Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Изменения морфофункционального состояния кожи больных псориазом под воздействием эксимерного лазера

На правах рукописи

ВАСИЛЕВСКАЯ Ева Александровна

Изменения морфофункционального состояния кожи больных псориазом под воздействием эксимерного лазера.

14 00 11-кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003061096

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им ИМ СеченоваРосздрава

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ткаченко Сергей Борисович

Доктор медицинских наук, профессор Потекаев Николай Николаевич Официальные оппоненты:

- Доктор медицинских наук, профессор Олисова Ольга Юрьевна

- Доктор медицинских наук, профессор Перламутров Юрий Константинович

Ведущее учреждение:

Российский университет Дружбы Народов

диссертационного совета Д-208 040 10 при Московской медицинской академии им И М Сеченова (119992, Москва, ул Трубецкая, дом 8, стр 2)

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им ИМ Сеченова (117998, Москва, Нахимовский бульвар, д 49)

Автореферат разослан «Л^» Об 2007 г

Защита диссертации состоится

2007 г на заседании

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Светлана Ильинична Эрдес

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Проблема эффективного лечения псориаза имеет важное медико-социальное значение в связи со значительной распространенностью и увеличением в последнее десятилетие числа тяжелых форм заболевания, являющихся причинами снижения качества жизни и утраты трудоспособности больных (Иванов О JI, 1997, Кубанова А А, 2005)

Несмотря на многочисленные исследования, до сих пор не сложилось однозначного представления об этиологии и патогенезе данного дерматоза (Олисова О Ю, 2004, Коо J et all, 2004) Показано, что ведущая роль в патогенезе псориаза принадлежит генетически детерминированному нарушению главной функции кожи — кератинизации, с изменением динамического равновесия структурных процессов в эпидермисе -пролиферации, дифференцировки и программируемой клеточной гибели кератиноцитов, сопряженного с воспалительной реакцией в дерме (Шилов ВН, 2001, Lakshmipathi Т et all, 2003) Выявлены нарушения иммунной регуляции, приводящие к активации кератиноцитов, лимфоцитов, макрофагов, резидентных клеток дермы и выработке ими медиаторов иммунного ответа и воспаления, усиливающих пролиферацию неполноценных кератиноцитов и стимулирующих развитие характерных для псориаза воспалительных изменений в коже (Мордовцев В Н, 2002, Курдина М И , 2004, Nickoloff В , 1998, Gottlieb S , 2003, Kastelian М, 2004)

В настоящее время в терапии псориаза используются системные и местные препараты, обладающие противовоспалительным и антипролиферативным действием кортикостероиды, цитостатики, иммунномодуляторы (Олисова О Ю, 2004, Ferretti G, 2003) Одним из эффективных методов лечения кожных проявлений псориаза традиционно считается фототерапия (Фитцпатрик Т и соавт, 1999, Перламутров ЮН, 2006, Коо J et all, 2004) В последние годы появился новый вид терапии с использованием излучения эксимерного ксенон-хлоридного (ХеС1) лазера

\

(ЭЛ) с длиной волны 308 нм, позволяющий воздействовать на патологически измененную пролиферацию кератиноцитов сфокусировано, исключая потенциально вредное облучение здоровой кожи (Волнухин В А, 2006, Bandow G, 2004, Fikrle Т, 2003) Рядом авторов продемонстрирована высокая терапевтическая эффективность эксимерного лазера в лечении вульгарного и ладоно-подошвенного псориаза (Пинсон И Я, 2005, Asawanonda Р , 2000, Bianchi L , 2001, Housman Т et all, 2004) В тоже время, до сих пор не выработаны терапевтические подходы к применению данного вида фототерапии с учетом типа, формы и локализации псориаза В литературе отсутствуют сведения об ультраструктурных изменениях в популяции кератиноцитов и лимфоцитов, а также в других клетках эпидермиса, происходящих под влиянием монохромного когерентного лазерного излучения в диапазоне 308 нм Не исследовалась динамика морфофункционального состояния очагов псориаза в ходе фототерапии при помощи ультразвукового дермасканирования В литературе имеются единичные сведения, касающиеся апоптотической активности клеток у больных псориазом (Wylli А, 1987, Victor F, 2002) Однако результатов исследования соотношения факторов апоптоза bax/bcl-2, регулирующих динамическое равновесие структурных процессов в коже больных псориазом и его динамики на фоне фототерапии с использованием эксимерного лазера обнаружить не удалось

Выяснение характера изменений морфофункционального состояния кожи у больных псориазом на фоне терапии с использованием эксимерного ксенон-хлоридного лазера с длиной волны 308 нм представляет существенный научно-практический интерес и является необходимым условием для понимания патогенеза этого заболевания, поиска путей его успешной терапии и профилактики

Цель и задачи исследования. Изучить влияние фототерапии с использованием ультрафиолетового эксимерного ксенон-хлоридного лазера с

длиной волны 308 нм на морфофункциональное состояние кожи у больных псориазом Для достижения поставленной цели решались следующие задачи

1 Оценить особенности клинического течения псориаза на фоне фототерапии УФ ЭЛ и изучить ее отдаленные результаты

2 Показать безопасность курсового лечения псориаза с применением УФ ЭЛ путем оценки клинических и лабораторных данных, а также катамнестического наблюдения за пациентами в течение 3-х лет

3 Изучить характер морфологических изменений в коже больных псориазом на фоне фототерапии УФ ЭЛ при помощи электронной микроскопии и ультразвукового сканирования очагов заболевания

4 Выяснить характер изменений иммунологического статуса и факторов апоптоза, регулирующих динамическое равновесие структурных процессов в коже больных псориазом на фоне фототерапии УФ ЭЛ

5 Разработать рациональные терапевтические подходы у больных псориазом с использованием УФ ЭЛ с учетом морфофункциональных особенностей различных участков кожного покрова

Научная новизна: Впервые применен ультразвуковой метод исследования кожи у больных псориазом для оценки изменений в очагах заболевания на фоне фототерапии УФ ЭЛ и выявлены динамические различия при проводимой терапии в зависимости от морфофункциональных особенностей кожи в очагах псориаза различной формы и локализации

Впервые проведено электронно-микроскопическое исследование биоптатов для оценки патоморфологии кожи в очагах псориаза под влиянием лазерного излучения с длиной волны и отмечено нормализующее действие УФ ЭЛ на динамическое равновесие структурных процессов в коже

Впервые изучено в динамике соотношение индуцирующих и блокирующих апоптоз белков Ьах/Ьс1-2 в участках пораженной кожи у больных псориазом на фоне лечения топическими кортикостероидными препаратами и УФ ЭЛ Установлено, что монохромное когерентное излучение в диапазоне 308 нм вызывает более выраженную активацию

процессов апоптоза клеток эпидермиса, в сравнении со стандартной топической кортикостероидной терапией

Практическая значимость работы. Решаемая в исследовании проблема является научным обоснованием нового перспективного метода лечения псориаза С помощью клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования установлена терапевтическая эффективность и безопасность использования в фототерапии псориаза монохромного когерентного лазерного света в диапазоне 308 нм Прикладное значение полученных результатов состоит в разработке терапевтических подходов в фототерапии псориаза с применением отечественного УФ ЭЛ МЛ-308 для использования в практическом здравоохранении Важным в практическом отношении является показанная в исследовании возможность применения неинвазивного метода ультразвуковой диагностики для изучения кожи и ее придатков, а также для оценки эффективности аппаратной и медикаментозной терапии дерматозов Установленные в работе закономерности и механизмы влияния излучения эксимерного лазера с длиной волны 308 нм на морфофункциональное состояние кожи больных псориазом могут быть использованы в лекционных курсах на кафедрах кожных и венерических болезней, а также в соответствующих пособиях и руководствах

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Клиническое и катамнестическое наблюдение пациентов после проведения фототерапии псориаза с применением УФ ЭЛ МЛ-308 показало высокую эффективность и безопасность метода

2 Фототерапия псориаза УФ ЭЛ способствует ультраструктурной нормализации в коже, отмеченной при ультразвуковом дермасканировании и электронной микроскопии

3 Эффективность фототерапии УФ ЭЛ обусловлена участием иммунных механизмов, выражающимся нормализацией уровней цитокинов 1Ь-6 и 1Ь-8 в сыворотке периферической крови у больных псориазом

4 Монохромный когерентный свет с длиной волны 308 нм, генерируемый УФ ЭЛ, оказывает апоптотическое действие на клетки кожи, способствующее регуляции клеточной кинетики в эпидермисе Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение: Результаты работы внедрены в практику в клинических базах Лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ молекулярной медицины ММА им И М Сеченова, Кафедре кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им И М Сеченова, ГНЦ Лазерной медицины МЗ РФ Апробация диссертации: Материалы диссертации доложены на V Научно-практической конференции «Социально-значимые заболевания в дерматовенерологии Диагностика, терапия, профилактика» (Москва, 2005), VI научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии Диагностика, терапия, профилактика» (Москва, 2006), V Международном конгрессе «Kosmetik international» (Москва, 2006), IV Научно-практической конференции МГМСУ памяти А Л Машкиллейсона (Москва, 2006), VI Международном конгрессе «Kosmetik international Expo» (Москва, 2007), I Форуме Национального Альянса Дерматологов и косметологов (Ростов-на-Дону, 2007) и на совместной научно-практической конференции Лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ молекулярной медицины ММА им И М Сеченова и Кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им И М Сеченова Публикации: По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, шести глав собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 62 отечественных и 117 иностранных источников Работа иллюстрирована 4 схемами, 11 рисунками, 23 таблицами и 30 фотографиями

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Собственные клинические наблюдения. Под клинико-лабораторным наблюдением находилось 80 пациентов обоего пола в возрасте от 21 до 60 лет с верифицированными диагнозами вульгарный, экссудативный, ладонно-подошвенный псориаз в стационарной или регрессирующей стадии, ограниченной формы с площадью поражения кожных покровов до 40% Критериями исключения из исследования служили наличие сопутствующей соматической патологии у пациентов в стадии обострения, декомпенсированные формы сердечной и почечной недостаточности, онкологические заболевания, осложненные формы псориаза (пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия, артропатический псориаз), последнее лечение по поводу псориаза с применением УФ излучения менее 6 месяцев назад, развитие побочных эффектов на получаемую терапию, нарушение режима лечения, «осложненный» аллергологический анамнез, алкоголизм, наркомания, психические расстройства, прием лекарственных препаратов, несовместимых с проводимой терапией, беременность, наследственная предрасположенность к онкологическим заболеваниям

В зависимости от метода терапии больные были разделены на две группы основную и контрольную (таб 1)

Таб. 1 Распределение больных в зависимости от метода терапии.

Основная группа п = 55 Контрольная группа п = 25

Фототерапия с использованием ЭЛ-308, плотность 7 мДж/см2 Стандартная топическая терапия псориаза (элоком С, индифферентная мазь)

Для решения поставленных задач было спланировано и проведено открытое рандомизированное, контролируемое исследование в двух параллельных группах в течение 1-го года с периодом катамнестического наблюдения в течение 3-х лет, в период с января 2003 года по декабрь 2006 года (схема 1)

Схема 1. Общий дизайн исследования.

Отбор пациентов, рандомизация, распределение на группы Скрининговое обследование

(клиническое обследование - сбор и оценка жалоб, сбор анамнеза, физикальное исследование, лабораторно-инструментальное обследование - определение клинических и биохимических параметров крови, определение показателей цитокинового статуса сыворотки крови, электоронно-микроскопическое исследование биоптатов кожи в очагах псориаза, определение соотношения индуцирующих и блокирующих апоптоз белков в очагах псориаза и ультразвуковое исследование in vivo кожи больных, мексаметрия) Промежуточное обследование после завершения курса терапии (клиническое обследование с определением индекса PASI, лабораторно-инструментальное обследование исследование изменений клинических и биохимических параметров крови, показателей цитокинового статуса сыворотки крови, электоронно-микроскопическое исследование биоптатов кожи в очагах псориаза после терапии, определение соотношения индуцирующих и блокирующих апоптоз белков в очагах псориаза после терапии и ультразвуковое исследование in vivo кожи больных) Динамическое наблюдение в течение 12 месяцев (при возникновении рецидивов повтор курса терапии) Итоговое контрольное обследование через 12 месяцев (клиническое обследование, лабораторно-инструментальное обследование - определение клинических и биохимических параметров крови, мексаметрия) Катамнесгическое наблюдение в течение 3-х лет

Исследование показателей гемограммы и биохимических показателей крови. Гематологическое и биохимическое исследование крови выполнялось на калиброванном автоматическом анализаторе «Cobas Mira» (Япония) в клинической лаборатории КВД № 15 Определялись показатели количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрит, гемоглобин, лейкоцитарная формула, СОЭ, активность ACT, AJIT, КФК, ЛДГ, щелочной фосфотазы, уровень общего и прямого билирубина, креатинина, мочевины, мочевой кислоты и серомукоида с использованием реактивов и контрольных сывороток фирмы «Diasys» (Германия)

Определение сывороточных уровней цитокинов. Для изучения характера влияния фототерапии УФ ЭЛ на иммунологический статус больных псориазом было проведено исследование сывороточных уровней воспалительных и противовоспалительных цитокинов в лаборатории иммунохимии ГКБ №14 Количественное определение IL-1, IL-2 проводили

9

методом ELISA-1 «Immunotech» (Франция) Анализ IL-6, IL-8, y-INF, TNF-a осуществляли при помощи ELISA-2 «Immunotech» (Франция), количественное определение в биологических образцах проводили с помощью твердофазного (сандвич-варианта) иммуноферментного анализа

Оценка системы аиоптоза кожи по соотношению белков bax/bcl-2. У пациентов обеих групп проводилось изучение индуцирующих и блокирующих апоптоз белков в коже по уровню их мРНК и оценка по этим показателям динамики морфофункционального состояния кожи в очагах псориаза при воздействии УФ ЭЛ Определение соотношения Ьах и bcl-2 проводили в биоптатах методом РТПЦР с обратной транскрипцией с помощью реактивов «Promega» (США) по предлагаемой производителем методике ПЦР проводили в ПЦР-амплификаторе «MJRcsearch» (США) Количество продуктов определяли денситометрированием и находили соотношение bax/bcl-2 с помощью программного обеспечения «Totallab»

Исследование уровня меланина в коже. Количественный анализ содержания меланина в коже проводили методом мексаметрии, основанным на принципе абсорбции при помощи прибора Cutometr МРА 580 «CK electronic» (Германия) с насадкой Mexametr MX 18

Изучение ультразвуковой картины кожи Ультразвуковое исследование кожи у больных псориазом проводили на приборе «Dermascan С Ver3» (Дания), 20 мГц С его помощью визуализировали участок кожи размером 1,5см2 глубиной до 1см и изучали состояние эпидермиса, дермы, подкожно-жировой клетчатки с подлежащими мышечными волокнами При этом измеряли эпидермо-дермальную толщину исследуемого участка кожи, оценивали площадь гипо-, гиперэхогенных зон и плотность гиперэхогенных участков Ультразвуковая оценка состояния кожи проводилась до терапии, на фоне терапии и после ее окончания

Электронная микроскопия кожи. У 5 пациентов проводилось электронно-микроскопическое исследование пункционных биоптатов кожи до проведения фототерапии УФ ЭЛ МЛ-308 с очагов псориаза и

после завершения курса терапии проведения с этих же участков Полученный материал фиксировали в 2,5% растворе глютарового альдегида на 0,1М фосфатном буфере (рН 7,2) в течение от 60 мин до 7 суток, промывали тем же фосфатным буфером с дофиксацией 1% осмиевой кислотой на фосфатном буфере с дальнейшим обезвоживанием в серии спиртов возрастающей концентрации Для исследования в сканирующем электронном микроскопе часть материала после обезвоживания высушивали в критической точке возгонки углекислоты и просматривали в растровом электронном микроскопе Hitachi S 405 А при ускоряющем напряжении 15 кВ Образцы напыляли сплавом золота и палладия, слой напыления 200 А на йонно-распылительной установке Eiko Электронно-микроскопическое исследование образцов проводили на базе кафедры биологической физики МГУ им М И Ломоносова

Статистическая обработка. Статистический анализ проводили с применением пакета прикладных программ Statistica 6 0 for Windows, альтернативным методом вариационной статистики. При сравнении показателей до и после лечения внутри групп использовали критерий Вилкоксона, при сравнении групп - критерий Стьюдента и критерий Манна-Уитни Различия считали статистически значимыми при р<0,05

Методы лечения. Для проведения фототерапии больным псориазом использовался аппарат «Эксимерная лазерная установка для терапии кожных заболеваний МЛ-308» (ЭЛ МЛ-308), производства Центра физического приборостроения Института общей физики РАН РФ, г Троицк (таб 2)

Таб. 2 Параметры терапии эксимерным лазером.

Длина волны Энергия (мДж/см2) Длительность импульса (не) Диаметр светового пятна (см) Плотность излучения в одном импульсе (мДж/см2) Частота импульсов (ГЦ)

308 нм 7 30 не более 3,14 2,23 70

Параметры интенсивности светового воздействия на участки пораженной псориазом кожи определялись в соответствии с разработанным алгоритмом фототерапии (схема 2)

Схема 2. Алгоритм фототерапии с применением ЭЛ МЛ - 308.

Определение фототипа пациента

(классификация Фиипатрика-Владимирова) Фототестирование с определением МЭД (клиническое и лабораторно-инслрументальное на приборе Mexameter МХ 18 СК eiectromc) Оценка патоморфологии кожи в очагах псориаза (ультразвуковое дермасканирование с помощью прибора DermaScan Ver СЗ) Подбор индивидуального режима фототерапии (с учетом вышеназванных факторов)

Процедуры проводились с интервалами 48 часов, количество процедур одного курса фототерапии в среднем составило 6 - 8, а общая продолжительность курса составляла 2,5 — 3 недели

В качестве контроля 25 пациентам в возрасте от 21 до 60 лет, включенным в сравнительную группу, проводилась наружная монотерапия очагов псориаза кортикостероидным комбинированным препаратом «Элоком С», в состав которого входит нефторированый кортикостероид третьего поколения мометазона фуроат 0,1% и 5% салициловая кислота Препарат применяли наружно, наносили 2 раза в день на сухую чистую кожу Длительность применения определялась достижением терапевтического эффекта, но не превышала 1 месяца

Клиническая эффективность терапии оценивалась при помощи индекса распространенности и тяжести псориаза РА81 клиническая ремиссия - полное очищение кожного покрова от псориатических высыпаний (4РА81 на 75%), значительное улучшение — уменьшение очагов, фрагментация на мелкие плоские элементы и другие признаки регресса заболевания (|РА81 на 74-50%), улучшение - сокращение патологического шелушения и незначительное уменьшение очагов псориаза (|РА81 на 49-25%), «без эффекта» - не было положительной терапевтической динамики (¿РАБ! менее, чем на 24%) Также,

у пациентов обеих групп, осуществлялось наблюдение за скоростью наступления положительной терапевтической динамики и возникновением рецидивов в течение 12 месяцев Затем проводилось катамнестическое наблюдение в течение 3-х лет, для подтверждения безопасности метода РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Клиническая эффективность фототерапии эксимерным лазером. При клинической оценке результатов терапии было установлено, что у пациентов основной группы клиническая ремиссия и значительное улучшение после проведения терапии наступило в 92,6% случаев, а у пациентов контрольной группы - в 32% (таб 3)

Таб. 3 Результаты клинической оценки пациентов.

Критерии эффективности Основная группа Контрольная группа

Вульгар ный псориаз (%) 1 Экссудат ивный псориаз (%) Ладонно-подошве нный псориаз (%) Вульгар ный псориаз (%) Экссудат ивный псориаз (%) Ладонно-подошве нный псориаз (%)

Клиническая ремиссия РА81 < 75% и более 22 (40) 9 (16,36) 1 (1,8) 1 (4) 2 (8) -

Значительное улучшение РАв1 < 74 - 50% 11 (20) 6 (10,9) 2 (3,6) 3 (12) 1 (4) 1 (4)

Улучшение РА81 < 49 - 25% 2 (3,6) 1 (1,8) - 5 (20) 3 (12) 1 (4)

Без эффекта РАБ1< Менее 24% - - 1 (1,8) 1 (4) 3 (12) 4 (16)

Всего 35 16 4 10 9 6

Контроль отдаленных результатов фототерапии псориаза УФ ЭЛ проводился у 55 пациентов в течение 3-х лет с начала лечения У 2 больных полученный клинический эффект носил стойкий характер, те не отмечалось появления «свежих» проявлений псориаза в период наблюдения У 7 пациентов после проведения курса фототерапии УФ ЭЛ наблюдались неполные (по площади и интенсивности) рецидивы псориаза через 12 и более месяцев У 45 пациентов рецидивы заболевания возникли через 6 и более месяцев Только у 1 пациента появились проявления псориаза в прогрессирующей стадии менее, чем через 6

месяцев В результате проведенной фототерапии межрецидивный период увеличился на 3 месяца у 82% больных в сравнении с контрольной группой исследования (рис 1)

Рис. 1 Скорость возникновения рецидивов у пациентов после завершения терапии в течение 12 месяцев.

Динамика степени пигментации в очагах псориаза под воздействием УФ ЭЛ МЛ-308 в период катамнестического наблюдения. При оценке степени пигментации в очагах псориаза после фототерапии УФ ЭЛ и ее динамики в период катамнестического наблюдения с помощью мексаметрии зафиксировали транзиторные нарушения пигментации (таб 4)

Таб. 4 Показатели мексаметрии в очагах псориаза различной локализации.

локализация псориаза Уровень меланина (условные единицы)

При скрининговом обследовании После курса фототерапии Через 12 месяцев через 3 года

гладкая кожа туловища 125±22,5 480±49 348±33,4 134±29,5

кожа в области суставов 278±31 540±55 495±50 280±32

кожа ладоней и подошв 101±18,5 220±20 215±20 150±19,5

Таким образом, при воздействии на очаги псориаза УФ ЭЛ МЛ-308 происходило увеличение уровня меланина в 2 раза, что выражалось клинически в избыточной пигментации данных участков кожи Уровень пигментации конкретного участка кожи зависел от его локализации и был максимальным на коже конечностей в области суставов

Рис. 2 Динамика показателей мексаметрии кожи в очагах псориаза в период катамнестического наблюдения после фототерапии УФ ЭЛ.

1

и

Ш гладкая кожа

туловища щ кожа в области

суставов □ кожа ладоней и подошв

до после через 12

терапии терапии месяцев

через 3 года

В процессе катамнестического наблюдения в течение 3-х лет отмечалось постепенное снижение уровня меланина в зонах воздействия УФ ЭЛ МЛ-308 до обычных показателей для участков этой локализации (рис 2)

Оценка динамики показателей гемограммы и биохимических показателей крови у больных псориазом в процессе фототерапии УФ ЭЛ МЛ-308. Динамика гематологических показателей к завершению терапии была незначительной и существенно не различалась в обеих группах Статистически значимых изменений показателей в пределах времени исследования зарегистрировано не было, все значения не выходили за границы референтных интервалов Динамика биохимических показателей, в целом направленная в сторону улучшения липидного обмена, не была статистически достоверной как при сравнении внутри групп, так и при сравнении групп между собой в контрольных точках

Полученные в исследовании данные свидетельствовали о том, что фототерапия псориаза УФ ЭЛ МЛ-308 не приводила к существенным изменениям в периферической крови и, вероятно, не нарушала функцию печени и почек больных Отсутствие побочных эффектов и отрицательной динамики лабораторных показателей указывало на безопасность лазерной фототерапии в диапазоне 308 нм

Оценка динамики цитокинового статуса сыворотки крови больных псориазом. Исходные уровни показателей 1Ь-2, 1Ь-6, 1Ь-8, уЮТ, ТЭТ-а в обеих группах превышали референтные значения, но существенно не отличались между собой После завершения курса терапии отмечалась более выраженная динамика цитокинового статуса в основной группе При этом наблюдалась нормализация уровней 1Ь-6 и 1Ь-8 у пациентов, получивших фототерапию, а уровень 1Ь -2, у-ЮТ и ТЮТ-а снижался, но ни в одном случае не соответствовал показателям нормы (таб 5)

Таб. 5 Динамика основных показателей цитокинового статуса сыворотки крови пациентов в ходе лечения.

Показатель Основная группа Контрольная группа Референтные значения

Исходные После терапии исходные после терапии

(IL-1), пг/мл 345 27+ 2 32 325 12+2 12 340 15+2 5 335 27+ 2 55 300-1000

(IL-2), пг/мл 81 14+1 95' 71 47+2 64"* 80 15+1 9" 78 18+1 45"* 30 0-60 0

(IL-6), пг/мл 5 75+0 43* 3 75+0 34* 5 74+0 45" 5 34+0 76"* 1 20-3 7

(IL-8), пг/мл 6 96+0 37" 2 98+0 29* 7 04+0 95" 6 94+0 15"* 0-5

(ylNF), пг/мл 11 08±0 53" 10 64+0 21" 11 14+1 01" 11 04+1 02" 6 9-9 7

(TNF-a), пг/мл 54 91±1 42" 37 98+0 97** 55 95+1 45" 50 01+1 09"* 18 1-31 2

*- различия между группами достоверны при р < 0 05 *- различие с референтными значениями достоверно при р < 0 05

При сопоставлении динамики данных показателей у больных с разными формами псориаза не было выявлено статистически достоверных различий Все это позволяет заключить, что лазерное воздействие в диапазоне 308 нм на очаги псориаза оказывает системное иммуномодулирующее действие

Изучение состояния апоптоза кожи у больных псориазом под воздействием УФ ЭЛ МЛ-308. У больных псориазом исходные значения соотношения Ьах/Ьс1-2 были выше референтных как в коже очагов псориаза, так и на участках видимо неповрежденной кожи В ходе данного исследования были получены результаты, свидетельствующие об изменениях соотношения индуцирующих и блокирующих апоптоз белков в коже больных псориазом под влиянием проводимой терапии (таб 6)

Таб. 6 Динамика показателей соотношения Ьах/Ьс1-2 в коже у больных псориазом на фоне терапии УФ ЭЛ.

Показатели до начала после окончания Референтные

соотношения терапии терапии Значения

Ьах/Ьс\-2

Основная 0Д30± 0,025" 0,250 ±0,005"* 0,192 ±0,005

группа

Контрольная 0,232± 0,027* 0,238±0,004#* 0,192± 0,005

группа

*- различия между группами достоверны при р < 0 05

различие с референтными значениями достоверно при р < 0 05

При изучении сравнительной динамики маркеров апоптоза в коже больных псориазом основной и контрольной групп было отмечено, что при фототерапии псориаза УФ ЭЛ МЛ-308 активация процессов программируемой клеточной гибели происходит быстрее, чем при использовании топических кортикостероидных препаратов (рис 3)

Рис. 3 Динамика соотношения Ьах/Ьс1-2 в коже на фоне терапии ЭЛ.

■ I

I

1

ш

И

ЪГ:

■■

до нанала послэ рес^зерентьье

терапии окончания значения терапии

1 основная группа пациентов

I сравнительная группа патентов

Изучение ультраструктурных особенностей в очагах псориаза и их динамики в ходе фототерапии УФ ЭЛ МЛ-308 при помощи электронной микроскопии. Электронно-микроскопическое исследование очагов псориаза выявило выраженное нарушение архитектоники кожи (фото 3)

Фото 3. фото электронной микроскопии биоптатов из очагов вульгарного псориаза (стационарная стадия). Ув х 20000.

1-в роговом слое выявляются просветы, заполненные тонкофибриллярным материалом 2в эпидермисе определяются лимфоциты и клетки Лангерганса в виде ярусных скоплений 3-крупные агрегаты тонофиламентов концентрируются около клеточных ядер 4-определяются тонофиламенты в виде коротких пучков, не образующих комплексов с десмосомами и гранулы кератогиалина, не связанные в комплексы с тонофиламентами 5-выявляются признаки усиления пролиферации и замедления дифференцировки кератиноцитов увеличено число митотически активных кератиноцитов в базальном и шиповатом слоях, в роговом обнаружены кератиноциты с сохранившимися вытянутыми ядрами и некоторыми органеллами б- нейтрофильные лейкоциты сгруппированны в базальном слое эпидермиса 7-наблюдаются очаговые скопления лимфоцитов в надсосочковой зоне шиповатого слоя

Проведенное изучение характера ультраструктурных изменений в коже больных псориазом на фоне терапии УФ ЭЛ при помощи электронной микроскопии показало достоверное уменьшение количества Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса в очагах псориаза При этом было отмечено появление признаков дифференцировки кератиноцитов, в которых существенно снижалась митотическая активность и, напротив, существенно возрастала апоптотическая гибель Замедление пролиферативных процессов в эпидермисе вследствие снижения количества и подавления активности клеток Лангерганса и лимфоцитов, вызванного воздействием лазерной УФ волны 308 нм, тормозило миграцию кератиноцитов к поверхности кожи, что давало возможность синтезу кератина пройти все стадии Также, в биоптатах из очагов псориаза после фототерапии, отмечалось восстановление общей

архитектоники эпидермиса - восстановление клеточной кинетики кератиноцитов, межклеточных связей в эпидермальном пласте и нормализация морфофункционального состояния всех структурных компонентов, определяющих кератинизацию Это свидетельствовало о нормализующем действии фототерапии псориаза с использованием лазерного излучения в диапазоне 308 нм

Оценка влияния фототерапии псориаза УФ ЭЛ на структуру кожи в очагах поражения методом ультразвукового сканирования. Для неинвазивной оценки морфологии кожи в очагах псориаза и характера влияния на них лазерного света в диапазоне 308 нм в процессе фототерапии был использован метод ультразвукового дермасканирования До начала терапии у всех больных в зонах псориатических высыпаний были выявлены значительные изменения эхогенности тканей усиление эхоплотности верхнего пограничного участка кожи с его расширением и выраженным уплотнением, диффузная зона пониженной эхоплотности в верхней трети сосочкового слоя дермы, изменение нормальной архитектоники в более глубоких слоях дермы В области базальной мембраны наблюдалась фрагментация эпидермо-дермального сочленения

Метод ультразвукового дермасканирования позволял не только визуализировать ультраструктурные изменения в зоне поражения псориазом, но и получить их количественные характеристики, чтобы в дальнейшем объективно оценить динамику в ходе терапии

После проведения курса фототерапии УФ ЭЛ МЛ-308 с положительным клиническим эффектом наблюдалась ультраструктурная нормализация выражено уменьшалась толщина и плотность эпидермиса, появлялись признаки структуризации базальной мембраны и эпидермо-дермального сочленения Отмечался регресс гипоэхогенного участка в верхнем слое дермы, соответствующего нейтрофильно-лимфоцитарному инфильтрату и повышение эхогенности более глубоких слоев дермы, вызванное усилением микроциркуляции в коже после ультрафиолетового лазерного воздействия (фото 1 А и Б)

Фото 1 Визуализация ультразвукового дермасканирования Динамика в структурах кожи очага псориаза (вульгарная форма, стационарная стадия, разгибательная поверхность лев голени) на фоне фототерапии УФ ЭЛ МЛ-308 А-до терапии, Б - после терапии

При оценке эффективности терапии ладонно-подошвенного псориаза наблюдалось более медленное восстановление структуры кожи, связанное с особенностями течения данной формы заболевания Отмечалось уплотнение и утолщение эпидермиса даже после завершения курса терапии с выраженным положительным клиническим эффектом и постепенный регресс признаков воспаления в дерме (фото 2 А и Б)

Фото 2. Визуализация ультразвукового дермасканирования Динамика в структурах кожи очага псориаза (ладонно-подошвенная форма, стационарная стадия, правая стопа) на фоне фототерапии УФ ЭЛ МЛ-308 к-до терапии, Б - после терапии

При ультразвуковом дермасканировании в очагах псориаза у пациентов, участвующих в исследовании, были получены сведения о характере структурных изменений к зависимости от локализации и формы заболевания m vivo Эти данные лепте: в основу разработанного метода фототерапии с применением отечественной УФ эксимер-лазерной установки МЛ-308 (таб 7)

Таб. 7 Параметры интенсивности фототерапии псориаза УФ ЭЛ МЛ-308 с

учетом морфофункциональных особенностей кожного покрова.

Форма псориаза Толщина эпидермиса (мм) Объем воспалительного инфильтрата (мм2) Интенсивность УФ ЭЛ МЛ-308 (МЭД)

Жен Муж Жен Муж

Вульгарный гладкая кожа туловища 0,4*0,22 0,49*0,31 15,45±1,6 18,98*2,12 3 МЭД

Вульгарный гладкая кожа конечностей 0,45*0,25 0,55*0,4 14,5*1,12 18,56*2,03 4 МЭД

Вульгарный кожа в области суставов 0,8±0,43 1,05*0,88 10,54*1,1 11,12*1,15 5 МЭД

Ладонно-подошвенный кожа ладоней 1,5±0,55 1,7*0,9 29,П±3,2 30,97±5,54 6 МЭД

Ладонно-подошвенный кожа стоп 1,9*0,98 2,23±1,01 35,56*6,5 41,33*10,9 7 МЭД

Экссудат гладкая кожа туловища 0,28*0,01 0,34±0,01 4,034*0,4 5,150*0,55 2 МЭД

Экссудат гладкая кожа конечностей 0,35±0,02 0,3*0,013 4,500*0,5 4,989*0,53 3 МЭД

Следовательно, ультразвуковое исследование кожи позволяет определить терапевтические подходы при лечении псориаза и может использоваться в качестве метода, подтверждающего эффективность фототерапии УФ ЭЛ МЛ-308

Таким образом, проведенное в исследовании изучение влияния фототерапии с использованием ультрафиолетового эксимерного ксенон-хлоридного лазера с длиной волны 308 нм на морфофункциональное состояние кожи у больных псориазом показало наличие позитивной клинической динамики, позволило дать патогенетическое обоснование и доказать безопасность и эффективность метода Впервые проведенное неинвазивное ультразвуковое исследование кожи больных псориазом позволило индивидуализировать фототерапию и определить параметры излучения УФ ЭЛ в зависимости от регионарных особенностей кожи при различной локализации и форме псориаза

Выводы.

1. Разработанный метод фототерапии псориаза с использованием отечественного ультрафиолетового эксимерного лазера МЛ-308 позволил добиться клинической ремиссии и значительного улучшения у 89,9% больных, а также сокращения межрецидивного периода на 3 месяца у 82% больных в сравнении с контрольной группой исследования

2. Комплексное исследование гемограммы, основных показателей метаболизма, а также клиническое и катамнестическое наблюдение показало безопасность фототерапии псориаза УФ ЭЛ

3. Под влиянием фототерапии псориаза УФ ЭЛ наблюдается уменьшение количества Т-лимфоцитов, клеток Лангерганса и появление признаков дифференцировки кератиноцитов, выявленное при электронной микроскопии Ультразвуковое исследование показало изменения эхоплотности структур эпидермиса и дермы, свидетельствующие о восстановлении морфофункционального состояния кожи в очагах поражения под влиянием излучения УФ ЭЛ

ше в диапазоне 308 нм оказывает системное иммуномодулирующее действие, заключающееся в снижении с тенденцией к нормализации уровней 1Ь-2, у-ЮТ, ТОТ-а и нормализации 1Ь-6,1Ь-8 в сыворотке крови больных псориазом

5. На фоне фототерапии УФ ЭЛ происходит изменение соотношения белков-маркеров апоптоза Ьах/Ьс1-2 в коже, что свидетельствует о

активации процессов апоптоза в очагах псориаза монохромного когерентного света с длиной волны 308 нм, в сравнении с топической кортикостероидной терапией

6. Метод ультр1звукового дермасканирования позволяет индивидуализировать терапию псориаза, определить параметры излучения УФ ЭЛ в зависимости от регионарных особенностей кожи при различной локализации псориаза

4. Лазерное излучен

более выраженной под воздействием

Практические рекомендации.

1. Фототерапия УФ ЭЛ МЛ-308 показана для лечения больных ограниченным вульгарным, экссудативным и ладонно-подошвенным псориазом с площадью поражения кожи не более 40%

2. Фототерапия УФ ЭЛ МЛ-308 может проводиться в виде монотерапии или в комбинации с системным и топическим медикаментозным лечением

3. При использовании УФ ЭЛ МЛ-308 для фототерапии псориаза целесообразно использовать следующие технические характеристики прибора максимальная энергия в импульсе - 7мДж, максимальная величина светового пятна - 3,14см2, длительность импульса - 30нс, частота 70Гц, техника последовательного «наложения кругов» с исключением перехлестывания

4. Лечение рекомендуется проводить курсом из 6-15 процедур, через день, до достижения положительного клинического эффекта При выборе параметров интенсивности УФ ЭЛ следует учитывать фототип кожи пациента и регионарные особенности кожи в зависимости от локализации и формы заболевания

5. Для оценки эффективности и безопасности фототерапии УФ ЭЛ МЛ-308 целесообразно использовать индекс РА81, исследование гемограммы и основных показателей метаболизма, мексаметрию, а также проводить катамнестическое наблюдение за пациентами

6. Фототерапия УФ ЭЛ противопоказана пациентам с указаниями в анамнезе на фототоксические реакции и повышенную фоточувствительность, онкологические заболевания, заболевания крови с нарушением свертываемости, беременность и проведение других методов фототерапии в течение последних 6 месяцев

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Корсунская И М , Зеленцова С Е, Василевская Е А, Тогоева JIТ «Препараты кальципотриола в терапии псориаза» Вестник дерматологии и венерологии 2007, 3,45-46

2 Василевская Е А, Потекаев Н Н, Ткаченко С Б, Алексеев Ю В «Применение ультрафиолетового лазерного излучения с длиной волны 308 нм в лечении псориаза» Пособие для врачей М ,2005

3 Василевская Е А, Ткачгнко С Б , Гейниц А В Изменения морфофункционального состояния кожи при псориазе под влиянием излучения эксимерного ХеС1 UVB-лазера Экспериментальная и клиническая дерматокосметология 2004,4 28-33

4 Василевская Е А, Иванова Е В , Кузьмина Т С , Ткаченко С Б, Потекаев Н Н Использование высокочастотной ультразвуковой аппаратуры для исследования кожи в норме и при патологии Экспериментальная|и клиническая дерматокосметология 2005,1 33-37

5 Василевская Е А Применение ультрафиолетового лазерного излучения с длиной волны 308нм в лечении псориаза Сборник тезисов и докладов V научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии Диагностика, терапия, профилактика» 28-29 сентября 2005 г, М 2005 84-85

6 Василевская Е А, Кузьмина Т С, Потекаев Н Н, Ткаченко С Б Оценка эффективности фототерапии псориаза с использованием метода ультразвукового дермасканирования Экспериментальная и клиническая дерматокосметология 2005,5 5-11

7 Кузьмина Т С , Василевская Е А , Ткаченко С Б Оценка степени эритемы и пигментации кожи с использованием нового метода мексаметрии Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2005,6 17-20

8 Герцен А В , Корсунская И М , Василевская Е А Дерматологический аспект воздействия на ткани низкоэнергетического лазерного излучения (1 часть) Экспериментальная и клиническая дерматокосметология 2006,1 3-6

9 Герцен А В , Корсунская И М , Василевская Е А Дерматологический аспект воздействия на ткани низкоэнергетического лазерного излучения (2 часть) Экспериментальная и клиническая дерматокосметология 2006,2 4-8

10 Герцен А В , Корсунская И М , Васина Т А , Василевская Е А Перспективы комплексной профилактики послеоперационных осложнений в пластической хирургии Экспериментальная и клиническая! дерматокосметология 2006,3 2-6

11 Василевская Е А , Потекаев Н Н, Ткаченко С Б Белышева Т С Использование ультразвуковой диагностической медицинской аппаратуры для исследования кожи в норме и при патологии Сборник тезисов И| докладов VI научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии Диагностика, терапия, профилактика» 28-29 сентября 2006 г, М 2006 34 |

12 Василевская Е А , Пртекаев Н Н , Ткаченко С Б Применение ультразвуковой аппаратуры для неинвазивного исследования кожи Сборник тезисов и докладовУ международного конгресса Kosmetic international 8-11 февраля 2006 г, М 2006 26-28

13 Василевская ЕА, Потекаев НН, Ткаченко СБ Применение инвазивных и неинвазивных методов исследования кожи для контроля эффективности фототерапии псориаза с применением ультрафиолетового эксимерного лазера с длиной волны 308 нм Сборник тезисов и докладовVI международного конгресса «Kosmetic international» 6-10 февраля 2007г, М 2007 36-37 |

14 Василевская Е А, Ткаченко С Б , Потекаев Н Н , Корсунская И М Оценка морфофункционального состояния кожи больных псориазом под влиянием излучения

эксимерного лазера с длин® дерматокосметология 2007,3 5-9

волны 308 нм Экспериментальная и клиническая

Заказ № 37/06/07 Подписано в печать 28 05 2007 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \vw\v с/г ги, е-тт1 т/о@с/г ги

Актуальность проблемы.

Проблема своевременной диагностики и эффективного лечения псориаза имеет важное медико-социальное значение в связи со значительной распространенностью, системным характером клинических проявлений и увеличением числа тяжелых форм заболевания в последнее десятилетие, являющихся причинами снижения качества жизни и утраты трудоспособности больных (Иванов О.Д., 1997; Мордовцев В.Н., 2002; Олисова О.Ю., 2004; Кубанова А.А., 2005; Taylor С et al. 2000).

Несмотря на многочисленные исследования, до сих пор не сложилось однозначного представления об этиологии и патогенезе этого дерматоза. Известно о системном характере псориаза, сопровождающегося нарушением метаболизма и поражением висцеральных органов и систем, в связи с чем многие ученые характеризуют этот дерматоз как «псориатическую болезнь» (Мордовцев В.Н. и соавт., 1992; Фитцпатрик Т. и соавт. 1999; Шилов В.Н., 2001; Коо J. et al. 2004). В многочисленных исследованиях показана ведущая роль в патогенезе псориаза генетически детерминированного нарушения главной функции кожи — кератинизации, обусловленная изменением динамического равновесия структурных процессов в эпидермисе - пролиферации, дифференцировки и программируемой клеточной гибели кератиноцитов, сопряженного с воспалительной реакцией в дерме (Шилов В.Н., 2001; Green С., 2001; Lakshmipathi Т et al, 2003). В последние годы большое внимание уделяется иммунологической концепции развития псориаза (Мордовцев В.Н., 2002; Кубанова А.А., 2005; Пинсон И.Я., 2006; Prinz J., 2000; Kormieli Т., 2004). Выявлены нарушения иммунной регуляции кожи, которые способствуют активации кератиноцитов, лимфоцитов, макрофагов и резидентных клеток дермы, что приводит к выработке ими медиаторов иммунного ответа и воспаления, усиливающих пролиферацию неполноценных кератиноцитов и стимулирующих развитие характерных для псориаза воспалительных изменений в коже (Кунгуров Н.В., 2002; Курдина М.И., 2004; Пинсон И.Я., 2006; Gottlieb S., 2003; Honey В., 2004; Kastelian М., 2004). Поэтому, в настоящее время псориаз рассматривается как хроническое мультифакторное заболевание с преимущественным поражением кожи, имеющее аутоиммунный компонент и развивающееся вследствие неадекватной активации клеточного звена иммунитета, вызывающей воспалительный процесс с Th-1 цитокиновым профилем (Krueger J., 2005).

До настоящего времени не существует единого подхода к лечению псориатической болезни (Короткий Н.Г., 1998; Владимиров В.В., 2002;

Олисова О.Ю., 2004; Ferretti G., 2003; Gudjonsson J., 2004). Современные методы терапии направлены на достижение ремиссии, удлинение ее сроков, сокращение частоты рецидивов и избежание осложнений псориаза. Широко используются системные и местные препараты, обладающие противовоспалительным и антипролиферативным действиями: кортикостероиды, цитостатики, иммунномодуляторы (Скрипкин Ю.П.,

1993; Молочков В.А., 1999; Коо J. et al. 2004). Одним из эффективных методов лечения кожных проявлений псориаза традиционно считается фототерапия (Мордовцев В.Н., 2002; Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б.,

2006; Фитцпатрик Т. и соавт. 1999; Green С. et al, 1998; Spencer J. et al,

2004). В последние годы появился новый вид ультрафиолетовой терапии с использованием излучения эксимерного ксенон-хлоридного (ХеС1) лазера

ЭЛ) с длиной волны 308 нм. Рядом авторов продемонстрирована возможность влиять на патологически измененную пролиферацию кератиноцитов сфокусировано, исключая потенциально вредное облучение здоровой кожи (Олисова О.Ю., 2004; Пинсон И.Я., 2005; Кузьмина Т.С.,

2006; Прошутинская Д.В., 2006; Волнухин В.А., 2006; Asawanonda Р.,

Anderson R.R., Chang Y., 2000; Taneja A., 2003). В отечественной и зарубежной литературе появились данные о высокой терапевтической эффективности при использовании эксимерного лазера в лечении как 6 обычного (вульгарного) псориаза, так и ладоно-подошвенного, обычно трудно поддающегося традиционным методам терапии (Олисова 0.ю.,2004; Пинсон И.Я., 2005; Дворянкова Б., Корсунская И.М., 2006; Asawanonda Р., 2000; Feldmann S., 2001; Housman Т. et al, 2002). Несмотря на это, до сих пор не выработаны терапевтические подходы в применении данного вида фототерапии с учетом типа, формы и локализации псориаза. В литературе отсутствуют сведения об ультраструктурных изменениях в популяции кератиноцитов и лимфоцитов, а также в других клетках эпидермиса, происходящих под влиянием монохромного когерентного лазерного излучения в диапазоне 308 нм. Не исследовалась динамика морфофункционального состояния очагов псориаза в ходе фототерапии при помощи ультразвукового дермасканирования. В литературе имеются единичные сведения, касающиеся апоптотической активности клеток у больных псориазом (Корсунская И.М., Пирузян A.JL, 2006; Wylli А., 1987; Victor F., 2002) Однако, результатов исследования соотношения факторов апоптоза bax/bcl-2, регулирующих динамическое равновесие структурных процессов в коже больных псориазом и его динамики на фоне фототерапии с использованием эксимерного лазера обнаружить не удалось.

Выяснение характера изменений морфофункционального состояния кожи у больных псориазом на фоне терапии с использованием эксимерного ксенон-хлоридного лазера с длиной волны 308 нм и разработка параметров ее интенсивности представляет существенный научно-практический интерес и является необходимым условием для понимания патогенеза этого заболевания, поиска путей его успешной терапии и профилактики. Цель и задачи исследования. Изучить влияние фототерапии с использованием ультрафиолетового эксимерного ксенон-хлоридного лазера с длиной волны 308 нм на морфофункциональное состояние кожи у больных псориазом.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Оценить особенности клинического течения псориаза на фоне фототерапии с использованием УФ ЭЛ и изучить ее отдаленные результаты.

2. Показать безопасность курсового лечения псориаза с применением УФ ЭЛ путем оценки клинических и лабораторных данных, а также катамнестического наблюдения пациентов в течение 3-х лет.

3. Изучить характер морфологических изменений в коже больных псориазом на фоне фототерапии УФ ЭЛ при помощи электронной микроскопии и ультразвукового исследования очагов заболевания.

4. Выяснить характер изменений иммунологического статуса и факторов апоптоза, регулирующих динамическое равновесие структурных процессов в коже больных псориазом на фоне фототерапии УФ ЭЛ.

5. Разработать рациональные терапевтические подходы у больных псориазом с использованием УФ ЭЛ с учетом морфофункциональных особенностей различных участков кожного покрова.

Научная новизна:

Впервые применен ультразвуковой метод исследования кожи у больных псориазом для изучения ультраструктурных изменений в очагах заболевания на фоне фототерапии УФ ЭЛ и выявлены динамические различия при проводимой терапии в зависимости от морфофункциональных особенностей очагов псориаза различной локализации и формы заболевания.

Впервые проведено электронно-микроскопическое исследование биоптатов для оценки патоморфологии кожи в очагах псориаза под влиянием лазерного излучения с длиной волны 308 нм. При этом отмечено нормализующее действие МКУС на динамическое равновесие структурных процессов в эпидермисе при псориазе.

Впервые изучено в динамике соотношение индуцирующих и блокирующих апоптоз белков bax/bcl-2 в участках пораженной кожи у 8 больных псориазом на фоне лечения топическими кортикостероидными препаратами и УФ ЭЛ и установлено, что монохромное когерентное излучение в диапазоне 308 нм вызывает более выраженную активацию процессов апоптоза клеток эпидермиса, в сравнении со стандартной топической кортикостероидной терапией.

Практическая значимость работы. Решаемая в исследовании проблема является научным обоснованием перспективного метода лечения псориаза. С помощью клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования показана терапевтическая эффективность и безопасность использования в фототерапии псориаза монохромного когерентного лазерного света диапазоне 308 нм. Прикладное значение полученных результатов состоит в разработке терапевтических подходов в фототерапии псориаза с применением отечественного УФ ЭЛ МЛ-308 для использования в практическом здравоохранении. Важным в практическом отношении является изученная в исследовании возможность , применения неинвазивного метода ультразвуковой диагностики для изучения кожи и ее придатков, а также для оценки эффективности аппаратной и медикаментозной терапии дерматозов. Установленные в работе сведения о закономерностях и механизмах влияния излучения эксимерного лазера с длиной волны 308 нм на морфофункциональное состояние кожи больных псориазом могут быть использованы в лекционных курсах на кафедрах кожных и венерических болезней, а также в соответствующих пособиях и руководствах.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническое и катамнестическое наблюдение пациентов после проведения фототерапии псориаза с применением УФ ЭЛ МЛ-308 показало высокую эффективность и безопасность метода.

2. Разработанный метод фототерапии псориаза с применением УФ ЭЛ МЛ-308 приводит к ультраструктурным изменениям в очагах псориаза, отмеченным при ультразвуковом дермасканировании и электронной микроскопии.

3. Эффективность фототерапии УФ ЭЛ обусловлена участием иммунных механизмов, выражающимся изменением уровней цитокинов IL-2, IL-6, IL-8, TNF-a и интерферона y-INF в сыворотке периферической крови у больных псориазом.

4. Монохромный когерентный свет с длиной волны 308 нм, генерируемый УФ ЭЛ, оказывает апоптотическое действие на клетки кожи, способствующее регуляции клеточной кинетики в эпидермисе и восстановлению динамического равновесия пролиферативных процессов в очагах псориаза.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение: Результаты работы внедрены в практику в клинических базах Лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ молекулярной медицины ММА им. И.М.Сеченова, Кафедре кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова, ГНЦ Лазерной медицины МЗ РФ.

Апробация диссертации:

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции ГНЦ Лазерной медицины Минздравсоцразвития РФ (Москва, 2005); V Научно-практической конференции «Социально-значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика» (Москва, 2005); VI научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика» (Москва, 2006); V Международном конгрессе «Kosmetik international» (Москва, 2006); IV Научно-практической конференции МГМСУ памяти А.Л.Машкиллейсона (Москва, 2006); VI Международном конгрессе «Kosmetik international Expo» (Москва, 2007) и на I Форуме Национального Альянса Дерматологов и Косметологов (Ростов-на-Дону, 2007).

Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции Лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ молекулярной медицины ММА им. И.М.Сеченова и Кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова. Публикации:

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ. Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, шести глав собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 62 отечественных и 117 иностранных источников. Работа иллюстрирована 3 схемами, 11 рисунками, 23 таблицами и 30 фотографиями.

выводы.

1. Разработанный метод фототерапии псориаза с использованием отечественного ультрафиолетового эксимерного лазера МЛ-308 позволил добиться клинической ремиссии и значительного улучшения у 89,9% больных, а также увеличения межрецидивного периода на 3 месяца у 82% больных в сравнении с контрольной группой исследования.

2. Комплексное исследование гемограммы, основных показателей метаболизма, а также клиническое и катамнестическое наблюдение показало безопасность фототерапии псориаза УФ ЭЛ.

3. Под влиянием фототерапии псориаза УФ ЭЛ наблюдается уменьшение количества Т-лимфоцитов, клеток Лангерганса и появление признаков дифференцировки кератиноцитов, выявленное при электронной микроскопии. Ультразвуковое исследование показало изменения эхоплотности структур эпидермиса и дермы, свидетельствующие о восстановлении морфофункционального состояния кожи в очагах поражения под влиянием излучения УФ ЭЛ.

4. Лазерное излучение в диапазоне 308 нм оказывает системное иммуномодулирующее действие, заключающееся в снижении с тенденцией к нормализации уровней IL-2, y-INF, TNF-a и нормализации IL-6, IL-8 в сыворотке крови больных псориазом.

5. На фоне фототерапии УФ ЭЛ происходит изменение соотношения белков-маркеров апоптоза bax/bcl-2, что свидетельствует о более выраженной активации процессов апоптоза в очагах псориаза под воздействием монохромного когерентного лазерного света с длиной волны 308 нм, в сравнении с топической кортикостероидной терапией.

6. Метод ультразвукового дермасканирования позволяет индивидуализировать терапию псориаза, определить параметры излучения УФ ЭЛ в зависимости от регионарных особенностей кожи при различной локализации псориаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Фототерапия УФ ЭЛ МЛ-308 показана для лечения больных ограниченным вульгарным, экссудативным и ладонно-подошвенным псориазом с площадью поражения кожи не более 40%.

2. Фототерапия УФ ЭЛ МЛ-308 может проводиться в виде монотерапии или в комбинации с системным и топическим медикаментозным лечением.

3. При использовании УФ ЭЛ МЛ-308 для фототерапии псориаза целесообразно использовать следующие технические характеристики прибора: максимальная энергия в импульсе - 7мДж, максимальная величина светового пятна - 3,14см2, длительность импульса - 30нс, частота 70Гц, техника последовательного «наложения кругов» с исключением перехлестывания.

4. Лечение рекомендуется проводить курсом из 6-15 процедур, через день, до достижения положительного клинического эффекта. При выборе параметров интенсивности УФ ЭЛ следует учитывать фототип кожи пациента и регионарные особенности кожи в зависимости от локализации и формы заболевания.

5. Для оценки эффективности и безопасности фототерапии УФ ЭЛ МЛ-308 целесообразно использовать индекс PASI, исследование гемограммы и основных показателей метаболизма, мексаметрию, а также проводить катамнестическое наблюдение за пациентами.

6. Фототерапия УФ ЭЛ противопоказана пациентам с указаниями в анамнезе на фототоксические реакции и повышенную фоточувствительность, онкологические заболевания, заболевания крови с нарушением свертываемости, беременность и проведение других методов фототерапии в течение последних 6 месяцев.