Влияние фракционного фототермолиза на морфофункциональное состояние инволюционно измененной кожи

Петунина, Валентина Вадимовна

Диссертации по медицине → Кожные и венерические болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Влияние фракционного фототермолиза на морфофункциональное состояние инволюционно измененной кожи

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Петунина, Валентина Вадимовна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.10

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние фракционного фототермолиза на морфофункциональное состояние инволюционно измененной кожи

На правах рукописи

ПЕТУНИНА ВАЛЕНТИНА ВАДИМОВНА

ВЛИЯНИЕ ФРАКЦИОННОГО ФОТОТЕРМОЛИЗА НА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ИНВОЛЮЦИОННО ИЗМЕНЕННОЙ КОЖИ

14.01.10 - Кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ИЮН 2011

Москва 2011

4849454

Работа выполнена в Первом московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Потекаев Николай Николаевич

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ткаченко Сергей Борисович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Матушевская Елена Владиславовна. Доктор медицинских наук, профессор Олисова Ольга Юрьевна.

Ведущее учреждение:

Российский университет дружбы народов.

Защита диссертации состоится » 2011 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д-208.040.10. при Первом московском государственном медицинском университете (119992, Москва, ул. М. Трубецкая, дом 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский бульвар, д. 49)

Автореферат разослан « м » и^Ск^- 2011г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Светлана Ильинична Эрдес

Актуальность темы.

По данным отдела народонаселения ООН, за период 1960-2000 гг. население в возрасте 60 лет и старше увеличилось в 2,5 раза во всех основных регионах мира, включая Россию. Количество пожилых составило 600 млн. человек ('/ю от числа населения); а к 2020г. прогнозируется увеличение лиц этой возрастной категории до 1 млрд. человек с увеличением их доли до 1/t-l/9. Ожидается, что к 2050 году продолжительность жизни достигнет в среднем 81 года. Этот показатель в значительной степени повышает риск дерматологических проблем, особенно фотостарения и рака кожи. Демографическая ситуация влечет за собой возникновение комплекса экономических и социальных проблем, обусловленных изменением роли пожилых людей в обществе. Изучение геронтологических аспектов социальной адаптации людей пожилого и старческого возраста приобретает в этих условиях особое значение. Исследование механизмов старения и создание новых средств и методов, способствующих увеличению продолжительности жизни человека при сохранении основных физиологических функций, является одной из наиболее актуальных проблем медицины. Возрастные изменения, происходящие в коже, формируют внешний облик человека, влияющий на процесс социальной адаптации людей и их психо-эмоциональное состояние (Децина А.Н., 2001).

Старение — разрушительный биологический процесс, неизбежно развивающийся с возрастом, приводящий к ограничению адаптационных возможностей организма, а в коже - естественный процесс, заложенный в генетическую программу человека (Дрибноход Ю.Ю., 2003). Причем, выполняя программу, со временем клетки кожи постепенно перестают выполнять свои функции, снижается их способность поддерживать постоянство внутренней среды и производить здоровое потомство, увеличивается уязвимость к агрессивным внешним и внутренним факторам. Провоцирующими и ускоряющими старение факторами являются УФ-лучи, токсические агенты, стрессы, хронические заболевания, гормональный дисбаланс (Kligman A.M. 1979).

Со времен A.F. Weismann (1834-1914 гг.) до настоящего времени обсуждаются две концепции старения: старение, как запрограммированный,

генетически обусловленный процесс и как результат накопления в клетках и тканях токсических продуктов, препятствующих их восстановлению (Мордовцев В.Н. 1995).

Возрастные изменения кожи возникают вследствие многочисленных экзо - и эндогенных причин.

Как известно, выделяют два основных типа старения кожи: естественное старение и фотостарение.

При естественном старении кожи морфологические признаки развиваются постепенно, начиная с 40 лет, и отчетливо проявляются после 70 лет. Оно отличается от фотостарения не только по биохимическим показателям, но и по клинико-гистологическим параметрам. Фотостарение же, в отличие от естественного старения, проявляется в более раннем возрасте и связано с избыточной инсоляцией (Аксель Е.М. и др. 1994, Gawkrodger D. J., 1997).

Для коррекции инволюционных изменений кожи применяют множество средств и методов: начиная от наружной терапии различными кремами и масками; применения внутрь антиоксидантов, до различных способов хирургического лечения.

При всем многообразии методов, они либо не обеспечивают желаемого длительного эффекта, либо их применение связано с высоким риском для жизни пациента.

Наиболее выраженный эффект и при этом максимальную безопасность в применении по сравнению с другими методами имеют лазеро- и фототерапия. В частности, с 2003 года в мире начато применение лазерного аппарата Fraxel, являющийся эрбиевым лазером. Используемая длинна волны 1500 нм. Лазерный луч формирует в коже микротермальные лечебные зоны (МЛЗ) -микроскопические зоны в виде столбиков шириной 50 - 150 мкм, глубиной от 382 до 1359 мкм. Глубина и диаметр МЛЗ определяется энергией лазерного луча, контролируемой врачом в ходе лечения. Данный лазер используется в практике для омолаживания кожи, коррекции хирургических рубцов и рубцов после акне. В отечественной практике углубленные исследования результатов использования метода фракционного фототермолиза при воздействии на инволюционно

измененную кожу не проводились. В связи с вышеизложенным были определены цели и задачи нашей работы.

Цель исследования:

Изучить характер и степень воздействия фракционного фототермолиза на инволюционно измененную кожу на основе исследования динамики ее морфофункционального состояния.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности гистологической и ультраструктурной картины кожи и ее гистохимических показателей у пациентов с инволюционными изменениями в процессе воздействия фракционного фототермолиза

2. Провести оценку морфологического состояния инволюционно измененной кожи методом ультразвукового дерматосканирования в процессе воздействия фракционного фототермолиза.

3. Провести анализ глубины воздействия на эпидермис и дерму инволюционно измененной кожи методом оптической лазерной конфокальной микроскопии в процессе воздействия фракционного фототермолиза.

4. Провести сравнительную оценку клинической эффективности фракционного фототермолиза и селективной импульсной фототерапии при коррекции возрастных изменений кожи.

Научная новизна.

Впервые была произведена комплексная оценка влияния фракционного фототермолиза, на морфофункциональное состояние инволюционных изменений кожи, включающей клинические наблюдения и оценку физиологического состояния кожного покрова методом эластометрии, исследования микрорельефа кожи; разработаны обоснованные подходы к коррекции инволюционных изменений кожи с помощью фракционного фототермолиза, базирующиеся на результатах гистологических, гистохимических, электронномикроскопических и ультрасонографических исследований, а также данных прижизненной

конфокальной оптической микроскопии, эластометрии и исследований микрорельефа кожи.

Практическая значимость.

Впервые разработаны обоснованные подходы к коррекции инволюционных изменений кожи с помощью фракционного фототермолиза, базирующиеся на оценке результатов воздействия метода на морфофункциональное состояние кожи.

Впервые разработан метод комплексной неинвазинвной оценки эффективности и переносимости фракционного фототермолиза с помощью, ультразвукового дермосканирования, исследований микрорельефа кожи и эластометрии.

Положения, выносимые на защиту.

- Фракционный принцип лазерного воздействия на кожу заключается в формировании микроскопических термоповреждений. Тканевой ответ на термоповреждение дермы приводит к усилению микроциркуляции, пролиферации фибробластов - синтезу нового коллагена.

- Фракционный фототермолиз является новым высокоэффективным и безопасным методом коррекции инволюционно измененной кожи различного генеза;

- Комплексное исследование состояния инволюционирующей кожи с помощью ультразвукового сканирования и оптической конфокальной микроскопии кожи позволяет получить прижизненную объективную информацию об эффективности и переносимости больными фракционного фототермолиза.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на I, II и III Международных форумах медицины и красоты (Москва, ноябрь 2008 г, ноябрь 2009 г. и декабрь 2010 г.). Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ молекулярной медицины Первого МГМУ имени И.М.Сеченова и

кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ имени И.М.Сеченова.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в работу кожно-венерологического диспансера № 15 УЮВАО г. Москвы, дерматовенерологического отделения поликлиники Первого МГМУ имени И.М.Сеченова, Лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ Молекулярной медицины Первого МГМУ имени И.М.Сеченова и на кафедре кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ имени И.М.Сеченова.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работы, из них 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, выводов и библиографического указателя. Библиографический указатель включает 186 литературных источника. Работа иллюстрирована 86 рисунками и 23 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы.

2.1. Характеристика пациентов с инволюционными изменениями кожи.

Основная группа пациентов, находившихся под нашим наблюдением, составила 58 человек с инволюционными изменениями кожи. У всех пациентов были изучены паспортные и анамнестические данные, включая возраст, пол, профессию, давность клинических проявлений, эффективность предшествующей терапии, сопутствующие заболевания, вредные привычки и аллергологический анамнез.

Пациенты были разделены на группы следующим образом:

1) По тендерному признаку: мужчин 5 человек (8,6%), женщин 53 человека (91,4%)

91%

□ женщины В мужчины

Рис 1. Распределение пациентов по тендерному признаку. 2) В соответствии с возрастом: от 30 до 40 лет - 15 (25,8%) ,от 41 до 50 лет -18 (31,1%), от 51 до 60 лет - 13 (22,4%), от 60 и старше - 12 (20,7%).

е 30-40 И 41-50 □ 51 -60 □ старше 601

Рис 2 Распределение пациентов с инволюционными изменениями кожи по возрастам.

Средний возраст мужчин составил 50,4 года, женщин - 46,7 лет.

3) В соответствии с ведущим механизмом старения: с преобладанием признаков хроностарения - 11 человек (19%), с преобладанием признаков фотостарения - 24 человек (41% ), с сочетанием признаков фото- и хроностарения -23 человека (40%).

19%

□ фотостарение Охроностарение

□ сочетание фото-и хроностарения

Рис 3 Распределение пациентов с инволюционными изменениями кожи в соответствии с ведущим механизмом старения.

4) В соответствии с клиническими признаками старения: 1-2 степень по классификации морщин С. Н. Потаповой -14 человек (24,2%), 2-3 степень выраженности морщин по классификации С. Н. Потаповой - 26 человек (44,8%), 34 степень выраженности морщин по классификации С. Н. Потаповой - 18 человека (31,0%).

18 (31,03%) человек принимали ранее средства ревитализации кожи. Пациентам проводились: массаж лица и шеи (7 человек 12,06%), криотерапия жидким азотом(2 человека 3,44%), инъекции ботулотоксина А (9 человек 15,52%).

В исследование не были включены больные, имеющие в анамнезе злокачественные новообразования и склонность к образованию келоидных рубцов, а так же пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями ЛОР-органов в стадии обострения.

Для клинической оценки результатов терапии были использованы следующие показатели: уменьшение выраженности мелких морщин, повышение тургора кожи, лифтинг-эффект, регресс пигментации.

Оценка результата:

Отличный результат - значительный визуальный эффект, улучшение показателей эластометрии и параметров микрорельефа кожи.

Хороший результат - хороший визуальный эффект, средние значения эластометрии и измерений параметров микрорельефа кожи.

Удовлетворительный результат - удовлетворительный визуальный эффект, более низкие результаты эластометрии и измерений параметров микрорельефа кожи.

Контрольная группа в нашем исследовании - пациенты в составе 52 человек соответствующего возраста и пола с инволюционными изменениями кожи, которые получали терапию селективным фототермолизом (СИФТ).

Методы исследования.

Гистологическое исследование.

Полученный при помощи биопсии материал, фиксировали в забуференном (фосфатном) 10% нейтральном формалине, затем проводили по восходящим спиртам (70,80,90 и 100 градусов) в аппарате гистологической проводки тканей

фирмы "Pool Scientific Instruments" (Швейцария), заливали в парафин и делали серию из нескольких ступенчатых срезов толщиной 4-5 мкм. Парафиновые срезы подвергались гистологическому исследованию с применением методов окраски гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону на коллагеновые волокна, а также гистохимической окраске толуидиновым синим на кислые гликозаминогликаны. Окрашенные срезы изучались на микроскопе Olympus ВХ51 (Япония) и фотографировались на компьютере при помощи цифровой камеры SD4 производства ООО «Спецтехника» (разрешение по X - 2048, по Y - 1536). Фотографии сохранялись в формате TIFF (16 bit).

Электронномикроскопическое исследование.

Для получения полутонких и ультратонких срезов предварительно отделялись по 6 мелких фрагментов из каждого биоптата ткани, которые фиксировались в 4% растворе ИТО, дофиксировались в 4% растворе 0s04 и контрастировались в растворе уранила-ацетата. Из каждого фрагмента изготавливались полутонкие срезы толщиной 1 мкм, которые окрашивались метиленовым синим и азуром II. После анализа и описания полутонких срезов из трех выбранных фрагментов изготавливались ультратонкие срезы, которые просматривались на трансмиссионном электронном микроскопе Siemens при увеличении от 4000 до 100 000, затем изучались цифровые фотографии, полученные на компьютере.

Оптическая конфокальная сканирующая микроскопия.

Оптический сканирующий конфокальный микроскоп Vivascope 1500 (Lucid Inc, США) - может получать изображения клеток в реальном времени, слой за слоем, как на живой, так и на иссеченной ткани.

В микроскопе используется диодный лазер с длиной волны 830 нм и мощностью не более 28 мВт на поверхности кожи. В качестве иммерсионной среды между линзой объектива и адгезивным окошком использовали плотный гель для ультразвука (Sonogel, Vertriebs, Германия), а между окошком и тканью — специальное косметическое масло (Contacting agent STS, Mavig, Германия) с оптимальным индексом рефракции. Прибор позволял прижизненно сканировать кожу на глубину до 250 мкм. Размер каждого полученного изображения на экране

составлял 500x500 мкм. Сканирование осуществляли с помощью 30-кратного иммерсионного объектива с фокусным расстоянием 5,3 мм.

Толщину слоев кожи измеряли с помощью получения оптических срезов по оси Z микроскопа пошагово на глубину 2-5 мкм от поверхности рогового слоя (оптический «ноль») до первых клеток зернистого слоя с крупными ядрами, затем вглубь до верхушек дермальпых сосочков и, наконец, до основания сосочков и слоя коллагеновых волокон. Измерения каждого параметра повторяли не менее 5 раз в одном поле исследования, после чего выводили средние арифметические показатели для каждого участка кожного покрова.

Высокочастотная ультразвуковая сонография.

Ультразвуковое сканирование проводилось при помощи Цифровой Системы Ультразвуковой Визуализации Skinscanner DUB (Taberna pro medicum GmbH Германия). Сканирование проводили линейными датчиками (аппликаторами) 22 МГц и 75 МГц, с глубиной сканирования 10 и 6 мм, соответственно. Аксиальное разрешение составляло 72 мкм для 22 МГц и 21 мкм для 75 МГц. Применяли А и В-режимы визуализации, в A-режиме получали спектр амплитуд отраженных сигналов в каждой точке сканирования, в B-режиме получали 2-х мерное изображение сканируемой области на глубину 10-6 мм, длина сканируемого участка составляла 12,8 мм (размер активного окна датчика). Суммарное двухмерное изображение в B-режиме строилось из 384 сканов с интервалом в 33 мкм.

В качестве контактной среды, для обеспечения проводимости для ультразвука, использовался ультразвуковой гель.

Использование частот 22 МГц и 75 МГц позволило визуализировать: эпидермис, дерму, подкожную жировую клетчатку, мышечные фасции, волосяные фолликулы, просвет сосудов кожи.

Методы лечения.

Коррекцию инволюционных изменений кожи методом фракционного фототермолиза (ФФТ) проводили с помощью терапевтического лазера Fraxel SR (Reliant Technologies, Inc., США). Хромофором для лазера является вода,

коагуляция проходит главным образом в нижних слоях эпидермиса и в дерме, при этом верхние слои эпидермиса, содержащие незначительное количество воды, повреждаются минимально.

Активная зона лазера, легированная эрбием, является одновременно световодом, по которому выводится излучение, и ограничена решетками коэффициентов преломления. Энергия излучения лазера регулируется в пределах 6-40 мДж, причем ширина лазерного луча составляет в среднем 100 микрон. Время воздействия луча на каждый микроучасток кожи составляет 1,5-5 мс. При одном пассе рукоятки лазера, лазерный луч образует на 1 см2 кожи 125-250 термических зон шириной 70-150 микрон и глубиной до 1 мм. Граничащие с этими зонами микроучастки кожи, остаются интактными.

Проведение процедуры включало следующие этапы: 1) местная анестезия (раствор лидокаина 10%); 2) нанесение красителя (контрастная краска OptiGuide Blue) и вазелина; 3) выбор параметров лечения (табл. 1); 4) установка насадки; 5) работа рукояткой лазера; 6) уход за кожей после процедуры (нанесение гидратирующего крема).

Таблица №1.

Параметры режима фракционного фототермолиза при инволюционных изменениях кожи.

показания энергия Плотность нанесения МЛЗ за 1 пасс. МЛЗ/см2 Кол-во пассов Общая плотность МЛЗ/см

Фотостарение 8 250 8 2000

(лицо)

Выраженное 10 250 10 2500

фотостарение

Ярко выраженное 15 250 12 3500

фотостарение,

глубокие морщины

Количество процедур колебалось от 3 до 5. Интервал между процедурами составлял 4-6 недель.

Для коррекции инволюционных изменений кожи у контрольной группы использовали установку «EpiLight/Photoderm VL/PL» фирмы «ESC/Sharplan» (Израиль), генерирующую вспышки некогерентных световых волн видимой и ближней инфракрасной части спектра - 515 нм - 1200 нм. При проникновении последних через эпидермис достигается эффект фототермолиза, за счёт поглощения световых волн хромофорами-мишенями (меланин, гемоглобин). Параметры процедур определялись в соответствии с индивидуальной чувствительностью пациента, клиническими особенностями инволюционных изменений кожи, топографией области воздействия и этапом терапии. Применялись 2-х и 3-х импульсные вспышки с общей величиной энергии 30-44 Дж./см2, интервал между импульсами составлял 10-20 мсек, "отсекающие" фильтры - 550-590 нм.

Методы статистической обработки данных.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программного обеспечения Statistica 6.0 for Windows.

Результаты исследования и обсувдепие.

1. Оценка влияния фракционного фототермолиза на гистологическую и ультраструктурную картину инволюционно измененной кожи.

Проведенное гистологическое, гистохимическое и

электронномикроскопическое изучение биоптатов инволюционирующей кожи до и после лечения лазерным фракционным фототермолизом дало следующие результаты.

До начала курса ФФТ в эпидермисе отмечались явления нерезко выраженного гиперкератоза и акантоза, а также выявлялись очаги вакуольной (баллонной) дистрофии, перинуклеарного и перицитарного отёка цитоплазмы в основном в клетках базального и шиповатого слоёв, реже кариопикноз клеток. При ультраструктурном изучении выявлялось также разрыхление межклеточных соединений, участки деструкции базальной мембраны эпителия, увеличенное

количество клеток в состоянии апоптоза. Размеры таких участков и выраженность изменений варьировали в разных биоптатах. Местами наблюдалось истончение эпидермиса.

Волокнистые структуры дермы также подверглись изменениям. В сосочковом слое дермы перемежались участки разрыхления и истончения коллагеновых волокон и очаги уплотнения волокон с гомогенизацией ткани, у одного пациента превалировало уплотнение.

В сетчатом слое дермы сохранялась специфическая архитектоника (плетение) пучков коллагеновых волокон и их тинториальная характеристика (фуксинофилия при окраске по Ван-Гизону), что свидетельствует об отсутствии глубоких структурных и молекулярных изменений коллагена. Однако отмечались участки разной степени выраженности разрыхления коллагеновых пучков с элементами их истончения и фрагментации, что указывает на «изношенность» коллагеновых структур, которые становятся неустойчивыми к действию коллагенолитических металопротеиназ. При электронномикроскопическом изучении выявлялись участки разрыхления коллагеновых фибрилл в волокнах, волокон в пучках и самих пучков. Однако при этом сохранялась периодичная структура фибрилл в 64 нм, и отсутствовало расщепление фибрилл.

В других участках, напротив, наблюдались локусы (иногда крупные), где коллагеновые волокна и пучки волокон были резко уплотнены, даже до степени гиалиноза, в которых волокнистые структуры уже почти не выявлялись. Ультраструктурно в таких участках фибриллы в волокнах, волокна в пучках и пучки между собой очень плотно контактировали с минимальным просветом между волокнами и пучками.

Эластические волокна в сосочковом слое дермы были тонкими и малочисленными. В сетчатом слое эластические волокна распределялись неравномерно: имелись участки разрежения и истончения волокон, часто с их фрагментацией, что свидетельствует о гипоэластозе, связанном с активацией эластолитических ферментов. В отдельных участках отмечалась повышенная концентрация эластических волокон (гиперэластоз) с наличием как утолщённых, так и сравнительно тонких волокон. Однако в целом преобладает гипоэластоз. Ультраструктурно эластические волокна обнаруживались редко, причем часто в

них имелись признаки краевой узурации (эластолиз). Обнаруживались также незрелые волокна с преобладанием фибриллярного компонента над аморфным (эластином).

Следует отметить, что неравномерное распределение эластических волокон не соответствует чередованию плотных и рыхлых участков коллагеновых волокон: в обоих участках может быть уменьшено или увеличено количество эластики, а в очагах гиалиноза эластические волокна почти отсутствуют.

При окраске толуидиновым синим, отмечается практически полное отсутствие метахромазии, что свидетельствует о снижении содержания кислых гликозаминогликанов межклеточного матрикса. Ультраструктурно отмечалось значительное уменьшение межфибриллярной и межволокнистой войлокообразной субстанции (протеогликанов).

Клеточные элементы представлены в основном фибробластами, гистиоцитами (макрофагами) и лимфоцитами. Клеток в сосочковом слое больше, чем в сетчатом слое дермы. По сравнению со здоровой кожей общее число клеточных элементов всех типов значительно снижено, а тучные клетки встречаются очень редко. Фибробласты не только резко уменьшены в количестве, но среди них преобладают фиброциты (конечные неактивные клеточные формы). В таких клетках очень слабо выражены ультраструктурные признаки синтеза белков и ГАГ: гранулярный эндоплазматический ретикулум (ГЭР) и комплекс Гольджи (КГ). Многие фибробласты имеют признаки дистрофических изменений и апоптоза: плазморексис, плазмолиз, кариолиз, кариорексис, кариопикноз, вплоть до полной деструкции клеток, что лучше всего видно при электронномикроскопическом изучении. Такое состояние фибробластов ведет к пониженному синтезу коллагена, эластина, кислых гликозаминогликанов и других, необходимых для нормального метаболизма кожи веществ (цитокинов, химокинов, фибронектина и др.).

Следует отметить также гистологические и ультраструктурные признаки нарушения микроциркуляции кожи: стаз эритроцитов в просвете микрососудов, продуктивный васкулит, лимфо-макрофагальную инфильтрацию и особенно спавшиеся просветы капилляров, что ухудшает трофику ткани.

В биоптатах кожи, взятых через 4 недели после окончания курса ФФТ, в

эпидермисе уже отсутствовали так называемые MENDs (Microscopic epidermal necrotic debris): блюдцеобразные скопления разрушенных эпидермальных клеток. По данным литературы (Laubach HJ, et. al. 2006) эти образования удаляются к 7-8 суткам после процедуры ФФТ.

В то же время продолжают выявляться описанные в литературе «столбики» микротермальных лечебных зон (MJI3), которые содержат фотокоагуляционный некроз ткани (клеток и коллагеновых волокон), являющийся следствием ФФТ. Ультраструктурно в очагах коагуляции выявляются обломки разрушенных клеток, а также уплотненные и дезорганизованные пучки коллагеновых фибрилл, часто с неразличимой внутренней периодичностью или расщеплением на субфибриллы. Размеры этих зон уменьшаются к данному сроку за счёт резорбции некроза макрофагами и фрагментации его вследствие прорастания фибробластами.

Вокруг MJI3 наблюдается увеличение количества юных и зрелых фибробластов с обильной цитоплазмой. Последние синтезируют коллаген и другие компоненты соединительной ткани, что ультраструктурно документируется обильно развитыми цистернами ГЭГ, увеличенным числом рибосом и элементов комплекса Гольджи. Содержание новообразованных микрососудов с четким просветом увеличено вокруг MJI3.

Эпидермис над MJI3, как и на всём протяжении биоптатов, хорошо сохранён. Он не имеет участков некроза, а дистрофические изменения в базальном и шиповатом слоях его значительно меньше выражены, чем в биоптатах, взятых до лечения.

В сосочковом и сетчатом слоях дермы значительно реже встречаются участки уплотнения и разрыхления коллагеновых волокон, то есть коллагеновый каркас более равномерно распределён по дерме и очень редко видны (значительно реже, чем до лечения) картины лизиса и дезорганизации волокон, отсутствуют также участки гиалиноза, имевшиеся до лечения. То же самое относится и к эластическим волокнам, которые относительно равномерно распределены по дерме, а участки гипоэластоза и гиперкератоза встречаются реже. Значительно увеличено содержание эластических волокон, которые не имеют признаков эластолиза на электроннограммах. Ультраструктурно отмечаются признаки

новообразования коллагеновых и эластических волокон вблизи фибробластов, а также увеличения тонкофибриллярной субстанции протеогликанов и гликопротеинов. Всё это свидетельствует об относительной нормализации структуры коллагеново-эластинового каркаса дермы, что приводит к улучшению её механических свойств.

Причиной этого является пролиферация и созревание фибробластов, активный синтез ими коллагена, эластина, протеогликанов, фибронектина и других веществ, улучающих метаболизм кожи. При этом количество фибробластов и их биосинтетическая ультраструктурная организация выявляется не только вблизи MJI3, но и в промежутках между ними и под ними, то есть процессы нормализации происходят во всех участках кожи, подвергшихся воздействию лазера Ультраструктурно часто видны признаки активации перицитов и дифференциации последних в ниже, а затем в активные зрелые фибробласты. Клеток с явлением апоптоза после лечения становится значительно меньше.

Важным фактором, усиливающим метаболизм ткани, а, следовательно, и оживление клеточных реакций, является улучшение под влиянием лазерного облучения микроциркуляции дермы. Это выражается в открытии резервных, и в образовании новых капилляров, что ведёт к улучшению кровообращения. Большая часть микрососудов имеет просвет. Меньше выражены явления продуктивного васкулита. Увеличено содержание макрофагов и лимфоцитов, что также ведёт к активации метаболизма, так как макрофаги синтезируют цитокины, усиливающие пролиферацию фибробластов (А.Б. Шехтер 1995.), увеличивается количество тучных клеток, которые синтезируют факторы, регулирующие микроциркуляцию.

Необходимо отметить ещё один важный фактор, который способствует репаративным процессам в коже. При образовании MJI3 происходит некроз клеток и деструкция коллагеновых волокон, а продукты распада коллагена (полипептиды), также как и продукты распада клеток (нуклеотиды и др.) способствуют пролиферации фибробластов, их созреванию и синтезу коллагеновых, эластических и других волокон (А.Б. Шехтер 1992.).

Таким образом, гистологическое и гистохимическое изучение биоптатов инволюционно измененной кожи до и после лечения ФФТ показывает, что лазерное воздействие ведет к усилению микроциркуляции кожи, активации

макрофагами пролиферации и созревания фибробластов, усилению коллагено- и эластогенеза, нормализации структуры коллагено-эластического каркаса дермы, уменьшению дистрофических процессов и апоптоза в клетках эпидермиса и дермы.

2. Результаты исследования инволюционно измененной кожи методом ультразвукового сканирования в процессе ФФТ.

При высокочастотной ультрасонографии была отмечена положительная динамика таких показателей как индекс неравномерности толщины эпидермиса, что указывает на пилинговый эффект лазера и снижение явлений гиперкератоза, а также говорит об ускорении обновления клеток эпидермиса Увеличение средней толщины дермы и увеличение средней акустической плотности дермы являются следствием увеличения синтеза волокнистых компонентов и увеличения количества межклеточного матрикса, что подтверждено данными гистологических, гистохимических и электронномикроскопических исследований биоптатов инволюционно измененной кожи до и после воздействия ФФТ.

3. Результаты исследования инволюционно измененной кожи методом оптической конфокальной микроскопии.

На снимках конфокальной микроскопии, до курса терапии видны изменения, характерные для инволюционно-измененной кожи, такие как овальная форма поперечного сечения сосочков дермы, сокращение расстояния между верхушкой дермальных сосочков и дна впадины (истончения сосочкового слоя дермы), коллагеновые волокна были представлены в виде округлых конгломератов. На снимках после терапии в эпидермисе не было отмечено существенных изменений, в дерме же коллагеновые волокна были более структурированы, и видны зоны затемнения округлой формы, их расположение соответствовало матрице нанесения МЛЗ.

Данные конфокальной микроскопии согласуются с результатами гистологического исследования, что свидетельствует о диагностической значимости последнего и перспективности дальнейшего его применения в оценке морфологии кожи, принимая неинвазивный характер метода.

4. Результаты терапии и динамика микрорельефа и эластической способности кожного покрова до и после курса процедур ФФТ.

Клиническая оценка результатов, полученных после проведения терапии, показала, что в первой группе пациентов с преобладанием признаков хроностарения отмечалось разглаживание мелких морщин, улучшение микрорельефа кожи; повышение тонуса и эластичности кожи.

Во второй группе с преобладанием признаков фотостарения и в третьей, с сочетанием признаков фото- и хроностарения отмечался стойкий положительный эффект в виде коррекции пигментных изменений, наблюдалось выравнивание цвета кожи, сокращение глубоких морщин, повышение тонуса и эластичности кожи.

Описанные результаты были подтверждены данными эластометрии и измерениями микрорельефа кожи (Рис 4). Так, установлено снижение шероховатости (Ser) кожи на 97,1%, уменьшение морщинистости (SEw) на 88,6%, уменьшение шелушения (SEsc) кожи на 62,8%, повышение гладкости (SEsm) кожи на 71,3%. В контрольной группе, которая получала терапию селективным фототермолизом, регистрировались следующие параметры: шероховатость (Ser) -уменьшение на 39,2%, шелушение (SEsc) - уменьшение на 27,6%, гладкость (SEsm) - увеличение на 43,1% и морщинистость (SEw)- снижение показателя на 11,8%.

IИ основная группа И контроль!

Рис 4 Изменения микрорельефа кожи в основной и контрольной группах.

При оценке эластичности кожи сравнивали показатель Я2 - с показателями обшей эластичности кожи (Рис 5). Его рост составил 58,3% по сравнению с данными до курса терапии. В контрольной группе рост показателя общей эластичности кожи (Я2) составил 8-10%.

Основная группа ■ Контроль

Рис 5 Динамика показателя эластичности кожи в основной и контрольной группах. I

В группах пациентов, разделенных по клиническим признакам, в | соответствии с заданными параметрами были следующие результаты:

Таблица 2 |

Результаты терапии ФФТ у лиц с инволюционными изменениями кожи (N=58)

Ведущий компонент в картине инволюционных изменений кожи яйца I группа 1-2 степень по классификации морщин С.Н. Потаповой) II группа 2-3 степень выраженности морщин по классификации С. Н. Потаповой. III группа морщины 3-4 степени по классификации С.Н. Потаповой

Уменьшение выраженности мелких морщин пациентов 11 (91,7%) пациентов 24 (88,9%) пациентов 14 (73,7%)

Повышение тургора кожи пациентов 9 (75,0%) пациентов 21 (77,8%) пациентов 11 (57,9%)

Лифтинг-эффект пациентов 8 (66,7%) пациентов 17 (62,9%) пациентов 9 (47,4%)

Регресс пигментации пациентов 10(83,3%) пациентов 20 (74,1%) пациентов 12 (63,2%)

Выравнивание микрорельефа кожи пациентов 11 (91,7%) пациентов 24 (88,9%) пациентов 15 (78,9%)

Отсутствие клинического эффекта пациентов 0 пациентов 0 пациентов 0

Таблица 3

Результаты СИФТ у лиц с инволюционными изменениями кожи (N=52)

Ведущий компонент в картине инволюционных изменений кожи лица I группа 9(17,3%) -Мелкие морщины, пигментация (эфелиды, лентиго) II группа 18(34,6%) - Мелкие морщины, телеангиэктазии III группа 25 (48,1%) - Мелкие морщины, пигментации (эфелиды, лентиго), телеангиэктазии

Уменьшение выраженности мелких морщин 8 пациентов (88,9%) 17 пациентов (94,4%) 23 пациента (92%)

Повышение тургора кожи 9 пациентов (100%) 18 пациентов (100%) 24 пациентов (96%)

Регресс телеангиэктазий 0 пациентов 18 пациентов (100%) 25 пациентов (100%)

Регресс пигментации 7 пациентов (77,8%) 0 пациентов 19 пациентов (76%)

Выравнивание микрорельефа кожи 9 пациентов (100%) 16 пациентов (88,9%) 24 пациента (96%)

Отсутствие клинического эффекта 1 пациент (11,1%) 0 пациентов 0 пациентов

Клинически и по данным эластометрии, данным измерений микрорельефа кожи наиболее хороший результат у основной группы был получен в первой группе больных. Данная группа состояла из лиц более молодого возраста и имела менее выраженные изменения на коже. Менее значимые результаты во второй, а особенно в 3 группах скорей всего связаны с тем, что на коже части больных имелись изменения в виде телеангиэктазий, на которые данный метод не подействовал. В данных группах также отмечался менее выраженный лифтинг-эффект, что связано с глубиной проникновения лазерного луча. Дело в том, что контур лица меняется за счет изменений в мягких тканях, на которые лазер не действует, а лифтинг-эффект ФФТ связан с улучшением соединительно-тканного каркаса кожи.

4.1. Анализ клинической переносимости ФФТ.

Курс фракционного фототермолиза получили 58 человек. Количество процедур колебалось от 3 до 5. Интервал между ними составлял 4-6 недель.

Субъективные ощущения во время процедур - пациенты отмечали чувство жжения. Сила ощущений пропорциональна задаваемой мощности, и также зависела от индивидуального порога болевой чувствительности.

Сразу после процедуры и в течение последующих суток пациенты отмечали нарастание эритемы и отека. Эритема и отек наблюдались не более 2 дней. На обрабатываемом участке после островоспалительных реакций визуализировалось муковидное шелушение.

При оценке терапевтической эффективности результатов терапии ФФТ основной группы были получены следующие результаты: отличный эффект у -23 пациентов (39,6%), хороший эффект у - 29 пациентов (50,0%), удовлетворительный эффект у- 6 пациентов (10,4%).

При оценке терапевтической эффективности результатов лечения контрольной группы были получены следующие данные. После терапии СИФТ инволюционных изменений кожи отличный результат был отмечен у 25 (48%) пациентов, хороший результат - у 19 (36,5%), удовлетворительный результат - у 7(13,5%), неудовлетворительный результат - у 1 (2%).

Комплекс представленных данных свидетельствует о большей эффективности ФФТ в терапии инволюционно измененной кожи.

Выводы.

1. Гистологическое и гистохимическое изучение биоптатов инволюционно измененной кожи до и после применения ФФТ показывает, что исследуемое лазерное воздействие приводит к усилению микроциркуляции кожи, активации макрофагами пролиферации и созревания фибробластов, усилению коллагено- и эластогенеза, нормализации структуры коллагено-эластического каркаса дермы, уменьшению дистрофических процессов и апоптоза в клетках эпидермиса и дермы;

2. При высокочастотной ультрасонографии кожи в ходе анализа показателей индекса неравномерности толщины эпидермиса, показателей средней толщины дермы и акустической плотности установлен пилинговый эффект ФФТ и выявлено уменьшение явлений гиперкератоза в эпидермисе; в дерме - увеличение

синтеза волокнистых компонентов и увеличение количества межклеточного матрикса;

3. При конфокальной микроскопии установлено, что эпидермис остается неповрежденным; в дерме после воздействия ФФТ видны зоны отсутствия рефрактерности, соответствующие матрице нанесения MJI3, вблизи которых видны волокна вновь синтезируемого более структурированного коллагена;

4. Метод ФФТ показал высокую эффективность при всех проявлениях увядания кожи, кроме телеангиэктазий. При преобладании на коже пациентов телеангиэктазий, методом выбора является СИФТ.

Практические рекомендации

1. При использовании ФФТ для коррекции инволюционно измененной кожи целесообразно использовать следующий режим: признаки фотостарения на лице - величина энергии - 8 Дж/см2; суммарная плотность - 2000 млз/см2, при выраженном фотостарении - 10 Дж/см2 и 2500 млз/см2, ярко выраженное фотостарение - энергии - 15 Дж/см2; суммарная плотность - 3500 млз/см2.

2. При оценке клинической картины инволюционно измененной кожи, последующем выборе терапии, прогнозе и анализе ее результатов целесообразно проведение ультразвукового сканирования, позволяющего осуществить полноценный анализ эффективности и переносимости лечения;

3. В целях прижизненной диагностики и оценки морфологического состояния инволюционно измененной кожи альтернативой гистологическому методу может служить применение оптической сканирующей конфокальной микроскопии в сочетании с ультразвуковым сканированием кожи.

4. Метод фракционного фототермолиза показан при всех проявления увядания кожи, за исключением таковой с преобладанием телеангиэктазий.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ: 1) Потекаев H.H., Гуткин Д.В., Жукова О.В., Петунина В.В. Фракционный фототермолиз - новый метод современной дерматокосметологии. Материалы научных трудов II Форума медицины и красоты. 2009; 172- 175.

2) Потекаев H.H., Гуткин Д.В., Петунина B.B. Оценка эффективности метода Фракционного Фототермолиза при инволюционно измененной коже. Материалы научных трудов II Форума медицины и красоты. 2009; 175- 176.

3) Жукова О.В., Петунина В.В., Безуглый А.П. Оценка влияния фракционного фототермолиза на инволюционно измененную кожу методом ультразвукового сканирования. Материалы научных трудов III Форума медицины и красоты. 2010; 61-63.

4) Шехтер А.Б., Петунина В.В., Жукова О.В. Результаты гистологического, гистохимического и электронномикроскопического исследований влияния фракционного фототермолиза на морфологическое состояние инволюционно измененной кожи. Материалы научных трудов III Форума медицины и красоты. 2010; 124-126.

5) Безуглый А.П., Жукова О.В., Петунина В.В. Современная диагностика кожи и доказательная косметология. Клиническая дерматология и венерология. 2010; 5; 110-113.

6) Петунина В.В., Шехтер А.Б., Жукова О.В., Гуткин Д.В. Влияние фракционного фототермолиза на морфофункциональное состояние инволюционно измененной кожи. Клиническая дерматология и венерология. 2010; 6; 76-83.

Подписано в печать: 26.04.11 Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 769735 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Оглавление диссертации Петунина, Валентина Вадимовна :: 2011 :: Москва

Список сокращений

Введение

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1. Этиология и патогенез старения кожи 10 1.1. Естественное (Эндогенное) старение кожи

1.1.1. Роль теломеров в процессе старения

1.1.2. Клеточная теория старения

1.1.3. Свободно-радикальная теория старения

1.1.4 Нейроэндокринная теория старения

1.1.5 Гистологическая картина при эндогенном старении кожи 24 1.2 Экзогенное старение кожи (Фотостарение).

1.2.1 .Ультрафиолетовое излучение как фактор старения кожи.

1.2.2 Гистологические изменения в эпидермисе и дерме, происходящие под влиянием ультрафиолетового излучения.

2. Клиническая картина инволюционно измененной кожи

3. Фракционный фототермолиз как метод коррекции инволюционных изменений кожи.

3.1. Лазеротерапия инволюционных изменений кожи.

3.2. Фракционный фототермолиз.

Глава П. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Характеристика больных с инволюционными изменениями кожи

2.2. Аппаратура и техника проведения терапии инволюционных изменений кожи фракционным фототермолизом.

2.2.1. Комплектация аппаратуры для проведения фракционного фототермолиза

2.2.2. Принцип и механизм терапевтического воздействия фракционного фототермолиза

2.2.3. Техника проведения фракционного фототермолиза

2.3. Терапия пациентов с инволюционными изменениями кожи

2.4. Методы исследования морфо-функционального состояния инволюционных изменений кожи в процессе фракционного фототермолиза

2.4.1. Гистологическое исследование

2.4.2. Электронномикроскопическое исследование

2.4.3. Оптическая конфокальная микроскопия

2.4.4. Высокочастотная ультразвуковая сонография

2.4.5. Исследования микрорельефа кожи 71 2.5. Методы статистической обработки данных

Глава Ш. ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ФРАКЦИОННОГО ФОТОТЕРМОЛИЗА НА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ИНВОЛЮЦИОННО ИЗМЕНЕННОЙ КОЖИ

3.1.Гистологическое исследование биоптатов кожи до и после лечения фракционным фототермолизом

3.2. Электронномикроскопическое изучение биоптатов кожи до и после лечения фракционным фототермолизом

3.3. Результаты исследования инволюционно измененной кожи методом оптической конфокальной микроскопии до и после лечения фракционным фототермолизом

3.4. Результаты исследования инволюционно измененной кожи методом ультразвукового сканирования до и после лечения фракционным фототермолизом.

3.5. Результаты статистической обработки данных

Глава IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕРАПИИ ИНВОЛЮЦИОННО

ИЗМЕНЕННОЙ КОЖИ МЕТОДОМ ФРАКЦИОННОГО ФОТОТЕРМОЛИЗА.

4.1. Анализ клинической переносимости ФФТ

4.2. Результаты терапии и динамика микрорельефа и эластической способности кожного покрова до и после курса процедур фракционным фототермолизом

Введение диссертации по теме "Кожные и венерические болезни", Петунина, Валентина Вадимовна, автореферат

Актуальность темы.

По данным отдела народонаселения ООН, за период 1960-2000гт. население в возрасте 60 лет и старше увеличилось в 2,5 раза во всех основных регионах мира, включая Россию, составило около 600 млн. человек (1/10 от числа населения); а к 2020г. прогнозируется увеличение лиц этой возрастной категории до 1 млрд. человек с увеличением доли до 1/8-1/9- Ожидается, что к 2050 году средняя продолжительность жизни достигнет 81 года. Этот показатель в значительной степени повышает риск дерматологических проблем, особенно фотостарения и рака кожи. Эта демографическая ситуация влечет за собой возникновение комплекса экономических и социальных затруднений, обусловленных изменением роли пожилых людей и обществе. Изучение геронтологических аспектов социальной адаптации людей пожилого и старческого возраста приобретает в этих условиях особое значение. Исследование механизмов старения и создание новых средств и методов, способствующих увеличению продолжительности жизни человека при сохранении основных физиологических функций, является одной из наиболее актуальных проблем медицины. Возрастные изменения, происходящие в коже, формируют внешний облик человека, влияющий на процесс социальной адаптации людей и их психо-эмоциональное состояние (Децина А.Н., 2001).

Старение - разрушительный биологический процесс, неизбежно развивающийся с возрастом, приводящий к ограничению адаптационных возможностей организма, а в коже - естественный процесс, заложенный в генетическую программу человека (Дрибноход Ю.Ю., 2003). Причем, выполняя программу, со временем клетки кожи постепенно перестают выполнять свои функции, снижается их способность поддерживать постоянство внутренней среды и производить здоровое потомство, увеличивается уязвимость к агрессивным внешним и внутренним факторам. Провоцирующими и ускоряющими старение факторами являются ультрафиолетовые лучи, токсические агенты, стрессы, хронические заболевания, гормональный дисбаланс (Kligman A.M. 1979).

Со времен A.F. Weismann (1834-1914г.г.) до настоящего времени обсуждаются две концепции старения: старение, как запрограммированный, генетически обусловленный процесс и как результат накопления в клетках и тканях токсических продуктов, препятствующих их восстановлению (Мордовцев В.Н. 1995).

Возрастные изменения кожи возникают вследствие многочисленных экзо-и эндогенных причин.

Выделяют два основных типа старения кожи: естественное старение и фотостарение.

При естественном старении кожи морфологические признаки развиваются постепенно, начиная с 40 лет, и отчетливо проявляются после 70 лет. Оно отличается от фотостарения не только по биохимическим показателям, но и по клинико-гистологическим параметрам. Фотостарение же в отличие от естественного старения проявляется в более раннем возрасте и связано с избыточной инсоляцией. (Аксель Е.М. и др. 1994, Gawkrodger D. J., 1997).

Для коррекции инволюционных изменений кожи применяют множество средств и методов: начиная от наружной терапии различными кремами и масками; применяя внутрь антиоксиданты, до различных способов хирургического лечения.

Но, при всем многообразии методов, они либо не обеспечивают желаемого длительного эффекта, либо их применение связано с высоким, риском для жизни пациента.

Наиболее хороший, выраженный эффект и при этом максимальную безопасность в применении по сравнению с другими методами имеют лазеро- и фото- терапия. В частности, с 2003 года в мире начато применение лазерного аппарата Fraxel. Это эрбиевый лазер. Используемая длина волны - 1500 нм. Лазерный луч формирует в коже микротермальные лечебные зоны (МЛЗ) — микроскопические зоны в виде столбиков шириной 50 — 150 мкм, глубиной от 382 до 1359 мкм. Глубину и диаметр МЛЗ определяется энергией лазерного луча, контролируемой врачом в ходе лечения. Данный лазер используется в практике для ревитализации кожи, коррекции хирургических рубцов и рубцов после акне. В литературе встречаются статьи об успешном и эффективном применении данного метода, однако длительных наблюдений за пациентами, прошедшими курс лечения, нет. В отечественной практике нет углубленных изучений результатов лечения с использованием биопсии. В связи с вышеизложенным были определены цели и задачи нашей работы.

Цель исследования:

Задачи исследования:

Научная новизна.

Практическая значимость.

Положения, выносимые на защиту.

Апробация работы.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в работу кожно-венерологического диспансера № 15 УЗ ЮВАО г. Москвы, дерматовенерологического отделения поликлиники Первого МГМУ имени И.М.Сеченова, Лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ Молекулярной медицины Первого МГМУ имени И.М.Сеченова и на кафедре кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ имени И.М.Сеченова.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работы, из них 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК.

Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние фракционного фототермолиза на морфофункциональное состояние инволюционно измененной кожи"

Выводы.

3. При конфокальной микроскопии установлено, что эпидермис остается неповрежденным; в дерме после воздействия ФФТ видны зоны отсутствия рефрактерности, соответствующие матрице нанесения МЛЗ, вблизи которых видны волокна вновь синтезируемого более структурированного коллагена;

Практические рекомендации

1. При использовании ФФТ для коррекции инволюционно измененной кожи целесообразно использовать следующий режим: признаки фотостарения

2 2 на лице - величина энергии - 8 Дж/см ; суммарная плотность - 2000 млз/см , при л л выраженном фотостарении — 10 Дж/см и 2500 млз/см , ярко выраженное Л фотостарение - энергии — 15 Дж/см ; суммарная плотность - 3500 млз/см .

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Петунина, Валентина Вадимовна

1. Аксель Е.М., Двойрин В.В., Трапезников Н.Н. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России и некоторых других стран СНГ в 1992г. М. 1994

2. Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С., Практическая дерматокосметология М., Медицина, .2003

3. Ахтямов С.Н., Кягова А.А. Клинико-морфологические особенности старения кожи //Вестн. дерматол. 2005. № 4. 60-64.

4. Батин М.,"Лекарства от старости", 2007 г., М.: Издательство И.В. Балабанова, 64 стр., ISBN 978-5-901049-77-8.

5. В.М.Дильман Закон отклонения гомеостаза и болезни старения. P.S.G. Published Company, 1981, США.

6. Гайдаш Н.В. Опыт применения метода фракционного фототермолиза при коррекции атрофических рубцов, морщин и лечении пигментных нарушений. Клиника лазерной и эстетической Медицины «ТриАктив», Москва

7. Дильман В.М. Большие биологические часы (введение в интегральную медицину) Издательство "Знание" Москва 1982 (208 с)

8. Дильман В.М. Старение, климакс и рак. Л.: Медицина. - 1968.378 с.

9. Дрибноход Ю. Введение в косметологию. Учебник для косметологов. 2-е изд. — СПб.: Питер, 2003. — 352 с: ил.

10. Егоров Е.Е. Роль теломер и теломеразы в процессах клеточного старения и канцерогенеза : Дис. д-ра биол. наук : 03.00.03, 03.00.25 Москва, 2003 300 с. РГБ ОД, 71:04-3/63-8

11. Калантаевская К.А. Морфология и физиология кожи человека. -Киев: Здоров"я, 1972. 267 с.

12. Калюжна Л.Д., Дзюбак В.Е Старшня тюри: патогенетичш, клппчш та лжувальш аспекта УкраТнський медичний часопис, №2(28), III/IV, 2002

13. Климактерический период женщины. (Европейская согласительная конференция по менопаузе). Здоровье женщины, № 2, с. 7-19, (1998).

14. Кольгуненко, И.И.; Основы геронто-косметологии'; Изд-во: М.: Медицина, 1974 г.

15. Королькова Т.Н. В кн.: Косметология: Новейший справочник. М.: Эксмо; Спб.: Сова, 2004.

16. Королькова Т.Н. Старение человека в свете современных теорий: Сборник статей. 2001; 6-16

17. Кошевенко Ю.Н. Кожа человека. Москва 2006 изд. «Медицина» Том

18. Кошевенко ЮЛ. Справочник по дерматокосметологии. Для врачей и студентов.//М., 2004

19. Левончук Е.А., Старение кожи и его профилактика, Медицина, №1 (60)2008 с.47-57

20. Ляшенко АА. Омоложение и стресс: феномен гормезиса. Эстетическая медицина 2006;5(3):283-289.

21. Ляшенко А., Вихриева Н. Молекулярные механизмы омоложения кожи под действием фракционного фототермолиза. Москва, Россия

22. Макинодан Т., Юнис Э. Иммунология и старение. М:Мир, 1980.227 с.

23. Мордовцев В.Н. (1995) Атрофия кожи. В кн.: Ю.К. Скрипкин (ред.) Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей, Т.2, Медицина, Москва, с.420-426.

24. Нетяженко В.З., Казимирко В.К., Мальцев B.I., Горобець H.I., КурашоваА.О. (1998) Використання антиоксидантних комплекЫв для профилактики та комплексного лпсування BHyTpiniHix хвороб. Метод. рекомендащ'Г. КиТв, 22 с.

25. Озерская О.С. «Косметология». 2-издание СПб., ГИПП "Искусство России", 510 стр.

26. Пальцев М.А., Потекаев H.H., Казанцева И.А., Кряжева И.А. Клинико-морфологическая диагностика и принципы лечения кожных болезней (руководство для врачей). Москва, «Медицина» 2006. С.- 26-27.

27. Панова О.С., Санчес Е.А. Первый опыт применения лазера Fraxel в России. Центральная клиническая больница РАН, Медицинский центр косметологической коррекции, «Эклан», Москва, Россия

28. Пассватер Р. Свободнорадикальная теория старения. Интервью с Д. Харманом. Часть I. Как все начиналось. Косм мед 1998;2:7—13.

29. Подвысоцкая И. И. Самцов В. И. Пемфигус и пемфигоиды : Лекция для врачей /, 18 с. 21 см Л. ЛенГИДУВ 1986

30. Потапова С.Н. Советы врача-косметолога. Серия: Народный университет. Факультет здоровья. М. Знание 1964г. 48 с

31. Резников А.Г. Эндокринологические аспекты климакса и постменопаузальных осложнений. Диабетик, № 5-6, с. 19-24, (1999).

32. Серов В.В. Шехтер А.Б. Воспаление, адаптивная регенерация и дисрегенерация (анализ межклеточных взаимодействий)//Арх. Патологии -1991-Т.53 -№7-С.7-14

33. Скулачёв В. П. Старение организма особая биологическая функция, а не результат поломки сложной биологической системы: биохимическое обоснование гипотезы Вейсмана // Биохимия, 1997, том 62, вып. 11, с. 1394-1399

34. Скулачев В.П. Кислород и явления запрограммированной смерти. М2000

35. Смирнова И.О., Шин Н.В., Петунова Я.Г., Гуслева О.Р Нейроэндокринные механизмы старения кожи. Дерматология, национальный сервер дерматологии, 2009.http://www.dermatology.m/collections/neiroendokrinnye-mekhanizmy-stareniya-kozhi

36. Снарская Е.С. Молекулярные исследования в оценке фотостарения и новообразований кожи. Российский журнал кожных и венерических болезней №6 2009 с.7-9

37. Фержтек О. Косметика и дерматология. М.: Медицина, 1990. - 252с.

38. Фитцпатрик Дж.Е., Эллинг Дж.Л. В кн.: Секреты дерматологии. -СПб.: Невский диалект, 1999. С.436-444.

39. Фришберг И. А. «Косметические операции на лице» // М.: Медицина, 1984. 208 с.

40. Хавинсон В.Х., Малинин В.В. Пептидная регуляция иммунобиологических механизмов старения Аллергология и иммунология, 2008, Том 9, №4

41. Цветкова Г.М., Гетлинг З.М. Возрастные особенности ультраструктуры эпидермиса и дермы. В кн.: Морфология кожи человека. -Brno Medical Faculty, 1980. С.53-192.

42. Шехтер А.Б. Воспаление.-М., 1995. С.163-177.

43. Alster Т, Hirsch R. Single-pass СО2 laser skin resurfacing of light and dark skin: Extended experience with 52 patients. J Cosmet Laser Ther 2003;5:39-42.

44. Anderson RR, Parrish JA. Selective photothermolysis: Precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science 1983;220:524-527.

45. Bass LS. Rejuvenation of the aging face using Fraxel laser treatment. Aesthetic Surg. 2005; 25:307-309.

46. Behrendt, H. et M. Green. Patterns of skin pH from birth through adolescence. Springfield, 1971

47. Behroozan DS, Goldberg LH, Dai T, Geronemus RG,Friedman PM. Fractional photothermolysis for the treatment of surgical scars: a case report. J Gosmet Laser Ther. 2006 Apr;8(l):35-38.

48. Behroozan DS, Goldberg LH, Glaich AS, Dai T, Friedman PM. Fractional photothermolysis for treatment of poikiloderma of civatte. Dermatol Surg. 2006 Feb;32(2):298-301

49. Bentley J.P. (1979) Aging of collagen. J. Invest. Dermatol., 73(1): 8083.

50. Bernstein L, Kauvar A, Grossman M, Geronemus R. The short and long term side effects of carbon dioxide laser resurfacing. Dermatol Surg 1997;23:519-525.

51. Bjerring P, Clement M, Heickendorff L, Egevist H, Kiernan M. Selective non-ablative wrinkle reduction by laser. J Cutan Laser Ther 2000;2:9-15.

52. Bowles J. The evolution of aging: a new approach to an old problem of biology/ZMedical Hypotheses. 2000. V.51, p. 179-221

53. Bowles J.T. The evolution of aging: a new approach to an old problem of biology. Med Hypotheses 1998;51:179—221.

54. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff H, Burgdorf WHC. Dermatology. Springier. 2000, p. 1611-1639.

55. Bryan HA, Alster TA. The nurse's role in fractional laser skin resurfacing. Lasers Surg Med. 2005; 37(suppl 17):45.

56. Bullough W.S. Aging of mammals. //Nature. 1971; 229. 608-610.

57. Balin A.K., Kligman A.M. (1989) Aging and the skin. Raven Press, New York, p. 1.

58. Campisi J. Molecular mechanisms of intrinsic aging. Ann Dermatol Venereol 2002; 129:1 si 10

59. Chen V.L., Fleischmajer R., Schwartz E., Palaia M., Timpl R. (1986) Immunochemistry of elastotic material in sun-damaged skin. J. Invest. Dermatol., 87(3): 334-337.

60. Cohen SR., Henssler C, Horton K; Broder KW., et al. Clinical Experience with the Fraxel SR Laser: 202 Treatments in 59 Consecutive Patients. FacesPlus Aesthetic Facility, La Jolla, Calif. 92122, USA

61. Cooper MF, McGrath H, Shuster S. Sebaceous llipogenesis in human skin. Br J Dermatol 1976; 94:165-172.

62. Craven N.M., Watson R.E., Jones C.J. Clinical features of features of fotodamaged human skin are associated with a reduction of collagen VII. Br J Dermatol 1997;137:344—350.

63. Curtis H.J. Genetic Factors in aging. //Adv. Genet. 1971; 16. 305.

64. David LM, Same AJ, Unger WP. Rapid laser scanning for facial resurfacing. Dermatol Surg 1995;21:1031-1033.

65. Dyer D.G., Dunn J.A., Thrope S.P. et al. Accumulation of Maillard reaction products in skin collagen in diabetes and aging. J Clin Invest 1993;91:6:2463—2469.11

66. Faragher R.G.A., Kipling D. How might replicative senescence contribute to human ageing? BioEssays 1998;20:985—991.

67. Fisher GH, Geronemus RG. Short-term side effects of fractional photothermolysis. Dermatol Surg 2005;31(9 Pt 2): 1245-1249.

68. Fisher GH, Kim KH, Bernstein LJ, Geronemus RG. Concurrent use of a handheld forced cold air device minimizes patient discomfort during fractional photothermolysis. Dermatol Surg 2005;31(9 Pt 2): 1242-1243.

69. Fisher GH, Skover G, Geronemus RG. Treatment of acneiform scars with fractional photothermolysis. Lasers Surg Med 2005; April

70. Fisher, GH, Kim, KH, Bangesh S, Bernstein, LJ, Geronemus RG. Treatment of melasma with fractional photothermolysis. Lasers Surg Med. 2005; 37(suppl 17):81.

71. Fitzpatrick RE, Goldman MP, Satur NM, Tope WD. Pulsed carbon dioxide laser resurfacing of photo-aged facial skin. Arch Dermatol 1996; 132:395402.

72. Fitzpatrick T.B. et al. (1983) Heritable melanin deficiency syndromes. Dermatology in General Medicine, McGraw-Hill, New York, p. 46.

73. Fournier N, Dahan S, Barneon G, Diridollou S, Lagarde JM, Gall Y, Mordon S. Nonablative remodeling: Clinical, histologic, ultrasound imaging, and profilometric evaluation of al540 nm Er:glass laser. Dermatol Surg 2001;27:799-806.

74. Fournier N, Dahan S, Barneon G, Rouvrais C, Diridollou S, Lagarde JM, Mordon S. Nonablative remodeling: A 14-month clinical ultrasound imaging and profilometric evaluation of a 1540 nm Er:Glass laser. Dermatol Surg 2002;28:926-931.

75. Garman ME, Orengo I. Unusual infectious complications of dermatologic procedures. Dermatol Clin. Apr 2003;21(2):321-35.

76. Gawkrodger D.J. Dermatology: An Illustrated Colour Text. W.B/ Sanders Company, 1997, 128 p.

77. Geronemus RG. Fractional photothermolysis: current and future applications. Lasers Surg Med. 2006; 38:169-176.

78. Gilchrest B., Murphy G., Soter N. Effect of chronologic aging and ultraviolet irradiation on Langerhans cells in human epidermis. J Invest Dermatol 1982;79:85-88.

79. Gilchrest B.A., Murphy G.F., Soter N.A. (1982) Effect of chronologic aging and ultraviolet irradiation on Langerhans ceils in human epidermis. J. Invest. Dermatol., 79(2): 85-88

80. Gilchrest B.A. (1984) Skin and aging processes. Boca Raton, FL, CRC Press, p. 97

81. Glogau, R.G. Photoaging and Aging Skin. Photoaging, Rigel, D.S., Weiss, R.A., Lim, H.W. and Dover , J.S. eds., Marcel Dekker, New York , 2004, 6573.

82. Goldberg DJ, Whitworth J. Laser skin resurfacing with the Q-switched Nd:YAG laser. Dermatol Surg 1997;23:903-906.

83. Goldberg DJ. Full-face nonablative dermal remodeling with a 1320 nm Nd:YAG laser. Dermatol Surg 2000;26:915-918.

84. Graber. EM, Tanzi EL,. Alster TS. Side Effects and Complications of Fractional Laser Photothermolysis: Experience with 961 Treatments Dermatol Surg 2008; 34:301-307.

85. Grema H, Greve B, Raulin C. Facial rhytides—Subsurfacing or resurfacing? A review. Lasers Surg Med 2003;32:405^12.

86. Griffiths C.E.M. (2000) Topical retinoids for the treatment of photoaged skin. In: Abstracts of «Clinical Dermatology 2000 Vienna», May 17-20, 2000, Austria Center, Vienna, p. 74.

87. Grimmer V. G. Hautfette, eine Gruppe Ullgewohnlicher Lipide bei Mensch and Tier. FettPSeifen-Anstrichm. 1976. 78: 101 103.

88. Grossman T. Latest advances in antiaging medicine. Keio J Med. 2005;54(2):85-94.

89. Handley JM. Adverse events associated with nonablative cutaneous visible and infrared laser treatment. J Am Acad Dermatol. Sep 2006;55(3):482-9.

90. Hantash BM, Bedi V, Sudireddy V, Struck SK, Herron GS, Chan KF. Laser-induced transepidermal elimination of dermal content by fractional photothermolysis. Biomed Optics, Special Section Paper, 2006.

91. Hantash BM, Bedi VP, Sudireddy V, Struck SK, Herron GS, Chan KF. Laser-induced transepidermal elimination of dermal content by fractional photothermolysis. J Biomed Opt. 2006 Jul-Aug;ll (4):041115

92. Harman D. Free radical theory of aging. //G Gerontol. 1968; 23. 476-482.

93. Hasegawa T., Matsukura T., Mizuno Y., Suga Y., Ogawa H., Ikeda S. Clinical trial of a laser device called fractional photothermolysis system for acne scars. J. Dermatol. 2006, Sep.; 33(9): 623-7.8.

94. Hayflick L. The limited in vitro lifetime of human diploid cell strains. Experimental Cell Research Adv Exp Med Biol. 1975, 53, 41-9.

95. Hayflick L. The limited in vitro lifetime of human diploid cell strains // Exp. Cell Res., 1965, v. 37, p. 614-636

96. Heme KB, Zachaiy CB. New facial rejuvenation techniques. Semin Cutan Med Surg 2000;19:221-231.

98. Hoppe U. et al. Comparative study of skin care efficacy and in-use properties of soap and surfactant bars. J Soc Cosmet Chem 1986;37;309-327.

99. Hruza GJ, Dover JS. Laser skin resurfacing. Arch Dermatol 1996;132:451-455.

100. Huzaira M, Anderson RR, Sink K, Manstein D. Intradermal focusing of near-infrared optical pulses: A new approach for non-ablative laser therapy. Lasers Surg Med 2003;32(Suppl 15):17-38.

101. Ishikawa F. Regulation Mechanisms of Mammalian Telomerase. A Review., Biochemistry, Volume 62 (1997), Number 11, p.1332-1339

102. Johnson TE. Genetic influences on aging. Exp Gerontol. 1997;32(1-2): 11-22

103. Kelly KM, Nelson JS, Lask GP, Geronemus RG, Bernstein LJ. Cryogen spray cooling in combination with nonablative laser treatment of facial rhytides. Arch Dermatol 1999; 135:691-694.

104. Key, DJ. Resurfacting of the neck and upper chest: a half neck/upper chest study using the Fraxel laser resurfacing. Lasers Surg Med. 2005; 37(suppl 17):71.

105. Khan MH, Bedi VP, Chan KF, Sink RK, Nelson JS. Topically applied optical clearing agent increases the depth of microscopic treatment zones abstract. Lasers Surg Med. 2005; 37(suppl 17):31

106. Khan MH, Sink RK, Manstein D, Eimerl D, Anderson RR. Intradermally focused infrared laser pulses: Thermal effects at defined tissue depths. Lasers Surg Med 2005;36: 270-280.

107. Khatri KA, Ross V, Grevelink JM, Magro CM, Anderson RR. Fractional photothermolysis 175 resurfacing of facial rhytides. Arch Dermatol 1999;135:391-397

108. Kligman A.M. Early destructive effect of sunlight on human skin. JAMA 1969;210:2377-2380

109. Kligman L.H., Akin F.J., Kligman A.M. Prevention of ultraviolet damage to the dermis of hairless mice by sunscreens. J Invest Dermatol 1982;78:181—189

110. Kligman L.N. (1986) Photoaging: Manifestations, prevention and treatment. Dermatology clinics. In: BA Gilchrest (Eds.) The aging skin, \bl. 4, Saunders, Philadelphia, p. 517

111. Kligman L.N. et al. (1990) Quantitative assessment of elastin and flbronectin in tretinoin treated photoaged hairless mouse skin. J. Invest. Dermatol., 94: 543

112. Kligman A.M. (1969) Early destructive effect of sunlight on human skin. JAMA, 210(13): 2377-2380

113. Kligman A.M. (1979) Perspectives and problems in cutaneous gerontology. J. Invest. Dermatol., 73(1): 39-46

114. Kono T, Chan HH, Manstein D, Sesova IP, Nozaki M. Comparison study of the down time and complications of Fraxel laser skin rejuvenation abstract. Lasers Surg Med. 2006; 38(suppl 18):63

115. Kuno Y, Kashiwabara I. An effective method for suppression of local sweating. Chinese J Physiol 1937 ; 11 : 41-5

116. Lapidoth M, Shafirstein G, Ben Amitai D, Hodak E, Waner M, David M. Reticulate erythema following diode laser-assisted hair removal: a new side effect of a common procedure. J Am Acad Dermatol. Nov 2004;51(5):774-7.

117. Lask G, Keller G, Lowe N, Gormley D. Laser skin resurfacing with the SilkTouch flashscanner for facial rhytides. Dermatol Surg 1995;21:1021-1024. 10.

118. Lask, GP Managing Superficial Pigmentary Alterations with the Fraxel laser. Practical Dermatology 2005; Jan: 58

119. Laubach HJ Chan H, Rius F, Anderson RR, Manstein D. Effects of skin temperature on the lesion size of fractional resurfacing. Lasers Surg Med. 2006.

120. Laubach HJ, Tannous Z, Anderson RR, Manstein D, Skin responses to fractional photothermolysis Lasers Surg Med 2006;38:142-149

121. Laubach HJ, Tannous Z, Anderson RR, Manstein D. A histological evaluation of the dermal effects after fractional photothermolysis treatment. Lasers Surg Med. 2005; 37(suppl 17):86.

122. Laver R.M., Kligman A.M. (1988) Chronic heliodermatitis: a morphologic evaluation of chronic actinic dermal damage with emphasis on the role of mast cells. J. Invest. Dermatol., 90(3): 325-330

123. Lavker R.M., Zheng R., Dong G. Aged skin: a study by light transmission electron, and scanning electron microscopy. J Invest Dermatol 1987;88:44S—51S

124. Levy JL, Trelles M, Lagarde JM, Borrel MT, Mordon S. Treatment of wrinkles with the nonablative 1 320-nm Nd:YAG laser. Ann Plast Surg 2001;47:482-488.

125. Lin J.Y., Chan H.H. Pigmentary Disorders in Asian Skin: Treatment with Laser and Intense Pulsed Light sources., FRCP

126. Liu B. et al, Polygonatum cyrtonema lectin induces apoptosis and autophagy in human melanoma A375 cells through a mitochondria-mediated ROS-p38-p53 pathway. // Cancer Lett. 2009 Mar 8;275(l):54-60

127. Lowe NJ, Lask G, Griffin ME, Maxwell A, Lowe P, Quilada F. Skin resurfacing with the Ultrapulse carbon dioxide laser. Observations on 100 patients. Dermatol Surg 1995;21:1025-1029.

128. Lowe NJ, Lask G, Griffin ME. Laser skin resurfacing. Pre and post treatment guidelines. Dermatol Surg 1995;21:1017-1019.

129. Lowe NJ, Shaath NA, Pathak MA, eds. Sunscreens development, evaluation, and regulatory aspects. New York: Marcel Dekker, 1997: 611-617

130. Lupton JR, Williams CM, Alster TS. Nonablative laser skin resurfacing using a 1540 nm erbium glass laser: A clinical and histologic analysis. Dermatol Surg 2002;28:833-835.

131. MacKinnon P.C.B. Variations with age in the number of active palmar digital sweat glands//! Neurol. Neurosurg. Psychiatry — 1994

132. Makita Z, Vlassara H, Cerami A, Bucala R. Immunochemical detection of advanced glycosylation end products in vivo. J Biol Chem 1992; 267: 5133-5138

133. Manstein D, Herron GS, Sink RK, Tanner H, Anderson RR. Fractional photothermolysis: A new concept for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury. Lasers Surg Med 2004;34:426-438.

134. Manstein, D. Fractional Resurfacing. Lasers Surg Med. 2005; 37(suppl17.:73

135. Markey A.C. (2000) The aged skin: the chemical approach. In: Abstracts of «Clinical Dermatology 2000 Vienna», May 17- 20, 2000, Austria Center, Vienna, p. 72

136. Masoro E., Austad S. Handbook of the biology of aging., Academic Press, Hardbound, 2001, p.680

137. McKenzie AL. Physics of thermal processes in laser-tissue interaction. Phys Med Biol 1990;35:1175-1209. 2.

138. Menaker GM, Wrone DA, Williams RM, Moy RL. Treatment of facial rhytides with a nonablative laser: A clinical and histologic study. Dermatol Surg 1999;25:440-444

139. Millman AL, Mannor GE. Combined erbium:YAG and carbon dioxide laser skin resurfacing. Arch Facial Plast Surg 1999; 1:112-116.

140. Mills A., Hoyle M., McCue H., Martini H. Differential expression of metalloproteinase and tissue inhibitor of metalloproteinase genes in aged human fibroblasts. Exp Cell Res 1992;201:373-379

141. Montagna W., Parakkal P. The structure and function skin.-London Academic Press, 1974.

142. Muccini JA Jr, O'Donnell FE Jr, Fuller T, Reinisch L. Lasertreatment of solar elastosis with epithelial preservation. Lasers Surg Med 1998;23:121-127.

143. Nanni CA, Alster TS. Complications of carbon dioxide laser resurfacing. An evaluation of 500 patients. Dermatol Surg 1998;24:315-320.

144. Nicita-Mauro V, Lo Balbo C, Mento A, Nicita-Mauro C, Maltese G, Basile G: Smoking, aging and the centenarians. Exp Gerontol 2008, 43:95-101.

145. Nieminen, A.-L., Lam, M., Oleinick, N.L., Photodynamic therapy-induced apoptosis in epidermoid carcinoma cells: Reactive oxygen species and mitochondrial inner membrane permeability. J. Biol. Chem. 2001 276, 47379-47386.

146. Nouri K, Bowes L, Chartier T, Romagosa R, Spencer J. Combination treatment of melasma with pulsed C02 laser followed by Q-switched alexandrite laser: A pilot study. Dermatol Surg 1999;25:494-497.

147. Oikarinen A., Kallioinen M. (1989) A biochemical and immunohistochemical study of collagen in sunexposed and protected skin. Photodermatol., 6(1): 24-31.

148. Palmieri G., Capone M., Ascierto M. L., Gentilcore G. et al. Main roads to melanoma. Journal of Translational Medicine 2009, 7:86

149. Pathak M.A. (1988) Photoprotective role of melanin (eumelanin) in human skin. Light in Biology and Medicine, Vol. 1, Plenum, NewYork, p. 337.

150. Pinnell S. R. & Durham MD. (2003) Cutaneous photodamage, oxidative stress, and topical antioxidant protection. J Am Acad Dermatol 48: 1-19

151. Pochi PE, Strauss JS and Downing DT. Age-related Changes in Sebaceous Gland Activity Journal of Investigative Dermatology (1979) 73, 108-111; doi:10.1111/1523-I747.epl2532792

152. Rahman Z, Nonablative Fractional Resurfacing Proven Efective with the Fraxel re:store™ Laser. Newark, CA 94560; Kerrie Jiang, RN, Reliant Technologies, Mountain View, CA Kin Chan, PhD, Reliant Technologies, Mountain View, CA 2006

153. Rahman, ZR, Tanner H, Herron S, Jiang K. Comparison of high energy vs low energy treatment for resurfacing with the 1550 run erbium-glass fractional laser abstract. Lasers Surg Med. 2006; 38(suppl 18):62

154. Rattan SI. Hormetic mechanisms of anti-aging and rejuvenating effects of repeated mild heat stress onhuman fibroblasts in vitro. Rejuvenation Res. 2004a Spring;7(l):40-48.

155. Rattan SI. Mechanisms of hormesis through mild heat stress on human cells. Ann N Y Acad Sci. 2004bJun;1019:554-558.

156. Rhodes L.E. (2000) The role of dietary manipulation antioxydants. In: Abstracts of «Clinical Dermatology 2000 Vienna», May 17-20, 2000, Austria Center, Vienna, p. 74

157. Ritossa F. A new puffing pattern induced by temperature shock and DNPin Dmsophila. Experientia, 1962;18:571-573.

158. Rogers G., Gilchrest B. The sinile epidermis: environmental influences on skin aging and cutaneous carcinogenesis. Br J Dermatol 1990;122:Suppl 35:55— 60.

159. Rokhsar CK, Tse Y, Lee S, Fitzpatrick R. Fractional photothermolysis in the treatment of scars. Lasers Surg Med. 2005;37(suppl 17):30.

160. Rokhsar CK, Tse Y, Lee S, Fitzpatrick R. The treatment of photodamage and facial rhytides with Fraxel (fractional photothermolysis). Lasers Surg Med. 2005; 37(suppl 17):32.

161. Ross EV, Sajben FP, Hsia J, Barnette D, Miller CH, McKinlay JR. Nonablative skin remodeling: Selective dermal heating with a mid-infrared laser and contact cooling combination. Lasers Surg Med 2000;26:186-195.

162. Sams W.M., Smith J.G., Burk P.G. The experimental production of elastosis with ultraviolet light. J Invest Dermatol 1964;37:467—471.

163. Sharpless NE, DePinho RA. Telomeres, stem cells, senescence, and cancer. J Clin Invest. 2004; 113(2): 160-8.

164. Shore D. Telomeres — unstiky ends. Science 1998;281:1818-1819.

165. Shore D., Bianchi A. Telomere length regulation: coupling DNA end processing to feedback regulation of telomerase. EMBO J. 2009 Aug 19,28(16); 2309-22

166. Shwartz E. et al. (1991) Topical all-trans retinoic acid stimulates collagen synthesis in vivo. J. Invest. Dermatol., 96: 975

167. Smith J.G. Jr. et al. (1962) Alterations in human dermal connective tissue with age and chronic sun damage. J. Invest. Dermatol., 39: 347

168. Struck, S. Fractional resurfacing parametric study for texture and dyschromia improvements with facelift abstract. Lasers Surg Med. 2005; 37(suppl 17):92.

169. Tannous Z, Laubach HJ, Anderson RR, Manstein D. Changes of epidermal pigment distribution after fractional resurfacing: a clinicopathologic correlation abstract. Lasers Surg Med. 2005;37(suppl 17):32

170. Tannous ZS, Astner S. Utilizing fractional resurfacing in the treatment of therapy-resistant melasma. J Cosmet Laser Ther 2005;7:39-43

171. Tanzi EL, Alster TS. Fractional photothermolysis: Treatment of facial and non-facial photodamage with a 1550 nm erbium-doped fiber laser abstract. Lasers Surg Med. 2006; 38(suppl 18):25.

172. Trelles MA, Allones I, Luna R. Facial rejuvenation with a nonablative 1320 nm Nd:YAG laser: A preliminary clinical and histologic evaluation. Dermatol Surg 2001;27:111-116.

173. TseY. Treatment of melasma using a novel 1550 nm (Fraxel@ laser). Lasers Surg Med. 2005; 37(suppl 17):33

174. Von Zglinicki T., Aging at the molecular level., Springer, 2004,

175. Von Zglinicki T., Pilger R., Sitte N. Accumulation of single-strand breaks is the major cause of telomeres shortening in human fibroblasts. Free Radic Biol Med 2000;28:64—74

176. Von Zglinicki T., Role of oxidative stress in telomere length regulation and replicative senescence. Ann. Jf NY Academy of Sciencec 2000, 908(): 99-110

177. Voorhees J.J. (2000) Photoaged skin: the pharmacologial approach. In: Abstracts of «Clinical Dermatology 2000 Vienna», May17-20, 2000, Austria Center, Vienna, p. 72

178. Waldorf HA, Kauvar AN, Geronemus RG. Skin resurfacing of fine to deep rhytides using a char-free carbon dioxide laser in 47 patients. Dermatol Surg 1995;21:940-946

179. Walford R. Immunological theory of aging. -Copengahen, 1969; 205.

180. Weismann A. Essays upon heredity and kindred biological problems. Oxford: Claderon Press 1889.

181. Weiss RA, Weiss MA, Beasley, KL, Munavalli, G. Our approach to nonablative treatment of photoaging. Lasers Surg Med. 2005; 37:2-8. White Papers

182. West M., Pereira-Smith O., Smith J. Replicative senescence of human skin fibroblasts correlates with a loss of regulation and over expression of collagenase activity. Exp Cell Res 1989;184:138-147

183. Willey A, Anderson RR, Azpiazu JL, et al. Complications of laser dermatologic surgery. Lasers Surg Med. Jan 2006;38(1):1-15

184. Zelickson, B, Altshuler G, Eroffev, A, Yaroslavsky I, Childs J, Counters J. Comparative evaluation of Palomar Starlux and Reliant Fraxel devices for treatment of photodamaged skin, abstract. Lasers Surg Med. 2006; 38(suppl 18):27./