Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Разработка и совершенствование патогенетических методов лечения псориаза на основе фототерапии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

? Г 5 О Л - б Ш tЯЯ7

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ УДК 616.517 — 085

РУСАК Юрий Эдуардович

РАЗРАБОТКА И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПСОРИАЗА НА ОСНОВЕ ФОТОТЕРАПИИ

14.00.11—кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 1997

Работа выполнена в Карагандинском государственном медицинском институте

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В. А. Самсонов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г. Ф. Романенко

доктор медицинских наук, профессор В. В. Владимиров

доктор медицинских наук, профессор Л. Д. Тищенко

•Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится 16 апреля 1997 г. на заседании Специализированного совета по защите диссертаций (Д-074. 10. 01) Центрального Научно-исследовательского кожно-венерологического института Министерства здравоохранения России (107076, Москва, ул. Короленко, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан

1997 г,

Ученый секретарь

Специализированного совета, к. м. н.

Н. К. ИВАНОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теми. Псориаз занимает особое место среди дерматозов. Это связано с широкой распространенностью заболевания, неясной этиологией, хроническим пожизненным течением, отсутствием методов лечения, способных навсегда избавить больного от Еысыпа-HJiii (Мордовцев В.Н. и соавт., 1991; Скрилкин Ю.К. и соавт.", 1993). Псориаз является и проблемой социальной, т.к. нар;тиает личную жизнь больного, препятствует профессиональной карьере, ограничивает возможность досуга и т.д.

Несмотря на многочисленные исследования различных аспектов кличики и патогенеза псориаза, некоторые вопросы остаются недостаточно разработанными. К их числу можно отнести связь течения заболевания с профессиональными факторами, к числу которых часто относятся те, которые общепризнанно являются неблагоприятными: стрессы, переохлаждение с ОРЗ и ангинами, а также воз-

действие физических и химических вредностей, неблагоприятных факторов климата и др. ^Антоньев A.A. 1975, Сомов Б. А., Долгов А.П. и 1976) Для Карагандинской области это, в первую очередь относится к шахтерам и работникам сельского хозяйства.

Методов полного излечения псориаза до настоящего времени нет. Совершенствование терапии этого заболевания в основном идет путем модифицирования уже известных эффективных методов лечения, направленных на блокирование или торможение клеточной пролиферации эпидермиса - основного авена патогенеза этого заболевания. В настоящее время, по-видимому, преждевременно ставить задачу полного излечения псориаза, т.к. современный уровень представлений об этом заболевании и существующие методы терапии не дают оснований для оптимизма. Задачей исследований ближайших лет будет являться, по-видимому, создание новых методов -лечения или совершенствования старых с целью добиться полного "очищения" кожи от высыпаний при отсутствии побочных эффектов, а также максимальное удлинение периодов ремиссии.

Среди способов лечения псориаза одним^иэ ведущих являются современные методы фототерапии (СФТ, ПУВА), которые с успехом применяются около 20 лет. Механизм действия этих'методов связан с торможением клеточной пролиферации эпидермиса - основного звена патогенеза этого заболевания (Pathak', 1974; Wolff et al., 1976; Gast et ab, 1983 и др.). В мировой практике накоплен большой

опыт применения этих методов лечения, проводились исследования механизма действия, влияния на различные звенья обмена веществ, клинических результатов. Вместе с тем, ряд вопросов не нашел достаточного отражения.

В частности; не до конца ясны механизмы взаимодействия фото-сенсибйлизаторов с внутриклеточными структурами, продолжается активное изучение отдаленных результатов, разрабатываются различные модификации методик фототерапии.

Актуальной представляется задача повышения эффективности терапии за счет увеличения глубины проникновения лучей в дермальный слой, не изучении остается вопрос о возможности использования СФТ с профилактическими целями для восполнения дефицита УФ лучей.

Цель и задачи исследования. Исходя из вышеизложенного, основной целью настоящей работы явилась разработка новых и усовершенствование известных методов лечения псориаза на основе фототерапии с учетом выявленные нарушений отдельных звеньев патогенеза и. влияния профессиональных факторов. В связи с этим были поставлены следующие задачи:

- изучить ближайшие и отдаленные результаты фотохимиотера-дии, селективной фототерапии и их модификаций при лечении больных псориазом;

- изучить .особенности клиники и течения псориаза у шахтеров и сельскохозяйственных рабочих;

- провести динамическое иммунологическое обследование и изучение содержания и динамики потребления свободного кислорода в коже; .■

- изучить эффективность комбинированных методов лечения, включающих фототерапию, дитранол, солевые ванны;

- разработать новый метод лечения псориаза - импульсную фо-тотерашро.

Научная новиана и практическая значимость. - Впервые разработан II внедрен новый метод лечения псориаза - импульсная фототерапия (ИФТ). .

- Впервые установлено ингибирующее действие 8-МОП на митохондрии, что может быть интерпретировано как дополнительный механизм действия ПУВА-терапии.

- Доказано влияние профессиональных факторов (у шахтеров и

- £ -

сельскохозяйственных рабочих) на характер течения псориаза и эффективность фототерапии.

- Установлено снижение напряжения и потребления свободного кислорода в коже у больных псориазом. Обоснована целесообразность сочетания СОТ и мероприятий по окскгенизацпи коли.

Практическая ценность исследования заключается в разработке нового метода лечения псориаза - импульсной фототерапии (ИФТ), принцип которого открывает большие перспективы в дальнейшем совершенствовании терапии псориаза. Для повышения эффективности фототерапии предложен ряд модификаций, наиболее эффективными из которых показали себя СФТ в сочетании с солевыми ваннами, а также СФТ с дитранолом. При длительном лечении больных методами фототерапии показана возможность смены методов, предложены критерии целесообразности этих смен, а также некоторые способы снижения выраженности побочных эффектов. Доказана необходимость дифференцированного подхода к выборам методов и тактики лечения у больных некоторых профессиональных групп (шахтеры угольных шахт и сельг скохоэяйственные рабочие).

Основные положения, выносимые на залрпу.

- Профессиональные факторы у шахтеров и сельскохозяйственных рабочих оказывают влияние на течение псориаза и эффективность фототерапии.

- Мероприятия по оксигенизации коли (ванны, дитранол) способствуют повышению эффективности СФТ.

- Принцип, ИФТ является новым направлением светолечения про-риаза.

- Одним из возможных механизмов действия ПУВА-терапии является ингибирущее действие 8 МОП на митохондрии.

- СФТ можно использовать для восполнения дефицита УФ-лучей.

Внедрение в практику. Получен патент РФ "Способ определения параметров светотерапии при лечёнии кожных заболеваний"

от м.сг.р^г.

Изданы методические рекомендации (в соавторстве) "Селективная фототерапия (СФТ) больных псориазом и нейродермитом)' (Москва, 1988), утвержденные МЗ СССР.

Фрагменты работы внедрены в практику: Белорусского института усовершенствования врачей, ГКВД г. Минска, НШШИ «3 Грузии, Республиканского КЕД Кыргызстана, Алтайского медицинского универси-

- Б -

тета, фотария шахты им Горбачева, медико-санитарной части ПО Ка-рагандауголь, ОКВД г. Караганды.

Поручены удостоверения на 6 рационализаторских предложений.

Апробация работы, фрагменты работы доложены на: научно-практической конференции врачей дерматовенерологов Литовской ССР (Вильнюс, 1S81), пленуме научного совета по дерматологии и венерологии Академии МН СССР (Харьков, Донецк, 1982), научных конференциях молодых ученых и специалистов (Караганда, 1984, 1985, 1936, 198?), Восьмом всесоюзном съезде дерматовенерологов (Москва, 1985),. научно-практической конференции (Ташкент, 1935), III конференции-семинаре молодых ученых (Барнаул, 1985), Третьем симпозиуме по псориазу дерматовенерологов социалистических стран (Москва, 1987), Межведомственной комиссии по приемке НИР "Симпо-зиум-86" (Москва, 1988), Всероссийском съезде дерматовенерологов, (Челябинск,1989), Республиканской научной конференции (Караганда, 1990), Первом Конгрессе дерматовенерологов Казахстана (Алматы, 1996), заседаниях областного общества дерматовзнерологов (Караганда, 1983, 1984, 19851, 1987, 1989, 1994, 1995).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, в том числе методические рекомендации-, получен 1 патент РФ, утверждено 6 рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертации. Диссертация включает введение, обзор литературы, 8 глав материала собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы.

Работа содержит 239 страниц машинописного текста, 16 таблиц, 15 рисунков. В указателе литературы приведено 227 отечественных и 346 зарубежных источников

Выполненная работа утверждена Пленумом Научного Совета по дерматологии и венерологии АШ СССР 27.11.1987 г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования. Наблюдалось и обследовалось 1881 больных псориазом (1171 - мужчин и 710 женщин) в возрасте от 4 до 70 лет. Основную группу (70.5%) составляли лица.трудоспособного возраста от 20 до 50 лет. Профессиональная принадлежность:

шахтеры - 329 (17,49%), бывшие шахтеры - 4В; сельскохозяйственные работники - 133 (7,07%); строители - 87 (4,63%); водители - 125 (6,65%); прочие рабочие - 392 (20,84*); служадще - 401 (21,32%); студенты - 115 (6,ИХ); школьники и дошкольники - 150 (7,977.); домохозяйки и пенсионеры - 86 (4,57%); военнослужащие - 41 (2,18Х); работники МВД - 22 (1,17%). Длительность заболевания составляла ог нескольких дней до 56 лет, чаще всего (59,22X1, от 1 года до 15 лег. Первые признаки псориаза чаще всего появлялись в возрасте от 16 до 30 лет (54,6%).

Наличие псориаза у родственников удалось установить анамнестически у 25,09% больных. Из перенесенных заболеваний 13,617. больных отмечали частые ангины; 9,94% - детские инфекции; 8,777. пневмонии и бронхиты; 8,13% - инфекционный гепатит.

Первые проявления заболевания чаще всего (54,01%) возникали на конечностях, у 24,8% - на волосистой части головы. Длительность последнего рецидива псориаза составляла 6,32 ± 1,8 месяцев. Среди клинических форм преобладал обычный псориаз (90,43%), при этом поражение в.ч.г. имело место у 75,65% туловища - у 88,62%; верхних конечностей - 91,7%; нижних - 91,91%; ногтей - у 9,73%. У большинства наблюдаемых больных отмечалась прогрессирующая стадия - 53,54%; стационарная имела место у 36,95%; регрессирующая - у 3,5%. Субъективные ощущения в виде зуда'отмечали 65,12% больных. Зависимость обострений от времени года встречалась у 68,69%. При этом осенне-зимний тип был у 61,46%; весенне-летний - у 7,23%.

Сопутствующие заболевания отмечались у 42,96% пациентов, чаще всего - хронический тонзиллит - 8,08%. Начало заболевания 37,8% больных связывали с конкретными причинами. Чаще всего (16,43%) псориазу предшествовали нервно-психические травмы, GP3 (4,52%), обострения ангины (2,55%).

В обследуемой группе преобладали больные распространенным псориазом (86,82%), при этом периодические обострения имели месте у 58,11 %) больных, непрерывно-рецидивирующее течение - 22, 49% и впервые заболели 19,4%.

Тагам образом, особенностью данной клинической группы явилось преобладание лиц трудоспособного возраста с- прогрессирующей стадией распространенного обычного псориаза, давностью заболевания свыше 5 лет, осенне-зимней формой.

Свободный кислород в коде определялся полярографическим методом с помощью полярогрзфа ГСМ-2 (ф. Радиометр, Дания), оборудо-

ванного электродом закрытого типа Е-5242 и микрокомпьютером. Исследования проводили до и после лечения различными методами фототерапии. Использовали пробу с кислородной нагрузкой (проба с ок-сигенацией) и пробу с компрессией. Вычисляли длительность латентного периода, увеличение нарастания кислорода за 1 мин. ингаляции, уменьшение содержания за 1 мин. компрессии, нарастание содержания после декомпрессии и др. показатели, отражающие состояние транспорта кислорода, скорость потребления и резервные возможности на микроциркулаторном уровне.

Иммунологические исследования включали определения уровня Т-лимфоцитов (Е-ГОЛ), В-лимфоцитов (М-РОЛ), Е-розеткообразующих нейтрофилов (Е-РОН), уровни Е-РОЛ и Е-Г'ОН в нагрузочных тестах, содержание Д-фагоцитирующих нейтрофилов (Д-клетки пекарских дрожжей, убитые нагреванием); показатели клинического анализа крови, на основе которых определяли абсолютное содержание розеткообраэу-ющих клеток и фагоцитирующих нейтрофилов, уровни иммуноглобулинов. Комплекс тестов розеткообраэования и фагоцитоза ставили по ускоренной модификации метода (Петров Р.В. и соавт., 1933; Поня-кина И.Д. и соавт., 1983), содержание иммуноглобулинов определяли методом радиальной иммуноднффузии по Манчини. В общей сложности определяли 29 показателей. Полученные данные подвергали статистической обработке по общепринятой методике, а также на основе дискретно-динамического анализа.

Для исследования содержания 8-МОП в клетках использовали полярографический метод. Проводили изучение накопления 8-МОП в клетках периферической крови здоровых людей, внутриклеточное распределение 8-МОП в клетках печени крыс и влияние на активность митохондрий. ■ ■

ПУВА-терашко проводили с помощью установок ЕУВА-30, УУД-1, ПУВА-10, ПУВА-5, ПУВА-2. Методика лечения была традиционной - пу-вален назначался на 2 часа до облучения в дозировке, соответствующей массе тела. Процедуры проводились 4 раза в неделю, всего на курс - 20-25.

С5Т проводили с помощью установок УФ0-1500, УФ02500, У ФСК? БОН, Псорилюкс-3050. Облучение проводили Б-б раз в неделю, всего на курс 20-30 процедур.

Для ИФТ использовали установки "Импульс" и "Кмпульс-01". Обличения проводили ежедневно 5-6 раз в неделю по собственной методике, всего на курс 15-25 процедур.

Имм/нсшогические исследования до лечения проводились 204 больным псориазом. Сравнительную оценку результатов осуществляли по двум группам; шахтеры (101 больной) и больные псориазом других профессиональных групп (103 больных). Кроме того, среди шахтеров выделялись больные, заболевшие до начала работы в шахте и во время работы в шахте. Также выделялись группы с т.н. "легким" и "тяжелым" течением дерматоза (рис.1), а таете рассматривались особенности иммунного статуса в зависимости от стажа подземной работы. При этом было выяснено, что средние значения показателей в группах отличались незначительно.• Вместе с тем, выявлена более высокая фагоцитарная активность нейгрофидов у шахтеров, заболевших в шахте. При "тяжелом" ..течении регистрировалось снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и увеличение иммуноглобулина А. У больных со стажем работы от 10 до 20 лет отмечалось снижение М-РОЛ, Е-геоф. реэист. лимфоцитов и повышение Д-фагоцитоза. В группе со стажем более 20 лет отмечалось снижение Е-рол и Е-РОН (Таб. 1)

При проведении дискретно-динамического анализа было выяснено, что у шахтеров при "легком" течении псориаза напряженность взаимосвязанных параметров была ниже - 54,9 (при "тяжелом" -50,2). Средняя напряженность взаимосвязей у шахтеров, больных псориазом в целом была значительна выше, чем у здоровых шахтеров и больных псориазом других профессиональных групп. Это обстоятельство свидетельствует, что псориаз у шахтеров протекает на фоне иммунологических изменений, обусловленных профессионатьными факторами, что может отражаться на особенности клиники заболеваний.

Изучение содержания и потребления свободного кислорода в коже проводилось 203 больным псориазом. Пробу проводили в очаге поражения и на видимо здоровой коже. По результатам пробы с кислородной нагрузкой были получены убедительные данные о низком содержании кислорода в коже больных псориазом, особенно в очаге поражения, но существенных изменений в звене транспорта отмечено не было (рис.2). После дыхательной нагрузки отмечалось замедленное потребление кислорода в клетках кожи. Проба с компрессией подтвердила данные о сниженном потреблении кислорода тканями, а также выявила ограничение резервных возможностей. В целом по данным обеих проб можно сделать вывод о наличии гипоксического состояния, более выраженного в очаге поражения.

Рис. I. Средняя напряженность взаимосвязей параметров иммунной системы у больных псориазом I.Здоровые различных проф.групп(не шахтеры). ¿.Здоровые шахтеры. <

3.Больные псориазом различных проф.групп (не вахтеры).

4.Шахтеры,заболевшие псориазом до начала работы в шахте.

5.Шахтеры .заболевшие псориазом во время работы в шахте.

Таблица 1

Иммунный статус у шахтеров, больных псориазом, в зависимости от продолжительности подземного стажа

Показатели Подземный стаж

менее 10 лет 10 - 20 лет более 20 лет

Е-РОЛ, т 66,30 + 2,80 69,90 + 3,90 57,40 ± 8,200

Е-РОЛ, абс 1,40 ± 0,00 1,21 + 0,40 1,40 ± 0,230

Е-РОН, X 24,50 + 1,30 26,50 4 4,60 16 ,80 ± 2,900*

Е-РОН, абс . 0,37 + 0,11 0,67 ± 0,10 0,18 ± 0,050

М-РОЛ, 7. 14,90 4 1,10 9,60 + 1,80 12,09 ± 1,000

М-РОЛ, абс 0,17 ± 0,03 0,10 * 0,03 0,09 ± 0,003

Д-фаг, 7. 40,70 + 3,20 48,60 3,60 40,30 ± 5,600

' Д-Фаг, абс 1,76 + 0,02 2,00 ± 0,44 1,00 ± 0,340

О-лимф X 20,10 ± 2,10 23,60 ± 3,2С 31,30 ± 1,400 *

Е-теоф.рез.лимф. 7. 57,90 ± 5,20 47,60 + 4,20 51,10 ± 6,000

Е-теоф.чувст.РОЛ 7.' 10,80 ± 2,40 12,80 + 2,70 7,90 ± 2,400*

Иммуноглобулины, г/л

А 2,90 + 0,23 3,30 ± 0,81 2,60 ± 0,310

М 1,50 0,29 1,60 ± 0,16 1,40 ± 0,290

Б 14,70 ± 1,60 16,20 4 2,90 16,70 ± 1,000

где: * - статистически достоверные различия (р<0,05)

¿им. /г** е-и.

ЫСХ. 1' 2' 3' «Г* 7• ?' $• 10-

Рис.2. Показатели напряжения свободного кислорода в коже у больных псориазом (Проба с кислородной нагрузкой до лечения).

В результате проведенных фармакокинетических и биохимических экспериментов было установлено, что 8-МОП (пувален) обладает спо* собностью проникать во внутриклеточную среду организма. В периферической крови препарат наиболее активно накапливается в тромбоцитах, в меньшей степени - в лейкоцитах и в минимальных количествах - в эритроцитах. Внутри клетки 8-МОП наиболее интенсивно связывается с ядрами клеток и плазматическими мембранами. Специфическое связывание с ядрами клеток подтверждает определяющее значение этого обстоятельства в механизме действия ПУВА-терапии. Накопление 3-МОП на митохондриях, связывание препарата этими орга-неллами имеет своим следствием ингибирование дыхания митохондрий, что можно считать дополнительным элементом механизма действия ПУ-ВА-терапш! (рис 3).

Лечение 1881-больного псориазом проводили методами фототерапии (ПУВА, СФТ, ИФТ). Сроки наблюдения составили около 10 лет. При анализе накопленных данных было выделено 5 групп. Группа N 1 - 472 больных (25,092), которые из методов фототерапии на протя-. жении всего Еремени наблюдения получили только ПУВА-терапию. Группа N 2 - 1097 больных (58,32%), которые принимали только СОТ. Группа N 3 - 170 больных (9,04%), которые начинали с ЛУВА-тера-пии, а затем перешли на OST. Группа N4-50 больных (2,66%), которые начинали с СФТ, а затем перешли на ПУВА и группа N 5 - 74 больных (3,93*), у которых отмечались обратные переходы.

В группе N 1 при лечении только методом ПУВА после I курса положительные результаты были получены у 97,45% Сольных, побочные эффекты отмечались у 19,7%. Ремиссии после I курса составили в среднем 17,6±1,9 месяцев, что превышало ремиссию перед I курсом на 7,5 месяцев. Площадь поражения составила 25,61%, что было на 15% меньше, чем перед I курсом. Эффективность -II курса составила 98,76%, побочные эффекты шели 12,42% случаев. Ремиссия после 11 курса составила 14,0±1,0б месяцев, что несколько ниже показателя после первого курса, но, по-прежнему, значительно выше, чем перед I курсом. Площадь поражения в среднем была 23,5±2,7%. Эффективность Ш курса была 98,41%, побочные эффекты встречались в 14,29% случаев. При последующи курсах продолжительность ремиссии снижалась до показателей.перед I курсом, эффективность сохранялась на уровне 58-100%, побочные эффекты' - 12-18%. В-целом, следует отметить, что при длительной ПУВА-тератш эффективность оставалась высокой после 3—13 курсов, отмечалось увеличение продол-

10 мкг/мл

-й-

6,38

7,44

1,75

лейкоциты тромбоциты эритроциты

Рис.3. /Связывание 8-МОП клетками периферической крови человека при концентрации препарата 10 ыкг/мл

10 мкг/мл

8,34

вдрзг"

5,80

4,60

митохондр. мйк£осомы плазматичес-

8,46

кие мембраны

Рис.?.^Связывание 8-МОП изолированными субклеточными фракциями гоыогената печени крыс при конц.препарата 10 мкг/мл .

10 мкг/мл

8,20

ядра

1,32

0,48

митохондрии ц^тозол'ь"

Рис.2.Распределение Э-М0П в субклеточных структурах гепатоцитоа крысыСвнутриклеточное распределение)при конц.10 мкг/мл

жительности ремиссии, затем эти цифры снижались к показателю "до лечения", тяжесть рецидивов (по площади поражения) уменьшалась.':*

При длительном лечении методом СФТ 1097 Сольных (группа N 2) после первого курса положительный эффект составил 94,26%, побочные явления были отмечены у 11,39% Сольных. Ремиссии после I курса составили в среднем 12,55+0,9 месяцев, что Солее чем на 3 месяца превышало ремиссии перед I курсом СФТ. При рецидивах перед 11 курсом площадь поражения составила 18,04+2,1%. Эффективность II курса составила 97,91%, побочные эффекты - 5,23%. После II курса ремиссии составили 9,87±0,88 месяцев. Перед III курсом площадь поражения была 15,68±0,88%. Эффективность III курса составила 99,09%, побочные эффекты - 3,64%. При последующих курсах эффективность продолжала оставаться на уровне выше 95%, побочные эффекты отмечались в единичных случаях, но продолжительность ремиссии снижалась близко к показателям до лечения.

В группе больных,где происходила смена методов фототерапии с ПУВА на СФТ, ремиссии перед лечением составляли 8,08±1,0 месяцев, площадь поражения - 35,54±2,9%. Первый курс ПУВА-терапии дал положительные результаты в 92,94% случаев, что ниже, чем в группе N 1. Недостаточная эффективность, а также побочные эффекты (33,53%) побудили прибегнуть к смене метода лечения. II курс больные получили методом СФТ. Ремиссия между I и II курсами составила 14,84 ± 2,1 месяцев, что несколько ниже, чем после I курса ПУВА в. группе N1.Положительный эффект был отмечен в 91,18% случаев, побочные явления имели место у 12,94% больных. После II курса СФТ рехлссии составили 11,19±2,4 месяца, площадь поражения - 28,07±3,0%. Положительный эффект отмечался в 97,3% случаев, побочные явления -9,01%. При последующих курсах ОФТ отмечались закономерности, близкие к показателям группы N 2, в которой, больные лечились только методом ОФТ. Эффективность сохранялась на. уровне выше 96%, побочные эффекты - до 12%. Продолжительность ремиссии уменьшалась до цифр близких к показателям до лечения. Наблюдения за этбй группой больных показали, что замена метода лечения ПУВА на СФТ вполне возможна в случаях, когда ПУВА-терапия не устраивает больного по каким-либо причинам.

В группе N 4, где происходил переход от СФТ к ПУВА, причиной , была недостаточная эффективность, кратковременность ремиссии (1-2 месяца). При этом, после I курса СФТ положительный эффект был достигнут лишь у 37 больных из 50. Кроме того, продолжительность

ремиссии составила только 4,9±0,37 месяцев, что является наихудшим показателем по всем группам больных. Результаты II курса показали положительный эффект у 45 из 50 больных (90.%), что значительно превышало эффективность I курса СФТ. III и последующие курсы показали эффективность выше 90%, но ремиссии были короче, чем в предыдущих группах.

Последнюю V группу составили больные, которые в процессе лечения осуществляли обратные переходы. Причиной смены методов лечения являлись побочные эффекты, недостаточная эффективность и кратковременные ремиссии. Следует отметить, что в этой группе преобладали больные с непрерывно-рецидивирующим течением, плохо поддающиеся лечению. Эффективность терапии в этой группе после I курса составила 89,19%, после И - 95,952, после Ш - 90,54%. При последующих курсах - 93-95%. Побочные эффекты при I курсе отмечались в. 29,73%, при II курсе - 24,32%, при последующих -10-20%. Ремиссии между курсами составили 6-9 месяцев, что близко к показателям до лечения.

Из вышесказанного можно сделать вывод о принципиальной возможности смены методов фототерапии при длительном (многолетнем) лечении. При этом, целесообразность этих смен решается индивидуально. Критериями являются показатели: эффективность (желательный уровень - клиническая ремиссия или значительное улучшение), длительность ремиссии (в сравнении с ремиссией до лечения) и побочные осложнения (если их не удается купировать).

Длительное применение фототерапии не приводит в большинстве случаев к снижению эффективности и нарастанию побочных-эффектов.

Фототерапия изменяет характер течения псориаза в сторону смягчения, особенно это касается показателей площади поражения при рецидивах и , в меньшей степени, продолжительности ремиссии. Статистически достоверное увеличение продолжительности ремиссий отмечалось после I и II курсов ПУЬ«.-терапии и I курса СФТ. При последующих курсах продолжительность ремиссий снижалась до уровней, близких к показателям до применения фототерапии.

Учитывая, что проникновение УФ-лучей ограничивается эпидермисом, с цедою повышения эффективности лечения была поставлена задача 'разработать новый метод фототерапии, обеспечивающий про-никнсвение излучения в дермальный слой при отсутствии побочных эффектов в виде эритемы, ожогов и т.п.

Проведенные теоретические расчеты и инженерные изыскания

позволили (совместно с А.Л.Басерманом, В.М.Волковым, П.С.Ареито-внм, НИИ Зенит, г. Москва) сконструировать установку, способную работать в импульсном режиме с увеличением мощности на пике пульса в 10 раз. Для работы в импульсном режиме была выбрана ксе-оновая лампа типа ДКСТл. Спектр излучения данного типа ламп включает в себя ультрафиолетовую, видимую и инфракрасную области, в целом близкие к естественному солнечному излучению. Лампы могут работать в режиме кратковременных перегрузок, когда мощность превышается в десятки раз, а тагае в режиме чередующихся периодических' импульсов. Метод подучил название импульсной фототерапии (ИФТ). Лечение методом ИФТ проводили 75 больным распространенным обычным псориазом в возрасте от 17 до 65 лет. Прогрессирующая стадия псориаза отмечалась у 50 больных, стационарная - у 21 и регрессирующая - у 4. Ранее 56 больных этой группы получали лечение методами ПУВА и СФТ. Процедуры ИФТ проводились ежедневно. В результате проведенного лечения у 41 больного (54,67%) - клиническая ремиссия, у 25 (33,33%) - значительное улучшение; у 7 (9,33*) - улучшение и без эффекта у 2(2,67%). Общий положительный эффект - 97,33", что соответствует результатам применения методов ПУВА и СФТ. Побочные явления были отмечены лишь у 4 больных (боли в глазах).

Из 56 больных, ранее получавших лечение методами ПУВА и СФТ, у 26 ИФТ была более эффективной. Худшие результаты-имели место у 6 больных и у 24 - на том же уровне. После курса ИФТ у 11 Сольных отмечались рецидивы через 12,813,1 месяцев, что ь целом соответствует длительности ремиссий после курсов ПУВА и СФТ.

Полученные данные, свидетельствующие об эффективности ИФТ, не уступающие по основным показателям другим методам фототерапии, при практическом отсутствии побочных явлений, -позволяют сделать вывод о возможности использования ИФТ как метода выбора для лечения больных псориазом. Перспективой дальнейшего развития фототерапии псориаза и др. дерматозов может стать использование в импульсном режиме иных спектров излучения, в т.ч., ПУВА и СФТ. Сдерживает развитие этого направления отсутствие соответствующих ламп, способных стабильно работать при значительных перегрузках.

Большое практическое значение имеют побочные явления, возникающие в процессе фототерапии.

При лечении методом ПУВА побочные эффекты были наиболее выражены во время 1-2 курсов. Чаще всего отмечалась тошнота после

приема пувалена (5-13%), которая ликвидировалась путем приема пу-валена во время или после еды, дробным приемом препарата, а также приемом внутрь 1-2 столовых ложек раствора новокаина. В некоторых случаях тошноту удавалось снять при переносе времени приема пувалена и последующего облучения с утренних на послеобеденные часы, иногда в сочетании с церукалом. Эритема отмечалась у 0,5-1,ЗХ больных, прочие осложнения - от 0,5 до 17. в виде: головокружений, вуда кожи, дис1.,енореи, подногтевых кровоизлияний, крапчатой пигментации, парестезии, Солей в главах. Эти осложнения, как правило, -не приводили к необходимости прекращения ПУВА-терапии. При появлении фотоаллергических реакций лечение временно прерывали, а в 2 случаях отменяли совсем.

При проведении ПУВА-терапии у 7 больных было зафиксировано появление пиодермии. Исследования рН кожи показали, что пиодерми-ческие осложнения могут быть связаны с ощелачиванием кожи. Следует отметить, что ближайшие побочные эффекты, возникающие в процессе ПУВА-терапии, как правило, не препятствовали продолжению лечения, но требовали контроля и вмешательства со стороны лечащего врача.

Побочные эффекты, возникающие в процессе СФТ, в основном связаны с интенсивным ультрафиолетовым облучением. Чаще всего регистрировалась эритема (от 3£ до 8%), развитие которой приводило к необходимости прервать лечение до разрешения этого осложнения. У 9 пациентов имели место фотоаллергические реакции, у 7 больных

- дерматит складок. Для купирования этих осложнений больным назначались кортикостероидные кремы. В единичных случаях встречались осложнения: зуд, боли в глазах, повышение АД, снижение АД, головные боли, боли в области сердца, нарушения менструального цикла, бессонница; петехии и пустулизация высыпаний.

Наиболее тяжелые осложнения при лечении методами ПУВА и СФТ

- рак и катаракта. Катаракта была зафиксирована у 3 больных, рак у 2. Вместе с тем, связь этих осложнений с лечением не представляется абсолютной.

Побочные эффекты, возникающие4 в процессе лечения методами фототерапии мржно условно разделить на группы:

1'.' Побочные эффекты, преимущественно обусловленные действием фотосенсибилизаторов (тошнота, рвота, парестезии, боли в дедудке).

2. Эффекты, преимущественно обусловленные действием света

- 1Э -

(эритема, зуд, боли в-глазах, фотоаллергические реакции, катаракта и др.).

3. Эффекты, обусловленные преимущественно действием тепла (нарушения сердечно-сосудистого характера, повышение АД, головные боли и др.).

4. Обострения сопутствующих заболеваний, в том числе ранее не диагностированных.

5. Побочные эффекты неясного генеза (подногтевые кровоизлияния, петехии и др.).

Подавляющее большинство побочных явлений можно успешно купировать и они не являются препятствием для лечения. На наш взгляд « прекращать лечение следует при развитии катаракты, рака, обострений сопутствующих заболеваний, грозящих тяжелыми последствиями. При развитии фотоаллергических реакций, обострений псориатического процесса следует подходить'дифференцированно и полностью отменять фототерапию лишь при повторных неудачах.

С целью выявления особенностей влияния профессиональных факторов на характер течения псориаза была выделена группа 135 больных, занятых в сельском хозяйстве. По профессиональной принадлежности больные распределялись следующим образом: механизаторы -45, скотники - 18, доярки - 9, разнорабочие - И, водители - 10, чабаны -' 5, ИТР - 10, прочие профессии - 26. При анализе данных, характеризующих течение дерматоза, было отмечено преобладание лиц от 31 года и выше (78,52%), более тесная связь псориаза с наследственными факторами - 17,03%; преобладание больных с локализацией высыпаний на открытых участках (34,81%); отсутствие у многих больных сезонности обострений (23,7%), высокие цифры весенне-летнего псориаза (16,3%) и появление первых признаков заболевания в возрасте 21-30 лет (30,37%).

I курс лечения в этой группе проводили методами ПУВА (66 больных), СФТ (64) и ИФТ (5 больных)1 Результаты I курса были ниже, чем в основной группе. Так, эффективность ПУВА-терапии составила 86,4% (в целом - 97,46%); СФТ - 87,5% (в целом - 94,26%). При последующих курсах тага» отмечались результаты, уступающие показателям по общей группб". Оценивая результаты фототерапии больных псориазом, занятых в сельском хозяйстве, следует отметить, что ПУВА и СФТ давали большее число неудач, чеМ по всей группе в целом. Кроме того, имело место также и отсутствие' удлинений ремиссий, что особенно было выражено в .группе больных, ле-

ченных методом ПУВА. Худшие результаты фототерапии в этой группе можно связать с условиями труда этих пациентов, влияющих на течение псориаза, Особенности течения псориаза у сельскохозяйственных рабочих, а также относительно частые неудачи фототерапии делают необходимым учитывать эти обстоятельства при выборе метода лечения и тактики ведения больных.

Группа шахтеров, больных псориазом, составила 329 человек, из них горнорабочих очистного забоя (ГРОЗ) было 52, проходчиков -51, комбайнеров - 13,'электрослесарей - 64, горнорабочих (ГРП) -26, крепильщиков-- 16, горных мастеров - 13, слесарей и автоматчиков - 13, машинистов внутришахтного транспорта - 14, инженерно-технических работников (ИТР) - 14, прочих - 43, Стаж подземной работы составлял от 1 года до 35 лет, у большинства (222) больных - более 5 лет. Анализ особенностей течения псориаза проводился по 2 группам, в первую вошли 127 шахтеров, у которых псориаз впервые появился до начала работы в шахте. Вторую группу составили 202 пациента, у которых псориаз появился впервые во время работы в шахте; Большинство шахтеров (79,7%) впервые заболели псориазом в Еоэрасте от 21 до 40 лет в период активной работы в шахте. Первые проявления заболевания во второй группе отмечались чаще на конечностях (75,74%), что отчетливо демонстрирует роль микротравматизма. Локализация высыпаний на момент осмотра также имела тенденцию к преобладанию поражения конечностей. Общими особенностями клиники и течения псориаза у шахтеров следует признать преобладание обычного псориаза с-локализацией на коже конечностей с субъективными ощущениями в виде зуда различной интенсивности, появление псориаза в период работы в шахте, а также преобладание первичных высыпаний на .коже конечностей, наиболее подверженным микротравмам. '

Лечение проводили .329 шахтерам, а также 51 пенсионеру, бывшим шахтерам с большим подземным стажем. Первый курс лечения методом ПУВА получили 168 больных, методом СФТ - 212. Результаты первого курса были достаточно высокими. Ремиссии после I курса также в целом соответствовали общей клинической группе. Последующие курсы лечения сохраняли общие тенденции увеличения продолжительности ремиссий после первых курсов последующим снижением к показателям до лечения. Число побочных осложнений, т;акже не превышало значительно общие данные. Сопоставляя результаты лечения больных в различных группах методами ПУВА и СФТ следует отметить,

что у шахтеров клиническая эффективность была близкой к общей группе и лишь по некоторым показателям уступала ей. Так, имело место некоторое снижение продолжительности ремиссий после курсов ПУВА-терашш, тог^а как после СФТ результаты были более- высокими. При сравнении эффективности фототерапии больных шахтеров и сельскохозяйственных рабочих, следует отметить более высоте результаты у шахтеров, особенно это было выражено при использовании метода СФТ.

Полученные данные подтвердили раннее высказанное мнение, что профессиональные факторы оказывают влияние не только на течение псориаза, но и на результаты лечения. Относительно низкие показатели эффективности терапии больных псориазом, занятых в сельском хозяйстве методами фототерапии можно связать с интенсивными инсо-лядиями открытых участков, что приводит к снижению чувствительности кожи и лсориатических высыпаний к свету. У шахтеров, испытывающих дефицит УФО, результаты фототерапии выше, особенно СФТ. Этот метод можно рекомендовать для лечения шахтеров, больных псориазом. как предпочтительный, т.к. кроме лечения псориаза при этом происходит восполнение дефицита УФ-лучеп, что косвенно подтверждается динамикой иммунологических показателей.

В процессе лечения разлэтными методам фототерапии проводилось изучение содержания кислорода в коже. После курса СФТ по результатам проб с кислородной нагрузкой и компрессией было выяснено, что в очаге поражения происходит повышение содержания кислорода, улучшена транспорта на микроциркуляторном уровне, повышение резервных возможностей транспорта, но не изменяется существенно скорость потребления кислорода (рис. 4). На видимо здоровой коже кислородный режш в процессе СФТ практически не изменяется. Динамика показателей после ПУВА-терапии существенно отличались от СФТ. После ПУВА было отмечено отсутствие выраженного влияния на содержание кислсрода, транспорт на микроциркуляторном уровне в сочетании со снижением скорости потребления кислорода в очаге поражения и уменьшением резервных возможностей транспорта. Выявленные различия динамики кислорода в процессе СФТ и ПУВА подтверждают мнение о различных механизмах действия этих методов, лечения. После курса ИФТ отмечались закономерности, р целом соответствующие таковым-после СФТ. Отсутствовали изменения на видимо здоровой коже. В очаге поражения отмечалось повышение транспорта кислорода на микроциркуляторном уровне, резервные возможности транспорта

Рис.- ^ Показатели напряжения свободного кислорода в коже у больных псориазом после лечения (проба с кислородной нагрузкой,очаг поражения).

(

при отсутствии выраженного влияния на скорость потребления кислорода.

Динамика иммунологических показателей в процессе лечения методами ПУВА и СФТ, также тлела существенные отличия, как у шахтёров, так и у больных других профессиональных групп. ПУВА-терапия у не шахтеров вызывала лишь увеличение фагоцитарной активности нейтрофилов и некоторое снижение Етеоф.чувств.РОЛ. У шахтеров происходили недостоверные колебания показателей. СФТ вызывала более выраженные изменения, происходило увеличение фагоцитарной активности нейтрофилоэ, Етеоф.рев.РОЛ. При этом отмечалось, что ПУВА не вызывала снижения косвенных признаков интоксикации по соотношению величины адгезии нейтрофилов и их фагоцитарной активности, тогда как после СФТ происходило уменьшение этих признаков. В целом полученные данные свидетельствовали о существенных отличиях между реакциями иммунной системы на лечение методами ПУВА и СФТ у шахтеров и бсыышх других профессиональных групп. Причем изменения после СФТ носили более отчетливый характер. Это касалось, в первую очередь, показателей - Е-РОН, Етеоф.рез.РОЛ, Етеоф.чувств. РОЛ. В связи с этим, можно считать метод ОФТ более предпочтительным для шахтеров с позиции динамики иммунологических сдвигов (Таб.2) - •

Следует также отметить, что в процессе фототерапии не отмечалось отрицательных иммунологических сдвигов.

Большое практическое значение имеет вопрос о повышении - эффективности методов фототерапии. Повышение эффективности ПУВА удавалось получить за счет рационального применения фотосенсибилизаторов, оптимального воздействия света и комбинированного при-^ менения ПУВА с дополнительными методами лечения. Предварительная оценка эффективности ПУВА-терапии проводилась после 10 процедуры. Среди больных с неудовлетворительны),! аффектом выделяли три группы; 1 - на коже имеется загар, высыпания регрессируют неравномерно; 2 - загар, имеется, но нет регресса высыпаний; Э - нет загара и нет регресса. . В первой группе назначались дополнительные облучения различных участков (головы, голеней, промежности и др.). Ео второй группе использовались фотоеенсибилизаторы наружно, а также глюкокортикоидные мази. В третьей группе практиковали увеличение дозы пувалепа, в некоторых случаях - увеличение промежутка между приемом пувалена й облучением до 3 часов. Во всех группах' дейс-

- 2.Н -

Таблица 2

Влияние фототерапии на иммунологические показатели

ШВА СФТ

Показатели контроль контроль

шахтеры (др.проф. группа) шахтеры (др.проф.

группа)

Е-РОЛ, % 64,1 + 5,20 65,4 4,80 65,3 + 7,10 68,6 + 3,90

Е-РОЛ, абс 1,6 + 0,10 1,5 + 0,08 1,8 + 0,10 1.8 + 0,09,

Е-РОН, X 19,-2 + 2,00 18,9 + 1,40 30,4 + 2,10 18,7 + 1,60*

Е-РОН, абс 1,0 + 0,04 0,7 + 0,03 1,1 + 0,07 0.9 ± 0,03

М-РОЛ, % 12,4 + 1,00 13,9 + 2,10 12,8 + 0,90 16,3 ± 1,30

Ы-РОЛ, абс 0,2 + 0,.01 0,2 + 0,03ж 0,3 4 0,02 0,5 + 0,04

Д-фаг, 7. 42,9 + 2,60 50,7 4,00 48,2 + 2,80 47,9 + 3,80

Ол, 7. 22,3 + 1,70 20,7 + 1,90 21,9 + 0,90 20,1 + 1,40

Е-теоф.рез.

РОЛ, 7. 54,3 + 6,20 55,5 + 4,80 57,7 + 3,20 50,3 + 5,30*

Е-теоф.чувст.

РОЛ, 7. 11,1 + 0,70 9,4 + 1,10 9,5 + 0,90 16,8 + 1,20*

Иммуноглобу-.

ЛИНЫ, г/л

• А 2,2 + 0,09 2,4 + 0,10 2,3 + 0.07 2,4 + 0,30

м 1,3 + 0,10 1,2 + 0,06 1,2 + 0,03 1,3 + 0,10

в 16,4 + 1,20 18,7 + 2,00 19,0 + 1,40 19,9 + 2,10

Лейкоциты,

109/л 8,5 + 0,70 6,6 + 0,40* 7,2 ± 0,60 6,3 + 0,80

Нейтрофилы, 7. 0,32

палочкойдерн. од £ 0,02 0,2 53.7 + 0,01 0,2 + 0,01 0,1 +

сегментоядерн. 60,0 + 5,10 + 4,80 55,4 + 2,20 56,6 + 4,00

Эояинофилы. % 3,0 + 0,20 1,9 + 0,08* 3,3 + 0,20 1,7 + 0,10

Моноциты, 7. 2,8 + 0,10 3,4 + 0,04* 2,3 + 0,10 3,4 + 0,30

Лимфоциты, 7. 33,5 + 2,10 36,3 + 2,40 38,9 + 4,10 38,8 3,60

где: * - статистически достоверные различия (р<0,05)

твенным являлись кератолластичёские мази, кортикостерондные кремы, а также гемодеэ, этимизол, пирогенал, продигиоаан, аутогемо-терапия. Тигазон с успехом использовался при эритродермли, пустулезном и тяжелом сбычном псориазе.

Повышение эффективности СФТ достигалось за счет оптимального воздействия света и при сочетании с методами, имеющими различные точки приложения. Важным обстоятельством лечения являлось очищение кожи от чешуек путем использования кератопластических мазей. Положительное влияние оказывало применение витамина. А, особенно в виде ретинола пальмитата, а также гемодеза, пирогена-ла, этимизола, -биостимуляторов. Для кожи головы и голеней, реже для других участков, применялось дополнительное облучение, наружное смазывание растворами фотосенсибилизаторов за 1 час до процедуры облучения.

Учитывая полученные данные о снижении содержания и потребления свободного кислорода в коже у больных псориазом была изучена эффективность сочетания СФТ и теплых солевых ванн. Курс лечения получили 114 больных. Методика СФТ была традиционной, солевые ванны отпускались 3 раза в неделю перед облучением. Клинический эффект бил высоким, из"114 пациентов у 104 была достигнута полная клиническая ремиссия, улучшение - у 8 и лишь у 2 отмечалось отсутствие' эффекта. Побочные эффекты в виде эритемы отмечались у 22 больных, ' что было связано с повышением чувствительности кожи к облучениям. Результаты показали, что прием теплой солевой ванны перед облучением СФТ значительно повышает эффективность терапии псориаза и может быть рекомендован для широкого применения.

Другим важным направлением повышения эффективности СФТ яви-^ лось применение дигранола. Курс лечения получили 64 больных распространенным псориазом. Дитранол применялся в виде 0,25% мази и парафиновых палочек (т.н. дитрасткк). Облучения СФТ проводились в дневное время, дитранол - в вечернее. Результаты лечения: клиническая ремиссия - 42, значительное улучшение - 19, улучшение - 2, без аффекта - 1. Осложнения в процессе лечения отмечались у 12 больных в виде пигментации вокруг бляшек и у 8 развивалась зрите-• ма. В целом дитранол повышал эффективность СФТ у больных псориазом, особенно в стационарной и регрессирующей стадиях.

Учитывая, что УФ-облучения стимулируют антиинфекционную ре-зиртентность организма и способствуют профилактике простудных заболеваний, нами была поставлена задача изучить принципиальную

возможность применения СФТ для этих целей в фотариях угольных шахт,. Методика облучения была отработана на здоровых студен-тах-доброЕольцах. Оптимальным был признан режим облучений, при котором отмечалась наибольшая стимуляция Д-фагоцитоэа. В фотариях шахты имени Горбачева ПО Карагандауголь были установлены 2 аппарата УФО-1БОО для проведения групповых профилактических облучений. Процедуры проводились в течение осенних, зимних и ранне-весенних месяцев 2 раза в год курсами по 15 облучений. Курсам профилактических облучений подлежали все рабочие, склонные к простудным заболеваниям, страдающие хроническим тонзиллитом и в других случаях, где была показана иммуностимуляция. Эффективность проведенных профилактических облучений определялась анализом заболеваемости и оценкой состояния иммунной системы. Работа проводилась в течение' 5 лет, при этом отмечалось снижение случаев простудных инфекций, обострений хронических заболеваний носоглотки и дыхательных путей. Имело место снижение числа длительно болеющих шахтеров. За 5 лет наблюдений не было ни одного случая вновь • заболевших псориазом. Из числа рабочих шахты 28 больных псориазом при обострениях получали лечение методом СФТ без отрывов от производства. Полученные данные позволили сделать вывод о принципиальной возможности применения СФТ для проведения профилактических ультрафиолетовых облучений шахтеров. Этот вывод подтвержден соответствующей динамикой заболеваемости на шахте и данными иммунологических исследований.

ВЫВОДЫ

1. Разработан новый метод лечения псориаза - импульсная фо-

тотерапия "(ИФТ) , обеспечивающий глубокое (до дермы) проникновение лучей. Эффективность метода - 97,33% при отсутствии таких осложнений, как эритема и пигментации (типа загара), позволяет рекомендовать его для широкого применения.

Принцип импульсного воздействия с многократным возрастанием мощности светового пучка в' короткие промежутки времени является новым направлением в терапии дерматозов, открывающим перспективы развития фотолечения псориаза и других кожных заболеваний.

Установлено, что 8-МОП способен накапливаться на мито-

хондриях, при этом связывание препарата этими органе ллами имеет свтш "следствием ингибирование клеточного дыхания, что можно считать дополнительным механизмом реализации действия ПУ-ВА-терапии.

8-МОП активно проникает во внутриклеточную среду и интенсивно связывается с ядрами клеток и плазматическими мембранами, что подтверждает определяющее значение этого обстоятельства в механизме действия ЛУВА-терапии.

3. При лечении 1881 больного методами фототерапии было установлено, что длительное применение (до 10 лет) ПУВА и СФТ не приводит в большинстве случаев к снижению эффективности и нарастанию количества побочных эффектов. Смена методов лечения, также не приводит к снижению эффективности и может практиковаться с учетом распространенности процесса, побочных осложнений и иных обстоятельств.

Фототерапия (ПУВА и СФТ) изменяет характер течения псориаза у большинства больных в сторону уменьшения площади поражения при повторных рецидивах. В большей степени эта тенденция выражена при ПУВА-терапии.

Имеет место увеличение длительности ремиссии после 1 и 2 курсов ПУВА, 1 курса СФТ, а затем отмечается снижение к уровням показателей "до лечения". .

4. Установлено, что профессиональные факторы оказывают влияние на характер течения' псориаза. Особенностью течения псориаза у сельскохозяйственных рабочи^преобладание больных с локализа-^ цией высыпаний на открытых участках, отсутствие у многих больных сезонности, обострений, высокие цифры заболеваемости весенне-летним псориазом. Эффективность фототерапии у данных больных ниже, чем по клинической группе в целом. Кроме того, отсутствует удлинение ремиссии, что более выражено при лечении методом ПУВА..

■ 5. Особенностью клиники и течения псориаза у шахтеров является преобладание обычного псориаза с локализацией на. коже . конечностей, 'наиболее подверженной микротравматизму производствен, ного характера.. Первичные проявления псориаза чаще возникают на коже конечностей в период активной работы в шахте в возрас-

те 21-30 лет.

Иммунологические исследования показали наличие высокой взаимосвязанности параметров, отражающей повышенную напряженность в различные стажевые периоды, что может Сыть обусловлено условиями труда и наличием.псориаза. Лечение методом СФТ показало себя оптимальным для шахтеров, больных псориазом по клинической эффективности и динамике иммунологических показателей.

Метод OIT можно использовать для профилактических облучений шахтеров'с целью восполнения дефицита УФ-лучей, нормализации иммунных реакций и снижения простудных заболеваний.

6. У больных псориазом выявлено снижение напряжения и пот-

ребления свободного кислорода в коже. В процессе фототерапии отмечались положительные сдвиги кислородного режима, более выраженные при лечении методами СФТ и ИФТ. Сочетание СФТ и солевых ванн является методом, значительно повышающим эффективность лечения (клиническая ремиссия в 91,2%). Сочетание СФТ и дитранола повышает эффективность лечения псориаза в стационарной и регрессирующей стадиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Импульсная фототерапия рекомендуется для лечения больных псориазом как метод выбора, имеющий высокую эффективность при отсутствии таких побочных эффектов, как эритема и пигментации.

2. При длительном лечении больных возможна смена методов фототерапии. Основными критериями целесообразности смены методов лечения являются: эффективность последнего курса, длительность ремиссии и наличие побочных эффектов.

3. Повышение эффективности фототерапии и снижение побочных осложнений возможно за счет рационального использования действия света, фотосенсибилиеатора, а также сочетания с другими методами, имеющими иные точки -приложения, чем фототерапия. Наиболее эффективными комбинациями являются: СФТ и солевые ванны, СФТ и дитранол.

4. При лечении сельскохозяйственных рабочих необходимо учитывать влияние профессиональных факторов, приводящих к снижению эффективности фототерапии.

Шахтэрам, больным псориазом, фототерапия, особенно СФТ, показана в первую очередь в связи с особенностями условий труда и иммунного статуса.

5. Селективную фототерапию можно использовать для профилактических облучений шахтеров и других категорий населения с целью восполнения дефицита УФ-лучей, нормализации иммунных реакций и снижения простудных заболеваний.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАНИЯХ РАБОТ

1.Оценка Состояния здоровья шахтеров по данным углубленного дерматологического обследования //Вопр. охраны окружающей среды, гигиены труда: Сб. статей.- Караганда, 197Э.- С. 105 - 106 (со-авт. Р.Г. Акимочкина, В.П. Бирнбаум).

2. Заболеваемость пиодермитами среди рабочих угольных шахт //Венерические и кожные заболевания: Сб. статей.- А-Ата, 1981.-0. Эб - 98 (соавт. Р.Г. Акимочкина, Ю.З. Ровенский, Б.Н. Хайрулина).

3. Клиническая оценка фотохимиотерапии и селективной фототерапии больных хроническими дерматозами /'/Tea. докл. научн. прак-тич. конф. врачей дерматовенерологов.- Вильнюс, 1981.- С. 110 -111 (соавт. A.A. Каламкарян, Г.И. Марзеева, Ы.М. Кирсанова, Л.Я. Трофимова).

4. Ближайшие и отдаленные результаты фотохимиотерапии больных псориазом //Тез. докл. пленума научн.совета по дерматовенеро-' логии АМН СССР .- Харьков-Донецк, 1982,- С. 8-9 (соавт. A.A. Каламкарян, Г.И. Марзеева, М.Ы. Кирсанова, Л.Я. Трофимова и др.).

5. Повышение терапевтической эффективности фотохимиотерапии больных псориазом с использованием установок локального длинноволнового УФ-воздействия и наружным применением • фотосенсибилизи-рующих препаратов //Тез. докл. пленума празл. Всесоюз. общ. дерматовенерологов, Таллин 2-3 июня 1981 М., 19S2.- С. 96 - 97. (соавт. А.А.Каламкарян, Г.И. Марзеева, M.Ii. Кирсанова, Л.Я. Трофимова и др<).

6. Повышение эффективности фотохимиотерапии больных псориазом этимизолом с учетом состояния системы гипоталамус-гипофиэ-ко-

ра надпочечников: Автореф. дне... канд. мед. наук.- М., 1982 . -.22 в.

7. ПУВА-терапия в сочетании с этимиэолом при лечении больных псориазом /'/Вестн. дерматол. и Еенерол.- 1983.- N 8.- С. 43 - 47 (соавг. Г.И. Марзеева, Л.П. Дунаева, М.М. Кирсанова).

3. Влияние ПУВА- терапии на рН кожи и мочи у больных псориазом //Венерические л кожные заболевания: Сб. статей.- А-Ата, 1983.- С. 77 - 78 (соавт. Г.М. Дербинская, В.А. Паповюш, О.Б. Щелкунова).

9. Клиническая эффективность селективной фототерапии больных псориазом //Вестн. ■ дерматол. и венерол. - 1985.- N 11.- С. 48 -49.

10. Сравнительная оценка эффективности ПУВА и селективной фототерапии больных псориазом //Тез. .докл. 8-го всессюз. съезда дерматовенерологов.- М., 1985.- Ч. 1.- С. 194 т195.

11. Некоторые показатели иммунного статуса у больных псориазом //Тез. докл. обл. науч. конф.- Караганда, 1986.- С. 66 - 67

( соавт. Р.Т. Кожанова).

12. Опыт ПУВА-терапии больных псориазом //Здравоохр. Казахег

1986.- N4.- С. 36 - 38 (соавт. Р.Г. Акимочкина, Г.М. Дербинская, А.М. Аменова и др.).

13. Об эффективности ПУВА-терапии у больных псориазом //Вестн. дерматол. и венерол..- 1986.- К 10.- С. 53 - 56 (соавт. Р.Г. Акимочкина, Г.М. Дербинская, Г.Р. Карсыбекова и др.).

14. Течение псориаза у шахтеров //Актуальные вопросы дерматовенерологии:- А-Ата, 1986.- С., 48 - 50 (соавт. А.Я. Гауф).

15. Эффективность диспансеризации больных псориазом в процессе фототерапии // Актуальн. вопр. диспансеризации населения.-А-Ата, 1936.: С. 116 - 117.

16. Совершенствование методов организации диспансерных осмотров ка выявление дерматозов у профессионально-производственных групп населения //Актуальн. вопр. диспансеризации населения: -А-Ата, 1986.- С. 178 - 179 (соавт. Г.М. Дербинская, Р.Г. Акимочкина). ■ •

17. Тигаэон, этимизол,' ПУВА - и РЕ-ПУВА-терапия при псориазе //Тез. докл. 3-го симпоз. по псориазу социалистич. стран.- М.,

1987,- С. 53-54 (соавт. А.А. Каламкарян, В.А. Самсонов, И.А. Чистякова и др.). '

18. Селективная фототерапия (СФТ) больных псориазом и нейро-

дермитом: Метод, реком. для врачей.- М., 1988.- В с. (соавт. A.A. Каламкарян, И. Я. Шахтмейстер, Н. С. Потекаев и др.).

19. Оценка напряженности иммунного статуса у шахтеров больных псориазом //Тез. докл. Всерос. съезда дермато-венер.-.Челябинск 26 сентября 1989.- М. ,1989.- С. 467-468 (соавт. Н.В. Козаченко).

20. Содержание и динамика потребления свободного кислорода в коже больных псориазом //Саободнорадикальное окисление в эксперименте и клинике,- Караганда, 1969,- С. ?4-7б(соавт. Е.В. Миронович, Т.А. Пелевина).

21. Клинические результаты диспансерного наблюдения больных псориазом при использовании методов фототерапии /'/'Тез. докл. конф. Актуальные проблемы профилактической и клинической медицины. Караганда, 1990.- С 133 - 135.

22. Курсовое лечение шахтеров больных псориазом методами ШВА и СФТ /'/Гигиена труда и состояние здоровья рабочих горнодобывающей промышленности в Каз. ССР.- Караганда, 1990.- С. 147 - 148.

23. Некоторые клинико-иммунологические параллели течения псориаза у шахтеров //Гигиена труда и состояние здоровья рабочие горнодобывающей.промышленности в Каз. ССР.- Караганда, 1990.- С. 143 - 146 (соавт. Н.В. Козаченко).

24. Иммунологическая оценка профилактического ультрафиолетового облучения шахтеров //Иммунология и аллергия.-Алма-Ата, 1991.- С. 18 - 21 (соавт. Н.П. Бойченко).

25. Селективная фототерапия псориаза в сочетании с дитранолом .'/Актуальные вопросы медицины: Сб. статей.- Владивосток, 1994 . -Был. 2. - С. 66.

26. Импульсная фототерапия - новый метод лечения псоричза .'/ Актуальные проблемы клинической, экспериментальной и профилакти -ческой медицины: Сб. тр.- Караганда, 1995..-Т. 2.- С. 179 - 182.

27. Особенности течення и эффективность фототерапии псориаза у сельскохозяйственных рабочих//Тев. докл. 1-го конгресса дерматовенерологов Казахстана.- Алматы, 199В.- С. 127.

28. Импульсная фототерапия больных псориазом и нейродермитом '/Тез. докл. 1-го конгресса дерматовенерологов Казахстана.- Алматы,* 1996.- С. 130 (соавт. И.Д.Лопандина).

29. Некоторые способы и методы повышения эффективности ПУ-ВА-терапии больных псориазом :Сб. Клиническая биохимия', иммунология и терапия псориаза .- Алматы, 1996.'- С. 51 - 52.

30. Повышение эффективности селективной фототерапии больных псориазом солевыми ваннами и дитранолом //Вертн. дермато-вене-• род.- 1997.- N 1.- С.51-32,

ПАТЕНТ РФ

1. Способ' определения параметров светотерапии при лечении кожных заболеваний /Ы 5026414/14/070411/

Решение о выдаче патента от 04.02.94 г.

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Установка для локальней фотохимиотерапии области головы -ПУВА-8. Утв. ВРИЗом КГМИ 22.03.84 г. N 21/84 (соавт. Дербинская Г.М.).

2. Оборудование установки ШВА-30 дополнительными ультрафиолетовыми излучателями. Утв. БРИЗ ом КГШ 22.03. 34 г. N 20/84 (соавт. Акимочкина Р.Г.).

3. Устройство для лечения кожных заболеваний. Утв. ВРИЗом КГМИ 10.04.86 Г. N 35/85.

4. Аппарат для локальной ПУВА-терапии. Утв. ВРИЗом КГМИ 02.'04.87 г. Н 51/87. •

5. Метод лечения псориаза, включающий•селективную фототерапию и солевые ванны. Утв. БРИЭом по ОВД 15.11.94 г.М 36/94.

6. Повышение эффективности селективной фототерапии . псориаза препаратами дитранола. Утв. ЕРИЗом по ОКВД 18.04.95 г. N 06/95.