Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Влияние сотрясения головного мозга на психоэмоциональные, когнитивные и иммунные функции

На правах рукописи

БАТУСОВ ОЛЕГ ВИКТОРОВИЧ

ВЛИЯНИЕ СОТРЯСЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ, КОГНИТИВНЫЕ И ИММУННЫЕ

ФУНКЦИИ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 дпр гш

Москва - 2012

005020368

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В.Мандрыка Минобороны России».

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Денищук Иван Степанович

Официальные оппоненты:

Заместитель главного врача доктор медицинских наук, профессор

ФГУЗ ЦКБВЛ ФМБА России Пряников Игорь Валентинович

Руководитель службы превентивной

ангионеврологии МК ЦЕЛТ доктор медицинских наук, профессор

Широков Евгений Алексеевич

Ведущая организация: ФБУ «Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н.Бурденко Минобороны России».

Защита диссертации состоится «.......»..................2012 г. в.......часов

на заседании диссертационного совета Д 208.120.01 при Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» по адресу: 125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» по адресу: 125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91.

Автореферат разослан «.......».....................2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Кипарисова Елена Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Наиболее значимым обстоятельством, обусловливающим актуальность изучения ЧМТ, является существенное возрастание частоты нейрохирургических и нейротравматологических обращений среди населения (Гусев Е.И., 2007; Лихтерман Л.Б., 2009; Bailes J.E., Miele V.J., 2004). Это связано с ростом техногенных катастроф, увеличением числа локальных военных конфликтов, продолжающейся автоматизацией и механизацией всех отраслей деятельности человека (Одинак М.М., 1995, 2004; Скоромец A.A., 2005; Потапов A.A., 2009; Мументалер М., 2007; Lannoo Е. et al., 2004).

ЧМТ относится к одним из наиболее частых видов травматизма. В любой момент времени приблизительно 1% населения земного шара в той или иной степени подвергается ее воздействию (Морис В., Аллан Х.Роппер, 2006). СГМ по частоте встречаемости занимает первое место в структуре черепно-мозгового травматизма (Коновалов А.Н. с соавт., 1999; Дралюк М.Г., 2006). В США обращаемость с СГМ составляет 160 - 240 человек на 100 000 населения (Maas A.I.R., et al., 2008; Попп Д.А, Дэшайе Э.М., 2012). В Российской Федерации ЧМТ ежегодно получают около 600 000 человек, из которых 50 000 остаются инвалидами (Потапов A.A. с соавт., 2009).

Очевидна и социальная значимость проблемы. Расходы на профилактику и лечение травм представляют серьезную нагрузку для бюджета здравоохранения и требуют постоянного регулирования (Feinstein А., 2006). СГМ является преимущественно обратимой клинической формой ЧМТ, поэтому в 80-97% наблюдений при адекватном соблюдении режима в остром периоде и отсутствии отягощающих травму обстоятельств завершается выздоровлением пострадавших с полным восстановлением трудоспособности (Андрева Г.О. с соавт., 2009; Mushkudiani N.A. et al., 2008). Однако, примерно в 3% наблюдений, после СГМ возникает умеренная инвалидизация пострадавших (Лихтерман Л.Б., 2008; Дамулин И.В., 2009; Исанова В.А., 2011; Perel Р. et al., 2006; Yang С. et al., 2007). Особое значение определяется тем, что наиболее часто страдает самая трудоспособная часть населения - лица молодого и среднего возраста, пострадавших мужского пола в 2,5 раза больше, чем женщин. В структуре юношеского травматизма СГМ составляет 40-50% (Лебедев Э.Д. с соавт., 1991; Шагинян Г.Г., 2010; Ghaffar О. et al., 2006).

Большое значение в изучение патогенеза СГМ имеет анализ системной реакции организма как целого и, так и прежде всего, ЦНС, иммунной системы на действие этиологического фактора. Известно, что высшая нервная деятельность является наименее устойчивой функцией мозга (Крыжановский

3

Г.Н., 1997; Шанин В.Ю., 2000; Хомская Е.Д., 2005; Тонконогий И.М., 2007; Landre N. et al., 2006; Metting Z„ 2007). В связи с этим несомненна роль психогенного травмирующего фактора, обуславливающего невротическую реакцию, усугубляющую соматическое состояние травмированного (Бундало Н.Л., 2008; Тарабарина Н.В., 2001, 2008; Тадевосян М.Я., 2011; Рябоконь И.В., 2011; Elwood L.S. et al, 2009).

Имеются убедительные данные, что ЧМТ вне зависимости от тяжести повреждений, а также их следствий в остром периоде, вызывает преходящие или устойчивые расстройства когнитивных функций, обратное развитие которых во многом определяет частичную или полную реабилитацию (Одинак М.М. с соавт, 1997, 2003, 2005; Шанин Ю.Н. с соавт, 1999, 2000; Левин О.С., 2006; Мекилян З.А. с соавт., 2011; Lee Н. et al, 2008). Тем не менее, по вопросам исследования когнитивных процессов у лиц, перенесших СГМ, в литературе имеются разрозненные факты (Асратян ЭЛ., 1970; Цыган В.Н, 1985; Шанин Ю.Н., 1985, 1999; Коровин А.Е, 2000; Вейс, И.Я, 2004; Яковлев, Н. А. с соавт, 2006; Купцова, Н. О, 2006; Lipton M.L. et al, 2008).

По данным ряда авторов СГМ в остром периоде обусловливает быстро развивающуюся и по ряду показателей стойкую дисфункцию иммунной системы на уровне иммуносупрессии (Мидленко А.И, 2000; Абусалех А.И, 2007; Кравцов Ю.И. с соавт, 2011; Lloyd Е, et. al, 2008; Kline А.Е. et al, 2002; Hailer N.P, 2008). Вследствие этого встает проблема коррекции нарушенных травмой определенных звеньев иммунного статуса.

Таким образом, данные литературы и накопленный опыт собственных клинических наблюдений свидетельствуют о факте несомненного влияния СГМ на психоэмоциональное состояние, когнитивные и иммунные процессы. До настоящего времени отсутствуют чёткие представления о патогенезе, клинике, диагностике и лечении этого повреждения, от которого ежегодно страдают сотни тысяч людей. Представляется актуальным изучение функционального состояния ЦНС, патогенетических механизмов нарушений психоэмоционального статуса, когнитивных и иммунных функций, методов их коррекции и разработка доступных методик исследования, которые позволят оценить эффективность терапевтических мероприятий на ранних этапах реабилитации пострадавших с СГМ.

В связи с вышеизложенным, необходимо отметить, что постоянное совершенствование диагностических методов, подбор и обоснование патогенетической терапии в остром периоде СГМ являются актуальными и требующими дальнейшего изучения. Важность проблемы не вызывает сомнений и определяет цель и задачи исследования.

Цель исследования

Изучение нарушений психоэмоционального статуса, когнитивных и иммунных функций в динамике у пострадавших, перенесших СГМ в раннем посггравматическом периоде для формирования оптимального блока исследовательских методик и определения необходимости иммунокоррегирующей терапии.

Задачи исследования

1. Определить состояние и изменения психоэмоционального статуса в динамике у пациентов в раннем посттравматическом периоде СГМ и сравнить с таковым у практически здоровых лиц.

2. Изучить состояние основных когнитивных функций (памяти и внимания) в динамике раннего посттравматического периода у пострадавших с СГМ и сравнить их с показателями практически здоровых лиц.

3. Определить состояние иммунного статуса и необходимость иммунокоррекции в раннем посггравматическом периоде у больных, перенесших СГМ.

4. Провести корреляционный анализ изменений показателей психоэмоционального статуса, когнитивных и иммунных функций у пострадавших, перенесших СГМ в раннем посггравматическом периоде.

5. Оценить влияние галавита на состояние психоэмоционального статуса, когнитивных и иммунных функций у больных с СГМ в раннем посггравматическом периоде.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования определяется установлением некоторых патогенетических факторов нарушений психоэмоционального состояния, когнитивных и иммунных функций у пострадавших, перенесших СГМ в раннем посггравматическом периоде.

Впервые проведено клинико-инструментальное исследование с использованием блока адаптированных методик, на основании которого выявлены нарушения психоэмоциональных, когнитивных и иммунных функций у пациентов в раннем посггравматическом периоде СГМ.

Впервые изучена динамика и взаимосвязь изменений основных показателей психоэмоционального, когнитивного и иммунного статусов у пациентов с СГМ в течение раннего реабилитационного периода, на основании анализа которых рекомендовано психотерапевтическое сопровождение и иммуномодулирующая терапия, с возможностью оценки эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

Впервые изучено влияние иммуномодулятора галавита на состояние психоэмоционального статуса, когнитивных функций и некоторых иммунных показателей у больных с СГМ в течение раннего постгравматического периода.

Практическая значимость

Сформирован доступный для неврологов и врачей общей практики адаптивный блок методик по исследованию психоэмоционального статуса, когнитивных и иммунных функций у лиц, перенесших СГМ в раннем постгравматическом периоде.

Данный комплекс методик позволяет оценить эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий и своевременно проводить их коррекцию.

Использование галавита у пациентов с СГМ в раннем посттравматическом периоде является целесообразным в коррекции психоневрологических и иммунных девиаций.

Результаты психофизиологического обследования могут быть учтены при допуске пострадавших с СГМ, особенно работников операторского профиля, к выполнению своих профессиональных обязанностей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В раннем посттравматическом периоде у лиц, перенесших СГМ, наблюдается увеличение показателей РТ.

2. В первые дни после СГМ у пострадавших выявляется снижение показателей памяти и внимания.

3. У больных с СГМ в раннем посттравматическом периоде по ряду показателей отмечается стойкая дисфункция иммунной системы на уровне иммуносупрессии.

4. Детерминантой снижения ОП, КП и внимания у лиц, перенесших СГМ, является отрицательный психоэмоциональный стресс с повышением уровня РТ.

5. Посттравматическое стрессовое расстройство определяет изменения некоторых показателей иммунного статуса на уровне иммуносупрессии в раннем посттравматическом периоде СГМ.

6. Определение наиболее целесообразной последовательности исследования психоэмоционального статуса, когнитивных и иммунных функций в раннем посттравматическом периоде у пострадавших в результате СГМ позволяет оценивать эффективность проводимых терапевтических и реабилитационных мероприятий.

7. Отечественный иммуномодулятор галавит оказывает положительное влияние на состояние психоэмоционального статуса, когнитивных и иммунных функций и показан в комплексном лечении пациентов с СГМ в раннем постгравматическом периоде.

6

Внедрение в практику

Полученные результаты используются в научно-практической деятельности и внедрены в учебный процесс на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России», ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В.Мандрыка МО РФ».

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована 26 октября 2011 года на расширенном заседании ученого совета ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В.Мандрыка Минобороны России».

Основные положения диссертации докладывались и получили положительную оценку на научно-практической конференции «Актуальные проблемы психологического сопровождения учебного процесса в военно-учебных заведениях» (С-Петербург, 2005); итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета ВМедА (С-Петербург, 2005); научно-практической конференции «Кардионеврология» (Москва, 2009); Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 90-летию 2ЦВКГ им.П.В.Мандрыка «Медицинское обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые горизонты взаимодействия науки и практики» (Москва, 2009); Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 65-летию Победы в великой отечественной войне и 65-летию лечебно-диагностического центра 2ЦВКГ им.П.В.Мандрыка «Высокотехнологичная медицинская помощь в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении» (Москва, 2010).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирован 18 таблицами и 7 рисунками. Библиографический указатель содержит 194 литературных источника отечественных и иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследования проводились в период с 2005 по 2011 год на базе ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В.Мандрыка МО РФ».

С учетом поставленных задач обследовано и проанализировано 122 больных, мужчин трудоспособного возраста, перенесших СГМ, в остром периоде. Пациенты с ушибом головного мозга легкой степени в исследование не включались. Систематизация больных проводилась в соответствии с рабочей классификацией ЧМТ (Коновалов А.Н. с соавт.,1985). Алгоритм проведения исследований представлен на рисунке 1.

Этап первый - обследование больных, перенесших СГМ (122 пацпенха) п включение в псследованпе

сбор анамнеза (сроыгп факт получения травмы, налнчпе^отсутствпе потери сознания, амнечгаї)

аналга аіалоо

оценка неврологического статуса

КТ

ЭКГ

ышшгческпе лабораторные п тктрунешатыгые обедедованпя

Нейроофтальмоло пгчеекпй осмотр

ээг

общекппнп-чеекпе яначнчн

Разделение включенных в исследование пациентов с СГМ - группа I (96 больных) на две подгруппы: «А» и «Б» (для проведения иммунокоррекции галавитом), создание контрольной группы - II (43 пр. здоровых мужчины)

Этап второй - исследование психоэмоциональных, когнитивных и иммунных функций

Подгруппа «А» (больные с СГМ)

Подгруппа «Б» (больные с СГМ, лечившиеся галавитом)

Группа контроля (пр. злоровые)

Исследование психоэмоциональных, когнитивных и иммунных функций на 2,9,21-е сутки после СГМ

Исследование психоэмоциональных, когнитивных и иммунных функций (однократно)

ІҐ

Этап третий - обработка и сопоставление результатов исследований

Рисунок 1. Алгоритм проведения исследований.

Диагноз ставился на основании факта наличия травмы, сбора данных анамнеза, жалоб, оценки неврологического статуса, клинических лабораторных и инструментальных обследований.

На основании данных анамнеза в исследование включались пациенты с СГМ в остром периоде, с давностью не более двух суток от момента получения травмы. Анализировались анамнестические данные о наличии/отсутствии: потери сознания в момент получения травмы, амнезии, тошноты/рвоты после получения травмы, оценивались жалобы пострадавших при первичном осмотре и в динамике.

Исследование неврологического статуса у пациентов с СГМ и в группе контроля проводили по общепринятой методике неврологического осмотра (по Триумфову А.В., 2003г.).

Нейроофтапьмологический осмотр проводился всем пациентам с СГМ.

Общеклинические анализы крови (гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, эритроциты, тромбоциты, лейкоцитарная формула), мочи, биохимические тесты (глюкоза, ACT, АЛТ, креатинин, мочевина, мочевая кислота, КФК, холестерин, триглицериды, общий белок) проводились всем больным с СГМ при поступлении в стационар.

ЭКГ проводилась всем больным и в группе контроля на 12-ти канальном электрокардиографе «Daedalus» и 3-х канальном переносном электрокардиографе «Bioset-3500» для исключения кардиогенной патологии.

ЭЭГ проводилась на 21 канальном электроэнцефалографе «Нейрон-Спектра-4» для исключения очагов патологической активности.

КТ головного мозга проводилось всем больным с ЧМТ и выполнялась на спиральном компьютерном томографе «Asteion-4» фирмы «Toshiba». Для визуализации головного мозга использовалась программа «Detail Brain 5mm (НТС 1mm)», введение контрастных веществ не осуществлялось. Анализ КТ проводился по всем представляемым срезам. Акцентировалось внимание на наличии признаков внутримозговых, над- и подоболочечных кровоизлияний, объемных образований, атрофических изменений мозговой паренхимы, что позволяло исключить пациентов из исследования.

В процессе обследования часть пациентов исключали из исследования с целью поддержания "чистоты исследуемой группы". Больные старше 45 лет в анализ не включались из-за возможности неоднозначного суждения о характере церебральных и иммунных изменений в связи с вероятным наличием сопутствующей цереброваскулярной патологии. Объем диагностических исследований на первом этапе, представленный на рисунке 1., позволил вычленить критерии включения и исключения из исследования, в том числе и при отборе испытуемых в группу контроля (практически здоровых).

В исследование включались пациенты, соответствующие следующим критериям:

1. Пациенты мужского пола от 22 до 45 лет;

2. Пациенты в остром периоде СГМ, обратившиеся за медицинской помощью не позднее 48 часов после перенесенной травмы;

3. Пациенты, не принимавшие никаких препаратов в течение последних 10 недель до факта получения травмы;

4. Пациенты, не переносившие никаких острых инфекционных заболеваний в течение последних трех месяцев.

Критерии исключения:

1. Наличие у пациентов выраженных и/или стойких очаговых неврологических симптомов;

2. Перенесенные в прошлом травмы головного мозга;

3. Выявленные при исследовании линейные переломы костей черепа;

4. Выявленные при исследовании признаки субарахноидального кровоизлияния;

5. Органические заболевания головного мозга (наследственные, демиелинизирующие, дегенеративные, опухоли);

6. Артериальная гипертензия и гипертоническая болезнь;

7. Эпилепсия или клинически значимые психические заболевания;

8. Хронические инфекционные заболевания;

9. Хронические заболевания с печеночной, почечной и легочной недостаточностью;

10. Сахарный диабет.

В результате рандомизации в исследовании было оставлено 96 мужчин с СГМ - основная группа I, она была разделена на две подгруппы: «А» -включала 51 больного (пациенты, не получавшие галавит) и «Б» - 45 пациентов, которым проводилась иммунокоррегирующая терапия галавитом. Группа контроля - II, была представлена 43 практически здоровыми мужчинами, им также определяли показатели психоэмоционального статуса, основных когнитивных процессов и иммунных функций, что позволяло оценить диагностическую значимость исследований. Эта группа (контрольная) была представлена людьми, у которых не только отсутствовали заболевания, включенные в критерии исключения из исследования, но и отсутствовали клинические признаки (заболевания), отвечавшие критериям отбора.

Всего в исследовании приняли участие 139 мужчин (средний возраст 33.0 ± 5.9 лет). Распределение испытуемых по возрасту свидетельствовало об отсутствии статистически значимых различий (р>0,05) между группами I и II и подгруппами «А» и «Б». Давность от момента получения травмы до

ю

поступления в стационар, у пациентов в подгруппах «А» и «Б», не превышала двух суток. Средняя длительность пребывания в стационаре больных с СГМ составила 21±1 сутки, и была обусловлена продолжительностью иммунокоррегирующей терапии галавитом, объемом и сроками проведения контрольных иммунологических и психофизиологических исследований.

Помимо симптоматической терапии анальгетиками, которая проводилась всем больным с СГМ в первые 2-3-е суток (препараты ряда анксиолитиков, антидепрессантов, гипнотиков - не применялись), пациентам подгруппы «Б» внутримышечно вводился раствор галавита в течение первых 5 дней в дозе 100 мг/сутки, затем по 100 мг/сутки через день, до двадцать первых суток с момента получения ЧМТ включительно, все пациенты завершили курс лечения.

На втором этапе проводились оценка неврологических/клинических проявлений, исследование психоэмоционального статуса, когнитивных и иммунных функций в динамике у пациентов с СГМ на 2, 9 и 21-е сутки после получения травмы, практически здоровых лиц обследовали однократно.

Психофизиологические исследования проводились в отдельном, хорошо освещенном помещении с максимально возможным исключением внешних воздействий. Обследуемых подробно инструктировали перед выполнением заданий, с обязательным повторением задачи непосредственно перед её выполнением.

При исследовании психоэмоционального статуса для оценки напряженности нейропсихических регуляторных процессов проводили исследования уровней РТ и ЛТ. Для этого использовали шкалу самооценки, предложенную Ч.Д. Спилбергером (1972) и стандартизированную Ю.Л. Ханиным (1976), позволяющую дифференцированно измерять тревожность и как личностное свойство и как состояние. Показатели РТ и ЛТ менее 30 баллов расценивались как низкотревожные, от 31 до 45 баллов - умереннотревожные, от 46 и более баллов - высокотревожные.

При исследовании основных когнитивных функций (памяти и внимания) определение объема КП проводили по наиболее распространенной методике Джекобса. При анализе результатов средних показателей объема КП по группам уровень кратковременного запоминания при КП > 10 расценивался как очень высокий, от 8 до 9 - высокий, 7 - средний, от 6 до 5 - низкий и до 4 у.е. -очень низкий.

Измерение объема ОП и вычисление ИКП осуществляли по методу, предложенному Л.С. Мучником и В.М. Смирновым в 1968 г., который позволяет дифференцированно определять объем КП и ОП, их соотношение и взаимосвязь.

Исследование основных характеристик внимания (коэффициента точности и показателя продуктивности) изучали по одному из вариантов/модификаций «корректурной пробы», впервые предложенной французским психологом Б. Бурдоном в 1895 г., с использованием таблиц с кольцами Ландольта. В данном исследовании коэффициент точности выполнения задания отражает дифференцировочное торможение, а показатель продуктивности выполнения работы характеризует чистую производительность, а так-же процессы возбуждения, что позволяет косвенно судить о функциональном состоянии ЦНС. Показатели продуктивности внимания (производительности работы) более 1000 баллов расценивались как отличные, от 800 до 1000 балов -хорошие, от 700 до 800 баллов - удовлетворительные, менее 700 баллов -плохие.

Материалом для иммунологических исследований служила периферическая кровь, которую забирали в стерильных условиях, натощак у больных в подгруппах «А» и «Б» на вторые, девятые и двадцать первые сутки после получения ЧМТ, учитывая, что компенсаторно-приспособительные процессы, характеризующие и прогнозирующие осложнённое течение СГМ, формируются в остром периоде. В группе контроля показатели иммунитета определяли однократно. Иммунный статус оценивали с помощью различных методик:

- оценку системного иммунитета осуществляли путем определения в периферической крови абсолютного и относительного количества лейкоцитов и лимфоцитов (Луговская С.А., 2002; Козловская Л.В., Николаев А.Ю., 1997). Подсчет лейкоцитов производили с помощью электронного аппарата "Техникон", предварительно разведя кровь и смешав ее с раствором уксусной кислоты. Подсчет процентного отношения лимфоцитов производили микроскопией окрашенных по Романовскому—Гимзе мазков периферической крови. Абсолютное количество лимфоцитов считали с помощью гематологического анализатора «Гемалайт 1280». У лимфоцитов определяли субпопуляционный состав с помощью проточного цитометра FACSCount компании Becton Dickinson с комплектами меченых флюоресцирующих сывороток к специфическим поверхностным антигенным маркерам, обозначаемым символами CD. В нашем исследовании использовали некоторые из них, характерные для следующих типов клеток: специфический рецептор CD3 - рецептор всех субклассов Т-лимфоцитов; CD4 - Т-хелперов; CD8 - Т-киллеров (супрессоров); CD 19 - В-лимфоцитов. В состав иммунограммы включили показатели иммунорегуляторного (хелперно-супрессорного) индекса (ИРИ), который является результатом соотношения уровней CD4 к CD8.

- содержание иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке периферической крови исследовали методом радиальной иммунодиффузии в геле по Mancini G. et all. (1965). Для постановки теста исследуемые сыворотки помещали в лунки в агаровом геле, содержащем антииммуноглобулиновые сыворотки (анти-IgG, IgM, IgA). Результат реакции оценивали, измеряя диаметр колец преципитации, после чего вычерчивали график зависимости квадратов радиусов колец преципитации от концентрации исследуемого иммуноглобулина в стандартной сыворотке. Вычислив квадрат радиуса кольца преципитации исследуемой сыворотки и антисыворотки и отложив это значение на графике, определяли количество иммуноглобулина в каждой исследуемой сыворотке.

- относительную аффинность сывороточных антител определяли по методике, предложенной В. Luxton и Е. Tompson (1990), использующей различные концентрации тиоционата натрия для разобщения комплекса антиген-антитело;

- для оценки состояния гуморального иммунитета было изучено содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом преципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля - ПЭГ-ТЕСТ ОП-280 (Гриневич Ю.А., Алфёров A.M., 1981).

Далее вычислялись средние показатели результатов для каждой группы испытуемых на сутки исследования и составлялись сводные таблицы.

Результаты исследований накапливали в электронной базе данных с помощью табличного редактора «Microsoft Excel - 2010» на PC Intel(R) Pentium(R) 4 CPU 3,00 GHz. Поскольку результаты исследований, в основном, соответствовали нормальному распределению, для статистической обработки результатов использовали параметрические методы описательной статистики с расчетом средней величины (М) и стандартного отклонения (т), с оценкой достоверности различий при помощи критерия Стюдента (t), расчета коэффициента корреляции Пирсона (г) с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6 for Windows» и BIOSTAT (С.Гланц, 1999). Изменение показателей считали достоверными при уровне вероятности 0,95 (р<0,05). Данные представлены в виде М± ш.

Результаты исследования

Испытуемые группы контроля активных жалоб не предъявляли, при исследовании неврологического статуса патологической неврологической симптоматики не определялось, что являлось одним из факторов включения в исследование.

На момент первичного осмотра (таблица 1.) все больные с СГМ были в ясном сознании, что касается нарушения сознания в момент получения травмы, то в наших наблюдениях в подгруппах «А» и «Б» оно встречалось в 86,3% и 88,9% случаях соответственно, продолжительностью от трех, пяти секунд до пятнадцати минут. Посттравматическая амнезия событий, продолжительностью до 30 минут (преимущественно ретроградная), отмечалась у 51% больных в подгруппе «А» и 53,3% в подгруппе «Б». Ведущей и наиболее стойкой жалобой больных с СГМ, на 2-е сутки после получения травмы, была головная боль, в большинстве случаев постоянного, ноющего характера, диффузная, разлитая, без четкой локализации. Так же большая часть исследуемых предъявляла жалобы на нарушение сна в виде трудности засыпания, частых пробуждений. Головокружение носило чаще несистемный характер и сопровождалось неустойчивостью походки, отмечались шум в ушах и голове с ощущением оглушенности, жалобы вегетативно-сосудистого характера в виде ощущения прилива крови к лицу, повышенной потливости, сердцебиения. Часть исследуемых отмечала боли при движении глаз, светобоязнь.

Таблица 1.

Характеристика жалоб на 2-е сутки после СГМ и частота их встречаемости в

подгруппах «А» и «Б»

жалобы подгруппа «А» подгруппа «Б»

кол-во случаев кол-во случаев

абс. % абс. % Р

потеря сознания в момент 44 86,3 40 88,9 >0,05

получения травмы

амнезия 26 51 24 53,3 >0,05

головная боль 47 92,2 42 93,3 >0,05

нарушение сна 47 92,2 43 95,6 >0,05

тошнота 41 80,4 36 80 >0,05

головокружение, 30 58,8 28 62,2 >0,05

неустойчивость походки 28 54,9 29 64,4 >0,05

шум в ушах и голове 27 52,9 25 55,6 >0,05

вегетативно-сосудистые 27 52,9 23 51,1 >0,05

проявления

рвота после травмы 13 25,5 10 22,2 >0,05

боли при движении глаз, 9 17,6 7 15,5 >0,05

светобоязнь

Примечание: р - достоверность различий между подгруппами «А» и «Б»

Таким образом, достоверных различий в оценке жалоб по частоте их встречаемости при первичном осмотре между подгруппами «А» и «Б» не выявлено (р>0,05).

В группе больных с СГМ, включенных в исследование, отмечалось отсутствие выраженных и/или стойких очаговых неврологических симптомов. Выявлялась лабильная, негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, двусторонние патологические кистевые знаки, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде в обе стороны и нарушение конвергенции, симптомы вегетативной дисфункции (дистальный гипергидроз, нарушение дермографизма, лабильность пульса), тремор век и пальцев вытянутых рук, дискоординация (интенция и умеренно выраженное мимопопадание при выполнении пальце-носовой пробы, неустойчивость в позе Ромберга). Как видно из таблицы 2. характеристика симптомов неврологического статуса по частоте встречаемости на 2-е сутки после СГМ достоверно не отличалась в подгруппах «А» и «Б» (р>0,05).

Таблица 2.

Характеристика клинических/неврологических симптомов в подгруппах «А» и «Б» на 2-е сутки после СГМ и частота их встречаемости

симптомы подгруппа «А» подгруппа «Б» Р

кол-во случаев кол-во случаев

абс. % абс. %

нистагм 43 84,3 36 80 >0,05

асимметрия сухожильных рефлексов 36 70,6 31 68,9 >0,05

тремор век и пальцев рук 34 66,7 30 66,7 >0,05

дискоординация 32 62,7 29 64,4 >0,05

двусторонние патологические кистевые знаки 31 60,7 26 57,8 >0,05

нарушение дермографизма 28 54,9 23 51,1 >0,05

дистальный гипергидроз 27 52,9 22 48,9 >0,05

лабильность пульса 25 49 20 44,4 >0,05

Примечание: р - достоверность различий между подгруппами «А» и «Б»

Результаты исследования клинических/неврологических симптомов в подгруппах «А» и «Б» на 9 и 21-е сутки после травмы представлены на рисунках 2., 3.

л н

I и Я о в.

100 80 60 40 20 0

66,7

62,/

.¡¿И МЛ

ш

80,4 пЩ ...

□подгр. А

|

г □ подгр.Б

цефалгия симптомы диссомния вегетативной дисфункции

Рисунок 2. Характеристика клинических (неврологических) проявлений в подгруппах «А» и «Б» по частоте встречаемости на 9-е сутки после СГМ

3

х к ■2 О Р. С

40

35,4 (1—п .........-..............

31,3

18,8 0 Е щ V у — 22,9 Іщ— Пподгр. А 15,б! И Пподгр. Б

цефалгия симптомы диссомния вегетативной дисфункции

Рисунок 3. Характеристика клинических (неврологических) проявлений в подгруппах «А» и «Б» на 21-е сутки после СГМ

К 9-м суткам после травмы (рисунок 2.), из всего разнообразия клинических проявлений и жалоб, большинство регрессировало, общее состояние больных значительно улучшалось без достоверных различий (р>0,05) в подгруппах «А» и «Б». Однако у части больных с СГМ на протяжении исследования сохранялись те или иные признаки посткоммоционного синдрома чаще всего в виде эпизодической или постоянной локальной или диффузной головной боли, диссомнии, признаков вегетативной дисфункции (дистальный гипергидроз, лабильность пульса). Анализ психоэмоциональных составляющих посткоммоционного синдрома рассмотрен ниже.

К 21-му дню исследования (рисунок 3.) у пациентов в подгруппе «Б» в сравнении с подгруппой «А» достоверно значимо (р<0,05) отмечалось уменьшение диссомнических расстройств, тогда, как частота встречаемости жалоб на головную боль и клинических проявлений вегетативной дисфункции равномерно снижалось в динамике без достоверно значимых различий между подгруппами «А» и «Б» (р>0,05).

Результаты исследования психоэмоционального статуса показали, что хотя средние значения уровня ЛТ у больных с СГМ в течение всего времени наблюдения были сопоставимы в обеих подгруппах и расценивались как умеренно тревожные (от 31,0±0.3 до 31,1±0.5), тем не менее, недостоверно (р>0,05) превышали соответствующие показатели у практически здоровых лиц (30,9±0.6), ЛТ которых оценивалась как низкая.

Выявлен низкий уровень РТ в группе контроля (18,5±0.4), который достоверно (р<0,05) отличался от средних значений РТ в подгруппах «А» и «Б» больных с СГМ на 2 и 9 и 21-е сутки после травмы (таблица 3.).

Таблица 3.

Результаты исследования РТ, у.е. (М±ш)

сутки после травмы средние значения РТ, у.е. (М±т) достоверность различий

подгр.«А» (п=51) подгр. «Б» (п=45) группа контроля (п=43) Pi Р2 Рз

2 53.3±1.9 52.6±1.7 18,5±0.4 >0,05 <0,05 <0,05

9 47.8±1.4 47.3±1.2 >0,05 <0,05 <0,05

21 39.0±1.0 38.5±0.9 <0,05 <0,05 <0,05

Примечание: р1 -достоверность различий между подгр. «А» и «Б»; рг -достоверность различий между подгр. «А» и группой контроля; рз -достоверность различий между подгр. «Б» и группой контроля.

Уровень РТ в подгруппах «А» и «Б» на 2 и 9-е сутки после травмы расценивался как высокий, без достоверно значимых различий (р>0,05) между подгруппами на сутки исследования. На 21-е сутки после СГМ у пациентов в подгруппах «А» и «Б» отмечалось уменьшение показателей РТ до уровня умеренной тревожности, причем в подгруппе «Б», в сравнении с подгруппой «А», уменьшение показателей РТ было достоверно (р<0,05) значимо (38.5±0.9 и 39.0±1.0 соответственно).

В ходе исследования нам не удалось установить достоверных корреляционных связей между частотой клинических/неврологических проявлений и результатами исследования ЛТ, показатели которой существенно не изменялись в динамике у пациентов с СГМ. Напротив, выявлена умеренная

положительная корреляционная связь клинических проявлений и жалоб с выраженностью показателей РТ (г = 0.43, р<0,01).

Исследование объема КП у испытуемых (таблица 4.) показало высокий уровень кратковременного запоминания в группе контроля (9,0±0.65), результаты достоверно (р<0,05) отличались от показателей в подгруппах «А» и «Б» больных с СГМ на 2-е сутки после травмы (6.25±0.56 и 6.25±0.55) и 9-е сутки (6.85±0.5 и 7.0±0.54 соответственно). Уровень кратковременного запоминания в подгруппах «А» и «Б» на 2 и 9-е сутки после травмы расценивался как средний, без достоверно значимых различий (р>0,05) между показателями объема КП. На 21-е сутки после СГМ у пациентов в подгруппе «Б» в сравнении с подгруппой «А» достоверно значимо (р<0,05) отмечалось увеличение объема КП. Уровень кратковременного запоминания в подгруппе «Б» расценивался как высокий (8.0±0.56), в подгруппе «А» - средний (7.5±0.58). Несмотря на то, что в группе контроля и в подгруппе «Б» к 21-м суткам после травмы уровни кратковременного запоминания расценивались как высокие, значения средних показателей объема КП достоверно отличались (р<0,05).

Таблица 4.

Результаты исследования объема КП, у.е. (М±ш)

Сутки Средние значения объема КП, Достоверность

после у.е. (М±ш) различий

травмы Подгр.«А» (п=51) Подгр. «Б» (п=45) Группа контроля

(п=43) Pi Р2 Рз

2 6.25±0.56 6.25±0.55 >0,05 <0,05 <0,05

9 6.85±0.5 7.0±0.54 9,0±0.65 >0,05 <0,05 <0,05

21 7.5±0.58 8.0±0.56 <0,05 <0,05 <0,05

Примечание: р 1 -достоверность различий между подгр. «А» и «Б»; р2 -достоверность различий между подгр. «А» и группой контроля; р3 -достоверность различий между подгр. «Б» и группой контроля.

Средние показатели объема ОП в подгруппах «А» и «Б» на 2-е (3.75±0.45 и 3.76±0.46) и 9-е (4.11±0.48 и 5.2±0.42 соответственно) сутки после травмы достоверно не различались (р>0,05), но были достоверно ниже (р<0,05) чем в группе контроля (6.53±0.55). На 21-е сутки после СГМ у пациентов в подгруппе «Б», в сравнении с подгруппой «А», достоверно значимо (р<0,05) отмечалось увеличение объема ОП (5.2±0.42 и 4.5±0.43 соответственно), с сохранением достоверно значимых различий с контрольной группой.

Сравнение результатов средних показателей ИКП в группах испытуемых показало, что в подгруппах «А» и «Б» на 2-е (6,0±0.46 и 6.02±0.44 соответственно) и 9-е (6.58±0.48 и 6.72±0.5) сутки после травмы они достоверно не различались (р>0,05), но были достоверно ниже (р<0,05) чем в группе контроля (10.71±0.8).

На 21-сутки у пациентов в подгруппе «Б» (8.58±0.5), в сравнении с подгруппой «А» (7.2±0.47), ИКП был достоверно выше (р<0,05), тем не менее, показатели ИКП в подгруппе «Б» на 21-й день после СГМ были достоверно ниже (р<0,05) чем в контрольной группе (рисунок 4.).

12 10,71

10,71

10,71

8,58

7,2

2-е сутки после травмы

9-е сутки

21-е сутки

□ гр.контроля ■ подгр. "А" Яподгр. "Б"

Рисунок 4. Средние показатели ИКП (у.е.) в исследуемых группах

Таким образом при сравнении основных показателей памяти (ОП, КП и ИКП) у обследованных отмечается достоверное (р<0.05) снижение результатов в группе пациентов с СГМ в раннем посттравматическом периоде (2, 9, 21-е сутки после травмы) по сравнению с группой контроля. Кроме того, в подгруппе «Б» на 21-е сутки после травмы средние значения основных показателей памяти достоверно выше (р<0.05), чем в подгруппе «А».

При проведении корреляционного анализа между уровнем РТ и результатами исследования основных показателей памяти (КП, ОП, ИКП) в группе больных с СГМ установлена обратная корреляционная зависимость (г = -0.65, р<0,01; г = -0.57, р<0,01 и г = -0.62 при р<0,01 соответственно).

При проведении корреляционного анализа между частотой клинических/неврологических проявлений и результатами исследования основных показателей памяти (КП, ОП, ИКП) в группе больных с СГМ

19

установлена обратная корреляционная зависимость (г = -0.65, Р<0,01; г = -0.57, Р<0,01 и г = -0.62 при Р<0,01 соответственно).

При исследовании характеристик внимания средние показатели коэффициента точности выполнения задания в подгруппах «А» и «Б» на 2-е (0,94±0.01 в обеих подгруппах) и 9-е сутки (0,96±0.02 и 0,96±0.01 соответственно) после травмы достоверно не различались (р>0,05) и были достоверно ниже (р<0,05) чем в группе контроля (0,99±0.01). На 21-е сутки после СГМ у пациентов в подгруппе «Б», в сравнении с подгруппой «А», достоверно значимо (р<0,05) повышалась точность выполнения «корректурной пробы» (0,98±0.01 и 0,97±0.02 соответственно), но была достоверно хуже (р<0,05) чем в контрольной группе.

1300

1200

1100

1000

900

800

700

:

1214 1214 1214

,..............♦ 988 --- 938

2-е сутки после травмы "" ПОД1 р. "Б" 9-е —в™подгр. "А" 21-е группа контроля

Рисунок 5. Сравнительная характеристика изменения средних показателей продуктивности внимания (производительности работы) в группах испытуемых (ед./5 мин).

Исследование продуктивности внимания (производительности работы) у испытуемых (рисунок 5.) показало отличную производительность работы в группе контроля (1214±64), результаты которой достоверно (р<0,05) отличались от таковых в подгруппах «А» и «Б» больных с СГМ на 2-е (790±46 и 798±48 соответственно) и 9-е (864±52 и 881±56) сутки после травмы. Показатели продуктивности внимания в подгруппах «А» и «Б» на 2-е сутки после травмы расценивались как удовлетворительные, на 9-е сутки - как хорошие, без достоверно значимых различий (р>0,05) между подгруппами на сутки исследования. На 21-е сутки после СГМ у пациентов в подгруппе «Б» в сравнении с подгруппой «А» достоверно значимо (р<0,05) отмечалось увеличение показателей продуктивности внимания (988±60 и 938±55 соответственно). Производительность работы у испытуемых в подгруппе «Б»

на 21-е сутки исследования приближалась к высокой, тем не менее достоверно (р<0,05) отличалась от таковых показателей в группе контроля.

Таким образом при сравнении основных характеристик внимания (коэффициента точности и показателя продуктивности) у обследованных отмечается достоверное (р<0.05) снижение результатов в группе пациентов с СГМ в раннем посттравматическом периоде (2, 9, 21-е сутки после травмы) по сравнению с группой контроля. Кроме того, у пациентов в подгруппе «Б» на 21-е сутки после СГМ средние значения основных показателей внимания достоверно выше (р<0.05), чем у испытуемых в подгруппе «А», без достоверно значимых различий в этих подгруппах на 2 и 9-е сутки после травмы.

Проведенный корреляционный анализ между уровнем РТ и результатами исследования основных показателей внимания (коэффициента точности выполнения задания и продуктивности внимания) в группе больных с СГМ позволил установить отрицательную корреляционную связь (г = -0.40, р<0,05 и г = -0.57 при р<0,05 соответственно). Проведенный корреляционный анализ между частотой клинических/неврологических проявлений и результатами исследования основных показателей внимания (коэффициента точности выполнения задания и продуктивности внимания) в группе больных с СГМ позволил установить отрицательную корреляционную связь (г = -0.40, р<0,01 и г = -0.57 при р<0,01 соответственно). При этом выявлена прямая взаимосвязь между выраженностью нарушений памяти и внимания.

Таким образом, по мере уменьшения уровня РТ у пациентов с СГМ в раннем постгравматическом периоде отмечается улучшение показателей когнитивных функций (памяти и внимания).

В результате проведенных иммунологических исследований (таблица 5.) было выявлено, что общий уровень лейкоцитов у пациентов, перенесших СГМ, в течение всего периода наблюдения существенно не отличался (р>0.05) в сравнении с контрольной группой. Абсолютное и относительное число лимфоцитов у больных с СГМ в подгруппе «А» имело тенденцию к незначительному снижению по сравнению с группой контроля, однако не достигало степени достоверных величин (р>0.05). На протяжении исследуемого периода их уровень существенно не претерпел изменений в обеих подгруппах («А» и «Б»). Как общий уровень лейкоцитов, так и лимфоцитов в обеих подгруппах не выходили за пределы общепринятых референтных значений. Колебания абсолютного уровня Т клеток (СЭЗ) лимфоцитов имели ту же тенденцию, что и лимфоциты в целом в обеих подгруппах больных с СГМ -имелась тенденция к снижению в пределах нормальных показателей, не достигающая достоверных различий (р>0.05) в сравнение с группой контроля. Показатели Т-хелперов (СЭ4) в абсолютных цифрах, на 2-е сутки достоверно

21

(р<0,05) снижались у пациентов в подгруппе «А», с последующим повышением, сохраняя достоверные различия (р<0.05) в сравнение с группой контроля на 9 и 21-е сутки. Подобным же образом вели себя и Т киллеры (CD8).

Таблица 5.

Результаты исследования иммунного статуса в группах испытуемых (М±ш)

показатели иммунитета (норма)

леикоциты

4,0-9,0 х Ю'/л

2-е сутки после травмы

подгр. «А» (п=51)

6,9± 0,21

подгр. «Б» (п=45)

6,88± 0,2

9-е сутки

подгр. «А» ("=51)

6,89± 1,17

подгр. «Б» (п=45)

6,86± 0,21

21-е сутки

подгр. «А» (п=51)

6,85± 0,13

подгр. «Б» (п=45)

6,82± 0,1

группа контр. (п=43)

6,78± 0,14

лимфоциты

26,0 ±0,6

18-40%

26,1 ±0,5

26,2 ±0,7

26,1 ±0,6

26,4 ±0,3

26,5±0,6

26,70 ±0,9

лимфоциты

1,62 ±0,3

1,0-3,6

1,64 ±0,3

1,65 ±0,41

1,67 ±0,4

1,7 ±0,42

1,68 ±0,3

1,72 ±0,07

CD3 0,59-2,88 х 109/л

1,39± 0,15

1,39± 0,14

1,39 ±0,61

1,4 ±0,5

,4 ±0,26

1,41± 0,24

1,42 ±0,13

CD4 0,3-1,3

0,44± 0,04

0,43± 0,05

0,48±0,03

0,54±0,02

0,56± 0,03*

0,65± 0,02*

1,0 ±0,07

CD8 0,21-0,85

0,24± 0,02

0,24± 0,03

0,2 6± 0,05

0,28± 0,03

0,27± 0,04*

0,32± 0,02*

0,48 ± 0,05

ИРИ 0,75-2,39

1,83 ± 0,04

CD19 0,19-0,38 х 109/л

0,2 7± 0,06

1еА 0,9-3,2 г/л

0,91± 0,03

IfiG і,0-15,0 г/л

13,9± 0,21

&М 0,45-1,5 г/л

1,2 ± 0,08

аффинность к

более 1000

841± 28,33

ЦИК 41-85 у.е.

75,2±4,9

1,79 ± 0,03

,85 ± 0,05

0,27± 0,05

0,2 8± 0,06

1,92 ± 0,05

1,9 ±0,02

0,29± 0,07

2,0 ± 0,04

2,1 ±0,08

0,29± 0,07

0,3± 0,05

0,32± 0,03

0,91± 0,01

1,2 ±0,04

1,23 ±0,05

1.35± 0,03

,4 ±0,01

1,81 ±0,1

13,7± 0,19

13.4±0,29

13.1±0,23

13,3 ±0,26

13.0±0,2

1,22 ± 0,03

1,25 ± 0,07

.24 ± 0,04

,24± 0,07

1,2 ±0,05

849± 30,33

868± 39,41

870± 28,33

881± 29,69*

959± 36,43*

74,2±5,0

82,1±4,5

78,2±3,9

92,3±6,2*

81,3± 4,2*

12,1 ± 0,46

1,0 ±0,04

1020± 62,45

57,70± 2,3

Примечание-. * -достоверные различия (р<0.05) между подгруппами «А» и «Б».

Показатели хелперно-супрессорного индекса (ИРИ) за период наблюдения в подгруппах «А» и «Б» были сопоставимы, незначительно изменяясь

находились в пределах нормы и достоверно не отличались от таковых в группе контроля (р>0.05).

В ходе исследования не выявлено достоверных межгрупповых различий изменения количества В-лимфоцитов (СО 19), хотя и определяется не достоверная (р>0.05) в пределах нормальных величин тенденция к понижению их количества в группе больных с СГМ в первые дни после ЧМТ. Несмотря на это в группе больных с СГМ выявлено умеренное повышение, в пределах нормы, показателей их функциональной активности (сывороточных иммуноглобулинов класса ^М и ^в) в течение всего наблюдения без достоверной разницы с группой контроля (р>0.05 ), уровень же сывороточных ^А у пациентов с СГМ достоверно снижается уже на 2 сутки наблюдения с постепенным повышением не достигая показателей группы контроля (р<0,05). На протяжении всего периода наблюдения показатели аффинности у пациентов с СГМ были достоверно ниже (р<0.05), чем у контрольной группы с тенденцией к постепенному повышению. Выявлено увеличенное количество ЦИК уже на 2-е сутки после сотрясения головного мозга, достоверно отличающееся (р<0,05) от показателей в группе контроля. В динамике прослеживалось дальнейшее нарастание (р<0,05) их концентрации в крови пациентов с СГМ.

Таким образом, проведенное клинико-иммунологическое динамическое наблюдение за пациентами с СГМ позволило выявить достоверные изменения в состоянии как клеточного так и гуморального иммунитета в ближайшем посттравматическом периоде. Изменения являются стойкими и не проходят к норме на 21 сутки. Клеточное звено иммунитета характеризуется достоверным снижением Т-хелперов и Т-супрессоров, а изменения гуморального иммунитета выражаются в снижении уровня сывороточного 1§А, прогрессивном нарастании ЦИК в крови и продукции низкоаффинных иммуноглобулинов.

Проведенный корреляционный анализ между уровнем РТ и результатами исследования показателей иммунного статуса в группе больных с СГМ позволил установить отрицательную корреляционную связь с показатели Т-хелперов и Т-супрессоров (г = -0.36, р<0,05 и г = -0.40 при р<0,05 соответственно), а также отрицательную корреляционную связь с показателями гуморального иммунитета: уровнем сывороточного ^А (г = -0.44, р<0,05), циркулирующих иммунных комплексов (г = -0.38, р<0,05) и аффинностью иммуноглобулинов (г = -0.46, р<0,05).

Следовательно, СГМ у обследуемых нами пациентов обусловливает выраженную и стойкую иммуносупрессию, восстановление некоторых показателей иммунного статуса не происходит спустя более трех недель после инволюции клинических проявлений.

Выраженность и стойкость иммунологических сдвигов в остром периоде СГМ явилось основанием для проведения иммунокоррегирующей терапии.

При изучении состояния иммунной системы у больных в подгруппах «А» и «Б» (таблица 5.) на 2-е и 9-е сутки достоверно значимых различий между показателями иммунитета не отмечалось (р>0,05).

На 21-е сутки после СГМ в подгруппе «Б» наметилась достоверно значимая (р<0,05) в сравнении с подгруппой «А» тенденция к нормализации аффинности иммуноглобулинов, приближаясь к нормальным величинам, тем не менее достоверно (р<0,05) отличаясь от таковых в группе контроля. Так-же выявлено повышение абсолютных показателей Т-хелперов (CD4) и Т киллеров (CD8) с достоверным (р<0,05) различием от таковых в подгруппе «А». Выявлено положительное влияние галавита на уровень ЦИК в виде достоверного их снижения (р<0,05) к 21 суткам в сравнение с подгруппой «А». Показатели IgA, IgM и IgG в обеих подгруппах в динамике достоверно не различались (р>0,05).

Как показал анализ, прием галавита оказывает положительное влияние на течение СГМ в раннем посттравматическом периоде. В процессе лечения у всех пациентов субъективно улучшалось общее самочувствие. К окончанию курса терапии у пациентов в подгруппе «Б» в сравнении с подгруппой «А» отмечалось достоверное снижение показателей РТ, которое напрямую коррелировало с уменьшением диссомнических расстройств, тем самым достоверно улучшая когнитивные функции.

Из приведенных выше данных следует, что галавит при лечении больных с СГМ в раннем постгравматическом периоде помимо иммуномодулирующего действия оказывает положительный эффект на состояние психоэмоционального статуса, восстанавливая когнитивный дефицит. Его назначение показано в комплексном лечении пациентов с СГМ в раннем постгравматическом периоде.

ВЫВОДЫ

1. В раннем постгравматическом периоде у больных с сотрясением головного мозга регистрируется увеличение показателей реактивной тревожности.

2. У лиц, перенесших сотрясение головного мозга, в раннем постгравматическом периоде наблюдается устойчивое снижение показателей основных когнитивных функций - кратковременной и оперативной памяти, внимания.

3. Отрицательный психоэмоциональный стресс, повышение уровня реактивной тревожности являются детерминантой снижения показателей

кратковременной и оперативной памяти, внимания в раннем посттравматическом периоде сотрясения головного мозга.

4. Сотрясение головного мозга у пациентов обусловливает стойкую иммуносупрессию в виде достоверных изменений в состоянии как клеточного так и гуморального иммунитета в раннем постгравматическом периоде. Клеточное звено иммунитета характеризуется достоверным снижением Т-хелперов и Т-супрессоров, а изменения гуморального иммунитета выражаются в снижении уровня сывороточного \gPs-, прогрессивном нарастании ЦИК в крови и продукции низкоаффинных иммуноглобулинов.

5. Терапия галавитом сотрясения головного мозга в раннем посттравматическом периоде улучшает когнитивные показатели (памяти и внимания), снижает уровень реактивной тревожности и способствует нормализации иммунологических сдвигов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Приведенное описание клинических/неврологических симптомов, стандартизированная оценка изменений психоэмоционального и когнитивного статусов, обусловленных сотрясением головного мозга, могут быть рекомендованы для практической деятельности врачей неврологов и врачей общей практики.

2. Для оценки эффективности проводимых мероприятий на всех этапах лечения и реабилитации пострадавших с сотрясением головного мозга может использоваться сформированный в данном исследовании адаптивный блок методик.

3. Результаты психофизиологического обследования следует учитывать при допуске пострадавших с сотрясением головного мозга, особенно работников операторского профиля, к выполнению своих профессиональных обязанностей.

4. «Галавит» целесообразно использовать в комплексном лечении больных с сотрясением головного мозга в раннем посттравматическом периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Особенности отношений расстройств вегетативной регуляции кровообращения и развития дефицитов когнитивных функций в период реабилитации после легкой черепно-мозговой травмы //Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета ВмедА. - Санкт-Петербург, 2005. - С. 57. (соавт.: Шанин В.Ю.)

2. Когнитивные нарушения и их фармакологическая коррекция у больных с посттравматической энцефалопатией //Материалы III Санкт-Петербургской ассамблеи «Врач-провизор-пациент». - 2005. - С. 11.

3. Показатели иммунного статуса у пациентов с сотрясением головного мозга //Материалы Всеармейской Научно-практической конференции, посвященной 90-летию 2ЦВКГ им.П.В.Мандрыка «Медицинское обеспечение военнослужащих и членов их семей: новые горизонты взаимодействия науки и практики». - Москва, 2009. - С. 279. (соавт.: Денищук И.С.).

4. Когнитивные особенности личности пациентов с сотрясением головного мозга в раннем постгравматическом периоде // Материалы юбилейной Всеармейской Научно-практической конференции, посвященной 65-летию Победы в великой отечественной войне и 65-летию лечебно-диагностического центра 2ЦВКГ им.П.В.Мандрыка «Высокотехнологичная медицинская помощь в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении». - Москва, 2010. - С. 102-103. (соавт.: Денищук И.С.).

5. Влияние кризового течения артериальной гипертонии на развитие когнитивных расстройств у пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения. «Артериальная гипертония: от научных исследований к клинической практике». // Медицинский альманах. - Нижний Новгород, 2011. - С. 24-25 (соавт. Денищук U.C., Овчинников Ю.В., Очинский Д.Ю.).

6. Иммунологические девиации у пациентов с сотрясением головного мозга в раннем посттравматическом периоде // Военно-медицинский журнал. - 2012. - Т. СССХХХ1П, № 1. - С. 72-74. (соавт.: Денищук U.C.).

7. Когнитивные нарушения у пациентов с сотрясением головного мозга в раннем посттравматическом периоде // Военно-медицинский журнал. - 2012. - Т. СССХХХШ, № 1. - С. 62-63. (соавт.: Денищук U.C.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AJIT - аланин-аминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ИКП - индекс кратковременной памяти

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

КП - кратковременная память

КТ - компьютерная томография

КФК - креатинфосфокиназа

ЛТ - личностная тревожность

ОП - оперативная память

РТ - реактивная тревожность

СВР - системная воспалительная реакция

СГМ - сотрясение головного мозга ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦНС - центральная нервная система ЧМТ - черепно-мозговая травма ЭЭГ - электроэнцефалография ЭКГ - электрокардиография р - статистическая значимость межгрупповых различий, коэффициентов корреляций