Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Влияние селективной импульсной фототерапии на инволюционные изменения кожи (патогенетическое обоснование эффективности)

На правах рукописи

БЕЛЫШЕВА ТАТЬЯНА СЕРГЕЕВНА

ВЛИЯНИЕ СЕЛЕКТИВНОЙ ИМПУЛЬСНОЙ ФОТОТЕРАПИИ НА ИНВОЛЮЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ (ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ)

14 00 11 - Кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003163452

Работа выполнена в Московской медицинской академии им И М Сеченова

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Потекаев Николай Николаевич

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ткаченко Сергей Борисович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Короткий Николай Гаврилович Доктор медицинских наук, профессор Казанцева Ирина Александровна

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_»_2007 г в __часов на

заседании диссертационного совета Д-208 040 10 при Московской медицинской академии им И М Сеченова (119992, Москва, ул Трубецкая, дом 8, стр 2)

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им ИМ Сеченова (117998, Москва, Нахимовский бульвар, д 49)

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Светлана Ильинична Эрдес

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы.

Старение кожи - одна из актуальных и давно изучаемых проблем, исследование которой вышло за рамки косметологии, как раздела дерматологии и стало предметом интереса целого ряда научных дисциплин, таких как патофизиология, патоморфология, генетика, молекулярная биология (Smith Е S et al, 2001, Balm А К, Allen R G , 1989)

Задача современной косметологии, в первую очередь как научной субдисциплины, состоит в том, чтобы на основании результатов исследований в области гистологии, иммунологии и молекулярной биологии, а также детального изучения механизмов старения кожи, предупреждать развитие ее преждевременного старения и осуществлять коррекцию инволюционных изменений

Как известно, процесс старения кожи рассматривают с позиции включения генетически детерминированной программы гибели клеток и результата возникновения и накопления повреждений в ходе жизнедеятельности (Ахтямов С Н и соавт, 2005) Выделяют хроностарение и фотостарение Последнее является следствием длительного воздействия УФ-излучения и рассматривается как процесс, дополняющий хроностарение (Kligman AM, 1969, Kligman LH, 1989, Потекаев H H и соавт, 2006) Современные теории старения включают теорию маргинотомии, свободнорадикальную, термодинамическую, иммунологическую, элевационную теории, определенная роль в механизмах старения отводится эпифизу, ограничению калорийности пищи и т д (Королькова Т Н , 2005)

Клинические и морфологические проявления инволюционных изменений кожи варьируют в зависимости от ведущего механизма старения

В профилактике старения кожи традиционно применяются инвазивные методики пластические операции, лазерная и механическая дермабразия, глубокие пилинги (Самарцев В И, Минаев TP, 2001, Weinstein С et al, 2001, Миланов Н О и соавт, 2002) Однако, субъективная тяжесть этих манипуляций, длительный период реабилитации пациентов, возможные осложнения в виде

кровотечений, обострений вирусных инфекций, рубцовых изменений, поствоспалительных пигментных изменений, обусловили дальнейший поиск и разработку новых эффективных неинвазивных методик аппаратной ревитализации кожи лица, в частности селективной импульсной фототерапии (СИФТ) (Benedetto А V , Griffin Т D et al ,1992, Fitzpatnck R E , 2002)

В основе метода лежит принцип селективного фототермолиза избирательного фотовоздействия на клетки, содержащие хромофоры (меланин и гемоглобин) В результате воздействия СИФТ происходит регресс пигментных и сосудистых изменений, улучшается микрорельеф кожи (Anderson R R, Parrish J А , 1981, Anderson RR, Parrich J A, 1983, Донецкая С В и соавт, 2002, Черкасова MB и соавт, 2006)

Цель исследования:

Разработать и обосновать методику коррекции инволюционных изменений кожи с помощью селективной импульсной фототерапии (СИФТ) и оценить характер ее влияния на морфологическую структуру и функции кожи

Задачи исследования:

1 Изучить гистологическую картину кожи у пациентов с инволюционными изменениями в процессе воздействия СИФТ

2 Оценить состояние ультраструктурных компонентов кожи у пациентов с инволюционными изменениями с помощью электронно-микроскопического исследования в процессе воздействия СИФТ

3 Провести анализ иммунногистохимических показателей кожи у пациентов с инволюционными изменениями в процессе воздействия СИФТ

4 Осуществить мониторинг переносимости пациентами СИФТ с помощью клинической оценки и исследования функциональных характеристик кожи

5 На основании полученных результатов разработать оптимальные терапевтические подходы в использовании селективного импульсного фотовоздействия при коррекции инволюционных изменений кожи и оценить эффективность данного метода

Научная новизна.

Впервые применен комплексный метод оценки гистологических, иммунногистохимических и ультраструктурных характеристик инволюционно измененной кожи до и после воздействия СИФТ

Впервые с помощью методов дермасканирования и видеометрии установлены характер и степень влияния СИФТ на морфологическую структуру дермы, а также на микрорельеф кожи у пациентов с инволюционными изменениями последней

Впервые произведена комплексная оценка (себо-, корнео-, эласто- и рН-метрия) функционального состояния кожи при коррекции инволюционных изменений кожи методом СИФТ

Практическая значимость работы.

Разработаны оптимальные терапевтические подходы СИФТ при коррекции инволюционных изменений кожи, показана высокая эффективность и переносимость метода СИФТ позволила получить терапевтический эффект у 98% больных

Разработан метод комплексной инвазивной (с использованием гистологического, электронно-микроскопического и иммунногистохимического исследований, а также исследования полутонких срезов) и неинвазинвной (с помощью ультразвукового дермасканирования, видеометрии и исследования функциональных характеристик кожи себо-, корнео-, эласто- и рН-метрия) оценки эффективности СИФТ

Основные положения, выносимые на защиту:

1 СИФТ при коррекции инволюционных изменений кожи приводит к поглощению хромофорами световой энергии, возникновению селективного фототермолиза с последующим уменьшением дистрофических изменений в эпидермисе и дерме, частичным восстановлением специфической архитектоники коллагенового каркаса дермы, более равномерным распределением эластических волокон, повышением синтеза ГАГ и нормализацией со стороны структуры сосудистых элементов

2 СИФТ является новым высокоэффективным методом коррекции инволюционных изменений кожи, что клинически выражается регрессом пигментаций и телеангиэктазий, выравниванием микрорельефа кожи лица (разглаживание сети поверхностных мелких морщин), улучшением тургора и выравниванием общего тона и окраски кожи

3 Исследование параметров морфо-функционального состояния кожи с помощью ультразвукового дермасканирования, видеометрии и себо-, корнео-, эласто- и рН-метрии позволяет получить объективную информацию об эффективности и переносимости СИФТ пациентами с инволюционными изменениями кожи

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в практику работы Лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ Молекулярной медицины ММА им И M Сеченова, кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им И M Сеченова и Поликлиники ММА им И M Сеченова

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VI международном конгрессе Kosmetic international (Москва, 7-10 февраля 2007 г), I форуме Национального альянса дерматологов и косметологов (Ростов-на-Дону, 26-28 апреля 2007 г ), VII Научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии» (Москва, 6-7 сентября 2007 г ) Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ Молекулярной медицины и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА имени И M Сеченова

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов,

б

выводов и библиографического указателя. Библиографический указатель включает 213 литературных источников. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 21 рисунком, 28 фотографиями и 32 микрофотграфиями.

Материалы н методы исследования.

Под наблюдением находились 52 пациента с признаками старения кожи лица: 48 (92,3%) женского пола и 4 (7,7%) мужского. У женщин средний возраст составил 43 года, у мужчин - 47 лет.

В соответствии с возрастом пациенты были распределены следующим образом: от 30 до 40 лет - 27 (51,9%) (женщины), от 40 до 50 лет - 13 (25%) (из них 2 - мужчины), от 50 до 60 лет - 12 (23,1%) (из них 2 - мужчины).

В соответствии с ведущим механизмом старения пациенты были разделены на 2 группы: 1) с признаками хроностарения - 29 человек (55,8%), 2) с сочетанием признаков фотостарения и хроностарения — 23 человека (44,2%) (Рис.1).

В соответствии с клиническими признаками старения пациенты также были распределены в группы: пациенты с мелкими морщинами, пигментацией (эфелиды, сенильное лентиго с преобладанием эпидермального компонента около 1 см в диаметре) (I группа) —9 (17,3%); с мелкими морщинами, телеангиэктазиями — 18 (34,6%) (II группа); с мелкими морщинами, пигментацией (эфелиды, сенильное лентиго с преобладанием эпидермального компонента около 1 см в диаметре), телеангиэктазиями -25 (48,1%) пациентов (III группа) (Рис.2).

О фото- Ii хроностарение ■ хроностяренне

Рис 1. Распределение пациентов в соответствии с ведущим механизмом старения.

9 (17.344)

□ морщины, ПНГМС1ГГЯЦШ1, телеангшктпшн ■ мелкие морщины и теле лигткшш]

□ мелки* морщнны н пигментации

Рис 2. Распределение пациентов в соответствии с ведущими клиническими признаками старения.

Наибольшая в выборке группа оказалась представленной пациентами в возрасте от 30 до 40 лет злоупотреблявшими инсоляцией в анамнезе У всех пациентов определялся фототип кожи по классификации Фитцпатрика (Fitzpatrick) В исследование не были включены лица с фотодерматитом, холодовой аллергией, криоглобулинемией, декомпенсиро-ванными заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Методы исследования.

Комплексное морфологическое исследование включало в себя гистологическое исследование и исследование полутонких срезов

Патогистологическое исследование кожи проводилось до проведения СИФТ и через 3-4 недели после завершения терапии Забор материала для исследования проводился в периаурикулярной области методом пункционной-биопсии, пробойником диаметром 4 мм (Biopsy Punch 4,0 mm) с использованием инфильтрационной анестезии 2% раствором лидокаина При гистологическом исследовании полученный при биопсии материал, фиксировали в забуференом (фосфатном) 10% нейтральном формалине, проводили по восходящим спиртам (70, 80, 90 и 100 градусов) в аппарате гистологической проводки тканей фирмы "Pool Scientific Instruments" (Швейцария), заливали в парафин и делали серию из нескольких ступенчатых срезов толщиной 6-8 мкм Парафиновые срезы подвергались гистологическому исследованию с применением методов окраски гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, фукселином на эластику, толуидиновым синим на кислые гликозаминогликаны Окрашенные срезы изучались на микроскопе Olympus ВХ51 (Япония) и снимались на компьютере при помощи камеры Sanyo Полутонкие срезы для исследования толщиной 1 мкм изготовлялись из блоков залитых для электронной микроскопии на микротоме LKB IV (Швеция) Окрашенные толуидиновым синим срезы изучались на световом микроскопе Olympus ВХ51 (Япония) При электронной микроскопии фиксация в параформальдегиде и 2% растворе осмия, изготовление ультратонких срезов на ультратоме LKB IV, контрастирование уранилацетатом, просмотр на электронном микроскопе Hitach Иммунногистохимическое исследование с 8

моноклональными антителами и специфическими сыворотками проводилось на серийных парафиновых срезах с демаскировкой антигенами в СВЧ печи и предварительной обработкой раствором трипсина Выявлялись компоненты экстрацеллюлярного матрикса, факторы роста, маркеры пролиферации и неоангиогенеза Коллагены I, III, IV типов исследовались с помощью специфических сывороток (Имтек, 1 10), другие маркеры с помощью моноклональных мышиных антител Basik FGF (BD Biosciences Pharmmgen, 1 100), PDGF (LAB VISION corporation, 1 100), VEGF (DIANOVA, 1 100), PCNA (DakoCytomation, 1 200), CD34 (Novocastra Laboratories, 1 25) Ставился отрицательный контроль реакции на срезах без специфических первичных антител и положительные контрольные реакции на ткани рака легкого на фоне псневмосклероза Результаты реакций оценивались качественно по выраженности светло-коричневой окраски

Для неинвазивной оценки структуры инволюционно измененной кожи пациентов в процессе воздействия СИФТ применяли метод ультразвукового сканирования с использованием аппарата «DermaScan С ver 3» («Cortex Technology», Дания)

Ультразвуковой сканер DermaScan С Ver 3 генерирует механическую волну с частотой 20 мГц Скорость проникновения волны зависит от плотности и эластичности исследуемой среды, т е акустический импеданс (ультразвуковые колебания) является результатом изменения скорости распространения волны в ткани Разница в акустическом импедансе в прилегающих средах определяет эхогенность

Исследование динамического изменения микрорельефа кожи пациентов с инволюционными изменениями кожи в процессе СИФТ проводилось при помощи аппарата Visioscan VC 98 (Courage+Khazaka electronic, Германия)

Количественная характеристика степени эритемы и содержания меланина в исследуемом участке кожи определялась при помощи аппарата CUTOMETER МРА 580 СК electronic (Германия) с насадкой MEXAMETER MX 18

Измерение эластичности и упругости кожи в процессе СИФТ проводили на приборе Cutometer МРА 580 (Courage + Khazaka electronic, Германия)

Исследование влажности, жирности и рН кожи осуществлялось с использованием аппарата Sebumeter SM810/Corneometer CM825/Skm-pH-meter РН900 фирмы «СК electronic» (Германия)

Методы лечения.

Для коррекции инволюционных изменений кожи использовали установку «EpiLight/Photoderm VL/PL» фирмы «ESC/Sharplan» (Израиль), генерирующую вспышки некогерентных световых волн видимой и ближней инфракрасной части спектра - 515 нм - 1200 нм При проникновении последних через эпидермис достигается эффект фототермолиза, за счет поглощения световых волн хромофорами-мишенями (меланин, гемоглобин) Параметры процедур определялись в соответствии с индивидуальной чувствительностью пациента, клиническими особенностями инволюционных изменений кожи, топографией области воздействия и этапом терапии Применялись 2-х и 3-х импульсные вспышки с общей величиной энергии 30-44 дж/см2, интервал между импульсами составлял 10-20 мсек, "отсекающие" фильтры - 550-590 нм (таблица 1)

Таблица 1

Параметры режима селективной импульсной фототерапии.

фильтр (нм) энергия в дж/см2 кол-во импульсов длительность импульса в мсекс интервал между импульсами в мсек

550-570 38-44 2-3 3-4 10-20

Процедуры проводились с интервалами от 1 недели до 1 месяца Количество процедур у пациентов колебалось от 3 до 5 и составило в среднем 4, а общая средняя продолжительность терапии составляла 10 недель Процедуры проводились в осенний и зимний сезоны, всем пациентам назначалась солнцезащитная косметика БРБ 30+

ю

В процессе СИФТ 14 (26,9%) пациентам применялась крио-терапевтическая мобильная установка для воздушной криотерапии (ВКТ) - КриоДжет Mini (Германия) в модификации для косметологических процедур (таблица 2). Это устройство с помощью компрессора производит из комнатного воздуха хладагент - постоянный поток сухого атмосферного воздуха с рабочей температурой от -20 °С до -30 °С. Осушенная воздушная струя поступает по гибкому шлангу строго на обрабатываемую область, со скоростью от 350 до 1000 л/мин, что соответствует выбранному параметру мощности от 1 до 3. Также на дисплее аппарата устанавливается время воздействии от 1 до 25 мин. В процессе терапии использовалась стандартная насадка для сканирующего воздействия и насадка с наконечником 20 мм в диаметре для локального воздействия.

В соответствии с методом охлаждения пациенты были распределены в группы: охлаждённый гель и охлаждённые гелевые подушки — 38 (73,1%) (группа А), локальная воздушная криотерапия - 14 (26,9%) (группа В) (Рис.3).

10(19.2»

42 (80.84)

□ локальная воздушная криотерапия

Я охтяждённьп} ггль и о.улаадгнныг геяевыг подушки

Рис. 3. Метод охлаждения при проведении СИФТ.

Таблица 2

Параметры ВКТ при СИФТ инволюционных изменений кожи.

Клинические признаки старения Эффект применения КриоДжет Mini Характеристики криопроцедуры

I группа (4 пациента) - мелке морщины, пигментация (эфелиды, солнечное или синильное лентиго). Анальгетический эффект, уменьшение склонности к ожогам здоровой кожи до - 30-60 сек после - 30 сек

II группа (4 пациента) - мелкие морщины, телеангиэктазии лица (диффузная гиперемия лица) Анальгетический эффект, уменьшение склонности к ожогам, уменьшение эритемы, уменьшение отека до - 30 сек после - 30-60 сек

III группа (6 пациентов) - мелкие морщины, пигментация (эфелиды, солнечное или сенильное лентиго), телеангиэктазии Анальгетический эффект, уменьшение склонности к ожогам, уменьшение эритемы, уменьшение отека до - 30 сек после - 30-60 сек

Для оценки эффективности проведенной СИФТ были сформулированы следующие критерии

- Уменьшение выраженности мелких морщин

- Повышение тургора кожи

- Регресс телеангиэктазий

- Регресс пигментации

- Выравнивание микрорельефа кожи (сужение пор) Также оценивалось

- Отсутствие клинического эффекта

- Наличие побочных реакций

Для сравнительной оценки контактного метода термальной защиты охлажденным гелем и гелевыми подушками и бесконтактного - ВКТ были сформулированы следующие критерии

- Анальгетический эффект

- Длительность эритемы

- Интенсивность эритемы

- Длительность отека

- Склонность к ожогам

Методы статистической обработки данных.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программного обеспечения Statistica 6 0 for Windows Результаты исследования.

Гистологическое исследование кожи в процессе СИФТ.

При гистологическом исследовании биоптатов кожи до СИФТ у всех пациентов были выявлены определенные изменения Поверхность кожи имела выраженный рельеф (морщинистая) Эпидермис, у одних пациентов на большем своем протяжении, у других на отдельных участках, был гипертрофирован, у 2-х пациентов - истончен В то же время отмечались дистрофические изменения его клеток, как в базальном, так и в шиповатом слоях, которые выражались в расширении межклеточных пространств вследствие отека, балонной дистрофии цитоплазмы части клеток, реже центрального хроматолиза ядер Часть клеток подверглась апоптозу Отмечалось также проникновение в эпидермис лимфоцитов и единичных нейтрофилов из сосочкового слоя дермы

Сосочковый слой дермы, в основном, был утолщен, склерозирован В нем встречались участки истончения и разрыхления коллагеновых волокон с частичным лизисом последних Изменения сетчатого слоя были выражены еще больше Коллагеновые пучки разрыхлены, местами фрагментированы Количество эластических волокон было увеличено (гиперэластоз), однако, они распределялись очень неравномерно и, местами, подвергались фрагментации, истончению и резорбции, особенно в участках разрыхления коллагеновых волокон Количество кислых гликозаминогликанов (ГАГ) уменьшено Среди фибробластов много дистрофических и апоптотических форм Отмечались очаговые скопления лимфоцитов и макрофагов, чаще всего, в виде периваскулярных инфильтратов Чаще вблизи сосудов выявлялись скопления тучных клеток, в части клеток отмечалось явление дегрануляции

Заметным изменениям подвергались сосуды дермы Отмечался продуктивный васкулит артериол, венул, капилляров, а также мелких вен и

артерий Просвет части сосудов был расширен, в других - сужен или облитерирован

Через 3-4 недели после аппаратного воздействия, пациентам снова проводилось гистологическое исследование биоптатов кожи Рельеф поверхности кожи был более ровный, чем до воздействия Толщина эпидермиса существенно не изменялась, однако, дистрофические изменения клеток уменьшались Остались только немногочисленные, редко расположенные клетки в состоянии вакуольной дистрофии Их количество у большинства пациентов было в 6-10 раз ниже, чем в эпидермисе кожи до аппаратного воздействия Значительно уменьшилось число апоптотических клеток В то же время, в базальном слое эпидермиса появлялись клетки в состоянии митоза, что указывало на усиление регенераторных процессов Признаки акантоза не выявлялись Следует отметить, что полностью отсутствовало проникновение нейтрофилов и лимфоцитов в эпидермальный слой

Сосочковый слой дермы был более четко структурирован коллагеновые волокна расположены компактно, видна сеть тонких эластических волоконец Клетки, в основном, принадлежали к веретеновидным фибробластам, их общее количество было сравнительно невелико, дистрофические изменения фибробластов выражены слабее, чем до лечения Другие клеточные элементы -макрофаги (гистиоциты), лимфоциты - немногочисленны, и в основном располагались вокруг мелких сосудов Все это в совокупности свидетельствовало о нормализации структуры сосочкового слоя В значительной степени нормализовалась также структура сетчатого слоя дермы коллагеновые волокна были в значительно меньшей степени разрыхлены, чем до СИФТ Очаги дезорганизации и фрагментации коллагеновых волокон встречались существенно реже, чем до воздействия аппаратом Эластические волокна распределены более равномерно, участков их выраженного разрыхления и фрагментации значительно меньше Клеточные элементы сетчатого слоя были представлены, в основном, фибробластами Дистрофические изменения этих клеток значительно уменьшались

Существенной нормализации подвергались в результате воздействия СИФТ сосудистые элементы Около двух третей сосудов имели нормальную структуру, облитерация просвета встречлась редко Лимфо-макрофагальная периваскулярная инфильтрация была резко снижена Также уменьшилась подобная инфильтрация вокруг придатков кожи (сосочковых и потовых желез, волосяных фолликулов) Общее количество придатков кожи не изменилось Содержание тучных клеток осталось прежним, но их дегрануляция уменьшилась

Электронномикроскопическое исследование в процессе СИФТ. При электронномикроскопическом исследовании в биоптате до СИФТ выявлялись выраженные дистрофические изменения в эпидермисе Отмечались участки значительного межклеточного отека в базальном и шиповатом слоях При этом расширялись межклеточные пространства, а отростки клеток местами подвергались деструкции В базальном и шиповатом слоях имелись также внутриклеточные дистрофические изменения эпидермальных клеток, вплоть до балонной дистрофии с образованием крупных внутриклеточных вакуолей

В сосочковом и сетчатом слоях дермы встречались фибробласты с выраженными дистрофическими и апоптотическими изменениями ядро резко уменьшено, хроматин конденсируется В части клеток ядро подвергалось деструкции При этом цитоплазма фибробластов разрушалась полностью или частично В других клетках в цитоплазме значительно уменьшалось содержание органелл, нарушалась структура гранулярного эндоплазматического ретикулюма (ГЭР), при этом увеличивалось количество лизосом В тучных клетках также отмечались дистрофические изменения в виде конденсации хроматина ядра, частичного разрушения цитоплазмы и дегрануляции

В дерме были выявлены участки резкого разрыхления и отека соединительно-тканной стромы, где коллагеновые волокна разволокнялись на коллагеновые фибриллы, а часть последних подверглась разволокнению на субфибриллы, либо лизису Это обстоятельство свидетельствует о значительных изменениях коллагеновых структур в дерме Эластические волокна в сетчатом слое дермы местами были утолщены и представляли собой лентовидные

структуры, в которых фибриллярный компонент располагался в аморфном веществе Эластические волокна были частично дезорганизованы, местами истончены и фрагментированы Такие волокна зачастую располагались вокруг разрушающихся фибробластов, что возможно связанно с выделением из последних фермента эластазы В сосудистых элементах отмечается резкое расширение и набухание базальной мембраны В большинстве капилляров наблюдался спавшийся просвет, дистрофические изменения эндотелия с просветленной цитоплазмой последних

По данным электронной микроскопии после СИФТ отмечалась нормализация структур эпидермиса участки клеточной дистрофии и межклеточного отека встречались реже В основном клетки эпидермиса имели обычную структуру с узкими межклеточными промежутками и многочисленными десмосомами и лолудесмосомами В дермо-эпидермальном соединении отмечалася тонкая базальная мембрана, под которой располагались относительно рыхлые коллагеновые пучки сосочкового слоя и большое количество ГАГ

В дерме преобладали обычные фибробласты ядро имело нормальное, преимущественно краевое расположение хроматина, без деструктивных изменений, а цитоплазма содержала умеренное количество цистерн ГЭР и комплекса Гольджи (КГ), что указывало на умеренную синтетическую активность клетки (синтез коллагена, эластина и ГАГ) В некоторых клетках цистерны ГЭР были расширены, цитоллема нечетко контурировалась, это указывало на выход синтезированного коллагена в межклеточный матрикс На их же электронограммах был виден фибриллогенез коллагена и формирование эластических волокон в межклеточном пространстве

В ткани отмечалось умеренное количество макрофагальных элементов (гистиоцитов) с лизосомами в цитоплазме Содержание тучных клеток возрастало В межклеточном пространстве дермы преобладали плотные пучки коллагеновых фибрилл Участки разрыхления и деструкции коллагеновых структур выявлялись значительно реже, чем в биоптатах до воздействия СИФТ

Иммунногистохимическое исследование в процессе СИФТ.

Иммунногистохимическое исследование биоптатов кожи подтвердило данные светооптического и электронномикроскопического исследований о наличии инволютивных изменений и отсутствии признаков пролиферации клеток, как в эпидермисе, так и в дерме При этом отсутствовала экспрессия клетками PCNA, FGF, PDGF, VEGF В дерме преобладали волокна коллагенов I и III типов, встречались редкие сосуды микроциркуляторного русла

Иммунногистохимическое исследование показало, что после лечебного воздействия в поверхностных слоях дермы происходило накопление коллагенов I и III типов, происходящее преимущественно в супрабазальных слоях дермы, что приводит к уплотнению поверхностных слоев дермы При этом пролиферация клеточных элементов и неоангиогенез не обнаруживались, судя по экспрессии PCNA, FGF, PDGF, VEGF а так же плотности сосудов, рассчитанной по маркеру эндотелиальных клеток CD34

Результаты неинвазивной оценки морфофункциональных характеристик кожи процессе СИФТ.

В рамках неинвазивной оценки кожи проведенной до и через 3-4 недели после СИФТ отмечается снижение эритемы и пигментации Анализ топографии кожи также свидетельствует о положительной динамике В отдельных случаях улучшения параметров SELS достигало шероховатость (Se,) - уменьшение на 39,2%, шелушение (Se„_) - уменьшение на 27,6%, гладкость (Sesm)~ увеличение на 43,1% и морщинистость (&„)- снижение показателя на 11,8% Основным результатом исследования эластических свойств кожи стал рост показателя общей эластичности кожи (R2) — 8-10% Наблюдение за показателями pH - кислотной поверхности кожи, сальности и влажности кожи выявило стабильность их показателей в ходе терапии, что свидетельствует об отсутствии негативного влияния СИФТ на указанные физиологические параметры Исследование изменения внутренней структуры кожи с помощью ультразвука показало, что при СИФТ происходит уплотнение дермы (рост плотности 20-25%) - изображения

после лечения характеризуются однородностью толщины эпидермиса, увеличением количества плотных структур дермы Результаты лечения.

Клиническая оценка результатов, полученных после проведения терапии, показала, что и в первой группе пациентов с превалирующим хроностарением и во второй - с сочетанием признаков фотостарения и хроностарения, отмечался стойкий положительный эффект в виде коррекции пигментных и сосудистых изменений, наблюдались выравнивание цвета кожи, придание ей более здорового оттенка, сужение пор и отчасти разглаживание мелких морщин, улучшение микрорельефа кожи, повышение тонуса и эластичности кожи

Результаты СИФТ инволюционных изменений кожи, в соответствии с установленными критериями эффективности представлены в таблицах 3,4

Таблица 3

Результаты СИФТ у лиц с инволюционными изменениями кожи (N=52)

Ведущий компонент в картине инволюционных изменений кожи лица I группа 9 (17,3%) -Мелкие морщины, пигментация (эфелиды, лентиго) II группа 18(34,6%)- Мелкие морщины, телеангиэктазии III группа 25 (48,1%)-Мелкие морщины, пигментации (эфелиды, лентиго), телеангиэктазии

Уменьшение выраженности мелких морщин 8 пациентов (88,9%) 17 пациентов (94,4%) 23 пациента (92%)

Повышение тургора кожи 9 пациентов (100%) 18 пациентов (100%) 24 пациентов (96%)

Регресс телеангиэктазий — 18 пациентов (100%) 25 пациентов (100%)

Регресс пигментации 7 пациентов (77,8%) — 19 пациентов (76%)

Выравнивание микрорельефа кожи (сужение пор) 9 пациентов (100%) 16 пациентов (88,9%) 24 пациентов (96%)

Отсутствие клинического эффекта 1 (11,1%) 0 0

Таблица 4

Частота побочных реакций СИФТ у лиц с инволюционными изменениями

кожи (N=52)

Критерий Оценки I группа 9 (17,3%)-Мелкие морщины, пигментация (эфелиды, лентиго II группа 18 (34,6%) -Мелкие морщины, телеангиэктазии III группа 25 (48,1%)-Мелкие морщины, пигментации (эфелиды, лентиго), телеангиэктазии

Болевой синдром 7 (77,8%) 13 (72,2%) 20 (80%)

Отек 2 (22,2%) 7 (38,9%) 9 (36%)

В результате СИФТ инволюционных изменений кожи в целом по группе пациентов (52 человека), включавшей лиц, получивших ранее другие методы лечения с отсутствием выраженного эффекта, непосредственно после завершения всех процедур отличный результат был отмечен у 25(48%) пациентов, хороший результат — у 19(36,5%), удовлетворительный результат - у 7(13,5%), неудовлетворительный результат - у 1(2%) (таблица 5)

Таблица 5

Показатели общего улучшения внешнего вида кожи (цвет и текстура) (N=52)

Результат СИФТ Количество пациентов

Отличный результат 25(48%)

Хороший результат 19(36,5%)

Удовлетворительный результат 7(13,5%)

Неудовлетворительный результат 1(2%)

Проведенные наблюдения и опрос пациентов после процедур СИФТ выявили более быстрое и интенсивное обезболивание при использовании ВКТ Вариабельность дозируемого воздействия способствует разработке индивидуальных программ для пациентов, охлаждающий эффект может быть усилен пре- и постгерапевтическим понижением температуры кожи ВКТ, а достигнутая с помощью ВКТ термическая защита позволяет при необходимости

использовать большие флюэнсы. Следует также отметить возможность воздействия ВКТ на участки с нарушением целостности кожных покровов, и на области анатомически не приемлемые для контактных методик. При этом кратковременность криовоздействия практически исключает риск обморожений и осложнений (таблица 6).

Таблица 6

Сравнительная оценка термальной защиты методом локальной воздушной криотерапии и охлаждёнными гелевыми подушками (по 5-балльной шкале).

Параметр Локальная воздушная криотерапия Охлажденные гелевые подушки

Анальгетический эффект + + + + +

Длительность эритемы + +++

Интенсивность эритемы + +++

Интенсивность отёка + +++

Длительность отека ++ +++

Склонность к ожогам + ++

□ отшгшый результат 9 хороший результат

□ удовлетворительный результат

□ неудовлетворительный результат

Рис 5. Результаты фототерапии пациентов с Рис 6. Данные катамнеза пациентов после

инволюционными изменениями кожи СИФТ при инволюционных изменениях кожи.

Таким образом, наибольший терапевтический эффект СИФТ инволюционных изменений кожи был достигнут у пациентов в возрастной группе от 40 до 50, с суммой признаков фотостарения и хроностарения, не получавших ранее какой-либо терапии, с мелкими морщинами, пигментацией, телеангиэктазиями (III группа), и получавшими ВКТ (группа В).

Отдаленные результаты СИФТ инволюционных изменений кожи.

Контроль отдаленных результатов терапии проводился у 23 пациентов через 1-3-6-12 месяцев после окончания терапии У 21 (91,3%) пациентов полученный клинический эффект носил стойкий характер, т е не отмечалось появления новых сосудистых и пигментных элементов, сохранялся достигнутый после курса процедур тургор и микрорельеф кожи У 2 (8,7%) через 1 год после курса СИФТ, возникли рецидивы (появление новообразованных капилляров, очагов гиперпигментации, мелких морщин, снижение тургора, ухудшение микрорельефа кожи), которые, по всей видимости, были связаны с незавершенностью курса лечения по вине пациентов, а также с нарушением рекомендаций (в частности избегать длительной инсоляции)

ВЫВОДЫ

1 Гистологическое исследование инволюционно измененной кожи выявило изменения в виде дистрофии и апоптоза эпидермоцитов, фибробластов дермы, дезорганизации коллагенового каркаса дермы, неравномерного гиперэластоза сетчатого слоя с участками частичной деструкции эластики и признаками васкулита После СИФТ регрессируют дистрофические изменения и межклеточный отек эпидермиса, уменьшается периваскулярная инфильтрация, а также общее содержание макрофагов, лимфоцитов и тучных клеток Происходит нормализация структуры соединительно-тканного каркаса дермы

2 Электронно-микроскопическое исследование инволюционно измененной кожи свидетельствует о морфо-функциональной несостоятельности части клеток Отмечаются внутриклеточные дистрофические изменения эпидермоцитов вплоть до балонизации В фибробластах дермы наблюдается уменьшение ядер, частичное или полное разрушение цитоплазмы, нарушение структуры ряда органелл -эндоплазматического ретикулума и лизосом Соединительно-тканные волокна дермы местами разрыхлены, дезорганизованы и фрагментированы После СИФТ отмечается нормализация вышеуказанных изменений наряду с признаками усиления биосинтеза коллагена, эластина и протеогликанов в дерме

3 Иммунногистохимическое исследование биоптатов кожи выявило отсутствие экспрессии клетками PCNA (маркера пролиферации), FGF (факторов роста фибробластов), PDGF (тромбоцитарного фактора роста), VEGF (фактора роста эндотелия сосудов) В дерме преобладали волокна коллагена I и III типов После СИФТ преимущественно в супрабазальных слоях дермы происходит накопление коллагена I и III типов Изучение экпрессии PCNA, FGF, PDGF, VEGF, а так же маркера эндотелиальных клеток CD34 показало отсутствие признаков пролиферации клеточных элементов и неоангиогенеза Следовательно, СИФТ не приводит к пролиферации клеток и неоангиогенезу, но в то же время усиливает синтез коллагена I и III типов, способных увеличивать упругость кожи, что приводит к наблюдаемому косметическому эффекту

4 Клинический мониторинг и оценка функциональных характеристик кожи показали хорошую переносимость СИФТ пациентами Мексаметрия показала снижение уровня меланина и резкое уменьшение эритемы (в 2,4 раза) Изменений функции сальных и потовых желез после применения СИФТ не выявлено При дермасканировании отмечалось усиление эхогенности дермальной зоны кожи, свидетельствующее о нормализации структуры последней Микрорельеф кожи после СИФТ соответствовал норме, а гистограмма указывала на уменьшение глубины бороздок кожного рисунка, связанное с уплотнением соединительнотканного каркаса дермы, что согласовывалось с данными эластометрии

5 В результате СИФТ у пациентов был достигнут выраженный клинический эффект, в виде регресса пигментаций и телеангиэктазий, выравнивания микроструктуры кожи лица, разглаживания сети поверхностных мелких морщин, улучшения тургора и выравнивания общего цвета кожи отличный результат получен у 48,1% пациентов, хороший результат — у 36,5% пациентов, удовлетворительный результат у 13,5% пациентов В процессе терапии отмечено преимущество использования ВКТ в виде выраженного анальгетического эффекта, снижение длительности и интенсивности эритемы и отека

Практические рекомендации.

1 Учитывая сосудистую и пигментную составляющие клинической картины инволюционно измененной кожи, применение СИФТ может быть рекомендовано в качестве метода выбора, для деструкции расширенных патологических сосудов и меланина в клетках мишенях с последующим усилением синтеза коллагена I и III типов, что приводит к наблюдаемому косметическому эффекту

2 При использовании СИФТ в коррекции инволюционных изменений кожи (после проведения тестовой пробы и с учетом фототипа), целесообразно использовать следующий режим величина энергии - 38-44 дж/см2по 2-3 импульса длительностью 3-4 мсек и интервалом 10-20 мсек через фильтр 550-570 нм Пациентам с III фототипом кожи первую процедуру целесообразно проводить в режиме с общей энергией 40 дж/см2 с повышением в дальнейшем до 41 дж/см2 Параметры ВКТ до - 30-60 сек, после - 30-60 сек

3 Общий курс фототерапии составляет 3-5 процедур с интервалами от 1 недели до 1 месяца с назначением солнцезащитной косметики 8РБ 30+ на все время терапии Во избежание ожогов, пациентам со следами свежего загара на коже процедуры СИФТ следует назначать не ранее, чем через 2 недели

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 М В Черкасова, Т С Белышева Роль селективной импульсной фототерапии в коррекции инволюционных изменений кожи Сборник трудов научной конференции «Актуальные вопросы амбулаторно-поликлинической практики» посвященной 25-летию ФГУ «Поликлиника №3» М 2006 211-214

2 М В Черкасова, Н Н Потекаев, Д В Гуткин, Т С Белышева Селективная импульсная фототерапия инволюционных изменений кожи Научно-практический журнал «Экспериментальная и клиническая дерматокосметология» 2006,5 52-58

3 Е А Василевская, Н Н Потекаев , С Б Ткаченко, Т С Белышева Использование ультразвуковой диагностической медицинской аппаратуры для исследования кожи в норме и при патологии Сборник тезисов и докладов VI научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии Диагностика, терапия, профилактика» 28-29 сентября 2006 г,

М 2006 34

4 Н Н Потекаев, Д В Гуткин, Т С Белышева Локальная воздушная криотерапия при селективной импульсной фото- и лазеротерапии Научно-практический журнал «Экспериментальная и клиническая дерматокосметология» 2007,2 2-6

5 ТС Белышева, А Б Шехтер, Е А Коган, Е Е Брагина, Д В Гуткин, Н Н Потекаев, С Б Ткаченко Морфологическое исследование инволюционных изменений кожи лица при селективной импульсной фототерапии Врач М 2007,11 57-60

6 ТС Белышева, НН Потекаев А Б Шехтер, Е А Коган, С Б Ткаченко, Д В Гуткин Морфологическое исследование инволюционных изменений кожи лица при селективной импульсной фототерапии патогенетическое обоснование метода Материалы научных трудов I форума Национального альянса дерматологов и косметологов 26-28 апреля 2007 г , Ростов-на-Дону М 2007 34

Список сокращений.

СИФТ — селективная импульсная фототерапия

ВКТ - воздушная криотерапия

ГЭР - гранулярный эндоплазматический ретикулюм

РСЫА - маркер пролиферации

БОБ — факторы роста фибробластов

РБОР - тромбоцитарный фактор роста

УЕОР — фактор роста эндотелия сосудов

СБ34 - маркер эндотелиальных клеток

Заказ № 75/12/07 Подписано в печать 18 12 2007 Тираж! 00 экз Уел пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 www cfr ru, e-mail info@cfr ru

Актуальность темы.

Старение кожи - одна из актуальных и давно изучаемых проблем, исследование которой вышло за рамки косметологии, как раздела дерматологии и стало предметом интереса целого ряда научных дисциплин, таких как патофизиология, патоморфология, генетика, молекулярная биология (Smith ES et al., 2001; Balin AK, Allen RG 1989).

Современные демографические показатели обуславливают необходимость повышенного внимания со стороны врачей разных специальностей к проблемам геронтологии и гериартрии. Задача современной косметологии, в первую очередь как научной субдисциплины, состоит в том, чтобы на основании результатов исследований в области гистологии, иммунологии и молекулярной биологии, а также детального изучения механизмов старения кожи, предупреждать развитие её преждевременного старения и осуществлять коррекцию инволюционных изменений.

В профилактике старения кожи традиционно применяются инвазивные методики: пластические операции, лазерная и механическая дермабразия, глубокие пилинги. Однако субъективная тяжесть этих манипуляций, длительный период реабилитации пациентов, возможные осложнения в виде кровотечений, обострений вирусных инфекций, Рубцовых изменений, поствоспалительных пигментных изменений, обусловили дальнейший поиск и разработку новых эффективных неинвазивных методик аппаратной ревитализации кожи лица, в частности селективной импульсной фототерапии (СИФТ) и неабляционных лазерных технологий. (Fitzpatrick RE 2002; Benedetto AV, Griffin TD et al.,1992).

В основе метода лежит принцип селективного фототермолиза -избирательного фотовоздействия на клетки, содержащие хромофоры (меланин и гемоглобин). В результате воздействия СИФТ происходит регресс пигментных и сосудистых изменений сенильного генеза, улучшается микрорельеф кожи.

Механизм лечебного эффекта СИФТ заключается в том, что световые волны, излучаемые аппаратом, проходят через эпидермис, поглощаются хромофорами-мишенями, температура внутри клеток, содержащих эти хромофоры, повышается, и они разрушаются. Так как используются короткие (3-5 мс) импульсы, а длительность межимпульсных интервалов (10-20 мс) равна или превышает время термической релаксации эпидермиса (10 мс), то базальная мембрана остается интактной, и впоследствии не возникают рубцовые изменения кожи (Anderson R.R., Parrish J.A. 1981; Anderson R.R., Parrich J.A. 1983).

В настоящее время СИФТ является одним из наиболее эффективных методов лечения гиперпигментаций и сосудистых дефектов кожи (Э.С.Панчешникова и соавт., 2005).

Для лечения различных сосудистых и пигментных поражений кожи также успешно применяются различные виды лазеров (Scott M.Dinehart, et al., 1993; Goldman MD, Fitzpatrick RE. 1994; Ginsbach G. 1993; Alster TS, Lupton JR. 2001). Наиболее эффективными, как с точки зрения теории селективного фототермолиза, так и практического применения, оказались импульсные лазеры желтого света - импульсный лазер на красителе (PDL - Pulsed Dye Laser) и лазер на парах меди (CVL - copper vapor laser) (Ключарева С.В. Пономарев И.В. 2004). Для лечения сосудистых поражений кожи также применяется/КТР лазер (Alster TS, West ТВ. 1998; Wai Kit Woo, et al., 2003).

В последнее время всё больше внимания уделяется так называемому «фотоомолаживающему» эффекту различных видов лазеров и селективной импульсной терапии у пациентов зрелого и пожилого возраста, суть которого клинически заключается не только в регрессе пигментных и сосудистых изменений сенильного генеза, но и в улучшении микрорельефа кожи (Rokhsar СК, Et al., 2005; Trelles MA, Et al., 2004). Растущий интерес исследователей и воодушевляющие результаты уже проведённых в этой области работ позволяют рассматривать применение различных источников света, в том числе СИФТ, как наиболее перспективное для коррекции инволюционных изменений! кожи в дерматокосметологии (Hohenleutner S, et al., 2005; Munavalli GS et al., 2005; Doshi SN et al., 2005; Dierickx CC, Anderson RR. 2005). В ряде исследований в области изучения влияния СИФТ и некоторых неабляционных лазеров на фотоповреждённую кожу у пациентов зрелого возраста была отмечена реактивная активация фибробластов (Потекаев Н.Н. и соавт., 2005). Однако, к сожалению, фундаментальные работы, посвященные всестороннему изучению механизмов фотоомолаживающего эффекта, на сегодняшний день отсутствуют, а необходимость глубокого детального патогенетического обоснования терапевтических возможностей СИФТ при коррекции инволюционных изменений кожи на сегодняшний день стала особенно-актуальна, так как метод получает всё большее признание, как среди пациентов, так и среди врачей эстетического профиля.

В связи с вышеизложенным были сформулированы цель и задачи исследования.

Цель.исследования:

Разработать и обосновать методику коррекции инволюционных изменений кожи с помощью селективной импульсной фототерапии (СИФТ) и оценить характер ее влияния на морфологическую структуру и функцйи«кожи.

Задачи исследования:

1. Изучить гистологическую картину кожи у пациентов с инволюционными изменениями в процессе воздействия СИФТ.

2. Оценить состояние ультраструктурных компонентов кожи у пациентов с инволюционными изменениями с помощью электронно-микроскопического исследования в процессе воздействия СИФТ.

3. Провести анализ иммунногистохимических показателей кожи у пациентов с инволюционными изменениями в процессе воздействия СИФТ.

4. Осуществить мониторинг переносимости пациентами СИФТ с помощью клинической оценки и исследования функциональных характеристик кожи.

5. На основании- полученных результатов разработать оптимальные терапевтические подходы в использовании селективного импульсного фотовоздействия при-; коррекции, инволюционных изменений кожи и: оценить эффективность данного метода.

Научная новизна:

Впервые применён комплексный метод оценки гистологических, иммунногистохимических и ультраструктурных характеристик инволюционно изменённой кожи до и после воздействия СИФТ.

Впервые с .помощью методов дермасканирования и видеометрии установлены характер и степень влияния СИФТ на.морфологическую структуру дермы, а также на микрорельеф кожи у пациентов с инволюционными изменениями-последней.

Впервые произведена комплекснаяюценка (себо-, корнео-, эласто- и рН-метрия) функционального состояния кожи при коррекции инволюционных изменений кожи; методом СИФТ.

Практическая значимость работы.

Разработаны оптимальные терапевтические подходы СИФТ при коррекции инволюционных изменений, кожи; показана высокая эффективность и переносимость метода. СИФТ позволила получить терапевтический эффект у 98% больных.

Разработан метод комплексной инвазивной (с использованием гистологического, электронно-микроскопического и иммунногистохимического исследований, а также исследования полутонких срезов) и неинвазинвной (с помощью ультразвукового дермасканирования, видеометрии и исследования1 функциональных характеристик кожи: себо-, корнео-,. эласто-. и рН-метрия) оценки эффективности СИФТ.

Основные положения; выносимые на защиту:

1. СИФТ при коррекции инволюционных изменений кожи приводит к поглощению хромофорами световой энергии, возникновению селективного фототермолиза с последующим уменьшением дистрофических изменений в эпидермисе и дерме, частичным восстановлением специфической архитектоники коллагенового каркаса дермы, более равномерным распределением эластических волокон, повышением синтеза ГАГ и нормализацией со стороны структуры сосудистых элементов.

2. СИФТ является новым высокоэффективным методом коррекции инволюционных изменений кожи, что клинически выражается регрессом пигментаций и телеангиэктазий, выравниванием микрорельефа кожи лица (разглаживание сети поверхностных мелких морщин), улучшением тургора и выравниванием общего тона и окраски кожи .

3. Исследование параметров морфо-функционального состояния кожи с помощью ультразвукового дермасканирования, видеометрии и себо-, корнео-, эласто- и рН-метрии позволяет получить объективную информацию об эффективности и переносимости СИФТ пациентами с инволюционными изменениями кожи.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VI международном конгрессе Kosmetic international (Москва, 7-10 февраля 2007 г.); I форуме Национального альянса дерматологов и косметологов (Ростов-на-Дону, 26-28 апреля 2007 г.), VII Научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии» (Москва, 6-7 сентября 2007 г.). Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ Молекулярной медицины и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА имени И.М.Сеченова.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в практику работы Лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ Молекулярной медицины ММА им. И.М.Сеченова, кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова и Поликлиники ММА им. И.М.Сеченова.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов, выводов и библиографического указателя. Библиографический указатель включает 185 литературных источников. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 21 рисунком, 28 фотографиями и 32 микрофотграфиями.

выводы

1. Гистологическое исследование инволюционно изменённой кожи выявило изменения в виде дистрофии и апоптоза эпидермоцитов; фибробластов дермы, дезорганизации коллагенового каркаса дермы, неравномерного гиперэластоза. сетчатого слоя с участками частичной деструкции эластики и признаками васкулита. После СИФТ регрессируют дистрофические изменения и межклеточный отёк эпидермиса, уменьшается: периваскулярная инфильтрация, а также: общее содержание макрофагов, ' лимфоцитов и тучных клеток. Происходит нормализация структуры,соединительно-тканного каркаса дермы:

2. Электронно-микроскопическое исследование инволюционно изменённой кожи свидетельствует о морфо-функциональной несостоятельности части клеток. Отмечаются внутриклеточные дистрофические изменения эпидермоцитов. вплоть до: балонизации. В фибробластах дермы наблюдается.: уменьшение ядер; .частичное или полное разрушение цитоплазмы,, нарушение: структуры ряда органелл - эндоплазматического ретикулума. и лизосом. Соединительно-тканные волокна- дермы местами разрыхлены; дезорганизованы и фрагментированы. После СИФТ отмечается нормализация вышеуказанных изменений наряду с признаками: усиления биосинтеза коллагена,. эластина ш протеогликанов в дерме. •" .

3. ; Иммунногистохимическое. исследование биоптатов кожи .выявило отсутствие экспрессии клетками; PCNA (маркёра пролиферации), FGF (факторов роста фибробластов); PDGF (тромбоцитарного фактора роста); VEGF (фактора роста эндотелия сосудов). В дерме преобладали волокна коллагена I и III типов. После СИФТ преимущественно в супрабазальных слоях дермы происходит накопление коллагена. I и III типов. Изучение экпрессии PCNA, FGF, PDGF, VEGF, а так же маркёра эндотелиальных клеток CD34 показало отсутствие признаков пролиферации клеточных элементов и неоангиогенеза. Следовательно, СИФТ не приводит к пролиферации клеток и неоангиогенезу, но в то же время усиливает синтез коллагена I и III типов, способных увеличивать упругость кожи, что приводит к наблюдаемому косметическому эффекту.

4. Клинический мониторинг и оценка функциональных характеристик кожи показали хорошую переносимость СИФТ пациентами. Мексаметрия показала снижение уровня меланина и резкое уменьшение эритемы (в 2,4 раза). Изменений функции сальных и потовых желез после применения СИФТ не выявлено. При дермасканировании отмечалось усиление эхогенности дермальной зоны кожи, свидетельствующее о нормализации структуры I последней. Микрорельеф кожи после СИФТ соответствовал норме, а гистограмма указывала на уменьшение глубины бороздок кожного рисунка, связанное с уплотнением соединительно-тканного каркаса- дермы, что согласовывалось с данными эластометрии.

5. В результате СИФТ у пациентов был достигнут выраженный клинический эффект, в виде регресса пигментаций и телеангиэктазий, выравнивания микроструктуры кожи лица, разглаживания сети поверхностных мелких морщин, улучшения тургора и выравнивания общего цвета кожи: отличный результат получен-у 48,1% пациентов, хороший результат - у 36,5% пациентов, удовлетворительный результат у 13,5% пациентов. В процессе терапии отмечено преимущество использования. ВКТ в виде выраженного анальгетического эффекта, снижение длительности и интенсивности'эритемы и отёка.

Практические рекомендации.

1. Учитывая сосудистую и пигментную составляющие клинической картины инволюционно изменённой кожи, применение СИФТ может быть рекомендовано в качестве метода выбора, для деструкции расширенных патологических сосудов и меланина в клетках мишенях с последующим усилением синтеза коллагена I и ИГ типов, что приводит к наблюдаемому косметическому эффекту.

2. При использовании СИФТ в коррекции инволюционных изменений кожи (после проведения тестовой пробы и с учётом фототипа), целесообразно л использовать следующий режим: величина энергии - 38-44 дж/см по 2-3 импульса длительностью 3-4 мсек и интервалом 10-20 мсек через фильтр 550570 нм. Пациентам с III фототипом кожи первую процедуру целесообразно проводить в режиме с общей энергией 40 дж/см с повышением в дальнейшем до 41 дж/см2. Параметры ВКТ: до - 30-60 сек, после - 30-60 сек.

3. Общий курс фототерапии составляет 3-5 процедур с интервалами от 1 недели до 1 месяца с назначением солнцезащитной косметики SPF 30+ на всё время терапии. Во избежание ожогов, пациентам со следами свежего загара на коже процедуры СИФТ следует назначать не ранее, чем через 2 недели.