Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Патогенетическое обоснование комбинированной фототерапии ладонно-подошвенного псориаза.

На правах рукописи

Мак Виктор Владимирович

Патогенетическое обоснование комбинированной фототерапии ладонно-подошвенного псориаза.

14.01.10. - Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Москва 2011

4845190

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Олисова Ольга Юрьевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Владимиров Владимир Владимирович Доктор медицинских наук, профессор Потекаев Николай Николаевич

Ведущая организация: Российский Университет дружбы народов.

Защита состоится £ 2011 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.208.040.10 в Первом Московском государственном

. медицинском университете им. И.М. Сеченова (119991, Москва, Трубецкая*.....

д.8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан « /Л 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.040.10 доктор медицинских наук,

профессор ЭРДЕС Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Проблема такого хронического дерматоза, как псориаз, остается актуальной, что обусловлено не только его широкой и повсеместной распространенностью, но и ростом заболеваемости им в молодом возрасте, а также тесной взаимосвязью с социальными факторами (Гришко Т.Н. и соавт, 1992; FinlayA.Y., 1997), преобладанием в структуре заболевания тяжелых, инвалидизирующих, нарушающих психический статус и резистентных к терапии форм (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1996; Мордовцев В.Н. и соавт., 1996, 2002; Белоусова Т.А. и соавт., 2002; Barker J.N., 1996, 1997, 2003; Krueger G.G., 1998 и др.). К последним несомненно может быть отнесена и ладонно-подошвенная форма заболевания. Следует отметить, что хотя данная разновидность псориатического процесса и не является полностью самостоятельной, ее выделение оправдано, в первую очередь, с клинической точки зрения и признается целесообразным большинством отечественных и зарубежных дерматологов (Беляев Г.М., Рыжко П.П., '2005; Baker Н., 1997; Wilson Т., 2007).

Ладонно-подошвенная форма заболевания объединяет два клинических варианта псориаза: вульгарный (обычный) и пустулезный псориаз Барбера (Разнатовский К.И., 1997; ScorepovaM. et al„ 1990; NishikawaT. et al„ 1990). Частота встречаемости ладонно-подошвенного псориаза (ЛПП), по данным различных авторов, колеблется от 1,2 до 31% среди всех больных псориазом (Федоровская Р.Ф., 1967; Нугманова М.Л., 1972; Kumar В., 2002). При этом особенности локализации и течения патологического процесса у данной категории больных приводят к тому, что заболеваемость ЛПП обуславливает до 15% случаев потери трудоспособности от кожных заболеваний в целом (Куценко А.К., 1974; Студницин A.A., 1979; Кубанова A.A., 1986).

Этиология и патогенез псориаза, в том числе, ЛПП до настоящего времени окончательно не выяснены. В частности, недостаточно данных о провоцирующих факторах и сопутствующей органной патологии в развитии

данной формы псориатического процесса (KangS.et al., 1998; Mizutani H., et al., 1997; Derancourt C. etal., 1998; Berbis P., 1991). Важное значение отводится иммунным нарушениям при ЛПП (Strauber R.S., 2008).

Весьма сложной задачей остается и лечение ЛПП. В качестве средств базисной терапии используются ароматические ретиноиды, цитостатики, иммуносупрессоры, системные и местные глюкокортикостероиды. Особое место отводится физиотерапевтическим способам воздействия (ПУВА-терапия, селективная фототерапия импульсного действия) (Владимиров В.В., 1985; Иванов О.Л. и соавт., 1998; Кривошеев Б.Н. и соавт., 1998; Олисова О.Ю. с соавт., 2000; Филимонкова H.H., 2001; Смирнов К.В. с соавт., 2006; Agren-Jonsson S. et al., 1985; Weinstein G. et al., 1993; Kremer J.M., 1996; Spuls P.I. et al.,1997; Piraccini B.M. et al., 2001). Однако ЛПП отличается торпидным течением, частым рецидивированием и крайней степенью резистентности к применяемым методам лечения (Короткий Н.Г., 2004; William R.C. et al., 1989; Lim H.W. et al., 1999; Campolmi P. et al., 2002), поэтому ученые находятся в постоянном поиске более совершенных методов лечения. Благодаря развитию технологий в последние годы появился принципиально новый вид светотерапии - использование излучения эксимерного ХеС1 лазера с длиной волны 308 нм.

Относительно недавно появились работы по применению эксимерного лазера в лечении ЛПП (Cappugi Р., 2001; Пинсон И.Я., 2006; Василевская Е.А., 2007). Вместе с тем, несмотря на высокую эффективность фототерапии эксимерным лазером, применение метода в России существенно ограничено из-за отсутствия установок для проведения подобного лечения и дорогостоящих процедур. Все это диктует необходимость в разработке новых, а также в усовершенствовании уже имеющихся в арсенале дерматологов способов терапии.

Цель исследования.

На основании изучения катамнестических, клинико-иммунологических, патоморфологических и иммуноморфологических особенностей ладонно-подошвенного псориаза разработать комбинированный метод локальной ПУВА

с фототерапией эксимерным лазером (308 нм) для лечения ладонно-подошвенного псориаза.

Исходя из цели исследования определены задачи:

1. С учетом катамнестических данных дать комплексную оценку сравнительной эффективности селективной фототерапии импульсного действия, локальной ПУВА-терапии и фототерапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм при лечении ладонно-подошвенного псориаза и разработать оптимальный метод лечения этой клинической формы псориаза.

2. Проанализировать терапевтическую эффективность разработанного метода лечения ладонно-подошвенного псориаза и проследить за его отдаленными результатами.

3. Изучить состояние иммунного статуса больных различными вариантами ладонно-подошвенного псориаза и влияние на него комбинированной ПУВА-терапии с эксимерным лазером.

4. Изучить морфологические особенности клинических форм ладонно-подошвенного псориаза и действие комбинированной фототерапии на патоморфологические характеристики и иммуноморфологические изменения в очагах поражения.

Научная новизна

Впервые изучена эффективность и побочные явления существующих методов фототерапии, использующихся при лечении ладонно-подошвенного псориаза, с учетом которых разработан новый метод фототерапии ладонно-подошвенного псориаза - комбинированная локальная ПУВА-терапия с УФБ-терапией 308 нм эксимерным лазером.

Впервые исследованы уровни цитокинов и клеточный иммунитет больных ладонно-подошвенным псориазом в процессе комбинированной фототерапии -локальной ПУВА-терапии и УФБ-терапии 308 нм эксимерным лазером и показано ее иммуномодулирующее действие, приводящее к нормализации уровня Т-лимфоцитов-хелперов в крови и сывороточных цитокинов, а именно,

тенденция к нормализации в виде снижения уровня ИЛ-ф, ИЛ-8, ФНОос и статистически достоверное снижение до нормы ИНФу.

Выявлены патоморфологические особенности ладонно-подошвенного псориаза в зависимости от клинической формы. Так, при вульгарной форме ЛПП отмечался гиперкератоз, местами массивный, выраженный акантоз с неравномерными эпителиальными отростками, менее выраженное истончение шиповатого слоя над сосочками, экзоцитоз с образованием скоплений клеток, умеренные явления экссудации. При пустулезном ЛПП отмечался менее выраженный акантоз и гиперкератоз, очаговый паракератоз, значительные явления экссудации с обширными очагами плазматического пропитывания, экзоцитоз с образованием микроабсцессов Мунро и образование пустул Когоя. При обеих клинических формах выявлялась высокая пролиферативная активность эпидермиса за счет увеличения количества фигур митоза в базальном слое и дермальный периваскулярный инфильтрат в верхних слоях дермы, состоящий из лимфоцитов и, в меньшей степени, макрофагов, с примесью полинуклеаров.

Впервые иммуноморфологические исследования показали, что лимфоциты в дермальном инфильтрате при ЛПП имеют фенотип СБЗ+С04+С0451Ю+ (фенотип Т-хелперов), подтверждая иммунный характер воспалительной реакции кожи при псориазе. Активация Т-хелперного звена при псориазе стимулирует пролиферацию клеток эпидермиса, о чем свидетельствует высокая экспрессия маркера пролиферации И 67.

Впервые показано, что комбинированная ПУВА-терапия с эксимерным лазером подавляет иммунопатологическую реакцию в коже, о чем свидетельствуют снижение экспрессии Т-лимфоцитов (СШ+) в дермальном инфильтрате, усиление супрессорной активности Т-лимфоцитов (СБ8+) с преобладанием Т-супрессоров над Т-хелперами и снижение пролиферативной активности в виде нормальной экспрессии И 67.

Практическая значимость.

Разработанный комбинированный метод фототерапии - локальная ПУВА с эксимерным лазером - позволил достичь клинической ремиссии у 86% больных ладонно-подошвенным псориазом с продолжительностью до 1,5 лет за период наблюдения. Новый метод лечения показал преимущество комбинированной фототерапии перед другими методами фототерапии, позволившее существенно сократить количество процедур и ПУВА-терапии, и УФБ-терапии эксимерным лазером и, соответственно, значительно уменьшить суммарную дозу УФ-лучей, что имеет первостепенное значение для избежания отдаленных побочных эффектов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный комбинированный метод фототерапии, основанный на применении локальной ПУВА-терапии с последующим присоединением эксимерного лазера при лечении ладонно-подошвенного псориаза, является эффективным и безопасным.

2. Комбинированная ПУВА-терапия с эксимерным лазером обладает системным иммуномодулирующим действием, приводящим к нормализации уровня Т-хелперов и сывороточных цитокинов.

3. Комбинированная ПУВА-терапия с эксимерным лазером уменьшает пролиферативную активность кератиноцитов базального слоя и обладает цитостатическим эффектом на Т-клеточную инфильтрацию в очагах поражения при ладонно-подошвенном псориазе, подавляя иммунопатологическую реакцию в коже.

Внедрение результатов исследования.

Работа выполнена на кафедре и в клинике кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Росздрава и является фрагментом комплексной темы: «Разработка новых методов диагностики и совершенствование патогенетически обусловленной терапии наиболее распространенных и тяжело протекающих кожных заболеваний». Номер госрегистрации темы 01.200.110441.

Результаты диссертации внедрены в лечебную практику клиники кожных и венерических болезней ГОУ ВПО Первого МГМУ им.И.М.Сеченова, клиники «Президентмед» при Медицинском центре УД Президента РФ, а также используются при обучении студентов 4-го курса и клинических ординаторов на кафедре кожных и венерических болезней ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- Научно-практической конференции кафедры и клиники кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, г. Москва, октябрь 2009 г.;

- Юбилейной научно-практической конференции, г. Тула, май 2009 г.;

- Всероссийской научно-практической конференции ФМБА «Актуальные вопросы дерматологии и урогенитальной патологии», Москва, ноябрь 2009 г.; Апробация работы состоялась 28 сентября 2010 года на клинической конференции кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, заключения, выводов и библиографического указателя. Указатель литературы включает 95 отечественных и 106 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 12 фотографиями, 12 рисунками и 22 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Под нашим наблюдением находилось 60 больных ЛПП в возрасте от 28 до 71 лет. Среди них было 17 (28,3%) мужчин и 43 (71,7%) женщины. Женщин было в 2,5 раза больше, чем мужчин. Большинство больных находилось в возрасте 41-60 лет (71,6%).Продолжительность заболевания у больных

колебалась от 6 месяцев до 12 лет. Меньше всего больных было с давностью заболевания 10-12 лет (5,1%).

Вульгарный ладонно-подошвенный псориаз диагностирован у 52 (86,7%) больных, пустулезный ладонно-подошвенный - у 8 (13,3%) больных.

Среди провоцирующих факторов, способствующих развитию ЛПП, больные отмечали травмы конечностей с повреждением кожного покрова (8 больных -13,3%), ожоги (2 больных - 3,3%), чрезмерную физическую нагрузку - (12 больных - 20%), причем двое больных занимались профессиональным спортом, остальные больные связывали физическую нагрузку с профессией и длительным пребыванием «на ногах» в течение рабочего дня. Однако лидирующее место занимают стрессовые ситуации, которые способствуют инициированию псориатического процесса (50%).

Сопутствующую ту или иную патологию имели все больные, но среди заболеваний, на наш взгляд, заслуживают внимания нарушения периферического кровообращения, связанные с сахарным диабетом, ожирением, варикозным симптомокомплексом, иная сосудистая патология, гормональные нарушения, особенно в предклимактерический и климактерический период, заболевания щитовидной железы, очаги фокальной инфекции, заболевания печени. Среди указанных заболеваний обращает на себя внимание тот факт, что у 42 % женщин фоном для развития заболевания являлся климакс.

Клиническое обследование пациентов с ЛПП включало изучение анамнеза, жалоб и кожного статуса. Клиническая эффективность терапии оценивалась по «состоянию псориаза» при помощи индекса PASI (Psoriasis Area and Severity Index), для чего определяли площадь пораженной поверхности тела и интенсивность основных симптомов псориаза. Выраженность кожных проявлений оценивалась по трем показателям: эритема (покраснение), инфильтрация и шелушение, и выражалась по балльной системе (от 0 до 96).

В нашем исследовании проводилось тестирование по дерматологическому индексу качества жизни (ДИЮК), руссифицированному профессором

Кочергиным Н.Г. (2001). ДИКЖ оценивает негативное влияние дерматологического заболевания на качество жизни больного и состоит из 10 вопросов, характеризующих разные аспекты жизни больного: профессиональные, бытовые, сексуальные, социальные. Оценочные показатели ДИКЖ выражаются в баллах от 0 до 3, максимальная сумма баллов - 30, при этом качество жизни пациента обратно пропорционально сумме баллов. ДИКЖ использовался как критерий оценки тяжести состояния больного и как критерий эффективности проводимой терапии.

Регистрацию всех индексов проводили больным ЛПП до и после лечения.

Гематологическое исследование определяли с помощью общеклинических методов исследования на автоанализаторе JENS Kulter (США) в клинической лаборатории Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Биохимические исследования выполнялись на автоанализаторе «Konelab 30i» (фирмы Thermoelectron, Швейцария) в биохимической лаборатории Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Для решения одной из задач нашего исследования по изучению иммунного статуса больных различными вариантами ЛПП и влияния на него комбинированной ПУВА-терапии с эксимерным лазером мы оценивали цитокиновый профиль больных до и после лечения. Для этого изучали сывороточные уровни провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, а именно: интерлейкина- 1 бетта (ИЛ-lß), интерлейкина - 2 (ИЛ-2), интерлейкина - 4 (ИЛ-4), интерлейкина - 6 (ИЛ-6), интерлейкина - 8 (ИЛ-8), фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-а) и интерферона-гамма (ИНФ-у). Определение выработки цитокинов в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного (стрептавидин-пероксидазного) анализа. Иммунологическое исследование проводилось в НИИ Иммунопатологии РАЕН.

Для оценки состояния клеточного иммунитета изучали количествоТ-лимфоцитов и их субпопуляций, что включало определение Т-лимфоцитов в периферической крови, подсчет популяций Т-хелперов и подсчет популяций Т-супрессоров с моноклональными антителами CD3, CD4, CD8 (Ortho, США).

Количественная оценка зрелых Т-лимфоцитов двух основных популяций CD4+ и CD8+ основывалась на определении баланса иммунорегуляции - соотношения CD4+/CD8+.

Морфологические и иммуноморфологические исследования

Для изучения морфологических изменений в коже исследовали 12 биоптатов (6 биоптатов до лечения и 6 биоптатов после лечения на местах разрешившихся элементов сыпи у больных ЛПП). Из всех биоптатов кожи по стандартным методикам были приготовлены парафиновые срезы толщиной не более 4-5 мкм, которые окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону.

Иммуноморфологические исследования биоптатов выполнялись на серийных парафиновых срезах кожи иммунопероксидазным методом в соответствии со стандартными протоколами. Иммуногистохимическая панель включала в себя следующие антитела: CD3 (Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-супрессоры), CD20 (В-лимфоциты), CD68 (макрофаги), Ki-67 (ядерный белок-маркер пролиферации) (DakoCytomation, Швеция). Для визуализации использовалась проявочная система LSAB 2 (DakoCytomation, Швеция) на основе стрептовидин-биотинового взаимодействия. В месте локализации антигена визуализировался продукт реакции коричневого цвета. Результаты оценивались полуколичественным способом: отсутствие изменений - , слабовыраженные изменения - +, средне выраженные изменения - ++, сильно выраженные изменения - +++ .

Патоморфологические и иммуноморфологические исследования проводились в Гематологическом научном центре.

Техническая характеристика применяемых методов лечения

Лечение больным ЛПП проводили комбинированным методом, включающим локальную ПУВА-терапию с последующим проведением УФБ-терапии 308 нм эксимерным лазером. Фотохимиотерапию (ПУВА) больным ЛПП проводили с использованием локальной установки PUVA-180 и PUVA-200 (Waldman, Германия) для ультрафиолетового облучения, имеющую в

качестве источника УФ-лучей лампы, которые обеспечивают неионизирующее электромагнитное излучение в длинноволновом диапазоне (320-400 нм) с пиком эмиссии на длине волны 365 нм. В качестве фотосенсибилизатора использовали 0,3% раствор аммифурина (Россия), который наносили на очаги поражения за 1 час до облучения.

Лечение методом фототерапии УФБ-лучами проводили с использованием ксенон-хлоридного эксимерного лазера («ХТИАС», США) с длиной волны 308 нм. Лазер генерирует высокоинтенсивное излучение до 2100 мДж/см2, что является необходимым условием для эффекта гибели патологических клеток, но не их стимуляции.

Длина импульса составляет 30 наносекунд, что способствует процессу вапоризации и отсутствию термических эффектов. Частота импульсов достигает 143 Гц. Система доставки излучения представлена оптоволоконным кабелем длиной 2 м и насадкой со сменными наконечниками. Площадь светового пятна - 3,2 см2.

Для статистической обработки данных использовались стандартные методы с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки (ш), коэффициента достоверности (Р), коэффициент корреляции (г), ошибки репрезентативности (среднее квадратичное отклонение) (а). Достоверность различий между данными рассчитывалась с помощью 1-теста Стьюдента для параметрических величин.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для решения поставленной цели разработки нового метода лечения больных ЛПП мы провели катамнестические исследования по сравнительным результатам различных видов фототерапии у больных ЛПП с помощью анамнестических данных и изучения амбулаторных карт и историй болезней этих больных. Нас интересовало несколько аспектов лечения - эффективность, переносимость и отдаленные результаты по длительности ремиссии.

При сравнении эффективности локальной ПУВА-терапии, фототерапии эксимерным лазером и селективной терапии импульсного действия оказалось,

что самым эффективным методом является локальная ПУВА-терапия (клиническая ремиссия достигнута у 68,4% больных, у остальных больных наблюдалось значительное улучшение). Практически аналогичные результаты были получены при фототерапии эксимерным лазером с длиной волны 308 нм (клиническая ремиссия отмечена у 66,7% больных и значительное улучшение -у 33,3%). Импульсная СФТ уступала по эффективности первым двум методам; клиническая ремиссия была достигнута в 50% наблюдений. При этом для достижения клинической ремиссии при ПУВА-терапии требовалось 24-27 процедур, при фототерапии эксимерным лазером - 7-13 процедур, при СФТИ -27-30 процедур.

Сравнивая побочные эффекты от проводимых методов фототерапии, мы отметили, что при менее эффективном методе лечения, а именно СФТИ, побочных явлений зарегистрировано не было. Вместе с тем при локальной ПУВА-терапии и при фототерапии эксимерным лазером возникали в процессе лечения явления фотодерматита (у 4 больных при ПУВА-терапии и 3 больных при лечении эксимерным лазером) и у 2 больных, получавших фототерапию эксимерным лазером - незначительный зуд, при чем в 2-х наблюдениях лечение методом ПУВА было приостановлено до разрешения явлений фотодерматита.

Сроки наблюдения за больными псориазом, получившими различные виды фототерапии, составили от 6 месяцев до 3 лет. Ни у одного больного после полученного курса лечения методом ПУВА или эксимерным лазером ремиссия не длилась меньше года. В то же время у 3 больных после импульсной СФТ рецидив наступал через 6 и 9 месяцев.

Проведенный опрос пациентов, получавших лечение различными методами фототерапии, выявил удовлетворенность проведенным лечением. Практически все опрошенные пациенты, даже те, у кого отмечались какие-то побочные эффекты, заявляли, что эти методы легче переносятся, не требуют постоянной мазевой терапии, могут проводиться в амбулаторных условиях. Наиболее быстрый результат дает фототерапия эксимерным лазером, однако недостатком

данного вида фототерапии больные считают «дороговизну» процедур. Наиболее стойкий результат по длительности клинической ремиссии больные получили при ПУВА-терапии.

Таким образом, катамнестические исследования показали, что наиболее эффективными методами фототерапии ЛПП являются локальная ПУВА-терапия и узковолновая УФБ-терапия эксимерным лазером, однако для достижения терапевтического эффекта при ПУВА требуется в 2-2,5 раза больше процедур, чем при облучении эксимерным лазером, но последнее лечение значительно дороже. Чтобы сократить количество процедур и соответственно суммарную дозу облучения, удлинить сроки клинической ремиссии, сократить побочные эффекты, а также уменьшить стоимость лечения, мы разработали комбинированный метод локальной ПУВА-терапии с фототерапией УФБ-лучами эксимерным лазером на длине волны 308 нм.

Перед началом лечения больные проходили обследование для исключения противопоказаний, хотя для фототерапии ограниченных форм псориаза они были минимальны: наличие' в прошлом или в настоящий момент злокачественных новообразований, а также случаи келоидных образований в анамнезе и эпилепсия.

Основное лечение состояло из последовательной комбинации локальной ПУВА с применением 0,3% раствора аммифурина в качестве фотосенсибилизатора с последующей узкополосной УФБ-терапией 308 нм эксимерным лазером. Фотосенсибилизатор наносили только на пораженные участки кожи, стараясь избегать попадания на здоровую кожу. Перед началом лечения и в процессе первых процедур фототерапии некоторые больные применяли 2-5% салициловую мазь или кортикостероидные мази, содержащие салициловую кислоту («дипросалик», «белосалик», «элоком С»).

Лечение локальной ПУВА проводили в виде монотерапии по методике 4-х разового облучения в неделю. Лечение начинали без определения МФД с дозы УФА 0,5 Дж/см2, постепенно увеличивая разовую дозу УФА каждые две процедуры на 0,5-1 Дж/см2 в зависимости от чувствительности кожи к УФА до

достижения значительного улучшения или улучшения, которое определяли по уменьшению инфильтрации псориатических очагов, побледнению окраски высыпаний, исчезновению пустул при пустулезном варианте псориаза и уменьшению шелушения. Лечение проводили либо в стационаре, либо в амбулаторных условиях. В среднем больные получали 10-15 сеансов ПУВА в течение 2,5-3,5 недель с максимальной дозой УФА 7,5-12,5 Дж/см2.

При достижении улучшения больные переводились на лечение эксимерным лазером, которое проводили в виде монотерапии по методике 2-х разового облучения в неделю. Выбор методики основывался на выраженности инфильтрации псориатических высыпаний. При толщине бляшки более 1 мм мы начинали лечение с МФД в 2-3 раза большей, чем МФД на здоровой коже. При более инфильтрированных бляшках лечение начинали проводить с МФД, превышающей МФД здоровой кожи в 3 - 4 раза.

При клинической оценке результатов терапии было установлено, что у 86,5 % пациентов вульгарным ЛПП и у 62,5% больных пустулезным ЛПП наступил^ клиническая ремиссия (редукция РАБ1 87-96%). В обеих группах процент клинической ремиссии составил 83,3. Значительное улучшение было достигнуто у 15% больных (соответственно у больных вульгарным ЛПП 13,5% и у больных пустулезным ЛПП - 25%) и улучшение - у одного больного пустулезным ЛПП, что равнялось 12,5% среди больных этой группы и 1,7% в двух группах. Для этого потребовалось в среднем провести от 13 до 22 процедур двух видов фототерапии на протяжении 4-7 недель. Наши данные согласуются с мнением 1.ТгоИ и соавт. (2004) об эффективности комбинированной фототерапии (ПУВА+эксимерный лазер), однако клиническая ремиссия в их исследовании была достигнута только у 63,6% из 8 больных псориазом, но для этого потребовалось меньшее количество процедур и менее продолжительное лечение по времени (4,2 недели) (табл. 1).

Эффективность комбинированной фототерапии у больных ЛПП в виде клинической ремиссии у 83,3% больных ЛПП подтверждается положительной динамикой объективных показателей уровней ДИКЖ до и после окончания лечения у всех больных, независимо от клинической формы.

Таблица 1. Результаты комбинированного лечения эксимерным лазером с последующим присоединением локальной ПУВА больных ЛПП

Клиническая форма Вульгарный ЛПП (п=52) Пустулезный ЛПП (п=8)

псориаза

Результаты Клиничес Значитель Клиничес Значитель Улучшение

лечения кая ное кая ное (п=1)

ремиссия (п=45) улучшени е(п=7) ремиссия (п=5) улучшение (п=2)

Кол-во 10-13 12-15 9-11 9-12 11

процедур ПУВА

Кол-во 4-5 4-7 4-6 5-7 6

процедур

эксимерного

лазера

Общая 4,5-6,5 5-6,5 5-6,5 5-7 6,5

длительность

лечения

(недели)

Суммарная 19,6±2,6 22,8+1,3 20,7±2,9 23,5±1,0 22,7

доза УФ-

лучеи

У больных вульгарным ЛПП среднегрупповые показатели ДИКЖ до фототерапии составили 16,7±2,6 и у больных пустулезным ЛПП - 17,2±2,4; после фототерапии 3,2±0,5 и 2,8±1,2 соответственно. Такая динамика ДИКЖ находилась в полном соответствии с динамикой регрессирования всех клинических проявлений у больных.

При изучении побочных эффектов от комбинированной фототерапии мы отметили незначительные фототоксические реакции у 11,7% больных в виде легкой гиперемии, зуда, сухости и чувства стянутости кожи, которые не требовали прекращения лечения.

Наблюдение за больными ЛПП, получившими комбинированную фототерапию, проводилось постоянно в течение 1,5 лет: до 6 месяцев наблюдались 38 больных, до 1 года - 14 больных и до 1,5 лет - 8 больных.

При определении сроков клинической ремиссии было установлено, что в течение 1,5 лет она сохранялась у 18 (30%) больных; в течение 1 года - у 33 (55%); в течение 6 месяцев - у 9 (15%) больных

Таким образом, комбинированная фототерапия, состоящая из локальной ПУВА-терапии с последующим проведением УФБ-терапии 308 нм эксимерным лазером, является высокоэффективным методом лечения ладонно-подошвенного псориаза, с помощью которого достигается стойкая длительная ремиссия. Метод хорошо переносится больными с минимальными побочными явлениями в виде фототоксических реакций у единичных больных (11,7%). Объективные данные и опрос больных показали преимущество комбинированной фототерапии перед другими методами фототерапии, позволившее существенно сократить количество процедур и ПУВА-терапии, и УФБ-терапии эксимерным лазером и, соответственно, уменьшить значительно суммарную дозу УФ-лучей, что имеет первостепенное значение для избежания отдаленных побочных эффектов.

•Исследование клеточного иммунитета и цитокинового статуса больных ЛПП проводили по группам в зависимости от клинической формы псориаза - 10 больным вульгарным ЛПП и 5 больным пустулезным ЛПП. При исследованных клинических формах ЛПП имелся дисбаланс иммунорегуляции с преобладанием субпопуляций хелперного типа (С04+) в сочетании с нормальным количеством или незначительным снижением клеток с супрессорной функцией (СБ8+), при этом достоверно существенной разницы в показателях клеточного иммунитета между двумя клиническими формами нет (табл. 2).

Определяя сывороточные цитокины, мы установили повышение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1(1 и ФНОа, стимулирующих воспалительный ответ, и иммунорегуляторного цитокина - ИФНу, вырабатываемых субпопуляцией СБ4+ (Т-хелперов) клеточного типа иммунного ответа. Концентрация ИЛ-1(3 и ФНОа превышали норму более, чем в 1,7 - 2,5 раза.

Таблица 2. Показатели клеточного иммунитета у больных ЛПП до и после

фототерапии (М±т).

Показатель Вульгарный ЛПП (п=10) Пустулезный ЛПП (п=5) Контроль (п=10)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Т- лимфоциты (СБЗ+) 53,7±2,4* 66,4±5,3 50,2+6,2* 59,9+6,5* 68,2+2,7

Т-хелперы (СБ4+) 65,7±3,9* 45,3±4,8 62,6±4,7* 44,6±4,7 44,2±3,6

Т- супрессоры (С08+) 24,9 ±3,5 30,1±3,6* 22,5±3,2* 32,5±3,3* 26,2±3,1

ИРИ (СБ4/С08) 2,7* 1,5 2,8* 1,47 1,6

Показатели в таблице даны в %

* достоверные различия (р<0,05) по сравнению с контролем ИРИ - соотношение СОА1СТ)% - иммунорегуляторный индекс

Продукция ИЛ-8 во всех группах была выше нормы при обеих формах псориаза, что свидетельствует о формировании местной воспалительной реакции, стимулируя хемотаксис нейтрофилов в очагах воспаления.

Стимуляция Т-хелперной активности, вероятно, срязана с девиацией цитокинового профиля, что выражалось в повышении исследуемых цитокинов ИЛ-10, ИЛ-8, ИНФу и ФНОа. Более высокие уровни сывороточных цитокинов при пустулезном ЛПП коррелировали с более выраженным воспалительным процессом при этой форме.

После проведенного комбинированного лечения отмечена тенденция к нормализации показателей иммунорегуляторного звена клеточного иммунитета у больных псориазом. Так, иммунорегуляторный индекс (СБ4/СВ8) приближался к норме во всех группах больных из-за снижения уровня Т-хелперов и повышения Т-супрессоров. Все показатели цитокинового профиля либо имели тенденцию к нормализации (ИЛ-1Р, ИЛ-8, ФНОа), либо статистически достоверно снижались до нормы (ИНФу) (табл.3).

Таблица 3. Динамнка показателей цитокинового профиля у больных ЛПП __до и после фототерапии (1У1±ш).__

Цитокины (пг/м) Вульгарный ЛПП (п=10) Пустулезный ЛПП (п=5) Контрольная группа

До лечения После лечения До лечения После лечения

ИЛ 10 57,4±3,8* 41,6±2,5* 68,3±3,1* 42,8±4,1* 27,4±3,2

ИЛ 2 5,9±0,8 5,5±0,9 7,6+1,0* 5,4±0,9 5,7±1,1

ИЛ 4 32,6±2,7 32,1±3,2 33,2±2,9 32,5±3,2 31,2±2,8

ИЛ 6 20,6±1,4 21,4±1,0 22,1±1,2 21,2+1,5 19,5±1,4

ИЛ 8 41,8+2,3* 39,7±2,2* 44,5±3,1* 37,8±2,7* 34,7±3,3

ИНФу 38,6±4,2* 27,6+2,5 35,6±3,0* 26,0±4,4 26,1 ±2,2

ФНОа 51,4±4,5* 38,7±3,1* 62,2±3,3* 40,3±3,6* 29,7±1,9

р<0,05 по отношению к контролю.

Таким образом, под влиянием комбинированной фототерапии происходили коррекции иммунного статуса: с одной стороны, снижался уровень цитокинов, с другой - нормализовались или имели тенденцию к нормализации показатели клеточного иммунитета, что клинически сопровождалось значительным улучшением или полным отсутствием симптомов заболевания. Все это позволяет заключить, что данный метод • оказывает системное иммунномодулирующее действие. Полученные результаты согласуются с литературными данными (Владимиров В.В., 2003; СисЫап М.е1 а1„ 2005), однако об иммуномодулиру'ющем и иммуносупрессивном действии "говорится применительно вообще к ультрафиолетовому излучению.

Для определения динамики морфологических изменений в коже у больных ЛПП в процессе комбинированной фототерапии изучали 12 биоптатов кожи от 4 больных вульгарным ЛПП и 2 больных пустулезным ЛПП до и по окончании лечения. Патоморфологическая картина ладонно-подошвенного псориаза имела основные гистологические признаки псориатического процесса, но выявлялся ряд особенностей, характерных именно для такой локализации. Так, при вульгарной форме ЛПП отмечался гиперкератоз, местами массивный, выраженный акантоз с неравномерными эпителиальными отростками, менее выраженное истончение шиповатого слоя над сосочками, экзоцитоз с образованием скоплений клеток, явления экссудации, особенно при наличии в

клинической картине выраженной гиперемии. При пустулезном ЛПП акантоз и гиперкератоз были менее выражены, паракератоз встречался только местами, отмечались значительные явления экссудации с обширными очагами плазматического пропитывания, экзоцитоз с образованием микроабсцессов Мунро и образование пустул Когоя. При обеих клинических формах выявлялась высокая пролиферативная активность эпидермиса за счет увеличения количества фигур митоза в базальном слое и дермальный периваскулярный инфильтрат в верхних слоях дермы, состоящий из лимфоцитов и, в меньшей степени, макрофагов, с примесью полинуклеаров.

Иммуноморфологические исследования показали, что лимфоциты в дермальном инфильтрате имеют фенотип CD3+CD4+CD45RO+ (фенотип Т-хелперов), подтверждая иммунный характер воспалительной реакции кожи при псориазе. В свою очередь, активация Т-хелперного звена при псориазе стимулирует пролиферацию клеток эпидермиса, о чем свидетельствует высокая экспрессия маркера пролиферации Ki 67.

В результате проведенной комбинированной фототерапии отмечались существенные изменения в морфологической картине биоптатов кожи и вульгарного, и пустулезного ЛПП в виде уменьшения акантоза, уменьшения гиперкератоза, хотя местами и и сохранялся, и.еутстсг.я наракератоза, исчезновения экзоцитоза и пустул Когоя, восстановления слоев эпидермиса, исчезновения явлений экссудации и значительного уменьшения воспалительного инфильтрата вплоть до его отсутствия. Иммуноморфологически это выражалось в снижении экспрессии Т-лимфоцитов (CD3+) в дермальном инфильтрате, усилении супрессорной активности Т-лимфоцитов с преобладанием Т-супрессоров над Т-хелперами и снижении пролиферативной активности клеток эпидермиса, о чем свидетельствовала нормальная экспрессия маркера пролиферации Ki67. Baker B.S. с соавт. (1984) также показали, что в псориатических регрессировавших участках кожи содержится повышенное число активированных Т-супрессоров.

Полученные результаты показали, что комбинированная фототерапия подавляет пролиферативную активность кератиноцитов базального слоя и обладает цитостатическим эффектом на Т-клеточную инфильтрацию в очагах поражения при псориазе. Это отметили в своих исследованиях МУгопе-ЗткИТ., №ско1о«' В.1 (1996) и ЯаиИп С., Огеша Н. (2003). В1апсЫ В. с соавт. (2003) в своей работе по изучению механизма действия монохроматического лазерного света также определили, что под влиянием эксимерного лазера (308 нм) происходит значительное уменьшение соотношения пролиферации кератиноцитов и связанной с ней деплецией Т-клеток в псориатических очагах. Однако эти авторы изучали механизм действия только эксимерного лазера как монотерапии без присоединения ПУВА.

Таким образом, разработанный метод комбинированной фототерапии с применением локальной ПУВА и эксимерного лазера (308 нм) больных ладонно-подошвенным псориазом является патогенетически обоснованным методом лечения, обладает системным иммуномодулирующим действием, уменьшает антипролифератиную активность кератиноцитов и подавляет иммунопатологическую реакцию в коже.

Выводы

1. Катамнестическое исследование при сравнении результатов различных методов фототерапии установило, что наиболее эффективными методами в лечении ладонно-подошвенного псориаза (ЛПП) являлись локальная ПУВА и фототерапия эксимерным лазером в диапазоне 308 нм, но для достижения клинической ремиссии при ПУВА требовалось в 2 - 2,3 раза больше процедур с соответственно большей суммарной дозой УФ, чем при облучении эксимерным лазером, однако лечение лазером требовало больших материальных затрат. Импульсная селективная фототерапия импульсного действия была значительно менее эффективна (клиническая ремиссия только у 50% больных), хотя не имела никаких побочных эффектов.

2. Разработанный комбинированный метод лечения ладонно-подошвенного псориаза с применением локальной ПУВА с фототерапией эксимерным лазером

показал высокую эффективность и безопасность примененного метода и позволил добиться клинической ремиссии у 83 % больных. На основании анализа отдаленных результатов было определено, что разработанный метод улучшает и сохраняет ремиссию спустя 9 месяцев - у 9 (15%) больных, спустя 1 го- у 33 (55%) больных, спустя 1,5 года - у 18 (30%) больных.

3. Иммунологическое исследование выявило, что при ладонно-подошвенном псориазе происходит стимуляция Т-хелперной активности, связанной с девиацией цитокинового профиля, что выражалось в повышении иммунорегуляторного индекса (ИРИ) и уровней сывороточных цитокинов -ИЛ-1Р, ИЛ-8, ИНФ-у и ФНО-а.. Более высокие уровни цитокинов при пустулезном ладонно-подошвенном псориазе коррелировали с более выраженным воспалительным процессом при этой форме. После проведения комбинированной фототерапии ИРИ приближался к норме, а также происходило снижение показателей цитокинового профиля с тенденцией к нормализации (ИЛ-1Р, ИЛ-8, ФНО-а) или достоверное снижение до нормы (ИНФ- у), т.е. этот метод лечения оказывал иммуномодулирующее действие.

4. Морфологическое исследование установило, что при вульгарном ЛПП преобладали процессы гиперкератоза и акантоза, а при пустулезном ЛПП -явления экссудации. Иглмукогистохимическое ;;сследование обнаружило существенную пролиферативную активность кератиноцитов, о чем свидетельствовала высокая экспрессиия маркера пролиферации К1-67, и показало, что лимфоциты в дермальном инфильтрате имеют фенотип Т-хелперов (СВЗ+СБ4+СБ45ЯО+), подтверждая иммунный характер воспалительной реакции в коже. Комбинированная фототерапия приводила к уменьшению пролиферации клеток эпидермиса с нормальной экспрессией Ю-67 и уменьшению воспалительного инфильтрата со снижением экспрессии Т-лимфоцитов (СБЗ+) и усилением Т-супрессорной активности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комбинированный метод фототерапии в виде локальной ПУВА и УФБ

терапии эксимерным лазером в диапазоне 308 нм рекомендован для лечения

вульгарной и пустулезной клинической формы ладонно-подошвенного псориаза.

2. Противопоказаниями для проведения комбинированной фототерапии являются наличие злокачественных новообразований, эпилепсия, диспластические невусы, склонность к образованию келоидных рубцов.

3. Разработанный метод следует проводить в виде монотерапии или в комбинации с топическими средствами, при этом сначала проводится локальная ПУВА по методике 4-хразового облучения в неделю, а затем облучение эксимерным лазером дважды в неделю.

4. Локальную ПУВА проводят без определения МФД с начальной дозы УФА 0,5 Дж/см2, постепенно увеличивая разовую дозу УФА каждые две процедуры на 0,5-1 Дж/см2 в зависимости от чувствительности кожи к УФА до достижения улучшения, которое определяли по уменьшению инфильтрации псориатических очагов, побледнению окраски высыпаний, исчезновению пустул при пустулезном варианте псориаза и уменьшению шелушения. Медленное наращивание разовой дозы позволяет не допускать фототоксических реакций. В среднем требуется не более 10-15 сеансов ПУВА.

5. В качестве фотосенсибилизатора используется 0,3% раствор аммифурина, который наносится на пораженные участки кожи (не попадая на здоровую кожу) за 1 час до облучения.

6. При достижении улучшения больные переводятся на лечение эксимерным лазером, которое проводится в виде монотерапии по методике 2-х разового облучения в неделю. Выбор методики основывается на выраженности инфильтрации псориатических высыпаний.

7. Перед проведением лечения определяется минимальная фототоксическая доза (МФД) вне очагов поражения, для чего облучают 6 областей с помощью насадки 3x3 см2. Результат оценивается через 24 часов. После определения значения МФД выбирается один из шести множителей. В зависимости от типа кожи и инфильтрации очагов дозу UVB увеличивают в несколько раз. При толщине бляшки более 1-2 мм лечение начинают с МФД в 2-3 раза большей,

чем МФД на здоровой коже. При более инфильтрированных бляшках лечение проводят с дозы, превышающей МФД здоровой кожи в 3 - 4 раза. Лечение эксимерным лазером рекомендуется проводить до клинической ремиссии или значительного улучшения курсом не более 4-7 процедур. 8. Разработанная комбинированная фототерапия с использованием локальной ПУВА и эксимерного лазера (308 нм) показана для лечения ладонно-подошвенного псориаза с целью получения выраженного терапевтического эффекта и одновременного сокращения количества процедур и ПУВА-терапии, и УФБ-терапии эксимерным лазером и, соответственно, уменьшения суммарной дозы УФ-лучей, что имеет первостепенное значение для избежания отдаленных побочных эффектов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. О.Ю. Олисова, К.В. Смирнов, В.В. Мак. Селективная фототерапия импульсного действия при ладонно-подошвенном псориазе. // Вестник после дипломного медицинского образования. - Москва. - 2008 - №3-4. -С.98-99.

2. К.В. Смирнов, О.Ю. Олисова, И.Я. Пинсон, В.В. Мак. Фототерапия кожных болезней. // Эстетическая медицина. - Москва. - 2008. - Том VII. - №4. - С. 471479.

3. К.В. Смирнов, О.Ю. Олисова, И.Я. Пинсон, В.В. Мак. Сравнительная эффективность ПУВА-терапии и фототерапии 308 нм эксимерным лазером ладонно-подошвенного псориаза. //Сборник юбилейной конференции «Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии» под редакцией профессора Ю.С. Бутова. - Москва. - 2008. - С. 76-77.

4. О.Ю. Олисова, В.В. Мак, К.В. Смирнов, И.Я. Пинсон, И.В. Верхогляд. Комбинированная фототерапия в лечении ладонно-подошвенного псориаза. // Актуальные вопросы дерматологии и урогенитальной патологии: материалы научно-практической конференции. - Москва. - 2009. - С. 36-37.

5. О.Ю. Олисова, К.В. Смирнов, В.В. Мак. Сравнительные результаты эффективности различных методов фототерапии при ладонно-

подошвенном псориазе. // Экспериментальная и клиническая дерматокосметологня. - Москва. - 2010. - №3. - С. 17-20. 6. В.В. Мак, 0.10. Олисова, К.В. Смирнов, И.Я. Пинсон, И.В. Верхогляд. Комбинированная фототерапия больных ладонно-подошвенным псориазом. // Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии: материалы научно-практической конференции. - Москва. - 2010. - С. 68-72.

Список использованных сокращений:

ЛПП - ладонно-подошвенный псориаз

ПУВА - сочетанное применение длинноволнового ультрафиолета спектра А и фотосенсибилизаторов-псораленов СФТИ - селективная фототерапия импульсного действия УФА - ультрафиолетовое излучение спектра А УФБ - ультрафиолетовое излучение спектра В ДИКЖ - дерматологический индекс качества жизни РАБ1 - индекс оценки кожных проявлений псориаза 1И - интерлейкин 1 1Ь-2 - интерлейкин 2 1Ь-4- интерлейкин 4 1Ь-6 - интерлейкин 6 1Ь-8 - интерлейкин 8 1№у- интерферон - гамма ТИБа - фактор некроза опухолей - альфа

Актуальность темы.

Проблема такого хронического дерматоза как псориаз остается актуальной, что обусловлено не только его широкой и повсеместной распространенностью, но и ростом заболеваемости им в молодом возрасте, а также тесной взаимосвязью с социальными факторами (Гришко Т.Н. и соавт, 1992; Finlay A.Y., 1997), преобладанием в структуре заболевания тяжелых, инвалидизирующих, нарушающих психический статус и резистентных к терапии форм (Скрипкин Ю.К. и соавт., 1996; Мордовцев В.Н. и соавт., 1996, 2002; Белоусова Т.А. и соавт., 2002; Barker J.N., 1996, 1997, 2003; Krueger G.G., 1998 и др.). К последним несомненно может быть отнесена и ладонно-подошвенная форма заболевания. Следует отметить, что хотя данная разновидность псориатического процесса и не является полностью самостоятельной (исходя из традиционного определения 4-х основных форм псориаза - вульгарной, пустулезной, эритродермической, артропатической), ее выделение оправдано в первую очередь с клинической точки зрения и признается целесообразным большинством отечественных и зарубежных дерматологов (Беляев Г.М., Рыжко П.П., 2005; Baker Н., 1997).

Ладонно-подошвенная форма заболевания объединяет два клинических варианта псориаза: вульгарный (обычный) и пустулезный псориаз Барбера (Разнатовский К.И., 1997; Scorepova М. et al., 1990; Nishikawa Т. et al., 1990). Частота встречаемости ладонно-подошвенного псориаза (J11Ш), по данным различных авторов, колеблется от 1,2 до 31% среди всех больных псориазом (Федоровская Р.Ф., 1967; Нугманова M.JL, 1972; Kumar В., 2002). При этом особенности локализации и течения патологического процесса у данной категории больных приводят к тому, что заболеваемость ЛПП обуславливает до 15% случаев потери трудоспособности от кожных заболеваний в целом (Куценко А.К., 1974; Студницин A.A., 1979; Кубанова A.A., 1986).

Этиология и патогенез псориаза, в том числе ЛПП до настоящего времени окончательно не выяснены. В частности, недостаточно данных о провоцирующих факторах и сопутствующей органной патологии в развитии данной формы псориатического процесса (Kang S.et al., 1998; Mizutani H., et al., 1997; Derancourt С. et al., 1998; Berbis P., 1991). Важное значение отводится иммунным нарушениям и роли апоптоза при ЛПП.

Весьма сложной задачей остается и лечение ЛПП. В качестве средств базисной терапии используются ароматические ретиноиды, цитостатики, иммуносупрессоры, системные и местные глюкокортикостероиды. Особое место отводится физиотерапевтическим способам воздействия (ПУВА-терапия, селективная фототерапия импульсного действия) (Владимиров В.В., 1985; Иванов О.Л. и соавт., 1998; Кривошеев Б.Н. и соавт., 1998; Олисова O.KD. с соавт., 2000; Филимонкова H.H., 2001; Смирнов К.В. с соавт., 2006; Agren-Jonsson S. et al., 1985; Weinstein G. et al., 1993; Kremer J.M., 1996; Spuls P.I. et al., 1997; Piraccini B.M: et al., 2001). Однако ЛПП отличается торпидным течением, частым рецидивированием и крайней степенью резистентности к применяемым методам лечения (Короткий Н.Г., 2004; William R.C. et al., 1989; Lim H.W. et al., 1999; Campolmi P: et al., 2002), поэтому ученые находятся в постоянном1 поиске более совершенных методов лечения. Благодаря развитию технологий в последние годы появился принципиально новый вид светотерапии - использование излучения эксимерного ХеС1 лазера с длиной волны 308 нм, который обеспечивает возможность воздействовать на патологически измененную пролиферацию кератиноцитов сфокусировано; исключая потенциально вредное облучение здоровой кожи.

Относительно недавно« появились работы по применению-эксимерного лазера в. лечении ЛПП (Cappugi Р., 2001; Пинсон И .Я., 2006; Василевская Е.А., 2007). Вместе с тем, несмотря на высокую эффективность фототерапии эксимерным лазером, применение метода в России существенно ограничено из-за отсутствия установок для проведения подобного лечения и дорогостоящих процедур. Все это диктует необходимость в разработке новых, а также; в усовершенствовании уже имеющихся; в арсенале дерматологов способов терапии;

Цель исследования;

Haï основании; изучения катамнестических, клинико-иммунологических, патоморфологических и иммуноморфологических особенностей; ладонно-подошвенного псориаза разработать комбинированный метод локальной ПУВА с фототерапией эксимерным лазером (308 нм) для лечения ладонно-подошвенного псориаза:.

Исходя из цели исследования определены задачи:

1. G учетом катамнестических; данных, дать. комплексную: оценку сравнительной; эффективности« селективной фототерапии: импульсного действия- локальной ПУВА-терапии и фототерапии эксимерным. лазером с длиной волны. 308? нм при лечении/ ладонно-подошвенного псориаза» и разработать оптимальный; метод лечения» этот клинической? формы псориаза.

2. Проанализировать v терапевтическую эффективность разработанного метода лечения ладонно-подошвенного. псориаза и проследить за его отдаленным и резул ьтатам и.

3. Изучить состояние иммунного статуса больных различными вариантами, ладонно-подошвенного псориаза и влияние на него комбинированной ПУВА-терапии с эксимерным лазером.

4. Изучить морфологические особенности клинических форм ладонно-подошвенным псориазом и? действие комбинированной« фототерапии на патоморфологические характеристики и иммуноморфологические изменения в очагах поражения.

Научная новизна

Впервые* изучены эффективность, и побочные явления существующих методов фототерапии, использующихся при лечении ладонно-подошвенного псориаза, с учетом которых разработан новый метод фототерапии ладонно-подошвенного псориаза - комбинированная локальная ПУВА-терапия с УФБ-терапией 308 нм эксимерным лазером.

Впервые исследованы уровни цитокинов, и клеточный иммунитет больных ладонно-подошвенным псориазом в процессе комбинированной фототерапии - локальной ПУВА-герапии и УФБ-терапии 308 нм эксимерным лазером и показано? ее иммуномодулирующее действие, приводящее к нормализации уровня Т-лимфоцитов-хелперов в крови и сывороточных цитокинов, а именно, тенденция к нормализации в виде снижения уровня ИЛ-1 (3, ИЛ-8, ФНОа и статистически достоверное снижение до нормы ИНФу.

Выявлены патоморфологические особенности ладонно-подошвенного псориаза в зависимости от клинической; формы. Так, при вульгарной форме ЛПП отмечался гиперкератоз, местами массивный, выраженный акантоз с неравномерными; эпителиальными отростками, менее: выраженное истончение шиповатого слоя над сосочками, экзоцитоз с образованием скоплений клеток, умеренные явления экссудации. При пустулезном ЛИП отмечался менее выраженный акантоз и гиперкератоз, очаговый паракератоз, значительные явления экссудации с обширными очагами плазматического пропитывания^ экзрцитоз с образованием- микроабсцессов? Мунро и образование пустул Когоя. При обеих клинических формах выявлялась высокая пролиферативная активность эпидермиса за счет увеличения количества фигур митоза в базальном слое и дермальный периваскулярный; инфильтрат в верхних слоях; дермы, состоящий, из лимфоцитов и, в меньшей степени, макрофагов, с примесью полинуклеаров:

Иммуноморфологические исследования- показали, что лимфоциты в дермалыюм инфильтрате имеют фенотип 003+034+0045110+ (фенотип Т-хелперов), подтверждая иммунный;характер воспалительной реакции кожи при псориазе. Активация Т-хелперного звена при псориазе стимулирует пролиферацию клеток эпидермиса, о чем свидетельствует высокая экспрессия маркера пролиферации КГ 67.

Впервые показано, что комбинированная ПУВА-терапия с эксимерным лазером подавляет иммунопатологическую реакцию в коже, о чем свидетельствуют снижение экспрессии Т-лимфоцитов (СБЗ+) в дермальном инфильтрате, усилении супрессорной активности Т-лимфоцитов (СЭ8+) с преобладанием Т-супрессоров над Т-хелперами и снижение пролиферативной активности в виде нормальной экспрессии К! 67. Практическая значимость Разработанный комбинированный метод фототерапии - локальная ГТУВА с. эксимерным. лазером - позволил достичь клинической ремиссии у 83% больных ладонно-подошвенным псориазом; с продолжительностью до 1,5 лет за; период наблюдения. Новый; метод лечения показал преимущество комбинированной фототерапии перед другими методами фототерапии, позволившее существенно сократить количество процедур и ПУВА-терапии, и УФБ-терапии эксимерным лазером и, соответственно, значительно уменьшить суммарную дозу УФ-лучей, что имеет первостепенное значение для избежания отдаленных побочных эффектов.

Положения, выносимые на защиту: Разработанный комбинированный, метод фототерапии, основанный на применении локальной ПУВА-терапии с последующим присоединением эксимерного лазера при лечении ладонно-подошвенного псориаза, является эффективным и безопасным.

Комбинированная ПУВА-терапия с эксимерным лазером обладает системным иммуномодулирующим действием, приводящим к нормализации уровня Т-хелперов и; сывороточных цитокинов.

Комбинированная ПУВА-терапия с эксимерным лазером уменьшает пролиферативную активность кератиноцитов базального слоя и обладает цитостатическим эффектом на Т-клеточную инфильтрацию в очагах поражения при ладонно-подошвенном псориазе, подавляя иммунопатологическую реакцию в коже.

Внедрение в практику. Работа выполнена на кафедре и в клинике кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Росздрава и является фрагментом комплексной темы: «Разработка новых методов диагностики и совершенствование патогенетически обусловленной терапии наиболее распространенных и тяжело протекающих кожных заболеваний». Номер Госрегистрации темы 01.200.110441.

Результаты диссертации внедрены в лечебную практику клиники кожных и венерических болезней ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, клиники «Президентмед» при Медицинском центре УД Президента РФ, а также используются при обучении студентов 4-го курса и клинических ординаторов на кафедре кожных и венерических болезней ГОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

Научно-практической конференции кафедры и клиники кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, г. Москва, октябрь 2009 г.; Юбилейной научно-практической конференции, г. Тула, май 2009 г.; Всероссийской научно-практической конференции ФМБА «Актуальные вопросы дерматологии и урогенитальной патологии», г. Москва, 5-6 ноября

2009 г.;

Апробация работы состоялась на клинической конференции кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Первого Московского медицинского университета им. И.М.Сеченова 28 сентября

2010 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, заключения, выводов и библиографического указателя. Указатель литературы включает 95 отечественных и 106 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 12 фотографиями, 12 рисунками и 22 таблицами.

Выводы

1. Катамнестическое исследование при сравнении результатов различных методов фототерапии установило, что наиболее эффективными методами в лечении ладонно-подошвенного псориаза (ЛПП) являлись локальная ПУВА и фототерапия эксимерным лазером в диапазоне 308 нм, но для достижения клинической ремиссии при ПУВА требовалось в 2 - 2,3 раза больше процедур с соответственно большей суммарной дозой УФ, чем при облучении эксимерным лазером, однако лечение лазером требовало больших материальных затрат. Импульсная селективная фототерапия импульсного действия была значительно менее эффективна (клиническая ремиссия только у 50% больных), хотя не имела никаких побочных эффектов.

2. Разработанный комбинированный метод лечения ладонно-подошвенного псориаза с применением локальной ПУВА с фототерапией эксимерным лазером показал высокую эффективность и безопасность примененного метода и позволил добиться клинической ремиссии у 83 % больных. На основании анализа отдаленных результатов было определено, что разработанный метод улучшает и сохраняет ремиссию спустя 9 месяцев - у 9 (15%) больных, спустя 1 го- у 33 (55%) больных, спустя 1,5 года-у 18 (30%) больных.

3. Иммунологическое исследование выявило, что при ладонно-подошвенном псориазе происходит стимуляция Т-хелперной активности, связанной с девиацией цитокинового профиля, что выражалось в повышении иммунорегуляторного индекса (ИРИ) и уровней сывороточных цитокинов -ИЛ-1Р, ИЛ-8, ИНФ-у и ФНО-а. Более высокие уровни цитокинов при пустулезном ладонно-подошвенном псориазе коррелировали с более выраженным воспалительным процессом при этой форме. После проведения комбинированной фототерапии ИРИ приближался к норме, а также происходило снижение показателей цитокинового профиля с тенденцией к нормализации (ИЛ-1Р, ИЛ-8, ФНО-а) или достоверное снижение до нормы (ИНФ- у), т.е. этот метод лечения оказывал иммуномодулирующее действие.

4. Морфологическое исследование установило, что при вульгарном ЛПП преобладали процессы гиперкератоза и акантоза, а при пустулезном ЛПП -явления экссудации. Иммуногистохимическое исследование обнаружило существенную пролиферативную активность кератиноцитов, о чем свидетельствовала высокая экспрессия маркера пролиферации Кл-67, и показало, что лимфоциты в дермальном инфильтрате имеют фенотип Т-хелперов (СВЗ+С04+СВ45110+), подтверждая иммунный характер воспалительной реакции в коже. Комбинированная фототерапия приводила к уменьшению пролиферации клеток эпидермиса с нормальной экспрессией Кь67 и уменьшению воспалительного инфильтрата со снижением экспрессии Т-лимфоцитов (СБЗ+) и усилением Т-супрессорной активности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комбинированный метод фототерапии в виде локальной ПУВА и УФБ-терапии эксимерным лазером в диапазоне 308 нм рекомендован для лечения вульгарной и пустулезной клинической формы ладонно-подошвенного псориаза.

2. Противопоказаниями для проведения комбинированной фототерапии являются наличие злокачественных новообразований, эпилепсия, диспластические невусы, склонность к образованию келоидных рубцов.

3. Разработанный метод следует проводить в виде монотерапии или в комбинации с топическими средствами, при этом сначала проводится локальная ПУВА по методике 4-хразового облучения в неделю, а затем облучение эксимерным лазером дважды в неделю.

4. Локальную ПУВА проводят без определения МФД с начальной дозы УФА 0,5 Дж/см2, постепенно увеличивая разовую дозу УФА каждые две процедуры на 0,5-1 Дж/см2 в зависимости от чувствительности кожи к УФА до достижения улучшения, которое определяли по уменьшению инфильтрации псориатических очагов, побледнению окраски высыпаний, исчезновению пустул при пустулезном варианте псориаза и уменьшению шелушения. Медленное наращивание разовой дозы позволяет не допускать фототоксических реакций. В среднем требуется не более 10-15 сеансов ПУВА.

5. В качестве фотосенсибилизатора используется 0,3% раствор аммифурина, который наносится на пораженные участки кожи (не попадая на здоровую кожу) за 1 час до облучения.

6. При достижении улучшения больные переводятся на лечение эксимерным лазером, которое проводится в виде монотерапии по методике 2-х разового облучения в неделю. Выбор методики основывается на выраженности инфильтрации псориатических высыпаний.

7. Перед проведением лечения определяется минимальная фототоксическая доза (МФД) вне очагов поражения, для чего облучают 6 областей с помощью насадки 3x3 см2. Результат оценивается через 24 часов. После определения значения МФД выбирается один из шести множителей. В зависимости от типа кожи и инфильтрации очагов дозу UVB увеличивают в несколько раз. При толщине бляшки более 1-2 мм лечение начинают с МФД в 2-3 раза большей, чем МФД на здоровой коже. При более инфильтрированных бляшках лечение проводят с дозы, превышающей МФД здоровой кожи в 3 - 4 раза. Лечение эксимерным лазером рекомендуется проводить до клинической ремиссии или значительного улучшения курсом не более 4-7 процедур.

8. Разработанная комбинированная фототерапия с использованием локальной ПУВА и эксимерного лазера (308 нм) показана для лечения ладонно-подошвенного псориаза с целью получения выраженного терапевтического эффекта и одновременного сокращения количества процедур и ГТУВА-терапии, и УФБ-терапии эксимерным лазером и, соответственно, уменьшения суммарной дозы УФ-лучей, что имеет первостепенное значение для избежания отдаленных побочных эффектов.