности (рис.4). Нами установлено, что почти половина всех инвалидов -'-172 (45,9$) человек, благодаря, проведении системы лечебных и реабилитационных мероприятий,смогла вернуться к трудовой деятельности. Йричем среди них немало было лиц с наиболее тяжелой 1У стадией - 244 (25,4$) человека. Многие из них ранее, до .возвращения к трудовой деятельности, имели вторую группу инвалидности - 299 (78,4$) человек и некоторые - даже.первую группу"-,61 (16,3$). Полученные даянне свидетельствуют, с одной стороны, о достаточно высокой эффективности соврс-кешшх лечебных к реабшттёцйошшх коропрйятии, с другой стороны -од ошибочности заключений. ©ТЭК в трактовке степени инвалидности.

Так® образом, благодаря целенаправленному выполнению'разработанной комплейсйбй прогргкмы еовреь'бгашх лечебных и реабилитационных меройреяткй 'В условиях гяаТелыюго. постоянного диспансерного-на-блже'п'я в "настоящее время '-имеется--полная-возможность не только вое-становить здогепьэ к сохранить на гаотке годы жизнь у большинства

больных ЛГМ, дата в наиболее тяжелых - генерализованных (Ш и 1У) 'стадиях заболевания, но и вернуть у многих из них социальную значимость в семье и обществе.

ВЫВОДЫ.

1. Существующее в настоящее время выделение внутри каждой стадии ЛГМ двух групп больных "А" и "Б" в зависимости от наличия или отсутствия симптомов общей интоксикации является недостаточным. Целесообразно Евделение не двух, а четырех групп больных по степени активности патологического процесса на основании степени выраженности двух основных симптомов общей интоксикации - лихорадки и похудания, а также степени выраженности лабораторных симптомов-повывеная СОЭ и снижения гемоглобина. Доказательством правомочности такого деления является статистически достоверные различия в эффективности лечения, как по непосредственным результатам терапии, так и по отдаленным (5- и 10-летнем безрецидивнем течении и 5- и 10-летней выживаемости) в группах больных с различной степенью активности, независимо о? характера проводимого лечения.

2. Установлено, что использование комплекса наиболее ннформа-тивных клинических показателей (степени.активности, уровня лихорадки,- выраженности потерт веса, количества епштомоз интоксикация, преимущественного поранения лимфатических' узлов выше или ниже диафрагмы, степени увеличения печени, морфологического варианта) и лабораторных критериев (степени понижения гемоглобина, увеличения СОЭ, фибриногена, щелочной фосфатазн) в виде разработанного алгоритма прогноза дает возможность с достаточной точностью судить о течении заболеваний и целенаправленно выбирать наиболее.оптимальные программы лечения бояьннх ЛГМ, более.об"ективно подходить к оценке клинического и трудового прогноза (достоверность совпадений' индивидуального'прогноза была в группе обучения - до 94,32, в группе контроля

- до 89,3?).

3. Показана четкая 'зависимость эффективности лечения больных с генорализовшпшг-ти (П и 1У) стадиями ЛШ на.примере.применения схемы CVFP от степени активности патологического'процесса. TaJ5,частота полных ремиссий достоверно возрастала (Р<0,001) по мер® спи-яеняя активности: от II,£% - при'третьей степей! активности и 52,7.?

- при второй степени,до - при первой степени-и 1002 - при пулек:: степени лктипюс.тп.

4. При окслиое эг^-сктевкссти первичного лечения больных в ге-

нераллзованных (Ш и ГУ) стадиях ЛГМ выяснено, что выключение из схемы СУРР даяе одного препарата - натулана (лечение до схеме С'/Р), а такав проведение неполной терапевтической программы (применение только одного-четырех циклов долзщмиотералкя вместо пяти-шести) резко сншает непосредственные и отдаленше результаты терапии, способствует' быстрому наступлению рецидивов и прогрессировонию заболевания.

5. Установлено, что применение при 17-ой- стадии ЛГМ схемы //ОРР, благодаря использованию в ней ноаого цитостатического препарата - штрозшетилмоче.винк, дает возможность значительно повысить эффективность .течения • наиболее тяжелых быстро прогрессирующих фор!.! заболевания, с высокими - П-ой й Ш-ей степенями активности патологического процесса (до 70,8? - полных ремиссий и до 72,В% 10-®зт-него бозрацЕДИБИоГо течения и 10-летней выживаемости больных).

6.•Анализ эффективности первичного лечения больных с генерализованными (Ш к 17) стадия?,¡и ЯГИ показал, что .дои улучшения у ншг показателей клинической компенсации необходимо -соблюдение следующих принципов: I) проведение полкой программы лечения, -как по количеству циклов полихкмиотералки, так к по набору препаратов'в схемах терапии,' .2) дифференцированный подбор программа леченая в завксвмо'оти нз только от стадии заболевания, но и от степе® активности ЛГМ и индивидуальных прогностических показателей; 3) учат возможных осложнений при назначенных схемах-лечения.

7-, Эффективность лечения 'рецидивов ЛГМ в Ш и 1У стадии заболевания, как' правило, оказывается существенно юте, чем при пер- . . вйчном лечении.больных, особенно в том случае, если используются повторно одни и те же программы лечения, Так,' при 'повторном применении схемы CVPP при рецидивах ЛЙ в 1УБ стадии удается, получить только 25,7?$ полных ремиссий и 5-летняя выживаемость при данном

способе терапии составляет лишь 1Ь,А%, '

~ о

8. При сравнительном исследовании различных программ -терапии

рецидивов в генерализованных (Ш и 1У) стадшх.'ЛГМ выявлена наибольшая эффективность комбинированных- методоЕ лечения. Так, при'соче-танном;применения пойихнмиотерайЕЕ-'по схеме ШРР к'лучевой терапии локально, на зоны поражения наблюдались высокие результаты, как в Ш-ей. стадии. ЛГМ - до 85,7?! полных .ремиссий,- так и в 17-ой -стада - I до 8I,2/ö полных ремиссий., ..при 5-летнем безрецидивном течении в этих стадиях у. .57 ,.6* больных и'5-латн0й втаваемости - у 71,4$.

S. При наиболее трудййх --для лечения. непрерывно рецизшвщщша формах- ЛГМ, отличаицихся быбтро' прогроссйрудаж течением заболев?-

кия, предложена схема чередования препаратов (СЧП), с заменой отдельных цитостатиков в каждом последующем цикле новыми, ранее ни разу не применяемыми средствами. Среди них, наряду с известными - ця~ тостатихами резерва - метотрэксатом, б-меркаптопуранок, допаяем, хлбрбутином, применены и новые препараты - нитрозометилмочввина, спиробромин, ликурим, фептерин и другие. Результаты лечения больных с непрерывно рецидивирующйг® фарта ЛИ по - схеме СЧП значительно выше (Р<0,001), чем при использовании стандартной схемы CKPF: число полных ремиссий превышало почти в 4 раза - до 73,3$, Ю-лэтняя выживаемость составляла 76,9$.

10. Оценка состояния трудоспособности больных ЛШ должна основываться не-столько на стадии заболевания и исходной тяяести клинических проявлений заболевания, сколько на выявлении степени клинической компенсации, достигнутой в результата проведения полной программы леченая, возможности реабилитационных мероприятий и комплексной сценка критериев прогноза заболевания. Так, после'окончания полной программы современного лечения среда наблюдаемых нами больных в Et и 17 стадиях ЛГМ, по .наши-данным 22,4!? пециентоз оказались способными сразу приступить к трудовой деятельности, а у 60,5$ человек трудоспособность была восстановлена в полном об"еме после проведения комплекса реабилитацйбгойп: мероприятий.

11. Выработаны основные -принципы организации экспертизы трудоспособности больных ЛГМ, рекомендованные дет! использования врачам онкогекатологдческйх учреждений и онкологических ВТЭК: I) использование продления больничного листа свыше 4 месяцев для завершения полного'курса'лечения; 2), направление на ВТЭК и осуществление стойкой утраты трудоспособности необходимо только после окончательного выяснения результатов проведения полной программы лечения, а также после установления клинического й трудового прогноза с использованием предложенных' Hai.ni прогностических критериев и разработанного; прогностического -алгоритма.. '

12. Разработана система реабилитации больных в 111 и 1У стадиях .HTM, которая додана осуществляться в условиях тщательного диспансерного наблюдения и основываться на следующих принципах: I) раннее начало; 2) поэтапное проведение; 3) комплексный характер мероприятий, Екяэчавдпх: полное программное лечение, поддертавап-щее лечение, психотерапию, психопрофилактику, лечебную Физкульту- ' ру, .трудотерапию, борьбу с ранними и поздними ослолнетгяглт 'лечения, а такте самого заболевшею; 4) социально-трудовая направленность всех реабялитацпопннх мероприятий, существенноулучшающих качество

К231Ш большие. 3 результате успешных реабилитационных мероприятий у больных в Ш и 1У стадиях ЛШ У 76$ лиц, признанных' инвалидами преимущественно 1-ой и П-ой группы, в течение 5 лет была уменьшена тяжесть инвалидности иу45$ полностью восстановлена трудоспособность,

ШтаШАШИ В ПРАКТИКУ.

При установлении диагноза, наблюдении в динамике и лечении больных ЛГМ, особенно при генерализованном процессе, помимо установления стадии заболевания целесообразно определять степень акти-вйости патологического процесса, используя оценку выраженности основных симптомов интоксикации - лихорадки и потеря веса в сочетаний с лабораторными показателями - уровнем снияешм гемоглобина ' крови и повышением СОЭ.

При выборе наиболее оптимальной программы лечения, а такие • -. суждения о клиническом и трудовом прогнозе у больных ЛЕМ рекомендуем использовать разработанную нами борлулу индивидуального про, гноза заболевания, вхлотащую от 6 до 10 основных клинических и лабораторных критериев - степень активности, количество 'симптомов интоксикации^ морфологический вариант, уровень увеличения СОЭ, количества фибриногена, щелочной фосфатазы и других показателей.

Для улучшения результатов лечения больных в Ш и 1У стадиях ЛГМ целесообразно соблюдение определенных принципов дифференцированный подбор программы лечения с учетом ке только стадии заболевания, но и степени активности патологического процесса, особенностей течения заболевания, выявленных критериев индивидуального прогноза заболевания; проведение полной программы лечения, как по количеству циклов полихамиотерапии, так и по набору препаратов в схемах терапии; своевременное выявление и коррекция возникащих ■ ослоякенкй проводимой терапии. о

С целью повышения эффекта терапии в группе больных с непрерывно репвдивируадими фондами ЗГГМ, -отлкчайдихся быстро лрогрессиру-■ вщта течением заболевания,' вами предложена схема Чередования препаратов (СЧП), особенностью которой является замена отдельных ци-тостатяхсв в каждом- последующем цпкле полихимиотерапии новыми,ранее непрйленкетт цйтобтатическями средствами.'

: Врача.м онкогематолсгических учреждений и онкологических ВТЭК; , при -оценке трудоспособности больных ЛГМ рекотзевдуется в большей мере' учитывать не стадию заболевания п тяжесть исходных клиничес-

ких проявлений, а степень клинической компенсации, достигнутой в результате проведения полной программы современной терапии, а также разработанные наш критерии клинического прогноза и прогностический алгоритм.

СПИСОК

работ автора,'опубликованных по теме диссертации.

1. Лейкоконцентрат у больных лимфогранулематозом и некоторыми другими заболеваниями лимфатического аппарата. - В кн.: Симпозиум по гематологии. Тезисы дом., Куйбышев, 1966, стр.76 (в со-авт. с О.А.Бобылевым).

2. Лейкоконцентрат у здоровых лкдей. - Там яе, стр.40 (в соавт. с Бобылевым С.А.).

■ -3. Цитомо реологическое и цитохимическое исследование пункта-тов лимфатических узлов. - В га.:. Сб.работ Кемеровского нед.института. Кемерово, IS69.

4. Поражение органов днхания при системных заболеваниях крови., В кн.: Сб.трудов с"езда врачей Кузбасса. Кемерово, 1973 (в соавт. с T.M.Харчевой).

5. Случай необычного течения лимфогранулематоза. - Клин, медицина, 1973, »5 10 (в соавт. с А.Л.Каганошм, В.Н.Внчуб).

6. Применение винбластина при поздних стадиях лгмфограяуявма-тоза. - Клен.медицина, 1974, й 10.

7. Исследование активности•кислой фосфвтазы в лейкоцитах крови у здо'рошх'-людей и при различных патологических состояниях внутренних органов. - В гл.: Нарушение метаболизма*. Томск, 1974, отр. 217.

8. Различные методы полихшиотаршпи поздних (С и 13") стадий лимфогранулематоза. - В кн.: Вопросы диагностики и лечения лимфогранулематоза. Материалы Всесоюзной конференции. Обнинс'к, IS75, стр. 5, '

Г. Определение активности щелочной и кислой фосфатаз для диагностики, определения прогноза к оценки леченая большое R-I7 стоддаш ■ линфогратгулематоза. - Там ,чсег стр.С.

10. Оценка п'ошхяжютерапин- и fie- ослотаоний при поздних стадиях лиглфогранулетлатоза. - Тер.архив, IS76, !" В стр.73-73 (б оо-авт. -о А.Л.Кагайотем и Р.К.Тдр<оро:Ч).

II., Лечение бкстрЪ' прогрессярувирсс форм .лзатТогрануло-йтозя. ■-.Ктан.меяптц;на, 1976, !> 3 стр.4Г-55.

12. Цитохимическая дифференциальная гранулоцитограши у здоровых людей. - В кн.: Актуальные вопросы гематологии. Томск, 1976, стр.97 (в соавт. с■Р.М.Тараовой, Г,Е.Суржиковой).

13. Клиническое значение РА"? -реакции в лейкоцитах крови у больных лимфогранулематозом. - В кн.: Современные проблемы лабораторной диагностики и терапии внутренних заболеваний, Новокузнецк, 1976, стр.160 (в ссавт. с Р.М.Тарловой).

14. Показатели периферической кроБИ при ранних стадиях лимфогранулематоза. - В кн.: Совремещше проблемы диагностики и терапит. внутренних заболеваний. Новокузнецк, стр.159 (в соавт. с Р.М.Тарловой и В.Н.Потепаловой).

15. Применение лопана в поздних стадиях лимфогранулематоза. - В кн.: Актуал. вопросы гематологии. Кемерово, стр.112 (в. соавт. с Р.М.Тарловой).

- 16. Применение щклофосфана и его осложнения при-лечении позд них стадий лимфогранулематоза.- - В кн.: Актуал. вопросы онкологии. Кемерово, 1976, стр.ПЗ (в соавт. о Р.М.Тарловой).

17. Химиотерапия поздних стадий лимфогранулематоза.-Методические рекомендации. Кемерово, 1978. "

18. Специфические и неспецифичоские изменения органов дыхания при лимфогранулематозе, - В кн.:'Человек, среда, здоровье. Кемерово, 1978, стр.227-228.(в соавт. с-Т.Н.Харчевой).'

19. Изучение эффективности схем -цикловой полихимиотерапии с включением препаратов нитрозомбчевзкы у нёлеченных больных генерализованными формами лимфогранулематоза. - Вестник Акад. наук, 1978, й 9, стр.77-83 (в соавт. с М.М.Каверзневой, Ю.К.Лорие, Н.И. Переводчиковой и.др.).

20. Сравнительная оценка эффективности различных программ по-лихишотерапии гейёрализованных форм лимфогранулематоза. - Тезисы Ш Всесоюзного с"езда онкологов, Ташкент, 1979 (е соавт. с Ы.М.Каверзневой, Ю.И.Лорие, П.И.Переводчиковой и др.). 0

21. Поражение органов дыхания при -лимфогранулематозе. - То, зисы докладов научного совещания. Всероссийского научного медицин. ск.ого совета.по терапии-МЗ РСФСР. Москва, 1979, стр.38-40 (в соавт. с А.Л.Кагановым и Т.М.Харчевой). ' -' ■ '

;. 22. Фентерин - новый препарат для лечения- хронического лим-фалейкоза и других.злокачественных лимфопролиферативных заболеваний. - В кн.: Синтез и изучение новых отечественных противолей-козных.препаратов, Вильнюс,; 1979,' стр.113 (в соавт. с В.П.Король-чуком. Л.Ф.Лариоио'внм и-др,). ' .-•./_.'.

23. Основные принципы врачебно-трудовой экспертизы у больных' лимфогранулематозом. - В кн.: Профилактика, диагностика и лечение заболеваний человека. Кемерово, 1980, стр.210-213.

24. Изменение показателей крови при различных стадиях лимфогранулематоза. -Лабораторное дело, 1980, К 3, стр.159-163 (в соавт. с Р.М.Тарловой, А.Л.Кагановым).

25. Нормативы костного мозга и цитохимических показателей мие-лограммн здорового человека. - Методические указания для преподавателей, врачей-лаборантов и студентов мед.вузов. Кемерово, 1981

(в соавт., с Р.М.Тарловой и Г.Е,Суржиковой).

-26. Экспертиза трудоспособности больных лимфогранулематозом. - Тер.архив, 1981, № 3, стр.47-52

27. Медицинский и социальный факторы в экспертизе трудоспособности больных лимфогранулематозом. - Проб.гематологии я .переливания крови, 1981, £ 8, стр.50-54.

28. Соотношение Б-и ЕАС-розеткообразующих лимфоцитов в крови больных-лимфогранулематозом. - В кн.: Иммунодиагностика и иммунотерапия в онкологии н хнрургил. Томск, 1981, стр. 55-57 (в соавт. с М.М.Мепделенко и М.М.Мелещенко).

29. Организация медицинской и социальной реабилитации больных лимфогранулематозом. - В кн.: Профилактика, диагностика и лечение заболеваний человека. Кемерово, 1981, стр.282-286 (в соавт. с А.Л. Кагановым).

30. Исследование щелочной фосфатазп, пероксидазы и гликогена в нейтрофилышх гранулоцитах костного мозга у здороЕйх лиц и у больных с диссеминироваяяой фор.юй (17 стад.) лимфогранулематоза. Там яе, стр.266-290 (в соавт. с Р.М.Тарловой).

•31. Сравнительная эффективность применения цитостатиков из группы хлорзтиламинов при первично распространенных формах лямфо-гранулегатоза. - В кн.: Актуал. вопросы онкология. Кемерово, 1981, стр.101-102. . ■ •

32.Фентерин - новый цитостатяческий препарат дога лечения диссе-шяировЙнноЯ фор® .датфограпулематоза. - Там не, стр.102-103.

33. Применение пекоторпс новых хшиопрепаратов для лечения гг-мобяастозов. - Там яе, стр.116-117 (в соавт. с-И.А.Кондратьевой,. А.И.Воробьогш п З.ЭЛайнщтейном),

34. Этапы медицинской .'реабилитации больных с распрострзнвшш-Ш (ШБ и 17) стадиягя! ж.туогранулематоза. - В кн.: Труды I Всероссийского с"епда гематологов,и трансфу.зяологов. Ленинград, 1981, стр.143 (в соавт. с А.Я.Еагановш).

35. Изменение телеграммы у больных- дпссемКнированной формой лимфогранулематоза.-- В кн.: Профилактика и лечение заболеваний человека. Кемерово, 1982, стр. 24В-247 (в соавт. с. Р.МЛарловой).

36. Система медицинской и социально-трудовой реабилитации больных лимфогранулематозом. - Гематология"и тршсфузиология, 1983,

т.28, № II, стр.31-34. .

37. Результаты кооперированного клинического изучения отечественного противоопухолевого препарата спиробромина при гемобластозах. - В кн.: П Всесоюзной с"езд.гематологов и трансф узиологов. Тезисы докл. Москва, 1985, стр. 248 (в соавт. с Н.А.Кондратьевой, Д.Л.Славиной и др.).

. 38. Диспансерное, найлвдение и реабилитация больных лимфогранулематозом.' - Методические'рекомендации. Кемерово, 1965,(Утверед. Минздрав 1С$СР). "

3?. Современные принципы организации экспертизы трудоспособности и системы роабЕШ!тапии.больных лголфогранулематозом.'- В кн.: П Всесоюзный с"езд гематологов и траксфузиологсв. Тёзиск догл. Москва, 1985, стр.284-285.

40. .Использование комплекса биохимических показателей крови . для определения, клинического прогноза у больных с генерализованными (Ш и 17) стадиями етгфограяулеыатоза. - В.и:.: Научно-технический прогресс и здравоохранение Кузбасса. Тезисы докл. к Л с"езду врачей Кузбасса. Кемерово, 19В6, стр.129-130.

41.. Влияние современного лечения больных с генерализованными (Ш и 17) 'стадиями, лимфощанулеттоза на состояние их' трудоспособности, - В кн.; Актуальные вопросы онкологии. Тезисы Докл. Кемеро-. во; 1986, стр.103-104. •.

42.'1 Эффективность' полихимиотераши больных 17-ой стадией лии-^огроиулекатоза по. схеме НОШ. - В кн.: Тезисы докл.: научно-практической конференции работников службы.кровй ГСФСР. Кемерово,1986, стр.113-11.4.

. 43 .' Эффективность лечения рецидивов'при Генерализовавших ста' днях лимфогранулематоза. - Б №.: -Принципы--.организации гематологической .помощи. Тезисы докл. гематологов РСФСР. (27-28-января 1988, Саратов), Ленинград,' ХОР?',. стр;18-3-187. у .'...-;'.

■■;•''■■'■ ■■РАШ-10НАЕ-{.зАТбвгк1Е пщмштя: .' ■' '..

' X* Метод диагностики по дейкоконцонтрации кровк.-Удостоверение . 7" 373. от' 30.0*3,1975 т. (е созбт.-с Р .М.Тарюво/;). ' ;'■

2. Способ диашоо-ппа заболеваний, связанна* о :цорБЖ31й1ви костного иозга. Удостоверение fi 45Р. от 7.Оь.IS76 г. (в соаьт. с P.M.Тазовой).

3. Применение метода яолихи:шотерагши при ионхших стадии (й и Г/) лл^йграпуленатоза. Удостоверенной^ от 20.12.1877 г.

■1, Способ лычеши рецядишяруииих распространенная íopu лш.ф>-греауле^оза с повсвды» повой комбинации цитсстатиков, ьюшчандзй в'П'.блзстия, допаа, прокарбазин, преднизолон.. Удостоверение )"■ BÏÏ0 о г 2.07.1980 г.

5 . Способ даагнос^дан лимфогранулематоза с использованием да-тохамаческих методов яссяедовашга лейкоцитов в явйкокондзйгсяти крсглг. Удостоверенье К 821 от 2.07.1980 г. .

Падашсано к печати 14.04.69. 0П 05236. формат 60х84;1/16 Усл. пэч. л. 2,0 Ротапринт. Заказ ' Тираж 100 екз.

Кем. ПК 650С&9 г..Кемерово, ул.'Ноградская,5.